Экспертиза глухоты. Лечение тугоухости

Способ Швартце. Не обращая внимания на больное ухо, заставляют испытуемого заткнуть здоровое ухо пальцем или комочком ваты. Такая изоляция здорового уха совершенно недостаточна для полного исключения его из слухового акта. Поэтому, если бы второе ухо оказалось совершенно глухим, то и тогда испытуемый с заткнутым здоровым ухом должен был бы слышать разговорную речь на некотором расстоянии от глухого уха. Если при такой постановке опыта испытуемый утверждает, что он ничего не слышит, то он симулирует (симулирует относительно здорового уха, но это еще не доказывает, что он слышит больным ухом, а лишь заставляет относиться с недоверием к его остальным показаниям).

С по с о б В а р н еке. Необходимы два исследователя. Испытание производится шопотной речью. Первый исследователь становится на таком расстоянии от испытуемого, на котором последний слышит шопотную речь, второй становится на некотором расстоянии позади первого. Испытуемому завязывают глаза и затыкают здоровое ухо. Затем начинается испытание. Допустим, что испытуемый слышит шопотную речь на некотором расстоянии от уха. По сигналу второй исследователь, стоящий дальше первого, начинает в свою очередь произносить шопотом отдельные слова. Так как при шопотной речи трудно отличить голос первого исследователя от голоса второго, то испытуемый вводится этим в заблуждение и повторяет обыкновенно слова, произносимые вторым исследователем, совершенно этого не подозревая. Благодаря этому удается получить большую остроту слуха. Если второму исследователю нужно переместиться, то он должен это произвести без малейшего шума. Способ этот несомненно практичен особенно ввиду следующего обстоятельства. Многие симулянты, боясь при завязанных глазах выдать себя, повторяют произносимые врачом слова, только тогда, когда чувствуют исследователя возле себя. Стоит последнему отойти на несколько шагов, хотя бы и неслышно, как испытуемый перестает повторять за ним пробные слова. Способ Варнеке имеет то преимущество, что первый исследователь может оставаться все время вблизи испытуемого. Испытанию подвергается сначала одно, затем другое ухо.

Способ Тшуди. Двое экспертов читают быстро и одновременно в такт газетную статью или специально для этого составленный рассказ и заставляют испытуемого повторять все вслух. Для этого, конечно, требуется небольшое предварительное упражнение. Чтение происходит в две трубки, соединенные с ушами испытуемого. Рассказ местами отличается только одним или несколькими слогами, в остальном же совершенно одинаков. Благодаря этому маневру испытуемый не в состоянии сосредоточить свое внимание только на одном ухе, и потому, когда внезапно в оба уха попадают различные слоги, он сбивается с толку и либо повторяет то, что сказано было в глухое ухо, либо вообще ничего не повторяет, обстоятельство, также в достаточной мере говорящее за симуляцию.

Способ Бурхардта - для определения понижения слуха, но не глухоты. Шопотной речью определяют тот предел, дальше которого испытуемый перестает слышать. С этого места начинают с ним говорить в слуховую трубку, которая одним концом вставляется в ухо, испытуемого, а на другом конце (ротовом) заткнута продырявленной пробкой и проведенным сквозь последнюю гусиным пером.

Испытуемый охотно соглашается обыкновенно, что через такую трубку он слышит на несколько большем расстоянии. Во время разговора врач внезапно затыкает пальцем гусиное перо и начинает говорить мимо трубки. Если испытуемый повторит и эти слова, то значит, что он слышит лучше, чем раньше показывал.

С по с о б п р о ф. И. П. К у т е по в а (приводим в изложении автора).

«Исследование слуховой функции человека относится к субъективным методам исследования. Оно заключается в том, что мы, пользуясь определенными закономерностями, производим у испытуемого ряд опытов и на основании показаний самого исследуемого субъекта можем делать чрезвычайно важные заключения о состоянии слухового органа, о качественных и количественных изменениях слуха.

Этот метод совершенно достаточен в тех случаях, когда нет никаких оснований сомневаться в правильности показаний, получаемых от испытуемого. В тех же случаях, когда последний может быть заинтересован в том, чтобы представить свои слуховые качества в искаженном виде, не в том, как это имеется на самом деле, субъективный метод исследования слуха может оказаться неубедительным.

Путаные данные при акуметрии, иногда противоречащие друг другу, не позволяют создать ясного представления о слухе, имеющемся у испытуемого. В подобных случаях возникает сомнение в добросовестности показаний, однако ничего другого, кроме подозрения, мы не можем иметь, ибо в нашем распоряжении нет объективных методов исследования слуха, которые могли бы считаться несомненными».

В 1925 г. Паутов Н.А. (Врачебная газета 1925 г.) предложил свой метод определения полной двухсторонней глухоты, основанный на учении академика Павлова И.П. об условных рефлексах.

У испытуемого воспитывается условный рефлекс на сочетание раздражения: звук звонка и боль (фарадический ток) или звук звонка и зрительное раздражение (световой экран). При наличии слуха условный двигательный рефлекс осуществляется и без фарадического тока или без зрительного раздражения - только при звуке звонка.

При полной же двухсторонней глухоте условный рефлекс на сочетанное раздражение со звуком звонка не может воспитаться.

Метод Паутова очень ценен, является объективным методом, однако применение его ограничивается случаями решения вопроса о полной и при том двухсторонней глухоте.

Предлагаемая мною методика объективного определения остроты слуха позволяет определять любые степени понижения остроты слуха на каждое ухо в отдельности.

Она также основана на учении Павлова И.П. об условных рефлексах. Она заключается в том, что у исследуемого субъекта воспитывается условный двигательный рефлекс на сочетанное раздражение. Одним из этих раздражений является звук шопотной речи или разговорной в зависимости от надобности. Это необходимо потому, что при решении некоторых практических вопросов общепринятым является суждение об остроте слуха для шопотной или разговорной речи.

Другим сочетанным раздражителем может быть тактильное раздражение, например прикосновение к плечу испытуемого.

В некоторых случаях другим сочетанным раздражителем может быть фарадический ток, вызывающий сокращение мышц руки.

Опыт производится следующим образом: неисследуемое ухо плотно закупоривается при помощи ватного томпона, пропитанного маслом, который вставляется в наружный слуховой проход. Испытуемому предлагается закрыть глаза или они завязываются платком. Исследуемый сидит удобно за столом, правая рука его покоится на столе и держит какой-нибудь предмет (например карандаш). Предварительно испытуемому объясняют, что при каждом ощущении прикосновения к плечу он должен тотчас же стукнуть по столу тем предметом, который он держит в руке.

Когда объяснения сделаны и испытуемый усажен, как описано выше, то приступают к воспитанию условного рефлекса. Исследователь становится на желаемом расстоянии от уха испытуемого, например на расстоянии двух метров и шопотом произносит какое-нибудь слово, например: «раз, два».

Одновременно очень мягко он прикасается к плечу испытуемого имеющейся у него в руках указкой или линейкой соответствующей длины.

Испытуемый при ощущении прикосновения к плечу стучит карандашом по столу. Таким путем воспитывается условный двигательный рефлекс на сочетанное раздражение: шопотная речь на расстоянии двух метров плюс прикосновение к плечу. При воспитании условного рефлекса необходимо строго соблюдать следующее: 1.

Шопотная речь все время должна быть одинаковой по быстроте произношения слов и по интенсивности звука. 2.

Расстояние от уха испытуемого должно сохраняться неизменным. 3.

Необходимо соблюдать строгую аритмичность в действии сочетанных раздражителей, т.е. произносить звук и прикасаться к плечу испытуемого каждый раз через неравные промежутки времени, дабы не воспитать условного рефлекса на ритм.

По истечении некоторого времени, неодинакового у разных лиц, можно заметить, что условный двигательный рефлекс на сочетанное раздражение воспитался, тогда произнесение шопотом слова, не сопровождаемого прикосновением к плечу, вызывает осуществление этого рефлекса, т.е. стук карандашом по столу. Осуществление этого рефлекса является несомненным объективным признаком того, что испытуемый шопотную речь на расстоянии в данном случае двух метров слышит.

В случае необходимости опыт повторяется с произнесением слова шопотной речью на другом расстоянии. Таким путем точно устанавливается острота слуха на шопотную речь. Если оказывается, что шопотная речь испытуемым не воспринимается, то воспитание условного двигательного рефлекса производится на разговорную речь, при этом неисследуемое ухо заглушается при помощи трещотки Барани.

Практически для определения слуха нужно последовательно произвести несколько опытов с воспитанием условного двигательного рефлекса, а именно: первоначально определяется, слышит ли исследуемый шопотную речь на расстоянии двух метров на то или другое ухо. Если условный двигательный рефлекс осуществляется, то этим ограничивается исследование, ибо это означает, что острота слуха на исследуемое ухо равна не менее двум метрам для шопотной речи. Если же условного рефлекса на шопотную речь на этом расстоянии не воспитывается, то повторяют опыт с шопотной речью на более близком расстоянии, например на расстоянии одного метра.

Если нужно, испытывают слух на шопотную речь возле ушной раковины, на разговорную речь на расстоянии одного метра, около ушной раковины или на крик.

Ниже приводится схема последовательности производства опытов, на которой отмечен вывод при положительном или отрицательном результате каждого опыта, а также последующие опыты, которые следует производить при отрицательном результате.

При положительном результате опыта в схеме приведено заключение, которое можно делать на основании исследования.

В тех случаях, когда испытуемый не выполняет заданного ему удара карандашом по столу при прикосновении к плечу, когда труден контакт с ним или у него имеется тенденция к торможению рефлекса, то те же опыты производятся с другой комбинацией сочетанных раздражителей: прикосновение к плечу заменяется фарадическим током.

последовательности производства опытов при определении остроты слуха №№ опытов Каким звуковым раздражителем надо пользоваться Результат исследова ния Вывод Следу ющий опыт Заключение 1 Шопотная речь на расстоянии двух + Шопот на расстоянии 2-х метров слышит - Слух = шопоту не менее 2-х метров метров - Шопот на расстоянии 2-х метров не слышит 2 - 2 Шопотная речь на расстоянии одного + Шопот на расстоянии одного метра слышит - Слух = шопоту не менее одного метра метра - Шопот на расстоянии одного метра не слышит 3 - 3 Шопотная речь возле + Шопот возле уха слышит - Слух = шопоту возле уха уха - Шопот возле уха не слышит 4 - 4 Разговорная речь на расстоянии одного + Разговорную речь на расстоянии одного метра слышит - Слух = разговорной речи не менее одного метра метра - Разговорную речь на расстоянии одного метра не слышит 5 - 5 Разговорная речь возле ушной раковины + Разговорную речь возле ушной раковины слышит - Слух = разговорной речи возле ушной раковины - Разговорную речь возле ушной раковины не слышит 6 - 6 Крик возле ушной раковины + Крик слышит - Слух = ощущению крика возле уха - Крик не слышит - Полная глухота

Предлагаемая методика объективного определения остроты слуха очень проста.

Со стороны исследуемого требуется внимание, терпение в выработке условного рефлекса и полное спокойствие во всей обстановке исследования, дабы исключить всякого рода иные раздражители, трудно учитываемые, которые, однако, могут исказить как сущность опытов, так и их результаты.

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет «Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости», подготовленные коллективом специалистов ФГБУ ГНЦ «Федеральный Медицинский Биофизический Центр им. А.И. Бурназяна», ФГУП «ФНЦ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана», ФГУП «ВНИИ железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора, ФБГУН «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования» ФМБА России для использования в практической деятельности.

Приложение: на 29 л. в 1 экз.

Главный внештатный

специалист профпатолог

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

«УТВЕРЖДАЮ»

____________________

«____»_________2012 г.

№ __________________

Методические рекомендации
Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости

Заболевания, связанные с воздействием производственного шума: шумовые эффекты внутреннего уха (Н83.3), нейросенсорная тугоухость двусторонняя (Н90.6)

Методические рекомендации разработаны коллективом специалистов ФБУН «ФНЦ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора (д.м.н., проф. Е.Л. Синева, д.м.н., проф. В.А. Кирьяков., д.м.н., проф. И.Н. Федина, к.м.н. Е.А. .Преображенская), ФГУП «ВНИИ железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора (д.м.н., проф. В.Б. Панкова), ФГБУ ГНЦ «Федеральный Медицинский Биофизический Центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России (д.м.н., проф. А.Ю. Бушманов, А.С. Кретов), ФБГУН «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования» ФМБА России (д.м.н. проф. Г.А. Таварткиладзе, к.м.н. Г.Р. Мухамедова).

Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости: Методические рекомендации. МЗ РФ - М, - 2012 г. - 28 с.

Введены в действие с момента утверждения.

Введены взамен ранее действующих MP «Профилактика профессиональной тугоухости у лиц «шумовых» профессий» МЗ СССР № 10-11/46 от 1988 г.

Рецензенты:

Заведующая кафедрой терапии с профессиональными болезнями Новосибирского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, заслуженный врач РФ Л.А. Шпагина.

Заведующая отделом многофакторного анализа причин формирования инвалидности ФГБУ «Федеральное Бюро медико-социальной экспертизы» ФМБА России, доктор медицинских наук, профессор Л.П. Гришина.

Заместитель директора ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» ДЗ г. Москвы, доктор медицинских наук, профессор Н.Л. Кунельская.

Методические рекомендации предназначены для врачей оториноларингологов, сурдологов, аудиологов, профпатологов, специалистов медико-социальной экспертизы с целью повышения качества диагностики, врачебной экспертизы, экспертизы связи заболеваний с профессией, профпригодности, реабилитации, лечения и профилактики при заболеваниях органа слуха у лиц, подвергающихся воздействию интенсивного производственного шума.

Введение

Современное развитие техники неизменно сопряжено с повышением роли акустических и механических колебаний в различных нарушениях показателей здоровья человека. Возрастание производственных мощностей, изменение форм собственности, интенсификация технологических процессов с одной стороны и частое использование устаревшей техники с другой стороны, сопровождаются увеличением уровней шума и вибрации, расширением их диапазона на рабочих местах. В последние годы в России наибольший удельный вес в структуре хронических профессиональных заболеваний занимают заболевания, связанные с воздействием физических факторов производства. При этом ведущими нозологическими формами в этой группе заболеваний в настоящее время является сенсоневральная (нейросенсорная) тугоухость - 52,25%, а в общей структуре профессиональных заболеваний удельный вес этой патологии достигает 25,56%

Профессиональная сенсоневральная тугоухость (ПСНТ) является одной из старейших проблем медицины труда и остается чрезвычайно актуальной до настоящего времени. На протяжении многих лет динамика показателей первичных случаев ПСНТ не имеет тенденции к снижению. Такое положение связано, прежде всего, с тем, что в настоящее время остаётся значительное число отраслей экономики, работники которых трудятся в условиях воздействия шума, превышающего предельно-допустимые уровни (ПДУ). В 2010 г. более 3 млн. 291 тыс. человек было занято на работах с повышенными уровнями шума, ультра- и инфразвука. Так, в отрасли добычи полезных ископаемых 22,6% работников трудятся в условиях воздействия шума; на предприятиях транспорта и связи - 16,6%; в обрабатывающих производствах - 16,2%; в производстве и распределении электроэнергии - 16,6%.

Одной из существенных проблем является достаточно высокий удельный вес ПСНТ, впервые выявляемой у лиц пенсионного возраста, который в целом составляет 16,6%. В том числе у командиров воздушных судов - 28,5%, электрогазосварщиков - 26,5%, пилотов - 24%, слесарей-ремонтников - 25,1%. Это обусловливает высокую медико-социальную и экономическую значимость последствий воздействия высоких уровней производственного шума, на здоровье работающих и требует решения целого ряда проблем, в том числе - унификации методических подходов ранней диагностики, решения экспертных вопросов, повышения уровня подготовки медицинских специалистов в вопросах профпатологии.

Определяющим аспектом при решении клинико-экспертных вопросов связи заболевания органа слуха с профессией, определения дальнейшей профессиональной пригодности и последующих возможных размеров материальной компенсации по профессиональному заболеванию является оценка степени снижения слуха. Вместе с тем, в настоящее время имеются существенные различия в методологических подходах к экспертным решениям при освидетельствовании больных с тугоухостью. Они связаны с наличием в нашей стране 3-х действующих критериальных систем определения степени тяжести тугоухости - международной классификации, «профпатологической» (т.е. количественных критериев оценки потерь слуха у работающих «шумовых» профессий), а также критериев, используемых учреждениями медико-социальной экспертизы (МСЭ).

Такая ситуация обусловливает разночтения степени снижения слуха при установлении предварительного и заключительного диагнозов; расхождения в решении вопросов о дальнейшей трудоспособности и степени материальной компенсации по потере здоровья вследствие профессиональной тугоухости, а также создаёт почву для конфликтов. Настоящие методические рекомендации позволяют использовать единые показатели степени снижения слуха от воздействия производственного шума для диагностической и экспертной работы, сопоставимые с международными подходами.

Формула метода

Предлагаемый метод является новым способом, направленным на гармонизацию методических подходов к оценке состояния слуха при ПСНТ, в соответствии с международной классификацией и требованиями МСЭ на основе унификации критериев количественной оценки потерь слуха у лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума.

Показания к применению метода

Работа в условиях воздействия шума, превышающего санитарные нормы. Наличие изменений слуховой функции у лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного шума.

Противопоказания к применению метода

Противопоказаний к применению метода нет.

Материально-техническое обеспечение метода

Исследование слухового анализатора у лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума, проводится оториноларингологом в составе бригады специалистов, проводящих профилактические медицинские осмотры (ПМО) (терапевта, невролога, офтальмолога) в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России № 302н от 12 апреля 2011 г. «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».

Проведение клинико-аудиологического обследования требует наличия следующей аппаратуры: набора камертонов, включающих камертоны С128 и С5, клинического аудиометра (с высокочастотными наушниками), клинического импедансометра (тимпанометра). В экспертных учреждениях целесообразно применение дополнительного комплекса аппаратуры для исследования слуховых вызванных потенциалов и задержанной вызванной отоакустической эмиссии.

Аудиометры: ф. Грайсон-Стадлер, США, аудиометр клинический с высокочастотными наушниками GSI-61, № гос. регистрации 96/792; ф. Интеракустик, Дания, AS 216, AS 208, № гос. регистрации 98/311, AS 33 (АС 33, АД 40, АД 25, АД28, № гос. регистрации 96/381, аудиометр клинико-диагностический «Мидимейт» 622 № гос. регистрации 95/82; ф. Maico Audiometer GmbH, MI-41, № гос. регистрации 96/391, ST-20, № гос. регистрации 96/390.

Импедансометры: ф. Интеракустик, АС, Дания, аудиометр импедансный автоматизированный переносной, М-10, № гос. регистрации 96/383; импедансометр AT 22 (АТ26), № гос. регистрации 94/201; ф. Грайсон-Стадлер, США, клинический импедансометр GSI-38, Микропроцессорный клинический анализатор среднего уха GSI-TimpStar, № гос. регистрации 96/793;

Отоакустическая эмиссия (ОАЭ): ф. Грайсон-Стадлер, США, система регистрации вызванной отоакустической эмиссии GSI- 60; ф. Отодайнемикс Птд. Прибор для аудиологического скрининга для регистрации ОАЭ IL088 (92) № гос. регистрации 98/326.

Вызванные слуховые потенциалы: ф. Грайсон-Стадлер, США, GSI- Audera - объективная автоматизированная система регистрации слуховых ответов мозга на постоянный модулированный тон.

Описание метода

Исследование слуха производится с целью определения состояния слуховой функции, количественной оценки степени снижения слуха, дифференциальной диагностики поражения различных отделов слухового анализатора, а также своевременного проведения профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий для лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума.

При исследовании функции слухового анализатора следует придерживаться следующей последовательности: изучение анамнеза жизни и заболевания; изучение стажа работы в условиях воздействия интенсивного производственного шума; осмотр ЛОР-органов; исследование слуха шепотной речью, камертонами; тональная пороговая, высокочастотная и надпороговая аудиометрия; речевая аудиометрия; акустическая импедансометрия; отоакустическая эмиссия; объективная аудиометрия.

Оценка результатов исследования восприятия шепотной речи (шепотная акуметрия) дает ориентировочное представление о состоянии слуховой функции и сводится к определению расстояния, с которого обследуемый пациент слышит шепотную и разговорную речь. В норме восприятие шепотной речи составляет 6 м.

Исследование камертонами дает ориентировочное представление о состоянии слуховой функции и производится на основе количественного определения времени в секундах, в течение которого максимально звучащий камертон воспринимается обследуемым через воздух или через кость. Чаще всего применяют три камертональных теста: Федеричи, Ринне и Вебера с использованием низкочастотного камертона *.

Опыт Федеричи: ножку звучащего камертона попеременно плотно приставляют к козелку ушной раковины, осторожно вдавливая его в наружный слуховой проход, и к сосцевидному отростку. Больной должен ответить, где он громче слышит звучащий камертон. В норме и при хронической сенсоневральной тугоухости громче воспринимается звук с козелка ушной раковины (опыт Федеричи положительный (F+), при нарушении звукопроведения более громким воспринимается звук с сосцевидного отростка (опыт Федеричи отрицательный (F-).

Опыт Ринне подобен опыту Федеричи, однако в отличие от последнего, подразумевает количественную (в секундах) оценку слухового восприятия: измеряется время, в течение которого больной слышит звучание камертона вначале около ушной раковины, а затем - с сосцевидного отростка. При нормальном слухе и при сенсоневральной тугоухости первый показатель выше (опыт Ринне положительный, (R+), при кондуктивной тугоухости наблюдается обратная картина (опыт Ринне отрицательный (R-).

Опыт Вебера (определение латерализации звука) - камертон ставится на темя, по средней линии головы. При кондуктивной тугоухости звук громче воспринимается в хуже слышащем ухе, при сенсоневральной - в лучше слышащем ухе.

Аудиометрическое исследование слуха включает применение тональной пороговой, надпороговои аудиометрии и аудиометрии в расширенном диапазоне частот (10-20 кГц). К преимуществам аудиометрических исследований относится строгая дозировка подаваемого сигнала, что дает возможность сравнить результаты исследования с результатами, полученными ранее.

Тональная пороговая аудиометрия даёт качественную и количественную характеристики состояния слуховой функции по всему диапазону частот, как по воздушному, так и по костному звукопроведению и звуковосприятию.

Пороги слуха, выраженные в сравниваемых величинах (* Па), заложенных в прибор (аудиометр) в виде нулевого уровня, качественно отражаются в децибелах (дБ). На практике наиболее часто применяют аудиометры, генерирующие чистые тоны: 125, 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000 Гц с интенсивностью до 110 дБ. Переключение интенсивности подаваемых стимулов производится шагом в 5 дБ от 0 дБ нормального порога слышимости (нПС) до 110 дБ нПС.

Для аудиометрических исследований следует применять аудиометры тональные, эквивалентные пороговые уровни которых, соответствуют ГОСТ 13655-75. Аудиометры должны иметь государственную регистрацию и действующее свидетельство о государственной поверке по ГОСТ 8.002-71. Периодичность поверки аудиометров - не менее 1 раза в год. Перед проведением исследований должна быть проверена исправность аудиометра в соответствии с инструкцией, а также проведена его «биологическая» калибровка посредством исследования слуха не менее чем у 10 практически здоровых лиц.

Аудиометрия проводится в специальном звукоизолированном помещении (камере) с шумовым фоном не более 40 - 50 дБ или в шумоизолирующем аудиометрическом шлеме. Исследование проводится в первой половине дня и не ранее, чем через 14 часов после воздействия на обследуемого пациента интенсивного шума (более 80 дБА); при стационарном обследовании - через 1-2 дня после поступления в стационар. В случае, когда исследование проводится в условиях, не соответствующих требованиям, должны использоваться специальные амбушюры или внутриушные телефоны. В помещении должны находиться только экспериментатор и исследуемый. Во время обследования должны быть приняты меры маскировки панели аудиометра и манипуляций экспериментатора. Последовательность определения порогов слуха устанавливается на частотах: 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000, 1000, 500, 250 и 125 Гц.

Пороги слышимости по воздушному проведению звука определяются отдельно для каждого уха через телефоны аудиометра, предназначенные для правого и левого уха соответственно. Исследуемый должен быть ознакомлен со звучанием тона каждой частоты. При появлении звука, исследуемый нажимает сигнальную кнопку (поднимает палец) или отпускает кнопку (опускает палец) при его исчезновении. Правильность ответа проверяется прерыванием сигнала. Порог слышимости на данной частоте считается установленным при совпадении результатов не менее 3 раз. Длительность аудиометрического исследования должна быть не более 30 минут.

При различной степени нарушения слуха в правом и левом ухе (или если в процессе исследования выявлена различная степень повышения слуховых порогов на правое и левое ухо), для предотвращения феномена «переслушивания» тона лучше слышащим ухом, применяется заглушение (маскировка) не исследуемого уха широко - или узкополосным шумом интенсивностью 60-70 дБ.

При исследовании как воздушного, так и костного звукопроведения и звуковосприятия определяются потери слуха в дБ, на частотах 125-8000 Гц отдельно для обоих ушей. Частоты 500, 1000, 2000, 4000 Гц являются обязательными для оценки потерь слуха лиц, подвергающихся воздействию шума.

Возможно применение «нисходящей» методики, основой которой является предъявление чистого тона одной частоты при каждом исследовании, начиная с интенсивности, легко идентифицируемой испытуемым. Постепенно снижается уровень интенсивности звуковой стимуляции шагом в 5 дБ до исчезновения его восприятия. Порогом считается наименьшая интенсивность тона, воспринимаемая испытуемым в 50% предъявлений.

Определение слуховых порогов по костному проведению должно начинаться с надпороговых интенсивностей с последующим снижением интенсивности до достижения порога и повторением всех этапов, применяемых при определении порогов по воздушному звукопроведению.

Разность между значениями порогов слышимости, определенными при воздушном и костном звукопроведении, отражается на аудиограмме в виде костно-воздушного интервала. При хронической сенсоневральной тугоухости пороги слышимости по воздушному и костному проведению совпадают. Результаты исследования заносятся на специальный бланк (аудиограмму) - графическое отображение способности испытуемого слышать чистые тоны и разборчивость речевого восприятия. При оценке результатов аудиометрического исследования необходимо учитывать возрастные показатели порогов слуха (пресбиакузис), который характеризуется повышением порогов слуха, главным образом, в области высоких частот: 4, 8, 10 кГц ().

Таблица 1

Пороги слуха (в дБ) у практически здоровых людей в зависимости от возраста (ГОСТ 12.4.062-78)

Высокочастотная аудиометрия - исследование слуха в расширенном диапазоне частот (РДЧ) с помощью специальных высокочастотных наушников, генерирующих частоты 12, 14, 16, 18 и 20 кГц, проводится для наиболее ранней диагностики нарушений слуха.

Исследование проводится, так же как и тональная пороговая аудиометрия в специальном звукоизолирующем помещении (камере) и полученные результаты заносятся на специальный бланк, аналогичный бланку аудиограммы, отражающему графическое отображение порогового восприятия тонов на частоты 10, 12, 14, 16, 18, 20 кГц.

Методы падпороговой аудиометрии дополняют результаты тональных аудиометрических исследований, а также являются подкрепляющими показателями в дифференциальной диагностике формы тугоухости. Для медицинского освидетельствования лиц «шумовых» профессий следует использовать: исследование дифференциального порога восприятия силы звука (проба Люшера), определение уровня слухового дискомфорта, исследование восприятия прироста интенсивности звука (тест SISI).

Исследование дифференциального порога силы звука - проба Люшера (ДПС) - минимальное повышение или понижение интенсивности тона, при котором субъективно отмечается изменение громкости звука. Для нормального слуха этот порог при звуке в 40 дБ равен повышению или понижению интенсивности звука от 0,9 до 1,5 дБ. Тест, в основном, используется для определения топики процесса, т.е. отличия поражения рецептора улитки внутреннего уха от ретрокохлеарного поражения. Измерения проводятся на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц.

Уровень слухового дискомфорта измеряют путем постепенного увеличения интенсивности звука в диапазоне частот 250-8000 Гц от порогового значения до появления первых признаков дискомфорта, т.е. до оценки больным своих субъективных ощущений как «неприятных». Разница между порогами восприятия исследуемого тона и порогами дискомфорта составляет 90 дБ. Не следует доводить интенсивность звука до болевого порога.

Тест SISI -, проводится при интенсивности звука 20 дБ над порогом слышимости. Каждые 4 сек. происходит кратковременное (200мс) приращение интенсивности предъявляемого тона на 1 дБ. Испытуемого просят отмечать, ощущаемые им, приросты интенсивности, а затем вычисляют процент правильных ответов. В норме человек способен различить от 0 до 20% приращений интенсивности.

Речевая аудиометрия - аудиометрия с использованием звуковых стимулов сложной формы с непрерывно изменяющимися акустическими параметрами. Применяется для определения порога восприятия речи, 50%-й и 100%-й разборчивости речи; порога дискомфорта динамического диапазона, порога комфорта.

Для речевой аудиометрии необходимы аудиометры со встроенной приставкой для исследований речью или использование регулируемого живого голоса, записи на пленке или компакт-дисках специальных наборов сбалансированных слов, предъявляемых через головные телефоны или в свободном звуковом поле через динамики.

Порог восприятия речи (ПВР) - наименьшая интенсивность речи, при которой она воспринимается как звуковой сигнал. Испытуемый способен определить, что кто-то говорит, но воспринимаемых частот явно недостаточно для понимания слов.

Порог различения речи (ПРР) достигается при интенсивности 5-10 дБ над порогом слышимости тона 1000 Гц и не имеет отношения к разборчивости речи.

Порог дискомфорта (ПД) является верхней границей восприятия звука, равный у лиц с нормальным слухом 130 дБ УЗД. Звуки, имеющие более высокие интенсивности, вызывают дискомфорт, а затем и боль.

Акустическая импедансометрия - измерение акустического импеданса среднего уха - сопротивления, встречаемого звуковой волной на пути своего распространения. Метод позволяет дифференцировать различные формы тугоухости, выявлять наиболее ранние нарушения звуковопроведения, а также повышает достоверность топической диагностики нарушений в слуховом анализаторе. Используются два вида акустической импедансометрии - тимпанометрия и акустическая рефлексометрия.

Тимпанометрия - регистрация значений акустического сопротивления или акустической податливости барабанной перепонки при изменении давления воздуха в наружном слуховом проходе (обычно от +200 до -400 мм вод. ст.). Тимпанограмма - кривая, отражающая зависимость податливости барабанной перепонки от давления. Различают пять основных типов тимпанометрических кривых, обозначаемых буквами латинского алфавита ().

Тимпанограмма типа «А» регистрируется при отсутствии патологии среднего уха и нормально функционирующей слуховой трубе

Тимпанограмма типа «В» регистрируется при наличии выпота в среднем ухе или адгезивных явлениях в барабанной полости; изменение давления в наружном слуховом проходе не приводит к существенному изменению податливости.

Тимпанограмма типа «С» регистрируется при нарушении проходимости слуховой трубы, вызванном евстахиитом, патологией носоглотки и т. п., в среднем ухе создается отрицательное давление.

Тимпанограмма типа «D» регистрируется при наличии отдельных рубцов или атрофических изменений барабанной перепонки, приводящих к увеличению ее податливости, проявляющейся, в зависимости от частоты зондирующего тона импедансометра, в повышении амплитуды пика кривой или дополнительных «всплесках» в области максимальной податливости.

Тимпанограммы типа «As» регистрируется при отосклерозе, когда барабанная перепонка сохраняет свою эластичность, но фиксация стремени приводит к некоторому снижению податливости звукопроводящей системы.

См. графический объект

"Рис. 1. Основные типы тимпанограмм (Jerger, 1970)"

Рис. 1. Основные типы тимпанограмм (Jerger, 1970)

Тимпанограммы типа «Ad», «E» регистрируются при разрыве цепи слуховых косточек, вызванном травмой, воспалительным процессом или асептическим некрозом, при этом происходит резкое увеличение податливости звукопроводящей системы. При низкой частоте амплитуда пика обычно превышает рабочий диапазон прибора, при этом появляющаяся «разомкнутая» тимпанограмма обозначается как тип «Ad». При высокой частоте зондирующего тона кривая характеризуется появлением дополнительного пика и обозначается как тип «Е».

Акустическая рефлексометрия основана на регистрации изменений податливости звукопроводящей системы, происходящих при сокращении стременной мышцы. Адекватными стимулами для реализации акустического рефлекса служат тональные и шумовые сигналы, интенсивность которых превышает пороговое (для конкретного испытуемого) значение. В норме порог акустического рефлекса составляет 80-90 дБ над индивидуальным порогом слуховой чувствительности (дБ ПЧ).

Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) - акустический ответ, являющийся отражением нормального функционирования слухового рецептора, чрезвычайно слабые звуковые колебания, генерируемые улиткой, которые могут быть зарегистрированы в наружном слуховом проходе при помощи высокочувствительного, низкошумящего микрофона.

Используют вызванную ОАЭ (ВОАЭ), которая регистрируется в ответ на звуковую стимуляцию и имеет несколько подтипов: задержанную вызванную ОАЭ (ЗВОАЭ) и ОАЭ на частоте продукта искажения (Distortion Product Otoacoustic Emission - DPOAE) (ОАЭПИ).

Задержанная вызнанная отоакустическая эмиссия (ЗВОАЭ) представляет собой 2-3 (реже более) группы колебаний малой амплитуды и различной частоты, возникающих через 6-8 мс после начала стимула и продолжающихся в течение 20-30 мс. Для регистрации ЗВОАЭ используется, вводимый в наружный слуховой проход зонд, в корпусе которого размешены миниатюрные телефон и микрофон. Стимулами служат широкополосные акустические щелчки, предъявляемые с частотой повторения 20-50с. Допустимо и более частое повторение стимулов. Отводимый микрофоном ответный сигнал, усиливается при полосе пропускания от 500 до 5000 Гц и направляется в компьютер через аналого-цифровой преобразователь. Обычно, для получения четко идентифицируемого ответа, необходимо усреднить 250-500 постстимульных отрезков длительностью по 20-30 мс каждый.

Отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения (ОАЭПИ) выявляется при спектральном анализе активности, зарегистрированной в ответ на одновременную стимуляцию двумя тональными сигналами - F1 и F2. При регистрации данного класса ОАЭ, на график наносится зависимость интенсивности ОАЭПИ от частоты стимуляции (F2). Полученная информация реально отражает функциональное состояние наружных волосковых клеток от основания до верхушки улитки.

Регистрация слуховых вызванных потенциалов является методом объективной аудиометрии и используется чаще всего в случаях затруднительной дифференциальной диагностики или с целью исключения симуляции и аггравации при решении экспертных вопросов. Слуховые вызванные потенциалы обусловлены электрической активностью мозга, интенсивность их очень мала и измеряется в микровольтах.

Слуховые вызванные потенциалы (СВП) в зависимости от локализации генераторов и от времени возникновения подразделяются на: коротколатентные СВП (КСВП), к которым относятся потенциалы улитки и слухового нерва (регистрируемые при электрокохлеаграфии) и потенциалы структур ствола мозга (стволомозговые СВП), среднелатентные СВП и длиннолатентные СВП.

Методы исследования отоакустической эмиссии и регистрации слуховых вызванных потенциалов требуют сложной электро-физиологической аппаратуры и специальной аудиологической подготовки врача аудиолога-сурдолога, в связи с чем, применяются, в специализированных оториноларингологических учреждениях.

Клиническая картина профессиональной сенсоневральной тугоухости

Профессиональная сенсоневральная тугоухость (ПСНТ) - это хроническое заболевание органа слуха, характеризующееся двусторонним нейросенсорным нарушением слуховой функции, развивающимся при длительном (более 10 лет) воздействии производственного шума, превышающего ПДУ (80 дБА) (классифицируется по МКБ X -Н83.3).

К особенностям клинических проявлений ПСНТ относятся: медленное, прогрессирующее течение процесса, двустороннее симметричное снижение тонального слуха по воздушной и костной проводимости, преимущественное повышение порогов слуха в области высоких частот, без костно-воздушной диссоциации.

Для установления связи заболевания органа слуха с воздействием интенсивного производственного шума необходим анализ профессионального маршрута по данным копии трудовой книжки, санитарно-гигиенической характеристики условий труда с указанием спектральной характеристики и эквивалентных уровней производственного шума, амбулаторной карты с указанием перенесенных заболеваний и результатов исследования слуха при предварительном (при поступлении на работу в профессию, связанную с воздействием шума) и периодических ПМО.

ПСНТ развивается обычно при длительном (не менее 10 лет) стаже работы в условиях воздействия шума. Длительность развития заболевания органа слуха до появления клинических симптомов ПСНТ составляет не менее 5 лет. Развитие хронической ПСНТ в постконтактном периоде воздействия шума не является основанием для рассмотрения вопроса о связи заболевания органа слуха с профессией. Интенсивный шум вызывает специфические ауральные и неспецифические экстраауральные эффекты. Первоначальными жалобами лиц, работающих в шуме, являются жалобы отражающие общую реакцию организма на действие шума: головную боль, шум в голове и в ушах, раздражительность, нарушение сна. Субъективный шум в ушах чаще носит низкочастотный характер, локализуется в обоих ушах, в голове, появляется сравнительно поздно. Постепенно работники начинают предъявлять жалобы на снижение остроты слуха, как правило, когда восприятие шепотной речи понижается до 2-3 м.

Отоскопическая картина при развитии ПСНТ характерных признаков не имеет, однако иногда отмечаются изменения барабанной перепонки в виде втяжения, мутности, изменения упругости, инъекция кровеносных сосудов барабанной перепонки в области рукоятки молоточка, укорочение светового конуса. При начальных стадиях развития ПСНТ восприятие шепотной речи, как на басовую, так и дискантную группу слов не страдает. Поэтому акуметрическое исследование для ранней диагностики нарушений слуха у работников «шумоопасных» профессий мало информативно и носит ориентировочный характер. Показатели камертонных исследований (опытов Федериче и Ринне) положительные, укороченные.

Наиболее ранние проявления негативных шумовых эффектов характеризуются повышением порогов восприятия звуковых тонов в зоне 12-16 кГц при исследовании слуха в расширенном диапазоне частот. Для начальных стадий развития ПСНТ характерными являются изменения слуха в виде повышения порогов восприятия звуковых тонов в области 4000 Гц, т.н. «зубец Кархарта». Характерной для аудиологической картины ПСНТ является круто нисходящая кривая с первоначальным «провалом» на частотах 4000-6000 Гц, при этом слух страдает, практически, в одинаковой степени на оба уха при воздушном и костном проведении, что проявляется отсутствием костно-воздушной диссоциации порогов слуха на аудиограмме.

Клиническая картина ПСНТ характеризуется постепенно нарастающей двусторонней нейросенсорной потерей слуха, начиная с повышения порогов в области 4000 Гц. Относительно рано слух начинает снижаться и на 6000-8000 Гц. Однако, в начале формирования тугоухости повышение порогов слуха в этой области невелико (от 10 до 40 дБ) и больной не замечает снижения остроты слуха, а восприятие шепотной речи остается в пределах нормы (до 6 м). Постепенно повышение порогов тонального слуха распространяется на частоты 2000, 1000, позднее - 500 Гц. На более низкие частоты - 125, 250 Гц, при ПСНТ, как правило, наблюдается более позднее и незначительное снижение слуха. Прогрессирование патологического процесса с распространением на речевые частоты наблюдается при стаже работы 20 лет и более. По мере увеличения стажа работы наибольшая потеря слуха остается в области высоких частот - 4000, 6000, 8000 Гц. Постепенно могут нарастать и другие симптомы общих реакций организма, вестибулярного аппарата, характерные для шумового воздействия. Чаще всего нарастание степени тугоухости происходит параллельно с общими сосудистыми нарушениями в виде вегетативно-сосудистой дистонии, сначала по гипотоническому, а затем по гипертоническому типу, а также вестибулярными нарушениями преимущественно по типу гипорефлексии.

Высокочастотный шум носит более повреждающий характер, чем низкочастотный, и тугоухость прогрессирует быстрее, если шум носит импульсный, неравномерный и неритмичный характер. Потенцируют негативное действие шума вибрация и высокая степень психоэмоционального напряжения.

Дифференциальная диагностика нарушений слуха основывается на тщательном сборе анамнеза и выяснении причин, способных оказать влияние на состояние внутреннего уха пациента: перенесенных или имеющихся заболеваниях уха, горла и носа, способствующих возникновению или ухудшению течения тугоухости (воспалительные заболевания среднего уха, отосклероз, болезнь Меньера и пр.), черепно-мозговые травмы, сосудистая патология (гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз), лечение ототоксическими препаратами, нарушение липидного обмена и т.п.

В сложных случаях диагностики необходимо применение более широкого круга современных электрофизиологических методов исследования органа слуха, консультации терапевта, невролога, окулиста, эндокринолога и других специалистов, осуществляемых в условиях специализированных медицинских учреждений.

При дифференциальной диагностике ПСНТ от сенсоневральной тугоухости любой другой этиологии (инфекционной, сосудистой, травматической, токсической, генетически обусловленной; нарушений звуковосприятия у больных гипертонической болезнью, атеросклерозом сосудов головного мозга, нарушением липидного обмена и др.), следует учитывать наиболее типичные клинико-аудиологические признаки:

Наличие уровней производственного шума выше ПДУ (80 дБА);

Стаж работы в шуме, превышающем ПДУ, не менее 10 лет;

Длительность развития заболевания органа слуха до появления клинических симптомов ПСНТ не менее 5 лет;

Относительно позднее появление субъективного низкочастотного шума в ушах и голове;

Постепенное нарастание степени тяжести снижения слуха;

Начальный аудиологический симптом при исследовании тональной пороговой аудиометрией - повышение слуховых порогов на 4000 Гц - «зубец Кархарта»;

Длительное сохранение 100% разборчивости речи;

Двустороннее поражение органа слуха;

Отсутствие костно-воздушной диссоциации порогов слуха;

Динамика ФУНГ и его исчезновение по мере нарастания степени тугоухости;

Отсутствие других причин снижения слуха.

Одним из определяющих аспектов при решении клинико-экспертных вопросов связи заболевания органа слуха с профессией, определения дальнейшей профессиональной пригодности и последующих возможных размеров материальной компенсации по профессиональному заболеванию является оценка степени снижения слуха.

Для оценки степени снижения слуха при ПСНТ используются гармонизированные критерии, основанные на количественных показателях степени снижения слуха от воздействия производственного шума, сопоставимые с международными и медико-социальными критериями. Такой подход позволяет осуществлять единые диагностические и экспертные решения при нарушениях слуха как на стадии предварительного, так и на стадии заключительного диагнозов ПСНТ ().

Основными опорными позициями метода количественных критериев оценки степени тяжести ПСНТ являются:

Обязательный учет показателей пресбиакузиса, т.е. среднего показателя возрастных нарушений слуха для мужчин 40-49 лет, т.к. «шумовая» тугоухость развивается наиболее часто у работающих указанного возраста. Показатели слуха, отражающие пресбиакузис, дают возможность оценить состояние слуха в пределах возрастной нормы, без решения на данном этапе вопроса о возможном профессиональном генезе слуховых нарушений.

В описании статуса ЛОР-органов, на основе анализа симптомов донозологической стадии развития нарушений слуха от воздействия интенсивного производственного шума - среднеарифметических показателях потери слуха на речевых частотах до 11-15 дБ, формулируется заключение «Признаки воздействия шума на орган слуха». Работник признаётся трудоспособным в своей профессии.

Стадия «Признаки воздействия шума на орган слуха» отражает начальные изменения в слуховом анализаторе, диагностировать которые возможно с помощью тональной пороговой аудиометрии. Выявление изменений в слуховом анализаторе на данной стадии обосновывает необходимость проведения реабилитационных и лечебных мероприятий, которые обеспечат замедление развития патологического процесса и, следовательно - пролонгирование трудоспособности и профпригодности работника.

Лёгкая степень хронической двухсторонней профессиональной тугоухости (хронической двухсторонней нейросенсорной потери слуха от воздействия производственного шума) дифференцируется на две стадии:

Стадия «А» со среднеарифметическими показателями потери слуха на речевых частотах до 16-25 дБ, не ограничивающая профессиональную трудоспособность;

Стадия «Б» со среднеарифметическими показателями потери слуха на речевых частотах до 26-40 дБ. На этой стадии возможен вывод из шумного производства при наличии опасности для жизни застрахованного, либо при наличии соматических заболеваний, в генезе которых возможны экстраауральные эффекты шума (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки).

Умеренная степень снижения слуха при профессиональной тугоухости (хроническая двухсторонняя нейросенсорная потеря слуха от воздействия производственного шума) устанавливается при среднеарифметических показателях слуховых порогов на речевые частоты 41-55 дБ; значительная степень снижения слуха (хроническая двухсторонняя нейросенсорная потеря слуха от воздействия производственного шума) - при среднеарифметических показателях слуховых порогов на речевые частоты более 55 дБ. В обоих случаях работник признаётся нетрудоспособным в своей профессии по состоянию слуха.

Таблица 2

Гармонизированная классификация тугоухости

*При оценке состояния слуха необходимо учитывать дополнительные критерии показателей слуховых порогов на частоте 4000 Гц у работников «шумоопасных» производств: 26-40 дБ - при признаках воздействия шума; 41-50 - при ст. «А» и 51-60- при ст. «Б» лёгкой степени; * - при значительной степени снижения слуха.

**Для других возрастных категорий см. табл.1. (Пороги слуха у практически здоровых людей в зависимости от возраста).

*** Оценка состояния слуха при проведении медико-социальной экспертизы предполагает оценку восприятия шёпотной, разговорной речи и показатели порога разборчивости речи (см. ).

Лица, имеющие ограничение по слуху, или имеющие инвалидность по слуху (глухие и слабослышащие с детства), окончившие специализированные профессионально-технические училища, занимающиеся подготовкой квалифицированных рабочих кадров (токарь-универсал, слесарь механосборочных работ, фрезеровщик универсал, слесарь-ремонтник промышленного оборудования и т.п.) допускаются к работе в условиях воздействия производственного шума на механическом оборудовании, имеющем открытые движущиеся элементы конструкции.

Профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости

Профилактика ПСНТ должна быть комплексной, основанной на физиолого-гигиенических, организационных, санитарно-технических и медицинских мероприятиях.

Физиолого-гигиеническое регламентирование производственного шума предусматривает допустимые уровни шума на рабочих местах. Шум на рабочих местах нормируется предельными спектрами уровней звукового давления (дБ) в октавных полосах частот со среднегеометрическими частотами 31,5; 63; 125; 500; 1000; 2000; 4000 и 8000 Гц и уровнями звука в дБА в соответствии с СН 2.2.4/2.1.8.562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки».

«Допустимый» нормируемый параметр производственного шума - уровень шума, который не вызывает поражения органа слуха при ежедневном 8-и часовом воздействии в течение 40-часовой рабочей недели, соответствует эквивалентному уровня шума 80 дБА ().

Таблица 3

Допустимые уровни звукового давления, уровни звука и эквивалентные уровни звука для постоянных рабочих мест в производственных помещениях

Организационные и технические мероприятия направлены на создание малошумной техники и оборудования, а также на снижение уровней шума в источниках его образования и распространения. Эти меры осуществляются двумя путями: уменьшением шума в источнике его образования конструктивными, технологическими и эксплуатационными мероприятиями, а также снижением уровня шума по пути его распространения средствами звукоизоляции и звукопоглощения, применением средств индивидуальной защиты (СИЗ) органа слуха (противошумные вкладыши, наушники, шлемы (в соответствии с ГОСТ Р 12.4.211-99 «Система стандартов безопасности труда. Средства индивидуальной защиты органа слуха. Противошумы. Субъективный метод измерения поглощения шума»; ГОСТ Р 12.4.208-99 «Система стандартов безопасности труда. Средства индивидуальной защиты органа слуха. Наушники. Общие технические требования. Методы испытаний»; ГОСТ Р 12.4.209-99 «Система стандартов безопасности труда. Средства индивидуальной защиты органа слуха. Вкладыши. Общие технические требования. Методы испытаний»). Противошумам предъявляется ряд требований, главными из которых являются эффективность ослабления шума, удобное и безвредное использование

Медицинские меры профилактики ПСНТ заключаются в строгом соблюдении регламентов ПМО, определенных действующим приказом Минздравсоцразвития России № 302н от 12 апреля 2011 г., направленным на рациональный профессиональный отбор лиц, поступающих в «шумовую» профессию (при приеме па работу в «шумовую» профессию), определение профессиональной пригодности работающих в условиях воздействия производственного шума; формирование групп диспансерного учета, а также реабилитацию работников с нарушением слуха и риском развития ПСНТ.

Рациональный профессиональный отбор и профессиональная пригодность для лиц, поступающих на работу и работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума, предусматривают четкое соблюдение дополнительных противопоказаний для работы в условиях воздействия интенсивного шума: стойкие (3 и более мес.) понижение слуха (одно-, двухсторонняя сенсоневральная, смешанная, кондуктивная тугоухость любой степени выраженности; нарушение функции вестибулярного аппарата любой этиологии. ПМО при поступлении на работу имеет важное значение для последующего динамического наблюдения за состоянием слуха, что обусловливает необходимость полноценного заполнения медицинской документации, в том числе и данных аудиологического исследования органа слуха.

Диспансерное наблюдение за лицами, работающих в условиях воздействия шума, осуществляется в соответствии с рекомендациями . Лечебно-реабилитационные мероприятия предусматривают устранение факторов риска развития ПСНТ - артериальной гипертонии, атеросклероза, остеохондроза шейного отдела позвоночника, патологии сосудов головного мозга, нарушений липидного обмена; борьбу с вредными привычками, нарушением диеты и др. Важным направлением является соблюдение режимов труда и отдыха.

Мероприятия по медицинской реабилитации включают лечебно-реабилитационные воздействия на все звенья патологического процесса, имеющие патогенетическое значение в развитии ПСНТ: интенсифицирующие обменные, энергетические, окислительно-восстановительные процессы клеточного и тканевого метаболизма; улучшающие церебральную гемодинамику, препараты стимулирующей, седативной терапии и т.п.

Эффективность использования метода

Положительный эффект предложенного метода состоит в большей точности и информативности оценки выраженности нарушений слуховой функции на основе гармонизации экспертных подходов к диагностике ПСНТ в соответствии с международными требованиями и критериями органов медико-социальной экспертизы.

Внедрение метода будет способствовать повышению качества ПМО, решению экспертно-диагностических вопросов при проведении медико-социальной экспертизы, продлению профессионального долголетия лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума.

Таблица 4

Рекомендации по диспансеризации работников «шумовых» профессий

Участие в предварительных и периодических осмотрах врачей-специалистов, лабораторные и функциональные исследования, помеченные «звездочкой» (*) осуществляются по рекомендации врачей-специалистов, участвующих в предварительных и периодических осмотрах, и обязательны при проведении предварительных и периодических осмотров работников в условиях специализированной медицинской организации, имеющей право на проведение экспертизы связи заболевания с профессией в соответствии с действующим законодательством (Приложение № 1 к Приказу Минздравсоцразвития России № 302н от 12 апреля 2011 г.).

Приложение

Критерии оценки степени тугоухости при МСЭ

(Постановление Минтруда № 56 от 18.07.2001 г. в ред. от 24.09.2007 г. «Об утверждении временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний...»

Обзор документа

Данный документ определяет порядок исследования слухового анализатора у лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума.

Указанные рекомендации предназначены для врачей оториноларингологов, сурдологов, аудиологов, профпатологов, специалистов медико-социальной экспертизы с целью повышения качества диагностики, врачебной экспертизы, экспертизы связи заболеваний с профессией, профпригодности, реабилитации, лечения и профилактики при заболеваниях органа слуха у лиц, подвергающихся воздействию интенсивного производственного шума.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ЛИЦ С НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ СЛУХА
(методические рекомендации)
Орел 2011

Рецензент:
С.Н.Пузин - заведующий кафедрой гериатрии и медико-социальной экспертизы РМАПО, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН.

Методические рекомендации посвящены одной из актуальных проблем медико-социальной экспертизы - освидетельствованию лиц с нарушением функции слуха. Подробно описаны методы обследования данной категории больных, особенности подхода при проведении медико-социальной экспертизы.

Введение.
Наиболее распространенными заболеваниями кохлеовестибулярного аппарата являются кохлеарный неврит и хронический гнойный отит, которые нередко служат причиной стойкой утраты трудоспособности у лиц различных возрастных групп. Клиника, диагностика, лечение и профилактика этих заболеваний подробно отражены в отечественной и зарубежной литературе, в то время как экспертиза трудоспособности и трудоустройство данной категории инвалидов до сих пор изучены недостаточно, что зачастую приводит к необоснованным экспертным решениям.

Согласно современной трактовке, позднооглохшие больные - это лица, потерявшие слух остро или в течение короткого отрезка времени в зрелом возрасте. Они представляют обособленную группу, отличную от долингвальных глухих, которые общаются, используя язык жестов, и от слабослышащих, применяющих для коррекции слуховой аппарат. Быстро наступившая глухота полностью разрушает экономическое, бытовое, социальное устройство жизни оглохшего и определяет особенности в проведении медико-социальной экспертизы.

Многочисленные клинические наблюдения показывают, что поздняя глухота встречается у 1/3 больных от общего количества лиц с тяжелыми слуховыми нарушениями. Среди них более 70% страдают вестибулярными расстройствами, нарушениями статики, координации, движения. Диагностика этих нарушений нередко представляет большие трудности для врача при постановке клинико-функционального диагноза, но особенно - при оценке ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности.

Причиной развития кохлеарного неврита могут быть перенесенные в прошлом инфекции и интоксикации, наследственность, длительное воздействие резкого шума и вибрации, травмы и другие факторы. Характер жалоб больных и данные анамнеза позволяют выявить этиологические моменты и развитии заболевания.
Врач-эксперт должен располагать также результатами бытового и производственного обследования, уточняющими, связано ли снижение слуха с перенесенным инфекционным или другим заболеванием либо с неблагоприятными производственными факторами, послужившими причиной инвалидности.

В настоящее время критерии определения инвалидности разработаны в основном для больных с постепенно прогрессирующей тугоухостью и с долингвальной глухотой. Тяжелые слуховые нарушения, наступившие остро или в короткий промежуток времени (до одного года), а также глухота с вестибулярной дисфункцией и статокинетическими нарушениями, развившаяся в трудоспособном возрасте, приводят к более выраженным ограничениям жизнедеятельности и требуют иных экспертных подходов.

Оценка слуховой функции.
Предложено значительное количество диагностических тестов для оценки слуховой, вестибулярной и статокинетической функций. При проведении МСЭ позднооглохших больных предлагается применять исследования, наиболее информативные для характеристики ограничений жизнедеятельности и требующие минимальных временных затрат, а также доступные в использовании в практическом здравоохранении.
В дополнение к классификации тугоухости, предложенной Л. В. Нейманом (1963) и предусматривающей три степени тугоухости, Всемирной организацией здравоохранения в 1976г. введена IV степень - глухота.
Целесообразность ее введения подтверждается, в свою очередь, практикой медико-социальной экспертизы и объясняется не столько степенью нарушения слуха, сколько вытекает из особенностей трудоустройства инвалидов, полностью потерявших слух.
Если, например, лицам с III степенью тугоухости в целях профилактики противопоказана работа в условиях сильного производственного шума, то лица полностью оглохшие (IV степень) могут работать в подобных условиях.

Люди с нарушениями слуха разделяются на слабослышащих (страдающих тугоухостью) и глухих.
Тугоухость - стойкое понижение слуха, вызывающее затруднения в восприятии речи. Глухота - глубокое стойкое поражение слуха, при котором восприятие речи без слухового аппарата становится невозможным.

Диагноз «тугоухость» подразумевает различное по тяжести ухудшение способности слышать, а диагноз «глухота» означает практически полную утрату этой способности. Слуховая чувствительность определяется средним слуховым порогом в децибелах (дБ) для чистых тонов на частотах 500, 1000 и 2000 Гц.
Условная граница между глухотой и тугоухостью (слабослышащие люди) находится на уровне 85 дБ.

В свою очередь слабослышащих делят на три степени тугоухости.
При первой степени тугоухости, средняя потеря не превышает 50 дБ.
Человек с такой степенью тугоухости разборчиво воспринимает речь разговорной громкости на расстоянии более 1-2 м. Шепот понимает около уха.

При второй - от 50 до 70 дБ. Разговорную речь такой человек понимает до 1 м. Шепот не воспринимается.

При третьей - потеря от 70 до 85 дБ, разговорная речь с трудом понимается, но не всегда разборчиво у уха. Но аппараты слуховые и различные технические средства могут помочь смотреть аудиовизуальные передачи, не опираясь на субтитры.

Кстати, если потеря слуха у ребенка до 60 дБ, то ему рекомендовано учиться в обычной общеобразовательной школе (только при понижении слуха в пределах 40-60 дБ ребенку желательно использовать слуховой аппарат (согласно школьной классификации остроты слуха G.Beckmana).

Возможности, которыми располагают глухие для различия звуков окружающего мира, зависят в основном от диапазона воспринимающих частот.
В зависимости от диапазона воспринимаемых частот выделены четыре группы глухих:

1 группа - люди с нарушением слуха, воспринимающие до 250 Гц;
2 группа - люди с нарушением слуха, воспринимающие звуки до 500 Гц;
3 группа - люди с нарушением слуха, воспринимающие звуки до 1000Гц;
4 группа - люди с нарушениями слуха, которым доступно восприятие звуков в широком диапазоне частот, т.е. до 2000 Гц и выше.

Люди 1 и 2 группы глухоты (с минимальными остатками слуха) оказываются способны воспринимать лишь громкие звуки у уха или на очень небольшом расстоянии - голос повышенной или разговорной громкости, удары в барабан др, различать на слух знакомые слова, резко противопоставленные по временным и ритмическим характеристикам в условиях ограниченного выбора после неоднократного предъявления образца звучания.
Глухие 3 и 4 группы могут реагировать у уха или на небольшом расстоянии (до 15-20 см) - на звучания, разнообразные по своей частотной характеристике (голос разговорной громкости, некоторые музыкальные игрушки и инструменты и др.), а также различать на слух знакомые слова, более близкие по звучанию (с одинаковой слоговой структурой, но разным местом ударения) в условиях ограниченного выбора после неоднократного предъявления образца звучания.

Есть и международная классификация.
Потеря слуха свыше 90 дБ определяется как глухота.

Слабослышащих делят на 4 степени тугоухости.
1-я степень - снижение слуха в пределах 26-40 дБ (человек, с такой потерей слуха с трудом распознает тихую речь и беседы, но справляется в тихой обстановке);

2-я степень - 41-55 дБ (трудности в понимании беседы, особенно когда присутствует шум на заднем плане. Повышенная громкость необходима для ТВ и радио);

3-я степень -56-70 дБ (значительно задета чистота речи. Речь должна быть громкой, возможны трудности при групповой беседе);

4-я степень -71-90дБ (значительная потеря слуха - не слышит нормальную разговорную речь, трудности при распознавании даже громкой речи, способен понимать крик и преувеличенно четкую и громкую речь).

0 - 25 дБ считается, что потери слуха нет.
У человека нет трудностей в распознавании речи.

Для уточнения диагноза и степени выраженности нарушенных функций у больных с кохлео - вестибулярными расстройствами применяются следующие методы:
-исследование барабанной перепонки для выявления ее патологических изменений (отоскопия);
-клиническое исследование слуха «живой речью»: восприятие
разговорной речи, громкой речи, крик на расстоянии в метрах;
-тональная аудиометрия, позволяющая оценить функцию слышимости и рассчитать средний слуховой порог по определению слышимости тонов на частотах 500, 1000, 2000 Гц (речевая зона);
-речевая аудиометрия, характеризующая функцию разборчивости речи (характер, уровень поражения);
-определение процента разборчивости речи при интенсивности речевого сигнала 40 дБ (интенсивность разговорной речи) по результатам речевой аудиометрии;
-электроакустическая коррекция слуха - слухопротезирование для установления возможности коррекции слуха при использовании слухового аппарата (оценивается в метрах);
-оценка слухозрительного восприятия речи (слуховой аппарат + чтение с губ);
-оценка навыков владения невербальными способами общения (письмо, чтение с губ - читает свободно, читает фразы обиходного характера, навык чтения с губ не развит);
-анализ результатов и заключение о степени и характере слуховых нарушений.

Оценка вестибулярной и статокинетической устойчивости.
В оценке клинико-функциональных нарушений вестибулярного анализатора ведущими являются следующие характеристики: уровень
поражения (периферический, центральный, сочетанный), тип течения вестибулярных расстройств (регрессирующий, прогрессирующий, ремитирующий, стабильный), клинический синдром вестибулярных нарушений (гиперрефлексия, гипорефлексия (арефлексия), асимметрия, диссоциация вестибулярных реакций), стадия компенсации (декомпенсация, субкомпенсация, компенсация), клинический прогноз.
При исследовании вестибулярного анализатора показатели разных видов
чувствительности могут не согласовываться. В этих случаях необходимо повторное обследование через 2-3 дня. При этом надо учитывать, что соматическая и вегетативная системы менее возбудимы, чем сенсорная.

При проведении отоневрологической экспертизы необходимо использовать тесты, которые характеризуют функцию статического равновесия, координацию движений, устойчивость отолитового аппарата, вестибулосенсорную и вестибуловегетативную реактивность.
В основе проводимых исследований лежит оценка трех видов реакций: вестибуловегетативных (ВВР), вестибулосоматических, вестибулосенсорных.
Проводятся:
-визуальное и электронистагмографическое исследования спонтанного нистагма с целью определения наличия и выраженности вестибулосенсорных нарушений;
-визуальное и электронистагмографическое исследования позиционного нистагма с целью объективизации вестибулярной дисфункции;
-визуальное и электронистагмографическое исследования оптокинетического нистагма с целью диагностики скрытых форм вестибулярных нарушений;
-визуальное и электронистагмографическое исследования характера и степени экспериментального калорического и поствращательного нистагма, наличия асимметрии, степени ВВР для оценки характера и степени выраженности вестибулярных нарушений;
-исследование устойчивости статического равновесия в позе Фишера, Ромберга и тандемной с целью установления степени влияния вестибулярных нарушений на способность сохранять определенную позу;
-исследование динамического равновесия с помощью ходьбы с закрытыми глазами по прямой, «шагающего» теста Фукуда до и после проведения экспериментальных проб с целью оценки степени влияния вестибулярных нарушений на способность к передвижению;
-исследование координаторных нарушений с помощью теста вертикального письма до и после проведения экспериментальных проб с целью оценки степени влияния вестибулярных нарушений на способность владения собственным телом;
-исследование чувствительности отолитового аппарата к адекватным раздражителям - отолитовая реакция (по Воячеку В.И.) с оценкой ВВР и защитных движений (ЗД);
-исследование вестибулосоматических реакций путем проведения двухминутной пробы кумуляции;
-исследование вестибулосенсорных реакций с оценкой вестибулярной иллюзии противовращения (ВИП);
-анализ результатов и заключение о степени устойчивости и реактивности вестибулярной системы;
-оценка типа вестибулярной возбудимости: нормо-, гипер-, гипорефлексия (арефлексия), асимметрия, диссоциация;
-определение стадии компенсации - компенсация, субкомпенсация, декомпенсация.

Характеристика ограничений жизнедеятельности позднооглохших больных с вестибулярными нарушениями.
Ограничения жизнедеятельности у позднооглохших больных возникают как следствие сенсорного нарушения (слухового, вестибулярного) и проявляются на уровне личности, характеризуя те или иные ограничения в повседневной деятельности (в быту и на производстве).

Основными критериями оценки ограничений жизнедеятельности являются: степень выраженности функциональных нарушений (слуховых, вестибулярных, статокинетических), тип течения, стадия заболевания, клинический прогноз.
При проведении МСЭ наибольшие трудности в оценке ограничений жизнедеятельности представляют больные с вестибулярными и статокинетическими нарушениями.
У этих больных необходимо оценивать не только способность общения и ориентации, но и способность передвижения (по результатам исследования вестибулярных и статокинетических нарушений).

Социальная дезадаптация определяется как снижение способности человека в результате ограничений жизнедеятельности вести полноценную жизнь в обществе. Социальная недостаточность характеризует бытовые, экономические, социальные последствия болезни и оценивается физической независимостью, возможностью ориентации в окружающей среде, мобильностью, интеграцией в общество, экономической независимостью.

Критериями социальной дезадаптации у позднооглохших больных являются:
-использование вспомогательных и компенсирующих функциональный дефект технических средств;
-способность свободного передвижения, характеризующая мобильность больного;
-способность к выполнению профессиональной деятельности;
-способность заниматься трудовой деятельностью, обеспечивающей экономическую независимость больного;
-способность к коммуникативным связям и интеграции в общество; -необходимость посторонней помощи (частота, объем).

Степень выраженности ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности позднооглохшего больного лежит в основе определения группы инвалидности.

Умеренные ограничения жизнедеятельности (ФК-2 (функциональный класс) по способности общения и ориентации регистрируются у 80% позднооглохших больных.
У 20% выявляются значительно выраженные ограничения жизнедеятельности (ФК-3) - это больные, потерявшие слух остро и не владеющие способом чтения с губ. Общение для них возможно только с использованием письма, что приводит к значительной социальной дезадаптации, затруднениям в ведении независимого существования, необходимости повседневной помощи родственников на весь период адаптации (до одного года), в течение которого больной обучается у сурдопедагога чтению с губ.

Как правило, пройдя за год 2-3 курса обучения, позднооглохшие овладевают способностью считывания с губ обиходной фразовой речи. После освоения этого нового способа общения больные получают возможность общаться на бытовом уровне и ориентироваться в окружающей среде с умеренными ограничениями (ФК-2).

При нарушениях вестибулярной и статокинетической системы у позднооглохших больных (более чем у 70%) наряду со способностью общения и ориентации ограничена способность к передвижению (статокинетическая способность), при этом значительно - у 18%, умеренно -у 43,7% больных.

Необходимо учитывать, что даже легкие ограничения передвижения (ФК-1 - 38%) могут препятствовать профессиональной деятельности, так как 98% профессий являются «вестибулозависимыми». Вестибулярные и статокинетические нарушения утяжеляют состояние позднооглохших больных присоединившимися нарушениями передвижения.
Умеренные ограничения передвижения приводят к необходимости ограничения перемещения больного районом проживания, зависимости от окружающих при выходе из дома; помощь необходима 1-2 раза в неделю (ФК-2), что является основанием к определению 3-й группы инвалидности.

Значительно выраженное снижение способности передвижения при вестибулярных и статокинетических нарушениях характеризуется невозможностью выхода из дома, полной непереносимостью езды в транспорте, необходимостью помощи окружающих несколько раз в день (ФК-3), что является основанием к определению 2-й группы инвалидности сроком на один год.

К значительно выраженному ограничению жизнедеятельности (ФК-3) на более длительный срок чаще приводят статокинетические и вестибулярные нарушения, чем слуховые (13,7% и 9,5% соответственно).

В таблице представлена характеристика способностей общения, ориентации, передвижения у позднооглохших больных в зависимости от степени выраженности слуховых, вестибулярных нарушений, их длительности.

Оценка ограничений жизнедеятельности производится по принятому в практике МСЭ ФК.

Оценка степени выраженности ограничений жизнедеятельности вследствие слуховых и вестибулярных нарушений

Основные положения медико-социальной экспертизы позднооглохших больных с вестибулярными нарушениями.
Экспертная оценка позднооглохшего больного, в отличие от больного с долингвальной глухотой, имеет существенные особенности:
-частая сочетанность (до 75%) с выраженными вестибулярными и статокинетическими нарушениями, которые усугубляют тяжесть инвалидности и в 14% случаев приводят к значительным ограничениям жизнедеятельности;
-остро наступивший слуховой дефект приводит к потере жизненных ориентиров и к более выраженной социальной дезадаптации; необходимость овладения совершенно новым способом общения (чтение с губ) требует усилий, эмоциональных и физических затрат со стороны больного, поддержки и помощи родственников; нежелание больного и родственников принять случившееся (наступление глухоты) и попытаться справиться с ситуацией затрудняют реабилитацию и увеличивают сроки ресоциализации, приводят к более выраженной дезадаптации в результате психических отклонений (депрессия у 60% больных). Стресс, вызванный глухотой, разрушает привычные социальные связи, ограничивает социальные контакты больного.
МСЭ на современном этапе предусматривает комплексность оценки нарушенных функций, что должно быть внедрено в практику.

Алгоритм экспертной диагностики позднооглохших больных предполагает:
-изучение дефектных функций (слуховой, вестибулярной, статокинетической), психологического статуса с оценкой степени выраженности функциональных нарушений, определением объема реабилитационных мероприятий;
-оценку ограничений жизнедеятельности (общение, ориентация, передвижение) по ФК в зависимости от степени выраженности функциональных нарушений и возможности их коррекции;
-оценку социальной недостаточности в зависимости от степени выраженности ограничений жизнедеятельности.

Степень социальной недостаточности характеризуется необходимостью (частотой, объемом) помощи окружающих в связи с ограниченной возможностью вести независимое существование, быть экономически независимым, необходимостью использования сурдотехнических средств для компенсации дефекта.

Диагностика степени ограничений жизнедеятельности базируется на комплексной оценке клинико-функциональных нарушений (слуховых, вестибулярных, статокинетических, психологических) и возможности их компенсации.

Необходимо иметь в виду, что только при комплексном применении указанных методик можно дать объективную оценку степени нарушения слуха. Так, обнаружив лучшую слышимость с преобладанием низких либо высоких тонов, можно с некоторой степенью вероятности сделать заключение о том, какая часть слухового анализатора страдает у больного - проводящая или воспринимающая. Тип глухоты можно определить и в тех случаях, когда больной вообще не слышит шепота, а разговорную речь воспринимает лишь на расстоянии нескольких сантиметров.

Такое резко выраженное нарушение слуха не наблюдается при тугоухости, связанной с изолированным поражением элементов среднего уха. В то же время при поражении коркового отдела слухового анализатора имеет место речетональная диссоциация, которая проявляется в сохранности тонального слуха и слабом восприятии разборчивости шепотной или разговорной речи. Поэтому при исследовании слуха наряду с методом шепотной и разговорной речи рационально использовать метод пороговой тональной аудиометрии.

Локализация поражения слухового анализатора при кохлеарном неврите разнообразна. Наиболее подвержен этому заболеванию и опасен с точки зрения последствий рецепторный аппарат внутреннего уха. Реже поражаются слуховой нерв, ядра, проводники и центр слуха в коре мозга.

Хронический гнойный средний отит (мезо- и эпитимпанит) характеризуется длительным течением с периодическим обострением и нарушением слуховой функции. Эпитимпаниты в отличие от мезотимпанитов имеют недоброкачественное течение, труднее поддаются консервативному лечению, чаще дают внутричерепные отогенные осложнения в виде тромбоза синуса, абсцесса мозга и мозжечка, арахноидита. Нарушение слуха при этой форме заболевания более выражено. При длительном течении хронического гнойного среднего отита нередко развивается кохлеарный неврит, но все же нарушение слуховой функции не достигает такой степени, как при первичных (чистых) формам кохлеарного неврита, и, как правило, не кончается полной глухотой.

При исследовании функции вестибулярного анализатора применяются следующие методы:
-вращательная проба (на кресле Барани), позволяющая выявить степень снижения, повышения или выпадения функции вестибулярного анализатора, поствращательных сенсорных, двигательных и вегетативных реакций;
-калорическая проба, позволяющая определить раздельно степень снижения, повышения или выпадения функции, вестибулярного аппарата и выраженность сенсорных, двигательных и вегетативных реакций;
-координационные пробы (статика, походка, палыце-пальцевая, пальценосовая, диаодахкинез и др.), позволяющие обнаружить и отграничить вестибулярные нарушения от мозжечковых, а в ряде случаев - центральные вестибулярные нарушения от периферических.

В зависимости от степени поражения слухового и вестибулярного аппаратов клиническое течение заболевания может быть различным, что вызывает определенные трудности при вынесении решения о состоянии трудоспособности. Периферические нарушения вестибулярного анализатора, возникающие обычно как осложнения в течении хронического гнойного среднего отита (ограниченный или диффузный лабиринтит), относительно редко приводят к стойкому снижению трудоспособности. При периферическом поражении вестибулярного анализатора головокружения непродолжительны, сопровождаются ощущением вращения предметов, реакция отклонения рук и туловища всегда соответствует медленной фазе нистагма, отсутствуют статокинетические нарушения и диссоциация калорического и поствращательного нистагма.

Гораздо чаще встречаются центральные вестибулярные нарушения, связанные либо с поражением вестибулярных ядер и путей в задней черепной ямке, либо с поражением вестибулярных образований в корковоподкорковых отделах мозга. Если периферические вестибулярные нарушения компенсируются сравнительно быстро (несколько недель, месяцев), то для компенсации центральных вестибулярных нарушений требуется более длительный период, иногда несколько лет. Головокружения при этом отличаются большей продолжительностью, носят менее отчетливый, неопределенный характер. Сильные головокружения с приступами резких головных болей повторяются через значительный промежуток времени при нормальной слуховой функции и сопровождаются в некоторых случаях потерей сознания.

Спонтанный центральный нистагм чаще бывает крупным, размашистым (II, реже; III степени), резко меняется при перемене положения тела, а иногда и независимо от этого. Реакция отклонения рук и туловища не всегда соответствует медленной фазе нистагма (вестибулярная дисгармония). Для поражения центральных вестибулярных отделов типична диссоциация калорического и поствращательного нистагма. При надтенториальных поражениях, имеющих место три черепно-мозговых травмах, больные тяжело переносят исследование вестибулярной функции вращением: падают со стула, проделывая при этом ряд защитных движений, как при истинном падении (в сторону медленного компонента нистагма); нередко при этом возникают тошнота и рвота.

При исследовании функции вестибулярного анализатора необходимо учитывать субъективную симптоматику - головокружения, нарушение равновесия и т. д. Выявлению диссоциации вестибулярной возбудимости при калорической и вращательной пробах, а также несоответствия между ними способствует наличие выраженных сенсорных двигательных и вегетативных реакций. Однако следует помнить, что экспериментально вызванные калорическая и тем более вращательная пробы являются сильными раздражителями для вестибулярного анализатора, вследствие чего они противопоказаны при ишемической болезни сердца, высоком артериальном давлении, вегетативно-сосудистой дистании, эпилепсии и выраженных мозговых расстройствах.
Указанные пробы применяются не только для уточнения функционального состояния вестибулярного анализатора, но и для обнаружения скрытых вестибулярных нарушений.
В то же время в определенном, довольно ограниченном круге профессий (летчик, монтажник, высотник и т. п.) к вестибулярному аппарату предъявляются повышенные требования. В связи с этим результаты исследований должны оцениваться с учетом комплекса данных клинического обследования: нарушения равновесия, головокружений, спонтанного нистагма, статокинетических нарушений, сопутствующих заболеваний и др.

У инвалидов с патологией органа слуха снижение или выпадение функции вестибулярного аппарата в большинстве случаев довольно быстро компенсируется с помощью зрения, мозжечка, глубокого мышечного чувства и других анализаторов. Подтверждением этого может служить тот факт, что инвалиды, занятые в профессиях, связанных с нагрузкой на вестибулярный анализатор (штамповщик, токарь), в основном справляются с работой.

У многих лиц, потерявших слух вследствие кохлеарного неврита или хронического гнойного отита с вторичным кохлеарным невритом, анатомическая близость элементов слухового и вестибулярного анализаторов очень часто обусловливает нарушение функции вестибулярного аппарата.

Использование общепринятых методик при исследовании слухового и вестибулярного анализаторов позволяет объективно оценить уровень и степень их поражения. Так, при наличии гнойного или адгезивного отита поражается звукопроводящая система. Отсутствие изменений барабанной перепонки и затруднение восприятия высоких тонов чаще всего указывают на поражение звуковоспринимающей системы (неврит слуховых нервов). Речетональная диссоциация, когда, при сохранности восприятия тонального слуха слабо дифференцируется разборчивость речи, указывает на поражение центрального характера (корковый отдел, ядра и т. п.).

Сравнение данных исследования функции вестибулярного аппарата, полученных с помощью калорической и вращательной проб, с результатами исследования живой речью и тональной аудиометрией (при поражении периферической части анализатора) свидетельствует о прямой взаимосвязи между глухотой или крайней степенью тугоухости и полным выпадением либо резким снижением функции вестибулярного аппарата. Причем нарушение слуховой функции у глухих в основном носит выраженный характер по сравнению с вестибулярной функцией.

Экспертиза трудоспособности при кохлеовестибулярных нарушениях, вызванных кохлеарным невритом и хроническим гнойным отитом с вторичным кохлеарным невритом.

При решении вопросов экспертизы трудоспособности больных кохлеарным невритом и хроническим гнойным отитом с вторичным кохлеарным невритом врачи медико-социальной экспертизы должны располагать сведениями о начале заболевания и характере его течения, о состоянии центральной нервной системы, внутренних органов, результатами параклинических методов исследования, а также данными об условиях труда больного (параметры шума, вибрация, контакт с токсическими веществами, продолжительность их воздействия на работающего в течение смены, наличие и степень влияния таких неблагоприятных производственных факторов, как охлаждение, вынужденное положение тела и др.).

Необходимо учитывать полиморфный характер клинических синдромов, степень выраженности слуховой и вестибулярной функций, особенности течения болезни, наличие осложнений и эффективность проведенного лечения, а также образование больного, его профессиональный маршрут, трудовую направленность, возможности обучения, переобучения и трудоустройства на работу, не связанную с воздействием противопоказанных факторов.

При экспертизе трудоспособности лиц, страдающих хроническим гнойным средним отитом, следует иметь в виду, что внутричерепные осложнения у больных хроническим гнойным эпитимпанитом с кариесом, грануляциями и холестеатомой могут наступить в любое время, а не только при выполнении тяжелой физической работы.

Таким больным целесообразно рекомендовать проведение санирующей операции, после чего экспертная оценка состояния трудоспособности выносится с учетом степени нарушения слуховой функции.
Ограничение трудоспособности даже при двустороннем хроническом гнойном среднем отите (за исключением внутричерепных отогенных осложнений) с легкой или умеренной степенью тугоухости наступает сравнительно редко.

В настоящее время благодаря усовершенствованию медицинского инструментария и созданию специальных оптических приборов появилась возможность хирургической реконструкции звукопроводящей системы при хроническом среднем и адгезивном отитах - тимпанопластика. В результате этой операции достигается полное либо частичное пластическое восстановление поврежденной или утраченной звукопроводящей системы среднего уха. Таким образом, операция предусматривает, помимо лечения хронического гнойного процесса в среднем ухе (прекращение гноетечения и предупреждение внутричерепных осложнений), также и улучшение слуха. Однако тимпанопластика - сложное и трудоемкое хирургическое вмешательство, которое производится далеко не во всех хирургических ЛОР-отделениях, имеет ограниченные показания и не всегда дает аффективный результат.

Лица, страдающие легкой или умеренной степенью тугоухости (I и II степени), преимущественно трудоспособны. Слухопротезирование в таких случаях часто является эффективным. Если же работа больных требует хорошего слуха (акустик, наладчик приборов, актер и т. п.) или связана с шумом на производстве, эффективность дифференцированного слуховосприятия со слуховым аппаратом резко снижается. Поэтому, несмотря на положительные результаты слухопротезирования, эти больные не могут выполнять работу в подобных условиях.

Врачи медико-социальной экспертизы должны иметь в виду, что ограничение трудоспособности у больных хроническим гнойным средним отитом с выраженным нарушением слуха возможно только при отсутствии показаний к слухоулучшающей операции или при ее неэффективности.

Лицам, перенесшим тимпанопластику, противопоказана работа в условиях повышенного шума и вибрации, требующая большого физического напряжения, в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических условиях, а также верхолазные, водолазные и кессонные работы. Это объясняется тем, что при хроническом гнойном среднем отите нередко развивается вторичный кохлеарный неврит, который при воздействии шума и вибрации может прогрессировать и привести к ухудшению слуха. Кроме того, при тяжелой физической работе возможно смещение протеза в среднем ухе, что нередко приводит к нарушению звукопроведения (потере слуха) и к вестибулярным расстройствам.

После слухоулучшающих операций иногда наблюдаются вестибулярные расстройства типа вестибулопатий, которые в дооперационном периоде, не отмечались и причина возникновения которых не всегда ясна. Поэтому, несмотря на улучшение слуха, появившиеся вестибулярные расстройства при значительной выраженности могут привести к ограничению, а в редких случаях и к полной утрате трудоспособности.

В экспертной практике нередко отмечается переоценка результатов экспериментального исследования при калорической и вращательной пробах. В то же время лица, страдающие кохлеарным невритом с резким нарушением слуха вплоть до глухоты или со снижением и даже отсутствием функции вестибулярного аппарата, успешно работают в самых разнообразных профессиях, связанных с нагрузкой на вестибулярный аппарат (штамповщик, токарь, швея-мотористка и др.), так как данные нарушения довольно легко компенсируются другими органами чувств и анализаторами.

Однако больным с вестибулярной гиперрефлексией при наличии субъективных ощущений противопоказана работа на высоте, у движущихся механизмов, с электроприборами, у огня и на транспорте.
У них, особенно в среднем и пожилом возрасте, возникают раздражения по вестибуло - глазодвигательной рефлекторной дуге, которые передаются как на вестибулоспинальные, вестибуло-вегетативные пути, так и на корковые вестибулярные центры, что может вызывать головокружение, вегетативные реакции и нарушение равновесия.

Клиническими критериями определения состояния трудоспособности больных, страдающих кохлеарным невритом или хроническим гнойным отитом с вторичным кохлеарным невритом, для III группы инвалидности являются крайняя степень тугоухости (III степень) или глухота (IV степень), умеренные вестибулярные нарушения (при отсутствии патологии со стороны центральной нервной системы или в сочетании с умеренно выраженным гипертензионным синдромом, вегетативно-сосудистыми и другими нарушениями), когда больной не может продолжать работу по своей профессии, а рекомендуемое трудоустройство связано со снижением квалификации.

Таким больным противопоказана работа водителя транспорта, у движущихся механизмов, на высоте, в контакте с электротоком, связанная с поднятием тяжестей.

Ограниченно трудоспособными считаются лица, у которых наряду с умеренно выраженным нарушением слуховой и вестибулярной функций отмечается стойкий астенический синдром, требующий изменения условий труда в своей профессии и значительного сокращения объема производственной деятельности, а также больные с крайней степенью тугоухости или глухотой, с вестибулярными расстройствами, часто сочетающимися с нарушением функций нервной системы. Особенно это относится к лицам с низкой квалификацией или ранее не работавшим, для которых значительно ограничены возможности трудоустройства.

Критериями определения II группы инвалидности являются: острая и необратимая потеря слуха и выпадение функции вестибулярного анализатора (например, вследствие ототоксического действия стрептомицина), причем в данном случае инвалидность II группы устанавливается сроком на один год для адаптации с последующим определением III группы и рекомендацией трудоустройства, переквалификации или переобучения; стойкие вестибулярные расстройства системного характера центрального генеза, сопровождающиеся выраженными нарушениями со стороны нервной системы (вегетативно-сосудистые и мозжечково-вестибулярные расстройства, гипертензионный синдром и др.) и нарушением равновесия, затрудняющими передвижение больного.

Оснований для установления I группы инвалидности больным с патологией кохлео-вестибулярного анализатора не имеется.

В экспертной практике степень утраты слуховых функций нередко определяется без дифференциации уровня поражения слухового анализатора. В связи с этим при нарушении периферического отдела слухового анализатора оценка состояния трудоспособности должна проводиться с консультативным участием отоларинголога.

При поражении центральных отделов слухового анализатора (наличие рече-тональной диссоциации и др.) медико-социальная экспертиза больных осуществляется отоларингологом и неврологом.

Экспертиза трудоспособности больных с нарушением только слухового анализатора.

Ничего не вижу, ничего не слышу

Симулянты существовали издавна. Иногда кажется, что порок этот столь же древний, как ложь, обман, неправда. С детства каждому знакомы хитроумная лиса Алиса и кот Базилио, пытавшиеся обмануть доверчивого Буратино. А их собратья из русских народных сказок? Какой колоритной симулянткой предстает перед нами Лиса, взгромоздившаяся на Волка и тихонько напевающая „Битый небитого везет! Битый небитого везет!". Целая галерея разнообразнейших притворщиков и симулянтов выведена в пьесах Мольера, например, в комедии „Мнимый больной". А зародившийся в Европе в конце средних веков новый жанр плутовского романа уж никак не мог обойтись без симулянта в качестве главного героя.

Итак, тип симулянта известен человечеству давно. И в бесконечной череде мнимых слепых, хромых, немых далеко не последнее место занимают мнимые глухие. Таким образом, перед оториноларингологией с самого ее зарождения встала задача - разоблачить притворщиков. Особенно это было важно при экспертизе - военной, судебной, трудовой. Развитие новых методов экспертизы глухоты происходило одновременно с развитием аудиометрии - науки об измерении слуха. Обычно применяют метод субъективной аудиометрии (проверки слуха), когда сам больной говорит, слышит он или не слышит сигналы. Этот метод в разнообразнейших модификациях широко используется в поликлиниках и стационарах.

Но в некоторых случаях у врачей есть основания не доверять показаниям больного. Так бывает обычно при экспертизе. Само слово „экспертиза" подразумевает, что необходимо установить истинное состояние слуха, в чем пациент не всегда заинтересован. Здесь могут иметь место симуляция, или агровация (то есть преувеличение действительной патологии). Но иногда встречаются и случаи диссимуляции, когда человек со сниженным слухом пытается уверить комиссию, что слышит прекрасно (например, при получении водительского удостоверения).

Объективная аудиометрия применяется при работе с детьми, так как их ответы часто зависят от настроения и не всегда соответствуют истине.

Но прежде чем были выработаны методы современной аудиологии, экспертиза глухоты сводилась к обычным житейским уловкам. Например, симулянт знаками объяснял членам экспертной комиссии, что ничего не слышит. С ним не спорили, но, когда мнимый глухой поворачивался, чтобы идти к выходу, один из врачей ронял на пол монетку. И симулянт инстинктивно поворачивался, так как срабатывал условный рефлекс на звук падающих денег. Можете проверить этот рефлекс: уроните где-нибудь в толпе пятачок, и большинство людей обязательно оглянется и посмотрит на катящуюся монетку. Но не все. Так как этот рефлекс условный, то его можно и сознательно подавить. Со временем часть симулянтов узнала об этой уловке и перестала попадаться в расставленный капкан.

Тогда врачи были вынуждены прибегнуть к более хитроумным уловкам. Одна из них была названа уловкой Маркса в честь впервые описавшего ее врача по фамилии Маркс. Применялась она в случаях симуляции односторонней глухоты, то есть когда исследуемый заявлял, что одно ухо у него слышит прекрасно, а вот второе - абсолютно глухое. К „глухому" уху подносили громкую трещотку и спрашивали пациента, слышит ли он. Тот отрицательно мотал головой. Тогда трещотку подносили к „здоровому" уху и снова спрашивали: „Слышите ли вы теперь?" - „Конечно же, слышу!" - отвечал „больной". „Хорошо слышите?" - повторял врач свой вопрос. „Конечно же, хорошо, зачем переспрашивать!" - начинал сердиться симулянт. И в этот момент, он, естественно, забывал, что единственно слышащее ухо у него закрыто трещоткой, и все вопросы врача он мог слышать только другим ухом, тем самым, которое называл глухим.

Мы не будем перечислять всей бесконечной череды хитроумных уловок, использовавшихся в то время врачами для выявления симулянтов. Остановимся только на методе Этьена Ломбарда .

Основан этот метод на известном факте: мы постоянно контролируем громкость своего голоса с помощью слуха. У глухого, естественно, такой контроль отсутствует, поэтому глухие люди постоянно говорят громче, чем следует. Итак, испытуемого просили монотонно читать какой-либо текст из книги, не обращая ни на что внимание. В какой-то момент в оба слуховых прохода вставляли трещотки и включали их, тем самым полностью исключая поступление всех внешних звуков. Истинно глухой продолжал чтение, не повышая голоса, а вот симулянт начинал читать значительно громче, почти кричать. Он как бы рефлекторно стремился услышать свой голос. Через короткое время он приспосабливался к шуму трещотки и вновь понижал громкость голоса до прежнего уровня. Но вот именно этот „всплеск" голоса в ответ на включение трещотки и выдавал симулянта.

Позже появились и объективные методы регистрации слуха. В основу одного из них был положен описанный Владимиром Михайловичем Бехтеревым ауропалпибральный рефлекс. „Аурус" значит „ухо", „палпибра" - веко. В ответ на громкий звук человек моргает. Можете проверить это на окружающих. Хлопните в ладоши над ухом - человек непременно моргнет. Как проверить слух у новорожденного, если родителей не оставляет тревожная мысль, что ребенок родился глухим? Тут можно воспользоваться рефлексом Бехтерева. Если ребенок моргнул после хлопка - он слышит (естественно, хлопок следует производить не перед лицом, чтобы не напугать ребенка, а сзади).

С целью экспертизы этот рефлекс можно слегка усложнить, переведя его из безусловного в условный. Испытуемому надевают наушники, в которые подается звук. Одновременно со звуком сильные потоки воздуха, направляемые из специальных трубочек в глаза, заставляют его зажмуриться. Звук - воздух, звук - воздух, звук - воздух - и так несколько раз подряд. Вырабатывается условный рефлекс. В какой-то момент воздух отключают, но все равно на подаваемый звуковой сигнал испытуемый рефлекторно жмурится. А вот глухой не зажмурится. Звука-то он не слышит, а воздушная струя не подается. Вот так и можно выявить симулянта. Но человек, достаточно хорошо владеющий собой, может усилием воли подавить этот рефлекс и не зажмуриться. Ведь мышцы, двигающие веко, находятся под контролем нашего сознания.

Ну что ж, в арсенале экспертов есть еще один метод, впервые описанный советским физиологом Николаем Александровичем Шурыгиным. В ответ на громкий звук зрачок сначала сужается, а потом расширяется. Известно, что мы не можем произвольно менять диаметр зрачка, гладкая мускулатура, отвечающая за это, неподвластна приказам нашего сознания, эти реакции автономны. Испытуемому надевают наушники, на зрачки направлена кинокамера. Включают звук - автоматически включается кинокамера. Потом в кинозале трое экспертов (а по закону мнение всех троих должно совпасть, в противном случае назначается повторная экспертиза) наблюдают за движением зрачка на экране. Они не знают ни имени, ни фамилии испытуемого, ни причины экспертизы, их задача одна - внимательно смотреть на увеличенный до трех метров зрачок и дать ответ, расширяется он или нет.

Ошибка здесь исключена: движется зрачок, значит, слух сохранен, зрачок неподвижен - человек действительно глухой.

Оригинальный метод экспертизы глухоты был предложен другим советским физиологом, Иваном Рамазовичем Тархановым. Известно, что в ответ на громкий звук наступает рефлекторная потоотделительная реакция. Только не следует воспринимать это буквально: вот зазвенел звонок, и все находящиеся в классе сразу же вспотели. Конечно, нет. Реакция эта настолько ничтожна, что зафиксировать ее можно только с помощью специальных приборов.

Наиболее удобна для этих целей кисть руки. На ладони расположено множество потовых желез, а вот на тыльной стороне их практически нет. Что такое потоотделение? Это выброс большого числа положительно и отрицательно заряженных ионов, например, Na+, Cl- и т. д. Что же получается? При потоотделении на ладони скапливается электрический заряд, а на тыльной стороне руки нет. Если с двух сторон кисти поместить по металлической пластинке и соединить их проволочкой, то по ней пойдет ток. Если в получившуюся электрическую цепь включить гальванометр, стрелка его будет отклоняться. Итак, если человек слышит, то в ответ на подаваемый звук стрелка гальванометра будет отклоняться, если же человек не слышит, то стрелка останется стоять на нуле. И процесс этот никак не зависит от желания испытуемого, симуляция здесь невозможна.

Видите, как трудно стало жить симулянтам с развитием оториноларингологии? Причем следует учесть, что все описанные методы объективного исследования слуха были предложены еще в 30-х годах нашего века.

В настоящее время также разрабатываются новые методы экспертизы глухоты. Один из них назван тестом Быстшановской. Современная техника позволяет подавать в правое и левое ухо различные сигналы с запаздыванием в доли секунды, чтобы они не заглушали друг друга. Так, если в правое ухо подается слог „Ко", а в левое - слог „ля", то человеку слышится целое слово „Коля". Наши органы чувств не в состоянии уловить это мимолетное запаздывание слогов. Поэтому здоровый человек, естественно, скажет, что и в правом и в левом ухе у него прозвучало слово „Коля". А вот человек, глухой на одно ухо, не сможет разобрать один из слогов, например, „Ко", и скажет, что услышал слог „ля".

Как же поступить симулянту? Он скажет, что правым ухом не услышал ничего, а вот левым - слово „Коля". Но мы-то знаем, что этого не может быть.

На этом явлении и основан тест американской исследовательницы Быстшановской. Правда, в ее модификации он выглядит несколько иначе. Берется какая-то музыкальная фраза и „разрезается" пополам. Все звуки выше определенного уровня подаются в одно ухо, а ниже этого уровня, с небольшим запаздыванием - в другое. Здоровому человеку слышится цельная музыкальная фраза, а вот глухой на одно ухо способен ощущать лишь шум, так как обе половины „разрезанной" музыкальной фразы будут представлять собой лишь частотный шум. И лишь когда обе половинки соединяются вместе, зазвучит музыка. Но это возможно только при сохранении слуха как на правое, так и на левое ухо.

В каком же положении оказывается симулянт? Он утверждает, что слышит музыку правым ухом и совсем не слышит левым. Как только эксперт столкнется с подобным заявлением, ему сразу же станет ясно, с кем он имеет дело.

Как видите, бедного симулянта совсем загнали в угол, симуляция глухоты абсолютно невозможна. И тем более она невозможна потому, что в последние годы был открыт еще один метод, позволяющий провести объективную экспертизу слуха с абсолютной точностью. Этот метод настолько точен, что скоро отпадет необходимость в применении всех других описанных нами методов. Заключается он в следующем. При раздражении органа слуха звуковыми волнами возникают определенные потенциалы, которые можно зафиксировать с помощью электроэнцефалограммы. Если человек глухой, то никаких потенциалов не возникает. И ни один симулянт в мире не может подавить этих возникающих потенциалов.

Видимо, в недалеком будущем симулянт превратится в сказочный персонаж, и мы будем узнавать о нем только из детских книжек. Симуляция и развитие науки - это две вещи взаимоисключающие.

Профессиональная нейросенсорная тугоухость - постепенное снижение остроты слуха, обусловленное длительным (многолетним) воздействием производственного шума (преимущественно высокочастотного). К числу шумоопасных производств относятся: добывающая, дерево-, металло-, камнеобрабатывающая промышленность, ткацкое производство, машино-, авиа- и судостроение и другие.

Шумоопасные профессии и соответственно - высокая степень тугоухости встречается у кузнецов, обрубщиков, чеканщиков, медников, авиационных мотористов. К числу шумоопасных профессий относятся также горнорабочие, проходчики, шахтеры, клепальщики, шлифовщики, полировщики, бетонщики, наждачники, заточники, слесари, котельщики, молотобойцы, жестянщики, листоправы и другие. Также в настоящее время профессиональное снижение слуха возможно у работников таких достаточно новых профессий, как диджеи. Источниками шума являются: двигатели, насосы, компрессоры, турбины, пневматические инструменты, молоты, дробилки, станки и др.

Действие производственного шума во многих случаях сочетается с воздействием вибрации, пыли, токсических и раздражающих веществ, неблагоприятных факторов микро- и макроклимата, с вынужденным неудобным, неустранимым рабочим положением тела, физическим перенапряжением, повышенным вниманием, нервно-эмоциональным перенапряжением, что ускоряет развитие патологии и обусловливает полиморфную клиническую картину. Сочетание неблагоприятных факторов дает отрицательный эффект в 2,5 раза чаще, чем каждый сам по себе - один только шум или только одна вибрация (Солдатов И.Б., 1998 нет в списке Лит).

Различают:

■ по частоте:

Низко- - 200-2000 Гц;

Средне- 2000-4000 Гц;

Высокочастотные шумы - 4000-8000 Гц;

■ по временным характеристикам:

Стабильные - с колебанием интенсивности не более 5 дБ; -импульсные - с резкими изменениями интенсивности (более агрессивный);

■ по длительности воздействия:

Кратковременные;

Продолжительно действующие шумы.

Предельно-допустимый уровень шума (ПДУ) составляет - 80 дБ в октавной полосе со среднегеометрической частотой 1000 Гц. ПДУ шума для конкретного работника устанавливается с учетом тяжести и напряженности труда и в зависимости от этого может составлять от 60 до 79 дБ. При интенсивности производственного шума в 85 дБ профессиональная тугоухость выявляется у 5% работников, при 90 - у 10 при 100 - у 12, при 110 - у 34%.

Патогенез

Производственный индустриальный шум, превышающий ПДУ, оказывает на организм работающего двоякое воздействие: специфическое и неспецифическое.

1. Специфическое действие шума сказывается на слуховом анализаторе, его звуковоспринимающей части, начиная с волосковых клеток спирального органа, являющихся рецепторами для нейронов спирального ганглия и заканчивая нейронами коры извилины Гешли височной доли, где расположен корковый конец слухового анализатора, что приводит к развитию профессиональной тугоухости. Вследствие хронической микротравматизации нервных элементов в слуховом анализаторе формируются нервно-сосудистые и дистрофические изменения в спиральном (кортиевом) органе и спиральном ганглии. Происходит ишемия и расстройства питания чувствительных клеток и других нервных элементов, вплоть до дегенерации в результате нарушений микроциркуляции и капиллярного стаза.

Дистрофические (обменные, обратимые), а затем деструктивные (структурные, мало- или необратимые) изменения в слуховом анализаторе развиваются по причине длительной работы органа слуха в режиме повышенной шумовой нагрузки, повышенной афферентной импульсации, в истощающем режиме.

Морфологической основой профессиональной тугоухости в основном являются некротические изменения в кортиевом органе и спиральном ганглии. Комбинированное действие шума и вибрации вызывает дегенеративные изменения в вестибулярном анализаторе - отолитовом аппарате и ампулах полукружных каналов, что обусловливает вестибулярный синдром.

2. Неспецифическое действие шума сказывается на функции:

1) ЦНС - вплоть до эпилептиформных припадков;

2) пищеварительной системы - вплоть до язвенных дефектов;

3) сердца - вплоть до инфаркта миокарда;

4) сосудов - вплоть до острого нарушения кровообращения в миокарде, мозге, поджелудочной железе и других органах по ишемическому или геморрагическому типу.

Изменения в перечисленных выше и других органах и системах развиваются по нейрогуморальному механизму. Превышающий ПДУ производственный шум является стрессорным фактором. В ответную реакцию на длительное воздействие шума вовлекается неспецифическая гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система с выбросом и попаданием в циркулирующую кровь биологически активных веществ. Они воздействуют на гладкомышечные клетки стенок кровеносных сосудов (за исключением вен и капилляров), что приводит к повышению тонуса кровеносных сосудов, их спастическому состоянию, ишемии тканей и органов, гипоксии, ацидозу, дистрофическим (обратимым), а в дальнейшем - деструктивным (мало- или необратимым) изменениям в различных тканях и органах, в большей мере - в органах и системах - с генотипически и/или фенотипически детерминированной повышенной слабостью и уязвимостью к «испытанию на прочность» путем многократного и длительного нарушения кровообращения в них.

Клиническая картина профессиональной тугоухости

Больные в первую очередь предъявляют неспецифические жалобы:

1) со стороны нервной системы - на раздражительность, плаксивость, обидчивость, лабильность настроения, повышенную физическую и умственную утомляемость, нарушение сна, снижение памяти и внимания, невозможность сосредоточиться, головные боли к концу рабочего дня, несистемные головокружения, что укладывается в клиническую картину астенического, а затем астено-вегетативного и астено-невротического синдромов;

2) со стороны сердечно-сосудистой системы - на вначале колющие, затем сжимающие боли в области сердца, лабильность пульса, лабильность АД, повышенную потливость, зябкость и мерзнущие руки и ноги;

3) со стороны пищеварительной системы - на диспептические нарушения.

При объективном, лабораторном, функциональном и инструментальном исследованиях раньше по времени, чем нарушение слуха, появляются признаки поражения нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

Изменяется функциональное состояние вестибулярного, зрительного и кожного анализаторов, снижается статическая выносливость мышц, появляется тремор пальцев вытянутых рук, неустойчивость в позе Ромберга, установочный горизонтальный нистагм, красный, быстрый, стойкий, разлитой рефлекторный дермографизм, гипестезии с дистальных участков тела.

Угнетается пиломоторный рефлекс, ответ на внутрикожное введение адреналина, снижается суточное содержание катехоламинов в моче, появляются функциональные сердечные шумы, замедляется внутрижелудочковая проводимость, повышается артериальное давление (кардиоваскулярный синдром).

Несколько позже появляются специфические жалобы: на шум, звон, писк в ушах, снижение слуха на оба уха, непостоянное головокружение, неустойчивую походку и др.

Жалобы больных профессиональной нейросенсорной тугоухостью немногочисленны и однообразны: понижение слуха, реже - шум в ушах, иногда с рабочей асимметрией - поражение уха со стороны источника шума, например у стоматологов - слева. Иногда больные жалуются на головокружение, покачивание при ходьбе. Диагностируется профессиональная нейросенсорная тугоухость на основании результатов функционального исследования - аудиометрии, которому предшествует общеклиническое и эндоскопическое исследование уха и верхних дыхательных путей. Оно должно осуществляться оторино- ларингологом-профпатологом по методикам, изложенным в специальных руководствах. Как правило, оба уха страдают в одинаковой степени.

Отоскопическая картина при профессиональном снижении слуха каких-либо особенностей не имеет. Поражение органа слуха в результате воздействия шума проявляется вначале повышением порога слуха на частоте 4000 Гц. Это изменение в начальной стадии заболевания практически не отражается на слуховом восприятии речи, поэтому рабочие в указанной стадии не замечают имеющегося у них снижения слуха. Субъективное ощущение ухудшения слуха наступает по мере прогрессирования снижения слуха в области восприятия звуковых частот 500, 1000, 2000 Гц, которое обычно развивается медленно, постепенно, увеличиваясь со стажем работы в данной профессии. При аудиометрическом исследовании слуха отмечается дальнейшее повышение порогов слуха в области восприятия высоких частот (4000-8000 Гц), частот речевого диапазона (500, 1000 и 2000 Гц) со снижением слуховой чувствительности на более низких частотах (125, 250 Гц). Как костное, так и воздушное звукопроведение нарушается в одинаковой степени по всему диапазону звуковых частот. Общим для всех групп рабочих, связанных с воздействием производственного шума, является относительно раннее снижение слуховой чувствительности в области восприятия высоких звуковых частот - 4000, 6000, 8000 Гц.

Классификация

Классифицируются только те изменения, которые обусловлены специфическим действием шума на слуховой анализатор, а именно - профессиональная тугоухость. Существует 4-х и 5-степенная классификация профессиональной тугоухости по В.Е. Остапкович и Н.И. Пономаревой, основанная на выраженности снижения остроты слуха на низкие частоты (диапазона разговорной речи), на высокие частоты и на восприятие шепотной речи.

В последнее время в профпатологической и оториноларинголо- гической практике выделяют:

1) начальные признаки воздействия шума на орган слуха (I и II степень тугоухости по В.Е. Остапкович и др.);

2) легкое снижение слуха - I степень (III степень тугоухости по В.Е. Остапкович и др.);

3) умеренное снижение слуха - II степень (IV степень тугоухости по В.Е. Остапкович и др.);

4) значительное снижение слуха - III степень (V степень тугоухости

по В.Е. Остапкович и др.).

Примерный диагноз специфического шумового поражения: двусторонняя нейро-сенсорная тугоухость второй степени. Заболевание профессиональное.

Степень I - признаки воздействия шума на орган слуха. Указанная форма может быть применена только к лицам, систематически работающим в условиях интенсивного производственного шума. Данное состояние слуха характеризуется повышением порогов слуха в области восприятия речевых частот до 10 дБ, на частоту 4000 Гц - до 50 дБ; восприятие шепотной речи до 5 м.

Степень II - нейросенсорная тугоухость с легкой степенью снижения слуха. Данная степень снижения слуха устанавливается при повышении порогов слуха в области восприятия речевых частот от 11 до 20 дБ, на 4000 Гц - до 60 дБ и снижении слуха на восприятие шепотной речи до 4 м.

Степень III - нейросенсорная тугоухость с умеренной степенью снижения слуха. Данная степень снижения слуха устанавливается у рабочих при повышении порогов слуха в области восприятия речевых частот от 21 до 30 дБ, на 4000 Гц - до 65 и снижении слуха на восприятие шепотной речи до 2 м.

Различают также: внезапную тугоухость (развившуюся за 1 сутки), острую (за 1-2 недели), подострую (за 3 недели), хроническую (постепенно). При продолжении контакта с шумом течение профессиональной нейросенсорной тугоухости прогрессирующее.

С определенной долей условности к осложнениям шумовых воздействий можно отнести преходящие, хронические и острые цереброваскулярные нарушения, геморрагический или ишемический инсульт, дисциркуляторную энцефалопатию, эпилептиформные припадки, преходящие, хронические и острые кардиоваскулярные нарушения, инфаркт миокарда, гипер- и гипотоническую болезни, острые и хронические гастроэнтерологические нарушения, нарушения секреторной, моторной и эвакуаторной функции, эрозивные и язвенные дефекты.

Диагностика. В диагностике профессиональной нейросенсорной тугоухости используются:

I. Субъективные данные (характерные жалобы).

II. Данные объективного обследования.

III. Данные лабораторных, инструментальных и функциональных исследований:

Определение остроты слуха на разговорную речь;

■ определение остроты слуха на шепотную речь;

■ камертональные пробы (камертон С128) Вебера, Ринне, Шваба- ха для разграничения поражения звукопроводящей и звуковоспринимающей части слухового анализатора, опыт Федеричи:

1) опыт Вебера - при нормальном слухе звук передается одинаково в оба уха (при расположении ножки звучащего камертона на середине темени) или воспринимается в средней части головы. В случае одностороннего поражения звукопроводящей системы звук воспринимается пораженным ухом, а при одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата - здоровым ухом;

2) опыт Ринне - проводится путем сравнения воздушной и костной проводимости. Результат опыта считается отрицательным, если длительность звучания камертона через кость больше (ножка звучащего камертона находится на сосцевидном отростке), чем через воздух (звучащий камертон держится у слухового прохода), и указывает на поражение звукопроводящей системы. Обратные результаты исследования считаются положительными и указывают на поражение звуковоспринимающего аппарата;

3) опыт Швабаха состоит в исследовании костной проводимости (при расположении ножки камертона на темени или сосцевидном отростке). Укорочение времени звучания камертона через костную ткань считается признаком поражения звуковоспринимающего аппарата, а удлинение этого времени расценивается как признак поражения звуковоспринимающей системы;

■ пороговая и надпороговая тональная аудиометрия для определения остроты слуха на разные частоты от 200 до 8000 Гц;

■ вегетативно-вестибулярные пробы (кресло и барабан Барани, спонтанный и рефлекторный нистагм и др.).

IV. Консультации узких специалистов (невролога, ангиолога, кардиолога, оториноларинголога, сурдолога, при необходимости - гастроэнтеролога, эндокринолога и др.).

V. Данные документов (для юридически обоснованной связи заболевания с профессией):

■ копия трудовой книжки (профессия, стаж), санитарно-гигиеническая характеристика условий труда (с указанием фактического и ПДУ шума, продолжительности контакта с шумом в течение рабочей смены, регулярности использования коллективных и индивидуальных средств защиты), выписка из амбулаторной карты (учетная форма 025/У-87) с анализом заболеваемости и обращаемости к врачам различного профиля за длительный период (до поступления на работу, в период работы, после прекращения работы - если больной обследуется в профцентре через несколько лет после прекращения трудовой деятельности), выписка из карты профосмотров - результаты предварительного при поступлении на работу и периодических профилактических медицинских осмотров за весь период трудовой деятельности, особенно детально во время работы в данной профессии, направление в профцентр с указанием предварительного диагноза.

Клинический пример: пациент В-в Е.П., 54 лет. Испытатель авиационных двигателей на ОАО «Кузнецов» в течении 31 года. Предъявляет жалобы на снижение слуха, тяжесть в голове. Настоящая симптоматика беспокоит в течение последних 6 лет, при этом снижение слуха в последние два года стало более выраженным.

Профосмотры проводились формально, осмотр оториноларинголога проводился без аудиометрии. По данным санитарно-гигиенической характеристики условий труда, отмечается превышение ПДУ производственного шума от 10 до 32 дБ в многолетней динамике. При осмотре в клиниках СамгМУ отмечается снижение шепотной речи. Осмотр оториноларинголога в клиниках СамГМУ показал: «изменения слуха по типу нейросенсорной тугоухости, по данным тональной пороговой аудиометрии отмечается преимущественное повышение порогов восприятия в области высоких частот, сочетающееся со снижением слуховой чувствительности в области низкочастотного диапазона, отмечался «обрывистый» тип аудиограммы».

Заключение ВК: нейросенсорная тугоухость второй степени. Заболевание классифицируется как профессиональное.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика профессиональной нейросенсорной тугоухости проводится с тугоухостью другого генеза: врожденной; от использования ототоксических медикаментов; постото- травматической, постотоинфекционной; постнейротравматической; постнейроинфекционной; отосклеротической (стадийность: 1-я ст. - кондуктивная тугоухость, горизонтальная кривая, костно-воздушный разрыв более 30 дБ; 2-я ст. - сенсоневральная тугоухость, разрыв менее 20 дБ, горизонтальная кривая; 3-я ст. - перцептивная тугоухость, разрыва нет, но кривая горизонтальная, также отосклероз чаще встречается у лиц молодого возраста, особенно у женщин); возрастной (инволютивной); нейроонкологической (невринома слухового нерва - сенсоневральная тугоухость, процесс чаще односторонний, ультразвуковой порог в норме, но латерилизация в здоровую сторону, нет 100%-й разборчивости речи, снижение разборчивости при усилении речи, удлинен латентный период, пороги дискомфорта резко снижены); нейрососудистой (артериальная гипертензия - снижение слуха после криза, несимметричность снижения более 15 дБ, при надпороговых тестах - феномен ускоренного нарастания громкости - 1,5-6 дБ, в норме - 0,3 дБ, ультразвуковой порог повышен, латентный период в норме, нужна надпороговая аудиометрия); обусловленной болезнью Меньера (чаще одностороннее поражение, прогрессирует с каждым приступом, также выражены вегетативные проявления, наличие кондуктивного компонента перед атакой, который затем уходит, выраженный феномен ускоренного нарастания громкости).

При решении вопроса о профессиональном генезе заболевания необходимо исключить инфекционную, сосудисто-реологическую, возрастную природу патологии, болезнь Пейджета и другие причины.

К инфекционным заболеваниям, приводящим к выраженным нарушениям слуха, относятся прежде всего вирусные инфекции - грипп, эпидемический паротит, корь, краснуха, затем следуют ме- нингококковый менингит, сифилис, скарлатина. Часто нейросенсорная тугоухость инфекционной природы достигает 30% всех ее видов. В отличие от профессионального (вследствие воздействия шума) нейросенсорная тугоухость другой этиологии развивается, как правило, остро и может быть любой степени выраженности.

Дифференциальная диагностика неспецифическиго действия производственного шума со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной и других систем представляет определенные трудности и проводится путем исключения непрофессиональных причин поражения этих органов и систем.

Наиболее информативным методом в дифференциальной диагностике профессиональной тугоухости является тональная аудиометрия. Особенностями тональной аудиограммы при профессиональной тугоухости являются:

■ снижение слуха носит двусторонний симметричный характер, различия не превышают одной степени тугоухости;

■ нет существенного различия между снижением костной и воздушной звукопроводимости;

■ нормальное восприятие ультразвукового диапазона частот;

■ аудиограмма имеет нисходящий характер с провалом в области высоких частот от 4 до 8 тыс. Гц.

Лечение при профессиональной нейросенсорной тугоухости должно быть:

а) индивидуальным (с учетом формы, стадии, степени тяжести, скорости развития, осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста, пола, массы тела);

б) комплексным (этиологическим, патогенетическим и симптоматическим).

Упор делается на этиологическое (прекращение контакта с шумом) и патогенетическое лечение. При профессиональной нейросенсорной тугоухости заболевший с подтвержденным диагнозом должен находиться под наблюдением сурдолога, 1-2 раза в год проводится превентивная терапия. Из лекарственных средств применяются препараты, влияющие на тканевой обмен: витамины, биостимуляторы, антихолинэстеразные средства. Физиотерапевтическое лечение включает эндауральный (или с сосцевидных отростков) электрофорез - 1-5% раствора калия йодида, 0,5% раствор галанта- мина, 0,5% раствор прозерина, 0,5-1% раствор никотиновой кислоты; грязевые аппликации на область сосцевидных отростков; бальнеотерапию (родонотерапия). Довольно широко применяется иглорефлексотерапия, которая наиболее эффективна в отношении патологических слуховых ощущений, в частности, шума в углах. Эффективна при тугоухости профессионального генеза также магнитотерапия и как самостоятельный метод лечения, так и в комбинации с фармакотерапией. Лучшие результаты наблюдаются при сочетании магнитотерапии с использованием общего (при индуктивности магнитного поля 20-30 мТ) и местного применения соленоидов и медикаментозной терапии.

Симптоматическое лечение направлено на устранение шума, писка, звона в ушах. Консервативными методами лечения профессиональной тугоухости можно добиться некоторого улучшения слуха или стабилизации процесса. Полного восстановления слуха добиться нельзя.

Двусторонняя тугоухость является показанием к слухопротезированию, то есть к использованию слухового аппарата. Внутриушные аппараты обеспечивают акустическое усиление в 20-30 дБ, заушные - 40-75 дБ, карманные - 50-80 дБ. Эффективность слухопротезирования зависит от технического совершенства слуховых аппаратов и правильного их подбора, который осуществляется сур- дологом с дальнейшим обучением пользования ими у сурдопедагога.

Профилактика нейросенсорной тугоухости, ее прогрессирования и развития глухоты складывается из следующих направлений: уменьшение (первая степень тугоухости) или устранение (вторая-третья степень) влияния производственного шума, вибрации, ототоксичес- ких химических веществ.

Применение массовых и индивидуальных средств защиты: изоляция источников шума, ушные шлемы, антифоны, беруши. Рациональное трудоустройство с компенсацией процента утраты профессиональной трудоспособности. Эффективным путем решения проблемы борьбы с шумом является снижение его уровня в самом источнике за счет изменения технологии и конструкции машин, в частности совершенствование генераторов вибрации и шума и технологических процессов.

К мерам этого типа относятся замена шумных процессов бесшумными, ударных безударными, например замена клепки пайкой, ковки и штамповки обработкой давлением замена металла в некоторых деталях незвучными материалами, применение виброизоляции, глушителей, демпфирования, звукоизолирующих кожухов и другие.

При невозможности снижения шума оборудование, являющееся источником повышенного шума, устанавливают в специальные помещения, а пульт дистанционного управления размещают в мало-

шумном помещении. В некоторых случаях снижение уровня шума достигается применением звукопоглощающих пористых материалов, покрытых перфорированными листами алюминия, пластмасс. Также необходимо регулярное использование индивидуальных средств защиты (наушники, шлемы «беруши» и др.), необходимо наличие, исправность и регулярное использование коллективных средств защиты: звукоизолированных кабин, помещений для персонала, для оборудования и другие.

Важное значение в предупреждении развития шумовой патологии имеет качественное проведение предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров. Главная цель предварительного медицинского осмотра - определение профессиональной пригодности к работе в контакте с шумом.

Медицинскими противопоказаниями к допуску на работу, связанную с воздействием интенсивного шума, являются следующие заболевания: стойкое понижение слуха, хотя бы на одно ухо, любой этиологии, отосклероз и другие хронические заболевания уха с заведомо неблагоприятным прогнозом, нарушение функции вестибулярного аппарата любой этиологии, в том числе болезнь Меньера, наркомании, токсикомании, в том числе хронический алкоголизм, выраженная вегетативная дисфункция, гипертоническая болезнь (все формы).

Периодическим медицинским осмотрам подлежат лица, работающие на производствах, где шум превышает предельно допустимый уровень (ПДУ) в любой октавной полосе. Сроки периодических медицинских осмотров устанавливаются в зависимости от интенсивности шума. При интенсивности шума от 81 до 99 дБ 1 раз в 24 месяца, 100 дБ и выше 1 раз в 12 месяцев, в Центре профпатологии - 1 раз в 5 лет и 1 раз в 3 года, соответственно. Первый осмотр отоларинголог проводит через 6 месяцев после предварительного медицинского осмотра при поступлении на работу, связанную с воздействием интенсивного шума. Обязательный состав врачебной комиссии: невропатолог, оториноларинголог, терапевт. К числу обязательных исследований при периодическом медицинском осмотре относятся - исследование шепотной и разговорной речи, тональная аудиометрия, вегетативно-вестибулярные пробы. Важное значение в профилактике профессиональной нейросенсорной тугоухости имеет оздоровление лиц, контактирующих с шумом (здоровых) в условиях профилактория, дома отдыха, пансионата и групп здоровья, производственная гимнастика, витаминотерапия, использование защиты временем - исключение чрезмерно длительного стажа работы в контакте с шумом и исключение сверхурочных работ.

При направлении на бюро медико-социальной экспертизы, кроме рекомендаций по трудоспособности, также уточняются дополнительные виды помощи: лечение у сурдолога, слухопротезирование, общеукрепляющее санаторно-курортное лечение. К сожалению, при определении трудоспособности больных с шумовыми поражениями БМСЭ руководствуется только степенью тугоухости и не учитывает неспецифические проявления действия шума на организм работающего, что не позволяет вовремя использовать рациональное трудоустройство.

При начальных признаках воздействия шума на орган слуха работник признается профессионально пригодным с ужесточением мер профилактики и использованием мер оздоровления. Прекращение контакта с шумом при начальных признаках воздействия шума на орган слуха приводит к стабилизации процесса и частичному восстановлению остроты слуха, реже - к обратному развитию неспецифических изменений со стороны нервной, сердечно-сосудистой и других систем. Рациональное трудоустройство в более поздние сроки является запоздалой мерой и не восстанавливает здоровье и трудоспособность больного.

При рациональном трудоустройстве на стадии функциональных нарушений и в относительно молодом возрасте возможно частичное выздоровление и стабилизация процесса. В остальных случаях и при нерациональном или позднем трудоустройстве заболевание приводит к снижению общей и профессиональной трудоспособности.

При легкой, умеренной и выраженной степени двусторонней нейросенсорной тугоухости работник с потвержденным диагнозом профессиональной нейросенсорной тугоухости признается стойко частично утратившим общую и профессиональную трудоспособность, стойко нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в постоянном рациональном трудоустройстве с определением при снижении зарплаты процента утраты общей и профессиональной трудоспособности и III группы инвалидности по профессиональному заболеванию на период переквалификации.

Реже (при выраженных неспецифических проявлениях действия шума) работник признается стойко полно утратившим трудоспособность, нетрудоспособным и вне своей профессии, нуждающимся в направлении на БМСЭ для определения процента утраты общей и профессиональной трудоспособности и II (реже I) группы инвалидности по профессиональному заболеванию. При наличии профессиональной нейросенсорной тугоухости противопоказан труд с воздействием: шума, неблагоприятных факторов микро- и макроклимата, вибрации, других неблагоприятных производственных факторов в зависимости от неспецифического поражения системы или органа.

♦ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

1. Перечислите профессии и производства, в которых возможно интенсивное воздействие шума на организм работающих.

2. Перечислите методы функциональной диагностики профессиональной нейросенсорной тугоухости.

3. Назовите заболевания, сопровождающиеся снижением слуха с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз при профессиональной нейросенсорной тугоухости.

4. Перечислите ведущие меры профилактики профессиональной нейросенсорной тугоухости.

5. Приведите перечень противопоказаний для приема на работу в профессии с интенсивным шумовым воздействием, согласно приказу № 90 МЗ РФ.