Острый лимфобластный лейкоз. Лимфобластный лейкоз

Острый лимфобластный лейкоз у детей и взрослых – это злокачественное новообразование кроветворной системы. Опухолевый клон представлен клетками лимфоидной ткани, численность которых превышает 25% и более от всех остальных. Статистически определены 2 возрастных пика этого заболевания:

  • дети 3-4 лет
  • пожилые люди 60-65 лет.

Причины острого лейкоза у детей до сегодняшнего дня представляют собой тайну, открыть которую до конца еще не удалось. В настоящее время доминирующей является вирусная теория . Она утверждает, что до определенного момента вирус находится в дремлющем состоянии, но затем под действием каких-то факторов (точно не известно, каких) наблюдается его активизация. Это провоцирует бесконтрольное деление клеток крови лимфоидного ростка. До настоящего времени не удалось выделить причинный вирус, который способен вызывать развитие заболевания (как например, при раке шейки матки вирус папилломы). Периодически у больных лейкозом данного типа удается выделить ретровирус, напоминающий ВИЧ.

Помимо вирусов мутагенным свойством могут обладать некоторые химические вещества (в т.ч. и лекарства) и лучевая энергия. Радиационную теорию подтверждают данные о повышенной заболеваемости лейкозом среди населения Японии, где произошел атомный взрыв. Химическая гипотеза подтверждена вспышками лейкозов среди работников лакокрасочной промышленности и других вредных производств.

Сегодня наиболее актуальной точкой зрения является комбинированная . Она заключается в том, что действие внешних факторов (вирус, химические вещества, ионизирующая радиация) реализуется в опухоль только при наличии генетической предрасположенности. Последняя предопределяет дремлющее состояние антионкогенной защиты.

В семьях, где имелись больные лейкозом, риск повторения этой болезни составляет 25%. Однако в настоящее время установлено, что эти цифры значительно ниже – до 5%.

Симптоматика

Когда количество лимфобластных клеток в организме превышает 1 триллион, появляется клиническая симптоматика.

Симптомы острого лейкоза у детей вкладываются в 4 основных синдрома:

  • гиперпластический – безболезненное увеличение иммунных органов (селезенка, лимфоузлы, печень). Это связано с их инфильтрацией опухолевыми клетками. При увеличении лимфатических узлов средостения прогноз у пациентов неблагоприятный из-за механического сдавления органов, представляющих важность для поддержания жизни. Это приводит к появлению одышки, отечности и синюшности шеи, а также пульсации шейных вен
  • геморрагический , связанный с критическим снижением количества тромбоцитов (тромбоцитарный росток замещается лимфобластными клетками, которые бесконтрольно размножаются) – появляются кровоизлияния различной локализации и размеров. Могут быть и внутримозговые кровоизлияния
  • анемический – связан с подавлением размножения клеток-предшественников эритроцитов
  • интоксикационный , проявляющийся бессонницей, сонливостью днем, головной болью, слабостью, учащением пульса, повышением температуры тела.

Появление переломов, особенно не соответствующих силе внешнего раздражителя, может быть первым проявлением рецидива лейкоза. Поэтому таким детям проводится детальное обследование, в т.ч. и костно-мозговая пункция.

Диагностика

Заподозрить лейкоз можно по общеклиническому анализу крови, в котором определяются незрелые клетки. Однако окончательный диагноз выставляется после биопсии. В онкогематологии – это костно-мозговая пункция. Она берется из грудины, поэтому ее второе название – стернальная пункция.

Главным диагностическим критерием является обнаружение в костном мозге лейкемических клеток в количестве 25% и более. При этом должно быть доказано их лимфоидное происхождение. С этой целью определяется наличие неспецифической эстеразы и миелопероксидазы. Отсутствие этих ферментов подтверждает, что клетки являются лимфоидными. Это важный отличительный признак острого миелобластного лейкоза. Такая дифференциация очень важна, т.к. подходы к лечению различны.

Причем для нелимфобластного лейкоза необходимо установить степень вызревания клеток:

  1. М1 – нет признаков вызревания миелобластных клеток
  2. М2 – есть признаки их вызревания
  3. М3 – опухолевый клон представлен промиелоцитарными клетками
  4. М4 – предшественниками опухолевых клеток являются миелобласты и монобласты
  5. М5 – только монобласты
  6. М6 – предшественники эритроцитов.

В процессе диагностического поиска важно исключить или подтвердить опухолевое поражение нервной системы. Диагноз нейролейкоза устанавливается, если:

  • обнаруживаются бласты (незрелые клетки) в спинно-мозговой жидкости
  • парез нервов, который не связан с какими-либо другими заболеваниями нервной системы.

Для выбора наиболее рациональной лечебной тактики важно выявлять рецидив лейкоза . Он бывает нескольких видов:

  • костно-мозговой рецидив – увеличение бластов в костном мозге более 25% при отсутствии поражения нервной системы
  • тестикулярный рецидив – увеличение размеров яичек, несопровождаемое болью. В костном мозге количество бластов не более 5%, нейролейкоз отсутствует
  • рецидивы особой локализации , для которых характерно поражение любого другого органа, кроме костного мозга, яичек и головного мозга. Во всех случаях требуется проведение биопсии. Выполнить ее невозможно только при поражении сетчатки, но оно имеет характерную клиническую симптоматику при офтальмоскопии.

Лечение

Лечение при остром лимфобластном лейкозе осуществляется с помощью различных комбинаций цитостатических препаратов, оказывающих губительное воздействие на клетки опухоли. эти лекарства можно вводить внутрь, внутривенно или ректально. При поражении нервной системы может потребоваться лучевая терапия (не во всех случаях).

Лечение проводится в несколько этапов:

  1. индукционный – активное подавление опухолевых клеток с помощью лекарственных препаратов
  2. консолидирующий – поддержка достигнутого эффекта
  3. реиндукционный – повторное активное подавление опухоли
  4. поддерживающий.

В некоторых случаях может потребоваться проведение трансплантации костного мозга . Показаниями для нее являются:

  • невозможность достигнуть ремисси на индукционного этапе с помощью разных схем фармакологических препаратов
  • раннее или очень раннее появление рецидивов
  • поздние рецидивы с изолированным поражением костного мозга
  • любой рецидов острого лимфобластного лейкоза из Т-клеток.

Пациент с лейкозом должен выполнять определенные рекомендации по уходу , которые помогут снизить риск различных осложнений (в первую очередь, инфекционных). Основными советами являются:

  1. при уходе за ротовой полостью полоскать ее необходимо 4 раза в день различными антисептическими растворами, дважды в день обрабатывать вяжущими средствами, которые способствуют заживлению микротрещин
  2. использование только щеток, имеющих максимальную мягкость
  3. если имеется тромбоцитопения, то зубные щетки запрещены (рот обрабатывают вяжущими средствами и хлоргексамедом)
  4. зубные щетки также запрещены при различных травмах слизистой
  5. для предотвращения запоров и их лечения применяются препараты на основе лактулозы
  6. регулярный уход за кожей – ежедневный душ, обработка кожи хлоргексидином, если имеются повреждения, то их обрабатывают раствором бриллиантового зеленого
  7. использование в помещении воздухоочистителей
  8. тщательное соблюдение гигиенических мероприятий родителями, которые контактируют с ребенком
  9. при критическом количестве зрелых лейкоцитов должна производиться ежедневная смена белья (постельного и нательного).

Во время пребывания ребенка в больнице на лечении он находится в специальной палате – боксе. В ней степень микробной обсемененности минимальна или вообще отсутствует.

Реабилитация

В процессе лечения и после него ребенку проводится ряд лабораторных и инструментальных исследований:

  • общеклинический анализ крови ежемесячно (на протяжении поддерживающего этапа терапии 1 раз в неделю)
  • биохимическое исследование крови – 1 раз в полгода (при проведении поддерживающей терапии – 1 раз в 3 месяца)
  • стернальная пункция и/или исследование спинно-мозговой жидкости проводится, если появляется характерная клиническая симптоматика
  • ультразвуковая диагностика состояния брюшной полости – 1 раз в полгода.

Во время лечения цитостатическими препаратами вакцинация запрещена. Исключение – прививка против гепатита В. Если она вводится, то химиотерапия проводится по специальной схеме.

Рак крови – диагноз, который страшно услышать любому взрослому человеку. Но гораздо страшнее, когда эта болезнь затрагивает ребенка. К сожалению, рак крови или лейкемия, достаточно распространенное заболевание среди юных пациентов. Острый лимфобластный лейкоз у детей встречается чаще, чем другие формы лейкемии.

Поражение системы кроветворения при ОЛЛ имеет злокачественный характер. Около 60-70 % зарегистрированных случаев приходится на детский возраст (2-6 лет).

Что такое ОЛЛ

Острый лимфобластный лейкоз – это онкологическое заболевание, проявляющееся у детей дошкольного возраста. Может встречаться и у взрослого человека в виде позднего рецидива, когда в истории болезни уже был установлен случай лейкоза. Имея схожие клинические проявления на начальной стадии развития, его легко можно спутать с вирусными и простудными инфекциями.

Лимфобластный лейкоз характеризуется неконтролируемым образованием молодых форм лимфоцитов – лимфобластов и пролимфоцитов. При онкологическом заболевании лимфоциты не продуцируются, поэтому костный мозг, пытаясь восстановить баланс, выбрасывает в периферическую кровь незрелые формы клеток (сдвиг влево).

Появление бластных клеток при любом виде заболевания говорит не только о серьезных нарушениях в органах кроветворения, но и о неблагоприятном прогнозе в лечении пациента. Из-за нарушения строения дезоксирибонуклеиновой кислоты развиваются хромосомные аномалии, и пролимфоциты не дозревают.

Формы

Лимфоцитарные клетки представлены в организме двумя формами: малые и большие. Большими формами являются клетки –NK. Уникальность этих лимфоцитов заключается в способности разрушать раковые образования. Малые формы в свою очередь представлены Т- и В-лимфоцитами.

  1. Т-лимфоциты – имеют классификацию: Т-хелперы, Т-киллеры и Т-супрессоры. Основная их задача осуществление фагоцитоза – пожирание бактерий и вирусов. Продуцируются Т-лимфоциты в костном мозге, дозревают в вилочковой железе и тимусе. 20 % случаев развития лимфолейкоза относится к Т-клеточному типу. Выявляется он в возрасте 15 лет, когда заканчивается формирование железы вилочковой.
  2. В-лимфоциты играют важную роль при образовании антител иммунитета. Дозревают В-лимфоциты в лимфоидной ткани. Дети подвержены В-клеточной форме лимфолейкоза. В возрасте 3-4 лет наблюдается активизация костного мозга в продуцировании В-лимфоцитов (формируется гуморальный иммунитет).

В-клеточный лимфолейкоз отличается типовой принадлежностью:

  • пре-пре-В-клеточный;
  • В-II-клеточный;
  • пре-В-клеточный;
  • В-зрелоклеточный.

При диагностике острого лимфолейкоза у детей важно определять типовую принадлежность В-клеточного фенотипа, поскольку для каждого подтипа разработан определенный алгоритм лечения. И в том и другом случае страдает красный костный мозг. Нарушается работа в образовании клеток – они не выполняют своих основных функций, более того, зараженные раком, и несущие на поверхности мембраны онкологические клетки, Т-и В-лимфоциты ведут к угнетению клеток другого ряда – эритропоэза.

Стадии заболевания

  1. Начальная стадия . Характеризуется развитием анемии, но в раннем периоде заболевания гемоглобин не опускается до критически низких показателей (30 -50г/л). Снижается количество тромбоцитов и эритроцитов. Лейкоциты начинают стремительно расти.
  2. Развернутая стадия . Главной особенностью развернутой стадии является лейкоцитоз. Количество лейкоцитов достигает 250-300*10/9/л. Фиксируется лейкемический провал (преобладание раковых клеток и незрелых форм клеток лейкоцитарного ряда) и лейкемическое окно (отсутствует деление клеток от юных до зрелых форм).
  3. Ремиссия . В периферической крови исчезают бластные клетки, снижается уровень лейкоцитов, появляются все формы лейкоцитарного ряда. В анализе костного мозга показатели бластов стабильны, но не более чем 5 %.
  4. Рецидив . Возврат болезни в более или менее выраженной степени клинических проявлений. На данной стадии решается вопрос о дополнительных мерах лечения, либо лечение другими путями.
  5. Терминальная стадия . Лечебные мероприятия не привели к ожидаемым результатам. Полностью угнетается кроветворение, образование клеток прекращается. Терминальная стадия приводит к летальному исходу, пациенты не выживают.

Причины развития патологии у детей

Причины, вызывающие лейкемию у детей и взрослых не выявлены до сих пор. Однако есть предположение, что острый лимфолейкоз у детей может быть вызван лимфоидным вирусом.

Предполагаемые причины развития ОЛЛ у детей:

  • вирусные инфекции матери в процессе вынашивания ребенка;
  • асоциальный образ жизни беременной;
  • возраст матери на момент зачатия;
  • иммунодефицит;
  • рентгенография беременной;
  • воздействие радиационного излучения на плод;
  • хромосомные заболевания (синдром Дауна, циалкия).

Общие причины ОЛЛ:

  • вес свыше 4 кг;
  • перенесенные заболевания в грудном возрасте;
  • наследственная предрасположенность.

Среди самых распространенных причин развития не только лимфолейкоза, но и других видов лейкемии остаются радиационные и канцерогенные воздействия на организм человека (как матери, так и отца).

Симптомы и признаки

Симптоматика напрямую зависит от стадии заболевания, а на ранней стадии имеет общую клиническую картину с вирусной инфекцией: головокружение, недомогание, подъем температуры, вялость и быстрая утомляемость.

К основным симптомам острого лимфолейкоза ребенка относятся:

  1. Синдром анемии . Из-за неполноценной выработки эритроцитами гемоглобина, организм недополучает кислород. Выражается это в отсутствии аппетита, головокружении, субфебрильной температуре. Кожные покровы бледные и сухие. Характерны предобморочные состояния при гемоглобине менее 80 г/л.
  2. Синдром геморрагии . Из-за снижения количественных и качественных свойств тромбоцитов на кожных и слизистых покровах появляются мелкие точки (кровоподтеки). Порой появляется рвота с примесями крови.
  3. Синдром разрастания (гиперпластический симптом). Раковые клетки, затрудняя работу внутренних органов, приводят к увеличению селезенки, печени, лимфатических узлов. В связи с разрастанием костного мозга появляются отеки суставов.

Признаки лейкемии лимфобластного типа связаны со снижением иммунного ответа:

  • болевые ощущения в конечностях, тело ломит от боли;
  • постоянные простудные заболевания (ангина, бронхит);
  • трудности с ритмом дыхания из-за увеличенных лимфоузлов;
  • образование абсцессов и фурункулов;
  • появление лейкемии – коричневые образования на коже – появляются как подтверждение запущенного процесса ОЛЛ.

Диагностические мероприятия

Диагностика острой лимфобластной лейкемии заключается в изучении параметров крови, костного мозга и клинических проявлений лейкоза.

  1. Взятие крови на развернутый анализ с подсчетом форменных элементов. Биохимические и цитохимические исследования для уточнения фенотипа ОЛЛ.
  2. Рентгенография и ультразвуковое исследование органов брюшной полости и грудной клетки.
  3. Миелограмма . Исследование пунктата красного костного мозга для определения состава СМЖ и подсчета форменных элементов. В исключительных случаях проводится биопсия спинного мозга на определение нейролейкемии.
  4. Генетическая экспертиза . Обнаружение 22-й хромосомы в препарате из СМЖ дает возможность определить правильную тактику лечения.
  5. Прочие исследования : анализ мочи, ЭКГ, флюорография, МРТ конечностей.

Основные методы лечения

Для лечения рака крови создан алгоритм лечения. Для каждого пациента он устанавливается индивидуально, имеет 5 общих этапов: профаза, индукция, консолидация, редукция, поддерживающее лечение. Лечение при лимфолейкозе длится около 2 лет.

Химиотерапия – основной метод борьбы с раковыми заболеваниями.

Лучевая терапия направлена на облучение нервной системы. Это подготовительный этап перед пересадкой костного мозга.

Сопроводительная терапия заключается в защите ребенка от интоксикации и побочных действий после химиотерапии.

  1. Консервативная медицина при остром лейкозе назначается только на стадии ремиссии, в иных случаях консервативный метод лечения приводит к летальному исходу.
  2. Хирургическое вмешательство . Трансплантация стволовых клеток – это единственный способ излечения от лимфолейкоза ребенка при наличии 22-й хромосомы. В других случаях пересадка костного мозга осуществляется при возврате болезни (рецидиве).

Альтернативных методов лечения лейкемии не существует, кроме поддерживающей терапии.

Реабилитация после лечения

Процесс восстановления после острого лимфобластного лейкоза длительный и тяжелый, и чем раньше диагностирована болезнь, тем быстрее и лучше удастся ее победить.

Для детей прогноз благоприятен – около 90 % полностью вылечиваются. Рецидивы возникают лишь у 5 % юного населения, но поддаются лечению посредством пересадки костного мозга. Как показывает статистика, вовремя начатое лечение лейкоза у ребенка приводит его к стопроцентной гарантии выздоровления, чего нельзя сказать о взрослой категории населения.

Острый лимфобластный лейкоз – это состояние, при котором костный мозг синтезирует большое количество аномальных незрелых лимфоцитов

Острый лимфобластный лейкоз – это рак кроветворных клеток в костном мозге. Аномальные незрелые белые клетки крови (лимфобласты) заполняют костный мозг и попадают в кровоток. Нарушается производство нормальных клеток крови, что является причиной анемии, проблем с кровотечением и инфекций. У детей с острым лимфобластным лейкозом имеются хорошие шансы на излечение.

Что такое лимфобластный лейкоз?

Лейкоз – это рак клеток крови в костном мозге (клетки, которые затем трансформируются в клетки крови). Рак является болезнью клеток в организме. Есть много типов рака, которые возникают из различных типов клеток. Между всеми типами рака есть что-то общее: все раковые клетки являются аномальными и не реагируют на механизмы регулирования роста и деления. Обычно количество раковых клеток в организме быстро увеличивается из-за того, что их деление выходит из-под контроля или потому, что они живут гораздо дольше нормальных клеток (возможны два механизма одновременно).

При лейкемии раковые клетки из костного мозга попадают в кровоток. Есть несколько типов лейкемии. Большинство ее типов возникает из клеток, которые обычно развиваются в белых клетках крови. Слово «лейкоз» происходит от греческого слова, которое означает «белая» кровь. Важно точно определить тип лейкемии, потому что прогноз и лечение могут различаться для разных типов. Прежде чем разобраться в типах лейкемии, давайте узнаем, что такое нормальная кровь.

Что представляет собой нормальная кровь?

Клетки крови, которые можно увидеть под микроскопом, составляют около 40% всего объема крови. Клетки крови можно разделить на три основных типа: 1) Красные клетки (эритроциты) придают красный цвет крови. Красные клетки содержат химическое вещество под названием гемоглобин, которое связывается с кислородом и разносит кислород из легких ко всем частям тела. 2) Белые клетки крови (лейкоциты). Существуют различные типы лейкоцитов, которые называются нейтрофилы (полиморфы), лимфоциты, эозинофилы, моноциты и базофилы. Они являются частью иммунной системы. Их основная роль заключается в защите организма от инфекции. 3) Тромбоциты имеют очень маленькие размеры; обеспечивают свертываемость крови. 4) Плазма – жидкая часть крови, которая составляет около 60% объема всей крови. Плазма в основном состоит из воды, но содержит множество различных белков и других химических веществ, таких как гормоны, антитела, ферменты, глюкоза, жирные частицы, соли и т.д. При взятии образца крови в стеклянную пробирку клетки и некоторые белки плазмы слипаются, образуя сгусток. Остальная прозрачная жидкость называется сыворотка.

Костный мозг, стволовые клетки и производство клеток крови

Клетки крови производятся в костном мозге из стволовых клеток. Костный мозг – это мягкий «губчатый» материал в центре костей. В крупных плоских костях (как таза и грудины) содержится наибольше костного мозга. Для постоянного обновления клеток крови нам нужен здоровый костный мозг. Поэтому мы должны из своего рациона получать все необходимые питательные вещества, в том числе железо и некоторые витамины.

Что собой представляют стволовые клетки?

Стволовые клетки – это примитивные (незрелые) клетки. Существуют два основных типа в костном мозге – миелоидные и лимфоидные стволовые клетки. Они вытекают из еще более примитивных стволовых клеток общих плейропотентных клеток. Стволовые клетки постоянно делятся и производят новые клетки. Некоторые новые клетки остаются как стволовые клетки, а другие проходят через серию стадий созревания («предшественников» или доменных клеток), перед формированием в зрелые клетки крови. Зрелые клетки крови затем будут освобождены из костного мозга в кровь. Лимфоциты, белые клетки крови, развиваются из лимфоидных стволовых клеток. Существуют три типа зрелых лимфоцитов: 1) B-лимфоциты производят антитела, которые атакуют, поражают микробы (бактерии), вирусы и т.д. 2) Т-лимфоциты помогают В-лимфоцитам производить антитела. 3) Природные клетки-киллеры, которые также помогают защитить от инфекции.

Все другие различные клетки крови (красные клетки эритроциты, тромбоциты, нейтрофилы, базофилы, эозинофилы и моноциты) развиваются из миелоидных стволовых клеток.

Производство крови

В нашем организме ежедневно создаются миллионы клеток крови. Каждый тип клеток имеет ограниченный срок службы. Например, красные клетки крови обычно живут около 120 дней. Некоторые белые клетки крови (лейкоциты) живут несколько часов или дней, в то время как другие клетки могут жить дольше. Каждый день умирают миллионы клеток крови. Существует некий завораживающий человеческий ум баланс между синтезируемым количеством клеток крови и их погибающим числом. Различные факторы помогают поддерживать этот баланс. Например, некоторые гормоны в крови и химические вещества в костном мозге, «факторы роста» регулируют количество синтезируемых клеток крови.

Основные виды лейкемии:

Итак, давайте рассмотрим, какие основные виды лейкемии существуют: 1) Острый лимфобластный лейкоз; 2) Хронический лимфоцитарный лейкоз; 3) Острый миелоидный лейкоз; 4) Хронический миелоидный лейкоз.

Существуют различные подтипы каждого из них. Кроме того, есть некоторые другие редкие виды лейкемии. «Острый» означает, что болезнь развивается и прогрессирует достаточно быстро. «Хронический» означает постоянный или продолжающийся. Когда мы говорим о лейкемии, слово хронический также означает, что болезнь развивается и прогрессирует медленно (даже без лечения). «Лимфобластный» и «лимфоцитарный» означает, что аномальные раковые клетка представляет собой клетку, которая возникла из лимфоидной стволовой клетки. «Миелоидный» означает, что аномальные раковые клетки возникли из миелоидной стволовой клетки.

Что такое острый лимфобластный лейкоз?

Острый лимфобластный лейкоз – это состояние, при котором костный мозг синтезирует большое количество аномальных незрелых лимфоцитов. Незрелые клетки называются лимфобластами. Есть различные их подтипы. Например, аномальные лимфобласты могут быть незрелыми В- или Т-лимфоцитами. Аномальные лимфобласты продолжают делиться и размножаться, но не созревают в надлежащие лимфоциты. Как правило, все развивается довольно быстро (остро) и быстро становится хуже (в течение нескольких недель или около того), если не лечить.

У кого бывает острый лимфобластный лейкоз?

Острый лимфобластный лейкоз может произойти в любом возрасте, но в 6 из 10 случаев возникает у детей. Это наиболее распространенная форма лейкемии, которая может повлиять на детей (хотя это редкое заболевание). Например, в Великобритании острый лимфобластный лейкоз ежегодно диагностируют примерно у 450 детей. Это заболевание может произойти в любом возрасте в детстве, но чаще всего развивается в возрасте от 4 до 7 лет. Мальчики чаще болеют, чем девочки. Более редко это заболевание бывает у взрослых (в Великобритании ежегодно диагностируют у 200 взрослых; средний возраст – 55 лет).

Что вызывает острый лимфобластный лейкоз?

Лейкоз начинается с одной аномальной клетки. Это, вероятно, происходит вследствие того, что некоторые жизненно важные гены, которые контролируют деление клеток, размножаются и умирают, повреждаются или изменяются. Это делает клетки ненормальными. Если аномальные клетки выживают, то их размножение может выйти из-под контроля и перерасти в лейкемию. В большинстве случаев причина того, почему незрелые лимфоциты становится ненормальным, не известна. Есть определенные факторы риска, которые увеличивают вероятность лейкоза, но они доказаны только для небольшого числа случаев. Известные факторы риска – это высокие дозы радиации (например, предыдущая лучевая терапия для другого состояния) и воздействие химического бензола. Некоторые генетические заболевания могут увеличить риск развития лимфобластного лейкоза. Наиболее распространенным является синдром Дауна.

Каковы основные симптомы лимфобластного лейкоза?

По мере образования большого количества аномальных лимфобластов, большую часть костного мозга наполняют эти аномальные клетки. Вследствие этого нормальным клеткам в костном мозге трудно выжить; также становится трудным образование достаточного количества нормальных зрелых клеток крови. Кроме того, аномальные лимфобласты попадают в кровоток. Таким образом, основные проблемы при лимфобластном лейкозе следующие: 1) Анемия происходит вследствие снижения количества красных клеток крови (эритроцитов). Это может привести к усталости, одышке и другим симптомам. Человек также может выглядеть бледными. 2) Проблемы свертывания крови, которые связаны с низким уровнем тромбоцитов. Это может привести к легким кровоподтекам, кровотечению из десен и другим проблемам с кровотечением. 3) Серьезные инфекции. Аномальные лимфобласты не защищают от инфекции. Кроме того, отмечается снижение количества нормальных белых клеток крови, которые обычно могут бороться с инфекцией. Таким образом, развиваются серьезные инфекции. В зависимости от типа и места развивающейся инфекции симптомы могут значительно отличаться.

Аномальные лимфобласты также могут накапливаться в лимфатических узлах и селезенке. Поэтому в различных частях тела могут быть увеличены лимфатические узлы (особенно в области шеи и подмышек), также может быть увеличена селезенка. Другие общие симптомы включают в себя: увеличение печени, боль в костях и суставах, постоянно высокую температуру (лихорадку) и снижение массы тела. Без лечения все эти симптомы острого лимфобластного лейкоза приводят к смерти уже в течение нескольких месяцев.

Диагностика острого лимфобластного лейкоза

Анализ крови, как правило, показывает низкое количество красных клеток крови (эритроцитов), нормальных лейкоцитов и тромбоцитов. Анализ крови также обычно показывает число аномальных лимфобластов, которые обычно не видны в крови. Поэтому общее количество лейкоцитов в образце крови может быть высоким даже при том, что число нормальных белых клеток является низким. Чтобы подтвердить диагноз, проводят дальнейшие тесты.

Образец костного мозга. Для этого теста небольшое количество костного мозга берут при помощи иглы из тазовой кости (иногда из грудины). Образцы рассматривают под микроскопом, чтобы выявить аномальные клетки.

Клеточный и хромосомный анализ. Подробные тесты проводятся на аномальных клетках, полученных из образца костного мозга или анализа крови. Этот тест позволяет узнать точный тип аномальных клеток. Например, аномальные клетки могут быть незрелыми В- или Т-лимфоцитами. Хромосомы в клетках также проверяют на определенные изменения. Хромосомы содержат ДНК – генетический материал клетки. В некоторых случаях все изменения могут быть обнаружены на одном участке хромосомы или более. Эти изменения в хромосомах происходят только в лейкозных клетках и не затрагивают нормальные клетки организма. Например, при одной аномалии хромосом под названием Филадельфия, часть 9 хромосомы может быть перемещена и присоединена к части хромосомы 22.

Пункция спинного мозга. Этот тест позволяет собрать небольшое количество спинномозговой жидкости. Этот тест делают, вставляя иглу между позвонками спины в поясничной области. Анализ жидкости на лейкозные клетки помогает выяснить, распространился ли лейкоз на головной и спинной мозг.

Рентген грудной клетки, анализы крови и другие тесты, как правило, проводят для оценки самочувствия пациента.

Лечение острого лимфобластного лейкоза

Цель лечения острого лимфобластного лейкоза состоит в том, чтобы убить все аномальные клетки. Это позволяет костному мозгу нормально функционировать снова и производить нормальные клетки крови. Основное лечение – химиотерапия, иногда в сочетании с лучевой терапией. Иногда проводят пересадку стволовых клеток.

Факторы, которые принимают во внимание, включают: 1) Точный тип острого лимфобластного лейкоза (например, Т-клеток или В-клеток). 2) Если клетки лейкемии содержат изменения в хромосомах (как филадельфийские хромосомы). 3) Возраст, пол и общее состояние здоровья. 4) Количество лимфобластов в крови на момент установления диагноза острый лимфобластный лейкоз. 5) Насколько хорошо пациент реагирует на начальную стадию лечения. 6) Распространился ли лейкоз на мозг и/или спинной мозг. На основе этих факторов пациентов классифицируют с «низким», «стандартным» или «высоким» риском. То есть, риск лейкемии возвращается (рецидивирует) после «стандартной» терапии. Более интенсивное лечение применяют при «высоком» риске.

Химиотерапия для лечения острого лимфобластного лейкоза

Химиотерапия – это лечение, которое применяет противораковые препараты, которые могут убить раковые клетки и остановить их размножение. Эти препараты вводят внутривенно (в большой кровеносный сосуд) в течение длительного периода времени. Курс лечения может длиться несколько месяцев.

В химиотерапии обычно выделяют несколько фаз: 1) Индукционная фаза ремиссии. Это начальное интенсивное лечение с использованием комбинации лекарственных средств. Эта фаза лечения длится около 4-6 недель. Ее цель заключается в том, чтобы уничтожить большинство лейкозных клеток. В конце этой фазы клеток лейкемии уже не обнаруживают (или меньше 5%) в образце крови или костного мозга. Это называется «стадией ремиссии». Однако ремиссия не означает полное излечение. 2) Усиленная (консолидации) фаза. Дальнейшие препараты назначают в этой фазе лечения. Эта фаза направлена, чтобы убить оставшиеся лейкозные клетки, которые все еще ​​могут присутствовать (хотя и не обнаруживаются никакими тестами). Лечение может быть довольно интенсивным в виде «блоков» на протяжении нескольких недель. Применяемые препараты и их доза могут варьировать, в зависимости от таких факторов, как высокая, нормальная или низкая категория риска. 3) Поддерживающаяфаза. Этот этап лечения менее интенсивный, чем индукция и консолидации фаз. Эта фаза может длиться до двух лет. Целью данного этапа лечения является уничтожение всех оставшихся лейкозных клеток, которые могут быть пропущены при лечении в двух предыдущих фазах. Поддерживающее лечение также дается между блоками лечения в фазе консолидации.

Лечение головного и спинного мозга

Аномальные клетки могут иногда попасть в головной и спинной мозг. Препараты для химиотерапии, которые вводят внутривенно, не попадают хорошо в мозг и спинной мозг. Поэтому химиотерапевтические лекарственные средства вводят в течение всего периода лечения непосредственно в жидкости, которые окружают спинной мозг и головной мозг. Для этого применяют люмбальную пункцию. В некоторых случаях также применяют лучевую терапию мозга.

Трансплантация стволовых клеток

Пересадка стволовых клеток (пересадка костного мезга) также может быть выполнена. Она может быть применена в тех случаях, когда вернулся лейкоз (рецидив) после обычного лечения при помощи препаратов для химиотерапии. Пересадка стволовых клеток также более широко применяется для взрослых с острым лимфобластным лейкозом.

Поддерживающая терапия

Другие методы лечения могут включать в себя применение антибиотиков или противогрибковых средств (если происходит заражение); переливание крови и тромбоцитов (чтобы противостоять низким уровням красных клеток крови (эритроцитов) и тромбоцитов; общие меры поддержки для преодоления побочных эффектов химиотерапии.

Лечение рецидивов острого лимфобластного лейкоза

Несмотря на лечение, в 25% случаев заболевание может вернуться (рецидив) в какой-то момент после лечения. Рецидивы лечат так же, как и вначале, но режим лечения часто более интенсивный.

Побочные эффекты от лечения острого лимфобластного лейкоза

Применяемые для проведения химиотерапии препараты являются очень мощными и часто вызывают нежелательные побочные эффекты. Лекарства работают, убивая клетки, которые делятся; поэтому некоторые нормальные клетки организма также повреждаются. Побочные эффекты могут быть разными в зависимости от применяемого препарата. Наиболее распространенными побочными эффектами являются: тошнота, выпадение волос и повышенный риск инфекции (лечение негативно влияет на лейкоциты).

Поздние побочные эффекты

В небольшом числе случаев возникают проблемы спустя несколько месяцев или даже лет после периода интенсивной химиотерапии. Например, некоторые дети, получавшие химиотерапию, на более поздних этапах жизни имеют проблемы с половым созреванием или страдают от бесплодия. Существует также незначительный повышенный риск развития другого вида рака позже в жизни.

Прогноз при остром лимфобластном лейкозе

Большинство детей с острым лимфобластным лейкозом (в 70-80% случаях) могут быть вылечены. Перспективы излечения таких детей значительно улучшились за последние 20 лет. Дети в возрасте от 1 года до 10 лет имеют лучший прогноз и, скорее всего, могут быть вылечены. Прогноз менее хорош для детей в возрасте до 1 года и для детей старше 10 лет. В среднем, перспективы для взрослых хуже, чем для детей, но многие взрослые также излечиваются.

Лечение рака и лейкемии – это развивающаяся область медицины. Ученые продолжают разрабатывать новые методы лечения острого лимфобластного лейкоза. Существуют новые лекарства, которые были введены в лечебную практику за последние несколько лет. Применение новых препаратов обещает улучшить прогноз при остром лимфобластном лейкозе.

Лейкозы, или гемобластозы, в быту известные под названием белокровие – это злокачественные новообразования, формирующиеся из клеток крови и их предшественников. Все лейкозные клетки – клоны одной исходно изменившейся. Острый лимфобластный лейкоз – это патология лимфоидного ростка кроветворения.

Заболевание преимущественно детское – 60% всех пациентов моложе 20 лет. Чаще всего страдают дети в период с 3 до 4 лет, преимущественно мальчики. Второй пик заболеваемости приходится на период 50-60 лет. Тем не менее, болезнь может развиться в любом возрасте, включая младенческий.

Причины и механизмы развития

В основе патофизиологии опухолевого роста при лейкозах – мутации одной кроветворной клетки, которая перестает реагировать на регуляторные сигналы организма, теряет способность к созреванию (дифференцировке), ограничение числа делений (в норме клетки прекращают существование после примерно 50 митозов) и начинает бесконтрольно размножаться.

Как правило, назвать одну — единственную причину мутации бывает невозможно, особенно с учетом того, что большинство пациентов – дети. Но существуют предрасполагающие факторы развития лейкоза:

  • воздействие химических агентов (бензол, некоторые лекарства);
  • биологические факторы (типичный пример – вирус Эпштейна-Барр, вирус HLTV);
  • врожденные хромосомные аберрации;
  • некоторые наследственные заболевания (синдромы Дауна, Блума, Кляйнфельтера, Вискотта-Олдрича, анемия Фалькони);
  • физические факторы: ионизирующее, рентгеновское излучение (работники рентгенологических кабинетов болеют лейкозом чаще среднего в популяции).

Всё потомство – клоны исходной атипичной лимфоцитарной клетки, неконтролируемо размножаясь, подавляют деление и созревание нормальных ростков кроветворных клеток. Сначала они делятся в пределах костного мозга, потом выходят в кровь, селезенку, печень, внутренние органы – и это становится началом клинических проявлений.

Симптомы

Жалобы и симптомы при остром лимфобластном лейкозе вызваны такими факторами, как:

  • интоксикация организма продуктами распада злокачественных клеток;
  • угнетение кроветворения и его последствия;
  • инфильтрация органов лейкозными клетками.

Собственно, три этих фактора и лежат в основе патогенеза лейкоза.

Клиника интоксикационного синдрома обычно ярко не проявляется, и хоть и бывает зачастую первым симптомом лейкоза, не привлекает к себе внимания. Слабость, потливость, субфебрилитет (температура чуть выше 37) обычно связываются с какими-то другими причинами.

Активно делящиеся лейкозные клетки фактически «перетягивают на себя» все ресурсы костного мозга. К тому же, они выделяют вещества, которые угнетают деление нормальных предшественников клеток крови. В результате уменьшается количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Это проявляется:

  1. Анемией. Недостаток красных кровяных клеток, а, следовательно гемоглобина, приводит к нехватке кислорода в организме. Основные симптомы: общая слабость, бледность кожи и слизистых, одышка при физической нагрузке.
  2. Тромбоцитопенией. Недостаток тромбоцитов проявляется кровотечениями. Они могут быть различной интенсивности, от петехий – кожной сыпи – до обильных желудочных, маточных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний.
  3. Развитием иммунодефицита. За защиту от инфекций отвечают лимфоциты, нейтрофильные лейкоциты. Нормальные лимфоциты не вызревают, заменяясь бластами, которые в силу незрелости неспособны защищать от инфекций, а количество лейкоцитов снижено из-за угнетения нормального кроветворения. Тяжесть инфекций может быть различна, вплоть до обширных флегмон и сепсиса. Такие осложнения возникают в 10-20% случаев острого лимфатического лейкоза.

Злокачественные клетки, проникая во внутренние органы, образуют отдалённые очаги — лейкозные инфильтраты. В отличие от метастазов других злокачественных опухолей, лейкозные инфильтраты не разрушают ткани, а раздвигают их. У 75% больных увеличиваются лимфоузлы, печень, селезенка. Появляются лейкозные бляшки на коже. Инфильтрация мозговых оболочек (нейролейкоз) вызывает проявления, сходные с симптомами менингита: тошноту, нарушения координации, головную боль, сонливость. Такие признаки отмечаются у 50% пациентов.

Диагностика

Обычно первым привлекает внимание измененный анализ крови, с количеством лейкоцитов более 15х10 9 /л. Для острых лейкозов характерен так называемый лейкозный провал – в крови огромное количество бластных клеток, немного зрелых лимфоцитов и полностью отсутствуют промежуточные, созревающие клетки.

Для окончательного подтверждения диагноза выполняют , полученного при пункции, и исследуют количество бластных клеток. Для большей части острых лейкозов главный онкомаркер – более 20% бластных клеток в костном мозге, но для острого лимфобластного лейкоза диагностический критерий – 25% бластов. Если этот показатель ниже, или бластных клеток нет в костном мозге, но есть лейкозные инфильтраты в других органах и тканях, говорят о лимфобластной лимфоме, лечение которой, впрочем, не отличается от лечения острого лейкоза.

Морфоцитохимическое исследование костного мозга, иммунофенотипирование, цитогенетическое исследование (которое лежит в основе современной классификации лейкозов, рекомендованной ВОЗ), позволяющие определить все особенности клеток лейкозного клона, оговорены в клинических рекомендациях, но на практике возможны только в некоторых крупных медицинских центрах.

Обязательно выполняется люмбальная пункция, чтобы подтвердить или опровергнуть нейролейкоз. Это состояние требует специальной терапии, потому что обычные химиопрепараты не проникают через гематоэнцефалический барьер.

Клинический анализ крови и изучения состояния свертывающей системы позволяют выявить и скорректировать анемию, тромбоцитопению.

КТ грудной клетки и брюшной полости позволяет определить поражение печени, селезенки, лимфоузлов. Особенно опасно увеличение лимфоузлов средостения, расположенных рядом с сердцем, трахеей и крупными бронхами.

Лечение и прогноз острого лимфобластного лейкоза у детей

Современные протоколы терапии превратили острый лимфобластный лейкоз у детей из абсолютно летального в потенциально излечимое заболевание.

Исходя из индивидуальных особенностей, возможно три варианта прогноза.

Консервативное лечение

Но группа неблагоприятного прогноза отнюдь не означает, что пациента «списывают со счетов», наоборот, в этом случае лечение проводится более мощными комбинациями препаратов.

Дело в том, что химиотерапия лейкоза, как, впрочем, и любой другой злокачественной опухоли, очень тяжело переносится. Любой протокол химиотерапии – это нечто вроде золотой середины между эффективностью лечения и его безопасностью. Поэтому для групп благоприятного, промежуточного и неблагоприятного прогноза применяются разные схемы лечения, цель которого – полностью уничтожить лейкозный клеточный клон. В любой из схем используется комбинация цитостатиков и гормонов (преднизолона), разница в количестве препаратов и дозировках.

Во время химиотерапии очень важен тщательный уход за полостью рта и кожей, дезинфекция палаты, личная гигиена родителей, ухаживающих за ребенком.

Химиотерапия состоит из нескольких этапов:

  1. Индукция ремиссии – первая атака на атипичные клетки. Продолжительность 64 дня.
  2. Консолидация – самый токсичный этап. 56 дней.
  3. Поздняя интенсификация – 49 дней.
  4. Если предыдущие этапы позволили достигнуть ремиссии, далее проводится поддерживающая химиотерапия на протяжении минимум 2 лет.

Это программа для пациентов стандартного и среднего риска с благоприятным или промежуточным прогнозом. В случае высокого риска или неблагоприятного прогноза:

  1. Индукция ремиссии – 72 дня.
  2. Консолидация – три блока химиотерапии по 6 дней каждый повторяются дважды (всего 6 блоков).
  3. Поддерживающая химиотерапия в ремиссии минимум 104 недели.

Именно пациентам этой группы показана трансплантация костного мозга. Если она проходит успешно, рецидивов не случается, но в нашей стране реестр доноров костного мозга находится в стадии разработки, поэтому если среди родственников не находится подходящего донора, вероятность проведения пересадки резко уменьшается.

Трансплантация костного мозга

Показания:

  1. К 33 дню терапии не наступила ремиссия;
  2. Лейкоцитоз более 100 в сочетании с некоторыми генетическими и молекулярно-биохимическими характеристиками опухоли и клинически невыраженный ответ на преднизолон;
  3. Более 25% бластов в костном мозге к 15 дню индукции ремиссии.
  4. Ранние и очень ранние рецидивы;
  5. Все рецидивы Т-клеточного ОЛЛ.

Если ремиссия сохраняется 5 лет и более, пациент считается излеченным. Но иногда лейкозные клетки мутируют, теряя восприимчивость к терапии и тогда возможен рецидив. В этом случае пациента продолжают лечить, но протоколы меняют. Если вывести в стойкую ремиссию пациента не получается, периоды ремиссия-рецидив повторяются вплоть до полного истощения организма, либо до гибели от осложнений лейкоза (кровотечение, инфекция).

Цитостатическая терапия обязательно сопровождается поддерживающей, которая направлена на нормализацию гемоглобина, свертывающей системы, устранение интоксикации, уменьшения побочных эффектов основного лечения.

При остром лимфобластном лейкозе прогноз у детей благоприятный – пятилетняя безрецидивная выживаемость составляет 60 – 80%.

Лечение и прогноз: взрослые

Принципы лечения лейкемии у взрослых не слишком отличаются от таковых у детей – многие схемы были заимствованы или адаптированы из педиатрической практики. Основные этапы лечения – индукция ремиссии, консолидация и поддерживающая химиотерапия.

  1. Индукция ремиссии: 2 фазы по 4 недели каждая;
  2. Консолидация ремиссии: 5 этапов по 3 – 4 недели;
  3. Поддерживающая терапия.

Точно так же как и у детей, схемы различаются в зависимости от генетических особенностей лейкозного клона. Прогностические факторы риска изучаются, но их использование относится к рекомендательным, так как практика показывает – у 40 – 50% пациентов не имеющих факторов риска рецидива острый лимфолейкоз все равно рецидивирует.

Показания к трансплантации костного мозга у взрослых группы высокого риска зависят от конкретного протокола лечения. Но во всех случаях учитывают состояние пациента и сопутствующие патологии, ухудшающие восстановление после пересадки.

Точно так же, как и при лечении детей, обязательна поддерживающая терапия.

Прогноз у взрослых в целом хуже, чем у детей: пятилетняя общая выживаемость – от 40 до 60%, в зависимости от возраста пациента и генетических особенностей лейкозного клона.

УДК616.155.392.1

Т-ЛИМфОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ/ЛИМфОМА

А. Т. Фиясь, Е.В. Зуховицкая, О.П. Чайковская 2 1- УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь 2- УЗ «Гродненская областная клиническая больница», Гродно, Беларусь

В статье описан случай Т-клеточного лимфобластного лейкоза/лимфомы (Т-ОЛЛ) у пациента в возрасте 22 лет. Приведены данные клинического и лабораторного обследования. Своевременная иммунофенотипическая диагностика позволяет правильно поставить диагноз. Интенсивная полихимиотерапия Т-ОЛЛ вызывает длительную ремиссию в 75% случаев у детей и в 40-50% случаев у взрослых. Кроме известных препаратов, используемых в схемах лечения Т-ОЛЛ, новыми препаратами являются моноклональные антитела, что позволяет улучшить результаты терапии у взрослых, снизить токсичность и увеличить общую выживаемость.

Ключевые слова. Т-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома (Т-ОЛЛ), клинические данные, протоколы терапии.

Согласно классификации гемопоэтических и лимфо-идных опухолей Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ 2008), Т-клеточный лимфобластный лейкоз/ лимфома (Т-ОЛЛ) относится к периферическим опухолям Т-лимфоидных клеток. Т-ОЛЛ является агрессивным гематологическим заболеванием, возникшим в результате злокачественной трансформации предшественников Т-клеток. Т-клеточный фенотип ОЛЛ встречается в 10-15% случаев ОЛЛ у детей и в 25% случаев ОЛЛ у взрослых. Обычно заболевают люди молодого возраста, соотношение мужчин и женщин 3:1. У большинства больных наблюдается гиперлейкоцитоз, лиффузная инфильтрация костного мозга бластными Т-клетками, спленоме-галия, нередко в сочетании с гепатомегалией; лимфоаде-нопатия бывает относительно редко; часто имеются поражения кожи вследствие ее лейкемической инфильтрации и поражение центральной нервной системы

Трансформация Т-клеток является многоступенчатым процессом, в котором множественные генетические изменения сочетаются с нарушением механизмов контроля роста, пролиферации, дифференцировки и продолжительности жизни Т-клеток. Эти изменения приводят к экспрессии фузионных онкогенов факторов транскрипции, активации множественных генетических факторов пролиферации, потери или инактивации опухолевых генов-супрессоров.

Приводим наше наблюдение

Больной Ю.М., 22 лет, тракторист по специальности, при поступлении в отделение гематологии УЗ «ГОКБ» 02.01.2012 г. предъявлял жалобы на общую слабость, недомогание, чувство тяжести и ноющие боли в левом подреберье. Ухудшение состояния с 30.12.2011 г.

При осмотре. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, геморрагического синдрома нет. Шейные и подмышечные лимфоузлы с обеих сторон единичные, мягко-эластичной консистенции, безболезненные, до 1,0 см в диаметре. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ЧСС 78 в 1 мин., АД 125,70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Нижний полюс селезенки на 10,0 см ниже левой реберной дуги. Селезенка плотной консистенции, при пальпации безболезненная, данных за периспленит нет. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Анализ крови от 03.01.2012. Эритроциты 3,341012/л, гемоглобин 100,0 г/л, гематокрит 0,30,

МСУ 92,5фл, МСН 29,9пг, МСНС 324 г/л, RDW 18,2%. Тромбоциты 37,0- 109/л, лейкоциты 268,9- 109/л, бласты 55, п-1, с-1, л-42, м-1, СОЭ14 мм/час.

Миелограмма 03.01.2012. Костный мозг богат клеточными элементами. Бласты 54, ю-1, п-8, с-1, м-0,5, л-19,0.

Сумма клеток эритропоэза 9,6, индекс лейко/эритро 9,4/ 1. Бластные клетки средних и мелких размеров. Ядра с нежно-сетчатой структурой хроматина, содержат 1-2 нуклеолы, цитоплазма умеренно базофильных оттенков, не содержит азурофильную зернистость. Сужен красный росток кроветворения. Мегакариоцитов небольшое количество с нарушением отшнуровки тромбоцитов.

Цитохимические реакции: миелопероксидаза и ли-пиды _ отрицательные, гликоген положительный в 25% бластов.

Гемостазиограмма 05.01.2012: АЧТВ 28,9 сек., про-тромбиновое время 24,0 сек., протромбиновый индекс 60,0%, МНО 1,30, фибриноген 3,0 г/л.

УЗИ брюшной полости 03.01.2012. Печень: контуры мелковолнистые. КВР правой доли 165 мм, толщина левой доли 90 мм, структура однородная, эхогенность повышена. Сосудистый рисунок не изменен, внутрипече-ночные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь: стенки 2 мм, просвет свободен. Воротная вена 10 мм, холедох 5 мм. Лимфоузлы брюшной полости 10-20х10 мм. Селезенка > 200х85 мм, контуры ровные, структура однородная. Подмышечные лимфоузлы до 13-17 мм, шейные до 10-13 мм, паховые до 8-10 мм.

Рентгенография органов грудной клетки 03.01.2012. Легкие без дополнительных очаговых и инфильтратив-ных теней. Корни структурны, не расширены. Трахея несколько смещена вправо. Диафрагма расположена обычно. Видимые части синусов свободны. Сердце: отделы в поперечнике несколько увеличены. Дуга аорты удлинена.

По результатам иммунофенотипирования бластов периферической крови 05.01.2012 определяется 97% клеток от региона лимфоцитов с фенотипом CD3+, CD16+56+/, HLA-DR, CD38+, CD8, CD25, CD28+, CD7+, CD2, CD5+, TcRa/b, TcRg/d, CD117+/, CD1^ CD34, cyTdt, что характерно для Т-клеточного пролимфоцитарного лейкоза.

Для дальнейшего лечения больной направлен в Республиканский научно-практический центр онкологии и детской гематологии.

Миелограмма 09.01.2012: бластная гиперплазия костного мозга (КМ): бласты 75%, мегакариоциты не найдены. Цитохимия бластов: миелопероксидаза и липиды отрицательные, гранулы гликогена выявлены в 10% блас-тных клеток.

Иммунофенотипирование. CD1+ 1%, CD3+ 96%, CD5+ 99%, CD4+CD8 37%, CD4CD8+ 26%, CD4+CD8+ 14%, cyCD3+ 99%, TdT 0%. CD19+, CD20+, CD22+, CD79a+, CD10+, SIgM+, CD33+, CD13+, CD33+, CD34+ отрицательные. CD45+ - 99%, c-kit(CD 117 26%, CD116+ 96%. Цитоге-

нетическое исследование 09.01.2012. BCR/ABL, MLL-AF4, MLL-AF6, MLL-AF9, MLL-AF10, MLL-ELL, MLL-ENL, SIL-JAL методом PCR не выявлены.

На основании данного обследования выставлен диагноз: Острый лимфобластный лейкоз Т-зрелый (L2 по FAB), промежуточная группа риска.

Схема терапии представлена ниже.

Исследование ALL-MB 2008. Промежуточная группа риска. Консолидация i: ветвь- высокие дозы метотрексата

HDMTX2000mg/m2/24h. COLI-ASP 1 0 000U/m! 6-MP 50mg/m2

День Неделя

даунорубицин 103,8 мг, винкристин 4 мг, цитозар 200 мг, метотрексат 281,4 мг, преднизолон 40 мг, L-аспарагиназа 103800 ед 6-Меркаптопурин 2720,5 мг.

Второй курс консолидации ремиссии с профилактикой нейро-лейкемии проведен 11.0720.08.2012:

дексон 6 мг/м2 внутрь, 85-99 дни,

винкристин 2 мг в/венно, 85, 92 дни,

цитозар 200мг,

метотрексат 333,45 мг (43, 57, 71 дни),

L-аспарагиназа 103800ед (43, 50, 57, 64, 71, 78 дни), 6-Меркаптопурин 3633 мг, интралюмбально: цитозин-арабинозид 50 мг + преднизолон 12 мг + метотрексат 10 мг 43, 57, 71, 85 дни.

Очередные курсы ПХТ 04.10 и 12.12.2012 (дозы препаратов на каждый курс):

винкристин 2 мг, цитозар 50 мг, метотрексат 12 мг, преднизолон 10 мг.

Проведена полихимиотерапия (ПХТ) по протоколу ALL-MB 2008 . Первый курс индукции ремиссии с профилактикой нейролейкемии проведен 06.0107.02.2012:

ПЭГ-аспарагиназа 1860 ед. 1-й день, винкристин 2 мг в/венно 8, 15, 22, 29, 36 дни, дексаметазон 11 мг внутрь 1-42 дни, даунорубицин 65 мг в/венно 8, 22 дни, интралюмбально: цитозин-арабинозид 50 мг + преднизолон 12 мг + метотрексат 10 мг 1, 8, 15, 22, 29, 36 дни.

Миелограмма 14.02.2012: КМ нормоклеточный (мие-локариоциты 145,0 1 09/л), бласты 1,25%, мегакариоциты в достаточном количестве, функционирует достаточное количество.

Второй курс индукции ремиссии проведен 28.0214.05.2012 (указаны суммарные дозы препаратов): дексон 112 мг, даунорубицин 156 мг, винкристин 4 мг, цитозар 200 мг, метотрексат 10288 мг, преднизолон 40 мг, L-аспарагиназа 103100 ед, 6-Меркаптопурин 3415 мг.

Первый курс консолидации ремиссии проведен 15.0510.07.2012 (^казаны суммарные дозы препаратов): дексон 112 мг,

В дальнейшем назначена поддерживающая терапия: метотрексат + 6 - меркаптопурин по схеме. Состояние остается удовлетворительным, осложнений после проведенной ПХТ не выявлено.

В данном случае необходимо отметить, что больной в течение длительного времени чувствовал себя достаточно удовлетворительно, и основанием для обращения за медицинской помощью явились симптомы, обусловленные спленомегалией. Цитохимическое исследование бластных клеток периферической крови позволило отнести данные клетки к лимфоидной линии, однако уточнить истинную их природу позволило только повторное иммунофенотипирование. Интенсивная ПХТ вызывает длительную ремиссию при Т-клеточном ОЛЛ в 75% случаев у детей и в 40-50% случаев у взрослых. Большинство протоколов ПХТ включают глюкокортикостероиды, винкристин, антрациклины, циклофосфамид, L-аспарагина-зу и цитарабин. Новые схемы терапии включают моно-клональные антитела (ритуксимаб, эпратузумаб, блино-тумомаб), причем последний препарат является наиболее перспективным в терапии Т-клеточного ОЛЛ. Это позволяет улучшить результаты терапии у взрослых, снизить токсичность и удлинить общую выживаемость больных.

Литература

1. Ю.В.Румянцева. Оптимизация терапии острого лимфобла-стного лейкоза у детей в России и Белоруссии: стратегия Москва-Берлин./Ю.В.Румянцева, А.И.Карачунский.//Вопросы гематологии/онкологии и иммуногематологии в педиатрии.- 2007.-Т.6. -№ 4. - С.13-21.

2. Munker R. The non-Hodgkin,s lymphomas. /R.Munker .//Modern Hematology, (second. ed.) _ Humana Press. _ 2007. _ P.257-258.

3. Pui C.H. Treatment of acute lymphoblastic leukemia./Pui C.H.,Ewans W.F., Frankel L.S. // N.Engl.J.Med. 2006.-№354.-P. 166-178.

4. S.Schnell. The molecular basis of T-cell acute lymphoblastic

leukemia./S.Schnell, P.V.Vlielberghe, A.Ferrando.//Hematology Education: the education program for the annual congress of the European Hematology Association. - 2011.- Vol.5(1). P.1-8.

5. Swerdlow S.H. WHO Classification of Tumours of Hematopoietic and Lymphoid Tissues (4th ed.)./ Swerdlow S.H., Campo E., Harris N.L. // Lyon, France: - 2008.

T-LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA/LYMPHOMA

A. T. Fiyas, E. V. Zuchovickaja", O.P. Chajcovskaja2 1-Educational Establishment "Grodno State Medical University", Grodno, Belarus 2- Health Care Establishment "Grodno Regional Clinical Hospital", Grodno, Belarus

In this article is described the T-lymphoblastic leukemia/lymphoma (T-ALL) in patient of age 22 years. Clinical and laboratory date are proposed. Modern immunophenotyping diagnostics makes it possible to establish correct diagnosis. Intensive polychemotherapy induces a prolonged remission in T-cell acute lymphoblastic leukemia (ALL) in 75% of cases in children and in 40-50% of cases in adults. Besides the known medications, used in ALL treatment schemes, new medications are monoclonalantibodies, which enables to improve the therapy results in children, to reduce toxicity and increase general survival rate.

Похожие публикации