Особенности клинического обследования больных туберкулезом. Диагностика туберкулеза легких и методы обследования на ранних стадиях

Обследование больного туберкулезом проводят по общему плану. Вместе с тем для фтизиатрии, как и для других медицинских отраслей, характерны некоторые специфические особенности. Прежде всего, нужно больше внимания уделять изучению симптомов, свойственных туберкулеза, а также физическим методам обследования. При определении формы процесса и его распространения, а в некоторых случаях при проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, используют ряд специальных методов исследования (торакоскопия, бронхоскопию и другие).

Важным моментом является разграничение методов диагностики на обязательные и дополнительные.

1. Обязательные методы обследования:

• сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование;
• рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
• томография пораженных долей легких или трахеобронхиального дерева (срединная);
• туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ППД-​​Л (РРО-Л);
• бактериоскопия мазка мокроты и диагностического материала в зависимости от локализации процесса;
• трехкратная (3 дня подряд до начала применения противотуберкулезных препаратов) бактериоскопия мокроты на кислотоустойчивые бактерии (КСБ) по Цилю-Нильсену;
• трехкратный посев мокроты на микобактерии туберкулеза (3 дня подряд до начала применения специфической противотуберкулезной терапии) с последующим определением чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам;
• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи.

2. Дополнительные методы обследования:

• компьютерная томография;
• рентгенологическое исследование в других проекциях;
• контрольное рентгенологическое обследование через 3 недели (если у больного не было бактериовыделения);
• эндоскопические исследования, биопсия;
• трансторакальная биопсия;
• иммунологическое исследование;
• ускоренные культуральные методы выявления микобактерий туберкулеза: ВАСТЕК;
• электрокардиография;
• исследование функции внешнего дыхания;
• исследование функции пораженных органов и систем.

Анамнез болезни

Сбор анамнеза начинается с уточнения паспортных данных: фамилии, имени и отчества, возраста, места жительства и работы. После этого врач должен внимательно изучить выписку из истории болезни (истории болезни), если она есть, а затем переходит к выяснению жалоб больного.

Ранними и частыми жалобами больных туберкулезом являются слабость, быстрая утомляемость и пониженная работоспособность. Кроме этого, больной часто может замечать ухудшение аппетита, похудание, повышение температуры тела, повышенную ночью, нарушение сна. Эти жалобы отражают наличие симптомов интоксикации и свойственные легочного и внелегочного туберкулеза.

Причиной этих жалоб является туберкулезная интоксикация, возникающая вследствие жизнедеятельности микобактерий туберкулеза, а также накопление продуктов белкового распада. Поэтому в зависимости от степени туберкулезной интоксикации при одних и тех же формах туберкулеза общие жалобы больного выражены по-разному.

Особенно разнообразно повышение температуры тела. У большинства больных туберкулезом легких она нормальная или субфебрильная. В случае обострения туберкулезного процесса или острого его начала температура тела повышается до 38-39 ° С. Только в случаях диссеминированного туберкулеза, казеозной пневмонии, острого или пневмоплевритах температура тела достигает иногда 40 ° С. Следовательно, у больных туберкулезом фебрильная температура тела мало характерна. Температурная кривая масс неправильный характер, в основном температура тела повышается вечером, а утром нормализуется. Реже повышенная температура у больного может длиться весь день и снижаться только после сна.

При распространенных формах фиброзно-кавернозного туберкулеза температура тела может иметь инвертированный характер. Это объясняется скоплением большого количества мокроты в легких во время сна, токсичные продукты которого частично всасываются и вызывают повышение температуры утром. После откашливания мокроты температура тела постепенно снижается. В некоторых случаях инвертированный характер температурной кривой может быть при наличии казеозных очагов в легких или лимфатических узлах. Гектическая температура наблюдается у больных милиарный туберкулез и в случаях эмпиемы плевры.

У тяжелых больных сон поверхностный, что связано с гипоксией и интоксикацией. Кроме этого, больной туберкулезом может жаловаться на кашель с выделением мокроты, кровохарканье, одышку, боль в грудной клетке. Такие жалобы свидетельствуют о поражении бронхов, легких и плевры (бронхо-легочно-плевральный синдром) и зависят от формы и локализации туберкулезного процесса. Так, в начале заболевания кашель тихий (покашливание), мало заметен для самого больного и беспокоит его редко.

С прогрессированием болезни кашель постепенно усиливается, а в случаях фиброзно- кавернозного туберкулеза становится утомительным и нередко не позволяет больному заснуть. Громкий кашель характерен для больных бронхоаденит, туберкулез бронхов. В начале заболевания туберкулезом органов дыхания мокроты часто нет. С прогрессированием туберкулезного процесса и особенно после образования полостей распада количество мокроты увеличивается и постепенно может достигать 200 мл в сутки и более. Оно имеет слизистый характер, затем слизисто-гнойный и может быть гнойным. Откашливается легко, и больной даже не замечает. Это объясняется тем, что функция мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов длительно сохраняется, мокроты во время сна продвигается к бифуркации трахеи, а утром легко откашливается.

Постепенно развивается эндо- и перибронхит, а в легких разрастается фиброзная ткань. Нарушается структура бронхов. Кашель становится тяжелым, потому мокроты откашливается с большим трудом. При этом большое количество мокроты откашливается утром, а потом в течение суток оно выделяется равномерно.

Кровохарканье и легочное кровотечение наблюдаются в основном в случаях деструктивных форм туберкулезного процесса и особенно часто — . При кровохарканье и легочном кровотечении кровь алого цвета, пенистая. При кровотечениях из носа, горла кровь также ярко-красного цвета и может содержать пузырьки воздуха, но больной их не выкашливает, а отхаркивает и сплевывает. При кровотечениях из пищевода кровь выделяется во время рвоты, а когда к ней примешивается желудочное содержимое, она становится темного цвета. В случае кровотечения из верхних отделов пищевода кровь имеет темно-красный цвет.

Кровохарканье и кровотечение чаще всего возникают при выраженных морфологических изменениях в легких, но могут быть также в случаях прикорневых склероза легких и бронхоэктазы, которые трудно распознать. Побочным диагностическим признаком легочного кровотечения и кровохарканье является то, что при этом общий гемоглобин крови или не снижается, или снижается медленно и не так сильно, как это бывает в основном в случаях желудочной и кишечной кровотечения. Это объясняется тем, что начало легочного кровотечения больной замечает сразу, а потому принимает меры к ее прекращению. По интенсивности выделения крови различают , кровотечение и кровоизлияние.

Одышка в начале заболевания также не слишком выражена и проявляется только во время физической нагрузки. Со временем она резко усиливается и не оставляет больного даже в состоянии покоя. Поскольку легкие имеют большие компенсаторные возможности при нарушении дыхания, можно предположить, что в начале заболевания причиной одышки являются главным образом туберкулезная интоксикация, которая влияет на функцию центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Впоследствии одышка определяется распространенностью процесса и развитием легочно-сердечной недостаточности. Одышка может быть резко выраженной в начале заболевания только в случаях милиарного туберкулеза и плеврита, казеозной пневмонии.

В отличие от перечисленных жалоб, боль в груди часто возникает уже в начале заболевания. Он обусловлен распространением процесса на плевру, а дальше — сморщиванием легких и сужением грудной клетки. Боль может также быть обусловлена атрофией мышц груди, развивающейся при этом, а также невралгией. Плевральная боль имеет колющий характер и связана с актом дыхания, а боль, возникающая вследствие сморщивания легкого, — тупой или ноющей.

В анамнезе заболевания прежде выясняем продолжительность и особенности его течения. При этом следует стремиться установить первого обнаружения деструктивных изменений и бактериовыделения.

Туберкулез может начинаться остро , под маской другого инфекционного заболевания, или постепенно, то есть с медленным нарастанием недомогание, появлением субфебрильной температуры тела, похуданием и кашлем с мокротой. Также туберкулез может начинаться незаметно для больного (инаперцептно). В таких случаях туберкулезная инфекция вызывает определенные функциональные изменения, но человек может быть невнимательным к себе или окунуться в работу, в семейные или иные обстоятельства и не замечать или не придавать значения возникновению признаков болезни. Поэтому начало заболевания туберкулезом не всегда удается выяснить при тщательном сборе анамнеза.

Малые формы туберкулеза (очаговые, инфильтративные, ограничены диссеминированные без распада легочной ткани) более чем в половине случаев начинается незаметно. При этом субъективно больной чувствует себя хорошо, и только патологические изменения во время рентгенологического обследования является единственным признаком туберкулезного процесса.

Следует подчеркнуть, что различные формы туберкулеза не имеют своей патогномонической и ночного картины, и незамеченное его начало может протекать под маской других заболеваний (гриппа, рака, брюшного тифа, малярии, хронического бронхита, хронического кератоконъюнктивит, плексита, радикулита и нарушений со стороны сердца с болевым синдромом). Если признаки перечисленных заболеваний, и особенно их течение, имеют необычный характер, больного следует обследовать на туберкулез.

Давность заболевания и особенно продолжительность выделения МБТ имеют чрезвычайно важное значение для характеристики туберкулезного процесса. Обнаружены в мокроте МБТ, как правило, свидетельствуют о появлении в очагах туберкулезного воспаления казеозного некроза и полостей распада легочной ткани. Иными словами, наличие МБТ в мокроте всегда свидетельствует об активности и прогрессирования туберкулезного процесса. Чем продолжительнее больной выделяет МБТ, тем значительнее будут морфологические изменения в легких.

Течение туберкулезного процесса зависит во многом от эффективности лечения, чувствительности МБТ к антимикобактериальным препаратам, а также от социально-бытовых условий больного. До появления этиотропных препаратов туберкулез имел волнообразное течение — периоды обострения процесса (вспышки) изменялись периодами затихания. Чем выше была резистентность организма, и чем лучше больной соблюдал гигиеническо-диетический режим, тем длительнее был период клинического благополучия. Искусственный пневмоторакс, климатотерапия, рациональный режим способствовали повышению резистентности организма и продлению интервалов между обострениями туберкулезного процесса.

Сейчас излечение наступает после проведения антимикобактериальной терапии. В отдельных случаях антимикобактериальную терапию сочетают, по показаниям, с хирургическим вмешательством. Поэтому при сборе анамнеза заболевания следует уточнять, проводившееся специфическое и неспецифическое лечение, применялись ли операции и какие. Очень важно выяснить, какими антимикобактериальными препаратами и как долго лечился больной, поскольку применение противотуберкулезных препаратов может привести к развитию лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

В анамнезе жизни выясняем наличие сахарного диабета, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, а также операции по поводу язвы. Беременность, роды особенно искусственное прерывание беременности вызывают эндокринные изменения в организме и могут спровоцировать обострение туберкулезного процесса.

Важно также выяснить условия быта, наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков). Как уже отмечалось, эти факторы негативно влияют на организм человека и могут способствовать возникновению туберкулеза или обременять его течение.

Физикальные методы обследования

Состояние больного туберкулезом чаще активное. Только в случае распространенного хронического туберкулеза или тяжелых острых форм больной находится в пассивном состоянии (например, ).

При внешнем осмотре у большинства больных туберкулезом выявляются "следы" туберкулезной интоксикации. Так как в результате туберкулезной интоксикации преимущественно раздражается симпатический отдел нервной системы, у больных наблюдается повышенный блеск глаз, могут быть расширены зрачки, удлиненные ресницы и гектический румянец на щеках. При этом кожа других участков бледная. Румянец на щеках чаще бывает в фазе обострения туберкулезного процесса и в случаях длительного течения заболевания.

Дермографизм у больных туберкулезом красный, стойкий. Кроме этого, во время обследования больного могут появиться красные пятна на лице, шее, передней части груди (пятна Труссо) как следствие нарушений функции симпатической и парасимпатической нервной системы.

У больных хроническими формами туберкулеза меняется не только цвет кожи, но и поражается их трофика. Поэтому нарушается рост волос, меняется форма ногтей, на лице и спине отмечается чрезмерный рост волос. В случае осложнения туберкулеза амилоидозом или длительного течения заболевания ногти приобретают форму "часового стекла" или развивается симптом "барабанных палочек".

Хотя кожа у больного туберкулезом чаще бледно-розового цвета, однако часто наблюдается диффузный цианоз, особенно в случаях распространенных форм процесса. В области остистых отростков VI-VII шейных и I-II грудных позвонков, а также над остью лопатки могут быть расширены капилляры (симптом Франка), увеличенные лимфоузлы при бронхоадените могут давить на верхнюю полую вену и поэтому в области груди у таких детей расширяются подкожные вены (симптом Видергоффера). Перенесенный в прошлом туберкулез лимфатических узлов шеи может оставлять рубцы, главным образом, в области наружного треугольника шеи.

Следует обращать внимание на форму грудной клетки, ее подвижность при дыхании и на локализацию видимой пульсации. Вследствие фиброзно-цирротических изменений легкое сморщивается соответствующая половина или часть грудной клетки сужается. Поэтому пораженная сторона часто отстает при дыхании и она уже, чем здоровая. По этой причине могут быть выражены над- и подключичные ямки, смещение пульсации сердечного толчка в сторону пораженного легкого, а также появление пульсации легочной артерии у края грудины слева.

Пальпацией исследуем лимфатические узлы шеи и подмышечных впадин, которые чаще всего поражаются туберкулезным процессом. В детском возрасте может наблюдаться микрополиадения. В области шеи чаще поражаются лимфоузлы в заднем треугольнике. В случаях туберкулезного лимфаденита узлы увеличиваются, часто спаиваются с кожей потом казеозный некроз может прорываться наружу и образовывать свищи, длительно незаживающих и, в конце концов, оставляют звездчатые рубцы. Из таких свищей выделяется небольшое количество гноя с примесью казеозных некротических масс. Когда туберкулезный процесс в лимфоузлах испытывает обратное развитие, особенно после соответствующего лечения, во время пальпации обнаруживаются многочисленные мелкие, плотные, безболезненные узлы.

Далее следует обращать внимание на влажность кожи. У большинства больных с хронической туберкулезной интоксикацией ладони холодные, влажные. Однако в случаях распространенного туберкулеза легких, который сопровождается гипоксией, рука больного может быть сухой, теплой и синюшной.

Потливость в случаях умеренной туберкулезной интоксикации беспокоит больных больше ночью, во время сна. При этом пот имеет неприятный запах "прелого сена" (Яновский Ф. Г.). При распространенных процессах или в случаях казеозной вспышки могут наблюдаться профузные поты, что значительно ухудшает самочувствие больных.

Методом пальпации определяем тургор кожи, толщину подкожной клетчатки и тонус мышц. Тургор кожи при начальных формах туберкулеза изменяется мало. Только в случае резкого истощения, длительной туберкулезной интоксикации тургор кожи значительно снижается. Кроме этого, подкожная клетчатка становится тонкой и ее может совсем не быть. Мышечная система у больных туберкулезом с длительной интоксикацией также может подвергаться значительным изменениям. Если туберкулезная интоксикация была длительной в детском возрасте, мышечная система может быть слабо развитой.

При заболевании туберкулезом взрослых людей мышцы постепенно атрофируются, тонус их снижается, а пальпация сопровождается ощущением боли. Это особенно заметно при пальпации верхнего края трапециевидной мышцы, причем на стороне пораженного легкого изменения более выражены (симптом Поттенджера). У истощенных и ослабленных больных можно наблюдать клавишный симптом, который заключается в последовательном сокращении волокон большой грудной мышцы при проведении пальцем по коже вдоль парастернальной линии.

Однако наибольшее значение метод пальпации масс при определении голосового дрожания. Голосовое дрожание грудной клетки возникает и хорошо проводится при произнесении слов, содержащих звук "р". У лиц с повышенной массой тела оно ослаблено и, наоборот, несколько усиленное — у худых больных. Голосовое дрожание ослаблено или вовсе его не слышно в случаях эмфиземы легких, ателектаза, экссудативного плеврита, пневмоторакса и усиленное при инфильтрации и фиброзных изменениях легких. Наконец, при одностороннем циррозе легких может отмечаться вилочный симптом (описан Г. Рубинштейном) — смещение трахеи в сторону поражения вследствие сморщивания легкого. Смещение трахеи в таких случаях определяют двумя пальцами над рукояткой грудины.

Перкуссию проводят по общепринятой методике : сначала сравнительную, затем топографическую. Тихая перкуссия позволяет выявить незначительные морфологические изменения в легких и плевре. С помощью топографической перкуссии определяют границы легких и органов средостения, а также границы распространения патологического процесса.

Над здоровым легким перкуторный звук ясный легочный, что обусловлено его эластичностью и воздушностью. Нарушение эластичности легочной ткани часто сопровождается повышенной насыщенностью легких воздухом, поэтому при перкуссии определяется тимпанический звук. Это наблюдается у больных с эмфиземой легких, которая часто является следствием диссеминированного , но может также быть в нижних отделах легких в случаях фиброзно-кавернозного и милиарного туберкулеза.

Тимпанический звук возникает также при перкуссии над гигантскими или большими кавернами, если их диаметр не менее 4 см. Итак, перкуссия не является совершенным методом диагностики каверн. Напротив, над каверной чаще определяется укорочение перкуторного тона или его тупость. Это объясняется тем, что легочная ткань вокруг каверны безвоздушная вследствие развития в ней фиброзных и инфильтративных изменений.

Укороченный и тупой перкуторный звук определяется над безвоздушной легким или в области пониженной его пневматизации при инфильтратах, ателектазах, очагово-фиброзных изменениях, а также в случаях экссудативного плеврита. При этом имеет значение распространенность и локализация этих изменений. Легче обнаруживаются патологические очаги, расположенные субплеврально, и размеры которых не менее 4x4 см.

В большинстве случаев патологические изменения при вторичных формах туберкулеза локализуются в верхних отделах легких. Вследствие этого верхушки сморщиваются, так и высота их стояния над ключицами может быть меньше 4 см, то есть меньше, чем в норме. При этом уменьшается также и ширина полей Кренига. Определяя перкуторно нижнюю границу легких на вдохе и выдохе, можно измерять активную экскурсию легких и диафрагмы. Однако экскурсию диафрагмы лучше определять при рентгеноскопическом исследовании.

Туберкулез является инфекционным заболеванием, поэтому при аускультации врач должен стоять сбоку перпендикулярно к больному. Больной должен дышать через полуоткрытый рот и по просьбе врача тихо покашлять в конце выдоха.

Аускультация

Для легких, так же как и для сердца, есть определенные точки выслушиваний. Так как при большинстве форм туберкулеза поражаются верхние отделы легких, каверны часто локализуются в подключичной области или в верхушке легкого, особенно внимательно следует проводить аускультацию в над- и подключичных участках. Точки над верхним углом лопатки, а также под ключицей называют "тревожной зоной". Выслушивание измененного дыхания и фокуса влажных хрипов в этих зонах, как правило, свидетельствует о наличии деструктивного процесса. Кроме верхушек легких, точки выслушивания содержатся в IV межреберье спереди, во II и VI межреберье подмышечной области, сзади у нижнего угла лопатки и в паравертебральной области на уровне середины лопатки.

Над здоровым легким выслушивается везикулярное дыхание, для которого характерно вдох, который слышен как произнесения звука "ф", и начальная фаза выдоха. Когда развиваются патологические процессы в легких, дыхание меняется и, кроме того, часто выслушиваются хрипы.

Ослабленное дыхание выслушивается над участками ателектатического легкого при эмфиземе, а также при экссудативном плеврите, утолщенной плевре и повышенной массе тела. При очагово-фиброзных изменениях дыхания в легкие становится жестким, а в случаях образования больших полостей распада и особенно при наличии старых каверн, которые имеют фиброзную капсулу, дыхание становится бронхиальным или амфорическим. Хрипы выслушиваются только над патологически измененым легким и, как правило, являются признаком активности туберкулезного процесса. В случаях экссудации, инфильтрации легочной ткани и особенно казеозного некроза возникают разнокалиберные влажные хрипы. Сухие чаще выслушиваются при поражении бронхов.

При многих формах туберкулеза и особенно во время проведения антимикобактериальной терапии дыхание может быть малоизмененным, а хрипы совсем не выслушиваются, Это так называемые анаускультативные формы туберкулеза. Далее, хрипы часто могут выслушиваться только на высоте вдоха при покашливании больного. Для большинства форм туберкулеза легких характерны локальные или фокусные хрипы, то есть на ограниченном участке.

Туберкулезный очаг может локализоваться в различных участках легких, однако свежий очаг преимущественно локализуется в верхних отделах. Поэтому наличие влажных хрипов в нижних отделах легких чаще всего свидетельствует об аспирационных явлениях или очага бронхогенного обсеменения или присоединении неспецифического воспаления. В случае фибринозного воспаления плевры при аускультации определяется шум трения ее листьев.

Из особенностей физического исследования других органов следует отметить следующее. У большинства больных туберкулезом легких границы сердца не изменены, но часто выслушивается расщепление второго тона, акцент второго тона над легочным стволом, нередко слабо выраженный систолический шум и тахикардия, то есть признаки правожелудочковой недостаточности. Пульс учащенный, лабильный.

Органы брюшной полости поражаются туберкулезным процессом или непосредственно, или в результате осложнения. В связи с этим выясняем, нет ли диспептических явлений, боли в животе и т. д. Затем проводится пальпация кишечника, который может быть изменен в случаях амилоидоза, туберкулеза, в частности туберкулезного мезаденита. Затем пальпируют печень, селезенку, почки. Выясняем, нет ли дизурических явлений, а также гематурии, пиурии. Далее исследуем костно-мышечную, нервную систему, органы чувств.

В заключение следует подчеркнуть, что различные формы туберкулеза могут сопровождаться сопутствующими заболеваниями легких и других органов, следует иметь в виду при обследовании больного.

Исследование крови

Нарушение процессов обмена в организме больного туберкулезом является причиной изменений в крови. Основными непосредственными причинами нарушения обмена веществ в организме больного туберкулезом является интоксикация и гипоксия. Транспорт кислорода осуществляется главным образом гемоглобином, который содержится в эритроцитах, а лейкоцитам свойственны защитные функции. Поэтому изменения со стороны эритроцитов менее характерны для начальных форм туберкулеза и их нет, когда еще не нарушены процессы газообмена. Обычно у таких больных в крови содержится нормальное количество эритроцитов и .

По мере прогрессирования туберкулезного процесса нарушается газообмен, вследствие чего может развиваться гиперхромная анемия (увеличение уровня гемоглобина при уменьшенном количестве эритроцитов). В случае резкого похудения больного может развиваться гипохромная анемия, которая характеризуется пониженным количеством эритроцитов и гемоглобина.

Со стороны лейкоцитов у больных туберкулезом выражены больше. При инфильтративном туберкулезе, обострении очагового, хронического диссеминированного процесса, а также при казеозной пневмонии может быть незначительный лейкоцитоз, который обычно не превышает 10-14х109 / л. При всех формах туберкулеза, если нет сопутствующих заболеваний, количество лейкоцитов редко превышает норму. Характерным является нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что наблюдается во время обострения туберкулезного процесса. При этом появляются палочкоядерные и даже юные нейтрофилы.

При тяжелых формах туберкулеза наблюдается эозинопения и лимфопения. При антибактериальном лечении, а также в случае сопутствующих аллергических заболеваний количество эозинофилов увеличивается. Лимфопения характерна для тяжелых форм туберкулеза. При малых и свежих формах туберкулеза обычно отмечается лимфоцитоз.

Особенно характерной для туберкулеза является повышенная СОЭ. В объяснении механизма этой реакции нет единого мнения. Вероятнее всего, что при воспалительных процессах, в том числе и при туберкулезе, в кровь поступают продукты белкового распада и происходит адсорбция их на поверхности эритроцитов. Эритроциты при этом теряют одноименный заряд, склеиваются и быстрее оседают. Этому также способствует несколько уменьшенная вязкость крови. Только у больных туберкулезным менингитом, а также при распространенном хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе, когда происходит резкое снижение защитных сил организма, СОЭ может быть в пределах нормы вследствие нарушения процессов всасывания продуктов распада в кровь. Обычно отмечается прямая зависимость между активностью туберкулезного процесса и повышением СОЭ.

Важное значение в клинической практике имеет исследование белковых фракций плазмы крови, которое проводится методом электрофореза. Альбумины изменяются мало. Общее количество протеинов у больных туберкулезом остается в пределах нормы. Только в случае амилоидоза почек, эмпиемы плевры и в терминальных стадиях течения хронических распространенных форм туберкулеза может наблюдаться гипопротеинемия.

Биохимические методы исследования

Методам биохимического исследования принадлежит существенная роль в выборе оптимальной специфической и патогенетической терапии, в контроле за переносимостью противотуберкулезных препаратов.

Биохимические нарушения при развитии воспаления любого генеза по своей природе являются неспецифическими, подавляющее большинство биохимических тестов не может быть абсолютным диагностическим критерием. Время воспаления, в том числе и туберкулезное, сопровождается усилением процессов свободнорадикального окисления, сопровождающееся повреждением клеточных мембран, образованием биологически активных веществ со свойствами медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, кинины, простагландины, лейкотриены), освобождение большого количества бактериальных, лейкоцитарных и макрофагальных протеолитических ферментов, обусловливают деструктивные изменения в очаге туберкулезного воспаления.

От повреждающего влияния этих факторов организм защищается повышенным образованием системы белков, которые подавляют освобождение биологически активных соединений или блокируют их действие. Эти белки преимущественно синтезируются в печени и получили название белков острой фазы. К ним относятся С-реактивный белок, фибриноген Б и т.д. Поскольку большинство белков острой фазы являются гликопротеинами, одновременно в крови возрастает содержание углеродных соединений, которые являются их структурными компонентами (сиаловые кислоты, гексозы, связанные с белком).

В печени происходит биотрансформация большинства белков. Эти процессы проходят в гепатоцитах и сопровождаются накоплением в них свободных форм лекарств, в результате чего могут возникать токсические повреждения паренхимы печени. На функцию печени негативно влияет лечение изониазидом, рифампицином, пиразинамидом, особенно в случае злоупотребления алкоголем. О повреждении гепатоцитов свидетельствует повышение аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ). Рост активности трансаминаз в пределах удвоенной нормы — о развернутой картине паренхиматозного гепатита.

О нарушении желчевыделительной функции печени (холестаз) свидетельствует повышение в крови соединений, которые являются нормальными компонентами желчи (прямой билирубин, основная фосфатаза, у-глутамил-транспептидаза, (3-липопротеиды). Если в крови содержание этих соединений повышается, а уровень транспептидаз остается в пределах нормы, то это свидетельствует о холестазе, в случае одновременного повышения и тех и других — о паренхиматозном гепатите. Паренхиматозные изменения чаще возникают вследствие назначения гепатотоксических препаратов, а холестаз — вследствие развития токсико-аллергических реакций на лекарства. В случае нарушения функции печени может проявляться увеличение фруктозо-1-фосфатальдолазы, орнитинкарбамаилтрансферазы, сорбитдегидрогеназы и других ферментов.

Другим органом, который определяет переносимость специфической терапии, являются почки, через которые выделяется подавляющее большинство лекарств. Некоторые противотуберкулезные препараты обладают специфическим нефротоксическим влиянием:

• канамицин,
• флоримицин,
• капреомицин.

Для изучения функционального состояния почек определяют уровень клубочковой фильтрации и показатели концентрационной способности почек. Уровень клубочковой фильтрации у здоровых людей в каждой почке составляет (55,8 ± 1,9) мл / мин. Уменьшение ее уровня свидетельствует о снижении функционирования почечной паренхимы и развитие почечной недостаточности, которая позже приведет к азотемии. Повышенный уровень мочевины, креатинина, остаточного азота наблюдается позже — при выраженной почечной недостаточности.

Концентрационную способность почек оценивают по результатам пробы С.С. Зимницкого, которая основывается на колебаниях удельного веса мочи в течение суток. О нарушении функции почек свидетельствуют микрогематурия, цилиндрурия, протеинурия.

Существенно влияет на состояние реактивности усиления процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Интенсивность процессов перекисного окисления липидов определяется по уровню диеновых конъюгат, малонового диальдегида, а степень эндогенного антиоксидантной защиты — по антиокислительной активности, содержанию в крови альфа-токоферола.

Длительное течение туберкулеза и выраженная интоксикация сопровождается истощением функциональных резервов коры надпочечников. Диагностика хронической недостаточности коры надпочечников основывается на определении в биологических жидкостях ее гормонов и влияния кортикостероидов на различные виды обмена веществ. Для недостаточности надпочечников характерно снижение в крови и моче содержания глюкокортикоидов, 17-оксикортикостероидов и альдостерона.

В формировании характера обратной реакции организма на проникновение возбудителя туберкулеза существенное значение играет универсальная биорегуляторных система эйкозаноидов. Система эйкозаноидов тесно связана с внутриклеточными посредниками воздействия на клетки гормонов и биологически активных нуклеотидов (цАМФ и цГМФ). Эйкозаноиды различных классов — простагландины, тромбоксаны и лейкотриены —влияют на функциональное состояние сосудов и бронхов, проницаемость сосудов, хемотаксис фагоцитирующих клеток, реакции клеточного и гуморального иммунитета (Петренко В. И.).

Туберкулез отличается многообразием проявлений и форм, за счет чего усложняется его диагностика. Однако своевременное обнаружение заболевания представляет особую важность. От этого зависит сложность лечения, а также исход. Если диагностировать болезнь на раннем этапе развития, существует больше вероятности спасения жизни больного. Диагностика состоит из нескольких основных этапов: обнаружение симптомов, осмотр пациента, проведение специальных исследований.

На первом этапе, когда больной только обратился за медицинской помощью, врач должен обнаружить признаки заболевания. К клиническим проявлениям туберкулеза относится затяжной кашель, кровохарканье, повышение температуры тела, потливость, повышенная утомляемость и снижение работоспособности. На эти симптомы важно обратить внимание, поскольку они свидетельствуют о возможном развитии недуга. Кроме того, на данном этапе следует выяснить характеристики эволюции заболевания. Врач расспрашивает больного о том, был ли у него контакт с людьми, у которых установлен диагноз «туберкулез».

Осмотр пациента

При клиническом осмотре больного доктор обращает особое внимание на похудание, проверяет лимфатические узлы, нарушение амплитуды движения грудной клетки при дыхании. Конечно, первые методы выявления туберкулеза не полностью достоверны. Чтобы убедиться в развитии заболевания, необходимо провести и другие анализы. Но именно эти два этапа определяют необходимость направления пациента на специальное обследование. По ним уже можно приблизительно составить клиническую картину и выдвинуть предположение о наличии недуга.

Специальное исследование

Если при обследовании пациента на первых двух этапах возникли подозрения на туберкулез, для установки точного диагноза потребуется пройти ряд исследований. У взрослых обследование на туберкулез предусматривает обязательное прохождение рентгенологической диагностики. По ее снимкам можно определить наличие очагов поражения в легких. Если же они присутствуют, больной направляется на дополнительное обследование, на котором будет выявлена форма болезни, устойчивость инфекции к антибактериальный препаратам. Затем ему назначается лечение.

Диагностика туберкулеза у детей предполагает проведение пробы Манту. По ее реакции можно определить наличие недуга. Хотя, и этот метод не полностью достоверен. Реакция может быть ложноположительной или ложноотрицательной. Если после пробы Манту у врачей остались подозрение на развитие инфекции в детском организме, ее делают повторно. Если же и она подтверждает наличие патологического процесса, ребенка направляют на дополнительные исследования в тубдиспансер.

Эти методы диагностики туберкулеза являются промежуточными. По ним уже можно сделать некоторые выводы, но установить точный диагноз невозможно. Чтобы окончательно убедиться в наличии заболевания, понадобится провести и другое исследование. К нему относится лабораторная диагностика туберкулеза: анализы мокрот, крови, мочи.

Рентгенологическое исследование

Наиболее точным методом диагностики у взрослых является выявление туберкулеза при рентгенологическом исследовании. В случае развития патологического процесса на снимках будут заметны уплотнения и затемнения. Что касается теней, особое внимание следует уделять их количеству, величине, форме, контурам, интенсивности, структуре, локализации. Кроме того, важность представляет изменение легочного рисунка. Тени могут сливаться или иметь четкие контуры.

На рентгенологических снимках могут определяться следующие степени поражения:

• минимальная (небольшие поражения, признаки распада отсутствуют);
• умеренно-выраженная (происходят небольшие изменения, которые по объему не превышают одного легкого);
• выраженная (объем поражений большой).

Проба Манту

Выявление туберкулеза, как правило, у детей, происходит с помощью пробы Манту. Ее суть заключается в том, что под кожу вводятся антигены возбудителя. Таким образом, проба Манту вызывает реакцию, если туберкулезная инфекция присутствует в организме. В таком случае место укола отекает, краснеет и воспаляется.

Туберкулин, который вводится под кожу при пробе Манту, получают из разрушенных палочек Коха.

Они являются возбудителем туберкулеза. Проба Манту обычно делается в предплечье. Организм распознает туберкулин в качестве инфекции. В случае, когда иммунитет знаком с ней, на месте укола появляется очаг воспаления.

Еще одним вариантом является проба Пирке. Ее суть состоит в накожном нанесении туберкулина. Данное вещество само по себе является безопасным, поэтому не способно причинить вреда человеку. Но туберкулин отличается высокой аллергенностью, за счет чего способен вызывать соответствующие реакции.

До того как будет оценен результат пробы Манту, запрещено всячески воздействовать на место укола. Таким образом, его нельзя мочить, чесать, а также смазывать зеленкой, йодом и другими антисептическими препаратами. Не рекомендуется накладывать лейкопластырь и повязки, что практикуют некоторые родители, чтобы ребенок не трогал место инъекции. Все это может отрицательно сказаться на результатах и привести к установке неточного диагноза.

Противопоказания для Манту

Несмотря на безобидность пробы Манту, в некоторых случаях делать ее не рекомендуется. Противопоказания касаются тех людей, которые страдают заболеваниями кожи. В данном случае инъекция может ухудшить дерматическую болезнь, привести к ее обострению. Не стоит использовать такой метод диагностики при наличии инфекционных заболеваний в острой и хронической форме. При этом разрешается провести пробу через месяц после выздоровления. Противопоказаниями являются лихорадки и различные аллергические реакции, а также эпилепсии.

Во избежание недостоверностей при проведении Манту рекомендуется не ставить ее в один день с прививками. Причем, это касается любой вакцинации. В случае, когда прививки все же были сделаны перед введением туберкулина, не стоит ожидать результатов быстро. Скорее всего, они будут получены только через шесть недель. Стоит еще сказать несколько слов о главном. Некоторые родители ошибочно предполагают, что проба с подкожным введением туберкулина обеспечивает защиту организма от туберкулеза, вырабатывая иммунитет. Такое утверждение в корне неверно. Проба является только методом исследования на наличие данного заболевания. Она ни в коем случае не заменит вакцину БЦЖ.

Сбор мокроты

Лабораторная диагностика туберкулеза включает в себя проведение анализа мокроты, которая отделяется при кашле. Качество результата во многом зависит от соблюдения правил при сборе. Их существует несколько:

• мокроту нужно собирать в стерильный контейнер, выданный врачом специально для этих целей;
• перед проведением сбора рекомендуется хорошо прополоскать ротовую полость теплой водой, почистить зубы (частички пищи не должны попасть в мокроту);
• сбор выполняется натощак, обязательно утром, поскольку именно в это время ее скопление максимально;
• в контейнер должна попасть именно мокрота, а не слюна (определить содержимое можно по консистенции и цвету);

Когда основные приготовления завершены, можно приступать к самому процессу. Сначала совершается два глубоких выдоха с задержкой дыхания. После этого следует сделать глубокий вдох и выдохнуть воздух с силой. Далее стоит снова вздохнуть и откашляться. Затем контейнер преподносится ко рту и мокрота в него выплевывается. Емкость нужно сразу закрыть крышкой. Если содержимое при кашле не отделилось, следует постучать кулаком по грудной клетке. Еще одним вариантом являются ингаляции над горячей водой, в которую добавлена ложка пищевой соды.

Исследование мокроты

Сначала посев мокроты внимательно рассматривается. Если человек болеет туберкулезом, у него могут присутствовать кровяные прожилки в слизи, отделяемой при кашле. Затем проводится бактериоскопическое исследование − окрашенный посев рассматривается под микроскопом. По мазкам можно определить наличие инфекции в организме у взрослых и детей. Посев может содержать эластичные или коралловые волокна, известковые частицы. Чтобы выявить микобактерию туберкулеза, мокрота подвергается неоднократному исследованию. Иногда рентгенологическое обследование не показывает патологических процессов, происходящих в легких, а посев указывает на их наличие.

Суть бактериологического метода состоит в том, что осуществляется посев исследуемого материала на питательные среды. Перед этим мокрота обрабатывается, чтобы предотвратить рост неспецифичной микрофлоры. Посев выполняется на твердую, жидкую или полужидкую питательную среду. Иногда микобактерии, которые определяются при проведении данного анализа, не растут при таких условиях. Причина этого состоит в потере способности к размножению, что произошло под воздействием препаратов.

Кроме того, используется биологический метод исследования мокроты на туберкулез – его суть состоит в заражении животных слизистым содержимым легких пациента. Для этого обычно используют морских свинок, которые выражают высокую чувствительность к микобактериям данного заболевания.

Еще недавно бактериологический метод считался самым достоверным, но ученые установили, что микобактерии туберкулеза, которые содержатся в посеве мокроты, способны расти на питательных средах, но никак при этом не воздействовать на животных. Все дело в потере способности заражения. Таким образом, для получения достоверного результата рекомендуется исследовать посев несколькими методами.

Бронхоскопия

Если выполнить сбор мокроты самостоятельно не получается, используется бронхоскопия. Суть метода состоит в использовании специального устройства под названием бронхоскоп, который через ротовую или носовую полость попадает в бронхи. Такое исследование проводится на голодный желудок. Это позволяет избежать попадания частичек пищи в дыхательные пути, если возникнет кашель или рвотные позывы.

Перед тем как провести исследование, пациент осматривается врачом. Если возникнет необходимость, будут назначены успокоительные препараты. Процедура проводится под местным наркозом у взрослых и общей анестезией у детей.

Исследование крови

Как распознать туберкулез по крови больного? При поражении данным заболеванием в ней происходят небольшие изменения. У больных с распространенным патологическим процессом, а также выраженной интоксикацией определяется анемия. При обострениях заболевания показатель СОЭ (скорость оседания эритроцитов) увеличивается. При этом изменяется количество лейкоцитов, чему также способствует распад ткани легкого.

Биохимический анализ крови показывает большое содержание белка, мочевой кислоты, холестерина, меди. Стоит отметить, что все эти показатели не обязательно указывают на туберкулез. Вполне возможно, в организме развивается другое инфекционное заболевание. Поэтому рекомендуется проводить комплексную диагностику.

Исследование мочи

Обычно анализ мочи не способен определить туберкулез у взрослых и детей. Более точным методом диагностики является посев мокроты или проба Манту. Но для составления полной картины провести его необходимо. Иногда анализ мочи выявляет достаточно серьезные осложнения. Если поражению подвергаются почки, определяется большое количество белка, эритроциты, лейкоциты.

Диаскинтест

Данный метод диагностики является новым. Он позволяет с высокой точностью определить туберкулез, а также проверить эффективность проводимой терапии. Суть метода состоит в оценке реакции организма на два вида белков, которые присутствуют только в палочке Коха. Выполняется инъекция, а после проверяется полученный результат. Если покраснение в месте укола распространилось на 5 мм и более, считается, что тест положительный. Это означает, что обследуемый пациент заражен.

В последнее время рост уровня заболеваемости туберкулезом неумолимо растет.

В связи с этим стоит задуматься о средствах защиты от такого опасного заболевания. Каждому человеку, начиная с 18 лет, необходимо в обязательном порядке проходить ежегодный медицинский осмотр с рентгенологическим исследованием. Только так становится возможным выявление туберкулеза на ранних стадиях развития, а также своевременное лечение. Если же возникли подозрения на наличие заболевания, необходимо срочно обратиться к врачу, сдать все необходимые анализы (посев мокроты, кровь, мочу). При назначении лечения не стоит его прерывать, поскольку это грозит негативными последствиями. Туберкулез – заболевание опасное, оно может привести к смерти.

Расспрос, физикальные методы обследования (осмотр, перкуссия, и др.) позволяют только заподозрить туберкулез органов дыхания. Для раннего и своевременного выявления туберкулеза необходимы специальные методы исследования.

Основными специальными методами исследования во фтизиатрии, имеющими решающее значение в диагностике, дифференциальной диагностике и оценке течения заболевания, служат микробиологические методы, туберкулинодиагностика и интраскопические методики, трахеоскопия, сканирование с помощью ядерно-магнитного резонанса и ультразвука. Все эти методы являются неинвазивными и, как правило, хорошо переносятся больными. Иногда они оказываются недостаточными для верификации диагноза. В этих случаях приходится использовать инвазивные методы диагностики.

Общая цель этих методов верификации диагноза - получение биопсийного материала для цитологического, гистологического, микробиологического исследования.

Физикальные методы обследования

Расспрос

Больные туберкулезом легких часто не предъявляют жалоб и субъективно считают себя здоровыми. Иногда даже распространенное поражение легких с деструкцией легочной ткани является случайной находкой при флюорографическом или рентгенологическом исследовании. Такое течение туберкулеза называют инапперцентным - скрытым. Однако даже в этих случаях у больных при тщательном расспросе обычно можно выявит некоторые жалобы.

У больных туберкулезом органов дыхания наиболее типичными являются жалобы на слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна, ухудшение аппетита, похудание, повышение температуры тела, потливость, одышку, кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке. Эти жалобы могут быть выражены по-разному и встречаться в разных сочетаниях. Наиболее часто больных беспокоят слабость, снижение аппетита, боли в грудной клетке, повышение температуры тела.

Заболевание туберкулезом легких может начаться бессимптомно, постепенно или остро. У детей чаще, чем у взрослых, наблюдаются признаки общего инфекционного заболевания с симптомами интоксикации. У взрослых преобладают местные симптомы поражения легких. Часто туберкулез протекает под маской гриппа, пневмонии, причем на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия может наступить улучшение состояния больного. Дальнейшее течение туберкулеза легких у таких больных обычно волнообразное - периоды обострения заболевания сменяются периодами затихания и относительного благополучия.

При внелегочных формах туберкулеза наряду с общими симптомами, обусловленными туберкулезной интоксикацией, у больных отмечаются и местные проявления заболевания. Больные указывают на головную боль при туберкулезном менингите, боль в горле и охриплость голоса при туберкулезе гортани, быструю утомляемость и слабость в конечностях, изменение и скованность походки при костно-суставном туберкулезе, боли внизу живота, нарушение менструальной функции при туберкулезе, боли внизу живота, нарушение менструальной функции при туберкулезе половых органов, дизурические расстройства при туберкулезе мочеточника и мочевого пузыря, тупые или острые боли в поясничной области при туберкулезе почек, боли в животе и нарушения функции желудочно-кишечного тракта при туберкулезе мезентериальных лимфатических узлов и кишечника.

Часто больные с внелегочным туберкулезом, особенно в начальной стадии заболевания, не предъявляют жалоб и для выявления его требуется применение специальных методов исследования.

Важным являются сведения о месте жительства больного (село, город), его профессии и характере работы, материально- бытовых условиях, образе жизни и уровне культуры. При расспросе детей и подростков выясняют данные о ранее проведенных противотуберкулезных прививках, результат туберкулиновых проб. Необходимо получить сведения о состоянии здоровья членов семьи больного, возможном контакте с больными туберкулезом дома, по месту учебы, на работе и его длительности, о наличии больных туберкулезом животных.

Как правило, это худой молодой человек с румянцем на бледном лице, с длинной и узкой грудной клеткой, широкими межреберными промежутками, острым надчревным углом и отстающими промежутками, острым надчревным углом и отстающими лопатками. В настоящее время такие внешние признаки у больного туберкулезом наблюдаются редко. При осмотре часто не выявляется патологии. Однако осмотр необходим и должен быть проведен в полном объеме. При этом обращают внимание на физическое развитие больного, цвет кожи и слизистых оболочек. Отмечают сужение или расширение межреберных промежутков, послеоперационные рубцы, свищи или рубцы после их заживления. Осматривая пальцы рук и ног, обращают внимание на деформацию концевых фаланг в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей в виде выпуклых часовых стекол. У детей, подростков и лиц молодого возраста осматривают на плече рубцы после введения вакцины БЦЖ.

Пальпация

С помощью этого метода определяют степень влажности или сухость кожи, ее тугор, выраженность подкожного жирового слоя. Тщательно пальпируют периферические лимфатические узлы шеи, в подмышечных ямках и паховых областях. При острых воспалительных процессах в легких с вовлечением плевры часто отмечают болезненность мышц груди, вызванную воспалением плевральных листков. У больных с хроническим течением туберкулеза и после больших операций может наблюдаться атрофия мышц плечевого пояса и грудной клетки. Смещение органов средостения можно определить с помощью пальпации по положению трахеи.

У больных туберкулезом легких голосовое дрожание может быть усилено или ослаблено. Оно лучше проводится над участками уплотненного легкого у больных очаговым, инфильтративным, цирротическим туберкулезом, над большой каверной с широким дренирующим бронхом. Ослабление голосового дрожания вплоть до его исчезновения наблюдается при наличии в плевральной полости воздуха или жидкости, при туберкулезе бронха с закупоркой его просвета.

Перкуссия

Методом перкуссии можно выявить относительно грубые изменения в легких и грудной клетке. В связи с применением рентгенологического метода исследования перкуссия потеряла свое значение в диагностике заболеваний легких. Однако она играет большую роль в диагностике таких неотложных состояний, спонтанный пневмоторакс, острый эксудативный плеврит, ателектаз легкого. Наличие коробочного или укороченного легочного звука, выявляемого при перкуссии, позволяет быстро определить клиническую ситуацию и провести необходимые исследования.

Аускультация

Многие заболевания органов дыхания, в частности туберкулез, могут не сопровождаться изменением характера дыхания и появлением дополнительных шумов в легких. Ослабление дыхания характерно для плеврита, плевральных сращений, пневмоторакса. Жесткое или бронхиальное дыхание может прослушиваться над инфильтрированной легочной тканью, амфорическое дыхание - над гигантской каверной с широким дренирующим бронхом.

Важное значение имеет выслушивание хрипов в легких и шума трения плевры, которые нередко позволяют диагностировать патологию, не выявляемую другими методами исследования, в том числе рентгенологическим и бронхоскопическим. Мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке являются признаком начинающейся деструкции легочной ткани, а средне- и крупнопузырчатые хрипы - признаком каверны. Для обнаружения влажных хрипов необходимо попросить больного после глубокого вдоха, выдоха и короткой паузы покашлять, а затем вновь глубоко вдохнуть. На высоте глубокого вдоха появляются хрипы или увеличивается их количество. Сухие хрипы бывают при бронхите, свистящие - при бронхите с бронхоспазмом. При сухом плеврите выслушивается шум трения плевры, при перикардите - шум трения перикарда.

Анамнез. Обследование больного туберкулезом начинается с анамнеза. Необходимо выяснить все факторы, способствовавшие заражению и развитию болезни. Очень большое значение для заражения и заболевания имеет контакт обследуемого с больным туберкулезом. При наличии в анамнезе такого контакта рекомендуется уточнить длительность и характер его. Контакт может быть бытовой и производственный, короткий и длительный, периодический и постоянный. Особое значение имеет длительный семейный контакт. При этом контакт может быть постоянным - с ближайшими родственниками, проживающими вместе с заболевшим, или периодическим - с родственниками и знакомыми, часто посещавшими заболевшего. Необходимо по возможности выяснить характер и тяжесть болезни человека, с которым обследуемый был в контакте. Для уточнения роли контакта в развитии болезни обследуемого играют роль возраст последнего, состояние его здоровья и условия жизни и работы в период контакта. Выяснение всех перечисленных обстоятельств имеет значение для определения момента заражения и длительности заболевания.

С целью выявления факторов, которые могли оказать неблагоприятное влияние на организм, должны быть выяснены бытовые условия больного, бюджет семьи, качество и регулярность питания, производственные условия, наличие профессиональной вредности. Кроме указанных факторов, для развития туберкулеза имеют значение психические и физические травмы, а также вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем).

Для правильного понимания влияния туберкулезного процесса на организм весьма важно выявление в детском возрасте отклонений в физическом развитии, что может быть обусловлено наличием туберкулезной интоксикации.

Особое внимание следует обращать на перенесенные в детстве заболевания (пневмония, плеврит, лимфаденит, хронический отит, конъюнктивит и т. д.).

Осмотр. При внешнем осмотре больного, особенно с начальными формами туберкулеза, часто отсутствуют какие-либо данные, указывающие на наличие активного туберкулезного процесса. Это определило обязательное применение рентгенологического метода исследования для диагностики туберкулеза. Только хронические, прогрессирующие процессы с длительной туберкулезной интоксикацией накладывают резкий отпечаток на весь облик больного. Отмечаются истощение, бледность кожных покровов, уплощение и деформация грудной клетки, акроцианоз, изменение ногтевых фаланг и т. д.

При осмотре грудной клетки у ряда больных выявляются асимметрия ее формы и ограниченная экскурсия одной стороны при дыхании. Западение над и подключичного пространства наблюдается при сморщивании верхушки легкого. Значительное западение одной половины грудной клетки и отставание ее при дыхании являются результатом пневмосклероза, плевральных изменений и т. д. Снижение массы тела, бледный цвет кожи, длинная и тонкая шея, плоская грудь с острым надчревным углом и суженными межреберьями считаются характерным обликом типичного больного туберкулезом (habitus phthisicus). Такой вид наблюдается у небольшой части больных, длительно болеющих туберкулезом.

Пальпация. Важными признаками активного туберкулезного процесса являются болезненность и напряжение мышц грудной клетки и плечевого пояса, выявляемые пальпацией. Симптом функциональной защиты [Поттенджер (Pottenger), В. А. Воробьев] возникает как результат рефлекса с воспаленной плевры на соответствующие группы мышц. При хронических прогрессирующих процессах мышцы плечевого пояса заметно атрофируются. Часто болевые точки отмечаются в надключичных областях при воспалении верхушечной плевры. Выраженная болезненность наблюдается по ходу межреберных нервов при плеврите. Болезненность грудины при пальпации может выявляться при медиастините.

Перкуссия. Весьма важно сравнивать высоту перкуторного тона на обеих верхушках. При этом следует сопоставлять строго симметричные места и, кроме того, наблюдать, чтобы больной избегал всякого напряжения мышц шеи. При некоторой разнице в перкуторном тоне на верхушках нужно обратить внимание на несколько большее развитие мускулатуры с одной стороны, что может быть причиной приглушения тона. Если различие в звуке недостаточно ясно, больному предлагают глубоко вдохнуть и задержать дыхание на 5-6 с. При свободной верхушке во время вдоха обнаруживается прояснение перкуторного звука, в то время как над пораженной верхушкой он будет укороченным.

При рубцовых процессах и плевральных изменениях отмечается более низкое стояние верхушек легких, укорочение полей Кренига, а также уменьшение подвижности нижних легочных краев. Над массивным уплотнением легочной ткани или плевральным выпотом определяется интенсивное притупление, а над воздушным пузырем в плевральной полости при пневмотораксе перкуторный звук будет тимпаническим.

Аускультация. Ослабленное дыхание имеет диагностическое значение, если оно отмечается или более выражено на одной стороне. Двустороннее равномерное ослабление дыхания наблюдается просто при слабости дыхания. Необходимо тщательное выслушивание грудной клетки больного в «зонах тревоги»: в надключичных и подключичных пространствах, подмышечных ямках, надлопаточных областях, межлопаточном пространстве у нижнего угла лопатки, где наиболее часто определяются катаральные явления. Над неизмененными участками легочной ткани выслушивается везикулярное дыхание. Оно может быть нормальным, усиленным или ослабленным. Ослабление дыхания возникает рефлекторно при сдавлении ткани легкого экссудатом, газом (при лечебном или спонтанном пневмотораксе), плеврите и т. д. При изменении слизистой оболочки бронхов везикулярное дыхание может приобретать жесткий характер (жесткое дыхание). Бронхиальное дыхание в норме выслушивается спереди над трахеей, сзади над VII шейным позвонком и в межлопаточной области соответственно бифуркации трахеи. В других участках поверхности грудной клетки бронхиальное дыхание может выслушиваться в зоне массивной инфильтрации легкого, создающей условия для проведения звука из крупных бронхов. Амфорическое дыхание возникает при наличии больших и гигантских каверн в легком (не меньше 6 см в диаметре) с гладкими напряженными стенками и свободным отводящим бронхом.

Большое диагностическое значение имеет обнаружение хрипов - сухих и влажных, разного калибра и различной звучности. Хрипы возникают в бронхах при прохождении струи воздуха через жидкий или вязкий секрет и воспалительный экссудат. Для ранней диагностики туберкулеза особое значение имеет обнаружение влажных хрипов. При наличии активного туберкулезного процесса и начинающегося распада легочной ткани влажные мелкопузырчатые хрипы могут иногда выслушиваться только при покашливании на ограниченном участке. Средние и крупнопузырчатые звонкие хрипы у больных туберкулезом являются признаком каверны.

Крепитация при туберкулезе выслушивается весьма редко.

Сухие хрипы прослушиваются вследствие осложнения легочного туберкулеза воспалительным процессом в бронхах.

Исследование крови. Количество гемоглобина, число эритроцитов при туберкулезе редко уменьшаются. Только у больных, длительно болеющих фиброзно-кавернозным туберкулезом, наблюдается небольшая анемия; выраженная анемия развивается главным образом вследствие кровотечения и при туберкулезе кишечника. Количество лейкоцитов может оставаться при активном туберкулезе нормальным или мало увеличенным- 10- 109/л- 11- 109/л (10 000-11 000 в 1 мм3 крови). Высокий лейкоцитоз 12-109/л-14-109/л (12 000-14 000 в 1 мм3) отмечается только в случаях острого течения туберкулеза или при присоединении к туберкулезу неспецифического воспаления, например у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.

Изменение при активном туберкулезном процессе определяется главным образом в лейкоцитарной формуле за счет увеличения количества палочкоядерных нейтрофилов; в некоторых случаях в периферической крови появляются юные формы нейтрофилов и даже миелоциты. У больных активным туберкулезом наблюдаются эозинопения, лимфопения и моноцитоз.

Чем активнее процесс, тем более резко выражены указанные изменения в крови.

При оценке клинического состояния больного учитывают не только индекс ядерного сдвига, но и изменения протоплазмы нейтрофилов, отмечая в ней появление патологической зернистости.

Большое значение имеет для определения активности туберкулеза скорость оседания эритроцитов (СОЭ). При остро протекающих и активных формах туберкулеза СОЭ повышена. При определении по методу Панченкова принято считать нормальной скоростью оседания эритроцитов 6-8 мм/ч за 60 мин; СОЭ, равная 15-18 мм/ч, считается незначительно повышенной, до 30 мм/ч - среднеповышенной, до 40 мм/ч и выше - резко повышенной.

Исследование белковых фракций сыворотки крови. У лиц с активными формами туберкулеза наряду с уменьшением всасывания белков в желудочно-кишечном тракте изменяется также биосинтез белковых веществ в различных тканях, что приводит к нарушению белкового состава крови - диспротеинемии. Понижение общего содержания белка в крови наблюдается при тяжелых формах туберкулеза, сопровождающихся выраженной интоксикацией. Изменения обмена белков сыворотки крови выявляются при электрофоретическом изучении, позволяющем выделять несколько белковых фракций.

Главное значение при туберкулезе имеют сдвиги концентрации альбумина и у-глобулинов. Что касается и р-глобулинов, то их содержание у больных туберкулезом не претерпевает существенных изменений.

При активных, особенно прогрессирующих, формах туберкулеза легких наблюдается повышение содержания и у-глобулинов и уменьшение концентрации альбуминов. Выраженность этих нарушений зависит от степени туберкулезной интоксикации и нарушения функции органов и систем, участвующих в синтезе белковых веществ. Увеличение фракции аг-глобулинов особенно заметно у больных с острыми формами туберкулеза, при которых преобладают явления альтерации и экссудации. К таким формам относятся инфильтративный туберкулез легких и казеозная пневмония. Рассасывание воспалительных изменений сопровождается снижением содержания аг-глобулинов.

При переходе острого туберкулезного процесса в хронический, а также при формах, протекающих без выраженной токсемии, приобретают значение показатели глобулинов. Повышение содержания этой фракции сыворотки крови указывает на продуктивный характер воспаления.

Несмотря на неспецифичность сдвигов в белковых фракциях сыворотки крови у больных туберкулезом, изучение их позволяет контролировать течение заболевания и оценивать эффективность лечения. Чем дольше сохраняется выраженная диспротеинемия, тем хуже прогноз.

Туберкулез особо опасен своей скрытностью. Общаясь с человеком, можно длительно не подозревать, что он является носителем или даже выделителем микобактерий, которые способны привести человека за короткий период времени к инвалидизации или даже гибели (см. ). Болезнь не различает ни социального статуса, ни возрастные группы или расовую принадлежность. Она вполне демократична и беспристрастна.

Варианты поражений

Как известно, заболевание поражает в основном людей, вынужденных проживать скучено и не соблюдать нормы гигиены, в первую очередь, лишенных возможности дышать чистым воздухом. Поэтому неудивительно, что самые распространенные формы туберкулеза – это легочные поражения.

Типично развитие ТБЦ в области верхних дыхательных путей, становящихся самыми частыми воротами для проникновения инфекции (рото- и носоглотки, гортани, бронхов, трахеи.

Поражения легких:

• первичный комплекс
• очаговая форма
• инфильтративная форма
• милиарная форма
• диссеминированная формы
• казеозная пневмония
• кавернозная форма
• фиброзно-кавернозная форма
• цирротическая форма
• туберкулома.

Вовлекаются в воспаление и внутригрудные лимфоузлы.

Стадии туберкулеза предполагают первичный или вторичный ТБЦ. Вторичный процесс – результат внутреннего перезаражения, когда из первичного очага бактерии отсеиваются (через кровь, лимфу или бронхи) и вызывают другую форму болезни.

Также различают БК положительный процесс, когда во внешнюю среду происходит выделение микобактерий и БК-отрицательный, когда микобактерии вовне организма не попадают.

Нередко патология сочетается с профессиональными пылевыми болезнями легочной ткани (кониотуберкулез). Это характерно для тружеников камнеобрабатывающей, ткацкой, горнорудной промышленности.

ТБЦ помимо дыхательной системы повреждаются и прочие части организма:

• кишечник
• лимфоузлы брыжейки
• листки брюшины
• костную ткань
• позвоночник и суставы
• зрительный анализатор
• мозговые оболочки
• мочевыделительные органы (например, почки)
• репродуктивную систему
• кожу и подкожную клетчатку
• лимфоузлы.

Хотя и не отрицается возможность самостоятельного внелегочного заболевания, обычно предполагается, что первичный очаг поражения так или иначе располагается в легком. Когда точно не обнаружен очаг, говорят о диагнозе туберкулезной интоксикации.

Типичные проявления

Практически любая форма легочного туберкулеза, за исключением деструктивных, приводящих к разрушению легочной ткани, не дает сколько-нибудь специфичной симптоматики. Симптомы туберкулеза легких имитируют многие легочные недуги. При малосимптомном течении туберкулеза больные обычно предъявляют мало жалоб и заболевание может быть выявлено либо при профилактическом флюорографическом обследовании, либо при обследовании по контакту с больным туберкулезом.

• Как правило, больного начинает мучить или малопродуктивный влажный кашель.
• У него появляется утомляемость, подъемы температуры в вечерние и ночные часы и потливость. Это ранние признаки туберкулеза легких.
• Больной более бледен и вял, чем обычно.
• Часть пациентов теряет в весе.
• У многих снижается аппетит.
• При вовлечении в процесс плевры появляются боли в боку и выраженная одышка.
• При распаде тканей может появиться или развиться кровотечение.

Скорее вся клиническая картина наводит на мысли о вирусной инфекции или воспалении легкого (когда присоединяется одышка, при дыхании и кашле). Поэтому так важны скрининговые методы обследования, которые позволяют в короткие сроки выявить группы с риском развития туберкулезного процесса или его развернутой клиникой.

• Наиболее частые жалобы на общее состояние — снижение аппетита, возбудимость, в течение 3-4 недель, затем непостоянная температура тела (к вечеру повышается).
• Кашель — жалобы на кашель у детей бывает редко, а у подростков и взрослых — часто, кашель с малым количеством мокроты.
• Боль в груди — возникает при туберкулезе бронхов или плеврите. При плевритах боль сильная в латеральной части груди, увеличивается при глубоком дыхании и кашле, больной дышит поверхностно. При активном туберкулезе боль усиливается при ходьбе, по ночам, при изменении температуры воздуха, при смене погоды.
• Кровохарканье — в редких случаях кровь в мокроте, кровотечение у подростков и взрослых могут быть первыми проявлениями туберкулеза. Кровь может выделяться не только с приступом кашля, но и произвольно.
• Потливость — у больных с клиническими формами обычно не ярко выражена, а при вторичных формах в фазе распада у подростков и взрослых потливость выражена ночью и под утро, пот имеет запах прелого сена.
• Одышка — возникает у взрослых и подростков при вторичных формах легочного туберкулеза (казеозная пневмония, инфильтративный туберкулез, диссеминированный, фиброзно-кавернозный туберкулез). чаще появляется при физической нагрузке, но может быть и в покое.
• У взрослых нередко жалобы объясняются бронхитом, пневмонией или ОРВИ.
• У девушек — часто отмечается головная боль, нарушение менструального цикла, снижение аппетита приводит к заметной потере веса за 3-4 месяца болезни на 5-10 кг.

Туберкулез легких на ранней стадии

Туберкулезный процесс проявляет в человеческом организме определенное коварство. Момент заражения, как правило, проходит абсолютно бессимптомно в связи с тем, что микобактерия туберкулеза не выделяет ни экзо- ни эндотоксинов, которые бы могли обозначить момент ее попадания в организм хоть какой-нибудь интоксикацией. При этом клеточный иммунитет оказывается практически бессильным перед попаданием бактерии. Макрофаг, захватывая палочку Коха, не в состоянии ее разрушить, так как микобактерия блокирует его ферментативную систему и преспокойно живет внутри этой клетки, сдерживаемая ей, но не убитая.

Если иммунитет не состоятелен, происходит развитие клинической формы болезни, носящей название первичного туберкулезного комплекса. Чаще всего он развивается при внедрении большого количества микробов с высокой болезнетворностью (вирулентностью). Это типично для близких больных открытыми вариантами болезни, которые выделяют палочки Коха. Наиболее часто заболевают дети младшего возраста.

• Первый его элемент – это очаг творожистого некроза под плеврой в легочной ткани, окруженный грануляционным валом. Он занимает от пары-тройки миллиметров до легочной доли.
• Второй составляющей становится воспаленный лимфатический сосуд, тянущийся, как дорожка, от очага некроза к воротам легкого.
• Лимфаденит (воспаление) внутригрудных лимфоузлов – третий компонент комплекса.

Клинические проявления наиболее выражены у детей моложе 4 лет. Возможно протекание болезни в виде острого, подострого процессов или стертых проявлений. На первое место среди симптомов выступают подъемы температуры (при остром течении до 39-40), потливость (особенно в ночное время), снижение аппетита, сухой кашель (реже влажный), одышка разной степени выраженности.

В целом первичный туберкулезный комплекс маскируется под неспецифическую пневмонию. Нередко, когда в подъезде (особенно с лифтом) появляется больной открытым туберкулезом (бацилловыделитель) рано или поздно некоторое число жителей подъезда переносит такую пневмонию, плохо реагирующую на стандартные пенициллины. Обращает внимание, что даже при высокой температуре самочувствие у человека остается вполне удовлетворительным.

Первичный тубкомплекс развивается более медленно (на протяжении нескольких недель) в случае подострого течения. Все симптомы как бы стерты: температура редко выше 38, интоксикация (слабость, вялость) выражена меньше. Характерны бледность, частый пульс, низкое давление.

При благоприятном развитии событий первичный комплекс течет без осложнений. На месте некроза и в лимфоузлах постепенно образуются кальцинаты. Осложниться же процесс может:

• Инфильтративным или язвенным туберкулезом бронха. Пациента беспокоит кашель (сухой или со скудной мокротой), боль, связанная с дыханием или кашлем на стороне пораженного бронха. Если бронх забивается некротическими массами, то легкое или его часть спадаются и не дышат (состояние называется ателектазом). Будет нарастать частота дыханий, половина грудной клетки станет отставать в акте дыхания.
• Вытеснением соединительной тканью легочной (пневмосклерозом) или формированием многочисленных кальцинатов.

Очаговый туберкулез легких

Примерно половина всех выявленных случаев легочных поражений оказывается очаговым вариантом. Это вторичная форма, которая может быть мелкоочаговой или фиброзно-очаговой. Очаг воспаления постепенно замещается соединительной тканью. При хроническом течении процесса фиброзные изменения преобладают. Очаги наиболее часто поражают одно легкое, располагаясь в его верхушке и нередко сливаясь между собой. При этом очаговый туберкулез практически не дает специфических проявлений помимо туберкулезной интоксикации и выявляется чаще всего при массовом флюорографическом обследовании населения.

Милиарный туберкулез

Форма получила свое название за счет того, что распространяющиеся с током крови из первичного очага микобактерии дают в разных органах (преимущественно легких) образование мелких бугорков размером с просяное зерно. Милиарный вариант может быть острым или хроническим. Острая инфекция течет с тяжелой интоксикацией и имеет волнообразное течение. Это, как правило, вторичное воспаление, хотя у взрослых способно развиться в случае недавнего заражения.

Инфильтративный ТБЦ

Это клиническая форма вторичного туберкулезного процесса, которая характеризуется наличием воспалительных изменений в области легких. Чаще всего эти изменения экссудативного характера с наличием деструкции легочной ткани и казеозным некрозом в середине. Инфильтрат может иметь округлую, облаковидную тень, занимать сегмент или долю легкого, располагаться в междолевых щелях.

• Инфильтративный туберкулез составляет до 70% всех форм туберкулеза дыхательной системы. Он развивается при повторном заражении микобактерией пациента с уже имевшейся в организме инфекцией или это вторичная вспышка и прогрессирование очагового туберкулеза.
• Размеры инфильтрата варьируют от 2 см до доли легкого.
• В ходе лечения при благоприятном течении инфильтрат может рассосаться. При неблагоприятном на его месте формируется туберкулома или развивается казеозная пневмония.
• 50% случаев инфильтративного туберкулеза начинаются остро с общей интоксикации. У половины же заболевших заболевание не дает ярких проявлений. Кровохарканья – нередкий спутник этой формы болезни.

На фоне терапии сначала исчезают кашель и кровохарканье, одышка и боли в груди, а затем уже снижается температура. Исчезают слабость и потливость. Если больной выделял палочки Коха, то на фоне терапии это прекращается в течение 3 месяцев.

Туберкулезная диссеминация

Диссеминированный туберкулез – это вторичный процесс, развивающийся при распространении микобактерий по организму по кровеносным или лимфатическим сосудам. Вторичным диссеминированная форма признается, если определяется спустя пять и более лет после обнаружения первичного туберкулезного очага. В некоторых случаях диссеминация может быть и осложнением первичного туберкулеза (10% впервые выявленного заболевания).

Так как основной путь распространения диссеминации – гематогенный, то классифицируют эту форму заболевания следующим образом:

• Острый милиарный туберкулез представлен мелкими равными по размеру множественными очагами, напоминающими просо. Помимо легочных поражений для этого воспаления характерна генерализация (вовлечение в процесс многих органов).
• Подострый гематогенный туберкулез представлен крупными равномерными очагами от 5 до 10 мм, которые все возникают почти в одно и то же время.
• Хроническое течение имеет полиморфноочаговый вариант. Этот вид развивается из подострого гематогенного варианта, который не был своевременно диагностирован и пролечен.

Нередко источником диссеминации становятся незажившие после первичного процесса внутригрудные лимфатические узлы. Реже — очаги в костной ткани или мочеполовой системе. Провокацией для диссеминации становятся и нарушения в иммунной защите и вегетативной нервной системе.

Для клиники этой вариации заболевания характерна триада симптомов, имеющих некоторые особенности.

• Интоксикация тем выраженнее, чем острее процесс. Максимума она достигает при милиарном варианте, при котором внезапно поднимается температура до 40, появляются озноб, одышка. Для подострого варианта характерна большая (порядка 10 кг) потеря массы тела.
• Легочные проявления выражаются болями в боку небольшой интенсивности (за счет вовлечения в воспаление плевры), одышкой. Одышка постепенно, но неуклонно нарастает при хроническом течении, существенно увеличиваясь в моменты обострений. При этом нередко появляется бронхоспазм и синдром бронхиальной обструкции, имитирующий астму и мешающий полноценному выдоху.

Поражения других органов могут выступить на первый план, маскируя слабые интоксикацию и легочную симптоматику. Нередко больные обращаются лишь с жалобами на:

• клинику ларингита (сиплый голос, боли в горле)
• пиелонефрита (болезненность при мочеиспускании, боли в пояснице, примеси крови в моче)
• расстройства менструального цикла или бесплодие, сальпингоофорит, сальпингит
• боли в костях, скованность движений, неуверенную походку

Деструктивные варианты болезни

Снижение деструктивных форм заболевания (фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулез) относилось к числу несомненных достижений советской медицины. К сожалению, с начала 90-х годов прошлого столетия эти формы вновь начали наступление. С тех пор "Жить стало лучше, жить стало веселее", но так как не всем и не везде, то подвижек в области борьбы с легочной деструкцией не наблюдается.

• Виновниками этого становятся и первичная резистентность к лекарственным препаратам палочки Коха, и недостаточная организация противотуберкулезной помощи в отдельных регионах, и не снижающихся потоках миграции.
• Основная масса населения сегодня проживает в городах. Большинство производственных предприятий и транспорт так же сосредоточены рядом с местом постоянного проживания и работы среднестатистического человека. В таких условиях наш организм является практически фильтрующим элементом для всех вдыхаемых канцерогенов и вредных веществ из городского воздуха.
• Следующим, но не менее значимым фактором, является низкое качество продуктов питания. Многие слышали про ГОСТы, существовавшие в СССР, и строгий контроль качества в пищевой промышленности советской эпохи. Как уже многие убедились на практике, красивые этикетки и названия ГОСТов на современных упаковках не гарантируют ничего, кроме очевидного желания нащупать спрос на свою продукцию.
• Отдельной строкой стоит упомянуть высокую стрессовую нагрузку, которую испытывают не только водители и учителя.

Все перечисленные факторы даже по отдельности способны нанести серьёзный вред здоровью.

• Низкий уровень иммунной защиты не позволяет больным активно сопротивляться деструктивным изменениям, и массированный распад тканей определяет высокую степень выделения такими больными микобактерий во внешний мир.
• Деструктивный туберкулез фтизиатры относят к качественно другой форме болезни, которая развивается на фоне иммунодефицита. Нередко это развитие так стремительно, что успевает уложиться в промежуток между двумя флюорографическими обследованиями легких. Его правильнее расценивать не как запущенный туберкулез, а как его своеобразное течение, при котором легочная ткань разваливается с образованием полостей распада (каверн). Для этого процесса характерны боли в груди, одышка, кашель, кровохарканья и легочные кровотечения.
• В прогностическом отношении, чем меньше число каверн и чем они мельче, тем благоприятнее исход и выше шансы пациента.

Казеозная пневмония

По клинике напоминает тяжелое воспаление легких с выраженной интоксикацией, болями в одной из половин грудной клетки, усиливающимися при дыхании и кашле, малопродуктивным или сухим кашлем, сильной одышкой, свидетельствующей о дыхательной недостаточности. Такой вид болезни – результат распространения бацилл с кровью из первичного очага (при этом казеозная пневмония вторична). Им может осложниться диссеминированный, инфильтративный или фиброзно-кавернозный вариант. Пневмония нередко осложняется кровотечением из легких или пневмотораксом.

Плеврит

Воспаление (первичное или вторичное) листков плевры, окружающей легкие может протекать с накоплением жидкости между ними (экссудативный плеврит). Такой вариант – это реализация аллергического компонента воспаления. Также возможно образование между листками плевры туберкулезных бугорков и развитие сухого плеврита. При этом больной впервые обращается с:

• жалобами на одышку
• колющие боли в половине грудной клетки
• сухой кашель
• слабость, утомляемость
• подъемы температуры до 37. 5-38.

К осложнениям плеврита относят гнойное воспаление (эмпиему плевры), срастание листков плевры. Практически всегда после туберкулеза легких в форме плеврита остаются спайки между плевральными листками.

Методы диагностики туберкулеза

Диагностика делится на лабораторную и инструментальную. К первой относят исследования крови, мокроты, мочи, отделяемого полостей распада и тканевых образцов. Вторая включает рентгендиагностику и методы эндоскопии.

Лучевые способы

• Скренинговым массовым методом инструментального обследования считается флюорография. При относительно небольшой рентгеновской нагрузке метод позволяет получить достаточно четкое представление о состоянии легких и внутригрудных лимфатических узлов. На сегодня метод актуален, как диагностика туберкулеза у взрослых. При этом исследование показано один раз в два года всем, за исключением групп высокого риска, которым исследование проводится ежегодно.
• Может выполняться и рентгенография органов грудной полости в двух проекциях.
• Компьютерная томография выполняется в сомнительных случаях для уточнения плотности образований и их расположения.

Хирургические методы

• Эндоскопия бронхов позволяет осмотреть бронхиальное дерево и забрать материал для цитологии или биопсии.
• Медиастиноскопия и торакоскопия – осмотр средостения или плевральной полости.

Лабораторная диагностика

• Посев на БК – культурологический метод, позволяющий вырастить на питательных средах колонии микобактерий и определить их чувствительность к препаратам.
• Микроскопия – цитологическое определение наличия палочек Коха после их закрепления и окрашивания.
• ПЦР диагностика – обнаружение ДНК или ее фрагментов, принадлежащих микобактерии, в биологическом материале пациента Также молекулярно-генетические методы позволяют более четко установить чувствительность или устойчивость возбудителя к лекарственным средствам..

Кто подлежит обследованию на туберкулез

• Пациенты, у которых при флюорографии обнаружены изменения, подозрительные на туберкулез.
• Лица, обратившиеся с жалобами, характерными для туберкулеза.
• Больным с хроническими легочными патологиями, обостряющимися не менее 2 раз в год, у которых последнее обострение не купируется на фоне лечения дольше 3 недель.
• Пациентам со СПИДом, у которых есть хотя бы один из симптомов: кашель, потливость, повышение температуры, потеря массы тела.

Ранняя диагностика туберкулеза нередко улучшает прогнозы для пациента по выживаемости и выздоровлению.

План обследования

• Трехкратное (с двухдневным перерывом) исследование мокроты на БК методом микроскопии. При положительном результате – консультация фтизиатра и госпитализация.
• При отрицательном результате выполняется молекулярно-генетическое исследование мокроты.
• Обзорная рентгенография органов грудной полости.
• Диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным.
• Если диагноз не подтвержден и не отвергнут, выполняется спиральная компьютерная томография.

Диагностика туберкулеза у детей

Для педиатрической практики актуальна иммунодиагностика, как массовый метод раннего выявления туберкулеза групп риска по его развитию (впервые инфицированных). Также с помощью этого метода отбираются дети для ревакцинации БЦЖ. В основе методики находится аллергическая реакция организма на введенный туберкулин Линниковой (ППД-Л). Другое его название – аллерген туберкулезный очищенный жидкий. Его активность считают в туберкулиновых единицах (ТЕ).

Детям, начиная с 12 месяцев и по семилетний возраст пробу Манту (внутрикожное введение 2ТЕ ППД-Л) проводят ежегодно. Для тех, кто не получил в первые месяцы жизни прививку БЦЖ проба ставится с 6 месяцев дважды в год.

Детям с 8 до 17 проводят ту же пробу с аллергеном рекомбинантным (белок CFP 10-ESAT6) в дозе 0,2 мкг.

Оценка результата проводится, спустя 72 часа.

Для детей до 7 лет, проба с ППД-Л

• Папула (бугорок) без внешних изменений размерами от 5 до 21 мм считается вариантом нормы и свидетельствует о том, что у ребенка имеется иммунитет против туберкулеза.
• Отсутствие реакции или папула меньше 5 мм – иммунитета нет, ребенок не встречался с микобактерией, и его БЦЖ несостоятельна (требуется ревакцинация).
• Гиперемию или папулу в 2-4 мм расценивают, как сомнительную реакцию.
• Папула больше 21 мм, папула с гнойниками, дорожкой красного лимфатического сосуда – гиперэргия, требующая консультации фтизиатра (назначается превентивное лечение туберкулеза легких).

Для детей с пробой на 10-ESAT6

• Отрицательный результат- след укола, синяк до 3 мм, отсутствие папулы.
• Сомнительный – покраснение без папулы.
• Положительный – папула любых размеров.

Дифференциальная диагностика туберкулеза легких

Отличие туберкулезного процесса в легких от других заболеваний дыхательной системы проводится с помощью рентегнодиагностики и лабораторных методов. позволяющих выявить микобактерии. Туберкулез приходится дифференцировать от:

• бактериальных пневмоний
• бронхолегочного рака
• лимфогранулематоза
• саркоидоза
• гранулематоза Вегенера.

А именно:

• Каверны приходится различать с абсцессом или раковым распадом.
• Диссиминации - с гемосидерозом, метастазами опухолей в легкие, амилоидозом, саркоидозом.
• Поражения внутригрудных лимфоузлов – с лимфолейкозом, лимфогранулематозом.
• Плеврит – от , сердечной недостаточности, раков.

Таким образом, все многообразие форм туберкулезного процесса скрывается за скудной симптоматикой и маскируется под множество других патологий. Поэтому целесообразно не пренебрегать скренинговыми методами обследования, так как несвоевременное обращение чревато неблагоприятным прогнозом для здоровья и жизни.