Особенности лечения рефлюкс-эзофагита у детей. Желудочно пищеводный рефлюкс у детей, симптомы, лечение

Как следствие, у них у всех имеет место гастроэзофагеальный рефлюкс (потому что рвота именно этим и является: забрасыванием содержимого желудка обратно в пищевод). Проходит это где-то в год.

У некоторых детей бывает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - настоящее заболевание, вызывающее эзофагит или проблемы с дыханием. В этих случаях грудное вскармливание особенно показано, потому что молоко сокращает продолжительность рефлюксных выбросов.

В противоположность грудному молоку, более густая пища (типа антирефлюксных смесей с загустителями) против рефлюкса практически ничем не помогает.

О чем пойдет речь?

О том, что иногда пища возвращается из желудка через пищевод обратно в ротик ребенка. В первые месяцы жизни малыша это молоко, позже - и густая пища. Иными словами, происходит процесс, обратный естественному. Обычно продукт, который вы дали ребенку через ротик, поступает в пищевод, оттуда опускается в желудок, далее следует своей дорогой по кишечнику, где и завершается пищеварение. Но при желудочно-пищеводном рефлюксе выбрасывается назад не все, что съел ребенок: часть пищи все-таки усваивается и переваривается.

Если у ребенка в первые месяцы жизни находят несмыкание кардии (отверстия, отделяющего пищевод от желудка), желудочно-пищеводный рефлюкс наблюдается особенно часто, и проявления его довольно разнообразны. Иногда он обнаруживает себя обильными срыгиваниями, больше похожими на рвоту: у ребенка буквально начинает хлестать изо рта, стоит начать ему есть, а бывает, что и некоторое время спустя после этого. А иногда он внешне почти не заметен: возвращающаяся пища доходит только до трети или до середины пищевода по высоте, и узнать, что у ребенка желудочно-пищеводный рефлюкс, можно только по тому, как он плачет от болей, вызванных проникновением в не защищенный от кислоты пищевод кислотного содержимого желудка.

Помимо срыгивания, рвоты и плача, желудочно-пищеводный рефлюкс может проявляться также и затруднениями, которые испытывает малыш, желающий рыгнуть и не способный это сделать, или, наоборот, в чересчур звучной и частой отрыжке как во время кормления, так и после него.

Наконец, порой проявлением рефлюкса может служить сухой, чуть хрипловатый кашель. Кашлять малыш начинает сразу после еды или спустя какое-то время после нее, главным образом тогда, когда его укладывают в коляску или кроватку

В каком случае можно заподозрить, что у ребенка желудочно-пищеводный рефлюкс? Когда ребенок несколько раз в день срыгивает или горько плачет после кормления. А еще - когда он просыпается через четверть часа или полчаса после кормления и начинает плакать или рыгать. Кроме того, наличие рефлюкса у с малыша можно заподозрить, если он, просыпаюсь ночью, срыгивает или даже просто часто просыпается ночью, и чувствуется, что он испытывает какой-то дискомфорт. При рефлюксе малыш нередко кашляет ночью, причем приступы сухого кашля возникают всегда в одни и те же часы.

Если у ребенка первых месяцев жизни случаются приступы совершенно очевидного недомогания типа дурноты, это заставляет подумать о наличии у него желудочно-пищеводного рефлюкса. Каковы признаки детского недомогания? Как правило, малыш бледнеет, перестает шевелить ручками и ножками, взгляд его будто останавливается или затуманивается. Такой тип недомогания очень тревожит родителей, которым кажется, будто это проявление какого-то очень тяжелого заболевания.

Если лежащий ребенок начинает кашлять, и кашель этот к тому же сопровождается легким срыгиванием, опять-таки надо проверить, нет ли у него желудочно-пищеводного рефлюкса. То же - в случае ночного кашля.

Если в первые месяцы жизни малыш регулярно просыпается ночью с плачем, и происходит это в 23-24 часа, а также в 3-4 часа, стоит задуматься, нет ли у ребенка желудочно-пищеводного рефлюкса.

Часто повторяющийся отит, а также некоторые виды бронхита позволяют предположить, что виной тому желудочно-пищеводный рефлюкс.

Лечение желудочно-пищеводного рефлюкса

Нет никакой необходимости лечить ребенка, если речь идет о небольших срыгиваниях, которые происходят не постоянно, а лишь иногда и хорошо переносятся, без плача. Когда малыш с удовольствием ест, совершенно нормально себя ведет, у него нет никаких нарушений ни в пищеварении, ни в продолжительности и качестве сна, беспокоиться нечего. И наоборот, если ребенок срыгивает часто (тем более - постоянно) и обильно, если при этом ощущаются трудности с отрыжкой, нужно сразу же принять меры. Прежде всего, следует заменить обычное молоко сгущенным, которое порекомендует вам врач, а главное - держать верхнюю часть тела ребенка приподнятой: для этого нужно что-нибудь подложить под матрасик в изголовье, чтобы оно оказалось выше на 20-30 градусов (это помешает молоку возвращаться из желудка в ротик). Если вы располагаете достаточными средствами, можно даже купить специальный антирефлюксный матрас, позволяющий ребенку спать в почти вертикальном положении.

Если срыгивания и рвота сопровождаются плачем, ни минуты не колеблясь, показывайте ребенка врачу. Если диагноз «желудочно-пищеводный рефлюкс» подтвердится, педиатр посоветует вам не только приподнять изголовье матрасика, перейти на сгущенное молоко и применять после кормлений специальную повязку на животик (благодаря ей ребенок не почувствует боли, если из желудка в пищевод поступит кислота), но и может прописать лекарство, которое ускорит прохождение пищи по пищеводу в желудок и далее в кишечник. Естественно, все вышеперечисленное относится к области симптоматического лечения, потому что рефлюкс - это не заболевание, а следствие небольших механических аномалий (пища, вместо того чтобы опускаться вниз, поднимается вверх).

Может возникнуть и другая ситуация, на которую стоит обратить особое внимание. Представьте себе случай, когда симптоматического лечения оказывается недостаточно, чтобы улучшить состояние ребенка и вернуть ему нормальное самочувствие, а значит - и поведение. Если малыш, несмотря на все принятые меры, продолжает плакать, плохо спит (или не спит вовсе), вы понимаете, что ему больно. Подобная ситуация заставляет подумать: а нет ли у ребенка воспаления пищевода (эзофагита)? Воспаление может быть спровоцировано постоянным проникновением в пищевод, стенки которого очень нежны и ничем не защищены, кислотного содержимого из желудка.

В таком случае врач предложит провести дополнительное обследование, чтобы посмотреть пищевод изнутри. Это исследование называется фиброскопией или эндоскопией пищевода. Оно заключается в том, что в пищевод через рот вводится специальный зонд, специальное приспособление на конце которого позволяет передать на монитор информацию о том, в каком состоянии находятся стенки пищевода. При помощи другого очень тонкого зонда исследуется кислотность в просвете пищевода. Зонд, опущенный до уровня желудка, позволяет регистрировать подъемы кислотности в течение нескольких часов или даже суток. Если в результате этих исследований подтвердится диагноз воспаления пищевода из-за рефлюкса, то с большой степенью вероятности можно предположить, что в дальнейшем будет применена терапия, предназначенная для снижения уровня кислотности, т. е. снижения отрицательного воздействия желудочного сока на пищевод.

Рентгеновское исследование прохождения пищи из пищевода через желудок в двенадцатиперстную кишку, которое делают только после долгого безрезультатного лечения желудочно-пищеводного рефлюкса, дает возможность выявить существенную аномалию входа в желудок. Речь в таком случае может идти о грыже Пищеводного отверстия диафрагмы, т. е. грыже, находящейся в области верхней части желудка, которая расположена в грудной клетке.

Желудочно-пищеводный рефлюкс нередко исчезает при введении прикорма, когда пища ребенка становится более разнообразной, или к 6-8 месяцам, когда ребенка начинают кормить в сидячем положении. Но гораздо чаще желудочно-пищеводный рефлюкс пропадает лишь к концу первого года жизни ребенка.

Если характерные для рефлюкса симптомы проявляются на втором году жизни малыша, следует подумать, а нет ли у него серьезного врожденного порока или порока развития, при котором часть желудка располагается в пределах грудной клетки. В этом случае чаще всего предлагается хирургическое вмешательство.

Чего следует избегать...

Полагать, что если малыш продолжает срыгивать даже тогда, когда уже проводится антирефлюксная терапия, то лечение неэффективно.

Симптоматическое лечение ведется всего лишь при помощи повязок и компрессов. Они уменьшают силу воздействия кислоты, поднимающейся из желудка, на стенки пищевода, позволяют ребенку легче переносить рефлюкс и ускоряют «разгрузку» желудка. Кроме того, если лечение сопровождается переходом на сгущенную пищу, малышу становится легче проглотить еду.

Излишне «залечивать» ребенка тогда, когда рефлюкс хорошо им переносится и симптоматика практически отсутствует.

Требовать от врача, чтобы он обязательно назначил дополнительные исследования.

Это ничего не изменит в развитии желудочно-пищеводного рефлюкса, наоборот, может только осложнить жизнь ребенку, потому что состояние его станет более тяжелым. Показания для дополнительных исследований могут появиться только при недостаточном эффекте от терапии, особенно если есть боли, кашель и т. д.

Резко прекращать антирефлюксное лечение (не считаясь с мнением врача), когда наблюдается достаточно серьезная симптоматика.

Утверждать наличие у ребенка желудочно-пище-водного рефлюкса, если его целый день рвет.

Вполне возможно, это проявление совершенно другого заболевания, поэтому лучше всего сразу же обратиться к врачу.

Желудочно-пищеводный рефлюкс - это не болезнь, а нарушение нормального механического процесса прохождения пищи через пищеварительный тракт. Как правило, рефлюкс проходит (налаживается процесс поступления пищи в желудок) к окончанию первого года жизни ребенка. Как скоро будет покончено с рефлюксом, зависит от тяжести этой патологии и от того, не связана ли она с какой-то анатомической аномалией.

Обычно неосложненный рефлюкс исчезает, когда 4-5-месячному малышу начинают давать разнообразную, главным образом густую, пищу. Если в это время явления рефлюкса не пропадут, можно надеяться, что это произойдет, когда ребенок научится хорошо сидеть, т. е. к 6-8 месяцам.

Сужение привратника (стеноз пилора)

Привратником называется канал, по которому порция пищи опускается из желудка в двенадцатиперстную кишку, в начало тонкого кишечника. Сужение привратника (медики называют эту патологию стенозом пилора) - это утолщение мышц, «обслуживающих» выходное отверстие желудка. В нормальном состоянии оно позволяет пище переходить из желудка в кишечник, где продолжается ее переваривание и всасывание, а в суженном (стенозированном) этот переход затрудняется.

Этот порок развития (а наблюдается он преимущественно у мальчиков, причем главным образом у чересчур «мускулистых») выражается в том, что прогрессирующее сужение привратника все больше мешает проходу пищи из желудка в кишечник, в результате пища в желудке застаивается, а это вызывает приступы рвоты (пища идет в обратном направлении).

Симптомы сужения привратника могут появиться примерно на 15-й день жизни ребенка, но гораздо чаще они появляются к концу первого месяца: вы замечаете, что ребенок хочет есть, но не может, потому что сразу же отдает съеденное обратно, что он худеет, все время плачет от голода и его мучают запоры. Малыш буквально набрасывается на молоко, но после первых глотков сразу же начинается рвота.

Диагноз устанавливается врачом по симптоматике и подтверждается ультразвуковым исследованием брюшной полости (эхографией) или рентгенологическим исследованием пищеварительного тракта. Далее необходимо хирургическое вмешательство. Операция предстоит несложная: чуть надрезается мышца, что обеспечивает расширение выходного отверстия желудка до нормальных размеров.

Нарушение работы пищеварения в некоторых случаях приводит к появлению гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), который сопровождается частым срыгиванием и болевыми ощущениями в животе, в особенности у детей раннего возраста. Ниже подробно описываются причины и принципы лечения данной болезни.

Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей и взрослых является стандартным физиологическим проявлением развития органов пищеварения, и в 80% случаев он проходит самостоятельно.

В остальных 20% может развиваться гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, которая возникает на фоне воспалительных или аномальных изменений пищевода, выражающихся в повторяющемся забросе желудочного сока и различных кислот в пищевод.

Основными факторами влияющими на развитие подобного расстройства являются:

• нарушение защитных функций пищевода;
• уменьшение скорости выведения химических веществ — клиренса;
• повреждение слизистой желудка;
• замедление процессов опорожнения желудка;
• нарушение моторных функций кишечника;
• патологии желудка и других пищеварительных органов.

Подобные факторы у взрослых людей также возникают на фоне:

• неправильных вредных привычек;;
• постоянного ношения плотно прилегающей одежды (корсеты, пояса, тугие ремни);
• хронического стресса;
• переедания и ожирения.

Рефлюксная болезнь у детей грудного возраста обуславливается особенностями строения и формирования желудочных механизмов.

Классификация заболевания

Современная медицина классифицирует ГЭР в зависимости от:

• наличия морфологических изменений (вида, формы, структуры и так далее);
• по степени тяжести.

В первом случае, рефлюксная болезнь подразделяется на 2 вида:

• эндоскопически-позитивная или эрозивная, характеризующаяся наличием эрозий и видимых эндоскопу повреждений;
• эндоскопически-негативная или неэрозивная.

Второй вид подразумевает негативные изменения в слизистой оболочке пищевода, которые не диагностируются при инструментальном эндоскопическом исследовании.

В 1977 г. учеными Savari-Miller была предложена одна из классификаций ГЭР по степени тяжести:

• 1 степень . Не характеризуется выявленными осложнениями, в ряде случаев наблюдаются небольшие эрозивные участки с покраснениями.
• 2 степень . Появление хронической изжоги и эрозии в разных местах пищевода.
• 3 степень . Интенсивный характер симптомов, выражающихся в изжоге и боли за грудиной, сопровождающихся поражением всей окружности пищевода эрозионными образованиями.
• 4 степень — тяжелая и болезненная стадия с наличием глубоких кровавых язв, которые негативно влияют на слизистые пищевода, вызывая серьезные повреждения в виде развития пищевода Баррета (состояние, при котором в пищеводе присутствует клетки и ткани кишечника, которые нарушают работу пищевода).

В 1995 г. в Лос-Анджелесе предложили еще одну классификацию по степени тяжести, которая имеет более подробные описания:

• степень А характеризуется наличием внутри пищевода одного или нескольких повреждений, длиной не более 5 мм.
• степень B отличается поражениями слизистой длиной более 5 мм, которые ограничиваются 2 складками слизистой оболочки пищевода.
• степень С — повреждения с длиной более 5 мм занимают менее 75% окружности пищевода.
• степень D выражается наличием пораженных участков, которые занимают 75-100% пищевода.

Последняя стадия ГЭР чаще всего сопровождается осложнениями в виде:

• местных изменений (язвы, эрозии, пищевод Барретта);
• заболеваний легких и верхних дыхательных путей.

В тяжелых случаях ГЭР может также возникать предраковое и раковое состояние, которое предшествует несвоевременному или неадекватному лечению.

Симптоматика патологии

Пищеводными симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являются:

• чувство жжения за грудиной (изжога);
• кислая или горькая отрыжка (на тяжелых стадиях сопровождается гнилостным запахом);
• рвота в ночное время, не сопровождающаяся тошнотой;
• жжение языка и повышенное образование слюны;
• боли в области живота и левой половине грудной клетки;
• запах изо рта;
• вздутие желудка и тошнота.

У детей симптомы определяются диагностическими методами с участием опытного врача, среди общих проявлений ГЭР у детей наблюдаются:

Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей раннего возраста в 80% случаев является нормальным физиологическим состоянием и сопровождается чаще всего первыми двумя симптомами, перечисленными выше.

По мере развития тела рефлюкс становится менее выраженным и не доставляет дискомфорт ребенку. В некоторых случаях симптомы хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни носят внепищеводный характер.

Они выражаются в появлении следующих патологий:

• респираторные ухудшения в виде одышки, кашля, усугубления бронхиальной астмы;
• отоларингические проявления: осиплость голоса, повышенное слюноотделение, фарингит с заметным поражением задней стенки.
• стоматологические болезни: стоматит, кариес, пародонтоз.

Данные патологии тесно связаны со степенью тяжести и длительностью заболевания. При адекватном лечении интенсивность симптомов уменьшается.

Причины ГЭР у детей

У детей гастроэзофагеальный рефлюкс возникает в основном на фоне развития следующих органов и механизмов:

• нижнего сфинктера, отделяющего пищевод и желудок;
• процессов опорожнения желудка, задержка которых ведет к возникновению ГЭР;
• пищеводных защитных функций.

Среди других причин отмечается также:

Однако, чаще всего причины формирования рефлюксной болезни носят физиологический характер, связанный с естественным ростом ребенка.

Диагностика ГЭР

Среди диагностических методов обнаружения патологического ГЭР у новорожденных наиболее популярными являются:

• Анализы крови и мочи.
• Узи органов пищеварения, в частности пищевода, при котором определяются процессы выведения жидкости из желудочной полости, моторные функции и структура органов.
• Эндоскопическая рН-метрия — определение уровня содержания кислоты в организме.
• Рентгенологическое контрастное исследование выявляет провоцирующие патологии ЖКТ и определяет присутствие рефлюкса.
• Эзофагогастродуоденоскопия — эндоскопическое исследование органов пищеварения, в ходе которого в некоторых случаях осуществляют биопсию для диагностики других осложнений в виде пищевода Барретта и так далее.

Также при диагностике ГЭР врачи опираются на информацию о протекании родов и послеродового процесса ребенка, его возможных заболеваний и принятых лекарственных средствах.

Методы лечения ГЭР у детей

Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей лечится в зависимости от степени тяжести проявляемых симптомов.

Основными методами терапии ГЭР являются:

• Прием медикаментов.
• Корректировка питания ребенка и матери (при грудном вскармливании).
• Соблюдение правил положения ребенка после еды.
• Хирургическое вмешательство (только в тяжелых случаях).

Если течение ГЭР легкое, то комплекс лечения включает в себя изменение образа жизни ребенка. После кормления младенец не должен находится в лежачем или сидячем положении, желательно подержать его вертикально в течение 20-30 минут. Во время сна голову ребенка следует держать приподнятой, подложив большую подушку или подняв матрас.

Такие профилактические меры помогут избежать осложнений от ночной рвоты.

ГЭР — хроническое заболевание, поэтому лечение длится долго и отменяется только после повторной диагностики, показывающей положительные изменения.

Медикаментозная терапия

Лечение медикаментами применяется только в случае если профилактические меры и корректировка питания и образа жизни не принесла желаемого результата.

Для младенцев предусмотрены следующие группы лекарственных препаратов:

• Прокинетики (Мотилиум, Итоприд).
• H2-блокаторы (ранитидин, фамотидин и другие).
• Ингибиторы протонной помпы.

Прокинетики обладают следующими действиями:

• повышают тонус сфинктера между пищеводом и желудком;
• способствуют опорожнению желудка;
• увеличивают сократительную способность желчного пузыря;
• улучшают перистальтику кишки.

Н2-блокаторы направлены на уменьшение соляной кислоты, чей избыток способствует формированию ГЭР. Такие препараты рекомендуется принимать в вечернее время для избежания ночного приступа рефлюкса. Ингибиторы протонной помпы применяются для лечения эрозивного рефлюкса, при котором лечение Н2 блокаторов не ялвяется эффективным.

Среди подобных препаратов специалисты выделяют следующие названия:

Эти препараты имеют более высокую биологическую активность и эффективно подавляют процесс выделения соляной кислоты.

Принимать такие препараты необходимо на голодный желудок для усиления лечебного действия.

В современной медицине существуют также группа препаратов под названием — антациды. Однако, они не совсем подходят для лечения гастроэзофагеального рефлюкса у детей дошкольного возраста. В основном, подобные медикаменты направлены на кратковременное облегчение приступов болезни.

Оперативное вмешательство

Хирургические операции предусматриваются обычно на тяжелых стадиях рефлюксной болезни, когда она сопровождается множественными эрозивными поражениями слизистой.

Основными показаниями также являются:

• Внутреннее кровотечение.
• Неэффективность медикаментозного лечения.
• Формирование язвенных образований.
• Подозрение на рак.
• Наличия осложнений в сочетании с пищеводом Баррета.

Хирургическое лечение подразумевает проведение фундопликации, которая представляет собой оборачивание верхней части желудка вокруг дистального отдела пищевода. Такая операция может выполняться как открытым способом так и лапароскопическим (без разреза брюшной полости).

Осложнения после фундопликации возникают редко и сопровождаются появлением тошноты и рвоты, в редких случаях возможно развитие дисфагии — неприятного ощущения при глотании.

Иногда возникновение ГЭР обуславливается наличием аномальных изменений в пищеварительной системе, в этом случае также рекомендуется хирургическое вмешательство, направленное на стабилизацию полноценной работы органов.

Народные средства для детей при ГЭР

Народные средства в современной медицине имеют профилактический и симптоматический эффект, и чаще всего входят в состав комплексного лечения.

Среди народных средств против изжоги популярностью пользуются:

Травяные настои не должны содержать спиртовых веществ, которые раздражают и так поврежденную слизистую.

Наиболее выраженным эффектом обладает отвар из листьев ромашки, зверобоя и мелиссы, который готовится следующим образом:

1. Положить по 0,5 ч.л. измельченной травы в равной пропорции в чистый стакан или кружку (если используются свежие листья, их следует тщательно промыть теплой кипяченной водой).
2. Налить 250 г кипящей воды.
3. Дать настоятся в течение получаса.
4. Принимать 2 раза в день в промежутках между приемами пищи в послеобеденное и вечернее время.

Смесь из сока алоэ, меда и воды также способствует снятию интенсивности болевых ощущений при рефлюксной болезни, за счет общих противовоспалительных свойств. Применять мед в чистом виде детям с ГЭР не рекомендуется ввиду высокой аллергенности продукта.

Использование народных рецептов требует обязательной консультации лечащего врача, так как бесконтрольный прием данных средств негативно сказывается на общем течении болезни.

Диета для ребенка при ГЭР

Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей в большинстве случаев корректируется специальной диетой. Еда не должна быть горячей или холодной и ее необходимо тщательно пережевывать перед глотанием. В острый период течения болезни вся пища подается в протертом виде. Не допускается употреблять жирное, острое и сладкое.

Таблица разрешенных и запрещенных продуктов:

Питание для грудничков

Питание грудных детей в возрасте до 6 месяцев зависит от качества грудного молока матери или молочной смеси. Частое срыгивание может быть обусловлено неправильно подобранной смесью, или злоупотреблением вредных продуктов матерью в период лактации.

• Соблюдение кормящей мамой принципов здорового питания с ограничением бобовых культур, злаков, капусты и прочих продуктов, вызывающих метеоризм и газообразование.
• Тщательный подбор антирефлюксной смеси для кормления, которые отличаются уменьшенным содержанием жира и преобладанием казеина (Нутрилон АР и Фрисовом).
• После еды необходимо сохранять вертикальное положение у ребенка около 20 мин. и не допускать наклонов и других физических упражнений.

• капусту;
• бобовые;
• свинину;
• жирные супы:
• кислые фрукты и ягоды.

Последний прием пищи должен осуществляться примерно за 1,5 часа до сна.

Последствия и прогноз ГЭР у детей

В большинстве случаев, ГЭР у детей до 1 года протекает в легкой форме и самостоятельно проходит. При наличии сопутствующих заболеваний пищеварительной системы, требуется адекватное комплексное лечение, включающее в себя медикаменты и изменение образа питания.

Несоблюдение советов врача и профилактических мер приводит к длительному течению рефлюксной болезни, которое сопровождается развитием эрозивных образований и болевыми ощущениями во время и после еды.

Взрослым необходимо понимать, что при подозрении на гастроэзофагеальный рефлюкс у детей необходимо строго придерживаться определенного питания и советов врача. ГЭР это болезнь, которая на начальном этапе имеет легкую форму, однако игнорирование ее признаков приводит к более серьезным заболеваниям пищевода и желудка.

Оформление статьи: Лозинский Олег

Видео о гастроэзофагеальном рефлюксе у детей

Что это ха болезнь и как с ней бороться:

Патология пищевода в течение последних лет привлекает повышенное внимание детских гастроэнтерологов и хирургов. Это происходит в связи с тем, что обратный заброс (рефлюкс) кислого содержимого желудка в пищевод вызывает серьезные изменения в слизистой и приводит к воспалительным процессам разной тяжести (эзофагиту). При этом осложняется течение многих заболеваний, если такие имеются. Рефлюкс-эзофагит у детей значительно ухудшает качество жизни и доставляет немало проблем родителям. На сегодняшний день он является одной из самых популярных и распространенных болезней пищевода.

Анатомия, ее роль в развитии рефлюкса

Давление в брюшной полости значительно выше, чем в грудной. В норме содержимое желудка не может попасть в пищевод, т. к. мышечный сфинктер (жом, мышечное кольцо) в нижней части пищевода, находясь в сомкнутом состоянии, препятствует этому. Проходить может только пищевой комок или жидкость при глотании. Поступления пищи в обратном направлении в норме не происходит за счет крепко сжатого пищеводного сфинктера. Иногда у здорового ребенка возникает кратковременный рефлюкс: это происходит 1–2 раза в день, продолжается короткое время и считается нормой.

Заболевание у новорожденных

Рефлюкс-эзофагит у ребенка возникает в силу анатомического строения органов пищеварения у детей.

У грудничков кардиальный отдел желудка развит недостаточно из-за несовершенства нервно-мышечного аппарата, что приводит к функциональной неполноценности. Это проявляется частыми срыгиваниями воздухом и содержимого желудка после кормления. Рефлюкс в этом возрасте считается нормой при условии, что ребенок нормально развивается и набирает вес. Образование сфинктеров начинается с четырех месяцев. К десяти месяцам рефлюкс прекращается. На втором году жизни рефлюксов у ребенка быть не должно. Их появление свидетельствует о патологии одного из отделов системы пищеварения.

Существует мнение, что рефлюкс у новорожденных передается генетически: в одних семьях отрыжки - обычное явление, во многих его нет или наблюдается очень редко.

Причины развития рефлюкса

У детей после года рефлюкс развивается за счет , когда сфинктер пищевода зияет частично или полностью. Это происходит при гастродуодените, язвенной болезни: из-за спазмов и гипертонуса желудка повышается внутрижелудочное давление и снижается в целом подвижность пищеварительного тракта.

Причиной нарушенной моторики могут стать:

• нарушение анатомии (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, короткий пищевод и др.);
• нарушение регуляции пищевода вегетативной нервной системой (стрессы, укачивание в транспорте);
• ожирение;
• сахарный диабет, когда беспокоит сухость во рту и мало слюны: слюна, имеющая щелочную реакцию, частично «гасит» кислотность попавшего в пищевод содержимого желудка и препятствует развитию рефлюкс-эзофагита;
• болезни органов пищеварения (гастриты, язвенная болезнь желудка).

Факторы, приводящие к развитию заболевания

Развитию рефлюкс-эзофагита способствуют:

• Многие продукты питания (шоколад, цитрусовые, помидоры), которые расслабляют мышцы пищеводно-желудочного перехода и приводят к появлению частых рефлюксов.
• Лекарственные препараты, расслабляюще действующие на мышцы пищевода (нитраты, антагонисты кальция, эуфиллин, некоторые снотворные, седативные, слабительные, гормоны, простагландины и др.).
• Нарушение режима питания - переедание или редкий прием пищи в больших количествах одномоментно, обильная еда перед сном.

Клинические стадии воспаления пищевода

Рефлюкс-эзофагит является той патологией, которая трудно распознается у детей. Невозможность рассказать жалобы, наличие симптомов, характерных не только для рефлюкс-эзофагита, но и связанных с другими органами и системами, невозможность обследования в полном объеме значительно затрудняют диагностику.

Заболевание протекает в четыре стадии.

• На первой стадии, когда воспалительный процесс в слизистой поверхностный, симптомов практически не бывает.
• Вторая стадия может сопровождаться образованием эрозий в слизистой пищевода, и тогда клинически это проявляется жжением за грудиной, тяжестью и болью в эпигастрии после еды, изжогой. Другие диспептические симптомы, которые появляются при рефлюксе на этой стадии: отрыжка, икота, тошнота, рвота, затрудненное глотание.
• На третьей стадии возникают язвенные поражения слизистой. Это сопровождается выраженной симптоматикой: у ребенка нарушается глотание, появляется сильная боль и жжение за грудиной, ребенок отказывается от еды.
• При четвертой стадии происходит поражение слизистой по всей протяженности пищевода, могут образовываться сливающиеся язвы, охватывающие большее 75% площади, состояние ребенка тяжелое, все симптомы ярко выражены и беспокоят постоянно, независимо от кормления. Это самая опасная стадия, так как может осложняться , развитием онкологических заболеваний.

Выявляется заболевание со второй стадии, когда появляются характерные симптомы. На третьей и четвертой стадии требуется хирургическое лечение.

Характерные симптомы рефлюкс-эзофагита

С момента возникновения рефлюкса и последующего развития эзофагита, у ребенка появляется разнообразная симптоматика, которую важно вовремя заметить, чтобы предотвратить дальнейшие тяжелые осложнения. Самые частые из них:

• Изжога - характерное проявление рефлюкса. Она возникает независимо от приема пищи и при любой физической нагрузке.
• Боли, жжение в верхней части живота во время или после еды приводят к тому, что ребенок перестает есть, становится беспокойным, плаксивым. Эти боли усиливаются в положении сидя или лежа, при различных движениях или небольших физических нагрузках.
• Со временем появляется неприятный запах изо рта даже при наличии здоровых зубов. Впоследствии молочные зубы у ребенка рано разрушаются.
• Замедление роста при частых срыгиваниях.

Другие проявления заболевания

Рефлюкс-эзофагит, помимо характерных симптомов, проявляется внепищеводными проявлениями. К ним относятся: ночной кашель, рефлюксный отит, ларингит, фарингит.

По статистике у 70% детей с данной патологией есть проявления бронхиальной астмы, развивающиеся из-за микроаспирации содержимого желудка. Позднее вечернее обильное кормление может спровоцировать рефлюкс и развитие приступа удушья у ребенка.

В связи с этим требует пристального внимания:

• появившийся кашель, воспаление уха, не связанные с инфекцией;
• изменившийся тембр голоса у ребенка;
• разрушение молочных зубов раньше сроков их смены;
• нарушение глотания;
• резкая потеря веса;
• длительно непрекращающаяся икота;
• кал и рвотные массы черного цвета или наличие в них следов крови;
• изменение в поведении ребенка: агрессия или отсутствие интереса к игрушкам;
• проблемы с кишечником: запоры, поносы, метеоризм.

Лечение недуга

Поскольку у грудничков рефлюкс до определенного возраста считается нормой и к 10 месяцам проходит самостоятельно, когда завершается развитие пищеварительного тракта, лечение в этом возрастном периоде не требуется. Только в случае отставания в физическом развитии, потере веса или при отсутствии набора веса, тревожных симптомах и изменении поведения необходимо начинать лечение.

Соблюдение режима

И у грудничков, и у детей более старшего возраста лечение нужно начинать с соблюдения пищевого режима. Его правила включают:

• прием еды небольшими порциями;
• вертикальное положение ребенка в течение некоторого времени после кормления для исключения рефлюкса;
• отказ от любой физической активности и нагрузок после еды;
• ранний ужин - за несколько часов до сна;
• отказ от сдавливающей тесной одежды, поясов.

Детям более старшего возраста рекомендуется использовать жевательные резинки при изжоге: их применение вызывает образование большого количества слюны, которая имеет щелочную реакцию и помогает «погасить» кислоту при рефлюксе желудочного содержимого в желудок. Но при длительном жевании резинки натощак в течение 15-20 минут происходит активная выработка желудочного сока, что приводит к негативным последствиям.

Медикаментозное лечение

Лекарственная терапия назначается узкими специалистами на начальных стадиях (первой и второй) с незначительно выраженными симптомами, которые еще можно откорректировать приемом медикаментов. Назначения проводятся после исследований и с учетом особенностей пациента. Используются следующие группы препаратов:

• ИПП-ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантапразол) - они блокируют образование соляной кислоты. Омепразол является «золотым стандартом» в лечении рефлюкса у детей с двухлетнего возраста.
• Блокаторы Н2 - гистаминовых рецепторов (Ранитидин, Фамотидин) - снижают кислотность желудочного сока, механизм их действия отличается от ИПП, у детей до года не применяются.
• Антациды: цель их применения - нейтрализация соляной кислоты, восстановление поврежденной слизистой (Фосфалюгель, Маалокс, Гавискон).
• Прокинетики (Домперидон, Координакс, Мотилиум, Цизаприд) - усиливают сокращения мышц желудка, повышают тонус пищеводного сфинктера, способствуя быстрейшему опорожнению желудка, уменьшая рефлюкс.
• Ферментные препараты способствуют лучшему перевариванию пищи.
• Препараты для борьбы с метеоризмом (Меликон).

Прием этих препаратов относится к симптоматической терапии, они не устраняют причину болезни.

При частых и обильных срыгиваниях у ребенка происходит обезвоживание и нарушение водно - электролитного баланса. В таких случаях лечение проводится в стационарных условиях с использованием инфузионных растворов.

Все без исключения лекарственные препараты имеют побочные действия и противопоказания. Поэтому лечение ребенка должно проводится только специалистом и быть полностью оправданным.

Хирургическое лечение

Третья и четвертая стадия рефлюкс-эзофагита требует хирургического вмешательства. Показаниями к оперативному лечению являются:

• неэффективность длительного медикаментозного лечения (если лечение длится безрезультатно несколько месяцев или лет);
• сильный болевой синдром, некупирующийся лекарственными препаратами;
• глубокие повреждения слизистой (множественные эрозии, язвы), занимающие большую протяженность органа;
• аспирационный синдром;
• тяжелая обструкция дыхательных путей как осложнение эзофагита.

Соблюдение режима кормления ребенка является главным правилом профилактики рефлюкс-эзофагита. При правильном питании и своевременном обращении к педиатру, если возникли малейшие подозрения на заболевание пищеварительного тракта у ребенка, можно избежать развития рефлюкс-эзофагита и его тяжелых осложнений.

Часть 1
ГЭРБ у младенцев.

Гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь у детей первого года жизни. Информация для пациентов.

(О ГЭРБ у детей в возрасте старше 1 года читайте ниже, часть 2)

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) – это медицинский термин, обозначающий регургитацию (обратный заброс) содержимого желудка в пищевод и (иногда) рот. Поскольку в просвете желудка в норме находятся определенные кислоты, ГЭР иногда (особенно за рубежом) называют кислотный рефлюкс.

Рефлюкс – нормальный процесс, он происходит у здоровых младенцев, детей и взрослых. Большинство детей имеют краткие эпизоды, во время которых они срыгивают молоко или смесь для грудного вскармливания через рот и/или нос. Неосложненный рефлюкс, как правило, не беспокоит ребенка, имеет низкий риск развития хронических осложнений, и обычно не требует лечения.

В противоположность этому, дети с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) плаксивы, набирают вес медленнее, часто имеют рецидивирующие (повторные) пневмонии, или кровохарканье. Дети с такими симптомами, как правило, требуют дальнейшего обследования и лечения. Хотя у большинства детей с гастроэзофагеальнорефлюксной болезнью симптомы заболевания самостоятельно угасают по мере роста, некоторые дети имеют эти симптомы и в старшем возрасте.

ЧТО ТАКОЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОРЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (ГЭРБ)?

Когда мы едим, пища проходит в пищевод, а затем в желудок. Пищевод состоит, кроме прочего, из специальных мышечных слоев, которые расширяются и сжимаются, проталкивая пищу в желудок с помощью серии волнообразных движений: это называется перистальтическими движениями пищевода.

В нижней части пищевода, там, где он присоединяется к желудку, есть мышечное кольцо, называемое нижним пищеводным сфинктером (НПС). Когда пища достигает НПС, он расслабляется, чтобы позволить ей попасть в желудок, а когда пища проходит в желудок – смыкается, для предотвращения заброса пищи и желудочной кислоты обратно в пищевод.

Иногда это мышечное кольцо (НПС) не смыкается полностью, что позволяет жидкости из желудка забрасываться обратно в пищевод, это может происходить у любого человека, но наиболее часто бывает у младенцев. Большинство из этих эпизодов остается незамеченными, потому рефлюкс затрагивает только нижнюю часть пищевода.

По мере роста ребенка увеличивается угол между желудком и пищеводом, что приводит к резкому снижению частоты рефлюксов. Срыгивание полностью прекращается у более чем половины детей в возрасте 10 месяцев, 80 процентов детей в возрасте 18 месяцев, и 98 процентов детей в возрасте двух лет.

Неосложненный желудочно-пищеводный рефлюкс Гастроэзофагеальный рефлюкс очень часто встречается у младенцев первых месяцев жизни, примерно 50% детей в возрасте 0-3 месяца имеют хотя бы одно срыгивание в сутки.

Дети, которые срыгивают не часто, съедают достаточный объем пищи, имеют обычные для этого возраста прибавки массы тела и не имеют чрезмерной плаксивости – имеют так называемый «неосложненный» рефлюкс. Такие срыгивания являются следствием анатомических особенностей ребенка этого возраста, поскольку короткий пищевод и крохотный объем желудка способствуют обратному вытеканию жидкости из него. Частое выпускание воздуха из желудка и ограничение физической активности после кормления может уменьшить частоту и объем срыгиваний.

Дети с неосложненным рефлюксом обычно не нуждаются в дополнительной диагностике. Если же симптомы нарастают, появляются впервые после шести месяцев жизни, или не уменьшаются к возрасту 18 – 24 месяцев, ребенок должен быть показан педиатру, и скорее всего, потребует консультации гастроэнтеролога.

Гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь (ГЭРБ). Простой рефлюкс становится гастроэзофагеальнорефлюксной болезнью тогда, когда желудочная кислота начинает раздражать или повреждать пищевод. Это происходит у очень небольшого процента детей, которые имеют частые срыгивания. Начало болезни обусловлено: высокой частотой рефлюксов, большим объемом рефлюксов, или неспособностью пищевода быстро нейтрализовать заброшенную в него кислоту. Лечение гастроэзофагеальнорефлюксной болезни (ГЭРБ) направлено на один или несколько из этих факторов.

Некоторые из признаков или симптомов, которые могут указывать на ГЭРБ, включают: отказ от еды, частый плач и выгибание шеи и спины (словно от боли), аспирация во время срыгивания, сильные (фонтанные) рвоты, частый кашель, или малые прибавки в весе. Эти симптомы не являются нормой и требуют дальнейшего обследования, с целью подтверждения диагноза ГЭРБ или выявления иного диагноза.

Нередко трудно понять, испытывает ли младенец боль. Обычно младенец, который плачет от «банальных» причин, может быть утешен через отвлечение его, или обнаружение и устранение раздражающего его фактора (мокрых пеленок, голода, желания спать и проч.).

Плаксивость и рефлюкс. Многие родители обеспокоены тем, что именно рефлюкс является причиной плаксивости их ребенка, или трудностей со сном. Однако клинические исследования показали, что неосложненный рефлюкс обычно не вызывает боли, и снижения уровня желудочной кислоты не уменьшает плаксивость.

Плаксивость и трудности со сном не являются специфическими для ГЭРБ симптомами, и могут быть связаны с целым рядом причин. Дети, которые имеют частые срыгивания и выраженную плаксивость, должны быть осмотрены врачом. Если нет никаких других проблем, диета с исключением молока и загустители пищи могут быть рекомендованы такому младенцу. (См. раздел «лечение ГЭРБ» ниже.)
ДИАГНОЗ ГЭРБ

Если у ребенка подозревается наличие гастроэзофагеальнорефлюксной болезни, первым шагом в обследовании должен быть сбор анамнеза и общий осмотр. Необходимость дальнейшего обследования зависит от того, что будет выявлено врачом, и оно может включать в себя следующие обследования:

Лабораторные исследования (крови и / или мочи)
Рентгенологическое исследование, с целью оценки глотательной функции младенца и анатомии его желудка
Эндоскопия, с целью оценки состояния пищевода
ЛЕЧЕНИЕ ГЭРБ

Дети с неосложненным рефлюксом не требуют никакого лечения, однако родителям могут быть даны некоторые рекомендации по изменению образа жизни таких младенцев. Такие рекомендации обычно включают в себя: отказ от переедания (кушать чаще и меньшими объемами), исключение всякого контакта ребенка с табачным дымом, диета с исключением молока, и загустители пищи. Эти меры мы назовем консервативными (в противоположность лекарственным и хирургическим мерам).

Многие дети с симптомами рефлюкса получают облегчение от консервативных мер. В одном из исследований, у более чем 80 процентов таких детей, полностью или частично улучшились симптомы только от консервативных мер, таких как загустители пищи, исключение контакта с табачным дымом, и уменьшение контакта с белком коровьего молока (смеси на основе частичного гидролиза белка, или полное исключение молока из питания матери, если ребенок находится на грудном вскармливании).

Диета с исключением молока. Исследования показывают, что от 15 до 40 процентов детей с гастроэзофагеальнорефлюксной болезнью, имеют непереносимость белка коровьего молока, или «диетическую, белок-индуцированную гастроэнтеропатию». Диагностика этого состояния у большинства детей основывается на их симптомах, и степени положительного ответа на изменения в диете; в лабораторных исследованиях обычно нет необходимости.

Большинство детей с диетической белок-индуцированной гастроэнтеропатией не переносят только белок коровьего молока, хотя некоторые из них также не переносят и соевые белки. Для устранения этих белков из рациона ребенка, кормящие грудью матери должны полностью исключить все молочные и соевые продукты из своего рациона. В редких случаях может потребоваться исключение из диеты матери и других белков, но все это должно происходить только по рекомендации лечащего врача.

Если симптомы ГЭРБ у ребенка улучшаются после двух-трех недель диеты, целесообразно продолжать диету до достижения ребенком возраста одного года. После этого возраста многие дети избавляются от непереносимости белков молока. Если же после отмены диеты симптомы возвращаются – мать должна вернуться к ограничениям в своем питании и питании малыша.

Если ребенок находится на искусственном вскармливании, ему может быть предложена смесь, не содержащая молока и соевого белка (гидролизаты). На такой диете за ребенком наблюдают 1-2 недели, чтобы определить, уменьшаются ли симптомы рефлюкса у ребенка. Если симптомы не улучшаются, ребенку можно рекомендовать вернуться к исходной смеси.

Почти все дети с непереносимостью белка выздоравливают от нее к возрасту 1 года.

Загустители пищи. Адаптированная смесь с загустителем, или сцеженное грудное молоко с добавлением загустителя, может помочь уменьшить частоту срыгиваний и облегчить симптомы у ребенка, имеющего хорошие прибавки в весе. У детей в возрасте до трех месяцев, или детей с аллергией, загустители могут быть назначены только врачом. Однако загустители не рекомендуются в качестве монотерапии (единственного метода лечения) у тех младенцев, чей пищевод уже поврежден в результате кислотного рефлюкса (то есть у детей с эзофагитом).

В Соединенных Штатах Америки в качестве загустителей пищи обычно используются вещества, добываемые из риса, в других странах нередко применяют: рисовый крахмал, кукурузный и картофельный крахмал, муку рожкового дерева, или клейковину бобов рожкового дерева. Чтобы сгустить питание малыша, обычно используют одну столовую ложку рисового крахмала на 1 унцию (около 30 мл) смеси или сцеженного грудного молока. Дырочка на соске бутылки должна быть несколько больше, чем обычно, чтобы пропустить загустевшую смесь или грудное молоко. Однако она не должна быть и слишком большой, чтобы ребенок не захлебнулся, если смесь будет течь слишком быстро. Если врач рекомендовал питание ребенка с загустителями, то обычную для ребенка смесь, или сцеженное молоко, смешивают непосредственно перед кормлением со специальным детским загустителем, которые продаются в аптеках. Кроме того, существуют готовые искусственные смеси, содержащие загустители в своем составе.

Женщинам, которые кормят грудью, обычно не рекомендуется заменять грудное молоко на смеси, а лишь сцеживать и добавлять загуститель. Само по себе грудное молоко обладает свойствами, способствующими выздоровлению младенца от ГЭРБ.

Положение тела. Младенцы могут иметь меньше эпизодов срыгиваний, если каждый раз после кормления они будут находиться в вертикальном положении и в состоянии физического и психического спокойствия, в течение 20 – 30 минут после кормления (т.е. младенца следует носить на плече взрослого человека, а не класть в кровать после кормления). Родители должны избегать больших объемов питания, и должны прерывать кормление, как только младенец начинает терять интерес к еде и отвлекаться.

Лекарственная терапия ГЭРБ. Если симптомы ребенка не улучшаются после проведения консервативной терапии, описанной выше, могут быть рекомендованы препараты, снижающие кислотность желудочного содержимого. Есть целый ряд лекарственных средств для лечения изжоги у взрослых. Однако следует помнить, что безопасность и эффективность этих препаратов у детей совершенно иная.

Детям с неосложненным гастроэзофагеальным рефлюксом (без эзофагита) не показано введение препаратов, снижающих кислотность желудочного содержимого или скорость опорожнения желудка.

Дети с подозрением на ГЭРБ могут иметь хорошую динамику симптомов при использовании кратковременных курсов препаратов, блокирующих выработку кислоты в желудке. Препараты на основе омепразола и лансопразола лучше всего изучены у младенцев. Если после назначения этих препаратов не наблюдается заметного снижения проявлений ГЭРБ, курс лечения, чаще всего, прерывается.

Антациды (например, Маалокс ®) и другие лекарственные средства снижающие кислотность (например, ранитидин, фамотидин и проч.) не столь эффективны, как омепразол и лансопразол в блокировании выработки кислоты в желудке, но также могут помочь уменьшить симптомы заболевания.

Все эти лекарственные препараты, даже, считающиеся безвредными, антациды – могут вызвать побочные эффекты и ни в коем случае не должны применяться без предварительной консультации с педиатром.

Когда следует обратиться за помощью:

Младенцы с подтвержденным диагнозом ГЭРБ, должны быть в ближайшее время осмотрены врачом, если у них появились следующие симптомы:

* Кровавый стул, тяжелая диарея, повторная рвота, или рвота с кровью
* Повторные пневмонии
* Задержка весовых прибавок
* Неперывный плач младенца более 2 часов
* Полный отказ от еды и воды в течение длительного периода времени
* Если ребенок в возрасте менее 3 месяцев, имеет обильные срыгивания после каждого кормления и в итоге остается голодным
* Если у ребенка появились выраженные изменения в поведении, в том числе чрезмерная сонливость или заторможенность

Оригинал статьи находится здесь.

Рефлюкс у новорожденных считается естественным процессом, вполне объяснимым с точки зрения физиологии, который в подавляющем большинстве случаев успешно лечится коррекцией питания. Но в медицине еще существует такое понятие, как рефлюксная болезнь. Поскольку оба эти состояния похожи друг на друга, необходимо вооружиться знаниями, чтобы понимать разницу между ними.

Рефлюкс - норма?

Гастроэзофагеальный рефлюкс характеризуется обратным забросом желудочного содержимого в пищевод, а в некоторых случаях в ротовую полость. У грудных детей такое содержимое представлено полуствороженным молоком или адаптированной смесью, в зависимости от того, чем ребенок питается. Так как из желудка могут попадать в пищевод некоторые кислоты, рефлюкс иногда называют кислотным.

Согласно статистике 50% детей до 3-месячного возраста срыгивают от 1 до 4 раз в сутки. Кульминация срыгиваний по частоте приходится на 4-й месяц жизни. А достигнув полугодия, подобных эксцессов становится все меньше и меньше, полностью исчезая к 1─1,5 годам.

Если срыгивания нечастые, ребенок ест достаточно по объему и нормально прибавляет в весе, хорошо себя чувствует, - принято говорить о «неосложненном» рефлюксе, который не требует особого лечения. Как же он возникает?

Все дело в строении желудочно-кишечного тракта. У новорожденного пищевод короче, чем у взрослого человека, а первоначальный объем желудка не превышает 30 мл. Сам желудок пока располагается горизонтально, а мышца, находящаяся на границе с пищеводом (сфинктер), развита слабо. Все эти факторы в совокупности способствуют тому, что порция молока, попавшая во время приема пищи, часто и почти беспрепятственно выходит обратно при активных движениях после еды либо при горизонтальном положении.

Во время еды пища продвигается по пищеводу благодаря процессу перистальтики - особые мышцы, сжимаясь и разжимаясь, создают своеобразную волну, проталкивая еду к желудку. Достигнув нижнего отдела пищевода, еда встречается с очередным препятствием - пищеводным сфинктером. Он напоминает мышечное кольцо, ворота, через которые содержимое проходит дальше в желудок. Как только порция еды прошла «таможню», сфинктер плотно смыкается, чтобы предотвратить обратный заброс. Слабость мышечного кольца может быть в любом возрасте, но у маленьких детей она происходит гораздо чаще.

На фоне слабого сфинктера практически все младенцы срыгивают небольшое количество молочка через 20─30 минут после принятия пищи

Связан ли плач ребенка с рефлюксом? Нет никаких данных о том, что срыгивания вызывают боль. Дискомфорт - да. Однако проблемы с засыпанием и повышенная раздражительность не рассматриваются как клинические симптомы рефлюкса. Поэтому ищите причину плача в других областях: возможно, ребенку нужно поменять подгузник, покормить его или просто приласкать.

Симптомы рефлюксной болезни

Когда же рефлюкс перестает быть безобидным и начинают говорить о гастроэзофагеальнорефлюксной болезни (ГЭРБ)? В том случае, когда желудочная кислота слишком часто попадает в пищевод, что приводит к его раздражению или повреждению. Симптомы ГЭРБ:

• частые и обильные срыгивания, нередко они фонтанируют;
• ребенок плачет, отказывается от еды;
• малыш выгибает шею и спину, стремясь таким образом принять менее болезненное положение (синдром Сандифера);
• плохая прибавка в весе;
• кашель, не являющийся следствием инфекционного заболевания.

Причины возникновения

Предпосылками для развития ГЭРБ становятся не только ослабление антирефлюксного механизма, заброса кислот (соляной и желчных) и пепсина в пищевод, но и различные аномалии, встречающиеся в детском возрасте:

• Пилоростеноз - патологическое сужение привратника желудка, из-за чего движение пищи затруднено; сопровождается рвотами.
• Пилороспазм - временное сокращение привратника, также задерживающее эвакуацию пищи.
• Диафрагмальная грыжа - смещение нижнего отдела пищевода в грудную полость через отверстие диафрагмы.

Срыгивания не всегда безобидны. Общее состояние ребенка и частота рефлюксных проявлений подскажут, когда настало время обследоваться, чтобы найти истинную причину таких состояний

Диагностика

Нет необходимости диагностировать каким-то особым образом неосложненный рефлюкс. Для педиатра, а также для родителей он и так очевиден, расценивается как вариант нормы и не вызывает беспокойств.

Если же имеются серьезные подозрения на гастроэзофагеальнорефлюксную болезнь, ребенок направляется на консультацию к детскому гастроэнтерологу. На приеме у врача собирается подробный анамнез и проводится общий физикальный осмотр. Далее на усмотрение доктора могут быть сделаны следующие обследования:

1. Рентгенологическое исследование . В желудочно-кишечный тракт вводится контрастное вещество (барий), а затем на экране монитора наблюдают за его движением по пищеварительному тракту.
2. Эндоскопия . Благодаря данному исследованию можно оценить состояние и цвет слизистой оболочки, есть ли отеки на складках пищевода или кардиального сфинктера, эрозирована ли поверхность. Если есть показания, берется биопсия.
3. Сфинктероманометрия . Обследование, позволяющее оценить тонус нижнего пищеводного сфинктера.
4. Проба pH . Проводится суточный мониторинг кислотности, благодаря которому видно, сколько эпизодов рефлюкса происходит за сутки и с какой длительностью. Для этого на 24 часа в пищевод вводится зонд со специальным датчиком на конце, который и проводит измерения уровня кислотности.
5. Исследование полостей желудка . Проверяется, нет ли в органах ЖКТ чего-либо, что мешает продвижению пищи и ее своевременной эвакуации.

Лечение

Лечение простых случаев, основной симптом которых небольшие регулярные срыгивания, зачастую ограничивается коррекцией образа жизни малыша:

• экспериментируют с исключением из рациона коровьего молока;
• ограждают малыша от вдыхания табачного дыма, раздражающего дыхательные пути и провоцирующего кашель;
• добавляют в пищу специальные загустители;
• пересматривают рацион кормящей матери.

Принципы «безопасного» кормления

Первое, на что обращают внимание при срыгиваниях, - это стиль питания. Возможно ли, что заботливая мама пытается «хорошо и сытно» покормить свое чадо даже вопреки его воле? Так, к сожалению, бывает.

Поэтому первое правило : кормим небольшими объемами, но чаще. На практике это означает, что ребенка необходимо забрать от груди на 4─5 минут раньше обычного или сразу же, как только кроха начал отвлекаться. Если же основа питания - адаптированные смеси, тогда объем отдельной порции уменьшают на 10─20 мл, сколько порекомендует педиатр.

Если ребенок уже получает прикорм, но все равно рефлюкс дает о себе знать, диета будет заключаться в упоре на белковую и углеводную пищу маленькими порциями. Соки и помидоры исключаются из рациона

Второе правило : отсутствие резких движений и вертикальное положение полчаса после кормления. Всем известное ношение столбиком просто необходимо в первые 4 месяца жизни, если вы хотите максимально сократить частоту срыгиваний. Не обязательно ходить 30 минут по комнате, можно присесть в удобное кресло, в то время как младенец спокойно усыпает у вас на плече в полувертикальном положении.

Только лишь эти два шага в 85% случаев позволяют сократить рефлюксные проявления. Но бывает, что нужны изменения другого плана.

Диетическое питание

Согласно исследованиям у 15─36% детей, которым был поставлен диагноз гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь, имелась непереносимость молочного коровьего белка.

Коррекция питания состоит в исключении из рациона матери, кормящей грудью, молочных продуктов. Эксперимент проводят на протяжении 3 недель. Если за это время состояние малыша улучшилось, говорят о непереносимости молочного белка и диету сохраняют до достижения ребенком 1 года.

В случае когда малыш находится на искусственном вскармливании, подбирается безмолочная смесь на основе гидролизата белка: «НутрилонПепти», «Фрисопеп», «Нутрилак пептиди СЦТ».

Загустители

На сегодняшний день в диетотерапии большую роль играет применение так называемых антирефлюксных смесей. Это специальная продукция для детей раннего возраста с повышенной вязкостью, благодаря чему пища дольше задерживается в желудке. В детском питании используют два вида загустителя:

• Перевариваемые (крахмал кукурузный, рисовый, картофельный).
• Неперевариваемые (камеди).

Камедь рожкового дерева и другие неперевариваемые загустители оказывают не только антирефлюксный, но и слабительный эффект. Как неперевариваемый полисахарид, камедь достигает толстой кишки в неизмененном виде и становится субстратом для роста бифидо- и лактобактерий. По сравнению с крахмалами, у камеди антирефлюксный эффект более выражен. Представители лечебных смесей: «Хумана Антирефлюкс», «Нутрилак АР антирефлюксный», «Нутрилон Антирефлюкс», «Фрисовом». Эти же смеси рекомендуют детям, склонным к запорам и кишечным коликам.

Если есть необходимость использовать смеси с загустителями, лучше остановить выбор на тех, что в составе имеют камедь

Смеси, в которых в качестве загустителя используется крахмал, считаются более мягкими по действию. Эффект от их применения заметен после месячного приема. Представители: «Сэмпер Лемолак», «Нан антирефлюкс».

А если новорожденный на грудном вскармливании? Не стоит от него отказываться. Молоко сцеживается, и в него добавляется загуститель, приобретенный в аптеке, согласно рекомендациям от производителя и врача.

Следует учесть, что соску на бутылочке придется поменять: дырочка должна быть достаточно широкой, чтобы пропускать густую смесь. Подойдет соска «для каш».

Внимание! Все загустители, использующиеся для коррекции питания детей до 3 месяцев, особенно склонных к аллергии, должны назначаться только доктором. Они практически не используются в качестве единственного лечебного компонента и не рекомендуются детям, у которых уже развился эзофагит (воспаление или повреждение слизистой оболочки пищевода).

Медикаментозное лечение

В случае когда все вышеперечисленные меры оказываются неэффективными, разрабатывается стратегия лечения лекарственными препаратами разных фармакологических групп. В ознакомительных целях приведем примеры таких препаратов:

1. Ингибиторы протонного насоса. Такие средства, как омепразол, пантопразол, блокируют последнюю стадию образования соляной кислоты, тем самым уменьшая ее выработку. Как правило, омепразол является золотым стандартом в лечении ГЭРБ у детей начиная с 2-х летнего возраста.
2. Антациды. Цель антацидных препаратов также заключается в нейтрализации соляной кислоты. В педиатрической практике используют Фосфалюгель, Маалокс, которые, кроме главной их функции, действуют восстанавливающе на поврежденную слизистую.
3. Блокаторы H-2 гистаминов (ранитидин, фамотидин). Лечение детей до года редко включает прием этих препаратов.
4. Прокинетики (домперидон). Усиливают моторику желудка, тем самым способствуя быстрейшему его опорожнению и укреплению сфинктера.

Препараты, уменьшающие кислотность желудка, подбирает врач

Упорные срыгивания приводят к обезвоживанию и водно-электролитному дисбалансу. Очень часто восстановить подобные потери получается лишь в стационаре путем введения инфузионных растворов.

Все лекарственные препараты имеют ряд побочных действий, а также ограничения по возрасту. Поэтому их назначение должно быть полностью оправданным. Врач учитывает все нюансы и решает, какие группы лекарств подойдут лучше всего.

Повод вызвать «скорую помощь»

Рефлюкс, осложненный эзофагитом, обязательно должен быть пролечен. Если у новорожденного появился один или несколько нижеперечисленных симптомов, немедленно обратитесь за помощью:

• ребенок стремительно теряет массу тела;
• ежедневные , которому менее 3 месяцев, приводят к голоданию малыша;
• категорический отказ от питья и еды в течение дня;
• кровь в рвотных массах или стуле, сильная диарея;
• состояние малыша чрезмерно угнетено, заторможено;
• развивается пневмония.

Итак, сам по себе рефлюкс, или, как говорят в народе, срыгивания, в младенческом возрасте не должны пугать родителей, поскольку объяснимы с точки зрения физиологии и анатомии. Сложности возникают при частых рвотах, когда кислоты в пищеводе становится настолько много, что она способна вызывать повреждения слизистой - а это связано с изжогой и болью для малыша. Тогда говорят о рефлюксной болезни.

С другой стороны, патологические срыгивания - повод пройти тщательное обследование, дабы исключить наличие сопутствующих серьезных заболеваний. О том, что настало время для обследования, подскажет родительская интуиция и участковый педиатр.