Упражнения при отсутствии конвергенции глаз. Тренировки конвергенции глаз

По разным данным недостаточность конвергенции в разной степени выраженности встречается относительно часто до 8%.

Недостаточность конвергенции это неспособность поддерживать бинокулярную функцию (удерживать оба глаза на объекте фиксации) при работе на близком расстоянии. Обычно один глаз отклоняется кнаружи, когда человек концентрируется на объектах на близком расстоянии.

В чем же разница между недостаточностью конвергенции и обычной экзотропией (расходящееся косоглазие)? При недостаточности конвергенции отклонение глаза происходит в момент когда пациент фокусируется на близком расстоянии. Иногда экзотропия может проявляться на близком расстоянии и при взгляде вдаль у пациентов со слабой конвергенцией; при недостаточности конвергенции экзотропия происходит спонтанно только при напряжении на близком расстоянии.

Диагностика

Симптомы недостаточности конвергенции включают диплопию и головную боль при чтении. Многие пациенты жалуются, что им сложно сконцентрироваться на работе (компьютер, чтение и проч.), напечатанные буквы двигаются, становятся нечеткими после длительной работы на близком расстоянии. Пациенты могут замечать косоглазие и закрывать один глаз при чтении.

Недостаточность конвергенции выявляется офтальмологом на основании жалоб и исследования способности конвергенции. Обследование включает определение дистанции на которой пациент может держать глаза на объекте фиксации без девиации и диплопии и подставлением призм, которые помогут преодолеть диплопию.

Jump convergence test - тест которые определяет максимальную силу призмы при которой пациент может удерживать объект на расстоянии 33 см единичным, не раздвоенным. Этот тест хорош в тех случаях, когда подбираются призмы для лечения.

Во время исследования слабость конвергенции может быть обнаружена даже у пациентов без жалоб. Такое случается часто, особенно у тех пациентов, которые мало читают и работают на близком расстоянии. Очень часто бывает, что тестирование конвергенции ошибочно выявляет слабость конвергенции, у детей которые растерялись, испуганы или стесняются. Повторные тесты позволяют выявить недостаточность более точно. Не стоит проводить диагностику у лихорадящих и усталых детей. Если у ребенка или у взрослого с недостаточностью конвергенции нет жалоб, то такой пациент не нуждается в лечении.

Некоторые дети могут проявлять хорошие способности к конвергенции в кабинете врача и терять их при длительной работе в школе.

Для лечения недостаточности конвергенции используют призмы основанием кнаружи которые заставляют зрительную систему работать тяжелее в условиях конвергенции. Они используются только ограниченное количество времени, пока проводится терапия, так как они очень неприятны для глаз.

Призмы основанием внутрь могут использоваться для облегчения чтения, однако из использование нежелательно, т.к. они не дают развить пациенту свою собственную конвергенцию.

Заклейку лучше не назначать, т.к. заклейка нарушает бинокулярность и устраняет конвергенцию. Бывает, что пациенты сами назначают себе заклейку, чтобы избежать неприятных ощущений при длительной работе.

Работа с карандашом

Данное упражнение направленно на тренировку конвергенции на ближайшей точке. Для выполнения данного упражнения пациент может использовать карандаш, на который прикреплено небольшое изображение. Пациент смотрит на изображение на вытянутой руке, затем приближает его к носу пока не появится двоение, пациент перестает двигать к носу и пытается слить изображение в единое целое, удерживает так изображение и считает до 30. Если не получается, то изображение отодвигается от лица чуть дальше и попытка повторяется. Упражнение делается каждый вечер перед сном.

Упражнение с призмами

Небольшое изображение помещается перед пациентом на уровне глаз, пациент становится на расстоянии руки и надевает очки с призмами основанием кнаружи. Сила линз определяется так, чтобы пациенту было удобно сливать изображение (jump convergence тест). Пациент старается держать изображение четким и единичным считая до 30 (30 секунд) потом повторяет это несколько раз и отходит назад на расстояние половины ступни и пробует делать упражнение еще несколько раз и так далее. Цель уйти дальше от стены и удерживать изображение. Это упражнение приводит к усталости и его стоит делать перед сном. Это упражнение делается до того момента пока пациент жалуется на признаки астенопии.

Случается, что пациенты никак не реагируют на лечение. В таких случаях можно рекомендовать (при наличии выраженных жалоб) очки с призмами, чтобы выровнять глаза идеально. В редких случаях может потребоваться хирургия.

Пациенты часто излечиваются после лечения и укрепления их конвергенции. Продолжающаяся работа вблизи поддерживает конвергенцию в нужном тонусе. Со временем недостаточность конвергенции может снова появиться после болезни, недостатка сна, или в увеличении работы на близком расстоянии. Если первое лечение было успешно, повторное лечение также скорее всего будет успешным.

Тренировка конвергенции производится так же, как и определение ее резервов (см. выше) с помощью призм, приставляемых к глазу основанием к виску. На один глаз больного можно ставить красное стекло, что значительно упрощает контакт врача с ним.

Призма отклоняет лучи света к основанию (белое), изображение лампы этого глаза оказывается кнутри от второго (красного) изображения другого глаза. Благодаря фузионному рефлексу внутренняя прямая мышца дополнительно сокращается и поворачивает глаз кнутри, при этом отклоненный луч падает на центр сетчатки, красное и белое изображения сливаются в одно (белое изображение движется к неподвижному красному), и диплопия исчезает. Определив резерв конвергенции, с помощью самой сильной призмы, какую может преодолеть односторонняя конвергенция (второй глаз смотрит через красное стекло прямо), добавляют еще 1-2Д с тем, чтобы вызвать очень слабое раздвоение изображения. Если раздвоение небольшое, красное и белое изображения расположены очень близко друг от друга и благодаря легкому усилению фузионного режима снова сливаются. Добившись этого, снова усиливают призму на 1-2-ЗА и таким образом продолжают оптическую тренировку конвергенции.
Упражнения проводят до появления возможности преодоления очень сильных призм: у детей - до 40- 50, у взрослых - до 30-35, у пожилых людей (у них главным образом для лечения мышечной астенопии)- до 25-35. Такого развития резервов конвергенции в каждом глазу можно добиться, проведя в каждом упражнении тренировку конвергенции каждого глаза поочередно или, добившись повышения резерва конвергенции на 3-5 правого глаза, переходить к тренировке конвергенции левого глаза и т. д. поочередно. В ряде случаев второй вариант тренировки ускоряет лечение и позволяет получить стойкие результаты.
Стойких результатов можно добиться, если во время каждой тренировки после преодоления сильной призмы переходить к следующей более сильной призме не сразу, а закрепив эффект, достигнутый от применения предыдущей призмы. С этой целью призму оставляют перед глазом и просят больного отметить, не происходит ли после слияния двух изображений их раздвоение, т. е. устойчива ли достигнутая степень конвергенции. Если достигнутая степень конвергенции не устойчива, следует продолжать тренировку с той же призмой, добиваясь, чтобы слияние происходило быстрее и стабильнее. Так поступают с каждой последующей призмой. Результаты такого лечения будут определяться не только максимальной силой призмы, преодоленной в конце лечения, но и устойчивостью достигнутого уровня конвергенции, доведенного в результате лечения до нормы.
Активная оптическая тренировка (аккомодации и конвергенции) является основой ортоптического метода лечения астенопии и ложной миопии. Применение этой тренировки (а иногда только одной тренировки аккомодации) в случаях небольших и не очень стойких спазмов приводит к быстрому их излечению. При более стойких спазмах не всегда достаточно только одной активной оптической тренировки. Поэтому комплексный метод ортоптического лечения, помимо активной оптической тренировки, включает ряд других лечебных мероприятий.

Тренировки конвергенции при расходящемся косоглазии Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом. Конвергенция глаз играет большую роль при бинокулярном зрении в процессе совмещения монокулярных зрительных впечатлений, в создании условий для их слияния в бинокулярный образ. У детей она часто нарушена, особенно при видимом или скрытом косоглазии. Она может быть ослабленной, неустойчивой, либо вообще отсутствовать. Состояние конвергенции глазу Вашего ребенка Вы можете проверить сами простым способом. Им же можно контролировать успешность тренировок. Посадите ребенка лицом к себе, на расстоянии 60­80 см, закройте свой один глаз; примерно посередине между ребенком и Вами поставьте вертикально карандаш так, чтобы Вы открытым глазом видели его как бы наложенным на середину лица ребенка по линии “переносье – подбородок”, а верхний его конец располагался на уровне его глаз; предложите ребенку смотреть в Ваш открытый глаз и выясните, видит он при этом “один” или “два” карандаша (при бинокулярном зрении в этих условиях возникает физиологическая диплопия).  Если ребенок смотрит в Ваш глаз и при этом видит “один карандаш”, то на этом контроль заканчивается. У Вашего ребенка нарушено бинокулярное зрение (подавлено зрительное впечатление одного из глаз) и ему требуется дополнительное лечение.  Если он видит “два карандаша”, предложите ему далее смотреть только на верхний конец карандаша, который Вы начинаете медленно приближать к лицу ребенка (Внимание! Все время следите за проекцией его на середину лица ребенка!); при отсутствии конвергенции по мере приближения карандаша к лицу ребенка один его глаз все более и более поворачивается к носу, а второй глаз при этом все сильнее по ворачивается кнаружи (к виску).  При наличии конвергенции оба глаза ребенка по мере приближения к нему карандаша симметрично все более и более поворачиваются к носу до тех пор, пока расстояние между его переносьем и карандашом (при нормальном объеме конвергенции) не уменьшится до 5­6 см, а у некоторых детей и ближе; после этого один глаз остается повернутым к носу, а другой отклоняется кнаружи; определите и запомните (запишите) наименьшее расстояние от глаз до карандаша, при котором оба глаза еще были повернуты к носу (его называют “ближайшая точка конвергенции”); в процессе лечения оно должно уменьшаться.  Поставьте карандаш в 10 см от переносья ребенка и предложите ему смотреть на него 1­1,5 мин; при устойчивой конвергенции в течение этого срока оба глаза должны быть симметрично повернуты к носу и стоять неподвижно, никаких неприятных ощущений Ваш ребенок при этом не должен испытывать. Если менее чем через 1 мин один или оба глаза начнут “колебаться”, либо появятся неприятные ощущения, запомните время устойчивой позиции глаз; в процессе тренировок оно должно увеличиваться.  Предложите ребенку без карандаша, усилием воли свести глаза к носу (посмотреть не на кончик носа и не на лоб, а на свое переносье); если это ему удается, то он обладает “волевой конвергенцией”, которую он может использовать в процессе упражнений. Лечение нарушений конвергенции А. При отсутствии конвергенции ежедневно, не менее 4 раз в день, проводят по 3­5 мин следующее лечебное упражнение:  пациент устанавливает на расстоянии 20­30 см от глаз вертикально карандаш (или свой палец) и смотрит мимо него вдаль; при этом он должен видеть два изображения карандаша. Сначала ему нужно посмотреть, например, на изображение “правого карандаша” так, чтобы при этом был бы виден и “левый карандаш”, после чего нужно мед ленно перевести взгляд на “левый карандаш”, стараясь не потерять из виду и “правый”.  далее пациент продолжает попеременно фиксировать взгляд на изображениях карандаша, сначала медленно, а затем быстрее и быстрее, делая при этом попытки посмотреть на карандаш “одновременно двумя глазами”; при успешной попытке двойные изображения приближаются друг к другу, а при включении механизма конвергенции – “наслаиваются” друг на друга и “сливаются” в одиночное изображение. Б. Для усиления имеющейся конвергенции применяют три вида упражнений, которые делают ежедневно, 3­4 раза в день (упражнения 1 и 2 – по 3­5 мин). В течение дня их можно чередовать, то есть в одном сеансе применить упражне ние 1, в другом упражнение 2 и так далее.  Упражнение 1. Пациент устанавливает вертикально карандаш (палец) в 15­20 см от глаз, после чего то 15­20 сек смотрит вдаль (через окно на горизонт), фиксируя внимание на двойных изображениях карандаша, то переводит взгляд на карандаш, сливая его двойные изображения, и смотрит на него 5­7 сек, после чего снова смотрит вдаль и повторяет цикл. При каждом цикле или перед очередным упражнением карандаш придвигают к глазам на 0,5­1 см.  Упражнение 2. Пациент устанавливает вертикально карандаш (палец) на расстоянии вытянутой руки и, фиксируя его взглядом, медленно приближает его к глазам до появления его двоения, затем так же медленно отодвигает его от себя, стараясь как можно быстрее усилием воли слить двойные изображения карандаша, после чего отодвигает его на расстояние вытянутой руки и повторяет цикл.  Упражнение 3. Применяют у пациентов, имеющих волевую конвергенцию (см. выше п. 9). Пациент становится лицом к окну так, чтобы ему была видна дальняя перспектива (лучше – горизонт). Усилием воли он сводит глаза к переносью, удерживает их в этом положении 5­7 сек, затем 15­20 сек смотрит вдаль и вновь сводит глаза к переносью, повторяя цикл. За один сеанс делают 3­5 циклов. В. Устойчивость конвергенции можно повысить следующим упражнением. Определяют положение ближайшей точки конвергенции (см. выше п. 7), карандаш устанавливают вертикально в эту позицию или на 1­2 см дальше от глаз. Сначала пациент старается как можно дольше фиксировать карандаш двумя глазами, затем он (примерно в 2­3 раза большее время) отдыхает, глядя вдаль, и далее повторяет цикл. За один сеанс выполняют 2­3 цикла. Упражнение делают ежедневно 2­3 раза в день. Г. Научить пациента волевой конвергенциидля применения упражнения № Б­3 можно следующим образом. Поставьте карандаш в 10­12 см от его глаз и предложите смотреть на него. Как только пациент повернет оба глаза к носу, предложите ему усилием воли удержать глаза в этом положении после того, как Вы уберете карандаш. Через несколько таких попыток пациент научится удерживать глаза приведенными к носу. Затем предложите ему научиться “сводить глаза” без карандаша. Через некоторое время он научится это делать и сможет использовать при упражнениях волевую конвергенцию. В. И. Поспелов ­ доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии Красноярского Гос. Мед. университета