Введение лекарственных средств в глаза. Введения в глаз лекарственных веществ

Не навреди!!!

Первая заповедь врача

Осторожно действовать важнее, чем разумно рассуждать.

Древняя мудрость

26.1. Методы введения глазных лекарственных средств иособенности их фармакодинамики

В офтальмологии наиболее широко распространенными формами лекарственных средств являются глазные капли и мази. Объем конъюнктивального мешка позволяет однократно ввести не более 1 капли раствора или заложить за нижнее веко полоску мази длиной 1см.

Все активные ингредиенты лекарственных средств проникают в полость глазного яблока в основном через роговицу. Однако возникающие местные и общие побочные эффекты могут быть обусловлены попаданием действующего вещества непосредственно в ток крови через конъюнктивальные сосуды, сосуды радужки, вместе со слезой через слизистую оболочку носа. Степень выраженности системных побочных эффектов может существенно варьировать в зависимости от индивидуальной чувствительности больного. Так, инстилляция 1 капли 1 % раствора атропина сульфата вызовет не только мидриаз и циклоплегию, но у детей может также привести к гипертермии, сухости во рту. Местное применение β-адреноблокаторов (тимолола малеат) у лиц с повышенной чувствительностью может спровоцировать артериальный коллапс.

Большинство глазных капель и мазей противопоказано применять во время ношения контактных линз из-за опасности кумулирования побочных эффектов. Если используют несколько видов глазных капель одновременно, то интервал между инстилляциями должен быть не меньше 10-15 мин для предотвращения разведения и вымывания предварительно введенных капель.

В зависимости от используемых растворов для действующих веществ срок действия 1 капли различен. Наиболее короткое действие у водных растворов, более длительное у растворов вискоактивных веществ (метилцеллюлоза, поливиниловый спирт), максимальное у гелевых растворов. Так, однократная инстилляция водного раствора пилокарпина действует 4-6 ч, пролонгированного раствора на метилцеллюлозе - 8 ч, гелевого раствора - около 12 ч.

При острых инфекционных заболеваниях глаза (бактериальный конъюнктивит) частота закапывания может доходить до 8-12 в день, при хронических процессах (глаукома) - не более 2-3 инстилляций в день. Следует учесть, что объем конъюнктивального мешка, в который попадает лекарственное вещество, - всего 1 капля, поэтому лечебный эффект не повышается при увеличении количества закапываемой жидкости.

Все глазные капли и мази готовят в асептических условиях. Ле-

карственные формы, предназначенные для многократного использования, кроме растворителя и буферных компонентов, содержат консерванты и антисептики. Капли, изготавливаемые в аптечных условиях, таких веществ не содержат, поэтому срок их хранения и использования лимитирован 7 и 3 днями. При повышенной чувствительности пациента к дополнительным ингредиентам производят однодозовые пластиковые упаковки лекарственных средств, не содержащих консервантов и предохраняющих веществ.

Общие требования к годности фабрично изготовленных капель - 2 года при условии хранения при комнатной температуре вне воздействия прямого солнечного света. Срок использования препарата после первого открывания флакона 1 мес.

Срок годности глазных мазей в среднем около 3 лет при тех же условиях хранения. Их закладывают за нижнее веко в конъюнктивальную полость, как правило, 1-2 раза в день. Не рекомендуется использовать глазную мазь в раннем послеоперационном периоде при внутриполостных вмешательствах.

Дополнительный путь введения лекарственных средств в офтальмологии - инъекции: подконъюнктивальные, парабульбарные и ретробульбарные. В особых случаях специалистами применяется введение лекарственных средств непосредственно в полость глазного яблока (в переднюю камеру или интравитреально). Как правило, количество вводимого препарата не превышает 0,5-1,0 мл.

Посредством инъекций вводят антибактериальные, противовоспалительные или вазоактивные медикаментозные средства. Подконъюнктивальные и парабульбарные инъекции показаны для лечения заболеваний и травм переднего отдела глаза (склериты, кератиты, иридо-

циклиты, периферические увеиты), ретробульбарные - при патологии заднего отрезка (хориоретиниты, невриты, гемофтальм).

В случае использования инъекционного способа введения препарата его терапевтическая концентрация в полости глазного яблока значительно возрастает по сравнению с таковой при инстилляциях. Однако при введении препаратов с помощью местных инъекций требуется определенный навык и оно не всегда показано. Шестикратное закапывание глазных капель с интервалом 10 мин в течение 1 ч по эффективности соответствует субконъюнктивальной инъекции.

Для лечения заболеваний глаз применяют также внутримышечные и внутривенные инъекции и инфузии (антибиотики, кортикостероиды, плазмозамещающие растворы и др.). Во внутриглазной хирургии используют только невскрытые одноразовые упаковки, содержащие изотонические растворы с необходимыми буферными присадками для достижения нейтрального рН.

Лекарственные препараты можно вводить также посредством фоноили ионофореза.

При терапии следует учитывать фармакодинамические и фармакокинетические особенности лекарственных средств.

Особенностями фармакодинамики глазных лекарственных форм являются избирательность их действия на ткани глаза и низкая системная реабсорбция. Таким образом, лекарственные средства, применяемые в офтальмологии, оказывают в основном местное фармакологическое действие и редко системное воздействие на организм.

При пероральном и парентеральном введении препаратов они подвергаются всасыванию, биотрансформации и выведению. Попадание лекарственных веществ в ткани глаза при системном применении зависит от их способности проникать

через гематоофтальмический барьер. Так, дексаметазон легко проникает в различные ткани глазного яблока, в то время как полимиксин в них практически не попадает.

26.2. Лекарственные средства, применяемые в офтальмологии

Классификация лекарственных средств, используемых для лечения глазных заболеваний

1. Противоинфекционные препараты.

1.1.Антисептики.

1.2.Сульфаниламидные препараты.

1.3.Антибиотики.

1.4.Противогрибковые препараты.

1.5.Противовирусные препараты.

2. Противовоспалительные препараты.

2.1.Глюкокортикостероиды.

2.2.Нестероидные противовоспалительные средства.

2.3.Противоаллергические препараты.

3. Препараты, применяемые для лечения глаукомы.

3.1.Средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости.

3.2.Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости.

4. Противокатаральные препараты.

5. Мидриатики.

5.1.Длительного (лечебного) действия.

5.2.Короткого (диагностического) действия.

6. Местные анестетики.

7. Диагностические средства.

8. Офтальмологические препараты разных групп.

9. Средства для лечения возрастной макулодистрофии.

26.2.1. Противоинфекционные препараты

26.2.1.1. Антисептические средства

Для лечения и профилактики инфекционных заболеваний век и конъюнктивы широко используют различные лекарственные средства, оказывающие антисептическое, обеззараживающее, дезодорирующее и противовоспалительное действие.

Антисептические средства применяют с целью обработки края век при лечении блефаритов, ячменя, для лечения конъюнктивитов, кератитов и профилактики инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, при травмах конъюнктивы, роговицы и попадании инородных тел в конъюнктивальный мешок.

Комбинированные препараты, содержащие борную кислоту, - 0,25 % раствор сульфата цинка, 2 % раствор борной кислоты (Zinci sulfas + Acidum borici) - глазные капли в тюбик-капельницах по 1,5 мл - используют для лечения катаральных форм инфекционных конъюнктивитов, вводят по 1 капле 1-3 раза в день. Препараты, содержащие борную кислоту, не рекомендуется использовать при синдроме «сухого глаза».

Необходимо помнить, что борная кислота легко проникает через кожу и слизистые оболочки, особенно у детей раннего возраста, медленно выводится из организма и может накапливаться в тканях и органах, в результате чего возможно развитие токсических реакций (тошнота, рвота, диарея, десквамация эпителия, головная боль, нарушение сознания, олигурия), поэтому не рекомендуется использовать препараты, содержащие борную кислоту, при беременности, в период лактации и в детской практике, особенно у новорожденных, а также не

следует применять препараты, содержащие раствор борной кислоты в концентрации выше 2 %, из-за возможного тератогенного действия.

Лекарственные средства, содержащие соли серебра, - 1 % раствор нитрата серебра, 2 % раствор колларгола, 1 % раствор протаргола - применяют для профилактики бленнореи у новорожденных. С этой целью их закапывают однократно сразу после рождения ребенка. Препараты серебра не совместимы с органическими веществами, хлоридами, бромидами, йодидами. При их длительном применении возможно прокрашивание тканей глаза восстановленным серебром (аргироз).

Антисептик мирамистин (окомистин) - 0,01 % глазные капли - применяют при лечении острых и хронических конъюнктивитов, блефароконъюнктивитов, кератитов, кератоувеитов, в пред- и послеоперационном периодах для профилактики инфекционных осложнений, при травмах глаза. Дозы применения: по 1-2 капле 4-6 раз в сутки до клинического выздоровления, с профилактической целью - за 2-3 сут до операции и в течение 10 сут после нее по 1-2 капле 3 раза в сутки. Противопоказания: возраст до 18 лет, беременность, период кормления грудью.

К антисептическим препаратам относят также производные фторхинолонов.

Фторхинолоны. При системном применении фторхинолоны легко проходят через гематоофтальмический барьер во внутриглазную жидкость.

Препараты этой группы (норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) используют для лечения инфекционных заболеваний век, слезных органов, конъюнктивы, роговицы, в том числе трахомы и паратрахомы, а также для профилактики инфекционных осложнений после глазных операций и травм.

Фторхинолоны применяют в виде 0,3 % глазных капель и мази. При нетяжелом инфекционном процессе глазные капли, содержащие фторхинолоны, закапывают по 1 капле в конъюнктивальный мешок пораженного глаза 5-6 раз в день или закладывают за нижнее веко полоску мази длиной 1-1,5 см 2-3 раза в день. В случае развития тяжелого инфекционного процесса препарат закапывают каждые 15-30 мин или полоску мази длиной 1-1,5 см закладывают каждые 3-4 ч. По мере уменьшения выраженности явлений воспаления снижают частоту применения препарата. Продолжительность курса лечения не более 14 дней.

При лечении трахомы 1-2 капли препарата закапывают в конъюнктивальный мешок пораженного глаза 2-4 раза в день в течение 1- 2мес.

Препараты не следует применять при повышенной чувствительности к нему, беременности, в период лактации и у детей до 15 лет.

26.2.1.2. Сульфаниламидные препараты

В офтальмологии используют сульфацетамид (сульфацил-натрий, Sulfacilum natrium) в виде 10 и 20 % раствора (глазные капли) и 30 % мази (в тубах), которые применяют для профилактики и лечения конъюнктивитов, блефаритов и кератитов; 20 % раствор используют для профилактики и лечения гонорейных заболеваний глаз у новорожденных и взрослых.

Сульфаниламиды закапывают в конъюнктивальный мешок по 1 капле 5-6 раз в сутки, для профилактики бленнореи у новорожденных - по 1 капле 20 % раствора в каждый глаз троекратно с интервалом 10 мин.

В случае применения сульфаниламидных препаратов в сочетании с новокаином и дикаином снижается их бактериостатический эффект, что

обусловлено содержанием в молекуле дикаина и новокаина остатка пара -аминобензойной кислоты. Лидокаин и оксибупрокаин не оказывают антисульфаниламидного действия. Установлена несовместимость сульфаниламидных препаратов с солями серебра.

26.2.1.3. Антибиотики

Для профилактики и лечения инфекционных заболеваний глазного яблока и его вспомогательного аппарата применяют антибактериальные препараты, относящиеся к различным группам (хлорамфеникол, тетрациклины, макролиды, аминогликозиды, фторхинолоны, фузидиевая кислота, полимиксины). Выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности патогенных микроорганизмов и тяжести инфекционного процесса.

При лечении инфекционных заболеваний глаз антибактериальные препараты используют в виде не только глазных лекарственных форм (глазные капли, мази и пленки), но и растворов для инъекций (субконъюнктивальные, парабульбарные, внутримышечные и внутривенные) и интраокулярного введения лекарственных средств.

Хлорамфеникол (левомицетин, Laevomycetinum). Антибиотик широкого спектра действия, применяемый в форме глазных капель (0,25 % раствор), при местном и системном применении легко проходит гематоофтальмический барьер. Терапевтическая концентрация хлорамфеникола при местном применении создается в роговице, водянистой влаге, радужке, стекловидном теле; в хрусталик препарат не проникает.

Тетрациклины (Tetracycline). Тетрациклины не проникают в ткани глаза через неповрежденный эпителий. При повреждении эпителия роговицы эффективная концентра-

ция тетрациклина во влаге передней камеры достигается через 30 мин после аппликации. При системном применении тетрациклин с трудом проходит через гематоофтальмический барьер.

В офтальмологии используют как тетрациклин (Tetracycline), так и дитетрациклин (Ditetracycline) - дибензилэтилендиаминовая соль тетрациклина, который оказывает пролонгированное действие. При местном применении антибактериальное действие сохраняется в течение 48- 72 ч. Окситетрациклин исключен из номенклатурылекарственных

средств.

Антибактериальные препараты, относящиеся к тетрациклиновой группе, применяют для профилактики и лечения инфекционных конъюнктивитов и кератитов, а также для лечения трахомы. Следует отметить, что тетрациклин используют для профилактики бленнореи у новорожденных. Не рекомендуется применять эти препараты с лечебной целью у новорожденных и детей в возрасте до 8 лет. Усиление антибактериального действия тетрациклинов наблюдается при его комбинации с олеандомицином и эритромицином.

Препараты этой группы выпускают в виде 1 % глазной мази, которую закладывают за нижнее веко: тетрациклиновую мазь 3-5 раз в день, дитетрациклиновую 1 раз. Не рекомендуется применение препарата более 10 дней, за исключением лечения трахомы, продолжительность которого может составлять 2-5 мес. Длительность лечения устанавливает врач. Для профилактики бленнореи у новорожденных полоску тетрациклиновой мази длиной 0,5-1 см закладывают за нижнее веко однократно.

Макролиды. Для лечения инфекционных заболеваний глаз и профилактики бленнореи у новорожденных используют эритромицин (Erytromycin), который относится к группе макролидов.

При лечении конъюнктивитов, кератитов, трахомы и с целью профилактики бленнореи у новорожденных эритромицин применяютв виде глазной мази (10 000 ЕД), которую закладывают за нижнее веко 3 раза в день, а при лечении трахомы 4-5 раз. Продолжительность лечения зависит от формы и тяжести заболевания, но не должна превышать 14 дней. При трахоме лечение следует сочетать с экспрессиями фолликулов. После стихания воспалительного процесса препарат применяют 2-3 раза в день. Длительность курса лечения трахомы не должна превышать 3 мес.

Для профилактики бленнореи у новорожденных полоску мази длиной 0,5-1 см закладывают за нижнее веко однократно.

К гликопептидным антибиотикам относится также ванкомицин (Vancomycin). Препарат легко проникает в ткани глазного яблока при местном и системном применении. Максимальная концентрация препарата в тканях глаза достигается в течение 1-го часа после введения, эффективная концентрация сохраняется в течение 4 ч. Ванкомицин не оказывает токсического воздействия на ткани глаза при внутриглазном введении.

Для лечения заболеваний глаз ванкомицин вводят внутривенно в дозе 0,5-1 г каждые 8-12 ч. Кроме того, используют интравитреальное введение.

Аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин). Не рекомендуется одновременное применение нескольких аминогликозидных антибиотиков (возможно нефротоксическое и ототоксическое действие, нарушение минерального обмена и гемопоэза), их сочетанное использование с эритромицином и хлорамфениколом (вследствие фармацевтической несовместимости), полимиксином В, колистином, цефалоспоринами, ванкомицином, фуросемидом, анестетиками.

Аминогликозидные антибиотики выпускают в виде глазных капель (0,3 % раствор гентамицина), 0,3 % мази и глазных лекарственных пленок.

При умеренно тяжелом инфекционном процессе 1-2 капли препарата закапывают в конъюнктивальный мешок каждые 4 ч или полоску мази длиной 1,5 см закладывают за нижнее веко пораженного глаза 2- 3 раза в день. В случае развития тяжелого инфекционного процесса препарат закапывают каждый час или мазь закладывают за нижнее веко каждые 3-4 ч. По мере уменьшения выраженности явлений воспаления уменьшают частоту инстилляций препарата. Длительность курса лечения не более 14 дней.

Антибиотики из группы аминогликозидов часто используют в составе комбинированных антибактериальных препаратов.

26.2.1.4. Противогрибковые препараты

В настоящее время в России нет официально зарегистрированных глазных форм противогрибковых препаратов. За рубежом широко применяют 5 % глазную суспензию натамицина. Из препаратов, которые используют системно для приема внутрь, можно отметить нистатин, кетоконазол, миконазол, флуконазол и флуцитозин.

26.2.1.5. Противовирусные препараты

При лечении вирусных заболеваний глаз используют химиотерапевтические средства (антиметаболиты), а также препараты, оказывающие неспецифическое и специфическое иммунокорригирующее действие.

Одним из первых антиметаболитов был синтезирован 5-йод-2-дезоксиуридин (идоксуредин, ИДУ) -

галогенопроизводный аналог тимидина. Идоксуредин - высокоэффективный противовирусный препарат, однако он обладает узким спектром противовирусной активности, так как эффективен только в отношении вируса простого герпеса. При местном применении в терапевтической концентрации ИДУ определяется только в эпителии и в меньшей степени в строме роговицы, незначительное его количество, не оказывающее вируцидного действия, накапливается во влаге передней камеры, радужке и стекловидном теле.

Учитывая особенности фармакокинетики ИДУ, его применяют для лечения поверхностных форм герпетического кератита в виде 0,1 % раствора, который закапывают 3- 5раз в сутки.

Поскольку при длительном применении препарата возможно развитие токсикоаллергических реакций конъюнктивы и роговицы (фолликулез, хемоз, диффузная эпителиопатия, отек роговицы), продолжительность курса лечения должна быть не более 2-3 нед, а при отсутствии признаков ремиссии - 7-10 дней.

Ацикловир (Aciclovir) - высокоэффективный противовирусный препарат, оказывающий вируцидное действие на вирусы простого и опоясывающего герпеса, в меньшей степени эффективен в отношении вируса Эпштейна - Барр и цитомегаловируса. Ацикловир не оказывает влияния на нормальные клеточные процессы и не задерживает процесс регенерации роговицы.

Препарат применяют в виде 3 % глазной мази: ее полоску длиной 1 см закладывают за нижнее веко 5 раз в день в течение 7-10 дней. Для профилактики рецидива заболевания лечение необходимо продолжать в течение 3 дней после клинического излечения. После закладывания мази возможно появление умеренного жжения, воспалительных реакций, точечного кератита.

При лечении глубоких форм герпетических кератитов и увеитов ацикловир одновременно применяют местно, принимают внутрь (по 200 мг 3-5 раз в день в течение 5- 10 дней) или вводят парентерально (внутривенно капельно из расчета 5 мг на 1 кг массы тела каждые 8 ч в течение 5 дней).

Неспецифическая иммунотерапия. При лечении вирусных заболеваний глаз применяют как экзогенные интерфероны, так и препараты, стимулирующие выработку эндогенных интерферонов. В качестве противовирусных средств используют интерфероны, вырабатываемые лейкоцитами донорской крови человека под воздействием вируса и получаемые методами генной инженерии.

Интерферон лейкоцитарный человеческий сухой (Interferonum leucocyticum humanum siccum) выпускают в ампулах по 2 мл, содержащих 1000 ME лиофилизированного порошка для приготовления раствора. Содержимое ампулы разводят в 1 мл стерильной дистиллированной воды. При поверхностных кератитах и конъюнктивитах закапывают по 1 капле не менее 12 раз в день. При стромальном кератите и кератоиридоциклите вводят субконъюнктивально по 600 000 ME ежедневно или через день. Продолжительность курса лечения 15-25 дней.

Офтальмоферон (Ophtalmoferonum) содержит 10 000 ME в 1 мл интерферона альфа-2 человеческого рекомбинантного. Препарат применяют для лечения аденовирусного, геморрагического, герпетического конъюнктивита и кератита, герпетического кератоувеита. В острой стадии заболевания закапывают по 1 капле 6-8 раз в сутки, при стихании воспалительных явлений - 2- 3 раза. Лечение проводят до исчезновения симптомов заболевания.

Индукторы интерферона (интерфероногены) при введении в организм человека стимулируют выработку эндогенных интерферонов

разных типов. Для лечения вирусных заболеваний глаз используют различные интерфероногены.

Полудан (Poludan) - биосинтетический интерфероноген, представляющий собой комплекс полиадениловой и уридиловой кислот.

Препарат используют при вирусных заболеваниях глаз: аденовирусных и герпетических конъюнктивитах, кератоконъюнктивитах, кератитах и кератоиридоциклитах (кератоувеитах), иридоциклитах, хориоретинитах, невритах зрительного нерва. Полудан применяют в виде глазных капель и растворов для субконъюнктивальных инъекций.

Для лечения конъюнктивитов и поверхностных кератитов раствор полудана закапывают в конъюнктивальный мешок по 1-2 капле 6- 8 раз в сутки. По мере стихания воспалительных явлений количество инсталляций уменьшают до 3-4 раз.

При стромальных кератитах и кератоиридоциклитах раствор полудана вводят по 0,5 мл субконъюнктивально ежедневно или через день. На курс назначают 15-20 инъекций.

Пирогенал (Pyrogenalum) - липополисахарид бактериального происхождения, оказывающий пирогенное и интерфероногенное действие.

Препарат вводят субконъюнктивально 1 раз в день или в 2-3 дня. Первоначальная доза 2,5 мкг (25 МПД), затем ее постепенно повышают до 5 мкг (50 МПД). Курс лечения состоит из 5-15 инъекций в зависимости от эффекта.

При лечении пирогеналом возможны повышения температуры тела, головная боль, тошнота, рвота, боли в пояснице.

Циклоферон (Cycloferonum) (Полисан, Россия) - низкомолекулярный индуктор интерферона. Препарат вводят внутримышечно по 250 мг 1 раз в сутки. Базовый курс из 10 инъекций проводят по схеме 1; 2; 4; 6; 8; 11; 14; 17; 20-й и 23-й день.

Согласно другой версии, проводят курс из 5 инъекций (первые 2 инъекции проводят ежедневно, а затем препарат вводят через день), а затем повторяют его через 10-14 дней.

Для специфической иммунотерапии применяют нормальный иммуноглобулин человека, противокоревой иммуноглобулин, чигаин (очищенная сыворотка молозива человека) и противогерпетическую вакцину. Однако широкого применения в клинической практике эти препараты не получили.

26.2.2. Противовоспалительные препараты

Для лечения воспалительных заболеваний глаз используют глюкокортикостероиды (ГКС) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

26.2.2.1. Глюкокортикостероиды

В зависимости от продолжительности противовоспалительного эффекта различают ГКС короткого, среднего, длительного и пролонгированного действия.

Лекарственные формы, используемые в офтальмологии, содержат практически все группы ГКС:

ГКС короткого действия (6- 8 ч) - гидрокортизон (0,5 %; 1 % и 2,5 % глазная мазь);

ГКС средней продолжительности действия (12-36 ч) - преднизолон (0,5 % и 1 % глазные капли);

ГКС длительного действия (до 72 ч)-дексаметазон (0,1 % глазные капли и мазь); бетаметазон (0,1 % глазные капли и мазь);

ГКС пролонгированного действия (7-10 дней)-триамцинолона ацетонид, бетаметазона пропионат (инъекционные формы).

ГКС, за исключением гидрокортизона, легко проникают практически во все ткани глазного яблока, в

том числе в хрусталик, как при местном, так и при системном применении.

Показания к использованию ГКС в офтальмологии довольно широкие:

Аллергические заболевания глаз (дерматиты век, блефариты, конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты);

Увеиты;

Симпатическая офтальмия;

Воспалительные явления после травм и операций (профилактика и лечение);

Восстановление прозрачности роговицы и подавление неоваскуляризации после перенесенных кератитов, химических и термических ожогов (после полной эпителизации роговицы).

ГКС не рекомендуется применять при вирусных заболеваниях роговицы (поверхностных формах кератитов, сопровождающихся дефектом эпителия) и конъюнктивы, микобактериальной и грибковой инфекции глаз. С осторожностью следует использовать ГКС при высоком риске повышения внутриглазного давления.

При длительном применении стероидных препаратов возможны повышение внутриглазного давления с последующим развитием глаукомы, образование задней субкапсулярной катаракты, замедление процесса заживления ран и развитие вторичной инфекции, часто возникает грибковое поражение роговицы. Появление на роговице незаживающих язв после длительного лечения стероидными препаратами может свидетельствовать о развитии грибковой инвазии. Вторичная бактериальная инфекция может возникнуть как следствие подавления защитной реакции организма больного.

При местном применении препарат закапывают в конъюнктивальный мешок пораженного глаза 3 раза в день. В течение 24-48 ч лечения

при выраженном воспалительном процессе можно применять препарат через каждые 2 ч. Полоску глазной мази длиной 1,5 см закладывают за нижнее веко 2-3 раза в день. Глюкокортикостероиды применяют также парентерально и перорально.

26.2.2.2. Нестероидные противовоспалительные средства

Из НПВС в офтальмологии применяют диклофенак натрия, производное фенилуксусной кислоты и индометацин. Диклофенак натрия и индометацин (0,1 % раствор - глазные капли) оказывают выраженное противовоспалительное, жаропонижающее и аналгезирующее действие, а также способны ингибировать агрегацию тромбоцитов, при длительном применении оказывают десенсибилизирующее действие.

НПВС используют для ингибирования миоза во время операций по поводу катаракты, лечения конъюнктивитов неинфекционной природы, профилактики и лечения послеоперационного и посттравматического увеита, профилактики кистозной макулопатии.

Больные хорошо переносят НПВС при местном применении. Не рекомендуется использовать их при лечении детей, беременных и кормящих женщин, с осторожностью назначать больным бронхиальной астмой и выраженным вазомоторным ринитом.

Для предупреждения сужения зрачка в ходе оперативного или лазерного вмешательства 0,1 % раствор диклофенака и индометацина закапывают в течение 2 ч до вмешательства 4 раза с интервалом 30 мин. С лечебной целью препараты применяют 4-6 раз в день в течение 5-14 дней. Для профилактики послеоперационной кистозной макулопатии (после экстракции катаракты, антиглаукоматозных опе-

раций) НПВС используют в течение месяца после вмешательства 3 раза в день.

26.2.2.3. Противоаллергические препараты

Лечение аллергических заболеваний глаз включает применение ГКС, стабилизаторов мембран тучных клеток, антигистаминных и сосудосуживающих препаратов.

Мембраностабилизаторы. Из препаратов этой группы чаще применяют кромоглициевую кислоты (Cromoglicic acid). Наиболее высока терапевтическая эффективность препарата при его использовании с профилактической целью. Часто кромоглициевую кислоту применяют при лечении аллергических конъюнктивитов совместно со стероидными препаратами, тем самым уменьшая потребность в них; 2 % и 4 % растворы (глазные капли) кромоглициевой кислоты показаны для лечения сезонного и других видов аллергических конъюнктивитов, в том числе гиперпапиллярного конъюнктивита, вызванного контактными линзами.

Раствор кромоглициевой кислоты закапывают по 1 капле в конъюнктивальный мешок 2-6 раз в день. Лечение рекомендуется начинать за 7-10 дней до возможного развития сезонного аллергического конъюнктивита и продолжать в течение 7-10 дней после исчезновения симптомов заболевания.

Сразу после инстилляции могут отмечаться временное затуманивание зрения и жжение.

Помимо кромоглициевой кислоты для лечения аллергических заболеваний глаз применяют лодоксамид (Lodoxamide), который не только

препятствует дегрануляции тучных клеток, но также подавляет миграцию и выделение ферментов и цитотаксических факторов из эозинофилов.

Лодоксамид (0,1 % раствор) используют по тем же показаниям, что и кромоглициевую кислоту. Препарат закапывают 4 раза в день. Продолжительность курса лечения не более 4 нед. При лечении лодоксамидом возможны побочные эффекты: преходящее жжение, покалывание, зуд в области век, слезотечение, головокружение, нарушение зрения, отек век, отложение кристаллов и изъязвление роговицы, жар, сухость слизистой оболочки носа, кожный зуд.

Антигистаминные препараты. Эти препараты дают наиболее быстрый эффект: при остром аллергическом конъюнктивите быстро уменьшают зуд и отек век, слезотечение, гиперемию и отек конъюнктивы. Антигистаминные препараты применяют для лечения аллергических заболеваний глаз в качестве как монокомпонентных, так и комбинированных препаратов. Обычная доза по 1 капле 2-3 раза в день. Не рекомендуется применять их в период беременности и лактации и при лечении детей до 4 лет. Наиболее эффективны комплексные препараты, включающие два компонента (с антигистаминным и сосудосуживающим действием).

В настоящее время для лечения заболеваний глаз используют такие блокаторы Н 1 -рецепторов, как олопатадин (Olopatidine), который тормозит высвобождение медиаторов аллергии из тучных клеток, оказывает выраженное противоаллергическое действие. Дозы и применение: взрослым и детям старше 3 лет закапывают по 1 капле 2 раза в сутки. Побочные эффекты: в отдельных случаях (приблизительно 5 %) отмечаются затуманивание зрения, жжение и боль в глазах, слезотечение, ощущение инородного тела в глазу,

гиперемия конъюнктивы, кератит, ирит, припухлость век, в 0,1-1 % случаев - слабость, головная боль, головокружение, тошнота, фарингит, ринит, синусит, горечь во рту, изменение вкусовых ощущений.

Сосудосуживающие препараты. Аллергические заболевания сопровождаются выраженной сосудистой реакцией, проявляющейся отеком и гиперемией тканей. Симпатомиметические средства, оказывающие сосудосуживающее действие, уменьшают отек и гиперемию конъюнктивы.

Для уменьшения выраженности симптомов аллергии используют

Таблица 26.1. Распределение гипотензивных средств по точкам приложения

монокомпонентные и комбинированные препараты, содержащие αадреномиметики - тетразолин нафазолин.

Данные лекарственные средства не рекомендуется применять при повышенной чувствительности к препарату, при лечении больных с закрытоугольной глаукомой, тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, артериальная гипертензия, феохромоцитома), болезнями обмена веществ (гиперфункция щитовидной железы, сахарный диабет) и детей до 5 лет.

Сосудосуживающие препараты закапывают 2-3 раза в день по 1 капле в конъюнктивальный мешок. Не рекомендуется непрерывное применение глазных капель более 7-10 дней. При отсутствии эффекта в течение 48 ч необходимо отменить препарат.

На фоне применения препаратов этой группы могут отмечаться побочные эффекты: расплывчатое зрение, раздражение конъюнктивы, повышение внутриглазного давления, расширение зрачка. Иногда возможны системные побочные эффекты: учащенное сердцебиение, головная боль, повышенные утомляемость и потоотделение, повышение артериального давления, гипергликемия.

26.2.3. Препараты, применяемые для лечения глаукомы

В зависимости от влияния на гидродинамику глаза выделяют две группы антиглаукомных препаратов: улучшающие отток внутриглазной жидкости, и угнетающие ее продукцию (табл. 25.1).

26.2.3.1. Средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости

Холиномиметики. Из М-холиномиметиков для лечения глаукомы используют пилокарпин и карбахол.

Пилокарпин (Pilocarpine) - растительный алкалоид, получаемый из растения Pilocarpus pinnatifolius Faborandi. Препарат применяют в виде пилокарпина гидрохлорида или пилокарпина нитрата. Пилокарпин выпускают в виде 1 %, 2 %, 4 % или 6 % водного раствора (глазные капли), расфасованного в тюбики-капельницы по 1,5 мл или во флаконы по 5, 10 и 15 мл.

Длительность гипотензивного эффекта при однократном закапывании раствора пилокарпина индивидуально варьирует и составляет 4- 6 ч. В связи с этим водные растворы препарата необходимо применять 4-6 раз в день. Наиболее часто используют 1 % и 2 % растворы. Дальнейшее повышение концентрации не приводит к значительному увеличению выраженности гипотензивного эффекта, но при этом значительно возрастает риск развития побочных реакций. Выбор концентрации раствора зависит от индивидуальной реакции пациента на препарат.

Кроме того, выпускают глазные капли пилокарпина пролонгированного действия, в которых в качестве растворителя используют 0,5 % или 1 % раствор метилцеллюлозы, 2 % раствор карбоксиметилцеллюлозы или 5-10 % раствор поливинилового спирта. Длительность действия этих препаратов при однократной инстилляции увеличена до 8-12 ч. Наиболее продолжительное действие оказывают гель и мазь, содержащие пилокарпин, которые применяют 1 раз в день.

Неселективные симпатомиметики. В эту подгруппу входит эпинефрин (Epinephrinum), который является прямым стимулятором α- и βадренорецепторов различной локализации.

Эпинефрин плохо проникает через роговицу, и для обеспечения достаточного терапевтического эффекта необходимо использовать препарат высокой концентрации (1-

2 % растворы). При этом возможно развитие побочных реакций, как местных (повышение АД, тахиаритмия, кардиалгия, цереброваскулярные расстройства), так и системных (жжение после инстилляции, гиперемия конъюнктивы, отложение пигментных депозитов в конъюнктиве и роговице, мидриаз, макулопатия, уменьшение кровообращения в диске зрительного нерва).

В настоящее время глазных лекарственных средств, содержащих адреналин, разрешенных к применению в России, нет.

Простагландины. В последние годы большой интерес вызывают препараты, относящиеся к подгруппе простагландинов F 2a . Улучшая увеосклеральный путь оттока водянистой влаги вследствие воздействия на простанландиновые рецепторы различных подклассов, эти препараты в значительной степени снижают внутриглазное давление. Согласно последним данным, усиление увеосклерального оттока обусловлено разряжением экстрацеллюлярного матрикса ресничной мышцы.

К подгруппе простагландинов F 2a относят два препарата: 0,005 % раствор латанопроста и 0,004 % раствор травопроста, выпускаемые во флаконах по 2,5 мл. Препараты этой подгруппы оказывают выраженное гипотензивное действие и, по данным литературы, улучшают кровообращение в тканях глаза.

Латанопрост (Latanoprost) вызывает снижение ВГД примерно через 3-4 ч после его введения, максимальный эффект отмечается через 8-12 ч. Гипотензивное действие продолжается в течение не менее 24 ч. Офтальмотонус снижается в среднем на 35 % от исходного уровня.

Через 3 мес после начала лечения отмечается усиление пигментации радужки от голубой до коричневой. Возможно усиление роста ресниц. В редких случаях увеличивается выраженность переднего увеита и по-

Травопрост (Travoprost) - новое антиглаукомное средство, эффективно стимулирующее отток внутриглазной жидкости по увеосклеральному пути. По гипотензивному действию соответствует латанопросту или превосходит его.

Простагландины являются препаратами первого выбора: с них начинают лечение глаукомы.

26.2.3.2. Средство, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости

Селективные симпатомиметики.

К препаратам данной группы относится клонидин (Clonidine).

Клонидин способствует уменьшению продукции внутриглазной жидкости. Гипотензивный эффект проявляется через 30 мин после введения препарата, максимум его отмечается через 3 ч после инстилляции и сохраняется до 8 ч.

Местные побочные эффекты проявляются в виде жжения и чувства инородного тела в глазу, сухости во рту, заложенности носа, гиперемии и отека конъюнктивы, хронических конъюнктивитов.

Нежелательные явления общего характера - сонливость, замедление психических и двигательных реакций, периодически могут возникать брадикардия, запор, снижение желудочной секреции. Применение глазных капель клонидина может сопровождаться снижением артериального давления.

Препарат рекомендуется применять 2-4 раза в день. Лечение начинают с назначения 0,25 % раствора. В случае недостаточного снижения ВГД используют 0,5 % раствор. При возникновении побочных реакций, связанных с использованием 0,25 % раствора, назначают 0,125 % раствор.

β-Адреноблокаторы. Препаратами первого выбора при лечении глаукомы в большинстве случаев являются простагландины и β-адреноблокаторы.

β 12 -Адреноблокаторы. К неселективным β-адреноблокаторам относят тимолол (Timololum).

Тимолол угнетает секрецию внутриглазной жидкости. Однако, по некоторым данным, при длительном применении тимолола наблюдается улучшение оттока водянистой влаги, что, по-видимому, обусловлено деблокадой склерального синуса. Гипотензивный эффект наступает через 20 мин после инстилляции, достигает максимума через 2 ч и сохраняется не менее 24 ч. Снижение ВГД составляет около 35 % от исходного уровня. Разница в выраженности гипотензивного действия 0,25 % и 0,5 % раствора тимолола составляет 10-15 %.

Местные побочные эффекты: сухость глаз, раздражение конъюнктивы, отек эпителия роговицы, точечный поверхностный кератит, аллергический блефароконъюнктивит.

Лечение начинают с применения 0,25 % раствора тимолола 1-2 раза в день. При отсутствии эффекта используют 0,5 % раствор в той же дозе. Оценку гипотензивного эффекта следует проводить через 2 нед регулярного применения. Не реже чем

1раз в полгода необходимо осуществлять контроль состояния роговицы, слезоотделения и зрительных функций.

β 1 -Адреноблокаторы. Из селективных β-блокаторов в офтальмологии широко применяют бетоксолол (Betaxolol).

После однократного закапывания бетаксолола гипотензивный эффект обычно наблюдается через 30 мин, а максимальное снижение ВГД, составляющие около 25 % от исходного уровня, наступает через

2ч и сохраняется в течение 12 ч. По некоторым данным, в отличие от тимолола бетаксолол не вызывает

ухудшения кровотока в зрительном нерве, а, наоборот, сохраняет или даже улучшает его.

Местные побочные явления: возникающие сразу после закапывания кратковременный дискомфорт и слезотечение, редко наблюдаются точечный кератит, снижение чувствительности роговицы, светобоязнь, зуд, сухость и покраснение глаз, анизокория.

Побочные эффекты системного характера аналогичны описанным для тимолола. Однако влияние на дыхательную систему незначительно.

Гибридные (α + β)-адреноблокаторы. В последние годы вызывают интерес гибридные адреноблокаторы.

Представителем этой группы является оригинальный отечественный адреноблокатор проксодолол (Proxodololum), оказывающий блокирующее действие на β 12 - и α-адренорецепторы. Механизм снижения офтальмотонуса заключается в угнетении продукции внутриглазной жидкости. Гипотензивное действие проявляется через 30 мин после однократной инстилляции, максимальное снижение ВГД (около 7 мм рт. ст. от исходного уровня) наблюдается через 4-6 ч и сохраняется до 8-12 ч. Гипотензивный эффект значительно выражен.

Лечение начинают с применения 1 % раствора 2-3 раза в день. При отсутствии эффекта назначают 2 % раствор в той же дозе. Как и при использовании других адреноблокаторов, гипотензивный эффект проксодолола развивается постепенно, поэтому его оценку следует проводить через 2 нед регулярного применения.

Побочные эффекты: брадикардия, артериальная гипотензия, бронхоспазм у чувствительных к проксодололу больных.

Ингибиторы карбоангидразы. Препараты этой группы угнетающе воздействуют на фермент карбоангид-

разу, которая содержится в отростках ресничного тела и играет важную роль в продукции внутриглазной жидкости.

Бринзоламид (Brinzolamide) - новый ингибитор карбоангидразы местного действия, угнетающий продукцию внутриглазной жидкости. Препарат выпускают в виде 1 % глазной суспензии. Показания и противопоказания к применению такие же, как и для дорзоламида, однако бринзоламид больные переносят лучше.

Дорзоламид (Dorzolamide) дает максимальный гипотензивный эффект через 2 ч после инстилляции. Последействие сохраняется и через 12 ч. Максимальное снижение ВГД составляет 18-26 % от исходного уровня.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата.

У 10-15 % больных возможно развитие точечной кератопатии, аллергической реакции. Нарушение зрения, слезотечение, светобоязнь отмечены у 1-5 % больных. Крайне редко наблюдаются боли, покраснение глаз, развитие преходящей близорукости и иридоциклита. Редко возможно возникновение системных побочных эффектов, таких как головная боль, тошнота, астения, уролитиаз, кожная сыпь.

При монотерапии препарат закапывают 3 раза в день, при использовании в сочетании с другими гипотензивными лекарственными средствами - 2 раза. Следует отметить, что при совместном применении дорзоламида с другими антиглаукомными препаратами гипотензивный эффект усиливается.

В отличие от дорзоламида ацетазоламид (Acetazolamide) снижает ВГД при системном применении. ВГД начинает снижаться через 40- 60 мин после закапывания, максимум действия наблюдается через 3- 5 ч и ВГД остается ниже исходного уровня в течение 6-12 ч.

Препарат применяют для купирования острого приступа глаукомы, предоперационнойподготовки

больных, в коплексной терапии при упорном течении глаукомы.

При лечении глаукомы ацетазоламид принимают внутрь по 0,125- 0,25 г 1-3 раза в день. После приема в течение 5 дней делают перерыв на 2 дня. При длительном лечении ацетазоламидом необходимо назначать калиевые препараты (оротат калия, панангин), калийсберегающую диету. При подготовке к операции ацетазоламид принимают по 0,5 г накануне операции и утром в день ее выполнения.

26.2.3.3. Комбинированные препараты

Для повышения эффективности медикаментозного лечения глаукомы и улучшения качества жизни больных созданы комбинированные препараты, содержащие вещества с различным механизмом гипотензивного действия, при одновременном применении которых наблюдается аддитивный эффект.

С этой целью в офтальмологической практике наиболее часто используют сочетание β-адреноблокаторов с холиномиметиками. Одна из наиболее часто используемых комбинаций - сочетание 0,5 % раство ра тимолола с 2 % раствором пилокарпина (фотил, Fotil) или 4 % раствором пилокарпина (фотил форте, Fotil Forte).

После инстилляции данных препаратов эффективное снижение ВГД происходит, начиная со 2-го часа, максимальный эффект наступает через 3-4 ч, продолжительность гипотензивного действия около 24 ч. Максимальное снижение ВГД составляет более 32 % от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения 1-2 раза в день.

Косопт - сочетание дорзоламида (ингибитор карбоангидразы) и ти-

молола - одна из наиболее эффективных комбинаций при лечении глаукомы с выраженным гипотензивным действием. Препарат применяют для лечения офтальмогипертензии, открытоугольной, в том числе вторичной глаукомы, псевдоэксфолиативной глаукомы. Косопт закапывают по 1 капле 2 раза в день. Препарат хорошо переносят дети в возрасте 2-6 лет.

ДуоТрав - комбинация β-блокатора тимолола и простагландина травопроста. Препарат применяют при офтальмогипертензии и открытоугольной глаукоме, закапывая по 1 капле 1 раз в день.

26.2.4. Препараты, применяемые для лечения катаракты

Лекарственные средства, применяемые для лечения катаракты, условно можно разделить на несколько групп: средства, содержащие неорганические соли в сочетании с витаминами, цистеином и другими препаратами, нормализующими обменные процессы, и средства, содержащие соединения, нормализующие окислительно-восстановительные процессы в хрусталике и тормозящие действие хининовых соединений.

Группа препаратов, содержащих минеральные соли и активаторы обменных процессов, довольно многочисленна. Эти лекарственные средства могут содержать одно действующее вещество (таурин) или комплекс активных веществ, таких как цитохром С, аденозин, тиамин, глутатион, никотинамид и цистеин. Наиболее широко применяют глазные капли офтан-катахром (OftanCatachrom) и витайодурол.

Вторая группа препаратов представлена двумя лекарственными средствами - пиреноксином и азапентаценом.

Пиреноксин конкурентно ингибирует действие хиноновых веществ,

стимулирующих превращение водорастворимого белка в хрусталике в нерастворимый, в результате чего вещество хрусталика мутнеет. Пиреноксин предотвращает развитие катаракты.

Азапентацен предохраняет сульфгидрильные группы белков хрусталика от окисления, активизирует протеолитические ферменты, содержащиеся во влаге передней камеры глаза.

26.2.5. Мидриатики

Мидриаз может быть обусловлен усилением действия дилататора зрачка под влиянием симпатомиметиков, а также ослаблением сфинктера зрачка вследствие блокады холинорецепторов, при этом одновременно происходит парез ресничной мышцы. В связи с этим для расширения зрачка применяют М-холиноблокаторы (непрямые мидриатики) и симпатомиметики (прямые мидриатики).

26.2.5.1. М-холиноблокаторы

В результате блокады М-холинорецепторов, расположенных в сфинктере зрачка и ресничной мышце, происходит пассивное расширение зрачка благодаря преобладанию тонуса мышцы, расширяющей зрачок, и расслабления мышцы, суживающей его. Одновременно вследствие расслабления ресничной мышцы возникает парез аккомодации.

Интенсивно пигментированная радужка более устойчива к дилатации, в связи с чем для достижения эффекта иногда необходимо увеличивать концентрацию лекарственного препарата или частоту введений, поэтому следует опасаться пе-

редозировки М-холиноблокаторов. Расширение зрачка может спровоцировать острый приступ глаукомы у пациентов с глаукомой, лиц старше 60 лет и людей с дальнозоркостью, предрасположенных к развитию глаукомы, в связи с тем что у них неглубокая передняя камера.

Необходимо предупреждать пациентов о том, что вождение автомобиля в течение как минимум 2 ч после исследования запрещено.

М-холиноблокаторы различают по силе и длительности (короткое, или диагностическое, и длительное или лечебное) действия.

Длительно действующие М-холиноблокаторы используют для достижения циклоплегии с целью исследования рефракции у детей. Кроме того, их применяют для лечения спазмов аккомодации полустойкого и стойкого характера у детей с аномалиями рефракции и в комплексной терапии воспалительных заболеваний переднего отдела с целью предотвращения развития задних синехий.

Атропин (Atropinum) оказывает максимально выраженное мидриатическое и циклоплегическое действие. Расширение зрачка и циклоплегия после однократного закапывания атропина достигают максимума через 30-40 мин и сохраняются в течение 10-14 дней.

Атропин используют в виде 0,5 % и 1 % раствора. У взрослых и детей старше 7 лет для лечебных целей применяют 1 % раствор, который закапывают 2-3 раза в день, для достижения циклоплегии - 2 раза. У детей до 7 лет можно использовать только 0,5 % раствор.

Препарат не рекомендуется применять при лечении больных с закрытоугольной глаукомой, выраженными нарушениями мочеиспускания при аденоме простаты и детей в возрасте до 3 мес. Атропин следует с осторожностью назначать больным с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

При лечении атропином возможно развитие системных побочных эффектов, для уменьшения выраженности которых после инстилляции необходимо пережать слезные канальцы у внутреннего угла глаза.

Местные побочные эффекты: повышение ВГД, гиперемия кожи век, гиперемия и отек конъюнктивы (особенно при длительном применении), светобоязнь.

Атропин выпускают в виде 1 % глазных капель и мази; 0,5 % глазные капли, содержащие атропин, изготавливают ex tempore.

Циклопентолат (Cyclopentolate) оказывает менее выраженное мидриатическое действие, чем атропин. После однократной инстилляции циклопентолата максимальный фармакологический эффект наступает через 15-30 мин. Мидриаз сохраняется в течение 6-12 ч, а остаточные явления циклоплегии в течение 12-24 ч.

Препарат используют для достижения циклоплегии с целью исследования рефракции у детей, а также для лечения спазмов аккомодации полустойкого и стойкого характера у детей с аномалиями рефракции, в комплексной терапии воспалительных заболеваний переднего отдела глаза с целью предотвращения развития задних синехий и при подготовке больных к экстракции катаракты.

Для исследования глазного дна циклопентолат закапывают 1-3 раза по 1 капле с интервалом 10 мин, для достижения циклоплегии - 2- 3 раза с интервалом 15-20 мин. С лечебной целью препарат применяют 3 раза в день.

Тропикамид (Tropicamid) - мидриатик короткого действия. Расширение зрачка после закапывания

тропикамида наблюдается через 5- 10 мин, максимальный мидриаз отмечается через 20-45 мин и сохраняется 1-2 ч, исходная ширина зрачков восстанавливается через 6 ч. Максимальный парез аккомодации возникает через 25 мин и сохраняется в течение 30 мин. Полное купирование циклоплегии происходит через 3 ч.

Препарат применяют при исследовании глазного дна, редко используют для определения рефракции у маленьких детей и с лечебной целью при воспалительных заболеваниях глаз, для профилактики задних синехий. Тропикамид выпускают в виде 0,5 % и 1 % растворов.

Для диагностического расширения зрачка однократно закапывают 1 каплю 1 % раствора или 2 раза по 1 капле 0,5 % раствора с интервалом 5 мин. Через 10 мин можно проводить офтальмоскопию. Для определения рефракции препарат закапывают 6 раз с интервалом 6- 12 мин. Примерно через 25-50 мин наступает парез аккомодации и можно проводить исследование. С лечебной целью тропикамид применяют 3-4 раза в день.

Препарат следует с осторожностью назначать больным с закрытоугольной глаукомой.

При применении возможны развитие фотофобии, повышение ВГД, острый приступ закрытоугольной глаукомы.

26.2.5.2. Симпатомиметики

Симпатомиметики, являясь агонистами α-адренорецепторов, повышают тонус мышцы, расширяющей зрачок, в результате чего развивается мидриаз, однако при этом не наблюдаются парез ресничной мышцы и повышение ВГД. Мидриатический эффект выраженный, но кратковременный (4-6 ч), потенцируется М-холиноблокаторами.

Для диагностического расширения зрачка и усиления эффекта Мхолиноблокаторов перед оперативными вмешательствами на глазном яблоке и после них применяют раствор фенилэфрина (Phenylephrin).

Как и М-холиноблокаторы, фенилэфрин не рекомендуется применять при закрытоугольной глаукоме. Следует избегать использования 10 % раствора фенилэфрина у детей и лиц пожилого возраста, при сердечно-сосудистых заболеваниях его назначать нельзя или нужно использовать 2,5 % раствор, с осторожностью рекомендуется применять препарат при тахикардии, гипертиреоидизме, сахарном диабете. Необходимо предупреждать больных, что нельзя водить автомобиль как минимум в течение 2 ч после исследования.

При местном применении препарата возможны появление боли и покалывания в глазах (может потребоваться использование местных анестетиков за несколько минут до инстилляции фенилэфрина), затуманивание зрения, фотофобии. У чувствительных больных могут отмечаться системные побочные эффекты: аритмия, артериальная гипертензия, коронароспазм. При одновременном системном применении ингибиторов МАО возможно усиление сосудосуживающего эффекта.

26.2.6. Местные анестетики

В офтальмологии местные анестетики используют для проведения проводниковой, инфильтрационной и поверхностной анестезии. При использовании местных анестетиков возможно развитие местных побочных эффектов, выражающихся в поражении эпителия роговицы и аллергических реакциях, и системных, обусловленных генерализованной стабилизацией мембран.

Для пролонгирования эффекта и уменьшения системного неблаго-

приятного воздействия местные анестетики можно применять в комбинации с вазоконстрикторами.

Из местных анестетиков наиболее часто используют новокаин, тетракаин, лидокаин, оксибупрокаин, пропаракаин.

Новокаин (Novocainum) с трудом проникает через неповрежденные слизистые оболочки, поэтому его практически не применяют для поверхностной анестезии. Для проводниковой анестезии используют 1- 2 % растворы, для инфильтрационной - 0,25 % и 0,5 %.

Тетракаин (Tetracaine) применяют для поверхностной анестезии при выполнении амбулаторных оперативных вмешательств, удаления инородных тел, проведения диагностических процедур (гониоскопия, тонометрия и т. д.). Анестезия наступает через 2-5 мин после закапывания и сохраняется в течение 30 мин-1 ч.

Препарат закапывают по 1 капле 1-2 раза. При амбулаторных оперативных вмешательствах дополнительные инстилляции проводят по необходимости. Тетракаин не рекомендуется использовать при повышенной чувствительности к нему и повреждении эпителия роговицы.

Возможно развитие таких побочных реакций, как гиперемия слизистых оболочек, преходящее повышение ВГД у чувствительных к препарату больных, отек и десквамация эпителия роговицы, аллергические реакции.

Из препаратов, содержащих тетракаин, наиболее часто используют дикаин в виде 1 % глазных капель (во флаконах по 5 и 10 мл).

Лидокаин (Lidocaine) оказывает более выраженное и продолжительное действие по сравнению с другими анестетиками. Местноанестезирующий эффект при поверхностной анестезии наступает через 5- 10 мин после инстилляции 2-4 % раствора лидокаина и сохраняется в течение 1-2 ч. При проводниковой

анестезии эффект отмечается через 5-10 мин и сохраняется в течение

2-4 ч.

Для поверхностной анестезии лидокаин применяют при проведении диагностических процедур, выполнении амбулаторных оперативных вмешательствах небольшого объема. Перед проведением обследования или вмешательства закапывают по 1 капле 1-3 раза с интервалом 30- 60 с, при амбулаторных оперативных вмешательствах в случае необходимости его можно инстиллировать дополнительно.

Оксибупрокаин (Oxybuprocaine) - один из наиболее известных в мире местных анестетиков, используемых в офтальмологической практике. Поверхностная анестезия конъюнктивы и роговицы наступает через 30 с и сохраняется 15 мин.

Длительную (до 1 ч) анестезию обеспечивает закапывание 0,4 % раствора оксибупрокаина 3 раза с интервалом 4-5 мин.

Препарат применяют при проведении диагностических процедур (непосредственно перед обследованием закапывают по 1 капле 1-2 раза с интервалом 30-60 с и амбулаторных оперативных вмешательств небольшого объема (непосредственно перед вмешательством закапывают по 1 капле 3-4 раза с интервалом 4-5 мин).

26.2.7. Диагностические средства

При проведении флюоресцентной ангиографии сосудов сетчатки, зрительного нерва и переднего отрезка глаза, а также для обнаружения дефектов эпителия роговицы используют флюоресцеин-натрий (Fluorescein-natrium). Флюоресцентную ангиографию сосудов сетчатки выполняют при различных формах абиотрофий сетчатки, экссудативно-геморрагических формах центральной хориоретинопатии различного гене-

за, диабетической, гипертонической и посттромботической ретинопатиях, невусах и меланобластомах хориоидеи. Флюоресцентную ангиографию сосудов диска зрительного нерва проводят при его отеке, воспалении, псевдозастое, друзах и т. д. Кроме того, флюоресцентную ангиографию сосудистого ложа переднего отрезка глаза осуществляют при эпибульбарных невусах и т. д.

Применение флюоресцеин-натрия противопоказано при заболеваниях почек и повышенной чувствительности к его компонентам. Перед использованием препарата необходимо проверить чувствительность к нему больного. Для этого внутрикожно вводят 0,1 мл 10 % раствора флюоресцеина. При отсутствии местной реакции (покраснение, отек, сыпь) через 30 мин проводят флюоресцентную ангиографию: 5 мл препарата вводят внутривенно быстро (в течение 2-3 с). Диагностическое исследование выполняют по общепринятой методике с учетом его целей характера заболевания. Повторное введение флюоресцеина возможно через 3 дня.

При введении флюоресцеина возможны тошнота, рвота, реже наблюдаются головокружение, кратковременное обморочное состояние, аллергические реакции (крапивница, зуд и т. д.). Большинство этих явлений проходят самостоятельно. При выраженных аллергических реакциях проводят десенсибилизирующую терапию.

После введения флюоресцеина иногда отмечается проходящее желтое окрашивание кожи и слизистых оболочек (в течение 6-12 ч) и мочи (в течение 24-36 ч). Препарат используют в виде 10 % раствора для инъекций (выпускают как отечественная промышленность, так и зарубежные фирмы).

Для обнаружения дефектов эпителия роговицы применяют 1 % раствор флюоресцеина (глазные капли), который готовят ex tempore.

26.2.8. Офтальмологические препараты разных групп

Увлажняющие и вяжущие глазные средства (препараты искусственной слезы). Синдром «сухого глаза», или сухой кератонъюнктивит, развивается как следствие различных глазных болезней, а также системных заболеваний (синдром Микулича, синдром Шегрена, ревматоидный артрит). Кроме того, нарушение слезоотделения происходит с возрастом и в результате воздействия экзогенных факторов на секрецию слезной жидкости.

Лечение синдрома «сухого глаза» симптоматическое. Терапия в основном состоит в замене отсутствующей слезной жидкости. В качестве искусственных слез используют водные растворы различной степени вязкости или гелеподобные заменители слезной пленки с высокой вязкостью.

К числу веществ, которые способны повышать вязкость, относят: полусинтетические производные целлюлозы в концентрациях от 0,5 % до 1 % (метилцеллюлоза, гидроксипропилметилцеллюлоза, гидроксиэтилцеллюлоза), поливинилгликоль, поливинилпирролидон, производные полиакриловой кислоты, 0,9 % раствор декстрана, карбомер 974 Р.

Заменители слезной жидкости используют не только при синдроме «сухого глаза», но и при нарушении положения век (лагофтальм, выворот века). Эти препараты не рекомендуется применять при инфекционных заболеваниях век, конъюнктивы и роговицы. Частоту применения определяют индивидуально.

Стимуляторы регенерации роговицы. При заболеваниях роговицы с нарушением целости ее поверхности, травмах и ожогах глаза необходимо ускорение ее регенерации. С этой целью применяют 10 % ме-

тилурациловую мазь, солкосерил,

корнерегель, а также лекарственные средства, содержащие гликозаминогликаны, выделяемые из роговицы различных животных (например, адгелон). Кроме того, стимулирующее воздействие на регенеративные процессы оказывают антиоксиданты: цитохром С дрожжевой (0,25 % глазные капли) и эрисод.

Препараты этой группы используют в комплексной терапии лучевых, термических, химических ожогов конъюнктивы и роговицы, травмах переднего отдела глаза, эрозивных и дистрофических кератитов. Обычно их применяют 3-6 раз в день.

Препараты, оказывающие фибринолитическое, антиоксидантное действие. Многие глазные заболевания сопровождаются развитием геморрагического и фибриноидного синдрома, для лечения которых применяются различные фибринолитические препараты.

Наибольшее распространение получили такие ферментативные препараты, как пролонгированный аналог стрептокиназы стрептодеказа и урокиназа. Для лечения внутриглазных кровоизлияний различного генеза и дисциркуляторных нарушений в сосудах сетчатки эти препараты вводят парабульбарно по 0,3- 0,5 мл (30 000-45 000 ФЕ). Кроме того, стрептодеказу можно использовать в виде глазных лекарственных пленок.

В РКНПК МЗ РФ разработан

препарат «Гемаза» - лиофилизированный порошок (в ампулах по 5000 ЕД), который содержит рекомбинантную проурокиназу. Препарат оказывает выраженное фибринолитическое действие, вводят его парабульбарно и субконъюнктивально.

Значительный интерес представляют отечественные препараты, которые оказывают не только фибринолитическое действие, но также антиоксидантное и ретинопроекторное, - эмоксипин и гистрохром.

Эмоксипин (Emoxipinum) давно и с успехом применяют для лечения различных заболеваний глаз. Он оказывает антиоксидантное действие, стабилизирует клеточную мембрану, ингибирует агрегацию тромбоцитов и нейтрофилов, обладает фибринолитической активностью, увеличивает содержание циклических нуклеотидов в тканях, уменьшает проницаемость сосудистой стенки, а также, обладая ретинопротекторными свойствами, защищает сетчатку от повреждающего воздействия света высокой интенсивности.

Препарат применяют для лечения внутриглазных кровоизлияний различного генеза, ангиоретинопатий (включая диабетическую ретинопатию); хориоретинальных дистрофий; тромбоза центральной вены сетчатки и ее ветвей; осложненной близорукости. Кроме того, эмоксипин используют для лечения и профилактики поражений тканей глаза светом высокой интенсивности (солнечные лучи, излучение лазера при лазеркоагуляции); в послеоперационном периоде у больных с глаукомой, сопровождающейся отслойкой сосудистой оболочки; при дистрофических заболеваниях, травмах и ожогах роговицы.

Препарат используют в виде 1 % раствора для инъекций и глазных капель. Раствор эмоксипина вводят субконъюнктивально (по 0,2- 0,5 мл или 2-5 мг) и парабульбарно (по 0,5-1 мл, или 5-10 мг) 1 раз в день или через день в течение 10- 30 дней, лечение можно повторять 2-3 раза в год. В случае необходимости возможно ретробульбарное введение по 0,5-1 мл препарата 1 раз в день в течение 10-15 дней.

Гистохром (Hystochrom) - препарат, содержащий эхинохром - хи-

ноидный пигмент морских беспозвоночных. Гистохром выполняет роль перехватчика свободных радикалов, возникающих при перекисном окислении липидов, и хелатора свобоных катионов железа, накапливающихся в зоне ишемического повреждения. Кроме антиоксидантного препарат оказывает ретинопротекторное и бактерицидное действие. Гистохром используют в виде 0,02 % раствора (в ампулах по 1 мл). Препарат вводят субконъюнктивально и парабульбарно для лечения геморрагического и фибриноидного синдромов.

Средства, применяемые для лечения возрастной макулодистроии. Возрастная макулодистрофия - наиболее частая причина снижения зрения у людей в возрасте более 65 лет во всех развитых странах. Для лечения влажной формы возрастной макулярной дегенерации используют ингибиторы роста сосудов в сетчатке и хориоидее.

Ранибизумаб (люцентис) связывает и инактивирует все изоформы фактора роста эндотелия сосудов (VEGF-A), в результате чего блокируется VEGF-опосредованный ангиогенез. Препарат имеет низкую молекулярную массу и способен блокировать рост новых сосудов. При интравитреальном введении он подавляет неоваскуляризацию и пролиферацию сосудов хориоидеи, останавливает прогрессирование экссудативно-геморрагической формы возрастной макулярной дегенерации. При неоваскулярной (влажной) форме возрастной макулярной дегенерации у взрослых препарат применяют в виде интравитреальных инъекций 0,5 мг (0,05 мл) 1 раз в месяц.

19-01-2013, 00:40

Описание

Глазные капли (растворы, суспензии, спрей) и мази (гели), глазные лекарственные пленки (ГЛП) являются специально разработанными для применения в офтальмологии формами лекарственных средств.

В их состав, помимо активного вещества, оказывающего лечебное действие, входят различные вспомогательные (неактивные) компоненты, которые необходимы для сохранения стабильности лекарственной формы. Однако следует помнить, что вспомогательные вещества могут выступать в роли аллергенов и оказывать негативное воздействие на ткани глазного яблока и его придатков.

Для угнетения роста микрофлоры при загрязнении препарата используются консерванты. Все консерванты оказывают различной степени выраженности токсическое воздействие на эпителий роговицы и конъюнктивы.

Риск возникновения токсического воздействия консервантов на ткани глаза увеличивается при закапывании более 12 капель в течение дня любого препарата, содержащего консервант.

У пациентов с дистрофическими и аллергическими заболеваниями роговицы, конъюнктивы и у детей лучше использовать препараты, не содержащие консервантов (например: фирма Santen Оу, Финляндия, выпускает раствор кромогликата натрия [МНН] в тюбик-капельницах по 0,25 мл, предназначенных для однократного применения под торговым названием «Лекролин»).

В качестве консервантов наиболее часто используются следующие вещества: бензалкония хлорид (0.005-0,01%), фенилэтиловыи спирт (0,5%), бензетония хлорид, хлоргексидин (0,005-0,01%), цетилпиридинум хлорид, бензоат, хлоробутанол (0,5%), пропионат, борная кислом (до 2%), ртутные консерванты - фенилртути нитрат (ацетат, борат) 0,001-0,004%, тиомерсал - 0,002%.

Следует от метить, что в современной фармацевтике все реже применяются ртутные консерванты, борная кислота и бораты. Наиболее удобными и безопасными консервантами в настоящий момент являются бензалкопия хлорид, хлорбутанол и хлоргексидин . Изменяется не только спектр используемых консервантов, но и их концентрации. В последние годы используются более низкие концентрации. Снижение концентрации достигается за счет комбинированного использования нескольких консервантов.

Для уменьшения скорости выведения препарата из конъюнктивального мешка используются вещества, увеличивающие вязкость (пролонгаторы). С этой целью используют следующие вещества: карбоксиметилцеллюлоза, декстран 70, гидроксиэтилцеллюлоза, метилцеллюлоза, гидроксипропилметилцеллюлоза, желатин, глицерин, пропиленгликоль, поливиниловый спирт, повидон.

В зависимости от используемых вспомогательных веществ или носителей время действия 1 капли различно . Наиболее короткое действие у водных растворов, более длительное при использовании растворов вискоактивных веществ, максимальное - у гелиевых растворов. Например, однократная инстилляция водного раствора пилокарпина [МНН] действует 4-6 ч, пролонгированного раствора на метил целлюлозе - 8 ч, гелиевого раствора - около 12 ч.

Для предотвращения распада активного вещества, входящего в состав препарата, под воздействием кислорода воздуха используют антиоксиданты (бисульфит, ЭДТА, метабисульфит, тиосульфат).

Кислотность слезы человека в норме находится в пределах от 7,14 до 7,82. Способность веществ проникать через роговицу в переднюю камеру в значительной степени зависит от степени их ионизации, которая определяется pH раствора. Кислотность раствора влияет не только на особенности кинетики препарата, но и на его переносимость. Если pH вводимого раствора значительно отличается от pH слезы, у человека возникает чувство дискомфорта (жжение, зуд и т.д.). Поэтому для поддержания pH лекарственной формы в пределах 6-8 применяются различные буферные системы. С этой целью используются следующие вещества: борная кислота, борат, тетраборат, цитрат, карбонат.

На глазную кинетику лекарственных веществ оказывает влияние тоничность вводимой капли раствора по отношению к слезе . Лучшей абсорбцией обладают гипотоничные или изотоничные препараты. Как и кислотность, тоничность раствора влияет на переносимость препарата. Значительное отклонение осмотического давления в калле раствора от его уровня в слезе вызовет чувство дискомфорта (сухость или, наоборот, слезотечение и т.д.). Для обеспечения изотоничности препарата со слезной пленкой и поддержания осмотического давления в пределах 305 mOsm/л используются различные осмотические средства: декстран 40 и 70, декстроза, глицерин, пропиленгликоль.

Таким образом, эффективность лечения зависит не только от активного вещества, но и от других ингредиентов, входящих в препарат и обуславливающих его индивидуальную переносимость. Каждая фирма имеет свою формулу препарата. Если при закапывании препарата возникает выраженное жжение, то оно сопровождается слезотечением и увеличением частоты миганий, что приведет к ускорению вымывания препарата из слезы и снижению его эффективности.

Эффективность проводимой терапии зависит и от объема закапываемой капли препарата . Исследования, проведенные различными авторами (Patton, 1977, Sugaya and Nagataki, 1978), показали, что терапевтическое действие капли объемом 5 мкл соответствует 1/2 максимальной эффективности. В полной мере терапевтическое действие развивается при применении капли, объем которой находится в пределах от 10 до 20 мкл. При этом увеличение объема капли более 20 мкл не приводит к повышению эффективности. Таким образом, наиболее оправданным является объем капли в пределах 20 мкл. Поэтому рационально использовать специальные флаконы-капельницы, которые четко дозируют объем вводимой капли препарата (например, в таких флаконах фирма Pharmacia, Швеция, выпускает препарат «Ксалатан»),

При применении глазных лекарственных форм возможно развитие побочных эффектов общего характера , которые связаны с реабсорбцией действующего вещества в системный кровоток через коньюнктивальные сосуды, сосуды радужной оболочки, слизистой носа. Степень выраженности системных побочных эффектов может существенно варьировать в зависимости от индивидуальной чувствительности больного и его возраста.

Например, инстилляция 1 капли 1% раствора атропина сульфата [МНН] у детей вызовет не только мидриаз и циклоплегию, по может также привести к гипертермии, тахикардии, сухости во рту.

Большинство глазных капель и мазей противопоказано применять во время ношения мягких контактных линз (МКЛ) из-за опасности кумуляции как активного компонента, так и консервантов, входящих в состав препарата.

В случае если пациент продолжает использовать МКЛ, то его следует предупредить, что он должен снимать МКЛ перед закапыванием препарата и может их одеть вновь не ранее, чем через 2030 мин. Глазные же мази в таком случае следует использовать только на ночь во время ночного перерыва в ношении контактных линз.

При назначении двух и более различных видов капель следует помнить о том, что при закапывании второго препарата через 30 с после первого его лечебный эффект снижается на 45%. Поэтому для предотвращения разведения и вымывания предварительно введенных капель интервал между инстилляциями должен быть не меньше 10-15 мин. Оптимальный перерыв между закапываниями составляет 30 мин.

Врач обязан не только назначить препарат, но и научить больного правильно пользоваться глазными каплями и мазями, и осуществлять контроль за выполнением назначений.

В последние годы как в отечественной, так и в зарубежной литературе довольно часто используются такие термины, как комплаентность (complace) и некомплаентность (non complace) пациента. Комллаентность - это соблюдение пациентом всех рекомендаций врача относительно режима применения лекарственных препаратов, правил их использования и ограничений (пищевых и физических), связанных с заболеванием. При некоторых заболеваниях вначале человек не испытывает никакого дискомфорта, связанного с болезнью. Его не беспокоят боль и ухудшение зрения. В то же время назначенное лечение и необходимость регулярного посещения врача изменяет привычный для него режим жизни. Для того, чтобы повысить комллаентность пациентов, врачу необходимо объяснить серьезность заболевания, а также научить больного правильно закапывать глазные капли и закладывать за нижнее веко глазные мази.

Правила закапывания глазных капель

Правила закладывания глазных мазей

Правила закладывания глазных лекарственных пленок

Частота применения глазных препаратов различна. При острых инфекционных заболеваниях глаза (бактериальный конъюнктивит) частота закапывания может доходить до 8-12 раз в день, при хронических процессах (глаукома) максимальный режим не должен превышать 2-3 инстилляций в день.

Глазные мази закладываются, как правило, 1-2 раза в день. Не рекомендуется использовать глазную мазь в раннем послеоперационном периоде при впутриполостных вмешательствах и при проникающих ранениях глазного яблока.

Общие требования к годности фабрично изготовленных капель - 2-3 года при условии хранения при комнатной температуре вне воздействия прямого солнечного света. После первого открывания флакона - срок использования препарата не должен превышать 1 мес.

Глазные мази имеют срок годности, в среднем, около 3 лет при тех же условиях хранения.

Для того чтобы увеличить количество препарата, поступающего в глаз, используют методику форсированных инстилляций . Для этого проводят шестикратное закапывание глазных капель с интервалом 10 мин в течение часа. Эффективность форсированных инстилляций соответствует субконъюнктивальной инъекции.

Увеличить проникновение лекарственного препарата в глаз можно, закладывая в конъюнктивальный мешок ватку, пропитанную лекарственным препаратом, или мягкую контактную линзу, насыщенную лекарственным средством.

Правила закладывания ватки с лекарственным препаратом

Исследования, проведенные Е. Г. Рыбаковой (1999), выявили, что скорость сорбции лекарственных препаратов из раствора в вещество МКЛ и десорбции его из КЛ зависит от его молекулярного веса . Низкомолекулярные соединения хорошо накапливаются как в высокогидрофильных, так и в низкогидрофильных линзах. Вещества с большим молекулярным весом плохо накапливаются в низкогидрофильных линзах. Скорость десорбции веществ имеет прямую зависимость от гидрофильности МКЛ. Чем она выше, тем быстрее вещества удаляются из МКЛ. Для высокомолекулярных веществ характерно более быстрое выведение, что связано с поверхностным насыщением МКЛ данными препаратами. Е. Г. Рыбакова считает, что наиболее рациональным является использование МКЛ с влагосодержанием 38% и толщиной 0.7 мм для пролонгации действия низкомолекулярных лекарственных веществ. Фармакокинетические параметры адсорбции высокомолекулярных веществ незначительно отличаются от капельного введения.

В качестве примера изменения фармакокинетических и фармакодинамических параметров можно привести исследование Podos S. (1972). При определении концентрации пилокарпина во влаге передней камеры после закапывания 1% раствора и использования МКЛ, пропитанной этим раствором, было выявлено, что пилокарпин накапливается во влаге передней камеры в большем объеме и дольше сохраняется в ней в концентрациях, достаточных для сохранения терапевтического действия (диагр. 1).

Диаграмма 1. Изменение концентрации пилокарпина во влаге передней камеры после инстилляции 1% раствора и использования МКЛ, насыщенной 1% раствором пилокарпина (поданным Podos S., 1972).

Изучение зависимости гипотензивного действия и способа введения пилокарпина показало, что максимальное снижение ВГД было отмечено в группе больных, использовавших МКЛ, насыщенные 0,5% раствором пилокарпина (диагр. 2).

Диаграмма 2. Зависимость степени снижения ВГД от способа применения 0,5% раствора пилокарпина (поданным Podos S., 1972).
В I группе пациенты применяли 0,5% раствор пилокарпина 3 раза в день, во II группе больные использовали МКЛ и закапывали во время ношения линзы 0,5% раствор пилокарпина (без консерванта), в III группе больные использовали MKЛ, предварительно пропитанные 0,5% раствором пилокарпина в течение 30 мин.

Дополнительным путем введения является использование периокулярных инъекций. Различают субконьюнктивальные, парабульбарные и ретробульбарные инъекции.

Правила проведения субконъюнктивальной инъекции

Правила проведения парабульбарной инъекции (1-й способ)

Правила проведения парабульбарной инъекции (2-й способ)

Правила проведения ретробульбарной инъекиии те же, что и парабульбарной, однако игла вводится на глубину 3-3,5 см и ориентируется вначале параллельно стенке орбиты, а затем косо кверху за глазное яблоко (рис. 8).

Рис. 8. Положение иглы при ретробульбарной инъекции (1 - в начале инъекции, 2 - конечная позиция иглы).

Перед введением препарата поршень шприца тянут на себя, чтобы убедиться, что игла не находится в сосуде. При появлении сопротивления ходу иглы ее немедленно оттягивают. Перед инъекцией кончик иглы следует немного притупить.

В особых случаях вводят лекарственные средства непосредственно в полость глаза (в переднюю камеру или в стекловидное тело). Введение проводят в условиях операционной во время полостной операции или как самостоятельное вмешательство. Как правило, объем вводимого препарата не превышает 0,2-0,3 мл. В переднюю камеру раствор препарата вводят через парацентез.

Правила проведения инъекции в стекловидное тело

В случае использования инъекционного способа введения препарата, его терапевтическая концентрация в полости глаза резко возрастает по сравнению с инсталляционным путем.

Для лечения заболеваний сетчатки и зрительного нерва применяют имплантацию инфузионной системы в субтеноново пространство. Эта методика была разработана Нестеровым А. П. и Басинским С. Н. Инфузионная система состоит из сложенной вдвое полоски коллагеновой губки (30x6 мм) и силиконовой трубки (рис. 10, a).

Рис. 10. Методика имплантации инфузионной системы и субтеноново пространство (по данным Нестерова А. П.,1995).

После разреза конъюнктивы и теноновой оболочки в верхневисочном сегменте глаза коллагеновую губку проводят в теноновую щель к заднему полюсу глазного яблока. Разрез конъюнктивы ушивают непрерывным швом. Свободный конец силиконовой трубки выводят на лоб и фиксируют с помощью лейкопластыря (рис. 10, б). В послеоперационном периоде через трубку вводят лекарственный препарат. Курс лечения продолжается 7-10 дней, после чего трубку удаляют. В некоторых случаях вводят силиконовую губку по описанной выше методике, предварительно пропитав ее лекарственным препаратом. Введение инфузионной системы можно сочетать с прямой электростимуляцией зрительного нерва. С этой целью во время введения инфузионной системы по специальному проводнику в эту зону вводят электрод, с помощью которого проводят электростимуляцию зрительного нерва. В результате воздействия электрического тока изменяется направление потока ионов, что может значительно увеличить проникновение лекарственных препаратов в ткани глаза.

Для лечения заболеваний сетчатки, зрительного нерва и орбиты применяется длительное внутрикаротидное введение лекарственных препаратов через катетер , введенный в поверхностную височную артерию до бифуркации общей сонной артерии. Инфузию проводят круглосуточно со скоростью 10-16 капель в минуту в течение 5-7 дней. В основе данного способа введения лежат исследования Краснова М. М., который показал, что концентрация лекарственного препарата в тканях глаза после внутривенной инъекции и введения в a. carotis и a. supraorbitalis увеличивается при внутриартериальном введении и находится в следующей пропорции 1:5:17.

Лекарственные препараты могут также вводиться с помощью фоно-или электрофореза.

При электрофорезе лекарственные вещества вводятся в организм через неповрежденную поверхность кожи или слизистой с помощью постоянного тока. Количество вводимого вещества дозируют изменяя размер электродов, концентрацию раствора, силу тока и продолжительность процедуры. Вещества вводятся с положительного или отрицательного электродов (иногда с обоих электродов) в зависимости от заряженности молекулы лекарственного вещества.

Электрофорез проводят ежедневно, при необходимости можно проводить несколько процедур в течение дня с интервалом в 2-3 ч. Курс лечения включает 10-25 процедур. Повторный курс лечения следует проводить через 2-3 мес, детям - через 1,5-2 мес. Электрофорез можно сочетать с фонофорезом, УВЧ-терапией и диадинамотерапией.

Электрофорез применяется для лечения воспалительных, ишемических и дистрофических процессов в тканях глаза, кровоизлияний и травм органа зрения.

Электрофорез не следует проводить у пациентов с новообразованиями независимо от их локализации, высоким артериальным давлением и гипертоническими кризами в анамнезе, склонностью к тромбообразованию, атеросклерозом, при выраженной гипотонии глаза или значительном повышении 13ГД, внутриглазном инородном теле, обширном язвенном процессе, выраженном гнойном отделяемом, повышенной чувствительности к постоянному току.

Для введения лекарственных веществ с помощью постоянного применяют несколько методик.

Электрофорез через глазную ванночку

Методика проведения : глазную ванночку объемом 5 мл. через дно или боковую стенку которой проведен угольный или платиновый стержень с клеммами, наполняют раствором лекарственного препарата, подогретого до 28-30 °С (растворы антибиотиков не подогревают). Края ванночки смазывают густым вазелином. Положение больного - сидя, голова откинута на спинку стула. Больной прижимает ванночку к краю глазницы, держа глаз открытым. Ванночку фиксируют с помощью резинового бинта. Индифферентный электрод с влажной прокладкой размером 8x12 см располагают на задней поверхности шеи: анод в области верхнешейных позвонков, катод - нижнешейных. Силу тока с 0,3 мА постепенно увеличивают до 0,5 (0,8) - 1,5 мА, продолжительность процедуры 3-15 мин. Во время процедуры больной должен ощущать легкое равномерное покалывание в области век и глаза.

Концентрации лекарственных средств, вводимых с помощью электрофореза через ванночку, указаны в табл. 1.

Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые для электрофореза через глазную ванночку (по данным И. Н. Сосина, А. Г. Буявых, 1998)

Можно вводить не только простые растворы, но и смеси лекарственных препаратов. При составлении смеси необходимо учитывать возможности взаимодействия лекарственных препаратов и их полярность. Наиболее часто используются следующие смеси:

• смесь стрептомицина и кальция хлорида - в ванночку наливают 2,5 мл 2% раствора кальция хлорида, далее вводят 0,5 мл стрептомицина (из расчета 50 000 ЕД/0,5 мл) и добавляют еще 2,0 мл раствора кальция хлорида.
• смесь стрептомицина, кальция хлорида, атропина и адреналина: в ванночку наливают 0,5 мл стрептомицина (из расчета 50 000 ЕД/0,5 мл), 1,5-2,0 мл 0,1% раствора атропина и такое же количество 2% раствора кальция хлорида, последним добавляют 0,3-1,0 мл 0,1% раствора атропина.
• смесь атропина, адреналина, новокаина - в ванночку наливают 2,0-2,2 мл 0,1% раствора атропина и такое же количество 2% раствора новокаина, последним добавляют 0,3-1,0 мл 0,1% раствора атропина.

Электрофорез через веки

Методика : положение больного лежа на спине. Перед проведением процедуры для усиления эффекта лечения можно закапать в конъюнктивальный мешок 1 каплю препарата. На веки кладут 2 слоя фильтровальной бумаги, смоченной раствором лекарственного средства. Поверх слоя бумаги укладывают влажную марлевую прокладку (10-12 слоев) овальной формы размером 4-5 см. В кармашек марлевой прокладки вводят электрод размером 2-3 см. Индифферентный электрод располагают так же, как и при использовании глазной ванночки. Силу тока увеличивают с 0,5 мА до 1,5- 2,0 мА - при лечении одного глаза и до 2-4 мА - при лечении обоих глаз сразу. Продолжительность процедуры от 3 до 10-15-20 мин. Первые 6-10 процедур проводят ежедневно, оставшиеся через день. Курс лечения составляет 10-25 процедур. Повторный курс можно провести через 1-2 мес.

Эндоназальный электрофорез

Методика : после промывания полости носа водой в нижний носовой ход вводят ватную турунду длиной 10-15 см, смоченную лекарственным веществом. Концы турунд укладывают на клеенку, расположенную на верхней губе и покрытую влажной марлевой прокладкой размером 1x3 см с электродом. Второй электрод с прокладкой 8x12 см расположен в области затылка. Силу тока постепенно увеличивают от 0,3 мА до 1 мА, продолжительность 8-15 мин.

Эндоназальный электрофорез противопоказан при рините, аденоидах, склонности к носовым кровотечениям, детям в пубертатном периоде.

Помимо вышеописанных методик, в офтальмологии используется электрофорез с рефлекторно-сегментарных зон - области воротниковой зоны и шейных симпатических узлов.

Скорость проникновения лекарственных веществ в различные ткани глаза можно увеличить с помощью ультразвука, так как под воздействием ультразвука повышается проницаемость клеточных мембран, гематоофтальмического барьера, увеличивается скорость диффузии. Для фонофореза лекарственные препараты используются в тех же концентрациях, что и для электрофореза через глазную ванночку (см. табл. 1).

Фонофорез проводят при тех же заболеваниях глаза, что и электрофорез.

Противопоказания : гипотония глаза, ПХРД с высоким риском развития отслойки сетчатки, отслойка сетчатки в анамнезе, грубые изменения стекловидного тела, рецидивирующие внутриглазные кровоизлияния, новообразования органа зрения. Фонофорез не следует проводить у пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми, эндокринными, психическими и неврологическими заболеваниями, при новообразованиях любой локализации, острых инфекционных заболеваниях и активном туберкулезе, в третьем триместре беременности.

Методика фонофореза : для проведения фонофореза используют глазную ванночку-векорасширитель. Положение больного - лежа па спине. В конъюнктивальный мешок двукратно закапывают по 1 капле анестетика с интервалом в 5-10 мин. Через 1-3 мин после повторного закапывания под веки вставляют ванночку-расширитель и с помощью пипетки с грушей заполняют ее теплым раствором лекарственного препарата в объеме 5 мл. Штатив с приставкой yстанавливают на расстоянии 2-3 см от темени больного. Водную насадку с вибратором опускают в ванночку, не доводя до роговины на 1 - 2 мм. Режим генерации непрерывный или импульсный, доза 0,2-0,4 Вт/см2, продолжительность процедуры 5-7 мин. Во время процедуры пациент может ощущать легкое покалывание и тепло. После процедуры закапывают 10-20% раствор сульфацила-натрия. Перед процедурой ванночку обрабатывают 1% раствором хлорамина и 70% раствором этилового спирта, затем промывают физиологическим раствором. Процедуры проводят ежедневно или через день. Курс лечения 8-20 процедур. Повторный курс можно провести через 1,5-2 мес.

Для лечения заболеваний глаз применяются внутримышечные и внутривенные инъекции и инфузии, а также пероральное введение препаратов (таким образом, вводятся антибиотики, кортикостероиды, плазмозамещающие растворы, вазоактивные препараты и др.).

Статья из книги:

Особенности анатомического строения глаза дают большие возможности для местного применения лекар- ственных веществ. Это относится к лечению заболеваний вспомогательных органов глаза и его переднего отдела.

При этом создаются условия для непосредственного воз- действия лекарственных веществ на патологический очаг.

Используются различные концентрации лекарств, а также разные способы их применения:

а) инстилляции растворов глазных капель;

б) введение мазей;

в) введение глазных лекарственных пленок в конъ- юнктивальный мешок;

г) инъекции под конъюнктиву;

д) введение лекарственных средств в теноново (эпи- склеральное) пространство;

е) введение ретробульбарно;

ж) введение в переднюю камеру глаза;

з) введение в стекловидное тело.

При местном введении препараты, всасываясь через конъюнктиву и роговицу, быстро проникают в сосудис- тое русло и, таким образом, оказывают действие на весь организм. Нередко при глазных заболеваниях местная терапия является единственным методом лечения. Об- щее лечение добавляют по показаниям (заболевания со- судистой оболочки глаза, сетчатки и зрительного нерва).

Лекарственные средства, вводимые местно, неоди- наково проникают в ткани глаза: водорастворимые меди- каменты обладают большей проникающей способнос- тью, чем жирорастворимые. Более высокий эффект на- блюдается при введении лекарственных веществ путем ионофореза и фонофореза.

Инсцилляции глазных капель

Лекарственные растворы способны оказывать дей- ствие уже через 30-40 секунд, проникая через рогови- цу и оказываясь в передней камере глазного яблока.

Закапывают по 1-2 капли лекарства на конъюнкти- ву оттянутого века.

При назначении двух и более различных видов пре- паратов для предотвращения разведения и вымыва- ния предварительно введенных капель интервал между инсталляциями должен составлять не менее 10-15 минут. Оптимальный перерыв между закапы- ваниями составляет 30 минут.

Глазную мазь можно закладывать только после зака- пывания капель. В противном случае мазь будет пре- пятствовать проникновению лекарств внутрь глаза.

При острых инфекционных заболеваниях глаза (бак- териальный конъюнктивит) частота закапывания может доходить до 8-12 раз день, при хронических процессах (глаукома) максимальный режим не дол- жен превышать 2-3 инстилляции в день.

С целью увеличить количество препарата, поступающе- го в глаз, используют методику форсированных инстил- ляции. Для этого проводят шестикратное закапывание глазных капель с интервалом 10 минут в течение часа. Эффективность форсированных инстилляции соот- ветствуют субконъюн кти вал ьной инъекции.

Увеличить проникновение лекарственного препара- та в глаз можно, закладывая в конъюнктивальный мешок ватку, пропитанную лекарственным вещест- вом, или мягкую контактную линзу, насыщенную лекарственным средством.

Сразу же после закапывания прижимают пальцем внутренний край нижнего века около носа (здесь

Электротерапия электрическим полем частотой от 30 до 300 МГц носит название УВЧ-терапии.

Использование энергии электромагнитного поля сверхвысокой частоты (от 300 до 300 000 МГц) получило название микроволновой терапии, которую применяют при герпетических кератитах, тромбозе вен сетчатки, склеротической дегенерации сетчатки.

Постоянный электрический ток используют для вве- дения в организм лекарственных веществ методом элект- рофореза. При этом происходит сочетанное воздействие на организм электрического тока и вводимого с его по- мощью лекарственного вещества. Роговица является идеальной полупроницаемой мембраной, через которую ионы проникают внутрь глаза. Под влиянием тока повы- шается проницаемость гематоофтальмического барьера, что приводит к проникновению в ткани глаза большего количества лекарственных веществ. Этому же способ- ствует и непосредственный контакт медикаментозного средства с патологически измененным органом.

Методики лекарственного электрофореза:

На закрытые веки (глазнично-затылочная методика по Бургиньону). За нижнее веко или между краями век закладывают ватный тампончик, смоченный ле- карственным веществом. Гидрофильную прокладку, смоченную тем же препаратом, накладывают на за- крытые веки. Вместо тампона можно перед процеду- рой инстиллировать лекарственный препарат в ко- нъюнктивальный мешок. Больной сидит.

Через электрод - ванночку на открытый глаз. Элект- род (ванночка емкостью 3-5 мл) прикладывают к коже век при открытой глазной щели и фиксируют ее эластичным бинтом или придерживают рукой. При этом края ванночки плотно прилежат к коже соот- ветственно орбитальным краям, не оказывая давле- ния на глазное яблоко. Ванночку заполняют лекар- ственным веществом комнатной температуры через имеющееся в ней специальное отверстие, основные препараты наслаивают на второстепенные. Во время процедуры глаз находится в непосредственном со- прикосновении с содержащимся в ванночке медика- ментозным раствором, который после включения аппарата проникает через роговую оболочку внутрь глаза. Больной сидит. Эндоназально - на концы раздвоенного электрода наматывают ватные турунды, смачивают их нужным лекарственным раствором и вводят в средние носо- вые ходы (после предварительного промывания носа водой); процедуру проводят в положении больного лежа на спине.

При всех описываемых методиках индифферентный электрод помещают на кожу задней поверхности шеи и фиксируют эластичным бинтом.

Продолжительность процедуры составляет 10-20 ми- нут. Сеансы проводят ежедневно или через день. Курс ле- чения обычно состоит из 15-20 процедур (до 40 проце- дур). Повторять курс лечения можно через 1-2 месяца.

Показания: воспалительные, дегенеративно-дистро- фические процессы, кровоизлияния в среды глазного яблока.

Ванночковую методику электрофореза как более ща- дящую назначают в ранние сроки после травмы или опе- рации (особенно при выраженном отеке краев раны и плохой их адаптации) и при выраженных изменениях эпителия роговой оболочки (эпителиальные формы гер- петического кератита, ранние сроки после ожога и др.).

Эндоназальная методика применяется при патологи- ческих процессах, локализующихся на глазном дне и в задних слоях стекловидного тела, особенно в тех случаях, когда в последнем начинает проявляться склонность к швартообразованию. Эндоназальный электрофорез дает возможность кратчайшим путем довести лекарственные вещества к заднему полюсу глаза.

Противопоказания местные: мацерация кожи век и ее повреждения в области наложения электродов, дермати- ты, обильное слизисто-гнойное отделяемое, эрозии ро- говицы, выраженные явления раздражения глаза, повы- шение внутриглазного давления, грубые склеротические изменения сосудов, злокачественные новообразования и индивидуальная непереносимость.

Общие противопоказания: ишемическая болезнь серд- ца в стадии обострения, первые 2-3 недели после нару- шения мозгового кровообращения, кровоточивость или наклонность к ней.

Препараты. Антибиотики: пенициллин, биомицин, окситетрациклин и мономицин, гентамицин, раствор левомицетина и др.

Противотуберкулезные препараты: раствор салюзи- да, раствор ПАСК, раствор тубазида.

Поскольку воспаление сопровождается обычно су- жением зрачка и образованием спаек между радужкой и хрусталиком, чтобы предотвратить это осложнение, вместе с антибиотиками в одной ванночке вводят и мин- дриатические (расширяющие зрачок) средства - раствор атропина и раствор адреналина.

Для усиления противовоспалительного и десенсибилизи- рующего эффекта к антибиотикам можно добавить в ван- ночку раствор хлористого кальция, раствор димедрола.

Рассасывающие препараты: протеолитические фер- менты (химотрипсин, фибринолизин, стрептодеказа, лидаза). Удаляя некротические ткани и гной, они оказы- вают выраженное противоотечное и противовоспали- тельное действие, растворяя фибрин и разжижая кровя- ные сгустки, ускоряют рассасывание кровоизлияний, способствуют более нежному рубцеванию.

Кортикостероиды способствуют торможению разви- тия воспалительных явлений и оказывают выраженное противопролиферативное действие, приостанавливая разрастание соединительной ткани, что способствует менее грубому рубцеванию; обладают заметным десен- сибилизирующим действием. Используют раствор гид- рокортизона и раствор преднизолона.

Сосудорасширяющие препараты: но-шпа, раствор па- паверина, раствор эуфиллина и раствор никотиновой кислоты.

Для стимулирования обменных процессов и улучшения трофики применяют биогенные стимуляторы: алоэ, стекловидное тело, витамин Вр раствор аскорбиновой кислоты и раствор тауфона.

Brian C. Gilger, DVM, MS, Dipl. ACVO, Dipl. ABT, Professor, Ophthalmology, North Carolina State University College of Veterinary Medicine. Email: [email protected]

Введение

Традиционно выделяют три основных пути введения лекарственных препаратов в глаз: с помощью местных средств, системных препаратов или инъекций, внутриглазных или периокулярных. Каждый из этих методов имеет существенные недостатки. Глазные растворы и мази для наружного применения обеспечивают менее 1% проникновения в ткани, подвержены быстрому разбавлению и вымыванию слезами, а также их применение предполагает чёткое выполнение владельцем животного назначений по введению препарата. Системно введённые препараты, как правило, имеют ограниченную способность к проникновению в ткани глаза и поэтому могут потребовать более высоких и потенциально токсичных концентраций препарата на периферии. Глазные и периокулярные инъекции препарата являются травматичными и инвазивными, подвержены быстрому разбавлению и могут потребовать повторного введения для достижения необходимых концентраций препарата. Эти недостатки, особенно в случаях хронических внутриглазных болезней у крупных животных, побудили автора изучить методы введения лекарства в глаз с помощью устройств постоянного высвобождения препарата.

Офтальмология на практике может быть сведена к простой задаче: доставить правильный фармакологический агент в подходящей терапевтической дозе к глазной ткани-мишени с помощью метода, не травмирующего здоровые ткани . Тем не менее в случае глазных болезней эта простая задача усложняется из-за высокой чувствительности тканей глаза (таких, например, как увеальный тракт и сетчатка) и присутствия на пути проникновения препаратов тканевых барьеров, а именно липофильного эпителия роговицы, гидрофильной стромы роговицы и склеры, лимфатической системы конъюнктивы, сосудов хориоидеи и гемато-окулярных барьеров.

Выбирая метод введения препаратов при терапии глаза необходимо учитывать три важных аспекта:

1. длительность введения;
2. ткань-мишень, для которой предназначен препарат;
3. согласие владельца выполнять назначения.

Длительность введения препарата варьируется от минут — в случае применения наружных глазных капель, до нескольких лет, для некоторых глазных имплантатов. Путь введения препарата может влиять на способность препарата достигать тканей-мишеней. К примеру, наружные глазные препараты в терапевтических концентрациях скорее всего достигнут роговицы и конъюнктивы, однако вряд ли распространятся до сетчатки и хориоидеи.

Наконец, должна быть принята во внимание проблема выполнения назначений. Например, при лечении хронического заболевания для достижения терапевтических концентраций препарата в тканях необходимо вводить его каждый час в течение года. Вряд ли владелец животного будет систематически выполнять назначение, если вообще будет его выполнять. Таким образом, метод введения глазного препарата должен соответствовать заболеванию с точки зрения расположения мишени для препарата и длительности эффекта для обеспечения соблюдения назначений владельцем животного (рис. 1) .

Проблема соблюдения назначений особенно важна в ветеринарной медицине из-за трудностей последовательного лечения больного животного, которое зачастую возлагается на необученного владельца. В связи с этим началась разработка технологии постоянного введения глазного препарата, способной устранить или облегчить проблему выполнения назначений владельцами .

Основные особенности введения препаратов в глаз

В зависимости от расположения ткани-мишени главными проблемами, требующими решения при глазном введении препаратов, являются локализация действия препарата в определённом месте и поддержание терапевтической концентрации при одновременной минимизации системных эффектов. Проникновение препарата через роговицу является главным путём поступления местного препарата в переднюю камеру глаза. Большинству препаратов требуется 20—60 минут для того, чтобы достичь пиковой концентрации во внутриглазной жидкости. Интервал между местным введением препарата и его появлением во внутриглазной жидкости называется временем запаздывания (временной лаг — Прим. перев.) данного препарата. Время запаздывания зависит от скорости диффузии препарата через роговицу. Количество препарата, проникающее через роговицу, линейно зависит от концентрации препарата в слезе; за исключением препаратов, имеющих другие физико-химические свойства, влияющие на их проникающую способность (такие как взаимодействие с другими молекулами, связывание с белками, ограниченная растворимость препарата, метаболизм ферментами слёз). Снижение концентрации препарата в слезе (а, следовательно, и его количества, которое проникает через роговицу) следует правилам кинетики реакции первого порядка, и скорость снижения концентрации зависит от скорости разведения препарата свежими слезами. У кроликов и человека период полувыведения одной-единственной капли глазного препарата объёмом 20 мкл варьируется от 2 до 20 минут. В результате, только 1—10% от дозы наружного препарата может достичь передней камеры глаза. Остаток выводится со слезами через носослёзную систему, откладывается на веках или подвергается расщеплению ферментами слёз или покровных тканей. Системное всасывание некоторых препаратов может быть значительным. Инфузия препарата с постоянной скоростью или его поступление из твёрдых имплантатов, содержащих препарат, обычно следуют правилам кинетики реакции нулевого порядка.

Анатомические и физиологические барьеры для проникновения препаратов в глаз

Местное глазное введение препаратов осложнено тем, что глаз имеет уникальные функциональные и структурные механизмы защиты, такие как моргание, постоянная продукция и дренаж слёз, которые необходимы для сохранения остроты зрения, но в то же время благоприятствуют быстрому выведению локально введённых глазных препаратов. Для препаратов, введённых периокулярно или системно, главными препятствиями для проникновения к внутренним тканям глаза являются склера и гемато-окулярные барьеры. Роговица, по существу, представляет собой многослойный сандвич: жир (эпителий) — вода (строма) — жир (эндотелий). Эпителий является главным барьером для всасывания, в особенности гидрофильных препаратов, в то время как строма роговицы служит основным барьером для липофильных препаратов. Таким образом, препарат с оптимальным соотношением гидрофильности и липофильности обеспечивает лучший трансфер через роговицу.

Глазное введение препаратов

Сложное разделение глаза на отделы создаёт уникальные места для размещения систем введения препаратов. В данном обзоре рассматриваются как неинвазивные местные стратегии введения препарата, так и более инвазивные технологии имплантатов.

Неинвазивные стратегии введения

В то время как стандартных офтальмических растворов для местного применения обычно достаточно для получения эффективного ответа при большинстве нарушений поверхностных структур и передней камеры глаза, существуют факторы, ограничивающие способность глазных капель достигать концентраций выше минимально эффективных при терапии заднего сегмента глаза. К этим факторам относятся в том числе коэффициенты распределения и диффузии препарата в тканях, гидравлическая проводимость тканей глаза, пределы растворимости препарата, конъюнктивальный клиренс, а также внутриглазные и эписклеральные давления венозной крови. Существует два подхода к увеличению концентрации препарата в задних отделах глаза: увеличение времени нахождения препарата в глазу и усиление способности препарата проникать в ткани. Время локального пребывания препарата можно увеличить с помощью гелей и вживления твёрдых имплантатов. Проникающую способность препаратов можно улучшить, используя пролекарства, солюбилизаторы и методы ионофореза .

Использование имплантатов для введения препаратов

Разрушающиеся имплантаты

Глазные имплантаты имеют много преимуществ, в том числе, способность доставлять постоянные терапевтические концентрации препарата напрямую к месту локализации глазного заболевания, одновременно снижая системные побочные эффекты. Данные устройства для контролируемого непрерывного высвобождения препарата разделяют на биоразлагаемые (разрушающиеся) и небиоразлагаемые. Преимуществом биоразлагаемых имплантатов является то, что им можно придавать любую форму, и они не требуют удаления. Достоинством биологически неразлагаемых имплантатов является то, что они постепенно и контролируемо высвобождают препарат в течение долгого периода времени (несколько лет), а недостатком — необходимость удаления и/или замены при истощении препарата.

Неразрушающиеся имплантаты, основанные на диффузии

Неразрушающиеся имплантаты высвобождают препарат из небиоразлагаемого устройства, которое содержит либо центральный резервуар, либо плотное центральное устройство, покрытое препаратом. При истощении препарата любой тип устройства может быть удалён из глаза и заменён. Типичные резервуарные имплантаты состоят из ядра в виде гранулированного препарата, окружённого нереактивной субстанцией, такой как силикон, этиленвинилацетат (ЭВА) или поливинилалкоголь (ПВА). Главным преимуществом данных имплантатов является их способность доставлять постоянные дозы препарата в течение нескольких лет.

Неразрушающиеся имплантаты-насосы

Исторически исследования по изучению эффектов постоянной инфузии препаратов, проводимые на небольших насосах, ограничивались оценкой использования осмотических насосов Alza. Эти имеющиеся в продаже насосы доставляют заранее установленные концентрации препарата, обычно помещаются под кожу и обеспечивают доставку препарата в течение месяца. Их использование для глазных инфузий было изучено на лошадях (Herring).

Внутриглазные линзы (ВГЛ)

Для доставки препаратов в ткани глаза после операций на катаракте также исследовались внутриглазные линзы . Препарат может быть помещён внутрь самой линзы или на её поверхность, либо к ВГЛ присоединяется отдельный резервуар с препаратом. Наиболее часто используются ВГЛ с повышенным содержанием воды, такие как гидрогели или мягкий акриловый пластик, которые позволяют заполнять ВГЛ препаратом с помощью простого метода «пропитывания» . Использование ВГЛ снижает риск развития послеоперационного эндофтальмита с помощью введения антибиотиков, подавляет воспаление с помощью введения дексаметазона или НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты — Прим. перев.), и/или предотвращает развитие фиброза задней капсулы хрусталика . В нашем исследовании акриловые ВГЛ, инкубированные в растворе целекоксиба, продемонстрировали способность выделять целекоксиб в концентрациях, достаточных для уменьшения воспаления и предотвращения помутнения задней капсулы хрусталика, в течение 7 дней in vitro . Несмотря на то, что на данный момент отсутствуют данные об исследованиях на ветеринарных пациентах, данный метод представляется имеющим практическое значение, и дальнейшее развитие ему гарантировано.

Супрахориоидальное введение препаратов

Супрахориоидальное (перихориоидальное) пространство — в норме почти не выражено, почему его часто называют «потенциальным» — узкая щель, расположенная между склерой и сосудистой оболочкой глаза. Инъекция в него приводит к быстрой инфильтрации препарата в цилиарное тело и хориоидею. Однократная инъекция препарата в супрахориоидальное пространство глаз трупов собаки и свиньи обеспечила распределение препарата более чем в 50% тканей заднего сегмента глаза . Постоянно выделяющие циклоспорин имплантаты, помещённые в супрахориоидальное пространство, обеспечивали долгосрочный контроль увеита у лошадей . Использование особых микроигл для получения доступа к супрахориоидальному пространству позволит применять эту технику с широким диапазоном препаратов и обеспечит доступ к жёлтому пятну, глазному нерву и заднему полюсу глаза .

Итоги и выводы

В последние десять лет разработка офтальмических устройств и продуктов, предназначенных улучшить соблюдение назначений, избирательность и продолжительность доставки глазного препарата, значительно ускорилась. Это является следствием лучшего понимания динамики жидкостей в глазу и распределения препаратов, экспериментов с использованием новых мест введения препарата в глаз и улучшения технологий, приведших к появлению лучших биоматериалов и механизмов для высвобождения препарата. Более того, разработка новых классов препаратов для таких заболеваний, как глаукома, увеит и ретинопатии, положило начало развитию уникальных систем, направленных на преодоление недостатков, наблюдаемых в классической терапии этих новых сложных заболеваний. Надвигающаяся волна новых устройств, подвергающихся клинической оценке, предложит пациентам и практикующим врачам множество крайне необходимых и более эффективных методов лечения.

Литература

1. Wiener AL, Gilger BC. Advancements in Ocular Drug Delivery. Vet Ophthalmol 2010;13(6):395-406.

2. Davis JL, Gilger BC, Robinson MR. Novel approaches to ocular drug delivery. Curr Opin Mol Ther 2004;6:195-205.

3. Gilger BC, Salmon JH, Wilkie DA, et al. A novel bioerodible deep scleral lamellar cyclosporine implant for uveitis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47:2596-2605.

4. Blair MJ, Gionfriddo JR, Polazzi LM, et al. Subconjunctivally implanted micro-osmotic pumps for continuous ocular treatment in horses. Am J Vet Res 1999;60:1102-1105.

5. Davis DL, Yi NY, Salmon JH, Charlton AN, Colitz CMH, Gilger BC. Sustained-release celecoxib from incubated acrylic intraocular lenses suppress lens epithelial cell growth in an ex vivo model of posterior capsule opacity (PCO). J Ophthalmol Pharm Therapeutics.

6. Seiler GS, Salmon JH, Mantua R, Feingold S, Dayton PA, Gilger BC. Distribution of contrast after injection into the anterior suprachoroidal space using 2D and 3D ultrasound in pig eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011 52(8):5730-5736

7. Gilger BC, Wilkie DA, Clode AB, McMullen RJ, Utter M, Komaromy A, Brooks DE, Salmon JH. Long-term outcome after implantation of a suprachoroidal cyclosporine drug delivery device in horses with recurrent uveitis. Vet Ophthalmol 2010;13(5):294-300.

8. Jiang J, Moore JS, Edelhauser HF, et al. Intrascleral drug delivery to the eye using hollow microneedles. Pharm Res 2009;26:395-403.

Лекция предоставлена организаторами III Московского ветеринарного конгресса по офтальмологии, перевод и публикация осуществляются с любезного разрешения доктора Брайна Гилгера.

СВМ № 2/2016

Многие офтальмологи сходятся во мнении, что одной из самых эффективных процедур для лечения глазных заболеваний является укол в глаз. Данная процедура позволяет лекарству напрямую попадать в поражённую и действовать прицельно. Существует несколько видов инъекций в глаза. Выбор того или иного метода определяется лечащим врачом в зависимости от заболевания, площади поражения и индивидуальных особенностей пациента.

Инъекции в глазное яблоко различаются по способу введения:

Инъекции препаратов в глазное яблоко могут проводиться только опытным офтальмологом в стерильных условиях с использованием одноразовых инструментов. Перед тем как сделать укол в глаз, проводится процедура обезболивания препаратами дикаина или новокаина в форме глазных капель. По прошествии 5 минут можно приступать к процедуре. Если процедура выполняется субконъюктивальным, ретробульбарным или парабульбарным способом, то необходимо обработать зону введения иглы 70% этиловым спиртом. После процедуры прижать ватку с антибактериальным раствором на несколько минут.

Препараты для уколов в глаза

При некоторых заболеваниях единственным способом лечения являются уколы в глаза. Препараты, использующиеся для данной процедуры, разнообразны: гормональные, ферментативные, витаминные, антибиотики и др.

Антиангиогенная терапия при помощи препаратов «Авастин» и «Луцентис»

«Авастин» относится к противоопухолевым препаратам, применяется в комплексе антиангиогенной терапии, направленной на подавление разрастания новых кровеносных сосудов. Заболевания, которые могут провоцировать такое явление: влажная форма макулярной дегенерации у возрастных пациентов, диабетическая ретинопатия и другие.

Основное действующее вещество - бевацизумаб. Проникая в белок, он блокирует появление новых сосудов, а также подавляет рост опухоли. Вводится препарат в , при этом игла направлена в сторону центральных отделов. За одну процедуру «Авастин» можно вводить только в один глаз. При следующей процедуре, которая проводится через месяц, препарат вводят в другой глаз. Как правило, лечение занимает 3 месяца и возобновляется в случае потери остроты зрения. Во время лечения следует отказаться от управления транспортом и работы, которая требует быстрой реакции.

«Авастин» имеет ряд противопоказаний:

• индивидуальная непереносимость;
• беременность и кормление грудью;
• не рекомендуется лицам, не достигшим 18-ти лет;
• с особой осторожностью при имеющихся заболеваниях печени и почек.

Аналог препарата «Авастина» имеет название «Луцентис». Отличаются они по действующему веществу: в «Авастине» - бевацизумаб, в «Луцентисе» - ранибизумаб. Фармакологическое действие у препаратов одинаковое: подавление роста новых кровеносных сосудов. Показания и противопоказания у препаратов идентичные.

Лечение «Авастином» и «Луцентисом» показывает весьма положительную динамику: у 90% пациентов, использовавших данные препараты, сохранилось зрение, у 70% стало острее. Как показало исследование эффективности данных препаратов, бевацизумаб оказался более действенным - улучшение зрение составило +1,89 буквы .

«Фибс»

Препарат относится к классу биогенных стимуляторов, оказывающих благоприятное воздействие на скорость регенерации и метаболические процессы. Применяется при лечении различных видов конъюктивитов, воспалении роговицы и краёв век, помутнении стекловидного тела, трахоме, заболеваниях глаз, связанных с потерей зрения и т. д. Основные действующие вещества : отгон лиманной грязи, коричная кислота и кумарина.

Препарат вводится один раз в сутки, лечение продолжается на протяжении 30−40 дней . Повторный курс назначается не раньше, чем через два месяца. Противопоказаниями для глазных уколов препаратом «Фибс» следующие: индивидуальная непереносимость, острые заболевания, связанные с сердечно-сосудистой системой и желудочно-кишечным трактом, поздние сроки беременности, следует осторожно применять при наличии заболеваний почек.

«Озурдекс»

Выпускается в форме импланта и содержит гормон - дексаметазон (0,7 мг), а также вспомогательные вещества сополимер молочной и гликолевой кислоты. Дексаметазон относится к группе сильнодействующих кортикостероидов и обладает выраженным противовоспалительным и противоотечным действием, тормозит рост новых сосудов, уменьшает проницаемость капилляров и активность фибробластов, активно борется с окклюзией вен сетчатки, восстанавливает кровоток по капиллярам.

Имплант «Озурдекс» эффективен при лечении макулярного отёка (отёк центральной зоны сетчатки) в связи с окклюзией центральной вены сетчатки. Применяется имплант однократно в поражённый глаз. В случае необходимости может проводиться повторная процедура. Если положительного отклика не было или сохранение зрения достигнуто, повторное введение препарата не требуется.

Введение импланта «Озурдекс» показывает позитивную динамику: у значительного числа пациентов толщина сетчатки уменьшилась более, чем в два раза (показатели стали близки к норме) и возросла острота зрения с 5% до 65%. Данный препарат имеет ряд противопоказаний, в числе которых индивидуальная непереносимость, глаукома, гнойные, вирусные и бактериальные инфекции, трахома.

«Реаферон ЕС»

Препарат обладает ярко выраженным иммуномодулирующим и противоопухолевым действием, борется с вирусами, подавляя деление вирусов в инфицированных клетках. В офтальмологии используется для лечения вирусного конъюктивита, уевита, а также при воспалении наружной оболочки и роговицы глаза.

Основное действующее вещество препарата интерферон альфа 2а, содержащий 165 аминокислот. «Реаферон ЕС» вводится под конъюктиву ежедневно, продолжительность курса назначается врачом, но в среднем достаточно 15−25 инъекций под глаза. Так же препарат может использоваться в качестве капель. «Реаферон ЕС» после введения субконъюктивальным способом достигает максимальной концентрации спустя 7,5 часов, выводится почками.

Препарат противопоказан лицам с тяжёлыми нарушениями функций печени, почек, ЦНС, сердечно-сосудистой системы, непереносимостью интерферонов, эпилепсией. Категорически запрещено применять во время беременности и кормлении грудью. Интерфероны не назначаются с препаратами, направленными на угнетение иммунной системы и ЦНС, а также лицам с заболеваниями психики и суицидальными наклонностями. Из побочных действий можно выделить местные реакции на введение под конъюктиву: головные боли, тошнота, нарушения сна, аллергия. Интерфероны могут негативно сказываться на скорости реакции, поэтому во время лечения необходимо ограничить пребывание за рулём.

Существуют другие . Но именно с препаратом «Реаферон ЕС» делают уколы в глаза. Препараты, их названия «Реаферон Липинт» и « Реаферон Е. С. Липинт», применяются перорально и служат для лечения и профилактики гриппа и ОРВИ, а также других заболеваний.

«Эмоксипин»

Применяется при множестве заболеваний и обладает следующими свойствами:

Действующее вещество - метилэтилпиридинола гидрохлорид. В офтальмологии используется для лечения поражения сосудов глаз, тромбоз глаз, глаукома, катаракта, кератит, осложнения миопии, ожога роговицы. Из побочных действий выделяют местные реакции в виде зуда, гиперемии конъюктивы, жжение.

Препарат вводится субконъюктивально (под конъюктиву), ретробульбарно (в край глазницы через нижнее веко), парабульбарно (инъекции проводятся под глаза через кожу нижнего века). Некоторые офтальмологи назначают , говоря о том, что данный вид процедуры более эффективен для глаз. Подтверждённых научно доказательств данному утверждению нет, поэтому данный способ используется крайне редко. Метод введения препарата, дозировку и сроки лечения определяет специалист.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость , аллергия, гиперчувствительность. Следует осторожно применять при беременности и кормлении грудью. «Эмоксипин» не смешивается с другими медикаментами. Если имеет место быть комбинированное лечение с использованием дополнительных капель, то «Эмоксипин» используют в последнюю очередь по прошествии 20 минут после предыдущего препарата.

Уколы в глаза могут назначаться только лечащим врачом и проводиться опытным специалистом. Глазные инъекции в офтальмологии зарекомендовали себя как эффективное средство для лечения заболеваний глаз с продолжительным действием и высоким процентом излечивания.

Внимание, только СЕГОДНЯ!