Коронарная артерия. Атеросклероз коронарных артерий

На данный момент существует множество вариантов классификаций коронарных артерий принятых в разных странах и центрах мира. Но, по нашему мнению, существуют определенные терминологические разногласия между ними, что создает трудности при трактовке данных коронарографии специалистами разного профиля.

Нами проведен анализ литературного материала по анатомии и классификации коронарных артерий. Данные литературных источников сопоставлены с собственными. Разработана рабочая классификация коронарных артерий в соответствии с номенклатурой принятой в англоязычной литературе.

Коронарные артерии

С анатомической точки зрения, система коронарных артерий делится на две части – правую и левую. С позиций хирургии, коронарное русло делится на четыре части: левая основная коронарная артерия (ствол), левая передняя нисходящая артерия или передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) и ее ветви, левая огибающая коронарная артерия (ОВ) и ее ветви, правая коронарная артерия (ПКА) и ее ветви.

Крупные коронарные артерии формируют артериальное кольцо и петлю вокруг сердца. В формировании артериального кольца участвуют левая огибающая и правая коронарные артерии, проходя по атриовентрикулярной борозде. В формировании артериальной петли сердца участвуют передняя нисходящая артерия из системы левой коронарной артерии и задняя нисходящая, из системы правой коронарной артерии, либо из системы левой коронарной артерии – из левой огибающей артерии при левом доминантном типе кровоснабжения. Артериальное кольцо и петля являются функциональным приспособлением для развития коллатерального кровообращения сердца.

Правая коронарная артерия (right coronary artery) отходит от правого синуса Вальсальвы и проходит в венечной (предсердно-желудочковой) борозде. В 50 % случаев сразу же у места отхождения она отдает первую ветвь – ветвь артериального конуса (conus artery,conus branch, CB), которая питает infundibulum правого желудочка. Второй ее ветвью является артерия синусно-предсердного узла (S-A node artery, SNA) , уходящая от правой венечной артерии назад под прямым углом в промежуток между аортой и стенкой правого предсердия, а затем по его стенке – к синусно-предсердному узлу. Как ветвь правой коронарной артерии данная артерия встречается в 59% случаев. В 38% случаев артерия сино-атриального узла является ветвью левой огибающей артерии. И в 3% случаев имеется кровоснабжение сино-атриального узла из двух артерий (как от правой, так и от огибающей). В передней части венечной борозды, в области острого края сердца, от правой коронарной артерии отходит правая краевая ветвь (ветвь острого края, acute marginal artery, acute marginal branch, AMB), чаще от одной до трех, которая в большинстве случаев достигает верхушки сердца. Затем артерия поворачивает назад, ложится в заднюю часть венечной борозды и доходит до «креста» сердца (место пересечения задней межжелудочковой и атриовентрикулярной борозд сердца).

При так называемом правом типе кровоснабжения сердца, наблюдающимся у 90% людей, правая коронарная артерия отдает заднюю нисходящую артерию (PDA), которая проходит по задней межжелудочковой борозде на различное расстояние, отдавая ветви к перегородке (анастомозирующие с аналогичными ветвями из передней нисходящей артерии, последние как правило длиннее первых), правому желудочку и ветви к левому желудочку. После отхождения задней нисходящей артерии (PDA), ПКА продолжается за крест сердца как правая задняя атрио-вентрикулярная ветвь (right posterior atrioventricular branch) вдоль дистальной части левой атриовентрикулярной борозды, оканчиваясь одной или несколькими заднелатеральными ветвями (posterolateral branches), питающими диафрагмальную поверхность левого желудочка. На задней поверхности сердца, тотчас ниже бифуркации, в месте перехода правой коронарной артерии в заднюю межжелудочковую борозду, от нее берет начало артериальная веточка, которая, прободая межжелудочковую перегородку, направляется к атриовентрикулярному узлу – артерия атриовентрикулярног узла (atrioventricular node artery, AVN).

Ветви правой коронарной артерии васкуляризируют: правое предсердие, часть передней, всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка и заднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Левая коронарная артерия (left coronary artery) начинается от левой задней поверхности луковицы аорты и выходит на левую сторону венечной борозды. Главный ствол ее (left main coronary artery, LMCA) обычно короткий (0-10 мм, диаметр варьирует от 3 до 6 мм) и делится на переднюю межжелудочковую (left anterior descending artery, LAD) и огибающую (left circumflex artery, LCx) ветви. В 30-37 % случаев здесь отходит третья ветвь – промежуточная артерия (ramus intermedius, RI), пересекающая косо стенку левого желудочка. ПМЖВ и ОВ образуют между собой угол, который варьирует от 30 до 180°.

Передняя межжелудочковая ветвь

Передняя межжелудочковая ветвь располагается в передней межжелудочковой борозде и идет к верхушке, отдавая по ходу передние желудочковые ветви (диагональные, diagonal artery, D) и передние перегородочные (septal branch)) ветви. В 90% случаев определяется от одной до трех диагональных ветвей. Септальные ветви отходят от передней межжелудочковой артерии под углом примерно 90 градусов, прободают межжелудочковую перегородку, питая ее. Передняя межжелудочковая ветвь иногда входит в толщу миокарда и вновь ложится в борозду и по ней нередко достигает верхушки сердца, где примерно у 78% людей поворачивает кзади на диафрагмальную поверхность сердца и на коротком расстоянии (10-15 мм) поднимается кверху по задней межжелудочковой борозде. В таких случаях она образует заднюю восходящую ветвь. Здесь она часто анастомозирует с конечными ветвями задней межжелудочковой артерии – ветвью правой коронарной артерии.

Огибающая артерия

Огибающая ветвь левой коронарной артерии располагается в левой части венечной борозды и в 38% случаев дает первой ветвью артерию синусно-предсердного узла, а далее артерию тупого края (obtuse marginal artery, obtuse marginal branch, OMB), обычно от одной до трех. Эти принципиально важные артерии питают свободную стенку левого желудочка. В случае, когда имеется правый тип кровоснабжения, огибающая ветвь постепенно истончается, отдавая ветви к левому желудочку. При относительно редком левом типе (10% случаев) она достигает уровня задней межжелудочковой борозды и образует заднюю межжелудочковую ветвь. При еще более редком, так называемом смешанном типе имеются две задних желудочковых ветви правой венечной и от огибающей артерий. Левая огибающая артерия образует важные предсердные ветви, к которым относятся левая предсердная огибающая артерия (left atrial circumflex artery, LAC) и большая анастомозирующая артерия ушка.

Ветви левой венечной артерии васкуляризируют левое предсердие, всю переднюю и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки и переднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Типы кровоснабжения сердца

Под типом кровоснабжения сердца понимают преобладающее распространение правой и левой коронарных артерий на задней поверхности сердца.

Анатомическим критерием оценки преимущественного типа распространения коронарных артерий служит бессосудистая зона на задней поверхности сердца, образованная пересечением венечной и межжелудочковой борозд, - crux. В зависимости от того, какая из артерий – правая или левая – достигает это зоны, выделяют преимущественный правый или левый тип кровоснабжения сердца. Артерия, достигающая этой зоны, всегда отдает заднюю межжелудочковую ветвь, которая проходит по задней межжелудочковой борозде по направлению к верхушке сердца и снабжает кровью заднюю часть межжелудочковой перегородки. Описан еще один анатомический признак для определения преимущественного типа кровоснабжения. Замечено, что ветвь к атриовентрикулярному узлу всегда отходит от преобладающей артерии, т.е. от артерии, имеющей наибольшее значение в питании кровью задней поверхности сердца.

Таким образом, при преимущественном правом типе кровоснабжения сердца правая коронарная артерия обеспечивает питание правого предсердия, правого желудочка, задней части межжелудочковой перегородки и задней поверхности левого желудочка. Правая коронарная артерия при этом представлена крупным стволом, а левая огибающая артерия выражено слабо.

При преимущественном левом типе кровоснабжения сердца правая коронарная артерия бывает узкой и оканчивается короткими ветвями на диафрагмальной поверхности правого желудочка, а задняя поверхность левого желудочка, задняя часть межжелудочковой перегородки, атриовентрикулярный узел и большая часть задней поверхности желудочка получают кровь из хорошо выраженной крупной левой огибающей артерии.

Кроме того выделяют также сбалансированный тип кровоснабжения, при котором правая и левая коронарные артерии вносят примерно равный вклад в кровоснабжение задней поверхности сердца.

Понятие «преимущественный тип кровоснабжения сердца» хотя и условно, однако основано на анатомическом строении и распределении коронарных артерий в сердце. Поскольку масса левого желудочка значительно больше правого, а левая коронарная артерия всегда снабжает кровью большую часть левого желудочка, 2/3 межжелудочковой перегородки и стенку правого желудочка, ясно, что левая коронарная артерия является преобладающей во всех нормальных сердцах. Таким образом, при любом из типов коронарного кровоснабжения преобладающей в физиологическом смысле является левая коронарная артерия.

Тем не менее понятие «преимущественный тип кровоснабжения сердца» является правомочным, применяется для оценки анатомических находок при коронарографии и имеет большое практическое значение при определении показаний к реваскуляризации миокарда .

Для топического указания мест поражения предложено делить коронарное русло на сегменты

Пунктирными линиями на данной схеме выделены сегменты коронарных артерий.

Таким образом в левой коронарной артерии в передней межжелудочковой ветви ее выделяют три сегмента:

1. проксимальный – от места отхождения ПМЖВ от ствола до первого септального перфоратора или 1ДВ.
2. средний – от 1ДВ до 2ДВ.
3. дистальный – после отхождения 2ДВ.

В огибающей артерии принято также выделять три сегмента:

1. проксимальный - от устья ОВ до 1 ВТК.
2. средний - от 1 ВТК до 3 ВТК.
3. дистальный - после отхождения 3 ВТК.

Правая коронарная артерия поделена на следующие основные сегменты:

1. проксимальный – от устья до 1 ВОК
2. средний – от 1 ВОК до острого края сердца
3. дистальный – до бифуркации ПКА на заднюю нисходящую и постеролатеральную артерии.

Коронарография

Коронарография (коронарная ангиография) – это рентгеновская визуализация коронарных сосудов после введения рентгенконтрастного вещества. Рентгеновское изображение одномоментно записывается на 35 –мм пленку или цифровые носители для последующего анализа.

На данный момент коронарная ангиография является «золотым стандартом» для определения наличия или отсутствия стенозов при коронарной болезни.

Целью проведения коронарной ангиографии является определение коронарной анатомии и степени сужения просвета коронарных артерий. Информация, получаемая при проведении процедуры, включает определение локализации, протяженности, диаметра и контуров коронарных артерий, наличие и степень коронарной обструкции, характеристика природы обструкции (включая наличие атеросклеротической бляшки, тромба, диссекции, спазма или миокардиального мостика).

Полученные данные определяют дальнейшую тактику лечения больного: коронарное шунтирование, интервенция, медикаментозная терапия.

Для проведения качественной ангиографии необходима селективная катетеризация правой и левой коронарных артерий, для чего создано большое множество диагностических катетеров различных модификаций.

Исследование проводится под местным обезболиванием и НЛА через артериальный доступ. Общепризнанными являются следующие артериальные доступы: бедренные артерии, плечевые артерии, лучевые артерии. Трансрадиальный доступ в последнее время завоевал твердые позиции и стал широко применятся в связи с его малой травматичностью и удобством.

После пункции артерии через интрадьюсер вводятся диагностические катетеры с последующей селективной катетеризацией коронарных сосудов. Контрастное вещество вводится дозированно с использованием автоматического инъектора. Выполняются съемки в стандартных проекциях, катетеры и интрадъюсер извлекаются, накладывается компрессионная повязка.

Основные ангиографические проекции

При проведении процедуры ставится цель получить максимально полную информацию об анатомии коронарных артерии, их морфологической характеристике, наличии изменений в сосудах с точным определением локализации и характера поражений.

Для достижения поставленной цели выполняется коронарография правой и левой коронарных артерий в стандартных проекциях. (Их описание приводится ниже). При необходимости проведения более детального исследования выполняются съемки в специальных проекциях. Та или иная проекция является оптимальной для анализа определенного участка коронарного русла и позволяет с наибольшей точностью выявлять особенности морфологии и наличие патологии данного сегмента.
Ниже приводятся основные ангиографические проекции с указанием артерий, для визуализации которых эти проекции являются оптимальными.

Для левой коронарной артерии существуют следующие стандартные проекции.

1. Правая передняя косая с каудальной ангуляцией.
RAO 30, caudal 25.
ОВ, ВТК,

2. Правая передняя косая проекция с краниальной ангуляцией.
RAO 30, cranial 20
ПМЖВ, ее септальные и диагональные ветви

3. Левая передняя косая с краниальной ангуляцией.
LAO 60, cranial 20.
Устье и дистальный участок ствола ЛКА, средний и дистальный сегмент ПМЖВ, септальные и диагональные ветви, проксимальный сегмент ОВ, ВТК.

4. Левая передняя косая с каудальной ангуляцией (spider – паук).
LAO 60, caudal 25.
Ствол ЛКА и проксимальные сегменты ПМЖВ и ОВ.

5. Для определения анатомических взаимоотношений выполняется левая боковая проекция.

Для правой коронарной артерии выполняются съемки в следующих стандартных проекциях.

1. Левая косая проекция без ангуляции.
LAO 60, stright.
Проксимальный и средний сегмент ПКА, ВОК.

2. Левая косая с краниальной ангуляцией.
LAO 60, cranial 25 .
Средний сегмент ПКА и задняя нисходящая артерия.

3. Правая косая без ангуляции.
RAO 30, stright.
Средний сегмент ПКА, ветвь артериального конуса, задняя нисходящая артерия.

Профессор, доктор мед. наук Ю.П. Островский

Артерии сердца отходят от луковицы аорты - начального расширенного отдела восходящей части аорты и наподобие венца окружают сердце, в связи с чем и называются венечными артериями. Правая венечная артерия начинается на уровне правого синуса аорты, а левая венечная артерия - на уровне левого ее синуса. Обе артерии отходят от аорты ниже свободных (верхних) краев полулунных заслонок, поэтому во время сокращения (систолы) желудочков заслонки прикрывают отверстия артерий и почти не пропускают кровь к сердцу. При расслаблении (диастоле) желудочков синусы заполняются кровью, закрывая ей путь из аорты обратно в левый желудочек, и одновременно открывают доступ крови в сосуды сердца.

Правая венечная артерия

Уходит вправо под ушко правого предсердия, ложится в венечную борозду, огибает правую легочную поверхность сердца, затем следует по его задней поверхности влево, где своим концом анастомозирует с огибающей ветвью левой венечной артерии. Наиболее крупной ветвью правой венечной артерии является задняя межжелудочковая ветвь, которая направляется по одноименной борозде сердца в сторону его верхушки. Ветви правой венечной артерии кровоснабжают стенку правого желудочка и предсердия, заднюю часть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка, заднюю сосочковую мышцу левого желудочка, синусно-предсердный и предсердно-желудочковый узлы проводящей системы сердца.

Левая венечная артерия

Несколько толще правой. Располагаясь между началом легочного ствола и ушком левого предсердия, она делится на две ветви: переднюю межжелудочковую ветвь и огибающую ветвь. Последняя, являющаяся продолжением основного ствола венечной артерии, огибает сердце слева, располагаясь в его венечной борозде, где на задней поверхности органа анастомозирует с правой венечной артерией. Передняя межжелудочковая ветвь следует по одноименной борозде сердца в сторону его верхушки. В области сердечной вырезки она иногда переходит на диафрагмальную поверхность сердца, где анастомозирует с концевым отделом задней межжелудочковой ветви правой венечной артерии. Ветви левой венечной артерии кровоснабжают стенку левого желудочка, в том числе сосочковые мышцы, большую часть межжелудочковой перегородки, переднюю стенку правого желудочка, а также стенку левого предсердия.

Ветви правой и левой венечных артерий, соединяясь, формируют в сердце как бы два артериальных кольца: поперечное, расположенное в венечной борозде, и продольное, сосуды которого находятся в передней и задней межжелудочковых бороздах.

Ветви венечных артерий обеспечивают кровоснабжение всех слоев стенок сердца. В миокарде, где уровень окислительных процессов наиболее высок, анастомозирующие между собой микрососуды повторяют ход пучков мышечных волокон его слоев.

Существуют различные варианты распределения ветвей венечных артерий, которые называют типами кровоснабжения сердца. Основные из них следующие: правовенечный, когда большинство отделов сердца кровоснабжается ветвями правой венечной артерии; левовенечный, когда большая часть сердца получает кровь из ветвей левой венечной артерии, и средний, или равномерный, при котором обе венечные артерии равномерно участвуют в кровоснабжении стенок сердца. Выделяют также переходные типы кровоснабжения сердца - среднеправый и среднелевый. Принято считать, что среди всех типов кровоснабжения сердца преобладающим является среднеправый тип.

Возможны варианты и аномалии положения и ветвления венечных артерий. Они проявляются в изменениях мест начала и количества венечных артерий. Так, последние могут отходить от aopты непосредственно над полулунными клапанами или значительно выше - от левой подключичной артерии, а не от аорты. Венечная артерия может быть единственной, т. е. непарной, может быть 3 - 4 венечные артерии, а не две: по две артерии отходят справа и слева от аорты или две от аорты и две от левой подключичной артерии.

Наряду с венечными артериями к сердцу (особенно к перикарду) идут непостоянные (дополнительные) артерии. Это могут быть медиастинально-перикардиальные ветви (верхняя, средняя и нижняя) внутренней грудной артерии, ветви перикардодиа-фрагмальной артерии, ветви, отходящие от вогнутой поверхности дуг г. аорты и др.

Под типом кровоснабжения сердца понимают преобладающее распространение правой и левой коронарных артерий на задней поверхности сердца.

Анатомическим критерием оценки преимущественного типа распространения коронарных артерий служит бессосудистая зона на задней поверхности сердца, образованная пересечением венечной и межжелудочковой борозд, - crux. В зависимости от того, какая из артерий – правая или левая – достигает это зоны, выделяют преимущественный правый или левый тип кровоснабжения сердца. Артерия, достигающая этой зоны, всегда отдает заднюю межжелудочковую ветвь, которая проходит по задней межжелудочковой борозде по направлению к верхушке сердца и снабжает кровью заднюю часть межжелудочковой перегородки. Описан еще один анатомический признак для определения преимущественного типа кровоснабжения. Замечено, что ветвь к атриовентрикулярному узлу всегда отходит от преобладающей артерии, т.е. от артерии, имеющей наибольшее значение в питании кровью задней поверхности сердца.

Таким образом, при преимущественном правом типе кровоснабжения сердца правая коронарная артерия обеспечивает питание правого предсердия, правого желудочка, задней части межжелудочковой перегородки и задней поверхности левого желудочка. Правая коронарная артерия при этом представлена крупным стволом, а левая огибающая артерия выражено слабо.

При преимущественном левом типе кровоснабжения сердца правая коронарная артерия бывает узкой и оканчивается короткими ветвями на диафрагмальной поверхности правого желудочка, а задняя поверхность левого желудочка, задняя часть межжелудочковой перегородки, атриовентрикулярный узел и большая часть задней поверхности желудочка получают кровь из хорошо выраженной крупной левой огибающей артерии.

Кроме того выделяют также сбалансированный тип кровоснабжения , при котором правая и левая коронарные артерии вносят примерно равный вклад в кровоснабжение задней поверхности сердца.

Понятие «преимущественный тип кровоснабжения сердца» хотя и условно, однако основано на анатомическом строении и распределении коронарных артерий в сердце. Поскольку масса левого желудочка значительно больше правого, а левая коронарная артерия всегда снабжает кровью большую часть левого желудочка, 2/3 межжелудочковой перегородки и стенку правого желудочка, ясно, что левая коронарная артерия является преобладающей во всех нормальных сердцах. Таким образом, при любом из типов коронарного кровоснабжения преобладающей в физиологическом смысле является левая коронарная артерия.

Тем не менее понятие «преимущественный тип кровоснабжения сердца» является правомочным, применяется для оценки анатомических находок при коронарографии и имеет большое практическое значение при определении показаний к реваскуляризации миокарда.

Для топического указания мест поражения предложено делить коронарное русло на сегменты

Пунктирными линиями на данной схеме выделены сегменты коронарных артерий.

Таким образом в левой коронарной артерии в передней межжелудочковой ветви ее выделяют три сегмента:

1. проксимальный – от места отхождения ПМЖВ от ствола до первого септального перфоратора или 1ДВ.
2. средний – от 1ДВ до 2ДВ.
3. дистальный – после отхождения 2ДВ.

В огибающей артерии принято также выделять три сегмента:

1. проксимальный - от устья ОВ до 1 ВТК.
2. средний - от 1 ВТК до 3 ВТК.
3. дистальный - после отхождения 3 ВТК.

Правая коронарная артерия поделена на следующие основные сегменты:

1. проксимальный – от устья до 1 ВОК
2. средний – от 1 ВОК до острого края сердца
3. дистальный – до бифуркации ПКА на заднюю нисходящую и постеролатеральную артерии.

Коронарные артерии являются сосудами, которые обеспечивают сердечную мышцу необходимым питанием. Патологии этих сосудов очень распространены. Они считаются одной из главных причин смертности людей пожилого возраста.

Схема коронарных артерий сердца разветвленная. В сеть входят большие ответвления и огромное количество маленьких сосудов.

Ветви артерий начинаются из луковиц аорты и огибают сердце, обеспечивая достаточным поступлением крови разные участки сердца.

Сосуды состоят из эндотелия, мышечного волокнистого слоя, адвентиции. Благодаря наличию такого количества слоев артерии отличаются высокой прочностью и эластичностью. Это позволяет крови нормально продвигаться по сосудам даже, если нагрузка на сердце повышена. Например, во время тренировок, когда у спортсменов кровь движется в пять раз быстрее.

Виды коронарных артерий

Вся артериальная сеть состоит из:

• основных сосудов;
• придаточных.

Последняя группа включает в себя такие венечные артерии:

1. Правую. Она отвечает за поступление крови к полости правого желудочка и перегородке.
2. Левую. С нее кровь подходит ко всем отделам. Она делится на несколько частей.
3. Огибающую ветвь. Она отходит из левой части и обеспечивает питанием перегородку между желудочками.
4. Переднюю нисходящую. Благодаря ей питательные вещества поступают в разные участки сердечной мышцы.
5. Субэндокардиальные. Они проходят вглубь миокарда, а не на его поверхность.

Первые четыре вида расположены сверху сердца.

Типы поступления крови к сердцу

Существует несколько вариантов поступления крови к сердцу:

1. Правое. Это доминирующий вид, если эта ветвь отходит от правой артерии.
2. Левое. Такой способ питания возможен, если ответвлением огибающего сосуда является задняя артерия.
3. Сбалансированное. Этот тип выделяют, если кровь поступает одновременно из левой и правой артерии.

Большинство людей обладают правым типом поступления крови.

Возможные патологии

Коронарные артерии – это сосуды, которые обеспечивают жизненно важный орган достаточным количеством кислорода и питательных веществ. Патологии этой системы считаются одними из самых опасных, так как постепенно они приводят к более серьезным заболеваниям.

Стенокардия

Для болезни характерны приступы удушья с сильными болями в груди. Это состояние развивается, когда сосуды поражены атеросклерозом и в сердце не поступает достаточно крови.

Боли связаны с кислородным голоданием сердечной мышцы. Физические и умственные нагрузки, стрессы и переедания усугубляют симптомы.

Инфаркт миокарда

Это опасная проблема, при которой определенные участки сердца отмирают. Состояние развивается, когда полностью прекращается поступление крови. Обычно это происходит, если коронарные артерии сердца закупорены тромбом. Патология имеет яркие проявления:

Участок, который был подвержен некрозу, не может больше сокращаться, но остальная часть сердца работает, как и прежде. Из-за этого поврежденная зона может разорваться. Отсутствие помощи медиков приведет к гибели больного.

Причины поражений

Повреждения коронарных артерий в большинстве случаев связаны с недостаточным вниманием к состоянию собственного здоровья.

Каждый год подобные нарушения приводят к гибели миллионов человек во всем мире. При этом большинство людей являются жителями развитых стран и достаточно обеспечены.

Провоцирующими факторами, способствующими нарушениям, являются:

Не менее важное влияние оказывают возрастные изменения, наследственная предрасположенность, половая принадлежность. Такие болезни в острой форме поражают мужчин, поэтому они умирают от них гораздо чаще. Женщины более защищены благодаря влиянию эстрогена, поэтому для них более характерно хроническое течение.

Рис. 70. Изолированная анатомическая схема венеч­ но-артериального дерева.

1 - левая венечная артерия, 2 - передняя межжелудочковая ветвь, 3 - огибающая ветвь, 4 - ветвь тупого края, Dj и D2 - 1-я и 2-я диа­ гональные артерии, 5 - правая венечная артерия, 6 - конусная ар­ терия, 7 - артерия синусного узла, 8 - ветвь острого края, 9 - зад­ няя межжелудочковая ветвь, 10 - артерия атриовентрикулярного узла.

А - аорта. Сохранение круга Вьессена показано двумя стрелками (ветви конусной артерии и правожелудочковые ветви передней межжелудочковой артерии). Сохранение первичного вокругпредсердного кольца показано большой стрелкой.

В дальнейшем в работе (иллюстрациях) использован указанный ци­ фровой код обозначений венечных артерий.

ная анатомическая схема строения венечно-артериального дерева. Как следует из представленных данных, а также из многопроекционного исследования коронарограмм и рисунков, воспроизводящих строение венечно-артериального дерева на кор­ розионных препаратах, в проекциях, соответствующих таковым, используемым в коронарографии, первые никак не отражают строения ВА в соответствующих проекци­ ях. Поэтому приводим описание анатомии ВА в соответствии с направленностью и определяемостью ВА на коррозионных препаратах в соответствующих проекциях.

Переднезадняя проекция

Как следует из рисунков 71-74, в переднезадней проекции четко определяется отхождение стволов правой и левой ВА. Это единственная проекция, позволяющая их визуализировать независимо от уровня отхождения от синусов Вальсальвы и степени

регургитации контраста. Идентификация отхождения КА и ОВ левой ВА в этой про­ екции затруднена.

Проекция позволяет визуализировать ряд дистальных диагональных ветвей ПМЖВ, а также оценить участие ПМЖВ в кровоснабжении диафрагмальной поверх­ ности сердца.

Особенности всех прочих ВА и их ветвей определяются только при сопоставлении данных многопроекционного исследования.

Левая венечная артерия

Анатомическая схема распределения основных стволов левой ВА (ПМЖВ и ОВ) и их взаимоотношений с отделами и структурами сердца, воспроизведенная с коррози­ онных препаратов в 1-й и 2-й передних косых проекциях, приведена на рис. 75.

1. Левая передняя косая проекция. В этой проекции ствол левой ВА находится в ор­ тогональной проекции и поэтому оценка его особенностей затруднена. Визуализация ствола левой ВА в этой проекции зависит и от уровня его отхождения от 2-го лицевого (левого в дефинитивном сердце) синуса аорты, и от степени рефлюкса контрастного ве­ щества в аорту (при резком стенозе или окклюзии ствола левой ВА, например).

С другой стороны, в этой проекции отчетливо визуализируется бифуркация (трифуркация) левой ВА (рис. 75,Б; 76, 77 и 78). В этой проекции ПМЖВ идет по правому контуру сердца, а ОВ и ее крупные ветви - по левому.

ПМЖВ, как правило, распознается по перегородочным артериям, отходящим от нее под прямым углом. Очень важна и идентификация промежуточной ветви левой ВА, по­ скольку в случае существования она ответственна за кровоснабжение значительного бас­ сейна, включающего в себя переднюю поверхность левого желудочка и верхушку сердца.

Недостатком проекции является суперпозиция проксимального участка ВТК с ОВ.

И хотя в этой проекции визуализация ВТК чаще не затруднена, обнаружение сужений

в ее проксимальной трети в 1-й косой проекции сопровождается определенными слож­ ностями.

Таким образом, эта проекция позволяет идентифицировать тип ветвления левой ВА и особенности строения ПМЖВ, ОВ и их ветвей. И хотя она не позволяет оценить состо-

Рис. 75. Анатомическая схема распределения основных стволов левой венечной артерии и их взаимоотношений с отделами и структурами сердца, воспроизведенная с коррозионных препа­ ратов в 1-й (Б) и 2-й (А) передних косых проекциях.

Идентификация передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) легко осуществима по наличию септальных ветвей (СВ).

В 1-й передней косой проекции возможна суперпозиция огибающей ветви (ОВ) и ветви тупого края (ВТК), во 2-й перед­ ней косой проекции - ПМЖВ и диагональной ветви (ДВ).

А - аорта, ЛА - легочная артерия, М - митральный клапан.

яние ствола левой ВА и иногда проксимальных участков ПМЖВ (до 1-й септальной вет­ ви) и ОВ, она очень информативна для оценки крупных левожелудочковых ветвей ПМЖВ (диагональных, промежуточной, перегородочных) и ОВ (ВТК и, частично, - заднебоковой (ЗБ) левожелудочковой ветви).

В этой проекции ПМЖВ и ОВ также разведены, но она малоинформативна для оценки зоны бифуркации левой ВА. При отсутствии

но оценить и развитие правожелудочковых ветвей ПМЖВ. В этой проекции ПМЖВ ог­ раничивает левый контур сердца, а ОВ простирается правее от нее (рис. 75,А; 79-81).

Проекция оптимальна и для экспозиции ВТК и ее отхождения от ОВ. В этой проек­ ции зона расхождения ОВ и ВТК расположена в проекции, где указанные артериаль-

ные сосуды максимально разведены. Распознавание ВТК несложно: это первая круп­ ная ветвь, отходящая от ОВ, направляющаяся к верхушке.

Ввиду суперпозиции ДВ и ПМЖВ эта проекция малоинформативна для оценки особенностей ДВ.

Таким образом, данная проекция позволяет четко идентифицировать область деле­ ния ОВ и ВТК, оценить состояние ВТК, выявить особенности строения проксимальных участков ОВ и ПМЖВ и визуализировать правожелудочковые ветви ПМЖВ.

Правая венечная артерия

1. Переднезадняя проекция. Эта проекция позволяет идентифицировать отхождение ствола правой ВА от 1-го лицевого (правого в дефинитивном сердце) синуса аорты (см. рис. 71, 72), но малоинформативна для оценки отхождения конусной артерии.

2. Правая передняя косая проекция. Она оптимальна для оценки отхождения (са­ мостоятельного или от правой ВА) и следования первых крупных ветвей правой ВА (см. рис. 70, 79, 82) (конусной, артерии синусного узла, адвентициальной). В этой проекции конусная артерия (КА) направляется книзу, а артерия синусного узла - кверху от правой ВА. Проекция очень информативна и для выявления характера распределения ВА в области инфундибулярного отдела правого желудочка. Она позволяет оценить следование КА или отхождение ПМЖВ от правой ВА, что очень важно знать при планировании операций при пороках конотрункуса. По-видимо­ му, в этой проекции (равно как и в переднезадней) оптимальна визуализация от­ хождения ОВ от правой ВА или 1-го лицевого синуса аорты.

Проекция позволяет оценить степень развития коллатералей между системой пра­ вой ВА и ПМЖВ (рис. 83) и заполнение дистального русла последней (перетоки от КА и ВОК к ПМЖВ). Эта же проекция наиболее информативна для оценки отхождения ЗМЖВ (от правой или левой ВА) и определения типа доминантного кровоснабжения

Рис. 82. Селективная коронарограмма пра­ вой коронарной артерии (5).

2-я (правая передняя) косая проекция.

ВОК - ветвь острого края, а.АВУ - артерия атриовентрикулярного узла, ЗМЖВ - задняя межжелудочковая ветвь.

Рис. 83. Рентгенограмма с коррозионного препарата.

2-я (правая передняя) косая проекция.

Коллатерали между правой венечной артерией (ПВА) и передней межжелудочковой ветвью (ПМЖВ). Связь между ветвями конусной артерии (КА) и правожелудочковыми ветвями (ПЖВ) посредством конусных ве­ точек (KB).

1-я с, 2-я с. и 3-я с. - первая, вторая и третья септальные ветви, ОВ - огибающая ветвь, ЛВА - левая венеч­ ная артерия, ЗМЖВ - задняя межжелудочковая ветвь.

Рис. 84. Ангиографическая схема типов доминантного кровообращения (по J. Dodge и соавт., 1988) (во 2-й правой передней косой проекции): правого (А), сбалансированного (Б), левого (В).

А - левожелудочковые ветви правой венечной артерии (затемнены и показаны темной стрелкой), В - парное (от пра­ вой и левой ВА) кровоснабжение задней межжелудочковой ветви (9) затемнено и показано изогнутой стрелкой. В - кровоснабжение ЗМЖВ (9) от системы левой ВА затемнено и показано светлой стрелкой.

/ и 2 - 1-й и 2-й лицевые синусы аорты. Остальные обозначения те же, что и на рис. 70.

Рис. 85. Коррозионный препарат. Вид на сердце сзади.

Правый тип доминантности кровообращения сердца. Множе­ ственные ЗМЖВ (9) (их три), питающие заднюю перегородку, 2 - огибающий сегмент правой венечной артерии, 10 - арте­ рия атриовентрикулярного узла.

сердца (рис. 84). При правом типе доминантности ЗМЖВ отходит от правой ВА (рис. 85), при левом - от левой ВА (см. рис. 80, 81).

Обычно при изучении коронарограмм получают информацию о состоянии венеч­ ных артерий - оценивают характер, протяженность и локализацию патологического процесса. Составной частью этого процесса является оценка степени развития коллатералей и дистального русла крупных ВА (Ю.С.Петросян и Л.С.Зингерман, 1974; С. Ilsley et ah, 1982). Между тем при «прочтении» ангиограммы не менее важна интер­ претация другого вопроса: понимание собственно анатомии ВА и роли отдельных ВА

в васкуляризации сердца. Четкое планирование операции аортокоронарного шунти­ рования немыслимо без оценки того, какой сосуд изучается на ангиограмме и без вы­ явления того, какие отделы сердца требуют реваскуляризации. В этой связи приводи­ мые здесь материалы, полагаем, могут в определенной степени оказаться полезными

в практических целях.

Литература

1. Абдуллаев Ф. 3., Наседкина М. А., Можина А. А. и др. Характерные особенности патоло­ гической анатомии и поражений миокарда при аномальном отхождении левой коронар­ ной артерии от легочного ствола // Арх. пат. - 1988. - № 6. - С. 35-41.

2. Антипов Н. В. Проводящая система сердца: методика обнаружения, морфогенез: Тезисы докл. VII областной научной конференции морфологов. - Донецк, 1990. - С. 9-10.

3. Арутюнов В. Д. Сосуды Вьессена-Тебезия при гипертрофии сердца и инфаркта миокар­ да: Материалы 2-й конф. патологоанатомов Латвии. - Рига, 1962. - С. 109-111.

4. Архангельский А. В. Об изменениях сосочковых мышц сердца при инфаркте миокарда // Арх. пат. - 1959. - № 9. - С. 48-54.

5. Арьев М. Я., Витушинский В. А., Рабинерзон А. В. О коллатеральном кровообращении в сердце при патологических условиях // Тер. арх. - 1935. - Т. 13, вып. 3.

6. БокерияЛ.А. Тахиаритмии. - М.: Медицина, 1989.

7. Ван Прааг Р. Анатомия нормального сердца и сегментарный подход в диагностике // Морфология и морфометрия сердца в норме и при врожденных пороках сердца. - М., 1990 . - С. 7-31.

8. Волынский Ю. Д., Тодуа Ф. И., Могилевский Л. С, Коков Л. С. Бронхиальное и системное кровообращение легких в хирургии врожденных пороков сердца «синего» типа // Груд­ ная хир. - 1981. - № 3. - С. 83-84.

9. Габаин Л. И., Фомин А. М. Морфологические особенности кровеносного русла в сосочко­ вых мышцах сердца человека // Системная гемодинамика и микроциркуляции. - Куй­ бышев, 1983. - С. 23-28.

10. Дубинина Р. В. К вариантной анатомии венечных артерий при различных типах крово­ снабжения сердца // Сб. научных трудов Архангельского мед. института. Т. 1. - 1964. - С. 75-80.

11. Зиньковский М. Ф., Щербинин В. Г., Чепкая И. Л. Остаточные шунты после коррекции межпредсердных дефектов // Грудная и серд.-сосуд, хир. - 1991. - № 2. - С. 23-27.

12. Золотова-Костомарова М. И. Клиника и патология инфаркта миокарда: Дис. ... канд. наук. - М. , 1951.

13. Ильинский С. П. О сосудах Тебезия // Арх. пат. - 1958. - Т. 20, № 5. - С. 3-11.

14. Ильинский С. П. Сосуды Тебезия как вариант артериовенозных анастомозов сердца. - Л.: Лениздат, 1962. - С. 227-233.

15. Ильинский С. П. Сосуды Тебезия. - Л.: Медицина, 1971.

16. Иоселиани Д. Г. Ишемическая болезнь сердца в аспекте хирургического лечения: Дис. ...

д-ра наук. - М., 1979.

17. Кованое В. В., Аникина Т. Н. Хирургическая анатомия артерий человека. - М.: Медици­

на, 1 9 7 4 . - С. 33-37.

19. Колесов В. И. Хирургия венечных артерий сердца. - Л.: Медицина, 1977. - С. 26-32.

20. Константинов Б. А. В прениях по поводу доклада В. И. Бураковского и соавт. «Основные принципы хирургического лечения аномалии Эбштейна» // Грудная хир. - 1981. - № 3. - С. 80-87.

21. Лепорский Н. И. К клинике полного закрытия устьев обеих венечных артерий сердца при сифилисе аорты // Тер. арх. - 1939. - Т. 17, № 4. - С. 3-16.

22. Лисицин М. С. Типы кровоснабжения сердца // Вестн. хир. и погранич. обл. - 1927.

- № 9. - С. 26.

23. Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. - Будапешт: Изд-во Академии на­ ук, 1973. - С. 29-33.

24. Мельман Е. П., Шевчук М. Г. Кровеносное русло сердца и его потенциальные резервы.

М.: Медицина, 1976.

25. Михайлов С. С. Клиническая анатомия сердца. - М.: Медицина, 1987. - С. 184.

26. Михайлов С. С. Там же. - С. 190.

27. Монастырский Л. Г. Топографо-анатомические отношения фиброзного кольца митраль­ ного клапана к некоторым анатомическим образованиям сердца // Грудная хир. - 1965.

- № 5. - С. 23-29.

28. Надь И. [цит. по В. В. Кованову и Т. Н. Аникиной (1974)].

29. Незлин В. С. Коронарная болезнь. - М.: Медицина, 1951.

30. Огнев Б. В., Саввин В. П., Савельева Л. А. Кровеносные сосуды сердца в норме и патоло­ гии. - М. , 1954.

31. Петросян Ю. С, Абдуллаев Ф. 3., Гарибян В. А. Ангиографическая семиотика и патофи­ зиология аномального отхождения ЛВА от легочного ствола // Грудная и серд.-сосуд. хир. - 1990. - № 3. - С. 8-14.

32. Петросян Ю. С,Зингерман Л. С. Коронарография. - М.: Медицина, 1974. - С. 112-125. 33.Прелатов В. А. Аннулопластика митрального клапана с помощью опорного кольца:

Дис. ... д-ра наук. - М., 1985.

34. Рабкин И. Х.,АбуговА. М„ МатевосовА. Л. // Коронарография и коронаросканирование: Руководство по ангиографии / Под ред. И. X. Рабкина. - М.: Медицина, 1977. - С. 67-81.

35. Рабкин И. X., Абугов А. М., Шабалкин Б. В. Оценка коллатерального кровообращения по данным селективной коронарографии // Кардиология. - 1973. - № 11. - С. 15.

36. Рабкин И. X., Матевосов А. Л., Хиленко А. В. Коронаросканирование в диагностике ишемической болезни сердца // Там же. - 1974. - № 2. - С. 5-10.

37. Работников В. С, Иоселиани Д. Г. Состояние дистального русла венечных артерий серд­ ца у больных ишемической болезнью сердца // Там же. - 1978. - № 12. - С. 41-44.

38. Рюмина Е. Н., Беришвили И. И., Алекси-Месхишвили В. В.Сканирование легких у боль­

ных при тетраде Фалло до и после паллиативных операций // Мед. радиол. - 1979.

- № 7. - С. 23-32.

39. Савельев В. С, Петросян Ю. С, Зингерман Л. С. и др. Ангиографическая диагностика за­ болеваний аорты и ее ветвей. - М.: Медицина, 1975.

40. Самойлова С. В. Анатомия кровеносных сосудов сердца. - «П.: Медицина, 1970.

41 . Синев А. Ф. Хирургическая анатомия проводящей системы сердца при сложных врож­ денных пороках сердца: Дис. ... д-ра наук. - М., 1982.

42. Смольянников А. В., Наддачина Т. А. Патологическая анатомия коронарной недостаточ­ ности. - М. , 1963.

43. Соколов С. С. Хирургическая анатомия «опасных зон» сердца при коррекции приобретен­ ных и врожденных пороков // Вестн. хир. - 1978. - № 11. - С. 48-56.

44. Сперанский Л. С. Артерии сердца // Международная анатомическая номенклатура: При­ ложение 6 . - М. : Медицина, 1980. - С. 207-208.

45. Травин А. А., Михайлин С. И., Филиппов Б. В., Шинкаренко А. Я.Хирургическая анато­ мия артерий синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов сердца // Грудная хир. - 1982. - № 1. - С. 38-42.

46. Хубутия В. И. Клиническая анатомия и оперативная хирургия перикарда и коронарных сосудов. - Рязань, 1974. - С. 63-103.

47. Цой Л. А., Чевагина В. Н. [цит. по В. В. Кованову и Т. Н. Аникиной (1974)].

48. Цукерман Г. И., Травин А. А., Георгадзе О. А. и др. О мерах предупреждения перевязки огибающей ветви левой коронарной артерии при протезировании митрального клапана // Грудная хир. - 1976. - № 4. - С. 20-24.

49. Шабалкин Б. В., Белов Ю. В. Аневризмы задней стенки левого желудочка сердца // Кар­ диология. - 1984. - № 7. - С. 19-23.

50. Шумаков В. И. Хирургическое исправление недостаточности митрального клапана:

Дис. ... канд. наук. - М., 1959.

51. Anderson К. R., Но S. Y., Anderson R. H. Location and vascular supply of sinus node in human heart // Brit. Heart J. - 1979. - Vol. 41. - P. 28-32.

52. Anderson R. H., Becker A. E. Cardiac Anatomy. An integrated text and colour atlas. - Gower Medical Publishing. - Pt 10. - London: Churchill Livingstone, 1980.

53. Austen W. G., Edwards J. E., Frye R. L. et al. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease, report of the AD Hoc. Committee for Grading of Coronary Artery Disease, Council of Cardiovascular Surgery, American Heart Association (editorial) // Circulation. - 1975. - Vol. 51. - P. 7-40.

55. Baroldi G., Scomazzoni G. Coronary circulation in the normal and pathologic heart. - Armed. Forces Institute of Pathology, 1967. - P. 248-263.

56. Becker L. C. Constriction of native coronary collaterals // Cardiovasc. Res. - 2000. - Vol. 47, № 2 . - P . 217-218.

57. Bjork L. Anastomoses between the coronary and bronchial arteries // Acta Radiol. (Diagn.). - Stockholm, 1966. - Vol. 4. - P. 93-96.

58. Bjork V. O., Bjork L. Coronary artery fistula // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1965.

Vol. 4 9 . - P . 921.

59. Bogers A. J. J. C. Congenital coronary artery anomalies. Clinical and embryological aspects. (Phd. Theses). - Leiden, 1989.

60. Dabizzi R. P., Caprioli G., Aiazzi L. et al. Distribution and anomalies of coronary arteries in tetralogy of Fallot // Circulation. - 1980. - Vol. 61,№ 1. - P. 95-102.

61. DeBakker M. J. Т., Jause M. J., Van Capelle F. J. L, Durrer V. Endocardial mapping by simul­ taneous recording of endocardial electrograms during cardiac surgery for ventricular aneurysm // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1983. - Vol. 2. - P. 947-953.

62. Dodge J. Т., Brown B. G., Bolson E. L., Dodge H. T. Intrathoracic spatial location of specified

coronary system on the normal human heart // Circulation. - 1988. - Vol. 78, № 5 (Pt 1).

P.1167-1180.

63. Estes E. H. J., Dalton F. M., Entman M. L. et al. The anatomy and blood supply of the papil­ lary muscles of the left ventricle // Amer. Heart J. - 1966. - Vol. 71. - P. 356.

64. Favaloro R. G. Surgical treatment of coronary arteriosclerosis. - Baltimore, 1970. - P. 11.

65. Fehn P. A., Howe В. В., Pensinger R. R. Comparative anatomical stenosis of the coronary arte­ ries of canine and parcine heart. II. Interventricular septum // Acta Anat. (Basel). - 1968.

Vol. 7 1 . - P . 223.

66. Freedom R. M., Wilson G., Trusler G. A. et al. Pulmonary atresia and intact ventricular sep­ tum // Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1983. - Vol. 17. - P. 1-28.

67. Fujita M., McKown D. P., Franklin D. Opening of coronary collaterals by repeated brief coro­ nary occlusions in conscious dogs // Angiology - J. Vase. Dis., 1988. - P. 973-980.

68. Fulton W. F. M. The coronary arteries/ Ed. Ch. С Thomas. - Illinois: Springfield, 1963.

69. Geens M., Gonzalez-Lavin L., Dawbarn D., Ross D. N. The surgical anatomy of the pulmonary artery root in relation to the pulmonary valve autograft and surgery of the right ventricular outflow tract // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1971. - Vol. 6, № 2. - P. 262-267.

70. Gensini G. G. Coronary arteriography // Heart disease - A textbook of cardiovascular medi­ cine. 2nd ed. / Ed. E. Braunwald. - W. B. Saunders Co., 1984.

71. Gensini G. G., Buonanno C, Palacio A. Anatomy of the coronary circulation in living man - coronary arteriography // Dis. Chest. - 1967. - Vol. 52. - P. 125-140.

72. Gensini G. G., Esente P. La nomenclature angiografica internazionale della circolarione conarica umena // Giorn. Ital. Cardiol. - 1975. - Vol. 5, № 2. - P. 143-198.

73. Gittenberger-de Groot A. C, Sauer U., Oppenheimer-Dekker A., Quaegebeur J.Coronary arteri­ al anatomy in transposition of the great arteries. A morphological study // Pediat. Cardiol.

1983. - Vol. 4 (Suppl. 1.). - P. 15-24.

74. Gray H. Anatomy of the human body // Ed. 25, edited by Charles M. Goss. - Philadelphia: Lea and Febiger, 1948.

75. Gross L. The blood supply to the heart in its anatomical and clinical aspects. - New York: PB Hoeber, 1921.

76. Grossman W. G. Anatomy of the coronary arteries // Cardiac catheterization and angiogra­ phy / Ed. W. G. Grossman, Led and Febinger. - Philadelphia, 1986.

78. Harris L., DownarE., Michleborough L. et al. Activation sequence of ventricular tachycardia: Endocardial mapping studies in the human ventricle // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1987.

Vol. 5 . - P . 1040-1047.

79. Haworth S. G., Macartney F. J. The intrapulmonary arterial circulation in pulmonary atresia with ventricular septal defect and major aorto-pulmonary collateral arteries // Amer. J. Cardiol. (Abstr.). - 1979. - Vol. 43. - P. 364.

Vol. 4 1 . - P . 977.

82. James T. N. Anatomy of the coronary arteries. - New York: PB Hoeber, 1961.

85. Kiechel F., Blumenthal S., Griffiths S. P. The syndrome of papillary muscle infarction and dis­ function in infants // Congenital cardiac defects - recent advances / Ed. D. Bergsma.

Baltimore, 1972. - Vol. 8, № 1 . - P. 44-50.

86. Kirklin J. W., Bargeron L. M., Pacifico A. D. et al. Management of the tetralogy of Fallot with large aorto-pulmonary collateral arteries // Proceedings of the Fourth Joint Symposium on Congenital Heart disease. - Moscow: Mir, 1981. - P. 24-25.

87. К у gel M. A. Anatomical studies on the coronary arteries and their branches. I. Arteries anastomotica auricularis magna // Amer. Heart J. - 1927. - Vol. 3. - P. 260-270.

88. Kyriakidis M. K., Kourouklis С. В., Papaioannoi J. T. et al. Sinus node coronary arteries stu­ dies with angiography // Amer. J. Cardiol. - 1983. - Vol. 51. - P. 749.

89. La Porta A., Suy-Verburg R. et al. The spectrum of clinical manifestations of anomalous ori­ gin of the left coronary artery and surgical management // J. Pediat. Surg. - 1979. - Vol. 14, № 3 . - P. 225-227.

90. Levin D. C. Pathways and functional significance of the coronary collateral circulation // Circulation. - 1974. - Vol. 50. - P. 831-837.

91. Levin D. C, Beckman С F., Garnic J. D. et al. Frequency and clinical significance of failure to visualize the conus artery during coronary arteriography // Ibid. - 1981. - Vol. 63. - P. 833.

92. Levin D. C, Gardiner G. A. Coronary arteriography. In heart disease. - Third edition / Ed. E. Braunwald. - W. B. Saunders Co, Philadelphia, 1988. - P. 268-310.

93. Levin D. C, Harrington D. P., Bettmann M. H. et al. Anatomic variations of the coronary arteries supplying the anterolateral aspect of the left ventricle. Possible explanation for the «unexplained» anterior aneurysm // Invest. Radiol. - 1982. - Vol. 17. - P. 458.

94. Lower R. Tractatus de Corde. - Amsterdam: Elsevier, 1669.

95. MacAlpin R. N., Abbasi A. S., Grollman J. H., Eber L. Human coronary artery size during life. A cinearteriographic study // Radiology. - 1973. - Vol. 108, № 3. - P. 567-576.

96. Mansaray M., Hynd J. W., Vergroesen J. et al. Measurment of coronary collateral flow and resistance in the presence of an open critical stenoses, and the response to intra-arterial thrombosis // Cardiovasc. Res. - 2000. - Vol. 47, № 2. - P. 359-366.

P. 645-657.

99. M с Alpine W. A. Heart and coronary arteries. An anatomical atlas for clinical diagnosis, radiological investigation, and surgical treatment. - Berlin: Heidelberg; New York: Springer-Verlag, 1975.

100. McAlpine W. A. In Heart and coronary arteries. Section II: The normal heart. - Berlin: Heidelberg; New York: Springer, 1975. - P. 20-24.

101. McGoon D. C, Baird D. K., Davis G. D. Surgical management of large bronchial collateral arteries with pulmonary stenosis or atresia // Circulation. - 1975. - Vol. 52. - P. 109.

102. Miller D. C, Schapira J. N., Stinson E. В., Shumway N. E. Left ventricular-coronary sinus fis­ tula following repeated mitral valve replacement // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1978.

Vol. 76, № 1 . - P. 43-45.

103. Moberg A. Anastomoses between extracardiac vessel and the coronary arteries // Acta Med. Scand. - 1968. - Vol. 485 (Suppl.). - P. 5-25.

104. Moran J. M., Michaelis L. L., Sanders J. H., Robert A. J. Separate origin of the first septal branch of left anterior descending coronary artery // J. Cardiovasc. Surg. - 1979. - Vol. 20, № 6 . - P . 621.

105. Nathan H., Orda R., Barkay M. The right bronchial artery. Anatomical considerations and surgical approach. - 1970.

106. Neiman J., Ethevenot G., Guilliere M., Cherrier F. Variations de distribution des arteres coronaries (a propos de 3000 coronarographies) // Bull. Ass. Anat. - 1976. - Vol. 60, № 176.

P. 769-778.

107. Parker D. L., Pope D. L„ Van Bree R. E., Marshall H. Three-dimensional reconstruction of moving arterial beds from digital subtraction angiography // Comput. Biomed. Res. - 1987.

Vol. 20. - P. 166-185.