Субъективные методы исследования слуха. Методика

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

• Введение
• 1.1 Методика слуха
• 2. Методы исследования слуха
• 2.2 Исследования слуха
• Заключение
• Список литературы

Введение

Современные исследователи в области слуховой деятельности (Д.И. Тарасов, А.Н. Наседкин, В.П. Лебедев, О.П. Токарев и др.) пришли к выводу, что все причины и факторы нарушений слуха следует разделить на три группы. Первая группа - это причины и факторы, приводящие к возникновению наследственной глухоты или тугоухости. Вторая группа - факторы, воздействующие на развивающийся плод во время беременности матери или приводящие к общей интоксикации организма матери в этот период (врожденное нарушение слуха). Третья группа - факторы, действующие на сохранный орган слуха ребенка в процессе его жизни (приобретенное нарушение слуха). Вместе с тем исследователи полагают, что достаточно часто поражение слуха возникает под действием нескольких факторов, оказывающих воздействие в различные периоды развития ребенка. Соответственно они выделяют фоновые и манифестные факторы. Фоновые факторы, или факторы риска, создают благоприятный фон для развития глухоты или тугоухости. Манифестные факторы вызывают резкое ухудшение слуха. К числу фоновых факторов, чаще наследственного происхождения, следует отнести различные нарушения метаболизма (обмена веществ), которые ведут к постепенному накоплению шлаков в организме, неблагоприятно воздействующих на различные органы и системы, в том числе на орган слуха. Фоновыми факторами врожденного происхождения могут быть перенесенная матерью во время беременности вирусная инфекция, или неблагоприятные воздействия на плод антибиотиков, каких-либо химических веществ, или асфиксия при родах. Эти факторы могут не привести к появлению тугоухости, но вызвать такие повреждения слухового анализатора, что последующие воздействия нового фактора (например, заболевание ребенка гриппом, ветряной оспой, паротитом) вызовут выраженное нарушение слуха.

1. Объективные методы исследования слуха

1.1 Методика слуха

Для выявления причин нарушений слуха в каждом конкретном случае необходимо прослеживать все наследственные факторы, которые могут обусловить появление нарушения слуха у ребенка: факторы, действовавшие в процессе беременности матери и при родах, и факторы, воздействовавшие на ребенка при его жизни.

Как мы уже говорили, выделяют три основные группы детей с нарушениями слуха: глухих, слабослышащих (тугоухих) и позднооглохших.

Глухие дети имеют глубокое стойкое двустороннее нарушение слуха, которое может быть наследственным, врожденным или приобретенным в раннем детстве - до овладения речью. Если глухих детей не обучают речи специальными средствами, они становятся немыми - глухонемыми, как называли их не только в быту, но и в научных работах до 1960-х гг. У большинства глухих детей имеется остаточный слух. Они воспринимают только очень громкие звуки (силой от 70 - 80 дБ) в диапазоне не выше 2000 Гц. Обычно глухие лучше слышат более низкие звуки (до 500 Гц) и совсем не воспринимают высокие (свыше 2000 Гц). Если глухие ощущают звуки громкостью 70-85 дБ, то принято считать, что у них тугоухость третьей степени. Если же глухие ощущают только очень громкие звуки - силой более 85 или 100 дБ, то состояние их слуха определяется как тугоухость четвертой степени. Обучение речи глухих детей специальными средствами только в редких случаях обеспечивает формирование речи, приближающееся к нормальному. Таким образом, глухота вызывает вторичные изменения в психическом развитии ребенка - более медленное и протекающее с большим своеобразием развитие речи. Нарушение слуха и речевое недоразвитие влекут за собой изменения в развитии всех познавательных процессов ребенка, в формировании его волевого поведения, эмоций и чувств, характера и других сторон личности.

Для психического развития глухих детей, как и всех других, имеющих нарушения слуха, является чрезвычайно значимым, как организуется процесс их воспитания и обучения с раннего детства, насколько в этом процессе учитывается своеобразие психического развития, насколько систематически реализуются социально-педагогические средства, обеспечивающие компенсаторное развитие ребенка.

Слабослышащие (тугоухие) - дети с частичной недостаточностью слуха, приводящей к нарушению речевого развития. К слабослышащим относятся дети с очень большими различиями в области слухового восприятия. Слабослышащим считается ребенок, если он начинает слышать звуки громкостью от 20 - 50 дБ и больше (тугоухость первой степени) и если он слышит звуки только громкостью от 50 - 70 дБ и больше (тугоухость второй степени). Соответственно у разных детей сильно варьирует и диапазон слышимых звуков по высоте. У одних он почти не ограничен, у других приближается к высотному слуху глухих. У некоторых детей, которые развиваются как слабослышащие, определяется тугоухость третьей степени, как у глухих, но при этом отмечается возможность воспринимать звуки не только низкие, но и средней частоты (от 1000 до 4000 Гц).

Недостатки слуха у ребенка приводят к замедлению в овладении речью, к восприятию речи на слух в искаженном виде. Варианты развития речи у слабослышащих детей очень велики и зависят от индивидуальных психофизических особенностей ребенка и от тех социально-педагогических условий, в которых он находится, воспитывается и обучается. Слабослышащий ребенок даже с тугоухостью второй степени к моменту поступления в школу может иметь развитую, грамматически и лексически правильную речь с небольшими ошибками в произношении отдельных слов или отдельных речевых звуков. Психическое развитие такого ребенка приближается к нормальному. И в то же время слабослышащий ребенок с тугоухостью всего лишь первой степени при неблагоприятных социально-педагогических условиях развития к 7-летнему возрасту может пользоваться только простым предложением или только отдельными словами, при этом речь его может изобиловать неточностями произношения, смешениями слов по значению и разнообразными нарушениями грамматического строя. У таких детей наблюдаются особенности во всем психическом развитии, приближающиеся к тем, которые характерны для глухих детей.

Позднооглохшие - это дети, потерявшие слух вследствие какой-либо болезни или травмы после того, как они овладели речью, т.е. в 2 - 3-летнем и более позднем возрасте. Потеря слуха у таких детей бывает разная - тотальная, или близкая к глухоте, или близкая к той, что наблюдается у слабослышащих. У детей может появиться тяжелая психическая реакция на то, что они не слышат многие звуки или слышат их искаженными, не понимают, что им говорят. Это иногда ведет к полному отказу ребенка от какого-либо общения, даже к психическому заболеванию. Проблема состоит в том, чтобы научить ребенка воспринимать и понимать устную речь. Если у него имеются достаточные остатки слуха, то это достигается с помощью слухового аппарата. При малых остатках слуха обязательным становится восприятие речи с помощью слухового аппарата и чтения с губ говорящего. При тотальной глухоте необходимо использовать дактилологию, письменную речь и, возможно, жестовую речь глухих. При совокупности благоприятных условий воспитания и обучения позднооглохшего ребенка развитие его речи, познавательных и волевых процессов приближается к нормальному. Но в очень редких случаях преодолевается своеобразие в формировании эмоциональной сферы, личностных качеств и межличностных отношений.

У детей с нарушениями слуха всех групп возможны еще дополнительные первичные нарушения различных органов и систем. Известно несколько форм наследственного нарушения слуха, которое сочетается с поражением зрения, кожной поверхности, почек и других органов (синдром Ушера, Альстрема, Варденбурга, Альпорта, Пендреда и др.). При врожденной глухоте или тугоухости, возникшей из-за заболевания матери в первые два месяца беременности краснухой, как правило, наблюдается также поражение зрения (катаракта) и врожденная кардиопатия (триада Грига). При этом заболевании у родившегося ребенка может наблюдаться также микроцефалия и общая мозговая недостаточность.

При гемолитической болезни новорожденных, причиной которой может быть несовместимость крови плода и матери по резус-фактору или по принадлежности их крови к разным группам, возможно нарушение слуха, которое может сочетаться: с общим поражением мозга и олигофренией, с диффузным поражением мозга, с задержкой психофизического развития, с выраженным гиперкинетическим синдромом в результате поражения подкорковых отделов мозга, с поражением ЦНС в виде спастических парезов и параличей, с легким поражением нервной системы в сочетании со слабостью лицевого нерва, косоглазием, другими глазодвигательными нарушениями и общей задержкой моторного развития. При этом нарушение слуха может быть обусловлено нарушениями функций мозговых систем, в которых должен осуществляться анализ и синтез звуковых воздействий.

Приобретенное нарушение слуха, возникшее вследствие травмы черепа, может быть связано с нарушением не только рецепторного отдела слухового анализатора, но и его проводящих путей и корковой части. Перенесенный ребенком менингит или менингоэнцефалит может вызвать нарушение слуха и привести к мозговой недостаточности большей или меньшей степени.

При некоторых формах наследственной глухоты или тугоухости, при ряде заболеваний, приводящих к поражению слуха внутриутробно, а также при различных воспалительных процессах в области среднего и внутреннего уха поражается вестибулярный аппарат.

Вместе с тем сложные, комплексные нарушения, включающие повреждение слуха и других систем, могут возникать под воздействием разных причин и в разное время.

Таким образом, у глухих и слабослышащих детей помимо нарушений слуха могут встречаться следующие виды нарушений:

нарушения деятельности вестибулярного аппарата;

разные варианты нарушения зрения;

минимальная мозговая дисфункция, приводящая к первичной задержке психического развития. При этом какие-либо отрицательные факторы могут прямо воздействовать на мозг, или, в другом случае, мозговая недостаточность возникает вследствие тяжелых соматических болезней: сердечно-сосудистой системы, дыхательной, выделительной и т.д., - изменяющих работу мозга;

обширное поражение мозга, вызывающее олигофрению;

нарушения мозговых систем, ведущих к детскому церебральному параличу или другим изменениям в регуляции двигательной сферы;

локальные нарушения слухоречевой системы мозга (корковых и подкорковых образований);

заболевания центральной нервной системы и всего организма, ведущие к психическим заболеваниям (шизофрении, маниакально-депрессивному психозу и др.);

тяжелые заболевания внутренних органов - сердца, легких, почек, пищеварительной системы и др., ведущие к общему ослаблению организма;

возможность глубокой социально-педагогической запущенности.

1.2 Исследование объективной методики слуха

При проведении любого психологического исследования существенным является выделение таких значимых признаков, как степень нарушения слуха, наличие или отсутствие других первичных нарушений и возраст испытуемых. Допустим, что для исследования выбирается группа глухих детей без дополнительных первичных поражений и предполагается изучать уровень развития какой-либо психической функции у детей старшего дошкольного возраста (от 5 до 7 лет). В таком случае рационально составить две подгруппы: одну - со средним возрастом приблизительно 5 лет 6 мес. (возраст от 5 лет 0 мес. до 6 лет 0 мес), а вторую - со средним возрастом 6 лет 6 мес. (от 6 лет 0 мес. до 7 лет 0 мес). При этом каждая подгруппа должна включать как минимум 12 детей (желательно больше, до 20 детей). При сравнении результатов двух подгрупп появится возможность обнаружить возрастные изменения в исследуемой функции, происшедшие за 2 года и наблюдаемые в старшем дошкольном возрасте, а, кроме того, выявить индивидуальные различия в развитии данной функции за этот период.

Один вариант организации исследования, когда подбираются дети из одного специального детского учреждения, работающего по своей определенной программе; другой вариант, когда берутся дети из разных учреждений, но тогда следует создать аналогичные по возрасту подгруппы испытуемых и осуществлять сопоставления между результатами испытуемых из разных учреждений. Если дети находятся на домашнем воспитании, их результаты тоже следует рассматривать и отдельно, и в сопоставлении с результатами детей из тех или иных детских учреждений. Говоря иначе, необходимо еще учитывать, по какой программе воспитывается данный ребенок или группа детей. То же относится и к детям школьного возраста.

Чтобы проследить, как развивается какой-либо психический процесс в том или ином возрасте, сравниваются результаты опытов, проведенных с группами детей и более младшего, и более старшего возраста. Например, если стоит вопрос о развитии данной психической функции у детей младшего и среднего школьного возраста, проводятся опыты с учащимися I, IV и VII классов. При этом обязательно, чтобы все испытуемые разного возраста находились в сходных социально-педагогических условиях.

Большую ценность для получения сведений о развитии какого-либо психического процесса представляет исследование, проводимое с одними и теми же детьми на протяжении года, двух лет и более.

Поскольку одна из основных задач психологического исследования состоит в том, чтобы понять, что общее и что особенное в развитии психических процессов наблюдается у глухих и слабослышащих детей в сравнении с нормально развивающимися слышащими детьми, одинаковое по содержанию исследование проводится и со слышащими, и с детьми, имеющими то или иное нарушение слуха.

В одних исследованиях, если проводится, например, сравнение уровня развития восприятия, наглядного мышления, образной памяти, воображения, подбираются группы детей глухих или слабослышащих и слышащих, строго одинаковые по возрасту (по среднему возрасту и по возрастному диапазону каждой группы). Испытуемыми могут быть, например, дети 7 - 8 и 11 - 12 лет. Если же исследуется уровень развития какой-либо стороны речи или понятийного мышления, в чем заведомо глухие дети сильно отстают в развитии от нормально слышащих, то рационально использовать тоже две группы глухих и слышащих, но при этом группы слышащих будут, например, 7 - 8 и 11 - 12 лет, а группы глухих на два года старше, т.е.9-10 и 13-14 лет. При изучении психического развития детей с нарушениями слуха используются методы детской и педагогической психологии, но их применение имеет определенную специфику. Методы наблюдения, изучения продуктов деятельности используются либо при предварительном знакомстве с детьми, будущими испытуемыми, либо они входят составными частями в психолого-педагогический эксперимент, который может носить как констатирующий, так и обучающий характер.

В изучении психологии детей с нарушением слуха используются, главным образом, следующие четыре вида экспериментов.

Первый - это построенный строго по определенной программе эксперимент, проводимый индивидуально с каждым испытуемым. Эксперимент может быть констатирующим. Но многолетние исследования глухих и слабослышащих детей показали, что рациональнее строить эксперимент, вводя в него заранее запланированные, всегда однозначно организуемые виды и дозы помощи испытуемому при выполнении им заданий.

Проводимое краткое обучение испытуемого позволяет точнее понять, какие трудности испытывает он при решении данной задачи или при выполнении определенного задания, и тем самым глубже проникнуть в структуру того или иного умения, сложившегося у испытуемого. Это второй вид эксперимента.

Третий вид - это эксперимент, направленный на достаточно долгое, поэтапное формирование у испытуемых умений выполнять какие-либо психические действия, например мыслительные операции анализа, синтеза, сравнения, абстракции и обобщения. Такой эксперимент включает несколько занятий, строго заранее спланированных, проводимых в разные дни. Он может иметь два варианта. При первом варианте эксперимент проводится с каждым испытуемым отдельно. При втором варианте в опыте участвуют несколько испытуемых примерно равных возможностей и осведомленности в определенном вопросе, что устанавливается в предварительном исследовании, проводимом по структуре эксперимента первого или второго вида. Результаты таких экспериментов, во-первых, позволяют судить о закономерностях формирования определенных психических процессов у детей и, во-вторых, формулировать рекомендации для сурдопедагогов по организации работы, ее содержанию, использованию той или иной наглядности, по методам и приемам, позволяющим достигнуть развития определенных психических процессов у детей.

Четвертый вид - это психолого-педагогический эксперимент, который проводится в форме обычного занятия (если это ясли-сад) или урока (если это школа) воспитателем, педагогом или учителем, по строго установленной системе, где до мелочей продуманы все содержание занятий, форма общения детей со взрослым и между собой, все виды используемой наглядности и дополнительных объяснений, уточнений. Это может быть одно занятие или целый цикл, строго продуманный экспериментатором и отработанный совместно с тем взрослым, который постоянно обучает детей данной группы или класса. Так же продумываются и осуществляются способы возможно более полной фиксации каждого занятия. Такой цикл экспериментальных занятий осуществляется на этапе, когда уже проведено исследование, выявившее определенное отставание и своеобразие в развитии тех или иных способностей и умений у детей и позволившее наметить пути возможного их компенсаторного формирования. Примеры подобных исследований - разработка способов развития причинно-следственного мышления у глухих школьников (исследователь - Т.А. Григорьева) и развития речи глухих школьников в направлении ее обогащения однокоренными словами, имеющими разные приставки и соответственно разными по значению (исследователь - Т.Ф. Марчук). Проведенные завершающие эксперименты четвертого вида позволили этим авторам разработать системы занятий, внедряемых в процесс обучения. Одно из очень важных условий, которое труднее обеспечить в эксперименте с глухими или слабослышащими детьми, чем с детьми, имеющими нормальный слух, - это добиться того, чтобы ребенок правильно понял предлагаемые ему задания, т.е. понял, что ему требуется делать в условиях эксперимента. Для этого следует рационально использовать вводное задание, более легкое, чем основные задания, но такое же по структуре. При этом экспериментатор должен обязательно обеспечить выполнение вводного задания испытуемым, давая ему объяснения, используя доступную ребенку устную речь (иногда сопровождаемую дактилированием или чтением - читает ребенок - заранее написанных слов или простых предложений на табличках), а также указательные и обрисовывающие жесты. Если этого недостаточно, то экспериментатор оказывает поэтапную помощь, заранее продуманную и всегда одинаковую для каждого испытуемого. Иногда вводное задание выполняется испытуемым совместно с экспериментатором. В этом случае дается второе вводное задание и предлагается испытуемому выполнить его самостоятельно.

В каждом эксперименте заранее продумывается количественная и качественная оценка результатов исследования. После завершения эксперимента вносятся необходимые уточнения в характер обработки результатов. Применяются методы статистической обработки результатов для малых выборок, осуществляется сравнение количественных результатов по возрастным группам, а также результатов, принадлежащих слышащим и детям с нарушением слуха. Проводится корреляционный анализ между уровнями развития того или иного психического процесса. На основе количественно-качественной оценки результатов делаются выводы об уровне, полноте или своеобразии развития того или иного психического процесса и формулируются психолого-педагогические рекомендации к совершенствованию данного процесса в условиях воспитания и обучения.

Наряду с описанными методами используются разные варианты анкетного метода. В ряде случаев этот метод является дополнительным. Например, родителям тех детей, которые выполняют роль испытуемых, даются анкеты с вопросами, направленными на выяснение домашней обстановки, взаимоотношений между членами семьи, наиболее привычных занятий членов семьи дома и вне его. Анкетные методы широко используются для исследования личностных особенностей детей, подростков и взрослых, их личностных взаимоотношений. Большое распространение имеет анкетный метод для изучения личностной позиции глухих и слабослышащих, ставших взрослыми (выясняется их отношение к полученному образованию, вид их работы - по специальности или нет; удовлетворены ли работой или относятся к ней негативно; состав семьи и взаимоотношения внутри семьи; наличие друзей и помощников, каковы взаимоотношения с ними; есть ли желание продолжить образование, каковы интересы и склонности и т.д.).

2. Методы исследования слуха

2.1 Медицина исследования слуха

Орган слуха и равновесия - парный. Орган слуха подразделяется на наружное, среднее и внутреннее ухо. Наружное ухо включает ушную раковину и наружный слуховой проход, отграниченный от среднего уха барабанной перепонкой. Ушная раковина, приспособленная для улавливания звуков, образована эластическим хрящом, покрытым кожей. К височной кости ушная раковина прикреплена связками. Наружный слуховой проход имеет хрящевую и костную часть. В месте, где хрящевая часть переходит в костную, слуховой проход имеет сужение и изгиб. Выстлан наружный слуховой проход кожей, в которой имеются трубчатые железы, вырабатывающие секрет желтоватого цвета - ушную серу.

Барабанная перепонка отделяет наружное ухо от среднего. Она представляет собой соединительно - тканую пластин.

Во внутреннем ухе находится еще и орган равновесия зона эластическим хрящом, покрытым кожей. Нижняя часть ушной раковины (мочка) представляет собой кожную складку, не содержащую хряща. К височной кости ушная раковина прикреплена связками.

Барабанная перепонка отделяет наружное ухо от среднего. Она представляет собой соединительно-тканную пластинку, снаружи покрытую тонкой кожей, а изнутри, со стороны барабанной полости, слизистой оболочкой. В центре барабанной перепонки имеется вдавление {пупок барабанной перепонки) - место прикрепления к перепонке одной из слуховых косточек - молоточка.

Среднее ухо располагается внутри пирамиды височной кости, оно включает барабанную полость и слуховую трубу, соединяющую барабанную полость с глоткой находится между барабанной перепонкой снаружи и внутренним ухом с медиальной стороны.

Внутреннее ухо расположено в пирамиде височной кости между барабанной полостью и внутренним слуховым проходом. Оно представляет собой систему узких костных полостей (лабиринтов), содержащих рецепторные аппараты, воспринимающие звук и изменения положения тела.

В костных полостях, выстланных надкостницей, располагается перепончатый лабиринт, повторяющий форму костного лабиринта. Между перепончатым лабиринтом и костными стенками имеется узкая щель - перилимфатическое пространство, заполненное жидкостью - перилимфой. Костный лабиринт состоит из преддверия, трех полукружных каналов и улитки.

Орган равновесия {вестибулярный аппарат внутреннего уха) Вестибулярный аппарат выполняет функции восприятия положения тела в пространстве, сохранения равновесия. При любом изменении положения тела (головы) раздражаются рецепторы вестибулярного аппарата.

Импульсы передаются в мозг, из которого к соответствующим мышцам поступают нервные импульсы для коррекции положения тела и движений.

Вестибулярный аппарат состоит из двух частей: преддверия и полукружных протоков (каналов). В костном преддверии находятся два расширения перепончатого лабиринта. Это эллиптический мешочек {маточка) и сферический мешочек.

2.2 Исследования слуха

Основной задачей исследования слуха является определение остроты слуха, т.е. чувствительности уха к звукам разной частоты. Так как чувствительность уха определяется порогом слуха для данной частоты, то практически исследование слуха заключается главным образом в определении порогов восприятия для звуков разной частоты.

Исследование слуха речью.

Самым простым и доступным методом является исследование слуха речью. Достоинства этого метода заключаются в отсутствии необходимости в специальных приборах и оборудования, а также в его соответствии основной роли слуховой функции у человека - служить средством речевого общения.

При исследовании слуха речью применяется шёпотная и громкая речь. Конечно, оба эти понятия не включают точной дозировки силы и высоты звука, однако некоторые показатели, определяющие динамическую (силовую) и частотную характеристику шёпотной и громкой речи, всё же имеются.

Для того чтобы придать шёпотной речи более или менее постоянную громкость, рекомендуют произносить слова, пользуясь воздухом, остающимся в лёгких после спокойного выдоха.

Практически в обычных условиях исследования слух считается нормальным при восприятии шёпотной речи на расстоянии 6-7м. восприятие шёпота на расстоянии меньше 1м характеризует весьма значительное понижение слуха. Полное отсутствие восприятия шёпотной речи указывает на резкую тугоухость, затрудняющую речевое общение.

Как было выше указано, звуки речи характеризуются формантами разной высоты, т.е. могут быть более или менее "высокими" и "низкими".

Подбирая слова, состоящие из одних высоких или низких звуков, можно отчасти дифференцировать поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов. Для поражения звукопроводящего аппарата считается характерным ухудшение восприятия низких звуков, выпадение же или ухудшение восприятия высоких звуков указывает на поражение звуковоспринимающего аппарата.

Для исследования слуха шёпотной речью рекомендуется использовать две группы слов: первая группа имеет низкую частотную характеристику и слышна при нормальном слухе в среднем на расстоянии 5м; вторая - обладает высокой частотной характеристикой и слышна в среднем на расстоянии 20м. К первой группе относятся слова, в состав которых входят гласные у, о, из согласных - м, н, в, р, например: ворон, двор, море, номер, Муром и т.п.; во вторую группу входят слова, включающие из согласных шипящие и свистящие звуки, а из гласных - а, и, э: час, щи, чашка, чижик, заяц, шерсть и т.п.

При отсутствии или резком понижении восприятия шепотной речи переходят к исследованию слуха громкой речью.

Вначале применяют речь средней, или так называемой разговорной громкости, которая слышна на расстоянии примерно в 10 раз большем, чем шепотная. Для придания такой речи более или менее постоянного уровня громкости рекомендуется тот же приём, который предложен для шёпотной речи, т.е. пользоваться резервным воздухом после спокойного выдоха. В тех случаях, когда и речь разговорной громкости различается плохо или совсем не различается, применяется речь усиленной громкости (крик).

Исследование слуха речью производится для каждого уха отдельно: исследуемое ухо обращено к источнику звука, противоположное ухо заглушается пальцем (желательно - смоченным водой) или влажным комком ваты. При заглушении уха пальцем не следует с силой нажимать на слуховой проход, так как это вызывает шум в ухе и может причинить боль.

При исследовании слуха разговорной и громкой речью выключение второго уха производят при помощи ушной трещотки. Затыкание второго уха пальцем в этих случаях не достигает цели, так как при наличии нормального слуха или при небольшом понижении слуха на это ухо громкая речь будет различаться, несмотря даже на полную глухоту исследуемого уха.

Исследование восприятия речи надо начинать с близкого расстояния. Если исследуемый правильно повторяет все предъявляемые ему слова, то расстояние постепенно увеличивается до тех пор, пока большинство произнесённых слов окажется неразличённым. Порогом восприятия речи считается наибольшее расстояние, на котором различается 50% предъявленных слов.

Если длина помещения, в котором производится исследование слуха, недостаточна, т.е. когда все слова оказываются хорошо различаемыми даже на максимальном расстоянии, то можно рекомендовать такой приём: исследующий становится спиной к исследуемому и произносит слова в противоположном направлении; это приблизительно соответствует увеличению расстояния вдвое. При исследовании слуха речью необходимо учитывать, что восприятие речи является очень сложным процессом. Результаты исследования зависят не только от остроты и объёма слуха, но и от способности различать в слышимом такие элементы речи, как фонемы, слова, их соединения в предложения, что в свою очередь, обусловлено тем, насколько исследуемый овладел звуковой речью.

В связи с этим, исследуя слух при помощи речи, нужно считаться не только с фонетическим составом, но и с доступностью применяемых слов и фраз для понимания. Без учёта этого последнего фактора можно прийти к ошибочному заключению о наличии тех или иных дефектов слуха там, где на самом деле этих дефектов нет, а имеется лишь несоответствие применяемого для исследования слуха речевого материала уровня речевого развития исследуемого.

При всей своей практической значимости исследование слуха речью не может быть принято как единственный метод определения функциональной способности слухового анализатора, так как этот метод не вполне объективен как в смысле дозировки силы звука, так и в отношении оценки результатов.

Исследование слуха камертонами. Более точным методом является исследование слуха при помощи камертонов. Камертоны издают чистые тоны, причем высота тона (частота колебаний) для каждого камертона постоянна. В практике применяются обычно камертоны, настроенные на тон С (до) в разных октавах, включающие камертоны С р С, с, с 1 с 2 , с 3 , с 4 , с. Исследования слуха производятся обычно тремя (С 128 , С 3 ] 2 , С 2048 или С 4096) или даже двумя (С 128 и С 2048) камертонами.

Камертон состоит из ножки и двух браншей (ветвей). Для приведения камертона в состояние звучания бранши ударяют о какой-либо предмет. После того как камертон начал звучать, не следует прикасаться к его браншам рукой и нельзя дотрагиваться браншами до уха, волос, одежды исследуемого, так как это прекращает или сокращает звучание камертона. При помощи набора камертонов можно производить исследование слуха, как в отношении его объема, так и в отношении остроты. При исследовании объема слухового восприятия определяется наличие или отсутствие восприятия данного тона хотя бы при максимальной силе звучания камертона.

У пожилых людей, а также при заболеваниях звуковоспринимающего аппарата объем слуха уменьшается за счет выпадения восприятия высоких тонов.

Исследование остроты слуха камертонами основано на том, что камертон, будучи приведен в колебание, звучит в течение определенного времени, причем сила звучания уменьшается соответственно уменьшению амплитуды колебаний камертона и постепенно сходит на нет. Ввиду того что продолжительность звучания камертона зависит от силы удара, при помощи которого камертон приведен в состояние звучания, эта сила должна быть всегда максимальной. Низкие камертоны ударяют браншами о свой локоть или колено, а высокие о край деревянного стола, о какой-либо другой деревянный предмет. При помощи камертонов можно исследовать остроту слуха как по воздушной, так и по костной проводимости. Для исследования:

воздушной проводимости бранши приведенного в состояние звучания камертона подносят к наружному слуховому проходу исследуемого уха и определяют продолжительность звучания камертона, т.е. промежуток времени от начала звучания до момента исчезновения слышимости звука.

Костную проводимость исследуют, прижимая ножку звучащего камертона к сосцевидному отростку исследуемого уха и определяя промежуток времени между началом звучания и прекращением слышимости звука. Исследование воздушной и костной проводимостей имеет существенное диагностическое значение, так как дает возможность определять характер поражения слуха: поражена ли в данном случае только функция звукопроводящей системы или имеется поражение звуковоспринимающего аппарата.

При нормальном слухе, а также при поражении звуковоспринимающего аппарата звук через воздух воспринимается дольше, чем черт кость а при нарушении звукопроводящего аппарата костная проводимость оказывается одинаковой с воздушной и даже превышает её. Ножку звучащего камертона ставят на середину темени, если у исследуемого имеется одностороннее поражение слуха на одно ухо, то при этом опыте отмечается так называемая латерализация звука. Она заключается и том, что в зависимости от характера поражения звук будет передаваться в ту или другую сторону.

При длительном непрерывном звучании камертона наступают явления адаптации слухового анализатора, т. е понижение его чувствительности, что ведёт к укорочению времени восприятия звучания камертона. Для того чтобы исключить адаптацию, необходимо при исследовании как воздушной так и косной проводимости времени (каждые 2-3 секунды) отводить на 1-2 секунды камертон от исследуемого уха или от темени и затем подводить обратно.

Существенный недостаток камертонов заключается в том, что издаваемые ими звуки не обладают достаточной интенсивностью для измерения порогов при очень больших потерях слуха. Низкие камертоны дают уровень громкости над порогом всего 25-30 дБ, а средние и высокие - 80-90 дБ. Поэтому при исследовании камертонами лиц с большой потерей слуха могут быть определены не истинные, а ложные дефекты слуха, т.е. найденные пробелы слуха могут не соответствовать действительности.

2.3 Исследование слуха аудиометром

Более совершенным методом является исследование слуха при помощи современного аппарата - аудиометра.

Аудиометр представляет собой генератор переменных электрических напряжений, которые при помощи телефона превращаются в звуковые колебания.

Для исследования слуховой чувствительности при воздушной и костной проводимостях применяют два разных телефона, которые соответственно называют "воздушным" и "костным". Интенсивность звуковых колебаний может изменяться в очень больших пределах: от самой незначительной, лежащей ниже порога слухового восприятия, до 120-125 д (для звуков средней частоты). Высота издаваемых аудиометром звуков также может охватывать большой диапазон - от 50 до 12 000-15 000 Гц.

Измерение слуха при помощи аудиометра крайне просто. Изменяя частоту (высоту) звука путем нажатия соответствующих кнопок, а интенсивность звука - путем вращения специальной ручки, устанавливают минимальную интенсивность, при которой звук длиной высоты становится едва слышимым (пороговую интенсивность).

Изменение высоты звука достигается в некоторых аудиометрах путем плавного вращения специального диска, что дает возможность получения любой частоты в пределах объема частот данного типа аудиометра. Большинство аудиометров излучают ограниченное количество (7-8) определенных частот, камертональных (64,128,256, 512 Гц и т.д.) либо десятичных (100, 250,500,1000, 2000 Гц и т.д.).

Шкала аудиометра отградуирована в децибелах обычно по отношению к нормальному слуху. Таким образом, определив у обследуемого пороговую интенсивность по этой шкале, мы тем самым определяем у него потерю слуха в децибелах для звука данной частоты по отношению к нормальному слуху.

О наличии слышимости испытуемый сигнализирует поднятием руки, которую он должен держать поднятой в течение всего времени, пока он слышит звук. Сигналом исчезновения слышимости служит опускание руки.

Как и другие методы, основанные на показаниях испытуемого, исследование при помощи аудиометра не свободно от некоторых неточностей, связанных с субъективностью этих показаний.

Однако путем повторных аудиометрических исследований удается обычно установить значительное постоянство результатов исследования и придать, таким образом, этим результатам достаточную убедительность. .

Исследование слуха у детей. Исследованию слуха у детей должно быть предпослано собирание кратких анамнестических сведений: течение раннего физического развития ребёнка, речевое развитие, время и причины потери слуха, характер потери речи (одновременно с глухотой или через некоторое время, сразу или постепенно), условия воспитания ребёнка.

В различные периоды жизни ребёнка возникновения тугоухости и глухоты бывает связано с определёнными типичными причинами, позволяющими выделить группы риска. Например: причины, влияющие на слуховую функцию плода в период беременности (врождённая тугоухость глухота), - это токсикоз, угроза выкидыша и прежде временных родов, резус-конфликт матери и плода, нефропатия, опухоли матки, заболевания матери во время беременности, прежде всего, такие как краснуха, грипп, лечение оттоксическими препаратами.

Часто глухота наступает при патологических родах - преждевременных, стремительных, затяжных с наложением щипцов, при кесаревом сечении, частичной отслойки плаценты и т.д. для глухоты наступающей в раннем неонатальном периоде, характерны гипербилирубинемия, связанная с гемолитической болезнью новорождённых, недоношенность, врождённые пороки развития и т.д.

В грудном и раннем детском возрасте факторами риска являются перенесённый сепсис, лихорадочное состояние после родов, вирусные инфекции (краснуха, ветряная оспа, корь, паротит, грипп), менингоэнцефалит, осложнения после прививок, воспалительные болезни уха, черепно-мозговые травмы, лечение оттоксическими препаратами и т.д. Влияет врождённую глухоту и наследственность.

Большое значение для первоначального суждения о состоянии слуха у ребёнка с подозрением на наследственную тугоухость имеет материнский анамнез:

При опросе родителей ребёнка в возрасте до 4 месяцев выясняется: пробуждают ли спящего неожиданные громкие звуки, вздрагивает ли он или плачет; для этого же возраста характерным является так называемый рефлекс Моро. Он проявляется разведением и сведением рук (рефлекс обхватывания) и вытягиванием ног при сильном звуковом раздражении;

Для ориентировочного выявления нарушений слуха используется врождённый сосательный рефлекс, который происходит в определённом ритме (так же как и глотание). Изменение этого ритма при звуковом воздействии обычно улавливается матерью и свидетельствует о наличии слуха. Конечно, все эти ориентировочные рефлексы скорее определяются родителями. Однако эти рефлексы характеризуются быстрым угасанием, а это означает, что при частом повторении рефлекс может перестать воспроизводиться.

В возрасте от 4 до 7 месяцев ребёнок обычно делает попытки поворачиваться к источнику звука, т.е. уже определяет его локализацию. В 7 месяцев он дифференцирует определённые звуки, реагирует даже, если не видит источника. К 12 месяцам у ребёнка начинаются попытки речевых ответов ("гуление").

Для исследования слуха детей в возрасте от 4-5 лет используются те же методы, что и для взрослых. Начиная с 4-5-летнего возраста, ребёнок хорошо понимает, что от него хотят, и даёт обычно достоверные ответы. Однако и в этом случае необходимо учитывать некоторые особенности детского возраста.

Так, хотя исследование слуха шёпотной и разговорной речью является весьма простым, надо соблюдать точные правила его проведения, чтобы получить правильное суждение о состоянии слуховой функции ребёнка. Знание именно этого метода особенно важно, т.к оно может быть проведено врачом самостоятельно, а выявление какой-либо потери слуха является основанием для направления к специалисту.

Кроме того, следует учитывать и ряд особенностей психологического характера, имеющих место при исследовании данной методикой именно в детском возрасте.

Прежде всего, очень важно, чтобы между врачом и ребёнком возникло доверие, т.к. иначе малыш просто не станет отвечать на вопросы. Лучше придать диалогу характер игры с вовлечением в неё кого-либо из родителей. В начале можно, обращаясь к ребёнку, в какой-то степени заинтересовать его, например, таким вопросом: "Интересно, услышишь ли ты то, что я сейчас скажу очень тихим голосом?" Обычно дети искренне радуются, если могут повторить слово, и охотно вовлекаются в процесс исследования. И, наоборот, огорчаются или замыкаются в себе, если не слышат слова с первого раза.

У детей нужно начинать исследование с близкого расстояния, лишь потом его увеличивая. Второе ухо обычно заглушают для исключения переслушивания. У взрослых дело обстоит просто: применяется специальная трещотка. У детей её использование обычно вызывает испуг, поэтому заглушение вызывается лёгким надавливанием на козелок с его поглаживанием, что лучше делать родителям.

Исследование слуха должно проводиться в условиях полной тишины, в изолированном от посторонних шумов помещении. Чтобы исключить возможность вибрационного восприятия звуков, под ноги исследуемому ребёнку надо постелить мягкий коврик, а также проследить, чтобы перед глазами ребёнка не оказалось зеркала или какой-либо другой отражающей поверхности, что позволило бы ему наблюдать за действиями исследующего слух.

Чтобы исключить или хотя бы уменьшить реакцию ребёнка и для более быстрого установления контакта с ним, исследование слуха рекомендуется проводить в присутствии родителей или педагога.

При резко негативном отношении ребёнка к исследованию может оказаться полезным проведение исследования слуха у других детей, после чего негативизм обычно снимается.

Перед исследованием нужно объяснить ребёнку, как он должен реагировать на слышимый звук (обернуться, указать на источник звука, воспроизвести услышанный звук или слово, поднять руку и т.д.)

Для исключения тактильного ощущения от воздушной струи и возможности считывания с губ при исследовании слуха голосом и речью нужно пользоваться экраном, закрывающим лицо исследующего. Таким экраном может служить кусок картона или лист бумаги.

Исследование слуха у детей сопряжено с большими трудностями. Они обусловлены тем, что малыши не могут сосредоточиться на одной деятельности и легко отвлекаются. Поэтому исследование слуха у маленьких детей нужно проводить в занимательной форме, например, в форме игры.

При исследовании слуха у детей пред дошкольного и младшего дошкольного возраста (2-4 лет) можно уже использовать речь, а также различные звучащие игрушки. Исследование слухового восприятия голоса соединяется с определением способности у детей различать гласные, которые вначале берутся в определённой последовательности, с учётом степени их слышимости, например, а, о, э, и, у, ы, а затем, во избежание угадывания, предлагаются в произвольном порядке. С этой целью можно применять дифтонги ау, уа и т.п. исследуются также различение согласных в словах, отличающихся друг от друга одним согласным звуком, либо в слогах.

Заключение

При исследовании слухового восприятия таких элементов речи, как слова и фразы, используется материал, отвечающий уровню речевого развития детей.

Наиболее элементарным материалом являются такие, например, слова и фразы, как имя ребёнка, например: Ваня, папа, мама, бабушка, дедушка, барабан, собака, кошка, дома, Вова упал и т.п. При исследовании голосом и речью применяются такие расстояния:

у самой ушной раковины (условно обозначается у/р) 0,5; 1; 2 и более метров. Различение элементов речи лучше всего проводить с помощью картинок: при произнесении исследующим того или иного слова ребёнок должен показать соответствующую картинку. При исследовании слуха на речь у детей, ещё только начинающих говорить, можно использовать звукоподражания: "ам-ам" или "ав-ав" (собака), "мяу" (кошка), "му" (корова), "би-би" (автомобиль) и т.д.

Для исследования фонематического слуха, т.е. способности отличать друг от друга отдельные сходные между собой в акустическом отношении речевые звуки (фонемы), необходимо, где это возможно, использовать специально подобранные, доступные по смыслу пары слов, которые отличались бы друг от друга фонетически лишь звуками, дифференциация которых исследуется.

В качестве подобных пар могут быть использованы, например, такие, как жар - шар, чашка - шашка, точка - дочка, почка - бочка, коза - коса и т.д. Такого рода пары слов могут быть с успехом применены и для исследования способности дифференциации гласных фонем. Вот некоторые примеры: палка - полка, дом - дам, стол - стул, мишка - мышка и т.д.

При невозможности подобрать соответствующие пары слов исследование различения согласных звуков можно проводить на материале слогов типа ама, ана, аля, авя и прочие.

Следует подчеркнуть, что однократное первичное исследование слуха у детей редко даёт вполне надёжные результаты. Очень часто требуются повторные исследования, а иногда окончательное заключение о степени нарушения слуха у ребёнка может быть дано лишь после длительного (полугодового) наблюдения в процессе воспитания и обучения в специальном учреждении для детей с нарушением слуха.

Исследование слуха при помощи речи у детей с нарушениями слуха и речи не может, как правило, выявить истинное состояние слуховой чувствительности. У этой категории детей различение на слух элементов речи, находясь в прямой зависимости от степени нарушения слуха, стоит в то же время в связи с речевым развитием.

Список литературы

1. "Социальная адаптация и интеграция детей с нарушениями слуха". Сост. Астафьева В.М. - М.: АПК и ПРО, 2008.

2. Богданова Т.Г. "Сурдопсихология: Учеб. пособие. - М.: "Академия", 2009.

3. Боскис Р.М. "Учителю о детях с нарушениями слуха". - М., 2008.

4. "Вопросы трудовой и общественной деятельности выпускников специальных школ". (материалы научно-практического семинара). - М., 2009.

5. Гилевич И.М., Тигранова Л.И. "Если ребёнок со сниженным слухом учится в массовой школе…" - Дефектология. 2005. № 3.

6. Гозова А.П. "Трудовое обучение учащихся специальных школ". - Дефектология. 2007. № 5.

7. Профессиональное обучение глухих. Под ред. Гозовой А.П. - М., "Педагогика", 2005.

8. Крайнин В., Крайнина З. "Человек не слышит". - М., 2007.

9. Матвеев В.Ф. "Состояние профориентационной работы в школе для глухих детей". - Дефектология. 2006. № 4.

10. Миронова Э.В., Шматко Н.Д. "Интеграция детей с нарушенным слухом в дошкольные учреждения общего типа". - Дефектология. 2005. № 4.

11. Рау Ф.Ф. "Проблема интеграции глухих". - М., 2007.

12. Цукерман И.В. "Глухота и проблема общения". Учеб. пособие. - Ленинградский восстановительный центр ВОР, 2007.

Подобные документы

История становления абилитации детей с нарушенным слухом. Классификация нарушений слуха и методы их исследования. Виды сурдотехнических средств и значение их использования. Изучение состояния детей с нарушением слуха перед началом проведения абилитации.

дипломная работа , добавлен 29.10.2017


Анатомо-физиологическая характеристика нарушений слуха. Патология слуха и причины стойких нарушений. Взаимосвязь слухового и вестибулярного анализаторов. Особенности психофизического развития детей младшего школьного возраста с нарушением слуха.

контрольная работа , добавлен 11.05.2009


Проблема образной памяти в научной литературе. Причины стойких необратимых нарушений слуха. Отличие эйдетических образов от последовательных образов. Особенности непроизвольного и произвольного запоминания наглядного материала детьми с нарушениями слуха.

дипломная работа , добавлен 20.12.2014


Задачи сурдопедагогического обследования слуха у взрослых пациентов и детей. Оценка адекватности настройки слухового аппарата и процессора кохлеарного имплантанта. Методы обследования слуха у детей. Связь детской сурдопедагогики с другими науками.

презентация , добавлен 03.12.2014


Возможности включения ребенка с нарушением слуха в совместное обучение, особенности адекватной образовательной среды, методика требуемой коррекционной помощи. Положительные и отрицательные стороны образовательной интеграции детей с нарушением слуха.

курсовая работа , добавлен 09.12.2014


Методические рекомендации при изучении темы: "Орган слуха". Строение уха и вестибулярного аппарата. Как защитить орган слуха от повреждения. Органы равновесия, кожно-мышечной чувствительности, обоняния и вкуса. Значение анализаторов слуха и равновесия.

реферат , добавлен 13.07.2010


Теоретико-методологические аспекты формирования жизненных компетенций у старшеклассников с нарушениями слуха. Подготовка старшеклассников к самостоятельной жизни. Основные факторы, влияющие на процесс социально-бытовой адаптации лиц с нарушениями слуха.

дипломная работа , добавлен 13.10.2017


Психолого-педагогическая характеристика младших школьников с нарушениями слуха. Организация "круглых столов", родительских конференций и детских праздников. Влияние семьи на компенсацию нарушений развития слуха у детей младшего школьного возраста.

курсовая работа , добавлен 19.06.2015


Методы исследования особенностей речевого слуха у детей старшего дошкольного возраста с кохлеарной имплантацией. Оказание медицинской и педагогической помощи ребенку с нарушением слуха, методы реабилитации. Психолого-педагогическая характеристика детей.

курсовая работа , добавлен 13.08.2014


Психолого-педагогические аспекты развития музыкального слуха. Теоретические основы развития музыкального слуха, используемые методы и приемы, современные тенденции. Рекомендации по развитию музыкального слуха домриста на начальном этапе обучения.

Объективные методы:

^ Акустическая импедансометрия (тимпанометрия) применяется для обследования и выявления причин заболеваний среднего уха. При этом исследовании в ухо пациента вставляется специальная пробочка, соединенная с импедансометром, через которую в наружном слуховом проходе создается отрицательное или положительное давление, а также подаются различные звуки. График зависимости импеданса от изменения давления в широком диапазоне может дать важную информацию о состоянии среднего уха, барабанной перепонки и цепи слуховых косточек.

^ Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) - это чрезвычайно слабые звуковые колебания, генерируемые улиткой, которые свидетельствуют о нормальном функционировании слухового рецептора. Эти колебания могут быть зарегистрированы в наружном слуховом проходе при помощи высокочувствительного малошумящего микрофона. Чаще всего метод ОАЭ используется для скрининга новорожденных и для обследования слуха детей первого года жизни. Если ОАЭ регистрируется, слух у ребенка не нарушен. Если ОАЭ не регистрируется, то это является показанием к дальнейшему обследованию ребенка у сурдолога. Процедура абсолютно безболезненная, занимает всего несколько минут и может проводиться, когда ребенок спит.

Электрокохлеография - метод регистрации вызванной активности улитки и слухового нерва, возникающей после предъявления короткого акустического стимула. Активность эта включает пресинаптические микрофонный (МП) и суммационный (СП) потенциалы и постсинаптический потенциал действия интракохлеарной порции слухового нерва. Основную ценность метод представляет при диагностике состояний, сопровождающихся эндолимфатическим гидропсом. Регистрация вызванных электрических потенциалов позволяет определить, не поражен ли слуховой нерв или какой-либо отдел головного мозга. Метод заключается в измерении электрической активности головного мозга в ответ на звуковые сигналы.

Объективные методы используются для исследования слуха не только у взрослых, но и у маленьких, и даже новорожденных детей.

Субъективные методы 1

Аудиометрия - наиболее простое и доступное исследование, проводимое с помощью специального прибора - аудиометра, с помощью которого оценивается величина снижения слуха. Обычно человек способен воспринимать звуки частотой от 20 Гц до 20000 Гц. Для понимания речи достаточно слышать звуки в диапазоне от 200 Гц до 6000 Гц. Речевая аудиометрия позволяет определить процент слов, которые может разобрать человек, при различной громкости их воспроизведения.

^ Тональная пороговая аудиометрия - это определение порогов слышимости на частотах от 125 до 8000 Гц. Измерения проводятся в специально оборудованной, защищенной от шума комнате. Сигнал подается в ухо пациента либо через наушник или вкладыш (исследование воздушной проводимости), либо через костный вибратор (исследование костной проводимости). Пациенту предъявляются звуки различных частот с разной интенсивностью. Когда пациент слышит звук, он сообщает об этом, нажимая сигнальную кнопку. Поскольку результат определяется по реакции пациента, измерения организованы так, что пациент не видит, когда оператор переключает частоты и изменяет интенсивность сигнала. По результатам измерений строится аудиограмма, которая необходима для правильного выбора и настройки слуховых аппаратов. Пороговое тональное аудиометрическое обследование должно являться первичным или «обзорным» обследованием слуховой функции.

Измерение порога слышимости методом тональной аудиометрии проводят с помощью наушников отдельно для каждого уха. Определение порога слышимости с помощью громкоговорителя рекомендуется только в исключительных случаях, например для малолетних детей и при испытании слуховых аппаратов. Аудиометрическую проверку слуха следует проводить в помещении, хорошо защищенном от мешающих внешних шумов. Наушник нужно надежно закрепить к контролируемой стороне головы.

Пункты измерения, полученные при проверке слуха, необходимо немедленно с помощью полуавтоматических средств отмечать в формуляре аудиограммы, используя единые символы (например, «х» - воздушная проводимость слева, «о» - воздушная проводимость справа).

Измерения всегда начинают с лучше слышащего уха. Прежде всего проводят тестирование на средней (тональной) частоте, обычно 1000Гц (1кГц). Затем с октавным интервалом контролируют порог слышимости при 2000 Гц, 4000 Гц, 8000 Гц. После этого еще раз проверяют порог слышимости определенный при частоте 1000Гц, корректируют его в случае отклонения результатов и при необходимости проводят повторный контроль результатов полученных при всех других частотах. Далее определяют порог слышимости при частотах 500, 250 и 125 Гц и, наконец, восполняют частоты верхнего диапазона. При этом можно проверить, не имеет ли линия, соединяющая пункты измерения (так называемая кривая порога слышимости), резких изломов, что иногда может объясняться неточностью ответов пациента. В таких случаях требуется многократная проверка. Если отдельные пункты измерения порога чувствительности при различных частотах представляются вероятными, их соединяют отрезками прямой. Для определения порога слышимости по тональной частоте не рекомендуется использовать звуки большой длительности. Контроль прерывистыми звуками дает более достоверные результаты. Наиболее благоприятная последовательность из двух тональных импульсов в секунду. Порог слышимости не изменяется от применения импульсных тонов достаточной продолжительности, но облегчает пациенту распознание звуков вблизи порога слышимости особенно в тех случаях, когда невозможно полностью избежать мешающих внешних шумов или у самого пациента возникают шумы в ушах. Скорость, с которой следует повышать уровень длительного тона при исследовании порога слышимости, зависит от реакции пациента. У здоровых людей время реакции на акустические сигналы составляет примерно 1/10 секунды. Для пациентов с нормальным временем реагирования рекомендуется повышать громкость на 10-20 дБ в секунду. Для пациентов с замедленной реакцией иногда необходимо значительно уменьшать скорость повышения уровня. Проводя испытания с различной скоростью усиления сигналов одинаковой частоты, можно проверить, будет ли полученный порог слышимости зависеть от скорости подачи усиления. В таком случае необходимо провести скорость усиления звука в соответствие с реакционной способностью пациента.

К точности определения порога слышимости нельзя предъявить слишком высоких требований, так как все психофизические эксперименты, к каковым относится и определение порога слышимости, дают нормальную амплитуду вариации. Для одного и того же пациента в разное время могут быть получены различные значения порога слышимости. Нормальный разброс значений при определении порога слышимости методом тональной аудиометрии составляет 10 дБ. Определив порог слышимости по воздушной проводимости для лучше слышащего уха, необходимо повторить те же измерения на ухе с ослабленным слухом. Если оба уха слышат одинаково, тоне имеет значения, с какого уха начинать.

Важным фактором является определенная зависимость остроты слуха у детей от тонуса вегетативной нервной системы, который меняется в течение суток. Поэтому желательно проводить исследования в одно и то же определенное время дня, а именно утром. В это время имеется еще относительное равновесия между тонусом симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Это особенно важно при повторных обследованиях того же самого ребенка. Можно также проводить «групповые исследования» с участием 2 - 3 детей. Такая обстановка успокаивает ребенка, а кроме того возможно возникновение соревнования между детьми, которое настраивает детей на работу. Нередко плохо контактирующий ребенок, отказывающийся от исследования, в присутствии других детей, несомненно под их влиянием, становится спокойным, заинтересованным, желает повторить то, что на его глазах делал его сверстник.

Довольно трудным является вопрос о начальной интенсивности подаваемого звука. Для этого предложено несколько способов, которые связаны или с подачей звуков с большой надпороговой интенсивностью, или, наоборот, с наращиванием интенсивности от нулевого уровня до появления восприятия. При первом методе подается звук заведомо слышимый (это дает ребенку возможность скорее осознавать, что содержать в себе понятия «тон» или «звук», о которых ему говорили перед началом исследования). После того, как ребенок услышит первоначальный тон, постепенно, с интервалами в 5 или 10 дБ ослабляют интенсивность до тех пор, пока его восприятие не исчезнет. С этого уровня медленно увеличивают интенсивность тона до того момента, пока у ребенка вновь не появится ощущение звука. Это и будет то пороговое восприятие звука, которое объясняется детям как звук «едва-едва». В другом случае звук подается с очень малого значения интенсивности и постепенно его увеличивается до тех пор, пока ребенок его не услышит.

Результаты измерения порога слышимости с использованием чистых тоновых сигналов для воздушной и костной проводимости дают представление о потере слуха на определенных частотах и позволяют различать между нарушениями звукопроводимости и лабиринтными нарушениями или же комбинацией тех и других.

Вместе с клиническим диагнозом результат такой проверки служит важным указанием по выбору соответствующего метода терапевтического лечения.

Нормальная кривая порога слышимости для костной проводимости при одновременной потере слуха для воздушной проводимости свидетельствует о нормальном состоянии внутреннего уха, при котором ставится диагноз: нарушение звукопроводимости. Такое нарушение слуха сегодня, как правило, должно устраняться оперативным путем. Если по каким-либо причинам оперативное вмешательство невозможно, для пациента легко подобрать подходящий слуховой аппарат.

Если потеря слуха для воздушной и костной проводимости практически одинакова, имеет место чисто лабиринтное нарушение. Однако установленная потеря слуха, не позволяет судить о том, насколько возможно с помощью слухового аппарата использовать сохранившиеся остатки слуха. Сведения о том может дать измерение степени различения речи.

Если слух пациента различен для одной и другой стороны, то иногда приходится устанавливать настолько большую громкость для хуже слышащего уха, что звук начинает восприниматься скорее другим, более здоровым ухом. Это явление называют «суперпозиционным слушанием». Его следует избегать, чтобы не получить в результате измерений искаженный порог слышимости. Ведь пациент обычно не различает, слышит ли он звук справа или слева. Лишь очень внимательные пациенты обращают внимание испытующего на то, что слышат звук другим ухом, а не тем, которое проверяется. Для того чтобы исключить влияние суперпозиционного слушания на результаты измерения, необходимо искусственно ухудшать восприятие на здоровой стороне, т.е. приглушать звук для лучше слышащего уха.

Для приглушения можно использовать другие звуки и шумы. Использование тональных звуков не рекомендуется по той причине, что пациенту трудно различать между звуками, воспринимаемыми испытуемым и не испытуемым ухом. Только в том случае, когда для приглушения используется непрерывный, а для контроля прерывистый тон, возможно приглушение тем же звуком, которым контролируется другое ухо.

Более эффективно приглушение шумами, причем узкополосные шумы следует предпочесть широкополосным, так как вероятность ошибок при этом снижается. При использовании приглушения следует иметь в виду, что суперпозиционирование контрольных тонов возможно лишь в том случае, если их громкость более чем на 50% превышает порог слышимости для лучше слышащего уха.

Следовательно, для того чтобы с уверенностью исключить суперпозиционирование, нужно помнить, что оно возможно с того момента, когда для достижения порога слышимости на стороне хуже слышащего уха громкость повышается до значений, на 40 дБ превышающих порог слышимости для лучше слышащего уха. Это правило распространяется на испытания с применением звуков воздушной проводимости; при костной проводимости суперпозиционирование возможно уже начиная с порога слышимости лучше слышащего уха, т.е. приглушение необходимо создавать сразу же, как только громкость контрольного звука превысит порог слышимости лучше слышащего уха

Самый простой и надежный способ приглушения или искусственного ухудшения слуха заключается в том, что узкополосный шум на стороне приглушаемого уха усиливают пропорционально усилению контрольного звука для хуже слышащего уха. Если приглушающий шум и контрольный звук сохраняют одинаковую громкость, то в большинстве случаев, когда необходимо приглушение, сколько-нибудь значительное искажение результатов будет практически исключено. Шум при этом задают одновременно с контрольным звуком и усиливают пропорционально ему. Громкости контрольного звука и приглушающего шума в течение всего испытания остаются одинаковыми. Если на стороне лучше слышащего уха имеет место нарушение звукопроводимости, необходимо с самого начала усиливать приглушающий шум на величину, равную составляющей звукопроводимости, по сравнению с громкостью контрольного тона для хуже слышащего уха. Правда, этот метод может оказаться неэффективным, если мы имеем дело со значительной комбинированной тугоухостью одного или обоих ушей.

Если в исследуемом ухе имеется звукопроводящая тугоухого, а в неисследуемом - звуковоспринимающая, то в таком случае применение заглушения будет иметь незначительную роль. Так как больной звуковоспринимающий аппарат слабо реагирует на окружающий звуковой фон и требует небольшой интенсивности маскирующего шума (10-20 дБ над порогом слуха). В противоположном случае роль маскировки значительно возрастет. Так при кондуктивной тугоухости костная чувствительность значительно обостряется, и звук от костного вибратора будет восприниматься лучше по стороне неисследуемого уха, что требует увеличения маскирующего шума до 20-30 дБ над порогом слуха, однако по мнению некоторых авторов 1 (Ю.Б. Преображенский, Л.С. Годин) он не должен превышать 70 дБ. Вообще, применение маскировки у детей требует специального объяснения и ознакомления с маскирующим шумом; иначе его подача может привести к негативной реакции (испуг, отказ от исследования и др.).

Иногда применение маскировки неэффективно и тогда можно воспользоваться комплексом латераллизованных проб; это происходит в следующих случаях:

1. Если имеется комплексное нарушение лучше слышащего уха (комплексное нарушение звукопроводящей системы с потерей слуха равной или большей 10 дБ и комплексное нарушение звуковоспринимающей системы с потерей слуха равной или большей 15 дБ).

2. Если применение маскировки противопоказано после звукоулучшающей операции на лучше слышащем ухе.

3. В случае психологически плохого переношения маскировки.

4. Сам комплекс латераллизованных проб включает в себя опыт Штенгера, при котором больному даются наушники, а на лучше слышащее ухо подается сигнал (равный тон) на 5 дБ выше порога слышимости. В течение всего исследования интенсивность его не меняется. Целью обследования является определение порога слышимости для прерывистого тона, поэтому на хуже слышащее ухо подается прорывный тон, которого интенсивность повышается, пока обследуемый не услышит его.

Игровая аудиометрия применяется для исследования слуха у детей младше 4-х лет. Специальная методика позволяет определять состояние слуха у детей в процессе игры. Исследование слуха у детей раннего возраста, по всеобщему признанию, представляет весьма трудную задачу. Основной трудностью, с которой сталкиваются исследователи, является выбор методики исследования, с помощью которой, можно произвести измерение слуховой чувствительности, и критерии оценки состояния слуха (имеется ввиду возрастные особенности слуха и т. д.).

По своему существу игровая аудиометрия является обычным видом аудиометрического обследования, проводимым в виде игры. Данный метод используется с того момента жизни ребенка, когда можно у него выработать условный рефлекс. У ребенка есть кнопка, на которую он должен нажать в тот момент, когда услышит звук. Но использование кнопки не соответствует психологическому статусу ребенка раннего возраста, поэтому в настоящий момент ребенок использует вместо нее, например, пирамидку. Когда ребенок услышит звуковой сигнал, то должен надеть колечко пирамидки на стержень. Кроме этого обычно условный рефлекс подкрепляется показом картинки или игрушки.

Большое значение имеет учет возрастных особенностей при проведении исследования. Прежде всего, надо помнить об этом, что у маленького ребенка иные пороги восприятия, чем у взрослого или подростка. Кроме того, имея в виду, что большинство исследуемых относится к не говорящим, то применение речевой аудиометрии не подходить и надо ограничиваться проведением тональной пороговой и надпороговой аудиометрии. Надо также внимательно следить за реакциями ребенка. Иногда он хочет увидеть картинку и поэтому необходимо делать разные, по продолжительности паузы между звуками. К особенностям относится тоже характер работы ребенка. Известно, что есть дети, которые сразу реагируют на подачу звукового сигнала. Но некоторые ждут того момента, когда он закончится, поэтому экспериментатору, перед проведением основного обследования надо подстроится под стиль работы обследуемого. Работа с детьми, у которых наблюдаются различные формы задержки психического развития, тоже имеет свои особенности работы. Это, как правило, медленность действий. Из этого можно сделать вывод, что исследователь, кроме того, что с начала исследования должен не только подстроиться под манеру работы ребенка, но и быть знаком с медицинскими документами, имеющимися на него, где указываются все особенности развития и настоящего состояния интеллекта исследуемого. Нужно добавить, что иногда ребенок отказывается работать. Это может быть связано с тем, что экспериментатор является для ребенка чужим лицом и в этом случае нужно привлечь к обследованию человека хорошо знакомого пациенту.

Важным условием изучения органа слуха является выработка процесса прислушивания - установочной реакции прислушивания, которая является условной комплексной реакцией и проявляется в «торможении и позе» (у взрослого человека вырабатывается ее с помощью установки «слушайте внимательно...»). Во время этого процесса наступает мобилизация порогов восприятия. Во время проведения обследования однообразный тип смену игрушек и/или картинок может утомлять ребенка и являться причиной некорректных результатов. Поэтому важно, чтобы повобрать такие схемы их смены, которые были бы интересны ребенку. Он должен также почувствовать, что управляет процессом их появления, что дает еще один стимул для работы.

Речевая аудиометрия является основным методом определения состояния слуха до и после протезирования и оценки качества слухопротезирования. Врач предъявляет пациенту специальные тестовые последовательности слов, которые воспроизводятся с различными уровнями громкости. Пациент повторяет услышанные слова. Результат определяется по количеству правильно услышанных слов при соответствующих уровнях громкости. Речевая аудиометрия позволяет более точно подобрать и настроить слуховой аппарат с целью достижения максимально возможной разборчивости речи. Особенностью речевой аудиометрии является то, что в отличие от других методов обследования она позволяет не только врачу, но и пациенту объективно оценить состояние собственного слуха и эффективность слухового аппарата. Речевая аудиометрия в отличие от тональной использует «социально адекватный» 1 раздражитель слухового анализатора - речь. Определение возможности воспринимать звуки речи является одним из важнейших факторов для оценки имеющегося у человека дефекта слуха, а также для определения дальнейших реабилитационных мер; для оценки уже проводящихся.

У взрослых определяется 5 порогов речевого слуха. У детей предлагается 2 определять 3 порога - порог первоначального ощущения речи, порог 50% и 100% разборчивости речи. Усредненная кривая разборчивости речи находится в интервале от 15 до 45 дБ. Имеются два способа подачи теста - с магнитофона или «живым» голосом исследователя через микрофон; имеются также два способа восприятия - через наушники или через динамик в свободном звуковом пространстве. Каждый из этих способов имеет свои преимущества и недостатки. При подаче из магнитофона достигается равномерную интенсивность, но при этом выступают дополнительные искажения речи. Преимуществом подачи «живого» голоса через микрофон является большая физиологичность, наличие возможности использования индивидуально подобранных слов в соответствии со словарным запасом исследуемого. Однако необходимость равномерной интенсивности может быть здесь достигнута только путем долгих тренировок.

У больных с тугоухостью она смещается вправо, в сторону увеличения интенсивностей, а при резко выраженной тугоухости появляется нарушение различия речи. У таких больных увеличение интенсивности при подаче речевого теста не улучшает, а, наоборот, ухудшает разборчивость речи 1 , что в значительном числе случаев приводит к отсутствию порога 100% разборчивости.

Преимущество подачи через телефон заключается в том, что можно достичь большую максимальную интенсивность, а также, в случае необходимости (если разница между порогами восприятия ушей составляет больше 30 дБ) такой способ позволяет применить маскировку. Определение порогов разборчивости речи ведется из процентного расчета числа услышанных слов к числу всех поданных слов (в каждой группе имеется 10 слов).

Для проведения речевой аудиометрии можно воспользоваться следующими тестами:

1. Тест числительных Хоршака. В этом тесте в качестве слов подаются числительные, а сам опыт заканчивается на метке, когда исследуемый слышит не менее 50% числительных. В норме человек 50% слов различает при громкости в 20 дБ и с этой величиной надо сравнивать его конкретный результат.

2. Тест разборчивости реальной речи (например, тест разборчивости русской речи Гринберга и Зиндера). В этом тесте используется набор из бытовых слов, а изучение заканчивается, когда исследуемый слышит 100% слов. В норме человек различает 100% слов при громкости 50 дБ и сравнение надо проводить, как в выше упомянутом тесте.

Эти тесты проводятся через наушники. Определение снижения порога различения:

При определении порога снижения разборчивости речи необходимо установить способность понимания речи при различной громкости и нанести полученные результаты в виде кривой на речевую аудиограмму. Затем по максимальному значению определяют порог различения, а форма кривой показывает, способен ли испытуемый правильно понимать речь не только «нормальной громкости», но и очень громкую (в дальнейшем усиливаемую слуховым аппаратом).

^ Исследование слуха при помощи шепотной и разговорной речи

Выбор слов для исследования должен быть удовлетворяющим определенным акустическим требованиям, так как звуки речи обладают разной степенью громкости и выслушиваются ухом на очень разных расстояниях. Есть звуки в спектре которых преобладают высокие фонемы, и к которым очень чувствительно человеческое ухо (, и др.). Эти звуки воспринимаются с далекого расстояния. Есть также звуки, в спектре которых преобладают фонемы средней и низкой частоты (, и др.);они воспринимаются с менее далеких расстояний. При обследовании ребенка надо по дБирать такие слова, значение которых известно ребенку и в которых содержатся звуки, наиболее воспринимаемые ухом (автобус, оса, хвост и т.д.) 1 , У детей с сильным снижением слуха нужно знать уровень их речевого развития. Если у ребенка имеются в запасе только отдельные слова, то нужно использовать именно их, если сохранились лепетные слова, которыми ребенок определяет окружающий мир, то использовать эти звукосочетания. Необходимо учитывать, что дети не очень любят повторять, в том числе и то, что они хорошо слышат, а также и то, что им быстро надоедает однообразное обследование. Поэтому в процессе исследования нужно прибегать к игре: выражать удивление или радость, когда ребенок воспринимает слово, использовать метод диалога, показывать картинки соответствующие словам и т.д. Количественная оценка состояния слуховой функции при исследовании шепотом и речью производится на основании определения того расстояния, с которого ребенок правильно воспринимает произносимые слова. Но следует учитывать, что расстояние, с которого слышит обследуемый, зависит не только от состояния его слуховой функции, но также и от громкости произношения, и от разборчивости дикции исследователя.

При обследовании слуха шепотом слова должны произноситься на резервном воздухе (вдох - выдох - шепот), что способствует уравнению громкости шепота у разных лиц, а также с хорошей разборчивостью, с определенной скоростью произношения, дающей ребенку возможность осознать сказанное. Исследователь во время произношения не должен двигаться, чтобы не отвлекать внимания ребенка. У детей в возрасте 5-7 лет исследование нужно начинать более громким голосом, постепенно отходя от ребенка. Это нужно для того, чтобы привлечь внимание ребенка, а также дать возможность его слуховому анализатору адаптироваться к голосу человека ведущего обследование. У детей старше 7 лет можно начинать с максимального расстояния и постепенно приближаться до тех пор, пока правильно не повторит слово. В процессе исследования, как шепотной, так и разговорной речью нельзя менять слова если ребенок их не воспринимает, а необходимо повторять одно и то же слово до тех пор, пока исследуемый его не повторит. Важным является заглушение неисследуемого уха (например, при помощи вдавления в наружный слуховой проход козелка или намоченного пальца).

При исследовании состояния слуховой функции у детей старше 7 лет можно пользоваться специальными детскими таблицами, соответствующими возрасту, а также проверять фонематический слух, т.е. способность различать отдельные, схожие между собой в акустическом отношении фонемы («чашка» - «шашка», «коза» - «коса» и др.). Практика также показывает, что после проведения обследования на каждое ухо в отдельности нужно также проверить бинауральный слух, при котором снижаются пороги восприятия звука, а также ненамного улучшается дифференциация.

При проведении анализа полученных результатов нужно обращать внимание на наличие или отсутствие диссоциации между восприятием шепотной и разговорной речи, так как при нарушении звукопроведения разница между ними будет невелика, а при нарушении звуковосприятия она значительная.

У детей старше 7 лет значительно изменена фонетическая разборчивость. Восприятия шепота на расстоянии меньше 1м указывает на значительную тугоухость; полное невосприятие шепота и значительное (1-2м) ухудшение восприятия разговорной речи указывает на тяжелую форму тугоухости, затрудняющую не только речевое развитие, но и речевое общение.

^ Определение динамического диапазона:

Так называемый динамический диапазон соответствует рабочему диапазону уха в пределах между порогом слышимости и границей рабочего участка модуляционной характеристики. Приблизительной мерой рабочего участка модуляционной характеристики является так называемый порог дискомфорта, при превышении которого пациент указывает на неприятную громкость звука. Это ощущение дискомфорта объясняется прежде всего возникновением сильных энауральных искажений, однако зависит и от центральной оценки громкости, т.е. от трудно поддающихся контролю психогенных критериев оценки. Несмотря на такую ограниченную достоверность, порог дискомфорта обычно определяется довольно точно, и его значения имеют лишь незначительно больший разброс, чем значение порога слышимости. У людей с нормальным слухом порог дискомфорта от воздействия звука достигается примерно при 100 - 120 дБ (некоторые авторы, например О. Петерсон, 1 подают величину в 120 дБ), а от воздействия шума -примерно 90-100 дБ.

Порог дискомфорта определяют с помощью тональных импульсов продолжительностью не менее 1 секунды. Усиление медленно наращивают, начиная с 70 дБ, пока пациент не скажет, что он ощущает тональные импульсы как неприятные, слишком громкие. Найденное пороговое значение дискомфорта отмечается на аудиограмме крестиком.

При улиточной тугоухости порог дискомфорта достигается в большинстве случаев уже в диапазоне нормальных значений или даже раньше (Феномен Ускоренного Нарастания Громкости или «рекрутмент»). В этих случаях интервал в дБ между порогом слышимости и порогом дискомфорта укорочен. При отсутствии сужения динамического диапазона большая потеря слуха ведет к превышению предела усиления аудиометра, так что порог дискомфорта уже не поддается измерению. Поэтому отрицательный результат измерения порога дискомфорта не свидетельствует о том, что улиточная тугоухость отсутствует. Использовать можно только положительный результат контроля на сужение динамического диапазона.

^ Камертональный метод 2

Камертональное исследование дает возможность провести предположительную «качественную» и «количественную» характеристику состояния слуховой функции. С помощью камертонов определяется восприятие звуков по воздуху и по кости. Данные, полученные по воздушной и костной звукопроводимости, сравнивают, после чего делаются выводы о качественном состоянии слуховой функции. Количественная оценка результатов исследования слуха камертонами сводится к определению времени (в секундах), в течение которого раздраженный камертон воспри­нимается обследуемым через воздух и через кость.

Обследование лучше проводить низкочастотными камертонами (С-128, С-256), т.к. их звук долго слышится через воздух, через кость и ребенок успевает адекватно отреагировать на тестовые задания.

При про ведении дифференциальной диагностики используют пробы Вебера, Ринне, Швабаха и др.

Сущность пробы Вебера состоит в том, что звучащий камертон ставится на середину темени, и обследуемый отвечает, слышит ли он звук камертона одинаково в обоих ушах (в середине темени) или только в одном ухе. При нормальном или одинаковом слухе на оба уха (даже при снижении остроты слуха) латерализации (смещения звукового образа) не происходит. При поражении звукопроводящего аппарата звук камертона латерализуется в сторону хуже слышащего уха. При поражении звуковоспринимающего аппарата звук камертона латерализуется в сторону нормально (или лучше) слышащего уха.

Для уточнения результатов пробы Вебера проводится опыт Ринне, который заключается в сравнении воздушной и костной проводимости для одного и того же уха. При здоровом ухе или поражении звуковоспринимающего аппарата воздушная проводимость преобладает над костной (Ринне +). Преобладание же костной проводимости над воздушной характерно для заболевания звукопроводящего аппарата (Ринне -). Если воздушная и костная звукопроводимость одинаковые, то имеет место нарушение слуха смешанного характера.

Тест Швабаха используется для приближенной оценки потери слуха в результате дисфункции звуковоспринимающего аппарата. Основание вибрирующего камертона устанавливают на сосцевидный отросток височной кости пациента. Когда звук ослабнет до такой степени, что пациент уже не воспринимает его, врач быстро приставляет камертон к собственному сосцевидному отростку. Если врач слышит тон, можно сделать вывод, что у пациента нейросенсорная потеря слуха. Результат теста записывается как «понижение», что отражает слуховой статус пациента. Обязательным условием для этого теста является нормальный слух у врача.

Негативной стороной каждой из методик, которые в процессе изучения состояния слуховой функции человека базируются на выработке и последующим использовании условно-рефлекторной реакции является то, что в процессе самого исследования может наступать утомление, что особенно касается детей. С другой стороны, тоже, прежде всего, у детей могут появляться меж - и внесигнальные, двигательные реакции. У маленьких детей через 20-40 минут может появляться снижение четкости ответов, капризность, отказ от исследования и т. д.

Исследование выявляет минимальный уровень звука, который слышит человек, по средствам измерения порогов слуха на тоны разных частот. Пороги слуха измеряют в децибелах - чем хуже человек слышит, тем больше пороги слуха в децибелах он имеет.

Существует также речевая аудиометрия, при которой предъявляют слова и оценивают их разборчивость в разных условиях (в тишине, в шуме и при других искажениях).В настоящее время для определения слуха у людей используют поведенческие, психофизические, электроакустические и электрофизиологические методы исследования.

Все методики исследования органа слуха у детей раннего возраста подразделяются на 3 группы.

1. Безусловнорефлекторные методы исследования слуха.
2. Условнорефлекторные методы исследования слуха.
3. Объективные методы исследования слуха.

Все методики информативны при правильном применении.

1. Безусловнорефлекторные методики

У детей до года состояние слуха проверяют с помощью оценки безусловных рефлексов, возникающих без предварительной выработки. К информативным ориентировочным реакциям ребенка на звуки относятся следующие:

• ауропальпебральный рефлекс Бехтерева (мигание и активность век);
• ауропупилярный рефлекс Шурыгина (расширение зрачка);
• глазодвигательный рефлекс;
• сосательный рефлекс;
• реакция вздрагивания, испуга;
• реакция замирания;
• реакция пробуждения;
• поворот головы в сторону источника звука или от него;
• гримаса лица;
• широкое раскрытие глаз;
• возникновение двигательных движений конечностей;
• изменение ритма дыхательных движений;
• изменение ритма сердечных сокращений

Указанные рефлексы служат проявлением комплексной ориентировочной реакции (моторная оборонительная реакция) и включения петли акустической обратной связи. При использовании безусловнорефлекторных методик учитываются возрастные особенности слуховой функции и психомоторное развитие ребенка.

Психоакустические методики, основанные на регистрации различных компонентов врожденного безусловного ориентировочного рефлекса позволяют составить общее представление о наличии слуха у детей грудного возраста (до года).

Безусловнорефлекторные методики, благодаря своей легкой доступности, могут быть широко использованы для системы скринингого выявления детей раннего возраста с нарушенным слухом, но они имеют ряд недостатков.

К отрицательным моментам безусловнорефлекторной методики относятся:

• значительный индивидуальный разброс поведенческих реакций;
• непостоянство, быстрое угасание безусловного рефлекса при повторном предъявлении звукового сигнала;
• необходимость в предъявлении неадекватно высокого порога для возникновения рефлекторного ответа (70-90 дб), в связи с чем сложнее выявить потерю слуха до 50-60 дб, что, в свою очередь, приводит к росту ложноположительных результатов.

Многие авторы считают, что у детей раннего возраста (до 2-х лет) и особенно у детей с патологией центральной нервной системы, сопровождающейся отставанием в моторном развитии, наряду с психоакустическими методиками целесообразно применение объективных электрофизиологических методов исследования слуха

В настоящее время при проведении аудиологического скрининга у детей раннего возраста в России применяют ОАЭ (отоакустическая эмиссия).

2. Условнорефлекторные методики

Второе направление детской аудиометрии основано на выработке условных рефлексов. При этом в качестве базовых используются биологически наиболее значимые безусловные рефлексы - оборонительный, пищевой и оперантный на игровом или речевом подкреплении. Оперантные условные рефлексы предполагают выполнение какого-либо действия со стороны обследуемого - нажатие на кнопку, движения руки, головы.

Выработка условного рефлекса в ответ на звуковой стимул при многократном применении безусловного подкрепления обясняется закономерностями условнорефлекторной деятельности по Павлову. При установлении временной связи между условным (звук) и безусловным раздражителем один звук в состоянии вызвать ту или иную реакцию.

К методикам, основанным на условнорефлекторных связях, также относятся:

• условнорефлекторная зрачковая реакция;
• условнорефлекторная мигательгая реакция;
• условнорефлекторная сосудистая реакция;
• условнорефлекторная кохлеокардиальная реакция (данная реакция с подкреплением развивается как вегетативный компонент на ряд раздражителей;
• кожно-гальваническая реакция – использование электрического тока, обусловливающего изменение кожных потециалов и другие.

У детей старше 3 лет и младше 1 года полученные результаты оказались неудовлетворительными, что объяснялось отсутствием заинтересованности у старших детей и появлением быстрой утомляемости у младших.

Отрицательными моментами условнорефлекторных методик являются:

• невозможность точного определения порогов слышимости;
• быстрое исчезновение условных рефлексов при проведении повторных исследований;
• зависимость результатов исследования от психоэмоционального состояния ребенка, затруднения оценки слуха у детей с психическими отклонениями.

3. Объективные методы иследования слуха

Одним из направлений современной клинической аудиологии является разработка и усовершенствование объективных методов исследования слуха.

К объективным методам исследования относятся методики, основанные на регистрации электрических сигналов, возникших в различных отделах слуховой системы в ответ на действие звуковых стимулов.

Объективные методы исследования функционального состояния слуховой системы являются прогрессивными, перспективными и чрезвычайно актуальными для современной аудиологии. Из объективных методов в настоящее время используются следующие: импедансометрия, регистрация слуховых вызванных потенциалов (СВП), в том числе, электрокохлеография, отоакустическая эмиссия.

Остановимся на каждом из методов более подробно.

Акустическая импедансометрия

Акустическая импедансометрия включает несколько способов диагностического обследования: измерение величины абсолютного акустического импеданса, тимпанометрию, измерение акустического мышечного рефлекса (А.С. Розенблюм, Е.М. Цирюльников, 1993).

Наибольшее распространение получила оценка динамических показателей импедансометрии – тимпанометрия и акустический рефлекс.

Тимпанометрия – измерение зависимости акустической проводимости от давления воздуха в наружном слуховом проходе.

Акустическая рефлексометрия – регистрация сокращения стременной мышцы в ответ на звуковую стимуляцию (J. Jerger, 1970). Минимальный уровень звука, необходимый для вызывания сокращения стременной мышцы, рассматривается как порог акустического рефлекса (J. Jerger, 1970; J. Jerger et al., 1974; G.R. Popelka, 1981). Акустический рефлекс – это реакция противодействия нервной системы сильному звуку, предназначенный для защиты преддверно-улиткового органа от звуковых перегрузок (J. Jerger, 1970; В.Г. Базаров и соавторы, 1995).

Амплитудные характеристики акустического рефлекса стременной мыщцы нашли широкое практическое применение. По мнению многих авторов, этот метод может быть использован с целью ранней и дифференциальной диагностики тугоухости.

Акустический рефлекс, замыкаясь на уровне ядер ствола мозга и участвуя в сложных механизмах обработки звуковой информации, может реагировать изменением своей амплитуды при нарушениях функционального состояния органа слуха и центральной нервной системы. При изучении показателей амплитуды АР в зависимости от нарушений функционального состояния ЦНС по данным ЭЭГ установлено, что их снижение чаще наблюдается при явлениях раздражения коры головного мозга, нежели диэнцефально-стволовых его отделов (Н.С. Козак, А.Н. Голод, 1998).

При поражении ствола мозга может отмечаться повышение порога акустического рефлекса или его отсутствие (W.G. Thomas et al., 1985). Если акустический рефлекс реализуется в слуховом анализаторе на уровне, более низком, чем определенный порог чистого тона, потеря слуха, очевидно, функциональная (A.S. Feldman, C.T. Grimes, 1985).

Накопленные факты в литературе по тимпанометрии почти исключительно основываются на выделении пяти стандартных типов, предложенных еще в 1970 году J. Jerger, тогда как у детей раннего возраста наблюдается полиморфность тимпанограмм, не укладывающаяся в эту классификацию.

Необходимо отметить значительную ценность тимпанометрии в диагностике поражений среднего уха у детей всех возрастных групп.

До настоящего времени дискутируется вопрос о ценности акустического рефлекса для предсказания тугоухости у детей. В большинстве работ сообщается о пороге рефлекса как главном критерии импедансометрии (S. Jerger, J. Jerger, 1974; M. McMillan et al., 1985), но известно, что у детей первого года жизни пороговые ответы отличаются нечеткостью и неустойчивостью. Например, G.Liden, E.R. Harford (1985) отметили, что у половины детей со снижением слуха в пределах 20-75 Дб наблюдался нормальный акустический рефлекс (как и у хорошо слышащих детей). С другой стороны, только у 88% детей с нормальным слухом акустический рефлекс соответствовал норме.

Б.М. Сагалович, Е.И. Шиманская (1992) изучали результаты импедансометрии у детей раннего возраста. По данным авторов, у многих детей 1-го месяца жизни омечалось отсутствие акустического рефлекса даже при такой интенсивности стимула, при которой дети просыпаются и в записи появляется артефакт движения (100 – 110 дб). Следовательно, реакция на звук есть, но она не выражается в формировании акустического стапедиального рефлекса.

По мнению Б.М. Сагаловича, Е.И. Шиманской (1992), при скрининговой диагностике нецелесообразно опираться на данные импедансометрии у детей первого месяца жизни. Они отмечают, что в возрасте старше 1,5 месяцев появляется акустический рефлекс, порог рефлекса колеблется в пределах 85-100 дб. У всех детей в возрасте 4-12 месяцев регистрировался акустический рефлекс, поэтому импедансометрия может использоваться как объективный тест с достаточной степенью надежности при строгом соблюдении некоторых специальных методических условий.

Весьма сложным остается вопрос о применении седативных средств для устранения артефактов движения у детей, особенно при скрининговой диагностике (Б.М. Сагалович, Е.И. Шиманская, 1992).

В этом смысле использование их целесообразно, однако седативные препараты небезразличны для организма ребенка, к тому же седативный эффект достигается не у всех детей, а в ряде случаев меняет величину порога и амплитуду надпороговых ответов акустического рефлекса (S. Jerger, J. Jerger, 1974; O. Dinc, D. Nagel, 1988).

Различные лекарственные и токсические препараты могут оказывать возздействие на акустический рефлекс (В.Г. Базаров и соавторы, 1995).

Таким образом, для правильной оценки результатов импедансометрии необходимо, во–первых, учитывать состояние пациента (наличие патологии со стороны ЦНС; употребление седативных препаратов), во-вторых, вводить коррекцию, связанную с возрастом, т. к. в процессе созревания слуховой системы могут изменяться некоторые параметры акустического рефлекса стременной мыщцы (С.М. Мегрелишвили, 1993).

Метод динамической импедансометрии заслуживает широкого внедрения в аудиологическую практику.

Слуховые вызванные потенциалы

Объективность метода регистрации СВП основана на следующем. В ответ на звуковое воздействие в различных отделах слухового анализатора возникает электрическая активность, которая охватывает постепенно все отделы анализатора от периферии до центров: улитка, слуховой нерв, ядра ствола, корковые отделы.

Запись КСВП состоит из 5 основных волн, возникающих в ответ на звуковое раздражение в первые 10 мс. Принято считать, что отдельные волны КСВП генерируются разными уровнями слуховой системы: слуховым нервом, улиткой, кохлеарными ядрами, верхнеоливарным комплексом, ядрами латеральной петли и нижними буграми четверохолмия. Наиболее устойчивой из всего комплекса волн является V волна, которая сохраняется до пороговых уровней стимуляции и по которой определяется уровень слуховых потерь (А.С. Розенблюм и соавт., 1992; И.И. Абабий, Е.М. Пруняну и соавт.,1995 и др.).

Слуховые вызванные потенциалы подразделяются на три класса: улитковые, мышечные и мозговые (А.С. Розенблюм и соавт., 1992). Улитковые СВП объединяют микрофонный потенциал, суммационный потенциал улитки и потенциал действия слухового нерва. К мышечным (сенсомоторным) СВП относятся вызванные потенциалы отдельных мышц головы и шеи. В классе мозговых СВП потенциалы подразделяются в зависимости от латентного периода. Выделяют коротко -, средне - и длиннолатентные СВП.

Т.Г. Гвелесиани (2000) выделяет следующие классы слуховых вызванных потенциалов:

• потенциалы улитки (электрокохлеограмма);
• коротколатентные (стволомозговые) слуховые вызванные потенциалы;
• среднелатентные слуховые вызванные потенциалы;
• длиннолатентные (корковые) слуховые вызванные потенциалы.

В настоящее время надежным методом исследования слуха, приобретающим все большее распространение, является компьютерная аудиометрия, включающая регистрацию коротколатентных, среднелатентных и длиннолатентных вызванных потенциалов.

Регистрацию КСВП проводят в состоянии бодрствования обследуемого или естественного сна. В некоторых случаях при чрезмерно возбужденном состоянии ребенка и при негативном отношении к исследованию (что наблюдается чаще у детей с патологией центральной нервной системы), следует прибегать к применению седатации (А.С. Розенблюм и соавт., 1992).

Зависимость амплитудно-временных характеристик СВП и порогов их обнаружения от возраста ребенка (Е.Ю. Глухова, 1980; M.P. Fried et al., 1982), объясняются процессом созревания клеток глии, дифференциацией и миелинизацией нейронов, а также функциональной неполноценностью синаптической передачи.

Пороги регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) у детей годовалого возраста приближаются к таковым у взрослых, а длиннолатентных (ДСВП) - к 16-летнему возрасту (З.С. Алиев, Л.А. Новикова, 1988).

Поэтому знание точных количественных характеристик КСВП, которые свойственны здоровым детям раннего возраста, является одним из условий диагностики нарушений слуха в детском возрасте. КСВП могут успешно применяться в детской аудиологической практике при обязательном учете возрастных значений этих параметров (И.Ф. Григорьева, 1993).

Результат КСВП зависит от состояния рецепторов и центров в стволе мозга. Аномальные кривые могут быть обусловлены поражением и того и другого.

G. Liden, E.R. Harford (1985) подчеркивают, что использование этого метода может дать неправильные результаты, поэтому в случае получения атипичной записи КВСП у младенцев, нужно повторить исследование через 6 месяцев.

Несмотря на 30-летнюю историю вопроса, до настоящего времени остается актуальной проблема соответствия результатов регистрации КСВП и субъективных методов определения порогов слуха у тугоухих детей (А.В. Гуненков, Т.Г. Гвелесиани, 1999).

А.В. Гуненков, Т.Г. Гвелесиани (1999), проанализировав результаты обследования у 81 ребенка (от 2 лет 6 мес. до 14 лет), сделали следующие выводы.

Во-первых, у большинства детей, страдающих тугоухостью, субъективные пороги слуха вполне соответствуют данным регистрации КСВП.

Во-вторых, при смешанной тугоухости расхождение между объективными и субъективными порогами достоверно выше, чем при сенсоневральной тугоухости. Вероятно, это является следствием того, что кондуктивный компонент не только увеличивает латентность пиков КСВП, но и ухудшает их визуализацию.

По мнению Б.М. Сагаловича (1992), электрические ответы дополняют или уточняют сведения о характере нарушений в слуховой системе, но практически правильнее не превращать их в аналог субъективных процессов. Широко используя регистрацию СВП, автор не считает правильным отождествлять их со слухом. В лучшем случае они могут рассматриваться как электрический эквивалент этого ощущения.

СВП возникают лишь на надпороговые стимулы, тогда как целью исследования является определение минимальной интенсивности сигнала, при котором можно зарегистрировать ответ головного мозга. Проблема заключается лишь в определении соотношений между субъективными порогами слышимости и СВП-порогами.

В наибольшей степени с понятием “слух” коррелируют так называемые длиннолатентные СВП (К.В.Грачев и А.И. Лопотко, 1993). В отличие от КСВП, ДСВП, т.е. корковые потенциалы, имеют пороги близкие к порогам слышимости. Но и это едва ли следует расценивать как выражение остроты слуха (Б.М. Сагалович, 1992).

А.D. Murray et al. (1985), A. Fujita et al. (1991) также пришли к выводу, что при использовании ДСВП пороги регистрации совпадают с порогами слышимости. Наряду с этим, авторы уточняют, что результаты исследования зависят от психоэмоционального состояния, фазы сна, поэтому в практике используются абсолютные значения латентных периодов СВП, а не их соотношения.

По мнению А.С. Розенблюма и соавт. (1992), ДСВП позволяют оценить состояние слуховой функции во всем диапазоне речевых частот, но проявляют признаки «матурации», т.е. процесса взросления, в связи с чем, возникают трудности при идентификации у детей в возрасте до 15-16 лет.

ДВСП имеют диагностическую ценность для выявления центральных нарушений слуха. Однако, эта методика имеет ряд недостатков (К.В.Грачев, А.И. Лопотко, 1993; A.S. Feldman, C.T. Grimes, 1985):

1. существенная зависимость их от физиологического состояния обследуемого;
2. его возраста;
3. наличие трудностей, связанных с влиянием артефактов биологического и небиологического происхождения (длиннолатентность потенциалов дает значительную нестабильность реакций);
4. предварительная медикаментозная седатация детей искажает записи реакций с коры головного мозга.

Поэтому крайне сложным представляется исследование слуха у подвижных и негативно настроенных детей младшего возраста, так как все виды наркоза, за исключением, может быть, димедрола и хлоралгидрата, в этих случаях непригодны по тем или иным причинам (К.В.Грачев, А.И. Лопотко, 1993).

Таким образом, СВП-методы не зависят от кооперативности обследуемого, могут использоваться для экспертизы слуха у испытуемого любого возраста. В этом смысле они объективны, по крайней мере, в той же степени, как и рефлекторные методики. Однако они в значительно большей степени зависят от квалификации исследователя и, в этом смысле, лишь переносят субъективный фактор диагностики с больного на врача (К.В. Грачев и А.И. Лопотко, 1993).

К.В. Грачев и А.И. Лопотко (1993) также считают, что общим недостатком СВП-диагностики, помимо необходимости уникальной аппаратуры, является продолжительность проводимого исследования. А возможность практического сокращения времени, необходимого для выполнения тестов, пока не имеет видимых перспектив.

Конечно, в идеале целесообразно сочетание нескольких методов (регистрации КСВП и импедансометрии), однако, практически это оказывается весьма затруднительным по ряду причин. Сегодня компьютерная аудиометрия применяется в основном в специализированных центрах, так как регистрация СВП требует довольно сложной дорогостоящей аппаратуры и, что еще более важно, специализации оториноларингологов в области электрофизиологии. Очевидно, что методом скрининга регистрация слуховых вызванных потенциалов в ближайшее время не станет (Б.М. Сагалович, Е.И. Шиманская, 1992).

Таким образом, использование различных вариантов регистрации СВП и их особенностей у детей разных возрастных категорий является в настоящее время методом выбора в диагностике различных нарушений слуха и наиболее перспективным в плане научного поиска, что может обеспечить более эффективную реабилитацию указанной категории больных.

Электрокохлеография

Данные электрокохлеографии (регистрация микрофонного потенциала улитки, суммационного потенциала и суммарного потенциала действия слухового нерва) позволяют судить о состоянии периферической части слухового анализатора.

В последнее время электрокохлеография (ЭкоГ) применяется в основном для диагностики гидропса лабиринта и как базисная методика интраоперационного мониторинга. Для диагностических целей предпочтителен неинвазивный вариант исследования - экстратимпанальная ЭкоГ (Е.Р. Цыганкова, Т.Г. Гвелесиани 1997).

Экстратимпанальная электрокохлеография–способ неинвазивной регистрации вызванной электрической активности улитки и слухового нерва, обеспечивающий повышение эффективности дифференциальной и топической диагностики различных форм тугоухости (Е.Р. Цыганкова и соавт., 1998).

К сожалению, метод применяется у детей, как правило, под общим наркозом, что препятствует его широкому использованию в практике (Б.Н. Миронюк, 1998).

Отоакустическая эмиссия

Открытие феномена ОАЭ имело огромное практическое значение, позволив объективно, неинвазивно оценить состояние микромеханики улитки.

Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) – это звуковые колебания, генерируемые наружными волосковыми клетками органа Корти. Явление ОАЭ широко используется в исследованиях механизмов первичного слухового восприятия, а также в клинической практике как средство оценки функционирования сенсорного аппарата органа слуха.

Существует несколько классификаций ОАЭ. Приводим наиболее распространенную классификацию (R. Probst et al., 1991).

C понтанная ОАЭ , которая может быть зарегистрирована без акустической стимуляции органа слуха.

Вызванная ОАЭ , в том числе:

1) задержанная ОАЭ – регистрируется после короткого акустического стимула.

2) стимул-частотная ОАЭ – регистрируется при стимуляции единичным тональным акустическим стимулом.

3) ОАЭ на частоте продукта искажения – регистрируется при стимуляции двумя чистыми тонами.

Оптимальным сроком проведения этого теста является 3-4-й день после рождения.

Известно, что характеристики ВОАЭ меняются с возрастом. Эти изменения могут быть связаны с процессами матурации в органе Корти (т.е. в месте генерализации ВОАЭ) и/или возрастными изменениями в наружном, среднем ухе. Большая часть энергии ЗВОАЭ у новорожденных сосредоточена в достаточно узкой частотной полосе, в то время как у старших детей она имеет более равномерное распределение (А.В. Гуненков, Т.Г. Гвелесиани, Г.А. Таварткиладзе, 1997).

В ряде работ отмечены отрицательные стороны данного метода объективного обследования. Вызванная ОАЭ физиологически крайне уязвима, амплитуда ОАЭ значительно снижается после интенсивного шумового воздействия, а также после тоновой стимуляции. Кроме того, дисфункция среднего уха также приводит к снижению амплитуды и изменению частотного спектра ОАЭ и даже к невозможности ее зарегистрировать. Патологические процессы в среднем ухе влияют как на передачу стимула к внутреннему уху, так и на обратный путь до слухового прохода. Для аудиологического скрининга детей первых дней жизни целесообразно применение метода регистрации ЗВОАЭ, а при исследовании слуха у детей, находящихся в отделениях недоношенных, предпочтительнее использовать тест ПВОАЭ.

Известно, что ЗВОАЭ характеризуется значительно менее выраженной адаптацией, чем КСВП. Регистрация ЗВОАЭ возможна лишь в относительно короткие периоды физического и «голосового» покоя ребенка.

Аудиометрия

Исследование выявляет минимальный уровень звука, который слышит человек, по средствам измерения порогов слуха на тоны разных частот. Пороги слуха измеряют в децибелах – чем хуже человек слышит, тем больше пороги слуха в децибелах он имеет.

В результате проведения тональной аудиометрии получают аудиограмму - график, характеризующий состояние слуха человека.

Существует также речевая аудиометрия, при которой предъявляют слова и оценивают их разборчивость в разных условиях (в тишине, в шуме и при других искажениях).

Для уточнения слуха при нарушении звукопроведения, особенно у детей в возрасте от 1 до 3 лет применяют объективные электрофизиологические методы. В частности измерение акустического импеданса , или измерение сопротивления звуковой волне в звукопроводящем отделе слуховой системы . У хорошо слышащих детей звуковая волна свободно поступает во внутреннее ухо, иакустический импеданс равняется нулю.

При нарушении функции барабанной перепонки, слуховых косточек, слуховой трубы, окон лабиринта, звуковая волна испытывает сопротивление при прохождении во внутреннее ухо, и отражается, с чем связано нарушение акустического импеданса. Нарушения акустического импеданса регистрируются с помощью специального прибора импедансметра, датчик которого вводится в наружный слуховой проход, и с его помощью подается звук постоянной частоты и интенсивности. Результаты отражения звуковой волны регистрируются в виде кривых, которые имеют разную конфигурацию в зависимости от выявляемой патологии.

К объективным электрофизиологическим методам относится метод определения слуховых вызванных потенциалов с помощью компьютерной аудиометрии.

При проведении исследования электрических потенциалов мозга – электроэнцефалографии, давно было замечено, что звуковое раздражение вызывает появление электрических потенциалов, которые были названы вызванными слуховыми потенциалами . В последующем были дифференцированы потенциалы с разных уровней слуховой системы: улитки, спирального ганглия, ядер ствола мозга, коры височной доли мозга. В зависимости от сроков появления, их поделили на коротковолновые , исходящие от улитки, средневолновые , образующиеся в стволовых структурах мозга и длинноволновы е, исходящие из наиболее удаленных отделов, из коры височной доли мозга.

Отведение электрического потенциала с улитки, спирального ганглия, связано с необходимостью подведения электрода на внутреннюю поверхность барабанной перепонки, поэтому показания для ее проведения ограничиваются наличием перфорации барабанной перепонки или проведением обследования в 7 – 8 лет под наркозом, а позднее под местной анестезией, что слишком тяжело для ребенка.

Проведение обследования с помощью звуковых стимулов, которые подаются в наружный слуховой проход в виде щелчка, регистрируют малую амплитуду вызванных слуховых потенциалов, которые трудно дифференцировать. С помощью компьютерной техники вызванные потенциалы объединяются, и общий результат дает усредненное представление о слуховой функции.

Надпороговая аудиометрия.

Надпороговая аудиометрия это исследование слуха при подаче в ухо звука, превышающего порог слухового восприятия у обследуемого. Такое исследование проводиться для уточнения места поражения слуха в звуковоспринимающем отделе слуховой системы, например для уточнения поражения волосковых клеток спирального органа или слухового нерва.

В основе обследования лежит чисто клиническое наблюдение, а именно, у некоторых слабослышащих людей появляется неприятное ощущение в больном ухе, если с ними очень громко разговаривают. Это необъяснимое повышение ощущения громкости легло в основу надпороговой аудиометрии и получило название феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ ) в терминологии русских исследователей и феномен рекруитирования в терминологии иностранных исследователей. Особенно легко он выявляется у людей с односторонним заболеванием рецепторного аппарата улитки – спирального органа.

Если у такого человека восприятие тона 1024 Гц повышено до 50 дБ, то этот тон с помощью аудиометра усиливают до 60 дБ, и одновременно подают в оба уха. В данном случае надпороговая интенсивность звука для больного уха будет равна 10 дБ, а для здорового – 60 дБ. Соответственно будет и разница в громкости восприятия.

Если затем, постепенно по 5 -10 дБ усиливать надпороговую интенсивность тонов, то разница в громкости между обоими ушами будет быстро уменьшаться за счет ускоренного, по сравнению с нормой, нарастания громкости в больном ухе, а затем этой разницы вообще не будет. Например, звук в 90 дБ будет восприниматься одинаково обоими ушами, т.е. произойдет выравнивание громкости. Такое выравнивание громкости происходит потому, что она в больном ухе нарастает гораздо быстрее, чем в здоровом ухе. В этом случае ФУНГ присутствует, что указывает на нарушения в спиральном органе улитки.

Вторым тестом надпороговой аудиометрии является определение дифференциального порога восприятия интенсивности звука. Определениедифференциального порога проводится на частотах 125 – 4000 Гц при интенсивности 20 – 40 дБ над порогом восприятия. Исследование начинается с подачи ровного тона, затем его заменяют колеблющимся, с частотой модуляции до 2 Гц, с постепенным нарастанием амплитуды до тех пор, пока исследуемый ощутит колебания звука. При этом человека просят поднять руку вверх, если тон будет ровным, и помахивать кистью в такт, если звук начнет прерываться.

Оба теста оказываются положительными, или присутствуют только при поражении спирального, кортиева органа и отсутствует при заболевании слухового нерва.

У детей с тугоухостью, использующих слуховой аппарат с большой интенсивностью усиления, с малым порогом дискомфорта часто возникают неприятные ощущения при незначительном усилении громкости, что следует учитывать при слуховой работе.

Речевая аудиометрия.

Речевая аудиометрия, или определение разборчивости звуков речи используется как для оценки нарушений слуха, так и для решения вопроса о целесообразности протезирования, поскольку не всегда усиление звука приводит к улучшению слуха.

Речь подается либо с магнитофона или живым голосом и воспринимается либо через наушники, или в свободном речевом поле. Преимуществом подачи текста с магнитофона является использование стандартной записи в виде словесного текста из 30 слов, или 10 цифр, которые подаются с равномерной интенсивностью, соответствующей порогу восприятия тонов 1000 – 2000 Гц. Для определения порога разборчивости речи заданной интенсивности из 30 слов высчитывают процент повторенных слов.

К положительным сторонам речевой аудиометрии следует отнести создание максимальной интенсивности звука и возможность маскировки не исследуемого уха, если разница порогов составляет более 30 дБ.

Методика речевой аудиометрии . Перед исследованием надо объяснить, что обследуемый будет слышать в наушнике слова, что надо прислушаться к самым тихим звукам и отчетливо повторять услышанное слово вслух. Исследование начинается с интенсивности звука, которая соответствует порогу восприятия тона 1000 Гц у данного обследуемого. Постепенно прибавляют интенсивность звука по 5 дБ и определяют уровень интенсивности звука, на котором обследуемый повторит половину слов. На аудиограмме отмечают его как 50 % порог разборчивости слов.

Для определения 100% порога разборчивости речи измерение проводят при интенсивности звука, превышающий порог 50% разборчивости на 30 дБ. Если обследуемый повторяет все слова, то на аудиограмме отмечается порог 100% разборчивости речи.

Анализ речевой аудиограммы . На бланке речевой аудиограммы по оси ординат откладывается показатель разборчивости речи в %, а по оси абсцисс интенсивность речи в дБ. У нормально слышащих порог 50% разборчивости речи достигается при 20 дБ, а порог 100% разборчивости речи при интенсивности 50 дБ над порогом слышимости тона 1000Гц.

Если у обследуемого сохраняются такие соотношения в восприятии первого и второго тестов и при этом он хорошо разбирает очень громкую речь, то функция разборчивости речи, несмотря на сниженный слух сохранена.

Если порог 100% разборчивости речи достигается на уровне, превышающем порог 50% разборчивости речи на 40 дБ и более, можно сделать вывод о замедленном нарастании разборчивости речи.

При поражении звукопроведения, кривая нарастания разборчивости речи повторяет по форме кривую нормально слышащих, но отстоит от нее вправо, в сторону больших интенсивностей. При нарушении функции звуковосприятия, кривая разборчивости речи не достигает уровня 100% разборчивости и резко отклоняется вправо. При возрастании интенсивности подаваемой речи разборчивость может даже уменьшиться. Рис.57. Кривые разборчивости при речевой аудиометрии.

Отсутствие полной разборчивости речи при удовлетворительном тональном слухе наблюдается при поражении проводниковых, и центральных отделов слуховой системы, часто наблюдаются у пожилых людей. При этом повышение интенсивности звука вызывает снижение разборчивости речи, в этом случае слуховой аппарат не дает нужного эффекта. Подобные нарушения связывают с патологией сосудистой системы, когда нарушается функция нервных клеток головного мозга.

Исследование восприятия ультразвука используется в опыте Вебера для сравнения слуха между левым и правым ухом, так как латерализация ультразвука характеризуется большим постоянством и выраженностью по сравнению с низкими частотами камертона. Камертон низкой частоты воспринимается обследуемым как через кость, так и через воздух, что позволяет слышать его через воздух при исследовании через кость, чем нарушается чистота опыта Вебера. При исследовании опыта Вебера с помощью ультразвука, возможность переслушать звук через воздух отпадает. Наличие костной слуховой чувствительности к ультразвуку в случае поражения нерва или кортиева органа является благоприятным прогностическим признаком. У глухих, как правило, отсутствует восприятие звука камертона при опыте Вебера.

Имплантация электродов во внутреннее ухо.

Микрофон, закрепленный за наружным ухом, улавливает звуки и передает их в речевой процессор, находящийся там же. В процессоре полученные звуки кодируются и преобразуются в электрические импульсы. Далее они через передатчик, закрепленный на коже, поступают в приемник, расположенный в височной кости. Оттуда по электроду они поступают в улитку и воздействуют на спиральный ганглий слухового нерва. Таким образом, пациент получает возможность воспринимать звуки.

Орган слуха относится к одному из основных анализаторов, которые обеспечивают связь человека с внешней средой. Существует множество различных проблем и нарушений. Однако соответствующая терапия может быть подобрана только после проведения полного комплексного обследования, которое обязательно проводится под контролем специалиста.

Существуют самые различные методы исследования слуха, благодаря которым вполне возможно определить наличие проблемы, а также провести корректное лечение, которое позволит избавиться от имеющихся проблем.

Формирование органов слуха

Формирование слухового аппарата происходит примерно на 7 неделе развития ребенка, и к концу 20 неделе он уже полностью сформирован. Становление его функциональных возможностей происходит постепенно. Ребенок сразу после рождения слышит только очень громкие звуки, а затем постепенно, начиная с возраста 3 месяцев, он может воспринимать более слабые звуки, особенно реагируя на голоса родителей.

В возрасте примерно 6 месяцев, если ребенок хорошо слышит, то он старается отыскать Также в этом возрасте появляется заинтересованность музыкой. Когда малышу исполняется 9 месяцев, то он может различать голоса своих родных, узнавать бытовые шумы и звуки, а также начинает реагировать при обращении к нему.

Затем происходит постепенное формирование речи. Малыш начинает выполнять данные ему поручения, отвечать на вопросы и повторять название вещей.

Основные виды диагностики

Существуют самые различные методы исследования слуха, позволяющие своевременно определить возможные нарушения, что позволит избежать множества проблем. Изначально диагностика проводится с ознакомлением жалоб больного, а также изучением истории развития заболевания. Методы исследования слуха при различных состояниях значительно различаются между собой. Во многом это зависит от особенностей протекания болезни, а также возраста пациента.

В диагностике различают субъективные и объективные методы исследования слуха. Они одинаково применяются для людей различного возраста, однако обследование у детей имеет свои определенные особенности. Детям в самом раннем возрасте для оценки общего слухового восприятия доктора назначают различные рефлекторные методики.

Безусловнорефлекторный способ

Достаточно распространенным методом исследования слуха является безусловнорефлекторный, который основывается на реагировании на звуковой раздражитель. Подобная реакция образуется без дополнительных подготовок. К ней относятся такие рефлексы, как:

• усиленное мигание, активность век в ответ на звук;
• расширение зрачка;
• глазодвигательный и сосательный рефлекс;
• повышение частоты сердцебиения и дыхания.

Все эти проявления со стороны малыша можно считать положительными, если они повторяются 3 раза на звуковой раздражитель. Помимо этого, в ответ на достаточно громкий звуковой раздражитель у малыша может возникать испуг, пробуждение, замирание, а также появляется мимика на лице.

Несмотря на всю доступность и простоту применения, подобная методика имеет определенные недостатки, в частности такие, как:

• для каждого ребенка характерна своя собственная реакция на применяемый раздражитель;
• при повторном тестировании отмечается уменьшение рефлекса;
• недостаточно хорошая выявляемость нарушений слуха.

Подобный метод исследования слуха у детей может быть недостаточно информативным при наличии сопутствующих патологий нервной системы.

Условнорефлекторный способ

Условнорефлекторный метод исследования органа слуха применяется только в детском возрасте от года до 3 лет, так как в более старшей возрастной группе у ребенка уже нет прежней заинтересованности. А у малышей до года отмечается высокая степень утомляемости. Основывается подобная методика на возникновении условного рефлекса на фоне имеющихся безусловных рефлексов, в частности таких, как пищевой и оборонительный.

Наиболее часто у детей появляются мигательная, зрачковая и сосудистая реакции. Подобный метод имеет определенные недостатки, в частности, при частом повторении рефлекс начинает постепенно угасать, поэтому невозможно совершенно точно определить порог слышимости. У детей, имеющих психические нарушения, подобный вид диагностики достаточно затруднен.

К достаточно хорошим субъективным методам исследования слуха относят тональную аудиометрию, однако так как она применяется для детей старше 7 лет, то среди младшей группы большое распространение получила игровая аудиометрия. Проводят ее в возрасте ребенка старше 3 лет. Малышу показывают игрушку или картинку, дополнительно подкрепляя это действие звуковым сигналом. В результате у детей вырабатывается определенная реакция на условный сигнал.

Чтобы предотвратить угасание рефлекса, обязательно нужно проводить замену картинок или игрушек. Громкость звукового сигнала тоже нужно снижать. Полученные данные позволяют оценить остроту слуха и интенсивность звука, что позволяет оценить слуховую проводимость.

Субъективная оценка

Начиная с 2 летнего возраста, допустимо применять субъективные методы исследования слуха, точно такие же, как и для взрослых. Однако это возможно только в случае, если малыш приступил к освоению речи, и он уже может повторять слова и указывать на их изображения на картинках. Помимо этого, можно проводить исследование в виде шепотной речи.

Подобный способ диагностики основывается на умении человека легко распознавать речевые сигналы, находясь на определенном расстоянии от источника звука. Обычно для проведения исследования применяют двузначные числа или специально подобранные короткие слова. Если же у человека отмечается несколько искаженное восприятие произносимых фраз, но при этом сохраняется достаточно хорошее понимание звуков, то можно говорить о наличии нарушений в области слухового центра.

Исследование органов слуха у новорожденных

В период новорожденности в основном проводится исследование органов слуха при помощи скрининга, а также комплексное, профессиональное обследование ребенка при наличии нарушений. При выборе метода обследования, нужно учитывать такие критерии, как:

• высокая чувствительность;
• неинвазивность;
• специфичность;
• быстрота и легкость выполнения.

Существует несколько различных современных методов исследования слуха у новорожденных и в период раннего развития, к которым нужно отнести такие, как:

• изучение реакции;
• поведенческая аудиометрия;
• отоакустическая эмиссия.

Обследование проводится путем изучения определенной реакции новорожденного на внешнее акустическое раздражение. При этом доктор фиксирует все рефлексы. К методам исследования органа слуха относится поведенческая аудиометрия. Она основывается на возникновении реакции ориентирования после полного устранения безусловных рефлексов. Это происходит в возрасте примерно 5 месяцев. При проведении обследования изучается характерная реакция ребенка на звуки. Обрабатывать полученные данные должен только квалифицированный специалист.

В качестве скрининга применяется методика регистрации отоакустической эмиссии. Это связано с тем, что у новорожденного ребенка она имеет большую высоту амплитуды, так как у малыша наблюдается незрелость внутреннего уха и небольшой слуховой проход. Все это обуславливает надежность и легкость проведения исследования. Оно проводится во время сна малыша и дает возможность оценить состояние клеток, расположенных снаружи. Недостатком подобного исследования является невозможность выявления некоторых проблем со слухом.

При проведении всех этих исследований в более старшем возрасте, нужно помнить то, что взрослые ребята имеют более чуткий сон, чем новорожденные. При повышении возраста ребенка актуальность проблемы еще больше возрастает. Поэтому возрастной период до 2 лет считается наиболее сложным в проведении диагностики.

Дополнительные затруднения вызывает невозможность установление психологического контакта с ребенком и надобность применения медикаментозных средств для проведения исследования.

до 2 лет

Ранняя комплексная диагностика и последующая коррекция нарушения слуха очень важна для развития требуемых коммуникативных возможностей малыша. Если в анамнезе были определены предрасполагающие факторы риска, то в возрасте примерно 3 месяцев нужно провести аудиометрию, которая относится к современным методам исследования слуха ребенка. Тревога у родителей может возникнуть по поводу возможной глухоты и может появиться в том случае, если малыш совершенно никак не реагирует на звучание голоса или привычные для домашней обстановки шумы.

Наблюдения родителей в ранний период развития очень важны, и все возникающие подозрения их относительно слуха должны тщательно проверяться. Специальные методики аудиометрии в основном применяются аудиологом, помогают оценить возможности малыша с момента его рождения. В таких тестах обязательно учитываются психологические реакции на звуковые стимуляторы с определенной интенсивностью.

У детей до 6 месяцев аудиометрические тесты включают в себя электрофизические методы исследования слуха, что позволит дать надежную оценку общего слухового восприятия. Подобное тестирование можно проводить уже в первые дни жизни ребенка. Если имеется подозрение на наличие нейросенсорной глухоты, то нужно провести поведенческие тесты, чтобы можно было правильно подобрать слуховой аппарат.

В возрасте 12 месяцев и старше применяются методы исследования слуха речью. Для этого ребенку предлагают в ответ на обращение к нему указать на части тела или определенные предметы. Однако при помощи подобного обследования можно получить количественную оценку порога восприятия речи.

Особенности исследование слуха у детей старше 2 лет

В некоторых случаях могут применяться объективные методики исследования слуха, которые не требуют непосредственного участия ребенка. Они могут проводиться во время сна малыша или когда он находится под наркозом. Однако зачастую для проведения обследования применяются речевые методики, так как в этом возрасте уже можно установить с малышом эмоциональный контакт, вызвать интерес к исследованию при помощи специальных психологических приемов.

Успех процедуры в таком случае во многом зависит от фантазии доктора. При достаточно высоком уровне основного психомоторного развития ребенка и достаточно хорошем контакте с ним, возможно проведение речевого метода исследования слуха. У детей с нарушением слуха для точной постановки диагноза может дополнительно использоваться тональная аудиометрия.

Таким образом, в этом возрасте малыш вовлекается в игровой процесс, в течение которого происходит фиксирование внимания на звуковых составляющих.

Исследование слуха у детей дошкольного и школьного возраста

В дошкольном возрасте вполне актуальными могут быть все методики, которые применяются в более младшем возрасте. Изучив кратко методы исследования фонематического слуха, можно совершенно точно понять, что они собой представляют, и какие нарушения можно определить.

В последнее время большой популярностью начала пользоваться импедансометрия, так как она позволяет обнаружить аномалию развития или болезнь в области евстахиевых труб, которая зачастую провоцируется разрастанием аденоидов. При работе с детьми младшего школьного и дошкольного возраста нужно помнить о том, что они достаточно быстро утомляются и не могут на протяжении длительного времени концентрироваться и сосредотачиваться на определенном виде деятельности. Именно поэтому все исследования обязательно должны проводиться в форме игры.

Для исследования слуха у детей школьного возраста вполне возможно применять все имеющиеся современные психофизические методы исследования слуха, в том числе и инструментальные пробы с камертоном. Особенностью этого периода является надобность максимального ограничения времени проведения обследования, чтобы предотвратить возможность истощения ребенка и вероятность получения недостоверного результата.

При этом, независимо от возраста, исследование должно начинаться с предварительного сбора анамнеза, уточнения возможных факторов риска, поиска возможности установления контакта с ребенком и его родителями. В ходе проведения работы с детьми обязательно требуется творческий подход, индивидуальное отношение к каждому ребенку с учетом его возраста, уровня развития, а также контактирования.

Отоакустические методики

Несмотря на то, что субъективные способы широко применяются, высокую популярность благодаря точности и информативности завоевали именно объективные методы исследования слуха. К одному из таких способов диагностики относится отоакустическая эмиссия. Она проводится на первоначальном этапе обследования человека и осуществляется с целью массового скрининга.

В область наружного слухового прохода устанавливается миниатюрный микрофон, который регистрирует слабый звук, который образуется в результате двигательной активности наружных клеток. Если слышимость снижается, то этот слабый звук во время проведения исследования зарегистрировать не всегда получается.

Доктора различают спонтанную отоакустическую эмиссию, которая отмечается без проведения стимуляции и спровоцированную акустическим стимулом, который является единичным, коротким и чистотональным. Характеристики изменяются согласно возраста пациента.

Подобный метод обследования имеет и отрицательные стороны, так как амплитуда отоакустической эмиссии может снижаться при воздействии высокого уровня шума. Однако подобная методика позволяет только установить факт понижения слуха, а не детализировать степень и уровень поражения.

Акустические методики

При средних слуховых потенциалах методы исследования слуха подразумевают под собой проведение акустического импеданса. Этот способ дает возможность определить особенность давления в области среднего отдела уха, наличие повреждений и жидкости в барабанной перепонке и соединении определенных В основе подобной методики лежит измерение сопротивления, которое оказывается на средний и наружный отдел уха в ответ на поступающий звуковой сигнал.

Полученные низкие показатели соответствуют физиологическим нормативам. Любое, даже самое минимальное отклонение от нормы говорит о наличии различного рода нарушений и аномалий развития со стороны среднего уха и барабанной перепонки. Помимо этого, подобная методика подразумевает под собой динамическое измерение.

Отрицательные значения зачастую определяются при наличии отитов, которые сопровождаются накоплением жидкости, а также в случае протекания воспаления в области евстахиевой трубы. Для получения наиболее достоверных результатов нужно учитывать самочувствие пациента во время проведения обследования. В частности, важно учитывать наличие отклонений со стороны нервной системы, прием некоторых седативных препаратов. Важное значение имеет возраст человека.

Особенности аудиометрии

Наиболее информативным электрофизиологическим методом исследования слуха является компьютерная аудиометрия. Начинают проводить подобное обследование с введения человека в состояние медикаментозного сна, так как подобная процедура длится достаточно долго. Подобную диагностику можно проводить у детей, начиная с трехлетнего летнего возраста.

В основе подобной методики лежит регистрация протекающей электрической активности органов слуха, которая возникает в разных его отделах, в качестве определенной реакции на звуковой раздражитель. Данный способ достаточно активно применяется в проведении диагностики патологических состояний в детском возрасте. Электрические потенциалы при этом значительно дополняют полученные другими способами сведения об особенностях имеющихся нарушений со стороны слухового аппарата.

Сложность этого вида исследования заключается в надобности проведения специальной подготовки обследуемого. Сейчас подобный метод диагностики применяется только в специализированных центрах, так как требуется хорошее оснащение оборудованием и работа квалифицированных специалистов. Среди основных преимуществ подобной методики нужно выделить такие, как:

• полученные данные выражаются в децибелах;
• точность информации очень высокая;
• есть возможность проводить массовые исследования.

При наличии проблем со слухом, обязательно нужно обратиться к специалистам. Они проведут диагностику, оценят состояние здоровья и позволят подобрать наиболее подходящую методику лечения.

Другие методики исследования

Достаточно часто применяется исследование слуха при помощи камертонов. При помощи подобного способа можно определить остроту слуха, как по воздушному, так и по костному звукопроведению. Результаты обследования позволяют получить полное представление относительно состояния слуховой функции, однако не решают вопрос относительно особенностей потери слуховой функции, а также работоспособности людей с профессиональной тугоухостью.

Оценка при помощи камертонов осуществляется на основе количественного определения времени, на протяжении которого максимально звучащий камертон воспринимается через воздух или кость.

Стоит помнить о том, что если затянуть с лечением, то могут возникнуть серьезные осложнения. В некоторых случаях человек и вовсе лишается слуха. Именно поэтому нужно изучить кратко методы исследования слуха, так как их разнообразие дает возможность избавиться от имеющихся проблем.