Тройничный нерв и зубная боль, лечение невралгии и операция. Тройничный нерв: анатомия, ветви Тройничный нерв какая пара

Нервную систему принято разделять на два отдела - периферический и центральный. Головной и спинной мозг относят к центральному, нервы спины и головы связаны непосредственно с центральной нервной системой и представляют собой периферический отдел. Нервные импульсы от всех частей тела передаются именно по ЦНС к мозгу, также осуществляется и обратная связь.

Анатомия тройничного нерва

В организме человека двенадцать пар черепно-мозговых нервов. Система тройничного нерва представляет собой пятую пару и разделяется на три ветви, каждая из которых направлена к определенной области - лбу, нижней челюсти и верхней. Основные ветви разделяются на более мелкие, которые отвечают за передачу сигналов к частям лица. Анатомия троичного нерва выглядит как система нервных окончаний, которая берет свое начало от варолиевого моста. Чувствующий и двигательный корешки образовывают основной ствол, направленный к височной кости. Расположение ветвей выглядит следующим образом:

1. глазничная;
2. ветвь верхней челюсти;
3. нижнечелюстная;
4. узел тройничного нерва.

При помощи этих ветвей осуществляется передача импульсов от носа, глаз, слизистой рта и кожного покрова к основному нервному стволу.

Где находится нерв: схема расположения на лице

Берущий начало в мозжечке, тройничный нерв имеет множество мелких ответвлений. Они, в свою очередь, связывают все мышцы лица и отвечающие за них участки головного мозга. Управление различными функциями и рефлексами осуществляется при помощи тесной связи со спинным мозгом. Тройничный нерв расположен в височной области - от главной ветви в области виска расходятся более мелкие ветвящиеся окончания. Точка разветвления имеет название тройничный узел. Все мелкие ветви соединяют органы передней части головы (десны, зубы, язык, слизистые оболочки носовой и ротовой полостей, виски, глаза) с головным мозгом. Расположение узлов тройничного нерва на лице представлено на фото.

Функции лицевого нерва

Сенсорные ощущения обеспечиваются с помощью импульсов, которые передают нервные окончания. Благодаря волокнам нервной системы человек способен чувствовать прикосновения, ощущать разницу температур окружающей среды, управлять мимикой лица, осуществлять различные движения губами, челюстями, глазными яблоками.

Если рассматривать более подробно, что собой представляет система тройничного нерва, можно увидеть следующую картину. Анатомия тройничного нерва представлена тремя главными ветвями, которые в дальнейшем разделяются на более мелкие:

Невралгия, как основная патология нерва

Что такое воспаление тройничного нерва? Невралгией, или как еще принято называть - лицевой невралгией, обозначают развитие воспалительных процессов тканей тройничного нерва.

Причинами патологических процессов, затрагивающих ветви и ответвления тройничного нерва, могут стать вирусные и бактериальные заболевания, такие как герпесы, полиомелит, ВИЧ, синуситы, болезни ЛОР-органов.

Точные факторы возникновения патологии еще не изучены, хотя известны основные причины заболевания:

1. инфекционные заболевания, которые провоцируют образование в тканях спаечных процессов;
2. образование на кожном покрове, на височных и челюстных суставах рубцов в результате травм;
3. развитие опухолей в точках прохождения нервных ответвлений;
4. врожденные дефекты расположения и строения сосудов головного мозга или черепных костей;
5. рассеянный склероз, который ведет к частичному замещению нервных клеток соединительной тканью;
6. патологии позвоночника (например, остеохондроз), провоцирующие повышение внутричерепного давления;
7. нарушение функции кровообращения сосудов головы.

Симптомы воспаления

Воспалительный процесс ветвей тройничного нерва затрагивает нервные волокна по отдельности или несколько вместе, патология может поражать всю ветвь целиком или только ее оболочку. Лицевые мышцы приобретают излишнюю чувствительность и реагируют даже на легкое прикосновение или движение приступами жгучей острой боли. Частыми симптомами воспаления тройничного лицевого нерва являются:

• обострение болевых ощущений и учащение приступов в холодное время года;
• приступы чаще всего начинаются внезапно и длятся от двух-трех до тридцати секунд;
• болевой синдром возникает в ответ на различные раздражители (чистка зубов, жевательные движения, прикосновения);
• частота приступов может быть самой непредсказуемой - от одного-двух в день до появления сильной боли каждые 15 минут;
• постепенное нарастание болевых ощущений и учащение возникновения приступов.

Наиболее часто отмечается одностороннее воспаление тройничного нерва. При стремительном росте зубов мудрости оказывается давление на близлежащие ткани, результатом может оказаться невралгия. Возникает непроизвольное обильное слюнотечение, выделение слизи из носовых пазух, судорожные сокращения лицевых мышц. Пациенты стараются избегать приема пищи или разговоров, чтобы не провоцировать начало очередного приступа. В некоторых случаях, его началу предшествует чувство онемения и покалывания лицевых мышц, возникает парестезия.

Осложнения

Если игнорировать признаки начала заболевания тройничного нерва, со временем можно получить ряд осложнений:

Диагностика

Диагностика воспаления тройничного нерва проводится специалистом и включает в себя сбор анамнеза и обследование с оценкой локализации боли. По результатам первичного осмотра, врач принимает решение о необходимости проведения комплексного обследования, направляя пациента на прохождение компьютерной диагностики и МРТ (магнитно-резонансной томографии). Могут быть назначены электронейромиография или электронейрография. Рекомендуется получить консультации у ЛОР-специалиста, стоматолога и хирурга.

Важное значение имеет периодичность возникновения приступов, а также действия, направленность и сила их провоцирующие. Место, где проходит главный нерв играет самую важную роль. Осмотр проводится врачом и во время ремиссии, и во время обострения. Это делается для более точного определения того, в каком состоянии находится тройничный, зубные и другие нервы лица, какие именно ответвления тройничного нерва поражены в большей степени. Важным фактором является оценка психического состояния больного, состояния кожных покровов, наличие или отсутствие судорог мышц, показания пульса и артериального давления. Невралгию может спровоцировать болезненное и травматичное удаление зуба мудрости.

Способы лечения невралгии

Для успешного лечения воспаления тройничного нерва должен применяться всесторонний комплексный подход. Необходимо не только устранить симптомы, но и избавиться от факторов, которые спровоцировали возникновение патологии. Комплекс мер включает в себя лечение медикаментами, лечебный массаж и курс физиотерапии.

• Терапия лекарственными средствами подразумевает проведение блокады - внутримышечных уколов, уменьшающих мышечный спазм.
• При вирусной природе воспаления тройничного нерва назначаются противовирусные таблетки.
• Для уменьшения дискомфорта и снятия болевого синдрома врач прописывает обезболивающие препараты.
• В комплекс терапии медикаментами входит применение нестероидных противовоспалительных средств, воздействующих именно на процесс воспаления.
• Для снятия судорожного синдрома и других неприятных ощущений применяются противосудорожные таблетки, миорелаксанты, антигистаминные препараты, антидепрессанты и седативные средства.
• Нельзя забывать о поддержке иммунитета, ослабленного заболеванием и центральной нервной системы. Необходим прием комплекса витаминов, особое внимание уделяется витаминам группы В, оказывающих укрепляющее воздействие на нервную систему.

Курс физиотерапии проводится при помощи следующих процедур:

При помощи воздействия магнитных полей и токов высокой частоты происходит восстановление функции кровообращения, расслабление мышц. Хорошо себя зарекомендовало в борьбе с воспалением тройничного нерва применение электрофореза с лекарственными препаратами.

Кроме физиотерапии и медикаментозной терапии специалист может принять решение о том, что необходим лечебный массаж. Курс массажа дает возможность возвратить мышцам утраченный тонус и добиться их максимального расслабления. Курс массажа при воспалении тройничного нерва состоит из 14-18 процедур, которые следует проводить каждый день.

Народная медицина предлагает свои методы лечения в том случае, если произошло воспаление. Воспалившийся тройной (троичный) нервный узел причиняет пациенту не только дискомфорт, но и может повлечь за собой развитие различных осложнений. Схема лечения народными средствами представляет собой использование компрессов, втираний, лечебных аппликаций на пораженную область. Не рекомендуется греть тройчатый воспаленный участок, поэтому все средства перед применением следует охлаждать до комнатной температуры. Прогревания рекомендуется проводить только в период ремиссии. Для этого нагревают соль в тканевом мешочке и накладывают на место воспаления.

Для приготовления лечебных средств используют пихтовое масло, корень алтея, цветки ромашки аптечной. Если воспалились зубные жевательные мышцы, в период ремиссии применяют метод лечения при помощи куриного яйца. Следует понимать, что лечение серьезных заболеваний должно проводиться под контролем специалиста, использование народной медицины возможно в качестве вспомогательного метода.

Тройничный нерв (n.trigeminus – V пара черепномозговых нервов) является смешанным и состоит из:

· чувствительных волокон (локализуются в области кожи лица);

· двигательных волокон (иннервируют жевательные мышцы и мышцы рта);

· секреторных, вегетативных волокон (осуществляют иннервацию желез).

Тройничный нерв имеет 4 ядра, которые расположены в области дна IV желудочка: два чувствительных (nucleus sensorius и nucleus tractus spinalis n.trigeminus), одно двигательное (nucleus motorius) и одно неясной природы (мезенцефалическое).

Ствол тройничного нерва составляют большая порция – portio major (чувствительный корешок) и малая порция – portio minor (двигательный корешок).

На верхней части пирамидки височной кости portio major в полости Меккеля образует чувствительный гассеров узел g.trigeminale. Периферические ветви этого узла идут в составе всех трех главных ветвей тройничного нерва, отходящих от выпуклого края узла: первой (глазничной), второй (верхнечелюстной) и третьей (нижнечелюстной).

В области каждой из трех ветвей тройничного нерва находятся несколько вегетативных нервных узелков. Наличие этих вегетативных узлов, тесно связанных с чувствительными волокнами тройничного нерва, придает вегетативную окраску болевым синдромам в области лица.

1. Глазной нерв (n.ophtalmicus) – чувствительный, иннервирует кожу лба, переднего отдела височной и теменной областей, верхнего века, спинки носа, глазное яблоко. Делится на 3 ветви: лобный нерв, слезный нерв, носоресничный нерв. С глазным нервом связан ресничный узел, симпатические и парасимпатические ветви которого иннервируют сфинктер и дилататор зрачка и оболочки глазного яблока.

2. Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) – чувствительный, выходит из полости черепа через круглое отверстие (f.rotundum) в крылонебную ямку (fossa pterygopalatina), где отдает ряд ветвей. Из крылонебной ямки он переходит в глазницу и получает название нижнеорбитальный нерв (n.infraorbitalis). Из глазницы выходит через подглазничный канал и подглазничное отверстие (f.infraorbitale), разветвляясь на конечные ветви.

В крылонебной ямке от верхнечелюстного нерва отходят 4-8 задних верхних альвеолярных ветвей (rami alveolaris superiores posteriores), которые проходят через задние альвеолярные отверстия к бугру верхней челюсти. От нижнеорбитального нерва сначала отходит средняя верхняя альвеолярная ветвь (ramus alveolaris superiores medius), а в переднем отделе подглазничного канала отходят передние верхние альвеолярные ветви (ramus alveolaris superiores anteriores). Задние средние и передние альвеолярные ветви проходят в толще стенок верхней челюсти, анастомозируя между собой и образуя верхнее зубное сплетение (plexus dentalis superior).

Верхнее зубное сплетение располагается в зоне верхней челюсти между подглазничным отверстием и верхушками корней зубов верхней челюсти в губчатом веществе челюсти. Оно представлено в переднем отделе сплетением волокон передних верхних альвеолярных ветвей в виде мелкой петлистости, в заднем отделе – двумя-четырьмя парами дуг, расположенных одна над другой и формирующихся за счет задних и средних альвеолярных ветвей

Переднее и заднее сплетения тесно связаны между собой. Переднее верхнее зубное сплетение анастомозирует с одноименным сплетением противоположной стороны.

В состав зубного сплетения входят также вегетативные нервные волокна, представленные как симпатическими, так и парасимпатическими нервными стволами.

Симпатические волокна в верхнее зубное сплетение поступают из n.petrosus profundus (в составе II ветви тройничного нерва). Парасимпатическая инервация тканей в области верхней челюсти осуществляется из постганглионарных волокон крылонебного узла. Сплетение расположено в альвеолярном отростке верхней челюсти по всей его длине над верхушками корней зубов. От сплетения отходят ветви к зубам (rami dentalis) и к слизистой оболочке десен с вестибулярной стороны (rami gingivalis). Веточки от заднего отдела зубного сплетения разветвляются в области моляров, среднего отдела – в области премоляров, от переднего – в области резцов и клыков.

В крылонебной ямке от верхнечелюстного нерва и крылонебного узла (gangl. pretygopalatinum) отходят небные нервы, среди них большой небный нерв (n.palatinus major), который выходит через большое небное отверстие на небо и иннервирует слизистую оболочку неба к клыку.

Задние верхние носовые ветви входят в полость носа из крылонебной ямки, их медиальная ветвь – носонебный нерв (n.nasopalatinus) – через резцовый канал, где анастомозирует с нервом противоположной стороны, выходит на твердое небо и иннервирует слизистую оболочку в переднем отделе между верхними клыками.

3. Третья ветвь тройничного нерва – нижнечелюстной нерв (n.mandibularis)смешанный, имеет чувствительные и подвижные волокна. Выходит из полости черепа через овальное отверстие и в подвисочной ямке разделяется на ряд ветвей. Двигательные волокна идут к жевательным мышцам.

Чувствительные ветви:

· ушно-височный нерв (n.auriculotemporalis) иннервирует соответствующий участок;

· щечный нерв (n.buccalis) распространяется по поверхности щечной мышцы к углу рта, иннервирует кожу и слизистую оболочку щеки, слизистую оболочку, десны нижней челюсти с вестибулярной стороны между вторым премоляром и вторым моляром;

· язычный нерв (n. lingvalis) входит в полость рта, идет над нижнечелюстной слюнной железой, огибает спереди и снизу выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы и вплетается в боковую поверхность языка. Ветви язычного нерва иннервируют дно полости рта, передние две трети языка, слизистую оболочку нижней челюсти, десны с язычной стороны;

· нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferios) смешанный. Это самая большая ветвь нижнечелюстного нерва, она направляется вниз, проходит между внутренней поверхностью ветви челюсти и внутренней крыловидной мышцей, через нижнечелюстное отверстие (f. mandibulae) входит в нижнечелюстной канал, в котором нижний альвеолярный нерв отдает ветви, анастомозирующие между собой и образующие нижнее зубное сплетение (plexus dentalis inferior), от которого отходят нижние зубные и десенные ветви (rami dentales et gingivales inferior) к зубам, слизистой оболочке альвеолярного отростка, деснами с вестибулярной стороны.

Нижнее зубное сплетение располагается в губчатом веществе тела нижней челюсти между нижнечелюстным каналом и верхушками корней зубов нижней челюсти

Когда нижнее зубное сплетение не формируется, нервные стволы, инервирующие зубы, нижнюю челюсть и слизистую десны, отходят непосредственно от нижнего альвеолярного нерва.

Симпатический отдел нижнего зубного сплетения образован волокнами эфферентных периартериальных сплетений нижней луночковой артерии, являющейся ветвью верхнечелюстной, которая отходит от наружной сонной артерии. По этим волокнам нижнее зубное сплетение имеет связь с шейным отделом симпатического ствола.

Парасимпатический отдел нижнего зубного сплетения представлен большим числом постганглионарных волокон, исходящих из ушного, крылонебного и подчелюстного узлов.

ИННЕРВАЦИЯ И АНЕСТЕЗИЯ

В СТОМАТОЛОГИИ

Под общей ред. проф. Л.Н.Тупиковой

и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного

пособия для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов стоматологических вузов (факультетов),

а также для врачей-стоматологов

УДК 616.314-031.89

Составители: Тарасов Л.А., Попов В.А., Тупикова Л.Н., Токмакова С.И., Сарап Л.Р., Неймарк М.И., Шарапова Т.А., Бондаренко О.В., Сысоева О.В., Васильцова С.В., Бирюк Т.В., Тейтельбаум Ю.В., Ковалев О.А.

Рецензенты:

В.В. Еричеев – заведующий кафедрой ортопедической стоматологии, декан стоматологического факультета, профессор Кубанской государственной медицинской академии;

Г.И. Ронь – заведующая кафедрой терапевтической стоматологии, декан стоматологического факультета, профессор Уральской государственной медицинской академии.

Методические рекомендации для практических занятий и самостоятельной подготовки по вопросам иннервации и анестезии в стоматологии составлены сотрудниками кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии (зав. – проф. Е.А. Цеймах), терапевтической стоматологии (зав. – проф. C.И. Токмакова), хирургической стоматологии (зав. – проф. В.И. Семенников), ортопедической стоматологии (зав. – проф. Л.Н. Тупикова) и кафедре стоматологии детского возраста (зав. – доц. Л.Р. Сарап), Алтайского государственного медицинского университета в соответствии с программой для подготовки студентов стоматологических факультетов медицинских вузов.

Настоящие рекомендации рассмотрены Цикловой методической комиссией стоматологического факультета и Центрально-координационным методическим советом Алтайского государственного медицинского университета, утверждены и рекомендованы к изданию Проблемным учебно-методическим советом по стоматологии.

Методические рекомендации предназначены для самостоятельной подготовки студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов по вопросам иннервации и анестезии в стоматологии. Кроме того, они могут быть использованы для обучения студентов на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии, а также при подготовке врачей-стоматологов по вопросам обезболивания в челюстно-лицевой области.

Иннервация и анестезия в стоматологии. – Барнаул: АГМУ, 2005. –100 с.

Список сокращений.............................................................................................................................................................. 5

ВВедение......................................................................................................................................................................... 6

Топография тройничного нерва................................................................................................................................... 7

Проводящие пути........................................................................................................................................................ 11

Глазничный нерв......................................................................................................................................................... 11

Верхнечелюстной нерв................................................................................................................................................ 12

Нижнечелюстной нерв................................................................................................................................................ 17

Иннервация зубов и пародонта.................................................................................................................................. 21

Анастомозы тройничного нерва................................................................................................................................. 26

премедикация 30

Седативный компонент премедикации...................................................................................................................... 31

Анальгетический компонент премедикации.............................................................................................................. 32

Компонент премедикации,
устраняющий гиперсаливацию и рвотный рефлекс................................................................................................ 32

Общая анестезия.................................................................................................................................................................... 33

Тотальная внутривенная анестезия (нейролептаналгезия)....................................................................................... 33

Атаралгезия................................................................................................................................................................. 33

Центральная аналгезия............................................................................................................................................... 34

Ингаляционная анестезия........................................................................................................................................... 34

Аудиоанестезия и гипноз............................................................................................................................................ 34

Особенности общей анестезии при оперативных
вмешательствах в условиях стоматологической поликлиники............................................................................. 34

Особенности проведения общей анестезии в условиях поликлиники у детей........................................ 35

Местные анестетики........................................................................................................................................................... 37

Требования, предъявляемые к местным анестетикам:............................................................................................. 37

Механизм действия местных анестетиков................................................................................................................. 37

Классификация местных анестетиков........................................................................................................................ 39

Метаболизм местных анестетиков............................................................................................................................. 40

Токсичность местных анестетиков............................................................................................................................. 40

Характеристика местных анестетиков....................................................................................................................... 41

Вазоконстрикторы....................................................................................................................................................... 45

Противопоказания к применению вазоконстрикторов.......................................................................... 49

Состав раствора местнонестезирующего препарата................................................................................................. 49

Клиническая эффективность местных анестетиков.................................................................................................. 50

ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ
инъекционной АНЕСТЕЗИИ............................................................................................................................................... 51

Картриджная система.................................................................................................................................................. 51

Безигольная инъекторная система............................................................................................................................. 53

Компьютерный шприц................................................................................................................................................ 53

Местная анестезия............................................................................................................................................................... 55

Неинъекционное обезболивание................................................................................................................................. 55

Химические методы..................................................................................................................................... 55

Физические методы..................................................................................................................................... 57

Физико-химические методы....................................................................................................................... 58

Инъекционное обезболивание.................................................................................................................................... 59

Инфильтрационная анестезия................................................................................................................... 59

Проводниковая анестезия........................................................................................................................... 63

Обезболивание ветвей верхнечелюстного нерва............................................................................................. 65

Туберальная анестезия................................................................................................................................................ 65

Инфраорбитальная анестезия..................................................................................................................................... 67

Небная (палатинальная) анестезия............................................................................................................................. 71

Резцовая анестезия...................................................................................................................................................... 71

Блокада верхнечелюстного нерва (стволовая анестезия)......................................................................................... 73

Обезболивание ветвей нижнечелюстного нерва.............................................................................................. 74

Мандибулярная анестезия.......................................................................................................................................... 74

Торусальная анестезия (по Вейсбрему)..................................................................................................................... 79

Обезболивание щечного нерва................................................................................................................................... 79

Обезболивание язычного нерва (по Лукомскому)................................................................................................... 81

Подбородочная анестезия........................................................................................................................................... 81

Блокада двигательных волокон................................................................................................................................. 81

Блокада нижнечелюстного нерва
(стволовая анестезия по Вайсблату)......................................................................................................................... 82

Особенности обезболивания при некоторых общесоматических состояниях......................... 82

Особенности анестезии у детей.................................................................................................................................. 83

Особенности использования вазоконстрикторов
при анестезии у детей................................................................................................................................................. 83

Особенности проведения обезболивания
в пожилом возрасте............................................................................................................................................................ 85

ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ................................................................................................................................ 88

приложения 92

Список литературы.............................................................................................................................................................. 95

Список сокращений

ВК – вазоконстриктор

ВЧ – верхняя челюсть

МА – местные анестетики

НЧ - нижняя челюсть

ВВедение

Обезболивание – одна из актуальных проблем стоматологии, т.к. проводимые врачом-стоматологом лечебные мероприятия часто сопровождаются резкой болью. Боль – это своеобразное психофизиологическое состояние организма, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения Боль мобилизует разнообразные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредного фактора.

В ХIХ веке ученые с триумфом заговорили об обезболивании. Начало эры наркоза относят обычно к 16 сентября 1846 года, когда молодой американский дантист Мортон испытал действие паров эфира при удалении зуба. Фактически идея наркоза родилась гораздо раньше. Так, например, в средние века применялся алкогольный наркоз, смесь ушной серы собак и дёгтя и т.д. На сегодняшний день в арсенале врачей имеется большое количество высокоэффективных средств и методов снятия болевой чувствительности.

Современная медикаментозная анестезия (утрата чувствительности) характеризуется так называемой сбалансированной техникой, в которой используются лекарственные средства, вызывающие аналгезию, сон, расслабление мышц и снижение рефлексов. Лекарственные средства. приводящие к этим эффектам. называются анестетиками и делятся на местные и общие анестетические препараты. Общие анестетики вызывают утрату чувствительности всех видов, а также приводят к обратимой потере сознания. Местноанестезирующие средства устраняют только болевую чувствительность в ограниченной зоне (в зависимости от вида анестезии).

Широкое применение местной анестезии в практике врача-стоматолога обусловлено его относительной безопасностью и быстротой выполнения. Вместе с тем, иногда возникают трудности при достижении необходимого эффекта, что можно объяснить спецификой обезболивания из-за сложной топографии и глубокого расположения в тканях ветвей тройничного нерва.

Только хорошие знания топографии нервных стволов и окружающих их клетчаточных пространств, является гарантией правильного выполнения анестезии и исключает возможность развития осложнений.

Проводящие пути

Проводящие пути ― это системы волокон, состоящие из цепи нейронов, переключающиеся в ядрах головного и спинного мозга и являющихся частью сложных рефлекторных дуг. По восходящим путям чувствительные нервные импульсы, возникающие в рецепторах, проводятся в головной мозг. Нисходящие пути проводят импульсы от различных отделов мозга к двигательному и секреторному аппаратам.

Проводящий путь общей чувствительности челюстно-лицевой области (восходящий путь) состоит из четырех нейронов (рис. 1):

– I нейрон залегает в тройничном узле;

– II нейрон расположен в чувствительных ядрах тройничного нерва;

– III нейрон залегает в латеральном ядре таламуса;

– IV нейрон находится в постцентральной извилине головного мозга.

Проводящий путь двигательных импульсов (нисходящий путь) состоит из двух нейронов:

– I нейрон расположен в прецентральной извилине;

– II нейрон находится в двигательном ядре тройничного нерва, его отростки обеспечивают в составе нижнечелюстного нерва двигательную иннервацию жевательной мускулатуры, а также челюстно-подъязычной мышцы и переднего брюшка двубрюшной мышцы.

В полости черепа от тройничного узла отходят три ветви (рис. 1):

1. Глазничный нерв (n. ophtalmicus).

2. Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris).

3. Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis).

Глазничный нерв

Глазничный нерв (рис. 2) является чувствительным, вступает в полость глазницы через верхнюю глазничную щель (fissure orbitalis superior), где разделяется на четыре ветви:

1. Ветвь к намету (ramus tentorii).

2. Слезный нерв (n. lacrimalis).

3. Лобный нерв (n. frontalis).

4. Носоресничный нерв (n. nasociliasris).

1. Ветвь к намету (ramus tentorii) идет кзади, иннервирует твердую мозговую оболочку – намет мозжечка.

2. Слезный нерв (n. lacrimalis) проходит у верхнелатерального края глазницы, иннервирует слезную железу, конъюнктиву верхнего века и кожу наружного угла глаза, отдает соединительную ветвь к скуловому нерву (из верхнечелюстного нерва).

3. Лобный нерв (n. frontalis) проходит под верхней стенкой глазницы, разделяется на две ветви:

а) надглазничный нерв – (n. supraorbitales) выходит на кожу лба через надглазничную вырезку лобной кости (incisura supraorbitales);

б) надблоковой нерв – (n. supratrochlearis) по выходе из глазницы иннервирует кожу медиальной части верхнего века, конъюнктиву медиальной стороны глаза, кожу корня носа и надпереносья.

4. Носоресничный нерв (n. nasociliasris) направляется вперед между медиальной прямой и верхней косой мышцами глаза. В полости глазницы отдает четыре ветви:

а) передние и задние решетчатые нервы (nn. ethmoidales anterior et posterior) через одноименные отверстия выходят из глазницы к слизистой оболочке пазух решетчатой, лобной и клиновидной костей, полости носа, коже верхушки носа;

б) длинные ресничные нервы (nn. ciliares longi) к склере и сосудистой оболочке глазного яблока;

в) подблоковой нерв (n. infratrochlearis) иннервирует кожу медиального угла глаза и корня носа;

г) соединительная ветвь к ресничному узлу (ramus communicans cum ganglio ciliari).

Верхнечелюстной нерв

Верхнечелюстной нерв (рис. 3) является чувствительным, выходит из полости черепа через круглое отверстие (foramen rotundum) в крылонебную ямку. Положение и длина этого участка, форма ветвей индивидуальны:

– у брахицефалов длина нерва в ямке составляет 15-22 мм, расположение глубокое (до 5 см от середины скуловой дуги);

– у долихоцефалов длина составляет 10-15 мм, расположение поверхностное (до 4 см от скуловой дуги).

По отношению к нижней глазничной щели верхнечелюстной нерв может иметь различное расположение (параллельно, несколько отступив книзу, резко изгибаясь вниз или резко поднимаясь вверх).

Рис. 2. Глазничный нерв

Рис. 3. Верхнечелюстной нерв

В крылонебном отделе верхнечелюстной нерв отдает четыре ветви:

1. Средняя менингеальная ветвь (ramus meningeus medius).

2. Скуловой нерв (n. zygomaticus).

3. Крылонебные нервы (nn. pterygopalatini).

4. Подглазничный нерв (n. infraorbitalis).

1. Средняя менингеальная ветвь (ramus meningius medius) отходит в пределах крылонебной ямки. Иннервирует твердую мозговую оболочку в области ветвления средней менингеальной артерии (а. meningea media).

2. Скуловой нерв (n. zygomaticus) через нижнеглазничную щель вступает в глазницу, где идет по латеральной стенке и отдает соединительную ветвь от парасимпатического крылонебного узла к слезному нерву. Через скулоглазничное отверстие (foramen zigomaticoorbitale) проходит в скуловой канал и делится на:

а) скулолицевую ветвь (ramus zigomaticofacialis) через скулолицевое отверстие выходит на переднюю поверхность скуловой кости и иннервирует кожу верхней части щеки, наружного угла глазной щели; отдает соединительную ветвь к лицевому нерву;

б) скуловисочную ветвь (ramus zygomaticotemporalis) выходит через одноименное отверстие на скуловой кости и иннервирует кожу передней части височной и задней части лобной области.

3. Крылонебные нервы (nn. pterygopalatini) в количестве 1-7 отходят у бугра верхней челюсти (tuber maxillae) на расстоянии 1-2,5 см. от круглого отверстия. Одна часть волокон проникает в крылонебный узел, другая, не прерываясь, идет по наружной поверхности узла. От крылонебного узла отходят ветви:

а) глазничные ветви (rami orbitales) в количестве 2-3, проникают через нижнюю глазничную щель в глазницу, далее через мелкие отверстия в клиновидно-решетчатом шве проникают в полость носа, иннервируют слизистую задних ячеек решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи;

б) задние носовые ветви (rami nasales posteriores) в количестве 8-14 выходят через крылонебное отверстие в носовую полость, разделяются на:

– латеральные – иннервируют слизистую оболочку верхней и средней носовых раковин и носовых ходов, задних ячеек решетчатой кости, верхней поверхности хоан и глоточного отверстия слуховой трубы,

– медиальные – иннервируют слизистую оболочку заднего отдела перегородки носа;

в) носонебный нерв (n.nasopalatinus) – наиболее крупная ветвь задних носовых ветвей. Проходит между надкостницей и слизистой перегородкой носа к резцовому каналу, в котором анастомозирует с одноименным нервом противоположной стороны, образуя резцовый нерв (n. incisivus), который входит на небо через резцовое отверстие и иннервирует слизистую оболочку и надкостницу в переднем отделе неба;

г) небные нервы (nn. palatine) делятся на:

– большой небный нерв (n. palatinus major) выходит через большое небное отверстие на небо и иннервирует большую часть слизистой оболочки и надкостницу неба и небной поверхности десны, малые слюнные железы на участке от клыков до мягкого неба (и, частично, слизистую мягкого неба;

– малые небные нервы (nn. palatini minores) вступают в ротовую полость через малые небные отверстия, иннервируют слизистую мягкого неба и область миндалин. Отдает двигательные волокна к мышце, поднимающей небную занавеску (двигательные волокна идут от лицевого нерва в составе большого каменистого);

– нижние задние носовые ветви (rami nasales posteriores inferiores) входят в большой небный канал и через мелкие отверстия на уровне нижней носовой раковины вступают в носовую полость, где иннервируют слизистую нижней носовой раковины, среднего и нижнего носовых ходов; верхнечелюстной пазухи.

4. Подглазничный нерв (n. infraorbitalis) проходит через нижнюю глазничную щель в полость глазницы, затем по нижней стенке, ложится в подглазничную борозду, проникает в подглазничный канал и выходит через подглазничное отверстие, образуя малую гусиную лапку (res anserinus minor). Длина нерва у брахицефалов составляет 20-27 мм, у долихоцефалов 27-32 мм. Характер отхождения ветвей может быть рассыпным или магистральным. Нерв отдает:

а) нижние ветви век (rami palpebrales inferiores) иннервируют кожу нижнего века;

б) наружные носовые ветви (rami nasales externi) иннервируют кожу в области крыла носа;

в) внутренние носовые ветви (rami nasales interni) иннервируют слизистую оболочку крыла носа;

г) верхние губные ветви (rami labiales superiores) иннервируют кожу и слизистую оболочку верхней губы до угла рта;

д) верхние альвеолярные нервы (nn. alveolares superiores) делятся на: задние, средние и передние:

– задние верхние альвеолярные нервы (nn. alveolares superiores posteriores) в количестве 4-8 ответвляются от подглазничного нерва в крылонебной ямке, идут к бугру верхней челюсти. Часть волокон идет по наружной поверхности бугра вниз к альвеолярному отростку, иннервирует надкостницу, слизистую щеки и десны с вестибулярной стороны на уровне моляров и премоляров. Большая часть волокон проникает через одноименные отверстия верхней челюсти в альвеолярный канал верхней челюсти, где участвует в формировании заднего отдела верхнего зубного сплетения (рlexus dentalis superior). Иннервируются бугор верхней челюсти, заднее-наружная стенка верхнечелюстной пазухи, верхние моляры;

– средняя верхняя альвеолярная ветвь (ramus alveolares medius) отделяется от подглазничного нерва в области глазницы, реже в крылонебной ямке. Проходит в толще передней стенки верхней челюсти, разветвляется в альвеолярном отростке, участвует в образовании среднего отдела верхнего зубного сплетения. Иннервирует верхние премоляры, слизистую оболочку альвеолярного отростка, десны с вестибулярной стороны в области этих зубов;

– передние верхние альвеолярные ветви (r.r. alveolaris superiores anteriores) в количестве 1-З отделяются от подглазничного нерва на всем протяжении подглазничной борозды и канала или на уровне подглазничного отверстия и после выхода из него. Проходят в толще передней стенки верхней челюсти, принимают участие в образовании переднего отдела верхнего зубного сплетения. Иннервирует резцы, клыки, надкостницу альвеолярного отростка и слизистую десны с вестибулярной стороны в области этих зубов, верхнечелюстную пазуху кроме заднее-наружной стенки. Отдают носовую ветвь к слизистой оболочке переднего отдела носа, которая анастомозирует с носонёбным нервом.

Нижнечелюстной нерв

Нижнечелюстной нерв (рис. 4) является смешанным, выходит из полости черепа через овальное отверстие (foramen ovale) в подвисочную ямку, где делится по рассыпному (у долихоцефалов) или по магистральному (у брахицефалов) типу. Иннервирует твердую мозговую оболочку, кожу нижней губы, подбородка, нижней части щеки, передней части ушной раковины, наружного слухового прохода; часть нижней поверхности барабанной перепонки, слизистую щеки, дно полости рта, передние 2/З языка, зубы нижней челюсти. Осуществляет двигательную иннервацию жевательной мускулатуры, мышцы, напрягающей барабанную перепонку (m. tensor tympani), челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus) и переднего брюшка двубрюшной (venter anterior m. digastrici). Отдает двигательные и чувствительные ветви.

Двигательные ветви:

1. Жевательный нерв (n. massetericus).

2. Глубокие височные нервы (nn. temporales profundi).

3. Латеральный крыловидный нерв (n. pterygoideus lateralis).

4. Медиальный крыловидный нерв (n. pterygoideus medialis).

5. Челюстно-подъязычный нерв (n. mylohyoideus).

Чувствительные ветви:

6. Менингиальная ветвь (ramus meningeus).

7. Щечный нерв (n. buccalis).

8. Ушно-височный нерв (n. auriculotemporales).

9. Язычный нерв (n. lingualis).

10. Нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior).

1. Жевательный нерв (n. massetericus) преимущественно двигательный, имеет общее начало с другими нервами жевательных мышц. Идет латерально над верхней головкой латеральной крыловидной мышцы, затем по ее наружной поверхности. Через вырезку нижней челюсти (incisura mandibulae) входит в жевательную мышцу. Перед входом отдает чувствительную ветвь к височно-нижнечелюстному суставу.

2. Глубокие височные нервы (nn. temporalesprofundi) двигательные, переходят по наружному основанию черепа, огибают подвисочный гребень и входят в височную мышцу.

3. Латеральный крыловидный нерв (n. pterygoideus lateralis) обычно отходит одним стволом с щечным, входит в латеральную крыловидную мышцу сверху и с внутренней поверхности.

4. Медиальный крыловидный нерв (n. pterygoideus medialis) проходит через ушной узел (ganglion oticum) или прилегает к его поверхности. Следует к внутренней поверхности одноименной мышцы, отдает ветвь (n. tensoris veli palatine) к мышце напрягающей мягкое небо; а также n. tensoris tympani к мышце напрягающей барабанную перепонку.

5. Челюстно-подъязычный нерв (n. mylohyoideus) отходит от нижнего альвеолярного нерва до входа в канал нижней челюсти. Спускается по челюстно-подъязычной борозде (sulcus mylohyoideus) и иннервирует одноименную мышцу и переднее брюшко двубрюшной.

6. Менингиальная ветвь (ramus meningeus) проходит в полость черепа через остистое отверстие вместе со средней оболочечной артерией (а. menngea media) Иннервирует твердую мозговую оболочку в области средней черепной ямки.

Примечание: ― чувствительные волокна;

― двигательные волокна.

Рис. 4. Нижнечелюстной нерв

7. Щечный нерв (n. buccalis), отделившись от передней поверхности основного ствола, под овальным отверстием идет по медиальной поверхности верхней головки латеральной крыловидной мышцы. Проходит между двумя ее головками к внутренней поверхности височной мышцы. Затем у переднего края венечного отростка распространяется по наружной поверхности щечной мышцы до угла рта. На своем пути отдает ветви, прободающие щечную мышцу, к слизистой оболочке щеки, коже щеки, угла рта. Имеет связи с глубоким височным, подбородочным, подглазным, верхним и задними альвеолярными и лицевыми нервами. Щечный нерв не располагается вместе с язычным и нижним альвеолярным нервами в области нижнечелюстного валика (torus mandibularis), а проходит кпереди от височной мышцы в клетчатке щечной области на расстоянии 27 мм от нижнего альвеолярного и 22 мм от язычного нервов. Этим объясняется непостоянное выключение щечного нерва при торусальной анестезии.

8. Ушно-височный нерв (n. auriculotemporales), отделившись под овальным отверстием, идет по внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы, огибает шейку мыщелкового отростка (рrocessus condylaris) нижней челюсти, проникает через околоушную слюнную железу и проходит к коже височной области, где разветвляется на конечные поверхностные височные ветви. На своем пути нерв отдает суставные ветви , нерв наружного слухового прохода, ветвь барабанной перепонки, ветви к околоушной железе (парасимпатические волокна из нижнего слюноотделительного ядра через ушной узел), соединительные ветви с лицевым нервом, передние ушные нервы.

9. Язычный нерв (n. lingualis) отделяется вблизи овального отверстия на одном уровне с нижним альвеолярным нервом. Располагается между крыловидными мышцами. У верхнего края медиальной крыловидной мышцы к нему присоединяется барабанная струна (chorda tympani), содержащая парасимпатические секреторные окончания и волокна вкусовой чувствительности. Далее язычный нерв идет между внутренней поверхностью нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей, над поднижнечелюстной слюнной железой (glandula submandibularis) по наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы, к боковой поверхности языка. В ротовой полости отдает:

а) ветви перешейка зева (rami istmi fauci) иннервируют слизистую оболочку зева и задний отдел дна полости рта;

б) подъязычный нерв (n. sublingualis) иннервирует слизистую дна ротовой полости, десны, подъязычную слюнную железу;

в) язычные ветви (rami linguales) содержат вкусовые волокна к сосочкам языка и волокна общей чувствительности к слизистой языка до пограничной борозды.

10. Нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior) лежит межу крыловидными мышцами позади и латеральнее язычного нерва. Проходит в межкрыловидном клетчаточном пространстве. Через нижнечелюстное отверстие (foramen mandibuiae) входит в нижнечелюстной канал (саnalis mandibularis) отдает множественные ветви, анастомозирующие между собой и образующие нижнее зубное сплетение (рlexus dentalis inferior) или непосредственно зубные и десневые ветви . Нерв выходит из канала через подбородочное отверстие (foramen submentale), образуя подбородочный нерв (n. submentalis) и нижние губные ветви (rr. labiales inferiores). Иннервирует на выходе кожу и слизистую оболочку нижней губы, кожу подбородка.

Участок нижнего альвеолярного нерва, расположенный в области клыка и резцов, после отхождения подбородочного нерва (n. submentalis) называется резцовой ветвью альвеолярного нерва (ramus incisivus nervi alveolaris inferioris). Она иннервирует клыки и резцы, костные стенки, надкостницу, слизистую оболочку со стороны предверия полости рта. В области резцов анастомозирует с ветвями противоположной стороны.

Верхнее зубное сплетение

Верхнее зубное сплетение (рlexus dentalis superior) формируется из задних, средних и передних альвеолярных ветвей, расположенных в толще альвеолярного отростка верхней челюсти под верхушками корней зубов (рис. 3, 5). От сплетения отходят чувствительные нервные окончания:

– зубные (rami dentales) к пульпе;

– периодонтальные (rami periodantles) к периодонту;

– десневые (rami gingivales) к слизистой оболочке;

– межальвеолярные (rami interalveolares) к слизистой оболочке и костным структурам верхнечелюстной пазухи и альвеолярного отростка.

При этом резцы и клыки получают иннервацию, главным образом, от передних , премоляры от средних , моляры от задних альвеолярных нервов (рис. 5, 6).

Резцовый нерв (n.incisivus) после выхода на небо из резцового отверстия разветвляется и иннервирует слизистую оболочку и надкостницу на протяжении от клыка до клыка (рис. 3, 5).

Большой небный нерв (n. palatinus major) после выхода на небо через одноименное отверстие, иннервирует слизистую оболочку и надкостницу от клыка до третьего моляра (рис. 3, 5).

Рис. 5. Иннервация зубов и пародонта верхней челюсти

Рис. 6. Иннервация пародонта и премоляра верхней челюсти

Иннервация нижней челюсти осуществляется за счет нижнеальвеолярного, щечного и язычного нервов.

Нижнее зубное сплетение

Нижнеальвеолярный нерв в нижнечелюстном канале отдает ветви к нижнему зубному сплетению , которое располагается между нижнечелюстным каналом и верхушками зубов (рис. 4). От сплетения отходят чувствительные ветви к слизистой оболочке и надкостнице с вестибулярной стороны, а также к костным стенкам, зубам, периодонту и с язычной стороны к надкостнице (рис. 7, 8). Слизистая оболочка с язычной стороны иннервируется язычным нервом . Слизистая оболочка с щечной стороны на промежутке от второго премоляра до второго моляра дополнительно получает иннервацию от щечного нерва.

Рис. 7. Иннервация зубов и пародонта нижней челюсти

Рис. 8. Иннервация пародонта и премоляра нижней челюсти

Периферический отдел тройничного нерв в полости рта

Периферический отдел афферентного проводящего пути представлен нервными окончаниями, локализованными в пульпе зуба, дентине, периодонте, периосте, слизистой оболочке полости рта.

Пульпа зуба. Нервные элементы пульпы занимают около 20,5% ее объема. Нервные волокна классифицируются на 2 типа: миэлиновые А-дельта (28%) и немиэлиновые С-волокна (72%). Оба типа волокон связаны с болевой чувствительностью, кроме того, а С-волокна являются также симпатическими. Они отличаются скоростью проведения импульса: А-дельта волокна – 3-15 м/сек, С-волокна – 0,2-2 м/сек.

Нервные волокна образуют под слоем одонтобластов мощное нервное сплетение и оканчиваются свободно или на сосудах. Нервных окончаний больше всего в рогах пульпы (49%) и центральной части (36%), меньше – в области бифуркации (17%) и корневых каналах (8%).

Возникновение боли в пульпе связанно с деформацией или повреждением периферического слоя пульпы, изменением внутрипульпарного давления и высвобождением боль-продуцирующих веществ: гистамина, простагландинов, брадикинина (рис 9).

Дентин. Пульпа с дентином составляют единый морфо-функциональный комплекс, чем объясняется чувствительность дентина. На сегодняшний день сформировалось три теории механизма боли, возникающей при раздражении дентина:

1. Нервная теория (Johnsen, 1985; Н. И. Перькова и др., 1990). Нервные элементы могут входить в предентин и даже проникать в дентин на несколько микрон, не достигая эмалево-дентинной границы, болезненной при препарировании.

2. Гидродинамическая теория (Branstrom, 1963). При нанесении на поверхностные слои дентина механических, термических, осмотических раздражителей, жидкость дентинных трубочек перемещается и вызывает деформацию нервных окончаний в области одонтобластов или субодонтобластического сплетения.

Рис. 9. Пульпо-дентинный комплекс. Иннервация дентина.

Нервные окончания распологаются в предентине, редко заходя

в минеральзованный дентин

Тройничный нерв является пятой парой из двенадцати пар черепных нервов и состоит из трех ветвей, которые иннервируют участки лица и шеи. Согласно международной классификации болезней выделяют невралгию тройничного нерва, атипичную лицевую боль и поражение неуточненной этиологии. Лечение этих заболеваний возможно с помощью традиционной медицины и народных средств.

Строение и функция нервного волокна

Тройничный нерв по своей структуре является смешанным. Это значит, что в его состав входят двигательные и чувствительные волокна. Помимо них в нервные ганглий подходит небольшое количество секреторных волокон. Они отвечают за работу желез внешней секреции.

Тройничные нерв выходит на поверхность головного мозга из боковой части моста, проходит в толще варолиевого и образует тройничный узел в средней мозговой ямке. Из этого утолщения выходят три основные ветви: n. ophthalmicus, n. maxillaris и n. mandibullaris. Эта особенность в анатомии является ключевой для понимания патогенеза возникновения болевых ощущений в том или ином иннервируемом участке.

Заболевания

Основные заболевания тройничного нерва – это невралгия и неврит. Они отличаются по этиологическому фактору, но клинические проявления их очень схожи.

Невралгия тройничного нерва является повышение чувствительности в зонах иннервации. Ее патогенез не изучен до конца, а к наиболее распространенным этиологическим факторам относят защемление в области тригеминального узла и недостаточное питание из-за атеросклеротических изменений. Сдавление может быть вызвано невриномой или являться следствием травмы.

Неврит тройничного нерва – это заболевание с воспалительной этиологией. Сюда относят вирус простого герпеса, перенесенные инфекционные заболевания, возбудители которых тропны к нервной ткани. Также важно отметить местное и общее переохлаждение, психические перенапряжения, любые очаги инфекции в организме. При неправильном лечении народными средствами неврит может приобрести хронический характер.

Симптомы этих двух заболеваний очень схожи. Это боль по ходу нервных волокон и выпадение функций. Локализация этих симптомов зависит от того, какая ветвь или отдел нерва поражен, поэтому знания анатомии важны для правильной диагностики.

• Если повреждена глазничная ветвь, то пациент жалуется на нарушение чувствительности в иннервируемых областях, а именно: кожа лба, спинка носа, верхнее веко и внутреннего угла глаза. При осмотре отмечается сухость слизистых оболочек глаза и носа. Невропатолог может заметить снижение надбровного и корнеального рефлексов;
• При поражении второй (верхнечелюстной) ветви пациент отмечает снижение чувствительность и боль в области нижнего века, наружного угла глаза, боковой поверхности лица, верхней части щеки, верхней челюсти и верхнего ряда зубов. При невралгии боль может быть спровоцирована бритьем, чисткой зубов;
• Поражение третей ветви сопровождается не только нарушением болевой и тактильной чувствительности, а и снижением функции желез. Такие симптомы связаны с поражением секреторных волокон. Пациент отмечает и паралич жевательных мышц, затруднение глотания.

Симптомы могут быть как с одной стороны, так и двусторонними. Это объясняется различным характером поражения нервного волокна и этиологией заболевания.

Диагностика

Для того, чтобы правильно определить зону поражения нужно не только ориентироваться на жалобы самого пациента, но и тщательный неврологический осмотр. Тройничный нерв может быть поражен на всем протяжении, поэтому важно выявить точку локализации патологического процесса.

Врач исследует точки выхода тройничного нерва на поверхность на предмет болезненности и неприятных ощущений. Для этого врач проводит пальцем по надбровной дуге, пальпирует проекцию «собачьей ямки» и ямку на подбородке. Все эти места соответствуют точкам выхода трех ветвей 5 пары черепно-мозговых нервов и называются точками Балле.

Если поражена не отдельная ветвь, а часть тройничного ядра, то врач должен провести проверку чувствительности и болезненности в зонах Зельдера. Они имею фору скобок и каждая из них соответствует определенному ядру в толще головного мозга. В этих зонах выпадает температурная и болевая чувствительность, т.е. поверхностная, а глубокая остается в сохранности. Это используется для дифференцировки очага повреждения.

Проверка чувствительности проводится с помощью неврологического молоточка с тупой иголочкой на конце. Врач проверяет ее с помощью легкого покалывания по сегментарному типу.

Двигательные расстройства можно выявить благодаря несимметричности нижней челюсти. Объем движений может быть разным с двух сторон. При пальпации мускулатуры может быть выявлена ее атрофия или излишняя чувствительность.

К инструментальным методам обследования относятся рентгенография черепа и мрт.

Методы терапии

Лечение тройничного нерва зависит от этиологического фактора. При наличии возбудителя врач назначает этиотропное лечение (антибиотики, противогрибковые или противовирусные препараты). Для лечения неврита, вызванного вирусом герпеса, показано применение ацикловира длительным курсом.

Для купирования болевого синдрома назначают различные медикаменты: от нестероидных противовоспалительных препаратов до наркотических анальгетиков в случае некупированного приступа.

Также боль можно снимать с помощью народных средств. К наиболее распространенным и известным рецептам относится мешочки с подогретыми на сковороде песком, солью или любой крупой. Сухое тепло способствует уменьшению болевого симптома. При поражении второй и третей ветвей полезно использовать в качестве народного средства отвар ромашки, который перед тем как выпить следует подержать во рту. Он обладает слабым противовоспалительным эффектом.

В качестве компресса можно использовать подогретое пихтовое масло. Народные средства используются в тех случаях, когда не рекомендуется принимать традиционную терапию.

В схеме консервативного лечения невралгии тройничного нерва успешно применяются антиконвульсанты в небольших дозах. Также для снятия болевого симптома назначают спазмолитики и миорелаксанты.

Иногда показано хирургическое лечение. Это операция Джанетта или инъекции глицерола по ходу нервного волокна. Оперативные вмешательства иногда не увенчиваются успехом из-за сложной топографической анатомии нерва.

Обеспечивает чувствительную иннервацию множества структур человеческого тела. Он иннервирует кожу лица, слизистую оболочку полости рта и полости носа, зубы, твердую мозговую оболочку и крупные внутричерепные сосуды. Также в его состав входят двигательное и чувствительное ядра для жевательных мышц. Моторный корешок расположен медиальнее чувствительного корешка на уровне места его вхождения в мост. От тройничного (Гассерова) ганглия, расположенного у верхушки пирамиды височной кости, отходит чувствительный корешок нерва; этот ганглий образован униполярными нейронами.

Сведения о зонах иннервации глазничной, верхнечелюстной и нижнечелюстной ветвей тройничного нерва можно получить из учебников по общей анатомии. Для того чтобы уметь отличить невралгию тройничного нерва от других причин лицевой боли, важно точно знать области иннервации этих ветвей.

а) Двигательное ядро . Двигательное ядро - специальное висцеральное эфферентное ядро, которое иннервирует мышцы, происходящие из эмбриональной нижнечелюстной дуги. К ним относят жевательные мышцы, прикрепляющиеся к соответствующей половине нижней челюсти, а также мышцу, напрягающую барабанную перепонку, мышцу, напрягающую мягкое небо, челюстно-подъязычную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы. Это ядро занимает область латеральной покрышки моста. В верхней части ядра расположен участок нейронов, относящийся к ретикулярной формации, который носит название надтройничного ядра. Это ядро задает темп жевательных движений.

Произвольный контроль обеспечивают корково-ядерные волокна, которые идут от двигательной коры одного полушария к двигательным ядрам обеих сторон (но преимущественно к ядру противоположной стороны).

б) Чувствительные ядра . С тройничным нервом связаны три чувствительных ядра: среднемозговое, мостовое (основное) и спинномозговое.

1. Среднемозговое ядро . Среднемозговое ядро тройничного нерва в своем роде уникально, поскольку это единственное ядро центральной нервной системы, которое содержит тела первичных униполярных чувствительных нейронов. Их периферические отростки входят в чувствительный корешок посредством среднемозгового пути тройничного нерва. Некоторые отростки проходят в составе нижнечелюстного нерва и иннервируют рецепторы натяжения (нервно-мышечные веретена) жевательных мышц. Другие отростки проходят в составе глазничного и верхнечелюстного нервов, иннервируя рецепторы натяжения (окончания Руффини) подвешивающей связки периодонта зуба.

Центральные отростки среднемозговых чувствительных нейронов идут вниз через покрышку моста в составе небольшого пути Пробста. Большая часть волокон этот тракта оканчивается на нейронах надтройничного ядра; другая часть оканчивается на нейронах двигательного ядра или чувствительных нейронах мостового ядра; небольшая часть волокон проходит далее до дорсального ядра блуждающего нерва.

2. Мостовое ядро . Мостовое (основное чувствительное) ядро - гомолог ядер заднего столба (тонкого и клиновидного). Оно отвечает за обработку дискриминационной тактильной информации, поступающей от лица, полости рта и полости носа.

3. Спинномозговое ядро . Спинномозговое ядро расположено от нижнего края моста до уровня третьего шейного сегмента спинного мозга (отсюда и соответствующее название). В верхней части ядра находятся два более мелких ядра (субъядра) - оральная часть (pars oralis) и интерполярная часть (pars interpolaris); эти ядра получают афферентные волокна от полости рта. Основное спинномозговое ядро (субъядро) - каудальная часть (pars caudalis) - получает ноцицептивные и температурные стимулы от всей зоны иннервации тройничного нерва (и даже от более широких областей).

На срезе основное спинномозговое ядро выглядит как продолжение наружной пластины (I-III) заднего рога спинного мозга. Внутренние три пластины (IV-VI) расположены относительно плотно. Пластины III и IV называют крупноклеточной частью ядра. У животных обнаруживают специфические ноцицептивные нейроны, располагающиеся в пластине I. «Полимодальные» нейроны расположены в крупноклеточном ядре, они соответствуют нейронам V пластины, лежащей ниже. Эти нейроны реагируют на тактильные раздражения кожи лица, а также на болезненные механические стимулы (например, захват кожи щипцами). Специфические ноцицептивные нейроны, напротив, имеют ограниченные зоны иннервации, которые обычно ограничены одним участком (фрагмент кожи или слизистой оболочки). У многих полимодальных нейронов обнаруживают достаточно выраженное свойство конвергентности.

У анестезированного животного один нейрон может реагировать на болезненный раздражитель, воздействующий на зуб, кожу лица или височно-нижнечелюстной сустав. Это объясняет феномен, при котором пациенты часто не могут правильно локализовать источник боли.

Механизмы модуляции боли, вероятно, аналогичны таковым для спинного мозга. К ним относят энкефалинергические и ГАМКергические вставочные нейроны желатинозной субстанции, а также серотонинергические волокна, идущие от большого ядра шва.

Афферентные волокна к спинному мозгу идут от трех источников :

1. Тройничные афферентные волокна - центральные отростки нейронов тройничного ганглия. Периферические отростки направляются к тактильным и ноцицептивным окончаниям в области иннервации всех трех ветвей нерва. В клинической практике чаще всего приходится сталкиваться с вовлечением ноцицептивных окончаний (а) зубов, (б) роговицы, (в) височно-нижнечелюстного сустава, (г) твердой мозговой оболочки передней и средней черепных ямок. В главе 4 отмечено, что натяжение супратенториальной твердой мозговой оболочки может стать причиной головных болей в лобной или теменной областях.

При топографическом представлении областей иннервации кожи видно,что они напоминают «слои луковицы».

2. Лицевые, языкоглоточные и блуждающие афферентные волокна идут от кожи ушной раковины, слизистой оболочки слуховой трубы, среднего уха, глотки и гортани. Эти эфферентные волокна часто бывают вовлечены при различных воспалительных заболеваниях в зимнее время года. Тела нейронов расположены в коленчатом ганглии лицевого нерва и нижнем чувствительном ганглии языкоглоточного и блуждающего нервов.

3. Шейные афферентные волокна поступают от зоны иннервации трех первых шейных задних нервных корешков. (Первый задний нервный корешок обычно небольшой или отсутствует.) На практике чаще всего приходится сталкиваться с поражением ноцицептивных волокон, иннервирующих (а) межпозвоночные суставы и твердую мозговую оболочку спинного мозга, (б) твердую мозговую оболочку задней черепной ямки, к которой подходят шейные волокна, идущие наверх по подъязычному каналу. Инфратенториальный менингит часто сопровождается тяжелой головной болью в затылочной области с рефлекторным запрокидыванием головы, поскольку подзатылочные мышцы иннервируют три верхних шейных нервных корешка.

в) Иннервация зубов . От верхнего и нижнего альвеолярного нерва идут Аδ-волокна и С-волокна, которые входят в корневые каналы зубов и формируют плотное сплетение внутри пульпы. Отдельные волокна оканчиваются в пульпе, предентине и дентинных канальцах. Большая часть дентинных канальцев, расположенных под прикусной поверхностью зуба, содержит по одному нервному волокну. В то же время нервные волокна ограничены внутренней поверхностью канальцев, хотя болевые ощущения могут быть вызваны раздражением его наружной поверхности, что может происходить при разрушении эмали. Объяснением этого факта может служить воздействие различных гемодинамических и химических факторов; кроме того, роль передатчиков могут играть одонтобласты.

Связки периодонта обильно иннервированы нервными окончаниями, которые также иннервируют слизистую оболочку полости рта и десны. Боль при периодонтите или при экстракции зуба может быть вызвана воздействием на эти нервные окончания. Другие рецепторы функционируют в качестве рецепторов натяжения (подобно окончаниям Руффини в суставной капсуле). Поскольку периодонтальные связки натянуты между корнями зубов подобно гамаку, в них имеются рецепторы натяжения.

г) Иннервация мозговых артерий . Глазничная ветвь тройничного нерва проходит внутри пещеристого синуса вблизи внутренней сонной артерии. Здесь она отдает афферентные ветви, которые сопровождают артерию до места ее бифуркации на переднюю и среднюю мозговые артерии. Нервные окончания также достигают задней мозговой артерии (посредством ветвей, сопровождающих позвоночную артерию). В данных аксонах обнаружено несколько видов активных веществ, в том числе субстанция Р - белок, который участвует в передаче ноцицептивной информации.

Об истинном назначении тройнично-васкулярных нейронов (таково их название) до настоящего времени идут споры. Их наличие хорошо объясняет наличие лобных головных болей, которые возникают при растяжении мозговых артерий объемным образованием.

д) Тройнично-таламический путь и тройничная петля . Нижняя часть тройнично-таламического пути берет начало в спинномозговом тройничном ядре. Перед входом в мост практически все волокна этого пути совершают перекрест. Эти волокна имеют много общего с волокнами спинномозгового пути, с которыми они идут рядом в пределах ствола мозга. Они обеспечивают передачу тактильных, ноцицептивных и температурных стимулов. На уровне моста эти волокна соединяются с волокнами, переходящими от первичного тройничного ядра. Таким образом происходит формирование тройничной петли, которая оканчивается в вентральном заднемедиальном ядре таламуса. От таламуса афферентные проекции третьего порядка идут к нижней части соматической чувствительной коры, где расположено представительство лицевой чувствительности.

Тройнично-ретикулярные волокна образуют синапсы с мелкоклеточными нейронами ретикулярной формации обеих половин ствола мозга. Они служат аналогом спиноретикулярного пути. Возбуждением этих волокон объясняют пробуждение человека при подергивании или похлопывании его по лицу. Окончания этих волокон, расположенные в слизистой оболочке полости носа, активируются также при воздействии на них аммиака.

е) Жевание . Жевание - сложный двигательный акт, для возникновения и поддержания которого требуется сложное взаимодействие различных ядер, иннервирующих мышцы нижней челюсти, языка, щек и подъязычной кости. Главный управляющий центр располагается, по всей видимости, в области премоторной коры, непосредственно перед представительством в ней лица. При стимуляции этой области начинается жевательный цикл.

Надтройничное ядро получает проприоцептивную информацию от периодонтальных связок и мышц, закрывающих челюсть, которые богаты мышечными веретенами (жевательная, височная и медиальная крыловидная мышцы). Также нейроны этого ядра получают тактильную информацию (пища во рту) от мостового ядра и ноцицептивную информацию от спинномозгового ядра. Отсюда берут начало ипсилатеральный тройнично-мозжечковый путь и контрлатеральный тройнично-таламический путь. Оба этих пути несут проприоцептивную информацию. Нейроны этого ядра непосредственно контролируют процесс жевания путем возбуждения и торможения нейронов двигательного тройничного ядра.

Рефлекс смыкания челюсти возникает при контакте пищи со слизистой оболочкой полости рта. Происходит активация мотонейронов, отвечающих за закрытие челюсти и смыкание зубов.

Рефлекс открывания челюсти активируется периодонтальными афферентными волокнами натяжения, которые возбуждаются при смыкании зубов. При этом происходит угнетение мотонейронов, отвечающих за закрывание нижней челюсти, и возбуждение мотонейронов-антагонистов.

Количество мышечных веретен особенно велико в передней части жевательной мышцы; когда натяжение становится максимальным, нейроны активируются в режим закрытия челюсти.

Нижнечелюстной рефлекс. Нижнечелюстной рефлекс - рефлекс мышечного сокращения, который вызывают путем короткого удара по подбородку. В норме происходит быстрое сокращение мышц, смыкающих челюсть, поскольку афферентные волокна мышечных веретен образуют прямые синаптические связи с двигательными тройничными нейронами. При надъядерном поражении двигательного ядра (например, при псевдобулъбарном параличе) может возникать усиление нижнечелюстного рефлекса.

Надтройничное ядро редко находится в состоянии покоя. Во время бодрствования оно активирует нейроны, отвечающие за смыкание челюсти, что необходимо для поддержания челюсти в приподнятом состоянии. Во время сна это ядро активирует латеральную крыловидную мышцу, чтобы глотка не оказалась закрыта языком. (Корень языка прикрепляется к нижней челюсти.) Следует помнить, что деятельность этого ядра угнетается при общей анестезии, поэтому челюсть должна быть выдвинута вперед, чтобы предотвратить развитие удушья.

ж) Невралгия тройничного нерва - клинически важное заболевание, которое обычно возникает у людей средней и старшей возрастных групп. Она характеризуется возникновением приступов мучительной боли в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва (обычно II и/или III). Чаще всего пациенты (обычно в возрасте 60 лет или старше) могут достаточно точно локализовать область иннервации задействованного нерва (нервов). Поскольку невралгию тройничного нерва необходимо уметь отличать от других заболеваний, которые могут сопровождаться лицевыми болями, клиницист должен знать области чувствительной иннервации тройничного нерва. Приступы боли провоцируют обычные рутинные действия, например, чистка зубов, бритье, жевание. Поскольку в начале приступа лицо пациентов почти всегда искажает гримаса боли, заболевание иногда называют французским термином tic doloreux (болевой тик).

Если пароксизмы лицевой боли появляются у пациента молодого возраста, в качестве возможной причины необходимо заподозрить рассеянный склероз. Посмертное гистологическое исследование материала показало, что в таких случаях происходит демиелинизация чувствительного корешка тройничного нерва в зоне его вхождения в мост. В результате демиелинизации крупных чувствительных волокон, получающих тактильную информацию от кожи и слизистых оболочек зоны иннервации тройничного нерва, происходит обнажение их аксонов, которые начинают взаимодействовать с немиелинизированными аксонами, идущими к болевым рецепторам.

В экспериментах на животных установлено, что в результате такого взаимодействия становится возможной эфаптическая передача потенциалов действия между волокнами (т. е. когда импульсы, проходящие по группам нервных волокон, индуцируют возбуждение других параллельно идущих аксонов). В настоящее время считают, что наиболее распространенная причина невралгии тройничного нерва у пожилых лиц-сосудистая компрессия, вызванная «провисанием» задней мозговой артерии над стволом мозга. Переходная зона между центральной и периферической частями тройничного нерва расположена на несколько миллиметров латеральнее места входа нерва в мост. Посмертные исследования показали, что пульсирующее сдавление нерва может приводить к его демиелинизации.

Противосудорожные препараты, которые блокируют натриевые или кальциевые каналы (например, карбамазепин), могут ограничить эфаптическое распространение потенциалов действия. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное вмешательство.

Под местной анестезией можно выполнить электрокоагуляцию пораженной ветви. Игольчатый электрод вводят в круглое или овальное отверстие. Сила тока должна быть достаточна лишь для того, чтобы повредить лишь самые тонкие волокна. Это позволяет добиться аналгезии, но при этом сохранить тактильную чувствительность (в том числе роговичный рефлекс).

Наконец, последний вариант-декомпрессия пораженного нервного корешка через интракраниальный доступ. В ходе операции причинный сосуд убирают с заинтересованного нерва.

Исторический интерес представляет операция медуллярной трактотомии, при которой спинномозговой корешок отсекали от заднелатеральной поверхности продолговатого мозга. В успешных случаях болевая и температурная чувствительность на лице исчезала, но при этом тактильная чувствительность (опосредованная мостовым ядром) сохранялась. От этой операции отказались из-за слишком высокой смертности, (смерть наступала из-за повреждения близлежащих респираторных и сердечно-сосудистых центров).

з) Отраженные боли при заболеваниях головы и шеи :

1. Цервикогенная головная боль . В экспериментах на здоровых добровольцах было установлено, что раздражение тканей, иннервируемых верхними шейными нервами, может стать причиной отраженной головной боли (раздражали ткани связки верхних шейных суставов, подзатылочных мышц, грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы). Односторонняя боль появляется преимущественно в затылочной области; это связано с тем, что кожу этой области иннервируют большой затылочный нерв, ветвь заднего корешка С2. Иногда боль может иррадиировать в лобную область.

К другим диагностическим признакам этого состояния относят усиление болей при поворотах головы, а также временное исчезновение болей после блокады большого затылочного нерва местным анестетиком. Распространенная причина цервикогенных головных болей у пожилых - спондилез, форма дегенеративного артрита, при котором костные выросты сдавливают спинномозговые нервы. Другой причиной может стать миофасциальная болезнь с поражением грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц в месте их приближения к основанию черепа. При пальпации этих мышц ортопеды часто обнаруживают триггерные точки-болезненные узелки в ткани мышц, нажатие на которые провоцирует появление болей в затылочной области.

2. Оталгия . Боль в ухе (оталгия) чаще всего становится результатом острого воспаления наружного слухового прохода или среднего уха. Однако с некоторых случаях боль может иррадиировать в ухо из самых разных источников. Кожу наружного уха иннервируют небольшие чувствительные веточки нижнечелюстного, лицевого, блуждающего и верхнего шейного нервов; эпителий среднего уха иннервируют ветви языкоглоточного и блуждающего нервов. При заболевании, поражающем область иннервации одного из этих нервов, боль в ухе может оказаться ведущим симптомом. К важным примерам можно отнести следующие:
Рак глотки, при котором новообразование может быть расположено в грушевидном синусе вблизи гортани или небной миндалины.
Непрорезывание нижнего зуба мудрости.
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава.
Спондилез верхнего шейного позвонка.

3. Лицевая боль . К наиболее значимым заболеваниям, которые могут стать причиной появления отраженных болей в лице, относят следующие:
Кариес зубов или непрорезывание верхнего зуба мудрости.
Рак слизистых оболочек, иннервируемых верхнечелюстным нервом: верхнечелюстной пазухи, полости носа, носоглотки.
Острый верхнечелюстной синусит.
Невралгия тройничного нерва в зоне иннервации верхнечелюстного нерва.

и) Резюме . Двигательный корешок V нерва присоединяется к его нижнечелюстной ветви и иннервирует четыре жевательные мышцы, переднее брюшко двубрюшной мышцы, челюстно-подъязычную мышцу, мышцу, напрягающую барабанную перепонку, и мышцу, напрягающую небную занавеску. Бессознательный контроль этих мышц осуществляется деятельностью нейронов надтройничного ядра, произвольный контроль-работой двигательной коры (преимущественно противоположного полушария).

От тройничного ганглия (униполярные нейроны) периферические отростки отходят в составе всех трех ветвей нерва, которые обеспечивают чувствительность кожи лица, слизистых оболочек, зубов, мозговых оболочек и внутричерепных сосудов. Центральные отростки образуют синапсы с мостовым (основным чувствительным) и спинномозговым ядрами.

Периферические отростки, несущие проприоцептивную информацию от жевательных мышц и периодонтальных связок, относят к среднемозговому ядру с униполярными нейронами. Центральные отростки этих нейронов преимущественно направляются к надтройничному ядру, которое отвечает за работу жевательных мышц.

Мостовое ядро отвечает за обработку тактильной информации от лица и слизистых оболочек полости рта и полости носа. Спинномозговое ядро получает ноцицептивные стимулы от всей зоны чувствительной иннервации тройничного нерва, от ротоглотки через языкоглоточный нерв, а также от гортаноглотки и гортани через блуждающий нерв и через верхние шейные нервы.

Мостовое и спинномозговое ядра посылают проекции в ретикулярную формацию (отвечает за пробуждение) и в противоположный таламус посредством тройнично-таламического пути.

Учебное видео по анатомии тройничного нерва и его ветвей