Осложнения инфузионной терапии их профилактика. Инфузионная терапия — показания и принципы проведения, растворы для введения, возможные осложнения

Содержание

Метод лечения пациента, при котором лекарственные растворы вводят в организм с помощью инфузий, помогает восстановить нарушенные функции органов и систем у пациентов в самых тяжелых состояниях. Инфузионная терапия требует высокого профессионализма от врачей, поскольку ее эффективность зависит от корректности расчета параметров процедуры, точности оценки текущего состояния больного.

Что такое инфузионная терапия

Внутривенное парентеральное введение лекарственных средств (минующее желудочно-кишечный тракт) называют инфузионным методом лечения . Такая терапия представляет собой не только способ применения медикаментозных препаратов, но и систему воздействия на организм с целью поддержания его функций. Например, в зависимости от целей процедуры, объемы инфузий для реанимационного больного могут достигать нескольких литров в сутки.

Инфузионно-трансфузионное лечение (или корригирующая терапия) представляет собой методику регуляции функций организма путем коррекции состава и объема крови, внутриклеточной, межклеточной жидкости. Такое лечение требует постоянного внутривенного доступа, который осуществляют с помощью катетеризации центральных или периферических вен или венесекции.

Показания к инфузионной терапии

Целями инфузионного метода лечения являются восстановление нормального состава, объема и свойств крови и плазмы, обеспечение нормализации водного баланса, дезинтоксикация, парентеральное питание, введение лекарственных средств, восстановление естественного иммунитета. Показаниями к применению этого метода терапии являются:

инфекционно-токсический, аллергический, гиповолемический или любые другие формы шока;
обширная кровопотеря;
гиповолемия в результате сильного кровотечения;
потеря жидкости организмом вследствие обезвоживания или сильного ожога;
потеря минеральных элементов и белков из-за неостанавливающейся рвоты или диареи;
нарушение кислотно-щелочного баланса крови при болезнях печени, почек;
алкалоз (увеличение показателя рН крови из-за накопления в тканях щелочных соединений, нарушение кислотно-щелочного баланса организма);
ацидоз (уменьшение показателя рН крови из-за накопления в тканях продуктов окисления органических кислот);
тяжелые отравления алкоголем, лекарственными препаратами, наркотиками, другими токсичными веществами.

Задачи метода

Инфузионное лечение проводят при шоке, тяжелых ожогах, сильной интоксикации после отравления, потому что такой метод лечения позволяет поддерживать на необходимом уровне все жизненноважные показатели пациента в тяжелом состоянии, в кратчайшие сроки восстановить основные функции главных органов и систем жизнеобеспечения. Основными целями терапии с применением инфузий в реанимации являются:

восстановление объемов циркулирующей крови при тяжелых патологических состояниях;
регуляция кислотно-щелочного баланса;
регулировка осмолярного давления крови (в целях профилактики отека мозга при инсультах или черепно-мозговых травмах) ;
дезинтоксикационная терапия с форсированным диурезом (при отравлениях);
нормализация микроциркуляции тканей;
нормализация кислородно-транспортной функции крови;
восстановление сердечного выброса, стабилизация работы сердца.

Принципы инфузионной терапии

Применение метода должно привести к улучшению состояния пациента или к его стабилизации. Побочным эффектом такой терапии является нейтрализация воздействия на организм токсических соединений. Для достижения этих целей инфузионное лечение проводят с соблюдением следующих принципов:

заблаговременное выявление противопоказаний к применению метода;
корректный расчет объема инфузий, подбор правильных препаратов для взрослых пациентов и для детей;
непрерывное наблюдение, своевременная корректировка введения лекарственных растворов (дозы, необходимой концентрации компонентов раствора);
жесткий контроль жизненно важных функций организма (артериальное давление, частота сердечных сокращений, диурез (количество выведенной мочи), другие показатели).

Методика проведения

После осмотра пациента и замера основных жизненных показателей при необходимости проводят экстренные терапевтические меры (например, сердечно-легочную реанимацию).Терапию методом инфузионного введения лекарственных растворов проводят по следующему алгоритму:

«Правило трех катетеров» – катетеризация центральной вены, мочевого пузыря (для введения препаратов и отслеживания объемов и состава выводимых из организма жидкостей), установка желудочного зонда. При среднетяжелом состоянии пациента вливание проводят через переферическую вену.
Определение количественного и качественного состава, подбор подходящей методики (непрерывное (капельное) введение с использованием капельной системы или струйное (прерывистое) с использованием шприцов).
Начало инфузий.
Дополнительные обследования и анализы, осуществляемые на фоне проводимого лечения, по результатам которых при необходимости корректируется количественный, качественный состав инфузий, оценивается динамика состояния пациента.

Растворы для введения

При подборе препаратов для терапии учитывается степень тяжести состояния и возраст больного, задачи инфузионного лечения. По своему назначению растворы для парентерального введения методом инфузий подразделяются на следующие группы:

Коллоидные растворы для инфузионной терапии. Высокомолекулярные и низкомолекулярные соединения, введение в организм которых показано при децентрализации кровообращения, нарушении микроциркуляции тканей, после отравлений (Реоглюман, Реополиглюкин, Полиглюкин; Неокомпенсан, Гемодез).
Кристаллоидные солевые растворы для инфузионной терапии. Восполняют дефицит воды и солей (раствор глюкозы, физраствор, гипертонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка).
Препараты крови. Показаны при ДВС синдроме (нарушении свертываемости крови), обширных кровопотерях (эритроцитарная масса, плазма).
Растворы для регуляции кислотно-щелочного баланса (гидрокарбоната натрия раствор).
Диуретики осмотические для профилактики отека мозга (например, Маннитол).
Растворы для парентерального питания.

Расчет инфузионной терапии у взрослых

После постановки основного диагноза и определения состояния ключевых систем жизнеобеспечения (сердечно-сосудистой, мочевыделительной, центральной нервной системы), определяется степень внутрисосудистого и внутриклеточного дефицита или избытка жидкости и ионов, уровень гидратации. Затем ставятся задачи терапии (регидратация, дезинтоксикация, поддержание водного баланса, введение лекарственных средств и др.), ее методы, выбирается метод доступа к сосудистому руслу . Расчет программы инфузий делается на основании следующих данных:

Оценка текущих патологических потерь с учетом выраженности симптоматики (рвота, диарея, гипертермия и др.)
Определение дефицита (избытка) внеклеточного объема жидкости, развившегося за текущий период (например, с момента получения ранения, травмы).
Расчет физиологической потребности в воде и электролитах.
Суммирование объемов физиологической потребности, дефицита (избытка), прогноз дальнейших потерь (ионов натрия, калия).
Определение необходимых объемов введения лечебных растворов исходя из полученных данных и текущего состояния пациента (недостаточности функций внутренних органов, нарушения их деятельности)
Подбор базисного (в большинстве случаев – 5% раствор глюкозы) и стартового растворов (в зависимости от диагноза).
Уточнение необходимости применения препаратов крови, плазмы, реопротекторов исходя из текущего состояния, диагноза.
Расчет количества капельных и струйных инфузий, их объемов, последовательности, длительности и кратности введения, других технических параметров терапии.
Детализация программы с подробным порядком назначений с учетом всех технических деталей на реанимационных картах.

Общий объем инфузионного метода введения лекарственных растворов рассчитывается при разных целях терапии по следующим формулам:

Объем жидкости(ОЖ) = физиологической потребности (ФП) (при необходимости поддержания водного баланса).
ОЖ = дефицит внутриклеточного объема (ДВП) + текущие патологические потери (ТПП). После ликвидации дефицита: ОЖ = ТПП + ФП (при дегидратации).
ОЖ = ФП + объем возрастного суточного диуреза (ОВД) (при дезинтоксикации).
ОЖ = фактический диурез (ФД) + объем перспирации (ОП) (ФД и ОП рассчитываются, исходя из данных за предыдущие сутки) (при олигоанурии).
При острой сердечной недостаточности: 1 степени ОЖ = 2/3 ФП, 2 степени ОЖ = 1/3 ФП, 3 степени ОЖ = 0

Инфузионная терапия у детей

В педиатрии метод применяется при необходимости коррекции жизненно важных процессов в организме на фоне сильной интоксикации, при расстройствах обмена веществ, для восстановления кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса . Терапия проводится поэтапно, с соблюдением следующей последовательности:

Лечение гиповолемического шока или дегидратации (раствор альбумина 5%, свежезамороженная донорская плазма или эритроцитарная масса).
После стабилизации показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений переходят к восполнению дефицита экстрацеллюлярной жидкости и коррекции метаболических нарушений (бессолевые и солевые кристаллоидные растворы).
Возмещение дефицита калия после восстановления адекватного диуреза.

Осложнения

При проведении терапии инфузионным способом возможны тактические или технические ошибки – неверный подбор лечебных компонентов или некорректный расчет скорости и параметров процедуры; применение некачественных медицинских препаратов или нарушение пропорции при смешивании растворов и др. В комплексе они могут привести к следующим осложнениям:

Локальные гематомы, некрозы тканей.
Повреждение органов и тканей во время проведения катетеризации, пункции.
Тромбоэмболия, эмболия, тромбофлебит или тромбоз вен из-за низкой темпертуры или pH раствора или его высокой осмолярности .
Осложнения вследствие измененного гомеостаза – водная интоксикация или анасарка, солевая лихорадка, отеки, ацидоз, алкалоз.
Гипоосмолярный или гиперосмолярный синдром.
Индивидуальная реакция в форме анафилактического шока, гипертермии или озноба, нарушений кровообращения.
Передозировка лекарственных препаратов.
Асептический некроз.
Трансфузионные или гемолитические реакции, синдром массивных гемотрансфункций.
Перегрузка системы кровообращения из-за введенных растворов или превышения допустимой скорости их введения – брадикардия, цианоз, набухание шейных вен, возможны расширение границ или остановка сердца, отек легких.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Известно несколько видов инфузионной терапии: внутрикостный (ограничен, возможность остеомиелита); внутривенный (основной); внутриартериальный (вспомогательный, для подведения лекарств к очагу воспаления).

Варианты венозного доступа:

пункция вены - применяется при недлительных инфузиях (от нескольких часов до суток);
венесекция - при необходимости непрерывного введения препаратов в течение нескольких (37) суток;
катетеризация крупных вен (бедренной, яремной, подключичной, воротной) - при надлежащем уходе и асептике обеспечивает инфузионную терапию продолжительностью от 1 нед до нескольких месяцев. Катетеры пластмассовые, одноразовые, 3 размеров (по наружному диаметру 0, 6, 1 и 1,4 мм) и длиной от 16 до 24 см.

Для струйного введения препаратов используются шприцы («Люэр» или «Рекорд»), изготовленные из стекла или пластмассы; предпочтение отдается одноразовым шприцам (уменьшается вероятность инфицирования детей вирусными инфекциями, в частности ВИЧ и вирусными гепатитами).

В настоящее время системы для капельной инфузионной терапии выпускаются из инертных пластмасс и предназначены для одноразового использования. Скорость введения р-ров измеряется в числе капель в 1 мин. При этом нужно иметь в виду, что количество капель в 1 мл р-ра зависит от размеров капельника в системе и силы поверхностного натяжения, создаваемого самим раствором. Так, в 1 мл воды в среднем содержится 20 капель, в 1 мл жировой эмульсии - до 30, в 1 мл спирта - до 60 капель.

Объемные перистальтические и шприцевые насосы обеспечивают высокую точность и равномерность введения р-ров. На насосах имеется механический или электронный регулятор скорости, которая измеряется в миллилитрах в час (мл/ч).

Растворы для инфузионной терапии

Растворы для инфузионной терапии включают несколько групп: объемозамещающие (волемические); базисные, основные; корригирующие; препараты для парентерального питания.

Объемозамещающие препараты подразделяются: на искусственные плазмозаменители (40 и 60 % р-р декстрана, растворы крахмала, гемодез и др.); естественные (аутогенные) плазмозаменители (нативная, свежезамороженная - СЗП или сухая плазма, 5, 10 и 20% р-ры человеческого альбумина, криопреципитат, протеин и др.); собственно кровь, эритроцитная масса или взвесь отмытых эритроцитов.

Эти препараты используются для возмещения объема циркулирующей плазмы (ОЦП), дефицита эритроцитов или других компонентов плазмы, с целью сорбции токсинов, для обеспечения реологической функции крови, для получения осмодиуретического эффекта.

Основная особенность действия препаратов этой группы: чем больше их молекулярная масса, тем дольше они циркулируют в сосудистом русле.

Гидроксиэтилкрахмал выпускается в виде 6 или 10 % раствора на физиологическом р-ре (НАЕS-steril, инфукол, стабизол и др.), имеет высокую молекулярную массу (200-400 кД) и потому длительно циркулирует в сосудистом русле (до 8 сут). Применяется в качестве противошокового препарата.

Полиглюкин (декстран 60) содержит 6 % раствор декстрана с молекулярной массой около 60 000 Д. Приготовлен на 0,9% р-ре хлорида натрия. Период полувыведения (Т|/2) - 24 ч, сохраняется в циркуляции до 7 сут. У детей применяется редко. Противошоковый препарат.

Реополиглюкин (декстран 40) содержит 10 % р-р декстрана с молекулярной массой 40 000 Д и 0,9 % р-р хлорида натрия или 5 % р-р глюкозы (указано на флаконе). Т1/2 - 6-12 ч, время действия - до 1 сут. Заметим, что 1 г сухого (10 мл р-ра) декстрана 40 связывает 20-25 мл жидкости, поступающей в сосуд из интерстициального сектора. Противошоковый препарат, лучший реопротектор.

Гемодез включает 6 % раствор поливинилового спирта (поливинил пирролидона), 0,64% - хлорида натрия, 0,23% - бикарбоната натрия, 0,15% - хлорида калия. Молекулярная масса составляет 8000- 12 000 Д. Т1/2 - 2-4 ч, время действия - до 12 ч. Сорбент, обладает умеренными дезинтоксикационными, осмодиуретическими свойствами.

В последние годы выделяют так называемый декстрановый синдром, обусловленный у части пациентов особой чувствительностью эпителиальных клеток легких, почек и эндотелия сосудов к декстранам. Кроме того, известно, что при длительном применении искусственных плазмозаменителей (особенно гемодеза) может развиться блокада макрофагов. Поэтому применение таких препаратов для инфузионной терапии требует осторожности и строгих показаний.

Альбумин (5 или 10 % раствора) является почти идеальным объемозамещающим средством, особенно при инфузионной терапии при шоке. Кроме того, это самый мощный естественный сорбент для гидрофобных токсинов, транспортирующий их к клеткам печени, в микросомах которых и происходит собственно детоксикация. Плазма, кровь и их компоненты в настоящее время используются по строгим показаниям, в основном с заместительной целью.

С помощью основных (базисных) р-ров вводятся лекарственные и питательные вещества. Р-р глюкозы 5 и 10% имеет осмолярность соответственно 278 и 555 мосм/л; pH 3,5-5,5. Следует помнить, что осмолярность р-ров обеспечивается сахаром, метаболизация которого в гликоген при участии инсулина приводит к быстрому снижению осмо лярности введенной жидкости и, как следствие, угрозе развития гипо осмоляльного синдрома.

Растворы Рингера, Рингера-Локка, Хартмана, лактасоль, ацесоль, дисоль, трисоль и др. наиболее близки по составу к жидкой части плазмы человека и адаптированы к лечению детей, содержат ионы натрия, калия, кальция, хлора, лактата. В р-ре Рингера-Локка есть еще и 5 % глюкоза. Осмолярность 261-329 мосм/л; pH 6,0-7,0. Изоосмолярные.

Корригирующие растворы применяются при дисбалансе ионов, гиповолемическом шоке.

Физиологический 0,85 % р-р хлорида натрия изза чрезмерного содержания хлора не является физиологичным и почти не применяется у детей раннего возраста. Кислый. Изоосмолярный.

Гипертонические р-ры хлорида натрия (5,6 и 10 %) в чистом виде применяются редко - при резком дефиците натрия (

Р-ры бикарбоната натрия (4,2 и 8,4 %) применяются для коррекции ацидоза. Их добавляют к р-ру Рингера, физиологическому р-ру хлорида натрия, реже к р-ру глюкозы.

Программа инфузионной терапии

При составлении программы инфузионной терапии необходима определенная последовательность действий.

Установить диагноз нарушений ВЭО, обратив внимание на волемию, состояние сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем, центральной нервной системы (ЦНС), определить степень и характеристику дефицита или избытка воды и ионов.
С учетом диагноза определить:
1. цель и задачи инфузионной терапии (дезинтоксикация, регидратация, лечение шока; поддержание водного баланса, восстановление микроциркуляции, диуреза, введение лекарств и др.);
2. методы (струйно, капельно);
3. доступ к сосудистому руслу (пункция, катетеризация);
средства инфузионной терапии (капельница, шприцевый насос и т.д.).
Сделать перспективный расчет текущих патологических потерь на определенный отрезок времени (4, 6, 12, 24 ч) с учетом качественноколичественной оценки выраженности одышки, гипертермии, рвоты, диареи и т. д.
Определить дефицит или избыток внеклеточного объема воды электролитов, развившийся за предшествующий аналогичный отрезок времени.
Рассчитать физиологическую потребность ребенка в воде и электролитах.
Суммировать объемы физиологической потребности (ФП), имеющегося дефицита, прогнозируемых потерь воды и электролитов (прежде ионов калия и натрия).
Определить ту часть рассчитанного объема воды и электролитов, которую можно ввести ребенку за определенный отрезок времени с учетом выявленных отягчающих обстоятельств (сердечной, дыхательной или почечной недостаточности, отека мозга и т. д.), а также соотношения энтерального и парентерального пути введения.
Соотнести расчетную потребность в воде и электролитах с их количеством в растворах, предполагаемых для инфузионной терапии.
Выбрать стартовый р-р (зависит от ведущего синдрома) и базисный, которым чаще бывает 10% р-р глюкозы.
Определить необходимость введения препаратов специального назначения исходя из установленного синдромного диагноза: крови, плазмы, плазмозаменителей, реопротекторов и т.д.
Решить вопрос о количестве струйных и капельных инфузий с определением препарата, об объеме, длительности и кратности введения, совместимости с другими средствами и т.д.
Детализировать программу инфузионной терапии, расписав (на реанимационных картах) порядок назначений с учетом времени, скорости и последовательности введения препаратов.

Расчет инфузионной терапии

Перспективный расчет инфузионной терапии и текущих патологических потерь (ТПП) воды на основании точных измерений фактических потерь (путем взвешивания пеленок, сбора мочи и фекалий, рвотных масс и т.д.) за предыдущие 6, 12 и 24 ч позволяет определить их объем на предстоящий отрезок времени. Расчет можно вести и ориентировочно по имеющимся нормативам.

Дефицит или избыток воды в организме легко учитывать, если известна динамика инфузионной терапии за прошедшее время (12-24 ч). Чаще дефицит (избыток) внеклеточного объема (ДВО) определяется на основании клинической оценки степени дегидратации (гипергидратации) и наблюдающегося при этом дефицита (избытка) МТ. При I степени дегидратации он составляет 20-50 мл/кг, при II - 50-90 мл/кг, при III - 90-120 мл/кг.

Для проведения инфузионной терапии с целью регидратации учитывается только тот дефицит МТ, который развился за последние 1-2 дня.

Расчет инфузионной терапии у детей с нормо- и гипотрофией ведется на фактическую МТ. Однако у детей с гипертрофией (ожирением) количество общей воды в организме на 15-20 % меньше, чем у худых детей, и одинаковая потеря МТ у них соответствует более высокой степени дегидратации.

Например: «толстый» ребенок в возрасте 7 мес имеет МТ 10 кг, за прошедшие сутки он потерял 500 г, что составляет 5 % дефицита МТ и соответствует I степени дегидратации. Однако если учесть, что 20 % МТ у него представлены дополнительным жиром, то «обезжиренная» МТ составляет 8 кг, а дефицит МТ за счет дегидратации - 6,2%, что соответствует уже ее II степени.

Допустимо применение калорического способа расчета инфузионной терапии потребности в воде или в пересчете на поверхность тела ребенка: для детей до 1 года - 150 мл/100 ккал, старше 1 года - 100 мл/100 ккал или для детей до 1 года - 1500 мл на 1 м 2 поверхности тела, старше 1 года - 2000 мл на 1 м 2 . Поверхность тела ребенка можно установить по номограммам, зная показатели его роста и МТ.

Объем инфузионной терапии

Общий объем инфузионной терапии на текущие сутки рассчитывают по формулам:

для поддержания водного баланса: ОЖ = ФП, где ФП - физиологическая потребность в воде, ОЖ - объем жидкости;
при дегидратации: ОЖ = ДВО + ТПП (в первые 6, 12 и 24 ч активной регидратации), где ДВО - дефицит внеклеточного объема жидкости, ТПП - текущие (прогнозируемые) патологические потери воды; после ликвидации ДВО (обычно со 2-х суток лечения) формула принимает вид: ОЖ = ФП + ТПП;
для дезинтоксикации: ОЖ = ФП + ОВД, где ОВД - объем возрастного суточного диуреза;
при ОПН и олигоанурии: ОЖ = ФД + ОП, где ФД - фактический диурез за предыдущие сутки, ОП - объем перспирации за сутки;
при ОСН I степени: ОЖ = 2/3 ФП; II степени: ОЖ= 1/3 ФП; III степени: ОЖ=0.

Общие правила составления алгоритма инфузионной терапии:

Коллоидные препараты содержат соль натрия и относятся к солевым р-рам, поэтому их объем следует учитывать при определении объема солевых р-ров. В сумме коллоидные препараты не должны превышать 1/3 ОЖ.
У детей младшего возраста соотношение р-ров глюкозы и солей составляет 2:1 или 1:1, старшего возраста - меняется в сторону преобладания солевых растворов (1:1 или 1:2).
Все р-ры должны быть разделены на порции, объем которых обычно не превышает 10-15 мл/кг для глюкозы и 7-10 мл/кг для солевых и коллоидных растворов.

Выбор стартового раствора определяется диагнозом нарушений ВЭО, волемии и задачами начального этапа инфузионной терапии. Так, при шоке нужно в первые 2 ч вводить в основном препараты волемического действия, при гипер натриемии - р-ры глюкозы и т. д.

Некоторые принципы инфузионной терапии

При инфузионной терапии с целью дегидратации выделяют 4 этапа:

противошоковые мероприятия (1 -3 ч);
возмещение ДВО (4-24 ч, при тяжелой дегидратации до 2-3 сут);
поддержание ВЭО в условиях продолжающейся патологической потери жидкости (2-4 дня и более);
ПП (полное или частичное) или энтеральное лечебное питание.

Ангидремический шок возникает при быстром (часы-сутки) развитии дегидратации II-III степени. При шоке показатели центральной гемодинамики должны быть восстановлены за 2-4 ч путем введения жидкости в объеме, примерно равном 3-5 % МТ. В первые минуты р-ры можно вводить струйно или быстро капельно, однако средняя скорость не должна превышать 15 мл/(кг*ч). При децентрализации кровообращения инфузию начинают с введения р-ров бикарбоната натрия. Затем вводят 5 % р-р альбумина или плазмозаменители (реополиглюкин, гидроксиэтилкрахмал), затем или параллельно с ним солевые р-ры. При отсутствии значительных расстройств микроциркуляции вместо альбумина можно использовать сбалансированный солевой раствор. Учитывая наличие обязательного гипо осмоляльного синдрома при ангидремическом шоке, введение в состав инфузионной терапии безэлектролитных р-ров (растворов глюкозы) возможно только после восстановления удовлетворительных показателей центральной гемодинамики!

Продолжительность 2-го этапа обычно составляет 4-24 ч (в зависимости от типа дегидратации и адаптационных возможностей организма ребенка). Внутривенно и (или) внутрь вводят жидкость (ОЖ = ДВО + ТПП) со скоростью 4-6мл/(кг ч). При I степени дегидратации предпочтительно введение всей жидкости внутрь.

При гипертонической дегидратации вводят 5 % р-р глюкозы и гипотонические растворы NaCl (0,45 %) в соотношении 1:1. При других типах дегидратации (изотонической, гипотонической) используют 10% р-р глюкозы и физиологическую концентрацию NaCl (0,9 %) в сбалансированных солевых растворах в тех же соотношениях. Для восстановления диуреза используют р-ры хлорида калия: 2-З ммоль/(кгсут), а также кальция и магния: 0,2-0,5 ммоль / (кгсут). Растворы солей 2 последних ионов лучше вводить внутривенно капель но, не смешивая в одном флаконе.

Внимание! Дефицит ионов калия ликвидируется медленно (в течение нескольких суток, иногда недель). Ионы калия добавляют к растворам глюкозы и вводят в вену в концентрации 40 ммоль/л (4 мл 7,5 % р-ра КCl на 100 мл глюкозы). Запрещается быстрое, а тем более струйное введение р-ров калия в вену!

Завершается этот этап прибавкой МТ ребенка, которая составляет не более 5-7 % по сравнению с исходной (до лечения).

3-й этап продолжается более 1 сут и зависит от сохранения или продолжения патологических водных потерь (со стулом, рвотными массами и т. д.). Формула для расчета: ОЖ = ФП+ТПП. В этот период МТ ребенка должна стабилизироваться и увеличиваться не более чем на 20 г/сут. Инфузионная терапия лолжна проводится равномерно в течение суток. Скорость инфузии обычно не превышает 3-5 мл/(кг ч).

Дезинтоксикация с помощью инфузионной терапии проводится только при сохраненной почечной функции и предусматривает:

разведение концентрации токсинов в крови и ЭЦЖ;
увеличение скорости клубочковой фильтрации и диуреза;
улучшение кровообращения в ретикулоэндотелиальной системе (РЭС), включая печень.

Гемодилюция (разведение) крови обеспечивается применением коллоидных и солевых растворов в режиме нормо или умеренной гипер волемической гемодилюции (НК 0,30 л/л, ОЦК > 10% нормы).

Диурез у ребенка, находящегося в условиях послеоперационного, инфекционного, травматического или другого стресса, не должен быть меньше возрастной нормы. При стимуляции мочеотделения диуретиками и введением жидкости диурез может возрастать в 2 раза (больше - редко), при этом возможно усиление нарушений в ионограмме. МТ ребенка при этом не должна изменяться (что особенно важно у детей с поражением ЦНС, Дькательной системы). Скорость инфузии - в среднем 10мл/кг*ч), но может быть больше при введении небольших объемов в короткие сроки.

При недостаточной дезинтоксикации с помощью инфузионной терапии следует не наращивать объемы жидкости и мочегонных средств, а включать в комплекс лечения методы эфферентной детоксикации, экстракорпорального очищения крови.

Лечение гипергидратации проводят с учетом ее степеней: I - увеличение МТ до 5%, II - в пределах 5-10% и III - более 10%. Применяются следующие методы:

ограничение (не отмена) введения воды и соли;
восстановление ОЦК (альбумин, плазмозаменители);
применение диуретиков (маннитол, лазикс);
проведение гемодиализа, гемодиафильтрации, ультрафильтрации или низкопоточной ультрафильтрации, перитонеального диализа при ОПН.

При гипотонической гипергидратации может оказаться полезным предварительное введение небольших объемов концентрированных растворов (20-40 %) глюкозы, хлорида или бикарбоната натрия, а также альбумина (при наличии гипопротеинемии). Лучше использовать осмотические диуретики. При наличии ОПН показан экстренный диализ.

При гипертонической гипергидратации эффективны мочегонные препараты (лазикс) на фоне осторожного внутривенного введения 5 % р-ра глюкозы.

При изотонической гипергидратации назначают ограничение жидкости и поваренной соли, проводят стимуляцию диуреза лазиксом.

В ходе инфузионной терапии необходимо:

Непрерывно оценивать ее эффективность по изменению состояния центральной гемодинамики (пульс) и микроциркуляции (цвет кожи, ногтей, губ), функции почек (диурез), дыхательной системы (ЧД) и ЦНС (сознание, поведение), а также изменению клинических признаков дегидратации или гипергидратации.
Обязателен инструментально-лабораторный мониторинг функционального состояния пациента:

ежечасно измеряют ЧСС, ЧД, диурез, теряемые объемы с рвотой, поносом, одышкой и т. д., по показаниям - АД;
3-4 раза (иногда чаще) в течение суток регистрируют температуру тела, АД, ЦВД;
до начала инфузионной терапии, после ее начального этапа и затем ежесуточно определяют показатели NaCl, содержание общего белка, мочевины, кальция, глюкозы, осмолярность, ионограмму, параметры КОС и ВЭО, уровень протромбина, время свертывания крови (ВСК), относительную плотность мочи (ОПМ).

Объем инфузии и ее алгоритм подлежат обязательной коррекции в зависимости от результатов инфузионной терапии. При ухудшении состояния больного инфузионная терапия прекращается.
При коррекции значительных сдвигов ВЭО уровень натрия в плазме крови ребенка не должен увеличиваться или уменьшаться быстрее, чем на 1 ммоль/лч) (20 ммоль/л в сутки), а показатель осмолярности - на 1 мосм/лч) (20 мосм/л в сутки).
При лечении дегидратации или гипергидратации масса тела ребенка не должна изменяться за сутки более чем на 5 % от исходной.

В емкость для капельного введения не должно одновременно помещаться больше % рассчитанного на сутки ОЖ.

При проведении инфузионной терапии возможны ошибки: тактические (неверные расчет ОЖ, ОИ и определение составных частей ИТ; неправильно составленная программа инфузионной терапии; ошибки при определении скорости ИТ, в измерении параметров АД, ЦВД и т. д.; дефектные анализы; бессистемный и неправильный контроль проведения ИТ или его отсутствие) или технические (неверный выбор доступа; применение некачественных препаратов; дефекты ухода за системами для переливания растворов; неправильное смешивание р-ров).

Глава 10
ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Осложнения, возникающие при проведении ИнфТ, обычно бывают связаны либо с недостаточным владением методом ИнфТ, либо обусловлены неправильной оценкой состояния больного или выбором неверной терапевтической тактики, иногда реактивностью больного и другими причинами .
Перегрузка жидкостью обычно бывает обусловлена избыточным объемом инфузии, необоснованным применением препаратов волемического действия, неадекватным качественным составом растворов (неправильным соотношением Na-содержащих растворов и глюкозы) и неоправданно высокой скоростью инфузии.

Перегрузка жидкостью клинически может проявляться отёком лёгких, отёком головного мозга или сердечной недостаточностью. Клинические признаки этого осложнения представлены в таблице.

Таблица.

Основные клинические признаки перегрузки жидкостью

Системы и органы	Клинические проявления
Сердечно-сосудистая	Тахикардия Глухость сердечных тонов Артериальная гипертензия Повышенное наполнение и напряжение периферического пульса Высокое ЦВД Увеличение контурирования вен
Дыхательная	Затруднение дыхания Тахипноэ Появление или нарастание влажных хрипов при аускультации Рентгенологически: затемнение в области корня легких
ЦНС	Головная боль Нарушения сознания Судороги
Кожные покровы и слизистые	Повышенная влажность кожи и слизистых Периферические отеки
Прочие	Нарушение самочувствия Беспокойство Отказ от приема жидкости через рот Увеличение массы тела Жалобы на боль в груди

Лечение в случаях перегрузки жидкостью включает:

Исключение растворов волемического действия и растворов глюкозы.
Резкое ограничение скорости инфузии или временное прекращение парентерального введения жидкости.
Лазикс в/в 1-2 мг/кг.
Симптоматическое лечение развившегося синдрома (кислородотерапия, инотропные, противосудорожные препараты, мероприятия, направленные на снижение ВЧГ).

Электролитные и осмолярные расстройства связанны с необоснованным или неправильным введением отдельных инфузионных сред и компонентов (гипо/гипернатриемия гипо/гиперкалиемия, гипергликемия, «феномен отдачи» при использовании осмодиуретиков и др.).

Клинические проявления и лечение рассмотрены в соответствующих разделах

Пирогенные реакции обусловлены наличием пирогенных микропримесей в переливаемых растворах. Обычно возникают при использовании аптечных инфузионных растворов, реже официнальных инфузионных сред. Иногда пирогенные реакции встречаются на вливание естественных и искусственных коллоидных растворов, препаратов плазмы.

Клинические проявления пирогенных реакций включают гипертермические реакции с внезапным подъемом температуры и ознобом.

Лечение пирогенных реакций:

Прекращение введения вызвавшего реакцию раствора (в дальнейшем используют только официнальные растворы).
Антипиретики.
Глюкокортикоиды (например, преднизолон 2-3 мг/кг).
Антигистаминные средства.

, а такжезамедленные проявления аллергического генеза, цитотоксические реакции обусловленные иммунными и неиммунными механизмами.

В первом случае гиперчувствительности (анафилаксия) в основе патогенеза лежит реакция антиген-антитело с последующим вовлечением базофилов и мастоцитов и выбросом медиаторов воспаления.

Во втором случае (анафилактоидные реакции) имеет место прямое воздействие повреждающего агента на те же субстраты с их дегрануляцией или действие на органы-мишени с аналогичными последствиями.

Различия между анафилактическими и анафилактоидными реакциями касаются лишь начального звена механизма, а в дальнейшем процессы протекают однотипно и не имеют значительных различий ни в клинике, ни в лечении

Клинические проявления аллергических и анафилактоидных реакций включают нарушения со стороны различных систем и органов, которые представлены в таблице.
Таблица.

Клинические проявления аллергических и анафилактоидных

реакций

Системы и органы	Клинические проявления
Сердечно-сосудистая	Снижение сосудистого тонуса Артериальная гипотония Снижение СВ
Дыхательная	Асфиксия Бронхоспазм
ЦНС	Страх Нарушения сознания Судороги Непроизвольные мочеиспускание и дефекация
ЖКТ	Тошнота и рвота Боли в животе Жидкий стул
Кожные покровы	Крапивница Отеки

В тяжелых случаях развивается анафилактический или анафилактоидный шок.

Клинические признаки анафилактического/анафилактоидного шока представлены в таблице.

Таблица.

Клинические проявления анафилактического шока

Системы и органы	Клинические проявления
Сердечно-сосудистая	Тахикардия Снижение сосудистого тонуса Артериальная гипотония Глухие тоны сердца Снижение наполнения пульса
Дыхательная	Стридор Асфиксия вследствие отека верхних дыхательных путей (языка, мягкого неба, гортани); Бронхоспазм
ЦНС	Головная боль Страх смерти Возбуждение Нарушения сознания Судороги Кома
ЖКТ	Тошнота и рвота Боли в животе Жидкий стул
Кожные покровы	Бледность Цианоз кожных покровов Отеки
Прочие	Резкое ухудшение общего состояния Чувство сдавления в груди

Выделяют следующие клинические формы анафилактического/анафилак-тоидного шока:

1.Молниеносная форма (начало через 1-2 минуты после введения вещества).

2.Тяжёлая форма (начало через 5-7 минут).

3. Среднетяжёлая форма (начало до 30 минут).
Лечение шока предполагает не только выполнение перечисленных мероприятий, но соблюдение последовательности действий:

Прекращение введения раствора или лекарства, вызвавшего шоковую реакцию.

Действия: зажим на капельницу, выключение инфузомата.

Респираторная поддержка при нарушениях дыхания.

Действия: кислородотерапия с помощью маски или носового катетера 5-10 л/мин, вспомогательная или управляемая ИВЛ.

Адреналин.

Действия: взрослым 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина внутримышечно или в тяжелых случаях внутривенно в разведении на 10-20 мл ФР; детям 0,01-0,02 мг/кг; или ~ 0,1 мл/год жизни, повторно каждые 5-10 минут до стабилизации АД или переход на титрование 0,1-1,0 мкг/кг/мин. Болюсное в/в введение осуществляется медленно под контролем АД и ЧСС.

Возможно применение других адреномиметиков: допамин > 5 мкг/кг/мин, норадреналин 2-3 мкг/кг/мин до АД 80-90 мм. рт.ст. Темп инфузии зависит от тяжести шока.

Восполнение дефицита ОЦП.

Действия: смена инфузионной системы, заполнение магистралей ФР, инфузии 10-20 мл/кг/ч до восстановления гемодинамики, при недостаточном эффекте подключение коллоидных растворов.

Кортикостероиды используются для лечения подострых и хронических реакций. При острых реакциях и шоке применяются после адреналина и инфузионных растворов.

Действия: гидрокортизон 7-10 мг/кг внутривенно, затем по 5 мг/кг через 6 часов; дексаметазон от 0,5-1,5 до 3-6 мг/кг в/в или преднизолон 2-3 мг/кг и более до 5-10 мг/кг (у взрослых до 1000 мг) в зависимости от выраженности шока и эффективности применения, однократно, затем повторно через 4-6 часов в течение суток с последующим снижением дозы.

Купирование бронхоспазма.

Действия:  2 -агонисты, например ингаляционно 0,5-1,0 мл 0,5% раствора сальбутамола; эуфиллин до 6 мг/кг в течение 15-20 мин и далее 0,6 мг/кг/час
обусловленыфизико-хими-ческими свойствами инфузионных сред, а также связанны со способом парентерального введения жидкости.

При вливании в периферические вены высокомолекулярных и высокоосмолярных растворов (> 600 мосм/л) флебиты развиваются уже на 2-е сутки, холодных и кислых растворов (рН
Клинические признаки флебита периферических вен включают болезненность и гиперемию по ходу вен.

Лечение:

Удаление катетера и прекращение инфузии в данный сосуд.
Полуспиртовая повязка или обработка гепариновой мазью.
Специализированная хирургическая помощь по показаниям.

С целью профилактики не рекомендуется использовать для повторных венепункций и катетеризация один и тот же сосуд. При катетризации бедренных вен у взрослых выше риск тромбоза глубоких вен по сравнению с катетеризацией внутренней яремной и подключичной венами.

Периферические венозные катетеры редко приводят к инфицированию, но чаще к флебитам. Чем меньше длина внутривенной части катетера, тем чаще возникают флебиты. При использовании катетеров средней длины (7,5-20 см) частота флебитов ниже, чем при коротких (
При использовании гепарина (у взрослых 5.000 ед каждые 6-12 часов в/в или п/к по 2.500 ед) – риск тромбоза катетеров снижается. К тому же большинство растворов гепарина содержит консерванты с антимикробной активностью.
Бактериемия, септицемия, сепсис, воспаление кожи и окружающей клетчатки бывают вызваны нарушениями асептики и антисептики.

Ангиогенные инфекции, связанные с КЦВ встречаются в 3-10 случаях на 1.000 дней катетеризации, в зависимости от клиники, ухода и возраста пациентов. У детей частота этих осложнений составляет около 7 случаев на 1.000 дней катетеризации 17.

Наиболее частой причиной ангиогенных инфекций при КЦВ является нетуннельный способ катетеризации. Важную роль в миграции бактерий с кожи через область введения катетера играет материал катетера. Поливинилхлоридные или полиэтиленовые катетеры менее резистентны к адгезии микроорганизмов. Тефлоновые, силиконовые или полиуретановые более устойчивы к вероятной инфекции.

Клинические проявления включают местную воспалительную реакцию в виде гиперемии, отёка, болезненности, гнойного отделяемого из канала по ходу катетера, ухудшения общего состояния, лихорадку неясного генеза, проявления сепсиса, обнаружение бактериальной флоры при бактериологическом исследовании.

Лечение:

Удаление катетера.
Асептическая повязка или салфетка с антисептиком, или мазевая антибактериальная повязка.
Назначение антибактериальных средств (по показаниям).
Лечение сепсиса.

Катетеризация подключичной вены считается предпочтительнее по сравнению с ярёмной или бедренной в плане снижения риска инфекции. В педиатрической практике разницы в инфицировании и развитии механических осложнений между катетеризациями бедренной и других вен нет.

Осложнения, вызванные техническими погрешностями при пункции центральных вен. При грубом манипулировании иглой возможны повреждение и разрыв сосудов с последующим развитием кровотечения, образованием гематом, возникновение пневмо-, гемо- или гидроторакса. Описаны случаи воздушных эмболий, отрыва катетера.

Основная их причина небрежная и поспешная работа персонала, пренебрежение деталями методик. Может потребоваться неотложное хирургическое вмешательство.

В тяжелых случаях пневмо-, гемо- и гидроторакса требуется дренирование плевральной полости.
Воздушная эмболия является одним из наиболее опасных осложнений при использовании венозных катетеров. Данное осложнение возникает при попадании воздуха в центральную вену через открытую систему катетра. Обычно это происходит, когда внутригрудное давление отрицательно по отношению к атмосферному (во время вдоха), а система катетера открыта. В этом случае возникает засасывание воздуха в центральную вену. Далее он попадает в правые отделы сердца, перекрывает вход в легочную артерию или, поступая в систему малого круга кровообращения, нарушает газообмен в легких, и приводит к симптомам острой правожелудочковой недостаточности.

Даже при небольшой разнице между внутригрудным и атмосферным давлением может быстро наступить летальный исход. Градиент давления 4 мм рт. ст. в катетере №14G может приводить к попаданию 90 мл воздуха в течение 1 секунды, что вызывает воздушную эмболию и быструю смерть 73.

Основным методом борьбы с воздушной эмболией является ее профилактика, так как, несмотря на лечение, летальность при этой патологии достигает 50%. Для повышения давления в центральных венах во время катетеризации опускают головной конец на 15-30 о ниже горизонтального уровня. При смене пробки и присоединительных элементов можно временно повысить внутригрудное давление путём задержки дыхания на выдохе. Этого можно достичь, если больного попросить громко сказать «гм», что позволяет не только повысить давление, но и определить момент его подъема.

Воздушная эмболия проявляется обычно остро развивающейся одышкой во время выполнения манипуляции, резким падением артериального давления и остановкой кровообращения. Возможно возникновение симптомов нарушения мозгового кровообращания. Иногда над правыми отделами сердца выслушивается классический шум «мельничных жерновов».

Лечение :

Поворот больного на левый бок на кровати.
Опускание головного конца.
Аспирация через катетер крови и воздуха из вены.
Оксигенация 100 % кислородом.

Требуются мониторинг ЭКГ для выявления признаков аритмии и интенсивное наблюдение на предмет развития гипотонии и остановки сердца.

При необходимости выполняют прокол грудной клетки и правого желудочка и аспирируют максимально возможное количество воздуха. К сожалению, при массивной воздушной эмболии эти мероприятия малоэффективны. Проведение стандартной СЛР при остановке сердца с помощью ручного сдавления грудной клетки иногда позволяет разбить воздушный эмбол и изгнать его из ствола легочной артерии в ее мелкие ветви.

Основные исложнения инфузионно терапии представлены в таблице.
Таблица.

Основные осложнения инфузионной терапии

Осложнения	Причины
Перегрузка жидкостью	Избыточный объем инфузий Применение препаратов волемического действия Неправильное соотношение натрий-содержащих растворов и растворов глюкозы Высокая скорость инфузий
Дисэлектролитемии	Количественные и скоростные нарушения введения отдельных растворов электролитов (Na, K, Ca, Mg, бикарбоната)
Пирогенные реакции	Наличие пирогенных микропримесей в результате нарушения технологии приготовления инфузионных сред
Анафилактические и анафилактоидные реакции	Реакция антиген-антитело Прямое действие повреждающего агента на базофилы и мастоциты или органы-мишени
Тромбофлебиты, тромбозы, некрозы	Физико-химические свойства инфузионных сред Нарушения в способе парентерального введения
Бактериемия, септицемия, сепсис, воспаление кожи, окружающей клетчатки	Нарушения асептики и антисептики
Осложнения, вызванные техническими погрешностями при пункции центральных вен	Грубое манипулирование иглой с повреждением и разрывом сосудов, повреждением верхушки легкого, повреждение париетальной плевры Внутриплевральное введение катетера Попадание воздуха в инфузионную систему Обрезание катетра иглой или его отрыв при неправильном уходе

Осложнения, связанные с техникой проведения инфузии и избранным путем введения сред. Возможны местные и общие осложнения: локальные гематомы, повреждения соседних органов и тканей, флебиты, тромбозы, эмболии, сепсис. При продолжительных внутривенных вливаниях страдает сосудистая стенка, что приводит к тромбообразованию. Для профилактики такого осложнения используют различные вены, обязательна гепаринизация при продолжительных или массивных инфузиях. Катетер в сосудистом русле уже через 30-40 мин покрывается пленкой фибрина, что может привести к отрыву эмбола и миграции его в сосудистой системе.

Флебиты развиваются при использовании растворов с очень низким или высоким рН.

При инфузиях в центральные вены такие осложнения возникают реже, чем при инфузиях в периферические вены. Однако описано немало случаев тромбоза верхней полой вены, возникшего после катетеризации центральных вен и трансвенозной кардиостимуляции.

Верхняя полая вена представляет собой главный коллектор, по которому оттекает кровь из верхней половины грудной клетки, рук, головы и шеи. Обструкция этого тонкостенного сосуда, полная или неполная, сопровождается следующими симптомами: одышкой, кашлем, отеком лица, расширением вен шеи и верхних конечностей, нервно-психическими проявлениями, ступором, комой, плеторой верхней половины тела (синдром верхней полой вены).

Больные с синдромом верхней полой вены подлежат мониторному наблюдению в отделениях интенсивной терапии до тех пор, пока не будут ликвидированы нарушения дыхания и кровообращения, обусловленные этим синдромом.

При тромбозе верхней полой вены показано назначение антикоагулянтов и фибринолитических средств, а при воспалительных процессах проводят антибактериальную терапию.

При внутриартериальных вливаниях возможно образование тромба или ангиоспазма, ведущих к нарушению кровообращения в дистальных отделах конечностей.

Анафилактические и аллергические реакции

возможны при введении любого раствора, но значительно чаще возникают при использовании гетерогенных и аутогенных коллоидных растворов, препаратов белковой природы. Перед началом инфузии должен быть тщательно собран аллерго-анамнез. При введении большинства коллоидных растворов необходимо проводить биологическую пробу.

Осложнения как последствия измененного гомеостаза.

Водная интоксикация при избыточном введении безэлектролитных жидкостей; анасарка при избыточном введении солевых растворов; ацидоз или алкалоз; изменения осмолярности крови; гипоонкия и анемия в связи с избыточной гемодилюцией; перегрузка системы кровообращения (отек легких, отек мозга, ухудшение почечной функции).

Специфические осложнения:

гипертермия, озноб, реакция при введении холодных растворов и увеличении скорости инфузии, введение пирогенных веществ, бактериально загрязненных сред, анафилактический шок; передозировка препаратов калия, побочное действие ингредиентов инфузионных сред, несовместимость лекарственных веществ.

Осложнения, связанные с переливанием крови:

трансфузионные реакции (транзиторные лихорадочные реакции негемолитического характера), гемолитические реакции, синдром массивных трансфузий.

Осложнения, связанные с техникой проведения инфузии и избранным путем введения сред. Возможны местные и общие осложнения: локальные гематомы, повреждения соседних органов и тканей, флебиты, тромбозы, эмболии, сепсис. При продолжительных внутривенных вливаниях страдает сосудистая стенка, что приводит к тромбообразованию. Для профилактики такого осложнения используют различные вены, обязательна гепаринизация при продолжительных или массивных инфузиях. Катетер в сосудистом русле уже через 30-40 мин покрывается пленкой фибрина, что может привести к отрыву эмбола и миграции его в сосудистой системе.

Флебиты развиваются при использовании растворов с очень низким или высоким рН. При инфузиях в центральные вены такие осложнения возникают реже, чем при инфузиях в периферические вены. Однако описано немало случаев тромбоза верхней полой вены, возникшего после катетеризации центральных вен и трансвенозной кардиостимуляции. Верхняя полая вена представляет собой главный коллектор, по которому оттекает кровь из верхней половины грудной клетки, рук, головы и шеи. Обструкция этого тонкостенного сосуда, полная или неполная, сопровождается следующими симптомами: одышкой, кашлем, отеком лица, расширением вен шеи и верхних конечностей, нервно-психическими проявлениями, ступором, комой, плеторой верхней половины тела (синдром верхней полой вены). Больные с синдромом верхней полой вены подлежат мониторному наблюдению в отделениях интенсивной терапии до тех пор, пока не будут ликвидированы нарушения дыхания и кровообращения, обусловленные этим синдромом. При тромбозе верхней полой вены показано назначение антикоагулянтов и фибринолитических средств, а при воспалительных процессах проводят антибактериальную терапию.

При внутриартериальных вливаниях возможно образование тромба или ангиоспазма, ведущих к нарушению кровообращения в дистальных отделах конечностей. Перед началом инфузии рекомендуется вводить раствор новокаина в сочетании с гепарином периартериально или в артерию для уменьшения риска подобных осложнений.

Анафилактические и аллергические реакции возможны при введении любого раствора, но значительно чаще возникают при использовании гетерогенных и аутогенных коллоидных растворов, препаратов белковой природы. Перед началом инфузии должен быть тщательно собран аллерго-анамнез. При введении большинства коллоидных растворов необходимо проводить биологическую пробу.

Осложнения как последствия измененного гомеостаза. Водная интоксикация при избыточном введении безэлектролитных жидкостей; анасарка при избыточном введении солевых растворов; ацидоз или алкалоз; изменения осмолярности крови; гипоонкия и анемия в связи с избыточной гемодилюцией; перегрузка системы кровообращения (отек легких, отек мозга, ухудшение почечной функции).

Специфические осложнения: гипертермия, озноб, реакция при введении холодных растворов и увеличении скорости инфузии, введение пирогенных веществ, бактериально загрязненных сред, анафилактический шок; передозировка препаратов калия, побочное действие ингредиентов инфузионных сред, несовместимость лекарственных веществ.

Осложнения, связанные с переливанием крови: трансфузионные реакции (транзиторные лихорадочные реакции негемолитического характера), гемолитические реакции, синдром массивных трансфузий.

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

В предоперационном периоде проводят тщательное обследование больного с целью выявления отклонений в деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем, нарушений функции печени и почек. Оценка состояния больного основывается на учете анамнеза, клинической картины, данных лабораторных исследований. Большое значение придают определению содержания мочевины и креатинина в крови, ионограммы плазмы, КОС. Оценивают выделительную и концентрационную способность почек, регистрируют суточный диурез. Белковый баланс оценивают по результатам определения содержания общего белка и альбумина плазмы. Производят исследования крови (гематокрит, гемоглобин, количество эритроцитов и лейкоцитов, СОЭ, формула крови, групповая принадлежность, резус-фактор, свертывание крови). Обязательно ЭКГ-исследование. При необходимости консультируют больного у терапевта, невропатолога и других специалистов. В истории болезни делают обстоятельную запись, в которой указывают жалобы больного, данные анамнеза и клинического обследования. Затем следует развернутый диагноз: основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, сопутствующая патология, синдромные нарушения. Определяются степень операционно-анестезиологического риска, необходимость соответствующей предоперационной подготовки. На основании всех имеющихся данных обосновывается выбор метода анестезии.

У больных с хроническими истощающими заболеваниями отмечаются тенденция к клеточной дегидратации, дефицит основных электролитов, уменьшение количества белка плазмы, что сопровождается умеренной гиноволемией; одновременно наблюдается умеренная гипергидратация внеклеточного пространства за счет увеличения жидкости в интерстициальном секторе. Несмотря на внешнюю стабильность состояния больных, операция и наркоз у них сопровождаются повышенным риском в связи с возможными циркуляторными нарушениями на любом этапе операции и наркоза.

При подготовке больного к плановой операции необходимо полностью устранить выявленные нарушения водного и солевого баланса, а также КОС путем назначения соответствующей терапии. Эти нарушения, как правило, возникают при тяжелых заболеваниях желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей, патологических процессах, приводящих к хронической потере крови и белка. Уровень белка плазмы восстанавливают путем регулярных трансфузий плазмы, альбумина и протеина. Дефицит крови ликвидируется путем трансфузий эритроцитной массы.

У больных старческого возраста, а также у больных с выраженным ожирением во всех случаях, даже при отсутствии выявленных нарушений, проводят предоперационную подготовку. При сахарном диабете критерием готовности к операции считают нормальный или близкий к нормальному уровень глюкозы крови, отсутствие глюкозурии и кетоацидоза.

При подготовке к большим операциям при заболеваниях, сопровождающихся дефицитом белка, резким истощением проводят парентеральное питание. Полноценное парентеральное питание в течение 7-10 дней необходимо в тех случаях, когда обычная подготовка не приводит к нормализации важнейших показателей белкового и энергетического баланса (множественные кишечные свищи, язвенный колит, тяжелые истощающие заболевания).

При экстренных операциях важнейшее профилактическое звено лечения должно быть направлено на ликвидацию шока и связанных с ним нарушений центральной и периферической гемодинамики, тканевой гипоксии и анаэробного обмена.

Важнейшее звено лечения - восстановление объема крови. Для этой цели применяют гетерогенные плазмозамещающие растворы (декстрана, крахмала и желатина), а также, по показаниям, плазму, альбумин, кровь. Эти растворы обычно вводят вместе с электролитными растворами. Важно устранить артериальную гипотензию, улучшить состояние микроциркуляции и создать условия для выполнения операции. Даже кратковременная активная подготовка больного к операции значительно уменьшает операционно-анестезиологический риск. Объем и качественный состав инфузионных растворов определяются характером имеющейся патологии. При выраженной анемии необходима гемотрансфузия. С известной долей осторожности возможно ориентирование по величине гематокрита. Переносчики кислорода необходимы, если концентрация гемоглобина ниже 100 г/л, а гематокрита - ниже 0,3. При больших потерях белка важно восстановить КОД плазмы, о котором можно судить по концентрации белка в плазме. Важно, чтобы уровень общего белка плазмы был нормальным или хотя бы приближался к норме. Если уровень общего белка ниже 60 г/л, то необходимо его возмещение. Если имеет место гипоальбуминемия - альбумин крови равен или меньше 30 г/л, то необходимо срочно провести его инфузию. Альбумин особенно необходим при больших потерях белка (острый панкреатит, массивная кровопотеря, ожоги, множественная травма).

При заболеваниях, сопровождающихся значительными потерями воды и солей (кишечная непроходимость, перитонит, кишечные свищи), необходимо переливание значительного количества электролитных растворов, в основном изотонических (растворы Рингера, лактасол, ионостерил).

Если же эти растворы используются в качестве кровезаменителей, то их количество должно быть в 2-4 раза больше потерянного объема крови. Благодаря применению электролитов ускоряются восстановительные процессы в организме. Однако в сосудистом русле они сохраняются очень недолго и переходят в интерстиций.

Восполнение объема, особенно введение первых 1,5-2 л растворов, следует проводить быстро. Растворы для быстрой инфузии следует подогреть до 33°С. Иногда их переливают под давлением, но при этом необходимо помнить об опасности воздушной эмболии. Контролем правильности инфузионной терапии служат повторные измерения ЦВД и других параметров кровообращения. Перед операцией желательно восстановить нормальный уровень ЦВД (6-12 см вод.ст.). При ЦВД до 12 см вод.ст. и выше темп инфузии следует уменьшить, так как дальнейшая нагрузка жидкостью может привести к отрицательному инотропному и хронотропному действию и депонированию жидкости в тканях.

При сердечной недостаточности наилучшими препаратами, восстанавливающими уровень АД, являются допамин и добутамин, период полураспада которых очень короткий. Капельное их введение позволяет значительно улучшить все основные параметры кровообращения. Однако при некорригированной гиповолемии их применение противопоказано.

При надпочечниковой недостаточности, сосудистой дистонии, неэффективности бета-стимуляторов показано применение гормонов коры надпочечников в день операции и в ближайшие дни после операции. Лучшие результаты нами получены при использовании целестона, т.к. удавалось поддерживать достаточный уровень АД в течение длительного времени.

Несмотря на крайне ограниченное время подготовки к экстренной операции (1-2 ч), главным ее условием является ликвидация шока и глубоких метаболических нарушений. Оперативное вмешательство на фоне интенсивной противошоковой терапии становится возможным, если уровень систолического АД выше 80-85 мм рт.ст. или (лучше) достиг 100 мм рт.ст., частота пульса уменьшилась до 100 в минуту, кожные покровы приобрели нормальную окраску. Однако эти ориентировочные критерии не могут быть абсолютными и ответить на все вопросы, связанные с решением о срочной операции. Лучше задержать экстренную операцию на 1-2 ч, чем подвергнуть больного риску интраоперационного летального исхода.

ОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД (УПРАВЛЕНИЕ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫМ БАЛАНСОМ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ)

Во время хирургического вмешательства многие причины приводят к нарушениям водно-электролитного баланса.

Кровопотеря . Наибольшее значение как источник острого жидкостного дефицита имеет кровопотеря. Кровопотеря во время операции может быть минимальной или массивной, возможность кровотечения трудно установить до операции. Внезапная кровопотеря может осложнить течение операции. Ее объем не всегда достаточно ясен, особенно при продолжающемся кровотечении. Время при этом является решающим фактором. Анестезиолог, нередко не имея возможности точной диагностики, должен тем не менее составить свою концепцию, определяющую причину сдвигов гомеостаза. У пациентов с нестабильной гемодинамикой, обусловленной массивным интраваскулярным дефицитом, требуется быстрое переливание коллоидов и крови.

Депонирование жидкости в третьем водном пространстве. Важный источник потери жидкости во время операции - транссудация и депонирование жидкости в интерстициальном секторе с образованием патологического третьего водного пространства. Депонирование жидкости в интерстициальном секторе, в легких, иногда в полостях тела, сопровождается увеличением массы тела больного и уменьшением активной циркуляции жидкости. По-видимому, этот феномен можно считать одним из проявлений стресса. Транссудация функциональной внеклеточной жидкости в третье водное пространство во время операции происходит постепенно, причем темп ее зависит от характера самого вмешательства (стресс) и, очевидно, от объема инфузионной терапии. Изучение этого вопроса показало, что даже относительно небольшие операции типа холецистэктомии у взрослых людей сопровождаются секвестрацией от 1,5 до 3 л жидкости. При благоприятном течении послеоперационного периода эта жидкость ремобилизуется через несколько дней. Слишком большое отклонение от требуемого объема интраоперационной инфузионной терапии может сопровождаться значительным депонированием жидкости в третьем пространстве и создавать большие проблемы для лечения.