Осложнения прободных ранений глазного яблока. Рентгенлокализация внутриглазных инородных тел Внутриглазные инородные тела

– поверхностно или глубоко расположенные чужеродные предметы различных отделов придаточного аппарата глаза, глазницы и глазного яблока. Инородные тела глаза проявляют себя слезотечением, болью, гиперемией и отеком конъюнктивы, блефароспазмом. Для выявления инородных тел различной локализации может использоваться наружный осмотр глаз с выворотом век, биомикроскопия, офтальмоскопия, рентгенография орбиты, гониоскопия, диафаноскопия глаза и его придатков, УЗИ. Помощь при попадании инородных тел в глаз заключается в хирургической обработке раны, обильном промывании конъюнктивальной полости, направлении пострадавшего в офтальмологический стационар для извлечения попавшего в глаз предмета безоперационным или хирургическим путем.

Общие сведения

Инородные тела глаза являются довольно распространенной и серьезной проблемой в офтальмологии . Инородные тела глаза могут вызывать токсические и механические повреждения органа зрения, воспалительную реакцию (блефарит , конъюнктивит, кератит , увеит), кровоизлияния (гемофтальм), вторичные осложнения (глаукому , катаракту, отслойку сетчатки , эндо- и панофтальмит).

В зависимости от места внедрения чужеродных предметов различают инородные тела век, конъюнктивы, роговицы, глазницы и глазного яблока. По характеру инородные тела глаза делятся на магнитные (железосодержащие) и немагнитные (дерево, стекло, земля, песок, содержащие медь, алюминий и другие металлы и т. д.).

Инородные тела конъюнктивы

Характеристика

Инородные тела слизистой глаза чаще всего представлены мелкими предметами: песчинками, частицами земли, металла, угля, камня, волосками, ресницами, жесткими волокнами некоторых растений и т. д. В зависимости от силы внедрения инородные тела глаза могут оставаться на поверхности конъюнктивы или проникать в слизистую.

При нарушении целостности конъюнктивы инородное тело глаза вызывает образование инфильтрата или грануляции из лимфоцитов, гигантских и эпителиоидных клеток, напоминающей туберкулез конъюнктивы. Своевременно неудаленное инородное тело конъюнктивы может инкапсулироваться. Инородные тела слизистой глаза сопровождаются слезотечением, болью, светобоязнью, дискомфортом, блефароспазмом, конъюнктивитом. Выраженность конъюнктивальной инъекции может быть различной.

Диагностика

Диагностика инородного тела проводится в ходе тщательного наружного осмотра слизистой глаза с выворотом век. Рефлекторные мигательные движения и усиленное слезоотделение способствует перемещению свободно лежащих инородных тел глаз по конъюнктивальной полости; чаще всего частицы и осколки задерживается в бороздке, расположенной вдоль края века.

Лечение

Поверхностно лежащие инородные тела глаз удаляют с конъюнктивы влажным ватным тампоном, смоченным в антисептическом растворе, или путем струйного промывания конъюнктивальной полости . При внедрении инородных тел глаз в ткани в полость конъюнктивы закапывают 0,5% р-р дикаина, затем посторонний предмет удаляют с помощью иглы, пинцета или желобоватого долотца. После извлечения инородного тела глаза назначают инстилляции раствора и закладывание мази сульфацетамида за веки в течение 3-4 дней.

После удаления инородного тела конъюнктивы явления раздражения глаза довольно быстро регрессируют; зрительная функция не страдает.

Инородные тела роговицы

Характеристика

Попадающие в глаза инородные тела могут оставаться на поверхности роговицы или внедряться в нее на различную глубину. Это зависит от структуры и величины частиц, наличия у них острых зубцов или граней, силы и скорости попадания в глаз. Залегание инородного тела может быть поверхностным, срединным или глубоким. Среди глубоко проникающих в роговицу инородных предметов обычно встречаются частицы металла.

Инородные тела глаза нередко повреждают эпителий роговицы, способствуя проникновению инфекции и развитию кератита. Уже через несколько часов в тканях роговицы вокруг инородного тела образуется воспалительный инфильтрат, развивается перикорнеальная сосудистая инъекция. Глубоко расположенные инородные тала глаза могут одним концом проникать в переднюю камеру. Неизвлеченные поверхностные или срединно расположенные инородные тела роговицы со временем осумковываются или нагнаиваются. Жалобы включают боль, ощущения инородного тела («песчинки», «соринки») в глазу, слезотечение, светобоязнь, непроизвольное смыкание век, ухудшение зрения.

Диагностика

Характер и глубину залегания инородных тел роговицы глаза уточняют с помощью диафаноскопии , биомикроскопии . Обычно при офтальмологическом осмотре инородное тело роговицы глаза определяется в виде темной или серой блестящей точки, окруженной тонким ободком инфильтрата. Для исключения возможности проникновения инородных тел в переднюю камеру глаза проводится гониоскопия .

Лечение

После извлечения поверхностно расположенных инородных тел роговицы глаза, значимых последствий, как правило, не возникает. Глубокое повреждение роговицы глаза инородным телом в дальнейшем может привести к развитию неправильного астигматизма , помутнений роговой оболочки, снижению остроты зрения.

Инородные тела полости глаза

Характеристика

Инородные тела полости глаза (внутриглазные инородные тела) встречаются 5-15% случаев всех повреждений глаз. При этом меньшая часть инородных тел задерживается в переднем отделе глаза (передней и задней камере, радужке, хрусталике, ресничном теле); большая часть попадает в задний отдел глаза (стекловидное тело, сосудистую оболочку).

Внутрь глаза чаще проникают металлические инородные тела (около 85%), реже попадают осколки стекла, камня, дерева. В зависимости от величины, химических свойств, микробного загрязнения, локализации и времени нахождения в глазу инородные тала могут вызывать патологические изменения: рецидивирующие иридоциклиты , стойкие помутнения и шварты в стекловидном теле, вторичную глаукому , дистрофию и отслойку сетчатки, халькоз и сидероз глаза. Инертные мелкие частицы могут осумковываться, не вызывая раздражения; инфицированные патогенной флорой предметы могут сопровождаться гнойным эндофтальмитом; ранение крупными осколками нередко приводит к размозжению и гибели глаза.

Диагностика

При попадании инородных тел внутрь глаза осмотр выявляет наличие входного отверстия в роговице, радужке, зрачке или склере – зияющего либо с сомкнутыми краями. При зиянии раны через нее могут выпадать внутренние оболочки, стекловидное тело, хрусталик. Нередко выявляется массивное кровоизлияние в переднюю камеру глаза. При проникновении инородного тела глаза через зрачок нередко отмечается травма хрусталика и его помутнение (вторичная катаракта).

Диагностика инородных тел глаза требует тщательного обследования с выполнением диафаноскопии, офтальмоскопии , биомикроскопии, гониоскопии, рентгенографии , УЗИ глаза , томографии . Для обнаружения металлических соколков проводится электролокация, магнитная проба.

Лечение

Внутриглазные инородные тела подлежат удалению хирургическим путем. Для профилактики иридоциклита, панофтальмита, эндофтальмита назначаются субконъюнктивальные и внутримышечные инъекции антибиотиков.

Чаще всего инородные тела глаза удаляют через разрез лимба, роговицы или склеры (передним путем) с помощью специального глазного магнита, пинцета или шпателя. При расположении предмета в задней камере глаза производится иридэктомия или иридотомия с последующим извлечением осколка. При набухании хрусталика, развитии халькоза или катаракты показана экстракапсулярная или интракапсулярная экстракция хрусталика вместе с инородным телом. При гемо- и эндофтальмите производят витрэктомию ; при крайне тяжелых повреждениях может потребоваться проведение энуклеации глаза .

После извлечения немагнитных или магнитных инородных тел из глаза проводят местное и системное лечение. При инородных телах полости глаза прогноз в отношении зрительной функции и сохранности самого глаза всегда серьезный.

Инородные тела глазницы

Характеристика

Внедрение инородных тел в глазницу происходит через веки, конъюнктиву, при прободении глазного яблока. Среди попадающих сюда предметов встречаются осколки металла, стекла, камня, дерева, которые могут вызывать асептическое воспаление или гнойный процесс в орбите (флегмону глазницы).

Клиническая картина характеризуется наличием входного раневого отверстия, отечностью век и конъюнктивы, экзофтальмом , офтальмоплегией , локальной потерей кожной чувствительности, нарушением чувствительности роговицы. При повреждении стенок глазницы инородное тело глаза может проникнуть в носовую полость или придаточную пазуху. При повреждении инородным телом прямой мышца глаза возникает диплопия. В случае ранения зрительного нерва отмечается резкое снижение остроты зрения или слепота фронтотомии , сфеноидотомии, этмоидотомии , гайморотомии. Обязательно назначается массивная антибактериальная терапия.

Прогноз зависит от локализации, величины и характера инородного тела глазницы, тяжести повреждений. В том случае, если отсутствует повреждение зрительного нерва, прогноз в отношении сохранности зрения благоприятный.

Профилактика

Чаще всего инородные тела попадают в глаза при несоблюдении техники безопасности, поэтому основные меры профилактики заключаются в использовании защитных очков во время проведения столярных, слесарных, сельскохозяйственных и других работ. При попадании инородного тела в глаз не следует пытаться удалить его самостоятельно – это может привести к миграции осколков, повреждению глубоких структур глаза и тяжелым осложнениям.

Для обнаружения осколков необходимы следующие условия: прозрачность впереди лежащей среды; нахождение осколков в зоне, доступной для клинического осмотра. Если при внедрении в глаз инородного тела не происходит значительного повреждения глазного яблока и не образуются зияющие раны, то для определения локализации внутриглазного инородного тела применяют рентгенологический метод Комберга-Балтика. Используют протез-индикатор. Он представляет собой алюминиевое кольцо, в центре которого есть отверстии для роговицы диаметром 11 мм. В наборе имеет три протеза. Они подбираются пациентам с учетом радиуса кривизны склеры По краю отверстия протеза впаяны четыре свинцовые метки. После местного обезболивания на глаз накладывается протез-индикатор, чтобы его метки располагались по лимбу соответственно 3-, 6-, 9- и 12-часовому меридианам. Делают два рентгеновских снимка - в прямой и боковой проекциях. Затем на снимки накладывают схемы-измерители и определяют, в каком меридиане находится инородное тело, на каком расстоянии от сагиттальной оси и от плоскости лимба. Это наиболее распространенный метод обнаружения инородных тел, но он не всегда помогает установить наличие инородного тела или точно определить, располагается оно в глазу или вне глаза.

Для определения места нахождения инородных тел в переднем отделе глазного яблока используют метод бесскелетной рентгенографии по Фогту не ранее 7-100 ч после ранения. В клинической практике используются и другие методы для обнаружения в глазу инородных тел. Информацию о локализации осколка и взаимоотношении его с оболочками глаза получают с помощью ультразвукового метода диагностики при применении В-сканирования, В сложных для диагностики случаях проводится компьютерное томографическое исследование. В тех случаях, когда с помощью обычно рентгенографии не удается обнаружить инородное тело внутри глаза, а клинические данные указывают на его наличие, целесообразно применить рентгенографию с прямым увеличением изображения. Этот метод позволяет выявлять мельчайшие инородные тела (не менее 0,3 мм), расположенные не только в переднем, по и в заднем отделе глазного яблока. Кроме того, с помощью рентгенографии с прямым увеличением изображения можно выявить малоконтрастные инородные тела, которые плохо или вовсе не видны на обычных рентгенограммах.

При обследовании больных с обширными повреждениями глазного яблока и выпадением внутриглазных оболочек, а также детей младшего возраста, когда применение контактных методов определения локализации внутриглазных инородных тел противопоказано или трудноосуществимо, следует использовать неконтактный метод.

При обследовании больных с множественными инородными телами неоценимую помощь оказывает стерео-рентгенографический метод их локализации. Этот метод целесообразно применять также при наличии у больных нефиксированных осколков, расположенных в стекловидном теле, так как в подобных случаях положение больного при рентгенологическом исследовании и на операционном столе одинаковое. При указанных методах можно обнаружить осколок в глазу у 92% всех больных. Невыявленными остаются лишь мельчайшие осколки стекла, локализующиеся в переднем отрезке глаза или практически разрушившиеся в результате длительного пребывания, и также инородные тела, расположенные в заднем отделе глаза (8% случаев). Компьютерная осевая томография используется для обнаружения внутриглазных инородных тел. Достоинствами метода являются быстрота и безболезненность исследования, а также получение точной информации взаимоотношения инородного тела и внутриглазных структур. Особенно целесообразно применять метод при множественных инородных телах. Минимальный размер осколка металла, выявляемого с помощью томографии, - 0,2×0,3 мм; стекла - 0,5 мм.

В настоящее время для диагностики широко применяют электронные приборы-локаторы, с помощью которых определяют локализацию металлических инородных тел и их магнитные свойства. Методика обследования больных с помощью любого локатора заключается в следующем. Вначале определяют инородное тело в глазу, поднося датчик к различным частям глазного яблока; при этом фиксируют отклонения стрелки от середины шкалы и знак этого отклонения. В случае обнаружения инородного тела в глазу определяют локализацию описанным способом по максимальному отклонению стрелки индикатора от начала отсчета; место в глазу, к которому поднесли датчик в момент максимального отклонения, соответствует ближайшему расположению внутриглазного инородного тела по отношению к оболочкам глазного яблока. В том случае, если отклонение стрелки индикатора невелико, повышают чувствительность прибора.

Прибор может быть использован в поликлинических условиях для быстрого определения металлического осколка в глазу и его ориентировочной локализации. Прибор может быть применен также во время удаления инородного тела из глаза для уточнения локализации.

Одним из ценных методов диагностики инородных тел в глазу является ультразвуковое исследование. Ультразвук при лечении ранений с внедрением инородных тел используют для определения локализации инородного тела и, что более важно, для получения точной характеристики травматических повреждений глаза.

В настоящее время для ультразвуковой диагностики инородных тел глаза используют как одномерную эхографию, так и сканирующую эхографию. По виду эхограммы можно определить характер патологических изменений, а также отдифференцировать каждое из них, в частности установить наличие инородного тела. Ультразвуковое исследование производят с помощью отечественного ультразвукового диагностического аппарата «Эхоофтальмограф». Этот метод эффективен лишь в комплексе с рентгенографией и ни в коем случае не может быть использован как самостоятельный метод диагностики.

После того как установлено наличие инородного тела в глазу, важно уточнить его характер: является осколок магнитным или амагнитным. Для этого существует ряд проб: эхографическую локализацию осколков производят с помощью ультразвукового аппарата «Экоофтальмографа», для определения магнитных свойств осколка используют описанные выше локаторы. К ним относятся также металлофон, созданный П. Н. Пивоваровым. При приближении щупа металлофона к металлическому инородному телу меняется тон в наушниках телефона - «звуковой всплеск». Магнитные осколки дают более высокий тон, чем основной. Инородные тела диаметром менее 2 мм по звуку различить трудно, поэтому прибор может быть использован в основном для обнаружения осколка в глазу и определения его локализации.

Для выявления очень маленьких осколков железа или стали применяется метод сидероскопии. В наиболее трудных случаях для определения наличия инородного тела и уточнения его природы помогает химическое исследование передней камеры. Такое исследование проводится в крайних случаях, когда все другие методы не дают эффекта. Химическое исследование влаги передней камеры на железо позволяет обнаружить ранние признаки сидероза или халькоза. Однако проба может быть отрицательной, если инородное тело окружено соединительной капсулой.

В последние годы разработаны принципиально новые методы диагностики инородных тел. Описывают методику телевизионной офтальмоскопии в свете, а также цветную кинематографию глазного дна, применяемую для определения локализации осколков в сетчатке. Используя специальные фильтры, можно определить наличие внутриглазного тела при помутнении роговицы и хрусталика. Явления сидероза сетчатки могут быть выявлены с помощью флуоресцентной ангиографии сетчатки и зрительного нерва.

Диагностику инородных тел проводят и с помощью электромагнитного сенсора. Метод позволяет определить глубину залегания инородного тела, его размер и вид металла.

Все вышеуказанные методы диагностики инородных тел позволяют определить, имеется ли осколок в глазу, а также его магнитные свойства. В дальнейшем при извлечении осколка, чрезвычайно важно определить его проекцию на склеру.

Методы уточнения проекции инородного тела на склеру

Тактика хирургического вмешательства в значительной мере зависит от места внедрения и величины осколка, а также времени, прошедшего после ранения глаза. Для того чтобы диасклеральная операция прошла успешно, необходимо определить точную локализацию инородного тела и произвести разрез в участке склеры, максимально приближенном к осколку, практически над ним.

Существует несколько способов перенесения проекции и породного тела на склеру, предложены специальные расчеты и таблицы для определения на склере места проекции офтальмоскопирующихся на дне глаза осколков и патологических очагов. В настоящее время общепринятые рентгенологические методы определения локализации внутриглазных осколков позволяют определить следующие параметры:

1. меридиан залегания осколков;
2. расстояние его от анатомической оси глаза;
3. глубину залегания осколка по прямой от плоскости лимба.

Первыми двумя параметрами без поправок пользуются при диасклеральном удалении осколка.

Метод трансиллюминации с применением диафаноскопа, который приставляют к роговице. При этом хорошо видно светлое склеральное просвечивание, на фоне которого выделяется темное пятно инородного тела. Этот метод очень ценный при удалении как магнитных, так и амагнитных инородных тел, расположенных пристеночно и в оболочках переднего и заднего отделов глаза.

Таким образом, предлагается следующая схема определения локализации инородного тела на склеру.

Клиническое определение расположения инородного тела

1. Рентгенодиагностика осколка и определение размеров глазного яблока (рентгенологическим и ультразвуковым методами).
2. Уточнение проекции инородного тела на склеру по таблице с учетом размеров глазного яблока.
3. Использование метода параметрии при прозрачных средах для уточнения локализации инородного тела.
4. Отметка на склере в предполагаемом месте нахождения инородного тела в зависимости от состояние глаза, которую производят следующим образом:
   • при прозрачных средах после предварительной офтальмоскопии наносят коагулят аппаратом для диатермокоагуляции, затем выполняют повторное офтальмоскопическое исследование (определяют взаиморасположение коагулята и инородного тела), локализацию уточняют методом трансиллюминации;
   • при катаракте или помутнении стекловидного тела используют трансиялюминацию с помощью диафаноскопа, который с определенной точностью позволяет проецировать инородное тело на склеру;
   • при локализации осколка далеко за экватором, в заднем от деле глазного яблока, применяют ретробульбарную диафаноскопию;
   • при гемофтальме, а также в случае расположения инородного тела в цилиарном теле может бить использована трансиллюминация с помощью диафаноскопа со световодом, электронная локация, ультразвуковая диагностика или подшивание меток. Однако последний метод может быть рекомендован в самых крайних случаях. Данный метод может быть применен при гемофтальме, когда трансиллюминационная и ретробульбарная диафаноскония не дают эффекта.

Использование всех указанных методов для уточнения проекции на склеру магнитных и амагнитных инородных тел, расположенных пристеночно или в оболочках глазного яблоки, обеспечивает эффективность операции удаления осколка.

(роговицы и склеры):

Визуальный осмотр с использованием дополнительного освещения;

Биомикроскопия;

Офтальмоскопия;

Обзорная рентгенография орбиты;

Интраоперационная диагностика при подозрении на ра­нение задних отделов склеры или контузионный разрыв склеры со вскрытием конъюнктивы и тщательным ос­мотром склеры при максимальных отведениях глазного яблока с помощью тракций за глазные мышцы;

КТ-диагностика ранений заднего отрезка склеры;

Пальпаторная тонометрия при необработанных прони­кающих ранениях, эрозиях и язвах роговицы, а также ее перфорации.

2. Диагностика внутриглазных инородных тел:

Обзорная рентгенография орбиты для исключения внут­риглазного инородного тела, а также методики бесске­летной рентгенографии;

Рентгенографическая локализация инородного тела по Комбергу-Балтину; серийная по Богатину.

Ультразвуковая эхография для уточнения локализации и топографии инородного тела;

КТ-исследование в сложных случаях локализации и при подозрении на рентгенонеконтрастные инородные тела;

Клинико-рентгенологическая классификация инородных тел глазной и глазничной локализации.

По месту нахождения:

Внутриглазные

В передней, задней камере или стекловидном теле

В хрусталике

В оболочках глазного яблока

Глазничные

Без повреждения глаза

С повреждением глаза

По степени фиксации:

Неподвижные

Подвижные

Ограниченно подвижные

По материалу:

Металлические

Неметаллические

По магнитным свойствам:

Магнитные

Слабомагнитные

Амагнитные

По рентгеноконтрастности:

Контрастные

Слабоконтрастные

Неконтрастные

По линейным размерам:

Мельчайшие до 0,5 мм

Мелкие до 1,5 мм

Средние до 3 мм

Крупные до 6,0 мм

Особо крупные свыше 6 мм

Неотложная помощь при проникающих ранениях:

Инстилляция антибактериальных капель (Альбуцид 30%, или Тобрекс, Ципролет) (3-4 раза в день).

Бинокулярная стерильная повязка.

Введение противостолбнячной сыворотки по Безредке или анатоксина.

Антибиотики широкого спектра внутримышечно или внутрь.

Анальгетики при необходимости.

Срочная госпитализация в офтальмологический стационар.

В стационаре: необходимые диагностические мероприятия (в т.ч. УЗИ, КТ или рентгенография в 2-х проекциях) для выяснения вопроса о наличии и локализации внутриглазного инородного тела.

Хирургическая обработка проникающего ранения (хирургическая тактика при прободных ранениях определяется конкретными характеристиками раны, характером повреждения внутренних структур, наличием и локализацией инородных тел).

Особенности комплекса экстренной хирургии при различных травмах глаза:

Основная задача ПХО – сохранение глаза как органа с созданием условий для последующего восстановления зрительных функций.

Задачи ПХО:

Иссечение нежизнеспособных тканей, удаление некротических масс и других возможных агентов воспалительного и инфекционного процесса

Герметизация полости глазного яблока

Восстановление внутренних оболочек и сред глазного яблока

Удаление из глаза инородных магнитных тел:

Диасклеральный метод – через разрез склеры в месте залегания осколка (по данным Rg или КТ - локализации)

КМ - канто-меатальная линия, соединяющая латеральную спайку век и наружное слуховое отверстие; ЦРЛ - центральный рентгеновский луч),
а - носолобная (передняя фронто-окципитальная) проекция Caldwell,
б - носоподбородочная укладка,
в - передняя полуаксиальная (подбородочная) проекция Waters,
г -базальная (аксиальная, субментовертексная) проекция,
д - косая передняя проекция по Rhese

Рентгенодиагностика инородных тел глаза зачастую проводится с применением специальных протезов с метками или контактных стекол, в случае же тяжелого повреждения глаза и невозможности использования традиционных способов, следует воспользоваться методом маркировки по Водовозову - на лимб или роговицу накладывается небольшой бумажный листок с приклеенной крупинкой контрастного вещества (висмут, барий и др.).

Рентгенодиагностика инородных тел глаза складывается из двух этапов:

• первый - установление самого факта наличия инородного тела в глазу или орбите, т. е. определение его. Рентгенограмма черепа в передней прямой проекции позволяет составить общее представление о состоянии костей свода, черепных швов, пирамид височной кости. Трактовка состояния глазницы затруднена из-за наслоения на ее верхние отделы изображения костей основания черепа. Однако вход в глазницу и ее дно видны достаточно отчетливо.
• второй этап, если инородное тело выявлено, установление его точного местоположения в глазу, т. е. его локализация.

Укладки пациента

Основными (стандартными) укладками для этого исследования являются

• носолобная (передняя фронтоокципитальная) проекция Caldwell. Лежащий на животе пациент касается кассеты кончиком носа и лбом. Угол между направлением рентгеновского луча и кантомеатальной линией, составляющий 15-23°, уводит тень височной кости книзу от изображения орбиты.
• носоподбородочная укладка. Лежащий на животе пациент касается кассеты плотно при жатым носом и подбородком.
• передняя полуаксиальная (подбородочная) проекция Waters. Лежащий на животе паци ент касается кассеты лишь подбородком, кончик носа располагается в 0,5-1,5 см над кассе той. Угол между кантомеатальной линией и центральным рентгеновским лучом составляет 37-45°.
• базальная (аксиальная, субментовертексная) проекция . Под плечи лежащего на спине пациента подкладывают валик с таким расчетом, чтобы закинутая назад голова касалась кас сеты теменем, а инфраорбитомеатальная линия (ИМ) была параллельна кассете и перпенди кулярна центральному рентгеновскому лучу.
• косая передняя проекция по Rhese. Голову лежащего на животе пациента укладывают таким образом, чтобы к кассете прижались надбровье, скуловая кость и кончик носа. Центра ция луча осуществляется на противоположный теменной бугор, поочередные снимки обеих глазниц выполняются строго симметрично.

Помимо указанных основных (стандартных) укладок используются три дополнительные (специальные):

• укладка "на нос",
• укладка на "лобные бугры",
• косая передняя (задняя) проекция по Rhese

Носолобная (передняя фронтоокципитальная) укладка по Caldwell (1918) позволяет изучить контуры входа в глазницу, ямки слезного мешка (1), медиальной (2) и латеральной (3) стенок орбиты, решетчатый лабиринт (7), лобную пазуху (8). Оценка подглазничного края (4) за труднена из-за наложения на него тени нижней стенки глазницы, перед няя треть которой располагается ниже края, средняя - на его уровне, задняя - выше. Такие важные анатоми ческие образования, как верхние и нижние глазничные щели, крылья кли новидной кости (6 - большое крыло клиновидной кости) на этом снимке перекрыты пирамидами височных костей (9).

Снимок, полученный при носоподбородочной укладке с плотно прижатым носом, является обзорным изображением глазниц в прямой проекции, позволяющим сравнить форму и размеры margo orbitalis. Кроме того, данная укладка является основной при исследовании лобных, верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта. Наконец, при носоподбородочной укладке хорошо видны кости лицевого скелета.

Передняя полуаксиальная (подбородочная) проекция по Waters и Waldron (1915) незаменима при оценке состояния передних отделов медиальной стенки, крыши и дна глазниц, скуловых костей, малого крыла клиновидной кости, подглазничного отверстия, а также верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта.

Благодаря отведению тени пирамиды височной кости вниз укладка обеспечивает отчетливую визуализацию медиальной (1), нижней (2) и верхней (3) стенок глазниц, подглазничного края (4) и одноименного канала (5), лобно-скулового шва (6), скуловой дуги (7), малого крыла клиновидной кости (8), а также лобных (9), верхнечелюстных пазух (10) и решетчатого лабиринта (11). 12 - безымянная линия (linea innominata); 13 - решетчатая пластинка решетчатой кости; 14 - петушиный гребень

Благодаря отчетливому изображению верхней глазничной стенки, а также передней и средней третей нижней глазничной стенки проекция полезна для визуализации смещенных по вертикали фрагментов крыши и дна, в том числе диагностики их "взрывных" и вдавленных переломов.

При интерпретации снимка следует помнить, что из-за особенностей укладки изображение дна глазницы оказывается на 10 мм ниже контура подглазничного края. Таким образом, полноценный анализ состояния нижней стенки глазницы предполагает использование подбородочной и носолобной укладок.

Базальная (аксиальная, теменная, субментовертексная) проекция по Schuller (1905) и Bowen (1914) позволяет визуализировать латеральную стенку глазницы и верхнечелюстной пазухи на всем ее протяжении, носоглотку, крыловидные отростки клиновидной кости, крыловидно-нёбную ямку, клиновидную пазуху и решетчатый лабиринт. В то же время медиальная половина глазниц перекрыта изображением зубного ряда верхней челюсти. Из-за необходимости переразгибания шеи укладка неприменима при подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника.

Укладка на нос (передняя сагиттальная проекция) предназначена для оценки состояния крыльев клиновидной кости и верхних глазничных щелей. Так как анализ полученных при укладке на нос изображений верхних глазничных щелей существенно затрудняется из-за вариабельности ее строения, то при оценке снимков следует в первую очередь обращать внимание на симметричность их формы и размера. Легкая межорбитальная асимметрия является вариантом нормы, чего нельзя сказать о выраженных (2 мм и более) различиях.

Укладка на "лобные бугры" (при которой под кончик носа подкладывается бинт толщиной 3-4 см, а центральный луч направляется кпереди от наружных слуховых проходов) позволяет визуализировать нижние глазничные щели.

Для отображения зрительных каналов выполняется последовательная рентгенография правой и левой глазниц в косой передней (задней) проекциях по Rhese (1911). В норме вертикальный размер зрительного отверстия на полученном снимке составляет 6 мм, горизонтальный - 5 мм, а межорбитальная асимметрия величины зрительных отверстий у 96 % пациентов не превышает 1 мм. Как увеличение вертикального диаметра до 6,5 мм и более, так и явная (свыше 1 мм) асимметрия зрительных отверстий свидетельствует о патологии.

Помимо зрительного отверстия на снимке видны корни малого крыла клиновидной кости и верхние отделы решетчатого лабиринта. Иногда за зрительное отверстие может быть принят пневматизированный передний наклоненный отросток. Во избежание ошибочной трактовки рентгенограммы следует помнить, что зрительное отверстие расположено у латерального края клиновидного возвышения (jugum sphenoidale).

С внедрением в повседневную практику КТ укладка по Rhese используется редко. Трактовка рентгенограмм переломов глазницы существенно отличается от таковой при переломах любой другой локализации. Определенные трудности создают сложное изображение лицевого скелета на рентгенограмме, проекционные искажения и эффект наслоения различных костных образований .

Для уменьшения полей облучения и получения более контрастных рентгенограмм, на которых видны довольно четко изображения даже мелких инородных тел, рентгенографию производят с узкой диафрагмой (10-15 мм), направляя центральный луч на исследуемую глазницу.

В случаях травм обоих глаз (после взрыва или огнестрельного ранения) следует производить прнцельные снимки каждой глазницы в отдельности. При исследовании каждого больного обычные, костные, рентгенограммы в обязательном порядке следует дополнять обзорными бесскелетными снимками переднего отрезка глаза, т. к. мелкие и слабоконтрастные осколки, расположенные в переднем отделе глаза, часто могут быть видимыми только на этих снимках.

Бесскелетное исследование следует производить даже в тех случаях, когда тень инородного тела определяется на обычных снимках, т. к. кроме него в глазу могут оказаться другие, менее рентгеноконтрастные осколки.

Стандартное рентгенологическое исследование глазницы и параорбитальных структур включает в себя носолобную (переднюю фронто-окципитальную) укладку по Caldwell, носоподбородочную укладку, переднюю полуаксиальную (подбородочную) укладку по Waters, боковую и теменную (субментовертексную) укладки.

В большистве случаев для локализации инородного тела используют методику по Комбергу-Балтину , при которой на глаз помещается протез-индикатор с нанесенными на него свинцовыми точками на меридианах 3-9 и 6-12.

В тех случаях, когда инородное тело плохо видно или совсем не видно на снимке в прямой проекции, но опреляется на рентгенограммах в аксиальной и боковой проекциях следует локализовать по методике Абалихина - Пивоварова.

Дополнительные способы индикации лимба

• В тех случаях, когда обширные проникающие раны глаза или грубые рубцы не позволяют наложить протез на глазное яблоко, лимб можно маркировать точками из висмутовой кашицы (нитрат висмут основной с вазелиновым маслом в равных частях) или точками А. М. Водовозова, нанеся их по указанным выше меридианам. Эту процедуру производит окулист непосредственно перед съемкой, когда больной уже лежит на столе. Предварительно веки оттягивают с помощью полосок лейкопластыря пли специальными клипс-блефаростатами. В большинстве случаев по меридиану 12 часов точку нанести все же не удается, т. к. верхний лимб, как правило, остается прикрытым соответствующим веком. Но и по трем точкам можно достаточно точно произвести расчеты. Принцип расчетов остается таким же, как и при маркировке лимба протезом-индикатором.
• Если рентгенографию производят после хирургической обработки , когда на конъюнктиву наложены швы и они мешают наложению на глазное яблоко протеза, можно воспользоваться протезом со срезанным сегментом. Срезанная часть протеза приходится на выступающие швы.
• При выпадении оболочек глаза маркировку глазного яблока можно осуществить с помощью зонда Боумена. Во время выполнения фронтального (лицом вверх) и бокового снимков врач касается кончиком зонда центра роговицы.
  При расчетах фронтального снимка схему-измеритель накладывают так, чтобы совместилась анатомическая ось схемы с кончиком зонда, а горизонтальный меридиан схемы был бы параллелен анатомической горизонтали. На рентгенограмме в боковой проекции кончик зонда соответствует переднему полюсу глаза. Боковую схему накладывают таким образом, чтобы передний полюс схемы совместился с кончиком зонда, пулевая линия схемы, обозначающая плоскость лимба, была бы параллельна соответствующему краю пленки. Далее расчеты производят так же, как и при маркировке лимба протезом.
  Таким образом определяются все три основные координаты, характеризующие местоположение осколка в глазу.

Сочетание примого и аксиального локализационных снимков

В практике бывают случаи, когда инородное тело в силу слабой контрастности не определяется на боковом снимке, но тень его видна на прямом и аксиальном снимках. В подобных случаях можно локализовать осколки путем сочетания снимков в прямой и аксиальной проекциях, выполненных с протезом Балтина на глазу.

По прямому снимку определяют меридиан залегания осколка и его отстояние от анатомической пси, по аксиальному-отстояние от плоскости лимба.

Методики бесскелетной рентгенографии переднего отдела глаза

Суть бесскелетного исследования глаза заключается в получении рентгеновского изображения его переднего отрезка без наложения на него костных теней, в результате чего удается получить тени очень мелких и малоконтрастных осколков. Поэтому каждому больному с подозрением на наличие инородного тела кроме костных снимков орбиты в обязательном порядке следует производить бесскелетные рентгенограммы переднего отрезка глаза

по методике Балтина и модификации Поляка

Методика состоит в следующем

• Голову больного укладывают на съемочный стол так, чтобы сагиттальная плоскость черепа находилась под углом в 45° по отношению к столу.
• Пленку размером 6х6 см, вложенную в соответствующий по размеру конверт из светонепроницаемой бумаги, прикладывают к наружной стенке орбиты и фиксируют ватно-марлевым валиком.
• Тубус центрируют на переносье.
• Фокусное расстояние равно 60 см.
• Больного просят в момент съемки раскрыть глаза как можно шире

Если на бесскелетной рентгенограмме, выполненной по этой методике, тень осколка не определяется, а клинические данные указывают на возможность наличия в глазу инородного тела, необходимо провести исследование

по методике Фогта

• Для выполнения снимков используются двойные пленки размером 5,5х2,5 см, закругленные с одного конца (их вырезают по металлическому шаблону). Такие пленки заворачивают сначала в черную, затем в вощаную бумагу, чтобы предохранить их от воздействии света и слезы. Двойными пленки должны быть для того, чтобы отличить случайные артефакты от теней осколков - последние будут видны на обеих пленках в идентичных местах.
• Обзорные бесскелетные снимки по Фогту делают в 2 взаимно перпендикулярных проекциях: боковой и аксиальной.
• Расстояние от фокуса трубки до пленки при выполнении обоих снимков равно 50 см.

Для выполнения снимка в боковой проекции больного укладывают на сторону здорового (!) глаза, предварительно инсталлировав в конъюнктивальный мешок его 0,5% раствор алкаина. Пленку вводят закругленным концом в конъюнктивальную полость и вдвигают насколько возможно в глубину глазницы между ее внутренней стенкой и глазным яблоком, при этом пленку слегка сгибают, моделируя по кривизне глазного яблока.

Рентгеновский пучок центрируют на переднюю ча;сть глаза, направляя его перпендикулярно пленке. В момент съемки (это относится к снимкам в обеих проекциях) положение глаза должно быть таким, чтобы зрительная ось его была параллельна продольным краям пленки, а плоскость лимба - перпендикулярна последней.

После выполнения снимка необходимо безотлагательно пометить верхний уголок того конца пленки, который не вводился в конъюнктивальный мешок, с тем чтобы впоследствии твердо знать, что именно этот уголок соответствует верхней части глазного яблока. Сделать эту отметку проще всего путем перегиба пленки.

Аксиальный снимок выполняют в положении больного сидя, со слегка запрокинутой назад головой, или в положении лежа на спине, с приведенным к грузи подбородком. В любом случае положение головы должно быть таким, чтобы надбровные дуги не прикрывали передний отрезок глаза. Пленку закругленным концом, слегка смоделировав ее по кривизне глаза, вводят в нижний конъюнктивальный свод и, насколько возможно, вдвигают влубь глазницы между ее нижней стенкой и глазным яблоком. Выполнив снимок, вынимают из конъюнктивальной полости пленку и перегибают уголок ее в носовой половине, чтобы в дальнейшем отличить носовую половину снимка от височной.

После выявления тени инородного тела на бескостных снимках производят локализацию осколка.

Локализационные снимки выполняют в боковой и аксиальной проекциях точно так же, как и обзорные снимки по методике Фогта, но с обязательной маркировкой лимба. Один из способов маркировки заключается в нанесении на лимб по меридиану 6 часов маленькой капли (диаметром 1-1,5 мм) висмутовой кашицы с помощью мышечного крючка или стеклянной палочки. После выполнения локализационных снимков всегда сначала тщательно удаляют с лимба висмутовую кашицу влажным ватным тампоном, а уже затем вынимают пленку из конъюнктивального мешка, помечая соответствующие уголки ее.

При выполнении как обзорных, так и локализационных снимков по бесскелетной методике врач только вводит пленку в конъюнктивальный мешок, а удерживает его в течение всего времени исследования сам больной с помощью любого зажима, между браншами которого можно зажать незакругленный конец пленки. Если данное исследование проводится ребенку, пленку удерживает сопровождающее его лицо.

На правильно выполненном боковом бесскелетном локализационном снимке видны мягкотканные профильные ткани обоих век и между ними округлой формы тень роговицы. К контуру роговицы в нижней его части примыкает контур висмутовой точки, если она заходит за контур роговицы, это означает, что в момент съемки либо положение глаза было неправильным, либо висмутовая точка была поставлена не строго по 6-часовому меридиану, а смещена в сторону 5-и или 7-и часов. В этом случаеснимок необходимо переделать.

На аксиальном снимке мягкотканная тень переднего отрезка глаза и верхнего века имеют очертания симметричных полукружий. Висмутовая точка должна располагаться внутри этой тени по срединной линии между продольными краями пленки.

Рассчеты локализации

Методика рассчетов локализации инородных тел по бесскелетным снимкам была предложена Е. С. Вайнштейном. В основу их положен принцип расчетов, примененный А. А. Абалихиным и В. П. Пивоваровым.

Расчеты но боковому и аксиальному снимкам производят с помощью одной и той же схемы-измерителя, представляющей собой особый контур меридионального сечения глазного яблока на фоне сетки из квадратных делений, равных 1 мм. На схеме выделены осевая и лимбальная линии.

По рентгенограмме в боковой проекции определяют состояние осколка от плоскости лимба и одновременно отстояние от горизонтальной осевой плоскости (кверху или книзу). Для этого схему-измеритель накладывают на снимок так, чтобы точка пересечения контура роговицы и линии лимба на схеме совпала бы с тенью висмутовой точки на снимке, а изображение роговой оболочки на схеме вписалось бы в контур роговицы на снимке.

После этого по нанесенным на схему делениям отсчитывают количество мм, отделяющих осколок от плоскости лимба и от горизонтальной осевой плоскости.

По аксиальному снимку определяют отстояние осколка от вертикальной осевой плоскости (к носу или к виску). Для наложения схемы-измерителя на аксиальный снимок, ее поворачивают так, чтобы она соответствовала разрезу глазного яблока по горизонтальной осевой плоскости.

Затем схему накладывают на снимок таким образом, чтобы продольные края схемы и снимка были бы параллельны друг другу, а точка пересечения сагиттальной оси и линии лимба на схеме совпали бы с висмутовой точкой на снимке. После этого определяют, на каком расстоянии от сагиттальной (вертикальной осевой) плоскости глаза находится осколок.

По полученным двум величинам - отстоянию осколка от вертикальной и горизонтальной осевых плоскостей - определяют его отстояние от анатомической оси и меридиана залегания, пользуясь при этом или схемами А. А. Абалихина, или таблицей и меридиональной схемой Е. С. Вайнштейна.

Исследование верхнего века и наружной спайки век

Для дифференцирования инородных тел, находящихся в глазном яблоке, от осколков, проецирующихся на глаз с верхнего века и наружной спайки, следует делать изолированные бесскелетные снимки верхнего века и наружной спайки.

Для этого двойную пленку, завернутую в темную и вощаную бумагу или помещенную в кассету для бесскелетных снимков заводят в верхний конъюнктивальный свод или вставляют между наружной спайкой век и глазным яблоком. Рентгеновский луч направляют перпендикулярно пленке.

Технические условия съемки при этом должны отличаться от таковы к при выполнении снимка переднего отрезка глаза вместе с веками: должны быть уменьшены напряжение и экспозиция, иначе мягкие ткани век и спайки, а также слабоконтрастные осколки в них будут «пробиты» насквозь.

Диагностика осколков в пограничной зоне глаза

Трудность диагностики инородных тел, расположенных в так называемой пограничной зоне глаза, заключается в том, что размеры глазного яблока у разных людей варьируют а широких пределах - от 21,3 до 31 мм. Таким образом, ширина так называемой пограничной зоны может составлять около 10 мм. Такие колебания размеров глаза, если их не учесть, могут стать источником ошибок при локализации осколков. Из этого следует, какое большое значение имеют сведения об индивидуальных размерах травмированного глазного яблока
Существует комплексная методика - рентгено-ультразвуковая локализация инородных тел. Заключается она в том, что помимо рентгенолокализации инородных тел производят ультразвуковую биометрию (УЗБ) травмированного глаза, т. е. измерение расстояния от переднего полюса глаза до задних оболочек. Так как толщина задних оболочек по данным разных автором колеблется от 0,5-0,8 до 1,7 мм, то для получения всей длины переднезадней оси глаза к данным УЗБ рекомендуем прибавлять 1,0-1,5 мм.

В случае пограничного расположения инородного тела, имея данные об отстоянии его от плоскости лимба и анатомической оси, а также зная величину глазного яблока, для решения вопроса об интра- или экстраокулярном расположении осколка можно воспользоваться, составленной В. А. Рогожиным. Она содержит сведения о длине радиусов фронтальных сечений глаза, удаленных от плоскости лимба на любое возможное расстояние в шаровидных глазах разных диаметров -от 20,0 до 28 мм. Иными словами, в ней помещены числа, обозначающие максимально возможное отстояние внутриглазных осколков от анатомической оси при их различной удаленности от плоскости лимба в глазах разных размеров.

Числа в первом вертикальном ряду таблицы означают возможную в пределах глаза удаленность осколков от плоскости лимба. Числа в первом горизонтальном ряду указывают диаметры (размеры) глаз. В местах пересечении вертикальных и горизонтальных рядов помещены числа, означающие максимально возможное отстояние от анатомической оси внутриглазного осколка, удаленного от плоскости лимба на какое-то конкретное расстояние в глазу определенного размера. Если в результате рентгенолокализации установлено, что отстояние осколка от анатомической оси превышает таковое в соответствующей графе таблицы, значит осколок расположен вне глаза, если не превышает (равно или менее указанного в таблице числа) - значит осколок внутриглазной.

Например, по данным УЗБ, диаметр травмированного глаза равен 25 мм. По данным рентгеполокализации, осколок удален от плоскости лимба на 10,0 мм, от анатомической оси - на 12,0 мм. В первом вертикальном ряду таблицы находим число 10,0, соответствующее удаленности осколка от плоскости лимба, в первом горизонтальном ряду находим число 25, соответствующее размеру глаза. На пересечении горизонтального и вертикального рядов находим число 12,49 - максимально возможное для внутриглазного осколка отстояние от анатомической оси при удаленности от плоскости лимба в 10,0 мм в глазу данного размера. В нашем же примере отстояние осколка от анатомической оси равно 12 0 мм. Следовательно, осколок внутриглазной, находится в оболочках. Если бы в нашем примере отстояние осколка от анатомической оси равнялось, допустим, 13,5 мм, то осколок уже следовало бы считать внеглазным.

Таким образом, применение в комплексе рентгенографии, УЗБ и предлагаемой таблицы значительно повышает эффективность диагностики инородных тел, расположенных в пограничной зоне глаза, однако окончательно этой проблемы не решает. Вопрос о внутри- или внеглазном расположении осколка в части случаев остается нерешенным, и тогда рекомендуется к рентгенохирургическому исследованию в условиях операционной по методике, разработанной И. Я. Шитовой.

Данная методика помимо рентгенолокализации инородных тел и УЗБ включает в себя производство задней бескостной рентгенографии почти всего глазного яблока. Для рентгенохирургического исследования используется кассета для бесскелетном рентгенографии переднего отдела глаза, в которой рабочая часть, выполненная из алюминия, удлинена до 7 см.

При отсутствии специальной кассеты пленка может быть завернута в светонепроницаемую бумагу и помещена в стерильный резиновый напальчник.

Предварительно координаты залегания инородного тела определяют по Комбергу-Балтику или какой-либо другой рентгенологической методике. Затем, после подготовки операционного поля и анестезии, в меридиане залегания инородного тела у лимба разрезают и глубоко отслаивают конъюнктиву. Успех диагностики во многом зависит от того, насколько тщательно освобождена склера от прилежащих к ней мягких тканей.

Далее лигируют и при необходимости отсекают соответствующие прямые мышцы. Производят тщательный осмотр склеры. В меридиане залегания инородного тела на соответствующем расстоянии от плоскости лимба бриллиантовым зеленым отмечают место для последующего диасклерального разреза, эписклерально пришивают маленькую металлическую метку, служащую ориентиром во время операции.

Вплотную к склере под контролем глаза вводят пленку, следя при этом, чтобы между ней и глазным яблоком не ущемились мягкие ткани. Рентгеновский луч направляют перпендикулярно плоскости пленки через все глазное яблоко. Если на пути прохождения лучей между анодом рентгеновской трубки и пленкой находится осколок, задерживающий лучи, то на пленке останется его тоневое изображение. В этих случаях с уверенностью можно говорить о расположении осколка в глазу, т. к. инородное тело, расположенное за пределами глазного яблока, не даст тени на пленке.

2930 0

Определение

Эпидемиология и этиология

Анамнез

Клинические признаки

Более поздними признаками являются:
. эндофтальмит;
. гетерохромия радужки;
. катаракта;
. преципитаты на роговице.

Частицы растительного происхождения, железо, медь и сталь могут приводить к интенсивному воспалительному процессу или инфицированию. Никель, алюминий и ртуть имеют свойство вызывать слабое воспаление. Стекло, уголь, фарфор, серебро и платина инертны.

Дифференциальный диагноз

Диагностика

Рис. 9-11. Внутриглазное инородное тело.
А. Металлическое инородное тело на периферии сетчатки.
Б. При ультразвуковом В-сканировании определяется акустическая тень (стрелка) за внутриглазным инородным телом.

Прогноз и лечение

С.Э. Аветисова, В.К. Сургуча