Повреждения сухожилий разгибателей пальцев кисти. Разрыв сухожилия сгибателя и разгибателя пальца руки Подкожные разрывы сухожилий кисти и пальцев

Почти ежегодно обращаются больные, у которых своевременно не были распознаны подкожные разрывы сухожилий разгибателей пальцев. Закрытые повреждения сухожилий разгибателей пальцев наблюдаются на различных уровнях, но наиболее часто - в области дистального межфалангового сустава, т. е. у места прикрепления разгибательного аппарата и в области проксимального межфалангового сочленения.

Н. И. Пироговым (1843) было подмечено функциональное единство общего разгибателя пальцев и собственных мышц кисти, образующих тыльный апоневроз или разгибательный аппарат пальца. Тыльный апоневроз имеет форму треугольной пластинки, вершина которой прикреплена к дистальной фаланге, а углы основания направлены в стороны и проксимально (рис. 89).

Сухожилие общего разгибателя пальцев на уровне проксимальной фаланги разделяется на три пучка. Центральный пучок пересекает проксимальный межфаланговый сустав и прикрепляется к основанию средней фаланги. Боковые части сухожилия общего разгибателя сближаются, сливаются в один пучок, который пересекает дистальный межфаланговый сустав и прикрепляется к основанию дистальной фаланги. На уровне пястно-фалангового сустава фасция тыла пальца образует поперечно идущие пучки.

Дистальная их часть, имеющая дугообразный ход, объединяет сухожилие общего разгибателя пальцев с подходящими к нему с боков волокнами сухожилий собственных мышц кисти. При этом образуется род «капюшона», охватывающего сустав с тыла и с боков. При движениях пальца «капюшон» свободно скользит над тыльной поверхностью проксимального межфалангового сочленения.

Рис. 89. Разгибательный аппарат пальца (по Н. И. Пирогову).
1 - вскрытый костно-фиброзный канал пальца; 2 - сухожилие глубокого сгибателя пальцев; 8 - петля, образованная расщеплением сухожилия поверхностного сгибателя пальцев; 4 - брыжейка сухожилия; 5 - сухожилие общего разгибателя пальцев; в - сухожилия межкостных и червеобразных мышц; 7 - межсухожильные соединения разгибательного аппарата пальца.

При нарушении целости центрального пучка сухожилия разгибателя с разрывом треугольной связки боковые волокна сухожилия смещаются в ладонную сторону. Через образовавшуюся щель между разошедшимися боковыми пучками сухожилия разгибателя выступает головка проксимальной фаланги (рис. 90). Последующее сморщивание боковых отделов фиксирует среднюю фалангу в положении сгибания, а дистальную - в разгибании; возникает «симптом петли» - так называемая двойная контрактура пальца.

Необходимо постоянно помнить о том, что только сгибание пальца обеспечивает расслабление разгибательного аппарата. Фиксация пальца в разогнутом положении при лечении повреждений разгибательного аппарата - наиболее частая ошибка. Для дифференциального диагноза надо помнить, что растяжения связок в дистальном межфаланговом суставе пальцев редки, а ушибы и отрывы разгибателя более часты. Поэтому всегда необходимо рентгенологическое обследование.

Рис. 90. Характерное положение пальца в зависимости от уровня повреждения (обозначен стрелкой) сухожилия разгибателя (а); расщепление тыльного апоневроза пальца на уровне проксимального межфалангового сустава с подвывихом средней фаланги V пальца (б).

Различают два вида подкожного разрыва разгибательного аппарата пальца на уровне дистального межфалангового сустава: разрыв без повреждения и с повреждением кости, неполный и полный. При первом возможны неполные разгибательные движения дистальной фаланги. При втором разгибание невозможно, образуется «палец-молоточек».

Рис. 91. Фиксация дистального межфалангового сустава с помощью металлической пластинки с липким пластырем и гипсовой повязкой (а, б); фиксация пальца в «пишущем» положении (в); операция - шов сухожилия разгибателя (г).

Распознавание подкожного разрыва сухожилия разгибателей пальца не представляет затруднений, если хирург с должным вниманием отнесется к анамнезу и осмотру больного. Этот вид травмы наблюдается чаще после внезапного торцового удара по пальцу или непосредственной опоры на палец. При этом палец приобретает характерное для разрыва сухожилия положение и форму, происходит и соответствующее выпадение функции разгибания - это признаки, по которым можно судить и об уровне повреждения разгибательного аппарата (см. рис. 90).

Лечение подкожных разрывов сухожилий разгибателей. В отношении лечения подкожных повреждений сухожилий разгибателей по настоящее время нет единого взгляда. Многие авторы рекомендуют применять оперативное лечение - шов сухожилия с последующей иммобилизацией фаланги; другие хирурги считают, что при консервативном лечении можно достигнуть хороших и во всяком случае не худших результатов. Мы придерживаемся этого мнения в отношении подкожных разрывов разгибателя на уровне дистального межфалангового сустава. При разрывах в области проксимального сустава считаем показанным оперативное лечение.

Успех консервативного лечения закрытых повреждений разгибателей в области дистального межфалангового сустава зависит от своевременного распознавания и полноценной иммобилизации пальца. Испробовав различные методы и сроки фиксации и сопоставив результаты, мы с 1938 года применяем иммобилизацию пальца в «пишущем» положении - разгибание в дистальном и сгибание в проксимальном межфаланговом суставе (рис. 91) - на 4-6 иед (Е. В. Усольцева, 1939). Фиксация осуществляется тыльной гипсовой, коллоидной или липкоштастырной повязкой, реже - спицей Киршнера. У пожилых людей, страдающих возрастными и обменными изменениями межфаланговых суставов, ограничиваемся наложением шины в полусогнутом положении пальца. Пациентам, работа которых требует дифференцированных движений дистальной фаланги, если иммобилизация не дала результата, рекомендуется оперативное вмешательство.

Оперативное лечение

В настоящее время хирурги продолжают изыскание новых способов шва, крепления и удержания сухожилия разгибателя до заживления. Предпочтение отдается внутреннему шинированию спицей и способу Беннела. Дистальный и проксимальный концы разгибателя прошиваются нержавеющей проволокой или нейлоновой нитью. Концы нити выводятся дистально и завязываются над пуговицей. При надобности шов дополняется одиночными швами с боков, восстанавливается целость капсулы сустава. Через 3-4 нед швы подрезаются и вытягиваются. Иммобилизация пальца достигается гипсовой повязкой или трансоссальной спицей Киршнера. При отрыве сухожилия с костным фрагментом применяется чрескостный шов.

При повреждениях разгибательного апоневроза пальца на уровне проксимального межфалангового сустава также предлагаются разнообразные способы тендопластики с целью сближения разошедшихся боковых пучков сухожилия разгибателя. Повреждения сухожилия разгибателя на уровне проксимального межфалангового сустава у нас изучены В. Г. Вайнштейном (1958). Цель операции - исправление деформации и восстановление разгибательного аппарата пальца. Исправление достигается после выделения и восстановления соотношений боковых пучков, полеречных и косых волокон апоневроза.

Большинство хирургов у нас и за рубежом считают, что свежие подкожные повреждения сухожилий разгибателей должны лечиться консервативно. Причина неудач кроется в несоблюдении основных принципов лечения этих повреждений. К основным ошибкам относятся фиксация поврежденного пальца в положении разгибания в проксимальном межфаланговом и пястно-фаланговом суставах и недостаточный срок иммобилизации - менее 4 нед.

Операции всегда должны предшествовать устранение тугоподвижности и ригидности суставов кисти и обследование состояния здоровья пациента. Результаты оперативного восстановления разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава лучше, чем в области дистального сочленения. В литературе встречаются единичные сообщения о более редких случаях подкожных повреждений сухожилий разгибателей большого пальца, собственного разгибателя II пальца и других образований разгибательного аппарата.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти

Причины: в основном - резаные раны кисти и пальцев.

Признаки: типичная локализация раны и невозможность активного сгибания пальца. Для определения повреждения глубокого сгибателя пальца необходимо фиксировать среднюю фалангу: отсутствие активного сгибания ногтевой фаланги указывает на повреждение сухожилия глубокого сгибателя. В случаях повреждения обоих сгибателей при фиксированной проксимальной фаланге активное сгибание в обоих межфаланговых суставах отсутствует (рис. 87). Исследование указанными способами необходимо проводить осто­рожно, так как попытка сильного сокращения мышцы может способствовать образованию значительного диастаза между концами поврежденного сухожилия.

Лечение.

При подозрении на повреждение сухожилий сгибателей боль­ных госпитализируют в специализированное отделение. Концы сухожилий сшивают специальными швами с использованием микрохирургической техни­ки. Первичная повязка должна быть наложена в полусогнутом поло­жении всех пальцев кисти. После операции кисть иммобилизуют на 6 нед.

Реабилитация - 2 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 2 мес.

Повреждение сухожилий сгибателей на уровне предплечья нередко сопро­вождается повреждением нервных стволов (срединного и локтевого нервов). При повреждении сухожилий на уровне ладони и пальцев может иметь место повреждение общепальцевых или собственных нервов. Поэтому исследование чувствительности является обязательным. Операция может быть произведена под внутрикостным или общим обезболиванием, в зависимости от объема вмешательства. Операцию должен проводить хирург, имеющий опыт в хирур­гии кисти, поэтому в ряде случаев операцию целесообразно отложить, произ­ведя лишь первичную хирургическую обработку раны.

Повреждения сухожилий разгибателей

Разгибатели находятся на кисти и пальцах под кожей, непосредственно на кости. Из-за этого они могут повреждаться даже при незначительном порезе кожи. Часто сухожилия отрываются от места прикрепления к кости ногтевой и средней фаланг. Это происходит без повреждения кожи, при закрытой травме. После травмы сухожилия нарушается разгибание пальца. Цель лечения – восстановить утраченную функцию.

Наиболее частые повреждения. При отрыве сухожилия от ногтевой фаланги последняя перестает полностью разгибаться, и палец приобретает вид молоточка. При отсутствии лечения присоединяется переразгибание средней фаланги, и палец приобретает вид «шеи лебедя». В некото-рых случаях сухожилие отрывается с костным фрагментом. При этом также выпадает разгибание фаланги. Накладывается специальная шина, фиксирующая кончик пальца в разгибании. Мы обычно шинируем при давности травмы до 3 недель в течении 6 недель. Если повреждение произошло больше 3 недель от момента обращения к нам, то – 8 недель. Во время лечения рекомендуем контроль шины и положения пальца в ней. При отрыве сухожилия от средней фаланги развивается деформация Boutonniere (бутоньерочная деформация). При этом происходит сгибание средней и переразгибание ногтевой фаланг (рис.3). Мы шинируем при этом виде травмы палец на срок 6-10 недель. Конкретный срок фиксации определяется многими факторами и устанавливается каждому пациенту индивидуально.

Лечение.

При открытых повреждениях сухожилий требуется их сшивать. Подкожные разрывы сухожилий, как правило, лечатся консервативно. На палец накладывают специальную шину, которая позволяет максимально сблизить концы поврежденного сухожилия. Фиксирующую шину нужно носить, не снимая весь определенный для каждого уровня повреждения срок. Иначе сухожилие не срастется, и не будет эффективно работать. В зависимости от срока прошедшего с момента травмы мы удлиняем время фиксации пальца.

Для правильного функционирования кисти необходима слаженная работа сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти. В пальцах отсутствуют мышцы, поэтому их сгибание и разгибание реализовывается за счёт сухожилий мышц, которые расположены на предплечье. Располагаются сухожилия сгибателей на ладонной поверхности кисти, разгибателей – на тыльной стороне прямо под кожей. У каждого пальца имеется по два сухожилия-сгибателя, поверхностный и глубокий. Глубокий сгибатель прикрепляется к ногтевым фалангам пальцев и отвечает за их сгибание, а поверхностный – к средним фалангам. Повреждения сгибателей и разгибателей пальцев кисти рук встречаются довольно часто по причине преимущественно поверхностного расположения сухожилий. При травмировании сгибателей пальцев кисти происходит подтягивание конца сухожилия, расположенного проксимально, из-за этого очень сложно найти концы сухожилия при обрыве. При ранении разгибателей, сухожилие практически не сдвигается, следовательно, легче поддается лечению.

Виды повреждений

• Разрывы и отрывы сухожилий
  Травмы сгибателей и разгибателей пальцев кисти сопровождаются нарушением их целостности при прямом или непрямом воздействии. При повреждении возможен разрыв и полный отрыв сухожилия от его места прикрепления к костному фрагменту.

  Квалификация травм:

  • Открыты и закрытые – в зависимости от нарушения целостности кожного покрова
  • Частичные и полные – в зависимости от степени поражения
  • Свежие, несвежие и застарелые – в зависимости от срока давности травмы
  • Сочетанные, изолированные, и множественные – в зависимости от количества областей поражения
• Воспалительные процессы
  • Тендовагинит кисти – острое или хроническое воспаление, происходящее в синовиальных оболочках фиброзных влагалищ сухожилий мышц кисти и пальцев. Тендовагинит сопровождается хрустом при движениях, небольшой припухлостью по ходу пораженного сухожильного влагалища
  • Теносиновит (или болезнь де Кервена) – это заболевание, при котором происходит воспаление сухожилий большого пальца руки. Связанная с этим недугом боль, возникает от трения отекших сухожилий о стенки тоннеля, предназначенного для их движения, в области основания большого пальца и под ним, а также по краю лучезапястного сустава. Проявляется ноющей болью в районе запястья.
  • Болезнь Нотта (щелкающий палец, пружинящий палец) – заболевание сухожилий сгибателей пальцев и окружающих их связок, характерной особенностью которого является щелканье, возникающее при движении пальцев. По мере протекания данной болезни разгибание пальца становится практически невозможно.

Симптоматика

При разрывах или отрывах наблюдаются следующие симптомы:

• При повреждении сухожилий на ладонной поверхности кисти или пальцев наблюдается нарушение функции сгибания, из-за чего пальцы находятся в переразогнутом состоянии
• При травмах тыльной поверхности кисти повреждается функция разгибания одного или нескольких пальцев
• Онемение пальцев и другие нарушения чувствительности (при повреждении нервов)
• Деформация пальцев
• Кровоизлияние
• Нарушение целостности сухожилий
• Видимое повреждение мягких тканей (открытая форма травмы)

К какому врачу обращаться

Диагностика

• Детальный осмотр врачом-травматологом места повреждения, проведение диагностических тестов (сгибание-разгибание пальцев рук в той или иной последовательности)

Лечение

При повреждении разгибателей возможно два варианта лечения: консервативный и хирургический. Повреждения на уровне пальцев можно вылечить и без операции, но при условии длительного ношения гипса или пластиковой шины. Во всех остальных случаях, также как и при травмах сухожилий сгибателей показано оперативное лечение. Операция представляет собой сложное хирургическое вмешательство, зачастую с применением микрохирургических техник. Она заключается в рассечении кожных покровов и сшивании концов разорванного сухожилия под местной или проводниковой анестезией. В послеоперационном периоде руку в обязательном порядке фиксируют гипсовой повязкой.

При разможжении или разволокнении концов сухожилий их иссекают. Во избежание послеоперационной сгибательной контрактуры, проводят операции по удлинению сухожилия в сухожильно-мышечной части или его Z-образному удлинению проксимальнее области повреждения.

В некоторых случаях при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев (наличие дефектов сухожилия длиной 2 и более сантиметров) пациенту показана пластика сухожилий, либо пластика с предварительным формированием сухожильного канала при помощи временного сухожилия силиконовым эндопротезом. Чаще всего пластика проводится совместно с другими оперативными вмешательствами (ревизия сухожилий, тенолиз и т. д.).

После любого метода лечения повреждений разгибателей и сгибателей пальцев кисти руки необходима реабилитация. За 3-5 недель сухожилия срастаются достаточно прочно, после этого можно снимать гипсовую повязку и под присмотром врача начинать восстановительные процедуры.

Восстановление всех необходимых функций пальцев рук включает: лечебную физкультуру по разработке руки, физиотерапевтические процедуры, массаж, солевые ванны и другие процедуры по назначению врача.

В Москве записаться на прием к квалифицированным специалистам Вы можете в клинике ЦКБ РАН. Ждем Вас.

Встречаются чрезвычайно редко.

Причины возникновения подкожного разрыва сухожилия :
а) травма,
б) дегенерация сухожилий, в таких случаях речь идет о «спонтанном», правильнее о патологическом разрыве сухожилия.

Разрыв может произойти на различных уровнях. Эти разрывы, по данным Буннелла и других авторов, могут локализоваться в следующих местах:
1. полный отрыв мышцы и сухожилия от кости,
2. разрыв в пределах брюшка мышцы,
3. на границе сухожилия и мышцы (около musculotendinosus junctura),
4. в области запястья,
5. на уровне оснований пальцев,
6. на уровне средних фаланг,
7. у прикрепления сухожилия сгибателя.

На месте прикрепления его - с отрывом кости от концевой фаланги или без нее - является чрезвычайно редким. Первый случай такого разрыва был описан Робентиш.

Мезон до 1930 г. нашел в литературе всего четыре случая разрыва сухожилий сгибателей (случаи опубликовали Шлаттер, Лессинг, Торн и Канавель). Из этих случаев локализация разрыва на месте прикрепления сухожилия описана Канавелем. Крёмер среди 1373 свежих повреждений кисти наблюдал всего один случай подкожного разрыва сухожилия глубокого сгибателя с отрывом кости.

Рёмер опубликовал 4 подобных случая, а Штринге в венской травматологической больнице за 4 года наблюдал 9 случаев разрыва сухожилия с отрывом кости. Среди 12 больных Поша с разрывом сгибателей в семи случаях наблюдался разрыв сухожилия глубокого, в одном случае поверхностного сгибателя пальца, а в остальных случаях-длинного сгибателя большого пальца.

Среди оперированных им больных отрыв сухожилия глубокого сгибателя от места прикрепления наблюдался в двух случаях, причем один из них сопровождался отрывом осколка кости. Мей также опубликовал случай отрыва сухожилия глубокого сгибателя от места прикрепления.

Сами мы наблюдали два случая подкожного разрыва сухожилия сгибателя , которые уже опубликованы Кошем и Фаркашем.

Первый случай : женщина 58 лет. Упала на лестнице и тяжесть своего тела удержала на среднем пальце правой кисти. После этого палец соответственно уровню среднего сустава стал набухшим, а последняя фаланга пальца перестала двигаться. Через 4 месяца после травмы произведен тенодез дистального конца разорванного сухожилия глубокого сгибателя при сгибании в концевом суставе пальца до 30°. Такое положение фиксировалось двумя чрезкостно проведенными перекрещенными спицами Киршнера. Такое положение пальцев создало больной возможность продолжать свою работу.

Второй случай : студент-африканец, 24-х лет. В течение 4-х недель после травмы в концевом суставе безымянного пальца активное сгибание было невозможно. При операции конец сухожилия глубокого сгибателя, оторванный от места прикрепления, оказался закругленным. Конец сухожилия при помощи зонда Буннелла был подведен на свое место и фиксирован удаляемой нейлоновой нитью, проведенной через кость (основание ногтевой фаланги). Движения концевой фаланги пальца восстановились на десятой неделе до 2-ой степени - по системе оценки Уайта.

Обстоятельства травмы в обоих случаях сходны. Очевидно, подкожный разрыв сухожилия глубокого сгибателя наступает при внезапном и сильном разгибании сильно согнутого пальца. Подобные травмы могут возникать: при падении на согнутые кончики пальцев, при внезапном захвате какого-либо предмета, при падении тела (падение с лошади, захват держателя в трамвае и т. д.), при сильном ударе по кончику пальца (баскетбол), при действии насильственной тяги (внезапное открывание двери) и т. д.

Патологические («спонтанные ») разрывы, при отсутствии более или менее значительной травмы, возникают в связи с туберкулезом и тендосиновитом.

Как правило, при разрыве сухожилия сгибателя больные не чувствуют боли. Первым симптомом, обращающим внимание больного, является прекращение сгибания поврежденного пальца. Однако через некоторое время появляются боли и припухлость. После исчезновения этих симптомов сохраняется отсутствие сгибания. При этом разгибание может быть выполнено, но активное сгибание отсутствует. Дистальная фаланга, как правило, находится в положении гиперэкстезии ввиду выпадения функции глубокого сгибателя.

Иногда через 24 часа после травмы на месте разрыва появляется гематома. Ногтевая фаланга становится более плоской, чем на здоровом пальце. На рентгеновском снимке можно видеть небольшой костный осколок в случае, если отрыв сухожилия от места прикрепления произошел с отрывом костной ткани. Штринге наблюдал на рентгеновских снимках концевых фаланг костные дефекты треугольной формы, длиной в 6-8 мм, составляющие 1/3-1/2 суставной поверхности. В четырех из 9 случаев автор наблюдал тени костных осколков с ладонной стороны у средней или концевой фаланг. Они являлись участками кортикального слоя основной фаланги, к которому прикрепляется сухожилие сгибателя пальца, эти участки кости сместились при сокращении сухожилия.

Лечение : операция в возможно более ранний срок. Если такое повреждение оперируется поздно, то, вероятнее всего, будет возникать необходимость свободной пересадки сухожилия ввиду наступающего укорочения как мышцы, так и сухожилия.

Повреждения сухожилий разгибателей на том или ином уровне встречаются достаточно часто. Причинами служат резаные и колотые раны, размозжение мягких тканей тыла кисти и пальцев, огнестрельные ранения и т.д. Самопроизвольные (спонтанные) разрывы сухожилий у лиц молодого возраста встречаются крайне редко и связаны, чаще всего, с запредельными перегрузками или дегенеративно-дистрофическими заболеваниями.

Диагностика доступна хирургу-травматологу любой квалификации. В качестве примера, можно привести повреждение Segond,а. Травма в области дистального межфалангового сустава сопровождается сгибанием ногтевой фаланги, отсутствием активного разгибания и стабилизации, мешает в быту.

Для повреждений сухожилий разгибателей на уровне проксимального межфалангового сустава характерно положение, описанное как «лебединая шея», «двойная контрактура Вайнштейна» и т.п. Оно вызвано дискоординацией в сухожильно-апоневротическом разгибательном аппарате: при повреждении центральной порции разгибателя, боковые порции сгибают среднюю фалангу и разгибают ногтевую. Палец приобретает «грациозную осанку» в виде двух изгибов – в дистальном и проксимальном межфаланговых суставах.

Повреждения на уровне ладони и запястья сопровождаются отвисанием пальца, который приобретает «унылый» вид. Исходный уровень тонуса сгибателей усиливает неприглядность внешнего вида поврежденного пальца.

Повреждение разгибателей кисти (лучевого или локтевого) можно определить с первого взгляда по выпадению соответствующего вида движений кисти.

Каждое из вышеописанных повреждений может быть как закрытым, так и открытым. Лечение пострадавших с некоторыми видами повреждений может быть проведено в амбулаторных условиях.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ

При свежих закрытых разрывах сухожилий разгибателей пальцев выполняют наружную фиксацию с помощью шин (Фогта, Розова, Вайнштейна, Волковой, Усольцевой, Bunnell,a, Hainzl,a, Бойгаковской, фирмы W.Link и др.). Все они предполагают полное разгибание ногтевой фаланги и умеренное сгибание средней (для ослабления напряжения боковых порций разгибателя).

Известен также способ ранней фиксации пальца спицей Киршнера в положении «писчего пера» (Pratt, 1952; Bohler, 1953; Коршунов, 1988, и др.).

Эффективность способов консервативного лечения дистальных разрывов сухожилий разгибателей, (как впрочем, и центральной порции разгибателя), не превышают 50 %.

Причинами низкой эффективности лечения являются: отсутствие удачных конструкций, невозможность удержания пальца в одном, строго определенном положении в течение 5-6 недель и запоздалое наложение фиксирующей повязки.

ПЕРВИЧНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ.

Несмотря на относительную простоту методики восстановления сухожилий разгибателей, треть оперативных вмешательств заканчивается неудовлетворительными результатами.

Основные методики восстановления поврежденных сухожилий разгибателей на всех уровнях.

Уровень ногтевой фаланги.

Повреждение Segond,a. Отрыв части ногтевой фаланги вместе с разгибателем. Должен быть восстановлен в экстренном порядке реинсерцией сухожилия.

Рис. 1 Фиксация сухожилия разгибателя к ногтевой фаланге.

Методика: штыкообразный или углообразный разрез в области ногтевой фаланги. Сухожилие разгибателя прошивают прочной нитью и чрескостно фиксируют либо на пуговицу к подушечке пальца, либо на ногтевую фалангу. Необходимо проследить, чтобы костный фрагмент занял свое место.

1. Разрыв на уровне дистального межфалангового сустава.

Существует несколько методик для восстановления сухожилий разгибателей на этом уровне. Приведем лишь основные. Доступ для всех методик – Z-образный или штыкообразный тыльный разрез кожи.

а) Внутриствольный погружной шов типа Ланге

Отличается простотой наложения, хорошими функциональными результатами. Относительный недостаток – разрывы при разработке движений в раннем послеоперационном периоде;

б) Внутриствольный сквозной шов Беннеля с динамической тягой.

Надежный шов для повреждений сухожилия с коротким периферическим отрезком. Позволяет применять динамическую нагрузку. Недостаток – пролежни мягких тканей подушечки пальца от бусинки (пуговицы);

в) Внутриствольный сквозной шов с фиксацией к ногтевой фаланге.

Рис. 2 Схема внутриствольного сквозного шва с фиксацией к ногтевой фаланге

Оптимальный способ шва для разгибателей. Позволяет проводить лечение без внешней иммобилизации с ранней нагрузкой, дает хорошие результаты. Недостаток – требует определенного навыка в наложении. Необходимо бережное обращение с ногтевой фалангой, чтобы избежать раскалывания ее.

г) Внутриствольный шов с поперечной фиксацией к ногтевой фаланге.

Рис. 3 Схема внутриствольного шва с поперечной фиксацией к ногтевой фаланге

Преимущества шва – сохранение ногтевой матрицы, отсутствие деформации ногтя в будущем. Особенность – требует определенных навыков в наложении; кроме того, требуется нить значительной прочности.

Уровень средней фаланги.

а) Простой внутриствольный шов. Оба конца сухожилий разгибателей прошивают по Казакову, Фришу. Концы нитей завязывают по боковым поверхностям разгибателя.

б) Припосаживающий шов при повреждении центральной порции сухожилий разгибателей (Волкова А.М., 1991) (рис. 4).

Рис.4 Припосаживающий шов.

Центральную порцию сухожилий разгибателей сшивают непрерывным швом. Нити не отсекают, свободными концами их подшивают боковые порции, тыльный апоневроз и возвращают нить к центральному пучку, где завязывают на месте начала шва.

Один из самых эффективных способов восстановления разгибателей. Позволяет рано начать разработку движений.

в) Изолированное восстановление всех трех порций сухожилий разгибателей.

Рис. 5 Изолированный шов трех порций сухожилия разгибателя.

При тяжелых травмах тыльной поверхности пальцев повреждаются все три порции. Как правило, такая травма сухожилий не бывает изолированной, и сочетается с повреждением сустава или костей, образующих сустав.

Восстановлению подлежат все три порции. При наложении сухожильного шва следует тщательно следить за тем, чтобы нить не выходила на скользящую поверхность фаланги или капсулы сустава. Узлы завязывают снаружи, если нет возможности их погрузить внутрь сухожильного ствола.

Способ дает хорошие результаты только при правильном проведении реабилитационно-восстановительного лечения и разумной методике восстановления двигательной активности.

К недостаткам способа относят:

1 - ухудшение прогноза при наличии переломов костей;

2 - массивные рубцы, блокирующие движения;

3 – длительные сроки реабилитационно-восстановительного лечения.

Уровень основной фаланги и пястных костей

а) Повреждение центральной порции сухожилий разгибателей.

Простой вид травмы. Восстановление осуществляют наложением внутиствольного сухожильного шва.

Рис.6 Вариант повреждения

Рис. 7 Внутриствольный сухожильный шов центральной порции сухожилия

В том случае, когда рана располагается над суставом, часто наблюдаются дефекты удерживающих межсухожильных соединений и капсулы сустава. Все эти структуры подлежат обязательному восстановлению (шов, пластика), в противном случае возможны вывихи сухожилий при попытке согнуть пальцы.

б) Повреждение боковой порции сухожилий разгибателей.

Восстановление сложности не представляет, но в случае отказа от вос-становления неизбежно возникает дискоординация разгибательного движения.

Результаты первичного восстановления повреждений всегда лучше, чем застарелых.

Повреждения сухожилий на уровне связки разгибателей и нижней трети предплечья.

Изолированные повреждения сухожилий в канале разгибателей наблюдаются редко. Тесное расположение их приводит к множественным повреждениям сухожилий в результате травмы. Для достижения благоприятного функционального результата необходимо рассекать связку разгибателей, а затем восстанавливать ее с удлинением. В противном случае формирующиеся рубцы не позволят добиться восстановления подвижности всех сухожилий.

Каждое из поврежденных сухожилий после идентификации концов подлежит восстановлению. Накладывают прочный неудаляемый шов синтетическими нитями. Отдельно следует рассмотреть повреждения разгибателей 1 пальца и длинной отводящей мышцы. Их легко обнаруживают в ране, так как концы сухожилия неспособны сместиться на значительное расстояние благодаря особенностям анатомии костно-фиброзных каналов, строению капсулы и связок пястно-фалангового и межфалангового суставов.

Рис.8 Зоны сухожилий разгибателей 1 пальца

Сухожильный шов не отличается от шва на других уровнях. К особенностям следует отнести необходимость широкого вскрытия I и III каналов разгибателей (во II канале проходят сухожилия длинных и коротких лучевых разгибателей кисти, которые тоже могут быть повреждены при тяжелых травмах).

На заключительном этапе операции восстановление каналов разгибателей не требуется.

Иммобилизация зависит от прочности сухожильного шва – от нескольких дней до 3-4 недель.

В отдельных случаях целесообразно прибегнуть к первичной сухожильной пластике длинного разгибателя 1 пальца. Особенно это считается показанным при повреждениях с дефектом сухожильной ткани. В этом случае кожный покров может быть восстановлен перемещением кожно-фасциального лоскута, а сухожилие разгибателя – перемещением одного из двух сухожилий разгибателей II пальца одноименной кисти (операция Strendell,a). Методика достаточно проста, травматичность минимальная, а эффект достаточно высокий. Все это делает данную операцию очень полезной в арсенале специалиста в хирургии кисти.

Техника операции. Из двух коротких поперечных разрезов (первый – вблизи головки II пястной кости, второй – на уровне дистальной ладонной складки) выделяют и выводят в проксимальный разрез сухожилие разгибателя II пальца. Последнее прошивают прочной тонкой синтетической нитью.

Остатки центрального конца длинного разгибателя 1 пальца иссекают. На его место с помощью проводника для сухожилия помещают сухожилие разгибателя II пальца. Фиксация: к ногтевой фаланге – на пуговицу, а при достаточно длинном периферическом отрезке – «конец в конец». На уровне запястья культю длинного разгибателя фиксируют 1-2 швами к перемещенному сухожильному трансплантату. Для этой же цели можно использовать сухожилие лучевого разгибателя кисти.

ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИ-БАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ.

Проблема лечения застарелых повреждений сухожилий разгибателей пальцев относится к одной из самых трудноразрешимых. Если при острых повреждениях общепринятым способом восстановления сухожилий является первичный шов, то для лечения застарелых повреждений сухожилий единого подхода нет.

Достаточно высокий процент (до 30%) неудовлетворительных функциональных результатов первичного шва переводит повреждение в разряд застарелых. Чаще причиной застарелых повреждений сухожилий разгибателей являются первоочередные операции по лечению переломов, восстановлению дефектов покровных тканей, сухожилий сгибателей и поддерживающих структур. При тяжелых повреждениях кисти и пальцев прогрессируют деформации вторичного генеза:

- «пружинящая» сгибательная контрактура дистальной фаланги (при повреждении сухожилия разгибателя на уровне дистальной фаланги). У данного вида деформации есть и другое, более образное обозначение – «палец-молоточек»;

Повреждение Segond,a – отрыв сухожилия разгибателя с костным фрагментом ногтевой фаланги с последующим заполнением дефекта рубцовой тканью;

- «лебединая шея» – после повреждения сухожилия разгибателя на уровне средней фаланги сохранившиеся пучки придают пальцу характерное положение.

Для отсроченного восстановления сухожилий разгибателей предложено несколько способов. Условно их можно разделить на следующие группы:

а) чрескостная фиксация (для лечения повреждений Segond‘a, тенодез отдельных суставов и т. п.);

б) шов «конец в конец» после иссечения рубцов;

в) заместительное восстановление за счет соседних пучков сухожилия разгибателя;

г) восстановление за счет дубликатуры регенератов, сосбаривание рубцов;

д) способ Фоулера (замещение дефекта сухожилия разгибателя петлей из трансплантата);

е) восстановление нормального анатомического строения разгибательного аппарата за счет трансплантатов, проведенных подкожно.

При всем многообразии способов восстановительного лечения, ряд авторов рекомендует выполнять артродез суставов, потерявших свои «моторы» (Rank, 1953; Starket, 1962; Pitzler K. Et al., 1969). Косвенным образом это указывает на то, что существующие методики операций далеки от совершенства. В связи с этим проблема лечения застарелых повреждений сухожилий разгибателей остается актуальной и поиск рациональных методов восстановления продолжается.

Наряду с проведением «традиционных» оперативных вмешательств по Е. Паневой-Холевич, С.Беннелю, В.Г.Вайнштейну, А.М. Волковой, В.М. Гришкевичу и т.д., описанных во всех руководствах и учебниках по хирургии кисти, нами разработан и успешно применяется в клинической практике собственный метод восстановления сухожильного разгибательного аппарата. Он основан на детальном изучении анатомии и внутрикожного кровотока на тыле пальцев, и, кроме того, на использовании политетрафторэтилена в качестве материала для имплантатов.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Это сложная, длительная и кропотливая работа с каждым пациентом, можно даже сказать, что с каждым пальцем каждого пациента. Она требует терпения и от пациента и от врача. Проводит реабилитацию врач-реабилитолог, но ответственность за конечный результат всё равно лежит на оперировавшем хирурге. Продолжительность реабилитации может быть разной – от нескольких недель до нескольких месяцев. Все это время пациент не должен выписываться на работу, иначе все усилия пойдут прахом. Производственная деятельность и работа несовместимы. Это является частой причиной преждевременной выписки больных на работу и, как следствие, ведет к ухудшению результатов лечения.