Гнойный перитонит у крс протокол вскрытия. Перитонит (peritonitis)
Особенно часто его наблюдают у лошади. Различные формы ileus, тромбо-эмболические колики, все заболевания, обусловливающие разрыв или прободение желудочно-кишечного тракта, вскрытие в брюшную полость абсцессов, эхинококковых пузырей, неудачные кастрации и многие заболевания органов брюшной полости, являясь причинами инфицирования брюшины, тем самым часто обусловливают развитие перитонита.
У кр. рог. скота перитонитом нередко заканчиваются заболевания матки и других половых органов, травматический гастрит, болезни печени и почек. Гораздо реже наблюдают перитониты, развивающиеся метастатическим путем (мыт, инфлюэнца, гриппозная пневмония лошади).
Хронические формы перитонита наблюдают при туберкулезе, сапе, бациллярной роже, раковой кахексии, саркомах и т. п.
Первичный перитонит вызывается общим охлаждением организма, ушибами брюшных стенок, проницающими ранениями стенок брюха и т. п.
Симптомы заболевания отличаются большим разнообразием, в зависимости от количества проникающих в брюшную полость микроорганизмов, их вирулентности, самозащиты тканей больного, рода животного и индивидуальных особенностей.
В большинстве случаев заболевание начинается резко выраженными лихорадочными явлениями. Лихорадка часто послабляющего типа, иногда постоянная, сопровождается сильным ознобом, неравномерным распределением кожной температуры, цианозом слизистых оболочек, общей слабостью и притуплением сознания (сонливость).
Пульс слаб, едва прощупывается, число ударов повышается в 2-2/г раза выше нормы. Дыхательные движения обычно усилены и напряжены; дыхание, вследствие болезненности и бездействия диафрагмы, чисто грудного типа. Число дыхательных движений доходит до 50-70 в мин.
Очень сильное раздражение брюшины является причиной болезненных ощущений. Лошади обычно стоят, сгорбив спину, оглядываются на живот, беспрерывно обмахиваются хвостом, скрежещут зубами, иногда осторожно ложатся и снова встают. Коровы избегают лежачего положения и обычно в течение всей болезни стоят.
Брюшные стенки напряжены и при сильном давлении болезненны. Брюхо, вследствие напряжения стенок живота, обычно подтянуто, объем его слегка уменьшен. Кишечные шумы вначале усилены, прослушиваются почти беспрерывно, позднее, вследствие пареза кишечника, перистальтика ослаблена, а при скоплении громадных масс эксудата шумы отсутствуют совершенно.
При выделении кала животные стонут, беспокойно оглядываются, обмахиваются хвостом. Особенно мучительна дефекация при запорах. Каловые массы в начале заболевания жидки, иногда водянисты; очень скоро поносы сменяются иногда упорными запорами.
При ректальном исследовании удается без труда установить болезненность некоторых участков брюшины, а также ее шероховатость, в иных случаях - присутствие жидкого эксудата на дне брюшной полости, а при разрывах - частицы корма, спаянные с брюшиной.
Развивающийся в последних стадиях болезни общий метеоризм кишечника обычно ограничивается сравнительно небольшим увеличением объема всех петель. Умеренно вздутые, поднимающиеся над эксудатом кишки хорошо при исследовании прощупываются. Они слегка напряжены и в некоторых участках болезненны.
В начальной фазе болезни животные часто принимают позы на мочеиспускание, жилятся, натуживаются. Количество мочи обычно уменьшено, она прозрачна, иногда содержит белок.
У кр. рог. скота часто слезотечение.
Течение. Чаще заболевание растягивается на одну-две недели, заканчиваясь обычно смертью. У лошади во многих случаях болезнь развивается гораздо быстрее, обусловливая летальный исход иногда к концу первого же дня.
Лечение. У лошади внутривенные инъекции сульфантрола 1,0 в 200 мл, 500 мл раствора моносепта 1: 1000 или сульфатио- зела - 0,07 на 1 кг живого веса, а также ннтрабрюшинные инъекции пенициллина не менее 500-800 тыс. оксфордских единиц. В начале заболевания для ослабления болевых ощущений и ограничения болезненного процесса обычно применяют холод в виде холодных обливаний. Впоследствии прибегают к приснитцевским укутываниям. Для уменьшения всасывания брюшиной рекомендуют интрапе- ритонеальные инъекции камфорного масла (50,0-100,0); в том же направлении действует адреналин.
Перитони́т (лат. peritoneum брюшина + лат. -itis суффикс, указывающий на воспаление) - воспаление париетального и висцерального листков брюшины, которое сопровождается тяжёлым общим состоянием организма.
Общее определение не вполне отражает проблемность патологии: с точки зрения практического хирурга абсцессы брюшной полости следует исключить из общего определения.
Как правило, перитонит угрожает жизни пациента и требует неотложной медицинской помощи. Прогноз в случае несвоевременного или неадекватного лечения перитонита очень неблагоприятен.
Перитонит возникает вследствие воздействия инфекционных или химических раздражителей вследствие попадания в свободную брюшную полость желудочного содержимого (содержащего соляную кислоту), желчи, мочи, крови.
Наиболее частая причина бактериального перитонита - перфорация полого органа желудочно-кишечного тракта, вследствие которой в брюшную полость попадает желудочное или кишечное содержимое и микрофлора, то есть бактерии, которые обитают в просвете желудка/кишечника.
Перфорация полого органа может возникать вследствие:
- разрыва червеобразного отростка (осложнение острого аппендицита)
- прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
- изъязвления лимфоидной бляшки при брюшном тифе
- повреждения стенки кишечника инородным телом
- перфорации дивертикула кишечника
- некроза кишки при грыже
- перерастяжения кишки при кишечной непроходимости
- перфорации злокачественной опухоли
- и других причин.
Кроме того, перитонит может возникать вследствие нагноения избыточной свободной жидкости в брюшной полости, образовавшейся вследствие пропотевания из-за повышения венозного давления (асцит), воспаления органов брюшной полости (например, при кишечной непроходимости, неосложнённом аппендиците, гинекологических заболеваниях), внутрибрюшного кровотечения (гемоперитонеум).
Диагноз и дифференциальный диагноз . Диагноз ставят на основании анамнеза и характерных клинических симптомов. Для уточнения его можно проводить пункцию брюшной полости с целью определения характера содержимого. Экссудат всегда мутный, богатый белком, содержит клетки крови и слущенный мезотелий. Дифференцировать перитонит необходимо от асцита.
Лечение. Рекомендуется покой, интенсивная антибактериальная терапия (антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны и др.). С целью снижения проницаемости сосудов, уменьшения экссудации и снятия интоксикации внутривенно вводят 10%-ный раствор кальция хлорида или глюконата, 40%-ный раствор глюкозы и 1%-ный раствор аскорбиновой кислоты в принятых дозах. Для снятия болевых импульсов проводят надплевральную блокаду по Мосину и при запорах ставят опорожнительные клизмы. На втором этапе для ускорения рассасывания и удаления экссудата назначают тепловые физиотерапевтические процедуры, мочегонные, а также удаляют его путем пункционного отсасывания.
Профилактика основана на своевременном лечении травм брюшной стенки, воспалительных процессов в органах брюшной и тазовой полостей, соблюдении правил асептики и антисептики при проведении пункций брюшной стенки и операций, предупреждении внутреннего травматизма у животных.
Суммарная клиника:
1. Агалаксия, отсутствие выделения молока;
2. Адгезии в области матки, яичников и/или цервикса;
3. Анорексия (отсутствие аппетита, отказ от еды);
4. Асцит, накопление жидкости в брюшной полости;
5. Бледность видимых слизистых;
6. Боль при глубокой пальпации живота;
7. Взъерошенная шерсть;
8. Генерализованная слабость;
9. Гиподинамия;
10. Гипотермия;
11. Дегидратация;
12. Диарея, понос;
13. Диарея: слизистая;
14. Дистензия живота;
15. Замедление роста;
16. Интраабдоминальные массы;
17. Колики, абдоминальная боль;
18. Конгестия оральной слизистой, эритема, покраснение, гиперемия;
19. Ксеростомия, сухость во рту;
20. Лимфаденопатия;
21. Лихорадка, патологическая гипертермия;
22. Невозможность встать;
23. Необычный или зловонный запах кала;
24. Отек кожи;
25. Пальпация: “большая кишка”;
26. Пониженные борборигмы, булькующие звуки;
27. Пониженный обьем фекалий, отсутствие дефекации, констипация;
28. Похудение, кахексия, общее истощение;
29. Рвота, регургитация, эмезис;
30. Слабый, нитевидный пульс;
31. Тахикардия, увеличенная ЧСС;
32. Темный цвет кала;
33. Увеличенная частота дыхательных движений, полипнея, тахипнея, гиперпнея;
34. Угнетенность (депрессия, летаргия);
35. Удлинение капиллярного времени;
36. Холодная кожа, уши, конечности;
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Наиболее распространенным клиническим признаком септического перитонита является лихорадка (>39,5° С). Другие имеющиеся клинические признаки включают упадок сил, анорексию, диарею и слабую или умеренную боль в брюшной полости. У пораженных лошадей часто наблюдается обезвоживание от 8 до 10 % и гематокрит (PCV) выше 40 %. Слизистые оболочки обычно красные, гиперемированные, а также может наблюдаться «токсическая линия десен». Капиллярное время превышает 2 секунды. Часто наблюдается тахикардия, вызванная обезвоживанием и эндотоксемией. При аускультации брюшной полости выявляется ослабление кишечных звуков, свидетельствующее о кишечной непроходимости.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Следующие методы диагностики рекомендуются во всех случаях подозрения на септический перитонит: клинический анализ крови, концентрация фибриногена, биохимический анализ крови, содержание электролитов в сыворотке крови, абдоминальная пункция с последующим микробиальным и цитологическим исследованием перитонеальной жидкости, пальпация брюшной полости через прямую кишку и трансабдоминальное или трансректальное ультразвуковое исследование.
Клинический анализ крови
Патологические результаты включают лейкоцитоз (> 12000 ядерных клеток/мкл), гиперфибриногене-мию (> 400 мг/дл) и полицитемию - вследствие обезвоживания, гипопротеинемию в связи с экссудацией протеина в брюшную полость или гиперпротеинемию -вследствие дегидратации. Однако в хронических случаях неритонита число ядерных клеток может быть в норме или лишь слегка ее превышать. В острых случаях септического перитонита у лошадей часто наблюдается лейкопения (> 4000 ядерных клеток/мкл) вследствие накопления лейкоцитов в брюшной полости. Аналогичным образом в острых случаях септического перитонита концентрация общего протеина в сыворотке часто ниже нормы. Такое случается в связи с экссудацией протеина, в особенности фибриногена в брюшную полость. Гиперфи-бриногенемия (> 500 мг/дл) обычно возникает вследствие внутрибрюшного абсцесса.
Биохимический анализ крови и нарушения электролитов
Наиболее распространенным патологическим изменением в биохимическом анализе крови при септическом перитоните является увеличение азота мочевины крови (BUN) и креатинина. Азотемия обычно является внепочечной по происхождению. В связи с большим объемом жидкостной экссудации в полость брюшины нередко наблюдается обезвоживание. Экссудация жидкости приводит к понижению скорости клубочковой фильтрации и внепочечной азотемии. Нарушение содержания электролитов в сыворотке включает гипокалиемию, гипонатриемию, гипохлоремию и гипокальциемию. Гипокалиемия возникает вследствие анорексии и уменьшения потребления корма, желудочно-кишечные потери - в связи с диареей, а смещение внеклеточной жидкости - с обезвоживанием. Гипонатриемия и гипохлоремия происходят вследствие желудочно-кишечных потерь и обезвоживания. Гипокальциемия часто наблюдается в связи с уменьшением потребления пищи и нарушением кислотно-щелочного равновесия. Наиболее распространенным нарушением кислотно-щелочного равновесия является метаболический ацидоз.
Абдоминальная пункция
Абдоминальная пункция в техническом отношении несложная и назначается во всех случаях при подозрении на септический перитонит. Абдоминальную пункцию проводят с осторожностью, поскольку существует риск повреждения кишечника, что встречается довольно часто. Описаны два способа проведения абдоминальной пункции. При первом способе используется игла 18 размера длиной 2,5-7,5 см, а при втором - применяется мочевой катетер для собак. В с вязи с ярко выраженным характером перитонита перитонеальную жидкость получить довольно легко. Для проведения абдоминальной пункции сбривают шерсть с вентрального участка брюшины площадью 5x5 см. Желательно производить пункцию на расстоянии 10 см каудально от мечевидного отростка и 10 см вправо от вентральной срединной линии. Обычно выбирается наиболее свисающая сторона живота. Для предупреждения проникновения в селезенку, которая находится на вентральной срединной линии живота или слева, выбирается участок справа от срединной линии.
После асептической подготовки в брюшную стенку вводят иглу. Автор данной статьи считает удобным ставить свое запястье на вентральную стенку живота рядом с участком пункции. Это помогает стабилизировать иглу и предупреждает проникновение в брюшную полость с помощью одного лишь введения иглы. При проникновении иглы в кожу и подкожную ткань ее медленно продвигают до тех пор, пока врач почувствует щелчок. Это свидетельствует о проникновении в брюшную полость.
У лошадей с избыточным количеством ретроперитонеального жира для получения перитонеальной жидкости может потребоваться 7,5-сантиметровая спинальная игла. Перитонеальную жидкость собирают в пробирку с эти-лендиаминтетрауксусной кислотой (EDTA) для проведения цитологического анализа. Если перитонеальная жидкость плохо вытекает из иглы, можно дополнительно ввести иглы рядом с первой иглой. Эта процедура проводится с целью забора перитонеальной жидкости из «кармашков», образующихся вследствие прилегания кишечника к брюшной стенке. При получении крови иглу вынимают и выбирают другое место введения.
Получение крови обычно говорит о проникновении иглы в селезенку. Проникновение в селезенку можно определить путем измерения гематокрита и концентрации общего протеина в собранной жидкости. Исследование крови из селезенки имеет аналогичную, если не большую важность, чем анализ периферической крови. При получении крови из нескольких участков может стоять вопрос о гемоперитониуме. Если из иглы вытекает содержимое кишечника, иглу вынимают и выбирают другое место введения. В большинстве случаев при абдоминальной пункции побочные эффекты не наблюдаются. Однако автор данной статьи во время хирургической диагностики наблюдал участки пункции, из которых кишечное содержимое вытекало в брюшную полость. При возникновении повреждения кишечника ветеринар должен предупредить владельца о возможном риске ятрогенного перитонита после данной процедуры.
При невозможности получения перитонеальной жидкости с помощью подкожного введения иглы можно использовать стерильный мочевой катетер для собак. Такие катетеры сделаны из металла и имеют тупой закругленный конец. Подготовка и определение локализации участка абдоминальной пункции при использовании данного вида катетера аналогичны тому, что было описано выше. Однако оба метода отличаются друг от друга. Кожа, подкожные ткани и влагалище наружной прямой мышцы живота десенсибилизируются 3 мл местного анестетика. Для облегчения проникновения катетера в стенку живота в коже и влагалище наружной прямой мышцы живота делают разрезы лезвием скальпеля 15-го размера. Разрез должен быть достаточно широким для постановки катетера. Недостаточный размер начального разреза требует применения значительной силы для проникновения во влагалище наружной прямой мышцы живота. При внезапном проникновении катетера в брюшную полость может произойти ятрогенная пенетрация органов брюшной полости. Для предупреждения заражения крови перитонеальной жидкостью катетер оборачивают марлевыми тампонами для впитывания крови, попадающей из разреза стенки живота. Катетер вставляют в брюшную полость. При использовании данного метода довольно часто встречается небольшое сопротивление при постановке катетера. При попадании в брюшную полость производится забор перитонеальной жидкости, как было описано выше. Иногда приходится перемещать катетер в различные участки для его попадания в «кармашки» с перитонеальной жидкостью.
Микробный посев перитонеальной жидкости
Микробный посев перитонеальной жидкости должен проводиться во всех случаях при подозрении на септический перитонит. После определения чувствительности против возбудителя заболевания по результатам микробного посева производится противомикробная терапия. Перитонеальную жидкость помещают в пробирку для сбора с красной крышкой для посева микроорганизмов или в имеющиеся в продаже приборы со средами для посева. Автор данной статьи предпочитает использовать имеющиеся в продаже флаконы для посевов емкостью 5 мл под названием Port-A-Cul (Becton and Dickinson, Sparks, Md.). Port-A-Cul подходит для посева аэробных и анаэробных бактерий, что очень удобно, так как перитонеальную жидкость нужно исследовать на наличие и тех и других бактерий. Часто обнаруживаются положительные анаэробные культуры. Для успешной изоляции анаэробов пробирки или флаконы для посева не надо замораживать. Пробирки для посева хранят при комнатной температуре или в инкубаторе до проведения микробиологического анализа. Перитонеальную жидкость собирают так же, как это было описано в разделе «Абдоминальная пункция», в асептических условиях. Автор данной статьи для сбора жидкости пользуется 12-мл шприцом по мере ее вытекания из иглы или мочевого катетера для собак. Содержимое шприца затем впрыскивают в пробирку для посева.
Цитологическое исследование перитонеальной жидкости
Цитологический анализ перитонеальной жидкости является эффективным способом определения наличия бактерий и дегенеративных нейтрофилов в перитонеальной жидкости. Всегда проводится подробный анализ. Перитонеальная жидкость здоровой лошади прозрачная, со слегка желтой окраской. Перитонеальная жидкость больного животного с перитонитом обычно темно-желтой или оранжевой окраски и мутная. При разрыве кишечника в перитонеальной жидкости может обнаруживаться пищевая масса. Перитонеальная жидкость при перитоните, вызванном ишемией кишечника, часто имеет серозногеморрагический или черновато-коричневый цвет. Даже при отсутствии данных лабораторного анализа перитонеальной жидкости, с помощью рефрактометра можно определить концентрацию общего протеина. Аналогичным образом для окрашивания мазка перитонеальной жидкости может использоваться окрашивание Diff-Quik (Dade Behring, Inc., Deerfield, Иллинойс). Нормальное количество ядерных клеток у здоровых лошадей обычно не превышает 5000 ядерных клеток/мкл, а нормальная концентрация общего протеина должна быть менее 2,5 г/дл. Цитологические нарушения, вызванные перитонитом, включают наличие дегенеративных, токсических нейтрофилов и внутриклеточных и внеклеточных бактерий. Наличие свободных или внутриклеточных бактерий говорит о сдержанном или неблагоприятном прогнозе.
Абдоминальная пальпация через прямую кишку
Абдоминальная пальпация через прямую кишку рекомендуется во всех случаях при подозрении на септический перитонит. Ректальное обследование при подозрении на перитонит включает осторожную пальпацию серозной поверхности кишечника и оценку дорсального участка брыжейки. У лошадей с септическим перитонитом вследствие разрыва кишечника часто пальпируется крепитация в связи с внутрибрюшным накоплением газов и заражением серозной поверхности нищей. У лошадей с абдоминальным абсцессом пищевая масса может пальпироваться в брыжейке кишечника или брыжейке ободочной кишки. Также могут пальпироваться спайки, образованные между петлями кишечника. И наконец, расширенные петли тонкого или толстого кишечника можно пропальпировать при образовании спаек вокруг чужеродных тел кишечника или участков очаговых перфораций или при наличии кишечной непроходимости.
Абдоминальное исследование брюшной полости
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование помогает определить участки для абдоминальной пункции, если перитонеальную жидкость не удается получить обычными методами. При трансабдоминальном обследовании вентральной срединной линии можно найти очаговые «карманы» и взять из них пробы вышеописанным методом. При невозможности проведения трансабдоминального ультразвукового исследования можно провести трансректальное УЗИ репродуктивным зондом для получения изображения пальпируемых образований или внутрибрюшных абсцессов. Перитонеальная жидкость у здоровых лошадей обычно гипоэхогенная, а при септическом перитоните она гиперэхогенная и мутная. В перитонеальной жидкости или на поверхности серозных оболочек также бывает видно фибринозные полипы или трабекулы. Иногда видно утолщение стенок кишечника. Могут также наблюдаться внутрикишечные разрастания, например новообразования или абсцессы. В зависимости от местонахождения этих образований с помощью ультразвука можно получить аспирационный материал, а затем пробы для микробного посева или гистопатологического исследования.
ЛЕЧЕНИЕ
Разрыв кишечника
При разрывах кишечника, установленных с помощью абдоминальной пункции, абдоминальной пальпации через прямую кишку и/или диагностической лапаротомии, единственным возможным вариантом будет эвтаназия. Однако лошадям с очаговыми разрывами в окружении спаек успешно помогает абдоминальная хирургия. Автор данной статьи считает неправильным принятие решения об эвтаназии только на основании абдоминальной пункции, поскольку даже при проведении повторных абдоминальных пункций у лошади может не быть разрыва кишечника. Если ветеринар не может доказать наличие разрыва кишечника, необходимо провести диагностическую лапаротомию для подтверждения или опровержения диагноза разрыва кишечника.
Лечение лошадей без разрыва кишечника
Лечение септического перитонита, не связанного с разрывом кишечника, заключается в применении противомикробных и противовоспалительных средств, устранении обезвоживания, промывании брюшной полости и абдоминальной хирургии.
Противомикробная и противовоспалительная терапия
Противомикробную терапию проводят на основании микробного посева перитонеальной жидкости. В ожидании результатов микробного посева проводят эмпирическое лечение антибиотиками широкого спектра действия. Автор данной статьи рекомендует проводить у лошадей с подозрением на септический перитонит лечение внутривенными антибиотиками при аэробных бактериях и нероральными - при анаэробных бактериях. При внутривенном введении препараты сразу же попадают в кровь, и, в отличие от перорального и в/м способов введения, происходит надежное всасывание. Лучшими сочетаниями нротивомикробных препаратов являются в-лактам, один из аминогликозидов и противо-микробный препарат, эффективный против анаэробных бактерий. Наиболее распространенными противомикробными препаратами на основе в-дактам являются пенициллина калиевая соль G (22000 МЕ/кг в/в через каждые 6 часов), цефтиофур натрия (2,2 мг/кг в/в через каждые 12-24 часа). Аминогликозиды действуют синергично вместе с в-лактам, например с пенициллином G. Наиболее распространенным аминогликозидом является гентамицин сульфат (6,6 мг/кг в/в через каждые 24 часа). В некоторых случаях септического перитонита, если гентамицин сульфат не помогает, можно использовать амикацин сульфат. Автор данной статьи использует амикацин сульфат при лечении перитонита у Животных, которым не помогает лечение гентамицином, и в тех случаях, когда владельцы могут позволить этот дорогой препарат.
Пенициллин G и метронидазол действуют на анаэробные бактерии. Пенициллин G эффективен против многих анаэробов, за исключением Bacteroides fragilis. Для воздействия на данный вид бактерий и другие анаэробы применяется метронидазол. Рекомендованная дозировка метронидазола. составляет 15 мг/кг перорально через каждые 6 часов или 20 мг/кг перорально через каждые 8 часов или 30 мг/кг перорально через каждые 12 часов. Как только будут получены результаты микробного посева перитонеальной жидкости, для воздействия на изолированный микроорганизм выбирают противомикробные препараты с учетом чувствительности. Наиболее распространенным противовоспалительным препаратом, применяемым для лечения эндотоксемии, вызванной септическим перитонитом лошадей, является флуниксин меглумин (1,1 мг/кг в/в через каждые 12 часов).
Дополнительным противовоспалительным препаратом, который часто применяется в случаях септического перитонита, является диметил сульфоксид (DMSO). DMSO (500 мл 90 % раствора, разведенного в 5 л сбалансированного полиионного раствора) обладает противовоспалительными свойствами, которые помогают при лечении септического перитонита лошадей. Можно также использовать гипериммунную плазму, содержащую антитела к антиэндотоксинам. Обычно вводят 1-2 л гипериммунной плазмы. Гипериммунная плазма обеспечивает антитела к антиэндотоксинами и восполняет запас протеинов в плазме, что облегчает клинические признаки, вызванные эндотоксемией.
Устранение обезвоживания
Устранение обезвоживания производится внутривенным введением инфузионных растворов. Однако при сохранении нормальных функций желудочно-кишечного тракта водусодержащие электролиты можно вводить через назогастральный зонд. Для устранения обезвоживания в одну или обе яремные вены вводят в/в катетеры большого размера (10-14-й размер). Лошадям с гематокритом более 45 % в/в вводят болюс гипертонического (7,2 %) физиологического раствора по 4 мл/кг. При данной дозировке лошади весом 450 кг вводят 1,8 л гипертонического раствора. Для усиления его эффективности сразу же после его применения в/в вводят большое количество сбалансированных полиионных растворов. Скорость введения должна по крайней мере вдвое (2-4 л/час) превышать потребности в жидкости (1-2 л/час) до устранения обезвоживания. Для устранения дефицита калия и кальция данные электролиты добавляют к в/в растворам. Калий вводится по 20-40 мЭк/л в сбалансированном полиионном растворе. Даже при большой скорости введения инфузионных растворов с калием автор данной статьи не наблюдал никаких вредных побочных эффектов. Бороглюконат кальция вводят по 500 мл в виде 23 % раствора, разведенного в 5 л сбалансированного полиионного раствора.
Промывание брюшной полости
Чрезкожное промывание брюшной полости является противоречивым видом лечения септического перитонита у лошадей. Автор данной статьи считает абдоминальный лаваж эффективным методом лечения, который можно применять во всех случаях септического перитонита при медикаментозном лечении. Абдоминальное промывание обычно проводится при положении лошади стоя. Троакарный торакальный катетер размером 28 Fr (28 Fr х 40 см, Tyco Healthcare group, Мэнсфилд, Массачусетс) устанавливают в наиболее свисающий участок брюшины. Трубку катетера вставляют справа от срединной линии во избежание попадания в селезенку. После в/в введения седативных препаратов ксилазина или детомидина гидрохлорида в кожу, подкожные ткани и влагалище наружной прямой мышцы живота вводят 3-5 мл местного анестезирующего средства. Разрез производится через кожу, подкожную ткань и влагалище наружной прямой мышцы живота лезвием скальпеля 15-го размера. Разрез во влагалище наружной прямой мышцы живота должен быть достаточно большим, чтобы в брюшной полости помещалась плевральная дренажная трубка. Если разрез недостаточно большой, хирургу придется применять огромные усилия для проникновения во влагалище наружной прямой мышцы живота. В результате можно неожиданно повредить стенку живота и вызвать ятрогенную перфорацию слепой кишки или толстого кишечника. При достаточной величине разреза и осторожном проникновении в брюшную полость риск ятрогенной перфорации уменьшается.
Затем в брюшной полости устанавливают плевральную дренажную трубку. Как только троакар катетера проникнет в стенку живота, его вынимают и вводят катетер в брюшную полость. Затем трубку закрепляют кисетным швом и стабилизируют (Chinese finger trap pattern). После установки и закрепления катетера из брюшной полости выкачивают свободную перитонеальную жидкость. Затем под воздействием силы тяжести в брюшную полость вводят сбалансированный полиионный раствор (например, лактированный раствор Рингера или 0,9 % раствор натрия хлорида). Для проведения промывания автор данной статьи использует артроскопическую систему подачи раствора (Two Lead Arthroscopic Irrigation Set, Baxter Healthcare, Дирфилд, Иллинойс).
Для успешного промывания брюшной полости лошади в положении стоя вводят большое количество жидкости. Это нужно для того, чтобы большая часть внутренней поверхности кишечника и поверхность брюшины пришли в соприкосновение с промывной жидкостью. При введении небольшого количества жидкости лишь большая часть вентрального участка брюшной полости придет в соприкосновение с промывной жидкостью. Автор данной статьи рекомендует вводить 20 л жидкости в брюшную полость за один раз. После введения такого количества жидкости лошади могут испытывать небольшой дискомфорт в брюшной полости. Если состояние лошади сильно ухудшается, нужно выкачать жидкости из катетера. По возможности после введения промывной жидкости лошадь заставляют пройтись, что способствует промыванию кишечника как можно большим количеством жидкости. Через некоторое время после ходьбы движения лошади снова ограничивают, и из брюшной полости откачивают жидкость.
Некоторое количество жидкости может остаться в брюшной полости. По мнению автора данной статьи, оставшаяся жидкость всасывается с поверхности брюшины и вызывает незначительные проблемы, а иногда и не вызывает их вовсе. После завершения промывания брюшной полости на открытом конце дренажной трубки помещают стерильный шприц. Автор не всегда закрепляет трубку для абдоминального дренажа перевязочным материалом. У автора данной статьи не было случаев возникновения восходящей инфекции при сохранении скрытого дренажа в брюшной полости в течение нескольких дней.
Процедуру промывания брюшной полости можно проводить один или два раза в день. Автор данной статьи обычно проводит промывание один раз в день в течение 3-5 дней после первоначальной установки катетера для промывания.
Решение об удалении дренажа принимают на основании ослабления клинических признаков и возвращения параметров перитонеальной жидкости к нормальным значениям. Если дренаж оставляется на более длительный срок он часто покрывается сальником. Покрывание катетера сальником не мешает проникновению жидкости в брюшную полость, но препятствует свободному вытеканию жидкости из нее. Абдоминальный дренаж удаляют путем снятия кисетного шва, а затем катетер вынимают. Ветеринар должен быть в курсе, что в случае покрытия катетера сальником, при удалении катетера он также может удаляться из брюшной полости. Если это произойдет, на этот сальник нужно наложить лигатуру с помощью шовного материала и удалить его. Остаток сальника возвращают в брюшную полость, а кожу зашивают с помощью неабсорбирующего шовного материала.
Хирургическое лечение септического перитонита
Лошадям с септическим перитонитом часто требуется хирургическая диагностика брюшной полости для определения источника перитонита. При невозможности определения источника перитонита с помощью диагностических методов описанных выше, показано проведение хирургической диагностики. Диагностическая лапаротомия позволяет хирургу определить источник перитонита и по возможности устранить его; она также облегчает промывание брюшной полости.
Автор не ставит себе целью описать в данной главе хирургические методы для устранения причин септического перитонита. Тем, кого интересует хирургическое лечение септического перитонита, надо просмотреть хирургические пособия, в которых описывается абдоминальная хирургия лошадей.
Абдоминальное промывание через вентральную срединнолинейную лапаротомию является наилучшим способом промывания серозных поверхностей у лошадей с септическим перитонитом. Обычно промывную жидкость вводят в брюшную полость до тех пор, пока промывные воды не станут чистыми и прозрачными. Чтобы убедиться в этом, одновременно с введением проводят отсасывание жидкости. Для достижения эффекта данная процедура часто требует около 20-30 л жидкости. Применяется аналогичная система подачи жидкости, описанная в разделе «Промывание брюшной полости». После завершения промывания брюшной полости хирург может решить вопрос о прекращении или продолжении дальнейшего промывания с помощью скрытого абдоминального дренажа. Такое решение зависит от источника перитонита и вероятности продолжения абдоминального заражения. Наилучшим примером является продолжение дренажа при абдоминальном абсцессе после внутри-брюшной декомпрессии.
Контроль за клинической реакцией на лечение
Противомикробное и противовоспалительное лечение
При получении положительных результатов микробного посева перитонеальной жидкости лошадь лечат не менее 2 недель противомикробными средствами с учетом чувствительности. Нередко пораженных лошадей лечат как минимум 4-6 недель противомикробными препаратами, чтобы убедиться в полном излечении от септического перитонита. Лошадям с образованием внутрибрюшного абсцесса для его рассасывания требуется вплоть до 4 месяцев лечения. Пo возможности нужно следить за рассасыванием абдоминальных абсцессов с помощью трансабдоминального или трансректального ультразвукового исследования.
Решение о прекращении противомикробного лечения зависит от устранения лихорадки, обезвоживания и анорексии, связанных с перитонитом. Для оценки перитонеальной реакции на воспаление используется абдоминальная пункция. Количество ядерных клеток и концентрация общего протеина при правильном лечении должны значительно уменьшиться. Однако время возвращения этих параметров в норму может занять 4-6 недель. Противовоспалительное лечение продолжается до устранения у лошади лихорадки, эндотоксемии и анорексии. Нестероидное противовоспалительное средство (НПВС) вводится обычно в течение 5-7 дней. Для точной оценки наличия или отсутствия лихорадки лечение НПВС прекращается.
Обезвоживание
Клинические данные и повторный контроль PCV и концентрации общего белка помогают в оценке обезвоживания. Нели лошадь в состоянии сама поддерживать нормальное содержание воды в организме при помощи перорального потребления водь; или электролитов, введение в/в жидкостей прекращается. Скорость введения жидкостей постепенно уменьшают до потребления нормального количества воды и корма. Однако некоторые лошади не в состоянии усваивать нормальное количество воды, пока поддерживается в/в инфузионная терапия. Дефицит калия и кальция обычно устраняется, как только лошадь возвращается к нормальному количеству потребления корма.
Промывание брюшной полости
Промывание брюшной полости проводят как минимум в течение 3-5 дней после установки абдоминального дренажа. Решение об удалении дренажа зависит от клинических признаков у лошади и повторного анализа перитонеальной жидкости. Уменьшение количества ядерных клеток и концентрации общего протеина свидетельствует об успешном лечении. Забор перитонеальной жидкости производится легко, поскольку перитонеальную жидкость можно получить из скрытого дренажа. Перитонеальную жидкость собирают перед промыванием брюшной полости. При заборе пробы после промывания количество ядерных клеток и концентрация общего белка будут и разбавленном состоянии и неточными.
ПРОГНОЗ
Прогноз при септическом перитоните зависит от клинической реакции па лечение и от образования внутрибрюшных спаек или абсцессов. У лошадей, не реагирующих на противомикробное лечение и промывание брюшной полости, прогноз неблагоприятный. У лошадей, у которых при цитологическом исследовании перитонеальной жидкости были выявлены бактерии, прогноз также сдержанный или неблагоприятный. Лошади, успешно вылеченные от перитонита, продолжают вести полноценную жизнь. Однако даже если лошадей успешно вылечили от септического перитонита, у них могут образоваться внутрибрюшные спайки, которые вызывают повторные колики; такие лошади плохо набирают в весе и слабо активны.
Перитонит (Peritonitis) -ограниченное или разлитое воспаление брюшины, связанное с усилением экссудации. Он обычно возникает как вторичное заболевание и встречается преимущественно у лошадей, крупного рогатого скота и птиц (плевроперитонит).
Этиология.
Острый перитонит - следствие проникновения микроорганизмов в брюшную полость при различных заболеваниях органов брюшной и тазовой полостей, когда воспаление поражает ткани на большую глубину. Такие условия создаются, например, при гастроэнтеритах, и инвагинации кишок, тромбоэмболитических коликах у лошадей, паранефритах и метритах. Инфекция может быть занесена в брюшную полость лимфогенным и гематогенным путями, а также из соседних органов при разрывах и прободающих язвах желудка, кишечника, при травмах и ранениях серозных оболочек извне (при румено – или цекоцентезе) или у жвачных животных при травме сетки. Вместе с микрофлорой из органов поступает, нередко в большом количестве, их содержимое - смешанные с желудочным соком и слюной кормовые массы, химус, фекалии или гной.
Гельминты, локализующиеся в брюшной полости, равным образом могут быть причиной местных воспалительных процессов.
Патогенез .
Многочисленные интерорецепторы брюшины подвергаются резкому раздражению необычным содержимым. Поток болевых импульсов, поступающих в центральную нервную систему, истощает ее, расстраивает нервную регуляцию, следствием чего является усиление экссудации и уменьшение резорбции, одновременно нарушаются функции сосудов и сердца, моторика органов брюшной полости. Происходит резкое ослабление, вплоть до полного выпадения, стимулирующего действия блуждающих нервов на тонус и перистальтику кишечника, тогда как тормозящее влияние чревных нервов сохраняется. Таким образом, перитонит можно рассматривать как общую патологическую реакцию организма с выраженным рефлекторным механизмом. Так, в начальной стадии перитонита отмечается спазм обширной капиллярной сосудистой сети, затем ее расширение и гиперемия сосудов брюшины. Одновременно расширяются и лимфатические сосуды серозных покровов. В результате падает кровяное давление. Скопление крови в сосудах брюшины обусловливает сокращение объема циркулирующей крови, что ухудшает условия работы сердца. В последующем под влиянием токсинов и недостаточностью питания парализуется сосудодвигательный центр и животное погибает от паралича сердца.
Гиперемия приводит к усилению экссудации и замедлению резорбции. В брюшной полости накапливается серозная жидкость, в которой появляются белок, форменные элементы крови и токсические вещества, сильно влияющие на обширные рецепторные поля брюшины.
В начальных стадиях острого воспаления органов брюшной и тазовой полостей, когда еще целость их сохраняется, экссудат может быть стерильным. В случае перфорации желудка, кишечника или брюшной стенки в нем находят кишечную палочку, стафилококки, стрептококки, протей и другую микрофлору. Бактерийные токсины в большом количестве всасываются, попадая в лимфу и кровь, задерживаются частично в печени и затем поступают в общий круг кровообращения. Септицемия при перитонитах наблюдается сравнительно редко. Часть мезотелия брюшины гибнет и становится субстратом, на котором в дальнейшем размножаются микробы.
В начале перитонита на почве повышенной раздражимости появляется усиленная перистальтика кишечника, но вскоре она сменяется парезом и параличом. Возникает стаз кишечного содержимого, и оно разлагается. В просвете кишок образуется большое количество токсичных веществ, газов, а затем накапливается много жидкого содержимого. Выключение портального кровообращения вызывает застой крови в системе воротной вены и дальнейшее ухудшение работы сердца.
Патологоанатомические изменения.
На ранних этапах заболевания заметны разлитая гиперемия серозных покровов брюшины и расширение артериальных капилляров и вен, особенно выраженное в венозном сплетении подслизистого слоя тонкого кишечника.
В брюшной полости находят много экссудата. Он прозрачен или мутен, бесцветен либо окрашен в серо-белый или красноватый цвет, содержит много фибрина, гноя или химуса. В мазке среди нитей фибрина видны клетки мезотелия, лейкоциты, эритроциты, микробы.
Висцеральный и париетальный листки брюшины лишены блеска, усеяны полосчатыми и пятнистыми кровоизлияниями. В месте перфорации того или иного органа наблюдается воспалительная инфильтрация. Кишечник заполнен газами, жидким или плотным содержимым.
Симптомы .
Клинические признаки перитонита определяются степенью распространенности процесса и его выраженностью. При общем перитоните температура тела довольно стойко удерживается на высоком уровне. Состояние животного угнетенное. В начале заболевания появляются боли, ограничивающие движение животного (напряженная походка); оно стонет, оглядывается на живот, обмахивается хвостом, сокращает площадь опоры, горбит позвоночник. При явлениях колик лошади ложатся лишь на короткое время; крупный рогатый скот не ложится; мелкие животные больше лежат. С выпотом большого количества экссудата боли утихают.
При осмотре животного в начале заболевания заметна подтянутость живота, позднее под тяжестью накопившегося экссудата он отвисает. Выпячиваются голодные ямки, глаза запавшие, кожа покрыта холодным потом. От толчкообразных надавливаний на брюшную стенку одной стороны ощущаются набегающие волны на другой стороне (флюктуация экссудата). У мелких животных с помощью бимануальной пальпации устанавливают скопление экссудата и болезненность брюшной стенки.
Перкуссией выявляют горизонтальную или волнистую линию притупления, которая легко смещается с изменением положения тела животного.
Вначале выслушивается оживленная перистальтика кишечника, которая впоследствии исчезает. Расстройство двигательной функции кишечника (парез) возникает при перитоните рано, быстро прогрессирует, играя нередко роковую роль в исходе болезни. Соответственно этому в первое время после появления болезни отмечается понос, который быстро сменяется запором. Пульс у животных учащен, нередко аритмичен, артериальное давление пониженное. Дыхание ускоренное, а с накоплением большого количества экссудата и развитием метеоризма кишок появляется одышка. Аппетит ухудшается или исчезает. У крупного рогатого скота признаки очагового перитонита описаны при травматическом ретикулоперитоните.
Ректальное исследование крупных животных позволяет обнаружить очаговую болезненность, наличие в верхней части брюшной полости наполненных газами петель кишок, а в нижней части - экссудата. Ощущается шероховатость серозных покровов. По К – Ф. Музафарову, рентгеноскопия показывает затенение от экссудата, располагающегося внизу брюшной полости.
Течение болезни у лошадей, как правило, острое, а у жвачных принимает затяжной характер. Гибель лошадей при различной форме наступает в первые 2-7 дней. При ограниченных перитонитах образуются спайки и заболевание длится неделями и месяцами.
Диагноз ставят с учетом симптомов основного заболевания. Данные клинического и ректального исследований могут быть подкреплены пробным проколом, при котором получают перитонеальную жидкость, богатую белком, с хлопьями фибрина, клеточными элементами крови, микробами, иногда с кормовыми массами. Следует учитывать, что большое количество жидкости может быть извлечено также при . Однако при последнем транссудат прозрачен, сравнительно беден белком, не имеет клеточных элементов крови.
Лечение .
Назначают голодную диету. Раны кожи с перфорацией брюшины обрабатывают хирургически, а при перитоните на почве перфорации органов брюшной полости проводят лапаротомию для ликвидации дефекта и отсасывания содержимого из брюшинной полости.
При воспалении брюшины применяют пенициллин, бициллин, стрептомицин и другие антибиотики. Первоначально их вводят большими дозами в брюшную полость, где на протяжении 12-18 ч создается концентрация их, оказывающая бактерицидное действие. В дальнейшем этот эффект можно поддерживать внутримышечными инъекциями пенициллина. Под его влиянием меняется и характер экссудата: гнойный заменяется серозным.
Борьба с парезом кишечника составляет важное звено в комплексе лечебных мероприятий при воспалении брюшины. Новокаиновая блокада по В. В. Мосину чревных нервов и пограничных симпатических стволов устраняет их тормозящее действие на моторику кишечника, что способствует устранению перитонита.
Профилактика .
Чтобы предупредить появление разлитого перитонита, в случаях предполагаемой перфорации желудка или кишечника необходима быстрейшая лапаротомия для устранения дефекта. Двусторонняя эпиплевральная блокада задерживает развитие воспалительного процесса в брюшине и в органах брюшной полосы. Блокада, примененная после полостной операции, может предохранить от возникновения послеоперационного перитонита.
