Транзиторный ритм коронарного синуса. Миграция водителя ритма по предсердиям

Большой медицинский словарь

форма пассивного гетеротопного автоматизма сердца, при которой водителем ритма является участок миокарда, расположенный в непосредствен

См. также

надсосудистая пластинка

(lamina suprachoroidea, PNA, BNA; stratum perichorioideum, JNA; син. супрахориоидеа) наружный слой собственно сосудистой оболочки глазного яблока, прилегающий к склер

Внутри-, Интра- (Intra-)

приставка, обозначающая расположение внутри, в чем-либо. Например: внутридольковый (intralobular) - расположенный внутри какой-либо дольки; внутр

РИТМ ИЗ ВЕНЕЧНОГО СИНУСА (SINUS VENOSUS CORONARIUS)

Этот ритм представляет собой разновидность атриовентрикулярного ритма. Импульсы при нем возникают в клетках водителя ритма, расположенных низко в правом предсердии, вблизи от устья венозного венечного синуса.

Для ритма из венечного венозного синуса, как и для ритма из атриовентрикулярного узла, характерна брадикардия с частотой 40-60 в минуту и активирование предсердий ретроградным путем. Импульсы, исходящие из венечного венозного синуса, в отличие от узловых, проходят по всей длине атриовентрикулярной системы и тогда достигают желудочков. В результате этого интервал Р’-R при коронарном ритме имеет нормальную продолжительность и выше 0,12 секунды.

В таких случаях налицо продолжительный отказ снноаурикулярного узла или синоаурикулярная блокада с замещающим ритмом из венозного венечного синуса.

Основным признаком, по которому ритм из венозного венечного синуса отличается от „верхнего" узлового ритма, является отсутствие укороченного интервала Р’-R.

Ритм правильный, частота - 56 ударов в минуту. Волна Р’ отрицательная во II, III и aVF отведениях и положительна в aVR, I и aVL отведениях

Следует подчеркнуть, что отличить ритм, порождаемый венечным венозным синусом, от верхнего узлового ритма нельзя, когда при последнем существует замедленная проводимость антероградным путем и интервал Р’-R более 0,12 секунды. Интервал Р’-R при ритме из венозного венечного синуса и при узловом ритме может быть больше 0,20 секунды, когда налицо значительная атриовентрикулярная блокада.

Клиническое значение, лечение и прогноз ритма из венозного венечного синуса такие же, как и при узловом ритме.

Ритм коронарного синуса (венечной пазухи)

Наиболее частым эктопическим ритмом является ритм, исходящий из области венечной пазухи.

На возможность возникновения ритма из этой области впервые указал Zahn (1912): данные электронной микроскопии показали наличие там Р-клеток. Импульсы при этом ритме возникают в клетках водителя ритма, расположенных в правом предсердии, вблизи от устья венечного коронарного синуса (Л. Томов, Ил. Томов, 1976).

Экспериментальные данные показали, что возникновение ритма коронарного синуса обусловлено поражением синусового узла.

При гистологических исследованиях (Rossi, 1969, 1970) было установлено, что в большинстве случаев при ритме коронарного синуса поражается синусовый узел (фиброз, атрофия, амилоидоз) и окружающие его нервные сплетения.

Клиническая картина мало характерна, ритм коронарного синуса иногда наблюдается у практически здоровых людей. На электрокардиограмме изменены форма зубца Р и длительность интервала Р–R. Зубец Р предшествует желудочковому комплексу QRS. В I и aVL-отведениях зубец Р положительный и часто слегка снижен. Во II, III и aVF-отведениях зубец Р всегда отрицательный, в отведении aVR– обычно положительный, изредка отрицательный.

В грудных отведениях V 1 –V 6 зубец Р обычно положительный. Интервал Р–R укорочен (менее 0,12 с), но иногда удлиняется при замедлении прохождения импульса от коронарного синуса к желудочкам. Вопрос о форме зубца Р в различных отведениях и длительности интервала Р–R при ритме коронарного синуса нельзя считать окончательно решенным. Необходимы дальнейшие экспериментальные исследования и клинические наблюдения.

Нарушения кровообращения ритм коронарного синуса не вызывает.

Диагноз устанавливается на основании электрокардиографического исследования.

Лечение заключается в введении 0,1% раствора атропина по 1 мл подкожно или приеме внутрь алупента по 0,01 г 3 раза в день, а при сочетании с полной поперечной блокадой необходимо прибегнуть к имплантации искусственного водителя ритма. При обнаружении ритма коронарного синуса без каких бы то ни было клинических проявлений лечения не требуется.

«Заболевания проводящей системы сердца», Л.И.Фогельсон

Эта информация для ознакомления, за лечением обратитесь к врачу.

/ Пособие по ЭКГ (учебник) - расшифровка ЭКГ

сердца, когда интервалы RR отличаются друг от друга более чем на 0,1» или частота его сокращений отличается от принятых нормативов. При анализе ритма сердца надо учитывать: наличие или отсутствие сцепления Р с комплексом QRS, где расположен водитель ритма (номотопный

– из синусового узла) или гетеротопный – (из участков проводящей системы сердца). Если ритм гетеротопный – стойкий он или преходящий. При преходящем ритме смотрят, нет ли закономерностей его возникновения, имеет ли место ретроградная проводимость импульса на предсердия. Если ритм частый, не возникает ли периодически аберрантное нарушение проводимости в желудочках или явление сверхнормальной проводимости импульсов в атриовентрикулярном узле.

При некоторых аритмиях наблюдается атриовентрикулярная диссоциация, то есть наличие двух независимых водителей ритма (один для предсердий, – другой – для желудочков).

При тахиаритмиях их причиной может быть феномен reentry – круговая волна возбуждения, когда один и тот же импульс повторно возвращается к месту своего возникновения.

При анализе нарушения ритма сердца не следует забывать, что аритмии часто являются следствием коронарных нарушений, диагностика которых имеет более важное значение, чем тщательный анализ ритма.

Существует ряд классификаций нарушения ритма сердца. Многие из них сложны и неудобны для практики. Предлагается примерная, простая для практического использования классификация аритмий.

1. Номотопные нарушения ритма

1.1. Синусовая тахикардия.

1.2. Синусовая брадикардия.

1.3. Синусовая аритмия.

1.4. Миграция водителя ритма.

2. Гетеротопные нарушения ритма сердца.

2.1. Пассивная гетеротопия.

2.1.1. Предсердные ритмы.

2.1.4. Выскальзывающие импульеы. 2.2. Активная гетеротопия.

2.2.2. Пароксизмальная тахикардия (предсердная, узлавая, желудочковая).

2.2.3. Фибрилляция и трепетание предсердий.

2.2.4. Фибрилляция желудочков.

3. Парасистолия (сочетание двух центров автоматизма).

91. НОМОТОПНЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА

9.1.1. Синусовая тахикардия

Сннусовая тахикардия – наиболее частое нарушение ритма сердца. Причины тахикардии: неврозы с повышением тонуса симпатического отдела нервной системы, гипертиреоз, физическая и эмоциональная нагрузка, сердечная недостаточность и др. Синусовая тахикардия уменьшает диастолу сердца, ухудшает кровоснабжение миокарда и способствует быстрому изнашиванию сердца.

ритм синусовый, имеется сцепление Р с комплексом QRS, количество зубцов Р равно количеству комплексов QRS, PQ в пределах нормы, комплекс QRS (если нет внутрижелудочковой блокады) не уширен, интервалы RR==RR. Частота сердечных сокращений превышает 80 в мин и может достигать 160 – 200 в мин, особенно при физической нагрузке. При выраженной тахикардии у пожилых лиц возможна депрессия ST более 1,0 мм (тахикардиальный синдром), которая сохраняется некоторое время после прекращения тахикардии (посттахикардиальный синдром). Тахикардия в таких случаях выявляет скрытую коронарную недостаточность.

9.1.2. Синусовая брадикардия

Встречается у физически тренированных людей, при ваготонии, синдроме слабости синусового узла, при передозировке сердечными гликозидами, β -адреноблокаторами, кордароном, блокаторами кальция, препаратами раувольфии.

Нередко брадикардия возникает при неврологических заболеваниях: нарушении мозгового кровообращения, опухолях мозга. Синусовая брадикардия увеличивает диастолу сердца, улучшая кровоснабжение миокарда.

ритм синусовый, имеется сцепление Р с комплексом QRS, число Р равно количеству комплексов QRS, интервал PQ в пределах нормы, желудочковый комплекс не изменен, интервалы RR=RR и превышают 1,0 секунду, частота пульса менее 60 в мин, сегментный ST чуть выше изолинии и переходит в высокоамплитудный с пологим восходящим и крутым нисходящим коленом зубец Т (ваготоническая кривая).

9.1.3. Синусовая аритмия

Синусовая аритмия чаще наблюдается в детском и подростковом возрасте, в связи с вегетативной дисрегуляцией. Вариантом синусовой аритмии является дыхательная аритмия. Наличие синусовой

аритмии у взрослых лиц указывает на нестабильную работу синусового узла. В то же время нельзя считать нормой отсутствие разброса интервалов RR. В норме синусовый узел состоит из 3 частей (верхняя, средняя и нижняя), каждая из которых попеременно вырабатывает импульсы, создавая разброс интервалов RR, Когда интервалы RR стабильно равны, функционирует только один участок синусового узла.

ЭКГ признаки дыхательной аритмии:

ритм синусовый, количество зубцов Р соответствует комплексам QRS, зубец Р имеет сцепление с комплексом QRS. Величина и форма Р одинакова в пределах одного отведения. Интервалы RR отличаются более чем на 0,1».

9.1.4. Миграция водителя ритма

Под миграцией водителя ритма понимается его смещение по проводящей системе между синусовым и атриовентрикулярным узлом и обратно. Миграция водителя ритма может наблюдаться у практически здоровых лиц на фоне ваготоний, но чаще возникает при передозировке сердечными гликозидами, β -адреноблокаторами, блокаторами кальция, противоаритмическими препаратами хинидинового ряда, препаратами раувольфии, при интоксикации калием у больных почечной недостаточностью в стадии олиго- и анурии.

1) изменяется форма, амплитуда и полярность Р в пределах одного отведения;

2) наблюдается аритмия в сокращении желудочков, интервалы RR отличаются друг от друга более чем на 0,1»;

3)при миграции водителя ритма изменяется интервал PQ, при смещении водителя ритма к атриовентрикулярному узлу интервал PQ укорачивается (рис. 22).

Клиническая оценка миграции водителя ритма

При нормальной частоте сердечных сокращений миграция водителя ритма выявляется случайно, на фоне выраженной брадикардии возможно снижение гемодинамики с проявлением недостаточности кровоснабжения мозга. У больных с миграцией водителя ритма необходимо отменить препараты, угнетающие автоматизм синусового узла, назначить атропин 0,1 % р-р по 0,7 мл п/к 2 раза в день или препараты белладонны (белласпон, беллатаминал), а также АТФ, рибоксин. Необходимо лечить основное заболевание, на фоне которого развилась миграция водителя ритма.

9.2 ПАССИВНАЯ ГЕТЕРОТОПИЯ

При снижении автоматизма синусового узла или его угнетении функцию автоматизма берут на себя предсердия, атриовентрикулярный узел, пучок Гиса, проводящая система желудочков.

9.2.1. Правопредсердный ритм

При правопредсердном ритме зубец Р снижен, двухфазный или отрицательный. Чем ближе к атриовентрикулярному узлу расположен водитель ритма, тем выраженнее отрицательная направленность зубца Р. Интервал PQ обычно 0,12–0,16». Ритм желудочков правильный, частота его 60–80 в минуту.

При нижнем правопредсердном ритме отрицательный Р регистрируется во II, III, avF, V 1 –V 6 отведениях. Появление отрицательного Р связано с необычным распространением возбуждения по предсердиям.

Разновидностью правопредсердного ритма следует считать ритм коронарного синуса. Импульсы исходят из так называемого узла Цана – скопления нервных клеток, расположенных в нижней части

Правого предсердия. Импульс на предсердия распространяется ретроградно, это приводит к регистрации отрицательных Р во II, III, avF отведениях, Р avR – положительный, PV 1 –V 6 положительный или двухфазный (+ –). Интервал PQ 0,1–0,12», частота сердечных сокращений около 60 в 1 минуту. Ритм коронарного синуса может отличаться от правопредсердного ритма только укороченным интервалом PQ.

Причины правопредсердного ритма примерно те же, что и миграции водителя ритма. Правопредсердный ритм и ритм коронарного синуса имеют наследственную предрасположенность. Лечебные мероприятия однотипны.

9.2.2. Левопредсердный ритм

Импульсы для возбуждения сердца исходят из левого пред-

сердия, Р 1 , avL, V 3 –V 6 отрицательный, Р avR положительный, интервал PQ примерно 0,12». При расположении водителя ритма в нижних отделах левого предсердия ЭКГ картина такая же, как при нижнем правопредсердном ритме и ритме коронарного синуса. В таких случаях говорят о нижнепредсердном эктопическом ритме. Обычно нижнепредсердный эктопический ритм носит преходящий характер.

9.2.3. Ритм атриовентрикулярного соединения

Атриовентрикулярный узел является центром автоматизма II порядка, вырабатывает импульсы с частотой 40–60 в 1 минуту. Импульсы из атриовентрикулярного соединения распространяются ретроградно на предсердия и антеградно на желудочки. Выделяют 3 варианта ритма из атриовентрикулярного соединения.

1) Возбуждение предсердий предшествует возбуждению желудочков. В этом случае отрицательный Т предшествует QRS, PQ–0,1»– 0,08», комплекс QRS не изменен, интервалы RR= RR, частота сердечных сокращений менее 60 в 1 минуту. Водитель ритма расположен в верхней трети АВ соединения (рис. 23).

2) Возбуждение предсердий идет одновременно с возбуждением желудочков. В этом варианте отрицательный Р наслаивается на ком-

плекс QRS (рис. 24).

3) Ритм из атриовентрикулярного соединения с возбуждением желудочков, предшествующих возбуждению предсердий. Водитель

ритма расположен в нижней трети узла. (рис. 25). Отрицательный Т наслаивается на сегмент ST. Отрицательный Р регистрируется во всех отведениях, кроме avR.

Ритм АВ соединения может встречаться у больных ИБС, кардиосклерозом, а также у лиц с ватотонией или при интоксикации препаратами, угнетающими функцию автоматизма.

При частоте ритма не менее 50 в 1 минуту клиническая симптоматика может отсутствовать, при ритме около 40 сокращений сердца в мин могут быть признаки недостаточности кровоснабжения мозга. Необходимо попытаться перевести узловой ритм в синусовый. С этой целью проводят атропинизацию и назначают терапию, улучшающую функцию синусового узла (АТФ, рибоксин, эссенциале). Необходимо лечение основного заболевания.

9.2.4. Идиовентрикулярный ритм

В ряде случаев центром автоматизма становится проводящая система желудочков. Эктотический очаг может находиться в разветвлениях правой или левой ножки пучка Гиса. Поскольку проводящая система желудочков считается центром автоматизма III порядка, число импульсов составляет 20– 40 в 1 минуту. Импульс вначале возбуждает тот желудочек, где находится эктотический очаг, и затем окольным путем через анастомозы в ножках пучка Гиса переходит на противоположный желудочек. Импульс, исходящий из правого желудочка, напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса, из левого желудочка – блокаду правой ножки пучка Гиса.

Наиболее часто идиовентрикулярный ритм возникает при дистальном варианте полной поперечной блокады и всегда указывает на тяжелое поражение миокарда, предшествует асистолии или фибрилляции желудочков и обычно требует кардиостимуляции. Для идиовентрикулярного ритма характерны уширенные деформированные комплексы QRS более 0,12», напоминающие блокаду ножек пучка Гиса

Интервалы RR=RR, очень редко импульсы из желудочков ретроградно проходят на предсердия и позади комплексов QRS могут следовать отрицательные Р, количество которых равно комплексам QRS.

Чаще же на изолинии регистрируются предсердные зубцы РР=РР, ритм предсердий в несколько раз чаще ритма желудочков, сцепление Р с комплексом QRS отсутствует. Желудочковый ритм может сочетаться с мерцанием и трепетанием предсердий (феномен Фредерика).

9.2.5. Выскальзывающие импульсы

При редком ритме в связи с синоаурикулярной или атриовентрикулярной блокадой появляются импульсы чаще из атриовентрикулярного узла, реже из желудочков. Выскальзывающие импульсы носят одиночный характер, они выполняют компенсаторную функцию. Выскальзывающему импульсу предшествует пауза, более длительная, чем нормальный RR (рис. 27, 28).

Выскальзывающие импульсы следует дифференцировать с экстрасистолами. Различие заключается в том, что экстрасистоле предшествует более короткая пауза, чем обычный интервал RR, выскальзывающему импульсу предшествует пауза более длинная, чем нормальный интервал RR.

9.3. АКТИВНАЯ ГЕТЕРОТОПИЯ

При активной гетеротопии возбудимость эктопических очагов может значительно превышать функцию автоматизма синусового узла. Этот процесс может быть связан с ишемией миокарда, воспалением сердечной мышцы, накоплением катехоламинов, которые резко повышают возбудимость миокарда. Многие формы активной гетеротопии угрожают жизни больного и требуют неотложной терапии.

Преждевременное возбуждение и сокращение сердца или его отделов называется экстрасистолией. По месту их возникновения экстрасистолы подразделяются на предсердные, узловые, стволовые и же-

лудочковые. Экстрасистолы могут быть редкими и частыми (более 4 экстрасистол на 40 сокращений сердца), единичными, групповыми (2–5 экстрасистол подряд), залповыми по типу короткого пароксизма (5–7 экстрасистол), а также ритмированными (аллоритмия). Под аллоритмией понимается правильное чередование экстрасистолических и нормальных комплексов. При бигеминии после каждого нормального комплекса, следует экстрасистолический, при тригеминии экстрасистолия возникает вслед за двумя нормальными комплексами, квадригеминия – за тремя комплексами и т. д. Экстрасистолы могут исходить из одного и того же участка проводящей системы (монотонные) и разных участков (лолитопные). Экстрасистолы могут появляться в начале диастолы (ранние R на Т), середине диастолы и в конце. Ранние экстрасистолы опасны и могут спровоцировать фибрилляцию желудочков. После экстрасистолы появляется пауза бóльшая, чем нормальный интервал RR. Компенсаторные паузы могут быть полными и составлять 2RR интервала между нормальными комплексами, включая экстрасистолу, и неполные – менее 2RR интервалов.

Существует несколько механизмов происхождения экстрасистол: теория.повторного входа импульса – reentry, при этом импульс повторно может распространиться на миокард, вызывая его преждевременное возбуждение. Экстрасистолия может быть обусловлена повышением возбудимости миокарда ниже синусового узла в результате ишемии, воспаления, дефицита калия, накопления катехоламинов и др.

При ритмированной экстрасистолии в миокарде возможно наличие 2 водителей ритма по механизму парасистолии.

преждевременное сокращение сердца от импульсов из предсердий. Импульс распространяется ортоградно к атриовентрикулярному узлу, пучку Гиса, проводящей системе желудочков и ретроградно к синусовому узлу. Распространяясь ортоградно, импульс вызывает деполяризацию предсердий и желудочков. Ретроградное распространение импульса нейтрализует формирующийся импульс синусового узла, после чего импульс начинает формироваться вновь, поэтому компенсаторная пауза будет неполная. Форма зубца Р предсердной экстрасистолы зависит от локализации импульса, если импульс из верхних отделов – зубец Р мало отличается от обычного, из нижних отделов – Р отрицательный. Интервал PQ предсердной экстрасистолы в пределах нормы (рис. 29).

При ранних предсердных экстрасистолах импульс может блокироваться и не проводиться на желудочки (рис. 30).

Блокированную предсердную экстрасистолу следует дифференцировать с неполной атриовентрикулярной блокадой II степени. Интервал РР блокированной экстрасистолы короче обычного РР интервала, компенсаторная пауза меньше 2RR интервалов.

Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения

При преждевременном импульсе из АВ соединения последний распространяется ортоградно по пучку Гиса, проводящей системе желудочков на миокард и ретроградно на предсердия и синусовый узел. При этом он разряжает формирующийся импульс синусового узла. В связи с ретроградным проведением импульса зубец Р отрицательный, компенсаторная пауза неполная. При импульсе из верхней трети АВ соединения отрицательный Р предшествует комплексу QRS, из средней трети узла – наслаивается на комплекс QRS, из нижней трети– следует позади комплекса QRS (рис. 31).

Предсердные и атриовентрикулярные экстрасистолы называются суправентрикулярными экстрасистолами. Их общим признаком является неизмененный комплекс QRS. Найти и определить форму зубца Р не всегда представляется возможным.

Стволовые (гисовые) экстрасистолы

Преждевременные импульсы формируются в пучке Гиса. Импульс распространяется ортоградно, ретроградная проводимость его блокирована, в связи с чем зубец Р перед комплексом QRS отсутствует, компенсаторная пауза полная (рис. 32).

Возникает в связи с преждевременными возбуждениями из проводящей системы желудочков. Эктолический очаг локализуется в правой или в левой ножке пучка Гиса. Поэтому вначале возбуждается миокард того желудочка, в проводящей системе которого возник импульс, затем по анастомозам импульс передается на другую ножку лучка Гиса

и вызывает возбуждение другого желудочка. Ретроградная проводимость импульса на предсердия блокирована, поэтому зубец P перед комплексом QRS отсутствует, желудочковый комплекс деформирован

и уширен, ширина QRS превышает 0б12», наблюдается дискордантность основного зубца QRS и конечной части. Зубец R или S переходит непосредственно в зубец Т, компенсаторная пауза полная (рис. 33).

Если экстрасистола исходит из правого желудочка – она напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса, если из левого желудочка – блокаду правой ножки пучка Гиса.

При экстрасистолах из основания сердца в стандартных отведениях основные зубцы положительные, из верхушки сердца – отрица-

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Ритм коронарного синуса

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг.

Смотреть что такое «Ритм коронарного синуса» в других словарях:

ритм коронарного синуса - форма пассивного гетеротопного автоматизма сердца, при которой водителем ритма является участок миокарда, расположенный в непосредственной близости от венечного синуса сердца; диагностируется только электрокардиографически … Большой медицинский словарь

Аритми́и се́рдца - (греч. arrhythmia отсутствие ритма, неритмичность) различные расстройства функций автоматизма, возбудимости и проводимости миокарда, часто приводящие к нарушению нормальной последовательности или частоты сердечных сокращений. Изменения собственно … Медицинская энциклопедия

СЕРДЦЕ - СЕРДЦЕ. Содержание: I. Сравнительная анатомия. 162 II. Анатомия и гистология. 167 III. Сравнительная физиология. 183 IV. Физиология. 188 V. Патофизиология. 207 VІ. Физиология, пат.… … Большая медицинская энциклопедия

Сердце - Эта статья по общей анатомии; по анатомии человека см.: Сердце человека. У этого термина существуют и другие значения, см. Сердце (значения). Работа сердца Сердце (лат. соr, греч … Википедия

ВВГБТАТНВЦ-АЯ - HEt BHiH С И С ГОД 4 U ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕГПНАН CIH TFMA III й*гл*. 4411^1. Jinn РИ"И рягцхш^чпт* dj ^LbH автора Селезнева Татьяна Дмитриевна

42. Нарушения коронарного кровообращения Величина коронарного кровотока зависит от тонуса коронарных сосудов. Раздражение блуждающего нерва обычно вызывает уменьшение коронарного кровотока, что зависит, по-видимому, от урежения ритма сердца (брадикардия) и снижения

22. РИТМ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО СОЕДИНЕНИЯ, ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ РИТМ, ЭКСТРАСИСТОЛИИ, ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ

Из книги Внутренние болезни автора Мышкина Алла Константиновна

22. РИТМ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО СОЕДИНЕНИЯ, ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ РИТМ, ЭКСТРАСИСТОЛИИ, ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ 1. Ритм атриовентрикулярного соединенияВодителем ритма становится область перехода ат-риовентрикулярного узла в пучок Гиса или сам ствол пучка Гиса до его

Хирургическое лечение нарушений коронарного кровотока

Из книги Хирургические болезни автора Кириенко Александр Иванович

Хирургическое лечение нарушений коронарного кровотока Необходимо знатьОсновные черты патологии. Факторы риска, причины развития, осложнения. Понятие о критическом стенозе и атеротромбозе. Клиническая симптоматика. Методы уточняющей диагностики.Лечение: показания и

Прогноз коронарного риска

Из книги Ишемическая болезнь сердца. Жизнь продолжается автора Киладзе Елена Сергеевна

Прогноз коронарного риска Теперь, когда все основные факторы риска развития атеросклероза описаны, остается выяснить вопрос, как же все-таки определить, насколько вы сами подвержены атеросклерозу. На данном этапе развития медицины абсолютно точно спрогнозировать

Регуляция коронарного кровотока

Из книги Нормальная физиология автора Агаджанян Николай Александрович

Регуляция коронарного кровотока Гипоксия – один из важнейших факторов, регулирующих коронарный кровоток. Сердечная мышца экстрагирует из притекающей крови О2 (60–70%). Потребление кислорода миокардом составляет 4–10 мл на 100 г его массы в 1 минуту, при повышении нагрузки на

Ритм эмоционально-чувственной жизни и ритм бодрствования

Из книги Психология шизофрении автора Кемпинский Антон

Ритм эмоционально-чувственной жизни и ритм бодрствования У каждого человека постоянно наблюдаются колебания эмоционально-чувственных установок к окружающим его лицам и вещам. Подобно тому как в зависимости от погоды, времени года и дня изменяется пейзаж, так и пейзаж

Из книги Я и моё сердце. Оригинальная методика реабилитации после инфаркта автора Бабушкин Анатолий Иванович

Глава 5 Какова степень вашего коронарного риска Ныне существует множество оздоровительных систем и программ. Все они в основе повторяют друг друга и дополняются лишь рядом деталей. Я составил из них одну систему с двумя вариантами – профилактическим и реабилитационным

Ритм работоспособности и ритм питания

Из книги Биоритмы, или Как стать здоровым автора Доскин Валерий Анатольевич

Ритм работоспособности и ритм питания Ритм потребности в питании присущ организму человека. В пользу этого свидетельствует целый ряд косвенных и прямых аргументов.Так, при голодании сохраняется ритм многих физиологических функций, в том числе ритм энергетического

Глава 5 Какова степень вашего коронарного риска

Из книги Я и мое сердце. Оригинальная методика реабилитации после инфаркта автора Бабушкин Анатолий Иванович

Ангиопластики и коронарного шунтирования можно избежать

Из книги Питание как основа здоровья. Самый простой и естественный способ за 6 недель восстановить силы организма и сбросить лишний вес автора Фурман Джоэл

Ангиопластики и коронарного шунтирования можно избежать Моя решительная, основанная на правильном питании терапия лечения заболеваний должна рекомендоваться каждому пациенту, у которого была диагностирована ишемическая болезнь сердца, прежде чем рассматривать

Кардиолог

Высшее образование:

Кардиолог

Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, медицинский факультет (КБГУ)

Уровень образования – Специалист

Дополнительное образование:

«Кардиология»

ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии

Сердце — важный внутренний орган, выступающий своеобразным «мотором», функцией которого является снабжение всего организма кислородом и питательными веществами. Вследствие бесперебойной работы органа, важно уделять особое внимание здоровью сердца, а также всей системы, которую оно образует. Нормальный сердечный ритм задается синусовым узлом, который отвечает за передачу импульсов, исходящих от центральной нервной системы. В случае его патологического функционирования следует говорить о сбоях в ритмических колебаниях. Однако для начала следует понять, что значит синусовый ритм.

Что это такое?

Людям, далеким от медицины, неизвестно, что такое синусовый ритм сердца. При этом определение такого понятия важно знать, поскольку патологии такого состояния могут вызывать тяжелые последствия. Под синусовым ритмом сердца понимаются определенные колебательные движения, провоцирующие формирование импульсов в специальном узле, которые впоследствии распределяются в желудочке или предсердии. Таким образом происходит сокращение сердечной мышцы.

Синусовый ритм свидетельствует об отсутствии патологического функционирования сердца. В его выявлении весьма эффективной считается электрокардиография. Нормой синусового ритма сердца у взрослых считается частота, когда сокращение сердца происходит в количестве 50 ударов в течение минуты. При получении иных цифровых значений имеет место генерация импульса посредством другого узла, который выдает другое количественное значение. Достоверные результаты проведенной кардиограммы возможны только при условии спокойного состояния исследуемого в процессе процедуры. Нормальный синусовый ритм могут обозначать такие значения:

частотные сердечные сокращения варьируются в пределах 60-80 ударов в течение минутного промежутка. Средний показатель — 70 ударов, максимальный — составляет 85 ударов. У только что родившихся детей этот показатель способен приравнивается к 150 ударам;
PQ- интервал характеризуется константной продолжительностью.

Ритм синус может быть вертикальным или горизонтальным. Это значит направление прохождения сокращаемого импульса по клеточным структурам. Известно, что прохождение электрической волны происходит в определенном направлении, которое в какой-то степени совпадает с сердечной осью, что значит: расшифровка кардиограммы данных показателей указывает на особенности расположения импульса. Замечено, что для людей, обладающих гиперстеничной конституцией тела, в большей степени свойственен синусовый сердечный ритм горизонтального направления, для остальных — вертикальный. При этом оба варианта считаются нормой.

Возможные нарушения

В некоторых случаях синусовый ритм сердца претерпевает определенные сбои, которые могут проявляться в:

Аритмии и ее разновидностях. Данная патология обозначает нерегулярность ритма сердца, когда имеет место нестабильный синусовый ритм.
Синусовой тахикардии. Представляет собой сердцебиение в ускоренном режиме. Тахикардия физиологического характера имеет место у спортсменов в процессе тренировочных занятий. В качестве причины такого нарушения выступает быстрая кровяная циркуляция, возникающая вследствие нагрузок, провоцирующая более интенсивное сокращение сердца. Ускоренный синусовый ритм также может быть вызван повышенным адреналиновым уровнем по причине сильных эмоциональных потрясений. Патологическая форма тахикардии становится следствием употребления определенных веществ в виде спиртной продукции или медикаментозных препаратов. Болезни крови и сердца также могут стать причинами учащенного биения сердца.
Брадикардии . Является состоянием, когда отмечается нарушение процесса реполяризации с одновременным снижением пульса. Чаще всего причинами такой патологии выступают болезни инфекционного характера.
Ритм коронарного синуса . Представляет собой тип сердечного сокращения пассивного характера, когда в роли управляющего ритмом выступает миокардная область, локализующаяся поблизости с венечным сердечным минусом. Ритм коронарного синуса выявляется только посредством ЭКГ.

Причины патологий у детей

Для детской категории населения свойственна аритмия синусового узла, которая в этом случае считается физиологическим проявлением, имеющим отношение к особенностям взросления и грудной двигательной активности, вызванными дыханием. Такое состояние считается вариантом нормы и не нуждается в терапевтических мероприятиях.

Однако нарушенный ритм синусовый у детей может свидетельствовать о наличии определенных патологий:

высоком давлении внутри черепной коробки;
рахите.

Патологический синусовый ритм сердца, протекающий в тяжёлой форме, может быть вызван детскими пороками развития. В данном случае с целью нормализации функционирования сердечного органа необходимо продолжительное лечение, которое допускает проведение операций. В большинстве случаев нарушенная деятельность сердца протекает бессимптомно у детей, по причине чего важно тщательным образом следить за детским здоровьем, чтобы не упустить опасное заболевание в стадии развития.

Причины патологий у беременных

В период вынашивания плода сердце испытывает значительную нагрузку. Орган начинает функционировать в ускоренном режиме, обогащая кислородом материнский и детский организм. Вследствие этого, аритмические проявления при беременности — достаточно распространенные состояния.

Патологический сердечный ритм может стать следствием различных заболеваний или высокой сердечной нагрузки. У беременных наблюдается синусовый ритм с чсс, превышающих нормированные показатели на 10 ударов в течение минутного периода. В случае возникновения нарушений синусового ритма вследствие вынашивания плода, по окончании родового процесса они самостоятельно исчезают.

Симптомы

Признаки синусового ритма могут проявляться в:

головокружении;
частой потере сознания;
болевом синдроме в грудинной зоне;
слабости, провоцирующей снижение трудовой деятельности.

Диагностика

Помимо УЗИ и электрической кардиографии, понять, что это такое — синусовый ритм сердца и какие возможны патологии, могут помочь дополнительные методы диагностики. Так, могут быть назначены холтеровский мониторинг или проба на медикаменты, посредством которых становится возможным выяснение локализации патологии. Такие диагностические исследования приобретают целесообразность при частоте, превышающей 90 сердечных ударов в течение минуты.

Под холтеровским мониторингом понимается обычная электрокардиограмма, проводимая в течение суточного периода. За счет высокой длительности такой диагностики появляется возможность изучения состояния сердца, подвергаемого различным нагрузкам. Такое обследование можно проводить в процессе физической активности.

Лечение

Зачастую нарушение сердечного ритма не нуждается в специальном лечении. В большинстве случаев бывает достаточно отказаться от вредных привычек, а также эмоционального и физического перенапряжения. Предотвратить сердечные проблемы можно посредством здорового питания с соблюдением режима. Нелишним станет прием витаминных и минеральных комплексов, действие которых направлено на укрепление и поддержание работы сердечной мышцы.

Пониженная активность синусового узла или полная блокада синусовых импульсов, вследствие функционального или органического повреждения синусового узла, вызывает включение в действие автоматических центров II порядка (клетки водителей ритма предсердий, атриовентрикулярное соединение), III порядка (система Гиса) и IV порядка (волокна Пуркинье, мускулатура желудочков).

Автоматические центры второго порядка вызывают неизмененные желудочковые комплексы (наджелудочковый тип), тогда как центры третьего и четвертого порядка генерируют расширенные и деформированные желудочковые комплексы (желудочкового, идиовентрикулярного типа). Замещающий характер имеют следующие нарушения ритма: предсердные, узловые, миграция водителя ритма по предсердиям, желудочковые (идиовентрикулярный ритм), выскакивающие сокращения.

6.1.1.Предсердный ритм (медленный предсердный ритм) – очень медленный эктопический ритм с очагами генерирования импульсов в предсердиях.

1.Правопредсердный эктопический ритм - ритм эктопического очага расположенного в правом предсердии. На ЭКГ регистрируется отрицательный зубец P’ V 1 -V 6 , II, III, aVF отведениях. Интервал PQ обычной продолжительности, комплекс QRST не изменен.

2.Ритм коронарного синуса (ритм венечной пазухи) – импульсы для возбуждения сердца исходят из клеток расположенных в нижней части правого предсердия и коронарной синусной вены. Импульс распространяется по предсердиям ретроградно снизу вверх. Это приводит к регистрации отрицательных зубцов P’ во II, III, aVF отведениях. Зубец Р’ aVR положительный. В отведениях V 1 -V 6 зубец Р’ положительный, либо двухфазный. Интервал PQ укорочен и обычно составляет меньше 0,12с. Комплекс QRST не изменен. Ритм коронарного синуса может отличаться от правопредсердного эктопического ритма только укорочением интервала PQ.

Рис. 75. ЭКГ при левопредсердном ритме.

Регулярный ритм с отрицательным зубцом P’ I, II, III, aVF, V 3 -V 6 перед комплексом QRS. Зубец Р’ в отведении V 1 с начальной округлой куполообразной частью за которой следует заостренный пик – «щит и меч». Нормальный интервал P-R=0,12-0,2с.

3.Левопредсердный эктопический ритм – импульсы для возбуждения сердца исходят из левого предсердия. При этом на ЭКГ регистрируется отрицательный зубец P’ во II, III, aVF, V 3 -V 6 отведениях. Возможно также появление отрицательных зубцов P’ в I, aVL; зубец P’ в aVR положительный. Характерным признаком левопредсердного ритма является зубец Р’ в отведении V 1 с начальной округлой куполообразной частью за которой следует заостренный пик – «щит и меч». Зубец P’предшествует комплексу QRS с нормальным интервалом P-R=0,12-0,2с. Частота предсердного ритма 60-100 в минуту, редко ниже 60 (45-59) в мин или выше 100 (101-120) в минуту. Ритм правильный, комплекс QRS не изменен (рис. 75).

4.Нижнепредсердный эктопический ритм – ритм эктопического очага расположенного в нижних отделах правого либо левого предсердий. Это приводит к регистрации отрицательных зубцов P’ во II, III, aVF отведениях и положительного зубца Р’ в aVR. Интервал PQ – укорочен (рис. 76).

Рис. 76. ЭКГ при нижнепредсердном ритме.

Регулярный ритм с отрицательным зубцом P’ II, III перед комплексом QRS. Интервал PQ – укорочен.

Топическая диагностика предсердных ритмов

Дифференциальный диагноз

1.Синусовая аритмия.

2.Узловый ритм.

3.Миграция водителя ритма по предсердиям.

4.Трепетание предсердий.

6.Предсердные ритмы (правопредсердный, левопредсердный, нижнепредсердный, ритм коронарного синуса).

6.1.2.Узловой ритм (атриовентрикулярный ритм, замещающий атриовентрикулярный узловой ритм) – сердечный ритм под действием импульсов из АВ-соединения с частотой 40-60 в минуту. Различают два основных типа атриовентрикулярного ритма:

1.Узловой ритм с одновременным возбуждением предсердий и желудочков (узловой ритм без зубца P’, узловой ритм с атриовентрикулярной диссоциацией без зубца P’): на ЭКГ регистрируется не измененный, либо незначительно деформированный комплекс QRST, зубец Р отсутствует (рис. 77).

Рис. 77. ЭКГ при узловой ритме с одновременным возбуждением желудочков и предсердий.

Регулярный ритм с ЧСС-29 в мин., не измененный комплекс QRS, зубец Р отсутствует.

2.Узловой ритм с разновременным возбуждением желудочков, а затем предсердий (узловой ритм с ретроградным зубцом Р’, изолированная форма атриовентрикулярно ритма): на ЭКГ регистрируется не измененный комплекс QRST за которым следует отрицательный зубец P (рис. 78).

Дифференциальный диагноз

1.Синусовая брадикардия.

2.Предсердный ритм.

2.Миграция водителя ритма по предсердиям.

3.Политопная предсердная экстрасистолия.

4.Идиовентрикулярный ритм.

Рис. 78. ЭКГ при узловой ритме с разновременным возбуждением желудочков и предсердий.

Регулярный ритм с ЧСС-43 в мин., не измененный комплекс QRS, отрицательный зубец Р следует после комплекса QRS.

6.1.3.Миграция водителя ритма по предсердиям (блуждающий ритм, скользящий ритм, мигрирующий ритм, миграция водителя сердечного ритма, wandering pacemaker). Различают несколько вариантов блуждающего (странствующего) ритма:

1.Блуждающий ритм в синусовом узле . Зубец Р имеет синусовое происхождение (положительный во II, III, AVF), но его форма изменяется при различных сердечных сокращениях. Интервал P-R остается относительно постоянным. Всегда налицо выраженная синусовая аритмия.

2.Блуждающий ритм в предсердиях . Зубец Р положительный во II, III, AVF, форма и размер его изменяется при различных сердечных сокращениях. Наряду с этим изменяется продолжительность интервала P-R.

3.Блуждающий ритм между синусовым и атриовентрикулярными узлами . Это наиболее частый вариант блуждающего ритма. При нем сердце сокращается под влиянием импульсов периодически меняющими свое место, постепенно перемещаясь от синусового узла, предсердной мускулатуре до атриовентрикулярного соединения, и снова возвращаются в синусовый узел. ЭКГ критерии миграции водителя ритма по предсердиям – это три и более различных зубца Р на серии сердечных циклов, изменение продолжительности интервала P-R. Комплекс QRS не изменяется (рис. 79-80).

Рис. 79. Схема миграции предсердного ритма между синусовым и АВ-узлами.

Этиология

1.Рефлекторная: здоровые люди с ваготонией, чувствительный каротидный синус, вагусные пробы, интубация, глубокое дыхание.

2.Медикаментозные и токсические воздействия: сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин), хинидин. Инфекционные заболевания, интоксикация.

3.Сердечно-сосудистые заболевания: ишемическая болезнь сердца, ревматизм, пороки сердца, операции на сердце.

Рис. 80. ЭКГ при миграции предсердного водителя ритма.

Более трех различных зубцов Р, различный по продолжительности интервал PQ.

Дифференциальный диагноз

1.СА-блокада II ст., отказ синусового узла.

2.АВ-блокада II ст.

3.Мерцание предсердий.

4.Синусовая аритмия.

5.Политопная предсердная экстрасистолия.

6.1.4.Идиовентрикулярный (желудочковый) ритм (собственный желудочковый ритм, желудочковый автоматизм, внутрижелудочковый ритм) – импульсы сокращения желудочков возникают в самих желудочках. ЭКГ критерии: уширенный и деформированный комплекс QRS (больше 0,12с.), ритм с ЧСС меньше 40 в мин (20-30 в мин). Терминальный идиовентрикулярный ритм очень медленный и неустойчивый. Ритм чаще правильный, но может быть не правильным при наличии нескольких эктопических очагов в желудочках или наличие одного очага с различной степенью образования импульсов или блокады на выходе («exit block»). Если присутствует предсердный ритм (синусовый ритм, мерцание/трепетание предсердий, эктопический предсердный ритм), то он не зависит от желудочкового ритма (атриовентрикулярная диссоциация), рисунок 81-82.

Этиология

Дифференциальный диагноз

1.АВ-блокада III ст.

2.СА-блокада II-III ст.

3.Мерцание предсердий с брадисистолией желудочков, синдром Фредерика.

4.Узловой ритм.

5.Синусовая брадикардия.

6.Выскакивающие сокращения.

Рис. 81. ЭКГ при ускоренном желудочковом ритме.

Ритм с уширенными и деформированными комплексами QRS (желудочковый тип). Присутствует нерегулярный и редкий предсердный ритм (синусовый ритм), который не зависит от желудочкового ритма (на ЭКГ редкие положительный зубцы Р I, II, III, aVF).

Рис. 82. ЭКГ при синдроме Фредерика.

Сочетание полной поперечной блокады и мерцания предсердий. На ЭКГ: активация предсердий осуществляется - мерцанием предсердий, а активация желудочков - идиовентрикулярным ритмом и единичными желудочковыми экстрасистолами.

6.1.5.Выскакивающие сокращения (замещающие систолы, escape systoles, ersatzsystolen, echappements ventriculaires, отдельные автоматические сокращения желудочков) – одиночные импульсы из атриовентрикулярного соединения, либо желудочков. Отличием выскакивающих сокращений от узлового или идиовентрикулярного ритма является отсутствие длительного периода сокращений.

1.Узловые выскакивающие сокращения (комплекс QRS не изменен и по форме совпадает с остальными желудочковыми комплексами. Выскакивающее сокращение можно узнать по положению отрицательного зубца Р или по его отсутствию), рисунок 83.

2.Желудочковые выскакивающие сокращения (комплекс QRS деформирован и расширен), рисунок 84.

ЭКГ критерии : интервал R-R перед выскакивающим сокращением всегда длиннее одного целого интервала, а не укорочен, как при экстрасистолии. Интервал R-R после выскакивающего сокращения нормальной длины, а не удлинен, как при экстрасистолии, и во всех случаях короче интервала, предшествующего выскакивающему сокращению.

Этиология

1.Медикаментозные и токсические воздействия: сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин), хинидин. Инфекционные заболевания, интоксикация.

2.Сердечно-сосудистые заболевания: ишемическая болезнь сердца, миокардит, кардиомиопатии, оперативное повреждение синусового узла, слабость синусового узла, терминальное состояние сердца.