Малый таз человека. Тазовый пояс

ТАЗ [pelvis (PNA, JNA)] - костное кольцо, образованное двумя тазовыми костями, крестцом и копчиком. Т. служит опорой для туловища и нижних конечностей и является вместилищем ряда внутренних органов.

Сравнительная анатомия

У рыб и ластоногих Т. образован двумя костями, не связанными с позвоночником. У птиц он открыт спереди, а сзади тазовые кости соединяются с позвоночником. У четвероногих млекопитающих Т. небольших размеров, удлинен в переднезаднем направлении. По мере перехода к прямохождению Т. становится короче и шире. У человека переднезадний и поперечный размеры верхней апертуры Т. почти одинаковые.

Анатомия

Тазовые кости соединяются друг с другом спереди лобковым симфизом (см.), а сзади с крестцом (см. Позвоночник) с помощью крестцово-подвздошных суставов (см. Крестцово-подвздошный еустав). Копчик (см.), соединившись с верхушкой крестца, дополняет костное кольцо, формирующее таз. Тазовая кость (os coxae) образуется в результате сращения трех костей: подвздошной (os ilium), седалищной (os ishii) и лобковой (os pubis). Это сращение находится в области вертлужной впадины (acetabulum).

Наружными ориентирами Т. являются подвздошные гребни, крестец, копчик, лобковый симфиз, седалищные бугры.

Пограничная линия (linea terminalis) на внутренней поверхности костного тазового кольца, образованная мысом (promontorium), дугообразными линиями (lineae arcuatae), гребнями лобковых костей (pecten ossis pubis) и верхним краем лобкового симфиза, условно делит Т. на большой и малый (pelvis major et pelvis minor). Большой Т. расположен кверху от пограничной линии и ограничен сзади телом Ly, сбоку и снизу внутренними поверхностями крыльев подвздошных костей; сверху и спереди он открыт. Малый Т. имеет вид широкого короткого канала (полости) цилиндрической формы, стенки к-рого образованы тазовыми костями, крестцом и копчиком. Граница верхнего (входного) отверстия малого Т.- верхней апертуры таза (apertura pelvis sup.) проходит по пограничной линии, нижнего (выходного) отверстия - нижней апертуры таза (apertura pelvis inf.) проходит спереди по нижнему краю лобкового симфиза, сбоку - по седалищным буграм, нижнему краю ветвей седалищных костей и крестцово-бугор-ным связкам, а сзади - по копчику. Верхнее отверстие соединяет полости большого и малого Т., а нижнее - закрыто мышцами и фасциями промежности (см. Промежность).

Передняя стенка полости малого Т. короткая и образована задней поверхностью лобкового симфиза и его связками, передняя часть латеральной стенки занята запирательным отверстием (foramen obturatum), к-рое закрыто запирательной мембраной (membrana obturatoria), а задняя часть латеральной стенки представляет промежуток между седалищной костью и крестцом. Этот промежуток разделен крест-цово-бугорной и крестцово-остистойс связками на большое и малое седалищные отверстия (foramina ischiadica majus et minus), через к-рые проходят мышцы, сосуды и нервы. Над запирательной бороздой верхней ветви лобковой кости запирательная мембрана перекидывается в виде мостика, в результате чего образуется запирательный канал (canalis obturatorius), в к-ром проходят запирательные артерия, вена и нерв. Задняя стенка полости малого Т. наиболее длинная и образована тазовой поверхностью крестца и копчика.

При вертикальном положении тела Т. расположен под углом к горизонтальной плоскости. Угол между горизонтальной плоскостью и плоскостью входа в малый Т. называют углом наклона Т. (inclinatio pelvis), величина к-рого составляет от 55° до 75° (в среднем 60°); она изменяется в зависимости от осанки* положения тела, пола и возраста, напр, у новорожденных этот угол больше, чем у взрослых.

Внутренние костные стенки большого и малого Т. покрыты мышцами и фасциями (рис. 1). На внутренней поверхности большого таза располагается подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas), на латеральной стенке малого Т.- внутренняя запирательная мышца (m. obturatorius internus), в заднем отделе латеральной стенки и частично на задней стенке начинается грушевидная мышца (m. piriformis). Внутренняя запирательная и грушевидная мышцы покрыты париетальной фасцией таза (fascia pelvis parietalis), а подвздошно-поясничная мышца - подвздошной фасцией (fascia iliaca).

Полость большого Т. является нижним отделом брюшной полости, в к-ром находятся слепая кишка, сигмовидная кишка и петли тонкой кишки. В полости малого Т. располагаются прямая кишка и мочевой пузырь с тазовой частью мочеточников, у мужчин - предстательная железа, семенные пузырьки, семя-выносящий проток, у женщин - яичники, маточные трубы, матка, влагалище (см. цветн. табл. к ст. Мочевой пузырь , рис. 1, 2; цветн. табл. к ст. Матка , рис. 2). В полости большого Т. проходят также общие и наруя^-ные подвздошные артерии и вены, их ветви, ветви поясничного сплетения, расположены общие и наружные подвздошные лимф. узлы. В малом Т. находятся внутренние подвздошные артерии и вены, их ветви, внутренние подвздошные лимф, узлы, венозные сплетения (крестцовое, прямокишечное, мочепузырное, предстательное, маточное, влагалищное), крестцовое сплетение, верхнее и нижнее подчревные сплетения в. н. с. К костям таза прикрепляются мышцы нижней конечности, спины, живота и промежности.

Мягкие ткани, покрывающие костную основу большого и малого таза снаружи, относятся к ягодичной области, области бедра и промежности.

Форма и размеры Т. зависят от возраста и пола. V новорожденного Т. имеет форму воронки (сдавлен с боков, крылья подвздошных костей располагаются почти вертикально), в нек-рой степени напоминая таз млекопитающих.

Женский таз по сравнению с мужским имеет ряд анатомических особенностей (рис. 2). Т. новорожденной девочки ниже и шире за счет увеличения поперечного размера входа в таз. В этот период большая часть тазовых костей состоит из хрящевой ткани, располагающейся между ядрами окостенения, а тазовые кости разделены хрящевыми прослойками. На 8-м году жизни у девочек хрящевая ткань в зоне соединения ветвей лобковой и седалищной костей замещается костной тканью. К 14-16 годам постепенно завершается слияние подвздошной, седалищной и лобковой костей в одну тазовую кость, а окончательное окостенение наступает лишь к 25 годам. Отличи я женского Т. от мужского отчетливо проявляются в период полового созревания (см.) и становятся наиболее выраженными в зрелом возрасте. Кости женского

Т. более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского Т. Женский Т. ниже, шире и больше в объеме. Крестец у женщин шире и не так сильно вогнут, как у мужчин; мыс основания крестца (крестцовый мыс) у женщин меньше выступает вперед, чем у мужчин; лобковый симфиз женского Т. короче и шире. Вход в малый Т. у женщин шире, поперечно-овальной формы, с выемкой в области крестцового мыса. Полость малого Т. у женщин обширнее, по своим очертаниям приближается к изогнутому кпереди цилиндру. Эти особенности имеют важнейшее значение при родах (см.).

В акушерстве принято выделять 4 плоскости малого Т.: плоскость входа в малый Т., плоскость широкой части полости малого Т., плоскость узкой части полости малого Т., плоскость выхода Т. (рис. 3).

Плоскость входа в малый Т. проходит через верхний край лобкового симфиза, дугообразные линии и крестцовый мыс. Прямой размер входа - акушерская, или истинная, конъюгата (conjugata vera) - расстояние между крестцовым мысохм и наиболее выступающей точкой на внутренней поверхности лобкового симфиза, равен 11 см. Различают также анатомическую конъюгату (conjugata anatomica) - расстояние между крестцовым мысом и серединой верхнего края лобкового симфиза, равную 11,5 см. Поперечный размер входа - расстояние между наиболее отдаленными точками дугообразных линий - равен 13 см. Косых размеров два: правый косой - от правого крестцово-подвздошного сустава к левому подвздошно-лобковому возвышению и левый косой - от левого крестцово-подвздошного сустава до правого подвздошно-лобкового возвышения; оба равны 12 см.

Плоскость широкой части малого Т. имеет следующие границы: спереди - середина внутренней поверхности лобкового симфиза, с боков - середина вертлужных впадин, сзади - место соединения S1 и S2 позвонков. Различают прямой размер широкой части малого Т.- расстояние от середины задней поверхности лобкового симфиза до места соединения S2 и S2 позвонков - равный 12,5 см, и поперечный - расстояние между внутренними поверхностями вертлужных впадин, равный 12,5 см. Косых размеров нет, т. к. в этой части Т. не имеет сплошного костного кольца.

Плоскость узкой части малого Т. ограничена спереди нижним краем лобкового симфиза, с боков - седалищными остями, сзади - крестцово-копчиковым суставом и имеет прямой и поперечный размеры. Прямой размер (от нижнего края лобкового симфиза до крестцово-копчикового сочленения) равен 11 см, поперечный (расстояние между седалищными остями) равен 10.5 см.

Плоскость выхода малого Т. ограничена спереди нижним краем лобкового симфиза, по бокам седалищными буграми, сзади - верхушкой копчика и имеет прямой и поперечный размеры. Прямой размер (от нижнего края лобкового симфиза до верхушки копчика) равен 9,5 см; при прохождении плода через малый Т. копчик отклоняется на 1,5 - 2 см и прямой размер увеличивается до 11.5 см. Поперечный размер (расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров) равен 11 см.

Т. о., наибольшим размером во входе в малый Т. является поперечный. В широкой части полости малого Т. прямой и поперечный размеры равны, а наибольшим размером является условно принятый косой размер. В узкой части полости и на выходе малого Т. прямые размеры больше поперечных. Т. к. лобковый симфиз значительно короче, чем крестец с копчиком, то плоскости Т. сходятся по направлению кпереди и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середины прямых размеров всех плоскостей Т., то получится не прямая, а вогнутая кпереди (к лобковому симфизу) линия, к-рая называется проводной осью таза.

Кроме указанных плоскостей, различают параллельные плоскости малого Т. по Годжу (см. рис. 6 к ст. Роды, т. 22, ст. 333). Первая - терминальная - соответствует плоскости входа в малый Т. Вторая плоскость - главная - проходит через нижний край лобкового симфиза; она называется главной, т. к. на этом уровне кончается сплошное костное кольцо таза. Третья плоскость - спинальная - проходит через седалищные ости. Четвертая плоскость - выходная - проходит через подогнутый кпереди копчик.

Для суждения о размерах малого Т. имеет значение измерение диагональной конъюгаты - расстояния между нижним краем лобкового симфиза и крестцовым мысом, к-рое больше 12 см.

В положении стоя верхний край лобкового симфиза женщины проецируется ниже крестцового мыса; истинная конъюгата образует с горизонтальной плоскостью угол наклона Т., к-рый в норме равен примерно 60°, но может изменяться в зависимости от срока беременности.

Рентгеноанатомия

Для рентгенол. изучения Т. производят обзорные рентгенограммы в прямых (задней и передней), боковой и косых проекциях. Кроме того, дополнительно выполняют прицельные рентгенограммы для исследования определенного отдела тазовых костей. Наиболее часто делают прямой обзорный снимок костей Т. в положении больного лежа на спине с вытянутыми ногами. Кассета располагается поперечно в плоскости снимочного стола. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют перпендикулярно кассете по средней линии тела на уровне верхних передних подвздошных остей. В этой проекции получают изображение всех костей Т., крестца и 2-3 нижних поясничных позвонков (рис. 4). При правильной укладке исследуемого на снимке запирательные отверстия имеют одинаковую форму, четко определяется пограничная линия.

Эта линия плавно, без ступенеобразных деформаций, переходит с одной половины таза на другую.

Снимки в боковой проекции производят в положении пациента лежа на боку. При этом центр пучка рентгеновского излучения направлен на нижнюю переднюю подвздошную ость.

Снимки в косой проекции делают при наклоне пациента из положения на боку кпереди или кзади. При этом хорошо выявляется не только крыло подвздошной кости, но и задний край вертлужной впадины.

Лобковый симфиз исследуют в прямой передней или прямой задней проекции. Форма щели лобкового симфиза вариабельна, ее ширина колеблется в пределах от 0,5 до 1,0 см. Верхние края лобковых костей, образующих симфиз, находятся на одном уровне, пограничная линия плавно переходит с кости на кость. Поверхности костей, примыкающих к лобковому симфизу, имеют четкие и ровные очертания.

Иногда для исследования лобкового симфиза производят снимки в аксиальной проекции (в положении больного сидя с вытянутыми или опущенными ногами и отклоненном назад туловищем; центральный пучок излучения направляют сверху вниз, т. е. вдоль задней поверхности лобкового симфиза).

Методы обследования

Обследование больных проводят путем осмотра, пальпации, измерения размеров таза. По показаниям применяют рентгенологические методы исследования, в частности рентгенопельвиметрию (см. Пельвиметрия). В акушерстве наибольшее значение имеет измерение таза (см. Акушерское исследование).

Патология

Патология Т. включает пороки его развития, повреждения и заболевания.

Пороки развития наблюдаются чаще в заднем отделе тазового кольца: дермоидные кисты (см. Дермоид) и эпидермоидные кисты (см.), поперечные расщелины, несращение дуг крестцовых позвонков (см. Spina bifida), недоразвитие и даже полное отсутствие крестца и копчика (см. Крестцовая область).

В переднем отделе тазового кольца пороки развития сравнительно редки. Чаще это отсутствие лобкового симфиза; опорная и динамическая функции Т. при этом, как правило, сохранены.

Кости таза поражаются при дис-хондроплазии (см. Хондродистро-фия) и мраморной болезни (см.). Значительно реже встречается остео-пойкилия (см.).

Повреждения Т. могут быть открытыми и закрытыми. Выделяют повреждения мягких тканей и костей Т., повреждения тазовых органов. Переломы костей таза могут сочетаться с повреждениями других частей скелета или внутренних органов.

У шибы мягких тканей, окружающих тазовое кольцо, могут сопровождаться кровоподтеками, отслойкой кожи и формированием медленно рассасывающихся и легко инфицирующихся глубоких межмышеч-ных гематом (см.). Лечение чаще консервативное (покой, местная гипотермия, а в дальнейшем рассасывающая терапия). При отслойке кожи и образовании гематомы прибегают к ее пункции. В случае нагноения гематомы показано оперативное вмешательство. При значительном ушибе области промежности (удар ногой, падение на край твердого тела и др.) возможно подкожное повреждение перепончатой части мочеиспускательного канала (см.).

Прогноз при неосложненном ушибе Т. благоприятный.

Ранения мягких тканей чаще наблюдаются в ягодичной области (см.) и промежности (см.), могут сочетаться с повреждениями внутренних органов. Особую опасность при этом представляют развитие анаэробной инфекции (см.) и повреждение ягодичных сосудов. Лечение оперативное; оно заключается в хирургической обработке раны (см.) и тщательном гемостазе. Если гемостаз затруднен, что возможно, напр., при ранении ягодичных сосудов или их ветвей, прибегают тс перевязке внутренней подвздошной или ягодичной артерии. Для перевязки внутренней подвздошной артерии срединным разрезом передней брюшной стенки от лобкового симфиза кверху рассекают кожу, апоневроз и поперечную фасцию живота. Брюшину вместе с мочеточником отодвигают тупым путем вверх и медиально, после чего обнажается большая поясничная мышца с прилежащими общей, наружной и внутренней подвздошными артериями. Под внутреннюю подвздошную артерию подводят иглу Дешана и накладывают лигатуру.

Перевязку ягодичной артерии производят в положении больного на животе. Подковообразным разрезом в заднем отделе гребня подвздошной кости рассекают кожу, большую и среднюю ягодичные мышцы, надкостницу подвздошной кости. Кожно-мышечно-периостальный лоскут распатором отслаивают вниз, обнажая верхний край большого седалищного отверстия. Рассекая надкостницу, обнажают в лоскуте ягодичную артерию. Иногда при ранении артерии в этой области ее проксимальный конец может уйти в полость таза. В этом случае резецируют верхний край большой седалищной вырезки.

Прогноз определяется тяжестью ранения и своевременностью проведенного лечения.

Переломы Т. обычно являются тяжелым повреждением опорно-двигательного аппарата. Они возникают преимущественно при автодорожных происшествиях и падениях с высоты. Переломы отдельных костей Т. возможны вследствие непосредственного удара или резкого напряжения мышц (отрывные переломы подвздошной ости, седалищного бугра). В 25-45% случаев переломы костей Т. сочетаются с повреждениями других костей или внутренних органов.

По классификации А. В. Каплана, выделяют 4 основных вида переломов костей Т.: краевые переломы, переломы костей таза без нарушения непрерывности тазового кольца, с нарушением его непрерывности и переломы вертлужной впадины.

К краевым переломам относятся отрывы подвздошных остей, переломы крыла подвздошной кости, копчика и крестца ниже крестцово-подвздошного сустава (рис. 5); к переломам костей тазового кольца без нарушения его непрерывности - одно- или двусторонний перелом лобковой кости, одно- или двусторонний перелом седалищной кости, перелом лобковой кости с одной стороны и седалищной с другой (рис. 6); к переломам тазового кольца с нарушением его непрерывности в переднем отделе - одно- и двусторонний переломы обеих ветвей лобковой кости, одно- и двусторонний переломы лобковой и седалищной костей (рис. 7, а), в заднем отделе - продольный перелом подвздошной кости (рис. 7,6), а также разрывы сочленений - лобкового симфиза и разрыв крестцово-подвздошного сустава, совместные переломы переднего и заднего отделов - одно- и двусторонний вертикальный перелом типа Мальгеня (см. Малъгеня переломы]), диагональный перелом, различные сочетания переломов костей (рис. 7, в) и разрывов синостозов переднего и заднего отделов таза. Группа переломов вертлужной впадины включает перелом края впадины, в т. ч. с вывихом бедра, изолированный перелом дна впадины и Y-образного хряща у детей, перелом впадины в сочетании с переломом других отделов Т.

Кроме того, выделяют повреждения, нарушающие непрерывность только одного (переднего или заднего) отдела тазового кольца, и повреждения, нарушающие непрерывность тазового кольца одновременно в обоих отделах.

Симптоматика при переломах Т. зависит от характера перелома и наличия сопутствующих повреждений. При краевых переломах состояние больных обычно вполне удовлетворительное. При отрывах подвздошной ости и переломах крыла подвздошной кости (перелом Дю-вернея) отмечают припухлость и локальную болезненность в зоне повреждения, а также нарушение функции соответствующей нижней конечности. При отрывном переломе подвздошной ости в ряде случаев наблюдается симптом «заднего хода», описанный в 1931 г. Л. И. Лозинским: усиление болей в области перелома при попытке активно согнуть бедро; при движении назад и подтягивании конечности («задний ход») болевые ощущения менее выражены. Переломы копчика и крестца ниже сочленения диагностируются на основании локальной болезненности, усиливающейся при ходьбе и в положении сидя; при ректальном исследовании можно определить патол. подвижность дистального отдела копчика и его смещение. Переломы седалищного бугра также проявляются локальной болезненностью, усиливающейся при активном разгибании нижней конечности.

Переломы переднего отдела Т., в особенности с нарушением непрерывности тазового кольца, могут сопровождаться ухудшением общего состояния пострадавшего. Больные нередко принимают вынужденное положение с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными нижними конечностями - «позу лягушки» (симптом Волковича). При повреждениях переднего полукольца Т. отмечаются боли в области перелома, усиливающиеся при пальпации и сдавлении костей Т., а также при вагинальном и ректальном исследовании. При переломах горизонтальной ветви лобковой кости затруднено активное сгибание в тазобедренном суставе. В ряде случаев наблюдается симптом «прилипшей пятки» - пострадавший не может поднять вытянутую ногу. При переломах вблизи лобкового симфиза больше нарушается активное приведение конечности вследствие напряжения прикрепляющихся в этой области приводящих мышц бедра. Нарушение функции нижних конечностей является одним из постоянных симптомов при переломах костей переднего полукольца Т.

На 2-3-и сутки после травмы могут появиться кровоподтеки в окружающих тканях: при переломах лонной кости - над паховой (пупартовой) связкой, при переломах седалищной - в области промежности. При разрывах лобкового симфиза определяется западение в этой области во время пальпации и вагинального исследования. Разрывы лобкового симфиза сочетаются обычно с переломом костей Т. или повреждением крестцово-подвздошных связок.

Изолированные повреждения костей заднего отдела тазового кольца с нарушением его непрерывности встречаются крайне редко, чаще наблюдаются одновременные повреждения его переднего и заднего отделов. Больные нередко находятся в состоянии травматического шока, обусловленного массивной травмой и кровопотерей. В связи с анатомическими особенностями кровоснабжения костей Т. и богато развитой сетью сосудистых сплетений тазовой области кровотечение при переломах таза обычно бывает продолжительным и обильным. Возможно формирование массивных (до 2- 3 л) забрюшинных гематом. Остановившееся кровотечение может возобновиться при самых незначительных движениях больного, перекладывании, недостаточно бережном исследовании. Забрюшинная гематома вследствие раздражения кровью париетального листка брюшины нередко создает картину острого живота. При низко расположенных гематомах могут наблюдаться симптомы повреждения мочевыводящих путей.

Весьма сложной нередко представляется дифференциальная диагностика забрюшинной гематомы и внутрибрюшного кровотечения. Наблюдающийся при последнем симптом Джойса (смещение границ притупления перкуторного звука в боковых отделах брюшной полости при изменении положения больного) часто невозможно выявить из-за тяжести состояния пострадавшего. В этих случаях используют объективные методы исследования (лапа-роцентез, лапароскопию, контрастную уретроцистографию). При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение больного. При переломах костей Т. со смещением определяется асимметрия тазового кольца, конечность на стороне повреждения ротирована кнаружи, кажется укороченной за счет смещения латерального фрагмента Т. кверху. Пальпаторно выявляется болезненность в области переломов, усиливающаяся при попытках сдавления (симптом Вернея) или разведения (симптом Ларрея) крыльев подвздошных костей. Возможно вздутие живота, притупление перкуторного звука, отсутствие перистальтики и даже наличие симптомов раздражения брюшины, обусловленных забрюшинной гематомой. Характер повреждения уточняют при рентгенол. исследовании. При ротационном смещении половины таза (чаще наружная ротация) на рентгенограмме увеличивается размер крыла подвздошной кости, уменьшается запирательное отверстие, меняется его конфигурация (см. Крестцово-подвздошный сустав).

Частота повреждений вертлужной впадины составляет ок. 7% от всех переломов Т. Симптоматика зависит от локализации перелома. При переломах дна впадины без смещения отломков отмечается болезненность в области сустава, но больные иногда могут даже ходить. При переломах крыши вертлужной впадины, осложненных вывихом бедра (чаще задним), конечность принимает характерное положение. Решающее значение в диагностике этой патологии имеет рентгенол. исследование (см. Тазобедренный сустав).

Переломы костей Т. нередко сопровождаются повреждениями тазовых органов, особенно мочевыводящих путей (см. Мочеиспускательный канал, Мочевой пузырь, Прямая кишка) .

Переломы копчика и крестца - см. Копчик , Крестцовая область .

Транспортировка пострадавшего с переломом костей Т. во избежание смещения фрагментов и повреждения тазовых органов должна проводиться на жестких носилках или щите. Больному сгибают конечности в тазобедренных и коленных суставах. В подколенные области укладывают валик. Перед транспортировкой целесообразно провести внутри-тазовую анестезию. В стационаре необходимо избегать излишнего перекладывания больных.

Лечение тяжелых повреждений Т. нередко приходится начинать с проведения противошоковых мероприятий. Особое значение приобретают инфузионная терапия для возмещения кровопотери и внутритазо-вая новокаиновая анестезия по Школьникову. В положении больного на спине отступя на 2 см кнутри от верхней передней подвздошной ости инъекционной иглой длиной 14-16 см вводят р-р новокаина, продвигая иглу по направлению спереди назад на глубину 12-14 см до внутренней подвздошной ямки. В нее при одностороннем переломе на стороне повреждения вводят 300-400 мл, при двустороннем - по 250-300 мл с каждой стороны 0,25% р-ра новокаина. Для профилактики осложнений, связанных с введением больших доз новокаина, к нему добавляют 1.ил1% р-ра эфедрина или 1 мл 10% р-ра кофеина. Обычно достаточно однократного проведения внутритазовой анестезии.

При переломах подвздошной кости после проведения внутритазовой анестезии больного укладывают на 3-4 недели на щит с валиком в подколенных областях. При отрывных переломах подвздошной ости с выраженным диастазом может потребоваться открытая репозиция или остеосинтез винтом. Аналогичным образом проводят лечение больных с переломами тазового кольца без нарушения его непрерывности.

При переломах костей переднего отдела тазового кольца с нарушением его непрерывности в большинстве случаев также осуществляется лечение положением на щите с валиком в подколенных областях. При смещении костных фрагментов рекомендуют вытяжение за бугристость большеберцовых костей с небольшими грузами (3-4 кг) при разведенных конечностях. При выраженной деформации переднего полукольца Т. с разрывом лобкового симфиза может потребоваться оперативное вмешательство (стабилизация переднего полукольца). Ходить разрешают через 6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2,5- 3 мес.

Наиболее сложно лечение больных с одновременным повреждением костей переднего и заднего отделов тазового кольца. При переломах костей Т., сопровождающихся разрывами связок лобкового и крестцово-подвздошного соединений без смещения латерального фрагмента Т. (разрыв связок крестцово-подвздошного сустава рентгенологически диагностируется в этом случае по косвенному признаку - диастазу лобкового симфиза), больного подвешивают на гамачке с грузом по 5-8 кг, сдавливая Т. во фронтальной плоскости. При разрывах синдесмозов со смещением половины Т. кверху вначале устраняют смещение путем скелетного вытяжения по оси бедра грузом 10-12 кг и лишь после репозиции Т. стягивают гамачком. При переломах с нарушением непрерывности обоих отделов тазового кольца возможна также и внутренняя ротация латерального фрагмента. Поэтому до низведения ftocлед-него необходимо провести деротацию (одномоментно или вытяжением за крыло подвздошной кости). В связи с опасностью вторичного ротационного смещения гамачок не должен сдавливать Т. во фронтальной плоскости. Учитывая, что задний отдел Т. несет основную статическую нагрузку, постельный режим должен соблюдаться не менее 3 мес. При несращении переломов нарушается стабильность тазового кольца. В этих случаях показано оперативное вмешательство (см. Крестцово-подвздошный сустав, Мальгеня переломы). Трудоспособность при данном виде повреждений Т. восстанавливается обычно в сроки от 6 до 10 мес. Нередко возникает необходимость во временном переводе больных на инвалидность.

При сочетанных повреждениях Т. репозицию откладывают до улучшения общего состояния пострадавшего. Особенно остро эта проблема возникает при сопутствующей тяжелой черепно-мозговой травме (см.) или массивном повреждении грудной клетки (см. Грудь), поскольку для репозиции фрагментов таза требуется возвышенное положение ножного конца кровати. При сопутствующем переломе бедренной кости репозиция смещенного латерального фрагмента таза может быть осуществлена лишь вытяжением за подвздошную кость.

При переломах вертлужной впадины в большинстве случаев показано консервативное лечение. Так, при переломах дна (ямки) вертлужной впадины без протрузии головки бедренной кости и смещения костных фрагментов прибегают к разгрузочному вытяжению по оси бедра. При протрузии головки бедренной кости нередко для ее извлечения требуется вытяжение по оси шейки бедра. Однако это, как правило, не обеспечивает репозиции фрагментов вертлужной впадины, в результате чего в последующем развиваются явления деформирующего артроза с выраженным болевым синдромом и нарушением функции сустава. Оперативная репозиция фрагментов дна вертлужной впадины также обычно не избавляет больного от развития явлений деформирующего артроза (см.). Т. о., при грубых повреждениях дна вертлужной впадины полного восстановления трудоспособности часто не наступает и больные нуждаются в переводе на инвалидность. Для восстановления опороспособности конечности может потребоваться эндопротезирование или артродез (си. Тазобедренный сустав).

Более благоприятны результаты лечения краевых переломов вертлужной впадины. При неосложненных повреждениях применяют разгрузочное вытяжение. Нередко перелом края вертлужной впадины сочетается с вывихом головки бедренной кости. Обычно при этом выламывается значительный фрагмент задневерхнего края впадины, к-рый не удается репонировать закрытым путем, в связи с чем требуется открытая репозиция фрагмента крыши впадины с фиксацией винтами.

Особенности боевых повреждений, этапное лечение. Среди огнестрельных ранений Т. различают ранения мягких тканей тазовой и ягодичной областей, ранения мягких тканей и костей без повреждения органов Т. и ранения с повреждением тазовых органов. Последний вид ранения включает внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря и прямой кишки и внебрюшинные ранения мочевого пузыря, прямой кишки, задней уретры и предстательной железы.

Ранения могут быть касательными, сквозными и слепыми; последние встречаются чаще. Среди огнестрельных ранений костей Т. различают: краевые и изолированные переломы без нарушения непрерывности тазового кольца; перелом с нарушением непрерывности тазового кольца; "переломы костей области вертлужной впадины; переломы с повреждением переднего и заднего отделов Т. Нередко ранения Т. сопровождаются повреждением тазобёд-ренного сустава.

По опыту Великой Отечественной войны ранения костей Т. без повреждения внутренних органов отмечены в 61,3% всех ранений таза, ранения костей Т. с вне- и внутри-брюшинным повреждением органов Т. составили 19,1%, повреждения костей Т., сочетающиеся с ранением органов брюшной по л оста,- 9,6% случаев, а с повреждением крупных сосудов и нервных стволов - в 4,3%.

При обследовании раненого устанавливают наличие входного и выходного раневых отверстий. По локализации и направлению раневого канала можно заподозрить повреждение костей, тазовых органов, а также сосудов. Ощупывание и осторожное боковое или переднезаднее сдавление Т. вызывает боль в области переломов. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет не только установить ее повреждение (на пальце остается кровь), но нередко и определить перелом и смещение костных отломков. Раненые с переломом лобковых костей не могут поднять выпрямленную ногу (симптом «прилипшей пятки») из-за усиления болей в области повреждения. При ранениях Т. необходимо исключить повреждение тазобедренного сустава. Следует установить или исключить повреждение тазовых органов, крупных сосудов и нервных стволов. Окончательный диагноз огнестрельного перелома костей Т. устанавливают после рентгенографии всего Т. (рис. 8).

Огнестрельные переломы костей Т. часто сопровождаются шоком (см.), значительной кровопотерей (см.), инф. осложнениями (вне- и внутритазовые флегмоны, абсцессы и остеомиелит), нередко анаэробной инфекцией, а также мочевыми, каловыми и гнойными затеками (см. Затеки, Мочевой затек). . Ранения крупных сосудов Т. (наружной и внутренней подвздошной артерий) сопровождаются наружным и полостным кровотечением и могут привести к смерти. При внутритканевом кровотечении с образованием пульсирующих гематом кровопотеря более медленная.

При оказании первой медицинской помощи (см. Первая помощь) накладывают защитную повязку, вводят анальгетики, раненого бережно выносят на щите (носилках), под согнутые в коленных суставах ноги помещают вещевой мешок или скатку шинели в виде валика.

При оказании доврачебной помощи (см.) контролируют и исправляют повязки, улучшают транспортную иммобилизацию, вводят анальгетики.

При оказании первой врачебной помощи (см.) проводят мероприятия по профилактике шока, борьбе с кровотечением и предупреждению раневой инфекции. Всем раненым вводят антибиотики, противостолбнячную сыворотку и адсорбированный столбнячный анатоксин, улучшают иммобилизацию. При переполнении мочевого пузыря в случае повреждения уретры проводят надлобковую капиллярную пункцию.

На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи (см.) при медицинской сортировке (см. Сортировка медицинская) выделяют три группы пострадавших: раненные в мягкие ткани; раненые с огнестрельными переломами костей Т. без повреждения внутренних органов и угрожающего кровотечения; раненые с огнестрельными переломами костей Т., осложненными кровотечением и повреждением внутренних органов. В первой и второй группе проводят мероприятия по подготовке к эвакуации, исправляют или меняют повязки, вводят обезболивающие или сердечно-сосудистые средства. При одновременном повреждении костей Т., тазобедренного сустава или бедра проводят транспортную иммобилизацию (см.) шиной Дитерихса, укрепленной гипсовыми кольцами (см. Шинирование), Раненых первой группы эвакуируют в общехирургические госпитали, второй - в специализированные госпитали для раненных в конечности. Раненым третьей группы оказывают помощь по жизненным показаниям. Особенно часто возникает необходимость в окончательной остановке кровотечения из ягодичных артерий. При безуспешности перевязки их в ране проводят перевязку внутренней подвздошной артерии (см. выше). Внутритканевое кровотечение и образование больших забрюшинных гематом в Т. наблюдается при поражении ветвей внутренней подвздошной артерии. В подобных случаях кровотечение после опорожнения гематомы во время первичной хирургической обработки раны (см.) останавливают, перевязывая внутреннюю подвздошную артерию, если не удается найти ее кровоточащую ветвь. При повреждении мочевого пузыря, уретры и прямой кишки осуществляют необходимые оперативные вмешательства. Раненых с повреждением тазовых органов эвакуируют в специализированный госпиталь, где уточняют диагноз с помощью внутривенной урографии (см.), цистоскопии (см.) и цистографии (см.), фистулографии (см.) и проводят по показаниям необходимые леч. мероприятия.

Заболевания . Воспалительные процессы могут локализоваться в мягких тканях, располагаясь поверхностно или в глубоких слоях, а также поражать тазовые органы. Возможны натечные абсцессы (см. Натечник), спускающиеся в полость Т. из вышележащих отделов (см. Псоит). Диагностика поверхностных гнойников и флегмон (см.) особой сложности не представляет. Они протекают с высокой температурой и выраженными местными явлениями. Натечные абсцессы, флегмоны тазовой клетчатки, наоборот, длительное время.могут оставаться нераспознанными. Течение их более тяжелое и сопровождается нарушением функции тазовых органов. Леченце - оперативное вмешательство в сочетании с направленной антибактериальной терапией. Вскрытие глубоких флегмон и затеков целесообразно производить широкими доступами, позволяющими подойти к седалищному отверстию, где обычно располагаются гнойники, выходящие из полости Т. При флегмонах тазовой клетчатки, показано раннее дренирование.

Остеомиелит костей Т. подразделяют на гематогенный и посттрав-матический (см, Остеомиелит). Последний чаще является следствием огнестрельных и открытых переломов (см.). Несколько реже он возникает при повреждении тазовых органов и формировании мочевых затеков (см. Мочевой затек). Развитие процесса проявляется симптомами интоксикации и сепсиса (см.). Нарастает отек и инфильтрация тканей, увеличивается количество гнойного отделяемого. Рентгенол. признаки остеомиелита выявляются лишь через 3-5 нед. С формированием свищей, появлением рентгенол. симптомов диагностика упрощается. Информативной является фистулогра-фия и чрескостная флебография (см.). Для каждой локализации остеомиелита характерно преимущественное расположение гнойных затеков, к-рые подразделяют на первичные (при прорыве гноя из кости) и вторичные, формирующиеся после прорыва первичных гнойников. При остеомиелите лобковой кости первично формируется предпузырный затек, вторично - предбрюшинный, промежностный, мошоночный, бедренный. При остеомиелите седалищной кости первичные затеки могут локализоваться в седалищно-прямокишечной ямке, клетчатке промежности, ягодичной области и бедра. При поражении подвздошной кости первичные затеки обычно формируются на внутренней и наружной ее поверхностях, а вторичные могут быть различной локализации. При остеомиелите крестца первичные затеки чаще наблюдаются на его передней поверхности. В комплексе леч. мероприятий при остеомиелите Т. ведущее место занимает раннее оперативное вмешательство в виде широкой резекции пораженных костей и дренировании затеков.

Прогноз зависит от основного заболевания и своевременности лечения его осложнений.

При туберкулезе костей Т. наиболее часто очаг возникает в области тазобедренного, крестцово-подвздошного суставов и лобкового симфиза (см. Туберкулез внелегоч-ный, туберкулез костей и суставов).

Выраженные изменения костей Т. наблюдаются при пуэрперальной форме остеомаляции (см.). Кости тазового кольца вдавлены в полость Т., расстояние между подвздошными костями уменьшено. Крестец отдавлен позвоночником вниз и принимает более горизонтальное положение, крестцовый мыс выдается вперед, лобковый симфиз выступает кпереди, седалищные бугры сближены, запирательные отверстия располагаются в сагиттальной плоскости и вход в Т. приобретает Y-образную форму. Характерен выраженный остеопороз (см.).

Изменения костей Т. характерны для болезни Бехтерева (см. Бехтерева болезнь). Особое место среди ранних симптомов занимает сакрои-леит, считающийся патогномоничным для данного заболевания.

Поражение костей Т. наблюдается в 30% случаев эхинококкоза костей (см. Эхинококков). Характерны тупые боли в области Т., увеличение пораженных отделов в объеме, патол. переломы. Процесс протекает годами, но иногда наблюдается более бурное течение, напоминающее остеомиелит. Рентгенологически выявляется ячеистая структура зоны поражения или полость с четким ограничением от здоровой кости. Лечение сводится к ранней радикальной резекции пораженного участка кости. Возможны рецидивы. Присоединившаяся инфекция часто приводит к развитию сепсиса (см.).

Корригирующие операции (остеотомии подвздошной кости) выполняют при дисплазиях тазобедренного сустава (см. Тазобедренный сустав). При переломах костей Т. выполняют различные виды остеосинтеза (см.) с помощью винтов, пластин и др.

Библиография: Бодяжина В. И. и Жмакин К. И. Акушерство, с. 115, М., 1979; Быстрицкий М. И. Переломы костей таза, Л., 1960; Г о с т е в В. С. Забрюшинные кровоизлияния при закрытых переломах костей таза, Вестн. хир., т. 106, № 2, с. 49, 1971, библиогр.; о н ж е, Перевязка внутренних подвздошных артерий при тяжелых травмах таза, там же, т. 108, № 3, с. 99, 1972, библиогр.; Драчун П. С. Оперативное лечение старых и застарелых разрывов лонного сочленения, Ортоп. и травмат., № И, с. 67, 1972, библиогр.; Жорданиа И. Ф. Учебник акушерства, с. 37, М., 1964; Иваницкий М. Ф. Анатомия человека, т. 1, с. 170,М., 1965; Каплан А. В. Повреждения костей и суставов, с. 284, М., 1979; К а р а л и н А. Н. и Хами-то в Р. К. Восстановление трудоспособности у больных с переломами костей таза, Ортоп. и травмат., № 8, с. 25, 1971; Лагунова И. Г. Рентгеноанатомия скелета, с. 291, М., 1981; Л а н д а М. И. Повреждения и осложнения, сопутствующие переломам костей таза, Ортоп. и травмат., № 8, с. 8, 1963; Л ю б о- ш и ц Н. А. Закрытые переломы костей таза у детей, М., 1968, библиогр.; Многотомное руководство по акушерству и гинекологии, под ред. Л. С. Персианинова, т. 1, с. 296, М., 1961; Надеин А. П. Очерки гнойной хирургии мужского таза, Л., 1960, библиогр.; Надь Д. Рентгеновская анатомия, пер. с венгер., с. 113, 350, Будапешт, 1961; Нестеров-с к а я В. И. Кости нижних конечностей и их соединения, в кн.: Клиническ. рентге-ноанат., под ред. Г. Ю. Коваль, с. 244, Киев, 1975; Никитин Г. Д., М и т гони н Н. К. и Грязнухин Э. Г. Множественные и сочетанные переломы костей, е. 172, Л., 1976; Опыт советской медицииш в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 гг., т. 13, с. 131, М., 1955; Очерки военно-полевой хирургии, под ред. Ю. Г. Шапошникова, с. 173, М., 1977; Петровский Б. В. и Лапкина Е. А. Огнестрельные повреждения костей таза, Хирургия, № 8, с. 68, 1946; Повреждения и заболевания костей таза, под ред. М. В. Волкова, М., 1969; Пожариский В. Ф. Реанимация при тяжелых скелетных травмах, М., 1972; Ревенко Т. А., Чирах С. X. и Бабоша В. А. Сочетанные повреждения костей таза, мочевого пузыря и уретры, Киев, 1978; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1, с. 108, М., 1964; Селиванов В. П. и Вороня н-с к и й Ю. П. Остеомиелиты таза, М., 1975, библиогр.; Уотсон-Джонс Р. Переломы и повреждения суставов, пер. с англ., с. 599, М., 1972; У с т и м е н-к о E. М. Травматические разрывы мочевого пузыря, М., 1978; Школьников Л. Г., С е л и в а н о в В. П. и Цодыкс В. М. Повреждения таза и тазовых органов, М., 1966, библиогр.; Anson В. J. а. M с V а у С. В. Surgical anatomy, Philadelphia, 1971; С r e у s-sel I. et Schnepp I. Fractures trans-cotyloidiennes du bassin, P., 1961; Fr i e-d e b о 1 d G. Schwere Frakture des Beckens und der Zeitpunkt, ihrer Verso-rung, Mschr. Unfallheilk., S. 408, 1971; K a m i n a P. Anatomie gynecologique et obstetricale, P., 1979; К o s s a k o w-ski J. S., Zach ar j asiewicz I. e. К orszynski М. ZJamania mied-nicy powiklane uszkodzeniem pecnerza lub cewki moczowej, Wiad. lek., t. 25, s. 237, 1972; P i 1 1 e t J. Anatomie du petit bassin, P., 1967; Sobotta J. u. В e-c h e r H. Atlas der Anatomie des Menschen, Bd 1, Munchen, 1972; Sullivan C. R. Fractures of the pelvis, Postgrad. Med., v. 39, p. 45, 1966; Textbook of obstetrics and gynecology, ed. by D. N. Danforth, N. Y., 1971.

В. М. Цодыкс; Э. И. Борзяк (ан., сравнительная анатомия), М. К. Климова (рент.), С. С. Ткаченко (воен.), Е. А. Чернуха (женский таз).

Большой таз значительно шире малого, он ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади - последними поясничными позвонками, спереди - нижним отделом брюшной стенки. Объем большого таза может меняться в соответствии с сокращением или расслаблением мышц живота. Большой таз доступен для исследования, его размеры определяют и довольно точно. По размерам большого таза судят о размерах малого таза, который непосредственному измерению недоступен. Между тем определение размеров малого таза имеет важное значение, так как через неподатливый костный канал малого таза проходит рождающийся плод.

Малый таз

Плоскости и размеры малого таза. Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые образованы седалищными костями, передняя - лонными костями и симфизом. Задняя стенка малого таза в 3 раза длиннее передней. Верхний отдел малого таза представляет собой сплошное неподатливое костное кольцо. В нижнем отделе стенки малого таза не сплошные; в них имеются запирательные отверстия и седалищные вырезки, ограниченные двумя парами связок (крестцово-остистые и крестцово-бугристые).

В малом тазу существуют следующие отделы: вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую часть. В соответствии с этим рассматривают четыре плоскости малого таза: I - плоскость входа в таз, II - плоскость широкой части полости малого таза, III - плоскость узкой части полости таза, IV - плоскость выхода таза.

/. Плоскость входа в малый таз имеет следующие границы: спереди - верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей, с боков - безымянные линии, сзади - крестцовый мыс. Плоскость входа имеет форму почки или поперечно расположенного овала с выемкой, соответствующей крестцовому мысу. Во входе в таз различают три размера: прямой, поперечный и два косых.

- Прямой размер - расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лонного сочленения. Этот размер называется акушерской, или истинной, конъюгатой (conjugata vera). Различают еще анатомическую конъюгату - расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза; анатомическая конъюгата немного (на 0,3-0,5 см) больше акушерской конъюгаты. Акушерская, или истинная конъюгата равна 1 1 см.

- Поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными пунктами безымянных линий. Размер этот равен 13-13,5 см.

Косых размеров два: правый и левый, которые равны 12-12,5 см. Правый косой размер - расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку, левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку. Для того чтобы легче ориентироваться в направлении косых размеров таза у роженицы, М.С. Малиновский и М.Г. Кушнир предлагают следующий прием. Кисти обеих рук складывают под прямым углом, причем ладони обращены кверху; концы пальцев приближают к выходу таза лежащей женщины. Плоскость левой руки будет совпадать с левым косым размером таза, плоскость правой - с правым.

II . Плоскость широкой части полости малого таза имеет следующие границы: спереди - середина внутренней поверхности симфиза, по бокам - середина вертлужных впадин, сзади - место соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полости таза различают два размера: прямой и поперечный.

- Прямой размер - от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза; равен 12,5 см.

- Поперечный размер - между верхушками вертлужных впадин; равен 12,5 см.

Косых размеров в широкой части полости таза нет потому, что в этом месте таз не образует сплошного костного кольца. Косые размеры в широкой части таза допускают условно (длина 13 см).

///. Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза, с боков - остями седалищных костей, сзади - крестцово-копчиковым сочленением. Здесь два размера: прямой и поперечный.

- Прямой размер идет от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза (вершина лонной дуги); равен 11-11,5 см.

- Поперечный размер соединяет ости седалищный костей; равен 10,5 см.

IV . Плоскость выхода малого таза имеет следующие границы: спереди - нижний край симфиза, с боков - седалищные бугры, сзади - верхушка копчика. Плоскость выхода таза состоит из двух треугольных плоскостей, общим основанием которых является линия, соединяющая седалищные бугры. В выходе таза различают два размера: прямой и поперечный.

- Прямой размер выхода таза идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза; он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2 см и прямой размер увеличивается до 1 1,5 см.

- Поперечный размер выхода таза соединяет внутренние поверхности седалищных бугров; равен 11 см. Таким образом, во входе в малый таз наибольшим размером является поперечный. В широкой части полости прямой и поперечный размеры равны; наибольшим размером будет условно принятый косой размер. В узкой части полости и выходе таза прямые размеры больше поперечных.

Кроме указанных выше (классических) полостей таза различают параллельные плоскости таза (плоскости Годжи).

Первая (верхняя) плоскость проходит через терминальную линию (I . terminalis innominata) и называется поэтому терминальной плоскостью.

Вторая - главная плоскость, проходит параллельно первой на уровне нижнего края симфиза. Она называется главной потому, что головка, пройдя эту плоскость, не встречает значительных препятствий, так как она миновала сплошное костное кольцо.

Третья - спинальная плоскость, параллельна первой и второй, пересекает таз в области spina oss. ischii.

Четвертая - плоскость выхода, представляет собой дно малого таза (его диафрагму) и почти совпадает с направлением копчика.

Проводная ось (линия) таза. Все плоскости (классические) малого таза спереди граничат с тем или иным пунктом симфиза, а сзади - с разными точками крестца или копчика. Симфиз значительно короче, чем крестец с копчиком, поэтому плоскости таза сходятся по направлению кпереди и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середину прямых размеров всех плоскостей таза, то получится не прямая, а вогнутая кпереди (к симфизу) линия. Эту условную линию, соединяющую центры всех прямых размеров таза, называют проводной осью таза. Проводная ось таза вначале прямая, она изгибается в полости таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. По направлению проводной оси таза проходит через родовой канал рождающийся плод.

Угол наклонения таза (пересечение плоскости его входа с плоскостью горизонта) при положении женщины стоя может быть различным в зависимости от телосложения и колеблется в пределах 45-55°. Он может быть уменьшен, если заставить женщину, лежащую на спине, сильно притянуть к животу бедра, что приводит к приподниманию лона. Его можно увеличить, если подложить под поясницу валикообразную жесткую подушку, что приведет к отклонению лона вниз. Уменьшение угла наклонения таза также достигают, если придать женщине полусидячее положение, на корточках.

Тазовый пояс расположен в основании позвоночника. Он выполняет существенную функцию: соединяет туловище и нижние конечности, является местом, где располагаются многие жизненно важные органы. Строение этой части скелета сложное. У мужчин и женщин оно отличается.

Анатомия таза

Таз состоит из двух одинаковых частей (безымянных костей) и крестца. Между собой они соединяются малоподвижными суставами, укрепленными прочными связками. Жизнеспособность всех составных частей обеспечивают кровеносные артерии, сосуды лимфатической системы и нервы. Они проходят через множество отверстий и образуют сплетения, которые равномерно распределяются между элементами.

Передние и боковые границы таза формируются безымянными костями. Они образуются при помощи трех составляющих: подвздошной, седалищной и лобковой кости.

Первая похожа на весло. У нее есть тело и крыло, на краю которого формируется закругленная выпуклость — подвздошный гребень. Заканчивается он передней и задней поверхностью подвздошной кости. Внутренняя поверхность гребня выгнута, в этой части безымянной структуры располагаются петли кишечника. На наружной присутствуют три линии. К ним прикрепляются мышцы ягодиц. Самые крайние точки служат анатомическими ориентирами.

Подвздошная кость срастается с седалищной. Она образует нижнюю заднюю часть таза. У нее есть бугор – круглый выступ, который берет на себя часть несущей нагрузки в то время, когда человек сидит. Между подвздошной и седалищной костью находится вертлужная впадина – углубление, по форме напоминающее чащу. В нее входит головка тазобедренной кости.

Нижнюю переднюю границу таза образует лобковая кость. Она соединяется с вертлужной впадиной, вместе с ней и седалищной костью образует большое отверстие, которое полностью закрыто полоской волокнистой соединительной тканью. Правая и левая лобковые кости соединены между собой при помощи хряща — симфиза. Во время беременности у женщин под действием гормонов состав хряща изменяется, становится мягким, поэтому может растягиваться и увеличивать расстояние между двумя лобковыми костями. Таким способом расширяется диаметр родовых путей. Симфиз сверху надежно скрыт прослойкой жировой ткани. Она является основой лобка.

Копчик – задний ограничитель. Состоит из пяти сросшихся позвонков. Спереди имеет гладкую поверхность. На ней прослеживаются отверстия, через которые проходят столбы нервов, иннервирующих органы малого таза. Сзади поверхность копчика неровная и бугристая. К выпуклостям прикрепляются мышцы и связки. Последний отдел позвоночника образует соединение с костями таза связками и суставами. У женщин во время родов копчик отклоняется в заднюю сторону, открывая родовые пути. Проходя по ним, ребенок не встречает на своем пути никакой преграды.

Когда человек находится в вертикальном положении, таз слегка отклоняется вперед относительно горизонтальной плоскости. Угол наклона составляет 45-60 градусов. Численный показатель зависит от осанки. У женщин уровень наклона больше, чем у мужчин.

В акушерстве различают большой и малый таз. Граница между двумя частями проходит через мыс позвоночника — места соединения последнего позвонка с крестцом.

Таким образом область большого таза образуется развернутыми крыльями подвздошной кости. Малый ограничен сзади копчиком, спереди и по бокам лобковой и седалищной костью. Здесь расположены органы мочеполовой системы и прямая кишка. Вход открыт, выход замыкается мышцами, формирующими диафрагму таза. Через нее у мужчин выходит мочеиспускательный канал, и прямая кишка, у женщин эти же структуры и влагалище. Снаружи эта область закрыта промежностью.

Половые различия

Анатомия женского таза отличается от строения такого же сочленения у мужчин. У представительниц слабого пола этот отдел участвует в родах.

Связочный аппарат

Связки соединяют между собой костные элементы. Самыми крупными считаются:

• подвздошно-бедренные — соединяют таз и бедро, по типу веера охватывают весь сустав;
• лобково-бедренные — присоединяются к нижней части тазобедренного сустава, проходят по касательной и врастают в капсулу;
• седалищно-бедренные — начинаются от седалищной кости, разветвляется, одна часть врастает в сумку, другая окружает шейку.

Благодаря связкам человек может ходить вертикально, тормозить сгибание и разгибание нижних конечностей.

Мышечная система

Мышцы делятся на две большие группы: внутреннюю и наружную. К внутренним относится:

Наружная группа мышц располагается в ягодичной области и на латеральной поверхности таза. К ним относятся большая, средняя и малая ягодичная мышца. Они помогают удерживать тело в вертикальном положении, сгибать и разгибать туловище, отводить бедро в сторону, поворачивать ноги, сгибать колени, стопы.

При помощи мышц образуется и тазовая диафрагма. Она формируется при помощи связок, которые исходят от нижней части лобковой кости, верхней поверхности наружной тазовой фасции, тазовой поверхности подвздошного бугра. Прикрепляются к центральной точке промежности, там, где встречаются мышцы с обеих сторон, к стенке анального канала, анально-копчиковому шву, нижней части копчика.

Иннервация тазовой области

Иннервацию таза обеспечивает первый поясничный нерв. Он делится на две ветви — верхнюю и нижнюю. Верхняя разветвляется на подвздошно-подчревной и подвздошно-паховый ствол. Нижняя дает начало второму поясничному нерву, который разветвляется на бедренно-половой и кожный. Третий и четвертый нервы делятся на вентральные и дорсальные ветви. Вентральные, объединяясь, формируют запирательный нерв, дорсальные — бедренный нерв.

Сплетение стволов имеет форму треугольника. Его вершина располагается вдоль нижних отделов позвоночника, основание соединяет линии передней подвздошной кости, паховой связки, лобкового бугорка.

Артерии и вены

Кровь в таз поступает из подчревной артерии. Она разделяется на две ветви — переднюю и заднюю, каждая потом разветвляется, сосуды распределяются между органами малого таза. Таким образом сосредотачивается боковая, крестцовая, запирательная, нижняя и верхняя ягодичная артерия. Отток крови осуществляется по одноименным венам, идущим к верхней полой вене.

Окольное кровообращение обеспечивают сосуды забрюшинного пространства и брюшной стенки. Они проходят по границе большого и малого таза. Вены представлены висцеральными и париетальными коллекторами. Они образуют массивное сплетение и принимают кровь от внутренних органов. Каждый из них имеет свою кровеносную сетку. Между ее сосудами есть множество анастомозов. У большинства нет клапанов, поэтому поток легко перемещается в венозных трубках и устремляется в вены, несущие кровь в верхнюю и в нижнюю полую вену. Оттуда ток направляется в воротную вену печени.

Органы малого таза

Внутри таза находятся органы мочеполовой системы и прямая кишка.

Мочевой пузырь – мешочек с мышечными стенками. Состоит из тела, дна, шейки и верхушки. Один отдел плавно переходит в другой. У дна есть фиксированная диафрагма. При заполнении полости мочевой пузырь приобретает овоидную форму, после опорожнения становится похожим на блюдце. Подача крови к нему осуществляется благодаря подчревной артерии, отток обеспечивает пузырное сплетение. Иннервация представлена соматическими и вегетативными волокнами.

Прямая кишка имеет три отдела — нижний, средний, верхний, их работу обеспечивают мощные продольные мышечные волокна снаружи и круговые внутри.

Половая система — сложный механизм, состоящий из нескольких отдельных составляющих. Есть среди них общие элементы для обоих полов — половые железы, каналы, синусы мочеполовых бугорков, валики и складки. Мужская половая система состоит из яичка, семенной железы, семенного канатика, семенных пузырьков, полового члена, предстательной железы и мочеиспускательного канала. Женская состоит из яичников, матки, маточных труб, влагалища и наружных половых губ.

Промежность – область, которая находится между верхушкой копчиковой кости и лонной горки. Анатомически делится на две части: переднюю (срамную) и заднюю (анальную). Впереди находится мочеполовой треугольник, позади — прямокишечный проход.

Органы малого таза отличаются от органов брюшной полости тем, что могут существенно менять свой объем: наполняется и периодически опорожняется мочевой пузырь и прямая кишка, увеличивается в размерах и смещается матка. Все это влияет на работу других структур.

Функции таза и ТБС

Сложное строение таза человека обеспечивает:

• опору для позвоночника;
• сохранение равновесия: массивные составляющие способствуют стабилизации при выполнении различных действий;
• движение тела: к тазовым костям прикрепляются нижние конечности;
• защиту от физических воздействий и механических повреждений органов малого и большого таза (кишечника и мочеполовой системы), нижней части брюшины;
• выработку крови: в костях много красного костного мозга;
• возможность родоразрешения: смещение костей при родах и последующее восстановление после их завершения.

Тазобедренный отдел служит центром тяжести всего опорно-двигательного аппарата. При повреждении структур формируются риски возникновения осложнений, сопряженных с поражением внутренних органов тазового пояса. Любые травмы могут привести к тяжелым последствиям.

В ходе эволюционного развития человека происходили изменения в его скелете, в том числе совершенствовалось строение таза. Прямохождение привело к значительному увеличению нагрузки на тазовые кости. В результате этого они приобрели вид чаши с широким основанием, что позволило нижним конечностям эффективно выполнять функциональную деятельность.

Строение таза человека представляет собой достаточно сложную анатомическую структуру, которая изменяется в зависимости от возраста.

У детей тазовые кости соединены между собой с помощью эластичных связок. Во взрослом возрасте податливое соединительнотканное сочленение заменяется костной тканью.

Меняется и взаимное расположение составляющих тазобедренного сустава. Такие преобразования происходят для того, чтобы выдерживать нагрузку растущего организма.

Гендерные особенности строения

Анатомия тазового пояса зависит от пола человека. Это связано с тем, что женщины фертильного возраста способны вынашивать и рожать детей. Именно родовая деятельность повлияла на строение таза. Из половых особенностей следует выделить:

• Поперечный размер таза у женщин значительно превосходит продольный. Такая широкая форма обеспечивает поддержку увеличивающейся во время беременности матки.
• Для физиологического расположения плодного пузыря костная основа таза имеет уплощенное дно.

Параметры тазового пояса важны для нормального протекания родовой деятельности, поэтому они измеряются у всех беременных. Оценка размеров и формы проводится гинекологом с помощью специального прибора – тазомера. Дополнительное измерение выполняют интравагинально. Точно определить внутренние размеры таза позволяет УЗИ.

Европейские исследователи предложили использовать различия в показателях тазового пояса у плода как фактор, подтверждающий пол будущего ребенка. Поэтому при проведении ультразвукового исследования специалист обращает внимание не только на участки окостенения, но и измеряет ключевые параметры тазовых костей.

Функции таза

Специфическое строение тазовых костей определяется их функциями. В процессе эволюционного развития человек начал двигаться вертикально, что увеличило нагрузку на нижние отделы скелета. В связи с этим происходило усиление костной основы, связки заменялись на прочные сочленения. Среди основных функций таза можно выделить:

• Опорная. На тазовый пояс приходится вся нагрузка верхней половины тела.
• Двигательная. К тазовым костям прикрепляются нижние конечности, обеспечивающие передвижение в пространстве.
• Сохранение равновесия. В связи с изменением положения тела в процессе развития, произошло смещение центра тяжести. Массивные кости нижней части организма способствуют его стабилизации при выполнении различных действий.
• Защитная. Тазовые кости служат защитой для внутренних органов мочеполовой и репродуктивной систем, нижних отделов пищеварительного тракта.
• Участие в родовой деятельности. Анатомические особенности таза женщины позволяют ей создавать физиологические условия для растущего плода. Благодаря гормональному фону происходят изменения связочного аппарата. Это вызывает смещение костей при родах и дальнейшее восстановление тазового пояса в послеродовой период.

Строение

Анатомия таза человека уже давно не представляет никакой тайны. Строение скелета нижней конечности полностью изучено. Развитие инструментальных методов диагностики, таких как рентгенологическое исследование, магнитно-резонансная и компьютерная томография, УЗИ, позволило отследить закладку, формирование и возрастные особенности тазового пояса.

В некоторых интернет-источниках скелет нижних конечностей ошибочно объединен общим названием тазобедренная кость. Как на самом деле обстоят дела со строением таза мы рассмотри ниже.

Костный скелет

Строение таза ребенка и взрослого человека отличается. В детском возрасте пояс представлен тремя, соединенными между собой эластичными связками, костей. В период с 14 до 16 лет податливая соединительная ткань кальцифицируется. Происходит сращение отдельных частей скелета в одну кость – безымянную. Рассмотрим более детально каждую из них:

1. Подвздошная кость. Она является задней частью тазового пояса, соединяясь с позвоночником. В ней выделяют тело и крыло, оканчивающееся гребнем. Эта структура служит местом крепления мышечного корсета брюшной стенки. На внутренней поверхности подвздошной кости имеется ямка. Она известна тем, что в ней с правой стороны тела располагается аппендикс – часть слепой кишки, часто вовлекающаяся в воспалительный процесс.
2. Седалищная кость. Она располагается между подвздошной и лобковой костями и представлена телом и ветвью. На ее поверхности имеется массивный бугор, на который приходится основная нагрузка когда человек сидит. В вертикальном положении это анатомическое образование не визуализируется, так как над ним располагается толстый слой подкожно-жировой клетчатки и мышечные волокна.
3. Лобковая кость. Правая и левая лобковые кости соединены между собой при помощи хрящевой ткани, образуя симфиз. Его роль велика у женщин. Во время беременности свойства хряща изменяются. Он становится мягким, что увеличивает расстояние между лобковыми костями и расширяет диаметр родовых путей. Над симфизом имеется прослойка жировой ткани, образующая лобок.

Тазобедренный сустав

В состав тазового пояса входят , при помощи которых прикрепляются нижние конечности. Соединение подвздошной, седалищной и лобковой костей образует вертлужную впадину. В нее входит суставная часть бедренной кости – головка. Благодаря особой форме поверхности тазобедренный сустав способен совершать движения в трех плоскостях, а развитый связочный аппарат препятствует чрезмерной их амплитуде.

Суставная часть сочленения покрыта гиалиновым хрящом. Он обеспечивает плавное скольжение головки бедра в вертлужной впадине. Этому также способствует синовиальная жидкость, заполняющая полость сустава. Помимо смазочной функции, она обеспечивает:

• питание хряща;
• снижает нагрузку, обладая амортизационным эффектом.

Нормальное функционирование тазобедренного сустава гарантирует стойкое положения тела и обеспечивает полноценный объем движений.

Сосуды

Кровоснабжение тазового пояса развитое. Оно обеспечивается крупной подвздошной артерией, разделяющейся на более мелкие ветви. Капиллярная сеть оплетает внутренние органы, питает опорно-двигательный аппарат. Отток крови происходит в венозные сосуды, располагающиеся поверхностно или в глубине.

Патология

Патология тазового пояса чаще всего связана с травматическим воздействием. Наиболее опасными считаются , при которых наблюдается повреждение внутренних органов. Нарушение целостности кишечника, мочевого пузыря значительно усложняет состояние пациента, ухудшая прогноз на выздоровление.

Среди заболеваний тазобедренного сустава особое место занимают диспластическая патология, связанная с врожденным дефектом соединительной ткани сочленения. Современные методы диагностики и лечения позволяют эффективно помогать пациентам, однако в запущенных случаях единственным способом помочь человеку является .

Мочеиспускательный канал (urethra masculina ) состоит из трех основных частей: предстательной (pars prostatica ), перепончатой ( pars membranacea ) и губ­ чатой (pars spongiosa ). Длина уретры у взрослого мужчины составляет 16- 18 см . На предстательную часть прихо­ дится 3-4 см, перепончатую - 1,5, губ­чатую - 14-15 см. Просвет уретры не одинаков в своем протяжении. В нем от­ четливо определяются три сужения и три расширения. Сужения находятся в начальной части мочеиспускательного канала - у шейки мочевого пузыря, при переходе через мочеполовую диафрагму и у конца полового члена. Расширения располагаются в предстательной части уретры, в области луковицы полового члена и у конца его (в области ладьевид­ ной ямки).

Мочеиспускательный канал образует S -образный изгиб, который состоит из двух кривизн. Первая кривизна образо­вана предстательной и перепончатой частями его. Вершина выпуклости этого изгиба находится в промежностной час­ти, вогнутость направлена вперед и квер­ ху. Вторая кривизна образована губча­той частью и обращена кзади и вниз. Эти данные следует учитывать при кате­ теризации мочеиспускательного канала.

В практической урологии различают переднюю и заднюю уретру, подразу­ мевая под первой участок ее от сфинк­ тера перепончатой части до наружного отверстия. Задняя уретра расположена между шейкой мочевого пузыря и упомя­ нутым сфинктером перепончатой части мочеиспускательного канала.

В верхнем отделе предстательной час­ ти уретры находится непроизвольный сфинктер шейки мочевого пузыря. На задней стенке предстательной части уретры расположен продольный ва­ лик - гребень мочеиспускательного ка­ нала (crista urethralis ), посредине кото­рого имеется семенной холмик (colliculus seminalis ). По бокам семенного холмика открываются семявыбрасывающие про­токи, а также протоки предстательной железы. Перепончатая часть уретры наиболее сужена и прочно фиксирована к мочеполовой диафрагме. В этой части мочеиспускательный канал окружен на-ружным сфинктером, образованным ис­ черченными мышечными волокнами.

В задний отдел луковичной части уре­ тры открываются выводные протоки бульбоуретральных(куперовых) желез.

Мошонка и ее органы. Мошонка (scro ­ tum ) представляет собой кожный мешок, в котором по сторонам от перегородки, в каждой половине ее, расположены по­ ловые железы - яички ( testis ) и мошо­ ночная часть семенного канатика. Стен­ка мошонки образована тканями, гомо­ логичными слоям передней стенки живо­ та: кожей, мясистой оболочкой, наруж­ ной и внутренней семенной фасциями и влагалищной оболочкой яичка.

Мясистая оболочка (tunica dartos ) представляет собой продолжение под­ кожной соединительной ткани из пахо­ вой области и промежности. Она лишена жира, но содержит элементы мышечной неисчерченной ткани.

Наружная семенная фасция (fascia spermatica external - продолжение по­ верхностной фасции живота.

Мышца, поднимающая яичко (т. сге - master ), является производным внутрен­ ней косой (в основном) и поперечной мышц живота. Содержит соединительно­ тканные пучки, связывающие волокна m . cremaster ,- fascia cremasterica .

Внутренняя семенная фасция (fascia spermatica interna ) - продолжение по­ перечной фасции (fascia transversalis ). п редставляет собой соединительно-ткан­ную оболочку с примесью волокнистой соединительной ткани. Она покрывает яичко, семявыносящий проток, сосуды и нервы яичка.

Влагалищная оболочка яичка (tunica vaginalis testis ) образована брюшиной, проникшей в процессе развития в мо­ шонку. Она состоит из париетальной (lamina parietal is ) и висцеральной плас­тинок ( lamina visceralis ). Париетальная пластинка прилегает к внутренней се­ менной фасции,в исцеральная - покры­ вает яичко, срастаясь с его белочной оболочкой. Между этими листками нахо­ дится щелевидная полость (cavum vagi - nale ), имеющая значение при патологии (водянка яичка).

Несмотря на указанную многослой ность стенки мошонки, практически раз-личают два слоя: кожу с мясистой обо­ лочкой и все остальные слои.

Кровоснабжение мошонки про­ исходит за счет задних и передних мошо­ ночных ветвей (гг. scrotales posleriores et anteriores ), возникающих соответст­ венно из внутренней половой, промеж- ностной и наружных половых артерий (аа. pudendae externae ). Венозный от­ ток - по одноименным венам.

Лимфоотток - от стенок мо­ шонки в паховые лимфатические узлы.

Иннервация мошонки - ветвя­ми полового нерва, дающими задние мо­ шоночные нервы, и подвздошно-пахового (п. ilioinguinalis ), дающего передние мо­ шоночные нервы.

Яичко (testis ) - парный орган. Анато­мически яичко относится к внутренним половым органам, но топографически его описывают вместе с мошонкой. Каж­ дое яичко (правое и левое) находится в соответствующей половине мошонки, будучи отделено одно от другого пере­ городкой. Левое яичко лежит ниже пра­вого. Верхние концы яичек направлены кпереди и латерально, в связи с чем между ними образуется треугольник, основанием обращенный к верхним кон­ цам яичек. Вдоль заднего края яичка располагается придаток яичка (epididy - mis ), состоящий из головки, тела и хвос­ та. Головка придатка яичка находится вверху, хвост обращен вниз и переходит в семявыносящий проток. Весь придаток яичка состоит из большого количества протоков. Большая часть яичка, а также головка и тело придатка яичка окруже: ны брюшиной, в полости которой нахо­ дится небольшое количество серозной жидкости. В месте соединения парие­ тального и висцерального листков влага­ лищной оболочки яичка, у нижнего кон­ ца его, а также на 1 см выше верхнего конца, имеются связки, идущие к стенке мошонки (остатки gubernaculum testis ).

Кровоснабжение яичка - за счет яичковой артерии (a . testicularis ), начинающейся от брюшной части аорты. Отток венозной крови происходит в ниж­ нюю полую вену через правую яичковую вену, слева - в левую почечную вену. Проходя в семенном канатике, вены яич­ ка образуют по ходу артерии яичка лозо видное сплетение (plexus pampinifor mis ).

Лимфоотток направлен в пояс­ ничные узлы, расположенные вблизи места формирования цистерны грудного протока (cisterna chyli ) в окружности аорты. Отдельные сосуды яичка имеют связи с лимфатическими сосудами моче­ вого пузыря и предстательной железы.

Иннервация яичка осуществля­ ется за счет ветвей аортального и почеч­ ного симпатических сплетений, подходя­ щих к нему по ходу яичковой артерии.

Семенной канатик (funiculus spermati cus ) простирается от заднего края яичка до глубокого пахового кольца. Представ­ ляет собой комплекс анатомических об­разований, в который входят семявыно­ сящий проток ( ductus deferens ) с одно­именными артерией и веной, яичковые артерия и вена, лозовидное венозное сплетение, лимфатические сосуды, ветви яичкового нервного сплетения, а также мышца, поднимающая яичко (т. сге m а ster ) с покрывающей его фасцией и оста­ ток влагалищного отростка брюшины. Все эти образования покрыты наружной семенной фасцией (fascia spermatica externa ), являющейся продолжением по­ верхностной фасции переднебоковой стенки живота, и fascia spermatica interna .

Внутренние женские половые органы ( organa genitalia feminina interna )

Матка (uterus ) расположена в полости малого таза, перешеек ее (переход тела в шейку - isthmus uteri )находится на

уровне П-Ш-го крестцовых позвонков. Продольная ось матки наклонена вперед, причем тело матки по отношению к шейке также на­клонено вперед, т. е. образует угол, от­ крытый кпереди. Брюшина покрывает тело и дно матки, заднюю стенку шейки матки, а также небольшой участок (око­ ло 1 -1,5 см 2 ) задней стенки влагалища, переходя на переднюю стенку прямой кишки и образуя прямокишечно-маточ­ ное углубление ( excavatio rectouterina ). На пузырной поверхности матки брюши­ на доходит до перешейка, затем идет на заднюю и верхнюю стенки мочевого пузыря, образуя пузырно-маточное уг лубление (excavatio vesicouterina ). В нем могут находиться большой сальник, ре­ же - петли тонкой кишки. У краев мат­ ки брюшина образует дубликатуру, иду­щую к боковым стенкам таза. Это широ­ кая связка матки (lig . latum uteri ), в ко­торой выделяют брыжейку маточной трубы ( mesosalpinx ), яичника (mesova - rium ) и матки(mesometrium ).

В толще верхнего края широкой связ­ ки матки проходит маточная труба, ко­торая начинается у угла матки. Участок тела матки, расположенный выше нача­ ла маточных труб, называют дном. Здесь же, немного ниже и кпереди от началь­ной части маточной трубы, начинается круглая связка матки (lig . teres uteri ). Далее круглая связка матки, распола­ гаясь в толще широкой связки, направ­ляется латерально и кпереди к глубоко­ му паховому кольцу. Нередко по ходу связки обнаруживают венозные и арте­риальные стволики, осуществляющие анастомоз между маточными и нижними надчревными сосудами. В области угла матки, книзу и кзади от начала маточ­ ной трубы, начинается собственная связ­ ка яичника ( lig . ovarii proprium ), направ­ ляющаяся к маточному концу яичника и несущая кровеносные сосуды.

Перешеек матки фиксирован двумя связками: главной связкой матки (lig . cardinale uteri ) и крестцово-маточной связкой (lig . sacrouterina ). Главная связ­ка матки представляет собой соедини 1 тельно-тканный мышечный тяж, содер­ жащий неисчерченную мышечную ткань и расположенный у основания широкой связки матки, по ходу маточной артерии. Крестцово-маточная связка фиксирует перешеек матки к S n ш позвонкам. В ос­ новании широкой связки матки, а также около матки находится клетчатка (рага - metrium ), в толще которой проходит мо­ четочник, окруженный собственной фас­ цией. Расстояние от мочеточника до стенки матки колеблется от 0,5 до 1 см. Причем левый мочеточник расположен, как правило, ближе к матке, чем пра­ вый.

Передняя стенка шейки матки, пере­ шеек и влагалище расположены в под-брюшинном отделе малого таза. Они по­ крыты висцеральной фасцией таза, один из листков которой отделяет заднюю стенку влагалища от прямой кишки. Пе­редняя стенка, напротив, очень тесно соединена со стенкой мочеиспускатель­ ного канала. Однако выше, в области шейки и задней стенки мочевого пузыря, влагалище и перешеек матки соединены с ним рыхло (их разделяет позадипузыр- ная фасция), в клетчатке расположено мочепузырное и влагалищное венозные сплетения. В шейке матки выделяют надвлагалищную и влагалищную части. Последняя охватывается влагалищем, вследствие чего образуется свод влага­ лища и его части: передняя - между передней губой отверстия матки и перед­ ней стенкой влагалища, задняя - между задней губой отверстия матки и задней стенкой влагалища и боковая.

Более глубокая задняя часть свода влагалища и участок стенки, образую­щий его, покрыты брюшиной, являющей­ся дном прямокишечно-маточного углуб­ ления. В пределах задней части свода это углубление можно пунктировать.

Кровоснабжение матки обес­ печивает, главным образом, маточная артерия (a . uterina ). Дополнительными источниками кровоснабжения матки яв­ ляются нижняя надчревная, яичниковая, нижняя мочепузырная и внутренняя половая артерии. Венозный отток идет в основном по системе внутренней под­ вздошной вены. Необходимо отметить, что в области матки и влагалища обра­зуется маточное и влагалищное веноз­ные сплетения, широко соединяющиеся с венозными сплетениями прямой кишки и мочевого пузыря.

Иннервация матки - за счет- маточно-влагалищного сплетения, обра­ зованного ветвями подчревного сплете­ния. Регионарными лимфатическими уз­ лами матки и влагалища являются внут­ренние подвздошные, крестцовые и пахо­ вые лимфатические узлы.

Маточная труба (tuba uterina , s . sal pinx ) является полым мышечным обра­ зованием, которое от угла матки начина­ется маточной частью, продолжающейся в перешеек, ампулу и воронку маточной трубы и заканчивающейся бахромками трубы( fimbriae tubae ).

Широкая связка матки, по верхнему краю которой проходит труба, образует для нее брыжейку (mesosalpinx ), по ко­торой подходят сосудистые ветви ма­ точной и яичниковой артерий. Маточная труба тесно связана с яичником, охваты­ вая его с трех сторон - по маточному и трубному концам и по медиальной поверхности. Возле матки труба имеет горизонтальное направление, затем об­ разует резкий изгиб и почти вертикально направляется вверх вдоль брыжеечного края яичника. В конечном отделе обра­ зует еще один изгиб, выпуклостью обра­ щенный так, что воронка трубы направ­ лена вниз и прилегает к свободному краю и медиальной поверхности яични­ка. Труба фиксируется подвешивающей связкой яичника ( lig . suspensorium ova rii ), в толще которой проходят ветви яичниковой артерии(a . ovarica ).

Яичник (ovarium ) - парное образова­ ние размером 2,5 X 1 - 5 X 1 см. Он имеет маточный конец, к которому прикрепля­ ется собственная связка яичника (lig . ovarii proprium ), фиксирующая его к ма­точному углу. По ходу этой связки рас­полагаются анастомозы между яичнико­вой и маточной артериями. К верхнему, или трубному, концу яичника фиксиро­ванаподвешивающаясвязкаяичника.

У яичника различают два края: перед­ ний, фиксированный к широкой связке матки, и задний - свободный, обращен­ ный в направлении прямой кишки. Яич­ник имеет две поверхности - медиаль­ ную, обращенную в полость таза и со­прикасающуюся с тазовыми органами, и латериальную, обращенную к стенке таза. Наружный покров яичника образо­ ван зародышевым эпителием, а не брю­шиной, обусловливающим матовость яичника. Прилегает яичник к боковой стенке таза немного ниже входа в малый таз. Здесь, вблизи бифуркации общей подвздошной артерии, образуется углуб­ ление - яичниковая ямка (fossa ova ­ rica ).

Кровоснабжение яичника осу­ ществляется яичниковой артерией, кото­ рая берет начало от аорты на уровне L , позвонка, а также яичниковой ветвью маточной артерии. Сосуды яичника сое­ диняются между собой. Отток венозной крови происходит в нижнюю полую вену.

Л имфоотток - в аортальные и подвздошные лимфатические узлы.

Иннервация осуществляется вет­ вями маточно-влагалищного сплетения.

Придаток яичника (epoophoron ) и околояичник (paroophoron ) - рудимен­ тарные образования, заключенные меж­ ду листками широкой связки матки.

Влагалище (vagina ) является продол­ жением матки и представляет собой трубку длиной 8-10 см, с полостью ко­торой она сообщается через канал шейки матки. Внизу влагалище открывается в половой области половой щелью между малыми половыми губами. По отноше­нию к матке влагалище образует тупой угол. На разрезе просвет влагалища представляется в виде Н-образной щели, так как орган имеет лишь две стенки: переднюю и заднюю. Из них передняя стенка на 1,5-2 см короче задней .

Соотношение влагалища с шейкой матки таковы, что последняя как бы вда­ ется в полость влагалища, образуя свод влагалища.

Передняя стенка влагалища прилегает к задней стенке мочевого пузыря и моче­ испускательного канала, с которым она связана настолько прочно, что при раз­ рывах матки (или мочеиспускательного канала) здесь могут образовываться пузырно-влагалищные свищи. Соединение передней стенки влагалища с указан­ ными органами происходит с помощью пузырно-влагалищной и влагалищно- уретральной перегородок. Задняя стенка влагалища в пределах подбрюшинного отдела таза прилегает к прямой кишке, отделяясь от нее прямокишечно-влага­лищной перегородкой, а также клетчат­ кой. Еще далее отстоят эти органы один от другого в пределах промежности, где они отделены мышцами.

С боковых сторон влагалища распо­ лагается клетчатка основания широкой связки матки, в которой заложены узлы и маточно-влагалищное нервное сплете­ ние, венозное сплетение, мочеточники, маточная артерия и лимфатические со­ суды.

Фиксация влагалища осуществляется, прежде всего, за счет прочного соедине­ ния с мочеиспускательным каналом и мочеполовой диафрагмой и относитель-

но прочного - с мочевым пузырем. Ук­ репляется влагалище также кардиналь­ными связками, окружающей клетчат­ кой и фасциями.

Кровоснабжение влагалища происходит за счет влагалищных арте­рий (аа. vaginales ), отходящих от маточ­ ных артерий, из которых наибольшее значение имеют нисходящие артерии. Кроме того, орган нередко получает кровь из нижней мочепузырной, средней пря­ мокишечной, а в нижнем отделе - из половой артерий. Венозный отток идет в хорошо развитое маточное и влагалищ­ ное сплетения, расположенные по бокам влагалища, а далее - в маточные вены.

Лимфоотток от влагалища на­правлен , с одной стороны, в подвздош­ ные, а от нижних отделов - в паховые лимфатические узлы.

Иннервация влагалища осуще­ ствляется за счет маточно-влагалищного сплетения (plexus uterovaginalis ), от ко­торого отходят влагалищные нервы (nn . vaginales ).