Прямая и непрямая эмболэктомия. Общая хирургия - Петров С.В

Когда речь идет о хирургическом лечении эмболии, то это чаще всего касается эмболии сосудов конечностей. Эмболэктомия, которую называют также «аппендэктомией» хирургов-ангиологов, должна производиться и хирургами общего профиля.

Диагноз эмболии сосудов конечностей в целом не является таким уж сложным. Симптомы развиваются мгновенно. Совершенно здоровый до того человек (у которого, само собой разумеется, имелась причина, вызвавшая возникновение эмболии) ощущает вдруг неожиданную острую боль в пострадавшей конечности. Эта боль возникает одновременно с эмболизацией. Артериальное кровообращение в этой конечности блокируется. Действие самого эмбола, вызывающее определенную реакцию окружающих тканей, а также ишемия и сопровождающие ее боли ведут к спазму сосудов. Конечность очень быстро приобретает трупную бледность. Стаз в подкожных венах вызывает характерную цианотичную венозную окраску, получившую название мраморной. Вслед за прекращением кровотока быстро развиваются функциональные ишемические нарушения. Эти нарушения сначала проявляются частичной потерей чувствительности и выпадением, а затем и полным отсутствием движений. Дистальная часть конечности постепенно становится холодной, ее объем сначала не изменен, а затем несколько уменьшается.

Артериальная эмболия должна дифференцироваться прежде от острой закупорки глубоких вен (phlegmasia coerulea dolens и синдром Paget-Schroetter). В различии механизмов происхождения этих двух процессов заложено различие их симптоматики. При эмболии приток крови блокируется, кровь оттекает от конечности, которая становится бледной и холодной. При закупорке глубоких вен страдает отток крови, в конечность продолжает поступать («накачиваться») артериальная кровь. Конечность становится отечной, увеличивается ее объем. На периферии сдавливается артериальное русло кровообращения. Таким образом, нарушение артериального кровообращения в данном случае только вторичное. Необходимо дифференцировать эмболию от острого артериального тромбоза, что часто сопряжено со значительными затруднениями. О тромбозе следует думать, если речь идет о пожилом больном, клиническая картина болезни носит подострый характер, а в анамнезе фигурирует атеросклероз или дисбазия. В случае серьезных подозрений относительно тромбоза показана ангиография, поскольку попытка «эмболэктомии», может оказаться безуспешной.

Цель производимой эмболэктомии заключается не только в сохранении конечности, но, восстанавливая кровообращение, нужно в полной мере сохранить функцию конечности.

При эмболии бифуркации брюшной части аорты, общих подвздошных артерий, наружной подвздошной бедренной, подколенной, подключичной, подмышечной, плечевой артерии или артерий предплечья попытка эмболэктомии должна производиться в любых случаях, вплоть до развития необратимых процессов, ведущих к возникновению гангрены и в связи с этим обязательной ампутации пораженной конечности. Считавшиеся ранее необходимыми сроки проведения операции (в пределах до 8-10 часов) сейчас уже расширились и не имеют такого большого значения. Если в тканях конечности не произошло необратимых изменений, эмболэктомия может быть произведена даже через 10-12 дней.

Воздержаться от операции и приступать к консервативному лечению приходится в тех случаях,

а) когда общее состояние больного настолько тяжелое, что даже небольшое вмешательство может стать непереносимым (здесь следует заметить, что автору все же удалось у многих больных произвести успешную эмболэктомию через несколько часов после возникновения свежего инфаркта миокарда);

б) когда одновременно возникает массивная эмболия сосудов головного мозга с разрушением его вещества;

в) когда периферический и коллатеральный кровоток после возникновения эмболии не нарушен.

Для оценки жизнеспособности тканей конечности могут служить следующие симптомы: распространенный некроз, деструкция кожи на большой площади, выраженная ригидность мышц с мышечной контрактурой, в особенности, когда имеется септическое состояние. Все это делает эмболэктомию бесперспективной, так как конечность при этом не может быть спасена.

Опыт показывает, что эмбол почти всегда застревает в том месте, где сосуд дает бифуркационное ответвление или сужение. Таким образом, типичной локализацией для оседания эмболов являются следующие места на верхней конечности: пространство между лестничными мышцами, место деления плечевой артерии с отхождением глубокой плечевой артерии, место деления на лучевую и локтевую артерии; на нижней конечности места оседания эмболов находятся: на бифуркации брюшной части аорты, у места деления подвздошных артерий, наружной и внутренней, у места отхождения от бедренной артерии глубокой артерии бедра, у выхода из мышечного пространства отводящих мышц, где находится место разветвления на переднюю и заднюю большеберцовые артерии.

В настоящее время, когда производится непрямая эмболэктомия, точная локализация эмбола не имеет того значения, как во времена, когда производилась прямая эмболэктомия. Любой эмбол может быть достигнут и удален из определенных типичных участков.

Локализацию эмбола можно определить без особых трудностей путем обычных физикальных методов исследования. Если на одной из бедренных артерий пульсация может пальпироваться, а на другой она отсутствует, то тогда речь идет об эмболии подвздошной артерии.

Когда же отсутствует пульсация обеих бедренных артерий, то речь может идти об эмболе, который в виде наездника оседлал бифуркацию брюшной части аорты. Чувствительность в таком случае отсутствует уже на бедре. Если пульсация бедренной артерии сохранена, однако конечность ниже колена холодная, а на стопе нарушены чувствительность и движения, то речь идет о закупорке эмболом бедренной артерии и глубокой артерии бедра. Если эмбол закупоривает только поверхностную бедренную артерию, а глубокая артерия бедра свободна, то чувствительность и движения отсутствуют только на периферии. Обычно уровень закупорки эмболом располагается на один сегмент выше, чем характеризующие эту закупорку симптомы.

Техника операции

Оперативное вмешательство производится почти исключительно с применением катетера с баллончиком по методике Fogarty. Для облегчения выделения значительно фиксированного эмбола при поздних операциях может быть применена проволочная петля.

Катетер fogarty состоит из синтетической трубки длиною 80 см и диаметром 1-3 мм, на закругленном конце которого находится небольшой раздуваемый резиновый баллон. Его противоположный конец надевается на шприц, при помощи которого баллончик может быть раздут до необходимой величины.

Эмболэктомия сосудов верхних конечностей

Эмболэктомия сосудов верхних конечностей может быть беспрепятственно произведена под местной анестезией. На верхних конечностях эмболэктомия производится из следующих доступов.

Плечо больного, лежащего на операционном столе, укладывается на второй узкий столик. После предварительного обкладывания и местного обезболивания производится продольный разрез длиною около 8 см между внутренним мыщелком плечевой кости и средней линией плеча по продолжению средней борозды двухглавой мышцы. Кубитальная артерия проходит в сопровождении двух плечевых вен под растяжением сухожилия двухглавой мышцы. Это сухожилие двухглавой мышцы хорошо пальпируется и по нему можно легко определить правильное направление. Здесь, вблизи, сбоку от медиального мыщелка проходит срединный нерв. В виде одного из редко встречаемых вариантов строения можно видеть высокое деление кубитальной артерии, тогда в этом месте находят лучевую и локтевую артерии вместо одной локтевой. Артерия выделяется максимально на протяжении 4 см от его окружающих тканей и берется на «держалку». Выше деления артерии на лучевую и локтевую производится поперечная артериотомия примерно на 1/3 ширины сосуда.

На плече применяется наиболее тонкий размер катетера Fogarty. Сначала его вводят вверх по направлению подключичной артерии. Проводя катетер, можно ощутить, когда он проходит место, где располагается эмбол, некоторое препятствие. После удаления из катетера мандрена, придающего ему ригидность, раздувают резиновый баллон до тех пор, пока он не начинает слегка фиксировать катетер в просвете сосуда. Теперь можно начинать его извлечение, при котором раздутый баллон выталкивает за собой эмбол вместе с наслоившимся на него тромбом. Хирург этим инструментом работает подобно тому, как трубочист работает, очищая от сажи дымоходы. Очищая таким образом сосуд от эмбола, необходимо соблюдать следующее условие: сосуд постепенно сужается по направлению книзу, поэтому давление баллончика катетера должно несколько уменьшаться по направлению книзу, так как слишком большое его растяжение в сужающемся сосуде может повредить интиму, а это поврежденное место в дальнейшем может служить основанием для повторной закупорки (образование тромба, отслойка интимы) сосуда.

Необходимо следить за тем, чтобы катетер не разорвал дальше произведенный на артерии разрез. Кроме этого, большой ошибкой является, когда вследствие небрежно произведенного вмешательства вместе с катетером извлекается поврежденный и вырванный участок интимы.

За успешным удалением эмбола следует пульсирующее кровотечение. Следующим этапом катетеризации является прохождение сосудистого русла в дистальном направлении, вплоть до его конца. Зонд при его проведении в дистальном направлении обычно сразу же попадает в лучевую артерию, являющуюся по своему направлению как бы продолжением кубитальной. Легким надавливанием пальца по ходу сосуда можно переместить катетер в локтевую артерию. Если катетер возвращается без тромботических масс и восстанавливается хороший кровоток, то это является признаком для окончания катетеризации.

Разрез артерии закрывается непрерывным матрацным швом. При достаточно надежном затягивании нити при наложении узла создается надежный герметизм.

Эмболэктомия сосудов нижних конечностей

Для проведения эмболэктомии на нижних конечностях выделяется общая бедренная артерия под Пупартовой связкой. Больного укладывают на операционном столе на спину, под бедро подводится жесткая плоская подушечка, при помощи которой операционное поле хорошо приподнимается. Прохождение артерии соответстует линии Кена, соединяющей середину Пупартовой связки с медиальным мыщелком бедра.

В случаях, когда определена эмболия бифуркации аорты, одновременно выделяются обе бедренные артерии. Через одну из бедренных артерий вводится катетер, а на другую накладывается зажим.

Сначала удаляются эмболы из центрального участка сосудистого русла, а когда восстанавливается пульсация, сосуд промывают пульсирующим током крови. Затем в дистальном направлении проходят катетером с раздуваемым баллончиком через поверхностную и глубокую бедренные артерии. После чего с этой стороны накладывается на сосуд зажим, и, если возникла необходимость, катетеризацию производят таким же образом на другой стороне. Перед зашиванием отверстий в сосудах вновь производят их промывание кровью. Таким повторным промыванием могут быть отмыты оставшиеся на бифуркации аорты или занесенные с другой стороны сгустки крови. Они могут находиться и в области, отжатой зажимами.

Разрез сосуда должен по возможности зашиваться простым непрерывным швом.

Эмболэктомия является одной из наиболее результативных и эффективных операций на сосудах. Эта операция связана с очень небольшим вмешательством, не причиняющим особой нагрузки для больного. В случае удачи хороший результат операции становится сразу же очевидным: отсутствовавший до этого пульс становится отчетливо пальпируемым, состояние больного улучшается, внешний вид конечности и ее функция тоже улучшаются и вскоре нормализуются.

Эмболэктомия – удаление из просвета сосуда инородного образования, которое называется эмболом (от лат. embolus – затычка). Операция позволяет восстановить кровообращение в той части тела, где присутствовал сгусток, и по всему организму, снизить симптомы развивающейся ишемической болезни и предотвратить более серьезные осложнения (инсульт, остановка сердца вследствие полной закупорки сосуда).

Механизм образования эмболов и их виды

Самый известный эмбол – это тромб, состоящий из частичек свернутой крови. Он прикреплен к стенке сосуда и, пока имеет малые размеры, может не мешать человеку. Но если не принимать препараты для разжижения крови и другие меры лечения, тромб будет обрастать и увеличиваться в размерах, существенно препятствуя кровообращению.

Еще один плачевный вариант развития событий – отрыв тромба. Его «путешествие» будет недолгим: как только эмбол достигнет более узкого, чем его диаметр, просвета сосуда, он его закупорит. А это почти мгновенная смерть.

Помимо тромба, существует еще несколько разновидностей эмболов:

• Жировой или холестериновый. Образуется из капелек жира, которые могли попасть в кровь, например, при переломе (в исключительных случаях – при введении инъекций на масляной основе).
• Газовый или воздушный. Причина образования – кессонная болезнь, а также попадание в сосуд пузырька воздуха через шприц или при ранении легкого.
• Микробный или септический. Основа такого эмбола – отмершая бактерия, гриб, гельминт.
• Тканевой. Состоит из кусочка клеточной ткани, который обрастает различными субстратами.
• Инородный. Частичка любого материала, случайно попавшая в кровь с инъекцией или при открытой травме.
• Из амниотической жидкости. Редкий эмбол, который образуется из-за проникновения в кровоток роженицы околоплодных вод. Такое случается при осложнениях во время родовой деятельности.

Только операция по удалению тромба имеет специальное название – тромбэктомия. Удаление всех остальных видов эмболов объединено в один термин – эмболэктомия.

Показания и противопоказания к эмболэктомии

Показания к проведению эмболэктомии определяются степенью тяжести ишемической болезни, которая возникает почти всегда из-за нарушения нормального кровообращения. Также оценивается состояние пациента и результативность консервативной терапии (прием медикаментов, ношение компрессионного трикотажа, лечебная гимнастика).

Решение о необходимости эмболэктомии принимается после комплексной диагностики, которая включает ЭКГ, УЗИ и контрастную МРТ сосудов, ангиографию, компьютерную томографию. Все эти исследования помогают определить локализацию эмбола, его вид, размеры и критичность состояния пациента.

Операцию откладывают, если у пациента есть тяжелые сопутствующие заболевания, признаки сепсиса, истощение, злокачественные опухоли, посттромбофлеботический синдром. В этих случаях пытаются найти альтернативное решение проблемы. Обычно это пересмотр принципов терапевтического лечения и поиск новых методик. Либо устранение противопоказаний.

Способы проведения операции

В зависимости от местоположения эмбола и его вида, врач выбирает одну из техник проведения эмболэктомии – прямую или непрямую (ретроградную).

Прямая

Принцип, с которого началась история удаления эмболов из сосудов, называется прямой эмболэктомией. Он заключается в иссечении именно того участка артерии, в котором располагается сгусток, чтобы извлечь его напрямую. Но такая методика требует предварительного точного определения локализации эмбола.

Когда показана

Проводить эмболэктомию классическим прямым способом эффективно при расположении сгустка в бедренной, плечевой или подмышечной артерии, т.к. к ним проще обеспечить доступ. Также эта методика показана при наличии патологических изменений структуры сосудов из-за сопутствующих проблем (например, атеросклероза), или если эмболом является крупный застарелый тромб, плотно сросшийся со стенкой.

Ход операции

Артерия зажимается с двух сторон так, чтобы эмбол оказался посередине. Стенку сосуда иссекают поперечным или косым разрезом. Продольное сечение используется редко. Эмбол удаляется с помощью пинцета, сосудистого шпателя или иного инструмента, в зависимости от вида, размера и характера субстрата. Сосуд сшивается саморассасывающимся шовным материалом.

Непрямая

Сегодня чаще проводится ретроградная или непрямая эмболэктомия, которая подразумевает произведение разреза в бедренной артерии, введение в нее катетера и достижение местоположения эмбола с помощью эластичной трубки.

Когда показана

Ретроградная эмболэктомия проводится в том случае, когда не удалось точно определить локализацию эмбола; либо если он расположен в труднодоступном месте (разветвления аорты, сосуды брюшной или грудной полости).

Ход операции

Проводится под контролем УЗИ. Крупный эмбол врач сначала старается раздавить (эмболотрипсия), чтобы ликвидировать закупорку и подогнать сгусток ближе к «выходу». Если этого сделать не удается, используется длинный катетер для эмболэктомии, кюретка, щипцы, зонды и другие инструменты.

Кстати! Обычно эмболэктомия проводится под местным обезболиванием, но в сложных случаях применяется перидуральная анестезия или даже масочный наркоз.

Послеоперационное восстановление

Если удалялся небольшой эмбол, под местной анестезией и без осложнений, пациент отправляется домой в этот же день. Ему показан постельный режим на первые пару суток, больничный на 10-14 дней и бесшлаковая диета на период заживления швов сосуда.

Если же эмболэктомия проводилась под общим наркозом и была осложнена предварительным ухудшением состояния пациента, то его оставляют в больнице для наблюдения. Важно не только восстановить нормальное кровообращение, но и предотвратить повторное образование эмболов.

Специфическая реабилитация ожидает пациентов, которым проводилась тромбэктомия нижних конечностей. Ноги нужно будет бинтовать эластичными бинтами или надевать компрессионные чулки. Это поможет поддерживать тонус вен и улучшит венозный кровоток. Постепенно добавляются гимнастические упражнения для ног.

Эмболэктомия состоит в удалении эмбола из просвета артерии через разрез ее стенки с последующим зашиванием раны сосуда. Она обычно показана в течение первых 6-12 часов после эмболии.

Оперативный доступ к большинству артерий конечностей для эмболэктомии осуществляется по ходу проекционных линий сосудов. В большинстве случаев он представляется довольно простым. Широта доступа обеспечивает необходимую деликатность манипуляций на сосудах.

Техника эмболэктомии

Артерия должна быть выделена выше и ниже эмбола. Если эмбол находится в области бифуркации, то выделяют все три сосуда: приводящий и оба отводящих. Коллатерали, отходящие от закупоренного сосуда, также следует выделять, но отнюдь не перевязывать.

Выделение сосуда при эмболэктомии необходимо проводить очень осторожно, так как всякие грубые манипуляции способствуют отрыву эмбола и переносу его в периферический отдел артериальной системы. Чтобы избежать такого осложнения, рекомендуют сначала выделить и пережать центральный конец артерии, а потом уже приступить к выделению периферического. Выделение сначала периферического отдела артерии нельзя признать правильным, так как неизвестно, где находится окончание продолженного тромба. После выделения артерии необходимо на время ее вскрытия прекратить доступ крови в выделенный отрезок артерии, для чего ее пережимают выше и ниже эмбола резиновыми трубками или специальными сосудистыми зажимами.

Вскрытие сосуда (артериотомию) следует стремиться делать ниже эмбола или непосредственно над ним при эмболии в области бифуркации артерий. Место вскрытия артерии при эмболэктомии во многих случаях может быть вынужденным, обусловленным локализацией эмбола.

Разрез артерии лучше проводить продольно, хотя некоторые указывают на преимущества поперечного разреза, дающего после ушивания меньшее сужение просвета артерии. Длина разреза должна быть 1-2 см, чтобы свободно удалить эмбол и осмотреть внутреннюю поверхность сосуда.

В зависимости от места вскрытия артерии эмболэктомия может быть прямой и ретроградной. При прямой эмболэктомии артериотомию производят непосредственно над эмболом. Если он плотный, особенно в свежих случаях, то иногда «рождается» сам в разрез артерии. Если этого не происходит, то его захватывают пинцетом и извлекают, что легко удается при слабом спаянии эмбола с артериальной стенкой. При более «старом» эмболе и наличии продолженного тромба можно пользоваться методом выдаивания эмбола, сжимая сосуд между большим и указательным пальцами и скользя по направлению к разрезу, выжимая таким образом эмбол.

При остановке эмбола на месте бифуркации в виде «всадника» или «гусарика», без распространенного тромбоза, удаление его также не представляет больших трудностей, но должно быть проведено из просвета обеих артерий. При распространенном тромбозе необходимо произвести осторожное удаление всего тромба из обеих артерий на всем протяжении тромбоза. Иногда тромб сам тянется вслед за эмболом и тогда, слегка захватывая его пинцетом, можно извлечь продолженный тромб целиком, сегмент за сегментом. Однако чаще тромб при извлечении крошится, распадается на куски, тогда его приходится удалять отдельными сгустками во много приемов с помощью специальных инструментов, а иногда производя дополнительные разрезы. Предлагают в этих случаях эмболэктомии производить обнажение артерии книзу на значительном протяжении и, пунктируя артерию тонкой иглой (в нижнем углу раны), производить ретроградное вымывание тромба рингеровским раствором через сделанный выше эмбола разрез. Вместо пункции артерии можно производить артериотомию, через которую вымывает продолженный тромб. Для этой цели пользуются также отсасыванием продолженного тромба мягким тонким катетером, введенным в просвет артерии (способ Моко).

Для уверенности, что произведено удаление эмбола и всего продолженного тромба, необходима проверка восстановления тока крови в обоих концах артерии. Для этого освобождают артерию от сдавливающего ее зажима сначала с периферического, а потом с центрального концов. При полной эмболэктомии кровь должна выходить из периферического конца артерии с силой. Если кровь идет без всякого давления, то это значит, что сосуд не освобожден от тромба полностью или что ниже первого эмбола находится второй. Проверка центрального конца артерии представляется более легкой; часто после удаления основной массы эмбола остающиеся части его с силой вымываются током крови.

В части случаев, когда прямая эмболэктомия не представляется возможной, рекомендуется ретроградная эмболэктомия. Чаще всего этот метод применяют при эмболиях бифуркации аорты, используя при этом эмболотрипсию (раздавливание эмбола). При невозможности эмболотрипсии или ее неудаче применяют тупую длинную кюретку, различные мягкие зонды и щипцы, уретральные зонды, нелатоновские катетеры. Этими инструментами всегда удается отслоить эмбол от сосудистой стенки.

Эмболэктомия инструментом, как бы она ни производилось, не гарантирует от опасности вторичного тромбоза, так как манипуляции всегда выполняются вслепую и легко приводят к повреждению интимы сосуда. Гораздо менее опасным является «выдаивание» эмбола из просвета артерии, но оно не всегда выполнимо технически. Все манипуляции на центральном отрезке артерии должны производиться при закрытии периферического его конца, куда могут попадать кусочки тромба и вызывать новые эмболии.

После полного удаления эмбола и продолженного тромба из просвета артерии и после проверки восстановления кровотока необходимо произвести зашивание раны артерии. Шов артерии является одним из важных моментов, от него большей частью зависит прогноз эмболэктомии.

Необходимо, чтобы при его наложении было минимальное сужение просвета артерии и чтобы он не способствовал образованию послеоперационного тромбоза.

Для успеха сосудистого шва при эмболэктомии необходимо выполнение следующих условий:

• соблюдение строгой асептики во время ;
• защита швов от соприкосновения с кровью;
• предупреждение травматизации эндотелия и отказ от употребления всяких антисептических средств.

в) когда периферический и коллатеральный кро-воток после возникновения эмболии не нарушен.

Дляоценки жизнеспособности тканей конечности могут служить следующие симптомы: распространенный некроз, деструкция кожи на большой площади, выраженная ригидность мышц с мышечной контрактурой, в особенности, когда имеется септическое состояние. Все это делает эмболэктомию бесперспективной, так как конечность при этом не может быть спасена.

Опыт показывает, что эмбол почти всегда застревает в том месте, где сосуд дает бифуркационное ответвление или сужение. Таким образом,типичной локализацией для оседания эмболов являются следующие места на верхней конечности: пространство между лестничными мышцами, место деления плечевой артерии с отхождением глубокой плечевой артерии, место деления на лучевую и локтевую артерии; на нижней конечности места оседания эмболов находятся: на бифуркации брюшной части аорты, у места деления подвздошных артерий, наружной и внутренней, у места отхождения от бедренной артерии глубокой артерии бедра, у выхода из мышечного пространства отводящих мышц, где находится место разветвления на переднюю и заднюю боль-шеберцовые артерии.

В настоящее время, когдапроизводится непрямая эмболэктомия, точная локализация эм-бола не имеет того значения, как во времена, когда производилась прямая эмболэктомия. Поэтому мы не производим предварительно ангиографию. Любой эмбол может быть достигнут и удален из определенных типичных участков.

Локализацию эмбола можно определить без особых трудностей путем обычных физикальных методов исследования. Если на одной из бедренных артерий пульсация может пальпироваться, а на другой она отсутствует, то тогда речь идет об эмболии подвздошной артерии.

Когда же отсутствует пульсация обеих бедренных артерий, то речь может идти об эмболе, который в виде наездника оседлал бифуркацию брюшной части аорты. Чувствительность в таком случае отсутствует уже на бедре. Если пульсация бедренной артерии сохранена, однако конечность ниже колена холодная, а на стопе нарушены чувствительность и движения, то речь идет о закупорке эмболом бедренной артерии и глубокой артерии бедра. Если эмбол закупоривает только поверхностную бедренную артерию, а глубокая артерия бедра свободна, то чувствительность и движения отсутствуют только на периферии. Обычно уровеньэакупоркиэмболом располагается на один сегмент выше, чем характеризующие эту закупорку симптомы.

Техника операции. Оперативное вмешаге-пь-ство производится почти исключительно с применениемкатетера с баллончиком по методикеFogarty. Для облегчения выделения значительно фиксированного эмбола при поздних операциях может быть применена проволочная петля.