Симптомы острого аппендицита, панкреатита, холецистита определяемые при осмотре и пальпации. Выявление острого аппендицита с помощью пальпации Распознать аппендицит помогут простые приемы

– это острая, реже хроническая форма воспаления придатка слепой кишки – аппендикса (червеобразного отростка). В зависимости от формы может протекать с болями в правой подвздошной области различной выраженности, нарушением пищеварения (тошнотой, рвотой, задержкой стула и газов), повышенной температурой тела. При распознавании аппендицита опираются на положительные диагностические симптомы (Ситковского, Бартомье - Михельсона, Блюмберга - Щеткина), данные пальцевого исследования прямой кишки и влагалищного исследования, развернутого клинического анализа крови. Показано хирургическое вмешательство (аппендэктомия).

Общие сведения

Аппендицит является одной из наиболее распространенных патологий брюшной полости, на долю которой приходится 89,1% от общего количества госпитализаций в хирургический стационар. Аппендицит встречается у мужчин и женщин, может развиваться в любом возрасте; пик заболеваемости приходится на возраст от 10 до 30 лет. Воспаление червеобразного отростка выявляется примерно у 5 людей из 1000 в год. Лечение аппендицита занимаются специалисты в сфере абдоминальной хирургии .

Причины аппендицита

В возникновении заболевания, как правило, принимает участие полимикробная флора, представленная кишечной палочкой, стафилококками, энтерококками, стрептококками , анаэробами. В стенку аппендикса возбудители попадают энтерогенным путем, т. е. из его просвета.

Условия для развития аппендицита возникают при застое кишечного содержимого в червеобразном отростке вследствие его перегиба, наличия в просвете инородных тел, каловых камней, гиперплазии лимфоидной ткани. Механическая блокада просвета отростка приводит к повышению внутрипросветного давления, расстройству кровообращения в стенке аппендикса, что сопровождается снижением локального иммунитета, активизацией гноеродных бактерий и их внедрением в слизистую оболочку.

Более высокий риск развития аппендицита существует у беременных женщин, что связано с увеличением матки и смещением слепой кишки и червеобразного отростка. Кроме того, предрасполагающими факторами к развитию аппендицита у беременных могут служить запоры, перестройка иммунной системы, изменение кровоснабжения тазовых органов.

Патанатомия

Аппендикс – рудиментарный придаток слепой кишки, имеющий форму узкой вытянутой трубки, дистальный конец которой оканчивается слепо, проксимальный - сообщается с полостью слепой кишки посредством отверстия воронкообразной формы. Стенка червеобразного отростка представлена четырьмя слоями: слизистым, подслизистым, мышечным и серозным. Длина отростка составляет от 5 до 15 см, толщина – 7-10 мм. Аппендикс имеет собственную брыжейку, удерживающую его и обеспечивающую относительную подвижность отростка.

Функциональное назначение червеобразного отростка до конца неясно, однако доказано, что аппендикс выполняет секреторную, эндокринную, барьерную функции, а также принимает участие в поддержании микрофлоры кишечника и формировании иммунных реакций.

Классификация

Различают две основные формы аппендицита – острую и хроническую, каждая из которых имеет несколько клинико-морфологических вариантов. В течение острого аппендицита выделяют простую (катаральную) и деструктивные формы (флегмонозный, флегмонозно-язвенный, апостематозный, гангренозный аппендицит). Катаральный аппендицит характеризуется признаками расстройства кровообращения и лимфообращения в отростке, развитием фокусов экссудативно-гнойного воспаления в слизистом слое. Аппендикс набухает, его серозная оболочка становится полнокровной.

Прогрессирование катарального воспаления ведет к острому гнойному аппендициту . Через 24 часа после начала воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на всю толщу стенки аппендикса, что расценивается как флегмонозный аппендицит . При данной форме стенка отростка утолщена, брыжейка гиперемирована и отечна, из просвета аппендикса выделяется гнойный секрет.

Если при диффузном воспалении формируются множественные микроабсцессы, развивается апостематозный аппендицит; при изъязвлениях слизистой – флегмонозно-язвенный аппендицит. Дальнейшее прогрессирование деструктивных процессов приводит к развитию гангренозного аппендицита. Вовлечение в гнойный процесс тканей, окружающих червеобразный отросток, сопровождается развитием периаппендицита; а его собственной брыжейки – развитием мезентериолита. К осложнениям острого (чаще флегмонозно-язвенного) аппендицита относится перфорация отростка, приводящая к разлитому или отграниченному перитониту (аппендикулярному абсцессу).

Свое своеобразие имеет клиника аппендицита у детей , пожилых людей, беременных, у пациентов с атипичной локализацией червеобразного отростка. У детей раннего возраста при остром аппендиците преобладает общая симптоматика, присущая многим детским инфекциям: фебрильная температура, диарея, многократная рвота. Ребенок становится малоактивным, капризным, вялым; при нарастании болевого синдрома может наблюдаться беспокойное поведение.

У пожилых пациентов клиника аппендицита обычно стерта. Заболевание нередко протекает ареактивно, даже при деструктивных формах аппендицита. Температура тела может не повышаться, боли в гипогастрии выражены незначительно, пульс в пределах нормы, симптомы раздражения брюшины слабые, лейкоцитоз небольшой. У лиц старшего возраста, особенно при наличии пальпируемого инфильтрата в подвздошной области, необходима дифференциальная диагностика аппендицита с опухолью слепой кишки, для чего требуется проведение колоноскопии или ирригоскопии .

Хронический аппендицит протекает с ноющими тупыми болями в правой подвздошной области, которые периодически могут усиливаться, особенно при физическом напряжении. Для клиники аппендицита характерны симптомы нарушения пищеварения (упорные запоры или поносы), ощущения дискомфорта и тяжести в эпигастральной области. Температура тела в норме, клинические анализы мочи и крови без выраженных изменений. При глубокой пальпации ощущается болезненность в правых отделах живота.

Диагностика

При осмотре пациента с острым аппендицитом обращает внимание стремление больного занять вынужденное положение; усиление болей при любом спонтанном напряжении мышц – смехе, покашливании, а также в положении лежа на левом боку вследствие смещения слепой кишки и ее отростка влево, натяжения брюшины и брыжейки (симптом Ситковского). Язык в первые часы влажный, покрытый белым налетом, затем становится сухим. При осмотре живота нижние отделы брюшной стенки отстают при дыхании.

Пальпация живота при подозрении на аппендицит должна проводиться с осторожностью. Важное диагностическое значение при аппендиците имеет симптом Ровсинга (характеризуется усилением болей справа вслед за толчкообразным надавливанием на живот в левой подвздошной области) и Щеткина-Блюмберга (усиление болей после легкого надавливания и быстрого отнятия руки от брюшной стенки).

В ходе осмотра хирурга проводится пальцевое ректальное исследование, позволяющее определить болезненность и нависание передней стенки прямой кишки при скоплении экссудата. При гинекологическом исследовании у женщин определяется болезненность и выпячивание правого свода влагалища. В крови при остром аппендиците обнаруживается умеренно выраженный лейкоцитоз 9-12х10*9/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и тенденцией к нарастанию изменений в течение 3-4 часов. УЗИ органов брюшной полости при остром аппендиците выявляет скопление небольшого количества свободной жидкости вокруг увеличенного червеобразного отростка.

Острый аппендицит следует дифференцировать от правосторонней почечной колики , острого холецистита и панкреатита , осмотр на кресле , УЗИ органов малого таза. У детей аппендицит дифференцируют с ОРВИ , детскими инфекциями, копростазом, заболеваниями мочевыводящей системы и ЖКТ.

В диагностике хронического аппендицита используются контрастные рентгенологические исследования - рентгенография пассажа бария по толстому кишечнику, ирригоскопия. Для исключения новообразований слепой кишки может потребоваться колоноскопия.

Лечение аппендицита

Общепринятой тактикой при остром воспалительном процессе является как можно более раннее хирургическое удаление червеобразного отростка. На этапе догоспитальной помощи при подозрении на острый аппендицит показаны постельный режим, исключение приема жидкости и пищи, прикладывание холода к правой подвздошной области. Категорически воспрещается прием слабительных препаратов, использование грелки, введение анальгетиков до окончательного установления диагноза.

При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление червеобразного отростка через открытый разрез в правой подвздошной области или путем лапароскопии. При аппендиците, осложненном разлитым перитонитом , производится срединная лапаротомия для обеспечения тщательной ревизии, санации и дренирования брюшной полости. В постоперационном периоде проводится антибиотикотерапия.

По мнению хирургов, аппендэктомия при хроническом аппендиците показана, если отмечается упорный болевой синдром, лишающий больного нормальной активности. При относительно легкой симптоматике может быть применена консервативная тактика, включающая устранение запоров, прием спазмолитических препаратов, физиотерапию.

Прогноз и профилактика

При своевременной и технически грамотно проведенной операции по поводу аппендицита прогноз благоприятный. Трудоспособность обычно восстанавливается через 3-4 недели. Осложнениями аппендэктомии может явиться образование послеоперационного воспалительного инфильтрата, межкишечного абсцесса, абсцесса дугласова пространства, развитие спаечной непроходимости кишечника. Все эти состояния требуют экстренной повторной госпитализации. Причинами осложнений и летального исхода при аппендиците служат запоздалая госпитализация и несвоевременно выполненное оперативное вмешательство.

Данный орган имеет собственную брыжеечку, которая представляет собой дупликатуру брюшины, содержащую жировую ткань, сосуды, нервы.
Слепая кишка вместе с червеобразным отросток у большинства людей располагается в правой подвздошной области. Однако, существует несколько вариантов расположения червеобразного отростка:
1. Тазовое расположение
Отросток располагается в полости малого таза.
2. Подпеченочное положение
Аппендикс имеет восходящее направление верхушкой кверху, которая при достаточной длине отростка может достигать подпеченочного пространства.
3. Ретроцекальное положение
Червеобразный отросток идет позади слепой кишки.
4. Переднее положение
Аппендикс идет спереди от слепой кишки.
5. Медиальное положение
Отросток, соответственно, идет вдоль медиальной стенки слепой кишки.
6. Латеральное положение
Аппендикс идет вдоль латеральной стенки слепой кишки в правом боковом канале.
При полной инверсии органов (situs viscerus inversus) все эти расположения отростка и могут касаться не правой половины тела, а левой. Кроме того, отросток может идти забрюшинно, что создает дополнительные трудности в ходе оперативного вмешательства.
Чтобы найти червеобразный отросток, необходимо ориентироваться на три мышечные ленты (taenia) идущие вдоль всей толстой кишки, в том числе и вдоль слепой кишки. Эти мышечные ленты представляют собой продольные мышечные волокна, составляющие наружный продольный мышечный слой толстой кишки. В районе купола слепой кишки эти ленты сходятся, и место схождения этих лент является местом отхождения червеобразного отростка. Основание отростка чаще всего располагается на пару сантиметров ниже впадения подвздошной кишки в слепую кишку.
Стенка червеобразного отростка состоит из серозного, мышечного, подслизистого и слизистого слоев. Серозная оболочка представляет собой брюшину.Мышечная оболочка состоит из наружного пролоьного слоя мышечных волокон и внутреннего циркулярного слоя. Подслизистый слой представлен коллагеновыми и эластическими волокнами. В подслизистом слое располагается большое количество лимфатических фолликулов. Слизистая оболочка аппендикса имеет глубокие крипты. В глубине этих крипт располагаются панетовские клетки.
Кровоснабжение червеобразного отростка осуществляется за счет аппендикулярной артерии (a. appendicularis). Венозный отток идет по соответствующим венам.
Аппендикс имеет два основных нервных сплетения: ауэрбаховское (мышечное) и мейснеровское (подслизистое). Нервы содержат симпатические и парасимпатические волокна.
Лимфатические сосуды начинаются в слизистой оболочки червеобразного отростка, и собирают лимфу от всех слоев червеобразного отростка. Лимфа подходит к регионарным лимфатическим узлам червеобразного отростка – аппендикулярным и илеоцекальным лимфоузлам.
Благодаря большому количеству лимфатических фолликулов в стенке червеобразного отростка, этот орган часто называют кишечной миндалиной.

III. Этиология аппендицита

Существует множество теорий возникновения острого аппендицита. Ведущее место среди всех теорий занимает инфекционная теория Ашоффа (Aschoff). Согласно этой теории острый аппендицит вызывает местная микрофлора, которая в определенный момент становится вирулентной. Вследствие повышения вирулентности микрофлору, возникает очаг поражения слизистой. Этот очаг с течением времени распространяется и вызывает воспаление всего червеобразного отростка.
Острый аппендицит по этиологическому фактору может быть специфическим и неспецифическим. Неспецифическая флора, вызывающая развития аппендицита: кишечная палочка, стрептококки, стафилококки. Специфическая природа аппендицита связана с такими инфекциями, как туберкулез, брюшной тиф, иерсинеоз, дизентерия.
Кроме инфекционной теории Ашоффа, существует сосудистая теория возникновения аппендицита, предложенная Рикером (Ricker). Согласно этой теории, воспаление аппендикса возникает вследствие спазма сосудов, питающих отросток. В отличии от инфекционной теории, которая подразумевала под собой постепенное развитие процесса от первично очага поражения в слизистой к деструктивным формам аппендицита, сосудистая теория позволяла объяснить возникновение изначально деструктивных форм.
Инфекционная теория Ашоффа и сосудистая теория Рикера не исключают друг друга, а, несомненно, дополняют. Таким образом, можно выделить следующие факторы, способствующие развитию аппендицита:Факторы, способствующие развитию аппендицита:
1. Обструкция просвета аппендикса, вызывающая застой содержимого отростка (глистная инвазия, каловые камни, инородные тела, деформация отростка, разратание лимфоидной ткани отростка)
2. Спазм сосудов, который может вызвать некроз стенки отростка
3. Иммунодифицит

IV. Классификация аппендицита

На данный момент наиболее полной и удобной в использовании считается классификация В.И.Колесова:
I. Острый простой (поверхностный аппендицит)
А. Без общеклинических признаков, но со слабыми местными, быстро проходящими проявлениями заболевания.
Б. С незначительными общеклиническими признаками и местными проявлениями заболевания.
II. Деструктивный острый аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный):
А. С клинической картиной заболевания средней тяжести и признаками местного перитонита.
Б. С тяжёлой клинической картиной и признаками местного перитонита.
III. Осложнённый аппендицит:
А. С аппендикулярным инфильтратом.
Б. С аппендикулярным гнойником.
В. С разлитым перитонитом.
Г. С прочими осложнениями (пилефлебитом, сепсисом и проч.).

Характеристика поверхностного аппендицита:
Стенка червеобразного отростка отечна, утолщена, гиперемирована с инъецированными сосудами. В просвете отростка может содержаться большое количество слизи.
Характеристика флегмонозного аппендицита:
Аппендикс значительно увеличен в размерах, стенка утолщена, багрового цвета. Серозная оболочка покрыта налетами фибрина. В просвете отростка содержится мутный выпот или гной. В случае нарушения оттока содержимого из полости отростка он может быть полностью заполнен гноем (эмпиема червеобразного отростка). В брюшной полости обнаруживается мутный выпот.
Характеристика гангренозного аппендицита:
Отросток увеличен в размерах, черного или черно-зеленого цвета. На поверхности налеты фибрина. Могут определяться одно или несколько перфоративных отверстий. Выпот в брюшной полости имеет гнойный характер, иногда с примесью кала.

V. Клинические проявления аппендицита (симптомы аппендицита)

Самым первым симптомом и самым важным в диагностическом плане симптомом острого аппендицита является боль. Боль возникает внезапно, на фоне полного благополучия. У большинства больных боли локализуются изначально в правой подвздошной области. Но у части больных боль возникает изначально в верхних отделах живота, либо боли определяются по всему животу, а через несколько часов боли как бы спускаются в правую подвздошную область (). Если у пациента выявляется симптом Кохера, то диагноз острого аппендицита становится очень вероятен.
Такой характер болей характерен для типичного расположения червеобразного отростка в правой подвздошной области. При тазовом расположении отростка боли могут локализоваться в нижних отделах живота. При подпеченном расположении аппендикса боли будут беспокоить пациента в правом подреберье, имитируя тем самым боли при остром холецистите. Кроме того при подпеченочном расположении отростка может наблюдаться иррадиация болей в правое надплечье. В случае ретроцекального расположения отростка боли будут в правой поясничной области и могут иррадиировать в правое бедро. Боли такого характера схожи с болями при почечной колике. При медиальном положении червеобразного отростка боли будут локализоваться в области пупка. При инверсии органов брюшной полости боли могут локализоваться, соответственно, в левой подвздошной области, левом подреберье, левой поясничной области.
В начале заболевания боли могут носить очень интенсивный характер, но с течением времени боли могут уменьшиться, или исчезнуть совсем. В этом случае врачу нужно насторожиться, так как уменьшение или исчезновение болей может свидетельствовать о гангрене червеобразного отростка. Возможно и обратная ситуация, когда изначально боли были не очень интенсивными, и вдруг произошло резкое усиление болей. Такое возможно в случае перфорации стенки червеобразного отростка.
Вторым по частоте симптомом при аппендиците является тошнота. Возможно также однократная рвота съеденной пищей. Рвота не приносит больным облегчения. Рвота может носить не только рефлекторный характер, но и быть признаком общей интоксикации при осложнении острого аппендицита перитонитом.
При ретроцекальном или тазовом расположении отростка возможно появление дизурических явлений. Это связано с тем, что воспаленный червеобразный отросток располагается либо рядом с правым мочеточником, либо рядом с мочевым пузырем.
При тазовом расположении отростка возможно появления такого симптома, как частый жидкий стул. Диарея более характерна в случае возникновения аппендицита у детей. Также кроме жидкого стула возможно развитие запоров, что связано с парезом кишечника.
Кроме вышеперечисленных симптомов, для острого аппендицита характерны явления общей интоксикации: повышение температуры тела (как правило не более 38 градусов), сухость во рту, слабость, снижение работоспособности. В связи с повышением температуры, будет наблюдаться тахикардия.
Наибольшие трудности в диагностике возникают при развитии аппендицита у беременных женщин, детей и лиц пожилого возраста. Поэтому следует отнестись с особым вниманием к данным категориям больных.

VI. Диагностика аппендицита

1. Общий осмотр
При осмотре живота оценивают участия живота в акте дыхания. Чаще всего живот равномерно участвует в акте дыхания, но, при явлениях местного перитонита в правой подвздошной области, правая половина живота может отставать в дыхании от левой половины. Кроме того, возможно смещение пупка вправо.

2. Пальпация живота
При поверхностной пальпации определяется болезненность в правой подвздошной области. При этом точка наибольшей болезненности чаще всего соответствует проекции червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку. При повороте больного на левый бок точка максимальной болезненности смешается ближе к пупку, и болезненность при пальпации в таком положении будет более выражено, чем при пальпации живота на спине. Это связано с тем, что брыжеечка червеобразного отростка, вовлеченная в воспалительный процесс, смещается и натягивается. При пережатии сигмовидной кишки одной рукой и толчках в области нисходящей ободочной кишки, болезненность в правой подвздошной области будет усиливаться. Это связано с перемещением газов по ободочной кишке и раздражении тем самым воспаленного отростка и брыжеечки(симптом Ровзинга).
При пальпации может быть выявлено защитное напряжение мышц в правой подвздошной области. Незначительное напряжение мышц может свидетельствовать просто о наличии воспалительного процесса в этой области. Выраженное напряжение мышц чаще всего говорит о развитии перитонита. Выявлению перитонита помогают так называемые перитонеальные знаки (симптомы раздражения брюшины). Самым распространенным и достаточно достоверным перитонеальным симптомом является симптом Щеткина-Блюмберга. Врач рукой аккуротно плавно надавливает на правую подвздошную область и на некоторое время задерживает руку в таком положении. При этом у больного боли могут уменьшится или даже исчезнуть. При быстром отнятии руки от живота у пациента возникают резкии боли в правой подвздошной области. Появление резких болей связано с сотрясением воспаленной брюшины.
Все пальпаторные и некоторые другие симптомы острого аппендицита представлены в этом списке в алфавитном порядке: , , , , , , .
Глубокая пальпация при остром аппендиците зачастуюоказывается малоинформативной. Это связано с тем, что либо ее трудно произвести из-за защитного напряжения мышц, либо при пальпации будет выявляться лишь болезненная слепая кишка. Пальпортно можно определить наличие конгламерата в правой подвздошной области, представляющего собой сформировавшийся аппендикулярный инфильтрат. Этот момент очень важен, так как в этом случае будет проводится сначала консервативное лечение, а лишь потом оперативное.

3. Перкуссия живота
При легкой перкуссии определяется болезненность в правой подвздошной области (симптом Раздольского)

4.Лабораторная диагностика
Наиболее характерны изменения в клиническом анализе крови. При остром аппендиците повышается количество лейкоцитов. В норме количество лейкоцитов не должно превышать 8-9*10 9 /л. При аппендиците эти цифры могут значительно повышаться, особенно при деструктивных формах аппендицита. Кроме лейкоцитоза будут происходить изменения в лейкоцитарной формуле. По мере прогрессирования заболевания будет образовываться все больше юных, незрелых форм лейкоцитов (палочкоядерных, миелоцитов) - сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Кроме лейкоцитоза в клиническом анализе крови при остром аппендиците можно обнаружить увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

5. Инструметальная диагностика
Инструментальные методы диагностики при остром аппендиците малоинформативны и чаще всего используются для дифференциальной диагностики аппендицита с другими заболеваниями.

6. Диагностическая лапароскопия
Является очень информативным методом диагностики острого аппендицита, так как с его помощью можно визуально оценить состояние червеобразного отростка. Используется диагностическая лапароскопия в случае затруднения в постановке диагноза на основании клинических данных и других методов диагностики острого аппендицита.

VII. Дифференциальная диагностика аппендицита с другими заболеваниями

Наиболее часто острый аппендицит приходится дифференцировать с холециститом, панкреатитом, язвенной болезнью, осложненной перфорацией, правосторонней почечной коликой, гинекологическими заболеваниями.
Необходимость в дифференциальной диагностике аппендицита с холециститом связано с тем, что червеобразный отросток может иметь восходящее положение и находиться тем самым непосредственно под печенью, рядом с желчным пузырем. Боли при холецистите по интенсивности схожи с аппендикулярными болями, но они, как правило, связаны с погрешностью в диете. Больные отмечают наличие подобных болей в прошлом. При остром холецистите часто бывает многократная рвота, при аппендиците рвоты либо вообще не бывает, либо бывает однократная рвота. В дифференциальной диагностике аппендицита с холециститом помогает ультрозвуковое исследование (УЗИ), при котором могут быть выявлены конкременты в желчном пузыре, признаки острого холецистита.
При остром панкреатите боли наиболее часто локализуются в верхних отделах живота, эпигастрии и носят опоясывающий характер. При панкреатите в брюшной полости образуется экссудат, который может перемещаться в правую подвздошную область. Боли в таком случае будут локализоваться и в правой подвздошной области и в эпигастрии, но в эпигастрии боли будут более интенсивные, чем в правой подвздошной области. Перемещение болей в правую подвздошную область может быть расценено как симптом Кохера, и привести к диагностической ошибке.
При перфорации язвы желудка больной испытывает интенсивные кинжальные боли. Такие боли малохарактерны для острого аппендицита. С другой стороны, при перфорации язвы через некоторое время наступает период мнимого благополучия, при котором интенсивность болей снижается. В связи с тем, что желудочное содержимое перемещается в нижние отделы живота, наибольшая болезненность в такие моменты может локализоваться в правой подвздошной области. В дифференциальной диагностике при этих заболеваниях помогает тщательный сбор анамнеза, в котором у больного с перфорацией будет указание на наличие язвы, диагностированной ранее. Кроме того, при рентгенологическом исследовании будет выявлено скопление газа под диафрагмой.
При ретроцекальном расположении отростка боли могут локализоваться в правой поясничной области, что может симулировать почечную патологию (правосторонюю почечную колику, пиелонефрит). Боли при почечной колике очень интенсивные, больной не может найти себе места, испытывает сильные страдания из-за болей. При пиелонефрите боли менее сильные, схожи с аппендикуляпными болями. При почечной колике могут наблюдаться дизурические явления (учащенное, болезненное мочеиспускание). В дифференциальной диагностике почечной патологии с аппендицитом помогает общий анализ мочи, обзорный снимок брюшной полости, УЗИ брюшной полости. В общем анализе мочи при почечной колике будет выраженная гематурия, связанаая с повреждением стенки мочевыводящих путей камнем. При пиелонефрите в анализе мочи выявляется лейкоцитурия. С помощью УЗИ и обзорного рентгенологического снимка можно выявить наличие камня в почке, или в проекции мочеточника, расширение почечных лоханок.
У женщин острый апендицит необходимо дифференцировать с гинекологическими заболеваниями. К ним относятся заболевания воспалительного характера, нарушенная внематочная беременность, кисты яичников. Из воспалительных заболеваний можно выделить аднексит, эндометрит и пельвиоперитонит. Болезненность при этих заболеваниях наиболее выражена над лоном. В дифференциальной диагностике помогает влагалищное исследование, при котором может быть обнаружено увеличение придатков матки, их болезненность, наличие патологических выделений из влагалища. При нарушении внематочной беременность по типу разрыва трубы возникают резкие боли. Разрыв трубы сопровождается кровопотерей. Больная будет бледная, пульс будет учащен, давление снижено. В клиническом анализе крови анемия. При выполнении пункции свода влагалища будет выделена кровь.

VIII. Лечение аппендицита

Если раньше болезненность в точке Мс. Вurnеу"я считалась безусловным признаком аппендицита, то в настоящее время после работ Killiing"a, Орловского и особенно Гаусмана, а также из того простого соображения, что слепая кишка и отросток, как мы видели, занимают различные положения по отношению к точке М с. Вurnеу"я, придавать ей очень большое, решающее значение не приходится.

Гораздо вернее для диагноза боль при пальпации правой подвздошной области и, главное, самого отростка. Пальпация ведется по общим правилам, как изложено в V лекции, при чем прощупывание по m. psoas"y Гаусман"а действительно облегчает нахождение отростка. При этом надо согласиться с Гаусманом, что во многих случаях прощупывание поясничной мышцы бывает болезненно, и если в то же время левая поясничная мышца не болит при прощупывании, то этому можно придавать известное диагностическое значение.

Найти отросток при хроническом аппендиците , пожалуй, значительно легче, чем при нормальном его состоянии. Утолщение и обезображивание его, а также фиксация облегчают его отыскивание. Если мы пальпаторно определяем, что он уплотнен, четкообразен, или имеет овальное расширение, что встречается при водянке, resp. эмпиэма, а также плохо смещается и болезнен, то можно признать его хронически воспаленным.

Я совершенно присоединяюсь к мнению Гаусмана , вопреки возражениям Орловского, Jaworsk"oгo и Lapins"кого, что изолированная болезненность отростка, в то время, как прощупывание ilei и coeci безболезненны, говорит за аппендицит, так как нормальный отросток, как мы знаем, нечувствителен. Боль при пальпации ощущается на месте или в подложечной области, иногда в области пупка, или в левом подреберье, очевидно в силу передачи ее по нервам корня брыжейки. Однако, во многих случаях трудно быть уверенным, что мы действительно прощупываем отросток, а не принимаем за него лимфатический тяж, утолщение брыжейки, воспалительный тяж в брюшине или утолщение мышечного брюшка, и это обстоятельство делает несколько шатким диагноз хронического аппендицита.

Несколько подкрепляет диагноз ощущение боли при стремлении сдвинуть в стороны слепую кишку, которая при простой пальпации неболезненна. Ограничение пассивной подвижности слепой кишки и боль при пассивном ее смещении несомненно имеют большое диагностическое значение, так как указывают на перенесенный раньше перитифлит. Эта же боль при смещении coeci может до известной степени помочь при дифференциальной диагностике хронического аппендицита от salpyngo-oophorita (Руткевич).

К числу рефлекторных явлений при хроническом аппендиците нужно отнести еще одно явление, которое мы наблюдаем в клинике. Это частую прощупываемость привратника желудка. На это обстоятельство обратил внимание еще Образцов. Заинтересовавшись этим явлением, я в течении нескольких лет обращал внимание на этот признак и на основании своего амбулаторного материала, правда не особенно обширного, всего 53 случая, могу сказать, что в 68% всех случаев хронического аппендицита мне удалось прощупать привратник. Очевидно, здесь дело идет не о случайном совпадении, а о закономерном явлении.

Более легкая прощупываемость привратника очевидно зависит от более частой его перистальтики и вероятно от его спазма. Может быть, этим спазмом следует объяснить возможность возникновения язв привратника и двенадцатиперстной кишки, так как в клинике мы опять таки часто наблюдаем одновременность существования язв и хронического аппендицита. Во всяком случае, мне кажется, что наличность прощупывающегося привратника подкрепляет диагноз хронического аппендицита.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острый аппендицит - самое распространенное хирургическое заболевание.

Этиология и патогенез. В результате дисфункции нервно-регуляторного аппарата червеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям в червеобразном отростке.

Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызвать три группы факторов.

1. Сенсибилизация (аллергический компонент - пищевая аллергия, глистная инвазия).

2. Рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря).

3. Непосредственное раздражение (инородные тела в червеобразном отростке, каловые камни, перегибы).

Дисфункция нервно-регуляторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудов червеобразного отростка. В результате нарушений кровообращения в червеобразном отростке происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье червеобразного отростка, скапливающееся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку отростка, еще больше нарушая ее трофику. Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда есть в его просвете (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки и другие микробы). Они внедряются в стенку червеобразного отростка, и возникает воспаление. Острый аппендицит является, следовательно, неспецифическим воспалительным процессом.

Классификация по В.И. Колесову

1.Аппендикулярная колика

2.Простой(поверхностный, катаральный)

3.Деструктивный (флегмонозный, гангренозный, перфоративный)

4.Осложненный

Клиника и диагностика!!!

Основные симптомы:

1)Боль. В начале приступа острого аппендицита боли ощущаются в эпигастральной области, около пупка (висцеральная боль), и по мере развития заболевания перемещаются в правую подвздошную область (симптом перемещения болей Кохера - Волковича). Локализация болей соответствует месту расположения воспаленного червеобразного отростка, поэтому они могут ощущаться не только в правой подвздошной области, но и в области пупка, внизу живота (при тазовом расположении отростка), в поясничной области (при ретроцекальном расположении отростка). Нередко с самого начала приступа боли локализуются в правой подвздошной области. При прогрессировании воспалительного процесса и возникновении диффузного перитонита четкая локализация болей утрачивается, зона их распространения увеличивается, они охватывают весь живот. Боли появляются внезапно, интенсивность их прогрессирует по мере развития воспалительных изменений в червеобразном отростке.

2)Тошнота появляется вскоре после начала болей, может сопровождаться однократной рвотой.

3)Задержка стула возникает часто с самого начала заболевания вследствие пареза кишечника. Появление поноса, особенно сопровождающегося чистыми болезненными позывами на испражнение (тенезмы), может быть при тазовом расположении червеобразного отростка, когда он своей верхушкой прилежит к стенке прямой кишки.

4)Общие симптомы - слабость, недомогание, потеря аппетита выражены незначительно в начале заболевания. При развитии перитонита общее состояние больных тяжелое.

5)Температура тела обычно повышена до 37,2-37,6°, иногда сопровождается ознобом.

6)Частота пульса увеличена, но соответствует температуре тела. С началом перитонита это соответствие нарушается.

7)Осмотр живота. При дыхании правая половина отстает от левой

8)Ощупывание живота (пальпация ) . При ощупывании живота можно выявить следующие важнейшие симптомы.

Абражанова точка : болевая точка срединнее точки Мак-Бернея.

Аарона симптом : боль и чувство распирания в эпигастрии при надавливании на область поясничной мышцы. Определяется при хроническом аппендиците.

Барона симптом : болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку.

Басслера симптом : болезненность при надавливании посередине между пупком и передней верхней остью подвздошной кости по направлению к ости подвздошной кости.

Бастедо симптом : появление боли при раздувании слепой кишки. После очищения толстого кишечника с помощью клизмы.

Бен-Ашера симптом : появление боли в правой подвздошной области в результате надавливания кончиками 2-х пальцев в левом подреберье во время глубокого дыхания или покашливания больного.

Блюмберга-Щеткина симптом : после легкого надавливания на брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении брюшины - болезненность больше при отрывании, чем при надавливании.

Брауна симптом : на коже живота отмечается место болезненности, после чего больного укладывают на здоровый бок. Через 15- минут место болезненности перемещается на 2.5- см или болезненность усиливается.

Бредно симптом : боль справа при надавливании на левое ребро беременной матки(при остром аппендиците у беременных).

Бриттера симптом : при пальпации стенок живота в месте локализации боли наблюдается сокращение брюшных мышц и подтягивание яичка и верхней части мошонки/ С прекращением пальпации прекращается подергивание мошонки. Симптом характерен для деструктивного аппендицита.

Вахенгеймера симптом : появление боли в илеоцекальной области при ректальном исследовании пальцем.

Виднера симптом : температура тела в правой подмышечной впадине выше, чем в левой.

Волковича симптом : у больных с хроническим аппендицитом живот справа тощий, запавший, с большей углубленностью правого подреберья и правой подвздошной области. Брюшная стенка более мягкая и податливая, чем слева.

Волковича симптом : усиление боли при отведении слепой кишки кпереди. Наблюдают при хроническом аппендиците.

Волковича-Кохера симптом : боль первоначально возникает в подложечной области, иногда непосредственно под мечевидным отростком и только спустя 1- часа сосредотачивается в правой подвздошной области.

Воскресенского симптом : врач справа от больного левой рукой потягивает рубаху за нижний край. Кончики 2,3,4 пальцев правой руки устанавливает в подложечной области и во время вдоха больного (при наиболее расслабленной брюшной стенке) кончиками пальцев с умеренным давлением на живот поделывает быстрое скользящие движение косо вниз к области слепой кишки и там останавливает руку, не отрывая её. В момент окончания этого “скольжения”больной отмечает резкое усиление боли.

Габая симптом : в области Петитова треугольника справа нажимают пальцем, потом его отнимают (как при симптоме Щеткина-Блюмберга). В момент отнятия пальца появляется боль. Встречается при остром ретроцекальном аппендиците.

Грея симптом : повышенная чувствительность? определяемая на 2.5см книзу и слева от пупка.

Грея симптом : боль в правом плече при остром аппендиците.

Губергрица симптом : болезненность, возникающая при надавливании под пупартовой связкой в скарповском треугольнике. Располагается при тазовом расположении воспаленного червеобразного отростка.

Доннели симптом : появление боли при пальпации над и под точкой Мак-Бернея при одновременном разгибании больным правой ноги. Характерен для ретроцекального аппендицита.

Дьелафау триада : боль, мышечное напряжение и гиперестезия кожи в правой подвздошной области.

Дюбара симптом : болезненность при надавливании на затылочные точки блуждающего нерва.

Жендринского симптом : в положении лежа больному нажимают на брюшную стенку в точке Кюммеля (2 см вправо и ниже пупка) пальцем, не снимая его, прелагают больному встать. Усиление боли свидетельствует об остром сальпингоофорите.

Затлера симптом : боль в правой подвздошной области при поднятии сидячим больным выпрямленной правой ноги. Необязательно при аппендиците.

Икрамова симптом : усиление боли в правой подвздошной области при прижатии правой бедренной артерии.

Илиеску симптом : болезненность при надавливании в шейной точке правого блуждающего нерва.

Клемма симптом : скопление газа в илеоцекальной области, определяемое при рентгенологическом исследовании.

Кобрака симптом : давление на область запирательного отверстия при ректальном и вагинальном обследовании вызывает сильную боль. Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Определяют при ретроцекальном аппендиците.

Котена-Мейера симптом (Котун симптом) : смещение белой линии живота и пупка в больную сторону. Наблюдают при остром аппендиците и прободной гастродуоденальной язве. Место максимального сокращения больной стороны соответствует локализации патологического очага.

Коупа симптом : усиление боли в правой подвздошной области при ротации правого бедра.

Коупа симптом : уменьшение отношения частоты пульса к частоте дыхания при поражении органов и увеличение его при заболеваниях органов брюшной полости (в норме оно 5:1-:1).

Коупа симптом : боль, возникающая в правой подвздошной области при сдавлении бедренной артерии в скарповском треугольнике.

Крымова симптом : появление или усиление боли в правой подвздошной области при исследовании пальцем наружного отверстия правого пахового канала.

Кюммеля симптом : болезненная точка на 2 см правее и ниже пупка.

Ланца точка : болезненная точка на линии, соединяющей две передне-верхние ости подвздошных костей (5 см от правой ости).

Ланца симптом : ослабление или исчезновение кремастер-рефлекса справа.

Ларона симптом : подтянутое положение правого или обоих яичек, возникающее самопроизвольно или при пальпации передней брюшной стенки.

Лароша симптом : отсутствие гиперэкстензии в правом тазобедренном суставе.

Ленандера симптом : разность подмышечной и ректальной температуры больше 1 градуса. Наблюдается при остром деструктивном аппендиците.

Локвуда симптом : урчание или шум перетекающей жидкости, определяется при пальпации правой подвздошной области у больного, лежащего на спине с несколько согнутыми в коленных суставах ногами. Выявляется при аппендиците и спайках брюшной полости.

Лорин-Эпштейна симптом : для дифференциальной диагностики острого аппендицита и почечной колики производят потягивание за яичко. Усиление боли подтверждает почечную колику.

Мак-Бернея точка : болезненная точка, расположенная на границе средней трети и наружной трети линии, соединяющей правую передне-верхнюю ость подвздошной кости с пупком.

Маккензи симптом : гиперестезии кожи передней брюшной стенки при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости.

Маро точка : болезненная точка на пересечении линии, соединяющей пупок с правой верхней передней остью подвздошной кости с наружным краем прямой мышцы живота.

Матена симптом : боль в области ключицы.

Менделя симптом : боль, возникающая при легком постукивании пальцев по передней брюшной стенке. Признак раздражения брюшины.

Михельсона симптом : усиление боли в правой половине живота в положении больной на правом боку, когда матка давит на воспалительный очаг. Характерен для деструктивных формах аппендицита у беременных.

Мортеля симптом : давление на переднюю брюшную стенку вызывает боль, интенсивность которой указывает на степень воспаления брюшины.

Московского симптом : расширение зрачка правого глаза при острых заболеваниях брюшной полости (остром аппендиците, холецистите).

Мэрфи симптом : при перкуссии в правой подвздошной области 4-я пальцами подряд (как при игре на рояле), обычный тимпанический звук отсутствует.

Образцова симптом : у больных острым аппендицитом болезненность при пальпации правой подвздошной области усиливается, если заставить больного поднять выпрямленную в коленном суставе правую ногу.

Островского симптом : больному предлагают поднять вверх (до угла 130-) выпрямленную в коленном суставе правую ногу и удерживать её в этом положении. Врач быстро её разгибает, укладывая горизонтально. Появляется боль в правой подвздошной области, вызванная мышечным напряжением.

Пайра симптом : гиперестезия сфинктера с тенезмами и спастическим стулом является признаком тазового перитонита.

Повзнера симптом : усиление боли при отведении слепой кишки кверху. Наблюдается при хроническом аппендиците.

Псквалиса симптом : расхождение ректальной и подмышечной температуры менее чем на 1С при температуре 38С или более соответствует субсерозному ретроцекальному аппендициту или скрытому аппендициту любой другой локализации. Ректоаксилярное температурное расхождение более чем на 1С свидетельствует о воспалении отростка свободно лежащего в брюшной полости.

Пшевальского симптом : припухлость над правой паховой связкой, вызванная лимфаденитом лимфоузлов, расположенных вокруг артерии, огибающей бедро.

Пшевальского симптом : больному трудно поднять правую ногу.

Раздольского симптом : при перкуссии молоточком или пальцем брюшной стенки выявляется болезненность в правой подвздошной области.

Ределя симптом : боль выше и правее точки, соответствующей месту перехода сигмовидной кишки в прямую.

Ровзинга симптом : при толчкообразных движениях в проекции восходящей ободочной кишки выше предварительно прижатия просвета толстой кишки левой кистью возникает боль в правой подвздошной области.

Роттера симптом : при ректальном исследовании достигнув пальцем Дугласова пространства, против передней стенки прямой кишки, сверху и справа удается получить реакцию со стороны брюшины, не реагировавшей при исследовании живота, в виде гиперестезии, сильной боли. Эта болевая точка свидетельствует о наличии деструктивного аппендицита.

Руткевича симптом : наблюдают при отведении слепой кишки внутрь.

Самнера симптом : повышение тонуса брюшной мускулатуры (ригидность) при легкой пальпации правой подвздошной области. Определяют при остром аппендиците, перекруте кисты яичника, перфорации кишки и других острых заболеваниях илеоцекальной области.

Ситковского симптом : возникновение или усиление боли в положении больного на левом боку.

Созери симптом : боль в правой подвздошной области, возникающая при покашливании и одновременной пальпации правого подреберья больного, лежащего на спине с согнутыми ногами.

Супольта-Сейе симптом : глубокий вдох вызывает у больного боль за мочевым пузырем. Наблюдают при воспалении расположенного в тазу отростка.

Трессдера симптом : в положении больного лежа на животе боль уменьшается.

Филатова симптом : симптом локальной болезненности. Усиление её на определенном участков правой подвздошной области при пальпации живота у детей.

Фомина симптом : понижение или отсутствие брюшных рефлексов при остром аппендиците.

Хорна симптом : при натяжении правого семенного канатика появляется боль.

Чейса симптом : боль, возникающая в правой подвздошной области при быстрой и глубокой пальпации по ходу поперечно-ободочной кишки слева направо, при пережатии другой рукой исследующего нисходящей ободочной кишки. Наблюдается при остром аппендиците, острых воспалительных процессах правой половины толстой кишки.

Шеррена симптом : гиперестезия, определенная в правой подвздошной области в границах треугольника, образованного линиями, соединяющими пупок, правую верхнюю ость подвздошной кости и правый лонный бугорок.

Шиловцова симптом : в положении лёжа на спине выявляют болевую точку в правой подвздошной области и не отнимая руки, предлагают больному повернуться на левый бок. Если нет спаечного процесса и слепая кишка смещается, то боль в найденной точке уменьшается и смещается, то боль в найденной точке уменьшается и смещается ниже и левее. При этом симптом оценивают как положительный для острого аппендицита.

Штернберга симптом : болезненность при пальпации по ходу корня брыжейки, т.е. по косой линии Штернберга, идущей из правой подвздошной области в левое подреберье. Определяют при мезадените, служит для дифференциальной диагностики между аппендицитом и мезаденитом.

Яуре-Розанова симптом : болезненность при надавливании пальцем в области пахового треугольника. Наблюдается при ретроцекальном аппендиците.

Яворского-Мельтцера симптом : больной в положении на спине старается поднять вытянутую ногу, в то время как исследуемый удерживает её, надавливая на колено. При аппендиците боль возникает в области слепой кишки, зависит от напряжения подвздошно-поясничной мышцы и воспалительного процесса в червеобразном отростке. ванная

Флегмонозный аппендицит. Характерны постоянные интенсивные боли в правой подвздошной области, тошнота, иногда рвота. Изменяется общее состояние больного - появляется чувство недомогания, слабость. Осмотр живота позволяет установить, что его правая половина отстает при дыхании от левой. Температура тела повышена до 38- 38,5"С, пульс учащается соответственно температуре до 80-90 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. При пальпации живота в правой подвздошной области значительная болезненность и четко выраженное напряжение мышц. Отчетливо определяется положительный симптом Щеткина - Блюмберга (в правой подвздошной области), что свидетельствует о местном перитоните, и другие симптомы, характерные для острого аппендицита.

Гангренозный аппендицит проявляется стиханием или даже полным исчезновением сильных до того болей в правой подвздошной области в результате поражения нервного аппарата черве образного отростка, рвотой, которая может быть неоднократной, по никакого облегчения больным не приносит. Общее состояние больных тяжелое в результате выраженной интоксикации. Температура тела обычно нормальная, по частота пульса достигает 100- 120 в минуту вследствие выраженной интоксикации. Язык обложен, сухой. При пальпации живота отчетливо определяется выраженная болезненность, напряжение мышц и симптомы.

Перфорация червеобразного отростка в результате расплавления участка его стенки при флегмонозном аппендиците или ее омертвения при гангренозном сопровождается усилением болей в правой подвздошной области и быстрым распространением их по всему животу. Это усиление болей иногда бывает мало заметным на фоне и без того интенсивных, порой “пульсирующих”, “дергающих” болей, отмечаемых при флегмонозном аппендиците, но оно всегда отчетливо выражено на фоне уменьшившихся болей при гангренозном аппендиците. С развитием разлитого перитонита брюшная стенка перестает принимать участие в акте дыхания, напряжена. Температура тела высокая, нередко гектическая. Язык обложен, сухой.

Острый аппендицит при ретроцекальном расположении червеобразного отростка отличается нерезкой выраженностью симптомов заболевания, что приводит к запоздалой диагностике и позднему поступлению больного в стационар. Боли обычно локализуются в правой подвздошной области, но могут быть и в правой поясничной области, иррадиируя в бедро. Отмечается тошнота, рвота, повышение температуры тела. Важен следующий симптом: Доннели симптом : появление боли при пальпации над и под точкой Мак-Бернея при одновременном разгибании больным правой ноги. Характерен для ретроцекального аппендицита.

При левостороннем расположении червеобразного отростка (что бывает при обратном расположении внутренних органов) или при подвижной слепой кишке симптомы острого аппендицита будут выявляться слева.

Острый аппендицит у детей. Особенностью острого аппендицита у детей является быстрое развитие деструктивных изменений в червеобразном отростке, частое развитие разлитого перитонита вследствие плохо развитого сальника, что уменьшает возможности отграничения процесса. В клинической картине нередко преобладают такие симптомы, как боли схваткообразного характера, многократная рвота, понос. Температура тела, как правило, высокая, достигает 39-40°С, частота пульса нередко не соответствует температуре. Выражены симптомы тяжелой интоксикации. Напряжение мышц брюшной стенки может быть небольшим.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика острого аппендицита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области, “доскообразным” напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болезненностью, возникающей при пальпации живота в эпигастральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости, что может быть определено перкуторно (исчезновение печеночной тупости) или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью и правым куполом диафрагмы). Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остается нормальной. Симптом Щеткина - Блюмберга при перфоративной язве хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья.

Острый холецистит отличается от острого аппендицита локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье, лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боли возникают чаше всего после погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напряжение мышц и симптом Щеткина Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередко удается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура тела больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппендиците.

Острый панкреатит иногда трудно дифференцировать с острым аппендицитом. При остром панкреатите рвота, как правило, многократная. Боли обычно локализуются в эпигастральной области, они очень интенсивные. Болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу-характерный симптом острого панкреатита.

Почечнокаменная болезнь приводит к развитию почечной колики, которую часто приходится дифференцировать с острым аппендицитом, особенно при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. Для почечной колики характерно появление острых интенсивных, периодически усиливающихся, приступообразных болей в поясничной области, иррадиирущих в наружные половые органы и передневнутреннюю поверхность бедра учащения мочеиспускания. При осмотре больного можно выявить положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачивании по поясничной области.

Чаще всего острое воспаление аппендикса проявляет себя болями в животе, повышенной температурой, отсутствием аппетита и тошнотой. Однако все эти проявления являются неспецифическими, то есть под такую клиническую картину подходит очень много различных заболеваний, и поставить диагноз только на основании наличия этих симптомов невозможно. Одним из самых эффективных способов выявления острого аппендицита является пальпация живота, то есть ручное обследование пациента. Чтобы с помощью пальпации поставить правильный диагноз, нужно знать, как проявляет себя острый аппендицит при таком обследовании, и правильно проводить саму процедуру.

Аппендикс во время пальпации: как проявляются норма и воспаление

В невоспаленном состоянии аппендикс пальпируется только в 10% случаев. Нащупать его можно чуть выше или ниже конечной точки подвздошной кишки, он ощущается как тоненький гладкий цилиндрик диаметром 1-1,5 см. При пальпации червеобразный отросток не меняет свою консистенцию и не урчит, зато легко меняет свое положение, поэтому если и удается его найти через стенку живота, то точно зафиксировать можно только его начальную точку. При воспалении червеобразный отросток становится болезненным, твердым, утолщается и практически не перемещается внутри живота, однако из-за того, что боль провоцирует напряжение мышц живота, пальпировать его не так просто.

Общие принципы пальпации живота при подозрении на аппендицит

Если симптомы, которые озвучивает человек, совпадают с проявлениями воспаления аппендикса, пальпацию нужно проводить по определенным правилам. Несоблюдение этих правил может повлечь за собой трудности с постановкой правильного диагноза.

В ситуации, когда есть вероятность, что у человека аппендицит, производить пальпацию живота нужно очень аккуратными и плавными движениями. Чтобы не провоцировать лишнее сокращение мышц брюшной стенки, пальпировать живот нужно только теплыми руками. От прикосновения холодных рук живот рефлекторно напрягается, поэтому что-то прощупать будет очень сложно.
Пальпацию живота нужно начинать с тех участков, которые наиболее удалены от места максимальной болезненности. Если сразу надавить на больное место, пациент непроизвольно будет напрягать живот при каждом из дальнейших прикосновений, и точно понять локализацию болезненных ощущений будет невозможно. Если взрослый человек, возможно, сможет расслабиться и позволит закончить обследование, то ребенок может вовсе не подпустить к себе доктора после резкой боли.
Двигаясь от «спокойных» участков к болезненным, нужно выявить место наибольшей болезненности сначала с помощью поверхностного ручного обследования, а затем нужно прощупать этот участок правой подвздошной области с помощью глубокой пальпации. Глубокая пальпация нужна уже для того, чтобы определить, есть ли в животе инфильтраты. При этом глубокое прощупывание лучше проводить по методу Василенко. Это метод предполагает действия обеими руками: правую руку нужно положить на поясницу пациенту, а левой обследовать правые боковые отделы брюшной стенки. При необходимости глубокую пальпацию можно проводить, попросив человека согнуть ноги в коленях. Этот прием называется правилом Альсберга.
Ощупывать живот при аппендиците нужно двумя руками, совершая симметричные действия с каждой стороны. Это нужно для того, чтобы определить участки непроизвольного сокращения мышц живота. Если в симметричных местах живот напряжен с обеих сторон – это сознательное напряжение, поскольку напрягать только одну часть живота человек не может. Если же напряжение присутствует только с одной стороны – оно непроизвольно.

Главные симптомы аппендицита, которые проявляются при пальпации

Самыми значимыми признаками острого аппендицита, которые можно обнаружить при ручном обследовании, являются:

сосредоточение болевых ощущений в конкретном месте;
неконтролируемое напряжение мышц живота в подвздошной области с правой стороны.

При аппендиците самая сильная боль всегда ощущается в точке основания аппендикса. Эта точка соответствует месту «крепления» червеобразного отростка к кишке и она постоянна, в то время, как верхушка аппендикса вполне подвижка, и определить ее положение не просто. Чтобы говорить именно об остром воспалении аппендикса у пациента, нужно достоверно убедиться, что максимально болезненные ощущения у него сосредоточены именно в точке крепления аппендикса. Эта точка называется точкой Мак-Бернея.

Эти симптомы является определяющим при вынесении окончательного диагноза. Даже если у человека отсутствуют все сопутствующие признаки острого аппендицита (большая температура, тошнота, потеря аппетита), наличие боли в конкретной точке правой подвздошной области и напряженный живот уже являются поводом для того, чтобы действовать как при остром аппендиците. Проблема заключается лишь в том, что в на первых порах эти вещи могут проявляться слабо. Тогда необходимо проводить дальнейшее обследование руками для того, чтобы выявить второстепенные симптомы, которые могут помочь в постановке диагноза.

Второстепенные признаки острого аппендицита

Симптом Щеткина-Блюмберга. На живот сначала плавно давят, а потом резко отпускают пальцы. При аппендиците человеку больно не при давлении, а именно при отпускании пальцев.
Симптом Ситковского. Больной ложится на левый бок. При воспалении аппендикса в такой позе человек чувствует боль справа (эта боль может либо усиливаться от переворачивания на левый бок, либо появляться).
Симптом Ровзинга. Левой рукой нужно надавить на живот с левой стороны в точку, находящуюся ниже толстой кишки, а правой рукой при этом сделать короткий толчок выше толстой кишки. При остром аппендиците эти действия отдают болью вправо, потому что толстая кишка сдавливается, и газы из нее перемещаются к слепой кишке, задевая воспаленный аппендикс.
. Человек должен поднять правую ногу и не сгибать ее. Если при поднятой ноге ощупывать правую сторону живота будет больнее, чем при опущенной — это указывает на высокую вероятность аппендицита.
Симптом Раздольского. Человеку становится больно при постукивании по правой стороне живота.
Симптом Бартомье-Михельсона. Если человек ляжет на левый бок, ему будет больнее при ощупывании слепой кишки, чем если бы он лежал на спине.

Что нужно учитывать, проводя ручное обследование живота

При остром воспалении аппендикса естественным является напряжение живота с правой стороны ближе к паху. Из-за болевых ощущений пациент может произвольно напрягать весь живот, затрудняя тем самым диагностику. В этом случае при пальпации очень важно выяснить, является ли напряжение брюшной стенки произвольным, или человек не может его контролировать. Если такое напряжение произвольно – оно уйдет, когда человек согнет ноги в коленях. Если даже при сгибании ног вся брюшная стенка напряжена – это тревожный сигнал, говорящий о возникновении перитонита, поскольку при перитоните происходит раздражение брюшины. Однако если аппендикс находится ближе к задней стенке живота или смещается в малый таз, даже при перитоните этот симптом будет выражен очень слабо. Именно поэтому кроме ощупывания, необходимо использовать и другие методы обследования. В противном случае можно пропустить серьезное осложнение острого аппендицита и не успеть своевременно сделать операцию.

Пальпация живота является очень важным инструментом выявления острого аппендицита. Симптомы, проявляющиеся при ручном обследовании, являются более информативными, чем внешние проявления болезни, поскольку при остром аппендиците традиционные внешние проявления могут быть смазанными или отсутствовать. Однако пальпация – метод, который требует основательной подготовки перед использованием. Главным образом эта подготовка заключается в приобретении практического опыта, потому что теория дает информацию, но не учит чувствовать и буквально «видеть» руками. Хорошее владение методом пальпации – залог быстрой и достоверной