Плоскоклеточный рак полости рта. Плоскоклеточный рак ротовой полости: лечение, симптомы, прогноз

Плоскоклеточный рак ротовой полости – опухоль эпителиальной ткани, характеризующаяся инвазивным ростом. Эта патология составляет около 90% злокачественных новообразований данной локализации. Чаще она поражает пожилых людей.

Виды плоскоклеточного рака полости рта

Плоскоклеточный рак слизистой рта с ороговением характеризуется наличием дифференцированных раковых клеток. Опухоль состоит из ограниченных структур, которые называются «жемчужинами» из-за серовато-белого цвета с легким блеском.

Плоскоклеточный ороговевающий рак полости рта прогрессирует относительно медленно. Его условно можно считать наиболее «благоприятным». Степень дифференцировки клеток новообразования бывает разной. В связи с этим выделяют умеренно- и высокодифференцированный плоскоклеточный рак полости рта. Чем выше степень дифференцировки, тем медленнее прогрессирует патология и тем благоприятнее прогноз.

Низкодифференцированный плоскоклеточный рак характеризуется наличием клеток веретенообразной формы. Они напоминают клетки саркомы. Данная разновидность является наиболее опасной.

Причины плоскоклеточного рака рта

Развитию болезни способствуют курение, злоупотребление спиртным, иммунодефицит, инфицированность ВПЧ. Также плоскоклеточный рак слизистой полости рта может быть следствием неблагоприятных биологических, физических или химических факторов. В их числе – неполноценное питание, некачественный уход за ротовой полостью, облучение, хроническое травмирование, сифилитическая, кандидозная или герпетическая инфекция.

Раньше мужчины болели гораздо чаще, но сейчас картина меняется. Связано это с распространением курения среди женщин.

У жителей США опухоли развиваются преимущественно в области края и нижней поверхности языка. Далее следуют ротоглотка, дно ротовой полости, десны. слизистая щек, а также губ и неба. У жителей развивающихся стран опухоли чаще возникают в области слизистой оболочки щек. Связано это с привычкой жевать табак.

Симптомы плоскоклеточного рака рта

Клиническая картина отличается разнообразием. На ранней стадии болезнь протекает бессимптомно. Опухоль в этот период растет медленно. В дальнейшем границы новообразования стираются либо становятся неровными. Опухоль уплотняется и теряет подвижность. Изъязвление слизистой становится причиной постоянных болей. Позднее возникает онемение или жжение, а также трудности с глотанием и речью.

В запущенных случаях новообразование достигает в диаметре нескольких сантиметров и прорастает в кость. Метастазирование в лимфатические узлы сопровождается их уплотнением, увеличением, утратой подвижности.

Лечение плоскоклеточного рака рта

Основные методы лечения – хирургическое вмешательство и лучевая терапия. На ранних стадиях можно применить один из этих способов, на поздних практикуется комплексный подход. Прогноз зависит от размера новообразования, его локализации, стадии опухолевого процесса, общего состояния больного. Если опухоль локализуется в заднем отделе ротовой полости, то прогноз хуже. Огромно значение раннего диагностирования. Чем раньше выявлен плоскоклеточный рак ротовой полости, тем благоприятнее прогноз.

Проблема заключается в том, что на ранней стадии болезни люди чаще всего обращаются к врачам достаточно узких специализаций, к примеру, к стоматологам. Для этих специалистов характерен низкий уровень онкологической настороженности. Во многих случаях они не распознают болезнь вовремя. В результате человек попадает к онкологу тогда, когда заболевание запущено.

Статья посвящена проблеме выбора лечения при плоскоклеточном раке слизистой оболочки полости рта: какой из методов лечения - хирургический, лучевая терапия или их комбинация - будет наиболее подходящим при плоскоклеточном раке слизистой оболочки полости рта и языка; как воздействовать на зоны регионарного метастазирования при сШО.

Ключевые слова: плоскоклеточный рак слизистой оболочки полости рта, профилактическая шейная лимфодиссекция

Treatment policy for stages cT1-2cN0M0 oral squamous cell carcinoma I.M. Gelfand1,1.S. Romanov12, A.U. Minkin3

1N.N.. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow;

2Department of Oncology, Postgraduate Faculty, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow;

Northern State Medical University, Arkhangelsk The paper deals with the choice of treatment for oral squamous cell carcinoma: which of treatment options (surgery, radiation, or their combination) will be most suitable for squamous cell carcinoma of the mouth and tongue; how to affect regional metastatic regions in cN0.

Key words: oral squamous cell carcinoma, preventive neck lymph node dissection

Тактика лечения плоскоклеточного рака полости рта

стадий сТ1-2с№М0

И.М. Гельфанд1, И.С. Романов1" 2, А.У. Минкин3

ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва; 2кафедра онкологии, факультет усовершенствования врачей ГБОУВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва; 3ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет», Архангельск

Контакты: Игорь Михайлович Гельфанд [email protected]

Плоскоклеточный рак головы и шеи имеет растущие показатели по всему миру. Среднее число заболевших в год - 400 тыс. чел. На момент постановки диагноза более чем у 50 % больных выявляется местно-распро-страненный характер заболевания . Плоскоклеточный рак слизистой оболочки полости рта составляет 90-95 % всех злокачественных новообразований полости рта. В 30-80 % случаев на момент осмотра выявляются регионарные метастазы . В России заболеваемость плоскоклеточным раком полости рта на 2008 г. составила 10,6 на 100 тыс. чел. у мужчин и 2,0 на 100 тыс. чел. у женщин. Абсолютное число смертности населения от новообразований составило 289 257 чел., из них 8736 пришлось на плоскоклеточный рак полости рта, 4,6 % на мужчин и 1,2 % на женщин . По данным различных авторов, в стадии сТ1-2К0М0 диагностируется 27,9 %. По данным W.M. Koch, 84 % больных выживают в первый год после постановки диагноза, примерно 50 % из них умирают в первые 5 лет . Рецидивы плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта в 90-94 % случаев возникают в первые 2 года после лечения. Регионарные метастазы отмечаются у 87 % пациентов в 1-й год наблюдения. По данным ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, у 96 % пациентов рецидив возник в первые 2 года после операции, причем у 84,4 % в течение первого года. Вместе

с метастазами в течение 2 лет продолжение опухолевого заболевания отмечено у 94,7 % .

В настоящее время плоскоклеточные карциномы головы и шеи удерживают ведущие позиции в структуре онкологической заболеваемости и смертности. Для успешного лечения злокачественных новообразований этой локализации необходим дифференцированный подход в определении лечебной тактики, а в каждом конкретном случае - индивидуальная программа . Выбор метода лечения обычно зависит от клинико-мор-фологических параметров опухоли: локализации и объема опухолевого очага, наличия метастазов в лимфатических узлах и степени гистологической дифференцировки ткани. Однако на ранних стадиях опухолевого процесса эти прогностические факторы часто неэффективны. Известно, что приблизительно 25 % пациентов имеют скрытые метастазы в лимфатические узлы . Особые проблемы возникают с лечением именно таких пациентов, у которых клинически не определяются метастазы: должны ли они получать весь объем лечения? Для решения подобных практических задач возникает потребность в дополнительных прогностических факторах, которые могли бы отражать фактическое состояние опухолевой прогрессии и давать объективный прогноз развития болезни.

Плоскоклеточные карциномы слизистой оболочки дна полости рта на ранней стадии лечатся таким же

образом, как и рак языка, так как хирургический метод является предпочтительным первоначальным способом лечения. Имея дело с такими опухолями, особенно важно учитывать высокий риск остеорадионекроза нижней челюсти, который может появиться от облучения, особенно в совокупности с внутритканевой бра-хитерапией. Такие опухолевидные очаги полости рта могут также увеличивать риск регионарного метаста-зирования с увеличивающейся толщиной опухоли, и, следовательно, общей рекомендацией является лечение зон регионарного метастазирования либо хирургическим путем, либо облучением, особенно при заболевании Т2, или если глубина инвазии первичной опухоли больше, чем 2-3 мм. Кроме того, в случае с небольшими, хорошо латеризированными процессами достаточно ипсилатеральной профилактической лимфодиссек-ции. Большинство исследований показывают меньшую выживаемость при облучении, если сравнивать с хирургическим лечением или хирургическим методом в комбинации с облучением .

Однако C.C. Wang представил превосходные 5-летние показатели выживаемости после радикальной радиотерапии для очагов Т1 и Т2 (92 и 71 % соответственно). В отличие от исследований этой группы, изучающих плоскоклеточный рак языка, показатели выживаемости не сильно отличались по типу применяемого способа, а также осложнения не были значительно высокими у пациентов, которые лечились брахитера-пией (25 против 5 %, р = 0,0016). Так же гиперфракционирование не оказалось сильно улучшающим показатели выживаемости в этих очагах на ранней стадии, если сравнивать с лечением, проходящим раз в сутки. Основываясь на этих и других ретроспективных данных, можно говорить о том, что опухоли Т1 на самом деле могут быть вполне поддающимися первоначальному радиотерапевтическому лечению. Среди них поверхностные (4 мм толщиной) и высокодифферен-цированные очаги, которые могут лечиться или брахи-терапией отдельно (если находятся достаточно далеко от челюсти), или местным облучением интраорально-го конуса в сочетании с ортовольтным рентгеновским излучением или электронами. Все другие очаги на ранней стадии несут в себе значительно высокий риск регионарного метастазирования и лучше всего лечатся дистанционным облучением на высокой дозе до расширенных участков.

Результаты лучевой терапии (ЛТ) при начальной стадии рака слизистой оболочки дна полости рта и рака языка представлены в табл. 1 и 2.

На ранней стадии плоскоклеточный рак слизистой оболочки щеки, десны, твердого неба и ретромолярно-го треугольника встречается достаточно редко, что отвечает малому числу случаев рака слизистой оболочки полости рта. Хирургический подход вновь оказывается предпочтительным методом лечения для очагов Т1

Таблица 1. Результаты ЛТ при начальной стадии рака слизистой оболочки дна полости рта

L.W. Rodgers et al. 1993 ЛТ Х Х +/ - ЛТ Т1/Т2 Т1/Т2 Т1/Т2 86/89 (2 года) 90/75 (2 года) 100/100 (2 года)

C.C. Wang 1997 ЛТ Т1/Т2 92/71 (5 лет)

D.G. Sessions et al. 2002 ЛТ Х Х + ЛТ Т1/Т2 Т1/Т2 Т1/Т2 42/33 (5 лет) 81/50 (5 лет) 75/42 (5 лет)

Примечание (здесь и в табл. 2). Х - хирургическое лечение.

и поверхностных очагов Т2, а облучение применяется при больших опухолях Т2, щечных очагах, повреждающих комиссуру, и ретромолярных областях, поражающих тонзилярную подушку, мягкое небо или слизистую оболочку щеки. Также ЛТ может применяться с адъювантной целью при поражениях с неблагоприятными патологическими свойствами на краях резекции (например: поврежденные/близкие края, пери-невральная инвазия, увеличивающаяся толщина опухоли/глубина инвазии). Ранние очаги в этих местах имеют средне-высокий показатель как явных, так и скрытых повреждений первого эшелона лимфатических узлов, что влечет за собой как минимум ипсилате-ральное облучение или фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи со стороны поражения .

Таблица 2. Результаты ЛТ при начальной стадии рака языка

Исследование Год Лечение Стадия Результат (раково-специфическая выживаемость)

D.A. Fein et al. 1994 ЛТ Х +/ - ЛТ Т1/Т2 Т1/Т2 79/72 (2 года) 76/76 (2 года)

C.C. Wang 1997 ЛТ Т1/Т2 85/69 (5 лет)

D.G. Sessions et al. 2002 ЛТ Х Х + ЛТ Т1/Т2 Т1/Т2 Т1/Т2 75/59 (5 лет) 71/87 (5 лет) 81/50 (5 лет)

Наиболее распространенным видом рака полости рта является рак языка. Практически все опухоли появляются на латеральной или вентральной поверхности языка, и около 50 % пациентов имеют клиническое подтверждение регионарных метастазов . Кроме того, Я.М. Вуеге е! а1. зарегистрировали 19 % случаев скрытых заболеваний в очагах ТШ0 и Т2К0, подчеркивая необходимость в обследовании шеи даже на ранней стадии заболевания . Частота возникновений регионарных метастазов резко возрастает с глубиной инва-

зии/толщиной опухоли на 2-5 мм (зависит от исследования) и со степенью дифференцировки, что является двумя особенно важными факторами при рассмотрении факультативного лечения зон регионарного мета-стазирования . Вследствие этого факультативное облучение уровня I и II зон регионарного метастази-рования рекомендуется для высоко- или среднедиффе-ренцированных очагов Т1, при этом вся шея должна быть облучена при выявлении Т2 и/или низкодиффе-ренцированных опухолей.

Некоторые клиницисты даже выступают за стандартное включение ипсилатерального уровня III и IV зон регионарного метастазирования в объем удаляемых тканей, так как некоторые исследования демонстрируют высокие показатели пропущенных метастазов (15,8 %) даже у пациентов с заболеванием на ранней стадии . Большинство хорошо латерализированных и поверхностных очагов Т1 и Т2 могут быть только прооперированы. Для сравнения, ЛТ является первоначальным способом лечения центральных опухолей, или при наличии в краях резекции опухолевых клеток. На самом деле, WL. Hicks et al. зарегистрировали частоту рецидивов только у 9 % пациентов, с краями резекции более 1 см, снова делая акцент на необходимости адъ-ювантной терапии для последней группы пациентов. Результаты терапии характерного облучения обычно хорошие, где это возможно и свойственно, а также благоприятны, если сравнивать с операцией или вмешательством с облучением. Более того, ранние исследования C.C. Wang et al. , проведенные в центральной больнице штата Массачусетс, показали статистически важное преимущество гиперфракционирования, особенно если это касается опухолей языка Т2. Например, 5-летние показатели выживаемости 91 % в сравнении с 82 % для очагов Т1 (р = 0,04) и 82 % в сравнении с 43 % для очагов Т2 (р = 0,0001) были установлены с фракционированием 2 раза в сутки в сравнении с фракционированием 1 раз в сутки.

Эти же исследователи показали, что различные методы! лучевого воздействия (с увеличением дозы) (например, интерстициальная имплантация, интраоральный конус или дистанционно-лучевая терапия) могут применяться с сокращением воздействия на здоровые ткани. Они продемонстрировали указанные выше 5-летние показатели выживаемости с использованием интраораль-ного конуса, сравнивая с брахитерапией и дистанционно-лучевой терапией (90 % против 70 % и 60 % для очагов Т1; 81 % против 38 % и 52 % для очагов Т2). Разница между интраоральным конусом и другими техниками повышения была особенно заметна у опухолей Т2 (р = 0,0001) .

Лечение зон регионарного метастазирования

По данным Un Chang Choi из корейского Университета Ёнсе (2010), наличие регионарных метастазов при плоскоклеточном раке полости рта является ос-

новной причиной неблагоприятного прогноза. Выбор лечения в стадии N0 основывается на возможности выявления клинически латентных метастазов в регионарных лимфатических узлах шеи, которая варьирует в пределах 10-50 %.

Лечение зон регионарного метастазирования является показанием к комбинированному или комплексному лечению. Сторонники комбинированного лечения плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта считают наличие регионарных метастазов показанием к комбинированному лечению с ЛТ на первом этапе. Как правило, при радикальной ЛТ на первичный очаг, на зоны регионарного метастазирования суммарная очаговая доза доводится до 50-56 Гр с последующим выполнением хирургического этапа в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи с одной либо с двух сторон. Так, по данным S. Diaz et al. (2003), у 26 % больных регионарные метастазы клинически не выявляются. После профилактической шейной диссекции частота регионарных метастазов снижается в 1,7 раза.

Уманах Найак и др. провели ретроспективное исследование среди 60 пациентов, ранее не наблюдавшихся, с ранней (1/T2N0) стадией рака, локализованной на передней части языка, оперированных в центре «Аполло» (Хайдерабад, Индия) в период с 1997 по 2007 г. Во всех случаях было выполнено широкое иссечение пораженного участка языка, и после детального обсуждения рисков и преимуществ подхода пациенты либо оставались под наблюдением, либо проходили элективную шейную диссекцию. До 2001 г. все шейные диссек-ции были селективными (супраомохиоидальными), однако после нескольких неудачных случаев с появлением рецидива метастазов с 2001 г. стали проводить модифицированную радикальную шейную диссекцию. Всем пациентам, у которых выявлялись метастазы в лимфатических узлах шеи, проводили послеоперационную ЛТ. Пациенты дополнительно проходили наблюдение на предмет появления рецидивов метастазов на шее еще 2 года после операции. Как результат, общее количество возникновения рецидивов метастазов на шее составило 22 %. Количество рецидивов составило 29; 21 и 8 % в группах, в которых проводилось наблюдение, селективная шейная лимфодиссекция и модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция, соответственно. Большинство (88 %) неудачных случаев при рецидиве метастазов на шее были успешно вылечены, однако в группах с шейной диссекцией при возникновении рецидива спасти никого не удалось. Все рецидивы в группах с шейной диссекцией были локализованы в верхней части шеи, и у 60 % гистологический анализ на наличие метастазов был отрицательным.

Таким образом, можно сделать вывод, что радикальная шейная диссекция предпочтительнее для пациентов, оперируемых на ранних стадиях рака языка.

ЛИтЕРАтуРА

1. Jemal A., Murray T., Ward E. et al. Cancer statistics, 2005. CA Cancer J Clin 2005;55:10-30.

2. Anis R., Gaballah K. Oral cancer in the UAE: a multicenter, retrospective study. Libyan J Med 2013 Aug 27;8:21782.

3. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований

в России и странах СНГ в 2010 г. М., 2012.

4. Koch W.M. Head and neck cancer. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier, 2010.

5. Пачес А.И., Ольшанский В.О., Любаев В.Л., Туок Т.Х. Злокачественные опухоли полости рта, глотки и гортани. М., 1988.

6. Кицманюк З.Д., Чойнзонов Е.Л., Мусабаева Л.И., Новиков В.А. Тактика лечения рака гортани на современном этапе. Сиб онкол журн 2003;2:3-11.

7. Kleiner D.E., Stetler-Stevenson W.G. Matrix metalloproteinases and metastasis. Cancer Chemother Pharmacol 1999;43 Suppl:S42-51.

8. Wang C.C. Radiation therapy for head and neck neoplasms, 3rd ed. New York: Wiley-Liss, 1997.

9. Greene F. AJCC Cancer Staging Handbook. Chicago: Springer, 2002.

10. Rodgers L.W. Jr, Stringer S.P., Mendenhall W.M. et al. Management of squamous cell carcinoma of the floor of mouth. Head Neck 1993;15:16-9.

11. Sessions D.G., Spector G.J., Lenox J. et al. Analysis of treatment results for oral tongue cancer. Laryngoscope 2002;112(4):616-25.

12. Byers R.M., Newman R., Russell N. et al. Results of treatment for squamous carcinoma of the lower gum. Cancer 1981;47:2236-8.

13. Byers R.M., Anderson B., Schwarz E.A. et al. Treatment of squamous carcinoma of the retromolar trigone. Am J Clin Oncol 1984;7(6):647-52.

14. Fein D.A., Mendenhall W.M., Parsons J.T. et al. Carcinoma of the oral tongue: a comparison of results and compli-

cations of treatment with radiotherapy and/or surgery. Head Neck 1994;16:358-65.

15. Матякин Е.Г. Клинические аспекты регионарного метастазирования рака языка и гортани. Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1988.

16. Spiro R.H., Huvos A.G., Wong G.Y. et al. Predictive value of tumor thickness in squamous carcinoma confined to the tongue and floor of the mouth. Am J Surg 1986;152:345-50.

17. O-Charoenrat P., Pillai G., Patel S. et al. Tumour thickness predicts cervical nodal metastases and survival in early tongue cancer. Oral Oncol 2003;39:386-90.

18. Byers R.M., Weber R.S., Andrews T. et al. Frequency and therapeutic implications of «skip metastases» in the neck from squamous carcinoma of the oral tongue. Head Neck 1997;19:14-9.

19. Hicks W.L. Jr, North J.H. Jr, Loree T.R. et al. Surgery as a single modality therapy for squamous cell carcinoma of the oral tongue. Am J Otolaryngol 1998;19:24-8.

Злокачественное новообразование, которое формируется из эпителия и слизистых – это и есть плоскоклеточный рак. Эта онкология стремительно развивается и довольно агрессивна. Формируется он в коже или слизистой, а потом опухоль поражает местные лимфоузлы и проникает в близлежащие органы и ткани, нарушая их структуру и работоспособность. Итогом такого течения заболевания является полиорганная недостаточность и смерть.

Общие сведения о плоскоклеточном раке

Плоскоклеточный рак развивается из клеток эпителия. А так как клетка рака под микроскопом выглядит плоской, то и опухоль, которая состоит из множества таких клеток, называется «плоскоклеточным раком». Поскольку эпителий широко распространен в организме, плоскоклеточные опухоли могут начать свое формирование практически в любом органе.

Существуют две разновидности эпителия – ороговевающий (это вся совокупность кожных покровов) и неороговевающий (слизистые человека – поверхности носа, ротовой полости, желудка, пищевода, влагалища, горла и т.д.). Кроме клеток эпителия новообразования такого вида могут сформироваться и в других органах — из клеток, которые подверглись метаплазии (переродились сначала в эпителиоподобные, потом в раковые).

Ведущие клиники в Израиле

Плоскоклеточный рак – кому он свойственен

Обратите внимание! Эта онкология диагностируется примерно в 25 % случаев всех видов раковых заболеваний кожи и слизистых. В большинстве случаев (75%) опухоль находится на коже лица или головы.

Основная часть пациентов с таким диагнозом – мужчины после 65 лет. Также отмечено, что плоскоклеточным раком (сквамозно-клеточной карциномой) чаще заболевают представители европеоидной расы, чаще светлокожие и рыжеволосые. Дети таким видом онкологии заболевают довольно редко, если есть генетическая предрасположенность.

Причины и факторы риска

Есть некоторые факторы, которые содействуют возникновению плоскоклеточного рака:

• наследственность (генетическая предрасположенность);
• курение, употребление алкоголя;
• УФ-излучение;
• ионизирующая радиация;
• прием иммуносупрессоров;
• неправильное питание;
• работа на вредном производстве;
• плохая экология;
• инфекции;
• возраст.

Кроме этого, существуют и другие виды табака – жевательный, нюхательный, их употребление может повышать риск возникновения онкологии губ, языка, органов носоглотки.

1. Составляющая всех алкогольных напитков – этиловый спирт может вызвать развитие злокачественных образований.

Важно! Спирт увеличивает проницаемость клеток для разных канцерогенов. Это подтверждается еще и тем, что у алкоголиков наиболее часто диагностируется онкология полости рта, гортани, глотки – то есть в тех органах, которые непосредственно контактируют с этиловым спиртом.

Риск возникновения онкологии возрастает у тех, кто сочетает алкоголь с курением (или другим способом использования табака).

Важно! Риск выше у жителей мегаполисов, из-за того, что количество автотранспорта здесь значительно выше, и выхлопные газы, содержащие сажу, имеют большую концентрацию в городском воздухе;

1. Уже научно доказано, что некоторые виды инфекций (вирусы) могут быть провокатором появления плоскоклеточного рака. Такими вирусами считаются:

• вирус папилломы человека (многослойный койлоцитоз), который способен вызывать развитие доброкачественных опухолей на коже и слизистых – папилломы, кондиломы, а вызывая различные внутриэпителиальные виды неоплазии, становится ;
• ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) поражает иммунную систему человека, что может привести к развитию СПИДа и снижению противоопухолевой защиты организма.

1. Возраст. С возрастом у человека снижается и нарушается функция иммунной системы и ухудшаются процессы распознавания мутировавших клеток, а значит, возрастает риск появления плоскоклеточного рака.

Кроме вышеуказанных факторов риска, которые способствуют возникновению плоскоклеточного рака, существуют, так называемые, предраковые состояния. Они, не являясь сами злокачественными новообразованиями, повышают шансы заболеть раком. Эти предраковые состояния подразделяются на облигатные и факультативные.

К облигатным состояниям относят:

К факультативным предраковым состояниям причисляют заболевания, при которых появление плоскоклеточного рака не обязательно, но риск его возникновения достаточно высок.

К подобным болезням относят:

• кожный рог. Являет собой гиперкератоз (утолщение рогового слоя эпидермиса). Развитие онкологии при этом заболевание может случиться в 7-15 % случаев;
• старческий кератоз. Основная причина появления – ультрафиолетовые лучи, которые воздействуют на неприкрытую кожу. Возраст пациентов – после 60. Риск возникновения этого рака – до 25% случаев;
• кератоакантома. Возрастная категория – после 60 лет. Находится на коже лица или тыльной стороны рук в виде круглого образования с углублением в центре с роговыми массами;
• контактный дерматит. Возникает при воздействии на кожу химическими веществами, характеризуется воспалением местного характера, отечностью и покраснением. При длительном процессе возможно формирование плоскоклеточного рака.

Запомните! Предраковые состояния со временем могут перерасти в рак, но если во время провести лечение, то риск заболеть раком уменьшается. Это правило можно отнести как к облигатным предраковым состояниям, так и к факультативным.

Метастазирование

• боли в груди. Они могут возникнуть на поздних стадиях развития рака, когда происходит сдавливание опухолью близлежащих тканей организма и органов;
• нарушение глотания (дисфагия). Рост опухоли в просвет мешает продвижению пищи – вначале только твердой, а позже жидкой и даже воды;
• срыгивание. В разросшейся опухоли могут застревать кусочки еды, которые срыгиваются спустя какое-то время;
• неприятный запах изо рта появляется при некрозе (распаде) опухоли и присоединении инфекции;
• кровотечения возникают при разрушении кровеносной системы пищевода. Появляется рвота с кровью, а в стуле обнаруживаются кровавые сгустки. Этот симптом опасен для жизни и требует срочной медпомощи.

Рак прямой кишки

Плоскоклеточный рак прямой кишки может проявляться следующими симптомами:

• нарушение стула (поносы сменяют запоры);
• после дефекации ощущение полноты кишечника;
• кал в виде ленты (ленточный кал);
• в каловых массах примеси крови, слизи или гноя;
• болезненность при дефекации;
• боли в животе и зоне ануса;
• недержание кала и газов (бывает при запущенных стадиях).

Рак шейки матки

Обычно фактором, который способствует развитию плоскоклеточного рака шейки матки, становится вирус папилломы человека (присутствует у 75% женщин с диагнозом РШМ).

Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени имеют изменения, которые связанны с папилломавирусной инфекцией различных видов дисплазии и внутриэпителиальный рак (cr in situ). Цитологическое исследование позволяет судить о метаплазированности эпителия и помогает установить правильный диагноз.

Симптомы этого вида заболевания являются неспецифичными и могут быть похожи на симптомы других заболеваний мочеполовой системы:

• кровотечения вне менструального цикла, боль при половом акте;
• боли внизу живота;
• нарушение процесса мочеиспускания и дефекации.

Рак вульвы

Рак вульвы имеет разнообразные симптомы, но может протекать практически бессимптомно до последних стадий. Внешне новообразование вульвы выглядит как бородавки ярко розового (красного или белого) оттенка.

Симптомами заболевания являются:

• зуд и раздражение приступообразного характера в зоне наружных половых органов, преимущественно в ночное время;
• изъязвление наружных половых органов;
• боль и уплотнение в зоне наружных половых органов;
• гнойные (кровянистые) выделения из половой щели;
• отек лобка, вульвы, ног (проявляется на поздних стадиях).

Диагностика онкологии

Процесс диагностирования плоскоклеточного рака состоит из:

• личный осмотр у врача;
• инструментальные исследования;
• лабораторные исследования;
• биопсия.

Обследование у врача включает в себя личный осмотр пациента, при котором изучается внешний вид новообразования, его цвет и консистенция, присутствие подобных образований на других участках тела.

Следующим этапом диагностирования является инструментальное исследование, которое включает: термографию, эндоскопическое исследование, конфокальную лазерную микроскопию, МРТ.

Термография – это метод измерения температуры в месте предполагаемой опухоли, который помогает определить, есть ли раковое заболевание или нет.

Эндоскопическое исследование помогает изучить более досконально внутреннюю поверхность интересуемого органа.

Эндоскопия делится на:

• эзофагоскопию;
• ларингоскопию;
• кольпоскопию.

Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия позволяет получить многослойное изображение верхних слоев кожи и эпидермиса. Преимущество данного метода заключается в том, что этот вид диагностики можно проводить без предварительного взятия материала.

МРТ помогает увидеть послойное изображение разных органов и тканей организма человека. К примеру, МРТ поможет увидеть раковое поражение клеток лимфоткани при метастазах.

При подозрении на плоскоклеточный (спиноцеллюлярный) рак могут назначить лабораторные исследования. Общий анализ крови и мочи назначают для выяснения общего состояния организма человека и выявления сопутствующих заболеваний.

Основными показательными исследованиям могут считаться цитологическое исследование и .

Для плоскоклеточного вида онкологии специфичным онкомаркером является -антиген. Его превышение на 1,5 нанограмма в мл может говорить о возможном присутствии в организме плоскоклеточного рака. Но постановка диагноза лишь по результатам онкомаркера недопустима, так как повышение этого антигена может быть и при предраковых заболевания кожи, при печеночной недостаточности, других кожных заболеваниях.

При цитологическом методе изучается форма, размер, строение и состав опухолевой клетки, которая получена различными путями. Материалом для исследования могут служить микропрепараты: соскобы с полости рта, отпечатки с кожного новообразования, выделения из влагалища, мокрота и т.д.

Биопсия является завершающим этапом исследования на онкологию. Взятый материал для исследования (биоптат) специально обрабатывается и потом исследуется под микроскопом.

Лечение плоскоклеточного рака

Вопрос о применении какого-либо лечения этого вида онкологии решается врачом-онкологом. Главными критериями в принятии такого решения являются возраст и общее состояние больного. Злокачественные опухоли небольшой величины размера лечат при помощи кюретажа, электрокоагуляции, криодеструкции. При нахождении опухоли в волосистой части головы, последний способ не применяют.

При химиохирургической терапии (методом Моха) прогноз для плоскоклеточного рака очень благоприятен (99% эффективности лечения). Такой вид лечения эффективен для опухолей с нечеткими границами. Отдельно химиотерапию (препараты наружного применения) используют при опухолях малого размера, чтобы не дать ей разрастись.

При начальных стадиях высокую эффективность имеет и радиотерапия. , когда поражена область глаз или носа (другие методы могут нарушить зрение или повредить носовой хрящ).

Народные способы лечения

При плоскоклеточном раке не стоит заниматься самолечением и отказываться от традиционных методов терапии, но при этом, с разрешения лечащего врача можно использовать народные методы для облегчения состояния пациента.

Места, пораженные плоскоклеточным (эпидермоидным) раком можно обрабатывать настойкой из березовых почек, также положительно сказываются на самочувствии примочки из вербены. Используют для лечения язв и бляшек мазь, которая изготавливается из сушеных семян граната и меда.

Прогноз заболевания и профилактика болезни

Для достижения высокого эффекта очень важно вовремя диагностировать заболевания и правильно провести лечение. При выявлении заболевания на ранних стадиях вероятность излечения очень высока. После проведения лечения пациент находится в течение жизни под наблюдением врача.

Прогноз пятилетней выживаемости при этом виде онкологии зависит от локализации заболевания.

При онкологии губы пятилетняя выживаемость в 1 стадии заболевания – 90%, во 2 стадии – 84 %, в 3-4 стадиях- 50%. При опухоли гортани и пищевода на всех стадиях прогноз выживаемости – около 10-20 %. При новообразованиях кожи – на 1-2-3 стадиях – выживаемость 60%, на 4 – 40%. При онкологии кишечника и желудка – на 1 стадии – почти 100%, на 2 -80%, на 3 — 40-60%, на 4 – всего 7 %. При раке легкого прогноз пятилетней выживаемости на 1 стадии – 30-40 %, на 2 – 15-30%, на 3 – 10%, на 4 стадии – 4-8%.

Профилактические мероприятия онкологии включают в себя:

• ограничение времени пребывания на солнце летом;
• не злоупотреблять посещением солярия;
• своевременное лечение дерматитов;
• пользование солнцезащитными средствами (особенно при походе на пляж);
• внимательное отношение к всевозможным изменениям на коже (увеличение размера, формы и количества родинок, родимых пятен и т.д.).

Вопрос-ответ

Что такое рак Кангри?

Это онкология передней брюшной стенки, которая спровоцирована ожогами от горшка с углями, носимого жителями Гималаев.

Что такое инвазивный рак молочной железы?

Обнаруженная на не начальных стадиях онкология молочной железы, как правило, диагностируется как «инвазивная карцинома». Это быстро прогрессирующее заболевание. Мутировавшие клетки стараются быстрее распространиться за пределы органа, пораженного раком.

28181 0

Среди злокачественных опухолей головы и шеи рак органов полости рта по частоте занимает второе место после рака гортани. Злокачественные опухоли, диагностируемые в полости рта, — это преимущественно различные виды плоскоклеточного рака. По Международной классификации злокачественные опухоли, исходящие из многослойного эпителия, подразделяются:

1. Интраэпителиальная карцинома (carcinoma in situ).
2. Плоскоклеточный рак.
3. Разновидности плоскоклеточного рака:
   • веррукозная карцинома;
   • веретеноклеточная карцинома;
   • лимфоэпителиома.

Рак слизистой оболочки языка. Инфильтративная форма

Рак слизистой оболочки дна полости рта с распространением на переднюю поверхность языка. Язвенно-инфильтративная форма

• ТХ - Недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
• Т0 - Первичная опухоль не определяется.
• Tis - Преинвазивная карцинома.
• Т1 - Опухоль до 2 см в наибольшем измерении.
• Т2 - Опухоль до 4 см в наибольшем измерении.
• Т3 - Опухоль более 4 см в наибольшем измерении.
• Т4 - Полость рта: опухоль распространяется на соседние анатомические образования - кортикальный слой кости, глубокие мышцы языка, верхнечелюстную пазуху, кожу.
• NX - Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
• N0 - Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
• N1 - Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении.
• N2 - Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.
• N2a - Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.
• N2б- Метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.
• N2c - Метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.
• N3 - Метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении.
• MX - Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
• М0 - Нет признаков отдаленных метастазов.
• M1 - Имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

Слизистая оболочка полости рта и подлежащие ткани представляют особую анатомическую сложность, обусловливающую специфику клинического течения и лечения злокачественных новообразований данной локализации.

Как показывают эпидемиологические исследования, частота заболеваемости злокачественными опухолями полости рта связана с определёнными закономерностями: влиянием факторов внешней среды, бытовыми привычками, характером питания. Так, число заболевших злокачественными опухолями полости рта в европейской части России на 1 0 0 тыс населения составляет 1,3-2,7. В странах Средней Азии это число увеличивается до 4,3. В целом по РФ заболеваемость злокачественными опухолями полости рта составляет 2-4% от общего числа злокачественных опухолей человека.

В Узбекистане она равняется 8 , 7 % . В Индии злокачественные опухоли полости рта составляют 52% от общего числа злокачественных опухолей от всех локализаций. В США такие больные составляют 8% среди всех онкобольных.

Среди новообразований полости рта 65% приходится на злокачественные опухоли языка. Среди других локализаций злокачественных опухолей полости рта 12,9% приходится на слизистые щек, 10,9% - на дно полости рта, 8 , 9 % - на слизистую оболочку альвеолярных отростков верхней челюсти и твердого неба, 6,2% - на мягкое небо, 5,9% - на слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти, 1 , 5 % -. на язычок мягкого нёба, 1,3% - на передние нёбные дужки.

Злокачественные опухоли полости рта развиваются у мужчин в 5-7 раз чаще, чем у женщин. Наиболее часто болеют люди в возрасте 60-70 лет. Обычно после 40 лет количество заболевших возрастает и значительно сокращается в возрасте, превышающем 80 лет. Однако злокачественные опухоли полости рта встречаются и у детей. По данным нашей клиники, рак языка диагностируется у больных от 14 до 80 лет. А.И. Пачес приводит случаи заболевания у детей 4-летнего возраста.

Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями полости рта показал её зависимость от целого ряда так называемых предрасполагающих факторов. В этом ряду следует упомянуть вредные бытовые привычки (курение, злоупотребление алкоголем, употребление "наса", жевание бетеля). Особенно опасны сочетание курения и употребления алкоголя, о причинах чего см. в разделе "Предраковые заболевания ", хронической механической травмы коронкой разрушенного зуба,острым краем пломбы или некачественно изготовленного протеза. У некоторых больных в анамнезе фигурирует однократная механическая травма (прикусывание языка или щеки во время еды или разговора, повреждение слизистой оболочки инструментом во время лечения или удаления зубов). В ряде случаев в развитии злокачественных новообразований полости рта играют вредные производственные факторы (химические производства, горячие цехи, работа в запылённых помещениях, постоянное пребывание на открытом воздухе, во влажной среде при низких температурах, чрезмерная инсоляция).

Определённое значение имеет характер питания. Недостаточное содержание в пище витамина А или нарушение его усвояемости приводит к нарушению процессов ороговения, на почве чего может возникнуть злокачественная опухоль. Вредно систематическое употребление слишком горячей пищи, острых блюд. Велика роль гигиены полости рта (своевременное и качественное лечение зубов, протезирование дефектов зубных рядов). Недопустимо изготовление пломб и протезов из разнородных металлов, так как это служит причиной возникновения гальванических токов в полости рта, вследствие чего развивается то или иное патологическое состояние слизистой оболочки полости рта. Запущенные формы пародонтита приводят к смещению зубов, образованию зубных камней, присоединению инфекции.

Это способствует повреждению слизистой оболочки полости рта, предшествующему развитию злокачественной опухоли. Несомненную роль в возникновении злокачественных новообразований полости рта играют предопухолевые заболевания.

Они чаще возникают у мужчин в возрастном интервале 40- 45 лет. По данным А.Л. Машкиллейсона, злокачественным опухолям полости рта в 20-50% случаев предшествуют различные заболевания. Чаще всего они встречаются на языке (50- 70%) и слизистой оболочке щёк (11-20%). Работа над систематизацией большой группы заболеваний, предшествующих злокачественным новообразованиям полости рта, продолжается до настоящего времени.

Анализ этиологических факторов, предшествующих возникновению предопухолевых заболеваний, злокачественных новообразований полости рта позволяет определить комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, включающих устранение вредных бытовых привычек, полноценная защита от воздействий внешней среды (чрезмерная инсоляция, производственные вредности) рациональное питание, соблюдение гигиены полости рта, качественная санация полости рта. Это необходимо учитывать практическому врачу в своей повседневной работе.

Патогенез (что происходит?) во время Злокачественных опухолей слизистой оболочки и органов полости рта:

Среди злокачественных новообразований полости рта ведущее место занимают эпителиальные опухоли (раки). Гораздо реже встречаются саркомы (соединительнотканные опухоли) и меланомы. Возможны злокачественные опухоли из эпителия мелких слюнных и слизистых желез, локализующихся в различных отделах слизистой оболочки полости рта (нёбо, щёки, дно полости рта).

Злокачественные опухоли эпителиального строения в большинстве случаев представлены плоскоклеточным ороговевающим раком (90-95%).

Международная гистологическая классификация злокачественных опухолей полости рта № 4 выделяет следующие виды злокачественных эпителиальных новообразований:

• Интраэпителиальная карцинома (carcinomanoma in situ). Встречается в клинической практике редко. Характеризуется тем, что эпителий везде имеет черты малигнизации и выраженного клеточного полиморфизма при сохранённой базальной мембране.
• Плоскоклеточный рак - прорастает подлежащую соеди нительную ткань. Опухоль представлена малигнизированными эпителиальными клетками, которые могут располагаться в виде пучков, тяжей или гнёзд неправильной формы. Клетки имеют сходство с многослойным эпителием.

Разновидности плоскоклеточного рака:

• ороговевающий плоскоклеточный рак (веррукозная карцинома) - характеризуется большими пластами ороговевшего эпителия с эндофитными выростами ("раковые жемчужины"). Довольно быстро разрушает окружающие ткани;
• неороговевающий плоскоклеточный рак характеризуется разрастанием атипичных пластов плоскоэпителиальных клеток без образования "раковых жемчужин"; форма более злокачественна;
• низкодифференцированный рак состоит из клеток веретенообразной формы, напоминающих саркому.

Это нередко ведёт к диагностическим ошибкам. Данный вид рака значительно злокачественнее по сравнению с предыдущими.

В последние годы активно изучается степень малигнизации плоскоклеточного рака. Это трудная и очень важная проблема. Степень малигнизации позволяет планировать лечение не только с учётом распространённости и локализации новообразования, но и особенностей его микроскопического строения. Определение степени малигнизации позволяет более точно прогнозировать течение и исход заболевания. В международной гистологической классификации опухолей полости рта и ротоглотки № 4 основными критериями при определении степени малигнизации (злокачественности) являются:

• пролиферация;
• дифференциация опухолевой ткани.

Установлено 3 степени малигнизации:

• 1-я степень: характерны многочисленные эпителиальные жемчужины, значительное клеточное ороговение, отсутствие митоза, минимальный ядерный и клеточный полиморфизм. Атипичные митозы и многоядерные гигантские клетки обнаруживаются редко. Межклеточные мостики сохранены;
• 2-я степень: эпителиальные жемчужины редки или отсутствуют, не обнаруживаются ни ороговение отдельных клеток, ни межклеточных мостиков. Наблюдаются 2-4 фигуры митоза с атипизмом, умеренный полиморфизм клеток и ядер, редкие многоядерные гигантские клетки;
• 3-я степень: эпителиальные жемчужины редки. Ничтожное клеточное ороговение и отсутствие межклеточных мостиков, более 4-х митотических фигур с большим количеством атипичных митозов, отчётливый клеточный и ядерный полиморфизм, часты многоядерные гигантские клетки.

Конечно, оценка степени злокачественности плоскоклеточного рака, основанная только на различных морфологических критериях, субъективна. Необходимо учитывать ещё и локализацию, распространённость и особенности клинического течения опухолевого процесса. Так, например, есть данные о различном происхождении раковых клеток проксимальных и дистальных отделов языка. Первые имеют эктодермальное происхождение, вторые - энтодермальное и, кроме того, разную степень дифференцировки. Эти обстоятельства в основном и объясняют различие в клиническом течении опухолей и их неодинаковую радиочувствительность. Саркомы, возникающие в полости рта, довольно многообразны, однако встречаются более редко, чем злокачественные опухоли эпителиального происхождения.

Различают (Международная классификация № 4) фибросаркому, липосаркому, лейомиосаркому, рабдомиосаркому, хондро-саркому, гемангиоэндотелиому (ангиосаркому), гемангиоперицитому.

Симптомы Злокачественных опухолей слизистой оболочки и органов полости рта:

Начальный период развития злокачественных новообразований полости рта часто протекает бессимптомно, что служит одной из причин позднего обращения больных за медицинской помощью. Вначале опухоль может проявляться в виде безболезненных узелков, поверхностных язв или трещин, постепенно увеличивающихся в размерах. Вскоре присоединяются другие признаки заболевания: постепенно усиливающиеся боли, избыточная саливация, гнилостный запах, которые обусловлены нарушением целостности слизистой оболочки полости рта. Для злокачественных опухолей полости рта характерно присоединение вторичной инфекции, что всегда смазывает типичную клиническую картину и очень затрудняет не только клиническую, но и морфологическую диагностику, а также может служить причиной выбора неправильной лечебной тактики.

Существуют многочисленные классификации злокачественных опухолей полости рта, в основу которых положены анатомические проявления опухолей этой локализации. Так, Н.Н. Петров выделял папиллярные , язвенные и узловатые формы опухолей .

Другая группа классификаций предусматривает две формы злокачественных опухолей полости рта: бородавчатые и инфильтрирующие или язвенные и узловатые, или экзо- и эндофитные (Пачес А.И. с соавт., 1988). Таким образом, в настоящее время нет общепризнанной классификации анатомических форм злокачественных опухолей полости рта. Клинический опыт, однако, свидетельствует о крайней важности этого вопроса. Известно, например, что эндофитные формы опухолей более злокачественны и имеют худший прогноз, чем экзофитные.

По мнению Пачеса А.И., клиническое течение злокачественных опухолей полости рта следует делить на 3 фазы или периода:

• Начальный.
• Развитой.
• Период запущенности.

Начальный период. Больные отмечают неприятные ощущения в области патологического очага. В полости рта при осмотре могут быть обнаружены различные изменения: уплотнение слизистой оболочки, поверхностные язвы, белесоватые пятна, папиллярные образования. В этот период почти в 10% случаев при первичном обращении к врачу местные поражения слизистой оболочки не выявляются. Причиной этого часто бывает невнимательный осмотр, проведённый с нарушением схемы обследования стоматологического больного. Боли, которые заставляют обратиться к врачу, отмечаются в этот период только у 25% больных. Однако и при обращении к врачу в начальном периоде более чем в 50% случаев боли связывают с ангиной, заболеваниями зубов, невритами и невралгиями, но только не злокачественной опухолью. Особенно часто неправильная трактовка болевого симптома имеет место при труднодоступных дистальных локализациях опухолей полости рта. Направление мысли врача по ложному пути часто является причиной запущенности опухолевого процесса.

В начальном периоде течения злокачественных опухолей полости рта целесообразно выделять 3 анатомические формы:

• язвенную;
• узловатую;
• папиллярную.

Наиболее распространена язвенная форма . Примерно в половине случаев размеры язвы увеличиваются медленно, в 50% - рост быстрый. Консервативное лечение неэффективно. То же можно сказать и о двух других формах.

Узловатая форма -проявляется уплотнением слизистой оболочки, затвердением тканей на ограниченном участке. Слизистая оболочка над участком уплотнения может быть не изменена. Границы патологического очага могут быть чёткими. Размеры его увеличиваются быстрее, чем при язвенной форме.

Папиллярная форма -характеризуется наличием плотных выростов над слизистой оболочкой, которая остается не измененной. Очаг имеет тенденцию к быстрому росту.

Таким образом, рак органов полости рта, формируясь всегда в наружных слоях слизистой оболочки, в начальном периоде своего развития может расти не только вглубь ткани, но и кнаружи, в результате чего появляются экзо- и эндофитные анатомические формы опухолей с продуктивными и деструктивными изменениями.

Развитой период . Характеризуется появлением многочисленных симптомов. Почти у всех больных имеют место боли разной интенсивности, хотя иногда, даже при больших размерах опухоли они могут отсутствовать. Боли становятся мучительными, имеют сначала локальный, а по мере развития опухолевого процесса приобретают иррадирующий характер. Чаще боли иррадируют в ту или иную область головы, ухо, височную область, челюсти, горло. Усиливается саливация в результате раздражения слизистой оболочки продуктами распада опухоли. Симптомом распада опухоли и присоединения воспалительного процесса является характерный гнилостный запах. В этот период А.И.

Пачес предлагает выделять 2 клинические формы опухоли:

• экзофитную (папиллярная и язвенная);
• эндофитную (язвенно-инфильтративная и инфильтративная).

Экзофитная форма:

• папиллярная форма представлена в виде грибовидной опухоли с папиллярными выростами. Опухоль расположена по верхностно и наблюдается у 25% больных.
• язвенная форма встречается чаще предыдущей. Характе ризуется наличием язвы с плотным краевым валиком активного роста. По мере увеличения язва принимает кратерообразную форму.

Эндофитная форма :

• Язвенно-инфильтративный вариант встречается у 41% больных. Характеризуется наличием язвы, расположенной на массивном опухолевом инфильтрате без чётких границ. Язвы часто имеют щелевидную форму, небольшие размеры.

Период запущенности . Злокачественные опухоли полости рта, быстро распространяясь, разрушают окружающие ткани и относятся к исключительно злокачественным. Так, раковые опухоли языка инфильтрируют дно полости рта, нёбные дужки, альвеолярный отросток нижней челюсти. Рак слизистой оболочки альвеолярных отростков челюстей - подлежащую костную ткань, щеку, дно полости рта. В целом злокачественные новообразования задних отделов полости рта протекают более агрессивно и злокачественно, чем передних. Лечение их очень сложное и прогноз неблагоприятен.

Подразделение рака полости рта на анатомические формы преследует цель уточнения характера роста опухоли и определения оптимального вида лечения. Клинический опыт подсказывает, что эндофитные формы опухолей, характеризующиеся диффузным ростом, имеют более злокачественное течение, чем экзофитные формы с более ограниченным ростом.

Клиника здокачественных опухолей различных локализаций

Рак языка чаще развивается в средней трети боковой поверхности органа (62-70%) и в корне. Значительно реже поражаются нижняя поверхность, спинка (7%) и кончик языка (3%). Рак корня языка встречается у 20-40% больных. Плоскоклеточный рак передних частей языка чаще бывает I-II степени злокачественности и исходит из малых слюнных желез. Злокачественные опухоли языка больные нередко обнаруживают самостоятельно и довольно рано (исключение - труднодоступные дистальные отделы). Это происходит в результате появления болезненных ощущений, рано возникающих функциональных нарушений (жевания, глотания, речи). С помощью зеркала больные часто сами осматривают больную часть языка, выявляя при этом патологические образования. Затруднение и ограничение подвижности языка свидетельствуют о наличии опухолевого инфильтрата и имеют большое диагностическое значение. Особенно чёткие данные даёт пальпация. Иногда поражает несоответствие размеров маленькой язвы и большого, глубокого инфильтрата вокруг неё. Размеры опухоли языка увеличиваются в направлении от кончика к корню. Необходимо учитывать возможность распространения опухоли за среднюю линию языка. Боли при раке языка вначале имеют локализованный характер, небольшую интенсивность. По мере роста опухоли они приобретают постоянный характер, становятся всё более интенсивными, иррадируют по ходу ветвей тройничного нерва. В терминальных стадиях больные с трудом разговаривают, часто не могут принимать обычную пищу и даже пить. Возможно нарушение дыхания при дистальных локализациях вследствие обтурации опухолью ротоглотки.

Характерной особенностью злокачественных опухолей языка является частое и раннее метастазирование в регионарные лимфатические узлы. Наличие густой лимфатической сети, большого количества лимфовенозных анастомозов между сосудами обеих половин языка объясняет частоту контралатеральных и билатеральных метастазов. Прямое впадение лимфатических сосудов дистальных отделов языка в глубокие лимфоузлы верхней трети шеи приводит к раннему обнаружению метастазов в этой группе лимфоузлов. Часто больные обнаруживают опухолевый узел на шее, а не в области языка, и обращаются к общему хирургу или терапевту. Если врач оценивает эти проявления как лимфаденит, то неправильная лечебная тактика приводит к запущенности опухолевого процесса.

Рак дна полости рта . Болеют преимущественно мужчины в возрасте 50-70 лет. Топографо-анатомические особенности связаны с близостью и, следовательно, возможностью распространения на нижнюю поверхность языка, альвеолярный отросток нижней челюсти, противоположную сторону дна полости рта, что является плохим прогностическим признаком. В терминальной стадии опухоль прорастает мышцы дна полости рта, под-нижнечелюстные слюнные железы, затрудняя определение исходного пункта роста. Нередко распространение опухоли происходит паравазально по системе язычной артерии. Вначале больные отмечают опухоль, ощущаемую языком. При изъязвлении появляются боли, гиперсаливация; при разговоре и приёме пищи боли усиливаются. Возможны повторные кровотечения. Иногда, как и при раке языка, первым признаком бывает метастатический узел на шее. При локализациях в задних отделах дна полости рта язва часто имеет вид щели. По гистологическому типу опухоли этой локализации чаще всего плоскоклеточные) раки.

Рак слизистой оболочки щёк . В начальной стадии злокачественную опухоль бывает трудно отличить от банальной язвы. Типично возникновение рака этой локализации на фоне лейкоплакии, отсюда характерная локализация раковых поражений щёк: углы рта, линия смыкания зубов, ретромолярная область.

Симптомы: боли при разговоре, приёме пищи, при глотании. Поражение дистальных отделов области приводит к ограничению открывания рта вследствие прорастания жевательной или внутренней крыловидной мышц. Рак слизистой оболочки щёк чаще встречается у мужчин более пожилого возраста, чем злокачественные опухоли других локализаций полости рта.

Рак слизистой оболочки нёба . На твёрдом нёбе чаще возникают злокачественные опухоли из малых слюнных желез (цилиндромы, аденокистозные карциномы). Плоскоклеточный рак этой локализации редок. Часто имеют место вторичные опу-| холи в результате распространения рака верхней челюсти, носовой полости.

На мягком нёбе, наоборот, чаще встречаются плоскоклеточные раки. Морфологические особенности опухолей данной локализации отражаются на их клиническом течении. Рак твёрдого нёба быстро изъязвляется, вызывая сначала неприятные ощущения, а позже боли, усиливающиеся во время еды и разговора. Новообразования из малых слюнных желёз длительное время могут иметь небольшие размеры, увеличиваясь медленно, безболезненно. У таких больных первая и основная жалоба - на наличие опухоли на твердом небе. По мере роста опухоли и увеличения давления на слизистую оболочку, она изъязвляется, присоединяется вторичная инфекция, появляются боли. Рано вовлекается в опухолевый процесс подлежащий нёбный отросток.

Рак передних нёбных дужек - более дифференцирован и менее склонен к метастазированию. Встречается обычно у мужчин в возрасте 60-70 лет. Жалобы на неприятные ощущения в горле, позже - боли, усиливающиеся при глотании. Ограничение открывания рта и повторяющиеся кровотечения относятся к поздним и прогностически плохим симптомам.

Рак слизистой оболочки альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей . Почти всегда имеет строение плоскоклеточного рака. Проявляет себя довольно рано, т.к. в процесс вовлекаются зубы и возникает зубная боль. Это может увлечь врача на неправильный путь. В начальном периоде опухоль локальна и кровоточит при лёгком прикосновении. Инфильтрация подлежащей костной ткани наступает через несколько месяцев и рассматривается как позднее проявление заболевания. Степень распространения на кость определяется рентгенологически. Регионарное метастазирование наблюдается у трети больных.

Особенности регионарного метастазирования злокачественных опухолей полости рта. Рак органов полости рта обычно метастазирует в поверхностные и глубокие лимфоузлы шеи. Частота метастазирования высока и, по различным данным, составляет 40-70%. Частота и локализация регионарных метастазов зависит от многих факторов: гистологической принадлежности, локализации, размеров опухоли, особенностей лимфообращения в пораженном органе (см. выше). Так, при раке среднебоковых поверхностей и кончика языка метастазирование происходит в подчелюстные, средние и глубокие шейные лимфоузлы шеи. Рак дистальных отделов языка метастазирует рано и в 2 раза чаще, чем проксимальных отделов (соответственно 35 и 75%).

При поражении слизистой оболочки щёк, дна полости рта и альвеолярных отростков нижней челюсти метастазы обнаруживают в поднижнечелюстных лимфоузлах. Подбородочные лимфоузлы поражаются метастазами редко при локализации опухолей в передних отделах перечисленных органов.

Раковые опухоли дистальных отделов полости рта чаще мета-стазируют в средние и верхние яремные лимфоузлы. При поражении слизистой оболочки оральной поверхности альвеолярных отростков верхней челюсти метастазирование происходит в позадиглоточные лимфоузлы, недоступные для пальпации и хирургического удаления. В общем при раке полости рта могут быть поражены любые лимфатические узлы шеи. Чрезвычайно редко поражаются надключичные лимфоузлы.

Отдалённые метастазы при раке полости рта встречаются редко. По данным онкологов США, они диагностируются у 1- 5% больных. Отдалённые метастазы могут поражать лёгкие, серДЦе, печень, мозг, кости скелета. Диагностика их бывает очень сложна и у некоторых больных выявляются только на аутопсии.

При обнаружении регионарных метастазов, независимо от размеров первичной опухоли, прогноз ухудшается. В целом при раке полости рта прогноз очень серьёзный. В сравнительном аспекте рак дистальных отделов полости рта имеет плохой прогноз, проксимальных - несколько лучше. Наличие отдалённых) метастазов, независимо от их количества, локализации, размеров первичной опухоли, свидетельствует о некурабельном состоянии больного (показано только симптоматическое лечение).

Определение степени распостранённости рака слизистой оболочки полости рта по системе TNM:

• Tis - первичная опухоль в доклинической стадии;
• То - первичная опухоль не определяется;
• Т1 - опухоль не более 2,0 см в наибольшем измерении;
• Т2 - опухоль от 2,0 до 4,0 см;
• ТЗ - опухоль более 4,0 см;
• Т4 - опухоль распространяется на кость, мышцы, кожу, преддверие полости рта, подчелюстные слюнные железы, шею и т.д.;
• Тх - оценить распространённость первичной опухоли невозможно.

Классификация регионарных и отдалённых метастазов по системе TNM однотипна с определением других локализаций злокачественных опухолей челюстно-лицевой области и приведена в разделе "Принципы хирургического лечения регионарных метастазов опухолей челюстно-лицевой области".

Диагностика Злокачественных опухолей слизистой оболочки и органов полости рта:

Клиническое распознавание опухолей полости рта основано на оценке локализации, размеров, анатомической формы, степени и направлении роста опухоли. До настоящего времени степень распространённости опухолей определяется пальпаторно и визуально. Такие методы, как термография, УЗ-сканирование, компьютерная томография малоинформативны, ибо подтверждают наличие визуально определяемой опухоли и не позволяют выяснить её истинную распространённость в мышечных тканях полости рта. Вторичное поражение костей лицевого скелета при опухолях полости рта обнаруживается с помощью рентгенографии.

Задачей морфологического метода исследования на современном этапе является не только определение опухолевой принадлежности и гисто- или цитологической картины, но и выявление признаков, характеризующих структурные особенности плоскоклеточного рака: степень дифференцировки, клеточного и ядерного полиморфизма, митотической активности. Необходим также анализ инвазии опухоли в окружающие органы и ткани.

Дифференциальная диагностика злокачественных опухолей полости рта чаще проводится с предраковыми заболеваниями, опухолями из малых слюнных желёз, специфическими и неспецифическими воспалительными процессами. Опухоли из малых слюнных желёз (полиморфная аденома, мукоэпидермоидная опухоль) локализуются обычно в задних отделах языка и на твёрдом нёбе. Растут медленно, сбоку от средней линии, имеют округлую форму, покрыты нормальной слизистой оболочкой. Консистенция их плотная. Окончательный диагноз возможен после морфологического исследования. Воспалительные процессы возникают обычно после травмы инородным телом и протекают болезненно, с образованием плотного инфильтрата. Противовоспалительное лечение приводит к быстрому купированию процесса. Сифилис и туберкулёз слизистой оболочки полости рта встречается редко и обычно имеют вторичный характер. В диагностике помогают специфические реакции, биопсия.

Лечение Злокачественных опухолей слизистой оболочки и органов полости рта:

Лечение злокачественных новообразований полости рта представляет собой очень сложную проблему. Условно лечение можно разделить на два этапа:

• лечение первичного очага;
• лечение регионарных метастазов.

1-й этап: лечение первичного очага.

Для лечения первичного очага применяют лучевой, хирургический и комбинированный методы. Одним из самых, распространённых методов лечения опухолей этой локализации является лучевой. Он применяется у 89% больных злокачественными опухолями полости рта, причём, у 72% - в качестве самостоятельного метода. Так, при раке подвижной части языка Т1-2 5-летнее излечение возможно у 70-г-85% больных. При раке дна полости рта такой же распространённости соответственно у 66 и 46% больных, при раке щеки - у 81 и 61%. Многие авторы указывают на преимущества соче-танной лучевой терапии, когда на первом этапе курса применяется дистанционное наружное облучение в СОД около 50 Гр, а затем переходят на методику внутритканевого облучения, давая дополнительную дозу порядка 30-35 Гр.

Результаты лучевого лечения рака полости рта ТЗ значительно хуже (5-летнее излечение возможно лишь у 16-25% больных). При Т4 выздоровление невозможно и лучевая терапия при отсутствии противопоказаний носит паллиативный характер.

В последние годы радиологи ведут поиски путей повышения эффективности лучевой терапии (облучение с помощью ускорителей элементарных частиц, в условиях ГБО, с помощью контактной нейтронной терапии). Большие надежды возлагают на использование в клинической практике препаратов-синхронизаторов клеточного цикла (метронидазол). Имеются сообщения об улучшении результатов лучевой терапии при сочетании её с гипертермией.

Изолированная лучевая терапия до настоящего времени является основным методом лечения рака дистальных отделов полости рта. Причина - неплохие ближайшие результаты в силу высокой радиочувствительности опухолей этой локализации и труднодоступность для хирургического лечения. В основном приверженность многих исследователей к изолированной лучевой терапии злокачественных опухолей полости рта понятна, ибо она лучше переносится больными, исключает появление косметических и функциональных нарушений. Однако данные специальной литературы и наши исследования позволяют заключить, что в большинстве случаев изолированное лучевое лечение не даёт стойкого эффекта при дистальных локализациях опухолей, а также при наиболее частой распространённости рака ТЗ-4, с которой имеет дело клиницист.

Применение химиотерапии , особенно комплекса химиопре-паратов, позволило обеспечить регрессию опухолей в ряде случаев более, чем на 50% от исходной величины. При этом оказалось, что плоскоклеточный рак полости рта чувствителен, в основном, к двум препаратам: метотрексату и блеомицину. Однако при хороших непосредственных результатах химиотерапии продолжительность жизни больных увеличить не удалось. Сочетание же химиотерапии с лучевой терапией дало улучшение результатов только на 10% при увеличении количества местных и общих осложнений.

Исходя из вышеизложенного становится понятным возобновление интереса хирургов и онкологов к возможностям хирургического метода.

Хирургический метод лечения злокачественных опухолей полости рта выполняется по всем правилам, принятым в онкологии: т.е. резекция пораженного органа должна проводится в пределах здоровых тканей, отступя от видимых и пальпируемых границ опухоли на 2,5-3,0 см.

Изолированный хирургический метод при данной локализации новообразований практически не применяется из-за их особой злокачественности. В большинстве случаев назначают комбинированный метод лечения по схеме: предоперационное облучение в СОД - 45-50 Гр, трёхнедельный перерыв, затем -радикальное хирургическое вмешательство. Так как больше половины злокачественных опухолей полости рта приходится на язык, остановимся более подробно на методах хирургического лечения злокачественных опухолей этой локализации. Наиболее распространённым до настоящего времени типом хирургических вмешательств при раке языка является гемиглоссэктомия (половинная резекция).

Впервые эта операция была выполнена датчанином Pimperhell в 1916 году. Разработка Н.И. Пироговым техники перевязки язычных артерий значительно уменьшила риск операции, связанный с возможностью обильного кровотечения. Гемиглоссэктомия выполняется при раке языка Т1-2, поражающем боковую поверхность языка. Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Язык мобилизуют путём рассечения уздечки. Кончик языка фиксируют шёлковой лигатурой, с помощью которой язык максимально выводится из полости рта. Скальпелем рассекают ткани от корня до кончика языка, придерживаясь средней линии. Культю языка после гемостаза ушивают "на себя". Пятилетняя выживаемость больных после половинной резекции языка составляет, без уточнения по стадиям и локализациям, около 40%.

Неудовлетворительные результаты лечения этой группы больных заставляют искать более рациональные методы хирургических вмешательств. В последние годы заметна тенденция к расширению объёма оперативных вмешательств при раке языка. Так, Цыбырнэ (№ 1983) предлагает отступать от границ опухоли на 4,0-5,0 см. В.Л. Любаев, А.И. Пачес, Г.В. Фалилеев расширяют объём операции до резекции половины языка с корнем, боковой стенкой глотки и тканями дна полости рта. В этом отношении очень интересна работа Ю.А. Шеломенцева, который изучил особенности микроциркуляторного русла языка и дна полости рта. Им установлена тесная взаимосвязь лимфатического и кровеносного русла языка, дна полости рта, поднижнечелюст-ных слюнных желёз. Без учёта этих особенностей невозможно выполнение радикальной операции. Взяв за основу данные Ше-ломенцева Ю.А., на кафедре хирургической стоматологии СамГ-МУ предложили новый способ хирургического лечения местно-распространённых злокачественных опухолей языка (Т2-3), на который получено авторское свидетельство (Ольшанский В.О., Федяев И.М., Белова Л.П.). Способ заключается в том, что под эндотрахеальным наркозом одномоментно в едином блоке удаляются пораженный опухолью язык, ткани дна полости рта и регионарный лимфатический аппарат в соответствующем объёме. Операция выполняется внеротовым доступом и заканчивается пластикой дефекта дна полости рта кожно-жировым лоскутом шеи и непораженной опухолью слизистой оболочки полости рта. Максимальная продолжительность жизни - 10 лет. Рецидив наблюдали только у одного больного в связи с нарушением абластики.

Несмотря на значительную эффективность операций такого объёма, говорить о решении проблемы лечения больных раком языка не приходится. Хирургические вмешательства такого рода имеют ряд недостатков. Прежде всего, они травматичны. Имея большой объём, они не всегда могут быть выполнены у больных с сопутствующими заболеваниями дыхательной, сердечнососудистой систем. Кроме того, операции большого объёма неизбежно влекут за собой тяжёлые нарушения жизненноважных функций: речи, приёма пищи, травмируют психику больных, поэтому далеко не всегда больные дают согласие на операцию.

Наш клинический материал позволяет сделать следующее заключение: при раке языка наибольший эффект даёт комбинированное лечение: лучевая терапия + операция. Объём оперативного вмешательства зависит от распространённости опухоли: при Т1 показана гемиглоссэктомия, при Т2-3 - операция в вышеуказанном объёме, при Т4 - паллиативное или симптоматическое лечение. Метод воздействия на регионарный лимфатический аппарат см. в соответствующем разделе. Хирургический этап лечения злокачественных опухолей дна полости рта часто связан с необходимостью удаления в едином блоке с опухолью близлежащего фрагмента нижней челюсти. Если речь идёт о фронтальном отделе нижней челюсти, то возникает угроза дислокационной асфикции, для профилактики которой операцию начинают с наложения трахеостомы. Её используют и для эндотрахеального наркоза.

Во всех случаях, когда предполагается удаление фрагмента нижней челюсти при операции по поводу злокачественной опухоли того или иного отдела полости рта, ещё до операции необходимо продумать метод окончательной иммобилизации отломков челюсти (шина, шов кости, спица и т.д.). В послеоперационном периоде большое значение имеет правильное рациональное кормление больного и тщательный уход за полостью рта. Обычно в первые две недели кормление осуществляется через носо-пищеводный зонд жидкой кашицеобразной пищей до 3 л в сутки. Кормить больного необходимо небольшими порциями, но часто (6-8 раз в день). Зондовое питание создаёт покой в ране, препятствует загрязнению полости рта. Ротовую полость следует тщательно и часто промывать из резинового баллончика 4% раствором соды, 1% р-ром марганца, 0,02% раствором хлоргексидина. Правильное ведение послеоперационного периода предотвращает возникновение таких местных осложнений, как орофарингостома, остеомиелит культей челюсти, которые неизбежны при прорезывании швов. По истечение двухнедельного срока больного переводят на питание с помощью поильника.

Следует учитывать, что радикальные операции по поводу злокачественных опухолей полости рта не только сложны технически, но и представляют значительную психическую травму для больного. Поэтому врач в предоперационном периоде должен найти доверительный контакт с пациентом, заранее поставить в известность о функциональных нарушениях, неизбежных после операций подобного рода. Больной до операции должен знать, зачем и на какой срок ему будет наложена трахеостома, как ухаживать за ней и полостью рта, почему необходимо зондовое питание. Общение с больным после операции осуществляется с помощью бумаги и карандаша, которые должны быть приготовлены заранее, после периода адаптации пациенты обычно довольно внятно разговаривают. Правильная предоперационная подготовка, при необходимости дополненная медикаментозными средствами (транквилизаторы), приводит к тому, что больные адекватно реагируют на функциональные нарушения в послеоперационном периоде. Необходимо помнить, что задачей врача является обучение правильному уходу за больным его родственников.

Из общих осложнений, возникающих после радикальных операций на ротовой полости, следует упомянуть прежде всего пневмонию. Она может быть гипостатической или аспирационной вследствие анатомо-топографических нарушений в полости рта. Профилактика - ранний активный режим, правильное кормление.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Злокачественные опухоли слизистой оболочки и органов полости рта:

• Онколог
• Ортодонт
• Хирург

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Злокачественных опухолей слизистой оболочки и органов полости рта, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни зубов и полости рта: