Методы исследования носа, околоносовых пазух и органа обоняния. Актуально о дренировании и промывании околоносовых пазух через естественные соустья Зондирование пазух решетчатой кости

Зондирование позволяет проникнуть в полость пазух без их вскрытия через естественные соустья, чем объясняется большой интерес к этому методу исследования в диагностике поражений придаточных пазух носа. Впервые ввел зонд на ощупь через естественное соустье в верхнечелюстную пазуху французский дантист J. Jourdain (1761). В дальнейшем он с успехом производил систематическое промывание пазухи у больных гнойным синуитом. В 1883 г. V. Hartmarm сообщил об излечении 3 больных гнойным гайморитом после повторных промываний пазухи через естественное соустье. В дальнейшем Л. И. Свержевским (1927) было установлено, что в 65% случаев имеется узкая полулунная щель, что препятствует катетеризации естественного соустья пазухи.

Постепенно промывание верхнечелюстной пазухи через естественное соустье стало вытесняться пункцией пазухи через средний и нижний носовые ходы. В настоящее время зондирование верхнечелюстной пазухи применяется редко, в основном в детской практике [Шадыев X. Д., 1973; Rutten E., 1969, и др.]. Это связано с тем, что пункционный способ диагностики и лечения заболеваний верхнечелюстных пазух весьма эффективен, достаточно прост и применим практически у любого больного.

Метод зондирования лобных пазух через естественное соустье, разработанный Е. А. Лансбергом (1966), с визуальным контролем положения зонда-канюли в полости носа и лобной пазухе с помощью электронно-оптического преобразователя является надежным и достаточно эффективным. Успешное зондирование лобной пазухи, по данным Е. А. Лансберга (1966), А. Г. Мальцева (1974), Л. Б. Дайняк и А. Г. Мальцева (1974), Э. И. Косяковой (1980), возможно в 94-95% случаев. Затруднение зондирования чаще бывает обусловлено искривлением носовой перегородки, гипертрофией средней носовой раковины, полипами. После устранения этой внутриносовой патологии зондирование лобной пазухи успешно осуществляется.

Зонд-канюля Лансберга сделан из мягкой легкогнущейся нержавеющей стали с тупым концом и отверстиями по бокам конца канюли. Такая форма дает возможность пользоваться одним и тем же зондом-канюлей при различных вариантах положений лобно-носового соустья. Наружный диаметр канюли 3 мм. В своей практике мы пользуемся методикой Лансберга, однако часто зондируем без применения электронно-оптического преобразователя. При зондировании используются следующие ориентиры. Зонд вводят между передним концом средней носовой раковины и боковой стенкой полости носа, направляя его кверху, кпереди и слегка кнаружи. Необходимо соблюдать основное правило - зонд должен вводиться без насилия. При правильном введении зонда в соустье он свободно продвигается, а нижний конец его ложится на нижнюю губу. Если зонд встречает препятствие, его нужно удалить и произвести новую попытку, смещая конец зонда ближе или дальше от места типичного расположения лобно-носового отверстия в среднем носовом ходе, которое находится у самого переднего конца полулунной щели.

Зондирование производится после местной аппликационной анестезии 5% раствором кокаина с адреналином, которые вводятся на турунде в средний носовой ход или с помощью зонда с нарезкой, на который навернута вата. Положение больного может быть лежа на спине или сидя с запрокинутой головой. В сомнительных случаях для контроля положения зонда-канюли можно провести рентгенологическое исследование под экраном в прямой и боковой проекциях. После того как достоверно установлено положение зонда-канюли в пазухе, производят отсасывание и промывание лобной пазухи. Таким образом, зондирование является диагностическим и лечебным мероприятием. А. Г. Мальцев (1974) с лечебной Целью больным острым и хроническим фронтитом вводил в пазуху через лобно-носовое Соустье дренажную трубку Из фторопласта для многократных промываний. Трубку вводят при помощи стержня-проводника, имеющего форму канюли, и оставляют на весь период лечения.

Важным методом в диагностике и лечении клиновидной пазухи также является зондирование. Однако этот Метод до сих пор еще не получил широкого распространения, так как его выполнение небезопасной связано со значительными трудностями, обусловленными глубоким расположением клиновидной пазухи в черепе, тесными взаимоотношениями с жизненно важными образованиями полости черепа, а также сложностью контроля за выполнением манипуляции. При благоприятных анатомических соотношениях в полости носа зондирование клиновидной пазухи можно произвести через видимое при передней риноскопии естественное отверстие пазухи. Однако такая возможность, особенно при наличии патологических процессов в полости носа, встречается редко. Поэтому при зондировании приходится руководствоваться линией Цуккеркандля, определяемой двумя точками: передней носовой остью и серединой свободного края средней носовой раковины. Если первая точка более или менее определенная, то руководствоваться второй точкой очень трудно, так как средняя носовая раковина может иметь различную величину и положение, а иногда в результате перенесенного хирургического вмешательства и" совсем отсутствует. Поэтому линия Цуккеркандля служит лишь приблизительным ориентиром при зондировании клиновидной пазухи и должна дополняться поисками естественного соустья на ощупь. При определенном навыке зондирование не представляет больших затруднений и должно служить основным методом проникновения в полость пазухи без ее вскрытия. Зондирование клиновидной пазухи несколько облегчается рентгенологическим контролем с электронно-оптическим преобразованием.

Прежде чем приступить к промыванию полостей , свищей, придаточных пазух носа через их естественные устья и т.д., необходимо провести ощупывание имеющихся отверстий. Это выполняется с помощью пуговчатых зондов, которые аккуратно вводят в соответствующие отверстия и ощупывают их края, тем самым определяя состояние окружающих тканей.

Если зондирование полости среднего уха при наличии перфорации выполняется довольно просто, то значительно сложнее это сделать по отношению к лобной и основной пазухам. После тщательной анестезии среднего носового хода S-образный пуговчатый зонд вводят под передний конец средней носовой раковины. При ощупывании кончик зонда необходимо направлять к носовой перегородке, а не латерально. При попадании зонда в устье лобной пазухи отмечается ощущение проваливания в полость.

Зондирование основной пазухи выполняется пуговчатым зондом, кончик которого на расстоянии 2 см отогнут под прямым углом. После анестезии обонятельной щели зонд вводят между средней носовой раковиной и носовой перегородкой так, чтобы конец зонда пересекал среднюю носовую раковину по ее середине, а нижний конец упирался в нижний край ноздри. При продвижении на глубину 6-7 см зонд упирается в переднюю стенку основной пазухи.

Путем ощупывания в разные стороны находят отверстие . При попадании зонда в устье ощущается как бы проваливание в полость. Если после этого продолжать продвижение зонда вперед, то через 1,5-2 см он упрется в заднюю стенку пазухи.
Зондирование естественных устий гайморовых пазух , как правило, не выполняется, так как техника дренирования гайморовой пазухи при помощи пункции через нижний носовой ход значительно проще, чем через средний.

Зондирование может являться предэтапом проведения дренирования пазух. Дренирование и пункции придаточных пазух освещены в разделе амбулаторных операций.
Нередко пункции придаточных пазух носа завершаются процедурой их длительного промывания, которую выполняют при помощи капельницы, обычно применяемой для переливания крови. С помощью развилки процедуру можно выполнить сразу для двух пазух. Количество капель лекарственного раствора может быть от 20 до 40 в минут. Длительность процедуры, а следовательно, соприкосновение слизистой оболочки пазух с лекарственным препаратом растягивается до 30-40 минут. Капельницу применяют для промывания пазух носа и после операций на них.

Результаты лечения 86 больных в возрасте от 18 до 40 лет с гнойно-воспалительными процессами в околоносовых пазухах, которым под местной анестезией проводилось зондирование и промывание пазух через естественные соустья.

В статье приводятся результаты лечения 86 больных в возрасте от 18 до 40 лет с гнойно-воспалительными процессами в околоносовых пазухах. Всем пациентам под местной анестезией проводилось зондирование и промывание пазух через естественные соустья.

Для элиминации процесса в пазухах требовалось от 5 до 7 промываний. Проведен сравнительный анализ с использованием визуально-аналоговой шкалы выраженности боли, дискомфорта и неприятных ощущений. При зондировании выраженность указанных ощущений была в 2 раза ниже, чем при проведении пункционного лечения. Длительность лечения данной методикой не отличалось от традиционно принятой методики ле­чения синусита. Преимуществом такой методики лечения является ее атравматичность и хорошая перено­симость пациентами.

Лечение воспалительных заболеваний околоносовых пазух (ОНП) является одной из актуальных проблем оториноларингологии.

Так, по данным Г.З. Пискунова и С.З. Пискунова , заболеваемость синуситом на 1000 населения достига­ет 12,7%, а доля больных, госпитализированных в ЛОР-стационары с синуситом, колеблется от 15 до 36%. Еще более значительный удельный вес (до 40%) занимает синусит среди амбулаторных пациентов ЛОРкабинетов больниц и поликлиник .

В России и странах бывшего Советского Союза «золотым стандартом» в лечении острого гнойного синусита до сих пор остается пункционное лечение. Инвазивность пункционного способа лечения синусита и боязнь развития сывороточного гепатита и ВИЧ-инфекции заставили ряд западных стран отказаться от пункций ОНП.

Кроме того, при выполнении пункции верхнечелюстной пазухи (ВЧП) возможны ошибки и осложнения: а) проникновение иглы в противоположную стенку ВЧП, б) кровотечение, в) проникновение конца иглы в мягкие ткани щеки, орбиту или в клетчатку крылонебной ямки, г) воздушная эмболия .

Для уменьшения количества повторных пункций рядом авторов был предложен метод постоянного дрениро­вания . Целью метода являлась установка постоянной дренажной трубки в полость ОНП, которая служила для многократных повторных промываний пазухи без дополнительных пункций.

Однако отсутствие стандартного катетера для этих целей привело к созданию многих вариаций катетеров, начиная от обычной полихлорвиниловой трубки и кончая использованием подключичных катетеров. Более того, сам дренаж является инородным телом для ОНП, а постоянное многодневное раздражение воспален­ной слизистой оболочки данным инородным телом может свести на нет все преимущества метода катетери­зации.

В последние годы для лечения синусита успешно используется синус-катетер ЯМИК, предложенный яросла­вскими оториноларингологами, позволяющий без пункций пазух активно, за счет создания отрицательного давления в полости носа улучшить дренаж из ОНП . Преимуществом данного метода является его неинвазивность, а также возможность лечебного воздействия на все ОНП. Недостатком синус-катетера ЯМИК следует считать отсутствие данных катетеров во многих ЛОР-кабинетах страны, значительная стоимость самого катетера, необходимость специального обучения персонала, ограниченное использование при де­структивных процессах.

Нет сомнения в том, что все вышеперечисленные способы дренирования ОНП (прежде всего ВЧП) имеют право на существование. Начинающий врач-оториноларинголог и врач с малым практическим опытом пред­почтет пункцию ВЧП (этой процедуре мы его учим) или ЯМИК-катетер. Однако желание пациента, необходимость селективного обследования и лечения конкретных ОНП, обструкция соустий пазух и другие обстоя­тельства склоняют врача к поиску и освоению других методик дренирования синусов.

В 1998 г. С.С. Лиманский и соавт. сообщили об опыте промывания ОНП через естественные соустья (ПДЕС). Для зондирования и промывания пазух авторы используют канюли собственной конструкции, дли­ной 9 и 15 см, которые имеют S-образную форму, заовалены у рабочего конца боковыми отверстиями и сна­бжены устройством для присоединения шприца.

Более 5 лет после обучения методике зондирования и приобретения авторских игл нами в клиниках Тюмени применяется способ зондирования пазух через естественные соустья. Под нашим наблюдением и лечением находилось 86 больных с гнойно-воспалительными процессами ОНП в возрасте от 14 до 40 лет, диагноз си­нусита у которых верифицировался не только визуализацией слизисто-гнойного отделяемого при риноско­пии, но и был подтвержден данными рентгенографии ОНП или КТ (таблица).

Зондирование ОНП производили под местной анестезией предварительной инсуфляцией 10% раствора лидокаина. Через 2-3 мин в средний носовой ход вводили зонд с ваткой, смоченной 2% раствором дикаина или 10% раствором лидокаина. При зондировании лобных пазух дополнительно к указанной анестезии при­меняли инфильтрационную анестезию ультракаином в количестве 2 мл, который вводили в область aggernasiи переднего конца средней носовой раковины. При зондировании клиновидной пазухи после инсуфляции анестетика в обонятельную щель вводилась турунда с аппликационным анестетиком, а затем в задне­верхние отделы перегородки носа инъецировали 2 мл ультракаина.

Зондирование ВЧП начинали с введения в средний носовой ход рабочего конца канюли, которая своей вог­нутой поверхностью как бы ложилась на нижнюю носовую раковину. После этого, ориентируясь только на тактильное ощущение, кончик канюли разворачивали латерально и несколько кверху, нащупывая тем самым самое углубленное место воронки, и затем, производя скользящие и колебательные движения, игла как бы «проваливалась» через соустье. Дистальный конец канюли при этом отодвигает колумеллу перегородки но­са в противоположную является ощущение проваливания в пазуху, отклонение дистального конца канюли в противоположную сторону, а при промывании пациент ощущает давление или боль в верхних зубах и исте­чение жидкости из канюли при отделении ее от шприца.

При зондировании лобной пазухи после выполненной местной анестезии в средний носовой ход вводили зе­ркало Киллиана с сомкнутыми браншами и, разводя их, производили редрессацию средней носовой ракови­ны. Пациент при этом испытывал «хруст». Затем конец канюли подводили к устью лобно-носового канала за крючковидным отростком и направляли ее кверху, латерально и несколько кпереди. Правильное положение канюли контролировали, когда ее дистальный конец плотно прилегает к верхней губе; при промывании пазу­хи пациент ощущает давление или боль в лобной области.

При зондировании клиновидной пазухи можно использовать известный ориентир - линию Цукеркандля . Однако ввиду значительной вариабельности размеров и формы средней носовой раковины ориентироваться по ней весьма сложно. Поэтому основным ориентиром при зондировании данной пазухи являлось та­ктильное ощущение и критерием попадания в пазуху служило ощущение проваливания. В пазухе канюля упирается в задневерхнюю стенку и при промывании ее пациент ощущает давление или болезненность либо в затылке, либо в лобной области. При наличии обструкции пазухи при введении жидкости отмечается неко­торое сопротивление, при отсоединении шприца от канюли из нее истекает жидкость.

Были произведены зондирование и промывание 42 лобных, 77 верхнечелюстных пазух и 51 клиновидной па­зухи. У 66 (76,7%) пациентов при промывании получен гнойный экссудат, у 9 (10,5%) больных выявлена об­струкция ОНП. При наличии нескольких пораженных пазух промывание их производили не одновременно. Для элиминации процесса в пазухах потребовалось от 5 до 7 промываний через естественное соустье.

Неудачным оказалось зондирование лобных пазух у 3 взрослых пациентов, которые имели посттравматические деформации в области лобно-носовых соустий, 2 клиновидных пазух при выраженной деформации пе­регородки носа и 4 верхнечелюстных пазух с рубцовыми послеоперационными изменениями в полости носа и решетчатом лабиринте.

Проведен сравнительный анализ с использованием визуально-аналоговой шкалы степени выраженности боли, дискомфорта и отрицательных ощущений во время процедуры зондирования и при проведении тради­ционного пункционного лечения. При зондировании оценка была в 2 раза ниже, чем при пункции. Длитель­ность лечения больных зондированием и пункционным методом не имела существенных различий и сроки лечения фактически не отличались (р>0,05).

Таким образом, на основании проведенной работы и накопленного опыта следует отметить существенные преимущества метода принудительного дренирования пазух через естественные соустья, заключающиеся в его атравматичности, безболезненности выполнения, хорошей переносимости пациентами.

При этом способе происходит улучшение спонтанного оттока экссудата через естественное соустье вследс­твие его бужирования. Использование данного метода на начальном этапе лечения дает возможность сок­ратить распространенность и выраженность полисинусита, что в конечном счете уменьшает объем хирурги­ческих вмешательств на последующих этапах лечения. Данный метод не требует пребывания больного в стационаре, может выполняться в амбулаторных условиях, и поэтому его можно широко рекомендовать в лечебную практику.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бобров В.М. Модификация укороченной дренажной трубки с самофиксирующимся устройством для верх­нечелюстной пазухи. Журн ушн нос горл бол 1985; 5: 79-80.
2. Иванченко О.А., Чугуева Н.Г., Лопатин А.С. Пункция верхнечелюстной пазухи: критическая оценка безопа­сности и эффективности. Материалы XVII съезда оториноларингологов России. Вестн оторинолар (приложе­ние) 2006; 281-282.
3. Карал-Оглы Р.Д. Лечение воспалительных заболеваний верхнечелюстных и лобных пазух. Кишинев: Штиинца 1983.
4. Козлов В.С. Устройство для лечения синуситов. Патент №178142-БИ 1992; 38.
5. Корнеев С.Т. Щадящий метод лечения гайморитов с применением постоянного металлического дренажа. Журн ушн нос горл бол 1977; 1: 91-92.
6. Костышин А.Т. Набор инструментов для дренирования верхнечелюстной пазухи при лечении гайморита. Журн ушн нос горл бол 1978; 4: 109-110.
7. Лиманский С.С., Лапина С.А., Решетов М.А. Дренирование придаточных пазух через естественные соус­тья. Материалы XVI съезда оториноларингологов России. Сочи 2001; 611-614.
8. Лиманский С.С., Кондрашова О.В. Двухпросветная канюля для промывания околоносовых пазух. Патент на изобретение №2318540 - 2008.
9. Лопатин А.С., Пискунов Г.З. Катетеризация и принудительное дренирование околоносовых пазух. Рос ринол 1995; 5: 34-48.
10. Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С. Параназальные синуиты. М: Медицина 1982; 152.
11. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. М: Издательство «Миклош» 2002; 390.
12. Рязанцев С.В., Науменко Н.Н., Захарова Г.П. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов (методические рекомендации). Ст-Петербург 2005; 39.
13. Темкина И.Я. Патогенез, клиника и профилактика при пункции гайморовых пазух. М: Медицина 1963; 119.
14. Устьянов Ю.А. К методике пункции лобной пазухи. Под ред. В.С. Погосова. Актуальные вопросы отори­ноларингологии. Липецк 1971; 95-98.
15. Onodi A. Dic topographische Anatomie der Nasenhohle und ihrer Nebenholen. Katz L., Bluenfeld F. Handbuch der spezielen chirurgi des ohres und odonen Yuftwege. Yeipzig 1922; 61-134.
16. Sanderson B.A. Phisiologie maxillary antrostomy update. Lagyngoscohe 1983; 93: 180-183.

Осмотр (эндоскопия) ЛОР-органов является основным приемом в оценке их состояния. Для более эффективного проведения этой процедуры следует соблюдать ряд общих правил.

Источник света должен располагаться справа от обследуемого, на уровне его уха, на расстоянии 15-20 см, несколько позади, чтобы свет от него не падал на обследуемую область. Отраженный от лобного рефлектора фокусированный свет должен освещать обследуемую область при нормальном положении врача, который не должен изгибаться и наклоняться в поиске «зайчика» или объекта осмотра; врач двигает голову больного, придавая ей необходимое положение. Начинающий оториноларинголог должен постоянно тренироваться для приобретения навыка бинокулярного зрения, необходимого при манипулировании в глубоких отделах ЛОР-органов. Для этого он устанавливает световое пятно на объекте осмотра так, чтобы при закрывании правого глаза оно было отчетливо видно через отверстие лобного рефлектора левым глазом.

Инструменты, которые применяют при эндоскопии и различных манипуляциях, можно условно разделить на вспомогательные и «активные». Вспомогательные инструменты расширяют естественные ходы ЛОР-органов и устраняют некоторые препятствия (например, волосы в наружном слуховом проходе или в преддверии носа); к вспомогательным инструментам относятся зеркала, воронки, шпатели и др. Активные инструменты служат для манипуляций, проводимых в полостях ЛОР-органов. Их необходимо держать в правой руке, что обеспечивает большую точность движений (для правшей) и не препятствует освещению осматриваемой полости. Для этого вспомогательные инструменты следует держать в левой руке, а при определенных затруднениях - настойчиво тренировать этот навык. Идеальным же для оториноларинголога является владение обеими руками.

Эндоскопия полости носа делится на переднюю и заднюю (непрямую), проводимую с помощью носоглоточного зеркальца. Перед проведением передней риноскопии при помощи носового зеркала целесообразно осмотреть преддверие носа при помощи поднятия кончика носа.

При передней риноскопии выделяют три позиции, определяемые как нижняя (осмотр нижних отделов перегородки и полости носа, нижних носовых раковин), средняя (осмотр средних отделов перегородки носа и полости носа, средней носовой раковины) и верхняя (осмотр верхних отделов полости носа, его свода и области обонятельной щели).

При передней риноскопии обращают внимание на различные признаки, отражающие как нормальное состояние эндоназальных структур, так и те или иные патологические состояния их. Оценивают следующие признаки:

1. цвет слизистой оболочки и ее влажность;
2. форму перегородки носа, обращая внимание на сосудистую сеть в ее передних отделах, калибр сосудов;
3. состояние носовых раковин (форма, цвет, объем, отношение к перегородке носа), пальпируют их пуговчатым зондом для определения консистенции;
4. размеры и содержимое носовых ходов, особенно среднего, и в области обонятельной щели.

При наличии полипов, папиллом или других патологических тканей оценивают их внешний вид и при необходимости берут ткани для исследования (биопсия).

С помощью задней риноскопии удается осмотреть задние отделы полости носа, свод носоглотки, ее боковые поверхности и носоглоточные отверстия слуховых труб.

Задняя риноскопия производится следующим образом: шпателем, находящимся в левой руке, отдавливают передние 2/3 языка книзу и несколько вперед. Носоглоточное зеркало, предварительно подогретое во избежание запотевания его поверхности, вводят в носоглотку за мягкое небо, не касаясь корня языка и задней стенки глотки.

Для осуществления этого вида эндоскопии необходим ряд условий: прежде всего соответствующий навык, затем благоприятные анатомические условия и низкий глоточный рефлекс. Помехами для этого вида эндоскопии являются выраженный рвотный рефлекс, толстый и «непокорный» язык, гипертрофированная язычная миндалина, узкий зев, длинный язычок мягкого неба, выступающие тела позвонков при выраженном лордозе шейного отдела позвоночника, воспалительные заболевания глотки, опухоли или рубцы мягкого неба. Если из-за наличия объективных помех обычная задняя риноскопия не удается, то для подавления рвотного рефлекса применяют соответствующую аппликационную анестезию, а также оттягивание мягкого неба путем использования одного или двух тонких резиновых катетеров. После аппликационной анестезии слизистой оболочки носа, глотки и корня языка в каждую половину носа вводят катетер и выводят его конец с помощью корнцанга из глотки наружу. Оба конца каждого катетера связывают между собой с легким натяжением, следя за тем, чтобы мягкое небо и язычок не завернулись в сторону носоглотки. Таким образом достигается обездвиживание мягкого неба и открытие свободного доступа к осмотру носоглотки.

В носоглоточное зеркало (диаметр 8-15 мм) видны лишь отдельные участки осматриваемой области, поэтому для обзора всех образований носоглотки производят легкие повороты зеркала, последовательно осматривая всю полость и ее образования, ориентируясь на задний край перегородки носа.

В некоторых случаях возникает необходимость пальцевого обследования носоглотки, особенно у детей, поскольку у них редко удается удачно провести непрямую заднюю риноскопию. Для проведения этого обследования врач становится позади сидящего больного, охватывает его голову и шею левой рукой, I пальцем вдавливает в открытый рот левую часть щечной ткани (предотвращение укуса), а остальные пальцы и ладонь подводит под нижнюю челюсть и таким образом, фиксируя голову, обеспечивает доступ в полость рта. II палец правой кисти вводит по поверхности языка, слегка отжимая последний книзу, сгибает, заводит за мягкое небо и пальпирует им анатомические образования носоглотки. Эта процедура при соотвегствующем навыке длится 3-5 с.

При пальцевом обследовании носоглотки оценивают общий ее размер и форму, определяют наличие или отсутствие частичной или полной ее облитерации, сенехий, аденоидов, обструкции хоан, гипертрофированных задних концов нижних носовых раковин, полипов хоан, опухолевой ткани и др.

Задней риноскопии придают большое значение при наличии воспалительных заболеваний клиновидной пазухи, опухолевых процессов в ней, в параселлярных областях, в области турецкого седла других заболеваниях указанной области. Однако не всегда этот способ дает желаемые результаты. Исчерпывающую визуальную информацию о состоянии полостей перегородки носа можно получить с помощью современных телевизионных методик эндоскопии с применением волоконной оптики. Для этого применяют подходы зондирования околоносовых пазух через их естественные отверстия, разработанные в начале XX в.

Зондирование околоносовых пазух. Этот же метод служил средством катетеризации пазух для эвакуации из них патологического содержимого и введения лекарственных веществ.

Катетеризация верхнечелюстной пазухи заключается в следующем. Производят аппликационную анестезию соответствующей половины носа с троекратным смазыванием анестетиком (1 мл 10% раствора лидокаина, 1 мл 1-2% раствора пиромекаина, 1 мл 3-5% раствора дикаина) слизистую оболочку под средней носовой раковиной (в области hyatus semilunare) и последующей аппликацией на указанный участок слизистой оболочки раствора адреналина гидрохлорида в концентрации 1:1000. Через 5 мин приступают к катетеризации: загнутый конец катетера вводят под среднюю носовую раковину, направляют его латерально и вверх в область задней трети среднего носового хода и на ощупь стараются войти в выходное отверстие. При попадании в отверстие возникает ощущение фиксации конца катетера. В этом случае совершают попытку введения в пазуху изотонического раствора натрия хлорида с помощью шприца при легком давлении на его поршень.

Катетеризацию лобной пазухи производят аналогичным образом, только конец катетера направляют кверху на уровне переднего конца средней носовой раковины в область воронки лобно-носового канала. Эта процедура выполняется менее успешно при высоком расположении носового отверстия лобно-носового канала и требует большой осторожности из-за близости решетчатой пластинки. Чтобы избежать касания ее концом катетера, его направляют вверх и несколько латеральнее, ориентируясь на внутренний угол глаза.

Катетеризацию клиновидной пазухи производят под контролем зрения с помощью носового зеркала Киллиана (среднего или длинного). Анестезия и адреналинизация слизистой оболочки носа должны быть достаточно глубокими. Окончательное положение катетера определяется в направлении косой линии кверху, составляющей с дном полости носа угол около 30°, глубина - до упора в переднюю стенку клиновидной пазухи - 7,5-8 см. В указанной области большей частью на ощупь осуществляется поиск отверстия. При попадании в него катетер легко в него входит еще на 0,5-1 см и упирается в заднюю стенку клиновидной пазухи. При удачном попадании катетер остается фиксированным в отверстии и, если его отпустить, не вываливается. Промывание осуществляют так же осторожно, как и в предыдущих случаях.

В последние годы разработан метод катетеризации околоносовых пазух гибкими проводниками и катетерами. Методика проста, атравматична и позволяет успешно осуществлять катетеризацию околоносовых пазух с сохранением в них катетера в течение времени, достаточного для курса неоперативного лечения.

Актуальность описанных выше методик в наши дни заключается во все большем распространении в ринологии методов TV-эндоскопического исследования и хирургии околоносовых пазух.

Инструментальные методы эндоскопии. Под инструментальными методами эндоскопии подразумевают такие, при которых применяют различные технические средства, принцип действия которых состоит в просвечивании околоносовых пазух (диафаноскопия) или в осмотре их изнутри при помощи световодов и специальных оптических средств, вводимых непосредственно в осматриваемую полость.

Диафаноскопия. В 1989 г. Th.Heryng впервые продемонстрировал способ светового просвечивания верхнечелюстной пазухи путем введения в полость рта светящейся лампочки.

Впоследствии конструкция диафаноскопа была многократно усовершенствована. В настоящее время существуют значительно более усовершенствованные диафаноскопы, в которых используются яркие галогеновые лампы и волоконная оптика, позволяющая создавать мощный поток фокусированного холодного света.

Методика диафаноскопии чрезвычайно проста, она абсолютно неинвазивна. Процедуру проводят в темной кабине с размерами пола 1,5x1,5 м со слабой подсветкой, желательно темно-зеленым светом (фотофонарь), при котором происходит повышение чувствительности зрения к красной части спектра. После 5-минутной адаптации обследующего к этому свету приступают к проведению процедуры, которая длится не более 2-3 мин. Для просвечивания верхнечелюстной пазухи диафаноскоп вводят в полость рта и пучок света направляют на твердое небо. Обследуемый губами плотно фиксирует трубку диафаноскопа, чтобы свет из полости рта не проникал наружу. В норме на передней поверхности лица возникает ряд симметрично расположенных световых пятен красноватого цвета: два пятна в области собачьих ямок (между скуловой костью, крылом носа и верхней губой), которые свидетельствуют о хорошей воздушности верхнечелюстной пазухи. Дополнительные световые пятна возникают в области нижнего края глазницы в виде полумесяца вогнутостью кверху (свидетельство нормального состояния верхней стенки верхнечелюстной пазухи).

Для просвечивания лобной пазухи предусмотрена специальная оптическая насадка, фокусирующая свет в узкий пучок; диафаноскоп с насадкой прикладывают к верхнемедиальному углу орбиты так, чтобы свет не проникал в нее, а направлялся сквозь ее верхнемедиальную стенку в направлении центра лба. В норме при симметричной воздухоносности лобной пазухи в области надбровных дуг появляются тусклые темно-красные пятна.

Результаты диафаноскопии оценивают в комплексе с другими клиническими признаками, так как разница в яркости между соответствующими пазухами (или даже полное отсутствие свечения на какой-либо стороне) может быть обусловлена не только патологическим процессом (отек слизистой оболочки, наличие экссудата, гноя, крови, опухоли и т. д.), но и анатомическими особенностями.

Оптические методы эндоскопии носа и околоносовых пахзух в последние годы находят все большее распространение. Современные эндоскопы - это сложные электронно-оптические приборы, снабженные ультракороткофокусной оптикой с широким углом обзора, цифровыми преобразователями видеосигнала, телевизионными видеорегистрирующими устройствами, позволяющими проводить количественный цветоспектральный анализ изображения. Благодаря эндоскопии возможно раннее выявление ряда предопухолевых и опухолевых заболеваний, проведение дифференциальной диагностики, взятие биопсии. Медицинские эндоскопы снабжены вспомогательными инструментами, насадками для биопсии, электрокоагуляции, введения лекарственных препаратов, передачи лазерного излучения и т. д.

По назначению эндоскопы разделяют на собственно эндоскопические, эндоскопы для биопсии и операционные. Существуют модификации эндоскопов для детей и взрослых.

В зависимости от конструкции рабочей части эндоскопы разделяют на жесткие и гибкие. Первые сохраняют свою форму во время исследования или оперативного вмешательства, их используют на органах, находящихся на близком расстоянии от поверхности тела. Такие эндоскопы нашли широкое применение в оториноларингологии. Вторые благодаря применению стеклянных гибких волоконных световодов способны принимать форму исследуемого «канала», например пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, трахеи, бронхов и т. д.

Принцип действия жестких эндоскопов основан на передаче света от источника через линзовую оптическую систему; источник света располагается на рабочем конце эндоскопа. Оптическая система гибких волоконных эндоскопов устроена так же, как и линзовая, но передача света и изображения объекта осуществляется по стекловолоконному световоду, что позволило вынести осветительную систему за пределы эндоскопа и добиться яркого освещения осматриваемой поверхности, достаточного для телевизионной передачи изображения, близкого к натуральной цветовой гамме; объект исследования при этом не нагревается.

Подготовка больного к эндоскопическому исследованию или эндоскопическому хирургическому вмешательству определяется конкретной задачей, которую предстоит решать врачу. Диагностическую эндоскопию полости носа проводят преимущественно под местной аппликационной анестезией слизистой оболочки носа, иногда с применением барбитуратов (гексенал или тиопентал-натрий), димедрола, атропина, малых транквилизаторов. В отдельных случаях проведение анестезии при диагностической эндоскопии требует согласования с анестезиологом. Эндоскопическая процедура, связанная с проникновением в околоносовые пазухи, требует для эффективного осуществления общего интубационного обезболивания. Осложнения при диагностических эндоскопиях носа и околоносовых пазух редки.

Зондирование пазух предполагает осмотр носовых пазух через специальный эндоскоп, в некоторых случаях дополняется применением синус-катетера.

Зондирование пазух носа - это диагностический метод осмотра синусов эндоскопом, при необходимости дополняется введением лекарственных веществ через синус-катетер.

Основная задача исследования - выделение патологического содержимого синуса для проведения бактериологического, цитологического анализа.

В рамках процедуры удается также определить объем синусов, что важно при наличии отечности и инфильтративных изменениях.

Показания

Показания к исследованию:

• хронические воспалительные процессы ();
• киста;
• опухоли и опухолеподобные новообразования;
• врожденная ;
• (трещины, и пр).

К диагностике при помощи зонда прибегают после визуальной оценки состояния полости носа. Это вспомогательный метод, который обычно сочетается с пункцией, дренированием, и магнитно-резонансной томографией.

Как проходит процедура?

Зондирование гайморовой пазухи не представляет технических трудностей.

Оно проводится пуговчатым зондом через средний носовой ход. Его конец загибается под прямым углом. Изогнутая часть должна быть обращена в латеральном направлении, кверху. Врач выполняет плавные движения таким образом, чтобы зонд скользил по слизистой оболочке до полного проникновения в пазуху.

Диагностическая ценность метода достигается только при условии стекания отделяемого синусов мимо зонда, поэтому сейчас показания для этого метода были значительно сокращены. К преимуществам данного способа относится простота проведения и атравматичность, поэтому его активно применяют в детской .

а - 1. крючковидный отросток на нижней стенке лабиринта, 2. впадина, 3. гайморова пазуха
б - 1. крючковидный отросток на нижней стенке лабиринта, 2. воронка, 3. лобная пазуха, 4. впадина, 5. клиновидная пазуха
в - 1,2,3 позиции катетера

При исследовании лобной пазухи путем зондирования врач должен обладать высокой квалификацией. Манипуляции в области лобно-носового канала не всегда оказываются безопасны, а в некоторых случаях вообще отсутствует техническая возможность для их проведения.

При благоприятных анатомических условиях процедуру дополняют промыванием. В этом случае используют зонды с другой длиной и кривизной. Они вводятся под передним концом средней раковины кончиком слегка кверху и вперед. В случае успешного проведения исследования удается получить данные о состоянии лобной пазухи, не прибегая к травматичным методам диагностики, предполагающим ее вскрытие.

Зондирование пазух решетчатой кости

К зондированию пазух решетчатой кости прибегают сравнительно редко. Это объясняется трудностями, которые связаны с проникновением зонда через верхний носовой ход. Чтобы обеспечить доступ, приходится смещать среднюю носовую раковину в сторону перегородочного хряща, а в некоторых случаях и прибегать к дополнительной резекции тканей. Такие действия не всегда оказываются оправданы, поэтому в последнее время все чаще заменяются отсасыванием.

Зондирование клиновидной пазухи

Клиновидная пазуха также трудно поддается зондированию. Процедура сопряжена с серьезными рисками, касающимися повреждений важных полостей черепа, поэтому она не получила особого распространения в отоларингологической практике. Если зондирование всё же оказывается необходимо, предварительно выполняется рентгенография, которая позволяет судить о её размерах и форме. Предпочтение отдается пуговчатому носовому зонду, который вводится по линии Цукеркандля до входа в пазуху. Последний обнаруживается на ощупь.

Общим для всех процедур является использование местной аппликационной анестезии.