Парциальные эпилептические припадки. Парциальная эпилепсия: симптомы и лечение Проявляющиеся в простых парциальных припадках

Поэтому важно:

• регулярно проводить обследование;
• пить назначенные лекарственные препараты;
• отказаться от вредных привычек;
• избегать мест с мигающими спецэффектами;
• ограничить физические нагрузки;
• избегать стрессов;
• ограничить употребление жидкости;
• следить за рационом питания.

Парциальная эпилепсия — серьезное заболевание, к которому нельзя относиться с пренебрежением. При первых важно своевременно обратиться к врачу для подбора адекватной лекарственной терапии. Заниматься самолечением категорически запрещено.

Данный тип парциальных припадков подразделяется по клинической феноменологии на четыре подтипа: мо­торные, сенсорные, вегетативно-висцеральные, с нару­шением психических функций.

1. Простые моторные парциальные припадки. Они характеризуются локализованными судорогами в опре­деленных группах мышц на фоне ясного сознания боль­ного. По клиническим проявлениям различают следую­щие виды парциальных припадков.

а. Фокальные моторные припадки без марша. Дан­ный вид припадков проявляется повторными локальны­ми судорожными подергиваниями (клонические судоро­ги), тоническими движениями (тонические судороги), тонико-клоническими судорогами. Для них характерны ограниченность и отсутствие распространения. Эпилеп­тический очаг локализуется в моторной зоне коры соот­ветственно соматотопическому представительству в мо­торном гомункулусе.

б. Фокальные моторные парциальные припадки с маршем (джексоновские). После фокального появления судорог они довольно быстро (в пределах 30-60 с) рас­пространяются по гемитипу с одной мышечной группы на другую соответственно их последовательности пред­ставительства в моторном гомункулусе (восходящий или нисходящий «марш»). Эпилептический очаг располага­ется в моторной зоне коры. Данный вид припадков впер­вые описал английский невролог Джон Джексон в 1869 г.

в. Адверсивные парциальные припадки. Они харак­теризуются тоническим (тонико-клоническим) поворотом глазных яблок, головы и (не во всех случаях) туловища в сторону, противоположную полушарной локализации эпилептического очага. Он обычно располагается в лоб­ной доле (переднее адверсивное поле), хотя описаны слу­чаи развития этих припадков при локализации ЭО в те­менной доле (заднее адверсивное поле).

г. Постуральные парциальные припадки. При дан­ном виде припадков адверсия головы и глаз имеет чисто тонический характер и обычно сопровождается подняти­ем с абдукцией полусогнутой в локте руки со сжатым кулаком (феномен Магнуса-Клейна). Локализация эпи­лептического очага обычно соответствует переднему ад-версивному полю.

д. Фонаторные парциальные припадки. Основным клиническим симптомом этих припадков является вока­лизация - ритмичное произнесение или (реже) выкри­кивание одних и тех же гласных букв либо отдельных слогов. Реже наблюдается внезапная остановка речи не-афатического типа (не связанная с поражением центров Брока или Вернике). Возникновение этих припадков свя­зывается с локализацией эпилептического очага в ниж­ней части премоторной зоны или в дополнительной мо­торной зоне коры.

Простые моторные парциальные припадки значитель­но чаще наблюдаются при актуальной очаговой цереб­ральной патологии, нежели при эпилепсии. На фоне этих припадков может развиваться общий судорожный при­падок; в этих случаях парциальные припадки обознача­ются как «моторная аура» (от греческого aura - дунове­ние, ветерок).

2. Простые сенсорные парциальные припадки. Дан­ные припадки характеризуются элементарными сенсор­ными ощущениями, возникающими пароксизмально без соответствующего раздражителя. Ощущения могут быть позитивными (парестезии, шум, вспышки и т. п.) или негативными (онемение, гипакузия, скотомы и т. п.). По клиническим проявлениям различают следующие виды простых сенсорных парциальных припадков.

а. Соматосенсорные припадки (без марша и с мар­шем). Основным клиническим проявлением этих при­падков становятся парестезии ■- ощущения ползания мурашек, прохождения электрического тока, покалы­вания, жжения и т. п. Припадки могут ограничивать­ся областью появления либо распространяться по геми-типу вверх или вниз аналогично моторному маршу; в этом случае их обычно обозначают как соматосенсор­ные джексоновские припадки. Эпилептический очаг ло­кализуется в области задней центральной извилины со­ответственно зонам соматотопического сенсорного пред­ставительства.

б. Зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, вестибулярные припадки. Их клиническая феноменоло­гия: зрительные - искры, вспышки, звезды (очаг в cuneus или gyrus lingualis затылочной доли); слуховые - шум, треск, звон (очаг в области извилин Гешля в височной доле); обонятельные - неопределенный или неприятный запах (очаг в передней верхней части uncus гиппокампа); вкусовые - вкус горького, кислого, неприятный при­вкус во рту (очаг в инсулярной или в переинсулярной области); вестибулярные - пароксизмы несистемного или системного головокружения (очаг в височной доле).

Простые сенсорные парциальные припадки значитель­но чаще наблюдаются при актуальной очаговой цереб­ральной патологии, нежели при эпилепсии. На фоне дан­ных припадков может развиться общий судорожный припадок; генерализованным тонико-клоническим судо­рогам в этих случаях часто предшествует сенсорная аура (соматосенсорная, зрительная, слуховая, обонятельная, вкусовая).

3. Простые вегетативно-висцеральные парциальные припадки (простые припадки с автономными симпто­мами).

Данные припадки характеризуются двумя группами симптомов: дигестивными и/или вегетативными. Дигес-тивные феномены проявляются как неопределенные и неприятные ощущения в эпигастральной области - чув­ство пустоты, стеснения, жара, «невесомости». Чаще всего эти ощущения «подкатывают к горлу» и «ударяют в го-

лову», сопровождаясь гиперсаливацией. При вегетатив­ных парциальных припадках характерны следующие проявления - гиперемия лица, глаз, щек; похолодание конечностей; гипертермия с ознобом; жажда и полиурия с отхождением светлой мочи; тахикардия с ощущения­ми сердцебиения; повышение артериального давления.

Вегетативно-висцеральные припадки являются од­ним из наиболее частых типов припадков при эпилеп­сии с локализацией эпилептического очага в височной доле. Для них характерно сочетание с другими «височ-ными припадками» (парциальные припадки с наруше­нием психических функций, автоматизмы) и/или транс­формация в общий судорожный припадок; генерализо­ванному тонико-клоническому припадку в этих случаях предшествует вегетативная или висцеральная (дигестив-ная) аура.

4. Простые парциальные припадки с нарушением пси­хических функций.

Это довольно большая группа припадков, характери­зующаяся разнообразными клиническими феноменами со стороны памяти, мышления, настроения, различных видов чувствительности. Различают следующие их виды.

а. Афатические. Данный вид припадков проявляется расстройствами речи афатического типа в виде пароксиз­мов моторной или сенсорной афазии. Эпилептический очаг определяется в центре Брока или Вернике доминан­тного полушария.

б. Дисмнестические. Попав в какую-либо незнако­мую обстановку или что-то увидев (услышав) в первый раз, пациент испытывает ощущение «уже виденного», «уже слышанного», «уже пережитого» (deja vu, deja etendu, deja vecu). Иногда подобные иллюзии носят пря­мо противоположный характер с чувством чуждости или полного неузнавания ранее известной обстановки, лиц, голосов - «никогда не виденное», «никогда не слы­шанное», «никогда не пережитое» (jamais vu, jamais etendu, jamais vecu). Дисмнестические припадки могут также протекать в виде транзиторной глобальной амне­зии и сноподобных состояний (dreamy state); при послед­них обстановка представляется «нереальной», «другой»,

«особой», а окружающее может казаться тусклым, неяс­ным, необычным. Эпилептический очаг локализуется в медиобазальных отделах височной доли (чаще в правом полушарии).

в. Парциальные припадки с нарушением мышле­ния (идеаторные). В начале припадка появляется мысль (например, о смерти или вечности, прочитанном, пере­живаемых до этого событиях и т. п.), от которой боль­ной не в состоянии избавиться (насильственное мыш­ление). Локализация эпилептического очага чаще всего соответствует глубинным отделам лобной или височной доли.

г. Эмоционально-аффективные. В большинстве случа­ев у больного внезапно появляется ничем не мотивирован­ное чувство страха («паническая атака»), которое сопро­вождается соответствующими мимическими реакциями, а нередко заставляет больного прятаться или бежать. Приятные эмоциональные ощущения радости, удоволь­ствия, счастья, блаженства и т. п. встречаются значитель­но реже; в литературе они обозначаются как «эпилепсия Достоевского» (подобные припадки были описаны писа­телем как у себя, так и у персонажей его литературных произведений). Эпилептический очаг обычно обнаружи­вают в медиобазальных отделах височной доли и (реже) в лобной доле.

д. Иллюзорные и галлюцинаторные. Для иллюзор­ных парциальных припадков характерно искаженное восприятие сенсорного раздражителя: зрительного (дис-метаморфопсия), обонятельного, вкусового. Эпилептичес­кий очаг располагается при этих припадках в височной доле, а при иллюзорных зрительных - в области стыка затылочной и височной долей.

К иллюзорным припадкам также относят соместети-ческие припадки. Для них характерно нарушение вос­приятия размеров или положения частей собственного тела и конечностей в пространстве: аутотопогнозия - рука или нога кажутся больше, меньше, особыми по форме; кинестетические иллюзии - ощущения движе­ния в неподвижной руке и/или ноге, невозможности дви­жения в конечности, неправильные позы; пол имел ия -

ощущение лишней руки или ноги. Очаг локализуется при соместетических припадках в правой теменной доле.

Галлюцинаторные припадки могут быть представле­ны галлюцинациями различной степени детализации. Для простых галлюцинаторных припадков характерно со­хранение сознания, во время припадка или после него пациент сохраняет контакт с окружающими, может рас­сказать о своих ощущениях. Эпилептический очаг рас­полагается при галлюцинаторных припадках в глубин­ных отделах височной доли.

Парциальные припадки с нарушением психических функций (особенно дисмнестические и эмоционально-аффективные) представляют собой часто встречающийся тип припадков при эпилепсии с локализацией очага в височной доле. Для них характерно сочетание с другими «височными» припадками (вегетативно-висцеральные автоматизмы) и возможность трансформации в общий судорожный припадок (генерализованным тонико-кло-ническим судорогам может предшествовать «психичес­кая» аура - афатическая, дисмнестическая и т. п.).

1.Б. Сложные (комплексные) парциальные припадки.

Сознание при данных припадках утрачено с дальней­шей амнезией на события в момент припадка. Клиничес­ки они могут протекать аналогично вышеописанным про­стым парциальным припадкам, но с утратой сознания с самого начала припадка или по мере его развития. Осо­быми видами сложных припадков, которые всегда про­текают с утратой сознания, являются височные псевдо-абсансы и автоматизмы.

а. Височные псевдоабсансы. Они возникают внезапно и клинически характеризуются только утратой сознания длительностью 1-2 минуты. Очаг обнаруживают в медио­базальных отделах височной доли.

б. Автоматизмы (психомоторные припадки). Данный вид припадков представляет собой действия различной степени сложности, которые больной совершает на фоне утраченного или сумеречно суженного сознания. Впо­следствии действия в момент приступа больной амне-зирует, либо о них сохраняются лишь обрывки воспо­минаний.

Длительность простых автоматизмов обычно не пре­вышает 5 минут. Это могут быть автоматизмы оралимен-тарные (глотание, жевание, облизывание, сосательные движения, высовывание языка), жестов (потирание рук или лица, перестановка вещей), мимические (выражение страха, гнева, радости, смех), речевые (произнесение от­дельных букв, слогов, слов, отдельных фраз), прокур-сивные (кратковременный эпизод ходьбы, при котором больной «натыкается» на предметы или людей). Про­стые автоматизмы протекают в большинстве случаев с утратой сознания, а сами они впоследствии полностью амнезируются.

Более сложными и продолжительными являются ам­булаторные автоматизмы. Они протекают в состоянии сумеречно суженного сознания, поэтому больной произ­водит впечатление задумавшегося или не совсем про­снувшегося человека - вступает в контакт только после повторного обращения, односложно либо не по существу отвечает на вопросы, временами «уходит в себя». Сам автоматизм может проявляться такими ориентирован­ными и правильными действиями, как ходьба с обхож­дением препятствий, переход улицы по разрешающему сигналу светофора, поездка в транспорте и т. п. При этом цель в подобных действиях отсутствует, а сами они со­вершаются неосознанно. По окончании амбулаторного автоматизма пациент не может объяснить, как и почему он оказался в незнакомой обстановке, что он делал во время приступа, с кем встречался и т. п. В некоторых случаях длительность автоматизмов достигает несколь­ких часов и даже суток (эпилептические трансы). При них больные совершают длительные путешествия, бро­дяжничают, «ведут вторую жизнь» (Бехтерев В. М., 1923). Эпилептическую природу может иметь и такая разно­видность амбулаторного автоматизма, как сомнабулизм (А. И. Болдырев, 1990). (лунатик, сноподобное состояние).

Автоматизмы являются довольно частым видом при­падков при эпилепсии с локализацией эпилептического очага в височной или лобной доле . Они сочетаются у большинства больных с эпилепсией с другими височны-ми парциальными припадками (вегетативно-висцераль-

ные, с нарушением психических функций) и вторично генерализованными судорожными припадками.

Различают простые судорожные проявления без потери сознания и комплексные, сопровождающиеся его помрачением. Их общая особенность – наличие характерных признаков, позволяющих определить зону поражения головного мозга. На фоне распространения возбуждения двигательных нейронов простые припадки могут трансформироваться в комплексные, далее – во вторично генерализованные.

Простые припадки

Код парциальных приступов данного типа – G40.1 по МКБ-10. Ранее комплекс симптомов, предшествующих припадку вторичной генерализации обозначался неврологами как «аура». На основании кратковременных судорожных проявлений можно определить локализацию очага возбуждения. Аура бывает:

• Моторная или ротаторная, когда зона поражения клеток мозга находится в передней центральной извилине. Внешне такой тип проявляется бегом или вращением пациента вокруг своей оси.
• Слуховая, сопровождающаяся шумом, звоном в ушах. Возникает на фоне раздражения височной извилины Гешля, первичной зоны слуха.
• Зрительная – результат возбуждения затылочной доли, а именно – первичного зрительного центра. Симптомы описываются как «искры, вспышки в глазах».
• Обонятельная в виде ощущения неприятного запаха, эпилептическая активность отмечается в гиппокампе.

Перечисленные виды ауры представляют собой отдельный парциальный судорожный приступ или предшествуют вторичным с последующей генерализацией. Длятся они не более нескольких секунд при сохранении сознания. То есть это состояние больной помнит, но из-за малой продолжительности предотвратить последствия (травмы во время судорог, падение) не может. Моторные парциальные припадки еще называют джексоновскими, по фамилии врача, впервые их описавшего. Симптомы развиваются в следующем порядке: подёргивания угла рта, спазмы мимических мышц, Джексон также установил взаимосвязь этих ПП с передней средней извилиной.

Виды висцеральных приступов

Для диагностики и своевременного лечения врачу важно уметь определять парциальные вегетовисцеральные судорожные проявления. Данные пароксизмы нередко ошибочно относят к симптомам вегетососудистой или нейроциркуляторной дистонии. Однако несмотря на изолированность, они способны трансформироваться в комплексные либо вторично генерализованные припадки. Выделяют два вида вегетовисцеральных приступов.

Вегетативные с характерной симптоматикой: покраснение лица, потливость, повышение давления, боли в сердце, подъем температуры до субфебрильных значений, нарушения сердечного ритма, жажда, озноб. Для второй формы – висцеральной – свойственны либо неприятные ощущения в эпигастрии, либо сексуальные пароксизмы. К ним относятся эрекция, оргазм, непреодолимое половое влечение. Более подробно разновидности парциальных припадков с соответствующей симптоматикой рассматриваются ниже.

Афатические

Впервые проявляются в детском возрасте, начиная с 3 лет, и характеризуются постепенным развитием афазии – утратой уже приобретенных навыков речи. Вначале данное сенсомоторное нарушение выглядит как отсутствие реакции со стороны ребенка на обращение к нему. Затем, в течение нескольких месяцев патологические признаки нарастают: ответы становятся односложными, затем речь пропадает совсем.

К афазии на этом этапе присоединяется расстройство слухового восприятия – агнозия, что способствует постановке таких диагнозов, как аутизм или тугоухость. Через несколько недель появляются собственно эпилептические припадки, чаще всего генерализованные с тонико-клоническим типом судорог (чередующиеся продолжительные спазмы и подергивания).

Параллельно в большинстве случаев наблюдается повышение агрессивности, раздражительности, отмечается гиперактивность.

Дисмнестические

К парциальным приступам данного вида относятся так называемые состояния «дежа вю». При пароксизме у больного возникает стойкое ощущение, что переживаемое или наблюдаемое сейчас уже происходило раньше. Определение относится не только к зрительным образам, но и к слуховым, обонятельным, тактильным. Причем ситуации, картинки или разговоры кажутся предельно знакомыми, до фотографической точности воспроизведения деталей.

Повторение переживаний и впечатлений преломляется через призму личности пациента, а не существует отдельно. То есть знакомыми кажутся собственные эмоции, настроение. Разговоры, перенесенные в сознании из прошлого в настоящее – это те беседы, в которых больной принимал участие, а не абстрактная речь или песни. При этом уверенность в том, что переживаемое сейчас уже ранее состоялось, заставляют постоянно вспоминать конкретные даты событий. Поскольку это невозможно, большинство пациентов склоняется к мысли, что образы и звуки ранее были увидены или услышаны в сновидениях.

Для приступов характерен пароксизмальный характер: пациент застывает в неподвижности, концентрируясь на увиденном или услышанном. Взгляд обычно устремлен в одну точку, на внешние раздражители реакции почти нет. Состояние после дисмнестического припадка аналогично таковому после классического генерализованного – слабость, рассеяность, временная утрата трудоспособности. Очаг поражения нейронов локализуется в гиппокампе, преимущественно с правой стороны.

Идеаторные

Идеаторные приступы – следствие возбуждения глубоких отделов височных или лобных долей головного мозга. Расстройства, которые возникают при этом, по проявлениям близки к шизофреническим и требуют дифференциальной диагностики.

Самые распространенные жалобы – на нарушения мыслительного процесса в виде присутствия чуждых, насильственных идей. На этих мыслях пациент постоянно концентрируется, отмечая их двойственность, чужеродность, наиболее частые темы для патологических размышлений – смерть, вечность.

Эмоционально-аффективные

Для судорожного состояния данного типа характерны пароксизмы страха или положительных эмоций. Первые встречаются чаще и обычно связаны с предчувствием смерти, апокалипсиса, обвинением себя в каких-либо проступках. Состояние больного в эти моменты по вегетативным проявлениям напоминают паническую атаку, что нередко заставляет его спрятаться или убежать.

В качестве причины выступает возбуждение отдельных структур лимбической системы. Прилив противоположных ощущений встречается реже. При обострении восприятия переживаются такие эмоции, как восторг, эйфория, счастье, близкие к оргазмическому состоянию.

Иллюзорные

Несмотря на название, судорожные состояния иллюзорного типа имеют отношение к нарушению восприятия, а не иллюзиям. При нарушении психосенсорного синтеза могут наблюдаться следующие разновидности данного расстройства:

• Метаморфопсия – искажение восприятия окружающей обстановки. Больной «видит», как предметы меняют свою форму, цвет и размеры, перемещаются в пространстве. Объекты могут приближаться или отдаляться, кружиться вокруг, исчезать. Данное вестибулярное нарушение явление носит название «оптической бури» и позволяет идентифицировать поражение в районе стыка нескольких долей мозга – теменных, затылочных и височных.
• Соматопсихическая деперсонализация тоже проявляется искаженным восприятием, но в данном случае объектом выступает собственное тело. Пациенту кажется, что оно или отдельные части увеличиваются, искривляются, конечности заполняют все окружающее пространство или отделяются от туловища.
• Аутопсихическая деперсонализация – результат правостороннего раздражения височно-теменной доли. Выражается в виде ощущения нереальности собственной личности, отгороженности ее от окружающего мира. Отражение в зеркале воспринимается как чуждое, в особо тяжелых случаях диагностируется синдром аутометаморфозы или трансформации в другого человека.
• Дереализация характеризуется кажущейся нереальностью обстановки, предметы воспринимаются ненастоящими, их цвета и формы могут быть размыты, обезличены, лишены объема. Внешняя информация при этом с трудом достигает сознания пациента, плохо воспринимается. В качестве причины такого состояния выступает поражение заднего отдела височной извилины.

Все перечисленные пароксизмы объединены под термином «особые состояния сознания», то есть его изменение.