Синдром Лебера. Причины

Наследственная оптическая нейропатия LHON Лебера , или атрофия зрительного нерва Лебера , является наследственной (передаётся от матери к потомству) митохондриальной дегенерацией ганглионарных клеток (РСК) сетчатки и их аксонов, что приводит к острой или почти острой потере центрального зрения; это влияет преимущественно на молодых мужчин. Тем не менее, LHON передается только по материнской линии, прежде всего, из-за мутаций (не ядерных) в митохондриальном геноме, и только яйцеклетка способствует митохондрии в зародыше. LHON, как правило, связана с одной из трех патогенных митохондриальных ДНК (мтДНК) точечных мутаций. Эти мутации действуют на нуклеотиды и репозиционируют 11778 G в А, 3460 G в А и 14484 T в C, соответственно, в ND4, ND1 и Nd6 субъединицах генов в комплексе I окислительного фосфорилирования цепочек в митохондриях. Мужчины не могут передать болезнь своему потомству.

История

Это заболевание было впервые описано немецким офтальмологом Теодором Лебером (1840-1917) в 1871 году. В своей статье Лебер описал четыре семьи в которых молодые люди страдали от резкой потери зрения в обоих глазах одновременно или последовательно. Первоначально считалось, что заболевание было связано с Х-хромосомой, но впоследствии было доказано, что оно носит митохондриальный характер. Мутации была впервые идентифицирована в 1988 году Уоллесом и др., которые обнаружили замены нуклеотидов гуанина (G) в аденозина (А) в позиции 11778 в девяти семьях. Эта мутация преобразует высоко консервативный аргинин-340 НАДН-дегидрогеназы, комплекса I в митохондриальной дыхательной цепи, в гистидин. Две другие мутации, вызывающие это заболевание, были идентифицированы в 1991 году (замена G на A в позиции 3460) и 1992 году (замна тимидина (Т) на цитозин (С) в позиции 14484). Эти три мутации составляют свыше 95 % случаев: мутация по позиции 11778 - 50-70 % случаев, мутации 14484 - 10-15 %, а мутация 3460 - 8-25 %.

Признаки и симптомы

Клинически -- острое начало потери зрения, сначала в одном глазу, а затем через промежуток времени от нескольких недель до нескольких месяцев -- в другом. Начинается обычно в юности, но были сообщения о начальном возрасте в диапазоне 7-75 лет. Начальный возраст немного выше у женщин, (диапазон 19-55 лет: в среднем 31,3 лет), чем мужчин (диапазон 15-53 лет: в среднем 24,3 года). Соотношение между мужчинами и женщинами колеблется в зависимости от мутаций: 3: 1 для 3460 G>A, 6: 1 для 11 778 G>А и 8: 1 для 14484 T>C.

Это, как правило, развивается в очень тяжелую атрофию зрительного нерва и постоянное снижение остроты зрения, отражаясь на оба глаза одновременно (25 % случаев) или последовательно (75 % случаев) со средним интервалом 8 недель. Лишь в редких случаях только один глаз может пострадать. В острой стадии, длящейся несколько недель, пораженный глаз демонстрирует появление отёка слоя нервных волокон, особенно в дугообразных пучках и увеличенных или телеангиэктатических и извилистых околососковых сосудов (микроангиопатии). Главные особенности видны при офтальмоскопии, перед или после потери зрения. Дефекты зрачка также могут быть видны в острой стадии. Анализ показывает снижение остроты зрения, потерю цветового зрения и тифлоцентральную скотому при тестировании поля зрения.

LHON Плюс

«LHON Плюс» - имя, данное редким случаям болезни глаз при наличии других условий. Симптомы этой высшей формы заболевания включают потерю способности мозга контролировать движения мышц, тремор, и сердечную аритмию. Во многих случаях LHON Плюс был сопоставим с рассеянным склерозом из-за недостатка мышечного контроля.

Генетика

Наследственная оптическая невропатия Лебера является состоянием, связанным с изменениями в митохондриальной ДНК. Хотя большинство ДНК упаковано в хромосомах внутри ядра, митохондрии имеют особый митохондриальный геном, состоящий из мтДНК.

Мутации генов МТ-ND1 , МТ-ND4 , МТ-ND4L и MT-Nd6 вызывают наследственную оптическую невропатию Лебера. Эти гены кодируют мембранную часть белка НАДН-дегидрогеназы, участвующего в нормальной митохондриальной функции окислительного фосфорилирования. Окислительное фосфорилирование использует серию из четырех крупных мультиферментных комплексов, которые все встроены во внутреннюю мембрану митохондрий для преобразования кислорода и моносахаридов в энергию. Мутации в любом из генов нарушают этот процесс, вызывая различные синдромы в зависимости от типа мутации и других факторов. Остается неясным, как эти генетические изменения приводят к гибели клеток в зрительном нерве и к другим специфическим симптомам наследственной оптической нейропатии Лебера.

Эпидемиология

У населения Северной Европы примерно у одного из 9000 человек имеется один из трех основных видов мутаций LHON. Распространённость заболевания в Европе составляет от 1: 30000 до 1: 50000.

Мутация LHON ND4 G11778A доминирует в качестве основной мутации в большинстве стран мира с 70 % случаев Северной Европы и 90 % случаев азиатских стран. Из-за эффекта основателя, мутация LHON T14484C ND6 происходит в 86 % случаев LHON в Квебеке,Канада.

Более 50 процентов мужчин и более 85 процентов женщин с мутацией никогда не испытывают потерю зрения или связанных с ней медицинских проблем. Конкретный тип мутации может предсказать вероятность пенетрантности, тяжесть заболевания и вероятность восстановления зрения у пострадавших. Как правило, женщина, которая гомоплазмически вынашивает, основная LHON мутация имеет ~ 40 % риск появления больного сына и ~ 10 % риск появления больной дочери.

Дополнительные факторы могут определить, развиваются ли у человека признаки и симптомы этого расстройства. Экологические факторы, такие как курение и употребление алкоголя могут быть использованы, хотя исследования этих факторов, дали противоречивые результаты. Исследователи также изучают изменения дополнительных генов, в частности генов на Х-хромосоме, их вклад в развитие признаков и симптомов. Степень гетероплазмии, процент митохондрий, которые имеют мутантные аллели, могут также играть определенную роль. Модели митохондриальных аллелей называемых гаплогруппами также может влиять на экспрессию мутаций.

Патофизиология

Глазная патология ограничивается слоем ганглиозных клеток сетчатки особенно макулопапилярного узла. Вырождение очевидно от ганглиозных клеток органов сетчатки до аксональных путей, ведущих к боковому латеральному коленчатому телу. Экспериментальные данные показывает нарушение транспорта глутамата и увеличение активных форм кислорода (АФК), вызывающие апоптоз ганглиозных клеток сетчатки. Кроме того, опыты показывают, что обычно, без LHON, ганглиозные клетки сетчатки производят меньше сильнодействующего свободнорадикального супероксида, чем другие обычные нейроны центральной нервной системы. В экспериментах вирусного вектора, увеличивающих супероксиддисмутаза 2 в LHON цибридах или LHON моделей животных или использования экзогенного глутатиона в LHON цибридах было показано, что существует риск гибели пострадавших от LHON ганглиозных клеток сетчатки от апоптоза. Эти эксперименты могут частично объяснить предпочтительность смерти пострадавших от LHON ганглиозных клеток сетчатки другим нейронам центральной нервной системы, которые также несут пострадавшие от LHON митохондрии.

Диагностика и лечение

Без знания истории семьи LHON диагноз, как правило, требует нервно-офтальмологической оценки и анализа крови для митохондриальной оценки ДНК. Здесь важно исключить влияние других возможных причин потери зрения и важных, связанных синдромов, таких как сердечная электрическая проводимость системных аномалий. Прогноз для пострадавших, остающихся неизлечимыми, почти всегда означает продолжение существенного снижения зрения в обоих глазах. Регулярные проверки остроты зрения и проверки периметрии рекомендуется для дальнейших шагов пострадавших лиц. Существует прекрасная терапия для некоторых случаев этого заболевания, особенно для раннего начала болезни. Кроме того, экспериментальные протоколы лечения продолжаются. Должно быть предложено генетическое консультирование. Здоровье и образ жизни должны быть пересмотрены, особенно в свете токсичных и пищевых теорий экспрессии генов. Зрячие помощники и восстановительные работы должны быть использованы для оказания помощи в сохранении рабочих мест.

Для тех, кто являются носителями мутации LHON, доклинические маркеры могут быть использованы для мониторинга прогресса. Например фотография дна может контролировать отёк слоя нервных волокон. Оптическая когерентная томография может быть использована для более детального изучения толщины слоя нервных волокон сетчатки. Тестирование красно-зеленого цветоощущения может обнаружить потери. Контрастная чувствительность может быть уменьшена. Может быть выявлена ненормальная электроретинограмма или зрительный вызванный потенциал. Нейрон-энолаза и маркеры аксонов тяжелой цепи нейрофиламентов крови может предсказать статус преобразования для пострадавших.

Цианокобаламин (форма витамина В12) следует избегать, поскольку это может привести к слепоте у больных болезнью Лебера.

Как правило рекомендуется избегать токсинов зрительного нерва, особенно табак и алкоголь. Некоторые отпускаемые по рецепту лекарства, как известно, несут потенциальный риск, так что ко всем препаратам следует относиться с подозрением и проверить перед использованием степень риска. Этамбутол, в частности, был причастен как импульс к потери зрения у носителей LHON. В самом деле, токсичные и пищевые оптические нейропатии могут иметь пересекающиеся с LHON симптомы, митохондриальные механизмы болезни и управления. Следует отметить, когда пациент в результате LHON или токсической/ пищевой оптической нейропатиии перенес гипертонический криз, усложняющий процесс болезни, нитропруссид (торговое название: Nipride) не должны использоваться в связи с повышенным риском ишемии зрительного нерва, как следствие реакции на этот антигипертензивный препарат.

Идебенон в небольшом плацебо-контролируемом исследовании, был показан примерно половине пациентов для достижения умеренной пользы. Лучшие результаты были у людей, которые были в начале заболевания.

α-Токотриенол-quinone, метаболит витамина Е, имел в небольших открытых исследованиях некоторый успех в обращении вспять начавшейся потери зрения.

Есть различные подходы к лечению, которые проходили предварительные испытания или предложения, ни один еще не привел убедительных доказательств полезности и безопасности для лечения или профилактики том числе: бримонидин, Миноциклин, куркумин, глутатион, фототерапия инфракрасного излучения, и методы вирусного вектора.

«Экстракорпоральное оплодотворение в третьем лице» является доказательством концепции исследовательских методов для предотвращения митохондриальной болезни в развитии человеческого плода. До сих пор, были произведены жизнеспособные макаки. Но препятствия этического и познавательного характера останавливают использование этого метода на людях.

Атрофия зрительного нерва - это процесс, при котором связь между мозгом и нервными окончаниями глаза слабеет или вовсе теряется, вследствие чего падает зрение или наступает полная слепота.

Причины возникновения заболевания, тип наследования

Недуг зачастую прогрессирует у пациентов в возрасте от 12 до 25 лет. При этом весомую роль в возникновении заболевания играет наследственный фактор . По клиническим показателям болезнь схожа с двусторонним ретробульбарным невритом.

В течение двух дней развивается внезапная потеря зрения на обоих глазах, иногда острота снижается сперва на одном, а потом и на другом органе.

В течение последующих двух недель качество зрения продолжает падать, а затем останавливается на определённом уровне. Полная слепота появляется относительно редко.

Характерная особенность наследственной оптической нейропатии Лебера — неполная пенетрантность (до 40% у мужчин и 15% у женщин ) и высокая частота поражения среди мужчин (они заболевают в 5 раз чаще , чем женщины). Это, возможно, связано с воздействием Х-сцепленного модифицирующего гена, находящегося в районе Xp21.

Наиболее частыми причинами развития недуга считаются:

• инфекционные воспаления ЦНС и зрительных нервов;
• врожденные и приобретенные гидроцефалические патологии;
• онкология черепной коробки;
• церебральный паралич;
• метаболические нарушения;
• интоксикации (свинцом, лекарственными препаратами, ртутью);
• врожденные и генетические патологии зрительного нерва.

Влияние на развитие заболевания оказывают следующие факторы:

• стресс;
• курение и употребление спиртных напитков;
• воздействие токсинов;
• некоторые лекарства и инфекции.

Симптомы наследственной атрофии зрительного нерва Лебера

На начальных стадиях заболевания глазное дно остается без изменений, иногда отмечают лишь некоторую гиперемию сосочков зрительных нервов и размытие границ . При диагностике полей зрения наблюдаются центральные скотомы.

Фото 1. Так выглядит глазное дно при нормальном состоянии органа зрения (слева) и при атрофии зрительного нерва (справа).

Атрофию классифицируют на несколько типов:

• простой (первичный) и вторичный (поствоспалительный или послезастойный) — первый характеризуется обычной потерей зрения, сужением бокового зрительного поля;
• частичный и полный тип — полная или частичная потеря зрения;
• стационарный или прогрессирующий — при первой разновидности процесс потери зрения на какой-то стадии останавливается, а при прогрессирующей форме наблюдается постепенный спад зрительной функции, который может привести к полной атрофии нерва, т. е. к слепоте;
• односторонний и двусторонний тип — поражение одного или двух глаз.

Справка. У большинства пациентов обнаруживают прогрессивное ухудшение зрения в течение месяцев и даже лет, но примерно у 20% больных отмечают улучшение зрения. Известны случаи полного восстановления зрения.

Перечень симптомов атрофии зрительного нерва довольно обширен и зависит от вида патологии. Самые распространённые симптомы всех типов патологии:

• снижение остроты зрения;
• нарушение аккомодации;
• куриная слепота.

В запущенном состоянии болезни к общим симптомам повреждения зрительных путей присоединяются признаки, свидетельствующие о поражении ЦНС. Сюда относятся случаи:

• осложнённой деменции;
• депрессии;
• появления бульбарных симптомов;
• атаксии мозжечкового и спинального типа;
• спастической параплегии.

В таких ситуациях проводят дифференциальную диагностику, чтобы исключить риск возникновения рассеянного склероза, опухоли зрительного нерва или хиазмальной области.

Внимание! Заболевание развивается в молодом возрасте (чаще от 12 до 25 лет ), поэтому любые признаки нарушения зрительной функции не должны оставаться без внимания.

Вам также будет интересно:

Методы диагностики

Симптомы атрофии зрительного нерва появляются не только на первых порах развития недуга, но и в результате получения серьезных травм участков головного мозга , которые ответственны за зрительные функции.

При осмотре пациента врач изучает наличие сопутствующих заболеваний, факты приема фармакологии и контакта с химическими препаратами, пагубные привычки, а также жалобы, которые свидетельствуют о возможных интракраниальных поражениях.

При физикальной форме диагностики офтальмологи определяют присутствие либо отсутствие экзофтальма, исследуют подвижность глазного яблока, тестируют реакцию зрачка на свет, рефлекс роговицы. Обязательно проводят проверку остроты зрения, периметрию, изучение цветовосприятия.

Перечень диагностических мер:

• офтальмоскопия — анализируется степень размытия границы нерва;

Фото 2. Процесс офтальмоскопии: специальный прибор направляет пучок света на глаз, что помогает увидеть глазное дно пациента.

• тест на остроту зрения , определение границы зрительного поля;
• ангиография сосудов головного мозга, питающих нерв;
• выявление повреждённых участков нерва при помощи компьютерной периметрии;
• томография;
• краниографическое исследование;
• ЗВП , определяющее снижение лабильности и увеличение порога чувствительности зрительного нерва;
• при глаукоме измеряют внутриглазное давление;
• обзорная рентгенография орбиты глаза — изучение патологий глазницы;
• флуоресцентная ангиография — осмотр сосудистой сетки сетчатки;
• рентгенография черепа и турецкого седла;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) — оценка волокон зрительного нерва;
• анализ крови , подтверждающий или опровергающий наличие воспалительного процесса;
• ИФА и ПЦР-диагностика.

Лечение

Недуг опасен тем, что разрушенное нервное волокно не подлежит регенерации. Эффект от терапии может быть обусловлен только восстановлением функционирования дееспособных на момент воздействия волокон.

Лечение подразумевает нормализацию кровообращения и стимулирование процессов жизнедеятельности в угнетенных нервных волокнах . С этой целью применяются сосудорасширяющие лекарства, препараты, которые улучшают трофические свойства, а также стимулируют ЦНС.

Важно! Лечение недуга более результативно при длительном нахождении лекарственного вещества в зоне повреждения. Для получения максимального эффекта нужны многочисленные инъекции , а это довольно болезненно.

Ирригационная терапия позволит дробно вводить лекарственные средства. Медикаменты поступают через катетер, который устанавливается в ретробульбарное пространство через отверстие в коже в нижнем углу глазницы. Катетер закрывают стерильной пробкой и фиксируют пластырем к коже.

У маленьких детей процесс выполняют под ингаляционным масочным наркозом. У старших — под местным. Лекарственные препараты вводят 5—6 раз в день при помощи прокалывания иглой шприца пробки катетера после предварительной обработки этиловым спиртом. Набор препаратов подбирает врач в зависимости от стадии недуга. Срок лечения 7—10 дней.

Синдром Лебера – это редкое врожденное заболевание, ассоциирующееся с нарушениями зрения. В основе лежит нарушение клеточных органелл, митохондрий. Заболевание встречается у 1 человека на несколько десятков тысяч здоровых людей.

Наследственная Лебера (англ.: Leber optic atrophy = Leber hereditary optic neuropathy, LHON) – это редкое наследственное заболевание, вызывающее нарушения зрения. Болезнь чаще всего встречается в возрасте 27-34 лет, преимущественно поражает мужчин.

Болезнь была впервые диагностирована немецким офтальмологом Альбрехтом фон Граефом в 1858 г, но название получила в честь его ассистента Теодора Лебера, позже описавшего клиническое течение заболевания у 15 пациентов. Атрофия Лебера – первое заболевание, связанное с материнской наследственностью и специфической точечной мутацией в митохондриальной ДНК (мтДНК).

Диагностика болезни затруднена из-за низкой заболеваемости, свидетельствующей о наличии этого расстройства в семье. Для исключения других причин нарушения зрения необходимо офтальмологическое обследование. Целесообразно выполнение генетического исследования для подтверждения мутации.

Патогенез, этиология, причины

Причина болезни Лебера – генетическая мутация в ДНК, происходящая в митохондриях.

Митохондрии – это органеллы в клетках, ответственные за клеточный энергетический обмен. При этой болезни практически исключительно затрагиваются RGB, формирующие зрительный нерв.

Одно из возможных объяснений селективного поражения RGB – их высокая потребность в непрерывной доставке АТФ (аденозинтрифосфата, англ.: ATP). Гистохимические исследования показали повышенное накопление митохондрий в области пластинки cribrosa sclerae, где немиелинизированные нервные волокна выступают из сетчатки, образуя зрительный нерв.

Эта область богата ферментами Na+/K+ATP, что делает локальное нервное ведение чрезвычайно сложным процессом, и может объяснить исключительную уязвимость волокон зрительного нерва. Дефект митохондриального метаболизма приводит к локальному застою аксоплазмы с отеком. В дальнейшем это способствует дегенерации слоя RGB и их аксонов, образующих зрительный нерв.

Вопреки этой теории, фоторецепторы, сохраняющиеся при заболевании, имеют более высокие окислительные потребности, чем RGB. Кроме того, другие митохондриальные заболевания с более тяжелым комплексным расстройством не всегда приводят к развитию . Поэтому возможно, что RGB более чувствительны к незначительным отклонениям окислительно-восстановительного потенциала клеток и образованию радикалов кислорода, чем к дефициту АТФ.

Генетика: как, кому и когда передается болезнь

Митохондриальный шаблон наследования синдрома Лебера

Наследственная атрофия зрительных нервов Лебера опосредуется мутацией ДНК в митохондриях, которую человек (преимущественно, мужского пола) всегда получает от матери, поскольку только яйцеклетка передает свои митохондрии зарождающемуся эмбриону (митохондрии отцовской спермы не передаются).

Хотя подавляющее большинство пациентов с болезнью Лебера имеют гомоплазматические мутации, 10-15% мутаций – гетероплазматические. За отличия в межиндивидуальных фенотипах может быть ответственна тканеспецифичная сегрегация. Некоторые исследования показывают, что риск для пациентов минимален, если гетероплазма составляет менее 60%. Сыновья матерей, у которых уровни гетероплазмы ≤80%, с меньшей вероятностью будут страдать от болезни.

Обсуждаемый вопрос – появление синдрома Лебера у женщин-носителей мутаций, которые, в зависимости от генетического фона, имеют значительно меньшую пенетрантность, чем мужчины. Некоторые исследования предполагают, что причина дифференцированной пенетрантности – модифицирующий Х-связанный ген, приводящий к проявлению заболевания у женщин только в гомозиготном состоянии. Второй предполагаемый фактор – Х-инактивация «wild-type» Х-хромосомы.

Клиническая картина

Проявления нейропатии Лебера:

• внезапное безболезненное поражение обоих глаз;
• снижение остроты зрения;
• скотомы (темные пятна) в поле зрения;
• потеря цветового зрения;
• слепота;
• у женщин иногда наблюдаются симптомы, похожие на .

Шел 1994 год. В офтальмологическую клинику обратился 40-летний пациент с проблемой внезапной потери зрения на обоих глазах. При составлении анамнеза врачи определили, что изначально произошла потеря зрения на одном глазу, затем – на втором. Постепенная слепота не сопровождалась болью. Врачам пациент сообщил, что его брат (на 2 года младше) также несколько лет назад ослеп на один глаз.

Пациент прошел ряд обследований. Но все выводы были негативными, кроме выявления нарушения сердечного ритма. Также было исключено большинство офтальмологических диагнозов, которые могли бы объяснить безболезненную и быструю потерю зрения.

Так можно характеризовать клинический случай синдрома Лебера.

Диагностика и исследования

Подозрение на болезнь часто определяется окулистом или неврологом на основании анамнеза, оценки подробного осмотра глаз, состоящего из контроля остроты зрения, поля зрения, контрастной, цветовой чувствительности.

Золотой стандарт лабораторной диагностики – молекулярно-генетический анализ распространенных мутаций, проводимый из образцов крови или мазка из слизистых оболочек щек. Это обследование проводится у пациентов с уже развитыми нарушениями зрения в рамках дифференциальной диагностики синдрома Лебера, или у бессимптомных членов семьи, еще не подвергавшихся сложному диагностическому процессу. Но у бессимптомных пациентов молекулярно-генетическое тестирование не может предсказать развитие заболевания.

Для исключения распространенных мутаций целесообразно рассмотреть секвенирование генов мтДНК, кодирующих субъединицы в митохондриях, выделенных из мышечной биопсии.

Современные методы лечения

Лечение болезни Лебера – сложный процесс. Пациент должен отказаться от курения, максимально сократить употребление алкоголя, чтобы не повредить зрительный нерв. В терапии также используются некоторые витаминные и оксидазоснижающие соединения, но их эффект спорный.

До недавнего времени единственным вариантом облегчить течение болезни Лебера был коэнзим Q10, который посредством сукцинатдегидрогеназы обходит нефункциональный митохондриальный комплекс, увеличивая продукцию АТФ путем окислительного фосфорилирования.

Но это вещество обладает высокой липофильностью, и при пероральном введении его проникновение в митохондрии вызывает сомнения. Эффективность коэнзима Q10 никогда не была продемонстрирована в клинических исследованиях.

В последние годы было проведено несколько исследований для тестирования новых лекарственных средств. Предположительно, они положительно влияют на стабилизацию и восстановление зрительных функций. Особенно перспективны аналоги Убихинона с короткой цепью: Идебенон и α-токотриенолхинон (EPI-743), замещающие функцию дисфункционального комплекса.

Последствия и прогноз

Генетическая мутация приводит к нарушению функции зрительного нерва, вызывает нарушения зрения. Эти расстройства проявляются относительно рано – у старших подростков и молодых людей. Поражаются оба глаза, снижается острота зрения, в поле зрения могут появляться глазные капли с темными пятнами, переходящие в постоянное явление. Многие пациенты практически теряют зрение.

Профилактика

Поскольку атрофия зрительного нерва Лебера – это наследственная болезнь, ее профилактика сложная. В превентивных целях целесообразно вовремя лечить проблемы, способные стать причиной расстройства.

Следующий пункт – избегание любых , глазных травм. Важен также здоровый образ жизни, отказ от курения, потребления алкоголя.

Содержание статьи

Заболевание впервые было описано Leber в 1871 г. Предполагается, что атрофия зрительных нервов является наследственным заболеванием, обусловленным нарушением обмена цианидов. В большинстве случаев заболевание наследуется по рецессивному типу, сцепленному с полом, так как значительно чаще болеют мужчины, чем женщины. Но возможны и другие типы наследования. Встречаются также спорадические случаи.

Патологическая анатомия атрофии зрительных нервов

Клиника атрофии зрительных нервов

Лечение атрофии зрительных нервов

Л.Г. Кириллова, А.А. Шевченко, Л.Ю. Силаева, ГУ "Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины", г. Киев

Резюме

Излагаются современные взгляды на проблему митохондриального заболевания - атрофии зрительных нервов Лебера, оценка различных методов диагностики и лечения, а также необходимость проведения молекулярно-генетического исследования для обнаружения патогенных мутаций митохондриальной ДНК. Своевременная диагностика позволяет избежать ненужных обследований для реализации клинической эффективности проводимого лечения и прогноза течения заболевания.

Ключевые слова

атрофия зрительных нервов Лебера, митохондриальное заболевание, молекулярно-генетическое исследование.

В последние годы настолько изменилась классическая клиника многих заболеваний в нейропедиатрии, что опытный клиницист часто мысленно ставит себе вопрос: "Что же все-таки представляет клиника и течение патологического процесса, с которым я сталкиваюсь?". Порой очень трудно на консилиуме врачей прийти к единому мнению по поводу того или иного заболевания, и эта трудность во многих случаях может быть объяснена тем, что мы, зная о существовании ряда митохондральных заболеваний, не имеем возможности ни подтвердить, ни исключить предполагаемую патологию без проведения углубленных генетических исследований.

На практике приходится сталкиваться с тем, когда к педиатру, а затем к неврологу обращаются родители с детьми, которые прогрессивно теряют остроту зрения с офтальмологическими изменениями на глазном дне. В таких случаях приходится прежде всего исключать разного рода воспалительные процессы, опухоли мозга и наследственно-дегенеративные заболевания. Редко мы думаем о митохондральной атрофии зрительных нервов Лебера. Поводом для написания этой статьи послужили два случая заболевания детей, которые находились в отделении детской психоневрологи ИПАГ АМН Украины в течение последнего года (у одного из них диагноз врожденной атрофии Лебера выставлен в г. Москве и подтвержден генетически).

Атрофия зрительных нервов Лебера известна как семейная форма слепоты с конца XIX века, когда в 1871 году немецкий офтальмолог Теодор Лебер дал первое описание этой патологии. Данное заболевание проявляется быстрым двусторонним снижением зрения с центральными скотомами, расстройством цветового зрения и наследуется по рецессивному, сцепленному с полом типу. Учитывая, что основным субстратом поражения является зрительный нерв, а во многих случаях имеются и другие неврологические нарушения и поражения, болезнь Лебера может быть отнесена к неврологическим заболеваниям . Следует отметить и тот факт, что зрительная атрофия Лебера является болезнью, при которой были обнаружены наследственные точечные мутации митохондриальной ДНК. В 1988 году D.C. Wallace et al. было установлено, что атрофия зрительных нервов Лебера связана с заменой 11778-го нуклеотида митохондриального гена, кодирующего 4-ю субъединицу комплекса I дыхательной цепи. В последующем были обнаружены и другие мутации, ведущие к этой болезни. В большинстве случаев они затрагивают митохондриальные гены, кодирующие белки, которые участвуют в переносе электронов в дыхательной цепи с нарушением фосфорилирующей функции митохондрий. В 95 % случаев в митохондриальной ДНК выявляются три мутации в 11778, 3460 и 14484-м положениях . Мутация 11778А (замена оснований гуанин/аденил в положении 11778 митохондриальной ДНК, приводящая к замене аргинина на гистидин в 340-м кодоне гена субъединицы 4 NADH-дегидрогеназы), встречается в 69 % случаев почти во всех популяционных группах. Мутация 14484С (замена оснований тиамин/цитозин в положении 14484С митохондриальной ДНК, приводящая к замене метионина на валин в гене субъединицы 6 NADH-дегидрогеназы), встречается в 14 % случаев, концентрируясь у выходцев из Нидерландов и Англии, а мутация 3460А (замена оснований гуанин/аденин в положении 3460 митохондриальной ДНК, приводящая к замене аланина на треонин в 52-м кодоне гена субъединицы 1 NADH-дегидрогеназы) - приблизительно в 13 % случаев. Мутация 15275 была найдена в меньшинстве семей. Митохондриальные мутации, ведущие к болезни Лебера, передаются от матери всем детям, однако заболевание развивается преимущественно у сыновей. Установлено, что соотношение пораженных мужчин и женщин соответственно составляет 5: 1, а средний возраст манифестации - от 23 до 26 лет (самое раннее начало в 4 года и самое позднее - в 86 лет), врожденные формы отмечаются преимущественно у детей. Также было установлено, что наиболее часто данная патология встречается у жителей Северной Европы или японцев, причем имеются межпопуляционные различия в соотношении первичных мутаций. Например, в Азии доля мутации 11778А выше, чем в странах Запада . Согласно эпидемиологическим данным, частота болезни Лебера в северо-восточной Англии составляет 3,3 на 105 населения, частота носительства - 8,9 на 105, а в Финляндии ее распространенность - около 1: 50000 . В Австралии среди всех зарегистрированных слепых больные с атрофией зрительных нервов Лебера составляют 0,4-2 % . В числе внешних факторов, которые повышают пенетрантность мутантного гена и провоцируют манифестацию болезни Лебера, называют употребление алкоголя и курение. При этом влияние курения связывают с действием цианидов, окиси углерода и других токсинов табачного дыма на процессы окислительного фосфорилирования. Также имеются отдельные сообщения о провоцирующих внешних факторах в виде черепно-мозговых травм, психоэмоционального напряжения, андрогенных препаратов, противотуберкулезного препарата этамбутола и противовирусных препаратов, применяемых при СПИДе . Описываемые клинические случаи болезни Лебера представлены как обширными родословными с большим числом больных лиц, так и спорадическими случаями атрофии зрительных нервов при отсутствии указания на характерный семейный анамнез. Вызывает интерес проведенное канадскими генетиками из университетов Квебека и Монреаля исследование, которое позволило определить происхождение болезни Лебера в Квебеке. Им удалось выявить девушку, которая передала своим потомкам - жителям Квебека эту редкую генетическую болезнь. Ею оказалась одна из 700 девушек-сирот, которых французский король Людовик ХIV в 1663-1673 годах отправил в Прекрасную провинцию (как тогда называли Квебек) для улучшения и коренного изменения сложившейся там демографической ситуации. Используя обширную базу данных обо всех квебекцах, родившихся после 1800 года, была установлена генеалогия 11 горожан - носителей мутации, ведущей к появлению болезни Лебера. Также установлено, что у франкоязычных канадцев чаще встречается мутация 14484С, которая является очень редкой в Великобритании и совсем не зарегистрирована в Финляндии . Приведенные факты отражают высокую информативность генетических исследований для диагностики подобных состояний.

Время прогрессирования снижения зрения в большинстве случаев может быть охарактеризовано как острое или подострое со стабилизацией зрительных функций на низком уровне через дни, недели или месяцы. Среднее время стабилизации у большинства больных составляет около 4-6 недель. Начало развития симптомов заболевания характеризуется безболезненным ухудшением остроты центрального зрения на один глаз. Второй глаз вовлекается, как правило, несколькими неделями или месяцами позже. Однако существуют сообщения об одновременном начале и поражении обоих глаз. Конечная острота зрения в большинстве случаев не превышает сотые доли единицы. Цветовое зрение обычно поражается на ранних стадиях развития заболевания в значительной степени. Характерным является наличие дефекта зрительного поля с выявлением абсолютных или относительных скотом центральной/парацентральной локализации на белый и другие цвета. Использование цветового тестирования позволяет выявить нарушение зрительных функций на ранних стадиях, прежде чем возникает какое-либо доступное оценке снижение остроты зрения. Также необходимо отметить, что выявление аномального цветоощущения у асимптомных родственников не может достоверно предсказать вероятный риск развития данного заболевания. В большинстве случаев снижение зрения остается выраженным и постоянным . Однако, кроме заболевания классического течения, выделяют субклиническую форму, при которой отмечено медленное прогрессирование заболевания с незначительным снижением остроты зрения. Также описаны случаи спонтанного улучшения зрительных функций, иногда значительного уровня, которые могут иметь место спустя годы после манифестации. При офтальмологическом исследовании в течение острой фазы потери зрения, выявляется гиперемия сосков дисков зрительных нервов, дилатация и извитость сосудов мелкого и среднего размера, геморрагии и стушеванность краев дисков. Все вышеперечисленное интерпретируется чаще всего как признаки воспалительного процесса. Однако по данным флюоресцентной ангиографии проницаемость сосудов не изменена. В связи с этим необходимо отметить триаду патогномоничных изменений глазного дна у пациентов в острой фазе снижения зрения, что было выделено в исследованиях J.L. Smith et al. : циркумпапиллярная телеангиоэктатическая микроангиопатия, набухание волокон нерва вокруг диска и отсутствие транссудации красителя при флюоресцентной ангиографии . В динамике через несколько месяцев после начала заболевания телеангиоэктазии и псевдоэдема разрешаются, соски зрительных нервов начинают постепенно бледнеть и развивается простая атрофия зрительных нервов. Обычно бледнеет весь сосок, реже - только височная его часть, в папилломакулярной области, что может быть единственным оставшимся признаком по истечении острой фазы заболевания. В некоторых случаях могут встречаться признаки капиллярной микроангиопатии перипапиллярной области, в том числе и у асимптомных родственников, что может рассматриваться как диагностический маркер заболевания. У большинства пациентов с болезнью Лебера нарушение зрительных функций является наиболее значимым клиническим признаком заболевания . У мужчин риск значительного нарушения зрительных функций составляет от 20 до 83 %, а у женщин - 4-32 % . В немногих описанных патологоанатомических исследованиях было установлено, что на всем протяжении зрительного нерва от глазного яблока до хиазмы резко выражен процесс атрофии нервных волокон с распадом мякотных влагалищ, разрастанием глии и изменениями мелких разветвлений соединительнотканных перекладин при полном отсутствии воспалительных изменений. Важным морфологическим признаком в случае болезни Лебера может быть набухание зрительных оболочек зрительных нервов, что отсутствует при атрофиях зрительных нервов другой этиологии . Необходимо отметить, что в ряде родословных было установлено присутствие так называемых ассоциированных признаков. В родословных описаны больные, имеющие клинические признаки болезни Лебера в сочетании с тяжелыми неврологическими аномалиями, включающими случаи генерализованной дистонии, мягкой мозжечковой атаксии, дистальной сенсорной невропатии, спастического парапареза, тремора, судорог, мигрени, миоклонии, паркинсонизма и психических расстройств. Ранее существовало представление, что причиной болезни Лебера является оптико-хиазмальный арахноидит, по поводу чего проводилось хирургическое лечение в виде рассечения хиазмальных спаек. Однако подобные взгляды были пересмотрены и являются необоснованными, а изменения паутинной оболочки, обнаруживаемые в некоторых случаях во время операций, расценивают как вторичные . У пациентов с болезнью Лебера неврологические нарушения выявляются до 59 % . Одним из распространенных симптомов является тремор. По данным ряда авторов, он встречается в 20 % случаев. Отмечено, что тремор может быть и единственным проявлением носительства мутации 11778А. В литературе есть указания о возможности развития неврологических нарушений без патологии зрения у женщин - носительниц мутаций. Следует отметить, что болезнь Лебера достаточно часто приходится дифференцировать в клинике неврологии с рассеянным склерозом. При этом также описаны аналогичные наблюдающимся при рассеянном склерозе изменения при магнитно-резонансной томографии. Отмечено, что данное сочетание является наиболее типичным для мутации 11778А, а среди больных с этой мутацией - для женщин . Также в ряде родословных описаны сочетания болезни Лебера с семейными аномалиями скелета. Особенно типичным является наличие кифосколиоза при болезни Лебера, обусловленной мутацией 3460А . Также необходимо упомянуть о том факте, что при многих митохондриальных болезнях может наблюдаться сахарный диабет, что связано с мутациями как митохондриальной ДНК (синдромы Кeрнса - Сейра, MELAS), так и ядерной ДНК (атаксия Фридрейха, семейный шейный липоматоз). Однако сочетание болезни Лебера и сахарного диабета является крайне редким. Также не описана при наличии болезни Лебера и другая эндокринная патология .

При анализе значимости вспомогательных диагностических методик было установлено, что при выполнении магнитно-резонансной томографии могут выявляться неспецифические повреждения зрительного нерва, а проведение таких дополнительных исследований, как электроэнцефалография, компьютерная томография и спинномозговая пункция, являются непоказательными . При проведении мышечной биопсии не отмечаются какие-либо характерные изменения, однако, по данным ряда авторов, выявлены увеличение размеров субсарколеммальных митохондрий без нарушений их структуры и незначительное варьирование размеров мышечных волокон, что предполагает наличие неспецифического миопатического процесса .

При электрокардиографическом исследовании (ЭКГ) в 9 % случаев были обнаружены нарушения проведения по типу синдрома Вольфа - Паркинсона - Уайта (WPW), что обусловлено наличием дополнительных аномальных путей проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам - так называемых пучков Кента . Эти пучки могут располагаться в любом месте вокруг правого или левого атриовентрикулярного кольца. При этом возбуждение проводится от предсердий к желудочкам как по обычному пути - атриовентрикулярному узлу (АВ-узлу) и пучку Гиса, так и по дополнительному аномальному пучку Кента. При этом пучок Кента проводит электрические импульсы гораздо быстрее, чем атриовентрикулярный узел, поэтому возбуждение желудочков при синдроме WPW начинается почти сразу после деполяризации предсердий. Это приводит к резкому укорочению интервала P-Q менее 0,12 с, что является одним из важнейших признаков преждевременного возбуждения желудочков. Волна возбуждения, проведенная из предсердий к желудочкам по дополнительному пучку Кента, медленно распространяется необычным путем по базальной части желудочка, что способствует появлению на ЭКГ дополнительной волны возбуждения желудочков - Д-волны, при столкновении которой с основной волной деполяризации (распространяющейся по АВ-узлу и пучку Гиса) возникает деформированный и уширенный комплекс QRS, что также является важным признаком синдрома WPW. Также отмечены такие нарушения сердечной проводимости, как синдром Клерка - Леви - Кристеско (CLC) c наличием дополнительного аномального пути проведения электрического импульса между предсердиями и пучком Гиса - пучок Джеймса. Этот пучок как бы шунтирует атриовентрикулярный узел, приводя к ускоренному возбуждению желудочков. В отличие от синдрома WPW волна возбуждения при синдроме CLC распространяется по желудочкам обычным путем (пучок Гиса, его ветви и волокна Пуркинье). Поэтому сам комплекс QRS не деформирован и не уширен, а для самого синдрома CLC имеет место укорочение интервала P-Q менее 0,12 с и обычно узкие, нормальной формы комплексы QRS без Д-волны. Учитывая данные особенности нарушений проводимости, у больных могут отмечаться приступы пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии или мерцательной аритмии .

Следует отметить универсальность митохондриальной системы синтеза АТФ и высокую чувствительность тканей к внутриклеточному дефициту энергии, что определяет поражение различных органов и систем при патогенных мутациях митохондриальной ДНК, в частности при болезни Лебера. Было отмечено, что биохимический метод оценки респирации митохондрий в культуре лимфобластов и трансмитохондриальных цитоплазматических гибридов позволяет обнаружить дефект системы окислительного фосфорилирования на функциональном уровне . Также установлено, что различные органы и ткани характеризуются разной степенью зависимости от активности системы окислительного фосфорилирования митохондрий. В порядке убывания наибольшей зависимостью обладают центральная нервная система (включая и орган зрения), миокард, скелетные мышцы, почки, эндокринные органы и печень, что обусловливает более частое их поражение при патогенных мутациях митохондриальной ДНК .

С целью диагностики и дифференциальной диагностики следует отметить, что атрофия зрительных нервов является одним из признаков ряда наследственных патологических состояний, которые обусловлены отклонениями нормального функционирования дыхательной цепи митохондрий. В связи с этим можно привести такие нозологические формы, как NARP - неврологические расстройства в сочетании с пигментной ретинопатией, MERRF - миоклоническая эпилепсия с синдромом "красных рваных волокон" и CPEO - хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия. При этих заболеваниях, также как и при болезни Лебера, может присутствовать атрофия зрительных нервов . Поэтому для подтверждения диагноза необходимо проведение молекулярно-генетического исследования с обнаружением патогенных мутаций митохондриальной ДНК, что является единственным общепринятым признаком заболевания и позволяет достоверно установить наличие болезни Лебера даже в отсутствие характерного семейного анамнеза.

Необходимо отметить, что восстановление зрения вариабельно и зависит от выявленной мутации. Наилучший прогноз характерен для 14484-й мутации (50 % больных) , улучшение зрения отмечается менее чем у 5 % больных с 11778-й мутацией , частота выздоровления у больных с 15275-й мутацией составляет 25 % , а больные моложе 15 лет имеют лучший прогноз независимо от типа мутации.

Таким образом, болезнь Лебера является серьезной проблемой современной медицины. Это обусловлено тем важным фактом, что подходы к лечению митохондриальной патологии в настоящее время за рубежом находятся в стадии разработки, наличием как моносимптомного характера течения этого заболевания, так и в некоторых случаях многосистемностью поражения и многосимптомностью клинической картины, что может вызывать трудности в диагностике и дифференциальной диагностике. Поэтому следует еще раз подчеркнуть значение молекулярно-генетических методов исследования, помогающих в постановке диагноза. Также неоднозначной и трудной является оценка хирургического лечения болезни Лебера, что связано с высоким риском осложнений. Следует отметить, что предпринимались неоднократные попытки воздействия на увеличение продукции энергии в митохондриях с использованием природных препаратов в виде кофермента Q10, витаминов K1, K3, С, В2 и сукцината, однако их использование в лечении болезни Лебера не было успешным. Существуют отдельные сообщения об эффективности применения идебенона (производное Q10) при его длительном использовании у пациентов с болезнью Лебера . Это определяет необходимость и целесообразность поиска новых средств и подходов для лечения данной патологии с реализацией клинической эффективности при их использовании. Своевременная диагностика позволяет избежать ненужных обследований для реализации клинической эффективности проводимого лечения и прогноза течения заболевания.

Литература
1. Евтушенко С.К. Метаболический (митохондриальный) инсульт у детей // Международный неврологический журнал. - 2008. - № 2. - С. 10-15.
2. Жаданов С.И. Наследственная зрительная атрофия Лебера. Новые перспективы исследований // Новое в офтальмологии - 2001. - № 2. - С. 28-37.
3. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. - Москва: МЕДпресс, 1999. - С. 190-193.
4. Руденская Г.Е., Захарова Е.Ю., Адарчева Л.С., Михайлова Е.Н., Карлова И.З. Наследственная атрофия зрительных нервов Лебера: неврологические и другие внеглазные проявления // Журнал неврологии и психиатрии. - 2004. - № 2. - С. 40.
5. Brown M.D., Torroni A., Reckord C.L., Wallace D.C. Phylogenetic analysis of caucacian 11778-positive and 11778-negative Leber’s hereditary optic neuropathy patients indicates multiple indepent occurrences of the common primary mitochondrial DNA mutations // Hum. Mutat. - 1995. - Vol. 6. - P. 311-325.
6. Chalmers R.M., Schapira A.H. Clinical, biochemical and molecular genetic features of Leber’s hereditary optic neuropathy // Biochim. Biophys. Acta. - 1999. - Vol. 1410. - P. 147-58.
7. Chinnery P., Johnson M., Wardell T. The epidemiology of pathogenic mitochondrial DNA mutations // Ann. Neurol. - 2000. - Vol. 48. - P. 188-193.
8. Cole A., Dutton C. Leber’s hereditary optic neuropathy and maturity onset diabetes mellitus: is there a metabolic association // Br. J. Ophthalmol. - 2000. - Vol. 84. - P. 439-440.
9. Cortelli P., Montagna P., Pierangeli G. Clinical and brain bioenergetics improvement with idebenone in a patients with Leber’s hereditary optic neuropathy: a clinical and 31P-MRS study // J. Neurol. Sci. - 1997. - Vol. 148 (1). - P. 25-31.
10. De Gottrau P., Buchi E.R., Daicker B. Distended optic nerve sheaths in Leber’s hereditary optic neuropathy // J. Clin. Neuroophthalmol. - 1992. - Vol. 12 (2). - P. 89-93.
11. Dotti M., Plewnia K., Cardaoli E. A case of ethambutol-induced optic neuropathy harbouring the primary LHON mutation at 11778 // J. Neurol. - 1998. - Vol. 245. - P. 302-303.
12. DuBois L., Feldon S. Evidence for a metabolic trigger for Leber’s hereditary optic neuropathy. A case report // J. Clin. Ophthalmol. - 1992. - Vol. 12. - P. 15-16.
13. Feng X., Pu W., Gao D. Diagnostic and differential diagnostic potential of mitochondrial DNA assessment in patients with Leber’s hereditary optic neuropathy // Chung Hua Yen Ko Tsa Chih. - 2001. - Vol. 37. - P. 174-177.
14. Howell N. LHON and other optic nerve atrophies: the mitochondrial connection // Ophthalmol. - 2003. - Vol. 37. - P. 94-108.
15. Huoponen K. Leber hereditary optic neuropathy: clinical and molecular genetic findings // Neurogenetics. - 2001. - Vol. 3. - P. 119-125.
16. Johns D.R., Smith K.H., Savino P.J. Leber’s hereditary optic neuropathy: clinical manifestations of the 15257 mutation // Ophthalmology. - 1993. - Vol. 100. - P. 981-986.
17. Kermode A.G., Moseley I.F., Kendall B.E. Magnetic resonance imaging in Leber’s optic neuropathy // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1989. - Vol. 52. - P. 671-674.
18. Mackey D.A., Oostra R.J., Rosenberg T. Primary pathogenic mtDNA mutations in multigeneration pedigrees with Leber hereditary optic neuropathy // Am. J. Hum. Genet. - 1996. - Vol. 59. - P. 4815.
19. Mackey D.A., Howell N. A variant of Leber hereditary optic neuropathy characterized by recovery of vision and by an unusual mitochondrial genetic etiology // Am. J. Hum. Genet. - 1992. - Vol. 51. - P. 1218-1228.
20. Mackey D.A., Buttery R. Leber’s hereditary optic neuropathy in Australia // Aust. New Zeal. J. Ophthalmol. - 1992. - Vol. 20. - P. 177-184.
21. Macmillan C., Kirkham T., Fu K. Pedigree analysis of French Z Canadian Families with T14484C Leber’s hereditary optic neuropathy // Neurology. - 1988. - Vol. 50. - P. 417-422.
22. Mashima Y., Kigasawa K., Hasegawa H. High incidence of pre-excitation syndrome in Japenese families with Leber’s hereditary optic neuropathy // Clin. Genet. - 1996. - Vol. 50 (6). - P. 535-537.
23. Newman N.J., Lott M.T., Wallace D.C. The clinical characteristics of pedigrees of Leber’s hereditary optic neuropathy with the 11778 mutation // Am. J. Ophthaimol. - 1991. - Vol. 111. - P. 750-762.
24. Newman N.J. Mitochondrial disease and the eye. Neuro-ophthalmology in systemic disease. - 1992. - Р. 3.
25. Nikoskelainen E.K., Marttila R.J., Huoponen K., Juvonen V. Leber’s "plus": neurological abnormalities in patients with Leber’s hereditary optic neuropathy // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1995. - Vol. 59 (2). - P. 160-164.
26. Nikoskelainen E.K., Savontaus M.-L., Huoponen K. Pre-excitation syndrome in Leber’s hereditary optic neuroretinopathy // Lancet. - 1994. - Vol. 344 (8296). - P. 857-858.
27. Oostra R.J., Bolhuis P.A., Wijburg F.A. Leber’s hereditary optic neuropathy: correlations between mitochondrial genotype and visual outcome // J. Med. Genet. - 1994. - Vol. 31. - P. 280-286.
28. Ortiz R.G., Newman N.J., Manoukian S.V. Optic disk cupping and electrographic abnormalities in an American pedigree with Leber’s hereditary optic neuropathy // Am. J. Ophthalmol. - 1992. - Vol. 113. - P. 561-566.
29. Riordan-Eva P., Sanders M.D., Govan G.G. The clinical features of Leber’s hereditary optic neuropathy defined by the presence of a pathogenic mitochondrial DNA mutation // Brain. - 1995. - Vol. 118 (2). - P. 319-337.
30. Scott C.N. Oliver, Jeffrey L. Bennett. Genetic disorders and the optic nerve: a clinical survey // Ophthalmology Clinics of North America. - 2004. - Vol. 17(3). - P. 435-445.
31. Shaikh S., Ta C., Basham A., Mansour S. Leber hereditary optic neuropathy associated with antiretroviral therapy for human immunodeficiency virus infection // Am. J. Ophthalmol. - 2001. - Vol. 131. - P. 143-145.
32. Shoffner J.M., Wallace D.C. Oxidative phosphor rylation diseases. Disorders of two genomes // Adv. Hum. Genet. - 1990. - Vol. 19. - P. 267.
33. Smith J.L., Hoyt W.F., Susac J.O. Ocular fundus in acute Leber hereditary optic neuropathy // Arch. Ophthalmol. - 1973. - Vol. 90. - P. 349.
34. Vaphiades M.S., Newman N.J. Optic nerve enhancement on orbital magnetic resonance imaging in Leber’s hereditary optic neuropathy // J. Neuroophthalmol. - 1999. - Vol. 19. - P. 238-239.
35. Wallace D.C., Singh G., Lott M.T., Hodge J.A. Mitochondrial DNA mutation associated with Leber’s hereditary optic neuropathy // Science. - 1988. - Vol. 242. - P. 1427-1430.
36. Yeates F.M. Causes of binocular legal blindness in an Australian metropolitan community // Aust. J. Ophthalmol. - 1983. - Vol. 11. - P. 321-323.