Острые лейкозы лабораторная диагностика. Острые лейкозы

Клинический анализ крови при . У большинства больных острым лейкозом (ОЛ) на момент диагностики заболевания имеется нормохромная нормоцитарная анемия, в большей степени выраженная при остром миелобластном лейкозе. При развитии геморрагических осложнений может отмечаться гипохромия вследствие дефицита железа. Количество лейкоцитов периферической крови варьирует в очень широких пределах (от 1 10 9 /л до 200 10 9 /л), но чаще остается на сублейкемическом уровне и не превышает 20-30 10 9 /л.

Наиболее выраженный лейкоцитоз наблюдается у пациентов с Т-ОЛЛ и острым монобластным лейкозом. При подсчете лейкоцитарной формулы у 90% больных острым лейкозом выявляются бластные клетки, число которых может колебаться от 1-2 до 100%. В типичных случаях между бластами и зрелыми гранулоцитами отсутствуют промежуточные формы клеток нейтрофильного ряда («лейкемический провал», или hiatus leukaemicus).

У 20% пациентов количество бластных клеток превышает 50 109/л, а у 10% бласты в периферической крови отсутствуют (при этом обычно отмечаются панцитопения и относительный лимфоцитоз). При уровне лейкоцитов выше 100 10 9 /л резко повышается риск развития лейкостатических осложнений (неврологические нарушения, острый респираторный дистресс-синдром, у мужчин, кроме того, приапизм).

Тромбоцитопения выявляется у подавляющего числа больных острым лейкозом и более выражена при остром миелобластном лейкозе (ОМЛ) (у половины больных число тромбоцитов менее 50 10 9 /л). В то же время у 1-2% пациентов отмечается тромбоцитоз (более 400 10 9 /л).

У части больных может отмечаться увеличение протромбинового и парциального тромбопластинового времени ; при остром промиелоцитарном лейкозе часто наблюдается снижение уровня фибриногена и другие признаки синдрома ДВС. Следует отметить, что развитие синдрома ДВС возможно при любом варианте острого лейкоза.

Миелограмма при остром лейкозе . Исследование аспирата костного мозга необходимо для диагностики и установления варианта острого лейкоза. Количество миелокариоцитов обычно повышено, мегакариоциты отсутствуют или их количество снижено. При подсчете миелограммы выявляется не менее 20% бластов, сужение нормальных ростков гемопоэза. Для верификации варианта острого лейкоза необходимо проведение цитохимических, иммунологических и цитогенетических исследований, результаты которых имеют прогностическое значение и позволяют планировать лечебную тактику.

Трепанобиопсия не является обязательным исследованием при остром лейкозе, однако ее проведение необходимо при низкой клеточности костного мозга или «сухом» пунктате для исключения апластической анемии и сублейкемического миелоза.

Цитологическое исследование спинномозговой жидкости при остром лейкозе выполняется у всех больных острым лейкозом до начала лечения. При отсутствии патологии при остром лимфобластном лейкозе, миеломонобластных и монобластных острых лейкозов в дальнейшем проводится профилактика нейролейкоза. При развитии нейролейкоза проводят его лечение, результаты которого оцениваются на основании анализа клеточного состава спинномозговой жидкости.

Биохимические исследования при остром лейкозе . В большинстве случаев биохимические показатели находятся в пределах нормальных величин, однако при отдельных вариантах острого лейкоза (ОЛЛ, монобластный лейкоз) может отмечаться нарушение функции почек (повышение уровня креатинина) вследствие их инфильтрации опухолевыми клетками. Специфическая инфильтрация почек и/или их увеличение могут быть документированы с помощью УЗИ или компьютерной томографии. В ряде случаев (при остром лейкозе с гиперлейкоцитозом, острый лимфобластный лейкоз с органомегалией) уже в дебюте заболевания выявляется синдром лизиса опухоли.

Чаще, однако, этот синдром наблюдается при быстром лизисе клеток на фоне химиотерапии и характеризуется гипокальциемией, гиперкалиемией, повышением уровня ЛДГ и гиперурикемией с развитием почечной недостаточности.

Инструментальные исследования при остром лейкозе не имеют решающего значения при остром лейкозе, однако их результаты могут влиять на характер проводимого лечения и прогноз заболевания. Так, рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить увеличение лимфатических узлов средостения, пневмонию; электрокардиография - нарушения ритма и/или проводимости, обусловленные специфической инфильтрацией миокарда, антрациклиновой кардиомиопатией и т. д.

Учитывая неспецифичность клинических проявлений острого лейкоза диагностика заболевания основана на поэтапном применении комплекса лабораторно-инструментальных исследований. Первый этап диагностики - установление самого факта наличия у больного острого лейкоза с помощью цитологического исследования мазков крови и костного мозга. При обнаружении в мазках крови или костного мозга?20% бластных клеток можно предположить наличие у больного острого лейкоза.

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями и состояниями, сопровождающимися увеличением бластных клеток в крови и/или костном мозге. Для подтверждения диагноза острого лейкоза исключаются бластный криз хронического миелолейкоза, лимфобластная лимфома, миелодиспластический синдром лейкемоидные реакции.

Второй этап диагностики - разделение острых лейкозов на две группы: острые нелимфобластные лейкозы и острые лимфобластные лейкозы. С этой целью кроме цитологического осуществляется цитохимическое и иммунологическое исследование образцов костного мозга.

Третий этап диагностики - подразделение острых лейкозов на формы, характеризующиеся определенным прогнозом и особенностями терапии. Для этого наряду с вышеперечисленными методами исследования используются также цитогенетические, молекулярно-генетические, иммуногистохимические и некоторые другие методики. Комплекс методов, используемых в процессе диагностики острых лейкозов, представлен в таблице 2.

Таблица 2. Методы исследований при острых лейкозах

Световая микроскопия мазков крови и костного мозга, отпечатков гистологических препаратов костного мозга остается основным методом диагностики острого лейкоза. Обнаружение в мазках крови и/или костного мозга? 20% бластных клеток является основанием для установления диагноза.

Цитохимические исследования мазков костного мозга позволяют идентифицировать острый лимфобластный лейкоз и М1-М6 варианты острых нелимфобластных лейкозов. Для ОЛЛ характерна положительная РАS-реакция в виде крупных гранул и блоков. Для ОНЛЛ - положительная реакция на миелопероксидазу и Судан В.

Картина периферической крови у больных острым лейкозом вариабельна. В дебюте заболевания в периферической крови может наблюдаться снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов, тромбоцитопения (редко тромбоцитоз), лейкопения или гиперлейкоцитоз, нейтропения, сдвиг лейкоцитарной формулы до промиелоцитов или бластов. Часто в лейкоцитарной формуле имеет место провал между молодыми (бластными клетками) и зрелыми гранулоцитарными клетками.

Гистологические методы исследования имеют принципиальное значение при так называемом “сухом” костном мозге, когда получить пунктат и оценить морфологию костного мозга не удается. Такая ситуация встречается в 10% случаев. В этом случае проводится цитологическое исследование отпечатка трепаната костного мозга, а гистологический и иммуногистохимический анализ позволяет с определенной точностью установить диагноз острого лейкоза. Следует отметить, что в ряде случаев гистологическая картина может быть смазана, что требует проведения дифференциального диагноза с бластным кризом хронического миелолейкоза, лимфобластной лимфомой и миелодиспластическим синдромом. Гистологический метод позволяет также установить или подтвердить предположение о мегакариобластном лейкозе, характеризующимся миелофиброзом, увеличением ретикулиновых волокон, увеличением бластных клеток на фоне повышенного числа зрелых или атипичных мегакариоцитов. Особенно точен для диагностики М7 варианта ОНЛЛ метод иммуногистохимии.

Ультраструктурная цитохимия позволяет определять на ранних стадиях дифференцировки бластных клеток миелопероксидазу в миелобластах и мегакариобластах и диагностировать М0 и М7 варианты ОНЛЛ. Использование этого метода доказало, что в 80% случаев при острых недифференцированных лейкозах бластные клетки содержат гранулы миелопероксидазы, что позволяет относить их миелоидным формам.

Иммунофенотипирование бластных клеток, особенно при использовании проточного цитометра, позволяет осуществить подразделение клеток на лимфобласты и миелобласты, идентифицировать М0, М6, М7 варианты ОНЛЛ, верифицировать формы ОЛЛ, диагностировать бифенотипичный острый лейкоз. Одновременное использование 3-х или 4-х красящих меток позволяет выявлять экспрессию на бластной клетке определенной комбинации кластеров дифференцировки (CD), что в последующем позволяет отслеживать эти клетки для диагностики резидуальной болезни.

Цитогенетичекие методы исследования являются необходимыми для подтверждения диагностики некоторых форм острых лейкозов (например, Острый лейкоз довольно редкое заболевание - лишь 3% от всех злокачественных опухолей человека, однако неспецифичность клинической картины с возможным вовлечением в патологический процесс многих органов и систем, тяжелое, прогрессирующее течение заболевания при отсутствии своевременной диагностики на ранних этапах неизбежно ведущее к смерти больного, диктует необходимость знания диагностики данной патологии врачами любой специальности.

Обследовать больного (сбор анамнеза, внешний осмотр, проведение перкуссии и аускультации внутренних органов).

Использовать данные физикального, инструментального, рентгенологического исследования, лабораторных данных для постановки диагноза.

Учитывая жалобы, анамнез, данные физикального осмотра выделять основные клинические синдромы острого лейкоза.

Используя показатели периферической крови, миелограммы, цитохимического исследования выставить форму острого лейкоза, стадию заболевания, оценить прогноз для конкретного пациента.

(лейкемия, алейкемия, белокровие) - злокачественное заболевание кроветворной системы.

К лейкозам относится обширная группа заболеваний, различных по своей этиологии. При лейкозах злокачественный клон может происходить как из незрелых гемопоэтических клеток костного мозга, так и из созревающих и зрелых клеток крови.

Течение

При лейкозе опухолевая ткань первоначально разрастается в месте локализации костного мозга и постепенно замещает нормальные ростки кроветворения. В результате этого процесса у больных лейкозом закономерно развиваются различные варианты цитопений - анемия, тромбоцитопения, лимфоцитопения, гранулоцитопения, что приводит к повышенной кровоточивости, кровоизлияниям, подавлению иммунитета с присоединением инфекционных осложнений.

Симптомы лейкоза (лейкемии)

Метастазирование при лейкозе сопровождается появлением лейкозных инфильтратов в различных органах - печени, селезенке, лимфатических узлах и др. органах.

Классификация лейкозов

Можно выделить 5 основных принципов классификации:

По характеру течения

• острые , из незрелых клеток (бластов), и
• хронические , созревающие и зрелые клетки.

Необходимо отметить, что острый лейкоз никогда не переходит в хронический, а хронический никогда не обостряется.

По степени дифференцировки опухолевых клеток

• недифференцированные,
• бластные,
• цитарные лейкозы;

В соответствии с цитогенезом

Эта классификация основывается на представлениях о кроветворении.

С точки зрения данной классификации можно говорить об относительном переходе хронических лейкозов в острые лейкозы при продолжающемся, длительном действии этиологических факторов (действие вирусов, ионизирующего излучения, химических в-в и т. д.). То есть кроме нарушений клеток-предшественниц миело- или лимфопоэза развиваются нарушения, характерные для острых лейкозов; происходит «осложнение» течения хронического лейкоза.

На основе иммунного фенотипа опухолевых клеток

В настоящее время стало возможным проводить более точное типирование опухолевых клеток в зависимости от их иммунного, фенотипа по экспрессии CD19, CD20, CD5, легких цепей иммуноглобулинов и других антигенных маркеров.

По общему числу лейкоцитов и наличию бластных клеток в периферической крови

• лейкемические (более 50-80×10 9 /л лейкоцитов, в том числе бласты),
• сублейкемические (50-80×10 9 /л лейкоцитов, в том числе бласты),
• лейкопенические (содержание лейкоцитов в периферической крови ниже нормы, но есть бласты),
• алейкемические(содержание лейкоцитов в периферической крови ниже нормы, бласты отсутствуют).

Морфологические особенности

Основные клинические признаки острых лейкозов:

• большое количество бластных клеток и их преимущество (более 30 %, чаще 60-90 %);
• «лейкемический провал» - исчезновение промежуточных форм клеток на фоне большого количества бластов;
• одновременное наличие абазофилии и анэозинофилии;
• быстропрогрессирующая анемия.

Основные клинические признаки хронических лейкозов (признаки те же, но с точностью наоборот):

• небольшое количество бластных клеток или их отсутствие (менее 30 %, чаще 1-2 %);
• отсутствие «лейкемического провала», то есть наличие промежуточных форм клеток (промиелоциты и миелоциты);
• базофильно-эозинофильная ассоциация, то есть одновременное наличие базофилии и эозинофилии;
• медленно прогрессирующая анемия с увеличением скорости своего развития в период своего обострения.

Диагностика

В диагностике лейкозов большое значение имеет морфологическое исследование. Основными методами прижизненной морфологической диагностики являются исследования мазков периферической крови и биоптатов костного мозга, которые получают при трепанации гребешка подвздошной кости или пункции грудины.

Лечение

При хронических лейкозах выбирается поддерживающая тактика, цель которой - отсрочить или исключить развитие осложнений.

Острый лейкоз требует немедленного лечения, которое включает в себя химиотерапия, радиотерапию с последующей трансплантацией здоровых донорских клеток.

Острый лейкоз

Острый лейкоз без лечения приводит к смертельному исходу в течение нескольких недель или месяцев. Если проводить лечение, прогноз для детей часто благоприятен. Острые лейкозы подразделяют на миелоидные и лимфоидные.

Патогенез обусловлен пролиферацией клона опухолевых клеток с характерными цитогенетическими нарушениями, угнетением нормального кроветворения, выходом бластных клеток в кровь, метастазированием их в другие кроветворные (селезёнка, печень, лимфоузлы) и не кроветворные (кожа, ЦНС, яички, лёгкие) органы.

Хронический лейкоз

Больные живут без лечения в течение нескольких месяцев и лет. Хронические лейкозы подразделяют на миелоидные, лимфатические и мегакариоцитарные.

Этиология

Этиология лейкозов неизвестна.

Факторы риска

К факторам риска острых лейкозов относят ионизирующее излучение, воздействие химических (в том числе лекарственных) веществ (бензол, продукты перегонки нефти, цитостатики и некоторые другие ЛС). Вероятность возникновения острых лейкозов среди больных, получавших цитостатическую терапию (так называемые вторичные лейкозы), повышается в сотни раз. Интервал до появления лейкоза после облучения составляет 5- 10 лет, а после химиотерапии - 2 года с максимумом в течение 6-10 лет.

ВИЧ-инфицированные страдают первичной лимфомой ЦНС в сотни раз чаще, чем в остальной популяции, причем в большинстве случаев эта опухоль связана у них с инфицированием вирусом Эпштайна-Барр.

Лейкоз симптомы. Признаки лейкоза

Клиническая картина одинакова для всех типов лейкозов. Начало заболевания может быть внезапным. Тяжёлое состояние больного при поступлении в стационар может быть обусловлено выраженной интоксикацией, геморрагическим синдромом (результат тромбоцитопении), дыхательной недостаточностью (вследствие сдавления дыхательных путей увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами).

Возможно постепенное развитие заболевания. Больные жалуются на потерю аппетита, снижение трудоспособности, боли в костях, суставах, опухолевидные образования в области шеи, подмышечных впадинах (увеличенные лимфатические узлы).

Синдромы недостаточности костного мозга при лейкозе

Синдромы, обусловленные недостаточностью костного мозга, возникающей вследствие угнетения нормального кроветворения бластной пролиферацией, следующие.

Анемический синдром : бледность, одышка, сердцебиение, сонливость.

Склонность к инфекциям (бактериальным, грибковым и вирусным). В клинической картине наблюдают как лёгкие (локальные) формы инфекций, например кандидозные стоматиты, гингивиты, поражения слизистых оболочек, вызванные вирусом простого герпеса, так и тяжёлые генерализованные процессы (пневмонии, сепсис).

Геморрагический синдром . При осмотре выявляют петехии и экхимозы на коже (самопроизвольные, в местах инъекций, механического трения). Возможны интенсивные носовые и тяжёлые внутренние кровотечения (метроррагии, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в мозг).

ДВС-синдром. При промиелоцитарном лейкозе часто развивается ДВС-синдром.

Признаки специфического поражения

Интоксикация: лихорадка, снижение массы тела, снижение аппетита, слабость, усиленная потливость.

Болезненность костей (особенно трубчатых, позвоночника), артралгии.

Лимфаденопатия. Возможно увеличение любой группы лимфатических узлов. Характеристика: множественные, плотные, эластичные, округлые, могут быть спаяны друг с другом, разных размеров (от 1 до 8 см); пальпация безболезненна. Увеличение брыжеечных лимфатических узлов и гипертрофия червеобразного отростка как лимфоидного органа могут вызывать боль в области живота. Гипертрофированные внутригрудные лимфатические узлы могут привести к сдавлению средостения.

Печень и селезёнка увеличены.

Нейролейкемия. Поражение ЦНС (нейролейкемия) возникает особенно часто при ОЛЛ и значительно ухудшает прогноз. Возникновение нейролейкемии обусловлено метастазированием лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга или в вещество мозга (интратумор, прогностически более тяжёлый тип опухолевого роста). В неврологическом статусе возможны проявления различной тяжести - от лёгкой общемозговой симптоматики (головная боль) до очаговых поражений (нарушение сознания, нарушение зрения, дискоординация движений, дисфазия).

Гипертрофия дёсен.

Лейкемиды кожи (специфические узелки) чаще возникают при миеломо-нобластном и монобластном типах острого миелобластного лейкоза.

Средостение. Гипертрофия тимуса может вызвать сдавление органов средостения.

Яички. Возможно поражение яичек (чаще при рецидивах); яички увеличены, асимметричны, безболезненны.

Поражение почек наблюдают редко (возможен тубулоинтерстициальный нефрит).

Лабораторная и инструментальная диагностика лейкоза

Подозрение на лейкоз возникает при наличии клинических симптомов и следующих изменений периферической крови: нормохромная нормоцитарная анемия; количество лейкоцитов может быть различным - низким (ниже 5- Ю9/л), нормальным (от 5- 109/л до 20- 109/л), повышенным (свыше 20 o 109/л, достигая в некоторых случаях 200 o 109/л); нейтропения (не зависит от общего количества лейкоцитов); абсолютный лимфоцитоз; тромбоцитопения (присутствует почти всегда); "лейкемический провал" - присутствие бластов, зрелых форм на фоне отсутствия промежуточных форм; при остром миелобластном лейкозе можно обнаружить азурофильные гранулы и палочки Ауэра.

Пункция костного мозга при лейкозе

Пункция костного мозга - основной метод исследования при лейкозах. Его применяют с целью подтверждения диагноза и идентификации (морфологической, иммунофенотипической, цитогенетической) типа лейкоза. Аспирация костного мозга может быть затруднена в связи с его обеднением (подавление гемопоэза) и увеличенным содержанием в нём волокнистых структур.

Миелограмма (количественное определение всех клеточных форм костного мозга) при острых лейкозах: увеличение содержания бластных клеток более 5% и до тотального бластоза; морфология бластов различна в зависимости от типа лейкоза; увеличение промежуточных форм; лимфоцитоз; красный росток кроветворения угнетён (за исключением острого эритромиелоза); мегакариоциты отсутствуют или их количество незначительно (за исключением острого мегакариобластного лейкоза).

Цитохимическое исследование - основной метод диагностики форм острых лейкозов. Его проводят с целью выявления специфических для различных бластов ферментов.

Иммунофенотипирование бластов проводят автоматизированным методом на проточном цитофлюориметре или иммуноферментным методом на стекле с использованием световой микроскопии. Метод позволяет определить с помощью моноклональных AT наличие или отсутствие кластеров дифференцировки бластных клеток (CD-маркёры). Его проведение в первую очередь необходимо для точной диагностики ОЛЛ, а также в трудных случаях дифференциальной диагностики острых лимфобластных и миелобластных лейкозов. Это принципиальный момент, поскольку лечение этих форм разное.

Цитогенетическое исследование лейкозных клеток позволяет определить хромосомные аномалии и дальнейший прогноз.

Другие обязательные первичные методы исследования лейкоза

Исследование ликвора. Повышенный цитоз за счёт бластов указывает на нейролейкемию.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: расширение тени средостения за счёт увеличения внутригрудных лимфатических узлов, лейкемиды в лёгких.

Биохимический анализ крови, ЭКГ, эхокардиография, ЭЭГ необходимы для определения исходных показателей функций жизненно важных органов и проводятся перед началом и во время химиотерапии, поскольку применяемые цитостатики обладают кардиотоксичными, гепатотоксичными и нефротоксичными свойствами.

УЗИ: увеличение печени и селезёнки, очаги лейкемоидной инфильтрации в паренхиматозных органах.

Дифференциальная диагностика лейкоза

Инфекционный мононуклеоз может сочетаться с увеличением селезёнки, повышением температуры тела, появлением изменённых лимфоцитов (большие, с широкой каймой цитоплазмы, могут быть приняты за бласты) на фоне характерных признаков (цикличность заболевания, ангина, желтуха, кардиопатия, мононуклеары в крови, положительная серологическая реакция на вирус Эпстайна-Барр).

ВИЧ-инфекция. Генерализованная лимфаденопатия характерна для ВИЧ-инфекции. Окончательный диагноз ВИЧ-инфекции ставят при наличии в крови вирусных маркёров.

Панцитопения - ведущий лабораторный признак при апластической анемии . Характерная морфологическая картина костного мозга - замещение кроветворной ткани жировой, снижение клеточности, отсутствие бластов. В анамнезе возможен приём ЛС (токсических веществ), вызывающих аплазию. Панцитопения может быть вызвана аутоиммунными процессами, связанными, например, с СКВ. При соответствующих синдромах (поражение кожи, почек, сердечно-сосудистой системы) в крови находят волчаночные клетки. Панцитопения характерна для витамин B12-дефицитной анемии. В анамнезе - сопутствующая патология, операции на ЖКТ. В клинической картине три ведущих синдрома - анемия, трофические нарушения, фуникулярный миелоз. В периферической крови и в костном мозге - мегалобласты. Положительный эффект от терапии витамином B12, фолиевой кислотой.

Лейкемоидные реакции - значительное повышение количества лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Причиной лейкемоидных реакций могут быть тяжёлые воспалительные заболевания, применение некоторых медикаментов (преднизолон). В отличие от острых лейкозов, лейкемоидных реакций бластного типа не бывает.

Острые лейкозы делят на две группы: миелоидные и лимфоидные. Частота встречаемости острых лимфоидных и миелоидных лейкозов неодинакова в различных возрастных группах. Острые лимфобластные лейкозы регистрируются в 80% случаев у детей и только в 20% - у взрослых. На долю острого миелобластного лейкоза приходится 15-20% всех острых лейкозов у детей в возрасте до 15 лет и свыше 80% - у взрослых. Клинические проявления острого лейкоза разнообразны и определяются патофизиологическими механизмами развития заболевания.

Диагностика острых лейкозов включает исследование периферической крови, костного мозга и при необходимости трепанобиопсию. Диагноз острого лейкоза - исключительно морфологический, устанавливаемый при обнаружении в крови и/или костном мозге бластных клеток. В миелограмме отмечается увеличение количества бластов (в соответствии с постановлением ВОЗ - более 20%), которое сопровождается угнетением пролиферации элементов эритропоэза и тромбоцитопоэза.

В зависимости от массы опухоли изменения в анализе периферической крови значительно варьируют от одно- и двухростковой цитопении до панцитопении.

Обнаружение панцитопении является абсолютным показанием к выполнению стернальной пункции в целях дифференциальной диагностики лейкозов с гипоплазией кроветворения. Анемия, обусловленная угнетением пролиферации эритрокариоцитов, носит обычно нормохромный нормоцитарный характер. Количество тромбоцитов в периферической крови может быть нормальным, пониженным или повышенным.

При манифестации ОЛ количество лейкоцитов в периферической крови варьи-рует: оно может быть нормальным, пониженным с относительным лимфоцитозом в лейкоцитарной формуле либо повышенным. Властные клетки в гемограмме могут отсутствовать (алейкемическая стадия), или их обнаруживают в небольшом количестве (3-5%), или они составляют основную массу клеточной популяции. Гиперлейкоцитоз (более 50х109/л клеток) с бластозом наблюдается у 10% больных острым лейкозом, наиболее часто при Ми М2-вариантах острого миелоидного лейкоза.

При остром промиелоцитарном лейкозе чаще встречается лейкопения, реже гиперлейкоцитоз. 

При подозрении на развитие нейролейкоза, а также с лечебной целью больным проводят спинномозговую пункцию. Обнаружение в спинномозговой жидкости высокого уровня белка и цитоза более 5 клеток в 1 мкл заставляет предположить нейролейкоз. Для подтверждения диагноза необходимо морфологическое исследование окрашенных мазков ликвора на наличие в них бластных клеток.
ОСТРЫЕ МИЕЛОИДНЫЕ ЛЕЙКОЗЫ
Острые миелоидные лейкозы встречаются наиболее часто у пациентов старше 60 лет. Развитие острого миелоидного лейкоза может быть связано с предшествующей миелодисплазией, химиотерапией, ионизирующей радиацией, воздействием бензолпроизводных соединений, конституциональными хромосомными аномалиями.

На фоне химиотерапии у больных, особенно с гиперлейкоцитозом, развивается синдром лизиса опухоли, который проявляется повышением содержания лактатдегидрогеназы, гиперкалиемией, гиперурикемией, гипокальциемией, в связи с чем необходим лабораторный мониторинг показателей электролитного обмена, лактатдегидрогеназа и мочевой кислоты.

Морфологические и цитохимические исследования продолжают формировать фундамент современной диагностики и классификации острых лейкозов.

Согласно франко-американобританской классификации (ФАБ-классификации) выделено 8 вариантов острого миелоидного лейкоза.

Дифференциацию острых миелоидных лейкозов проводят на основании морфологии и цитохимии, которые позволяют охарактеризовать линейную направленность дифференцировки лейкозных клеток (гранулоцитарная, моноцитарная, эритроидная) и определить степень этой дифференцировки. Выделение вариантов М0 и М7 возможно лишь при использовании иммунологических методов.

К обязательным цитохимическим реакциям, используемым в дифференциальной диагностике острых лейкозов, относят:
выявление миелопероксидазы и/или липидов:
исследованиеактивностинеспецифическихэстераз - а-нафтилацетатэстеразы с оценкой чувствительности реакции к ингибиции фторидом натрия и/или а-нафтилбутиратэстеразы;
проведение PAS-реакции.

Активность миелопероксидазы обычно выявляется в миелоидных бластных клетках параллельно с липидами, которые реже обнаруживают в менее зрелых миелобластах при отсутствии фермента. Описаны случаи острого лимфобластного лейкоза с положительной реакцией на липиды в лейкозных лимфобластах. Распределение миелопероксидазы и липидов отличается в клетках гранулоцитарного и моноцитарного ряда. В миелобластах миелопероксидазы и липиды расположены компактно, чаще на одном полюсе клетки, а в моноцитарных клетках - в виде рассеянных гранул. Для подтверждения миелоидной природы бластов необходимо выявить 3% и более положительных на миелопероксидазу и/или липиды бластных клеток. Миелопероксидаза и липиды обычно не обнаруживают при остром монобластном и мегакариобластном лейкозе.

Моноцитарная природа опухолевых клеток подтверждается выявлением неспе-цифических эстераз, чувствительных к действию фторида натрия. Мегакариобласты также могут давать положительную реакцию на а-нафтилацетатэстеразу, но в отличие от монобластов они не содержат а-нафтилбутиратэстеразу. Эритробласты при М6-варианте дают положительную реакцию на а-нафтилацетатэстеразу и а-нафтилбутиратэстеразу.

PAS-реакция в миелобластах представлена в диффузной, в моноцитарных клетках - диффузно-гранулярной форме. Присутствие PAS-положительных гранул или блоков в эритрокариоцитах характерно для М6-варианта острого миелоидного лейкоза, однако может наблюдаться при миелодиспластическом синдроме и некоторых анемиях. При остром лимфобластном лейкозе продукт PAS-реакции выявляется в гранулярной форме в 50-70% случаев заболевания. Описаны наблюдения острого миелоидного лейкоза со сходным распределением PAS-положительного вещества в миелобластах.

Цитохимические исследования, как и любые другие методы, имеют свои ограничения, поскольку в ряде случаев острых лейкозов они неинформативны либо затруднена интерпретация полученных результатов, что может привести к установлению диагноза ошибочного варианта острого лейкоза. При отсутствии морфоцито-химических признаков миелоидной или лимфоидной дифференцировки необходимо иммунофенотипирование, которое позволяет в трудных случаях дифференцировать острые лимфобластные и миелоидные лейкозы, диагностировать В- и Т-клеточные острые лимфобластные лейкозы, острый миелобластный лейкоз с минимальной миелоидной дифференцировкой и мегакариобластный лейкоз (FAB - М0 и М7), выявлять лейкозы, коэкспрессирующие миелоидные и лимфоидные антигены (так называемые бифенотипические лейкозы). Точное установление варианта острого лейкоза важно для рационального выбора соответствующей программы лечения и прогнозирования течения заболевания.

В классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ и ее пересмотре в 2008 г. на основании совокупности данных морфологического и цитогенетического исследований предложены новые подходы к оценке клинических особенностей острого миелоидного лейкоза с использованием биологических характеристик опухолевых клеток. В соответствии с рекомендациями ВОЗ диагноз острого лейкоза устанавливают при количестве бластных клеток в костном мозге более 20%. При обнаружении в костном мозге менее 20% бластных клеток, а в периферической крови - более 20% также устанавливают диагноз острого лейкоза. Наличие 5-19% бластов в костном мозге предполагает диагноз рефрактерной анемии с их избытком (острый малопроцентный лейкоз). При наличии эритрокариоцитов менее 50% всех ядросодержащих клеток в пунктате костного мозга подсчет бластов осуществляют по отношению ко всем его ядросодержащим элементам. Если процент эритрокариоцитов составляет 50 и более, то в зависимости от процента бластов проводят их перерасчет на неэритроидные ядросодержащие клетки. При количестве бластов 20% и более перерасчет не проводят. В обновленной версии классификации острого миелоидного лейкоза выделено 7 основных подгрупп. Условно добавлены острый миелоидный лейкоз с мутацией NPM1 и острого миелоидного лейкоза с мутацией CEBRA.

Острый миелоидный лейкоз с повторяющимися генетическими аномалиями
Острый миелоидный лейкоз с повторяющимися генетическими аномалиями острого миелоидного лейкоза с t(8;21) (q22;q22); RUNX1-RUNX1T1 обнаруживают в 5% наблюдений острого миелоидного лейкоза и в 10% М2-варианта острого миелоидного лейкоза, преимущественно у молодых людей. Возможна первичная экстрамедуллярная локализация опухоли в виде миелоидной саркомы. В таких случаях в костном мозге может быть низкий процент бластных клеток, что не является поводом для исключения диагноза острого миелоидного лейкоза. Властные клетки имеют морфологические характеристики, аналогичные бластам при М2-варианте. В костном мозге присутствуют незрелые и зрелые гранулоциты с признаками дисплазии различной степени выраженности. Властные клетки имеют высокую экспрессию CD34, HLA-DR, МРО, CD 13, относительно сниженную - CD33. В некоторых случаях отмечается слабая экспрессия TdT. Иногда имеет место коэкспрессия CD34/CD15, что свидетельствует об асинхронном созревании бластов.

Характерна ко-экспрессия CD19/CD56 на бластных клетках. Острый миелоидный лейкоз с повторяющимися генетическими аномалиями с t(8;21) обычно характеризуется хорошим ответом на химиотерапию, высоким процентом полных ремиссий и длительной выживаемостью, свободной от болезни. К неблагоприятным про-гностическим факторам относятся экспрессия CD56 и КГГ-мутации.

Острый миелоидный лейкоз с inv(16) (p13.1q22) или t(16;16) (р13.1; q11); CBFB-MYH11 характеризуется гранулоцитарной и моноцитарной дифференцировкой и повышенным количеством эозинофилов в костном мозге. Составляет 5-8% случаев острого миелоидного лейкоза. Встречается в любой возрастной группе. Морфологические характеристики бластных клеток соответствуют ОМЛ-М4. В костном мозге часто обнаруживают повышенное количество эозинофилов на любых стадиях их дифференцировки. Характерно наличие аномалий в виде незрелых гранул на стадии эозинофильного промиелоцита и миелоцита. В аномальных эозинофилах отмечается слабая реакция на нафтил-ASD-хлорацетатэстеразу, что отличает их от нормальных клеток, в которых реакция отрицательная. В периферической крови эозинофилия встречается значительно реже, чем в костном мозге. При иммунофенотипировании возможно выявление нескольких популяций бластов в соответствии с экспрессией ряда маркеров. Например, незрелые бластные клетки характеризуются экспрессией CD34+CD117+, имеющие гранулоцитарную дифференцировку - CD13, CD33, CD15, CD65, МРО, моноцитарную дифференцировку - CD14, CD64, CD4, CDllb, CDllc, CD36. Часто встречается асинхронная экспрессия антигенов. Возможна ко-экспрессия CD2 с миелоидными маркерами, что не является специфичным для этого варианта острого миелоидного лейкоза. Острый миелоидный лейкоз с inv(16) (р13.1; q22) или t(16;16) (р13.1; q11) характеризуется хорошим ответом на терапию и длительными полными ремиссиями. У пожилых пациентов наблюдается более низкая выживаемость и при наличии KIT-мутаций - высокий риск рецидива.

Острый миелоидный лейкоз с t(9;ll) (р22; q23); MLLT3-MLL встречается наиболее часто у детей, у взрослых составляет 2% всех острых миелоидных лейкозов. Часто в клинической картине имеет место ДВС-синдром. Морфологические и фенотипические особенности бластных клеток соответствуют ОМЛ-М5а или ОМЛ-М4. Преобладают монобласты и промоноциты. В 80-100% случаев характерна экспрессия бластными клетками HLA-DR, CD4, CD11b, CD15, CD33, CD38, CD64, реже CD34, CD13, CD14. Ко-экспрессия лимфоидных маркеров CD2, CD7 не является отличительной особенностью этого лейкоза.

Острый миелоидный лейкоз с t(6;9) (р23; q34); DEK-NUP214 обнаруживают в 0,7-1,8% случаев как у детей, так и у взрослых. Морфологические и иммунофенотипические особенности бластных клеток соответствуют ОМЛ-М2, реже -М, или -М4. В 44-60% случаев отмечаются в костном мозге и периферической крови базофилия (>2%) и дисплазия чаще гранулоцитарного и эритроидного ростков. В дебюте заболевания бласты чаще позитивны по CD45, CD13, CD33, CD38, HLA-DR, МРО и могут быть негативны по CD34. В половине случаев наблюдается экспрессия TdT. Прогноз неблагоприятный.

Острый миелоидный лейкоз с inv(3) (q21; q26.2) или t(3;3) (q21; q26.2); RPN1-EVI1 составляет 1-2% всех острых миелоидных лейкозов. Морфологические и иммунофенотипические особенности бластных клеток могут соответствовать любому варианту ФАБ-классификации, за исключением ОМЛ-М3. В периферической крови часто встречается тромбоцитоз, а в костном мозге - повышенное количество атипичных мегакариоцитов. Характерны признаки мультилинейной дисплазии. Фенотип бластных клеток - CD13, CD33, CD34, CD38, HLA-DR. Часто аберрантная экспрессия CD7, редко CD41 или CD61. Острый миелоидный лейкоз с inv(3) (q21; q26.2) или t(3;3) (q21; q26.2); RPN1-EVI1 - агрессивное заболевание, характеризуемое короткой выживаемостью больных.

Острый миелоиндный лейкоз с изменениями, связанными с миелодисплазией
Острый миелоиндный лейкоз этой группы встречаются преимущественно у пожилых пациентов и составляют 24-35% всех наблюдений.

Для установления диагноза острого миелоидного лейкоза с изменениями, связанными с миелодисплазией, необходимы доказательства наличия дисплазии не менее чем в 50% клеток, по крайней мере, в двух клеточных ростках. Эта группа острых миелоидных лейкозов гетерогенна и может включать различные морфологические варианты по ФАБ-классификации. Бласты часто экспрессируют CD14, CD4dim, CD34, CD13, CD33. Может наблюдаться аберрантная экспрессия CD56 и CD7. Дифференциальную диагностику проводят с реф-рактерной анемией с избытком бластов и ОМЛ-М6/М7. Например, при наличии в костном мозге >20% бластов, >50% эритрокариоцитов, мультилинейной дисплазии и моносомии 7 предпочтителен диагноз острого миелоидного лейкоза с изменениями, связанными с миелодисплазией, чем острый эритромиелоз. Аналогично при наличии >20% мегакариобластов и мультилинейной дисплазии устанавливают диагноз острого миелоидного лейкоза с изменениями, связанными с миелодисплазией.

Прогноз этого варианта острого миелоидного лейкоза неблагоприятный. В ряде случаев в костном мозге бластные клетки составляют 20-29%, и ранее такой вариант относился к РАИБТ (рефрактерной анемии с избытком бластов в трансформации по ФАБ- классификации). Он характеризуется медленной прогрессией и относительно стабильными показателями периферической крови.

Миелоидные новообразования, ассоциированные с предшествующей терапией
В эту группу включены острый миелоидный лейкоз, ассоциированные с предшествующей терапией и t-МДС/миелопролиферативные опухоли, как поздние осложнения цитотоксической или лучевой терапии, назначенной по поводу предшествующих опухолевых или неопухолевых заболеваний. Эти заболевания составляют около 10-20% всех случаев острого миелоидного лейкоза, МДС и t-МДС/МПО. Риск развития этих заболеваний особенно повышается при приеме алкилирующих препаратов и ингибиторов топоизомеразы II. Развитие данных опухолей происходит в среднем через 5-10 лет после применения алкилирующих препаратов и лучевой терапии. Наиболее часто у таких больных отмечаются признаки t-МДС, костномозговой недостаточности в виде одно- или трехростковой цитопении, реже наблюдается t-МДС/МПО и t-ОМЛ. Примерно у 20-30% больных латентный период составляет 1-5 лет и, как правило, это связано с использованием ингибиторов топоизомеразы II. Особенностью развития миелоидных новообразований в этой подгруппе пациентов является отсутствие миелодиспластической фазы. В большинстве случаев t-ОМЛ и t-МДС ассоциируются с признаками мультилинейной дисплазии. В периферической крови отмечается анемия, чаще макроцитарная, характерны пойкилоцитоз, базофилия. Клеточность костного мозга варьирует, в 15% случаев наблюдается фиброз. Специфичных иммунофенотипических признаков нет.

Подгруппа острого миелоидного лейкоза, называемая в классификации ВОЗ как «острый миелоидный лейкоз, не охарактеризованные иным образом», состоит из вариантов острого миелоидного лейкоза, указанных в ФАБ-классификации 1991 г.

Острые миелобластные лейкозы с минимальной миелоидной дифференцировкой бластов (М0)
Частота встречаемости - 2-3% всех острых миелоидных лейкозов. Бласты характеризуются средним или большим размером, округлой или овальной формой ядер, тонкодисперсным хроматином, наличием нуклеол (1-3), слабобазофильной цитоплазмой без зернистости. Цитохимические реакции на миелопероксидазу и липиды, как правило, отрицательные, а-нафтилацетатэстераза слабоположительная, PAS-реакция в диффузной форме, что в ряде случаев позволяет предположить миелоидную диф-ференцировку этих бластов. Этот вариант не может быть диагностирован морфоцитохимическими методами. Для подтверждения М0-варианта острого миелоидного лейкоза необходимо иммунофенотипирование бластов в целях выявления экспрессии миелоидных антигенов CD33 и/или CD13, CD117 и внутрицитоплазматической миелопероксидазы. Властные клетки при данном варианте острого лейкоза экспрессируют в большинстве случаев HLA-DR, CD38, CD34. Наряду с экспрессией маркеров миелоидной дифференцировки опухолевые клетки в 50-70% случаев ко-экспрессируют лимфоидные антигены CD2, CD4, CD7, CD10, TdT.

Острый миелобластный лейкоз без созревания (М1)
Частота встречаемости - 10-20% всех острых миелоидных лейкозов, характеризуется резким снижением количества созревающих гранулоцитов и увеличением количества миелобластов (>90%). Для четкого разграничения М1- и М2-вариантов в ФАБ-классификации предложен критерий - пороговое значение созревающих гранулоцитов в миело- грамме, начиная со стадии промиелоцита. Определяющий показатель для M1 - менее 10% клеток гранулоцитарного ростка, а для М2 - более 10%. Для бластных клеток характерен выраженный полиморфизм размера клеток, формы ядер, количества нуклеол. Ядра округлой или овальной формы, хроматин сетчатый, распределен равномерно, в ядре 1-3 нуклеолы. Согласно ФАБ-классификации, различают бласты I типа - с отсутствием в них зернистости при окраске по Романовскому-Гимзе, II типа - с азурофильной зернистостью и/или палочками Ауэра (их наличие в цитоплазме бластных клеток позволяет отнести клетки к более дифференцированному типу, чем вариант М0). Цитоплазма бледно-голубого цвета, иногда вакуолизированная. Более 3% бластов дают положительную реакцию на миелопероксидазу и/или липиды, PAS-реакция представлена в диффузной форме. Реакция на неспецифическую эстеразу слабая и не ингибируется фтористым натрием.

Острый миелоидный лейкоз без созревания является более иммунологически очерченной группой по сравнению с М0-вариантом. Опухолевые клетки характеризуются высоким уровнем экспрессии миелоидных и линейно-неограниченных антигенов (HLA-DR, CD38). Экспрессия CD34 менее выражена, чем при М0; CD4, CD11b, CD15, CD66 выявляются нечасто.

Острый миелобластный лейкоз с созреванием (М2)
Частота встречаемости - 25-30%. Бласты I и II типа составляют 20-89%. Характеризуются средними и крупными размерами, умеренным ядерно- цитоплазматическим соотношением, округлой или неправильной формой ядер, наличием нескольких нуклеол. Цитоплазма слабобазофильная, с многочисленной азурофильной зернистостью и единичными палочками Ауэра более чем в 10% клеток. Характерным для М2-варианта острого миелоидного лейкоза является различное соотношение созревающих клеток гранулоцитарного ряда, часто с признаками дисплазии. Властные клетки характеризуются положительной реакцией на миелопероксидазу и диффузной PAS-реакцией.

При иммунофенотипировании бластных клеток М2-варианта регистрируется выраженная активность цитоплазматической миелопероксидаз, возрастает экспрессия CD11b, CD15, CD65, CD13 и CD33, что соответствует более выраженной зрелости миелобластов при М2-варианте по сравнению с М1. В 35-40% случаев встречается типичная транслокация t(8;21), которая является прогностически благоприятным маркером как у взрослых, так и детей.

Острый промиелоцитарный лейкоз (М3)
Частота встречаемости - 5-10%, преобладает у молодых пациентов. Выделяют гипер- и гипогранулярный варианты (M3v). Острый промиелоцитарный лейкоз имеет ряд клинических и биологических особенностей. Блок дифференцировки бластных клеток происходит на стадии промиелоцитов, которые составляют морфологический субстрат опухоли. Клиническая картина заболевания характеризуется выраженным геморрагическим синдромом, осложняется развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Бласты (атипичные промиелоциты) характеризуются средними размерами (диаметр - 15-20 мкм), высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, анизоцитозом клеток и их полиморфных ядер бобовидной, скрученной, складчатой, дольчатой формы. Последние часто расположены эксцентрично; характерна их гиперхромия, а также отсутствие нуклеол. Цитоплазма голубого цвета с грубой, обильной, полиморфной азурофильной зернистостью. Гранулы варьируют по величине, форме; крупные могут сливаться, образуя палочки Ауэра, иногда в виде пучков. В некоторых случаях наблюдаются разрушенные гипергранулярные промиелоциты, при этом гранулы и палочки Ауэра определяются внеклеточно. Количество бластов с зернистостью составляет не менее 40%. Властные клетки характеризуются выраженной активностью миелопероксидазы, липидов, PAS-положительного вещества в диффузной форме.

Иммунофенотип бластных клеток М3-варианта острого миелоидного лейкоза ассоциируется с выражен-ной экспрессией миелоидных антигенов - миелопероксидаза, CD13, CD33, CD65. Для гипер- и гипогранулярного вариантов острого промиелоцитарного лейкоза характерны низкий уровень экспрессии CD34 и отсутствие HLA-DR-антигена. У подавляющего большинства больных острым промиелоцитарным лейкозом выявляется специфическая хромосомная аномалия - транслокация t(15;17).

Острый миеломонобластный лейкоз (М4)
Частота встречаемости - 15-20% всех острых миелоидных лейкозов. Этот вариант острого миелоидного лейкоза устанавливается при наличии 20% и более бластных клеток с цитоморфологическими признаками миелобластов I и II типа, монобластов и промоноцитов. Моноцитарный компонент в костном мозге составляет не менее 20% всех НЭК, а в периферической крови - не менее 5х109/л. Монобласты представляют собой более крупные клетки по сравнению с миелобластами с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением. Ядра округлой или овальной формы, с равномерно распределенным хроматином, содержат чаще одно ядрышко. Цитоплазма различной степени базофилии, может присутствовать пылевидная азурофильная зернистость. Наряду с этим в периферической крови обнаруживают более дифференцированные клетки - промоноциты. Как монобласты, так и промоноциты характеризуются полиморфизмом. Миелобласты и незрелые клетки гранулоцитарного ряда по цитоморфологическим признакам аналогичны таковым при ОМЛ-М2. В миелобластах достаточно часто встречаются палочки Ауэра.

При цитохимическом исследовании одна часть бластов имеет признаки, свойственные клеткам гранулоцитарного ряда, остальная - моноцитарной линии дифференцировки. Миелобласты проявляют умеренную и выраженную реакцию на миелопероксидаз, хлорацетатэстеразу, липиды. Для монобластов характерным является выраженная реакция на неспецифическую эстеразу, ингибирующаяся фторидом натрия; ответ на миелопероксидазу отрицательный или слабый. PAS-реакция в миелобластах диффузная, в монобластах - диффузно-гранулярная.

Для М4-варианта острого миелоидного лейкоза характерна экспрессия антигенов гранулоцитарной и моноцитарной дифференцировки (CD11b, CD13, CD33, CD64, CD14), HLA-DR- антигена. В 20% случаев отмечается экспрессия CD4, что является косвенным признаком моноцитарной направленности. Наличие антигена CD2 коррелирует с вариантом М4Эо.

Дифференциальную диагностику ОМЛ-М4 наиболее часто проводят с ОМЛ-М2 и ОМЛ-М5b. При 0МЛ-М7 количество клеток моноцитарного ряда в костном мозге менее 20%, а в периферической крови - менее 5х109/л, что подтверждается результатами цитохимических исследований. При ОМЛ-М5Ь содержание клеток моноцитарного ряда в костном мозге составляет не менее 80%.

В 15-30% случаев при ОМЛ-М4 наблюдается эозинофилия в костном мозге (более 5%), представленная как незрелыми, так и зрелыми эозинофилами. В периферической крови их количество не увеличивается. Особенностью М4 является наличие цитогенетического маркера - inv(16) (р13; q22) и t(16;16), более частые очаги экстрамедуллярного кроветворения (шейные лимфатические узлы, мин¬далины, яичник и кишечник). ОМЛ-М4 характеризуется более благоприятным течением заболевания.

Острый монобластный лейкоз без созревания (М5)
Частота встречаемости - 5-10% всех случаев острого миелоидного лейкоза. Чаще наблюдается в молодом возрасте. Властные клетки в костном мозге составляют более 80%. Они характеризуются большим размером, умеренным ядерно-цитоплазматическим соотношением, крупными, округлой или бобовидной формы ядрами, нежно-сетчатой структурой хроматина, 1-2 нуклеолами, цитоплазмой различной степени базофилии, образующей псевдоподии. В вакуолизированной цитоплазме клеток можно обнаружить нежные азурофильные гранулы. Могут присутствовать промоноциты. В типичных монобластах палочки Ауэра обычно не выявляются. Монобласты характеризуются выраженной реакцией на неспецифическую эстеразу, полностью ингибируемую фторидом натрия. В некоторых случаях может быть слабая реакция на миелопероксидазу. Характер PAS-реакции различный. В большинстве случаев окрашивание слабое.

Бласты М5-варианта острого миелоидного лейкоза характеризуются полиморфным иммунофенотипом. Обычно они экспрессируют миелопероксидазу, HLA-DR, CD4, CDllb, CDllc, CD33, CD65. В 30% случаев бласты имеют поверхностный антиген CD117, очень редко обнаруживают CD34. В большинстве наблюдений клетки экспрессируют CD15, CD36, редко CD56. Экспрессия CD 14 в основном характеризует моноцитарную направленность бластных клеток, однако при М5-варианте строго миелоидного лейкоза у детей этот антиген может отсутствовать. Частым цитогенетическим маркером является 11q23, который ассоциируется с плохим прогнозом, встречаются очаги экстрамедуллярного кроветворения.

Острый монобластный лейкоз с созреванием (М5b)
ОМЛ-М5b является разновидностью острого монобластного лейкоза с более высоким уровнем дифференцировки. Частота этого варианта острого миелоидного лейкоза составляет 3- 6%. В лейкозной популяции преобладают промоноциты - крупные клетки с обширной цитоплазмой бледно-голубого цвета, содержащей азурофильную зернистость. Ядра бобовидные, дольчатые, структура хроматина нежная, ядрышки нечеткие. Монобласты в костном мозге составляют менее 80%. Основным цитохимическим маркером клеток моноцитарной природы является наличие в них неспецифической эстеразы, ингибируемой фторидом натрия.

Острый зритромиелоз (М6)
Частота встречаемости - 3-4% всех острых миелоидных лейкозов. Эритроидный компонент превышает 50% всех ядросодержащих клеток в костном мозге. Бласты обычно представлены двумя типами клеток: эритробластами и миелобластами. Отмечается выраженная пролиферация клеток красного ряда с морфологическими признаками дисэритропоэза (такими как многоядерность эритронормобластов, межклеточные и межъядерные мостики, мегалобластоидность ядер, кариорексис, неровные контуры ядерной мембраны, уродливость ядер, форма которых напоминает розетку, трилистник, базофильная пунктация, тельца Жолли, вакуолизация цитоплазмы). В некоторых случаях эритропоэз может быть мегалобластическим. При ОМЛ-М6 обнаруживают миелобласты I и II типа. Достаточно часто в их цитоплазме обнаруживают палочки Ауэра. В периферической крови могут определяться клетки эритроидного ряда и незрелые клетки гранулоцитарного ростка. В ФАБ-классификации выделены два подварианта: ОМЛ-М6а, при котором в костном мозге имеются две популяции бластных клеток (миелобласты и эритробласты), и ОМЛ-Мбb, представляющий опухолевую пролиферацию клеток, коммитированных только в эритроидном направлении. При этом миелобласты отсутствуют. Эритроидные клетки при ОМЛ-М6 характеризуются гранулярной PAS-реакцией в виде крупных гранул или блоков. Реакция на миеолпераксидаз отрицательная, активность неспецифической эстеразы возможна в области аппарата Гольджи.

Особенностью иммунологического фенотипа эритробластов является высокая экспрессия эритроидного антигена - гликофорина A (GPA). На поверхности эритробластов с высокой частотой обнаруживают линейно-неограниченные антигены HLA-DR, CD38, трансферриновый рецептор CD71, реже CD34, возможно обнаружение Т-клеточного антигена CD7. Клетки миелоидного компонента экспрессируют CD13, CD33 и миелопераксидаз. Высокая частота обнаружения линейно-неограниченных анти-генов и CD34 свидетельствует о преобладании ранних эритроидных предшественников, для которых характерен иммунофенотип CD34+HLADR+CD38. Наиболее частым цитогенетическим маркером М6-варианта острого миелоидного лейкоза является делеция (del) хромосом 5 и 7, которая ассоциируется с плохим прогнозом. 

Острый мегакариобластный лейкоз (М7)
Встречается очень редко (менее 1% всех случаев острого миелоидного лейкоза) во всех возрастных группах. Отмечается связь ОМЛ-М с синдромом Дауна. Властные клетки могут быть достаточно разнообразными - от недифференцированных бластов небольших размеров до крупных клеток с обширным ободком цитоплазмы, содержащей азурофильные гранулы. Бласты характеризуются высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, округлой формой ядер, равномерным распределением хроматина, гиперхромией, отростчатой, резко базофильной цитоплазмой. В редких случаях выявляются признаки мегакариоцитарной дифференцировки и определяются промегакариоциты. Зрелые мегакариоциты обычно меньше нормальных, ядра их не имеют дольчатой структуры. Мегакариобласты и промегакариоциты могут располагаться в виде небольших групп, имитируя метастазы злокачественных новообразований в костном мозге. В периферической крови обнаруживают мономорфную популяцию недифференцированных бластных клеток или с признаками мегакариоцитарной дифференцировки. Тромбоциты характеризуются анизоцитозом, встречаются крупные, вытянутой формы клетки, частично или полностью лишенные гранул. В периферической крови могут быть единичные нормобласты и незрелые гранулоциты.

При цитохимическом исследовании бластные клетки дают отрицательную реакцию на миелопераксидаз, липиды, PAS-реакцию в диффузно-гранулярной форме. В бластах выявляется неспецифическая эстераза с субстратом а-нафтилацетат.

Морфологический диагноз М7-варианта острого миелоидного лейкоза весьма затруднителен. Только иммунологическое фенотипирование позволяет установить мегакариоцитарную дифференцировку бластов и провести дифференциальную диагностику с острым лимфобластным лейкозом, М0-, М6-вариантами острого миелоидного лейкоза, метастазами в костный мозг мелкоклеточных злокачественных опухолей. Атипичные клетки экспрессируют антигены CD41a, и/или CD42b, и/или CD61. В большинстве случаев на бластных клетках обнаруживают экспрессию миелоидных антигенов CD 13, CD33, встречаются линейно-неограниченные антигены - HLA-DR, CD38, CD34.

С мегакариобластным лейкозом могут быть связаны аномалии хромосомы 3 - inv(3), t(3;3), t(9;22), трисомия хромосомы 21. В классификации ВОЗ выделен острый базофильный лейкоз, при котором бласты имеют средний размер, умеренно базофильную цитоплазму с базофильными гранулами. Цитохимические реакции на миелопероксидаз, липиды и неспецифическую эстеразу в бластных клетках отрицательные. При остром базофильном лейкозе бласты имеют положительную реакцию с толуидиновым синим и диффузную реакцию на кислую фосфатазу. Властные клетки экспрессируют CD9, реже CD10, CD7.

ОСТРЫЕ ЛИМФОБЛАСТНЫЕ ЛЕЙКОЗЫ
Острые лимфобластные лейкозы - гетерогенная группа заболеваний, каждое из которых имеет клинические, иммунологические и прогностические особенности. Острые лимфобластные лейкозы у детей составляет до 75% гемобластозов и до 25% всех опухолей. При наличии в костном мозге менее 20% бластных клеток состояние расценивается как лимфобластная лимфома.

Клиническая картина острого лимфобластного лейкоза весьма вариабельна и обусловлена опухолевой инфильтрацией и нарушением функций пораженных органов. Дисфункция костного мозга проявляется анемическим синдромом; результатом тромбоцитопении и коагулопатий является геморрагический синдром (кровотечения, пурпура). Гиперпластический синдром включает лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, боли в костях, увеличение яичек. Интоксикационный синдром проявляется лихорадкой, астенией, потерей массы тела.

Цитохимические признаки бластных клеток при остром лимфобластном лейкозе: лимфобласты характеризуются положительной PAS-реакцией, выявляемой в более 3% клеток в виде мелких или крупных гранул, иногда сливающихся в блоки, и отрицательной реакцией на миелопероксидаз и хлорацетатэстеразу. Реакция на липиды чаще всего отрицательная, в редких случаях - положительная.

Наиболее информативным и решающим методом диагностики острого лимфобластного лейкоза является проточная цитофлюориметрия с использованием моноклональных антител, которая позволяет установить линейную направленность бластных клеток, а также стадию дифференцировки внутри каждой линии, диагностировать бифенотипические и билинейные острые лейкозы. Современная диагностика острого лимфобластного лейкоза должна включать цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование для идентификации клинически значимых генетических хромосомных аберраций. На этапе диагностики обязательно выполнение поясничной пункции в целях выявления клинически скрытого поражения мозговых оболочек.

Современная иммунофенотипическая классификация острого лимфобластного лейкоза основана на выявлении экспрессии ядерных, цитоплазматических и поверхностных антигенов бластных клеток. Различные стадии дифференцировки лимфоидных клеток характеризуются экспрессией специфических антигенов, выявление которых позволяет установить блок в дифференцировке лейкемических клеток. 

Наиболее благоприятным считается вариант B-II (common) острого лимфобластного лейкоза, чаще всего встречаемый у детей. Неблагоприятными прогностическими факторами течения острого лимфобластного лейкоза являются: возраст менее 1 года, наличие Ph-хромосомы, раннее поражение центральной нервной системы, распространенность опухолевого процесса, Т-клеточный вариант острого лимфобластного лейкоза.

Острый лимфобластный лейкоз из ранних В-клеток-предшественников
Чаще встречается у взрослых, чем у детей. Властные клетки имеют иммунологи-ческий фенотип предшественников В-лимфоцитов костного мозга. Они экспрессируют CD 19, в большинстве случаев отмечаются экспрессия цитоплазматического CD22 и CD79a, слабая экспрессия поверхностного CD22. Высокая экспрессия антигена TdT определяется в 90% случаев, CD34 - в 75% наблюдений. CD20-антиген определяется на небольшой популяции бластных клеток в 50% случаев. Экспрессию CD15 обнаруживают на популяции бластов при про-В-ОЛЛ с реаранжировкой 11q23, поэтому обнаружение этого антигена при остром лимфобластном лейкозе может быть индикатором этой хромосомной аномалии.

Пре-пре-В-клеточный вариант острого лимфобластного лейкоза (В-II)
Пре-пре-В-тип (common) острого лимфобластного лейкоза является преобладающим вариантом острого лимфобластного лейкоза у детей (58-65% случаев), у взрослых - около 40%. Основной диагностический маркер - common или общий антиген (CD10) на поверхности бластных клеток.

Пре-В-клеточный вариант острого лимфобластного лейкоза (B-III)
Определяющим в иммунофенотипе бластных клеток этого варианта острого лимфобластного лейкоза является наличие цитоплазматической тяжелой 1а-цепи при отсутствии поверхностных иммуноглобулинов. Подобно предыдущему варианту острого лимфобластного лейкоза, бласты экспрессируют CD19, CD22, CD79a, CD10, TdT, несколько реже - CD34. Во многих случаях пре-В-ОЛЛ экспрессия CD20 отсутствует или очень слабая.

В-клеточный острый лимфобластный лейкоз (B-IV)
Регистрируется в 2-4% случаев острого лимфобластного лейкоза у детей и рассматривается как эквивалент лимфомы Беркитта в фазе лейкемизации. Цитохимические реакции чаще всего отрицательные. Иммунологический фенотип соответствует зрелым В-клеткам, т. е. бласты экспрессируют поверхностные иммуноглобулины. На мембране бластов определяются CD 19, CD22, CD20, IgM с рестрикцией легких цепей к или X, отсутствие CD34, очень редко определяется TdT.

Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз
У взрослых Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз составляет около 25% среди острого лимфобластного лейкоза, у детей встречается значительно реже. Этот вариант острого лимфобластного лейкоза считается неблагоприятным. Для Т-линейных острых лимфобластных лейкозов специфическим маркером является экспрессия cytCD3.

По степени дифференцировки Т-линейные острые лимфобластные лейкозы также подразделяются на 4 типа:
про-Т-тип (Т-I) - бластные клетки соответствуют ранним тимоцитам и характеризуются экспрессией общего Т-антигена CD7;
пре-Т-тип (Т-II) (кортикотимоцитарный) - определяется по экспрессии антигенов CD2, и/или CD5, и/или CD8, и/или CDla:
кортикальный Т-тип (T-III) - отличается наличием на мембране CDIa в дополнение к cytCD3, CD5, CD7, с ко-экспрессией CD4 и CD8;
зрелый Т-ОЛЛ (T-IV) (в ряде случаев рассматривают как лейкемизацию периферической Т-клеточной лимфомы) - характеризуется мембранной экспрессией CD3 и отсутствием CDIa. Этот подтип, в свою очередь, подразделяется на две группы в зависимости от экспрессии цепей а/p или у/5 мембранного Т-клеточного рецептора.

ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ С АБЕРРАНТНОЙ ЛИМФОИДНОЙ ИЛИ МИЕЛОИДНОЙ ЗКСПРЕССИЕЙ АНТИГЕНОВ
Острые лейкозы, при которых опухолевые клетки имеют признаки более одной линии дифференцировки, например лимфоидной и миелоидной, называются смешанно-линейными, гибридными, бифенотипическими, что необходимо отличать от терминов «биклональный/билинейный» или «олигоклональный острый лейкоз», характеризующихся двумя или более независимых линий опухолевых клеток. Ко-экспрессию маркеров различных линий объясняют тем, что лейкемогенез - это не абсолютный блок клеточной дифференцировки, а объединение беспорядка созревания и пролиферации, дающее возможность экспрессии антигенов, которые в норме отсутствуют. Описаны две категории смешанных острых лейкозов: острый лимфобластный лейкоз с миелоидно-ассоциированными антигенами (Му+ALL) и острого миелоидного лейкоза с лимфоидно-ассоциированными антигенами (Ly+AML).

Ниже представлены критерии, рекомендованные D. Сатрапа, F. Behm для классификации этих вариантов острого лейкоза:
при В-линейном Му+ALL бластные клетки должны обязательно экспрессировать:
- CD79a или clgju или CD19 и CD22:
- CD3-;
- МРО-;
- CD13, CD15, CD33 или CD65;

При Т-линейном Му+ALL бластные клетки должны обязательно экспрессировать:
- CD7 и CD3 (поверхностный или цитоплазматический);
- CD79a-;
-МРО;
- CD13, CD15, CD33 или CD65;

При Ly+AML бластные клетки должны обязательно экспрессировать:
- МРО или экспрессия не менее двух других миелоидных маркеров;
- CD3-;
- CD79a-;
- CD2, CD5, CD7 CD19 CD22 или CD56; 

При истинном смешанно-линейном лейкозе бластные клетки ко-экспрессируют:
- МРО и CD79a или clgja;
- или МРО и CD3;
- или cCD3 и cIgU.

НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ЛЕЙКОЗ
В редких случаях острог лейкоза бластные клетки не имеют признаков линейной дифференцировки (недифференцированные лейкозы). Опухолевые клетки истинного острого недифференцированного лейкоза не экспрессируют поверхностные и цитоплазматические антигены, ассоциированные с В- (CD19, CD22, CD79a), Т- (CD2, CD3, CD5, TCR), миеломоноцитарными (CD13, CD14, CD33, CD15, CD65), мегакариоцитарными или эритроидными (CD36, CD41a, CD42b, CD61, GPA) клетками. Бласты могут экспрессировать CD9, CD34, CD38, CD45, CD71, HLA-DR или TdT, однако эти антигены не являются ключевыми в определении их линейной принадлежности.

Полная ремиссия устанавливается при наличии в пунктате костного мозга менее 5% бластных клеток, при количестве лейкоцитов более 1,5х109/л, тромбоцитов более 100х109/л, отсутствии очагов экстрамедуллярного кроветворения. Несмотря на современную адекватную химиотерапию, у больных острыми лейкозами в полной клинико-гематологической ремиссии сохраняется определенное количество резидуальных лейкемических клеток, которые обычными морфологическими методами выявить невозможно. При наличии в пунктате костного мозга менее 5% бластов остаточный опухолевый клон составляет 1010-10 лейкемических клеток. Факт персистенции минимальной остаточной популяции лейкозных клеток в период ремиссии заболевания послужил основанием для его изучения с помощью более чувствительных методов, к которым относят проточную цитофлюориметрию, полимеразную цепную реакцию (чувствительность - 1 опухолевая на 104 нормальных клеток) и флюоресцентную гибридизацию in situ (FISH) (чувствительность - 1:1000). Основой для выявления и мониторирования минимальной остаточной болезни при остром лейкозе является феномен аберрантной экспрессии антигенов на мембране опухолевых клеток (например, лимфоидных антигенов на миелобластах, отсутствии экспрессии антигенов, свойственных определенным этапам дифференцировки клеток, асинхронной экспрессии антигенов и т. д.). В случае если количество клеток с аберрантным фенотипом превышает 0,12%, устанавливается персистенция минимального остаточного опухолевого клона. Оценка наличия или отсутствия остаточной популяции опухолевых клеток констатирует наличие молекулярной ремиссии или рецидива, что позволяет изменять тактику ведения больных и избегать развития гематологического развернутого рецидива. Терапия молекулярного рецидива во многом существенно улучшает долгосрочные результаты лечения.

• Острые лейкозы – это быстропрогрессирующие заболевания, развивающиеся в результате нарушения созревания клеток крови (белых телец, лейкоцитов) в костном мозге, клонирование их предшественников (незрелых (бластных), клеток), образование из них опухоли и её разрастание в костном мозге, с возможным дальнейшим метастазированием (распространением с током крови или лимфы опухолевых клеток в здоровые органы).
• Хронические лейкозы отличаются от острых, тем что, заболевание протекает длительно годами, происходит патологическая выработка клеток предшественниц и зрелых лейкоцитов, нарушая образование и остальных клеточных линий (эритроцитарной линии и тромбоцитарной). Образуется опухоль из зрелых и молодых клеток крови.

Анатомия и физиология костного мозга

Эритроциты – это красные кровяные клетки, содержат гемоглобин , на нём фиксируется кислород, при помощи которого питаются клетки организма. При недостатке эритроцитов происходит недостаточное насыщение клеток и тканей организма кислородом, в результате чего проявляется различными клиническими симптомами.

Лейкоциты к ним относятся: лимфоциты, моноциты , нейтрофилы , эозинофилы , базофилы. Представляют собой белые клетки крови, они играют роль в защите организма и выработке иммунитета . Их недостаток вызывает снижение иммунитета и развитие различных инфекционных заболеваний.
Тромбоциты – это кровяные пластинки, которые участвуют в образовании тромба. Недостаток тромбоцитов приводит к различным кровотечениям.
Подробнее о видах кровяных клеток читайте в отдельной статье пройдя по ссылке .

Причины лейкоза, факторы риска

• Ионизирующая радиация: подвергаются врачи рентгенологи, после атомной бомбардировки, лучевая терапия, ультрафиолетовое излучение;
• Химические канцерогенные вещества: толуол, входит в состав красок, лаков; пестициды используются в сельском хозяйстве; мышьяк встречается в металлургии; некоторые лекарственные препараты, например: Хлорамфеникол и другие;
• Некоторые виды вирусов: HTLV (Т - лимфотропный вирус человека);
• Бытовые факторы: выхлопы автомобилей, добавки в различные пищевые продукты, курение;
• Наследственная предрасположенность к раковым заболеваниям;
• Механические повреждения тканей.

Симптомы различных видов лейкозов

1. При острых лейкозах отмечаются 4 клинических синдрома:

• Анемический синдром: развивается из-за недостатка выработки эритроцитов, могут присутствовать множество симптомов или некоторые из них. Проявляется в виде усталости, бледности кожи и склер, головокружение, тошнота , быстрое сердцебиение, ломкость ногтей, выпадение волос, патологическое восприятие запаха;
• Геморрагический синдром: развивается в результате недостатка тромбоцитов. Проявляется следующими симптомами: вначале кровотечения из десен, образование синяков, кровоизлияния в слизистые оболочки (язык и другие) или в кожу, в виде мелких точек или пятен. В дальнейшем при прогрессировании лейкоза, развиваются и массивные кровотечения, в результате ДВС синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свёртывания крови);
• Синдром инфекционных осложнений с симптомами интоксикации: развивается в результате недостатка лейкоцитов и с последующим снижением иммунитета, повышение температуры тела до 39 0 С, тошнота , рвота , потеря аппетита , резкое снижение веса, головная боль , общая слабость. У больного присоединяются различные инфекции: грипп , пневмония , пиелонефрит , абсцессы , и другие;
• Метастазы - по току крови или лимфы опухолевые клетки попадают в здоровые органы, нарушая их структуру, функции и увеличивая их в размере. В первую очередь метастазы попадают в лимфатические узлы, селезёнку, печень, а потом и в другие органы.

Диагностика лейкоза

• Снижение уровня гемоглобина (норма 120г/л);
• Снижение уровня эритроцитов (норма 3,5-5,5*10 12 /л);
• Низкие тромбоциты (норма 150-400*10 9 /л);
• Ретикулоциты (молодые эритроциты) уровень уменьшается или отсутствуют (норма 02-1%);
• Бластные (молодые) клетки >20% при остром лейкозе, а при хроническом может быть и меньше (норма до 5%);
• Изменяется количество лейкоцитов: у 15% больных с острым лейкозом увеличивается >100*10 9 /л, остальные больные могут иметь умеренное увеличение или даже снижение. Норма лейкоцитов – (4-9*10 9 /л);
• Уменьшение числа нейтрофилов (норма 45-70%);
• Отсутствие палочкоядерных лейкоцитов, эозинофилов и базофилов;
• Увеличение СОЭ (норма 2-12мм/ч).

1. Биохимический анализ крови: неспецифический метод, указывает на изменение показателей в результате поражения печени, почек:

• Повышение уровня лактатдегидрогеназы (норма 250 Ед/л);
• Высокий АСАТ (норма до 39 Ед/л);
• Высокая мочевина (норма 7,5 ммоль/л);
• Повышение мочевой кислоты (норма до 400 мкмоль/л);
• Повышение билирубина ˃20мкмоль/л;
• Снижение фибриногена
• Снижение общего белка
• Снижение глюкозы ˂ 3,5 ммоль/л.

1. Миелограмма (анализ пунктата костного мозга): является методом выбора для подтверждения острого лейкоза

• Бласты (молодые клетки) >30%;
• Низкий уровень эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.

1. Трепанобиопсия (гистологическое исследование биоптата из повздошной кости): не позволяет точно поставить диагноз, а лишь определяет разрастание опухолевых клеток, с вытеснением нормальных клеток.
2. Цитохимическое исследование пунктата костного мозга: выявляет специфические ферменты бластов (реакция на пероксидазу, липиды, гликоген, неспецифическую эстеразу), определяет вариант острого лейкоза.
3. Иммунологический метод исследования: выявляет специфические поверхностные антигены на клетках, определяет вариант острого лейкоза.
4. УЗИ внутренних органов: неспецифический метод, выявляет увеличенные печень, селезёнку и другие внутренние органы с метастазами опухолевых клеток.
5. Рентген грудной клетки: является, неспецифическим метом, обнаруживает наличие воспаления в лёгких при присоединении инфекции и увеличенные лимфатические узлы.

Лечение лейкозов

Медикаментозное лечение

1. Полихимиотерапия, применяется с целью противоопухолевого действия:

1. Трансфузионная терапия: эритроцитарная масса, тромбоцитарная масса, изотонические растворы, с целью коррекции выраженного анемического синдрома, геморагического синдрома и дезинтоксикации;
2. Общеукрепляющая терапия:

• применяется с целью укрепления иммунитета. Дуовит по 1 таблетке 1 раз в день.
• Препараты железа , для коррекции недостатка железа. Сорбифер по 1 таблетке 2 раза в день.
• Иммуномодуляторы повышают реактивность организма. Тималин, внутримышечно по 10-20 мг 1 раз в день, 5 дней, Т-активин, внутримышечно по 100 мкг 1 раз в день, 5 дней;

1. Гормонотерапия: Преднизолон в дозе по 50 г в день.
2. Антибиотики широкого спектра действия назначаются для лечения присоединяющих инфекций. Имипенем по 1-2 г в сутки.
3. Радиотерапия применяется для лечения хронического лейкоза. Облучение увеличенной селезёнки, лимфатических узлов.

Хирургическое лечение

Народные методы лечения

Настой из измельчённых игл сосны, сухая кожа лука, плоды шиповника, все ингредиенты смешать, залить водой, и довести до кипения. Настоять сутки, процедить и пить вместо воды.

Употреблять соки из красной свеклы, граната, моркови. Кушать тыкву.

Настой из цветков каштана: взять 1 столовую ложку цветков каштана, залить в них 200 г воды, вскипятить и оставить настаиваться на несколько часов. Пить по одному глотку на один приём, необходимо выпить 1 литр в день.
Хорошо помогает в укреплении организма, отвар из листьев и плодов черники. Кипятком примерно 1 литр, залить 5 ложек листьев и плодов черники, настоять несколько часов, выпивать всё за один день, принимать около 3 месяцев.