Пломбирование склеры при отслойке сетчатки. Эписклеральное пломбирование сетчатки Стоимость плобмибрования сетчатки

В тех случаях, когда имеются множественные разрывы в нескольких квадрантах или обширные зоны периферической дегенерации сетчатки с единичным разрывом, а также выраженные тракции СТ на сетчатку, показано круговое вдавление склеры (циркляж) {рис. 4.16), Для выделения прямых мышц и обнажения склеры проводят лимбальную перитомию конъюнктивы с двумя послабляющими разрезами длиной 8,0 мм в косых меридианах (рис. 4.17). Конъюнктива и тенонова капсула отсепа- ровываются и сдвигаются назад, освобождаются все четыре прямые мышцы . Под ними проводят швы-держалки, которые позволяют ротировать глазное яблоко в нужном направлении, а также фиксировать его. Локали-

Рис. 4.18. Проведение пломбы под мышцей

зациго проекции разрывов на склеру проводят под офтальмоскопическим контролем. В соответствии с нанесенными на склеру отметками в зоне разрывов нужно сделать криокоагуляцию. Состояние коагулятов следует контролировать с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Коагуляты проявляются на сетчатке в виде легкого побеления. Они должны надежно окружать разрыв со всех сторон (рис. 4.8). Если разрывы расположены вблизи от зубчатой линии, целесообразно проведение отграничивающей коагуляции в виде дуги, охватывающей разрыв или разрывы сзади (рис. 4.9). Коагуляты не должны быть очень слабыми I ]ри недостаточной коагуляции хориоретинальная адгезия может оказаться неэффективной. С другой стороны, чрезмерная коагуляция приводит к атрофии сосудистой оболочки и сетчатки и усилению витреальных тракций.
После того как произведена надежная криокоагуляция зоны разрывов, приступают к наложению матрасных швов на склеру. Для кругового вдавления обычно достаточно одного матрасного шва в каждом квадранте. Однако, если имеются значительные истончения склеры, необходимо положить в каждом квадранте по два шва, которые должны располагаться на одинаковом расстоянии от лимба так, чтобы проведенная под ними пломба проходила без изгибов и точно над разрывами сетчатки.
LJCJC
Рис. 4.19. Матрасный шов затянут слишком туго
Наложение швов следует делать под большим увеличением микроскопа, с тем чтобы провести шов на достаточной глубине в слоях склеры (не менее чем 3/4 толщины) и не перфорировать стенку глаза (рис. 4.4). Перфорация может привести к кровотечению из сосудов хориоидеи, а в тех случаях, когда шов накладывается в той зоне, где сетчатка прилежит, возможно повреждение сетчатки. Использование большого увеличения позволяет накладывать швы более точно и предупредить возможные осложнения .
После того как наложены швы во всех четырех квадрантах, циркляжную пломбу последовательно проводят иод всеми матрасными швами и всеми прямыми мышцами (рис. 4.18) и выполняют дренаж СРЖ. Выпускание СРЖ необходимо при круговом вдавлепии не только для того, чтобы сблизить оболочки, но и для того, чтобы снизить ВГД. При затягивании швов гипотония глазного яблока позволяет получать достаточно выраженное вдавление. Затягивая швы, необходимо следить, чтобы они не были перетянуты и не деформировали эластичную пломбу. Слишком туго затянутые швы могут прорезаться, что приводит к смещению пломбы (рис. 4.19). В то время как хирург затягивает очередной шов, ассистент подтягивает пломбу (рис. 4.20). Этот прием позволяет регулировать степень вдавления - активное растягивание пломбы увеличивает высоту вала вдавления. Ослабление натяжения приводит к уменьшению вала. После того как затянут последний шов, концы пломбы необходимо сшить между собой матрасным швом

(Ш
Рис. 4.21. Сшивание пломбы конец в конец
(рис. 4.21). Дренажное отверстие закрывают узловым швом. Конъюнктиву стягивают над пломбой к лимбу, накладывая узловые швы гга послабляющие разрезы (рис. 4.22),
Круговое вдавление, проводимое в области основания СТ, наиболее эффективно снимает его тракции. Именно здесь чаще всего и возникают разрывы сетчатки. Если же разрыв расположен более центрально, над ним целесообразно сделать дополнительное радиальное вдавление. Такая комбинация кругового и радиального вдавления позволяет блокировать

Рис. 4.23. Комбинированное пломбирование

центрально расположенный разрыв и значительно уменьшить тракции со стороны СТ, создавая благоприятные условия для прилегания сетчатки (рис. 4.23).

При эписклеральном пломбировании фиксация пломбы осуществляется с помощью швов. Это значительно упрощает технику, сокращает время операции, снижает количество осложнений. Особое значение приобретает ка чество швов, которые крепят пломбу. Слишком мелко наложенные швы могут легко прорезаться, что приведет к смещению, а иногда и к экструзии пломбы. Большие трудности при наложении швов возникают при истончении склеры. В таких случаях приходится накладывать двойные, а иногда и тройные швы.
Необходимо отметить, что состояние швов особенно важно в течение первого месяца после операции. За это время над пломбой, если она надежно фиксирована к склере, формируется фиброзная капсула, удерживающая в дальнейшем пломбу.

Сетчатка – светочувствительная внутренняя оболочка глаза. Воспринимая свет, она превращает его в нервные импульсы и по зрительному нерву отсылает головному мозгу, который преобразовывает их в видимое изображение.

Одним из самых серьезных заболеваний сетчатки является ее отслойка, которая в отсутствие своевременной квалифицированной медицинской помощи грозит необратимой слепотой пораженного глаза.

Внимание! Если в кратчайшие сроки не провести хирургическое лечение, то зрение будет уже не восстановить. В нашей клинике есть возможность провести операцию без ожиданий, в течение одного-трех дней. Если вас или вашего родственника поставили «в очередь на операцию» — это путь к неминуемой слепоте!

Риск возникновения подобного состояния обусловлен некоторыми анатомическими особенностями глаза. Задний отдел сетчатки включает 10 слоев, сквозь которые и проходит свет, прежде чем достичь специальных световоспринимающих фоторецепторов. При отслойке сетчатки наружный слой оболочки, пигментный эпителий, отделяется от слоя фоторецепторных клеток из-за скопления между этими слоями внутриглазной жидкости. При этом питание наружных слоев оболочки прекращается, светочувствительные клетки отмирают, наступает слепота.

Классификация отслоения сетчатки

Риску отслойки сетчатки подвержены люди с близорукостью, дистрофиями сетчатки, сахарным диабетом и заболеваниями сосудов, а также перенесшие офтальмологические операции или травмы глаза.

Принято выделять несколько видов отслойки сетчатки, которые подразделяются по причинам, их вызвавшим. Подобная классификация особенно актуальна при выборе наиболее эффективной тактики лечения. Таким образом, различают следующие виды отслоек:

Регматогенная (первичная, идиопатическая). Первичным фактором отслойки является ее разрыв, который становится причиной проникновения под сетчатку жидкости, оттекающей из стекловидного тела. Фактором, провоцирующим возникновение разрыва, является истончение сетчатки в области имеющихся дистрофий, поэтому такие отслойки называют дистрофическими. Разновидностей дистрофий сетчатки достаточно много, к ним относят: решетчатые, кистевидные, сенильный ретиношисиз и пр. В сетчатке, пораженной дистрофией, разрывы возникают при резком физическом напряжении, импульсивном движении, иногда даже спонтанно в состоянии покоя.
Тракционная. Такаяотслойка сетчатки вызывается натяжением (тракцией) со стороны стекловидного тела, которому подвергается ее ткань. Тракции образуются из-за фибринозных тяжей либо вросших в стекловидное тело новообразованных сосудов (к примеру, при диабетической ретинопатии – осложнении сахарного диабета).
Травматическая. Этот вид отслойки обусловлен травмой глаза. Возникновение отслойки происходит в момент получения травмы или после нее, как сразу, так и по прошествии какого-то времени – иногда нескольких лет. К травматическим специалисты также относят отслойки, возникающие в результате хирургических операций на глазах.
Вторичная. Отслойки этого типа является осложнением некоторых заболеваний глаза или его патологических состояний. К провоцирующим факторам можно отнести: опухоли, воспалительных процессы сосудистой оболочки и сетчатки глаза, кровоизлияния, тромбы, некоторые виды ретинопатий, серповидно-клеточную анемию и пр.
Экссудативная. Эту отслойку также называют серозной. Причиной ее возникновения является патологический процесс под сетчаткой, в результате чего там начинает скапливаться жидкость. В самой сетчатке при этом разрывов не наблюдается.

Процесс возникновения разрывов из-за спаечных тяжей выглядит следующим образом: тяжи в стекловидном теле крепятся к сетчатке, при их сокращении возникает натяжение, вызывающее разрыв, под который затекает внутриглазная жидкость, механически отслаивая сетчатку.

Офтальмологи также подразделяют отслойки сетчатки по масштабу распространенности, выделяя: локальную, распространенную, субтотальную, тотальную. Кроме того, отслойки классифицируются по виду: плоские, высокие, пузыревидные. По давности события отслойки делятся на свежие, несвежие и старые.

Признаки отслойки сетчатки

Предшествующими отслойке сетчатки симптомами нередко становятся фотопсии — ощущение световых вспышек и метаморфопсии – видимые искривления прямых линий. При разрывах ретинальных сосудов перед глазами возникает большое количество «мушек» или черных точек.

Уже произошедшая отслойка сетчатки сопровождается возникновением перед пораженным глазом темной тени или пятна, завесы, пелены. Острота зрения быстро падает, происходит сокращение полей зрения. При распространении черной завесы на все поле зрения, возможность видеть этим глазом пропадает. У некоторых пациентов улучшение зрения может отмечаться в утренние часы, что объясняется возвращением сетчатки в естественное положение за время ночного сна.

Диагностика

Основная роль при выявлении отслойки отводится методу офтальмоскопии, во время которого проводят осмотр глазного дна. По полученным при офтальмоскопии данным определяется форма отслойки, степень ее распространенности, локализация разрывов и участков дистрофии. Для осмотра глазного дна могут понадобиться специальные бесконтактные и контактные линзы, прямой и непрямой налобный офтальмоскоп.

С целью получения наиболее полной информации о состоянии сетчатки применяют все возможные методики исследования, поводят многократную ревизию глазного дна, как в горизонтальном, так и в вертикальном положении.

Из офтальмоскопических признаков отслойки сетчатки, специалисты выделяют исчезновение красного рефлекса с глазного дна, принимающего в зоне отслойки серовато-белый оттенок. О наличии отслойки при ее небольшой высоте также говорит изменение хода сосудов и отсутствие четкости сосудистой оболочки.

В случае высокой отслойки, офтальмоскопия выявляет беловато-серый пузырь, который колышется при движении глаз. Старая отслойка сетчатки проявляется грубыми складками и звездчатыми рубцами. Любая отслойка делает сетчатку ригидной и неподвижной.

Разрывы сетчатки отличаются друг от друга формой и окрашены в красный цвет. Скорость распространения отслойки и возможности ее лечения определяются размером разрыва и его локацией. Так, если разрывы расположены в верхней части глазного дна, прогрессирование отслойки происходит значительно быстрее, чем в случае нижних разрывов. При нижних разрывах процесс отслойки более медленный, а прогноз более благоприятный.

Кроме офтальмоскопии, диагностика отслойки сетчатки подразумевает применение и иных методов исследования. Так, в случае невозможности осмотра глазного дна, к примеру, при непрозрачности оптических сред, назначается ультразвуковое исследование. С целью оценки функциональных возможностей сетчатой оболочки после старой отслойки должны быть выполнены электрофизиологические исследования.

Кроме того, при отслойке сетчатки выполняется периметрия — исследование полей зрения. Выпадения полей зрения при данной проблеме имеют свои особенности в зависимости от распространенности процесса, его локализации, а также от вовлеченности в процесс макулярной области сетчатки. Они возникают на противоположной происходящему патологическому процессу стороне.

Вполне информативной при отслойке сетчатке может быть и тонометрия. Ведь в пораженном глазу, в сравнении с парным, наблюдается некоторое снижение внутриглазного давления.

При первых признаках отслойки сетчатки (описанных выше) обязательно обращение к врачу. Ранняя диагностика этой проблемы позволит предотвратить возможную потерю зрения.

Лечение отслоения сетчатки

Нужно понимать, что лечение отслойки сетчатки возможно только хирургическими методами. Главной задачей лечения отслойки является сближение слоев сетчатки. В случае имеющихся разрыв их обязательно блокируют. При этом, такие методы делятся на экстрасклеральные и эндовитреальные. При экстрасклеральных операциях вмешательство проводится на поверхности склеры, при эндовитреальных — внутри глазного яблока.

Наиболее современным и широко применяемым вариантом лечения отслойки сетчатки является витрэктомия . Это операция по удалению части или всего стекловидного тела и введению в глазную полость агентов, обеспечивающих плотное прилегание сетчатки – тяжелой воды, силиконового масла или газа.

Операции эндовитреальной хирургии, выполняются внутри глаза – в его полости. При этом, доступ к стекловидному телу и сетчатке обеспечивается тремя хирургическими разрезами, размер которых не превышает 1 мм. Через них в полость вводится светодиод, хирургический инструмент, а также раствор для поддержания необходимого тонуса глазного яблока.

В качестве первого этапа лечения сетчатки выполняют витрэктомию, то есть удаляют стекловидное тело. Затем с помощью расширяющих газов, перфторорганических соединений или силиконового масла сетчатку расправляют и плотно придавливают к сосудистой оболочке глаза. После чего проводят лазерокоагуляцию разрывов и слабых мест.

Отзыв нашего пациента из США после операции

В некоторых случаях для лучшего прилегания сетчатки обязательна продолжительная тампонада, для чего в полость стекловидного тела вводится силиконовое масло или газ. Удаление газового пузыря из полости стекловидного тела происходит самопроизвольно, он рассасывается через 2 недели или месяц. В зависимости от типа выбранного газа и его концентрации, его объем постепенно уменьшается и замещается внутриглазной влагой. Силиконовое масло требует удаления из глаза, его проводят по показаниям через 2-3 месяца либо позже.

Пломбирование склеры – операция по сближению слоев сетчатой оболочки посредством создания извне участка ее вдавления. В ходе выполнения вмешательства, к склере в область разрыва подшивается силиконовая полоска (пломба) определенного размера. Склера под пломбой вдавливается внутрь, сосудистая оболочка соединяется с сетчаткой, и созданное вдавление надежно блокирует разрыв. При этом, жидкость, которая скопилась под сетчаткой, со временем самопроизвольно рассасывается.

Локализация и вид разрыва определяют положение пломб, которое может быть, радиальным, секторальным, циркулярным. Также может быть применен циркляж, при котором выполняют круговое вдавление по экватору глазного яблока. Пломбой в этом случае служит эластичная силиконовая нить или тесьма. При значительном количестве субретинальной жидкости, скопившейся под сетчаткой, ее удаляют через прокол в склере (дренирование).

Баллонирование склеры — операция по временному подведению специального катетера с баллоном к склере в области разрыва. Для достижения вдавливания склеры в баллон нагнетается жидкость, что увеличивает его объем. Таким образом, достигается тот же эффект вдавления склеры, что и при операции пломбирования.

Процедура баллонирования помогает рассасыванию субретинальной жидкости, после чего проводят отграничительную лазерную коагуляцию сетчатой оболочки. Баллон удаляется из глаза только после формирования между сетчаткой и подлежащими тканями надежных спаек. Баллонирование менее травматично, но выполняется при весьма ограниченном спектре показаний.

Для закрепления эффекта экстрасклеральных операций нередко назначается процедура диатермо-, фото-, лазеркоагуляции или криопексии. Укрепление проводится по границам отслойки, что выполняется через зрачок и полость глаза (траспупиллярно) или через склеру (транссклерально). При этом, вокруг разрывов образуются фиксирующие сетчатку спайки.

В соответствии со сроком отслойки, местоположении разрывов и состоянием стекловидного тела прогнозируется результат хирургического вмешательства. Чем раньше начато лечение отслойки (менее двух месяцев от начала процесса) тем шансы на восстановление зрения выше. Пациенты перенесшие операцию при отслойке сетчатки должны встать на диспансерный учет к офтальмологу и в дальнейшем всегда избегать высоких физических нагрузок и поднятия тяжестей.

В нашей клинике оперирует доктор медицинских наук, профессор Шилова Татьяна Юрьевна . Ее опыт и использование самых передовых европейских методов — гарантия высокого результата лечения.

Отслойка сетчатки – состояние, требующее неотложной помощи. Длительно существующая, она грозит развитием стойкой гипотонии глаза, хроническим иридоциклитом, катарактой, субатрофией глазного яблока и, наконец, необратимой слепотой. Не затягивайте — обращайтесь к нам в клинику!

Профилактика

Своевременное обращение за неотложной офтальмологической помощью и является главным профилактическим мероприятием при отслойке сетчатки. Обращаться к офтальмологу при появлении первых, описанных выше, симптомов нужно незамедлительно, а при наличии факторов риска — проходить регулярные профилактические осмотры.

Кроме того, после глазных травм обязательно прохождение полного офтальмологического обследования. В период беременности лучше выполнить профилактическую лазерокоагуляцию, что предотвратит отслойку сетчатки в процессе родов. При высоких степенях близорукости, дистрофиях сетчатки и проведенных уже операциях по поводу отслойки сетчатки не стоит заниматься потенциально опасными видами спорта, поднимать тяжести, вести слишком активный образ жизни.

Лечение отслойки сетчатки

Отслойка сетчатки - это заболевание, которое требует срочного лечения. Обязательным условием, обеспечивающим успех лечения, является его своевременное начало, поскольку при длительном существовании отслойки шансы на хороший функциональный эффект и высокую остроту зрения в послеоперационном периоде значительно снижаются.

Содержание

Основная задача при лечении отслойки - сближение слоя палочек и колбочек с пигментным эпителием и создание вокруг разрыва области спайки сетчатки с подлежащими тканями. Для этих целей используется энергия лазерного излучения либо воздействие низких температур (криотерапия).
Лазерное лечение широко используется с профилактической целью (ограничение «опасных» дегенераций или предразрывов). В качестве самостоятельного метода лечения используется редко, она может быть применено с целью дополнительного отграничения зоны разрыва в послеоперационном периоде.

Методы хирургии отслойки сетчатки:

экстрасклеральные, когда вмешательство производится на поверхности склеры;

эндовитреальные, когда вмешательство проводится изнутри глазного яблока.

Пломбирование склеры

При экстрасклеральных вмешательствах сближение отслоенной сетчатки с подлежащим пигментным эпителием происходит за счет создания участка вдавления склеры (пломбирование склеры). При этом созданный вал вдавления блокирует разрыв, а жидкость, скопившаяся под сетчаткой, постепенно рассасывается. В качестве пломбировочного материала используется мягкая губчатая силиконовая резина. В зависимости от вида и локализации разрыва/разрывов, положение пломб может быть различным (радиальным, секторальным или циркулярным).В ряде случаев при большом объеме субретинальной жидкости может потребоваться ее удаление (дренирование) через небольшой прокол склеры. С целью блокирования разрыва изнутри (в основном, при верхней его локализации), после выпускания субретинальной жидкости в полость стекловидного тела может быть дополнительно введен пузырь специального газа или воздуха.

Баллонирование склеры

Особым видом хирургического лечения отслойки сетчатки является баллонирование склеры. Операция заключается во временном подведении к склере в зоне проекции разрыва специального катетера с баллоном. При нагнетании в баллон жидкости он увеличивается в объеме, создавая такой же эффект вдавления склеры, какой получается при операции пломбирования. Баллонирование позволяет добиться рассасывания субретинальной жидкости и провести отграничительную лазеркоагуляцию сетчатки. После формирования спаек сетчатки с подлежащими тканями баллон удаляется. Операция баллонирования менее травматична, но имеет довольно ограниченный спектр показаний.
Экстрасклеральные операции длятся от 30 до 50 минут. При своевременном обращении пациентов успех при применении экстрасклеральных методов лечения отслойки сетчатки может достигать 98%.

Витрэктомия

Трансцилиарная витрэктомия относится к разряду самых сложных операций в офтальмологии и выполняется только хирургами высочайшей квалификации. При выполнении эндовитреального вмешательства доступ к полости стекловидного тела и сетчатке обеспечивается через три разреза склеры длиной менее 1 мм. К одной склеротомии подшивается канал, через который в полость стекловидного тела во время операции подается сбалансированный физиологический раствор (для поддержания тонуса глазного яблока), а две другие служат для введения источника освещения и витреотома (инструмент представляет собой полый цилиндр диаметром около 1 мм, в котором находится режущий нож, движущийся с очень большой частотой). При необходимости, во время операции витреотом может быть заменен на любой другой эндовитреальный инструмент (шпатель, пинцет, ножницы и др.).
Проводя эндовитреальное вмешательство по поводу отслойки сетчатки, витреоретинальный хирург полностью удаляет стекловидное тело и окружающую его гиалоидную мембрану. Для снятия существующих натяжений на сетчатку (тракций) зона разрывов тщательно обрабатывается витреотомом, удаляются все мембраны и тяжи, которые стягивают ткань сетчатки и не дают ей возможности расправиться.

ПФОС

Для облегчения манипуляций с сетчаткой широко используются так называемые ПФОС - перфторорганические соединения. Эти прозрачные вещества из-за их большого удельного веса называют «тяжелой водой». За счет своей тяжести ПФОС при введении в полость стекловидного тела всегда располагаются на глазном дне, придавливая и расправляя сетчатку.После удаления всех мембран и расправления сетчатки с помощью ПФОС или газовой «помпы» производят лазеркоагуляцию разрывов сетчатки и всех «подозрительных» участков. При проведении коагуляции лазерный световод вводится непосредственно в полость стекловидного тела.

Иногда ткань сетчатки бывает настолько изменена, что несмотря на все проведенные манипуляции, приложить ее к подлежащим тканям без дополнительного заполнения полости стекловидного тела специальными тампонирующими агентами не представляется возможным. Для длительной тампонады полости стекловидного тела с целью «прижимания» сетчатки к подлежащим оболочкам изнутри глазного яблока, используют специальные длительно рассасывающиеся расширяющиеся газы (например, перфторциклопропан, перфторциклобутан и др.) и силиконовое масло. Газовый пузырь рассасывается около 2 недель, иногда месяц и более (в зависимости от используемого газа и его концентрации), постепенно уменьшается в объеме и замещается внутриглазной жидкостью. Силиконовое масло обычно удаляется из глаза через 2-3 месяца; оно может быть оставлено в полости стекловидного тела и на значительно больший срок (иногда пожизненно), однако это значительно увеличивает риск развития осложнений (развитие , повышение внутриглазного давления и др.).

www.niigb.ru

Поступила в отделение девушка 22 лет с высокой миопией (9.0D) и отслойкой сетчатки на правом глазу. В нижне-височном квадранте достаточно высокий пузырь отслоенной сетчатки, есть 3 атрофических разрыва до 1.0ДД на 2, 3 и 4 часах, недалеко от лимба, без тракций за края, макула частично отслоена. В поле зрения дефект в соответствующей зоне, центральное зрение — 0.2 (с коррекцией). Признаков отслойки стекловидного тела нет.

Полежала с бинокулярной повязкой, пополучала диуретики — сетчатка подрасправилась. Прикинул локализацию разрывов — около 9 мм от лимба.

В операционной дополнительно локализовал — 9 мм от лимба, запланировал наложить пломбу с 1-30 до 4 часов. Пломба круглая, 3 мм в диаметре. Так получилось, что нитка для подшивания оказалась полиамидной, да ещё и с иглой 0.6 мм толщиной. Первый шов-держалку для пломбы наложил этой иглой — это было очень непросто, учитывая, что толщина иглы примерно равна толщине склеры. Для второго шва взял инсулиновый шприц и иглу на нём согнул, чтобы при удержании его левой рукой срез иглы находился сверху. Прошёл этой иглой в слоях склеры и уткнулся иглой на нити в срез иглы на шприце. Синхронным движением прошёл иглой на нити вслед за иглой на шприце. Получилось. Но канал всё равно получился широким. Третий шов накладывал под наружной прямой мышцей, решил сделать по-другому. Взял ещё один инсулиновый шприц и согнул иглу так, чтобы держать его правой рукой, а срез иглы при этом был бы сверху. Вместе с ассистентом отвели мышцу, иглой на шприце прошёл с слоях (она тонкая, острая, прямая — проходит очень просто и точно), вышел и ввёл свободный конец нити в просвет инсулиновой иглы (много, около 15 мм). Потом вытащил иглу и нить последовала за ней в канале.

На следующее утро всё прилежало, центральное зрение 0.5 (с коррекцией).

Обратился ко мне на приём молодой парень по поводу отслойки сетчатки на правом глазу. Миопия слабой степени (~ 2.0D), поле эксцентричное, зрение — около 0.06. Отслойку у него заподозрили в поликлинике, направили на В-скан. Наши функционалисты запечатлили отслойку и направили на консультацию ко мне.

Пообщались мы с ним о будущем и настоящем, посмотрелись. Самое печальное было впереди — на левом глазу (где зрение 1.0) на периферии вверху разрыв с локальной отслойкой.

Пошли мы в операционную с правым глазом. Задний гиалоид пришлось отдирать зубами. Видимо, процесс был несвежий, потому, что пролиферативные изменения были выражены достаточно сильно — субретинальная плакоидная (но не очень плотная) пролиферация. А началось всё это, я думаю, со страшной нелеченной ПХРД — от очагов стекловидное тело отдиралось с трудом.

В общем, макула и верх легли, а внизу сетчатка висит. Невысоко (поля даёт), но висит.

Поскольку левый глаз остался лучшим, то пациента отправил разбираться в учреждение 4го уровня оказания мед. помощи. Там сделали локальное вдавление с криопексией. Всё прилегло и приросло.

На момент осмотра в начале сентября правым авитричным глазом видит 0.5 (с силиконовой коррекцией), низ поднят, как и раньше. Левый глаз видит до 0.5, но зрение постепенно улучшается.

Планирую в начале октября взять на ревизию правый глаз с ретампонадой тяжёлым силиконом.

Поступил к нам пациент с нижней отслойкой (видимо, не очень свежей). После долгих раздумий решили сделать локальное вдавление, так как пролиферативные изменения были выражены незначительно (1-2ст), а центральное зрение — 1.0. Был виден разрыв на 5-30 в доступной зоне. В операционной был не я. Получилось хорошо, разрыв оказался на валу и сетчатка почти сразу почти прилегла. Отпустили пациента домой ещё поразгружаться с наставлением потом выполнить лазеркоагуляцию.

Самое неприятное случилось через 3 недели — тотальная отслойка с высокими пузырями, фиксированными складками сетчатки.

Пошли в операционную — и там мало радости. После внутреннего дренирования СРЖ выяснилось, что есть ещё и макулярный разрыв.

Складки порасправлял, сетчатку разложил, тампонировал тяжёлым силиконом. Этап ЛК отложил на потом, чтобы не провоцировать на данном этапе ПВР.

Через 2 недели пациент побывал у лазерного хирурга, выполнил лазерный циркляж, пока прилежит.

Пациентка 52 лет поступила в начале января с отслойкой сетчатки правого глаза, с захватом макулы и нижних квадрантов. Функционально — островок поля зрения внизу. Кроме всего прочего, имеется миопия около 15D. Процесс свежий — неделя.

Сделали мы сначала циркляжец с локальным вдавлением (последнее в нижне-наружном квадранте, где был выявлен небольшой разрыв сетчатки). Сетчатка поднятянулась, местами прилегла, но макула и низ по-прежнему не лежали. Поэтому пошли на витрэктомию. После отдирания заднего гиалоида (а он, что удивительно, прилежал, особенно сильно тянуло за края этого небольшого разрыва в нижне-наружном квадранте), сетчатка разлеглась практически сама.

Потом лазеркоагуляция за циркляжной лентой, потом замена на лёгкий силикон. Достаточно сложно было добраться за ленту лазерным зондом и осветителем и своей оптической осью одновременно — что-то одно постоянно цеплялось за вал вдавления:). На этом недостатки ленты заканчиваются — шикарный помощник.

Теперь, на фоне тампонады силиконом, мадам видит 0.2 (до отслойки глаз видел, от силы, 0.3). Поля зрения — шире «циркляжных». ВГД 23мм.

Приходила на контроль на 10й день после выписки — всё прилежит, ЛК формируются.

Класссно получилось!

Пациентка поступила с локальной отслойкой в верхнем квадранте и большим (до 1.5 ДД) разрывом сетчатки там же, где-то на 60 градусах от лимба. Макула не заинтересована. Локальное выпадение поля зрения в проекции отслойки сетчатки. Пролиферативных изменений не видно (отслойка до 1 недели).

При этом на парном правом глазу уже имеется авитрия, тампонада силиконом в связи с оперированной ранее (2 года назад) отслойкой сетчатки. Правда правый видит сотые — эпимакулярная мембрана.

Решили сделать локальное вдавление. При локализации разрыва на столе с бинокуляром выявлено — разрыв лежит ровно под местом прикрепления верхней прямой мышцы. Поэтому решили сделать вдавление поглубже в расчёте на то, что разрыв будет за счёт этого перекрыт.

Действительно, разрыв получился на валу, но на его заднем (ближнем к ДЗН) склоне, в результате задний край разрыва фильтровал жидкость под сетчатку.

На витр руки не чесались. Решил сделать пневморетинопексию. Всё прошло, как по маслу. Пункция передней камеры, чтобы освободить место в глазу. Пациентка перевёрнута на бок, в самом верхнем месте склеры в 3мм от лимба (артифакия) прокол иглой на инсулиновом шприце. Игла введена на 3 мм, введено 0.5мл чистого перфторэтана. В положении с выпрямленой шеей и на боку пациентку подняли (чтобы пузырь подошёл к разрыву не сбоку, а сзади). И после этого пациентка находится в преимущественно вертикальном положении (спит на спине с высокой подушкой). На вторые сутки всё прилегло-прижато — выполнена транспупиллярная отграничивающая лазеркоагуляция.

На пятые сутки ушла домой, ЛК формируются, пузырь плавает, центральное зрение 1.0, поле зрения сохранно (если не считать кольцевидной тени от пузыря).

Обновлено 05.03.2012г.

Приходила на контроль — конфетка. Газ рассосался, ЛК сформировались, сетчатка прилежит. Зрение 1.0, поля 500 град.

Пациент 49 лет поступил с локальной отслойкой сетчатки в верхнем квадранте. Пузырь был большой, разрыв — клапанный, длинный, до 3ДД, узкий. Расположен на периферии на 65-70 градусах. Имела место тракция за край клапана.

Поскольку случай был свежим — до недели, а отслойка ограниченной, то решили сделать локальное вдавление. Захватил склеры пошире, положил пломбу, затянул потуже — получилось вдавление до оптической оси:) Чтобы не повышалось ВГД — наружное дренирование СРЖ. Ретинопексии не было.

На следующий день — всё прилежит, разрыв на валу вдавления. Красавец. При выписке — центральное зрение — 0.6-0.7, суммарное поле зрения — под 500 град.

По пути домой пациент заехал к лазерному хирургу — тот ему ампутировал клапан Nd:YAG-лазером, коагулировал сетчатку вокруг разрыва.

20 октября выступал на областном обществе офтальмологов с докладом «Хирургия регматогенных отслоек сетчатки» . Целью выступления было активизировать докторов из учреждений 1го и 2го уровня оказания мед. помощи в направлении пациентов с витреоретинальной патологией. Примерный текст привожу:)

Регматогенная отслойка сетчатки.

Ещё 82 года назад отслойка сетчатки неизменно приводила к слепоте. Эффективность лечения составляла от 0 до 3%.

Впервые в 1929г. Gonin предложил выполнять игнипунктуру в зоне имеющегося незаблокированного разрыва сетчатки, чем поднял эффективность оперативного лечения на небывалую высоту – 57%.

После этого велись активные дискуссии по поводу: проводить коагуляцию только в зоне проекции разрыва или на всём квадранте или по всей окружности, накладывать локальную пломбу или круговую, дренировать субретинальную жидкость или нет и т.д.

Очевидным было одно: сетчатка должна прилежать.

Экстрасклеральные методы лечения регматогенных отслоек сетчатки.

Суть экстрасклеральных вмешательств проста, как всё гениальное – если Магомет не идёт к горе, то гора идёт к Магомету – независимо от причин, вызвавших отслойку сетчатки, мы добиваемся её прилегания путём создания на склере вала вдавления, что придаёт ей форму, конгруэнтную укороченной и стянутой сетчатке. Кроме того, изменение формы склеры (отклонение от сферической) приводит к появлению момента силы, действующей на поверхность сетчатки в зоне вдавления и прижимающей зону разрыва к подлежащей хориоидее.

Пневморетинопексия.

Самый простой и малотравматичный метод лечения отслоек сетчатки, т.к. хирургическим доступом является прокол иглой от инсулинового шприца в проекции плоской части цилиарного тела. После этого в стекловидное тело вводится газовая смесь, которая тампонирует разрыв сетчатки. Далее её фиксируют нанесением транссклеральных криокоагулятов в проекции разрыва или транспупиллярных лазеркоагулятов вокруг разрыва.

ПВР.

Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) – процесс фиброваскулярной пролиферации на фибриллах стекловидного тела с дальнейшим подключением клеточной пролиферации и формирования патологических мембран в стекловидном теле и на поверхности сетчатки.

В конечном итоге, по прошествии жизненного цикла пролиферирующих клеток (6 недель), мембраны сокращаются, тем самым стягивая и укорачивая сетчатку.

Надо заметить, что основной причиной развития ПВР является миграция клеток пигментного эпителия сетчатки в витреальную полость. Причинами такой миграции могут быть травмы, кровотечения, воспаления, гипотония и нарушения гематоретинального барьера (чрезмерные криопексия, лазеркоагуляция).

Закрытая задняя витрэктомия.

У вышеописанных методов есть ограничения. Связаны они с тем, что регматогенная отслойка сетчатки возникает из-за разрыва. Разрыв возникает из-за тракций прилежащего к сетчатке стекловидного тела. Тракции возникают в изменённом стекловидном теле. А факт неприлежания сетчатки подстёгивает ПВР, которая приводит к дальнейшим изменениям стекловидного тела и образованию эпиретинальных мембран, стягивающих и деформирующих сетчатку, что снижает вероятность успеха при применении эктстрасклеральных методов хирургии.

Шагом вперёд является закрытая задняя витрэктомия, которая позволяет удалить изменённое стекловидное тело, отслоить и иссечь с поверхности сетчатки мембраны, разложить сетчатку, закрепить её в требуемом положении.

Как это можно сделать:

Хирургические доступы – склеротомии в проекции плоской части цилиарного тела (3-4 мм от лимба), от 0.5 до 1 мм шириной в зависимости от калибра используемого инструмента. В большинстве случаев назначение доступов: для линии подачи водно-солевого раствора (BSS), для световода, для рабочего инструмента.

Витреотомом удаляется стекловидное тело, особого внимания требует удаление базиса (у ora serrata) и удаление задней гиалоидной мембраны (если нет предшествующей задней отслойки стекловидного тела), а также работа вблизи отслоенной сетчатки.

С помощью тяжелых жидкостей – перфторорганических соединений (ПФОС) – сетчатка расправляется и прижимается к подлежащей хориоидее (по мере введения ПФОС выполняется пилинг эпиретинальных мембран)

Производится эндолазеркоагуляция (в зависимости от степени выраженности ПВР, может выполняться отграничивающая разрыв ЛК и/или лазеркоагуляция вкруговую в несколько рядов).

Т.к. лазеркоагуляты формируются до 2-3 недель, на этот срок необходима дополнительная тампонада разрыва, для чего применяются разные тампонирующие вещества. Стерильный воздух рассасывается до 7 дней, смесь саморасширяющихся газов – до 1.5-3 месяцев, силиконовое масло – нужно выводить. Обычно срок эффективной тампонады силиконовым маслом составляет 1.5 месяца.

Выбор методики.

При верном выборе метода оперативного лечения, вероятность прилегания сетчатки может составлять до 92-95%.

Если отслоечный процесс свежий, сетчатка подвижна и нет фиксированных её складок, то вполне возможно оперировать экстрасклеральными методами. Кроме того, желательно видеть разрыв сетчатки и, чтобы он при этом был небольшим.

Если же давность процесса составляет более 30 дней или имеются признаки ПВР IIIВ стадии и более или разрыв сетчатки составляет более 2 ДД, или же в разрыв вставлено стекловидное тело, а края разрыва завёрнуты, то вероятность прилегания сетчатки без витреоретинального вмешательства стремится к нулю.

Следует упомянуть также и о пневморетинопексии, показаниями к которой могут быть свежий разрыв и отсутствие пролиферативных изменений.

При эписклеральном пломбировании в зависимости от объема вдавления и расположения пломб различают

радиальное,
секторальное
и круговое вдавление склеры.

Этот вид пломбирования получил широкое распространение из-за своей простоты, безопасности и эффективности. Чаще всего при этом методе используют в качестве пломбирующего материала мелкоячеистую силиконовую губку.

Радиальное пломбирование

При радиальном пломбировании операция начинается с разреза конъюнктивы . Разрез нужно производить в 3,0-4,0 мм от лимба в том квадранте, где обнаружен разрыв сетчатки. Выделяют и берут на швы-держалки 2 прямые мышцы.

Следующим этапом является локализация проекции разрыва сетчатки на склеру с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии. При офтальмоскопии необходимо видеть разрыв и надавливать на склеру кончиком пинцета в зоне разрыва. Вдавливаемый участок хорошо виден при офтальмоскопии в виде сероватого бугорка. Смещая пинцет, захватывая и вдавливая соседние участки, необходимо добиться, чтобы вдавливаемый участок располагался точно над разрывом (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Локализация проекции разрыва на склеру

Участок на склере отмечается либо маркером, либо с помощью диатермокоагуляции.

После того как разрыв сетчатки локализован, нужно провести криокоагуляцию или диатермокоагуляцию зоны разрыва (рис. 4.2).

Рис. 4.2. Транссклеральная криокоагуляция зоны разрыва

Для того чтобы получить надежную ретинопексию по всей окружности разрыва, необходимо контролировать проведение этого этапа офтальмоскопически.

При эписклеральном пломбировании пломбу фиксируют к склере матрасными швами (рис. 4.3).

Рис. 4.3.

В качестве шовного материала лучше всего использовать мерсилен 4-0 с атравматичной режущей иглой. Стабильность фиксации пломбы, степень ее вдавления и, стало быть, ее эффективность целиком зависят от качества наложения шва. Шов должен проходить в слоях склеры не менее чем на 3/4 ее толщины (рис. 4.4).

Рис. 4.4. Проведение иглы через склеру

Расстояние между склеральными участками шва должно быть на 3,0-4,0 мм больше диаметра пломбы. Важна также не только глубина шва, но и его ширина. Шов необходимо проводить в слоях склеры не менее 4,0-5,0 мм (рис. 4.5).

Рис. 4.5. Наложение шва на склеру

При невозможности положить достаточно падежный шов, например, при истонченной склере, его следует продублировать. Некачественное наложение шва приводит к смещению пломбы, ее экструзии и рецидиву отслойки сетчатки.

Пломбу выбирают в зависимости от величины разрыва. Ее размер должен быть в 1,5-2,0 раза больше разрыва. Пломбу укладывают под швом так, чтобы eе центр располагался точно над разрывом (рис. 4.6).

Рис. 4.6. Радиальная пломба фиксирована к склере

При затягивании швов ассистент надавливает па пломбу, вызывая ее сжатие и «давление в стенку глаза. Степень затягивания шва не должна быть чрезмерной, так как слишком туго затянутый шов может прорезаться в раннем послеоперационном периоде. С другой стороны, очень слабый шов фиксирует пломбу ненадежно, и она может сместиться. Адекватно подшитая пломба должна быть погружена в склеру на 1/2 своей толщины (рис. 4.3). Как слишком глубокое вдавление, так и недостаточно глубокое могут быть малоэффективными. При радиальном пломбировании дренаж СРЖ, как правило, не требуется. После подшивания пломбы проводится обязательный офтальмоскопический контроль за положением вала вдавления. Операцию завершают наложением шва на конъюнктиву и субконъюнктивальным введением растворов антибиотиков и дексаметазона.

Секторальное пломбирование

Секторальное пломбирование показано при нескольких рядом расположенных разрывах, при гигантских разрывах и отрывах от зубчатой линии, то есть в тех случаях, когда вал вдавления должен быть более выраженным и протяженным. В зависимости от величины и локализации разрывов выделяются и берутся на швы-держалки 2 или 3 прямые мышцы. При локализации гигантских разрывов и отрывов необходимо определять положение краев разрыва и в соответствии с этим проводить криокоагуляцию склеры и наложение швов. При секторальном пломбировании пломба располагается концентрично к экватору глаза, соответственно этому накладываются и швы (рис. 4.7).

Рис. 4.7. Проведение швов при секторальном пломбировании

При локализации больших разрывов и отрывов необходимо последовательно отмечать на склере проекцию верхнего и нижнего края разрыва, а также место проекции заднего края сетчатки в зоне максимальной ширины разрыва. При отрывах от зубчатой линии до 100-120° без заворота края сетчатки секторальное пломбирование дает неплохие результаты. При локализации отрыва должны быть отмечены его начало и конец, а также задний край разрыва в 2-3 местах.

В соответствии с отметками на склере проводят коагуляцию. Коагуляты должны проходить вокруг разрыва на 4,0-5,0 мм шире его краев (рис. 4.8).

Рис. 4.8. Криокоагуляция вокруг разрыва

Чем больше разрыв, тем шире должна быть зона его коагуляции. В случаях, когда разрывы расположены вблизи от зубчатой линии или имеются отрывы, зону коагуляции следует располагать в виде дуги, охватывающей разрыв. Края этой дуги должны быть обращены к лимбу и начинаться в 6,0 мм от него (рис. 4.9).

Рис. 4.9. Коагуляция в виде дуги у зубчатой линии

Зону разрыва или отрыва, которую сетчатка при прилегании не может закрыть, коагулировать не нужно. Любая коагуляция, а особенно криокоагуляция открытого пигментного эпителия приводит к выходу клеток эпигелия в полость СТ, оседанию этих клеток на поверхности сетчатки и ЗГМ. Такая миграция клеток пигментного эпителия является одной из основных причин развития витреоретинальной пролиферации.

Иногда коагуляция должна проходить под прямыми мышцами . При этом хирург сдвигает мышцу тенотомическим крючком, а ассистент осуществляет натяжение шва-держалки в противоположном направлении так, чтобы глазное яблоко оставалось на месте. Таким образом, склера под мышцей становится доступной для проведения криокоагуляции или диатермокоагуляции (рис. 4.10).

Рис. 4.10. Проведение коагуляции под прямой мышцей

При необходимости процедура повторяется с другой стороны мышцы.

После проведения коагуляции на склеру в зоне разрыва накладывают матрасные швы мерсиленом 4-0. Шов проводится на 3/4 толщины склеры концентрично лимбу. Количество матрасных швов зависит от величины пломбы. Размер пломбы, ее диаметр и длина выбираются в зависимости от величины разрыва или отрыва. При небольших пломбах, занимающих до 1/2 квадранта, бывает достаточно наложения двух швов (рис. 4.7). При пломбах большей величины требуется наложение трех, четырех и более швов. В случае необходимости пломба проводится под прямой мышцей (рис. 4.11).

Рис. 4.11. Положение пломбы под прямой мышцей

При секторальном вдавлении большей протяженности необходимо выпускание СРЖ. Важным моментом является выбор места для пункции субретинального пространства . Обычно пункцию делают в области наибольшей высоты отслоенной сетчатки. Дренаж нельзя делать вблизи вортикозпых вен. Следует помнить, что в сосудистой оболочке вортикозная вена начинается ампулой, ранение которой может вызвать тяжелое кровотечение. Выпускание СРЖ в горизонтальных меридианах связано с риском повреждения задних длинных цилиарных артерий и нервов. После того как выбрано безопасное место для пункции, одноразовым лезвием выполняют сквозную склеротомию длиной 1,5-2,0 мм. Тупым путем разрез расширяют так, чтобы при большом увеличении операционного микроскопа можно было видеть сосудистую оболочку. Под значительным (16-20-кратным) увеличением крупные сосуды хориоидеи видны, и прокол можно сделать так, чтобы не повредить их (рис. 4.12).

Рис. 4.12. Склеротомия для удаления субретинальной жидкости

Если же это сделать трудно, разрез склеры необходимо продлить, чтобы выйти на зону, где нет крупных сосудов.

При проведении перфорации хориоидеи нужно максимально уменьшить давление на глазное яблоко. Диаметр перфорационного отверстия должен быть минимальным, для того чтобы истечение СРЖ было медленным и постепенным. Быстрая, фонтанирующая эвакуация жидкости через большое отверстие может привести к подтягиванию и ущемлению сетчатки (рис. 4.13).

Рис. 4.13. Ущемление сетчатки в дренажном отверстии

Кроме того, резкая гипотония, вызванная слишком активным дренажом СРЖ, может быть причиной тяжелого кровотечения из сосудов радужки, цилиарного тела и хориоидеи.

Сразу после дренажа СРЖ нужно начать затягивание матрасных швов, фиксирующих пломбу . Последовательное затягивание швов над пломбой приводит к прогибанию стенки глаза под пломбой внутрь и формирует равномерное вдавление (рис. 4.14).

Рис. 4.14. Растягивание пломбы пинцетами при ее фиксации к склере

После затягивания последнего шва необходимо провести офтальмоскопический контроль за правильностью положения пломбы, которая должна располагаться точно над разрывом сетчатки. Обращают внимание на полноту удаления субретинальной жидкости.

В тех случаях, когда субретинальная жидкость удалена полностью, а затягивание швов привело к повышению ВГД, необходим контроль за состоянием сосудов сетчатки и зрительного нерва. Если произошла окклюзия сосудов сетчатки, нужно принять все меры для снижения тонуса. С этой целью выпускают жидкость из передней камеры глаза, сделав парацентез (рис. 4.15).

Рис. 4.15. Выпускание ВГЖ для снижения давления

Только после того как кровообращение в сетчатке и зрительном нерве нормализовано, можно закончить операцию наложением узлового шва па склеральный разрез для выпускания субретинальной жидкости и непрерывного шва на разрез конъюнктивы.

Круговое пломбирование

Рис. 4.16. Круговое пломбирование

Для выделения прямых мышц и обнажения склеры проводят лимбальную перитомию конъюнктивы с двумя послабляющими разрезами длиной 8,0 мм в косых меридианах (рис. 4.17).

Рис. 4.17. Лимбальная перитомия с двумя послабляющими разрезами

Конъюнктива и тенонова капсула отсепаровываются и сдвигаются назад, освобождаются все четыре прямые мышцы. Под ними проводят швы-держалки, которые позволяют ротировать глазное яблоко в нужном направлении, а также фиксировать его. Локализацию проекции разрывов па склеру проводят под офтальмоскопическим контролем. В соответствии с нанесенными на склеру отметками в зоне разрывен нужно сделать криокоагуляцию. Состояние коагулятов следует контролировать с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Коагуляты проявляются на сетчатке в виде легкого побеления. Они должны надежно окружать разрыв со всех сторон (рис. 4.8). Если разрывы расположены вблизи от зубчатой линии, целесообразно проведение отграничивающей коагуляции в виде дуги, охватывающей разрыв или разрывы сзади (рис. 4.9). Коагуляты не должны быть очень слабыми. При недостаточной коагуляции хориоретинальная адгезия может оказаться неэффективной. С другой стороны, чрезмерная коагуляция приводит к атрофии сосудистой оболочки и сетчатки и усилению витреальных тракций.

После того как произведена надежная криокоагуляция зоны разрывов, приступают к наложению матрасных швов на склеру . Для кругового вдавления обычно достаточно одного матрасного шва в каждом квадранте. Однако, если имеются значительные истончения склеры, необходимо положить в каждом квадранте по два шва, которые должны располагаться на одинаковом расстоянии от лимба так, чтобы проведенная иод ними пломба проходила без изгибов и точно над разрывами сетчатки. Наложение швов следует делать под большим увеличением микроскопа, с тем чтобы провести шов на достаточной глубине в слоях склеры (не менее чем 3/4 толщины) и не перфорировать стенку глаза (рис. 4.4). Перфорация может привести к кровотечению из сосудов хориоидеи, а в тех случаях, когда шов накладывается в той зоне, где сетчатка прилежит, возможно повреждение сетчатки. Использование большого увеличения позволяет накладывать швы более точно и предупредить возможные осложнения.

После того как наложены швы во всех четырех квадрантах, циркляжную пломбу последовательно проводят под всеми матрасными швами и всеми прямыми мышцами (рис. 4.18)

Рис. 4.18. Проведение пломбы под мышцей

и выполняют дренаж СРЖ . Выпускание СРЖ необходимо при круговом вдавлении не только для того, чтобы сблизить оболочки, по и для того, чтобы снизить ВГД. При затягивании швов гипотония глазного яблока позволяет получать достаточно выраженное вдавление. Затягивая швы, необходимо следить, чтобы они не были перетянуты и не деформировали эластичную пломбу. Слишком туго затянутые швы могут прорезаться, что приводит к смещению пломбы (рис. 4.19).

Рис. 4.19. Матрасный шов затянут слишком туго

В то время как хирург затягивает очередной шов, ассистент подтягивает пломбу (рис. 4.20).

Рис. 4.20. Натяжение пломбы при завязывании матрасного шва

Этот прием позволяет регулировать степень вдавления - активное растягивание пломбы увеличивает высоту вала вдавления. Ослабление натяжения приводит к уменьшению вала. После того как затянут последний шов, концы пломбы необходимо сшить между собой матрасным швом (рис. 4.21).

Рис. 4.21. Сшивание пломбы конец в конец

Дренажное отверстие закрывают узловым швом . Конъюнктиву стягивают над пломбой к лимбу, накладывая узловые швы на послабляющие разрезы (рис. 4.22).

Рис. 4.22. Узловые швы на послабляющие разрезы конъюнктивы

Круговое вдавление, проводимое в области основания СТ, наиболее эффективно снимает его тракции. Именно здесь чаще всего и возникают разрывы сетчатки. Если же разрыв расположен более центрально, над ним целесообразно сделать дополнительное радиальное вдавление . Такая комбинация кругового и радиального вдавления позволяет блокировать центрально расположенный разрыв и значительно уменьшить тракции со стороны СТ, создавая благоприятные условия для прилегания сетчатки (рис. 4.23).

Рис. 4.23. Комбинированное пломбирование

Необходимо отметить, что состояние швов особенно важно в течение первого месяца после операции . За это время над пломбой, если она надежно фиксирована к склере, формируется фиброзная капсула, удерживающая в дальнейшем пломбу.