Аномальное маточное кровотечение: признаки, классификация и последствия. Аномальные маточные кровотечения: современные подходы лечения и

Перед гинекологом часто встает задача диагностирования и лечения (АМК). Жалобы на аномальное маточное кровотечение (АМК) составляют более трети всех предъявляемых при визите к гинекологу. Тот факт, что половиной показаний к гистерэктомии в Соединенных Штатах бывает аномальное маточное кровотечение (АМК), указывает на то, какой серьезной может быть эта проблема.

Невозможность обнаружить какую-либо гистологическую патологию в 20% удаленных при гистерэктомии образцах свидетельствует о том, что причиной таких кровотечений могут стать потенциально излечимые гормональные или соматические состояния.

Каждый гинеколог должен стремиться найти наиболее подходящий, экономически оправданный и успешный метод лечения маточного кровотечения (МК). Точная диагностика и адекватное лечение зависят от знания самых вероятных причин маточного кровотечения (МК). и наиболее распространенных симптомов, их выражающих.

Аномальное (АМК) - обобщающий термин, служащий для описания маточных кровотечений, выходящих за пределы параметров нормальной менструации у женщин детородного возраста. К аномальным маточным кровотечениям (АМК) не относят кровотечения, если их источник расположен ниже матки (например, кровотечения из влагалища и вульвы).

Обычно к аномальным маточным кровотечениям (АМК) относят кровотечения, происходящие из шейки или дна матки, и так как их клинически трудно различить, при маточном кровотечении необходимо принимать во внимание оба варианта. Патологическое кровотечение может также возникать в детском возрасте и после менопаузы.

То, что понимают под нормальной менструацией , несколько субъективно, и часто отличается у разных женщин, а тем более в разных культурах. Несмотря на это, нормальной менструацией (эуменореей) считают маточное кровотечение после овуляционных циклов, происходящее каждые 21-35 дней, продолжающееся в течение 3-7 дней и не являющееся чрезмерным.

Общий объем кровопотери за период нормальной менструации составляет не более 80 мл, хотя точный объем сложно определить клинически из-за большого содержания в менструальных выделениях отторгнутого слоя эндометрия. Нормальная менструация не причиняет серьезных болевых ощущений и не требует от пациентки замены гигиенической прокладки или тампона чаще 1 раза в час. В нормальных менструальных выделениях отсутствуют видимые сгустки. Следовательно, аномальное маточное кровотечение (АМК) - любое маточное кровотечение, выходящее за рамки вышеизложенных параметров.

Для описания аномального маточного кровотечения (АМК) часто используют следующие термины.
Дисменорея - болезненная менструация.
Полименорея - частые менструации с интервалами менее 21 дня.
Меноррагия - избыточные менструальные кровотечения: объем выделений более 80 мл, протяженность более 7 дней. При этом регулярные овуляторные циклы сохраняются.
Метроррагия - менструации с нерегулярными интервалами между ними.
Менометроррагия - менструации с нерегулярными интервалами между ними, избыточные по объему выделений и/или их продолжительности.

Олигоменорея - менструации, происходящие реже 9 раз в год (то есть со средним интервалом более 40 дней).
Гипоменорея - менструации, недостаточные (скудные) по объему выделений или их продолжительности.
Межменструальное кровотечение - маточное кровотечение между явными менструациями.
Аменорея - отсутствие менструаций в течение, по меньшей мере, 6 мес, или всего три менструальных цикла в год.
Маточное кровотечение постменопаузального периода - маточное кровотечение по прошествии 12 мес после прекращения менструальных циклов.

Такая классификация аномального маточного кровотечения (АМК) может быть полезной при установлении его причины и диагноза. Однако из-за существующих различий в проявлениях аномального маточного кровотечения (АМК) и частого существования нескольких причин одной только клинической картины АМК недостаточно для исключения ряда общих заболеваний.

Дисфункциональное маточное кровотечение - устаревший диагностический термин. Дисфункциональное маточное кровотечение - традиционный термин, которым пользовались для описания избыточного маточного кровотечения, когда патологию матки не удавалось идентифицировать. Однако более глубокое понимание вопроса о патологическом маточном кровотечении и появление усовершенствованных методов диагностики сделали этот термин устаревшим.

В большинстве случаев маточные кровотечения , не связанные с патологией матки, связывают со следующими причинами:
хроническая ановуляция (СПКЯ и связанные с ним состояния);
использование гормональных средств (например, контрацептивы, ЗГТ);
расстройства гемостаза (например, болезнь фон Виллебранда).

Во многих случаях, которые в прошлом были бы отнесены к дисфункциональному маточному кровотечению , современная медицина, используя новые методы диагностики, выделяет маточные и системные нарушения таких категорий:
вызывающие ановуляцию (например, гипотиреоз);
вызванные ановуляцией (в частности, гиперплазия или рак);
сопутствующие кровотечению при ановуляции, но способные быть как связанными с аномальными маточными кровотечениями (АМК), так и не связанными с ним (например, лейомиома).

С клинической точки зрения лечение всегда будет более эффективным, если удается определить причину маточного кровотечения (МК). Поскольку объединение различных случаев маточного кровотечения (МК) в одну не вполне определенную группу не способствует процессам диагностики и лечения, Американская группа экспертов по согласованию недавно объявила, что термин «дисфункциональное маточное кровотечение» более не представляется необходимым для клинической медицины.

АМК/ДМК – это любое отклонение менструального цикла от нормы, включающее изменения регулярности и частоты менструаций, продолжительности кровотечения или количества теряемой крови.

В классификационной системе представлены 9 основных категорий в виде следующих аббревиатур: полип, аденомиоз, лейомиома, малигнизация, гиперплазия, коагулопатия, овуляторная дисфункция, эндометриальное, ятрогенное, еще не классифицировано.

Жалобы: ● нарушение менструального цикла – отсутствие менструаций, редкие, нерегулярные менструации, обильные менструации, скудные менструации, длительные менструации, короткие менструации, менструации периодически усиливаются, периодически уменьшаются, редкие светлые промежутки; кровотечение из половых путей, вызывающее слабость.

Меноррагия/гиперменорея-продолжительные (˃7 дн.) и обильные (˃80мл) МК, возникающие с регулярным интервалом.

Метроррагия-МК с нерегулярными, короткими интервалами, обычно длительные и различной интенсивности.

Полименорея-МК, возникающие с регулярными короткими интервалами (менее 21 дня).

Олигоменорея-редкие МК, с интервалами более 40 дней.

Аменорея-отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более.

Альгоменорея-болезненные менструации.

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода составляют около 30% всех гинекологических заболеваний, встречающихся в возрасте 18-45 лет. Причинами расстройства функции циклической системы гипоталамус-гипофиз-яичники-надпочечники, конечным результатом которого являются ановуляция и ановуляторные кровотечения, могут быть нарушения гормонального гомеостаза после абортов, при эндокринных, инфекционных заболеваниях, интоксикациях, стрессах, приеме некоторых лекарственных препаратов (например, производных фенотиазина).
При дисфункциональных маточных кровотечениях репродуктивного периода в отличие от ювенильных кровотечений в яичнике чаще происходит не атрезия, а персистенция фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов. При этом овуляция не наступает, желтое тело не образуется, секреция прогестерона ничтожно мала. Возникает прогестерондефицитное состояние на фоне абсолютной или чаще относительной гиперэстрогении. В результате увеличения продолжительности и интенсивности неконтролируемых эстрогенных влияний в эндометрии развиваются гиперпластические изменения; преимущественно железисто-кистозная гиперплазия . Резко возрастает риск развития атипической аденоматозной гиперплазии и аденокарциномы эндометрия.

Для установления причины кровотечения важное значение имеет анамнез. Так, наличие ановуляторного бесплодия, указание на ювенильные кровотечения следует расценивать как косвенное подтверждение дисфункциональной природы кровотечения. Циклический характер кровотечений является признаком кровотечений, возникающих при миоме матки, полипах эндометрия, аденомиозе. Для аденомиоза характерны интенсивные боли во время кровотечения, иррадиирующие в крестец, прямую кишку, поясницу.
Дифференциально-диагностические данные могут быть получены при осмотре. Так, гипертрихоз и ожирение - типичные признаки поликистозных яичников.
Основным этапом диагностики и дифференциальной диагностики является раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки. По виду полученного соскоба (обильный, полиповидный, крошковидный) можно косвенно судить о характере патологического процесса в эндометрии. Точно установить структуру соскоба позволяет гистологическое исследование. Как правило, при ДМК, у женщин репродуктивного возраста в эндометрии обнаруживают гиперпластические процессы: железисто-кистозную гиперплазию, аденоматоз, атипическую гиперплазию.

Лечение включает хирургический гемостаз и профилактику рецидивов ДМК. Проводят раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки (соскоб направляют на гистологическое исследование). Попытка остановить ДМК у женщины репродуктивного возраста консервативными методами, в т.ч. с помощью гормональных препаратов, должна расцениваться как врачебная ошибка. При анемии, гиповолемии проводится такая же терапия, как при этих состояниях у больных с ювенильным кровотечением.

Билет 6

1 Приказы:

593 – «О деятельности организаций здравоохранения оказания ак-гинек.помощи»

907- от 23 ноября 2010 Г «Об утверждении форм первичной медицинской документаций организаций здравоохранения»

626- от 30 октября 2009 г « об утверждени правил проведения исскуственного прерывания беременности»

239- от 7.04.2010 г «об утверждении клинических протоколов диагностики лечения»

388- от 28.05.2010 – « об утверждении критериев предотвратимости случаев материнской и младенческой смертности»

325- от 7.05.2010. – « об утверждении инструкций по совершенствовани регионализаций перинатальной помощи в РК»

742- 22.09.2010 « об утвеждении форм отчетной документаций субьектов здравоохранения.

699- проф.передачи ВИЧ от матери к ребенку.

983- по порталу бюро госпитализации.

452- меры совершения оказания мед.помощи беременным и ЖФВ

498- оказание стационнарной помощи

2. Гестационная гипертензия. Дигностика Лечение

.Гестационная гипертензия - возникает после 20 недели беременности, АД нормализуется в течение 6 недель послеродового периода. Гестационная гипертензия может перейти в преэклампсию, поэтому требует соответствующего мониторирования.

Классификация

1. Хроническая артериальная гипертензия

2. Гестационная гипертензия

3. Преэкламспия:

Легкая (нетяжелая- тяжелая)

Факторы риска

Преэклампсия/эклампсия во время предыдущей беременности;\- преэклампсия в семейном анамнезе;- многоплодная беременность. Хронические соматические заболевания:- сердечно-сосудистой системы;- сахарный диабет;- ожирение (ИМТ>35);- юные первобеременные;- антифосфолипидный синдром;- возраст старше 40 лет;- интервал между родами более 10 лет.

Критерии диагностики

Тяжёлая форма преэклампсии -

Тяжёлая гипертензия + протеинурия

Гипертензия любой степени тяжести + протеинурия + один из следующих симптомов:

Сильная головная боль- нарушение зрения- боль в эпигастральной области и/или тошнота, рвота- судорожная готовность- генерализованные отёки- олигоурия (менее 30 мл/час или менее 500 мл мочи за 24 часа)- болезненность при пальпации печени- количество тромбоцитов ниже 100 Ч 10 6 г/л- повышение уровня печёночных ферментов (АлАТ или АсАТ выше 70 МЕ/л)- HELLP-синдром- ВЗРП

Профилактика

Прием малых доз аспирина (низкие дозы аспирина, 75-120 мг в сутки) в группе риска;- дополнительный приём кальция (1 г/сутки).

Не доказана эффективность:- ограничения жидкости и соли у беременных;- добавки или ограничения белков и углеводов в питании беременных;- дополнительного приема препаратов железа, фолиевой кислоты, магнезии, цинка, рыбьего жира, витаминов Е и С.

Е. Б. Рудакова, А. А. Лузин, С. И. Мозговой

В последние годы отмечен рост частоты маточных кровотечений, что может быть связано с увеличением общего количества менструальных циклов у современных женщин в течение жизни, а также с увеличением интергенетического интервала . В России нарушения менструального цикла, проявляющиеся кровотечениями, стоят на втором месте среди гинекологических проблем, связанных с направлением женщин на госпитализацию .Ежегодно одна треть визитов к гинекологу в США и Великобритании связана с аномальными маточными кровотечениями (АМК) . В репродуктивном возрасте — это наиболее частое показание к неотложной госпитализации, кроме того, АМК являются показанием для 300 000 гистерэктомий, выполняемых ежегодно в США, причем в трети случаев анатомические причины маточного кровотечения не выявляются . Наибольшая частота маточных кровотечений отмечена в ближайшие 5-10 лет после наступления менархе и за 5-10 лет до предстоящей менопаузы.

Общепринято, что основной формой функционирования репродуктивной системы по зрелому фертильному типу является овуляторный, адекватно гормонально обеспеченный менструальный цикл. Менструальный цикл — это проявление сложного биологического процесса в организме женщины, характеризующегося циклическими изменениями функции репродуктивной, эндокринной, сердечно-сосудистой, нервной и других систем. Репродуктивная система, в свою очередь, представляет собой суперсистему, функциональное состояние которой определяется обратной афферентацией составляющих ее подсистем . Проспективное исследование, основанное на анализе 275 947 менструальных циклов, выявило, что средняя продолжительность менструального цикла в возрасте 20 лет составляет 28,9 ± 2,8 дня, в возрасте 40 лет — 26,8 ± 2,0 дня. Исходя из критериев нормального менструального цикла , диагноз АМК ставится при увеличении длительности кровянистых выделений более 7 дней, кровопотере более 80 мл и нарушении цикличности кровянистых выделений. У одной пятой части женщин средняя менструальная кровопотеря превышает 60 мл, ее величина может на 40% варьировать от цикла к циклу .

Часто используемый термин АМК подразумевает все циклические и ациклические кровотечения из матки независимо от их генеза. Не менее часто используется в литературе термин «дисфункциональные маточные кровотечения», определяющий их как кровотечения из эндометрия, не связанные с беременностью, органическими заболеваниями матки и системными расстройствами. Проблеме унификации международной терминологии по вопросам маточных кровотечений посвящен ряд публикаций последних лет .

В зависимости от характера нарушений выделяют различные симптомы АМК:

гиперменорея (меноррагия) — чрезмерные (более 80 мл) или длительные менструации (более 7 дней) с регулярным интервалом в 21-35 дней;
метроррагия — нерегулярные, межменструальные кровянистые выделения;
менометроррагия — нерегулярные, длительные маточные кровотечения;
полименорея — частые менструации с интервалом менее 21 дня.

Наиболее принятыми считаются классификации, основанные на генезе кровотечений, с учетом особенностей гормонального фона и возраста их возникновения: органические, дисфункциональные, ятрогенные. В возрастном аспекте выделяют ювенильные кровотечения, кровотечения репродуктивного возраста, пери- и постменопаузы. Ановуляторный характер носят кровотечения в ювенильном периоде и перименопаузе. При этом возникновение ановуляции в ювенильном периоде обусловлено незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы, отсутствием сформировавшегося цирхорального ритма люлиберина, а в перименопаузе — снижением функции яичников .

Гетерогенность группы пациенток с АМК объясняется широким диапазоном причин, вызывающих кровотечение. В репродуктивном возрасте около 25% маточных кровотечений обусловлены органическими причинами, остальные — это следствие функциональных расстройств в системе гипоталамус — гипофиз — яичники (дисфункциональные маточные кровотечения — ДМК) . Основной причиной ДМК является хроническая ановуляция, которая имеет место в 55-82% в течение 2 лет после наступления менархе, в 20% — в течение 5 лет. Хотя наличие овуляторного цикла также не исключают ДМК, как, например при синдроме Халбана — персистенции желтого тела, проявляющегося в виде аменореи после 6-8 недель нарушений менструального цикла . По мнению Е. Г. Чернуха, овуляторные кровотечения часто отмечаются на фоне органической патологии, а ановуляторные кровотечения нередко имеют субстрат в виде гиперплазированного эндометрия .

Соотношение частых и редких причин АМК в различные возрастные периоды показано в. Органическими причинами аномальных маточных кровотечений являются: патология матки (травма, инородное тело полости матки, хронический и острый эндометрит, воспалительные заболевания органов малого таза, опухоли матки, аденомиоз, полипы эндометрия), яичников (гормонопродуцирующие опухоли), коагулопатии, прием препаратов (антикоагулянты, трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, тамоксифен, контрацептивы), соматические заболевания (синдром Кушинга, сахарный диабет, системная красная волчанка, болезнь Крона и так далее) .

Воспалительному генезу АМК порой не уделяется должного внимания, а ведь по данным ряда авторов частота хронического эндометрита в репродуктивном возрасте может достигать 80-90% , варьируя в структуре внутриматочной патологии в пределах 0,2-66,3% . Более того, на основании проведенных нами комплексных микробиологических исследований, частота выявления патогена в эндометрии пациенток с АМК составляет 42,1%, а частота хронического эндометрита в этой группе пациенток — 31,5%.

Механизмы развития АМК также остаются не вполне понятными. Кроме классической «гормональной» концепции менструального (маточного) кровотечения Markee (1940) , существует «воспалительная» гипотеза Finn (1986) . В соответствии с ней, менструальное (маточное) кровотечение является признаком того, что в эндометрии «обнаружен инфект». В основе гипотезы лежали определенные изменения эндометрия в фазе поздней секреции: тканевой отек, миграция лейкоцитов и присутствие децидуальных клеток, имеющих признаки тканевых фибробластов.

L. A. Salamonsen et. al. (2002) выдвинули иную концепцию, в соответствии с которой менструальное (маточное) кровотечение — активный процесс, находящийся под контролем матриксных металлопротеиназ и зависящий от их активности . Падение концентрации прогестерона в поздней секреторной фазе является ключевым моментом, изменяющим равновесие ингибиторы металлопротеиназ — матриксные металлопротеиназы (ММР) в сторону последних. Эти протеолитические ферменты (ММР-1, ММР-3, ММР-9) разрушают внеклеточный матрикс и способствуют отторжению верхних двух третей эндометрия . Опосредовано в этом процессе участвуют провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО-альфа), оказывая влияние на процессы ангиогенеза, ремоделирования эндометрия и привлечения лейкоцитов, в свою очередь, также продуцирующих ММР .

Возникновение маточного кровотечения определяется не только уровнем половых стероидных гормонов, но и локальной продукцией других биологически активных молекул: простагландинов (ПГ), цитокинов, факторов роста. Сдвиг в соотношении между эндометриальным содержанием вазоконстриктора ПГ F2a и вазодилятатора ПГ E2 может служить одной из причин овуляторных ДМК, тогда как увеличение концентрации простагландинов при снижении уровня прогестерона может усиливать кровопотерю при менструации .

Эндометрий экспрессирует индукторы ангиогенеза и большинство факторов, блокирующих ангиогенез. Высказано предположение о том, что нарушения ангиогенеза могут быть причиной АМК. Так, например, повышенный уровень эстрогенов индуцирует синтез сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF), способствующий ангиогенезу в эндометрии , а также оксида азота (эндотелиального релаксирующего фактора), влияющего на избыточную менструальную кровопотерю. Мощными вазоконстрикторами являются эндометриальные эндотелины, недостаток их продукции может увеличить продолжительность кровотечения и таким образом способствовать возникновению меноррагий.

Эстрогены также стимулируют фибринолиз, а прогестерон ингибирует этот процесс за счет увеличения концентрации ингибиторов фибринолиза. Избыточная активация фибринолитической системы может нарушить баланс системы гемостаза, что приводит к маточному кровотечению. В норме первичный гемостаз в эндометрии достигается не только путем образования мелких тромбов в спиральных артериолах, но и посредством их спазма.

Около 19-28% пациенток репродуктивного возраста, госпитализированных по поводу АМК, имеют нарушения в системе гемостаза . Приблизительно 80-85% наследственных нарушений в системе гемостаза связаны с гемофилией А (дефицит VIII фактора), болезнью Виллебранда и гемофилией В (дефицит IX фактора) . Приблизительно 15% врожденных нарушений гемостаза связаны с дефицитом фибриногена, протромбина, факторов V, VII, X, XI, XIII, а также комбинированной недостаточностью V и VIII факторов . Около 20-30% пациенток данной категории с АМК по типу меноррагии имеют нарушения в тромбоцитарном звене . Для кровотечений, обусловленных патологией системы гемостаза, характерны нарушения в виде меноррагий, начиная с периода менархе, сопровождающихся снижением уровня гемоглобина, наличие характерного анамнеза (геморрагии и постоперативные кровотечения) и семейной предрасположенности .

Алгоритм диагностики АМК достаточно широко освещается в отечественной и зарубежной литературе () . Хотя, в силу разнородности причин АМК, перечень диагностических процедур имеет отличия.

Морфологическая верификация причины АМК довольно сложна, так как материал, полученный при лечебно-диагностическом выскабливании эндометрия, может быть неадекватен для трактовки, например, признаков хронического эндометрита или же железистой гиперплазии за счет наличия многочисленных артифициальных изменений, вызванных деструкцией ткани и массивным количеством крови в материале .

Верификация же при последующем исследовании может иметь свои особенности с рассмотрением таких вопросов, как предпочтительный период овариально-менструального цикла для забора диагностического материала, интерпретация морфологических находок с учетом гинекологического анамнеза, прием гормональных препаратов, и представляет собой предмет клинико-морфологических сопоставлений.

Опытный врач, даже по характеру нарушения менструальной функции, может предположить его генез. Так, например, регулярность кровотечения, наличие предменструального синдрома и дисменореи позволяют предположить наличие овуляции. Обильные, нерегулярные и безболезненные менструальные кровотечения, особенно в середине репродуктивного периода, предполагают нарушение овуляции . В любом случае необходимо исключение органических причин маточного кровотечения. Так, наличие антепонирующих, постпонирующих скудных выделений «ржавого» характера (на фоне циклических болей, связанных с циклом) позволяет предположить наличие аденомиоза. Гиперменоррея зачастую является одним из симптомов эндометриального полипа либо субмукозной миомы матки. Маточные кровотечения на фоне атрезии фолликулов продолжительны, необильны и возникают после 6-8 недель задержки mensis. На фоне персистенции фолликула кровотечение, как правило, обильное, со сгустками, возникающее после задержки mensis.

Принципы терапии маточных кровотечений выстраиваются в соответствии с причинами, их вызывающими, а также степенью кровопотери , состоянием пациентки и преследуют две основные цели: остановку кровотечения и профилактику его рецидивов .

Существует лечебный подход, основанный на тактике ведения маточных кровотечений в зависимости от показателей гематокрита и гемоглобина крови . Так, в случае анемии легкой степени и установленного факта ановуляции показана: антианемическая терапия, антифибринолитические и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС); гормональные препараты применяются при анемии средней и тяжелой степени. В последнем случае также показано применение хирургического гемостаза.

При обильных или длительных mensis с кровью выделяется 50-250 мг железа. Потребность в железе у этих женщин возрастает в 2,5-3 раза. Такое количество железа не усваивается даже при большом содержании его в пище . В данном случае и восполнение латентного дефицита железа, и лечение железодефицитной терапии проводятся исключительно препаратами железа. Многоцентровое рандомизированное исследование (Mahomed, 2004; уровень доказательности-1 по шкале NICE), в котором участвовали 5449 беременных и гинекологических пациенток репродуктивного возраста с железодефицитной анемией, выявило, что сочетанный пероральный прием препаратов железа и фолиевой кислоты эффективнее, чем монотерапия . Дефицит фолиевой кислоты и цианокобаламина, часто наблюдаемый при постгеморрагических анемиях, приводит к нарушению синтеза ДНК в кроветворных органах, а их включение в состав лекарственных препаратов, увеличивает активную абсорбцию железа в кишечнике, его дальнейшую утилизацию, а также высвобождение дополнительных количеств трансферрина и ферритина . К числу таких лекарственных средств относится комплексный антианемический препарат Ферро-Фольгамма, содержащий 100 мг железа (II) сульфата безводного, 5 мг фолиевой кислоты, 10 мкг цианкобаламина и 100 мг аскорбиновой кислоты. Активные компоненты Ферро-Фольгаммы находятся в специальной нейтральной оболочке, обеспечивающей их всасывание, главным образом, в верхнем отделе тонкой кишки. Отсутствие местного раздражающего действия на слизистую оболочку желудка способствует хорошей переносимости препарата со стороны желудочно-кишечного тракта. В рамках лечения маточных кровотечений отмечен положительный эффект применения Ферро-Фольгаммы . В частности, через 4-5 недель лечения получено восстановление показателей гемоглобина и других показателей общего гемостаза у 87,6-90,1% пациенток с ЮМК, исходно имевших анемию легкой или средней степени.

В рамках комплексной терапии применяются НПВС, которые блокируют простагландинсинтетазу и позволяют достичь 30-50% уменьшения объема теряемой крови .

При отсутствии эффекта от симптоматической гемостатической терапии проводится гормональный гемостаз, с использованием эстрогенов, прогестагенов либо комбинированных эстроген-гестагенных препаратов. В ряде исследований продемонстрирована эффективность применения с целью гормонального гемостаза синтетических трансдермальных эстрогенов, внутривенного введения эквилинов .

В комплекс терапии должны входить антифибринолитические препараты, ингибирующие превращение плазминогена в плазмин, например, транексамовая кислота . Транексамовая кислота дается по 20-25 мг/кг массы через 6-8 часов, но не более 1,5 г на курс. Использование препаратов этой группы при ДМК приводит к снижению величины менструальной кровопотери примерно на 45-60% .

В зарубежной и отечественной литературе имеются публикации об успешном интраназальном применении десмопрессина (1-дезамино-8-D-вазопрессинацетат) в рамках комплексной терапии пациенток с АМК. Десмопрессин является синтетическим аналогом антидиуретического гормона задней доли гипофиза (вазопрессина). Десмопрессин способствует повышению плазменной концентрации фактора VIII и фактора Виллебранда в 2-6 раз и опосредованно действует на тромбоциты.

После остановки кровотечения проводится либо терапия выявленной органической патологии, либо терапия, направленная на формирование регулярного менструального цикла. В данном случае используются оральные контрацептивы, прогестагены в контрацептивном режиме. Терапию комбинированными эстроген-гестагенными препаратами проводят обычно в течение 3-6 мес, после чего могут спонтанно восстановиться регулярные менструации .

В случае рецидивного характера кровотечений, отсутствия эффекта от консервативной терапии следует установить рациональность проведенного консервативного лечения, а именно адекватность дозы и режима приема препаратов, а также выяснить степень приверженности терапии. В случае истинного отсутствия эффекта от консервативного лечения решается вопрос об оперативном лечении. В этом случае наряду с традиционными (гистерэктомия, пангистерэктомия) с успехом используются эндоскопические техники: Nd-YAG-лазерная абляция (эффективность метода: 88-93% — нормализация менструального цикла , в 55,4-74% получена аменорея), диатермическая петлевая (loop)-резекция и диатермическая rollerball-абляция . Эти методы имеют ряд преимуществ перед гистерэктомией: реже послеоперационные осложнения, короче срок выздоровления и ниже стоимость лечения. Проведение деструкции эндометрия требует в последующем динамического наблюдения с проведением трансвагинального эхографического контроля за состоянием органов малого таза.

Адекватное лечение АМК позволяет не только повысить качество жизни пациенток, но в ряде случаев решить их репродуктивные проблемы.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Е. Б. Рудакова , доктор медицинских наук, профессор
А. А. Лузин
С. И. Мозговой , кандидат медицинских наук, доцент
ГУ ВПО ОмГМА, Омск

Н.М. ПОДЗОЛКОВА, д.м.н., профессор , В.А. ДАНЬШИНА , Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России, Москва

Аномальные маточные кровотечения оказывают существенное негативное влияние на качество жизни пациенток, имеют значительные экономические последствия как для самих пациенток, так и для системы здравоохранения в целом. Обследование и ведение женщин репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями затруднительно вследствие отсутствия стандартизированных методов выявления и классификации потенциальных причин. В настоящее время отсутствуют единые подходы к обследованию и лечению таких пациенток, неадекватная терапия может приводить к развитию осложнений, а необоснованное хирургическое лечение -- к появлению комплекса соматических проблем и увеличению экономических затрат.

Аномальные маточные кровотечения (АМК) -- собирательное понятие различных видов нарушения менструального цикла, характерных для пубертатного, репродуктивного и перименопаузального периодов жизни женщины. На эту группу состояний приходится до 20% всех посещений кабинета гинеколога .

АМК являются причиной значительного количества пропущенных рабочих дней и школьных занятий, имеют значительные экономические последствия для самих пациенток. У женщины с обильными менструациями снижение трудоспособности приводит к потере приблизительно 1 692 долл. США в год .

Международные исследования показывают, что лишь каждая пятая больная с АМК обращается за помощью к врачу. Исходя из этого, оценить общие расходы, связанные с диагностикой и лечением АМК, сложно. Полагают, что большинство женщин самостоятельно принимают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и гемостатические препараты, отпускаемые без рецепта . Прямые затраты страховых компаний, связанные с АМК, составляют приблизительно 1 млрд долл. США в год .

Ряд авторов отмечают существенное негативное влияние АМК на качество жизни женщины, утверждая, что хронические нарушения менструального цикла ассоциированы со злостью, страхом, немотивированными тревогой и агрессией . В исследовании Chapa (2009) у 40% из 100 женщин с симптомами меноррагии отмечено ограничение повседневной и социальной деятельности, половое воздержание, снижение интереса к участию в развлекательных мероприятиях . Данные других исследований показывают, что АМК коррелируют с низким социально-экономическим статусом, отсутствием занятости, болью в животе и психологическим стрессом .

Помимо непосредственного негативного влияния на качество жизни, АМК могут приводить к развитию различных осложнений, в частности, меноррагия является самой частой причиной железодефицитной анемии в развитых странах .

Для того чтобы понять патогенез АМК, необходимо вкратце остановиться на процессах регуляции менструального цикла и фолликулогенеза у здоровых женщин репродуктивного возраста.

Выделяют пять уровней регуляции менструального цикла: 1-й -- органы-мишени, 2-й -- яичники, 3-й -- гипофиз, 4-й гипоталамус и 5-й -- наивысший -- области головного мозга, имеющие связи с гипоталамусом и влияющие на его функцию, включающие неокортекс. Закономерности функционирования репродуктивной системы представлены на рисунке 1.

Роль внегипоталамических структур головного мозга, в т. ч. коры большого мозга, заключается в синтезе нейронами нейротрансмиттеров и нейромодуляторов, таких как ацетилхолин, катехоламины, серотонин, дофамин и гистамин, которые оказывают регулирующее воздействие на гипофизотропные функции гипоталамуса.

Гипоталамус за счет синтеза в аркуатном и паравентрикулярном ядрах гонадолиберинов (ГЛ) и пролактинингибирующего фактора оказывает прямое действие на гипофиз. На синтез гонадотропин-рилизинг-факторов оказывают влияние:

Нейротрансмиттеры и нейромедиаторы внегипоталамических структур ЦНС -- прямые стимуляция и подавление;
- аутогегуляция секреции ГЛ -- ультракороткая обратная связь;
- тропные гормоны гипофиза -- короткая обратная связь;
- половые стероидные гормоны -- длинная обратная связь.

В аденогипофизе осуществляется синтез различных веществ, в т. ч. гормонов, которые непосредственно участвуют в регуляции репродуктивной системы: ЛГ, ФСГ и пролактина. На уровень тонической секреции тропных гормонов оказывает влияние в основном цирхоральный выброс ГЛ, т. е. гипоталамус, а циклическая секреция регулируется главным образом по механизму отрицательной и положительной обратной связи, следовательно, зависит от воздействия стероидов на гипофиз.

В яичниках происходит синтез стероидных гормонов, а также созревание и высвобождение гамет и формирование желтого тела. К основным синтезирующим гормоны тканям яичника относят теку и гранулезу, в которых присутствует полный набор ферментов, позволяющих синтезировать все 3 класса половых стероидов: андрогены, эстрогены и прогестерон.

В результате сложных эмбриональных процессов дифференцировки, миграции и деления клеток к моменту рождения девочки в ее яичниках присутствует, по данным разных авторов, от 300 тыс. до 2 млн примордиальных фолликулов. К менархе численность фолликулов уменьшается до 200--400 тыс., из которых в дальнейшем становятся источником образования яйцеклетки около 400.

Механизм выхода фолликула из стадии примордиального до настоящего времени не расшифрован, он происходит в течение всего препубертатного, пубертатного, репродуктивного и пременопаузального периодов, этот процесс зависит от гормонального статуса организма. Он не прерывается во время беременности и лактации, в период ановуляции, при приеме гормональных контрацептивов и т. д. Однажды начав рост и пройдя гормононезависимую, гормоночувствительную и гормонозависимую стадии роста, фолликул либо достигает овуляции, либо подвергается атрезии.

Гормононезависимая фаза длится около 3 мес. до момента развития в премордиальном фолликуле приблизительно 8 слоев клеток гранулезы и происходит в отсутствие питания со стороны сосудов. Процессы, происходящие в фолликулах, не зависят от циркулирующих гормонов, регуляция осуществляется за счет местных факторов.

В гормоночувствительной фазе роста, которая длится около 70 дней, по мере утолщения слоя гранулезы преантральный фолликул становится умеренно чувствительным к ФСГ. В этот период происходит значительное изменение морфологии и функционирования ооцита: появляется блестящая оболочка, а из окружающей стромы быстро формируется тека, чувствительная к ЛГ.

После достижения антральным фолликулом 2 мм в диаметре он способен расти только под действием высокой концентрации ФСГ -- начинается гормонозависимая фаза. В каждом менструальном цикле в гормонозависимую фазу вступает не один фолликул, а т. н. когорта, из которой выбирается доминантный фолликул, остальные подвергаются атрезии. В гранулезе доминантного фолликула появляются рецепторы к ФСГ, под действием которого постоянно увеличивается продукция эстрадиола с формированием предовуляторного пика. В конце фолликулярной фазы менструального цикла происходит лютеинизация гранулезных клеток, синтезируются рецепторы к ЛГ.

Основными событиями фолликулярной фазы менструального цикла являются рост когорты фолликулов, в т. ч. одного доминантного фолликула (редко двух), и атрезия всех фолликулов когорты, кроме доминантного.

Последовательная смена пиков концентрации эстрадиола и ЛГ с ФСГ приводит к овуляции -- разрыву фолликула и высвобождению яйцеклетки из яйценосного холмика.

Во второй фазе менструального цикла происходит увеличение массы желтого тела с нарастанием васкуляризации под влиянием тонической секреции ЛГ, синтезируется большее количество прогестерона и эстрадиола. При отсутствии оплодотворения яйцеклетки происходит неизбежный лютеолиз, приводящий к ликвидации блока ФСГ и ЛГ и наступлению нового менструального цикла.

В эндометрии в течение нормального менструального цикла различают 3 фазы:

Фазу десквамации, когда под влиянием снижения концентрации стероидных гормонов при отсутствии оплодотворения происходят ишемические изменения и отторжение функционального слоя эндометрия на 2/3 из-за уменьшения просвета и скручивания спиральных артерий;
- пролиферативную фазу, которая начинается в первые дни менструального цикла, наслаиваясь на фазу десквамации. Происходит восстановление утраченного функционального слоя эндометрия благодаря увеличению клеток, формируются маточные железы.
- секреторную фазу, которая начинается после овуляции под действием прогестерона, митотическая активность эндометрия снижается, маточные железы разветвляются, начинают продуцировать секрет.

Гармоничность процессов, происходящих в менструальном цикле, осуществляется за счет полноценности гонадотропной стимуляции, адекватного функционирования яичников, синхронного взаимодействия периферического и центрального звеньев регуляции -- обратной афферентации.

Основными причинами нарушения регуляции репродуктивной системы являются: стресс, резкое и/или значительное уменьшение массы тела, повышенные физические нагрузки, прием лекарственных препаратов, оказывающих влияние на синтез, метаболизм, рецепцию и обратный захват нейротрансмиттеров и нейромодуляторов, функциональная гиперпролактинемия, повышенный синтез ингибина тканью яичников, а также нарушение метаболизма факторов роста и простагландинов овариальной тканью.

Обусловленные стрессом изменения функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы сохраняются длительно после окончания воздействия стресс-фактора. У приматов, которых подвергли короткому стрессу, менструальные циклы оставались овуляторными, однако было отмечено снижение пикового подъема ЛГ и уровня прогестерона на 51,6% в случае, если стрессовое воздействие начиналось в фолликулиновую фазу, и на 30,9% -- с началом лютеиновой фазы. Нарушения менструального цикла сохранялись на протяжении 3--4 циклов после окончания стрессового воздействия, что совпадает с персистенцией повышенного уровня кортизола. Очевидно, существование и адекватное функционирование желтого тела является наиболее уязвимой фазой менструального цикла.

Доказано, что одно и то же нарушение менструального цикла может быть вызвано различными причинами, и одна и та же причина может привести к формированию различных синдромов нарушения менструального цикла. При длительном существовании патологического процесса в него поэтапно вовлекаются все звенья регуляции, вплоть до изменения доминирующего фактора патогенеза, а клиническая картина может видоизмениться .

Обследование и ведение женщин репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями затруднительно вследствие отсутствия стандартизированных методов выявления и классификации потенциальных причин АМК и запутанности применяемой номенклатуры. Поэтому в 2009 г. была введена новая классификация патологических маточных кровотечений в репродуктивном периоде . Причины маточных кровотечений были разделены на органические (PALM), определяемые при объективном визуальном исследовании и характеризующиеся структурными изменениями, и функциональные (COEIN), не связанные со структурными изменениями, в отдельную категорию выделены неклассифицированные патологии (N) (табл. 1).

АМК были разделены на острые и хронические (кровотечения из полости матки, отличающиеся по объему, длительности и периодичности от менструаций и присутствующие в течение 6 мес., как правило, не требующие немедленного медицинского вмешательства). Острое АМК -- эпизод выраженного кровотечения, требующий немедленного медицинского вмешательства для предотвращения дальнейшей кровопотери, который может развиться на фоне существующего хронического АМК или без такового в анамнезе .

Согласно рекомендациям экспертной группы FIGO, пациенткам с острым АМК необходимо проводить общее лабораторное обследование (общий анализ крови, группа крови и резус-фактор, тест на беременность), оценку системы гемостаза (общее тромбопластиновое время, протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген), а также определение фактора Виллебранда. Можно полагать, что у 13% женщин с АМК выявляются системные нарушения гемостаза, чаще всего именно болезнь Виллебранда . Пока не ясно, как часто эти нарушения вызывают или способствуют возникновению АМК и как часто они протекают бессимптомно или с минимальными биохимическими отклонениями, однако очевидно, что они часто пропускаются врачами в плане обследования для выявления причин АМК . Тщательный сбор анамнеза с 90%-ной чувствительностью позволяет выявить системные нарушения гемостаза (табл. 2).

Удаление эндометрия при выскабливании стенок полости матки требуется далеко не всем пациентам репродуктивного периода с АМК. Оно целесообразно у пациенток, имеющих несколько факторов, предрасполагающих к развитию атипической гиперплазии эндометрия и карциномы (ожирение или избыточная масса тела, гипертензия, метаболический синдром и др.). При определении показаний для раздельного диагностического выскабливания следует принять во внимание сочетание личных и генетических факторов риска, оценку М-эхо при ТВ УЗИ. Считается, что выскабливание стенок полости матки показано всем пациенткам позднего репродуктивного периода (старше 45 лет).

У женщины с семейной историей колоректального рака пожизненный риск рака эндометрия составляет до 60%, со средним возрастом на момент постановки диагноза 48--50 лет . Скрининг на рак эндометрия в настоящее время является частью подхода к ведению больных с АМК . В первую очередь это относится к женщинам позднего репродуктивного и перименопаузального периодов. Для удаления эндометрия могут применяться разные техники, главное, чтобы был получен адекватный образец тканей, который позволит сделать заключение об отсутствии признаков злокачественного роста.

Учитывая высокую вероятность возникновения АМК при хламидийной инфекции, целесообразно исключить хламидийный эндометрит (ПЦР биоптата эндометрия).

У пациенток с АМК частота гиперплазии эндометрия составляет 2--10% и может доходить до 15% у женщин с рецидивирующими меноррагиями в периоде менопаузального перехода . Прогрессирование гиперплазии до рака эндометрия происходит в 3--23% случаев в течение 13 лет, с частотой 5% для гиперплазии и карциномы эндометрия . Отдельными факторам риска являются: вес ≥ 90 кг, возраст ≥ 45 лет, бесплодие в анамнезе, отсутствие родов в анамнезе, а также рак толстой кишки в семейном анамнезе.

Перечисленные диагностические мероприятия позволят предположить причину АМК, оценить тяжесть состояния больной, определить последовательность и направленность лечебных воздействий.

Общие расходы на лечение АМК у женщин, нуждающихся в хирургическом вмешательстве, составляют около 40 тыс. долл. Дополнительные расходы на лечение приравниваются к 2 291 долл. на одного пациента в год (95% ДИ, 1 847--2 752 долл.) . База данных (NHS Hospital Episode Statistics) Великобритании (2010--2011) включает 36 129 эпизодов АМК, по поводу которых были проведены консультации специалистов. Госпитализированные пациенты провели в больницах 21 148 койко-дней, что составляет годовую стоимость для NHS в 5,3--7,4 млн ф. ст., исходя из диапазона стоимости койко-дня от 250 до 350 ф. ст. соответственно. Большинство специалистов полагают, в странах с эффективным национальным руководством экономия в лечении больных с АМК может быть достигнута прежде всего за счет сокращения проведения гистерэктомий .

Глобальный подход к лечению женщин репродуктивного возраста с хроническими АМК заключается в профилактике возможных осложнений . Исходя из этого, очевидна необходимость противорецидивного лечения АМК, основной задачей которого является регуляция менструального цикла для сведения к минимуму объема кровопотери и предотвращения чрезмерной стимуляции эстрогенами эндометрия . В репродуктивном периоде возможно применение трех основных методов лечения острого АМК :

Негормонального с использованием антифибринолитиков (транексамовая кислота) или НПВС;
- гормональный гемостаз -- используют комбинированные гормональные контрацептивы (пероральные и парентеральные, преимущественно содержащие аналоги натуральных эстрогенов), прогестагены, в т. ч. в составе внутриматочной релизинговой системы Мирена, агонисты гонадотропин релизинг-гормона;
- хирургический гемостаз -- удаление измененной ткани с визуальным контролем или без него с последующим морфологическим исследованием фрагментов эндометрия. К хирургическим методам остановки острого АМК прибегают в случаях нестабильности пациента, наличия противопоказания или неэффективности консервативных методов.

Алгоритм профилактики и медикаментозного лечения АМК в репродуктивном возрасте представлен на рисунке 2.

Одним из комбинированных оральных контрацептивов, применяемых для лечения аномальных маточных кровотечений, является Клайра. Это первый препарат с естественным эстрадиолом, идентичным натуральному, включающий комбинацию эстрадиола валерата с диеногестом. Входящий в состав препарата диеногест обладает выраженными антипролиферативными фармакологическими свойствами. Высокая терапевтическая эффективность Клайры в отношении АМК получила подтверждение в международных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях . Анализ данных трех многоцентровых клинических исследований, проведенных в Европе и Северной Америке, в которых приняли участие 2 266 женщин, показал, что использование Клайры сопровождается значительным уменьшением менструальной кровопотери и укорочением продолжительности кровотечения отмены . Препарат в 15,5 раза превосходит плацебо по количеству женщин, полностью излечившихся от АМК (42,0 против 2,7%, p < 0,0001), и в 4,9 раза -- по динамике уменьшения кровопотери (76,2 против 15,5%, p < 0,0001) . Его эффективность составляет 76,2%, при этом терапевтический эффект у женщин с обильными и/или длительными менструальными кровотечениями достигается на первых месяцах лечения и продолжается в течение всего применения независимо от исходного объема кровопотери .

Таким образом, актуальность изучения этиологии и патогенеза АМК у женщин репродуктивного возраста очевидна. В настоящее время отсутствуют единые подходы к обследованию и лечению таких пациенток, неадекватная терапия может приводить к развитию осложнений, а необоснованное хирургическое лечение -- к появлению комплекса соматических проблем и увеличению экономических затрат.

Литература

1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Practice Bulletins - Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 128. Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstetrics and Gynecology, 2012, 120: 197.
2. AskMayoExpert. What are the most common causes of abnormal uterine bleeding? Rochester, Minn.: Mayo Foundation for Medical Education and Research, 2012.
3. Chongpensuklert Y, Kaewrudee S, Soontrapa S, Sakondhavut Ch. Dysmenorrhea in Thai Secondary School Students in Khon Kaen, Thailand. Thai Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2008, Jan., 16: 47-53-167.
4. Cote I, Jacobs P, Cumming D. Work loss associated with increased menstrual loss in the United States. Obstet Gynecol, 2002, 100: 683-7.
5. El-Gilany AH, Badawi K & El-Fedawy S. Epidemiology of dysmenorrhoea among adolescent students in Mansoura, Egypt. Eastern Mediterranean Health Journal, 11 (1/2): 155-163.
6. Grimes DA, Hubacher D, Lopez LM, Schulz KF Non-steroidal anti-inﬂammatory drugs for heavy bleeding or pain associated with intrauterine-device use (Review). 2009 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
7. Liu Z, Doan QV, Blumenthal P, Dubois RW. A systematic review evaluating health-related quality of life, work impairment, and health-care costs and utilization in abnormal uterine bleeding. Value Health, 2007, May-Jun, 10 (3): 183-94.
8. Frick KD, Clark MA, Steinwachs DM, Langenberg P, Stovall D, Munro MG, Dickersin K; STOP-DUB Research Group. Financial and quality-of-life burden of dysfunctional uterine bleeding among women agreeing to obtain surgical treatment. Womens Health Issues, 2009, Jan-Feb, 19 (1): 70-8.
9. Bushnell DM, Martin ML, Moore KA, Richter HE, Rubin A, Patrick DL. Menorrhagia Impact Questionnaire: assessing the influence of heavy menstrual bleeding on quality of life. Curr Med Res Opin., 2010, Dec., 26 (12): 2745-55.
10. Chapa HO, Venegas G, Antonetti AG, Van Duyne CP, Sandate J, Bakker K. In-office endometrial ablation and clinical correlation of reduced menstrual blood loss and effects on dysmenorrhea and premenstrual symptomatology. J Reprod Med., 2009, Apr., 54(4): 232-8.
11. Heliövaara-Peippo S, Hurskainen R, Teperi J, et al. Quality of life and costs of levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy in the treatment of menorrhagia: a 10-year randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol, 2013, 209, 535: e1-14.
12. Подзолкова Н.М. Симптом, синдром, диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. 3-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
13. Malcolm G Munro, Hilary OD Critchley, Michael S Broder, Ian S Fraser. FIGO classiﬁcation system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2011, 113: 3-13.
14. Shankar M, Lee CA, Sabin CA, Economides DL, Kadir RA. von Willebrand disease in women with menorrhagia: a systematic review. BJOG, 2004, 111 (7): 734-40.
15. Dilley A, Drews C, Lally C, Austin H, Barnhart E, Evatt B. A survey of gynecologists concerning menorrhagia: perceptions of bleeding disorders as a possible cause. J Womens Health Gend Based Med, 2002, 11(1): 39-44.
16. Kadir RA, Economides DL, Sabin CA, Owens D, Lee CA. Frequency of inherited тbleeding disorders in women with menorrhagia. Lancet, 1998, 351 (9101): 485-9.
17. Lu KH, Broaddus RR. Gynecological tumors in hereditary nonpolyposis colorectal cancer: We know they are common–now what? Gynecol Oncol, 2001, 82 (2): 221-2.
18. Lu KH, Dinh M, Kohlmann W, Watson P, Green J, Syngal S, et al. Gynecologic cancer as a "sentinel cancer" for women with hereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome. Obstet Gynecol, 2005, 105 (3): 569-74.
19. Ely JW, Kennedy CM, Clark EC, Bowdler NC. Abnormal uterine bleeding: a management algorithm. J Am Board Fam Med., 2006, Nov-Dec., 19 (6): 590-602.
20. Sweet Mary G, Tarin A Schmidt-Dalton, Patrice M. Weiss, and Keith P. Madsen. Evaluation and Management of Abnormal Uterine Bleeding in Premenopausal Women. American Family Physician, 2012, 85 (1): 35-43.
21. ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 14: management of anovulatory bleeding. Int J Gynaecol Obstet, 2001, Mar., 72 (3): 263-71. PMID: 11296797.
22. ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 59: clinical management guidelines for obstetricians-gynecologists: intrauterine device. Obstet Gynecol, 2005, Jan., 105 (1): 223-32. PMID: 15625179.
23. ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 110: noncontraceptive uses of hormonal contraceptives. Obstet Gynecol, 2010, Jan., 115 (1): 206-18. PMID: 20027071.
24. ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 121: long-acting reversible contraception: implants and intrauterine devices. Obstet Gynecol, 2011, Jul., 118 (1): 184-96. PMID: 21691183.
25. Grant C, Gallier L, Fahey Tom, Pearson N, Sarangi J. Management of menorrhagia in primary care-impact on referral and hysterectomy: data from the Somerset Morbidity Project. J Epidemiol Community Health, 2000, 54: 709-713.
26. Liu J, Wang L, Liu M, Bai YQ. The diagnosis and treatment of abnormal uterine bleeding in nonpregnant patients with hepatic cirrhosis. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi, 2011, Jan., 19 (1): 52-4.
27. Farquhar CM, Lethaby A, Sowter M, Verry J, Baranyai J. An evaluation of risk factors for endometrial hyperplasia in premenopausal women with abnormal menstrual bleeding. Am J Obstet Gynecol., 1999, Sep., 181 (3): 525-9.
28. Vilos GA, Harding PG, Sugimoto AK, Ettler HC, Bernier MJ. Hysteroscopic endomyometrial resection of three uterine sarcomas. J Am Assoc Gynecol Laparosc., 2001, Nov., 8 (4): 545-51.
29. Pinkerton JV. Pharmacological therapy for abnormal uterine bleeding. Menopause, 2011, Apr., 18 (4): 453-61.
30. Jensen J, Machlitt A, Mellinger U, Schaefers M et al. A multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study of oral estradiol valerate/dienogest for the treatment of heavy and/or prolonged menstrual bleeding. Fertil. Steril., 2009, 92 (3, Suppl.): S32.
31. Fraser IS, Römer T, Parke S, Zeun S et al. Effective treatment of heavy and/or prolonged menstrual bleeding with an or al contraceptive containing estradiol valerate and dienogest: a randomized: double-blind Phase III trial. Hum. Reprod., 2011, 26 (10): 26

Аномальные маточные кровотечения представляют достаточно серьезную проблему для женщин любого возраста в различных странах мира. Аномальным можно назвать практически любой вариант нарушений цикла менструаций. Акушеры-гинекологи расценивают кровотечение как вариант аномального, если отмечаются следующие признаки:

его длительность превышает 1 неделю (7 дней);
объем потерянной крови превышает 80 мл (в норме кровопотери не превышает цифру);
временной промежуток между эпизодами кровотечения короче, чем 3 недели (21 день).

Для комплексной оценки аномального кровотечения важны такие детали, как частота их возникновения, нерегулярность или регулярность появления, длительность собственно кровотечения, взаимосвязь с репродуктивным возрастом и гормональным статусов.

Все виды кровотечения можно разделить на 2 большие группы: связанные с заболеваниями репродуктивной сферы и обусловленные системной патологией. Заболевания органов репродукции весьма разнообразны – патологическое кровотечение может быть вызвано воспалительными, гипертрофическими и атрофическими изменениями матки и половых путей. Выраженные изменения баланса женских половых гормонов также могут спровоцировать изменения менструального цикла.

Системная патология, например, заболевания крови с тромбоцитопенией, патология факторов свертывания, сосудистые заболевания, различные инфекционные болезни (вирусные гепатиты, лептоспироз) затрагивает все органы и ткани женского организма, поэтому аномальное маточное кровотечение может быть одним из признаков серьезного системного процесса.

Классификация PALM–COEIN

В отечественной практике длительное время использовалась классификация, различающая маточные кровотечения в соответствии с временем их возникновения, длительностью и объемом кровопотери. На практике применялись такие определения, как метроррагия (вариант нерегулярного маточного кровотечения, длительность которых превышает 1 неделю и объем кровопотери превышает 80-90 мл).

Однако, такой вариант классификации не учитывал предполагаемую этиологию патологического процесса, что несколько затрудняло диагностику и лечение женщины. Сложными для понимания даже специалиста оставалась такие понятия, как , метроррагия, полименорея и их особенности.

Международная группа экспертов в 2011 разработала наиболее современный вариант кровотечений в соответствии с предполагаемой этиологией процесса, длительностью и объемом кровопотери. Среди специалистов практикуется название PALM-COEIN в соответствии с первыми буквами названий основных групп патологических процессов.

Polip – полипозные разрастания доброкачественного характера.
Adenomyosis – патологическое прорастание внутренней оболочки матки в другие прилегающие ткани.
Leiomyoma (лейомиома) – доброкачественное новообразование, образованное мышечными клетками.
Malignansy и hyperplasia – гиперпластические процессы злокачественного генеза.
Coagulopathy – любые варианты коагулопатии, то есть патология факторов свертывания.
Ovulatory disfunction – дисфункция, связанная с разнообразной патологией яичников (гормональная дисфункция).
Endometrial – нарушения в пределах эндометрия.
Iatrogenic (ятрогенное) – развивающееся в результате действий медицинского персонала, то есть как осложнение лечения.
Not yet classified – это вариант неклассифицированных кровотечений, этиология которых не установлена.

Группа PALM, то есть первые 4 подгруппы заболеваний характеризуются выраженными морфологическими изменениями в тканях, поэтому могут быть визуализированы при использовании инструментальных методов исследования и в некоторых случаях – при проведении бимануального обследования.

Группа COEIN – вторая подгруппа классификации – не может быть обнаружена при проведении традиционного акушерско-гинекологического обследования, требуются более детальные и специфические методы диагностики. Эта группа причин аномальных маточных кровотечений встречается реже, чем группа PALM, поэтому может быть рассмотрена во вторую очередь.

Краткая характеристика

Полип

Это разрастание соединительной, железистой или мышечной ткани в пределах только эндометрия. Обычно это образование небольших размеров, расположенное на сосудистой ножке. Полипозное разрастание редко подвергается трансформации в злокачественное новообразование, но вследствие своей формы может легко травмироваться, что и будет проявляется маточным кровотечением.

Аденомиоз

Это разрастание слизистой (внутренней) оболочки матки в нехарактерных местах. В определенный период менструального цикла происходит отторжение эндометрия, то есть выделение достаточно значительного объема крови. На сегодняшний день не установлено, насколько тесно связаны маточное аномальное кровотечение и аденомиоз, что требует дополнительного и всестороннего изучения.

Лейомиома

Лейомиома чаще называется миомой матки. Как следует из названия, это образование из мышечной ткани, которое имеет доброкачественное происхождение. Миома крайне редко подвергается злокачественной трансформации. Миоматочный узел может быть как небольших размеров, так и очень значительных (матка достигает размеров 10-12 недель беременности).

Отдельным пунктом следует выделить миому, которая расположена в подслизистой оболочке и деформирует стенку матки, так как именно этот вариант опухолевого узла наиболее часто вызывает аномальные маточные кровотечения. Кроме того, любая миома, особенно значительных размеров, нередко является причиной женского бесплодия.

Малигнизация и гиперплазия

Злокачественные новообразования матки и половых путей могут формироваться как у пожилых и старых, так и у женщин репродуктивного возраста. Точные причины развития рака репродуктивной сферы не известны, однако, отмечается повышенный риск таких процессов, если у женщины в семье регистрировались такие болезни, были повторные аборты и прерывание беременности, нарушение гормонального фона, нерегулярная половая жизнь и тяжелые физические нагрузки.

Это наиболее неблагоприятная причина аномального маточного кровотечения. Системные признаки онкологической патологии (раковая интоксикация) появляются достаточно поздно, а само по себе кровотечение нередко не является для женщины чем-то серьезным, что приводит к поздней обращаемости к врачу.

Коагулопатия

Разновидность системной патологии, так как причиной аномального маточного кровотечения является недостаточность тромбоцитарного звена гомеостаза или факторов свертывания. Коагулопатии могут быть врожденными или приобретенными. Лечение предполагает воздействие именно на поврежденное звено гемостаза.

Овуляторная дисфункция

Это комплекс гормональных нарушений, которые связаны с функцией желтого тела. Гормональные нарушения в этом случае очень сложны и серьезны, непосредственно связаны с гипоталамо-гипофизарной системой и щитовидной железой. Овуляторная дисфункция может быть также обусловлена чрезмерными спортивными нагрузками, резким снижением веса, стрессовым фактором.

Нарушения функции эндометрия

В настоящее время глубокие биохимические нарушения, приводящие к нарушению функции эндометрия достаточно сложно диагностировать, поэтому они должны рассматриваться после исключения других, более распространенных причин аномального маточного кровотечения.

Ятрогенные кровотечения

Являются результатом медикаментозного или инструментального вмешательства. Среди наиболее частых причин ятрогенных аномальных кровотечений известны:

антикоагулянты и дезагреганты;
оральные контрацептивы;
отдельные виды антибиотиков;
глюкокортикостероиды.

Далеко не всегда возможность ятрогенного кровотечения может заподозрить даже высококвалифицированный специалист.

Принципы диагностики

Применению любого метода лабораторной или инструментальной диагностики обязательно должен предшествовать тщательный сбор анамнеза пациентки и ее объективный осмотр. Нередко полученная информация позволяет сократить до минимума необходимый спектр дальнейших исследований.

Среди наиболее информативных методов инструментальной диагностики известны:

солевая инфузионная соногистерография;
магнитно-резонансная или позитронно-эмиссионная томография;
биопсия эндометрия.

План необходимой лабораторной диагностики составляется индивидуально в зависимости от состояния здоровья пациентки. Специалисты считают целесообразным использовать:

общеклинический анализ крови с тромбоцитами;
гормональная панель (гормоны щитовидной железы и женские половые);
тесты, характеризующие свертываемую систему крови (протромбиновый индекс, время свертывания и кровотечения);
онкомаркеры;
тест на беременность.

Только в результате комплексного обследования может быть дано окончательное заключение специалиста о причине аномального маточного кровотечения, которое является основанием для дальнейшего лечения пациентки.

Лечение аномальных маточных кровотечений

Определяются причиной, спровоцировавшей кровотечение. Лечение может быть консервативным и оперативным. Группа PALM чаще всего устраняется посредством хирургического вмешательства. При выявлении кровотечения группы COEIN чаще практикуется консервативная тактика.

Оперативное вмешательство может быть органосохраняющим или, наоборот, радикальным при инвазивных образованиях. Консервативная терапия включает применение нестероидных противовоспалительных препаратов, антифибринолитиков, гормональных средств (оральные прогестины, комбинированные контрацептивы, даназол, инъекционный прогестин, антагонисты рилизинг гормонов).

Возникшее у женщины любого возраста аномальное маточное кровотечение является поводом для внепланового посещения гинеколога. Заболевание значительно проще вылечить на ранней его стадии.