Вскрытие флегмон шеи. Флегмоны сосудистого влагалища шеи

Абсцессы и флегмоны шеи чаще являются следствием гнойных лимфаденитов, развивающихся в результате заноса инфекции при тонзиллитах, воспалении надкостницы челюстей, полости рта, слизистой среднего уха, полости носа и его придаточных полостей.

Абсцессы и флегмоны шеи делятся на поверхностные и глубокие. Помимо осложнений общего характера, глубокие воспалительные очаги шеи опасны тем, что могут распространяться по клетчатке в переднее и заднее средостения. Это может вызвать сдавление трахеи или отёк гортани, вовлечь в процесс стенки крупных артерий и вен, что может привести к их расплавлению и тяжёлому кровотечению, что нередко приводит к смертельному исходу.

Основной принцип лечения абсцессов и флегмон шеи – своевременный разрез, обеспечивающий достаточно полное вскрытие и дренирование патологического очага. Разрез должен быть строго послойным. Для раскрытия пораженных про­странств лица и шеи поднижнечелюстной доступ дополняют рассечением переднего края грудино­ключично-сосцевидной мышцы, -послойно разде­ляя ткани - подкожную жировую клетчатку, под­кожную мышцу, собственную фасцию шеи. Ото­двинув кзади грудиноключично-сосцевидную мышцу, раскрывают ткани в окружности сосуди­сто-нервного пучка шеи на всем протяжении в за­висимости от протяженности гнойного процесса. После рассечения кожных покровов следует применять по возможности тупые инструменты (желобоватый зонд, сомкнутые купферовские ножницы), чтобы не повредить изменённые патологическим процессом кровеносные сосуды. Лечение флегмон шеи зависит от их локализации.

— Классификация абсцессов и флегмон шеи

1. Подкожная флегмона.

2. Флегмона надгрудинного межапоневротического пространства (замк.)

3. Флегмона Бецольда (ложа гр.-ключ.-сосцевидной мышцы) (замкнутое)

4. Флегмона Дюпюитрена (основного сосудисто-нервного пучка шеи).

5. Флегмона наружного треугольника шеи (между 2 и 5 фасциями)

6. Флегмона превисцерального пространства (между листками 4 фасц).

7. Флегмона окологлоточного пространства.

8. Флегмона ретровисцерального пространства (4 и 5 фасциями).

9. Флегмона заглоточного пространства.

10. Подтрапецевидная флегмона.

11. Предпозвоночная флегмона.

8. Дренирование абсцессов и флегмон шеи:

Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны. Разрез кожи ведут от угла нижней челюсти кпереди параллельно ее нижнему краю и на 2-3 см ниже него. Длина разреза 5-6 см. Рассекают подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи с поверхностной фасцией. Особое внимание обращают на проходящую выше, у края нижней челюсти, r. marginalis mandibularis n. facialis. Рассекают капсулу поднижнечелюстной железы (2-я фасция шеи) и эвакуируют гной. При гнойном поражении самой железы ее удаляют вместе с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами (см. рис. 6.25).

Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудистонервного пучка. Флегмоны vagina carotica часто являются следствием поражения лимфатических узлов, идущих вдоль сосудисто-нервного пучка. Цель операции - предупреждение распространения гнойного процесса по клетчатке вверх - в полость черепа, вниз - в переднее средостение и в предвисцеральное пространство шеи. Доступ чащевсего осуществляют через фасциальный футляр грудино-ключичнососцевидной мышцы.

Разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы шеи и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края грудино-ключичнососцевидной мышцы. Рассекают передний листок её футляра, мышцу оттягивают кнаружи, а затем по желобоватому зонду вскрывают задний листок и сразу же передний листок vagina carotica. Тупым инструментом проникают к сосудам, удаляют гной, клетчатку дренируют. При тромбозе внутренней яремной вены ее перевязывают и пересекают за границами тромба.

Вскрытие позадипищеводной флегмоны производят на левой стороне шеи больного. Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова повернута вправо.

Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. По желобоватому зонду вскрывают поверхностный листок фасции шеи (2-ю фасцию по Шевкуненко) и входят в пространство между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и сосудисто-нервным пучком снаружи и гортанью с трахеей и щитовидной железой внутри. В глубине раны располагается пищевод с левым возвратным гортанным нервом. Пальцем или тупым инструментом вскрывают позадипищеводную флегмону, клетчаточное пространство дренируют.

9551 0

Флегмоны сосудистого влагалища шеи. Флегмона Дюпюитрена

Мощный лимфатический коллектор, расположенный в сосудистой ямке на внутренней яремной вене, служит местом задержки микрофлоры при различных воспалительных заболеваниях рта, глотки. Неспецифический лимфаденит может трансформироваться в аденофлегмону.

Флегмоны могут располагаться в верхнем отделе (trigonum caroticum) и в нижнем отделе сосудистого влагалища, но могут занимать и все сосудистое влагалище шеи, что определяется особенностями фасциально-клетчаточных пространств. Гнойные затеки определяют использование дополнительных разрезов для вскрытия и дренирования. Флегмоны сосудистого влагалища могут распространяться в надключичную область, в подмышечную ямку, в переднее средостение, на противоположную сторону (широкая флегмона шеи Дюпюитрена).

При флегмоне в сонном треугольнике шеи боли локализованы в этой области, усиливаются при повороте головы, разгибании шеи, наклоне головы в противоположную сторону. Определяют припухлость тканей, при пальпации выявляют плотный инфильтрат, расположенный под передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Инфильтрат болезненный, не смещается. Боль в области инфильтрата усиливается при попытке смещения кивательной мышцы кнаружи и кзади.

При распространении воспаления на все сосудистое ложе болезненный инфильтрат занимает все пространство кнутри и в глубине от кивательной мышцы и спускается до яремной впадины. Активные и пассивные движения шеи сопровождаются усилением болей, попытки смещения грудино-ключично-сосцевидной мышцы также вызывают боль. Шея асимметрична из-за припухлости тканей в боковом отделе.

В случаях распространения флегмоны на сосудистое ложе противоположной стороны (широкая флегмона Дюпюитрена) значительно нарушается общее состояние больных. Шея утолщена, признаки гнойного процесса в сосудистом ложе выражены с обеих сторон.

Флегмону сосудистого пучка шеи можно вскрыть из разреза, проведенного по наружному краю трахеи и гортани.

Больного укладывают на спину с валиком под плечами, голова запрокинута и повернута в противоположную сторону. Разрез кожи производят по борозде между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и трахеей. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и мышцу, поверхностную фасцию шеи. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу отводят кнаружи, т. omohyoideus вместе с трахеей и щитовидной железой — кнутри. В глубине разреза лежит влагалище сосудисто-нервного пучка шеи. Расслаивая тупым инструментом листок средней фасции и фасциальное ложе шейных сосудов, вскрывают флегмону сосудистого влагалища шеи.

При таком доступе имеется опасность вскрытия и инфицирования предвисцерального клетчаточного пространства шеи, поэтому при изолированной флегмоне сосудистого влагалища шеи предпочтение следует отдать доступу через фасциальное ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Проекционная линия общей сонной артерии (правой или левой) проходит от грудино-ключичного сочленения к середине расстояния между углом челюсти и сосцевидным отростком височной кости.

Больного укладывают на спину с валиком под плечами и головой, повернутой в противоположную сторону. Разрез кожи длиной 8—10 см производят над грудино-ключично-сосцевидной мышцей ближе к ее переднему краю. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и мышцу, фасциальное ложе кивательной мышцы. Мышцу оттягивают кнаружи, т. omohyoideus и трахею — кнутри и обнажают задний листок фасциального ложа грудино-ключично-сосцевидной мышцы, под которой расположено влагалище шейных сосудов.

Осторожно рассекают фасциальный листок и тупым путем расслаивают фасциальное ложе сосудов, вскрывают флегмону сосудистого пучка шеи. Удаляют гной, промывают полость гнойника раствором антисептика и дренируют.

Ограниченную флегмону сосудистого влагалища, расположенную в сонном треугольнике, можно вскрыть из разреза в верхней половине грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Разрез кожи производят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы в ее верхней половине. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и мышцу, поверхностную фасцию шеи.

При распространенной флегмоне сосудистого влагалища используют разрезы де Карвена или Кютнера, которые позволяют вскрыть сосудистое влагалище на всем протяжении. Проводят тщательный осмотр и пальцевое обследование полости гнойника для выяснения характера распространения гнойного процесса (затеки), выраженность некротических изменений тканей, состояние яремных вен.

Тромбофлебит требует перевязки вены, при распространении процесса на переднее средостение показана шейная медиастинотомия, а при прорыве гноя в предвисцеральное клетчаточное пространство его вскрывают поперечным разрезом. При распространении гноя в надключичную область затек вскрывают дополнительным разрезом параллельно ключице, выше ее на 2-3 см.

Широкую флегмону Дюпюитрена вследствие распространения флегмоны сосудистого влагалища шеи на противоположную сторону через предвисцеральное пространство вскрывают двумя параллельными разрезами по бокам трахеи, как вскрывают флегмону сосудистого влагалища.

Гной удаляют, полость промывают и дренируют с двух сторон мягкими хлорвиниловыми трубками небольшого диаметра, проведенными на противоположную сторону в поперечном направлении. На трубке делают боковые отверстия для промывания полости растворами протеолитических ферментов и антисептиков в послеоперационном периоде.

Околопищеводные (завнутренностные) флегмоны и абсцессы шеи

Повреждения глотки, пищевода инструментами, инородными телами вызывают боли в горле. Боли бывают спонтанными или появляются при глотательных движениях. Своевременно не обнаруженные повреждения могут на первых порах ничем себя не проявлять до развития воспалительных явлений в области травмы. Скорость развития и выраженность воспалительных изменений определяются видом и размерами травматического повреждения, инфицированием, составом и вирулентностью микрофлоры.

При небольших непроникающих повреждениях заболевание развивается постепенно: в течение нескольких дней нарастает боль, повышается температура тела, появляется интоксикация. При развившейся завнутренностной флегмоне общие признаки заболевания выражены резко: лихорадка до 38—39 °С, сильная боль в глотке, в глубине шеи, тахикардия, высокий лейкоцитоз. При значительной травме глотки, пищевода признаки воспаления проявляются быстро и достигают максимума в течение 1-х или 2-х суток.

К поздним симптомам флегмоны при повреждении пищевода относят дурной запах изо рта. Этот симптом связан с затеканием в пищевод гноя и гнойным эзофагитом.

Клиническую картину, похожую на завнутренностную флегмону шеи, можно наблюдать при травматическом эзофагите как осложнении непроникающих ранений пищевода. Больные отмечают боль в области шеи и по ходу пищевода, которая усиливается при глотании, повышении температуры тела до субфебрильных цифр, плохое самочувствие, тахикардию.

Гнойный процесс в околопищеводной клетчатке быстро прогрессирует и распространяется в заднее средостение. При подозрении на завнутренностную флегмону шеи необходимо срочно применить специальные диагностические методы для установления диагноза.

При рентгенологическом исследовании, многоосевом просвечивании возможно определить пузырьки газа в околопищеводной клетчатке, расширение и уплотнение тени околопищеводного пространства, при значительной инфильтрации клетчатки — смещение кпереди и сдавление трахеи на боковых рентгенограммах шеи.

Рентгенологическое исследование шеи с контрастным веществом позволяет определить состояние стенки пищевода, иногда затекание контрастного вещества в окружающие ткани через отверстие в стенке пищевода. КТ позволяет оценить состояние стенки пищевода и окружающих его тканей.

К эзофагоскопии прибегают с осторожностью из-за риска разрыва или увеличения раны пищевода. Осторожно выполненное эндоскопическое исследование дает ценную информацию о слизистой оболочке пищевода, а также позволяет удалить инородные тела, послужившие причиной повреждения пищевода.

При признаках воспаления в завнутренностном пространстве больным назначают антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия, включая анаэробную флору. Запрещают питание и питье воды естественным путем, проводят зондовое, парентеральное питание. В тяжелых случаях накладывают гастростому.

Хирургическое лечение направлено на вскрытие и дренирование завнутренностной флегмоны.

Перед операцией в пищевод вводят толстый желудочный зонд, он облегчает ориентировку при выделении пищевода. Больного укладывают на спину с головой, повернутой в правую сторону. Разрез кожи производят вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, мышцу и проникают в пространство между сосудистым пучком снаружи и трахеей и гортанью изнутри.

Осторожно разводят их в стороны, обнажают нижнюю щитовидную артерию, которую отводят книзу. На дне раны находится пищевод, по краю которого проходит возвратный нерв. При доступе к позадипищеводному пространству пальпаторно определяют пищевод (введенный в него зонд облегчает ориентировку). Кзади от пищевода расположен шейный отдел позвоночника. Гной удаляют, промывают полость гнойника и вводят трубку диаметром 3—5 мм в нижний угол раны для дренирования и инстилляции антисептиков.

1 — пищевод (края перфорационного отверстия взяты на держалки); 2 — возвратный нерв; 3 — щитовидная железа; А — т. omohyoideus (пересечена)

МЕТОДЫ ВСКРЫТИЯ ФЛЕГМОН И АБСЦЕССОВ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И НА ШЕЕ

Хирургическое вмешательство при абсцессах и флегмонах, исходящих от зубов верхней челюсти (при субпериостальных абсцессах, абсцессах клыковой ямки, абсцессах и флегмонах подглазничной области, челюстного бугра), ограничивается в большинстве случаев внутри-ротовым разрезом по переходной складке до кости в пределах 3-4-5 зубов. Если гной при достаточно широком разрезе до кости не обнаруживается, следует тупым путем проникнуть выше - к дну клыковой (собачьей) ямки или в пространство между пучками квадратной мышцы. Если такое вмешательство при прогрессировании процесса оказывается недостаточным, приходится применять экстраоральный разрез. При этом, руководствуясь пальпацией, вскрывают гнойники обычно горизонтальным кожным разрезом на лице в месте наибольшего скопления гноя, конечно, с учетом расположения сосудов и нервов в этой области, g последующим дренированием раны (рис. 20).

Флегмоны скуловой области вскрываются чаще всего горизонтальным кожным разрезом у нижнего края скуловой кости или дуги в месте наиболее выраженной флюктуации.

Что же касается вопроса о вскрытии абсцессов и флегмон щечной области, то внутриротовые разрезы при этом достигают своей цели (эвакуации гноя) лишь тогда, когда гнойный очаг расположен между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей. В противном случае приходится оперировать через кожные покровы в месте флюктуации или в области наиболее выраженного участка болезненного инфильтрата, однако помня, что при всяких операциях на лице следует учесть анатомические особенности этой области. При расположении флегмоны в нижнем отделе щечной области вскрытие ее можно делать через разрез в подчелюстной области.

При оперативных вмешательствах по поводу флегмон височной области всегда следует ориентироваться по данным топографической анатомии этой области и определить, где локализуется процесс - поверхностно (между кожей и апоневрозом) или между апоневрозом и мышцей, или же между мышцей и костью. При разлитых флегмонах в процесс вовлекаются все участки этой области. Во многих случаях при флегмонах высочной области хорошие результаты дает разрез позади края processus frontosp-henoidalis в области переднего края височной мышцы, под которой расположен верхний конец жирового комка Биша. В некоторых случаях эффективен разрез по linea temporalis на границе прикрепления височной мышцы и ее апоневроза. Бывают случаи, когда приходится в этой области делать несколько разрезов (рис. 21).

При тех или иных линиях разреза всегда следует щадить ветви височной артерии. При глубоких же гнойниках лучше вскрывать очаг вертикально или же разрезом, соответствующим веерообразному ходу волокон височной мышцы, а затем тупым путем проникать до чешуи этой кости с дальнейшим дренированием раны.

Периорбитальные и орбитальные флегмоны удобнее вскрывать слегка дугообразным разрезом длиной до 2-2,5 см в области нижненаружного края глазницы или же в том месте, где больше всего выражен инфильтрат. Отступя книзу от края на 1-1,5 см, чтобы операционный рубец впоследствии не вывернул веки и не ограничивал смыкания их, рассекают кожу, подкожную основу, фасцию; тупым путем проникают в орбитальную клетчатку за нижнебоковую поверхность глазного яблока, после чего рану промывают и дренируют.

При ретробульбарных флегмонах, если другие методы операции безуспешны, приходится создать условия хорошего оттока гноя через перфорационное отверстие в области дна глазницы. Для этой цели вскрывают верхнечелюстную полость и через нее удаляют участок тонкой костной пластинки в области заднего края дна глазницы, рассекают надкостницу, после чего гной вытекает из глазницы в верх нечелюстную полость. Последнюю тампонируют йодоформной марлей.

Надо сказать, что этот метод имеет недостатки. Дело в том, что у некоторых больных, оперированных по такому методу, в последующем оставались свищи, требовавшие пластических операций. Нам кажется, что удобнее и лучше в таких случаях создавать во время операции соустье с носовой полостью в нижнем носовом ходе и выводить тампон через нос.

Оперативные вмешательства при флегмонах подвисочной и крылонёбной ямок сводятся к тому, что производятся разрезы до кости по переходной складке в области двух последних моляров верхней челюсти, а у детей - в области первого большого коренного зуба, ориентируясь на скуло-альвеолярный гребень. Затем тупо проникают глубоко вдоль челюстного бугра, направляясь кзади, кверху и внутрь к подвисочной ямке. Во многих случаях при этом создаются условия для оттока гноя В противном случае приходится оперировать экстраорально; так, при ограниченной локализации флегмоны в подвисочной области разрез делают вдоль нижнего края скуловой дуги, а при распространении его из подвисочной и крылонёбной ямок в соседние области - крыловидно-челюстную, щечную, массетериальную - необходимо производить вскрытие такой разлитой флегмоны через подчелюстной и поза-дичелюстной разрезы, не забыв при этом использовать и подскуловой разрез.

Оперативные вмешательства по поводу флегмон поднижнечелюстного треугольника производятся значительно чаще, чем по поводу других околочелюстных флегмон. Кожный разрез при этих флегмонах производят параллельно нижнему краю нижней челюсти, отступя от последнего книзу на 1,5-2 см. Такой разрез удобен, так как, сливаясь топографически с шейной складкой, он после заживления раны оставляет еле заметный, нежный рубец. Кроме того, при таком разрезе сравнительно редко повреждается маргинальная веточка лицевого нерва. Он имеет также преимущество и в том отношении, что по мере надобности его можно продлить в ту или иную сторону, хорошо обследовать рану и, если флегмона распространяется на дно полости рта, то путем пересечения в глубине раны по шву челюстно-подъязычной мышцы можно создать доступ к дну полости рта. Длина разреза при вскрытии флегмон поднижнечелюстного треугольника в среднем 4- 7 см После послойного рассечения кожи, подкожной основы, под кожной мышцы и фасции следует тупо пальцем (лучше работать в перчатках) или специальным инструментом (рис. 22) тщательно ревизовать рану спереди и сзади области подчелюстной слюнной железы.

Следует отметить, что при тяжелых флегмонах в результате наличия инфильтрата, захватывающего значительный участок тканей, резко изменяется конфигурация этой области. При этом нижний край нижней челюсти пальпировать не удается, кожа спаяна с подлежащими тканями, а ткани в глубине раны (клетчатка, фасция, мышцы, сосуды и нервы) спаиваются в сплошную массу и их трудно различить.

При больших инфильтратах ориентиром для выбора направления разреза обычно является линия, соединяющая точку на границе средней и верхней трети длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы с верхним краем щитовидного хряща.

Какова должна быть длина разреза при таких больших флегмонах? Об этом справедливо писали в свое время некоторые авторы, имея в виду, конечно, разрезы инфицированных очагов вообще: «Разрез должен быть таким большим, сколько необходимо, и таким малым, насколько возможно». При вскрытии флегмон поднижнечелюстного треугольника никогда не следует забывать о возможности ранения сосудов - наружной челюстной артерии и передней лицевой вены, находящихся на пути этого разреза, если воспалительный инфильтрат помешал прощупать нижний край нижней челюсти (в области места перегиба лицевой артерии) и не удалось правильно наметить линию разреза. Остановить возникшее кровотечение при их ранении в инфильтрированных тканях не всегда легко.

Если при флегмонах подчелюстного треугольника процесс распространяется в сторону подподбородочной области, разрез, произведенный для вскрытия флегмоны поднижнечелюстного треугольника, удлиняют кпереди, захватывая и соответствующую половину подподбородочной области, либо делают типичный здесь разрез в качестве контрапертуры.

При флегмонах же, заполняющих только подподбородочную область, разрез удобно произвести вертикальный, по средней линии этой области; при этом рассекается кожа, подкожная основа, поверхностная фасция. Тупо ревизуется клетчатка в пределах между передними брюшками двубрюшных мышц. После этого рана дренируется. При таком разрезе обычно нет большого кровотечения, так как в этой области нет крупных сосудов.

При вскрытии абсцессов и флегмон околоушно-жевательной области и области жевательной мышцы производят дугообразный разрез, окаймляющий угол нижней челюсти, начиная позади края ветви на 1,5-2 см выше угла и, опускаясь вниз вокруг угла, продолжают его параллельно нижнему краю и ниже его. Длина разреза.5-6 см. Послойно рассекая кожу, подкожную основу и фасцию, отсекают затем жевательную мышцу в месте ее прикрепления и, придерживаясь наружной поверхности ветви, отслаивают мышцу от кости тупым путем до обнаружения гнойника. Иногда приходится прибегать к вертикальному расслоению мышечных волокон через этот разрез до обнаружения гнойника. Как и другие авторы, мы не можем согласиться с рекомендацией В. Ф. Войно-Ясенецкого вскрывать такие флегмоны наружным разрезом с «полной поперечной перерезкой этой мышцы на уровне угла рта». Такой разрез может приводить к стойким рубцовым изменениям в жевательной мышце и контрактуре нижней челюсти, кроме того, он неприемлем по косметическим соображениям.

Подобным разрезом, как при вскрытии флегмон жевательной области, мы пользуемся и при вскрытии флегмон крылочелюстного пространства, с той только разницей, что после рассечения мягких тканей позади угла нижней челюсти мы направляемся к месту прикрепления внутренней крыловидной мышцы.

Если в этой области нет еще расплавления тканей, мышечные волокна следует расслоить, а затем тупо (можно просто пальцем) проникнуть в крылочелюстное пространство, произведя попутно ревизию и в соседней, прилегающей к разрезу, позадичелюстной ямке. Этим разрезом можно пользоваться и для проникновения в верхний отдел крыловидно-челюстного пространства. При этом введенный в рану палец ощупывает внутреннюю пластинку ветви нижней челюсти и обычно легко проникает вверх, направляясь к fossa pterygoidea. В верхний отдел крыловидно-челюстного пространства можно также проникнуть через разрез на щеке в промежутке между бугром верхней челюсти и венечным отростком нижней челюсти, несколько смещая жировой комок.

Внутриротовой путь вскрытия флегмон крылочелюстного пространства (при котором разрез делают по plica pterigomandibularis, и после рассечения слизистой оболочки и подслизистого слоя тупо продвигаются между ветвью нижней челюсти и срединной крыловидной мышцей до вскрытия крылочелюстного пространства) не всегда приводит к цели, не всегда обеспечивает надежный отток экссудата.

Ретромандибулярное и парафарингеальное пространства должны быть предметом особого внимания хирурга. Техника вскрытия флегмон этих областей такова: дугообразным разрезом в кожной складке по заднему краю ветви нижней челюсти с загибом вокруг угла ее (рис. 26) рассекается кожа, подкожная основа, околоушно-жевательная фасция и обнажается задняя головка двубрюшной мышцы и прикрепление шилоподъязычной мышцы.

Находящийся здесь апонев-ротический листок, соединяющий обе эти мышцы, разъединяется тупо и осторожно введенным в рану пальцем, чтобы не повредить околоушную слюнную железу; проникают, придерживаясь срединной крыловидной мышцы, к клетчатке парафарингеального пространства. При этом больной обычно ощущает введенный палец в области глотки. Рану, как обычно, дренируют. В. Ф. Войно-Ясенецкий описывает вскрытие парафарингеальных флегмон следующим образом: «Вблизи угла челюсти делаем слегка дугообразный разрез кожи с таким расчетом, чтобы он занял весь промежуток от угла до места перегиба наружной челюстной артерии через край челюсти, быстро рассекаем поверхностную фасцию шеи и, таким образом, вскрываем фасциальное ложе поднижнечелюстной слюнной железы в его задней части, т. е. там, где позади края челюстно-подъязычной мышцы имеется сообщение между ложем поднижнечелюстной слюнной железы и нижней частью парафарингеального пространства (дном полости рта). Поэтому пути без всякой помехи вводим палец далеко вверх, в парафарингеальное пространство, опорожняем скопившийся там гной и вводим дренажную трубку».

Следует признать, что это действительно простой путь доступа к парафарингеальному пространству. При таком доступе можно не повредить сосудов, так как они находятся глубоко в ране, где мы манипулируем тупо пальцем.

Для вскрытия флегмон дна полости рта показаны как внутриротовые, так и внеротовые разрезы. Внутриротовые разрезы производят лишь в тех случаях, когда гной локализуется непосредственно под слизистой оболочкой подъязычного пространства. Во всех других случаях такую флегмону следует вскрывать экстраорально, через подподбородочную область, чтобы обеспечить хороший отток гноя. Как и при флегмонах подподбородочной области или же если флегмона подподбородочной области сочетается с флегмоной дна полости рта, производят послойно вертикальный разрез мягких тканей по средней линии подбородочной области от нижнего края нижней челюсти до области подъязычной кости. При подподбородочных флегмонах доступ к гнойному очагу на этом заканчивается. При этом после раздвигания тупым путем передних брюшек двубрюшных мышц в обе стороны рану промывают и дренируют. При флегмонах же дна полости рта, после раздвигания двубрюшных мышц, рассекают в центре раны по шву челюстно-подъязычную мышцу и тупо проникают в область между подбородочно-подъязычными мышцами, идущими к корню языка, создавая условия для оттока экссудата. При разлитых межмышечных флегмонах дна полости рта в сочетании с флегмонами смежных областей показан так называемый воротникообразный разрез, то есть разрез от одного до другого угла нижней челюсти.

При необходимости экстренно оперировать больного, страдающего геморрагическим диатезом, мы предпочитаем производить три горизонтальных разреза: по одному в каждой подчелюстной области и в области подподбородка.

Такие разрезы необходимы, чтобы широко раскрывать инфицированный очаг.

Мы хотели бы еще остановиться на некоторых оперативных вмешательствах в области языка. Так, например, при абсцессах языка после того как определено место его локализации, следует сделать в месте наибольшего выпячивания пробный прокол шприцем с толстой иглой, а еще лучше - узким обоюдоострым скальпелем. Обычно в этом месте в толще языка находят гнойник. Его вскрывают сравнительно широким разрезом. Надо отметить, что в некоторых случаях при этом можно повредить язычную артерию, проходящую сбоку языка между подбородочно-язычной и подъязычно-язычной мышцами Такое кровотечение обычно останавливают тампонадой.

При флегмонах корня языка операция производится экстраорально по следующей методике: срединный разрез от подбородка до области подъязычной кости либо горизонтальный вдоль края челюсти (рис. 29); тупо отводятся в обе стороны передние брюшки двубрюшных мышц.

По центру рассекается челюстно-подъязычная мышца, после чего разрез углубляется в сторону языка и по направлению к его корню вводится тупой инструмент для раздвигания тканей языка. Операция заканчивается дренированием раны.

Заканчивая очерк о хирургическом лечении флегмон и абсцессов челюстно-лицевой области, нам хотелось бы отметить, что большой интерес вызывает предложение некоторых авторов лечить флегмоны и абсцессы путем отсасывания гнойного экссудата из очага и введения затем в него антибиотиков. Так, В. А. Катилене сообщает, что у 72,3 % больных, лечившихся по этому методу, удалось обойтись без оперативного вмешательства. Надо отметить, что этот метод особенно был бы полезен в хирургии лица, где так важен косметический фактор.

Интересен также метод, предложенный В. А. Лавровым, при котором флегмона вскрывается небольшим разрезом, после чего тут же производится отсасывание гноя из раны вакуум-насосом. Автор указывает, что при этом методе резко уменьшается экссудация, улучшается движение тканевой жидкости из глубины раны к ее поверхности, чем создаются неблагоприятные условия для развития и жизнедеятельности в ране патогенной микрофлоры Оба эти метода, возможно, перспективны, однако требуют дальнейшего изучения. В частности, следует учесть, что после публикации вышеупомянутых работ произошли существенные изменения как в характере одонтогенной инфекции, так и в особенностях реактивности современных пациентов.

Поэтому дальнейшая разработка заманчивых «безразрезных» и «бесперевязочных» методов лечения флегмон и абсцессов, как и методов с нанесением разрезов небольших размеров, должна базироваться на применении еще более совершенных устройств для эвакуации гноя из околочелюстных тканей. Возможно, что создание двух небольших контрапертур и обеспечение через них действенного круглосуточного промывания (диализа) гнойных полостей на фоне мощной (интенсивной) общей дезинтоксикационной и антимикробной терапии - один из путей дальнейшего совершенствования хирургического лечения околочелюстных флегмон. Более подробно о дренировании ран будет сказано ниже.

Абсцессы и флегмоны шеи чаще являются следствием гнойных лимфаденитов, развивающихся в результатезаноса инфекции притонзиллитах, воспалении надкостницы челюстей, полости рта, слизистой среднего уха, полости носа и егоприда- точных полостей.

Абсцессы и флегмоны шеи делятся на поверхностные и глубокие. Помимо осложнений общего характера, глубокие вос- палительные очаги шеиопасны тем, что могут распространяться поклетчатке в переднее и заднее средостения. Это может вы- звать сдавление трахеи или отёк гортани, вовлечь в процесс стенки крупных артерий и вен, что может привести к их рас- плавлению и тяжёломукровотечению, что нередко приводит к смертельному исходу.

Основной принцип лечения абсцессов и флегмон шеи – своевременныйразрез, обеспечивающий достаточнополное вскрытие и дренирование патологического очага. Разрез должен быть строго послойным. После рассечения кожныхпокровов следуетприменять по возможности тупые инструменты(жело- боватый зонд, сомкнутые купферовские ножницы), чтобы не повредить изменённые патологическим процессом кровеносные сосуды. Лечение флегмон шеи зависит от их локализации.

Трахеотомия и трахеостомия

Трахеотомия – вскрытиедыхательного горла(горлосече- ние) – относится к числу неотложных хирургических вмеша- тельств. Цель её заключается в немедленном обеспечении дос- тупа воздуха в лёгкие, а также удаленииинородных тел. Виды трахеотомии по способу вскрытия трахеи:

продольная;

поперечная – вскрывается не больше ½ диаметра трахеи, т.к. можно повредить возвратные нервы;

выкраивание прямоугольного лоскута по Бьерку – основа- ние находится в каудальном направлении, а свободный край подшивается к коже для предотвращения выпадения канюли;

фенестрация – иссечение участка передней стенки трахеи.

Трахеостомия – вскрытие трахеи с введением канюли в её просвет.

Различают три вида трахеостомии, в зависимости отуров- ня рассечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы:

верхняя – рассечение первых колец трахеи выше пере- шейка;

средняя – вскрытие участка трахеи, прикрытого пере- шейком;

нижняя – рассечение колец трахеи ниже перешейка щи- товидной железы.

У детей, вследствие топографо-анатомических особенно- стей шеи, удобнее производить нижнюю трахеостомию.

Показания:

Механическая асфиксия:

инородные тела дыхательных путей (при невозмож- ности удалить их при прямой ларингоскопии и трахе- обронхоскопии);

нарушение проходимости дыхательных путей при ра- нениях и закрытых травмах гортани и трахеи;

стенозы гортани: при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш), при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ла- рингит, гортанная ангина, ложный круп), при злока- чественных и доброкачественных опухолях (редко), при аллергическом отеке.

Ослабление дыхания – необходимость проведения дли- тельной искусственной вентиляции легких (при операци- ях на сердце, легких, при черепно-мозговых травмах, миастении и др.).

Положение больного : на спине, голова запрокинутаназад и находится в строго сагиттальнойплоскости. В экстренных слу- чаях вне операционной можно оперировать в положении сидя.