Синус почки повышенной эхогенности. Изменения паренхимы почки

Анатомия почек и прилежащих органов КТ во фронтальной плоскости: 1 – правая очка (Th 12 — L 4) 2 – печень 3 – селезенка 4 — левая почка (Th 11 — L 3) 5 — позвоночник стрелкой указана зона расположения правого надпочечника.

Топографическая анатомия Почки расположены в поясничной области по обе стороны от позвоночника, забрюшинно, лежат на внутренней поверхности задней брюшной стенки в почечном ложе, образованном листками почечной фасции и заполненном жировой клетчаткой.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ AHAТОМИЯ Правая почка вверху соприкасается с надпочечником (I) и печенью (II). У нижнего полюса к почке прилежит правый изгиб ободочной кишки (III). В области ворот почка прикрыта двенадцатиперстной кишкой (IV). Левая почка соприкасается с надпочечником (V), желудком (VI), селезенкой (VII), поджелудочной железой (VIII), левым изгибом ободочной кишки (IX) и петлями тонкой кишки (X). К задней поверхности почек прилежат диафрагма и поясничные мышцы

Показания к ультразвуковому исследованию почек: 1 Анамнестические указания на наличие заболеваний мочеполовой системы 2 Наличие жалоб, характерных для заболеваний мочеполовой системы 3 Наличие изменений клинико-лабораторных показателей, характерных для заболеваний мочеполовой системы 4 В качестве скрининга групп риска развития заболеваний мочеполовой системы 5 Лица с высокими показателями артериального давления

Подготовка к ультразвуковому исследованию почек — Соблюдение диеты в течении 2 -3 дней до исследования: исключение из рациона овощей, фруктов, черного хлеба, молочных продуктов, растительных соков. — При выраженном вздутии использование препаратов, снижающих газообразование: активированный уголь, эспумизан. — Клизмы противопоказаны.

Плоскости сканирования Исследование почек – полипозиционно!! Правая почка легко лоцируется трансабдоминально из правого подреберья через печень, используются продольные, поперечные и косые сканирования, левая почка из левого межреберья лоцируется только у детей и астеников. Обе почки можно лоцировать в положении пациента на боку: датчик устанавливается параллельно или перпендикулярно направлению косых мышц живота. Так же используется транслюмбальное продольное и поперечное сканирование. При высоком стоянии купола диафрагмы возможна визуализация почек через межреберные промежутки. При выраженном метеоризме почки лучше визуализируются в положении пациента сидя с руками за головой.

Оценка ультразвуковой картины 1. Расположение почек 2. Форма почек 3. Контуры почек 4. Размеры почек 5. Эхогенность почек 6. Состояние чашечно-лоханочной системы 7. Состояние паранефральной клетчатки 8. Дополнительные методики: ЦДК и ДГ

Почка имеет бобовидную форму, латеральный ее край выпуклый, медиальный край вогнутый. В средней части медиального края имеются почечные ворота, куда входят сосудисто-нервный пучок и лоханка. В жировой клетчатке ворот располагаются лимфатические узлы.

Почечные ворота переходят в почечный синус. В почечном синусе находятся элементы собирательной системы почек - чашечки, лоханка, а также кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и жировая ткань. Все эти элементы определяются при ультрасонографии как центральный эхокомплекс, это наиболее эхогенная часть почки.

Паренхима почки представляет собой менее эхогенную ее часть, имеет толщину от вершины пирамиды до капсулы почки 1, 2- 1, 8 см и состоит из двух отделов - коркового и медуллярного. Медуллярный слой — делится на 10- 18 пирамид, между которыми расположены 10- 15 почечных столбов (columnae renales, Bertini), представляющих собой отроги коркового вещества в пределах мозгового слоя.

У каждой пирамиды различают основание, обращенное к поверхности почки, и вершину, направленную к почечному синусу. Верхушки пирамид, иногда объединяясь по 2- 3, образуют сосочек, выступающий в просвет малой чашечки. Малые чашечки образуют большую чашечку, большие чашечки соединяются в лоханку.

Форма почек Нормально сформированные почки имеют бобовидную форму и четкие ровные контуры; ворота почек располагаются медиально. Вариантами нормы являются так называемые «дольчатая» и «горбатая» почки. “ Фетальная дольчатость» встречается у детей и проявляется наличием борозд на поверхности правой и левой почек. «Горбатая почка ” возникает вследствие компрессии левой почки селезенкой во время внутриутробного развития.

Длина - наибольший размер, полученный при продольном сканировании почки. Ширина - поперечный, толщина - переднезадний размер почки при ее поперечном сканировании на уровне ворот. Нормальные размеры почек взрослого следующие: длина 9, 0 - 12, 0 см, ширина 4, 5- 6, 0 см и толщина 3, 5- 5, 5 см. Ширина нормальной почки составляет половину ее длины, а толщина в норме меньше ширины. Объем почки определяется по формуле усеченного эллипса: Объем почки = Длина(см) х Ширина (см) х Толщина (см) х 0, 52 Объемы правой и левой почек в норме примерно равны. Объем почек у новорожденных равен примерно 20 см 3, в возрасте 1 год - 30 см 3, к 18 годам - 155 см 3, взрослого – 250 -300 см 3.

Дети: Длина: новорожденный - 4, 5 см, 1 год - 6, 2 см, каждый последующий год + 0, 3 см [Пыков М. И. , 1998] Новорожденные: длина 4- 4, 5 см, ширина 2, 5- 2, 7 см, толщина 2- 2, 3 см, 1 год - длина 7 см, ширина 3, 7 см, толщина 2, 6 см [Дворяковский И. В. , 1994] Длина: новорожденный - 4- 5 см, 1 год - 5, 5- 6, 5 см, 5 лет - 7, 5- 8, 5, 10 лет - 8, 5- 10 см

Взрослые: Длина 10- 12, 5 см, ширина 5- 6 см, толщина 4 -5 см [Глазун Л. О. , 2005] Длина 10- 12 см, ширина 5- 6 см, толщина 4- 5 см [Зубарев А. В. , Гажонова В. Е. , 2002] Длина 10- 12 см, ширина 5- 6 см, Толщина 3. 5 -4, 5 см [ Игнашин Н. С. , 1997] Длина 10- 11 см, ширина 5 см, толщина 3 см

Эхогенность почек Кора почки в норме имеет эхогенность немного ниже паренхимы печени или селезенки, а почечные пирамиды гипоэхогенны относительно коркового вещества. Разница между эхогенностью коры и пирамид почек определяет понятие » кортико — медуллярный контраст». Необходимо оценить так же разницу эхогенностей паренхимы и почечного синуса.

Удобная в клиническом применении классификация кортикальной эхогенности предложена H. Hri s ak et al (1982). Она основана на визуальном сравнении эхогенности коркового вещества правой почки при ее продольном сканировании с эхогенностью здоровой печени и почечным синусом и предполагает следующую градацию:

Степень 0: Эхогенность коркового вещества почки ниже эхогенности печени(N). Степень 1: Эхогенность коркового вещества почки равна эхогенности печени (N). Степень 2: Эхогенность коркового вещества почки выше эхогенности печени, но ниже эхогенности центрального эхокомплекса. Степень 3: Эхогенность коркового вещества почки равна эхогенности центрального эхокомплекса.

Состояние чашечно-лоханочной системы Почечный синус — анатомическая структура, окружающая и включающая в себя собирательную систему почек. Синус граничит латерально с пирамидками, медиально с паранефральным пространством через почечные ворота. Почечный синус содержит: лимфатические, нервные, васкулярные структуры, элементы чашечно-лоханочной системы, окруженные жировой и фиброзной тканью. Гиперэхогенный компонент синуса – отражение от жировой клетчатки. Гипоэхогенный компонент – отражение от сосудистых элементов (при осмотре натощак) Чашечно – лоханочная система при исследовании натощак в норме не визуализируется!

При исследовании пациентов с водной нагрузкой (1 литр негазированной воды за 40 мин – 1 час до обследования) при наполнении мочевого пузыря 200 -250 мл в норме может лоцироваться лоханка и чашечки в виде древовидной гипоэхогенной структуры, расщепляющей гиперэхогенный центральный эхокомплекс.

Дополнительные методики: ЦДК и ЭДК Оценка кровоснабжения паренхимы почек основана на определении её васкуляризации при энергетической и цветовой доплерографии. Установки доплера должны быть оптимизированы для обнаружения низкоскоростных потоков.

Согласно методике Hilborn et al (1997), предложенной для оценки степени нарушений перфузии паренхимы, выделяется три ее степени: 0 степень (норма) -гомогенное окрашивание сосудов до периферии коркового вещества, 1 степень - сосуды не достигают периферии коркового вещества, 2 степень- слабый кровоток или его отсутствие

Аномалии развития почек 1. Аномалии положения 2. Аномалии количества 3. Аномалии величины 4. Аномалии сращения 5. Аномалии структуры 6. Аномалии члс 7. Аномалии мочеточника 8. Нарушения сосудисто-мочеточниковых взаимоотношений

Нефроптоз- опущение почки в ортопозиции (стоя) При опущении почки она не просто смещается вниз, следом происходит ряд патологических процессов - поворот (ротация) ее по оси, натяжение почечных сосудов; ухудшается кровоснабжение почки, перегибается мочеточник, способствуя развитию воспаления в лоханке и образованию камней.

Выделяют 3 стадии нефроптоза: при 1 -й стадии опущения почки клинические проявления отсутствуют, либо имеются жалобы на общие изменения самочувствия и снижение работоспособности, боли практически отсутствуют. При 2 -й стадии опущения почки появляются боли в поясничной области, усиливающиеся в положении стоя, иногда приступообразные, в моче нередко выявляются белок и эритроциты. При 3 -й стадии нефроптоза болевой синдром усиливается, присоединяются резкие изменения функции почек, существенно ухудшается работоспособность

В норме левую почку 12 ребро пересекает по проекции среднего сегмента, правую на границе верхнего и среднего сегментов

Нормальная подвижность почки составляет длину тела поясничного позвонка. Превышение этого параметра является основанием для подозрения нефроптоза. При I степени нефроптоза нижний полюс почки опускается более чем на 1, 5 поясничных позвонка. При нефроптозе II степени нижний полюс почки смещается ниже 2 -х поясничных позвонков. Нефроптоз III степени характеризуется опущением нижнего полюса почки на 3 и более позвонков.

Дистопии и ротации Аномалии положения почек (дистопии) возникают при нарушении их перемещения во время эмбрионального развития из таза в поясничную область. При этом поворот почки не завершен и лоханка расположена спереди, а чашечки - сзади(т. е. ротация). Чем ниже расположена почка, тем больше нарушен процесс ротации. Аномалиям положения всегда сопутствуют аномалии кровоснабжения. При дистопии почки почечные сосуды отходят ниже, чем обычно, часто они множественные и короткие.

Дистопия бывает простой (гомолатеральной), когда почка располагается на стороне устья своего мочеточника, и перекрестной (гетеролатеральной), если почка перемещается на противоположную сторону. Мочеточник перекрестно дистопированной почки пересекает среднюю линию и впадает в мочевой пузырь в обычном месте, однако возможна и эктопия его устья. В зависимости от положения почки выделяют торакальную, поясничную, подвздошную и тазовую дистопии.

Торакальная дистопия почки Встречается крайне редко и сочетается с врожденной диафрагмальной грыжей. Почка располагается над диафрагмой или в плевральной полости и может быть ошибочно принята за опухоль органов грудной клетки и средостения.

Поясничная дистопия почки Почка находится в поясничной области, расположена ниже обычного уровня, имеет необычную уплощенную или удлиненную форму и признаки незавершенного поворота. Чем ближе к нормальному месту расположена почка, тем меньше наблюдается в ней признаков аномального строения.

Подвздошная дистопия почки При подвздошной дистопии почка располагается на уровне крыльев подвздошной кости, у входа в большой таз. Почка также имеет аномальный вид.

Тазовая дистопия почки Почка находится в малом тазу, за мочевым пузырем у мужчин или за маткой у женщин и может быть ошибочно принята за опухоль органов малого таза. Форма почки часто правильная бобовидная, мочеточник укорочен.

Перекрестная дистопия почки Может быть одно- и двусторонней. При перекрестной односторонней дистопии нормальная почка расположена на обычном уровне, форма и размеры ее тоже обычные. Дистопированная почка лежит ниже и медиальнее от основной. Она уменьшена и ротирована. При перекрестной двустронней дистопии мочеточники перекрещены, почки расположены ниже обычного уровня.

Аномалии количества Агенезия Удвоение Добавочная почка Агенезия Врожденное отсутствие почки, сочетается с агенезией мочеточника и мочеточникового устья. В заключение выносим: почка на обычном месте и в брюшной полости не лоцируется. Диагноз требует подтверждения. Удвоение почки является наиболее часто встречаемой аномалией, Его можно заподозрить при наличии двух чашечно-лоханочных систем в одной почке. Бывает неполным, частичным и полным.

Неполное удвоение ЧЛС на уровне лоханки диагностируется при наличии двух собирательных систем почки, дренируемых одними лоханкой и мочеточником. Частичное удвоение- когда две ЧЛС имеют собственные мочеточники, сливающиеся в один до впадения в мочевой пузырь. В случаях, когда два мочеточника не сливаются, а открываются в мочевом пузыре отдельными устьями удвоение считается полным.

Устье мочеточника нижней половины обычно располагается в нормальном месте, а устье мочеточника верхней половины расположено ниже и медиальнее или эктопировано (открывается вне мочевого пузыря - в уретру, матку, влагалище, семенные пузырьки) А так же устье верхней половины может быть обструктивным или иметь уретероцеле. Диагноз требует подтверждения.

Добавочная почка Крайне редкая аномалия развития, когда обнаруживается дополнительная (третья) почка. При этом пороке развития, кроме двух нормальных почек, есть еще одна с отдельными кровоснабжением и мочеточником. Размещается чаще ниже нормальной, а иногда и над ней. Добавочная почка обычно невелика, но может иметь и нормальную величину, иногда она имеет вид рудимента или сохраняет частичное строение. Мочеточник дополнительной почки может открываться самостоятельным отверстием в мочевом пузыре (иногда с эктопией) или объединяться на разных уровнях с мочеточником нормальной почки.

Добавочная почка обычно клинически не проявляется. Симптоматика появляется тогда, когда в дополнительной почке развивается гидронефроз, образуются камни или когда ее мочеточник открывается вне мочевого пузыря, что становится причиной недержания мочи. Диагноз необходимо подтверждать внутривенной урографией, компьютерной томографией либо почечной ангиографией, где хорошо видно ход почечных сосудов.

Аномалии величины Аплазия: в проекции почки лоцируется рудимент без лоханки и сосудистой ножки, диагноз требует уточнения и дифференцировки с нефросклерозом Гипоплазия: лоцируется почка уменьшенных размеров (на половину величины) с нормальной паренхимой и почечным синусом, с четкой кортико-медуллярной дифференцировкой, сосудистой ножкой, нормальным окрашиванием в ЦДК. Викарная гиперплазия: Викарное (компенсаторное) увеличение почки обычно возникает при снижении функции или отсутствии противоположной почки. При врожденном отсутствии почки противоположная почка обычно имеет двойной объем. Лоцируется увеличенная в размерах (объеме) почка, с обычной паренхимой и синусом.

Аномалии сращения Подковообразная почка L- образная почка S -образная почка I — образная почка Галетообразная почка (комообразная почка)

Аномалии структуры: дисплазии, простые кисты, поликистоз Дисплазии (мультикистозная почка)- аномалия развития, характеризующаяся наличием кист и дисплазии почечной ткани, может быть двусторонней и односторонней. При двусторонней прогноз неблагоприятный, при односторонней, при наличии здоровой второй почки – благоприятный. Подразделяется на атретический вариант и гидронефротический вариант. На узи при атретическом варианте определяются кисты, окруженные эхогенными участками соединительной ткани, ЧЛС может определяться в виде анэхогенной зоны в центре или не определяться. При гидронефротическом варианте кисты имеют периферическое расположение вокруг расширенной лоханки. Функция такой почки – отсутствует, размеры почки уменьшены. Часто сочетается с аномалиями развития мочеточника(агенезия, атрезия)

Простые кисты — при ультразвуковом исследовании простая киста выглядит как округлое анэхогенное образование с тонкой эхогенной капсулой и задним акустическим усилением. Кисты с прозрачным содержимым являются анэхогенными. Фиброзная капсула кисты имеет толщину 1- 2 мм и выглядит как тонкая эхогенная структура. Простые кисты могут быть единичными (солитарными) и множественными. Простые кисты могут осложняться внутренним кровотечением, нагноением, кальцификацией стенок, образованием конкрементов, изменением формы – такая киста уже будет «атипичной»

По локализации кисты подразделяют на субкапсулярные, внутрипаренхиматозные, парапельвикальные. Субкапсулярные кисты расположены под капсулой почки. Внутрипаренхиматозные кисты целиком окружены почечной паренхимой. Парапельвикальные кисты находятся в области ворот почки, но не сообщаются с лоханкой. Выделяют также чашечно-лоханочные (пельвикогенные) кисты, сообщающиеся перешейком с лоханкой или чашечкой и содержащие мочу – это дивертикулы лоханки и чашечек, представляющие собой аномалию развития.

Перипельвикальные кисты – располагаются между элементами ЧЛС и могут имитировать гидронефроз. Возникают в результате расширения лимфатических протоков, как правило двусторонние и обнаруживаются в пожилом возрасте.

Признаки атипии кист. Наличие кальцификатов пристеночно Наличие перегородки или перегородок Наличие гетерогенного содержимого (гнойного или геморрагического) Наличие пристеночных образований (как гематом так и разрастаний) Неправильная форма кист Наличие кровотока в перегородке или пристеночном образовании

Поликистоз. 1 Аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек (губчатая почка) - наследственное заболевание, характеризующееся необструктивным расширением собирательных трубочек, расширением и аномалией развития желчных протоков и фиброзом почек и печени. Для этого заболевания характерно сочетание одновременного поражения почек (тубулярная эктазия и фиброз) и печени (врожденный фиброз печени). Формы: перинатальная, неонатальная, младенческая (инфантильная) и подростковая. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу: родители больных детей могут не иметь признаков заболевания, хотя во многих семьях может болеть более чем один ребенок.

При ультрасонографии почки резко увеличены в размерах, с ровными контурами. Паренхима выглядит эхогенной из-за множественных эффектов отражения на границах раздела полостей и стенок кист, ее эхогенность равна эхогенности почечного синуса. Кортико-медуллярная дифференцировка отсутствует. Иногда возможно обнаружение небольшого количества мелких кист.

При подростковой форме почки выглядят нормальными, хотя можно обнаружить их умеренное увеличение, повышение эхогенности паренхимы и снижение кортико-медуллярной дифференцировки. В медуллярном веществе могут быть обнаружены отдельные кисты. Наибольшие изменения при этой форме заболевания обнаруживаются со стороны печени и селезенки - гепатомегалия, повышение эхогенности печени, билиарная эктазия, спленомегалия, признаки портальной гипертензии.

2 Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек (взрослых) является наследственным заболеванием и характеризуется развитием множественных кист в обеих почках, что приводит к сдавлению паренхимы, выраженному интерстициальному фиброзу, канальцевой атрофии и развитию почечной недостаточности.

Многие больные не предъявляют жалоб до тех пор, пока не появляются симптомы ХПН, такие, как протеинурия, полиурия, артериальная гипертензия. Развернутая клиника заболевания обычно развивается в возрасте старше 30 лет, а конечная стадия - к 60 годам. Часто встречаются внепочечные кисты: кисты печени (поликистозная болезнь печени) обнаруживаются у 40- 75 %, кисты поджелудочной железы - у 10 %, кисты селезенки- у 5 % больных. Описаны также кисты щитовидной железы, эндометрия, семенных пузырьков, легких, головного мозга, слюнных желез, молочных желез, брюшной полости, паращитовидных желез.

Ультразвуковая диагностика поликистозной болезни почек чаще всего не вызывает трудностей: почки значительно увеличены в размерах, определяется множество кист, от маленьких до нескольких сантиметров в диаметре. Большие кисты могут осложняться нагноением или кровоизлиянием. Полостная система почки дифференцируется плохо, обнаружение конкрементов затруднено. Заболевание двустороннее, но может быть асимметрия – когда одна из почек выглядит менее пораженной, чем другая.

Аномалии мочеточников Высокое отхождение мочеточника Стриктуры и стенозы мочеточника Дивертикулы мочеточника Ахалазия мочеточника Мегауретер

Высокое отхождение мочеточника – аномалия развития при которой пиелоуретральный сегмент мочеточника располагается у верхне-медиального края лоханки, эта аномалия является одной из причин гидронефроза, ультразвуковая диагностика сложна, диагноз необходимо уточнять (экскреторная урография)

Стриктуры мочеточника – чаще всего локализуются в пузырно-мочеточниково м и лоханочно-мочеточников ом сегментах, но могут быть на любом участке мочеточника.

Стриктуры мочеточника бывают одно- и двусторонними, врожденными и приобретенными, одиночными и множественными. Приобретенные могут возникнуть после травм, повреждений при инструментальных исследованиях, пролежней или воспаления, обусловленного длительным нахождением конкремента в мочеточнике, после оперативных вмешательств на мочеточнике, туберкулезе и радиационном поражение. К врожденным стриктурам относится сдавление мочеточника аномальным сосудом. Диагноз необходимо подтверждать.

Дивертикулы мочеточника Дивертикул мочеточника — аномалия развития мочеточника, представляющая собой мешковидное выпячивание стенки мочеточника либо соединяющееся с ним трубчатое образование различной длины. Изнутри дивертикул покрыт уротелием, подслизистый слой обычно выражен слабо. Мышечные волокна расположены хаотично. Локализуются дивертикулы почти исключительно в тазовом отделе мочеточника. Диагноз необходимо подтверждать.

Мегауретер – расширение мочеточника –подразделяется на врожденный и приобретенный. Причиной врожденного считают недостаточность развития нервно-мышечного аппарата мочеточника (нейромышечная дисплазия). Врожденный мегауретер – всегда двусторонний! Причина приобретенного –наличие препятствия, локализующегося на уровне нижних отделов мочеточника.

В развитии болезни выделяют 3 стадии. Начальной его стадией является ахалазия мочеточника- мочеточник расширен только в нижней трети, это стадия компенсации. На второй стадии (мегалоуретер) мочеточник расширен на всем протяжении, т. е. исчерпаны компенсаторные возможности мышечной оболочки. В третьей стадии развивается уретерогидронефроз. Ультразвуковая картина: 1 стадия – расширение мочеточников на уровне нижних третей. 2 стадия — мочеточники резко расширены на всем протяжении, удлинены, вследствие чего они изгибаются в забрюшинном пространстве самым причудливым образом. Диаметр мочеточников может достигать диаметра тонкой кишки. 3 стадия – лоцируются расширенные мочеточники, лоханки и чашечки, структура паренхимы почек может быть измененной или неизмененной в зависимости от длительности заболевания.

Неопухолевые заболевания почек Воспалительные заболевания почек Мочекаменная болезнь Диффузные заболевания паренхимы Травма

Воспалительные заболевания Острый пиелонефрит Апостематозный пиелонефрит Карбункул Абсцесс Пионефроз Паранефрит Туберкулез

Острый пиелонефрит – острый воспалительный процесс, вызываемый неспецифической микрофлорой и протекающий в чашечно-лоханочной системе и тубуло-интерстициальной зоне. Подразделяется на диффузный и очаговый, серозный и гнойно-деструктивный. Типичных ультразвуковых признаков нет! Чаще всего даже при установленном диагнозе видим ультразвуковую картину нормы. Изменения чаще односторонние, возможно увеличение объема почки, округлая форма, утолщение паренхимы, повышение эхогенности паренхимы(за счет отека), появление синдрома «выделяющихся пирамидок» — визуализация гипоэхогенных пирамидок на фоне гиперэхогенной коры, снижение дифференцировки синус-паренхима. Некоторые авторы отмечают наличие утолщения и слоистости стенок лоханки.

Апостематозный пиелонефрит- диффузное гнойно-деструктивное воспаление, характеризующееся появлением мелких абсцессов (апостем). Типичных ультразвуковых признаков нет! Почка чаще увеличена в объеме, возможно нарушение корково-мозговой и синусно-паренхиматозной дифференцировки, снижение эхогенности паренхимы. Сонографическое обнаружение апостем в большинстве случаев невозможно.

Карбункул — зона воспалительной инфильтрации с тенденцией к гнойному расплавлению. В начале заболевания карбункул выглядит как участок повышенной или пониженной эхогенности в паренхиме почки, с нечетким и неровным контуром. Затем, по мере гнойного расплавления, в центральной зоне появляется и начинает расти гипоэхогенный неоднородный фокус — гной с тканевым детритом – образуется абсцесс.

Абсцесс– это очаговая форма гнойно-деструктивного воспаления почки, характеризуется наличием неоднородного гипоэхогенного участка некроза, окруженного эхогенным контуром инфильтрированной паренхимы. На фоне антибактериальной и противовоспалительной терапии происходит излечение воспалительного процесса с формированием рубца. Без лечения происходит прорыв гнойника в паранефральную клетчатку с развитием околопочечного абсцесса и гнойного паранефрита.

Пионефроз — является конечной стадией гнойно-деструктивного пиелонефрита. Пионефротическая почка представляет собой орган с массивным гнойным расплавлением паренхимы и вовлечением в процесс паранефральной клетчатки. Объем почки увеличен. Паренхима гипоэхогенная и неоднородная, контур неровный и нечеткий, в полостной системе почки можно обнаружить конкременты и эхогенный гной. Термин «пионефроз» употребляется также по отношению к гидронефротически трансформированной почке, полостная система которой заполнена гнойной мочой.

Паранефрит — воспалительный процесс в околопочечной жировой клетчатке. Чаще всего является результатом распространения гноя из очага воспаления в почке. В зависимости от локализации очага паранефрит бывает передний, задний, верхний, нижний и тотальный. Ультразвуковая диагностика паранефрита основана на обнаружении у почки или вокруг нее очага без четких контуров, неоднородной структуры за счет гноя различной акустической плотности, и имбибированной клетчатки.

Туберкулез — является следствием гематогенного распространения возбудителя из первичных очагов чаще всего легких или кишечника. Типичных ультразвуковых признаков нет! Структура и эхогенность в начальных стадиях не изменена. При казеозном распаде и образовании каверн в паренхиме могут появлятся гипо и анэхогенные очаги с неровными контурами и непрозрачным внутренним содержимым. В дальнейшем происходит опорожнение каверн, развивается фиброз и обызвествление (кальциноз) пораженных участков паренхимы почки. В поздних случаях кальцинозу может подвергаеться вся почка (туберкулезная аутонефрэктомия). При поражении лоханочно-мочеточникового сегмента развивается картина гидронефроза.

Ксантогранулематозный пиелонефрит – редкая форма хронического воспалительного процесса почки. Заболевание характеризуется постепенной деструкцией паренхимы почки и замещением ее ксантогранулематозной тканью. Гистологически обнаруживают ксантомные, похожие на жировые, клетки. Может быть диффузным и очаговым (псевдоопухолевый). Типичных ультразвуковых признаков нет! Почка может быть увеличена в размерах, в паренхиме определяется один или несколько анэхогенных, гипоэхогенных или гиперэхогенных очагов, изменяющих нормальную кортико-медуллярную дифференцировку и деформирующих центральный эхокомплекс. В лоханке может определяться коралловидный конкремент. Для уточнения диагноза необходимо проводить пункционную биопсию.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом — зоонозная природно-очаговая вирусная инфекционная болезнь. Источником инфекции являются грызуны (рыжая полевка, большая полевка, полевая и лесная мышь), выделяющие вирус с мочой и фекалиями. Заражение человека происходит воздушно-пылевым путем - при вдыхании с воздухом пыли, содержащей высохшие частицы испражнений грызунов, а также алиментарным путем и через поврежденную кожу при контакте с грызунами и их испражнениями. Возможность заражения людей друг от друга не установлена. Подъем заболеваемости приходится на летние и осенние месяцы, что обусловлено полевыми работами, массовым выездом горожан за город.

Заболевание характеризуется избирательным поражением кровеносных сосудов и протекает с лихорадкой, интоксикацией и поражением почек, что может привести к развитию острой почечной недостаточности, разрыву почки, азотемии, к уремической коме. Макроскопически во внутренних органах выявляют дистрофические изменения, серозно геморрагический отек ‑ и кровоизлияния. Почки увеличены в объеме, под капсулой обнаруживаются кровоизлияния. Корковое вещество бледное, мозговой слой багрово красный, с ‑ множественными кровоизлияниями в пирамидках и лоханках, имеются очаги некроза. Сонографически картина неспецифична, почки могут быть симметрично увеличены в размерах, эхогенность паренхимы повышена со сглаженной кортико-медуллярной дифференцировкой, возможно обнаружение субкапсуллярных гематом, разрыва паренхимы почек.

Конкременты сонографически представляют собой гиперэхогенные округлые или овальные структуры, дающие акустическую тень. Располагаются в пределах чашечно-лоханочной системы. На аппаратах экспертного класса можем видеть конкременты размером 3 -3, 5 мм (при наличии эхотени) и более, все, что меньше – сомнительно! Ультразвукового диагноза «песок в почках» и «микролиты» — не существует! Имитируют мелкие конкременты следующие структуры: — кальцинированные стенки сосудов — кальцинаты сосочков пирамидок — кисты с пристеночными кальцификатами — дивертикулы лоханки и чашечек с кальцификатами Коралловидный конкремент – камень неправильной «коралловидной» формы, располагающийся преимущественно в лоханке и дающий отроги в чашечки, имеет четкую широкую эхотень и большие размеры (до 5 -6 см), как правило, вызывает дилятацию лоханки и чашечек

Осложнения мочекаменной болезни Наиболее серьезное осложнение – нарушение уродинамики в связи с попаданием конкремента в узкий отдел ЧЛС и мочеточника, с формированием гидронефроза. Локализация: Шейки чашечек, с образованием каликсэктазии Лоханочно-мочеточниковый сегмент, с образованием пиелэктазии. Ширина лоханки в этом участке уменьшается до 2 -3 мм. Участок, где мочеточник пересекает верхний край входа в таз, с образованием уретероэктазии. При перекрещивании с подвздошными сосудами, где диаметр мочеточника сужается до 3 -4 мм, Пузырно-мочеточниковый сегмент. Мочеточник в этом участке сужается до диаметра 2 -4 мм.

Диффузные заболевания паренхимы Ультразвуковые проявления большого количества хронических заболеваний почек неспецифичны и характеризуются диффузными изменениями паренхимы. К ним относятся: имунные заболевания (гломерулонефрит), врожденные аномалии развития структур паренхимы (гломерулопатии, тубулопатии), амилоидоз, диабетическая нефропатия, системные заболевания и васкулиты (поражении почек при СКВ, узелковом периартериите, грануломатозе Вегенера, синдроме Гудпасчера, синдроме Шенлейн-Геноха, тромбоцитопенической пурпуре у взрослых и гемолитико-уремическом синдроме у детей), бактериальном септическом эндокардите и СПИДе.

В начале заболевания ультразвуковая картина не изменена. При прогрессировании почки чаще увеличены в размерах. Характерно двустороннее поражение. Эхогенность паренхимы повышена, появляется синдром «выделяющихся пирамидок» , корково-мозговая дифференцировка сохранена. В последующем происходит снижение корково-медуллярной дифференцировки, паренхима неоднородно повышенной эхогенности, затем начинается уменьшение объема почек, истончение паренхимы, появляется неровность и нечеткость контуров. На стадии нефросклероза почка практически неотличима от окружающей клетчатки.

Травма почек. Наиболее распространена классификация травм почки H. A. Лопаткина (1986). 1 — ушиб почки, встречается в 80% случаев, микроскопически отмечаются множественные кровоизлияния в почечной паренхиме при отсутствии макроскопического её разрыва и субкапсулярной гематомы. 2 — повреждения окружающей почку жировой клетчатки и разрывы фиброзной капсулы, что может сопровождаться мелкими надрывами коры почки. В паранефральной клетчатке обнаруживают гематому чаще в виде имбибиции кровью. 3 — подкапсульный разрыв паренхимы, не проникающий в лоханку и чашечки. Обычно присутствует большая субкапсулярная гематома.

4 — разрывы фиброзной капсулы и паренхимы почки с распространением на лоханку или чашечки. Столь массивное повреждение ведёт к кровоизлиянию и затёкам мочи в паранефральную клетчатку с формированием урогематомы. Клинически подобные повреждения характеризуются профузной гематурией. 5 — размозжение органа, при которых нередко повреждены и другие органы брюшной полости. 6 — отрыв почки от почечной ножки, а также изолированное повреждение почечных сосудов с сохранением целости самой почки, которое сопровождается интенсивным кровотечением и может привести к смерти пострадавшего.

Опухолевые заболевания почек Доброкачественные: органоспецифичные и органонеспечифичные Злокачественные: органоспецифичные и органонеспечифичные Опухоли при заболеваниях кроветворной и лимфоидной ткани Метастатические опухоли

Доброкачественные опухоли Для доброкачественных опухолей чаще характерна гомогенная структура, правильная форма, ровность и четкость контуров, неинвазивный рост, но это не позволяет исключить рак! Органоспецифичные: аденомы, ангиомиолипомы, уротелиальные папилломы

1. Аденома – морфологически аденома почки сходна с высокодифференцированным почечно-клеточным раком, и существует гипотеза о том, что она является ранней формой почечной аденокарциномы. По общей гистологической структуре аденомы могут быть ацинарными и тубулярными, папиллярными, солидными, трабекулярными, кистозными, смешанными, фиброаденомами. К аденомам относят только хорошо дифференцированные опухоли не более 1 см в диаметре. Аденому более 3 см в диаметре рассматривают как злокачественную опухоль.

2. Ангиомиолипома – наиболее распространенная находка при УЗИ, имеет достаточно типичную картину: гиперэхогенное однородное образование с четким контуром, располагающееся в паренхиме или синусе, ангиолипомы могут иметь множественный характер. Мелкие ангиолипомы аваскулярны, крупные имеют единичные сосуды.

3. Уротелиальная папиллома – 5- 10 % первичных опухолей почек и развивается в выстилке лоханок. Это доброкачественные папилломы и папиллярные карциномы. Доброкачественные папилломы трудно отличить от высокодифференцированного папиллярного рака. Макроскопически папиллома обычно представляет собой отграниченную, плотную или мягкую опухоль на тонкой длинной или короткой ножке, реже - на широком основании. В редких случаях папилломы достигают больших размеров. Поверхность папилломы неровная, мелко или крупнозернистая, напоминает цветную капусту или петушиные гребешки, может быть уплотнена за счёт отложения солей кальция

Органонеспецифичные: лейомиомы, рабдомиомы, нейриномы, лимфангиомы Лейомиома – относится к числу доброкачественных мезенхимальных новообразований и обычно формируется из гладких мышц почечной капсулы; кроме того, источником развития лейомиомы может быть мышечная ткань лоханки или мышечные элементы сосудов коркового слоя почки. Обычно опухоль не превышает нескольких миллиметров, не имеет клинической симптоматики и является случайной находкой. Наряду с этим описаны казуистические наблюдения лейомиом гигантских размеров. Лейомиомы имеют солидное строение, четкие ровные контуры. Эхогенность их чаще ниже эхогенности паренхимы почки.

Рабдомиома – пухоль почки, построенная из поперечнополосатой мышечной ткани, в норме не входящей в состав почки, встречается исключительно редко. Ряд исследователей относит рабдомиому почек не к истинным опухолям, а к тератомам. Гистологически опухоль состоит в основном из переплетающихся пучков поперечнополосатых мышечных волокон с поперечной и продольной исчерченностью. Нейринома (шваннома) — это доброкачественное образование, возникающее из клеток миелиновой оболочки черепных, спинномозговых и периферических нервов. Встречается крайне редко.

Лимфангиома — доброкачественная опухоль лимфатической системы, микроскопическая структура которой напоминает тонкостенные кисты различных размеров от 0, 2 -0, 3 см до крупных образований. Лимфангиомы составляют примерно 10 -12% всех доброкачественных образований у детей. Различают простые, кавернозные и кистозные лимфангиомы. По мнению многих авторов, она занимает промежуточное положение между опухолью и пороком развития. Лимфангиома обладает ограниченным ростом, не подвергается малигнизации. Преимущественная локализация лимфангиом - кожа, подкожная клетчатка. В отдельных случаях лимфангиома может развиться в тканях языка, печени, селезёнки, почек, а также в клетчатке средостения и забрюшинного пространства.

Почечноклеточный рак –(аденокарцинома, гипернефрома) составляет 80% всех опухолевых поражений почек. Сонографически имеет 4 основных типа строения: 1 -с олидный тип – наиболее частый. Опухоль выглядит как изо- или гипоэхогенное образование округлой формы с четкими контурами, может определяться псевдокапсула из фиброзной ткани, возникающая из-за компрессии и ишемии тканей на границе с соседними участками паренхимы, «малые» (< 3 см) опухоли могут иметь повышенную эхогенность и могут напоминать ангиомиолипому, но обычно имеют гипоэхогенный ободок по периферии, внутриопухолевые кисты. Опухоль больших размеров может содержать кистоподобные участки некротического распада и кальцинаты.

2 — инфильтративный (саркомоподобный) — опухоль распространяется по направлению к воротам почки, инфильтрируя структуры центрального эхокомплекса, почка сохраняет свою бобовидную форму, но изменяет свою структуру на диффузно-неоднородную. 3 — мультикистозный — определяется образование с мелкосотовой структурой, напоминающее мультилокулярную кисту. В отличие от последней, внутренние стенки опухоли имеют невысокую эхогенность и часто неравномерно утолщены. 4 — Очень редко почечно-клеточный рак может возникать в стенке простой кисты. Опухоль выглядит как тканевая структура на внутренней поверхности стенки кисты с внутренним кровотоком при ЦДК и ЭД. Содержимое кисты может быть анэхогенным, а также неоднородным, скрывающим опухолевую ткань.

Опухоль Вильмса — нефробластома — злокачественная опухоль почки, развивающаяся из метанефрогенной ткани (эмбриональной ткани почек). Нефробластома занимает пятое место по частоте среди всех злокачественных заболеваний у детей. Возрастной пик заболеваемости приходится на 3 года, хотя опухоль считается врожденной. Мальчики и девочки заболевают одинаково часто, опухоль может возникать в любом участке почки. Приблизительно у 5% больных наблюдается первично двустороннее поражение почек. Крайне редко нефробластома может возникать экстраренально по ходу эмбриональной миграции метанефрогенной ткани.

Выделяют два главных типа нефробластомы: 1. Нефробластома с благоприятным гистологическим строением 2. Нефробластома с неблагоприятным гистологическим строением

При опухолях неблагоприятного гистологического строения ядра опухолевых клеток очень крупные и измененные, это состояние называется анаплазией. Чем более выражены явления анаплазии, тем хуже исход заболевания. Длительное время опухоль растет в капсуле почки, однако даже в начальных периодах роста опухоли может отмечаться ее гематогенное и лимфогенное метастазирование. Метастазами чаще всего поражаются легкие, печень, кости и забрюшинные лимфатические узлы

Благоприятное гистологическое строение означает отсутствие признаков анаплазии и хороший прогноз. В 95% случаев выявляется благоприятное гистологическое строение нефробластомы – такой тип нефробластом диагностируется лишь при достижении ими больших размеров, средний вес такой нефробластомы составляет около 500 гр.

Органонеспецифичные: опухоли мезенхимального происхождения Саркома почки – это редкое опухолевое заболевание соединительной ткани почки, которое встречается в менее 1% случаев. Его проявления такие же, как и при почечно-клеточном раке: гематурия, боль в боку или пальпируемая опухоль в животе. Различить рак почки от саркомы без инструментальных методов диагностики бывает очень трудно, поэтому точный диагноз обычно определяется после КТ или МРТ. Саркома может приводить к возникновению гетерогенных участков некроза и геморрагии. Забрюшинные саркомы могут прорастать почку.

Опухоли при заболеваниях кроветворной и лимфоидной ткани: Ультразвуковое исследование при лимфоме позволяет выявить следующие варианты изменений: (1) диффузное увеличение почек (2) очаговое образование в паренхиме почки (3) множественные очаговые образования в паренхиме (4) очаговое образование в границах почечного синуса (5) окололоханочная и околомочеточниковая инфильтрация, состояние почки, напоминающее гидронефроз (6) инвазия почки образованием забрюшинного пространства (7) инфильтрация забрюшинной клетчатки, напоминающая околопочечную гематому

Метастатические опухоли: Источниками очагового метастатического поражения почек являются опухоли легких, желудка, матки и придатков, кишечника, противоположной почки, а также поджелудочной, молочной и щитовидной желез. Заподозрить метастатическое поражение почек возможно при обнаружении в одной или обеих почках множественных (два и более) очагов сходной эхоструктуры.

Классификация ТМ N Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т 0 – первичная опухоль не определяется Т 1 – опухоль не более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой Т 1 а – опухоль не более 4 см Т 1 b — опухоль более 4 см, но менее 7 см Т 2 – опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой Т 3 – опухоль распространяется в крупные вены, либо есть инвазия надпочечника или окружающих тканей, но нет выхода опухоли за пределы фасции Герота. Т 3 а – опухолевая инвазия надпочечника или паранефральной клетчатки в пределах фасции Герота. Т 3 b – опухоль распространяется на почечную вену или в нижнюю полую вену ниже диафрагмы. Т 3 с – опухоль распространяется в нижнюю полую вену выше диафрагмы или есть инвазия стенки нижней полой вены. Т 4 – опухоль распространяется за пределы фасции Герота.

N х – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены. N 0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. N 1 – метастаз в одном регионарном лимфатическом узле. N 2 – метастазы более чем в одном регионарном лимфатическом узле. Мх – отдаленные метастазы не могут быть оценены. М 0 – нет отдаленных метастазов. М 1 – отдаленные метастазы

Распространенность опухолевого процесса После визуализации опухоли необходимо определить локализацию, эхоструктуру, эхогенность, контур, размеры, связь с чашечно-лоханочной системой и сосудистой ножкой почки, наличие опухолевого тромба в почечной и нижней полой вене, инвазию в надпочечник, распространение на паранефральную клетчатку и за пределы фасции Герота (неровные, нечеткие контуры, отсутствие подвижности при дыхании, отсутствие границы между опухолью и прилежащими структурами: печенью, селезенкой, поджелудочной железой, петлями кишечника, мышцами боковой или задней брюшной стенки).

Выявление метастатического поражения лимфатических узлов: осмотр лимфоузлов в воротах почки, возле аорты и нижней полой вены вокруг, выше и ниже почечных сосудов. Метастазы могут выявляться в заднем средостении и левой надключичной области. Метастазы отдаленных органов: типичны метастазы в печень, кости, надпочечники, легкие.

ЦДК опухолевого поражения Согласно сосудистой картине выделяется 5 типов кровоснабжения очаговых образований почек (Jinzaki et al (1998)) тип 0 - сигнал отсутствует, тип 1 - внутриопухолевые и очаговые сигналы, тип 2 - пенетрирующие сосуды, тип 3 - периферическое кровоснабжение, тип 4 - смешанное периферическое и пенетрирующее кровоснабжение. Считается, что типы 0, 1, 2 не характерны для рака почки, при этом заболевании чаще встречаются типы 3 и 4. При ангиомиолипомах чаще регистрируются типы 1 и 2. Для кист почек характерен 0 тип кровоснабжения.

Дифференциальная диагностика Опухоли почек дифференцировать от: 1. «Горбатой» почки 2. Гипертрофии почечного столбика (колонки Бертини) 3. Кист почек, особенно с негомогенным содержимым, перегородками и пристеночными включениями 4. Абсцессов и карбункулов 5. Ксантогранулематозного пиелонефрита 6. Паранефрального абсцесса 7. Паранефральной гематомы

Мочевой пузырь и дистальный отдел мочеточника на УЗИ

В положении пациента лежа на спине в надлобковой области выводим мочевой пузырь. Оцените наполнение мочевого пузыря и дистальный отдел мочеточников. В норме дистальный отдел мочеточника не видно. Мочеточник более 7 мм в диаметре — мегауретер.

Рисунок. На УЗИ расширенный дистальный отдел мочеточника (1, 2, 3). Про уретероцеле (3) подробнее смотри .

Рисунок. Пациент с острой почечной коликой. На УЗИ слева в дистальном отделе мочеточника гиперэхогенное округлое образование с акустической тенью (1), мочеточник расширен на всем протяжении (2), лоханка и большие чашечки умеренно расширены (3, 4). Заключение: Камень в дистальном отделе мочеточника. Вторичный мегоуретер и гидронефроз 2 степени.

Гидронефроз на УЗИ

Мочеточник, малые и большие чашечки в норме не видно на УЗИ. Существует три типа расположения лоханок: интраренальный, экстраренальный и смешанный тип. При интраренальном строение просвет лоханки в раннем возрасте до 3 мм, в 4-5 лет — до 5 мм, в пубертате и у взрослых — до 7 мм. При экстраренальном и смешанном типе строения — 6, 10 и 14 мм, соответственно. При переполненном мочевом пузыре лоханка может увеличиваться до 18 мм, но через 30 минут после мочеиспускания сокращается.

При нарушении оттока мочи лоханка и мочеточник выше места обструкции расширяются. Если расширена лоханка — это пиелоэктазия; вместе с лоханкой расширены чашечки — гидронефроз; в добавок расширен мочеточник — уретеропиелоэктазия или уретерогидронефроз. Исход гидронефроза — всегда гибель нефронов и атрофия паренхимы почки.

У мужчин гидронефроз развивается при опухолях простаты, у женщин чаще связан с беременностью и опухолями малого таза. Частые причины гидронефроза у детей — врожденный стеноз или сегментарная дисплазия мочеточника, подковообразная почка, неправильное отхождение мочеточника или добавочный сосуд. Гидронефроз может развиваться из-за пузырно-мочеточникового рефлюкса или при усиленном диурезе после приема мочегонных.

Выделяют 4 степени гидронефроза

Степень 1 — расширена только лоханка;

Степень 2 — расширенные чашечки вогнутой формы, почка не увеличена, паренхима не изменена;

Степень 3 — расширенные чашечки с плоскими сводами, почка увеличена, первые признаки атрофии паренхимы;

Степень 4 — чашечки округлой формы, почка сильно увеличена, значительное истончение паренхимы.

Рисунок. На УЗИ в правой почке расширена лоханка, большие и малые чашечки, мочеточник неизменен. Левая почка и мочевой пузырь без патологических изменений. Заключение: Обструкция лоханочно-мочеточникового соединения справа. Гидронефроз справа, 3 степень.

Рисунок. Мальчик в возрасте 5-ти месяцев с инфекцией мочевыводящих путей. На УЗИ двусторонний гидронефроз 3-4 степени (1, 4), двусторонний мегауретер (2, 5). В просвете мочевого пузыря, мочеточников и ЧЛК определяется гиперэхогенная взвесь. При цистографии расширена предстательная часть мочеиспускательного канала, что указывает на клапан задней уретры. При трансперинеальном УЗИ возможно видеть задний клапан уретры. Подробнее смотри .

Рисунок. Пациент с высокой температурой и болью в спине. На УЗИ в правой почке чашечки округлой формы, 15х16 мм, с гиперэхогенным содержимым и уровнями, местами небольшие гиперэхогенные включения без тени; толщина паренхимы менее 2 мм, имеется кровоток; в лоханочно-мочеточниковом сегменте гиперэхогенное образование с акустической тенью (1). Заключение: Обструкция в лоханочно-мочеточникового сегмента (камень). Пионефроз. При нефростомии получен гной.

Рисунок. На УЗИ в месте синуса почки определяются анэхогенные неправильно овоидные образования, которые не сообщаются между собой. Заключение: Множественные парапельвикальные кисты синуса. Кисты синуса часто ошибочно принимают за расширенный ЧЛК. Кисты синуса представляют собой лимфатические затёки и могут самоликвидироваться. Крупные парапельвикальные кисты деформирует лоханку и нарушают отток мочи.

Камни в почках на УЗИ

На УЗИ камень в почке — это гиперэхогенная структура с акустической тенью, размер более 4 мм. Акустическую тень оставляют лишь оксалаты больше 8-10 мм, и то не всегда. Крошечные камни почек и мочеточников при ЦДК дают артефакт мерцания позади. Есть мнение, что можно увидеть скоплений солей мочевой кислоты в виде диффузного накопления точечных сигналов высокой эхогенности по контуру почечных сосочков.

Рисунок. На УЗИ нормальная почка. В нижнем полюсе небольшое гиперэхогенное включение без акустической тени (1, 3); ЦДК мерцающий артефакт (2). Заключение: Мелкий конкремент в малой чашечке нижнего полюса левой почки. Подтвержден на КТ.

Рисунок. Пациент с жалобами на дискомфорт при мочеиспускании. На УЗИ правая почка расположена в малом тазу, сосудистый пучок от подвздошных сосудов (1); в лоханке гиперэхогенное включение с акустической тенью позади, размер 10х10 мм (3, 4). Заключение: Тазовая дистопия правой почки. Эхо-признаки конкремент в лоханке справа. На рентгене (4) по средней линии над S1 позвонком округлое рентгенконтрастное включение.

Рисунок. Пациент с мочекаменной болезнью поступил с острой болью в пояснице слева. На рентгене (1) границы правой почки увеличены, рентгеноконтрастные камни в обеих почках (треугольники). На УЗИ (2, 3) в правой почке чечевицевидное аваскулярное гипоэхогенное образование с неоднородной эхоструктурой сдавливает паренхиму; в зоне ЧЛК гиперэхогенный очаг с дорзальной тенью (треугольник), при ЦДК артефакт мерцания. Заключение: Субкапсулярная гематома правой почки. Конкремент в ЧЛК справа, без признаков обструкции. На КТ в правой почке субкапсулярная гематома и конкремент в лоханке; в левой почке конкремент в мочеточнике и вторичный гидронефроз 2-3 степени.

Рисунок. Когда почечная лоханка и чашечки заполнены плотной кальцинированной массой, камень по форме напоминает коралл. На УЗИ (1) в почке коралловый камень с массивной акустической тенью позади, одна из верхних чашечек расширена.

Рисунок. На УЗИ (1) в правой почке определяется округлая полость анэхогенным и гиперэхогенным компонентом, которые меняют форму при поворотах пациента. На рентгене в положении лежа (2) в верхнем полюсе правой почки округлое рентгенконтрастное образование; в положении стоя (3) видно рентгенконтрастный уровень. Заключение: Киста почки с кальциевым молочком. Чаще всего кальциевое молоко скапливается в простых кистах паренхимы или дивертикулах чашечки. Если киста заполнена полностью, постановка диагноза проблематична.

Рисунок . У 37% здоровых новорожденных в первые сутки жизни на УЗИ определяются гиперэхогенные пирамидки без акустической тени. Преципитация белка Тамма-Хорсфалла и мочевой кислоты вызывает обратимую обструкцию канальцев. К 6 неделям жизни проходит без лечения.

Рисунок. Пациентка с жалобами на боли в пояснице. На УЗИ в обеих почках гиперэхогенные пирамидки без дорзальной акустической тени; в верхнем полюсе правой почки гиперэхогенное округлое образование с акустической тенью, размер 20 мм. Заключение: Медуллярный нефрокальциноз. Конкремент в верхней чашечки правой почки. Акустическая тень позади гиперэхогенных пирамидок определяется в крайних случаях медуллярного гиперкальциноза. Причины медуллярного нефрокальциноза: паратиреоз — 40% случаев, тубулярный канальцевый ацидоз (дистальный тип 1) — 20%, медуллярная губчатая почка — 20%.

Инфекция мочевыводящих путей на УЗИ

Инфекция мочевыводящих путей чаще восходящая: через уретру в мочевой пузырь (цистит) → по мочеточникам в ЧЛК (пиелит) и почки (пиелонефрит). При гематогенном распространении возможно изолированное поражение паренхимы почки — пиелонефрит.

Рисунок. Пациент с высокой температурой и лейкоцитурией до 120 в поле зрения. На УЗИ в правой (1, 2) и левой (3, 4) почках стенка ЧЛК утолщена до 3 мм, подобные изменения в дистальном отделе мочеточников. Заключение: УЗИ-картина может соответствовать инфекции мочевыводящих путей (пиелит).

Рисунок. Пациент с высокой температурой и лейкоцитурией. На УЗИ у верхнего полюса правой почки небольшой ободок жидкости (1); на поперечном срезе в среднем (2, 3) и нижнем (4, 5) отделе почки неоднородные гипер- и гипоэхогенные участки с нечетким контуром, без кровотока; стенка лоханки утолщена (6, 7). Заключение: УЗИ-признаки инфекции мочевыводящих путей (пиелонефрит справа).

Рисунок. Ребенок с высокой температурой и лейкоцитурией. На УЗИ в мочевом пузыре большое количество гиперэхогенной взвеси; левая почка без особенностей; у верхнего полюса правой почки определяется гипоэхогенная зона с ослабленным кровотоком. Заключение: УЗИ-картина может соответствовать инфекции мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит справа).

Хронические болезни почек на УЗИ

С помощью УЗИ диагностируют и наблюдают пациентов с хроническими заболеваниями почек. При гломерулосклерозе, атрофии канальцев, интерстициальном воспаление или фиброзе на УЗИ корковый слой почек гиперэхогенный, кортикомедуллярная дифференцировка сглажена. При прогрессировании болезни паренхима истончается и уменьшается размер почек.

Рисунок. На УЗИ хронический пиелонефрит (1): почка уменьшена до 74 мм, контур неровный за счет локального уменьшения толщины коркового слоя. На УЗИ хронический гломерулонефрит (2): размер почки 90 мм, кортикомедуллярная дифференцировка паренхимы сглажена, тонкий корковый слой повышенной эхогенности. На УЗИ нефротический синдром (2): гиперэхогенная почка без четкой дифференциации на корковое и мозговое вещество.

Рисунок. На УЗИ пациент с ХПН (1, 2, 3): почки уменьшены в размерах до 70х40 мм, толщина паренхимы 7 мм, кортикомедуллярная дифференцировка сглажена. На УЗИ терминальная стадия ХПН: почка очень маленькая — 36 мм, эхогенность значительно повышенна, различить паренхиму и синус не представляется возможным.

Кисты почки на УЗИ

Простые кисты почки на УЗИ — анэхогенные бессосудистые округлые образования с гладкой тонкой капсулой и усилением сигнала позади. У 50% людей старше 50 лет есть простая киста в почках.

Сложные кисты часто неправильной формы, с внутренними перегородками и кальцинатами. Если киста имеет неровный и даже бугристый контур, толстые перегородки, тканевой компонент, то риск злокачественных новообразований 85%-100%.

Рисунок. Классификация кист почек по Bosniak. Кисты тип 1 и 2 доброкачественные и не требуют дальнейшей оценки. Кисты тип 2F, 3 и 4 требуют дополнительных исследований.

Рисунок. На УЗИ простая (1, 2) и сложная (3) кисты почки. При отсутствии выхода мочи паренхима симметрично раздвигается во все стороны, образуя округлые паренхиматозные кисты. Паренхиматозные кисты никуда не исчезнут, могут только разорваться.

Рисунок. На УЗИ (1) в правой почке анэхогенное округлое образование, с четким и ровным контуром, в стенке гиперэхогенное тканевое включение. Заключение: Киста почки 2F тип по Bosniak. По результатам биопсии почечно-клеточная карцинома.

Рисунок. На УЗИ (1, 2) и КТ (2) множественные кисты в обеих почках. Это аутосомно-доминантный поликистоз почек.

Опухоли почки на УЗИ

С помощью УЗИ трудно отличить доброкачественные и злокачественные опухоли почки, следует дополнительно использовать КТ и биопсию.

Доброкачественные опухоли почки — онкоцитома и ангиомиофиброма. Онкоцитома на УЗИ не имеет четких отличительных признаков, может иметь центральный рубчик и кальцификаты. Ангиомиофибромы состоят из жира, гладких мышц и сосудов. Когда преобладает жир, то опухоль гиперэхогенная. В 20% случаев ангиомиофибромы являются одним из проявлений туберозного склероза, синдрома Гиппеля-Линдау или нейрофиброматоза 1 типа.

Рисунок. На УЗИ (1, 2) в левой почке округлая изоэхогенная масса с четким и ровным контуром, хорошо видно центральный гипоэхогенный звездчатый рубчик. Это типичная УЗИ-картина онкоцитомы почки.

Рисунок. На УЗИ в корковом слое почки определяется гиперэхогенная неоднородная структура округлой формы, небольшой кровоток по периферии. УЗИ-картина может соответствовать ангиомиолипоме почки.

Рисунок. На УЗИ (1, 2) в нижнем полюсе левой почки лоцируется гиперэхогенное округлое образование, размер 26 мм. УЗИ-картина может соответствовать ангиомиолипоме почки.

Рисунок. На УЗИ в паренхиме почки множественные гиперэхогенные включения без акустической тени различных размеров. Это ангиомиолипомы почек у пациентов с туберозным склерозом.

Почечно-клеточный рак составляет 86% злокачественных опухолей почек. На УЗИ почечно-клеточный рак — это изоэхогенное образование неправильной формы расположенное на периферии паренхимы, но встречаются гипо- и гиперэхогенные опухоли в мозговом веществе и синусе почки. Папиллярный, переходно-клеточный и плоскоклеточный рак возникает из уротелия и находится в почечной пазухе. Аденокарцинома, лимфома и метастазы могут находится в любом месте почке.

Рисунок. На УЗИ (1, 2) из нижнего полюса левой почки исходит неправильной формы масса, размер 50х100 мм; паренхима изоэхогенная неоднородная за счет кистозных полостей; активный внутренний кровоток. Это типичная УЗИ-картина почечно-клеточного рака.

Рисунок. На УЗИ (1) у верхнего полюса правой почки исходит гиперэхогенная неоднородная масса с кистозными полостями, контур бугристый, размер 70х120 мм. Необходимо дифференцировать опухоль почки и надпочечника. Заключение по результатам биопсии: Почечно-клеточный рак правой почки.

Рисунок. На УЗИ (1, 2) в брюшной полости определяется огромная неоднородная масса. На КТ (3) видно, что опухоль исходит из забрюшинного пространства слева. Левая почка придавлена, паренхима почки не изменена. Заключение по результатам биопсии: Нейробластома. Эта опухоль симпатической нервной системы в 35% случаев происходит из надпочечников, в 30-35% — из забрюшинных ганглиев, в 20% — из заднего средостения, 1-5% — на шее и 2-3% — в тазу.

Рисунок. На УЗИ (1) в правой почке гиперэхогенная неоднородная масса округлой формы, размер 25х25 мм. Заключение по результатам биопсии: Папиллярный рак правой почки.

Рисунок. На УЗИ (1, 2) в центральной части левой почки определяется аваскулярная изоэхогенная неоднородная масса с экзофитным ростом, размер 40х40 мм. Заключение по результатам биопсии: Плоскоклеточный рак левой почки.

Рисунок. На УЗИ в левой почке изоэхогенная неоднородная масса, длинник 26 мм (1). Условно опухоль можно разделить на две зоны: аваскулярное округлое образование с тонкой капсулой (2, 3) и аваскулярная зона с мелкими кистозными полостями и микрокальцификатами (2, 4). Заключение по результатам биопсии: Опухоль Вильмса. Опухоль Вильмса возникает из мезодермальных предшественников почечной ткани — метанефроса. Эта самая злокачественная опухоль почки у детей.

Задача. Девочка 6-ти лет проснулась посреди ночи с острой болью в животе; доставлена в больницу с диагнозом аппендицит. На УЗИ в проекции надпочечника неоднородная масса деформирует верхний полюс почки; жидкость вокруг почки в забрюшинном пространстве справа — острое кровотечение. Опухоль Вильмса.

Задача. На УЗИ из верхнего полюсе правой почки исходит округлое изоэхогенное образование неоднородной эхоструктуры, активный внутренний кровоток. Заключение по результатам биопсии: Почечноклеточный рак.

Задача. Девочка 12-ти лет в течение года наблюдается с резистентной формой гипертонической болезни. В суточной моче повышена концентрация катехоламинов. На УЗИ в проекции левого надпочечника округлое образование неоднородной эхоструктуры с кистозными полостями; определяется внутренний кровоток. Заключение по результатам биопсии: Феохромацитома.

Берегите себя, Ваш Диагностер !

Любому пациенту, столкнувшемуся с заболеванием почек впервые, интересно, что же может болеть в этом небольшом и на вид сплошном органе. Врач, конечно, объясняет на своем медицинском языке происхождение патологии, упоминает о нефронах, расположенных в паренхиме почки, нарушении функций, но из этого рассказа простому обывателю мало что понятно.

Чтобы человеку, в медицине несведущему, стало понятно, что такое паренхима, объясним – это основная почечная ткань. В этой субстанции различают 2 слоя.

• Первый – корковый или «внешний». Здесь находятся сложные устройства – почечные клубочки, густо покрытые сосудами. Непосредственно в клубочках формируется моча. В корковом слое количество клубочков подсчитать трудно, каждая почка содержит их более миллиона. Корковый слой расположен непосредственно под почечной капсулой.
• Второй слой – мозговой или «внутренний». Его задача – транспортировать образовавшуюся мочу по сложной системе канальцев и пирамид, и собирать ее в чашечно — лоханочную систему. В каждой почке содержится от 10 до 18 пирамид, канальцами врастающих в корковый слой.

Именно паренхима почки отвечает за водно-электролитный баланс организма. Паренхима почки — ткань уникальная. В отличие от других тканевых элементов она способна к регенерации, т. е. восстановлению.

Вот почему лечение острых почечных патологий имеет огромную важность. Ткань паренхимы и левой, и правой почек положительно реагирует на оздоровительные мероприятия.

Клубочки, пирамиды, канальцы и сосуды образуют главную структурную единицу почки – нефрон.

Важным показателем физиологического строения является толщина. Это непостоянная величина, меняется с возрастом, а так же под воздействием инфекций и других болезнетворных агентов.

Толщина паренхимы в норме:

При обследовании методом УЗИ имеет значение не только толщина паренхимы почки, но и другие физиологические особенности органа.

Повышенная эхогенность

Итак, что представляет собой основная структура паренхимы, вы представляете. Но редкий пациент, получив на руки результат УЗИ – обследования, не пытается его расшифровать самостоятельно. Нередко в заключении написано – повышенная эхогенность паренхимы. Вначале разберемся с термином эхогенность.

Обследование с помощью звуковых волн основано на способности тканей их отражать. Плотные, жидкие и костные ткани обладают различной эхогенностью. Если плотность ткани высокая – изображение на мониторе выглядит светлым, изображение тканей с низкой плотностью – более темное. Это явление называется эхогенностью.

Эхогенность почечной ткани всегда однородна. Это норма. Причем и у детей, и у взрослых пациентов. Если при обследовании структура изображения неоднородная, имеет светлые вкрапления, то врач говорит о том, что почечная ткань обладает повышенной эхогенностью.

При повышенной эхогенности паренхимы врач может заподозрить следующие недуги:

1. Пиелонефрит.
2. Амилоидоз.
3. Диабетическую нефропатию
4. Гломерулонефрит.
5. Склеротические изменения органа.

Ограниченный участок повышенной эхогенности почек у детей и взрослых может свидетельствовать о наличии новообразования.

Диффузные изменения

Если в заключении УЗИ написано, что у вас наблюдаются диффузные изменения паренхимы почек, не стоит воспринимать это, как окончательный диагноз. Термин диффузные в медицине означает многочисленные и распространенные изменения тканей у взрослых и детей. Диффузные изменения паренхимы говорят о том, что человек нуждается в дообследовании с целью выяснения точных причин физиологических отклонений. Чаще всего диффузные изменения паренхимы наблюдаются, если изменяются размеры почки. При острых нарушениях диффузного типа размеры почек детей и взрослых увеличиваются. При хронической диффузной патологии паренхима истончена.

Если диффузные нарушения выражены умеренно, это может свидетельствовать:

• о врожденных почечных аномалиях у детей;
• о возрастных изменениях, которым подверглась почечная ткань. В этом случае диффузные изменения могут быть и в норме;
• о перенесенных инфекциях;
• о хронических почечных патологиях.

То есть любые изменения, несвойственные физиологической норме почечной ткани, считаются диффузными. Это – повышенная эхогенность, утолщение или истончение почечной ткани, наличие жидкости и прочее. Самые яркие примеры диффузных паренхиматозных нарушений – это киста паренхиматозной ткани или ее истончение.

Киста паренхимы

Может образовываться как в левой, так и в правой почке. Бывает врожденной и приобретенной. Если врожденная киста паренхиматозной ткани выявляется у детей, то образование приобретенной кисты свойственно людям старше 50 лет.

Киста паренхиматозной ткани – более серьезное заболевание, чем киста, локализованная в другой области правой или левой почки. Представляя собой ограниченную полость, заполненную жидкостью или серозным секретом, киста сдавливает ткани, нарушая процесс формирования и выведения мочи. Если киста в левой или правой почке солитарная, не дает роста и никак не влияет на работу органа, за ней достаточно наблюдать. Лечение такой кисты не проводится.

Если же в паренхиматозной ткани формируются множественные кисты, врачи принимают решение об оперативном удалении. Принципиальной разницы в локализации кисты нет. И в левой, и в правой почке она требует одинаковой тактики лечения.

Истончение паренхимы

Диффузные изменения, свидетельствующие об истончении паренхимы, говорят не только о пожилом возрасте пациента. Если обследуется человек преклонных лет, врач, скорее всего, свяжет истончение именно с возрастными изменениями. У людей молодых симптом тоже встречается. Здесь основная причина истонченной ткани заключается в перенесенных заболеваниях, которые человек не лечил или лечил неправильно.

Истонченная паренхима почек не в силах выполнять свои обычные функции в полном объеме, поэтому, если человек ничего не предпринимает, и дальше не лечиться, возникает хронический недуг. И он пополняет ряды пациентов нефрологов и урологов.

Для ведения нормальной жизнедеятельности организму требуется осуществлять обмен веществ. Чтобы организм получал всё необходимое из окружающей среды, должен осуществляться беспрерывный цикл между человеком и внешней средой.

Во время процессов обмена в нашем организме образуются продукты метаболизма, которые должны экскретироваться из организма. Сюда относятся мочевина, углекислый газ, аммиак и прочее.

Выводятся вещества и избыток воды, а также минеральные соли, органические вещества и токсины, поступающие в организм с пищей или другими путями.

Процесс выведения происходит при помощи выделительной системы, а именно при помощи почек.

Почка является парным паренхиматозным органом, бобовидной формы . Находятся почки в брюшной полости, в поясничной области, забрюшинно.

Нормальные показатели почек:

• длинна 10-12 см,
• ширина – 5-6 см,
• толщина от 3 до 4 см;
• масса одной почки – 150-200 г.

Также в строение почки входит основная ткань – паренхима .

Что такое паренхима почки?

Сам термин «парнехима» определяется как совокупность клеток, которые выполняют специфическую для органа функцию. Паренхима – это ткань, которая наполняет орган.

Паренхиму почки составляет мозговое и корковое вещество, которые находятся в капсуле. Она отвечает за все функции выполняемые органом, в том числе за самую главную – экскрецию мочи .

Рассматривая строение паренхимы при помощи световой микроскопии можно увидеть мельчайшие клетки густо оплетенные кровеносными сосудами.

В норме толщина паренхимы почки здорового человека составляет от 14 до 26 мм, но может становиться тоньше с возрастом.

Например, у людей в старческом возрасте размер паренхимы почки в норме составляет не более 10-11 мм.

Интересно, что почечная ткань имеет способность к регенерации и восстановлению своих функций. Это является большим плюсом при лечении различных заболеваний.

Повышенная эхогенность паренхимы почек – опасно ли это?

По статистике на сегодняшний день на фоне общей заболеваемости люди чаще страдают проблемами
мочевыделительной системы. Патологические процессы в почках не всегда можно наблюдать, чаще они протекают скрыто.

Эхогенность почек можно диагностировать при помощи УЗИ.

Методика является инвазивной, проводится абсолютно безболезненно и имеет большой плюс : при помощи УЗИ можно выявить малейшие патологические изменения даже на ранних стадиях.

Это повысит шансы пациента выздороветь. Сам процесс диагностики занимает не больше 20-25 минут, за это время можно выяснить такие параметры как:

• размер самого органа,
• его расположение,
• новообразования, если такие имеются.

Повышенная эхогенность почек может свидетельствовать о:

• диабетической нефропатии (увеличение почек, но при этом пирамиды, расположенные в мозговом веществе, имеют пониженную эхогенность);
• гломерулонефрит , который протекает в тяжелой форме, а сама парнехима почек диффузно усиливает свою эхогенность.
• усиленная эхогенность почечного синуса говорит о том, имеют место быть воспалительные процессы, обменные и эндокринные нарушения .

Почки, ткань которых здорова, имеют нормальную эхогенность, она однородна на УЗИ.

Серьезным сигналом для подробного исследования почек являются изменения их паренхимы. Причины изменения органа в размерах могут быть разные:

• развитие мочекаменной болезни
• воспаление клубочков или канальцев
• болезни поражающие мочевыделительную систему
• формирование жировых бляшек вблизи пирамидок
• заболевания, приводящие к воспалению сосудов почки и жировой ткани

Киста паренхимы почки

Возникает и развивается данное заболевания при задержке жидкости в нефронах почки, развивается из паренхимы. Киста может возникнуть как на паренхиме правой, так и левой почки.

Киста характеризуется овальной или округлой формой, имеет размеры 8-10 см .

Иногда размеры кисты достигают немаленьких размеров (жидкость накапливается до 10 л), тем самым сдавливая структуру лежащие рядом.

Вовремя удаленная киста – залог не просто быстрого выздоровления, а спасение почки. Диагностируют заболевание при помощи УЗИ.

Симптомы определить нетрудно. Это могут быть приглушенные боли в подреберье и пояснице, повышается кровяное давление и наличие крови в моче.

К сожалению, симптомы проявляются не всегда, и болезнь протекает в латентной форме.

В таких случаях заболевание выявляется на поздних стадиях, когда единственным методом лечения является оперативное вмешательство.

Истончение паренхимы почки

Причины появления данной патологи могут быть разными. Например, неправильный подбор метода лечения или инфекционное заболевание .

Нужно помнить, что паренхима почки может уменьшаться возрастом, но иногда наблюдается сморщивание при хронических заболеваниях.

Если вы ощущаете дискомфорт в области поясницы или боли при мочеиспускании – обратитесь за помощью к специалистам, не занимайтесь лечением самостоятельно.

Это сэкономит не только ваше время, но и улучшит здоровье.

Видео: Почему почки так важны для нормального функционирования человеческого организма

Для незнающего человека слова «гипоэхогенное образование» звучат как диагноз, однако это не так. Под этим понятием могут скрываться различные диагнозы, от кисты до рака эндометрия.

Что подразумевается под гипоэхогенным образованием?

Всем знакома процедура, которая заключается в направлении звуковых волн высокой частоты на определенный орган. Звук отражается от тканей, и на мониторе у специалиста появляется картинка. Эту процедуру называют еще эхографией, так как аппарат работает на принципе эхо.

Каждый орган в теле человека обладает своей эхогенностью и однородностью (или разнородностью) структуры, опытный врач знает эти различия и понимает, есть ли патология.

Гипоэхогенное образование в матке («гипо» – пониженный, нижний) – это участок ткани с меньшей эхогенностью, чем остальные ткани матки.

В этом месте ультразвук движется медленнее, врач видит это на экране как затемнение. Чаще всего такой структурой обладают сосудистые образования, наполненные жидкостями, то есть таким образованием может быть киста или опухоль. Однако специалист не напишет в бланке «киста», так как для более точной постановки диагноза необходимо дальнейшее обследование, такое как биопсия.

Если врач заметил на экране темное образование, которое он определяет, как гипоэхогенное образование, он должен подробно описать этот участок: его размеры, контуры. Все это поможет гинекологу определиться с диагнозом и назначить. Стоит помнить, что гипоэхогенное образование – это не всегда приговор и страшный диагноз . УЗИ имеет свои погрешности и недостатки.

Качество изображения зависит от многих факторов, которые влияют на результат:

• Опыт специалиста. Человеческий фактор играет свою роль, врач тоже может ошибиться.
• Подготовка к обследованию. Перед процедурой вас предупредят о том, как нужно готовиться. Вероятнее всего медсестра попросит сходить в туалет и опорожнить мочевой пузырь , а также поинтересуется фазой цикла.
• Аппарат УЗИ. Бывают устаревшие аппараты, однако такое встретишь нечасто. Чем выше скорость звуковых волн, чем четче картинка.
• Особенности пациента. Должно учитываться все: наличие, анатомические особенности, патологии, фаза цикла, наличие или отсутствие и т.д.

Возможные причины возникновения образования

После того, как специалист УЗИ опишет образование, а гинеколог проведет все необходимые, может быть поставлен диагноз и назначено лечение:

1. Карцинома матки. Другое название этого заболевания – рак тела матки или рак эндометрия. Обычно женщина приходит к врачу с кровотечением, которое не проходит даже после окончания, врач отправляет пациентку на УЗИ, где обнаруживается неоднородное образование с различными кистозными включениями и прочие патологии. Основной метод лечения – хирургический, если нет противопоказаний к оперативному вмешательству . Применяется также лучевая терапия. Прогноз зависит от того, на какой стадии обнаружилась болезнь.
2. Карцинома шейки матки. Это злокачественная опухоль в области шейки матки, которая ближе всех расположена к влагалищу. Причиной развития рака является вирус человека, однако наличие ВПЧ в организме не означает, что женщина обязательно заболеет онкологией, есть и другие факторы риска, такие как беспорядочные половые связи, частые роды, курение, слабый иммунитет. Довольно часто подобные опухоли встречаются у беременных, поэтому каждая беременная женщина должна пройти тщательное обследование на ранних сроках.
3. Кисты. Кистой называют доброкачественное образование, которое не приводит к возникновению рака и не влияет на репродуктивную функцию. С этим понятием сталкивается почти каждая женщина. Кисты могут развиться по самым разным причинам: гормональные нарушения, травмы при абортах и родах, заболевания половых органов. Удалению подлежат только крупные кисты. Для этого применяют пункцию, прижигание, лазерное удаление, радиоволны.
4. Внутренний. Слизистая оболочка разрастается в мышечную ткань, что и вызывает патологию. Эта болезнь чаще встречается у женщин старше 35 лет. Она сопровождается кровянистыми выделениями , болями в животе и пояснице, бесплодием. Есть несколько стадий болезни, от одного или нескольких очагов поражения до полного срастания органов, прямой кишки, влагалища. Лечение может быть как медикаментозным, так и оперативным. При небольшом количестве очагов врач прописывает гормональные таблетки, которые также повышают шансы на беременность.

Гипоэхогенное образование во время беременности и после родов

Беременных женщин особенно беспокоят различные патологии, обнаруженные во время. Это легко объяснить тем, что женщина беспокоится не только за себя, но и за ребенка.

Во время беременности может быть обнаружено гипоэхогенное образование в полости матки. Это может быть функциональная киста, которая не нанесет вреда, или же сгусток крови, который является угрозой для. Источником сгустка могут быть небольшие сосуды, поврежденные во время имплантации плодного яйца . Если гематома будет расти, она может спровоцировать выкидыш, поэтому рекомендуется регулярный УЗИ контроль. В процессе обследования и наблюдения станет видно, насколько давно образовался сгусток, прогрессирует ли он, насколько он опасен по размерам и местоположению для плода.

Только врач-гинеколог может оценить опасность ситуации, какой вид кисты обнаружился и какое лечение будет наиболее продуктивным.

В случае опасности женщине предложат лечь на сохранение в больницу, где за ней будет постоянно наблюдать медперсонал и проводиться сохраняющая терапия. В некоторых случаях бывает необходимо прервать беременность.

Больше информации о ВПЧ и раке шейки матки можно узнать из видео.

Гипоэхогенные образования после родов (особенно, если женщина родила недавно) могут быть связаны с недостаточным сокращением матки. В этом случае матка имеет увеличенные размеры и плохо опорожняется. Часто это сопряжено с воспалением. Врач может посоветовать кормить грудью, так как в процессе лактации вырабатывается окситоцин, вызывающий сокращения матки. При сильном воспалении могут быть назначены антибиотики и спазмолитики, чтобы избежать спазма шейки матки.

После абортов и родов может возникнуть гематометра матки, то есть скопление крови в каком-либо участке матки.

Она может сопровождаться сильными болями внизу живота и резким прекращением кровотечения, стандартного после родов и аборта. Именно позволяет выявить эту патологию. Лечение заключается в приеме сокращающих препаратов, которые удаляют из полости матки все лишнее. Если терапия не помогает, жидкость отсасывают зондом. Эту процедуру нельзя проводить при сильном воспалении, поэтому сначала рекомендуется пропить курс противовоспалительных препаратов.

Особенности УЗИ матки

Как уже говорилось выше, не всегда результат УЗИ бывает достоверным. Как и любая медицинская процедура, требует подготовки и имеет свои особенности. Даже если врач написал в заключении «гипоэхогенное образование», гинеколог скорее всего посоветует вам сделать еще одно у другого специалиста на другом аппарате, чтобы подтвердить наличие этого образования.

УЗИ может быть различным:

1. Без внутреннего введения аппарата (через живот)
2. С введением аппарата внутрь влагалища, через прямую кишку у девственниц или же в редких случаях с введением тонкого зонда прямо в полость матки.
3. Иногда врач сочетает несколько методов.

Медсестра обязательно предупредит Вас о том, как нужно подготовиться к обследованию, чтобы результаты были наиболее точными:

• При обследовании без внутреннего введения рекомендуют попить, чтобы наполнить мочевой пузырь, это поможет специалисту увидеть патологию.
• При внутреннем введении наоборот, нужно опорожнить мочевой пузырь и за сутки очистить кишечник. Все эти процедуры снижают риск ошибок во время обследования.

При трансвагинальном обследовании используется также специальная насадка (или презерватив). Это лучший способ оценить состояние шейки матки. Точность результата зависит также от фазы цикла. Наиболее точные результаты получаются в начале цикла, когда эндометрий утончается и не мешает рассмотреть все патологии, полипы и кисты.

Если же процедура УЗИ срочная, но фаза цикла неподходящая, пациентку могут попросить повторить обследование после начала месячных (на 5-7 день).

Не стоит бояться какого-либо облучения. – абсолютно безопасный метод, его можно проводить так часто, как это необходимо. Это доступная процедура, пройти которую можно в любом медицинском центре.

Результат может назначаться врачом для подтверждения диагноза, в случае появления тревожных симптомов (боли, кровотечение, выделения), в качестве профилактики или для проверки эффективности. После родов женщине назначается УЗИ, чтобы проверить сокращения матки, наличие сгустков и состояние шва после кесарева сечения.

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter , чтобы сообщить нам.

Когда после процедуры УЗИ матки женщина выходит с результатами исследования на руках, как любой небезразличный к себе человек, она захочет тут же узнать в норме ли ее половые органы. Для этого требуется расшифровка УЗИ матки и придатков. А медицинское образование есть далеко не у каждой женщины и далеко не все могут грамотно выписку. Давайте разберемся с нормальными показателями УЗИ женских половых органов.

Норма при УЗИ матки

Нахождение матки

Начнем с того, что каждый орган должен быть на своем месте, или хотя бы не сильно отклоняться от «курса». Так и с маткой. В норме тело матки располагается так: оно наклонено кпереди, сгиб между телом и шейкой матки образует тупой угол. В заключении по УЗИ это может быть написано как по-русски, то есть в норме, или же по-латински, например anteflexio или anteversio. Как вариант нормы рассматривают и загиб тела матки в сторону прямой кишки, тогда, в зависимости от исследуемой патологии такой ее вид может быть обозначен как норма, или как отклонение. По-латински это будет читаться как retroflexio или retroversio. Иногда подобное расположение матки в малом тазу может стать причиной бесплодия или свидетельствовать о заболеваниях органов малого таза. Но точную картину вам сможет рассказать ваш лечащий врач, полагаясь на динамику жизни и развития вашего организма.

Размер матки

УЗИ-сканер позволяет снять с матки три мерки - поперечную, продольную и передне-заднюю. Передне-задний размер матки, он же именуемый толщиной, в нормальном состоянии составляет 40-45 мм. Поперечный размер, то есть ширина, будет равняться 45-50 мм для нерожавших женщин и до 60 мм у тех, кто уже имеет детей. Продольный размер, также именуемый длиной матки, у рожавших может достигать до 70 мм, а у нерожавших - 45-50 мм. Конечно, здесь приведены усредненные цифры. У каждой женщины организм индивидуален, посему могут наблюдаться незначительные отклонения, которые будут подходить под вашу личную норму. В любом случае, если УЗИ матки делает не ваш лечащий врач, то показатели, которые отличаются от принятых за идеал в нормальной анатомии, будут занесены в выписку как отклонения. Опять-таки, слишком большие размеры матки могут встречаться у женщин с различными патологиями, тогда будут необходимы дополнительные исследования.

Толщина эндометрия

Этот показатель на УЗИ снимают путем определения эхогенности эндометрия, то есть внутреннего слоя матки. Важно учитывать день менструального цикла , когда проводится исследование. В течение циклических изменений с начала цикла и к его окончанию данный слой нарастает день за днем и это нормально. Например, для первой половины менструального цикла справедливыми будут значения его толщины от 3 до 10 мм. После овуляции же, то есть во второй половине менструального цикла эти показатели будут считаться нормальными при значениях от 18 до 21 мм, в особенности за считанные дни до начала самого месячного кровотечения . Для зрелых женщин, особенно для тех, у кого уже наступила менопауза данное значение будет равняться 5 мм, разумеется при нормальном состоянии женского здоровья. При повышенной толщине данного слоя, необходимы дополнительные исследования, чтобы исключить разные патологии.

Исследования миометрия

Самым толстым маточным слоем является ее мышечная составляющая - миометрий. На УЗИ матки обычно исследуют его структуру. При нормальном состоянии матки данный слой будет однородным. При других показателях будет целесообразно пройти дополнительные исследования.

Норма при УЗИ яичников

Положение яичников

Яичники это еще более интересная структура, нежели матка. Они всю жизнь женщины, а особенно в годы ее половой активности и зрелости претерпевают изменения. Единственным сравнительно постоянным состоянием должно быть их положения. В норме яичники находятся на боковых стенках малого таза, как раз в месте деления подвздошной артерии. Относительно матки они должны быть сбоку от нее или чуть сдвинутыми кзади. Но, опять же, для каждого свои нормы, посему не стоит сильно расстраиваться, если у вас что-то «растет» не по учебнику анатомии. Все вопросы сможет разъяснить ваш гинеколог.

Размеры яичников

Нормальный показатель их размеров целесообразно снимать в начале цикла до овуляции, когда фолликул (капсула с созревшей яйцеклеткой) еще не вырос, а так же не образовалось желтое тело (временное явление, призванное поддерживать беременность с помощью выделения гормона, поддерживающего ее). С помощью УЗИ яичников с них снимают мерки толщины, длины, ширины и объема. Для «зрелого» яичника характерны следующие параметры: объем от 40 до 100 мм3, ширина от 18 до 30 мм, длина от 20 до 37 мм и толщина от 16 до 22 мм. Для женщин, переживших менопаузу эти показатели, будут отличаться. Объем составит от 15 до 45 мм3, ширина - от 12 до 15 мм, длина от 20 до 25 мм, толщина от 9 до 12 мм.

Структура яичников

Этот показатель и есть самое интересное поле для исследований. Не только УЗИ яичников способно его просмотреть, но и при помощи данного обследования, возможно определить множество факторов. В первой фазе цикла просматриваются, в первую очередь, на фоне всей структуры фолликулы, готовые к созреванию. Конечно, ближе к овуляции только один из них станет лидирующим и может составлять до 18 мм. Когда же совершена сама овуляция, на месте разорвавшегося фолликула образуется так называемое желтое тело - временный орган, который вырабатывает гормоны, позволяющие эндометрию расти. Кроме внутреннего слоя матки, он оказывает влияние и на другие структуры организма. В активной фазе желтое тело «живет» около 9 дней, и, если не происходит оплодотворения, оно постепенно уменьшается в размерах. Именно эти структуры должны быть заметны на УЗИ яичника. Все прочее, что возможно обнаружить - будет считаться патологией. Если брать за показатель эхогенность данного органа, то на фоне желтого тела или фолликулов, яичник будет «выглядеть» однородным.

Вот такие данные УЗИ матки и придатков считаются нормальными. Прочие же метрические и не метрические значения считаются, если не патологическими, то отклонениями от нормы - точно. Но, если в своем заключении вы проглядели отметки о том, что у вас выявлено подозрение на болезнь - не спешите бить тревогу. Просто покажите своему врачу результаты, а так же явитесь для очного обследования на кресле. Дело в том, что именно доктор сможет определить, что для вас норма, а что уже требует лечения.

УЗИ, на сегодняшний день, – это едва ли не основной метод для подтверждения и постановки диагноза при проблемах женской половой сферы. В результате обследования врач получает визуальную картинку органов малого таза, имеет возможность оценить их структуру, форму, размер, наличие или отсутствие инородных включений. Как правило, описание органов, полученное от врача-диагноста, более или менее понятно даже неискушенным в вопросах гинекологии пациенткам. Что такое яичники или матка, знают практически все, но редкая пациентка знакома с термином М-эхо. Что такое М-эхо, применительно к женским детородным органам, и каковы его нормативы?

Определение

М-эхо – что это за термин? Это специализированный термин, который употребляется в описании результатов и обозначает параметры толщины и структуры внутренней ее выстилки (эндометрия).

Стабильный сигнал с максимальной амплитудой показывает так называемые срединные структуры матки, то есть ее внутреннюю слизистую выстилку. Поэтому второе название М-эхо – срединное эхо. Состояние эндометриального слоя зависит от фазы менструации. Нарастание слоя находится в прямой зависимости от уровня женских половых гормонов, который меняется при переходе от одной фазы цикла к другой.

Эндометрий - это слизистый внутренний слой матки, выстилающий и защищающий ее ткани. Именно его характеристики и называют М-эхо

Связь структуры эндометрия с фазой цикла

Нормативы, разработанные для УЗ-диагностики, опираются на усредненную продолжительность цикла в 28 дней. Если у пациентки цикл иной, при проведении исследования делается поправка на длительность менструации. Первый день менструации определяют началом I фазы цикла. В первую его половину толщина эндометриального строя возрастает под воздействием эстрогенов (пролиферативная/фолликулярная фаза).

Во вторую его половину (после созревания яйцеклетки-овуляции) структура эндометрия меняется, он становится губчатым и толстым, готовится к возможному внедрению оплодотворенной яйцеклетки в его толщу. Происходит процесс под воздействием прогестерона (лютеиновая/секреторная фаза). Если процесс оплодотворения не состоялся, то выработка гормонов (эстрогенов и прогестерона) снижается, эндометриальный слой отторгается (период десквамации/менструального кровотечения).

Зачем изучают состояние эндометрия?

От состояния эндометриального слоя во многом зависит способность женщины к деторождению. Во время УЗ-обследования определяется не только структура внутренней слизистой выстилки и ее толщина, но и соответствие параметров фазе менструального цикла.

Целью исследования является выявить возможные отклонения в его функциональном состоянии и способность к имплантации зиготы. При УЗИ женских половых органов оценка состояния эндометриального слоя проводится всегда и не зависит от возраста пациентки.

Визуализация здорового эндометрия

• фаза десквамации;
• пролиферации;
• преовуляторная;
• лютеиновая фаза.

Каждая из фаз цикла имеет свою визуальную картинку, отражающую состояние слизистой выстилки матки и отличающуюся от других фаз. В I фазу (десквамации) в полости матки УЗ-диагностика показывает небольшие включения, неоднородные по структуре (визуализацию сгустков крови), имеющие разную эхогенную структуру (гипо-, и гипер-). В нормальном состоянии полость матки может быть немного расширена (до 5 мм). Длительность этой фазы составляет 3-7 суток.

Следующая на очереди – это пролиферативная II фаза , длится она до 14 суток. В течение этого периода эндометиальный слой нарастает со скоростью 0,1 мм в сутки. В этой фазе слизистая выстилка гипоэхогенна, имеет равномерную структуру. Граница с миометрием четко выражена. Стенки матки (передняя и задняя) имеют ровную гиперэхогенную линию соединения. Такая визуальная картинка М-эхо носит название 3-х слойной.

В разные фазы женского цикла картинка М-эхо на УЗИ будет выглядеть по-разному. Это обусловлено уровнем содержания гормонов

Пролиферативная фаза заканчивается овуляцией. Она длится очень ограниченный промежуток времени (от минут до часов), «застать» этот момент для проведения УЗИ практически невозможно. Обычно диагност наблюдает уже следствие овуляции. Пролиферативная фаза плавно переходит в лютеиновую. Часто момент перехода выделяют в самостоятельную III фазу – преовуляции.

В период преовуляции М-эхо имеет пятислойное строение, достигая в размере 10-12 мм. В течение этой фазы наблюдается рост эхогенности эндометриального слоя, которая практически сравнивается с эхо мышечного слоя. Хорошо визуализируется тонкая полоса в центре. Эндометрий по эхо-структуре однороден.

Затем эхогенность эндометрия возрастает, превышая эхогенность миометрия. Наступила IV секреторная фаза . В некоторых случаях визуализируются увеличенные протоки желез, как мелкие анэхогенные структуры. Толщина М-эхо нарастет, хотя и более медленными темпами, достигая 15 мм. В норме – это его максимальный размер.

Нормативы

Нормативы толщины М-эхо матки женщин детородного возраста меняются на каждые несколько дней цикла. Ниже приведена таблица с нормальными показателями УЗ-исследования для здоровых женщин (с недеформированной миоматозными узлами маткой) в детородном возрасте, менструальный цикл которых составляет 28 дней.

Если менструальный цикл у женщин длится дольше 28 дней, наблюдается отставание в росте эндометрия. Если цикл составляет 21-27 дней (то есть менее 28 дней), наблюдается ускорение нарастания его толщины.

При М-эхо около 2 мм обязательно нужно пройти обследование гормонального фона с изучением функции яичников и щитовидной железы. Срединный слой матки 2 мм - это слишком тонкий слизистый слой. В норме таким показатель быть не может. Толщина слоя в 6 мм считается нормой для конца цикла, в 13 мм - для 15-21 дня.

Визуализация матки у женщин детородного возраста и пациенток в менопаузе имеет существенные отличия. В постклимактерическом периоде женские половые гормоны вырабатываются со значительно меньшей интенсивностью. Эхогенность слизистой выстилки матки у пациенток в менопаузе высокая, контуры четкие. Толщина М-эхо зависит от срока наступления климакса:

• до 5 лет назад – М-эхо не более 5 мм;
• после 5 лет – толщина в пределах 4 мм;
• если климакс был давно, эндометриальный слой может не определяться при УЗ-исследовании.

Нормы показателей УЗИ матки анализируются с учетом возрастных особенностей пациентки, фазы менструального цикла и терапии гормональными препаратами (если таковая проводится), а также ряда других факторов, которые врач устанавливает путем сбора анамнеза (опроса) пациентки. Имея на руках только цифровые М-эхо данные толщины эндометрия, судить однозначно о наличии или отсутствии патологии нельзя. Результаты должен оценивать специалист.

Матка

Нормативы размеров шейки и тела матки у женщин реподуктивного возраста с учетом акушерско-гинекологического анамнеза представлены в таблице 1 . Нужно отметить, что на размеры матки влияют не только предшествующие беременности, но и фаза менструального цикла - матка относительно уменьшена в пролиферативную фазу и относительно увеличена в конце секреторной фазы. Размеры матки могут незначительно меняться в зависимости от методики исследования. При ТАИ толщина тела может быть несколько уменьшена за счет сдавления переполненным мочевым пузырем , и напротив, при ТВИ - несколько увеличена за счет повышения тонуса миометрия.

Форма матки грушевидная, а после многократных беременностей имеет тенденцию к округлости. Миометрий в норме имеет среднюю эхогенность, сопоставимую с эхогенностью паренхимы неизмененной печени, поджелудочной железы а также коркового слоя почек.

Ультразвуковую анатомию эндометрия целесообразно рассматривать применительно к различным фазам менструального цикла (речь будет идти о так называемом "идеальном" цикле, длящемся 28 дней, с овуляцией на 14-й день).

В фазу ранней пролиферации (5-7 дни цикла) эндометрий имеет относительно низкую эхогенность и однородную эхоструктуру. Толщина колеблется в пределах 3-6 мм, составляя в среднем 5 мм. В центре М-эхо уже в этот период может определяться гиперэхогенная тонкая линия, представляющая границу соприкосновения переднего и заднего листков эндометрия (рис. 1).

На 8-10 дни цикла (средняя пролиферация) эндометрий несколько утолщается - в среднем до 8 мм (колебания 5-10 мм). Эхоструктура по сравнению с предыдущим периодом практически не меняется (рис. 2).

В фазу поздней пролиферации (11-14 дни) помимо дальнейшего утолщения, в среднем до 11 мм (колебания 7-14 мм), начинает незначительно повышаться эхогенность эндометрия - на этом этапе ее можно назвать средней (рис. 3).

Для фазы ранней секреции (15-18 дни) характерен более медленный темп роста эндометрия, однако последний пока продолжает утолщаться, достигая в среднем 12 мм (колебания 10-16 мм). Эхогенность продолжает повышаться, причем это происходит от периферии к центру, в результате гипоэхогенный центральный фрагмент эндометрия принимает каплевидный вид (широкая часть в области дна матки, сужаясь по направлению к шейке). В эту фазу гиперэхогенная линия в центре визуализируется уже нечетко (рис. 4).

На 24-27 дни цикла (поздняя секреция) толщина эндометрия чуть уменьшается - в среднем 12 мм (колебания 10-17 мм). Существенной особенностью этого периода является высокая эхогенность эндометрия в сочетании с неоднородной внутренней эхоструктурой, за счет чего линия смыкания листков перестает визуализироваться (рис. 6).

При допплерографии матки обращают внимание изменения показателей как скорости, так и резистентности кровотока, причем в зависимости не только от калибра сосуда, но и от фазы менструального цикла (таблица 2).

Допплерографическая оценка эндометрия имеет особое значение при поиске гинекологической патологии и должна производиться в раннюю пролиферативную фазу. Важно подчеркнуть отсутствие визуализации внутриэндометриального кровотока в этот период.

В постменопаузе матка постепенно уменьшается в размерах (таблица 3).

Полость матки в постменопаузе представляет из себя М-эхо в виде тонкой гиперэхогенной линии толщиной 1-2 мм (рис. 8). Допустимой верхней границей нормы в постменопаузе следует считать толщину М-эхо не более 4-5 мм (более подробно в разделе "Патология эндометрия"). При допплерографическом исследовании в постменопаузе в норме интраэндометриальный кровоток не визуализируется.

Яичники

Яичники обычно располагаются на боковых стенках таза в так называемых яичниковых ямках - углублениях париетальной брюшины у места деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю. Эхографически их можно визуализировать в основном сбоку от матки, но нередко они определяются кзади от нее или примыкают к одному из маточных углов. Как уже указывалось, при затруднениях в поиске яичника анатомическими ориентирами могут служить расположенные в непосредственной близости внутренние подвздошные артерия и вена. В норме яичники хорошо подвижны и достаточно легко смещаются при надавливании трансвагинальным датчиком. Форма яичника овоидная и сплюснутая спереди назад. В репродуктивном возрасте эхографические размеры яичников колеблются в значительных пределах (таблица 4), причем это в большой степени зависит от целого ряда факторов: возраст, репродуктивный анамнез, фаза менструального цикла, прием оральных контрацептивов и т.д.

Размеры правого и левого яичников в фазе ранней пролиферации почти одинаковы, однако затем они могут существенно отличаться в зависимости от количества и размеров антральных и доминантного фолликулов, а также желтого тела. Таким образом, для выявления патологического увеличения яичников исследование должно проводиться на 5-7 дни менструального цикла, при этом решающим следует считать определение не линейных размеров, а объема, который в норме не превышает 10 см3.

На большей части поверхности яичник не имеет серозной оболочки и покрыт лишь одним слоем мезотелиальных клеток, образующих поверхностный (зародышевый) эпителий. Функцию отсутствующей капсулы выполняют фиброзированные поверхностные слои коркового слоя. Эхографически вышеописанные анатомические структуры не визуализируются. Место вхождения магистральных сосудов называется воротами яичника, уверенно определяемое во время ультразвукового исследования только с помощью цветовой допплерографии.

Внутреннюю анатомию яичника, так же как и матки, целесообразно рассматривать применительно к различным фазам менструального цикла. Строма яичника, представляющая соединительно-тканную основу коркового вещества, эхографически визуализируется как зона средней эхогенности, преимущественно расположенная в центральных отделах органа (рис. 9).

Корковое вещество яичника содержит фолликулы различной степени зрелости (фолликулярный аппарат). Многочисленные (сотни тысяч) примордиальные, первичные, и вторичные фолликулы не определяются при эхографии, поскольку их размеры не превышают 400 мкм.

В фазу ранней пролиферации или ранней фолликулярной фазы (5-7 дни цикла) визуализируемую часть фолликулярного аппарата представляют в основном 5-10 третичных, или антральных фолликулов. Последние имеют вид округлых эхонегативных включений диаметром 2-6 мм, расположенных преимущественно по периферии яичника (рис. 9). Сеть спиральных сосудов вокруг развивающегося фолликула возникает уже в начале антральной фазы. При этом кровоток визуализируется в виде немногочисленных цветовых локусов в строме и по периферии антральных фолликулов (рис. 10).

На 8-10 дни цикла (средняя пролиферация или средняя фолликулярная фаза) обычно появляется доминантный фолликул (рис. 11), диаметр которого уже составляет 12-15 мм и продолжает увеличиваться, в то время как рост других фолликулов останавливается, и они достигнув 8-10 мм в диаметре, подвергаются атрезии (что эхографически определяется в постепенном уменьшении и исчезновении к концу менструального цикла). Кровоснабжение доминантного фолликула обычно происходит за счет двух-трех стромальных артерий, как правило, визуализируемых по периферии, или даже в стенке последнего (рис. 12). При этом допплерометрические показатели стромальных артерий и артерий доминантного фолликула достоверно не отличаются.

В фазу поздней пролиферации или поздней фолликулярной фазы (11-14 дни) доминантный фолликул увеличивается на 2-3 мм в день, достигая к моменту овуляции 18-25 мм (в среднем 20 мм). К прогностическим признакам овуляции, свидетельствующим о том, что последняя произойдет в ближайшие несколько часов, относятся: диаметр доминантного фолликула 18 мм, двойной контур вокруг последнего, а также фрагментарное утолщение и неровность внутреннего контура доминантного фолликула. Васкуляризация доминантного фолликула становится субъективно более заметной по сравнению с другими фолликулярными структурами тоже только накануне овуляции (рис. 13).

Качественные изменения кровоснабжения доминантного фолликула в этот период характеризуются снижением резистентности по сравнению с прочими интраовариальными артериями. A. Kurjak и S. Kupesic считают, что прогностическими допплеровскими признаками овуляции следует считать слияние цветовых локусов по периферии фолликула до появления "кольца" и снижение индекса резистентности до 0.5 и менее. О произошедшей овуляции эхографически можно судить по исчезновению доминантного фолликула или уменьшению его размеров с деформацией стенок и появлением эхогенного содержимого в полости, а также появлению жидкости в дугласовом пространстве.

Для фазы ранней секреции или ранней лютеиновой фазы (15-18 дни) характерно появление в месте овуляции желтого тела диаметром 15-20 мм (обычно меньше доминантного фолликула), имеющим неправильную форму, неровные контуры, и чрезвычайно разнообразную внутреннюю эхоструктуру различной степени эхогенности (рис. 14). Этот своеобразный эхографический полиморфизм легко объясним морфологическим субстратом ядра желтого тела, представляющего собой кровяной сгусток в различной степени тромбообразования и лизиса.

В фазу средней секреции или средней лютеиновой фазы (19-23 дни) для "цветущего" желтого тела характерно некоторое увеличение диаметра (до 25-27 мм), а также появление неравномерно утолщенного эхопозитивного валика. Эхогенность содержимого за счет лизиса может постепенно понижаться вплоть до формирования "кистозного" желтого тела (рис. 15-16).

В течение первых же дней после овуляции вокруг желтого тела формируется плотная, многослойная сосудистая сеть, особенно выраженная в фазу расцвета. На цветовых допплерограммах вокруг желтого тела появляется выраженное цветовое кольцо (рис. 17-19), кровоток в котором отличается высокими значениями скорости и низким импедансом (рис. 20). Это типично для бурной физиологической неоваскуляризации.

На 24-27 дни цикла (поздняя секреция или поздняя лютеиновая фаза) "угасающее" желтое тело уменьшается в размерах (10-15 мм), его эхогенность несколько повышается, а эхоструктура становится более однородной. При этом желтое тело эхографически нередко начинает плохо визуализируется (рис. 21). При отсутствии беременности кровоснабжение желтого тела начинает меняться приблизительно к 9 дню после овуляции. Ткань желтого тела начинает подвергаться лютеолизу, капилляры сокращаются и редуцируются, что характеризуется заметным обеднением местного кровотока (рис. 22).

Во время менструации желтое тело уже, как правило, не определяется, либо на его месте сохраняется нечеткая эхоструктура повышенной эхогенности диаметром 2-5 мм (белое тело), которое обычно бесследно исчезает в течение следующего менструального цикла. Доказано, что не проходящее белое тело в виде рубца сохраняется только после гравидарного желтого тела. Циркуляция крови в сосудах исчезающего желтого тела прекращается, а сами сосуды исчезают в течении первых трех дней менструации.

Результаты исследований допплерометрических показателей интраовариального кровотока, проведенных многими авторами а также наши собственные данные (таблица 5, рис. 23-24) демонстрируют существенные циклические изменения показателей скорости и периферической резистентности интраовариального кровотока в овулирующем яичнике в различные фазы менструального цикла.

Так показатели МАС, незначительно увеличиваясь в течение всей пролиферативной и ранней секреторной фаз, скачкообразно возрастали в период расцвета желтого тела, снова снижаясь в период угасания последнего. В свою очередь, показатели минИР в овулирующем яичнике также почти не менялись в течение всей пролиферативной фазы, резко снижаясь после овуляции и достигая минимума к расцвету желтого тела, а затем снова повышаясь к концу менструального цикла. Важно отметить, что эхоструктура, а также качественные и количественные показатели васкуляризации неовулировавшего яичника практически не меняются в течение всего менструального цикла.

В постменопаузе яичники существенно уменьшаются (таблица 6), при этом размеры правого и левого яичника должны быть практически одинаковыми.

Следует подчеркнуть, что показатели, превышающие границы возрастной нормы, а также разница в объемах правого и левого яичников более 1.5см3 являются признаками патологии. Асимметричное увеличение одного из яичников более чем в два раза следует считать маркером малигнизации.

В течение постменопаузального периода фолликулярный аппарат постепенно подвергается практически полной редукции. Первые 5 лет после менопаузы в паренхиме яичника "имеют право" визуализироваться единичные фолликулы диаметром

Уже несколько десятилетий прошло, как метод ультразвуковой диагностики прочно вошел на вооружение современной медицины. Его преимуществами считаются относительная легкость выполнения, отсутствие вредного влияния на организм исследуемого, высокая информативность. Существует несколько типов ультразвуковой диагностики, но самым распространенным является так называемый В-режим - когда на основе информации от отраженных волн строиться двухмерное изображение. Данный способ медицинской визуализации давно уже стал основным методом исследования многих органов и систем, в частности, современную гинекологию невозможно представить себе без УЗИ. Исследование органов малого таза женщины производиться практически исключительно данным способом, лишь в некоторых спорных случаях прибегают к дополнительным методам диагностики.

К органам малого таза у женщины относят практически всю репродуктивную систему - матку, маточные трубы и яичники. Также в малом тазу находятся такие органы, как мочевой пузырь и прямая кишка, которые также могут быть исследованы при помощи УЗИ. Тем не менее, подавляющее число УЗИ малого таза у женщин выполняется именно с целью обследования детородных органов.

Для этой цели разработаны и широко применяется два основных приема ультразвуковой диагностики, различающиеся положением датчика. В одном случае датчик аппарата находиться на передней брюшной стенке, через которую и ведется исследование органов. Преимуществом этого приема является больший комфорт женщины при процедуре и возможность определенного маневра у врача-исследователя - при необходимости можно попутно осмотреть мочевыделительную систему, а также близлежащие органы. Однако при этом получается менее четкое изображение органов - все же между передней брюшной стенкой и маткой может быть значительная прослойка тканей. Другой прием заключается во введении датчика во влагалище (интравагинальное УЗИ органов малого таза) - это обеспечивает высочайшую четкость изображения, так как источник ультразвуковых волн практически непосредственно прилегает к исследуемым органам. Однако такое исследование требует наличия у врача определенных навыков и создает некоторый дискомфорт для женщины, кроме того, при такой методике невозможно попутно изучить близлежащие к детородным органам ткани.

В зависимости от приема УЗИ органов малого таза от женщины требуется и различная подготовка к исследованию. Перед традиционным исследованием через брюшную стенку примерно за час необходимо выпить около литра воды и не ходить в туалет до окончания процедуры - наполненный мочевой пузырь служит своеобразной "подсветкой" для органов репродуктивной системы . Если же предполагается использование интравагинального УЗИ, то непосредственно перед исследованием мочевой пузырь необходимо опорожнить, то есть сходить в туалет.

В рамках стандартного УЗИ органов малого таза у женщин исследуются следующие характеристики:
- Положение матки в малом тазу и относительно других органов;
- Размеры и контуры матки;
- Структура различных слоев матки - главным образом мышечного (миометрия) и слизистого (эндометрия) слоев;
- Характеристики полости матки (размер, гладкость стенок);
- Размеры и структура шейки матки;
- Размеры яичников и их структура;
- Структура маточных труб (если определяются);
- Состояние тканей, окружающих органы репродуктивной системы.

Ряд характеристик органов репродуктивной системы у женщин детородного возраста значительно изменяются в зависимости от этапа менструального цикла, что должен учитывать врач. Кроме того, УЗИ органов малого таза женщине можно назначать в определенный день цикла для более детального изучения той или иной функции репродуктивной системы. Так, общее исследование органов малого таза лучше всего проводить на 5-6 день цикла, начало которого отчитывается от первого дня менструаций. Для более точного обследования структуры эндометрия больше подходит вторая половина цикла - после 14го дня, так как в этот период слизистая оболочка матки достигает наибольшей толщины и какие-либо изменения становятся более заметными. Для проверки образования новых яйцеклеток и работы яичников нередко назначается неоднократное УЗИ - на 7, 14 и 22 день цикла. Такая методика позволяет адекватно оценить работу репродуктивной системы в динамике.

Рассмотрение основных характеристик органов малого таза у женщин в рамках происходит достаточно быстро, однако зачастую не может дать точный диагноз и требует дополнительных методов диагностики. Тем не менее, высокая информативность метода помогает направить исследование в нужное русло.

Положение матки - нормальным считается такое расположение матки в малом тазу, когда она несколько отклонена вперед от вертикальной линии тела. В заключении УЗИ такое положение называется Anteflexio. Врожденной патологией считается отклонение матки назад - это может быть причиной бесплодия у женщины, а также значительно осложняет течение родов.

Размеры и контуры матки - размеры матки находятся в сильной зависимости от количества родов и беременностей женщины, поэтому последняя должна в обязательном порядке информировать врача обо всех беременностях, в том числе и тех, которые были прерваны на раннем этапе (выкидыш или аборт). При УЗИ органов малого таза у женщин измеряется длина, толщина и ширина матки. У не имевшей беременностей женщины размеры матки соответственно составляют 44 мм*32 мм*44 мм. При наличии в анамнезе беременностей без последующих родов размеры матки несколько увеличены - 49 мм*37 мм*46 мм, если же женщина уже рожала, то нормальные размеры матки будут 51 мм*39 мм*50 мм. После нескольких родов размеры матки могут увеличиться еще на 4-5 мм, в любой ситуации допустимы колебания от указанных значений 5-6 мм - это считается вариантом нормы. Если при УЗИ органов малого таза обнаружено значительно уменьшенная в размерах матка, это говорит о ее недоразвитии, увеличение же матки может быть вызвано беременностью или опухолью, о наличии которой свидетельствует также размытость контуров матки - в норме очертания этого органа на УЗИ четки и ровные.
Структура миометрия на фоне полного здоровья должна быть однородной. Наличие включений, обладающих повышенной эхогенностью, расценивается как признак миомы матки или другого типа опухоли.

Структура эндометрия . Изучение слизистой оболочки матки при УЗИ органов малого таза представляет собой наибольшую сложность, так как толщина и другие характеристики этого слоя наиболее сильно изменяются в течении менструального цикла.
- В первую фазу менструального цикла - фазу регенерации, 3-5 день - эндометрий на УЗИ определяется достаточно плохо, его толщина составляет 3-4 мм.
- Фаза ранней пролиферации (5-7 день) - эндометрий утолщается до 4-6 мм, однако его эхогенность остается низкой, структура этого слоя однородная.
- Фаза средней пролиферации (7-10 день) - единственным отличием картины УЗИ от предыдущей стадии является утолщение эндометрия до 8-9 мм.
- Фаза поздней пролиферации (10-14 день) характеризуется нарастающими толщиной (до 9-14 мм) и эхогенностью эндометрия.

Фаза ранней секреции (15-18 день) - утолщение слизистой оболочки матки продолжается, хоть и более медленными темпами, толщина последней к концу фазы достигает 11-16 мм. Эхогенность эндометрия начинает повышаться неравномерно, начиная от миометрия к полости матки, в результате чего образуется область со сниженной эхогенностью в центре матки.
- Фаза средней секреции (18-23 день) - толщина эндометрия становиться максимальной за весь цикл (12-18 мм), эхогенность также продолжает увеличиваться, гипоэхогенная область в центре матки становится незаметной.
- Фаза поздней секреции (23-27 день) - толщина эндометрия уменьшается до 11-16 мм, его структура становиться неоднородной, возникают очаги с повышенной эхогенностью. Отсутствие таких изменений на данном этапе менструального цикла свидетельствует о децидуализации эндометрия - его подготовке к имплантации зародыша после успешного зачатия.

Изучение эндометрия в динамике или хотя бы описание его характеристики в точно определенный день цикла (если женщина ведет календарь) позволяет не только определить наличие патологий в этом слое, но охарактеризовать течение всего менструального цикла, изменения которого могут быть вызваны различными эндокринными нарушениями.

Полость матки - как уже было сказано, размеры полости матки могут сильно различаться в зависимости от этапа менструального цикла и толщины эндометрия. Однако в любом случае внутренная поверхность матки должна быть четкой и ровной, а в ее полости не должно быть различных эхогенных образований - нечеткость контуров свидетельствует о воспалительном процессе (эндометрите), а гиперэхогенные образования являются полипами или опухолями матки.

Шейка матки - ее размеры также во многом зависят от беременностей и родов. Длина, толщина и ширина шейки являются важным диагностическим критерием рака шейки матки. У женщины, которая не переносила беременность, размеры шейки составляют 29 мм*26 мм*29 мм. Если была прерванная беременность, то размеры шейки матки увеличиваются на 1-2 мм, после родов они составляют 34 мм*29 мм*33 мм. Канал шейки матки должен иметь толщину 2-3 мм быть гипоэхогенным, так как заполнен слизью. Расширение канала или изменение структуры шейки матки, обнаруженные при УЗИ органов малого таза, являются поводом для осмотра у гинеколога и взятия мазка на анализ, так как причина изменений может заключаться в воспалении или опухоли шейки.

Яичники также претерпевают значительные изменения в течении менструального цикла и обладают достаточно сложной структурой. Нормальные размеры яичников на 3-5 день цикла составляют 30 мм*19 мм*27 мм, но колебания нормы у различных женщин могут составлять до 10 мм. Поверхность яичников четкая, бугристая, во внутренней структуре определяется мозговое вещество средней эхогенности, состоящее из фиброзной ткани и корковый слой, содержащий аэхогенные включения - фолликулы с жидкостью. На раннем этапе менструального цикла размеры правого и левого яичников в целом одинаковы, впоследствии один становиться больше другого за счет развивающего фолликула. На 3-5 день в корковом веществе обоих яичников содержится по 10-12 аэхогенных образований размером 3-4 мм. На 7-9 день менструального цикла можно определить развивающийся фолликул, диаметр которого становиться 10-11 мм, тогда как размеры других фолликулов постепенно уменьшается и они начинают исчезать. В дальнейшем размеры фолликула увеличиваются на 2-3 мм в день вплоть до овуляции (14-15 день), когда его диаметр составляет 20-25 мм. Во второй половине менструального цикла, после овуляции, на 15-19 день на месте фолликула образуется область с неравномерной эхогенностью - желтое тело, диаметром 15-18 мм. В течении 19-23 дня менструального цикла желтое растет, увеличиваясь до 23-27 мм, его эхогенность при этом снижается. На 24-27 день желтое тело начинает резко уменьшатся, практически не определяясь к менструации. Его сохранение и даже некоторое увеличение после 23 дня цикла свидетельствует о зачатии.

Маточные трубы в большинстве случаев не определяются на УЗИ органов малого таза. Их появление при исследование может говорить об их воспалении, неравномерная гиперэхогенная область на месте маточной трубы свидетельствует о внематочной (трубной) беременности.

В норме позади матки определяется небольшое количество жидкости, которая содержится позадиматочном пространстве брюшной полости (дугласовом пространстве). Увеличение количества жидкости позади матки или ее появление по бокам или спереди от органа свидетельствует о воспалении окружающих матку тканей (параметрит).