Тромболитическая терапия инфаркта миокарда. Показания к проведению тромболитической терапии и ее методика Тромболизис на догоспитальном этапе препараты

К сожалению, время не делает людей моложе. Стареет тело, а вместе с ним стареют сосуды. В тканях меняется обмен веществ, нарушается свертываемость крови. Хронические заболевания ускоряют эти процессы. Как следствие − в сосудах формируются сгустки крови, способные перекрыть кровоток. Это заболевание носит название .

В зависимости от локализации у человека может развиться инфаркт миокарда, инсульт (инфаркт мозга) и другие не менее грозные осложнения. Можно ли помочь пострадавшему? Спасение есть – тромболизис или тромболитическая терапия (ТЛТ)!

Несомненно, своевременная помощь позволит не только спасти человеку жизнь, но и подарить надежду на полную реабилитацию. Не все знают об этом, а потому теряют драгоценное время. А ведь вполне логично предположить, что восстановить кровоток можно, удалив тем или иным способом злосчастный тромб. В этом и состоит суть ТЛТ.

Виды ТЛТ:

Селективный тромболизис. Препарат, растворяющий кровь, при этом методе вводится в бассейн поврежденной артерии. Такое действие возможно в течение шести часов после остановки кровотока.
Неселективный тромболизис – внутривенный. На проведение этого метода отпущено еще меньше времени – 3 часа.

Тромболизис при инфаркте мозга (ишемическом инсульте)

Острые (ОНМК), которые провоцируют тяжелые неврологические расстройства, называются инсультом. Диагноз инсульт звучит как приговор. В России. Половина больных погибает, причем большинство − в течение первого месяца. Да и выжившим не позавидуешь – многие остаются беспомощными инвалидами до конца своих дней.

Однако в странах, которые много лет применяют ТЛТ, статистика другая: погибает не более 20% больных. У многих пациентов полностью восстанавливаются неврологические функции. И это благодаря тромболизису – самому эффективному методу лечения ишемического инсульта.

Процедура ТЛТ не очень сложная – в сосуд вводят специальные ферменты, способные растворить тромб. Однако имеются противопоказания:

Кровотечения различной локализации. При ТЛТ в сосудах растворяются все тромбы, не исключаются и те, которые образуются в результате кровотечения.
Возможное расслоение аорты.
Внутричерепные опухоли.
(кровоизлияние, которое обусловлено разрывом стенок мозговых сосудов).
Заболевания печени.
Беременность.
Операции на головном мозге.

Возраст пациента не препятствует проведению тромболитической терапии!

Среди перечисленных противопоказаний одни являются абсолютными, другие – относительными. Самое важное абсолютное противопоказание – кровотечение.

Осуществлению тромболизиса может помешать отсутствие необходимых условий: компьютерного томографа, лаборатории, нейрореанимации. А главное – может просто не хватить времени. Три (максимум шесть) часов от начала заболевания – в эти сроки необходимо уложиться при проведении тромболитической терапии. Это тот случай, когда время не деньги, а жизнь! Потому так важно обратить внимание на первые признаки инсульта:

Одностороннее онемение руки или ноги;
Несвязная речь;
Перекошенное лицо.

Можно попросить человека вытянуть вперед руки и что-нибудь сказать. Если такое задание окажется для него непосильным – срочно вызывайте скорую помощь. Помните: начался отсчет времени, а его у больного мало!

Сердце и ТЛТ

Закупориться может любой сосуд в организме, коронарный в том числе. В этом случае развивается инфаркт миокарда. Конечно, в здоровом организме появление тромба маловероятно. Обычно этому процессу способствуют общие нарушения. Среди них: сокращение количества противосвертывающих компонентов в крови: гепарина и фибринолизина, возрастание содержания свертывающих компонентов. Кроме этого, появляются местные нарушения в сосуде: внутренняя стенка становится шероховатой, изъязвляются, замедляется ток крови.

Также как в случае инсульта при инфаркте миокарда важно вовремя удалить сгусток и восстановить кровоснабжение сердечной мышцы. Однако врачи не решаются провести эту процедуру без глубокого обследования пациента, опасаясь негативных последствий.

Это обследование включает дуплексное сканирование, компьютерную томографическую , . Все это позволяет наиболее точно определить локализацию тромба и ввести лекарство непосредственно в пораженный сосуд. При таком подходе риск осложнений снижается во много раз.

Но все-таки иногда, когда времени у пациента не остается, тромболизис проводят даже врачи скорой помощи. Ведь в подобном случае промедление, поистине, смерти подобно! Конечно, данную процедуру должны проводить только квалифицированные специалисты – кардиологическая бригада. Длительность тромболизиса может варьировать от 10 минут до двух часов.

Проведение тромболитической терапии при инфаркте миокарда, также как и при инсульте, имеет противопоказания. И также главным препятствием является кровотечение любой локализации.

Процедура растворения тромба – отнюдь не дешевое удовольствие. Стоимость тромболитиков, особенно импортного производства, доходит до 1000 долларов США за инъекцию. Но что может быть дороже жизни?! Поскольку эта процедура экстренная, расходы на нее заложены в тарифах ОМС на выезд бригады скорой.

Способы выполнения тромболизиса

Тромболизис проводят двумя основными методами:

Системным;
Локальным.

Первый способ выгоден тем, что лекарство можно ввести в вену, не имея представления, где затаился тромб. С током крови препарат разносится по всему кругу кровообращения, где на своем пути встречает препятствие в виде кровяного сгустка и растворяет его. Но у системного тромболизиса есть существенный недостаток: необходима повышенная доза лекарства, а это дополнительная нагрузка на всю кровеносную систему.

При проведении локального тромболизиса препарат вводится непосредственно в место локализации тромба. Препарат подается через катетер, поэтому метод так и назвали – катетерный тромболизис. Тем не менее, этот способ сложнее первого в исполнении и сопряжен с определенной опасностью. При выполнении процедуры доктор наблюдает за движением катетера с помощью рентгена. Преимущество этого метода в малой инвазивности. Его применяют даже в случае наличия большого количества хронических заболеваний у пациента.

Чем растворяют тромбы?

Основные тромболитики, применяемые при показаниях к тромболизису:

Осложнения ТЛТ

Кровотечения. Возможны как незначительные, так и весьма опасные.
Нарушается сократительная функция сердечной мышцы, что проявляется признаками .
Геморрагический инсульт. Это осложнение может произойти у пожилых пациентов в результате применения стрептокиназы.
Аллергические реакции.
Реперфузионные . Наблюдается почти у половины пациентов.
Реокклюзия коронарной артерии. Проявляется у 19% больных.
. Не исключается ее связь с кровотечением.
Лихорадка, сыпь, озноб.

ТЛТ на догоспитальном этапе

По каким признакам можно предположить нарушения в сосудах мозга:

Боли в голове;
Головокружение;
Снижение внимания, зрения, памяти.

Кому не знакомы эти симптомы! В определенные периоды жизни они могут появляться у вполне здоровых людей. Однако эти же признаки отмечаются на раннем этапе нарушения мозгового кровообращения. Чтобы исключить эту возможность и не пропустить ОНМК, каждому человеку, разменявшему пятый десяток, следует ежегодно проводить УЗИ сосудов мозга, а также дуплексное сканирование сонных артерий.

Кроме того, неплохо пройти − самое информативное исследование. Оно особенно показано пациентам из группы риска: страдающим сахарным диабетом, гипертонией, ожирением, нарушениями в работе сердца. Серьезным фактором является гиподинамия и наследственность (особенно по матери). Также полезно провести исследование коронарных сосудов.

(инфографика: “Здоровье Украины”)

Если во время обследования выявляется тромбоз тех или иных сосудов, самым правильным решением станет тромболизис. Упрямая статистика доказывает эффективность такого метода. Аксиомой стало то, что любую болезнь предупредить легче, чем лечить. Догоспитальный тромболизис снижает смертность от инсультов и инфарктов до 17%.

Тромболитическая терапия предпочтительна именно на догоспитальном этапе при условии наличия обученного медицинского персонала, персонала скорой помощи, возможности на месте. При этом ТЛТ может начаться уже через 30 минут после встречи с пациентом.

Панацея?

Внушительный список противопоказаний и осложнений тромболитической терапии говорит об ее осторожном применении. Использовать этот метод следует только в самых исключительных случаях, когда на кону жизнь человека.

Важно! Эффективно только раннее применение метода: в течение 3 (максимум 6 часов) от первых «звоночков» заболевания.

В дальнейшем происходит отмирание сердечной мышцы или клеток головного мозга. Применение тромболизиса в этом случае не только бесполезно, но более − крайне опасно!

Видео: сюжет о применении тромболизиса врачами “Скорой помощи”

– методика, которая применяется при инфаркте миокарда (ИМ). Она в 30-60% случаев позволяет спасти жизнь пациента. Данный способ терапии используется не всегда.

Имеются определенные показания и противопоказания к применению тромболизиса (аналогичное название тромболитической терапии).

Что такое тромболитическая терапия

Относительные противопоказания

Ряд случаев разрешает использование тромболитических препаратов, однако делает процедуру тромболизиса осложненной.

Специалисты европейского сообщества выделяют 7 основных факторов, при наличии которых проводить лечение следует особенно осторожно:

Состояние беременности.
Лазерная коррекция зрения в предшествующие 3 месяца или любое другое лазерное вмешательство в структуру сетчатки глаза.
Ишемические состояния головного мозга, которые были замечены в последние полгода.
Проведение пункции сосуда, который оказался в сдавливаемом положении.
Реанимация после возникновения проблем с сердцем или легкими за последние 3 месяца.
Применение антикоагулянтов в виде таблеток в недавний период.
Гипертония артериального типа с повышением систолического давления более 180 мм.

При данных состояниях следует тщательно соотнести предполагаемую пользу и возможный риск. Польза должна значительно превышать риск. Только в таком случае специалисты могут приступать к выполнению тромболитической терапии.

Проведение тромболизиса

Тромболизис предпочтительно начать в течение 30 мин с момента поступления в больницу. Начало заболевания должно приходиться на отрезок времени не более чем 12 часов назад. Зачастую .

Оптимально, если терапия началась не позднее, чем через 3 часа. Тромболитическая терапия может быть проведена и через 12, и через 24 часа с момента развития ИМ. В таком случае она приведет к снижению выраженности симптомов болезни и ускорит процесс выздоровления.

В основном для терапии используют стрептокиназу (СК). Ее вводят внутривенно при помощи капельницы в течение получаса или часа. Необходимо использовать около 1 500 000 единиц препарата.

В самом начале заболевания сам пациент может использовать аспирин. Это вещество запустит процесс Необходимо разжевать от 300 до 500 мг препарата.

В этот же период желательно использовать гепарин. Однако сам пациент уже не может использовать этот препарат: медикамент вводится специалистами при помощи подкожных инъекций.

Также вводят анистреплазу и альтеплазу. Первый препарат вводится быстро, в течение 15 минут. Альтеплаза вводится постепенно, за 2 часа. Сначала доза составляет 15 мг и вводится сразу. Затем в течение получаса вводится 0,75 мг, еще в течение 1-1,5 часов – 0,5 мг.

Гепарин в качестве препарата для терапии использовать не обязательно. Наилучший медикамент для тромболизиса – тканевый активатор плазминогена.

Возможные осложнения

Самое серьезное осложнение, возникающее на фоне тромболизиса – это внутричерепные кровоизлияния. Они могут привести к .

Если разовьется данное осложнение, необходимо провести срочную терапию в таком же порядке, как если бы инсульт не возник из-за тромболизиса. При этом обязательно нужно понизить АД до показателей меньше 180 мм ртутного столба.

Также вероятно развитие аритмии и геморрагических кровотечений в брюшной полости и в районе мочеполовой системы.

Прогнозы

В лучших медицинских центрах с применением наиболее современных тромболитических средств выживаемость пациентов достигает 93-95%. Однако в других медицинских учреждениях этот показатель ниже: около 75%, иногда 85%.

Точные прогнозы зависят от состояния пациента на момент начала терапии. Чем раньше она была начата, тем больше шанс успешного выздоровления.

Наибольший терапевтический эффект заметен, если тромболизис начался в течение 30 минут с момента доставки в больницу (и не позднее 3 часов с момента начала развития заболевания).

По разным источникам, сообщается о данных статистических данных относительно выживаемости пациентов:

при начале терапии в течение первых 6 часов смертность снижается на 25%;
если ТЛТ (тромболитическая терапия) была начата в период с 6 до 12 часов с момента начала заболевания, вероятность летального исхода снижается на 10%.

На эффективность терапии и уровень благоприятности прогноза также влияет тип применяемых препаратов. Наиболее современные медикаменты увеличивают эффективность ТЛТ вплоть до нескольких раз.

Например, применение последнего поколения тромболитических препаратов позволяет снизить смертность в первые 6 часов на 50, а не 25%, как в случае с более ранними препаратами.

Тромболитическая терапия не является гарантом отсутствия дальнейших ИМ. Чтобы свести риск повторения заболевания к нулю, необходимо провести хирургическое вмешательство с постановкой стента. Чем раньше это будет сделано, тем лучше.

Тромболитическая терапия - высокоэффективная помощь при ишемическом инсульте, которая позволяет восстановить кровоток в пораженном сосуде и предотвратить необратимые изменения в ткани мозга.

В настоящее время для проведения тромболизиса при ишемическом инсульте предпочтение отдается альтеплазе (Актилизе) - препарат прошел клинические исследования, хорошо зарекомендовал себя при проведении рандомизированных исследований. Принцип действия: рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (Актилизе) непосредственно активизирует превращение плазминогена в плазмин. После внутривенного введения алтеплаза остается относительно неактивной в системе циркуляции. Она активируется, связываясь с фибрином, что вызывает превращение плазминогена в плазмин и ведет к растворению сгустка фибрина (основного компонента тромба).

Проводится тромболизис больным с ОНМК в первые 3-4,5 часа от начала развития неврологической симптоматики. Только в стационаре, после определение критериев показаний/противопоказаний, проведения ряда необходимых исследований.

Сегодня ВТТ является стандартным способом лечения больных в острейшем периоде ИИ при отсутствии противопоказаний. Метод применим в большинстве неврологических стационаров, не требует длительной или сложной подготовки. Для принятия решения о начале ВТТ необхо- дим относительно небольшой объем клинических, инструментальных и лабораторных исследований. В то же время из-за значительного числа противопоказаний только около 5-10% больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу потенциально могут быть отобраны для этого вида лечения, а узкое «терапевтическое окно» (4,5 ч) предъявляет высокие требования к скорости транспортировки и обследования пациента. Эффективность применения препарата выбора - рекомбинантного тканевого активатора плазминогена - зависит от уровня плазминогена сыворотки, объема и давности тромба.

Однако имеются противопоказания:

Кровотечения различной локализации. При ТЛТ в сосудах растворяются все тромбы, не исключаются и те, которые образуются в результате кровотечения.
Возможное расслоение аорты.
Артериальная гипертензия.
Внутричерепные опухоли.
Геморрагический инсульт (кровоизлияние, которое обусловлено разрывом стенок мозговых сосудов).
Заболевания печени.
Беременность.
Операции на головном мозге.

Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте должна проводиться в условиях блока интенсивной терапии и реанимации.
Согласно международным рекомендациям время от поступления больного в стационар до начала проведения тромболитической терапии не должно превышать 60 минут (время «от двери до иглы»). За это время необходимо определить показания и исключить противопоказания к тромболитической терапии.
Необходимо:
1. Осмотр неврологом и сбор анамнеза, оценка жизненно важных функций и неврологического статуса. Необходимо проведение обследование с использованием шкалы инсульта NIHSS. Тромболитическая терапия показана при балле по шкале NIHSS от 5 до 25.
2. Безотлагательное проведение компьютерной томографии головного мозга.
3. Изменение уровня артериального давления на обеих руках.
4. Установка кубитального периферического венозного катетера.
5. Измерение уровня глюкозы в сыворотке крови.
6. Забор крови и выполнение следующих лабораторных анализов:
а) количество тромбоцитов;
б) АЧТВ;
в) МНО.
7. Обеспечить в течение как минимум 24 часов мониторирование:
1) уровня артериального давления;
2) частоты сердечных сокращений;
3) частоты дыхательных движений;
4) температуры тела;
5) сатурации кислородом.

Тромболизис может быть:

Системным;
Локальным.

Способы проведения тромболитической терапии

ПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИЗИСУ ПРИ ОСТРОМ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ:

Выраженный неврологический дефицит, связанный с острым ишемическим инсультом и, по-видимому, вызванный окклюзией крупной артерии (базилярной, позвоночной, внутренней сонной): виде расстройства движений, речи, пареза лица, расстройства уровня сознания. По специальным шкалам (NIHS-шкала) врач-невролог оценивает уровень неврологического дефицита.
. отсутствие кровоизлияния по данным компьютерной томографии
. сроки развития от начала клиники до 3 часов (до 6 часов при селективном тромболизисе, до 12 часов при инфаркте в бассейне основной артерии)

ТРОМБОЛИЗИС ПРОТИВОПОКЗАН:

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

1) незначительный и быстро регрессирующий неврологический дефицит
2) кровоизлияние, хорошо различимый обширный острый инфаркт мозга или иные данные КТ, являющиеся противопоказаниями (опухоль, абсцесс и др.)
3) убедительные данные о наличии у больного сосудистой мальформации или опухоли ЦНС
4) бактериальный эндокардит

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

1) тяжелая травма или инсульт в течение последних 3 месяцев
2) внутричерепное кровотечение в анамнезе или предполагаемый диагноз субарахноидального кровоизлияния
3) большая операция за последние 2 недели
4) малая операция за последние 14 дней, включая биопсию печени или почек, торакоцентез и люмбальную пункцию
5) пункция артерии за последние 2 недели
6) беременность (десять дней после родов) и кормление грудью
7) острые желудочно-кишечные кровотечения, урологическое или пульмональное кровотечение за последние три недели
8) геморрагический диатез в анамнезе (включая почечную и печеночную недостаточность)
9) перитонеальный или гемодиализ
10) изменения в коагулограмме (PTT более 40 секунд, протромбиновое время больше 15 (INR больше 1.7), тромбоциты менее 100000)
11) судорожный припадок как дебют инсульта (необходим тщательный дифдиагноз)
12) изменения уровня глюкозы крови (гипо или гипергликемия)

ВВЕДЕНИЕ ПРЕПАРАТА:

Чаще осуществляется неселективный тромболизис. Для его проведения после минимального обследования пациента (осмотр невролога, компьютерная томография для исключения кровоизлияния), общий анализ крови с уровнем тромбоцитов, биохимия крови (уровень глюкозы), коагулограмма по возможности) осуществляется внутривенное введение 100 мг препарата акилизе: 10 мг вводится болюсно, остальные 90 мг - внутривенно капельно на физ. р-ре 0.9% 400.0 в течение 1 часа.

ОСЛОЖНЕНИЯ ТРОМБОЛИЗИСА:

Основными осложнениями являются риск развития кровотечений (носовых, желудочно-кишечных, почечных) и риск трансформации ишемического очага в кровоизлияние в головном мозге.

Тромболитическая терапия дает возможность стать свидетелем поистине драматического улучшения состояния пациента, когда буквально «на игле» исчезают грубейшие неврологические нарушения, и он не только выживает, но и выздоравливает, что раньше было практически невозможным.

Локальный тромболизис: При проведении локального тромболизиса препарат вводится непосредственно в место локализации тромба. Препарат подается через катетер, поэтому метод так и назвали - катетерный тромболизис. Тем не менее, этот способ сложнее первого в исполнении и сопряжен с определенной опасностью. При выполнении процедуры доктор наблюдает за движением катетера с помощью рентгена. Преимущество этого метода в малой инвазивности. Его применяют даже в случае наличия большого количества хронических заболеваний у пациента.

С возрастом в организме человека происходят определенные процессы, негативно сказывающиеся на здоровье. В частности, сосуды теряют свою эластичность, на их стенках образовываются холестериновые бляшки, а кровь может стать вязкой.

Следствием таких процессов может стать образование , которые могут частично либо полностью перекрыть просвет сосуда, препятствуя тем самым нормальному кровообращению. Это может грозить развитием опасных для жизни осложнений. В таких случаях специалисты могут назначить проведение тромболизиса, о том, что это такое и как он проводится, поговорим далее.

Тромболизис — это процедура введения лекарственных средств, способных растворять образовавшиеся в крови

Справка . Естественный процесс тромболизиса осуществляется специальными ферментами в крови, однако они могут справиться только с небольшими единичными тромбами.

Более крупные сгустки крови могут частично либо полностью перекрывать просвет сосуда, результатом чего является нарушение циркуляции крови. Это в свою очередь ведет к нарушению процесса снабжения тканей питательными веществами и кислородом.

Дисфункция пораженных зон головного мозга, сердечной мышцы и прочих органов может привести к инвалидности или даже к летальному исходу.

Тромболизис применяется для растворения тромба, препятствующего процессу кровоснабжения тканей органов

Здесь крайне важно своевременное лечение, поэтому в таких случаях довольно часто прибегают к тромболизисной терапии, как к одному из эффективных методов устранения опасных сгустков в кровеносной системе.

Данная методика стала разрабатываться в ХХ веке, а впервые была применена на практике для лечения больного в 1995 году в США. Выяснив, что такое тромболизис, перейдем к рассмотрению проведения самой процедуры и особенностей ее назначений.

Проведение тромболизиса

Сегодня в медицине тромболитическая терапия выполняется 2 методами:

системным;
локальным.

При системном способе препарат вводится в вену в локтевом сгибе

Системный способ проводится в тех ситуациях, когда нет точной информации о месте нахождения тромба.

Препарат вводится внутривенно, распределяется по всему кругу кровообращения и растворяет сгусток в любом месте.

Способ технически прост в выполнении, однако требует применения повышенной дозировки медикамента, что создает дополнительную нагрузку на кровеносную систему.

Справка. К недостаткам такого способа относится повышенный риск возникновения кровотечения.

Локальная методика является более сложной, поскольку лекарственное средство вводится максимально близко к области локализации сгустка крови.

Подача вещества происходит через катетер, причем в сосуд дополнительно вводится и контрастное вещество. Параллельно проводится транслюминальная катетерная ангиография.

При локальном тромболизисе реже развиваются осложнения

Врач контролирует ход процедуры с помощью рентгеновского оборудования.

Справка. Плюсом метода является низкая вероятность кровотечений и возможность применения даже при серьезных хронических недугах.

После процедуры на протяжении суток контролируется самочувствие больного. У пациента измеряют следующие показатели:

температура тела.

Эффект выражается в восстановлении кровотока и устранении болезненности уже спустя 1 час после проведения процедуры.

Медикаменты для тромболизиса

Тромболитические средства, используемые в медицине, непрерывно совершенствуются.

На сегодняшний день препараты для тромболизиса классифицируются на 4 группы на основании характера влияния на организм человека:

Тромболитические средства разделяются на 4 вида, каждый из которых имеет свое применение

натуральные ферменты («Фибринолизин», «Стрептокиназа», «Стрептодеказа», «Урокиназа») — используются при системном методе. Действуют направленно на восстановление процесса фибринолиза. Воздействуют не только на сгусток, поэтому могут возникнуть кровотечения. Также наблюдаются аллергические реакции. Такие особенности ограничивают их использование;
медикаменты генной инженерии («Актилизе», «Альтеплаза», «Проурокиназа») — избирательно восстанавливают фибриноген в кровяном сгустке. Не способны оказывать общего воздействия;
усовершенствованная группа средств («Ретеплаза», «Тенектеплаза», «Ланотелеплаза») — характеризуются избирательным и длительным воздействием;
комбинированные медикаменты («Урокиназа — Плазминоген») — сочетают в себе несколько медикаментов.

Самой изученной является вторая группа. Несмотря на то, что они обладает наивысшей скоростью растворения, используются осторожно, поскольку часто вызывают различные осложнения.

Остальные группы отличаются узконаправленным воздействием, и их применением рассматривается в каждом конкретном случае.

Противопоказания

Противопоказаниями для проведения тромболизиса являются все те ситуации, при которых существует угроза неожиданного кровотечения:

Процедуру нельзя проводить в ряде случаев

— повышенные показатели артериального давления.
Сахарный диабет.
Аллергическая реакция на медикаменты.
Диабетическая ретинопатия.
Онкология.
Нарушения свертываемости крови.
Период беременности.
Недостаточность почек и печени.
Язвенная болезнь желудка.
Недавно перенесенные оперативные вмешательства.
Прием антикоагулянтов.
Хронические патологии, влияющие на возникновение кровотечений (острый панкреатит, аневризма аорты, перикардит).
Черепно-мозговые травмы сроком давности до 2 недель.

Возрастных ограничений процедура не имеет. Но вместе с этим установлена предельная возрастная граница, равная 75 годам.

Осложнения

Тромболизисная терапия могут возникать некоторые осложнения, среди которых самыми распространенными являются следующие:

кровотечения — интенсивные (со снижением гемоглобина, тромбоцитов) либо несущественные (кровоточивость десен, в месте укола);
повышение показателей температуры тела , озноб;
— понижение АД;
кожная сыпь — если случай тяжелый, но назначаются кортикостероиды.

Частота возникновений осложнений

Показание к тромболизису - это инфаркт миокарда с патологическими зубцами Q и возможность ввести тромболитик в сроки, позволяющие надеяться на улучшение прогноза.

Характерная для инфаркта миокарда боль в груди более 30 мин ЭКГ-признаки инфаркта миокарда с патологическими зубцами Q:

Доказано, тромболитики улучшают прогноз, если их вводят в первые 6 ч после появления боли в груди. В ряде исследований, однако, показано, что выживаемость увеличивается и при введении тромболитиков в более поздние сроки - до 24 ч от момента окклюзии коронарной артерии. Поэтому в определенных случаях, например при волнообразном болевом синдроме, можно прибегнуть к тромболизису в течение суток после появления первых симптомов.

Итак, показания к тромболизису:

Подъем сегмента ST более 1 мм (0,1 мВ) в двух и более смежных отведениях (например, II, III, aVF)
Депрессия сегмента ST и увеличение амплитуды зубцов R в отведениях V1-V2 (признаки инфаркта задней стенки левого желудочка)
Впервые выявленная блокада левой ножки пучка Гиса Сроки введения тромболитиков:
Менее 6 ч после появления боли: максимальная эффективность
Более 12 ч: эффективность ниже, однако при сохранении боли в груди тромболизис показан

Противопоказания к тромболизису

Основное противопоказание к тромболизису - повышенный риск кровотечения. Больным, ранее получавшим стрептокиназу или анистреплазу, нельзя повторно вводить ни один из этих препаратов из-за риска аллергических реакций.

Пожилой возраст - не противопоказание к тромболизису: хотя в большинстве случаев его проводят до 75 лет, тромболитики надо применять и в более старшем возрасте, если нет противопоказаний и тяжелых сопутствующих заболеваний.

Итак, противопоказания к тромболизису:

Большая операция или травма в предшествующие 6 недель
Кровотечение из ЖКТ или мочевых путей в предшествующие 6 месяцев
Нарушения свертывания крови
Подозрение на острый перикардит, расслаивающую аневризму аорты
Реанимация продолжительностью более 10 мин
Внутричерепные опухоли или операция на головном мозге в анамнезе
Острое нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 месяцев
Тяжелая артериальная гипертония (АД > 200/120 мм рт. ст.)
Беременность

В специализированных центрах альтернативой тромболизису служит первичная баллонная коронарная ангиопластика (часто - с установкой стента). Наибольшее преимущество она имеет при противопоказаниях к тромболитикам, кардиогенном шоке и обширном переднем инфаркте миокарда.