Аневризма по мкб 10. Аневризма брюшной аорты

Расслоение и разрыв аневризмы аорты

Цель этапа : Восстановление функции всех жизненно важных систем и органов, поддер-

жание стабильной гемодинамики

Коды МКБ -10:

I71.0 Расслоение аорты (любой части)

I71.1 Аневризма грудной части аорты разорванная

I71.2 Аневризма грудной части аорты без упоминания о разрыве

I71.3 Аневризма брюшной аорты разорванная

I71.4 Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве

I71.5 Аневризма грудной и брюшной аорты разорванная

I71.6 Аневризма грудной и брюшной аорты без упоминания о разрыве

I71.8 Аневризма аорты неуточнённой локализации разорванная

I71.9 Аневризма аорты неуточнённой локализации без упоминания о разрыве

Определение : Аневризма аорты - постоянно существующее расширение аорты в 2 раза

и более, чаще возникает в абдоминальном отделе (более 90% случаев). Разрыв и расслое-

ние аневризмы аорты сопровождается гиповолемическим шоком и имеет крайне неблаго-

приятный прогноз.

Расслоение аорты - разрыв интимы с последующим расслоением стенки на различ-

ном протяжении и кровотечением в срединный слой.

Классификация :

По локализации расслоения аорты :

Проксимальное - разрыв интимы в восходящем отделе аорты с возможным распро-

странением расслоения на нисходящую аорту.

Дистальное - вовлекается только нисходящий отдел грудной аорты. Разрыв анев-

ризмы аорты чаще всего располагается в нисходящем отделе.

Диагностические критерии :

Симптоматика зависит от локализации и распространенности поражения.

Молниеносное начало сильной боли. При поражении грудного отдела аорты боль

локализуется за грудиной или в межлопаточной области. Пациент описывает боль как не-

стерпимую, раздирающую, сверлящую (боль обусловлена разрывом интимы).

При поражении брюшного отдела аорты боль локализуется в животе (чаше в эпига-

стрии), иррадиирует в спину, паховые области, может быть односторонняя.

В момент формирования разрыва интимы АД может быть повышено, а затем снижа-

ется. Симптомы гиповолемического шока (нарушение сознания, тахикардия, резкое сни-

жение АД). Иногда клиническая картина представлена внезапной потерей сознания, что

ещё больше затрудняет диагностику.

Общие симптомы: резкая слабость, головокружение, тошнота, икота, рвота. Сим-

птомы ишемии различных органов: признаки инфаркта миокарда, инсульта, почечной не-

достаточности, отсутствие пульса на ногах и др.

Следует помнить, что не существует особого признака или симптома, способного

помочь в диагностике расслоения и разрыва аорты.

Ведущим проявлением острого расслоения аорты является внезапный приступ

очень интенсивной боли в груди (в 90% случаев). Наиболее часто боль локализуется по

передней поверхности грудной клетки и иррадиирует в межлопаточное пространство.

Если боль ограничивается передней поверхностью грудной клетки, наиболее вероятно

расслоение восходящей аорты, и если боль локализуется только в спине, наиболее веро-

ятно расслоение нисходящей аорты.

Расслоение аорты клинически может также проявляться синкопальными состояния-

ми, острой сердечной недостаточностью, обычно обусловленной тампонадой сердца, или

острой недостаточностью аортального клапана, ДВС синдромом. Помимо того, могут на-

блюдаться разнообразные ишемические синдромы как следствие нарушения кровообра-

щения по скомпрометированным расслоением артериям. Например, инфаркт миокарда,

острая ишемия головного мозга, почечная недостаточность, реноваскулярная гипертен-

зия, ишемия спинного мозга, обусловленная сдавлением передней спинномозговой арте-

рии с моторным и сенсорным дефицитом, ишемия кишечника, ишемия конечностей, от-

сутствие или ослабление пульса на конечностях.

Характерные симптомы расслоения и разрыва аневризмы аорты

Внезапная сильная боль в грудной клетке или брюшной полости

Изменение цвета кожных покровов (бледность, мраморность, цианоз);

Холодный липкий пот;

Возбуждение или угнетение больного;

Двигательное беспокойство;

Отсутствие или ослабление пульса на конечностях;

При объективном клиническом обследовании выявляется :

Физикальное обследование

При помощи простых методов физикального обследования можно выявить повыше-

ние артериального давления, характерное для многих пациентов с расслаивающей анев-

ризмой аорты. В случае острой сердечной недостаточности, в т.ч. при тампонаде сердца,

выявляются снижение артериального давления, тахикардия, повышение центрального ве-

нозного давления, растяжение шейных вен, парадоксальный пульс. Отсутствие или ослаб-

ление пульса, которое является критерием расслоения аорты.

Аортальная недостаточность обнаруживается у большинства пациентов с расслоени-

ем восходящей аорты. Реже ретроградное распространение расслоения дуги или нисходя-

щей аорты может вовлекать аортальный клапан, но в целом, она указывает на начало рас-

слоения в восходящей аорте. Наружный разрыв расслаивающей аневризмы в левую плев-

ру обуславливает тупость при перкуссии легких и ослабление дыхательных шумов.

Неврологическая симптоматика в виде гемиплегии может быть обусловлен поражением

сонных артерий, и в виде параплегии - передней спинномозговой артерии. Значительная

ишемия конечностей проявляется потерей глубоких сухожильных рефлексов, анестезией

и параличом

Возможные лабораторные исследования

1. Определение тропонина Т с помощью экспресс теста для дифференциальной ди-

агностики с инфарктом миокарда.

Инструментальные исследования

Электрокардиограмма . Специфических электрокардиографических признаков рас-

слоения аорты нет. На электрокардиограмме можно обнаружить признаки сопутствующей

патологии или следствия расслоения аорты - гипертрофии и тампонады перикарда. В слу-

чае расслоения, вовлекающего коронарные артерии, на ЭКГ возникают изменения, типич-

ные для ишемии или инфаркта. С другой стороны, отсутствие патологических изменений

на ЭКГ с продолжающимся приступом интенсивной боли в грудной клетке позволяет ис-

ключить острый инфаркт миокарда.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий :

1. Мониторирование сердечного ритма и АД

2. Пульсоксиметрия.

Тактика оказания медицинской помощи :

Целью медикаментозной терапии является предотвращение дальнейшего рас-

слоения и наружного разрыва аорты:

Успокоить больного;

Уложить больного на спину, слегка приподняв головной конец;

Не разрешать больному вставать (полная иммобилизация);

Дать больному нитроглицерин (1-2 таблетки под язык или 1-2 дозы спрея);

Не давать больному есть и пить;

При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердеч-

но-лёгочную реанимацию;

Положение больного со слегка приподнятым головным концом;

Оксигенотерапия, при необходимости ИВЛ. Обеспечение венозного доступа;

Важной целью медикаментозной терапии на догоспитальном этапе является адек-

ватное обезболивание. Боли при расслаивающей аневризме аорты очень интенсивные и

требуют введения наркотических анальгетиков.

Для купирования болевого синдрома применяются наркотические анальгетики:

морфин 1 % - 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл и вводить в/в дроб-

но по 4 -1О мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки,

либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты), Фента-

нил обладает быстро развивающейся, мощной, но непродолжительной обезболивающей

активностью, вводят внутривенно по 2 мл 0,005% раствора через каждые 20-40 минут.

Прометазин вводят в дозе 50 мг внутривенно медленно в два этапа.

Быстрое снижение АД до 100-120/80 мм рт. ст. (или на 25% от исходного за 5-10

мин, а в дальнейшем до указанных цифр) и уменьшение сократительной способности

миокарда.

Препараты выбора: Я-адреноблокаторы - пропранолол в/в медленно вводят в на-

чальной дозе 1 мг (0,1 % - 1 мл), каждые 3-5 мин повторяют ту же дозу (до достижения

ЧСС 50-60 в минуту, уменьшения пульсового давления до 60 мм рт. ст., появления по-

бочных эффектов или достижения обшей дозы 0,15 мг/кг).

Для обеспечения быстрого снижения АД и при ишемии миокарда показано приме-

нение нитратов:

Нитроглицерин внутривенно капельно 0,1% - 10 мл развести в 100 мл 0,9% раствора

Хлорида натрия и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин. Скорость введения можно

увеличивать каждые 5 мин на 2-3 капли в зависимости от реакции больного (при этом

нужно следить за АД, ЧСС, ЭКГ и диурезом).

При противопоказаниях к β-адреноблокаторам (бронхиальная астма) могут быть ис-

пользованы блокаторы кальциевых каналов: верапамил в/в болюсно за 2-4 мин 2,5-5 мг

(0,25% - 1-2 мл), с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин., нифедипин

10-20 мг внутрь.

Диагностика . Основывается на обнаружении пульсирующей опухоли в животе.

Тактика оказания медицинской помощи

Госпитализация всех больных с подозрением на расслоение и разрыв аневризмы

аорты в отделение сосудистой хирургии или при его отсутствии в хирургическое отделе-

Перечень основных и дополнительных медикаментов :

1. *Нитроглицерин: таблетка 0,0005 г; раствор 0,1% для инъекций в ампулах по 10

мл, аэрозоль.

2. *Фентанил раствор для инъекций 0,005% 2,0.

3. *Прометазин раствор для инъекций в ампуле 50 мг/2 мл

4 *Морфин раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл

5. *Кислород: для ингаляций (медицинский газ)

6. *Пропранолол 0,1 % - 1,0, таблетка 40 мг

8. *Нифедипин таблетки 10-20 мг

Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи :

Купирование болевого синдрома.

Стабилизация артериального давления.

На современном этапе принят следующий подход к лечению пациентов с острой расслаивающей аневризмой аорты. Все пациенты с диагнозом острой расслаивающей аневризмы аорты госпитализируются в реанимационное отделение специализированной кардиохирургической клиники, где начинается медикаментозная терапия, и оцениваются показания к экстренному оперативному вмешательству.
Целью медикаментозной терапии является предотвращение дальнейшего расслоения и наружного разрыва аорты. Пациентам без острой левожелудочковой недостаточности рекомендуется снизить сократимость миокарда, частоту сердечных сокращений и артериальное давление до минимально возможных значений, когда еще обеспечивается перфузия жизненно важных органов, и находятся под контролем мочеотделение и функции центральной нервной системы. Классической медикаментозной комбинацией для этой цели считается внутривенная инфузия нитропруссида натрия с b-адреноблокатором (пропранолол, эсмолол, лабеталол). Одновременное назначение этих препаратов является обязательным, т. Нитропруссид увеличивает миокардиальную сократимость, которая нежелательна, нивелируемую b-адреноблокатором. Триметафан также эффективно снижает артериальное давление и сократимость миокарда, но по причине развивающейся к нему тахифилаксии считается препаратом второго порядка. При противопоказаниях к b-адреноблокаторам (бронхиальная астма) могут быть использованы внутривенные формы блокаторов кальциевых каналов (нифедипин), хотя по этому поводу в литературе существует мало данных.
Второй целью медикаментозной терапии на дооперационном этапе является адекватное обезболивание. Боли при расслаивающей аневризме аорты очень интенсивные и требуют введения наркотических анальгетиков. Некупирующиеся боли считаются признаком продолжающегося расслоения и являются показанием к экстренному оперативному вмешательству.
Параллельно с проводимой медикаментозной терапией требуется оценить показания к экстренному оперативному лечению. Этими показаниями считаются следующие: расслоение восходящей аорты, острая сердечная недостаточность, признаки наружного разрыва (гемоперикард, гемоторакс), нарушение кровотока по ветвям аорты, признаки прогрессирования расслоения (некупирующаяся боль, увеличение размеров аневризмы). Первой особенностью операций расслаивающих аневризмах аорты является то, что они экстренные, так как каждый час их отсрочки увеличивает вероятность гибели пациента. На подготовку пациента, как правило, времени практически не остается. При I типе расслоения, не требующем протезирования дуги аорты, и II типе выполняются следующие операции.
Операция Бенталла заключается в иссекании аортального клапана, протезировании аортального клапана и восходящей аорты (со стороны интимы) одним комбинированным протезом с ре-имплантацией коронарных сосудов в протез. В случае минимальной аортальной недостаточности или когда удается сохранить клапан путем пластической операции, выполняется супракоронарное протезирование восходящей аорты.
Обе операции длительные, трудоемкие и выполняются в условиях искусственного кровообращения. Для них типичны большие кровопотери. Особо тщательно при этих операциях требуется проводить защиту миокарда,.
Используя стандартные солевые кардиоплегические растворы и альтернативные методики кардиоплегии - кровяная и с перфтораном. Пациент олаждается до температуры 24-260С, что в сочетании с большой кровопотерей и длительным искусственным кровообращением дает большое число осложнений после операции, в том числе развитие ДВС синдрома. При вовлечении в расслоение дуги аорты (I тип) выполняется ее протезирование с ре-имплантацией сосудов головы и шеи (плечеголовной ствол, левая общая сонная, левая подключичная). При этом используется полная остановка кровообращения (cardiac arrest) и ретроградная перфузия головного мозга через внутренние яремные вены. В этих условиях одной из главных задач является защита головного мозга, что достигается общей глубокой гипотермией до 12-140С и применением препаратов, снижающих потребность головного мозга в кислороде (пропофол, седуксен). Длительная перфузия, полная остановка кровообращения и ретроградная перфузия неблагоприятным образом сказываются на функциях центральной нервной системы, приводя к различным осложнениям в послеоперационном периоде, от незначительной энцефалопатии до глубокой комы и отека мозга. Для коррекции этих состояний используют симптоматическую терапию, подобную к медикаментозной защите головного мозга при операциях с ретроградной перфузией.
При коррекции расслоения нисходящей грудной аорты (Ш тип расслоения) выполняется протезирование нисходящей грудной аорты с ре-имплантацией межреберных сосудов в протез. Это самые тяжелые операции. Их особенностью является наложение шунта в обход места протезирования аорты с полной остановки кровообращения на время его наложения с ретроградной перфузией головного мозга и также гипотермией до 12-140 С. Для обеспечения хирургического доступа (боковой, а не срединный, как в предыдущих случаях), выполняется однолегочная интубация, требуется защита головного мозга, как в предыдущем случае, плюс органов грудной и брюшной полости, кровоснабжаемых из выделенного участка аорты.