Передовое протезирование зубов или дентальная имплантация. Такой подход имеет ряд преимуществ
Друзья, с 12 по 19 августа меня не будет в России. Сомневаюсь, что там, куда я поеду, телефон будет работать. Поэтому на всякий случай оставляю телефон нашей клиники - 8-495-633-26-86 или 8-495-633-26-86. Если кто-то собирался на консультацию или лечение - звоните напрямую администратору и бронируйте время. Лучше всего записываться за несколько дней, поскольку пациентов много, а каждому хочется уделить максимум внимания.
А сегодня давайте поговорим о дентальной имплантологии. Как и в случае с хирургической стоматологией, для многих людей дентальная имплантология остается темным лесом. В их представлении максимум, что может сделать имплантолог - это установить в нужное место имплантат для опоры зубного протеза.
А ведь современная дентальная имплантология - это не только импланты. Это почти вышка в хирургической стоматологии. На мой взгляд, круче только правильная хирургическая пародонтология (видимо потому, что я не до конца ее освоил). Если раньше для имплантации существовал ряд препятствий в виде дефицита костной ткани или слизистой оболочки, то в настоящий момент мы можем поставить любой имплантат в любое место, исходя из медицинской целесообразности и пожеланий пациента. Мы в состоянии восстановить любой дефект зубного ряда с помощью имплантов - вопрос лишь в том, сколько времени и ресурсов для этого потребуется.
Ниже покажу некоторые из своих работ. Хочу заранее предупредить, что некоторые из картинок могу показаться Вам не очень приятными. Но, что поделать - это хирургия....
Итак, дентальная имплантология - это раздел хирургической стоматологии, изучающий возможности применения конструкций из искусственных материалов (металлов, керамики, стекла и пр.) для восстановления утраченных зубов. Это наука, которая берет свое начало еще в глубокой древности - достоверно известно о попытках "вживления" искусственных зубов из золота или серебра еще в XVII веке. Но те случаи носили чисто импирический единичный характер, по сему их нельзя рассматривать как клиническую практику.
А вот клиническая дентальная имплантология, имеющая хоть какие-то системные знания и научное обоснование, начала складываться в 20-30х годах прошлого века, благодаря открытому в конце XIX века принципу биосовместимости. Он прост: оказывается, что далеко не все, что попадает в наш организм, воспринимается им как чужеродное, а некоторые из материалов (в первую очередь, стекло и некоторые металлы) могут очень долго находится в человеческом теле, без каких либо проявлений отторжения.
Именно тогда возникла мысль фиксировать протезы не на слизистой оболочке, а под ней, либо непосредственно в костной ткани - так появились первые зубные импланты промышленного производства (например, пластиночные импланты Roberts или Linkow). Основным их отличием было то, что они не "прирастали" к костной ткани, т. е. не было явления остеоинтеграции. Организм образовывал вокруг импланта соединительнотканную капсулу, которая удерживала имплантат в костной ткани, сохраняя некоторую его подвижность. Именно поэтому пластиночные импланты можно было соединять в единые конструкции с естественными зубами.
Несмотря на то, что уже тогда средний срок службы пластиночных дентальных имплантов был относительно велик (10-15 лет), существовал весьма большой процент осложнений за счет разрастания соединительнотканной капсулы. В какой-то момент имплантат становился слишком подвижным и выпадал, параллельно разрушая костную ткань. В наше время люди часто переносят эти осложнения на современные имплантационные системы, хотя, на самом деле, они работают совершенно по другому принципу.
В 50-60 годах XX века шведский ученый со звучной фамилией Бронемарк проводил опыты на кроликах. Он изучал кровоснабжение, а для этого вживлял им в кости специальные лампочки в титановом корпусе. Бронемарк был очень аккуратным ученым, операции делал малотравматичные, стараясь не повредить окружающие ткани. Каково же было его удивление, когда он не смог вытащить титановые коробочки из костной ткани - как оказалось, титан прочно прирос к окружающей его кости! Так было открыто явление остеоинтеграции - типичный пример сращения живого и неживого. И именно тогда было предложено использовать это свойство титана для изготовления дентальных имплантатов нового типа.
А в то время существовал серьезный парадокс, о котором упоминал еще Шаргородский. Врачи и ученые искали способ как можно дольше удержать имплантат в костни, для этого увеличивали его размеры. Но, чем больше был имплантат - тем была вокруг соединительнотканная капсула, тем быстрее она разрасталась. Открытие явления остеоинтеграции решило эту проблему - теперь можно обеспечить надежную фиксацию любой протетической конструкции относительно небольшими титановыми имплантами - за счет прямого сращения (анкилоза) и без образования окружающей соединительнотканной капсулы.
Так на свет появились импланты Бронемарка, ставшие прототипами почти всех современных имплантологических систем. Тогда же были сформулированы основные принципы дентальной имплантологии, а чуть позже был разработан стандартный хирургический протокол (последовательность действий для правильной установки имплантов). С небольшими вариациями они существуют до сих пор.
* * *
Со времен Бронемарка дентальная имплантология прошла существенный путь развития, в котором можно выделить три этапа:
I этап - хирургический . Хирурги тупо ставили импланты туда, куда можно было их поставить. Дефицит костной ткани являлся прямым противопоказанием для операции установки импланта.
II этап - ортопедический. Хирурги ставили импланты туда, куда говорил им ортопед, т. е, исходя из выбранной ортопедом конструкции протеза. Эстетика и функциональность окружающих имплантат тканей в расчет не принималась.
III этап - биологический. Хирурги не только устанавливают имплантаты в соответствии с ортопедическими требованиями, но и воссоздают окружающие имплантат ткани, вплоть до слизистой оболочки, межзубных сосочков и объемной десны. В результате, коронку на импланте практически невозможно отличить от настоящего зуба:
все зависит только от исходной клинической ситуации и пожеланий пациента.
Мы с Вами живем во время биологического этапа в имплантологии. То есть, у нас есть возможность воссоздать все, что нужно для эстетики и функции.
Основной принцип дентальной имплантологии
заключается в следующем - поставить имплантат нужного размера в нужное место:
ну а дефицит костной ткани, слизистой оболочки, еще какие-то там заморочки - это проблема врача, а не пациента:
Другими словами, прежде, чем ставить имплант, мы можем (и чаще всего должны) создать оптимальные условия для имплантации, будь то жевательный зуб или центральный резец.
Имплантация в области одиночного зуба
обычно ни у кого вопросов не вызывает. В идеальных условиях все относительно просто: анестезия-подготовка лунки под имплантат-установка импланта-швы или формирователь десны:
Проблема лишь в том, что идеальных случаев практически не бывает . Всегда существует целый ряд нюансов, таких как расстояние до верхнечелюстной пазухи или нижнелуночкового нерва, атрофия костной ткани и слизистой оболочки в области давно удаленного зуба и т. д. Все это мы должны учитывать при планировании имплантологического лечения.
Немедленная имплантация (сразу после удаления зуба)
Это одно из наиболее перспективных направлений в имплантологии. При подобном подходе мы практически не сталкиваемся с атрофией костной ткани и слизистой оболочки, что позволяет воссоздать зуб, неотличимый от естественного. Должны быть соблюдены два условия:
- отсутствие острого воспалительного процесса
в области планируемой дентальной имплантации
- достаточный объем костной ткани для первичной стабилизации импланта.
То есть, он должен просто удержаться в лунке удаленного зуба.
Успешность подобных операций никак не отличается от классической методики (отсроченной имплантации). Естественно при условии, что все сделано правильно. Нам удавалось проводить операцию немедленной имплантации даже вопреки существующим ранее правилам. Например, мы сочетали дентальную имплантацию с удалением зуба и цистэктомией:
В этом случае причина удаления зуба - продольная трещина корня, не поддающаяся терапевтическому лечению, и корневая киста. На первом этапе мы удалили кисту под визуальным контролем (потому как если делать это после удаления зуба есть риск сломать вестибулярную стенку альвеолярного отростка), затем удалили зуб, установили имплантат. Образовавшуюся полость закрыли ксенотрансплантатом Bioss, на имплантат поставили формирователь десны. Затем врач-ортопед сделал временную коронку. Последние два фото сделаны через 2 недели перед снятием швов - как видите, все заживает очень хорошо, никаких проблем нет.
Буквально вчера мы сочетали операцию имплантации с удалением зуба и одномоментным открытым синуслифтингом. Однако, пока мы не получили более-менее наглядный результат, я воздержусь от публикации снимков этого случая.
Иногда мы можем сочетать имплантацию и протезирование. Об этом много написано в блоге, при желании можно почитать
Установка нескольких имплантов при множественной потере зубов
При отсутствии нескольких зубов мы также можем выбирать различные схемы протезирования с использованием дентальных имплантов. Конечно, идеальным вариантом является протезирование каждого зуба отдельной коронкой на импланте:
Но иногда можно сделать и мостовидный протез с опорой на импланты:
или 
в данных случаях протез очень похож на обычный мостовидный - крайние "зубы" являются опорами, а между ними - промежуточная часть из одной-двух коронок. НО! такие протетические конструкции не очень удобны в гигиеническом плане, также имеют ряд ограничений и противопоказаний.
В общем, сколько существует имплантов - столько существует схем протезирования. Можно, к пример, видимые зубы сделать отдельными коронками на имплантах, а в боковых участках - мостовидные протезы. И наоборот.
Имплантация при полном отсутствии зубов
Мы можем использовать импланты не только для фиксации несъемных протезов:
или 
но и для более надежной фиксации съемников. В этом случае нам требуется, минимум, два импланта:
но лучше - четыре импланта:
фотографии сделаны через пару месяцев после имплантации на этапе вестибулопластики - отсюда торчащие фиолетовые нитки.
Таким образом, мы можем делать потрясающие по компактности, надежности и комфорту съемные протезы - ведь он надежно держится за счет замков на имплантах. Нет необходимости увеличивать его поверхность, нет необходимости в клее Corega или каких-то других ухищрениях - всего два-четыре импланта позволят нормально жевать и не испытывать дискомфорта, связанного с речью, рвотным рефлексом и т. д.
В общем, друзья мои, зубные имплантаты - это универсальная опора для зубных протезов. С ними можно делать все, что угодно. При правильном подходе, разумеется.
Сегодня я хотел рассказать Вам про остеопластические операции, но чувствую, что уже перегружаю Вас информацией.Поэтому рассказ о том, как из "ничего" сделать оптимальные условия для имплантации, будет в следующий раз.
Напоследок, вот еще один интересный случай
Пришла ко мне пациентка. Ей 90 лет. В 1975 году ей поставили несколько пластинчатых имплантов, которые соединили в единую конструкцию с естественными зубами. Сейчас, через 37 лет, протез слетел, свои зубы сломались, но импланты стоят очень прочно:
В условиях задачи также: отягощенный анамнез (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца), существенный дефицит костной ткани, солидный возраст (90 лет) и нежелание пациентки пользоваться съемными протезами. Что делать?
Естественно, оставшиеся корни зубов подлежат удалению. Остеопластические операции отметаются ввиду дороговизны, сложности, временных затрат и возраста. Однако, желание пациента - закон. Поэтому если она хочет несъемные протезы - мы обязаны создать для них опору.
Это редкий случай, когда я использовал импланты Alpha-Bio. Причем, не распространенные SPI или DFI, а более редкие одноэтапные ARRP, диаметром 2,3 мм. Вместе с ортопедом мы рассчитали, что к существующим имплантам надо добавить три опоры.
это фотография сразу после операции.
Вот фото через 2 дня:
А вот - через месяц после операции:
на этом этапе я передаю пациентку врачу-ортопеду для протезирования. Верхние торчащие части имплантов просто обтачиваются как культи зубов, затем снимаются слепки и изготавливаются несъемные мостовидные протезы.
Да, мы здесь не говорим о каком-то супердлительном сроке службы и сверхэстетике. НО надо учесть, что пациенте - 90 лет. Наша задача - обеспечить ей достойное качество жизни как минимум лет на пятнадцать, и данное решение - самое оптимальное в этой задаче.
Я вот к чему показал Вам этот случай. Каждому пациенту нужен свой подход, свое решение. Один и тот же вопрос имеет множество ответов. Для каждого человека - свой, наиболее правильный.
Вот, такие дела. В ближайшее время подготовлю такой же обзор по остеопластическим операциям, включая синуслифтинг.
Желаю Вам крепкого здоровья.
Спасибо, что дочитали до конца.
С уважением, Станислав Васильев.
1.1. Строение и классификация дентальных имплантантов
Челюсти - важная часть скелета лица, изменение которой влечет за собой нарушение структуры и морфологические изменения тканей челюстно-лицевой области. Костная ткань челюсти с возрастом, а также из-за нагрузки базиса съемного протеза, атрофируется (Танфильев Д. Е., 1964; Твардовская М. В., 1972), и лицо приобретает так называемое "старческое выражение". Чтобы избежать серьезных изменений жевательной системы, необходимо по возможности сохранять оставшиеся зубы, ткани пародонта и их функцию.
Для замещения удаленного зуба еще до нашей эры использовали зубы коз и овец. Применялись для этих целей зубы собаки лайки, например в Канаде. Были предложения по одномоментной пересадке непрорезавшегося зуба в лунку другого удаленного зуба этого же пациента (Мороз В. С., 1969; Козлов В. А., 1974; Кадъ-юнков Д., 1976; Бюркель X. Э., Васильев В. А., 1999).
Отрасль биологии и медицины, изучающая и разрабатывающая проблемы пересадки органов и тканей, методы их консервации, создания и применения искусственных органов, называется трансплантологией.
Хирургический метод, при котором осуществляется вживление в ткани чуждых организму материалов, называется имплантацией.
Стоматологическая имплантология - раздел челюст-но-лицевой хирургии, разрабатывающий вопросы восстановления различных отделов зубочелюстной системы и челюстно-лицевого скелета с помощью различных материалов.
Отсутствие зубов и желание их возместить привело к появлению многих предложений имплантатов: в виде трубки из золота и иридия (Bonwell J. R., 1895), рифленого фарфора (Schol J., 1905), иридиевой "корзиночки". В 1937 г. R. Adams запатентовал цилиндрический имплантат, который имел резьбу, гладкий десне-
вой ободок. Круглая головка (абатмент) привинчивалась к корню и использовалась для удержания съемного протеза.
В начале 1960-х гг. шведский ученый - профессор П.-И. Бра-немарк вместе с группой специалистов, изучая остеосинтез, сделал открытие: титановый винт, особым образом изготовленный и обработанный, будучи введенным в высверленное отверстие в боль-шеберцовой кости, через некоторое время превосходно закрепляется. Винт в итоге полностью включается в костную ткань, так что его уже невозможно оттуда изъять. Этот феномен был назван учеными остеоинтеграцией (интеграция - взаимное проникновение, прорастание двух сред друг в друга).
Исследования П.-И. Бранемарка (1969) показали, что для долгосрочного "выживания" имплантатов необходимо соблюдать ряд условий: минимальная травма кости и подготовка "ложа" (остеотомия), обеспечивающие тесное взаимодействие (интерфейс) корневой части имплантата и кости. Имплантат после введения должен быть защищен от воздействия механических нагрузок, чтобы предотвратить образование соединительной капсулы вокруг тела имплантата.
Несмотря на разнообразие конструкций дентальных имплан-татов, в них различают следующие части: головку, шейку и тело
(рис. 1.1).
Достаточно популярны были пластинчатые конструкции, изобретенные в 1987 г. Л. Л. Линковым. В основном пластинчатые имплантаты устанавливаются при малой толщине альвеолярного отростка челюсти (Суров О. И., 1993; Лясникова А. В. [и др.], 2006; Раад З. К., 2009), а также при необходимости установки рядом нескольких коронок зубов или малых мостовидных протезов за одну операцию. В лепестке имплантата имеются отверстия для прорастания костной ткани. Пластинчатые имплантаты могут быть изготовлены как одно целое с головками супраструктуры либо иметь съемные головки.
Хирурги-имплантологи отдают предпочтение винтовым конструкциям, которые стали выпускать разные фирмы ("Конмет", "Сти-Иол", "Ankylos", "Astra Tech", "Bicon", "Nobel Replace", "MIS Implants", "Radix", "Schtraumann", "Q-implant" и др.). В России дентальные имплантаты изготавливаются из титана марок В 1-0, В 1-00; за рубежом эти марки титатана называются коммерческими, или Grade 1-4 (Ti6Al 4V). Ввиду того, что алюминий и ванадий способствуют образованию окисленной пленки в тканях, начали
Рис. 1.1. Строение имплантата:
а - одноэтапный дентальный имплантат (неразборный); б - двухэтапный имплан-тат (разборный): 1 - тело; 2 - шейка; 3 - винт-заглушка; 4 - формирователь десне-вой манжеты; 5 - головка (абатмент)
применять нанотитан (Nano Grade), длина молекулы которого соответствует 1 нм (10 -9), что равно длине ДНК (Хасанова Л. Р., 2009).
Любой имплантат должен отвечать следующим требованиям:
Выполнять опорную функцию;
Не травмировать окружающие ткани;
Не ломаться.
Предложены различные конструкции дентальных импланта-тов, отличающиеся методами обеспечения совместимости по биомеханическим характеристикам с естественной костной тканью челюсти (табл.1.1).
Существуют несколько типов имплантации (Олесова В. Н., 1984; 2000; Суров О. Н., 1993, Робустова Т. Г., 2003):
1) внутрислизистая (инсерт) - кнопочной формы имплан-таты располагаются в слизистой оболочке;
Таблица 1.1
Классификация дентальных имплантатов
2) субслизистая (подслизистая) - введение под слизистую оболочку переходной складки полости рта магнита одного полюса и соответствующее расположение базиса съемного протеза магнита противоположного полюса;
3) субпериостальная (поднадкостничная) - представляет собой индивидуальный металлический каркас с выступающими в полость рта опорами, изготовленный по оттиску с альвеолярной части челюсти и помещенный под надкостницу. Эта имплантация, как правило, применяется при невозможности провести внутри-костную имплантацию из-за недостаточной высоты альвеолярной части челюсти;
4) эндодонто-эндооссальная имплантация - проводится при подвижных зубах путем введения через корень зуба в подлежащую костную ткань винтовых или с фигурной поверхностью имплантатов в виде штифта;
5) эндооссальная (внутрикостная) имплантация - фиксация имплантата осуществляется за счет интеграции в костную ткань тела имплантата.
Внутрикостные имплантаты могут быть неразборными (одно-этапными) или разборными (двухэтапными).
Неразборные имплантаты характеризуются наличием внутрико-стной части, переходящей в шейку и затем - в головку супра-структуры, или абатмент (см. рис. 1.1). Шейка должна иметь высоту 1-2 мм и располагаться в зоне выхода имплантата через десну в ротовую полость. К ней плотно в виде манжетки прилегает слизистая оболочка десны, чтобы препятствовать проникновению патогенных микробов из ротовой полости в зону контакта импланта-та с костной тканью. В результате проведения такой одноэтапной имплантации примерно через 2 нед. происходит заживление десны вокруг шейки и образование слоя фиброзной ткани около имплан-тата. Это позволяет провести протезирование на имплантате при достаточной прочности его закрепления в костном ложе.
Разборные имплантаты отличаются отдельной внутрикостной частью с резьбовым отверстием сверху, которая на первом этапе имплантации устанавливается в костном ложе так, что шейка располагается ниже уровня десны (см. рис. 1.1). После этого имплан-тат закрывается заглушкой, а шейка - слизисто-надкостничным лоскутом, который отслаивается заранее. Через 3 мес. на нижней челюсти и через 5 мес. на верхней челюсти, когда произойдет основная фаза остеоинтеграции, заглушка выкручивается и ставится формирователь десневой манжеты на несколько дней. Затем проводится второй этап имплантации - на место формирователя десны устанавливается и закрепляется с помощью резьбового соединения головка супраструктуры;
6) чрескостная имплантация - применяется при резкой атрофии нижней челюсти. Внутрикостная часть имплантата проходит через толщу челюсти и закрепляется на базальном крае челюсти.
Показания к дентальной имплантации:
1. Беззубые челюсти.
2. Одиночный дефект зубного ряда при интактных зубах.
3. Дефекты зубного ряда I и II классов (рис. 1.2).
4. Дефекты зубного ряда III и IV классов при наличии интакт-ных крайних зубов.
5. Повышенная чувствительность тканей полости рта к материалу съемного протеза.
6. Высокая мотивация пациента к ранней операции.
Рис. 1.2. Классификация дефектов зубного ряда по Кеннеди (Kennedy E., 1928):
I - дефект зубного ряда первого класса; II - дефект зубного ряда второго класса; III - дефект зубного ряда третьего класса; IV - дефект зубного ряда четвертого
класса
Противопоказания к дентальной имплантации:
1. Абсолютные противопоказания:
Отсутствие анатомических условий для установки импланта-та и изготовления протеза;
Хронические болезни (туберкулез, ревматизм, коллагенозы);
Заболевания крови;
Некоторые заболевания периферической и центральной нервной системы;
Аутоиммунные заболевания;
Врожденные иммунодефицитные состояния;
Нервно-психические заболевания;
Беременность и период лактации;
Проведенная лучевая и химиотерапия в течение последних 10 лет.
2. Относительные противопоказания:
Сахарный диабет;
Метаболические остеопатии;
Недостаточные размеры прикрепленной десны в области установки зубного имплантата;
Недостаточный объем кости альвеолярного отростка;
Возраст пациента (нельзя устанавливать имплантаты лицам до 18 лет из-за незавершенных процессов формирования челюстей, а также не рекомендуется устанавливать имплантаты пациентам старше 65 лет, так как возникает возрастной иммунодефицит, имеются сопутствующие заболевания, которые напрямую или косвенно влияют на остеоинтеграцию имплантата);
Генерализованный пародонтит;
Аномалии прикуса;
Неудовлетворительное состояние гигиены полости рта пациента из-за плохих знаний и мануальных навыков по личной гигиене;
Предраковые заболевания в полости рта;
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава;
Ксеростомия.
Факторы, положительно влияющие на проведение дентальной имплантации:
1. Тщательное изучение исходной клинической ситуации:
Линия улыбки (визуализация десневого края);
Биотип мягких тканей (толстый, тонкий);
Состояние костной и мягких тканей в месте предполагаемой имплантации, наличие в ней дефектов, атрофии, состояние прикрепленной десны;
Зубы уже отсутствуют или только предполагается их удаление;
Эстетические потребности пациента.
2. Планирование имплантологического лечения с ортопедической и хирургической точки зрения:
Оценка возможности установки имплантатов в выгодное по ортопедическим показателям положение;
Выбор ортопедической конструкции на имплантатах в зависимости от клинической ситуации в полости рта и пожеланий пациента;
Выбор системы имплантатов;
Выбор необходимого количества и размеров устанавливаемых имплантатов.
1.2. Анатомо-топографические и клинические особенности дентальной имплантации
Планирование стоматологического лечения с использованием имплантатов должно проводиться совместно со следующими специалистами: хирургом, ортопедом и зубным техником, потому что ошибка на этом этапе обернется осложнением на этапе лечения.
Объем и структуру костного "ложа" и толщину слизистой оболочки определяют при рентгенологическом обследовании. Для определения толщины слизистой оболочки изготавливают пластмассовые каппы с металлическими шариками диаметром от 5
Рис. 1.3. Ситуация в полости рта больного Н. до имплантации
до 7 мм, которые давят на слизистую оболочку альвеолярного отростка. Различают толстый (2-3 мм), средний (1,5-2 мм) и тонкий (1-1,5 мм) биотип слизистой оболочки десны. Количество шариков и их место должны соответствовать количеству и месту будущих дентальных имплантатов. После введения капп делают рентгеновский снимок, на котором по расстоянию между рентге-ноконтрастными шариками и костью рассчитывают толщину слизистой оболочки альвеолярного отростка (рис. 1.3).
При составлении плана дентальной имплантации используют прозрачные рентгеновские шаблоны, которые помогают выбрать имплантат соответствующего типа, диаметра и длины; также применяют трехмерную дентальную компьютерную томографию (см. Приложение, рис. 1-3), которая имеет программу математического моделирования имплантации.
При оценке костной ткани учитывают ее объем и плотность в предполагаемом месте введения имплантатов. Наиболее предпочтительным для имплантации является тип костной ткани, когда большая часть альвеолярного отростка сохранена и почти вся челюсть состоит из однородной компактной кости.
Кость альвеолярного отростка челюсти в имплантологии принято классифицировать по двум параметрам: плотности и биологическим особенностям (остеоинтеграции).
Рис. 1.4. Виды плотности кости альвеолярного отростка челюсти: 1 - кортикальная кость; 2 - плотная кортикально-губчатая кость; 3 - рыхлая кор-тикально-губчатая кость; 4 - губчатая кость
Различают четыре вида плотности кости (Lekholm U., Zarb G., 1985) (рис. 1.4):
D-1. Кортикальная кость (кость плотная и однородная). Соотношение компактного и губчатого слоя 2: 1.
D-2. Плотная кортикально-губчатая кость (кортикальная пластина достаточно тонкая, а губчатая кость довольно плотная). Соотношение компактного и губчатого слоя 1: 1.
D-3. Рыхлая кортикально-губчатая кость (кортикальная пластина очень тонкая, а губчатая кость пористая). Соотношение компактного и губчатого слоя 0,5: 1.
D-4. Губчатая кость (кортикальная пластина не определяется; тонкий кортикальный слой с очень пористым губчатым веществом). Соотношение компактного и губчатого слоя 0,5: 1,5.
По биологическим особенностям (остеоинтеграции) кость альвеолярного отростка челюсти может быть (Lekholm U.,
Zarb G., 1985):
1 - с нормальным потенциалом заживления кости (ПЗК 1);
2 - со средним потенциалом заживления (ПЗК 2);
3 - с низким потенциалом заживления (ПЗК 3).
Для определения качества кости используются: компьютерная томография, остеоденситометрия, морфологическое исследование биоптата кости, предварительно изъятого из тела челюсти.
А. С. Иванов (1976), изучая анатомо-топографические особенности альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей (рис. 1.5), установил, что изменение толщины альвеолярного отростка верхней челюсти в области верхушек корней коренных зубов не зависит от пола и возраста. Так, на уровне верхушек корней премоляров справа и слева наименьшее среднее значение (X) составляет 9,5 ± 0,2 мм у мужчин и 11,5 ± 0,5 мм у женщин. На уровне корней первых моляров толщина альвеолярного отростка имеет наибольшее среднее значение 13,2 ± 0,7 мм у мужчин и 14,8 ± 0,8 мм у женщин. На уровне третьего моляра толщина
Рис. 1.5. Зубочелюстные сегменты альвеолярных отростков: а - верхней челюсти; б - нижней челюсти
альвеолярного отростка в среднем меньше, чем у первого моляра на 2-4 мм.
Расстояние между верхушками щечных корней коренных зубов и дном верхнечелюстной пазухи больше слева (рис. 1.6), особенно на уровне первого премоляра; оно в среднем равно 7,4 мм и колеблется от 1,2 до 9,7 мм. Затем расстояние между верхушками корней зубов и дном верхнечелюстной пазухи постепенно уменьшается и на уровне второго премоляра составляет в среднем 4,6 мм (изменяясь от 0,3 до 11,0 мм). На уровне медиального щечного корня первого моляра это расстояние равно 4,5 мм, у дистального корня - 3,8 мм (колеблется от 0 до 11,3 мм); на уровне щечных корней второго моляра - соответственно 4,2 и 3,6 мм. С правой стороны на верхней челюсти расстояние между верхушками щечных корней зубов и дном верхнечелюстной пазухи меньше. Верхушка нёбного корня первого правого моляра расположена ниже дна верхнечелюстной пазухи на 2,0 мм (колеблется от 0,1 до 3,0 мм); верхушка второго моляра - на 3,6 мм (колеблется от 0,1 до 5,4 мм); верхушка нёбного корня первого премоляра - на 3,3 мм (колеблется от 0,1 до 11,5 мм).
Рис. 1.6. Расстояние между верхушками щечных корней коренных зубов и дном верхнечелюстной пазухи
Наименьшее среднее значение толщины альвеолярного отростка нижней челюсти как у мужчин, так и у женщин на уровне первого премоляра справа (рис. 1.7) и слева составляет 9,6 ± 0,3 мм и 11,1 ± 0,1 мм; наибольшее на уровне третьего моляра справа и слева - 13,0 ± 0,6 мм и 15,5 ± 0,3 мм.
Рис. 1.7. Изменение толщины альвеолярного отростка нижней челюсти справа на уровне верхушек корней коренных зубов у женщин
Рис. 1.8. Расстояние между верхушками корней коренных зубов, наружной (1) и внутренней поверхностью (2) альвеолярного отростка нижней челюсти справа и нижнечелюстным каналом (3)
Для врачей-стоматологов важно соотношение между верхушкой корня зуба и нижнечелюстным каналом (рис. 1.8). Установлено, что на уровне первого премоляра справа кратчайшее расстояние от верхушки корня до нижнечелюстного канала составляет 6,05 мм (колеблется от 1,8 до 7,4 мм), а на уровне первого моляра - 5,88 мм у медиального корня и у дистального - 8,6 мм (колеблется от 5,3 до 11,8 мм). Расстояние между верхушками корней третьего моляра и нижнечелюстным каналом наименьшее и в среднем составляет у медиального корня 4,5 мм и у дистально-го - 3,6 мм. С левой стороны расстояние между верхушкой корня зуба и нижнечелюстным каналом меньше, чем справа на 0,5 мм - 2,0 мм.
Следовательно, нижнечелюстной канал ближе всего подходит к верхушкам корней третьего моляра (Чайковская И. И., 1949; Цай Г. Е., 1968), располагаясь ближе к язычной поверхности тела нижней челюсти (см. рис. 1.5, б).
С. В. Сирак, А. А. Долгалев, А. А. Слетов и А. А. Михайленко (2008), изучая топографию нижнечелюстного канала, установили, что он в основном магистральный с дополнительно идущими каналами. Авторы выделили пять вариантов нижнечелюстного канала в зависимости от наличия его стенок и три варианта прохождения канала относительно корней зубов (высокое, среднее и нижнее).
Подбородочное отверстие как у мужчин, так и у женщин справа и слева чаще встречается на уровне второго премоляра. Расположение подбородочного отверстия изменяется с возрастом из-за атрофии альвеолярного отростка и уменьшения высоты тела нижней челюсти.
Высота тела нижней челюсти на уровне подбородочного отверстия справа у мужчин в среднем равна 31,0 мм (колеблется от 25,0 до 40,0 мм), у женщин - 29,0 мм (колеблется от 22,5 до 35,0 мм) (рис. 1.9). Высота тела нижней челюсти от подбородочного отверстия до альвеолярного края в среднем составляет 15,0 мм и колеблется у мужчин от 10,0 до 26,0 мм, а у женщин - от 11,5 до 20,0 мм. Слева эти размеры как у мужчин, такиужен-щин меньше на 1 мм, чем справа.
Л. Е. Кудрявцева и Л. А. Лякишева (1973) указывают, что при увеличении высоты челюсти толщина компактной пластинки сегментов возрастает, а количество губчатого вещества уменьшается. Причем толщина компактной пластинки наименьшая с вестибулярной стороны у резцово-челюстных сегментов и нарастает к моляро-челюстным сегментам.
При рентгенологическом исследовании верхних и нижних челюстей отмечается некоторое несоответствие между их анатомическим строением и рентгенологическим изображением. Это происходит из-за того, что при используемой методике внутрирото-вой рентгенографии пучок рентгеновских лучей неправильно проецирует изображение на пленку. При оценке данных рентгено-
Рис. 1.9. Изменение высоты тела нижней челюсти у женщин справа на уровне
коренных зубов
логического исследования зубов и челюстей необходимо всегда исправлять указанный недочет в их теневом изображении.
Только по контурам периодонтальной щели можно определить, покрыта верхушка корня зуба костной тканью или нет. Ортопантомографическое исследование и современная 3D-томо-графия имеют большие преимущества по сравнению с другими методами и показывают отношение всех верхушек корней многокорневых зубов к дну пазухи (см. Приложение, рис. 1-3).
Приведенные анатомо-топографические особенности строения альвеолярных отростков челюстей, расположение корней зубов и их взаимоотношение с анатомическими образованиями челюстей позволяют наиболее рационально планировать и проводить дентальную имплантацию и другие операции на альвеолярных отростках.
Любой участок челюсти без зубов может быть восстановлен при помощи дентального имплантата или имплантатов разного диаметра и длины (табл. 1.2).
Таблица 1.2
Классификация дентальных имплантатов по диаметру и длине
("Nobel Replace")
Для успешной установки имплантатов необходимо учитывать следующие требования:
1) соотношение высоты коронки и длины тела имплантата 1:2 (исключение составляют имплантаты "Bicon" 1: 1,2 (1,8));
2) ширина костной ткани альвеолярного отростка в щеч-но-язычном отделах должна быть не менее 6 мм;
3) расстояние между корнями соседних зубов не менее 8 мм;
4) минимальная высота альвеолярного отростка над нижнечелюстным каналом и под дном альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса должна быть не менее 10 мм;
5) для изготовления супраконструкции с опорой на импланта-ты расстояние между зубными дугами не менее 5 мм;
6) расстояние между имплантатом и рядом расположенным зубом 3-4 мм;
7) мезиодистальное расстояние между имплантатами 8 мм. Приняв решение сделать пациенту зубной протез на импланта-
тах, врач-ортопед должен тщательно разработать конструкцию самого протеза, указать хирургу отношение оси имплантата к оси зуба-антагониста (рис. 1.10), учитывая, что верхняя челюсть неподвижна и перемещается только нижняя челюсть (рис. 1.11) в трех направлениях (вертикальном, трансверсальном и сагиттальном). Во время акта жевания движения нижней челюсти направляются жевательными поверхностями коронок зубов (рис. 1.12) и ограничиваются язычными поверхностями коронок передней группы зубов (рис. 1.13).
Для выбора количества опорных элементов при конструировании мостовидных протезов с опорами на имплантаты можно использовать одонтопаро-донтограмму по В. Ю. Курляндскому (1977) и прозрачные рентгеновские шаблоны. Принято считать, что коэффициент одного зуба со здоровым паро-донтом приблизительно равен двум хорошо прижившимся внутрикостным цилиндрическим им-плантатам. Клинически установлено, что остеоин-теграция вокруг винтового имплантата завершается на верхней челюсти через 5-6 мес., а на нижней челюсти - через 2,5-3 мес. Если имплантаты пла-
Рис. 1.10. Отношение оси зуба-антагониста к оси дентального имплантата
Рис. 1.11. Цикличность движений нижней челюсти (Gysi A., 1939):
а - положение центральной окклюзии; б - нижняя челюсть опущена и смещена; в - боковая окклюзия; г - возвращение в положение центральной окклюзии
стинчатые, то остеоинтеграция вокруг имплантата завершается на верхней челюсти через 2-3 мес., а на нижней челюсти - через 1-2 мес.
Критериями оценки успешности проведения дентальной имплантации являются:
1) хорошая первичная фиксация имплантата (при перкуссии металлический звук);
2) плотное прилегание десны к шейке имплантата;
3) отсутствие гематомы;
4) отсутствие повреждений анатомических образований (корня
Рис. 1.12. Соотношение жевательных поверхностей коронок зубов при боковой окклюзии:
а - рабочая сторона; б - балансирующая сторона
Рис. 1.13. Взаиморасположение резцов естественных зубов
зуба, дна альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса, нижнечелюстного сосудисто-нервного пучка и наружной или внутренней поверхности альвеолярного отростка челюсти);
5) потеря 1 мм кости в первый год после дентальной имплантации и менее 0,2 мм в последующие годы.
1.3. Увеличение объема альвеолярных отростков челюстей
После удаления зуба постепенно происходит уменьшение высоты альвеолярного отростка челюсти (Танфильев Д. Е., 1964; Твардовская М. В., 1972; Иванов А. С., 1976). Современные методы эндодонтического лечения уменьшают риск развития одонто-генных воспалительных процессов и необходимости удаления зубов (Кузьмина Д. А., Пихур О. Л., Иванов А. С., 2010). Другие факторы, такие как стираемость эмали и дентина, перелом коронки зуба и заболевания пародонта, исключить сложнее. Они на сегодняшний день являются главными причинами удаления зубов и развития разных форм атрофии альвеолярного отростка челюсти (рис. 14).
Рис. 1.14. Формы атрофии альвеолярных отростков (Оксман И. М., 1967): а - треугольно-остроконечная; б - усеченного конуса; в - прямоугольная; г - шиповидная; д - полуовальная; е - уплощенная; ж - шишковидная
Рис. 1.15. Типы беззубых верхних челюстей (Schrodel H., 1929): а - первый тип; б - второй тип; в - третий тип. Объяснения в тексте
При ношении съемных полных протезов атрофические процессы альвеолярного отростка на верхней челюсти усугубляются и приводят к значительным изменениям и развитию трех типов беззубых челюстей, которые H. Schrodel (1929) описал следующим образом:
Первый тип: хорошо сохранился альвеолярный отросток, бугры верхней челюсти и нёбный свод высокий (рис. 1.15, а);
Второй тип: имеется среднее уменьшение высоты альвеолярного отростка, бугры верхней челюсти сохранены, нёбный свод выражен (см. рис. 1.15, б);
Третий тип: почти отсутствуют альвеолярные отростки и бугры, нёбо плоское (см. рис. 15, в).
Подобные атрофические изменения на беззубой нижней челюсти L. Kohler (1929) подразделил на четыре типа (рис. 1.16):
Первый: умеренная равномерная атрофия альвеолярного отростка с незначительным уменьшением высоты тела нижней челюсти;
Второй: выраженная, но равномерная атрофия альвеолярного отростка, дно полости рта близко расположено к вершине альвеолярного отростка, который в переднем отделе узкий и неудобный для фиксации основания полного съемного протеза;
Рис. 1.16. Типы беззубых нижних челюстей (Kohler L., 1929): а - первый; б - второй; в - третий; г - четвертый
Третий: атрофия альвеолярного отростка развивается в основном в боковых отделах при сохранившемся переднем отделе;
Четвертый: противоположный третьему, когда произошла атрофия альвеолярного отростка в переднем отделе, а в боковых отделах альвеолярный отросток сохранился.
Для устранения атрофии альвеолярного отростка были разработаны различные хирургические способы (Оксман И. М., 1967; Кабаков Б. Д., 1974; Параскевич В. Л., 2006):
Углубление преддверия рта (вестибулопластика);
Увеличение объема альвеолярных отростков (аугментация с помощью трансплантации костно-пластических материалов);
Поднятие слизистой оболочки дна альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса (синус-лифтинг);
Расщепление альвеолярного отростка верхней челюсти или тела нижней челюсти (остеотомия);
Дистракционный остеогенез.
Большие сложности во время ортопедического этапа съемного протезирования могут возникнуть из-за мелкого преддверия рта. Наиболее успешно зарекомендовал себя способ углубления преддверия рта за счет введения в рану свободного кожного трансплантата (взятого с внутренней стороны предплечья и зафиксированного на стенсе эпидермисом внутрь) или препарата тахокомб.
В клинической практике сейчас широко применяют трансплантацию разных костно-пластических материалов для увеличения объема или устранения деформации альвеолярного отростка
Рис. 1.17. Схема операций увеличения объема альвеолярного отростка:
а - горизонтальное увеличение; б - вертикальное увеличение; 1 - слизистая оболочка альвеолярного отростка; 2 - мембрана; 3 4 - пины; 5 - альвеолярный отросток челюсти
(Усиков Д. В., 2005; Грудянов А. И., Чупахин П. В., 2007). Эти операции можно подразделить на горизонтальные, вертикальные и комбинированные (рис. 1.17).
При выборе трансплантационного препарата необходимо обращать внимание на возраст и состояние здоровья пациента, объем и локализацию пространства, которое нужно заполнить. Результат лечения напрямую зависит от перечисленных факторов. Операционное поле должно быть освобождено от надкостницы, шаровидным бором перфорирована компактная пластинка альвеолярного отростка. Поверх трансплантационного препарата накладывают мембрану, которая отделяет эпителиальную часть слизистой оболочки полости рта от соединительной ткани. Фиксация костных блоков может проводиться винтами, пинами, пластинками, титановой мембраной.
Противопоказаниями к операции увеличения объема альвеолярного отростка могут быть:
Отсутствие у пациента желания проведения данной операции;
Плохая гигиена полости рта;
Заболевания крови;
Заболевания эндокринной системы;
Остеопороз;
Ранее проведенная лучевая или химиотерапия;
Иммунодефицитные процессы;
Вредные привычки (курение).
Рис. 1.18. Схема операции: закрытый синус-лифтинг:
1 - слизистая оболочка полости носа;
2 - слизистая оболочка гайморовой пазухи; 3 4 - отслоенный слизисто-надкост-ничный лоскут; 5 - трансплантационный материал; 6 - костный фрагмент
альвеолярного отростка
Известно, что раньше всего приходится удалять первые моляры на верхней челюсти, из-за этого происходит атрофия альвеолярного отростка, которая и не позволяет проводить дентальную имплантацию. В начале 1960-х гг. Л. Линков в подобных случаях, прежде чем сделать дентальную имплантацию, вводил костные блоки в верхнечелюстной синус. Эту методику усовершенствовали в 1986 г. H. Tatum и соавторы, которые предложили увеличить размер альвеолярного отростка верхней челюсти за счет введения аутогенного костного трансплантата под слизистую оболочку дна верхнечелюстного синуса (Раад З. К., 2009).
Такой способ альвеолопластики получил название синус-лифтинг (sinuslifting), или субантральная аугментация*. Основным показанием к синус-лифтингу является значительное уменьшение ширины боковых отделов альвеолярных отростков верхней челюсти при высоте менее 10 мм и ширине менее 4 мм. N. A. Cranin, M. Klein, A. Simons (1999) разработали два способа синус-лифтин-га: закрытый и открытый.
Противопоказанием к синус-лифтингу считается наличие хронических синуситов воспалительного одонтогенного, риноген-ного, аллергического, травматического характера, а также опухолевидных процессов.
Эта операция может быть сделана под местной проводниковой анестезией или при внутривенном обезболивании.
Закрытый синус-лифтинг (внутренний или непрямой) проводится через вершину альвеолярного отростка верхней челюсти (рис. 1.18). Вначале хирург делает горизонтальный разрез слизистой оболочки альвеолярного отростка, затем отслаивает слизисто-надкостничный лоскут или удаляет слизистую оболочку
* Субантральная аугментация: sub (под), antral (антральная, относящаяся к пазухе), augmentation (увеличение).
Рис. 1.19. Схема доступов к альвеолярной бухте дна верхнечелюстного синуса при открытом синус-лиф-тинге (Лянг Л., 2008)
перфоратором (мукотомом). Следующим этапом является формирование пилотного канала без повреждения дна гайморовой пазухи спиральной фрезой с метками глубины. На заключительном этапе осуществляется перфорация дна пазухи путем продавли-вания оставшейся части кости альвеолярного отростка остеото-мом с отслойкой (отдавливани-ем) слизистой оболочки пазухи (мембраны Шнайдера) и введения викриловой сетки, остео-тропного материала и дентального имплантата.
Открытый синус-лифтинг (внешний или прямой). Вначале хирург выкраивает и отслаивает угловой слизисто-надкостничный лоскут, после чего фиссур-ным бором выпиливает на передней стенке гайморовой пазухи костное окно (рис. 1.19).
Костный фрагмент смещают внутрь или наружу и отслаивают слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, с помощью специальных инструментов отдавливают слизистую оболочку пазухи и вводят трансплантационные материалы (рис. 1.20 а, б). А. В. Качалова, М. М. Соловьев и З. К. Раад (2004) предложили для этих же целей делать горизонтальную интраламинарную остеотомию альвеолярного отростка верхней челюсти, поднимая таким методом дно альвеолярной бухты гайморовой пазухи с одномоментной дентальной имплантацией.
Осложнения. Во время этих операций (синус-лифтинг) наиболее частым и ранним осложнением является разрыв слизистой оболочки гайморовой пазухи. По данным литературы, такие осложнения встречаются в 30 % случаев (Розенлихт Д., 2000) и устраняются либо ушиванием раны, либо закрытием с помощью трансплантационных препаратов. Значительное повреждение слизистой оболочки гайморовой пазухи может привести к носовому кровотечению, для остановки которого необходимо сделать переднюю или заднюю тампонаду носа. В поздние сроки (поздние осложнения) могут развиться ороантральный свищ, подвижность имплантата, синусит. При возникновении первых симптомов вос-
Рис. 1.20. Открытый синус-лифтинг:
а - с наличием костного фрагмента в ране: 1 - слизистая оболочка полости носа; 2 - слизистая оболочка верхнечелюстного синуса; 3 - слизистая оболочка твердого нёба; 4 - отслоенный слизисто-надкостный лоскут; 5 - ксеногенный подсадочный материал; 6 - костный фрагмент передней стенки верхнечелюстного синуса; 7 - викриловая сетка; б - без наличия костного фрагмента
паления пазухи необходимо улучшить аэрацию пазухи, провести консультацию специалиста-оториноларинголога, назначить анти-биотикотерапию (например, амоксиклав по 1 таб. в день, потом по 2 таб. в день на протяжении 2 нед.), назальный спрей для уменьшения отека слизистой оболочки пазухи и носа и обезболивающие препараты. В тех случаях, когда у пациента выявляются ороантральный свищили подвижность дентального имплантата, проводится ревизия операционной раны с удалением дентального имплантата и устранением причины, приведшей к осложнениям.
Для увеличения высоты тела нижней челюсти А. Ю. Дробы-шев и А. А. Киселев (2007) используют метод дистракционного остеогенеза (рис. 1.21). По их мнению, этот метод позволяет сохранить кровоснабжение костного фрагмента за счет надкостницы с язычной стороны. Сначала выкраивается трапециевидный лоскут, потом вырезается блок альвеолярного отростка, который фиксируется в дистракционном аппарате. Активация дистракци-онного аппарата должна осуществляться с шагом в 1 мм/сут и проведением стабилизации через 10 мм. Установка дентальных имплантатов осуществляется одномоментно со снятием дистрак-ционного аппарата, через 3-4 мес. после проведения дистракции. Протезирование на дентальных имплантатах может проводиться в общепринятые сроки.
Рис. 1.21. Схема применения ди-страктора ("Конмет") для увеличения высоты альвеолярного отростка
В основе всех перечисленных методов лечения (увеличения объема костной ткани альвеолярного отростка) лежит применение остеотроп-ных препаратов, которые влияют на биологический процесс, направленный на восстановление анатомической целостности кости и ее формы за счет активности собственных клеток остеобластов. В зависимости от реакции организма на трансплантационный материал все остеопласти-ческие материалы по их действию на остеогенез делят на остеоиндук-тивные, остеокондуктивные и остео-нейтральные. Конечно, эта класси-
фикация условна, однако она необходима для получения представления о вариантах остеогенеза.
Остеоиндуктивные материалы - препараты, стимулирующие регенерацию кости (ее рост) за счет активизации процесса перестройки мезенхимальных клеток в остеобласты.
Остеокондуктивные материалы - препараты, являющиеся своеобразным каркасом, служащим для образования кости и ее дифференцирования.
Остеонейтральные материалы - это нерассасывающиеся препараты, которые целесообразно использовать в основном для заполнения костных полостей.
Для помощи в выборе костно-пластических препаратов при определенных клинических ситуациях и в правильном их использовании предлагается классификация трансплантатов по происхождению с последующей сравнительной характеристикой групп, а также материалов в группах (табл. 1.3).
В зависимости от того, что служит источником получения трансплантационного материала, трансплантаты могут быть аутогенными, аллогенными, ксеногенными или аллопластическими.
Аутогенные трансплантаты - это такой материал, источником которого является сам пациент. Забор костных блоков делается с помощью трепанов. В зависимости от места взятия они могут быть внеротовые (из гребня подвздошной кости, метафиза большеберцовой кости, ребра и теменного бугра свода черепа) и внутриротовые (из тела, ветви и подбородка нижней челюсти).
Таблица 1.3
Классификация трансплантационных материалов, применяемых при проведении дентальной
имплантации
Если источником трансплантата является другой человек, то этот трансплантат будет называться аллогенным. Такие препараты могут применяться в виде органического матрикса. Они называются аллотрансплантаты лиофилизированной кости (АЛК), либо аллотрансплантаты деминерализованной лиофилизированной кости (АДЛК), а также Allo Gro, Dina Graft N1 и др. В качестве ал-логенного трансплантата может быть применен и материал из тканей эмбрионов человека (брефопласт, брефоостеопласт, Osteo-Graf D-300; OsteoGraf D-700).
В стоматологии и травматологии в последние годы успешно применяются материалы ксеногенного происхождения (от лошадей, коров, свиней). Эти препараты получили свое распространение как альтернатива применению аутоили аллотранспланта-тов. Этот материал проходит высокотемпературную или низкотемпературную обработку (химическую) или энзимную. К таким материалам относят свиные препараты Osteo Biol (MP3, Dual Block, Gen Os, Gel 40, Putty, Apatos), содержащие коллаген, наличие которого способствует быстрому формированию кровяного сгустка, аггригации тромбоцитов, имеющие положительное гемо-тактическое влияние на моноциты, макрофаги, усиливая процессы регенерации, а также препараты BiO-Oss, Bio Gide.
К группе ксеногенных препаратов относятся и такие, как PepGen, Р-15; OsteoGraf/N-300, OsteoGraf/N-700; OsteoGraf/ N-Blok. Из костных тканей лошадей изготавливают следующие препараты: Duo Teck Membrane, Spongiosa Blocks, Button и мембрану Resodont. Однако ксеногенные препараты могут быть причиной заболевания Крейтцфельдта - Якоба (медленная инфекция, которая приводит к кортикостриоспинальной болезни) из-за вирулентности носителей прионов. В ряде стран лица, которым применялся аллогенный или ксеногенный препараты, не могут в дальнейшем быть донорами крови или органов. Главным санитарным управлением МЗ РФ (приказ от 20.12.2000 г. ? 15) не рекомендовано применять для трансплантации материалы из кости, мозга крупного рогатого скота и заменить их синтетическими.
Синтетические трансплантаты называют аллопластическими. По своему составу они могут быть на основе фосфата кальция, сульфата кальция или биосилатов. Широкое распространение получили материалы из фосфата кальция: искусственного гидроксиа-патита, трикальций фосфата. Эти препараты делят на две группы: резорбирующийся гидроксиапатит (неотожженный) и нерезорби-рующийся (отожженный) гидроксиапатит (ГА), или высокотемпературная керамика. На основе фосфата кальция выпускаются
трансплантационные материалы из трикальцийфосфатной керамики. Группа резорбирующегося гидроксиапатита представлена такими препаратами как ГА-100, Остим-100, OsteoGen и др. Швейцарскими учеными разработан новый резорбируемый препарат (Easy-Graft) из трикальций фосфата, состоящий из гранул, покрытых тонким слоем полилактоидной кислоты, которые при воздействии жидкого активатора склеиваются между собой и со временем замещаются костной тканью. Препараты из отожженного гидро-ксиапатита (Perma Ridge, OsteoGraft D и др.) не имеют этих свойств. В аллопластические материалы на основе ГА могут вводиться антибиотики, стимуляторы регенерации, антиоксиданты и другие химические вещества. Широкое применение в клинике нашел препарат Колапол, состоящий из ГА и коллагена (Кола-пол-КП, Колапол-КП-3 и др.), а также Гиалуост? 1, Индост, Гид-роксиапол-ГАП-99-1, Стимул ОСС. Из аналогичных препаратов иностранного производства используется Avitene. Он состоит из коллагена, ГА, кальцийфосфатной керамики и синтетических волокон из нейлона Avitene. Основу препаратов Cerasorb, Bio-Resorb, Poresorb-Tср составляет трикальцийфосфатная керамика. Этот материал лучше всего смешивать с кровью или тромбоцитарной массой.
Препарат Capset на основе сульфата кальция (хирургического гипса) может быть использован в качестве подсадочного материала. Недавно предложены новые трансплантационные материалы - биосилаты (Algipore), получаемые из природных полимеров (водорослей или хитина). По качеству они превосходят многие аллопластические материалы, к тому же в них отсутствуют микроорганизмы, опасные для человека.
1.4. Алгоритм дентальной имплантации
Для хирургического этапа дентальной имплантации необходимы следующие инструменты:
Скальпель;
Распатор;
Крючок Фарабефа;
Двузубый острый крючок;
Шаровидный бор;
Направляющие сверла;
Перфоратор (мукотом);
Ориентировочный штифт;
Адаптерный метчик;
Глубиномер;
Спиральные сверла;
Профильные сверла;
Метчики;
Ключ-трещотка (имплантовод динамометрический);
Отвертка;
Заглушка;
Формирователь десны;
Иглодержатель;
Ножницы;
Хирургический шаблон с гильзами для сверления.
Последовательность основных хирургических этапов при одноэтапной дентальной имплантации: 1-этапная имплантация:
1) обезболивание;
2) фиксация хирургического шаблона;
3) направляющее сверление (пилотным сверлом); V = = 800 об/мин (рис. 1.22);
4) разрез слизистой оболочки (или перфорация);
5) контрольная рентгенография с глубиномером;
6) формирующее сверление корневидными сверлами (3,5 мм; 3,5 - 4,3 мм); V = 800 об/мин (см. рис. 1.22);
7) сверло для плотной кости;
8) метчик; V = 25 об/мин;
9) установка имплантата с помощью динамометрического и имплантовода ключа для введения имплантата в кость; V = 25 об/мин;
10) установка формирователя десны (или заглушки).
Последовательность основных хирургических этапов при двухэтапной дентальной имплантации: 2-этапная имплантация:
1-й этап:
1) обезболивание;
2) разрез слизистой оболочки;
3) фиксация хирургического шаблона;
5) формирующее сверление корневидными сверлами разного диаметра;
6) сверло для плотной кости; V = 800 об/мин;
7) метчик; V = 25 об/мин;
Рис. 1.22. Последовательность применения сверел по системе Nobel Replace:
а - установка дентального имплантата диаметром 3,5 мм; б - установка дентального имплантата диаметром 4,3 мм
8) установка имплантата с помощью ключа для введения имплантата;
9) установка формирователя десны (или заглушки); 10) ушивание слизистой оболочки;
2-й этап:
1) рассечение слизистой оболочки над имплантатом;
2) установка формирователя десны (при наличии условий).
Клиника «Авантис» предлагает современный способ стоматологического протезирования - дентальную имплантацию зубов . Еще не так давно в случае полной или частичной утраты зубов стоматологи могли предложить своим пациентам только два варианта.
Клинические случаи
- Id 1
- Id 2
Цены
Показания к дентальной имплантации
Отсутствие одного зуба
Отсутствие нескольких зубов
Адентия (полная беззубость)
В случае частичной утраты - протезирование с помощью так называемых мостов, а в случае значительного или полного отсутствия зубов на челюсти – съемные протезы. Оба этих метода позволяют человеку восстановить целостность зубного ряда, но в то же время имеют существенные недостатки. Для установки мостов приходится подпиливать соседние (иногда совершенно здоровые!) зубы, а съемные протезы (особенно полные протезы верхней челюсти) плохо фиксируются. Ситуация кардинально изменилась после разработки метода имплантации зубов.
В чем состоит метод дентальной имплантации
Метод дентальной имплантации зубов заключается в следующем: в костную ткань челюсти устанавливается искусственный «корень», сделанный из титана. После приживления имплантатов на них либо устанавливается коронка (искусственный зуб), либо крепятся протезы (как съемные, так и постоянные).
Если дентальная имплантация зубов проводится для того, чтобы в дальнейшем использовать их для крепления зубных протезов, в челюсть вживляется нескольких несущих имплантатов (от двух до шести), а затем на них с помощью надежных замковых креплений устанавливается съемный протез. Такие имплантаты имеют длительный срок эксплуатации (более 25 лет), к тому же их установка не дает костной ткани челюсти атрофироваться, что неизбежно при полном отсутствии зубов. Искусственные корни начинают передавать челюстям жевательную нагрузку, и тем самым значительно замедляют процесс атрофии челюстных костей.
Дентальная имплантация – новые зубы за три месяца
Хотя дентальная имплантация зубов представляет собой полноценную ортопедическую операцию, вы почувствуете минимум неудобств. В нашей клинике применяются качественные препараты для местной анестезии, которые полностью «замораживают» нервы и ткани десны. Во время операции в челюсть вкручивается титановый винт, который со временем полностью срастается с костной тканью. Как правило, на приживление имплантата требуется от трех до шести месяцев, после чего производится установка временной коронки (в области передних зубов для формирования правильного контура десны). С ней вам придется походить 2-4 недели, а затем мы установим постоянные коронки и закрепим на них мостовидные протезы.
Таким образом, максимум через полгода вы сможете вести полноценный образ жизни: хорошо пережевывать пищу, говорить с четкой правильной дикцией и демонстрировать окружающим широкую и открытую улыбку.
Стоматологическая клиника Avantis 3 D - это лучшие системы имплантации и самое современное оборудование. Пожизненная гарантия на дентальный имплантат позволит с уверенностью подойти к процедуре. Мы осуществляем планирование имплантации посредством трехмерного моделирования. Это позволяет рассчитать положение и размер дентального имплантата, оптимально использовать имеющийся объем кости и обеспечить точное позиционирование конструкции.
Обращайтесь в стоматологическую клинику «Авантис» – наши специалисты выполнят качественные процедуры по дентальной имплантации зубов по привлекательной цене.
Врачи по направлению
Это интересно
Показаниями к дентальной имплантации являются любые виды зубной недостаточности. В зависимости от того, не хватает ли у пациента одного зуба или при полной адентии, для восстановления зубов проводится имплантация оптимального типа. Так, например, для единичного дефекта в большинстве случаев применяется классический протокол или одномоментный (когда зубу только предстоит экстракция). Для нескольких подряд идущих дефектов, оптимальным решением является базальная имплантация или мини-имплантация зубов.
Вариативность методик операций по вживлению дентальных имплантатов определяет различие между показаниями и противопоказаниями для различных протоколов. Каждый клинический случай рассматривается имплантологом на предмет возможности восстановления зубов классическим или однофазным методом.
Говоря об общих противопоказаниях, можно отметить нежелательность проведения операции в детском возрасте, пока еще не завершен процесс роста костной челюстно-лицевой системы. В пожилом возрасте лучше прибегать к инновационным методикам дентальной имплантации, которые позволяют восстанавливать зубы на фоне различных «возрастных» проблем – сахарный диабет, атрофия костной ткани и т.д. Так, например, однофазная имплантация – прогрессивный вид базальной операции – существенно сужает список противопоказаний и минимизирует вероятность постоперационных осложнений.
Сроки проведения имплантации
Зависят от способа установки имплантов. В классическом варианте лечение занимает 3-4 месяца. Вначале врач устанавливает имплант, а спустя 3 месяца, после того как конструкция приживется, фиксирует на ней временную пластмассовую коронку. Еще через месяц временную коронку заменяют на постоянную.
При базальной, однофазной и одномоментной имплантации все манипуляции выполняются за 3 дня: в первый врач устанавливает импланты, на третий нагружает их металлопластмассовыми протезами. Полноценно пользоваться новыми зубами - жевать и кусать твердую пищу - пациент может сразу после их установки. Металлопластмассовые конструкции прослужат около года. Потом их необходимо заменить на металлокерамические.
Гарантии на лечение
На дентальные импланты ROOTT действует гарантия 25 лет. Если в течение этого времени с имплантом возникнут проблемы, наши специалисты заменят его бесплатно.
Гарантийная услуга оказывается только в том случае, если пациент правильно ухаживает за полостью рта: регулярно чистит зубы и раз в полгода делает профессиональную чистку у стоматолога. Налет и камень служат источниками патогенных бактерий, которые разрушают как родные, так и искусственные зубы. Поэтому при плохой гигиене полости рта производитель не несет ответственности за потерю импланта.
Имплантация в клиниках ROOTT
Специалисты клиник ROOTT приглашают на дентальную имплантацию зубов пациентов из Москвы и регионов.
В наших клиниках цены на имплантацию зубов объективно доступные, а вероятность осложнений и сроки восстановления сведены к минимуму – так, имплантировать все зубы (при полной адентии) и сразу установить на них коронки можно всего за 3-4 дня.
Если вам уже исполнилось 18 лет (мы не работаем с пациентами в детском возрасте), приглашаем в клиники ROOTT или ждем обращений в удаленном формате на сайте МЦДИ.
Дентальная имплантация пациентам из регионов
Для пациентов из регионов в клинике ROOTT действует уникальная услуга - бесплатная заочная консультация имплантолога. Не приезжая в Москву, вы можете узнать, какой метод имплантации будет оптимальным в вашем случае, сколько времени займет лечение и во сколько оно вам обойдется.
Для того чтобы получить мнение врача, необходимо загрузить орто или томографические снимки челюсти через наш сайт. В течение суток специалисты клиники ROOTT изучат их и перезвонят вам. Консультация врача не ограничивается по времени. У вас будет возможность получить квалифицированные ответы на все интересующие вопросы.
Если вы решите приехать на лечение, мы вышлем список анализов, которые вы сможете заранее сдать в своем городе. Это позволит вам дополнительно сэкономить от 2 до 4 тыс. рублей и двое суток пребывания в Москве.
Когда зуб потерян навсегда, можно заполнить место протезом, который придется постоянно снимать и одевать, бояться, что он выпадет. А можно установить имплант – полноценный зуб, который по функциям и внешнему виду не отличить от натурального.
Что такое дентальная имплантация?
Зубной имплант – искусственный корень в виде маленького шурупа, изготавливается из сплава инертного титана. Благодаря такому материалу, корень хорошо «приживается» в организме (99% успеха) и не вызывает аллергических реакций.
Этапы операции:
Подготовка ротовой полости.
Врач оценивает состояние здоровья всех зубов и десен, при наличии кариеса, пародонтоза и других болезней проводится полноценное лечение.
Диагностика.
Обязательная часть процедуры. Для исследования используется панорамный снимок или компьютерная томография.
Установка шурупа.
Занимает 20-30 минут, сначала делается небольшой разрез на десне (традиционным скальпелем или инновационным лазерным лучом), сверлом проделывается отверстие в кости и устанавливается корень, при этом пациент находится в сознании, но не ощущает боли благодаря местной анестезии.
Итак, корень установлен, остается ждать, пока он полностью «прирастет». Для этого требуется в среднем 2-3 месяца, и только тогда устанавливается вторая часть конструкции – металлокерамическая (или циркониевая) коронка.
Также в некоторых стоматологических клиниках проводится срочная дентальная имплантация – это когда сразу вживляют готовую конструкцию из корня и коронки. Однако такая процедура отличается повышенным риском негативных реакций и подходит далеко не всем пациентам.
Сейчас более чем 50 фирм в мире производят зубные имплатанты. Оптимальным соотношением цены и качества известны производители Alpha Bio (Израиль), Perio Type (Швейцария), Bicon (США), Ankylos (Германия).
Специальная химическая обработка титана ускоряет приживление шурупа. Прочное, стабильное соединение обеспечивает 99,9% успеха операции.
Средняя цена в Санкт-Петербурге 29750 руб
Средняя цена в Москве 51300 руб
Средняя цена в Нижнем Новгороде 40000 руб
Имплантация зубов: все за и против
Большинство пациентов отдают предпочтение дентальной имплантации из-за существенных преимуществ:
- высокое качество, долговечность (при правильном уходе конструкция прослужит минимум 10-15 лет, такое не под силу протезированию);
- отличная эстетика (можно выбрать цвет и форму новой коронки идентичные натуральной);
- простота в гигиеническом уходе (со съемными протезами больше «мороки» – частички еды могут скапливаться в деталях конструкции).
А теперь о минусах:
- самый отпугивающий минус – высокая цена, к сожалению, не всем по карману такое удовольствие;
- психологический и физический дискомфорт вначале – до установки коронки придется ходить с небольшой торчащей деталькой в десне. Экспресс-имплантация не имеет данного недостатка.
Использование лазерного луча вместо традиционного скальпеля – это минимум травм, кровопотерь и стресса. Такой революционный метод дает 100%-ю стерильность, ускоряет операцию и требует пониженную дозу анестетика. Читайте подробнее о всех преимуществах.
Средняя цена в Москве 20000 руб
Кому не подойдут импланты
От процедуры дентальной имплантации придется отказаться:
- при наличии системных иммунных заболеваний, сахарного диабета, нарушения свертываемости крови;
- женщинам в период беременности и лактации;
- если недостаточная высота и ширина кости челюсти (это выяснит врач после диагностики).
Имплантация зубов: цена вопроса
На своем здоровье экономить не стоить. Многие клиники идут навстречу своим клиентам и предлагают кредит или поэтапную оплату услуги.
Средние цены на имплантацию зубов в Москве – от 30 000 до 80 000 рублей. В стоимость входит сама конструкция, работа врача и анестезия. Дополнительно оплачивается диагностика – 500-700 р.
Выбирайте клинику не только по ценовой категории. Отзывы пациентов и независимые рейтинги на нашем сайте станут хорошей подсказкой.
