Пузырно влагалищный свищ после операции. Как проявляются пузырно-влагалищные свищи? Пластика лоскутом прямой мышцы живота

Оглавление

Мочеполовые свищи это наличие сообщения между органами мочевой и половой систем. Пузырно-влагалищный свищ соответственно может быть определен как свободное сообщение между мочевым пузырем и влагалищем с дефектом стенок обоих органов. Мочеточниково-влагалищный свищ - сообщение между дистальным отделом мочеточника и влагалищем.

Пузырно-влагалищные и мочеточниково-влагалищные свищи, пожалуй, наиболее серьезные урологические осложнения гинекологических операций. В развивающихся странах (страны Африки и Юго-Восточной Азии) более часто встречаются акушерские свищи. По данным клиники Мейо среди более 300 операций по поводу мочеполовых свищей выполненных в середине 90-х годов прошлого столетия, 82 % фистул были связаны с выполненными ранее гинекологическими операциями, 8 % - с акушерскими вмешательствами, 6% - с лучевой терапией, 4 % - с травмами и ранениями.

Частота формирования мочеполовых свищей после гинекологических операций составляет 0,05-1,0 % (Dowling et. al., 1986, Schwatrz 1992, Andersen et. al., 1993). Большинство случаев развития мочеполовых свищей связано с радикальной экстирпацией матки. По данным (Baltzer et. al., 1980) частота пузырно-влагалищных и мочеточниково-влагалищных свищей после проведения 1092 экстирпаций матки по Вертгейму составила 0,3% и 1,4% соответственно.

Классификация мочеполовых свищей

I. По происхождению:

а) акушерские;

б) гинекологические.

II. По патогенетическому принципу :

1. Травматические;

2. Трофические;

3. Онкологические.

III. По локализации :

1. Пузырные:

а) пузырно-влагалищные;

б) пузырно-маточные;

в) пузырно-придатковые.

2. Мочеточниковые:

а) мочеточниково-влагалищные;

б) мочеточниково-маточные.

3. Уретральные: уретровлагалищные.

4. Комбинированные.

5. Сложные.

Клиника

Классическим проявлением нарушения целостности стенок мочевого пузыря и влагалища является непроизвольное выделение мочи из влагалища. Острое начало недержания мочи, возникшее сразу после «трудной» гистерэктомии должно настораживать в плане вероятного образования свища. У некоторых больных первым признаком пузырно-влагалищных свищей является появление крови в моче (гематурия).

У большинства больных наблюдается тотальное недержание мочи (лежа и стоя). Однако у части пациенток недержание мочи усиливается в положении стоя или во время какой-либо физической активности. Это может вводить врача в определенное заблуждение относительно наличия у таких больных стрессового недержания мочи. Формирующийся пузырно-влагалищный свищ не сопровождается какими-либо общими симптомами. В более позднем периоде больные могут жаловаться на боли в области мочевого пузыря и влагалища. У больных с мочеточниково-влагалищными свищами наряду с недержанием мочи могут отмечаться подъёмы температуры, боли в области почки на стороне фистулы, расстройства желудочно-кишечного тракта. Симптомы воспаления связаны с обструкцией мочеточника и пионефрозом, а также с наличием мочевого затека в зоны дефекта мочеточника.

Около 15% мочеполовых свищей не имеют клинических проявлений в первые 30 дней. Более того, в ряде случаев появление недержания мочи, связанное с мочеполовыми свищами может не проявляться несколько месяцев. Обычно это относится к постлучевым свищам. Для хирургических (не лучевых) свищей характерная потеря мочи может постепенно нарастать от нескольких прокладок в день до тотального недержания мочи (даже в положении лежа). Дизурия появляется при присоединении инфекции мочевых путей и образовании лигатурных камней в мочевом пузыре.

Диагностика

Влагалищное исследование

После констатации факта непроизвольной потери мочи на основании жалоб больной и тщательной оценки анамнеза выполняется влагалищное исследование.

Рисунок 4.

При осмотре в зеркалах отмечается достаточно быстрое заполнение полости влагалища свободной жидкостью (мочой). В сомнительных случаях нужно помнить о возможности биохимического исследования влагалищного транссудата. Определяется уровень креатинина, полученной из влагалища жидкости и сравнивается с уровнем сывороточного креатинина. Если уровень креатинина во влагалищной жидкости значительно превышает сывороточный, это подтверждает наличие мочеполового свища и жидкость является мочой. Влагалищное исследование позволяет оценить размеры и локализацию свища, подвижность передней стенки влагалища, степень перифокального отека и воспаления слизистой влагалища. При свищах больших размеров диагностика не представляет затруднений на основании «осмотра в зеркалах». При свищах небольшого диаметра и незначительном подтекании мочи показано проведение «красящей» пробы. В мочевой пузырь вводят 200 мл физиологического раствора с добавлением одной ампулы - 5 мл 0,4% индигокармина. Влагалище по всей длине рыхло тампонируют, пациентку просят походить в течение 10-15 минут. Если окрашивается самый нижний тампон, то наиболее вероятный диагноз - стрессовое недержание мочи. Окрашивание верхних тампонов предполагает наличие пузырно-влагалищного свища. Если имеется мочеточниково-влагалищный свищ, то промокает, но не окрашивается внутренний тампон.

Рисунок 5.

На рисунке 5. представлена проба с индигокармином и тампонированием влагалища.

Лабораторные исследования

Сопутствующая инфекция мочевых путей выявляется при микроскопии осадка мочи и посеве. Для оценки суммарной функции почек показано биохимическое исследование крови с определением уровня мочевины, креатинина, электролитов.

Внутривенная урография

Рентгенологическое исследование позволяет выявить обструкцию мочеточников и мочеточниково-влагалищные свищи. При комбинированных пузырно-мочеточниково-влагалищных свищах определяется «стаз» контраста в расширенном мочеточнике, гидронефроз или экстравазация контрастного препарата в области дистального отдела мочеточника.

Цистография

При наличии пузырно-влагалищного свища определяется «вытекание» контрастного препарата через свищ за пределы мочевого пузыря при его ретроградном заполнении.

Рисунок 6.

Рисунок 6. цистограмма - экстравазация контрастного раствора из мочевого пузыря во влагалище через пузырно-влагалищный свищ.

Не менее ценным методом обследования является контрастная вагинография (Кан Д.В., Годунов Б.Н. 1988). Во влагалище вводится катетер Фолея с большим объёмом баллона (ранее применялся обтуратор Годунова Б.Н.). Больной придают положение Тренделенбурга, вводя по катетеру 150-200 мл контрастного вещества, которое проникает через свищ в мочевой пузырь. Ретроградное заполнение мочеточника и полостной системы почки при вагинографии указывает на наличие мочеточниково-влагалищного свища

Цистоскопия

Цистоскопия позволяет определить расположение и количество свищей, их отношение к устьям мочеточников и треугольнику Льето, состояние тканей в окружности фистулы. Большинство пузырно-влагалищных свищей связанных с гистерэктомией локализуются сразу за межмочеточниковой складкой. Проводить цистоскопию нужно с предварительным тампонированием влагалища для предупреждения вытекания мочи. Отверстие свища представляется в виде кратерообразного втяжения с наличием складчатости. При свищах больших размеров во время цистоскопии виден тампон, введенный во влагалище.

Рисунок 7.

На рисунке 7. стрелкой указано свищевое отверстие.

Желательно выполнять цистоскопию у больных с мочеполовыми свищами под внутривенной анестезией.

Ретроградная уретеропиелография

Ретроградная уретеропиелография является наиболее точным методом выявления мочеточниково-влагалищных свищей. Ретроградная уретеропиелографию необходимо делать тогда, когда результаты внутривенной урографии сомнительны или локализация свища остается не определенной. В ряде случаев ретроградная уретеропиелография выполняется с обеих сторон для исключения двустороннего повреждения мочеточников.

Рисунок 8.

На рисунке 8. представлена ретроградная уретеропиелография. Стрелкой указана область повреждения правого мочеточника.

Лечение больных с мочеполовыми свищами

Консервативная терапия

Консервативные методы лечения пузырно-влагалищных свищей применяются при «точечных» до 3 мм в диаметре свищах. В мочевой пузырь устанавливается постоянный уретральный катетер Фолея № 12-14. Больным назначается строгий постельный режим. Во влагалище вводятся тампоны с синтомициновой эмульсией. Продолжительность консервативного лечения составляет 6-8 недель, однако только в редких случаях свищи закрываются самостоятельно. По мнению Кана Д.В. (1986), если в течение 10-12 суток не отмечается тенденции к заживлению свища, от консервативной терапии следует отказаться. В этих случаях уретральный катетер нужно удалить для того, чтобы добиться стихания признаков воспаления вокруг свищевого хода. В течение последующего периода рекомендуется подкисление мочи, а не антибактериальная профилактика, поскольку длительная антибактериальная терапия не предотвращает инфекцию мочевых путей, а только приводит к формированию устойчивых форм микроорганизмов. Назначение в этот период эстрогенотерапии (местно или per os) способствует тому, что ткани влагалища становятся более «мягкими и податливыми» что является необходимым условием для успешного хирургического лечения свищей. Гормональная терапия обязательна у женщин с атрофическим вагинитом и у больных в постменопаузе. Для лечения дерматита, связанного с постоянным выделением мочи, рекомендуются ванночки с перманганатом калия и цинковая паста. Необходимо удалить видимый шовный материал и лигатурные камни из области свища. При свищах, образовавшихся после лучевой терапии по поводу злокачественных новообразований, для исключения рецидива выполняется биопсия и гистологическое исследование краев свища.

Определение сроков хирургического закрытия свища.

Залог успешного закрытия свища - отсутствие воспаления тканей в окружности свища, когда демаркация некротических тканей и рубцевание завершены либо не начинались. Поэтому «хирургические» (не лучевые) повреждения мочевой системы могут быть корригированы сразу, при условии их выявления в течение 48-72 часов. Если свищ выявлен в более поздние сроки, необходимо выдержать временной интервал достаточный для того, чтобы признаки перифокального воспаления и отека прошли. Перед реконструктивной операцией свищ должен быть хорошо эпителизированным, стенка влагалища должна быть мягкой и податливой. У больных с рецидивными свищами, перенесших тазовую флегмону (осложнение мочевого затека) и у больных с постлучевыми свищами фистулопластика выполняется не ранее 6-8 месяцев после образования свища.

Хирургическое лечение пузырно-влагалищных свищей

Для успешного хирургического закрытия свища обязательно соблюдение основных правил. Принципы рациональной фистулопластики впервые сформулированы Sims J. (1952) и остаются справедливыми в современной реконструктивной хирургии мочеполовых свищей.

• 1. Иссечение всей рубцово-измененной ткани
• 2. «Расщепление» тканей в зоне фистулы на доступном протяжении, чтобы можно было бы без натяжения сопоставить края раны.
• 3. Закрытие дефектов мочевого пузыря и влагалища швами в различных направлениях

Хирургический доступ для закрытия пузырно-влагалищного свища может быть осуществлен через влагалище, мочевой пузырь, брюшную полость или комбинированным методом. В настоящее время абдоминальный доступ всегда сопровождается вскрытием мочевого пузыря, поэтому в принципе можно говорить о двух доступах - влагалищном и абдоминальном или об их сочетании.

Подавляющее большинство пузырно-влагалищных свищей, в том числе и высоко расположенных, открывающихся в культе влагалища может быть устранено при влагалищном доступе. Влагалищный метод обеспечивает широкую мобилизацию краев свища без нанесения дополнительной травмы мочевому пузырю. Доступ через влагалище проще и безопаснее для пациентки, однако, каждый хирург, специализирующийся в области реконструктивной хирургии нижних мочевых путей должен владеть обоими доступами. Показаниями для абдоминального доступа закрытия пузырно-влагалищных свищей являются: (1) свищи большого диаметра, (2) свищи, непосредственно граничащие с устьями мочеточников, (3) высоко расположенный свищ в суженном влагалище, (4) комбинированные пузырно-мочеточниково-влагалищные свищи.

Комбинированный влагалищно-абдоминальный доступ применяется у пациенток с выраженными рубцовыми изменениями тканей, фиксированным свищом к симфизу или лонным костям, а также больных с постлучевыми свищами.

Основным правилом реконструктивной хирургии мочеполовых свищей является то, что первая операция имеет наилучшие шансы на эффективное закрытие свища. До операции необходимо получить информированное согласие пациентки, в котором обсуждаются ход и возможные осложнения хирургического лечения (повреждение мочеточников, прямой кишки, кровотечение во время операции, инфекционные осложнения, рецидив свища и вероятность того, что устранение свища окажется невозможным).

Техника операций по поводу пузырно-влагалищных свищей

Влагалищный доступ

Пациентка находится в положении для камнесечения. В мочевой пузырь вводится катетер Фолея. На этом этапе операции принимается решение и при необходимости выполняется троакарная цистостомия и катетеризация устьев мочеточников. Во влагалище вводится заднее зеркало и устанавливается самоудерживающий ретрактор.

На приведенном ниже рисунке представлен этап влагалищной фистулопластики (в мочевой пузырь установлен катетер Фолея, в правый мочеточник введен мочеточниковый катетер).

Рисунок 9.

После того, как свищевое отверстие четко идентифицировано слизистая влагалища прошивается 3-4 швами в окружности свища для необходимой тракции. С этой целью можно использовать также катетер Фолея (8-12) введенный в свищ со стороны влагалища с раздутым баллоном.

Рисунок 10.

Рисунок 10. Края свища прошиты 3 швами, обеспечивающими необходимые «подтягивание» и мобилизацию

Окаймляющим или другой формы разрезом иссекается свищ. Посредством острой и тупой диссекции передняя стенка влагалища отделяется от подлежащей фасции. Дефект мочевого пузыря закрывается абсорбируемым материалом (викрил 3/0) в вертикальном направлении. Пубоцервикальная фасция ушивается викрилом 3/0 в горизонтальном направлении. Избыток слизистой влагалища иссекается, и рана слизистой ушивается абсорбируемым материалом (викрил 2/0) без пересечения линии предыдущих швов. Во влагалище вводится тампон с бетадином.

Рисунок 11

Рисунок 11. Окончательный вид после ушивания слизистой влагалища.

При свищах больших размеров или когда имеются сомнения в отношении излишнего натяжения тканей при ушивании свища, может использоваться методика Martius. При этом из большой половой губы берется лоскут из жира и пучков бульбокавернозной мышцы на ножке с сохранением кровоснабжения за счет верхней срамной артерии. Формируется широкий туннель под слизистой влагалища между большой половой губой и зоной свища. Лоскут на ножке проводится в этом туннеле и фиксируется к краям фистулы. Слизистая влагалища ушивается над жировым лоскутом.

Рисунок 12.

Чрезбрюшинный доступ

Пациентка укладывается в модифицированную литотомическую позицию. В мочевой пузырь вводится катетер Фолея. Брюшная полость вскрывается нижнесрединным разрезом. При оментопластике (подведении сальника на питающей ножке к области свища) разрез передней брюшной стенки продолжается кверху или выполняется отдельный разрез.

Рисунок 13.

Рисунок 13. Схема операции закрытия пузырно-влагалищного свища абдоминальным доступом.

Обнажается пространство Дугласа. Мочевой пузырь мобилизуется и рассекается, начиная от дна по задней стенке на две половины. Идентифицируются устья мочеточников и свищевое отверстие. Устья мочеточников катетеризируются для предупреждения их повреждения.

Свищ иссекается, после чего становится возможным разделение стенок влагалища и мочевого пузыря. Лоскут сальника на питающей ножке подводится в малый таз без натяжения, дистальнее области свища. Влагалище ушивается абсорбируемыми швами (викрил 2/0). Мочевой пузырь ушивается 2-3 рядным швом с оставлением эпицистостомы. В отлогие места брюшной полости устанавливаются дренажные трубки для закрытой системы аспирации.

Рисунок 14

На рисунке 14. представлены этапы операции закрытия пузырно-влагалищного свища абдоминальным доступом.

Ведение больных в послеоперационном периоде

Внутривенное введение антибиотиков продолжается до тех пор, пока пациентка не сможет перейти на пероральный прием. Для уменьшения императивных позывов к мочеиспусканию назначаются антимускариновые препараты (детрузитол, спазмекс, дриптан). Дренажи из полости таза удаляются, когда объём отделяемого станет минимальным.

На 10-14 день выполняется цистограмма. При отсутствие экстравазации контрастного раствора эпицистостома удаляется. Уретральный катетер Фолея оставляется еще на 3-4 дня для заживления цистостомической раны. При наличие затеков контраста эпицистостома оставляется еще на 2 недели и цистограммы вновь повторяются.

Осложнения

Возможными осложнениями реконструктивной хирургии больших пузырно-влагалищных свищей является развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса и de novo детрузорной нестабильности. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе и гиперактивности мочевого пузыря требуется назначение антимускариновых препаратов.

При фистулопластике больших свищей расположенных близко от устьев мочеточников существует опасность развития обструктивного уретерогидронефроза. В таких ситуациях целесообразно одновременно выполнить закрытие свища и реимплантацию мочеточника.

Наиболее неприятным осложнением является рецидив свища. Если данное осложнение произошло, то после определенного периода ожидания выполняется фистулопластика с использованием лоскута из жировой ткани половой губы (операция Мартиуса), лоскута из m. Gracilis.

Результаты и прогноз.

Частота успешного закрытия пузырно-влагалищных свищей достигает 90%. Оперирующему свищи хирургу всегда надо отдавать себе отчет в том, что повторная операция более обширная и трудная чем первая. Иногда лучше изменить первоначальный план операции и выполнить фистулопластику с дополнительным укреплением тканей в области свища за счет сальника, жирового лоскута по Мартиусу или использованием m. gracilis.

Частота успешных результатов при пластике постлучевых свищей не столь оптимистична и не достигает 85%.

Пузырно-маточные свищи

Формирование свищей между мочевым пузырем и маткой связано, как правило, с акушерской травмой (ранение мочевого пузыря во время кесарева сечения). Повреждение мочевого пузыря, замеченное своевременно и ушитое во время кесарева сечения заживает без каких либо последствий.

Основным симптомом пузырно-маточного свища может быть не подтекание мочи, а появление гематурии во время менструации (симптом Юссифа). Наличие сообщения между мочевым пузырем и маткой лучше всего выявляется при гистерографии.

Принципы хирургического лечения пузырно-маточных свищей аналогичны закрытию пузырно-влагалищных свищей. Оба органа тщательно выделяют и оба отверстия ушивают с подведением лоскута сальника на питающей ножке. Иногда при больших дефектах в матке её целесообразней удалить.

Лечение мочеточниково-влагалищных свищей

Консервативное лечение мочеточниково-влагалищных свищей мало эффективно. Как правило, при длительном существовании таких фистул стенозируется просвет мочеточника, развивается уретерогидронефроз, прогрессивно снижается функция соответствующей почки вплоть до её полной потери. Прекращение выделения мочи из влагалища у больной с мочеточниково-влагалищным свищем может быть связано с утратой функции почки.

К консервативным методам лечения относится установка мочеточникового стента. Для рассасывания и размягчения рубцовой ткани в области повреждения мочеточника используются экстракт алоэ, лидаза, кортикостероиды. При невозможности ретроградного введения стента производится чрезкожная пункционная нефростомия и при наличии мочевого затека его дренирование.

К реконструктивным операциям при мочеточниково-влагалищных свищах относятся: уретероцистонеоанастомоз, операция Боари, элонгация мочевого пузыря с фиксацией к поясничной мышце и кишечная пластика.

Уретероцистоанастомоз показан при свищах предпузырного отдела мочеточника. Мочеточник пересекается поперечно в пределах здоровых тканей. Необходимо бережно относиться к мочеточнику, проксимальный конец не следует брать зажимами и «скелетировать» во избежание трофических нарушений, рецидива свища и стенозирования области анастомоза. Пересадку мочеточника осуществляют, используя одну из антирефлюксных методик, чаще всего туннельный метод.

Рисунок 15.

На рисунке 15 представлены этапы операции уретероцистоанастомоза.

Когда повреждение распространяется на весь тазовый отдел мочеточника, выполняются операция Боари или элонгация мочевого пузыря с фиксацией к поясничной мышце. Последняя операция в настоящее время рассматривается как более физиологичная и применяется значительно чаще, чем классический вариант операции Боари.

Рисунок 16.

Если мочеточниково-влагалищные свищи сопровождаются обширными разрушениями мочеточника или в результате воспалительных и лучевых поражений резко уменьшена емкость мочевого пузыря восстановление пассажа мочи, возможно, только с помощью изолированного сегмента кишки, т.е. кишечной пластики мочеточника.

Уретровлагалищные свищи

Уретровлагалищные свищи возникают в результате ранений мочеиспускательного канала при родоразрешающих и гинекологических операциях и иногда при тяжелой травме с переломом костей таза. В большинстве случаев эти свищи являются осложнением передней кольпорафии, удаления кист влагалища, расположенных в передней части свода, парауретральных кист или дивертикулов уретры, локализующихся в области внутреннего сфинктера. В редких случаях абсцессы парауретральных желез и больших желез преддверия влагалища, актиномикоз мочеиспускательного канала также могут привести к образованию уретральных свищей. Достаточно новым причинным фактором образования уретральных свищей является возможность эрозии уретры синтетическими сетчатыми имплантатами, которые в настоящее время широко применяются в хирургическом лечении стрессового недержания мочи.

Симптоматика зависит от размера и локализации фистул. Когда свищ располагается в дистальном отделе уретры, больные удерживают мочу, но при мочеиспускании она выделяется через свищевое отверстие. Поскольку у таких пациенток отсутствует недержание мочи, большинство из них не нуждается в хирургическом лечении. Если фистула локализуется в среднем и проксимальном отделе уретры, моча непроизвольно выделяется как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больной.

При хирургическом лечении тяжелых повреждений уретры необходимо решить две принципиальные проблемы:

• 1. Закрытие дефекта с восстановлением «уретральной трубки» (формирование неоуретры)
• 2. Восстановление удержания мочи.

Рисунок 17.

На рисунке 17. представлен уретровлагалищный свищ (конец бужа, выходящий из свища уретры указан стрелкой).

Пластика уретральных свищей представляет определенные трудности, поскольку всегда имеется дефицит тканей. Самопроизвольно они закрываются очень редко. Выбор способа коррекции уретровлагалищных свищей зависит от опыта и предпочтения хирурга. При большинстве старых способов фистулопластики неоуретра формируется из лоскута влагалища (Отт Д.О., 1914).

Рисунок 18.

На рисунке 18. (а, б, в) представлена пластика уретровлагалищного свища.

Другим способом уретропластики является использование оставшихся тканей уретры. Принцип этого способа основан на том, что при утрате дистальной уретры её стенки подтягиваются вверх к проксимальному отделу. Преимуществом метода является то, что реконструкция уретры фиброзно-мышечными тканями с пликацией периуретральной и перивезикальной фасции над пузырно-уретральным сегментом в виде второго слоя в большей степени способствует коррекции недержания мочи, чем простая трубка из слизистой влагалища.

Рисунок 19.

На рисунке 19. представлено восстановление уретры с использованием оставшейся уретры.

При дефиците местных тканей (слизистая влагалища или оставшаяся уретра) для формирования неоуретры может использоваться лоскутная пластика из слизистой малой половой губы на питающей ножке.

Последним средством в лечении больных с утратой уретры при неэффективности перенесенных операций является деривация мочи в изолированный сегмент кишки.

Постлучевые свищи

Изменение тканей после лучевой терапии не ограничиваются только областью свища. Хирургическое лечение свищей после лучевой терапии предполагает иссечение нежизнеспособных тканей и пластику хорошо васкуляризированными тканями. Если отсутствует вовлечение в патологический процесс мочеточников и прямой кишки для ликвидации изолированных постлучевых пузырно-влагалищный свищей применяется методика Martius H. (1928). В случаях гигантских лучевых пузырно-влагалищных или пузырно-прямокишечных-влагалищных свищей выполняется облитерация влагалища лоскутом сальника на питающей ножке и надпузырная деривация мочи с механизмом удержания или без него.

Рисунок 20.

Профилактика мочеполовых свищей

I. Профилактика акушерских свищей

1. Правильная организация родовспоможения, строгий учет беременных с отягощенным акушерским анамнезом, анатомически узким тазом, неправильным положением и крупным плодом.

2. Обследование мочевой системы до родов.

3. Четкое знание топографо-анатомических взаимоотношений мочевых и половых органов

4. Предупредить акушерскую травму мочевой системы можно плановым кесаревым сечением, которое является методом выбора аномалиях развития половых органов.

II. Профилактика гинекологических свищей

1. Своевременное гинекологическое обследование, выявление ранних форм злокачественных новообразований.

2. Проведение профилактических осмотров, использование кольпоскопии, биопсии, цитологического исследования, УЗИ. Нельзя допускать появления больных со сдавлением мочеточников и мочевого пузыря и свищами в области распадающейся опухоли, проросшей в мочевой пузырь.

2. Тщательное гинекологическое и урологическое обследование больных до операции.

3. Проведение плановых операций в первой фазе менструального цикла, когда тонус сосудов выше и меньше выражен отек тканей и венозный стаз.

4. Умение идентифицировать мочеточник. Он белесоватого цвета, на его поверхности просвечивают тонкие кровеносные сосуды, при прикосновении инструментом стенка мочеточника сокращается.

5. Гемостаз должен осуществляется только при визуальном контроле, нельзя брать в зажим ткани ad mass.

6. В трудных случаях, когда рубцово-воспалительные или опухолевые процессы нарушают топографию тазовых органов, перед операцией следует катетеризировать мочеточники и опорожнить мочевой пузырь.

7. Умение вовремя распознать травму мочевых органов, правильно оценить ее характер и выбрать адекватный способ устранения.

Лапароскопическая пластика пузырно-влагалищного свища – это хирургическая операция, в ходе которой устраняется патологический путь между мочевым пузырем и влагалищем. В ходе данного вмешательства делаются три прокола в животе, через которые осуществляется доступ к внутренним органам. Затем иссекается рубцовая ткань, а само отверстие ушивается.

Женщины, которые имеют пузырно-влагалищные свищи, испытывают непрерывное и негативное влияние, оказываемое этой патологией на их жизнь. Кроме истощающего дискомфорта, создаются условия для развития серьёзных инфекционных заболеваний, возрастает риск онкологических осложнений.

Здоровому человеку трудно представить, насколько снижается качество жизни у женщин с такой патологией. Однако достижения современной хирургии дарят больной уверенность в избавлении от такого крайне неприятного состояния.

Традиционная хирургия, с её широкими лапаротомическими доступами, бесспорно, уступает наиболее современной методике – лапароскопии в ужгородской клинике Биляка. Данный способ позволяет без разрезов и кровопотери решить проблему. Это способствует быстрому выздоровлению пациентки и полностью исключает риск осложнений.

Показания к операции

Данное вмешательство назначают всем пациенткам, у которых обнаружен влагалищный свищ. Ведь это паталогическое состояние не только доставляет массу дискомфорта, но еще и довольно опасно для здоровья и жизни. Женщину постоянно беспокоит подтекание мочи из влагалища. А во время менструаций в моче присутствуют примеси крови.

По мере разрастания отверстия больная постепенно теряет способность к самостоятельному мочеиспусканию и удержанию мочи – она непрерывно вытекает из влагалища. Это сопровождается зудом и жжением наружных половых органов, на них могут возникать язвы. При половом акте ощущаются боль и дискомфорт.

Операция при открытии фистул назначают не только для того, чтобы вернуть пациентке качество жизни, но и чтобы избежать возможных осложнений:

• Хронический цистит и уретрит
• Развитие инфекций, провоцирующих пиелонефрит
• Развитие кольпита и вагиноза вследствие изменения кислотности влагалища
• Воздействие патогенной микрофроры, провоцирующие эндометрит, аднексит, сальпингит и прочие заболевание
• Сложности в сексуальной жизни
• Вероятность развития бесплодия

Чем быстрее будет диагностировано заболевание, тем выше у пациентки шансы на выздоровление и избежание рецидивов в дальнейшем.

Подготовка к операции

Анатомическое расположение пузырно-влагалищного свища

Это очень важный этап в мероприятиях по лечению пузырно-влагалищных свищей. Если сделать операцию рано, можно столкнуться с рецидивом заболевания, затягивание и промедление же, удлиняют время страданий больной женщины.

В таких случаях становится полезным передовой опыт и уникальные знания, приобретённые врачами нашей клиники при стажировках в клиниках США и развитых стран Европы. Всестороннюю диагностику обеспечивает .

Поэтому, обратившись за помощью, пациентка всегда может рассчитывать на то, что хирургическое вмешательство будет проведено своевременно и эффективно.

На этапе подготовки выполняется детальная диагностика, позволяющая точно выявить заболевание и наметить пути его лечения. Для этого применяются:

• Гинекологический осмотр на кресле – когда стенки влагалища растягиваются специальным зеркалом, увидеть отверстие проще, к тому же есть возможность осмотра фистульным зондом.
• Кольпоскопия – применяется для дополнительного обследования с целью выявления расположения и размеров свища.
• Трансуретральное обследование с применением контрастных веществ – в уретру вводятся пигменты, окрашивающие мочу, и одновременно с этим в вагину вставляют тампон. Если он окрашивается, диагноз подтверждается.
• Цистоскопия – эндоскопическая процедура, позволяющая определить расположение, размеры, характер отверстия, а также наличие рубцовой ткани и патологических изменений слизистой.

По итогам диагностики определяется методика хирургического воздействия. Если фистула небольшая и находится близко к половой щели, проводится иссечение путем вагинального доступа. Плюс такой процедуры в том, что она не требует разрезов. Но ее нельзя проводить в запущенных состояния, когда фистульный канал глубоко залег, и успела образоваться рубцовая ткань.

В большинстве случаев врачи прибегают к лапаротомическому и лапароскопическому иссечению. В первом случае делается разрез брюшной стенки, что чревато множеством осложнений и длительной реабилитацией. Поэтому лапароскопия сегодня считается наиболее удачным прогрессивным методом. Именно он применяется в клинике Биляка.

Процедура требует общего обезболивания, поэтому накануне вносятся изменения в меню: ограничиваются богатые клетчаткой продукты, с вечера перед операцией – полное голодание.

Ход операции

Несомненное преимущество лапароскопических вмешательств заключается в сохранении эстетики женского тела. Поскольку нет разреза, то и отсутствуют неприглядные рубцы на нежной женской коже.

Использование тонких инструментов в разы уменьшает риск развития послеоперационных осложнений, таких как: спаечная болезнь, инфекция, рецидивы свища. В то же время, операционное пространство просматривается лучше, чем при лапаротомии.

Для лапароскопической пластики пузырно-влагалищных свищей требуются три прокола передней брюшной стенки, как показано на рисунке.

Сначала через срединный прокол заводится троакар с источником света и видеокамерой. Под визуальным контролем со стороны врача, через другие отверстия, устанавливаются инструменты диаметром 5 и 10 мм. С их помощью и осуществляются хирургические манипуляции.

Собственно операция заключается в том, что иссекается рубцовая ткань, которая не позволяет отверстию закрыться. Образовавшаяся рана ушивается хирургическими швами и в дальнейшем заживает физиологическим путём.

Под конец процедуры проводится тщательный осмотр операционного пространства на предмет надёжности гемостаза. Инструменты вынимаются, проколы закрываются лейкопластырными повязками.

Чем меньше размеры отверстия и степень повреждения тканей, тем выше вероятность провести операцию без осложнений. В противном же случае приходится прибегать к использованию кожных лоскутов, что делает операцию дольше, рискованнее, тяжелее. Вот почему пациенткам рекомендуется как можно раньше обращаться за помощью, обнаружив подозрительную симптоматику. Ведь в отличие от большинства других гинекологических заболеваний, фистулу сложно не заметить – она очень явно дает о себе знать, делая жизнь женщины невыносимой.

Реабилитация после лапароскопии влагалищного свища

Первое время после того, как проведена лапароскопическая пластика влагалищного свища, пациентке требуется катетер. Его устанавливают в среднем на 10-14 дней, зависимо от протекания выздоровления. Саму женщины выписывают уже на 3-й день, давая рекомендации по уходу за катетером. Также ей назначаются антибиотики для предотвращения развития инфекции и обезболивающие препараты, снимающие спазмы.

В течение месяца после операции запрещено:

• Поднимать тяжести и брать активные физические нагрузки
• Заниматься сексом
• Принимать ванну, плавать в бассейне, ходить в сауну
• Управлять автомобилем

По мере выздоровления лечащий врач снимает эти запреты. Также он дает рекомендации, как купаться, чтобы не повредить катетер. В реабилитационный период пациентке желательно пить много воды – не менее 1,5 литра в день.

Нужно немедленно обратиться к гинекологу, если появились следующие признаки:

• Сильная боль в промежности
• Сложности с мочеиспусканием
• Странный цвет мочи, избыточные примеси крови в ней
• Озноб и лихорадка

Все это может быть признаком инфекции или других осложнений. Однако если операция выполнялась профессионалами, подобных проблем не возникнет. Примерно через 1,5-2 года пациентке можно планировать беременность. Но при этом главное условие – наблюдаться у опытного врача и выполнять все его рекомендации. Как правило, женщинам, перенесшим данное заболевание, проводят кесарево сечение. Но все зависит от анамнеза, состояния здоровья, возраста и прочих нюансов.

Особенности лечения в клинике

Акцент во время вмешательства делается на сохранении анатомического расположения пузыря, мочеточников и близлежащих органов. Стремление максимально сохранить целостность организма – основополагающий принцип лечения в нашей клинике. Этому способствует индивидуальный подход в лечении каждой женщины.

Профессионализм врачей ужгородской клиники Биляка выражается не только в выборе оптимальной методики вмешательства, но и в подготовке к процедуре, проведении лечения в наиболее перспективный период.

Индивидуальные палаты оснащены соответственно стандартам оказания медицинской помощи, принятым в развитых странах мира. За каждой пациенткой закрепляется сестринский пост реанимационного профиля. Восстановление здоровья проходит под контролем со стороны квалифицированного врача.

Благодаря уникальному профессионализму, опыту врачей и первоклассному медицинскому оборудованию, послеоперационный период редко превышает трое суток.

Быстрому восстановлению сил способствует физиотерапевтическое лечение. Использование озонотерапии пагубно влияет на болезнетворные микроорганизмы и ускоряет заживление.

Стоимость операции: 8900 грн. В цену входит полное обеспечение пациента на протяжении стандартного периода пребывания в клинике, а именно:

• медикаментозное и хирургическое обеспечение;
• круглосуточное наблюдение врача;
• индивидуальный медсестринский пост;
• перевязки и все медсестринские манипуляции;
• пребывание в клинике;
• питание.

Обратите внимание! В других клиниках вышеперечисленное не входит в цену операции, а оплачивается дополнительно, в связи с чем стоимость оперативного вмешательства значительно увеличивается. В доплату включают даже перевязки, инъекции, клизмы и т.д.

Кандидат медицинских наук, главный врач.
Стаж работы: 13 лет.
Специализация: хирургия, онкохирургия, урология, гинекология, ультразвуковая диагностика, управление здравоохранения.

В широком понимании свищ - это патологический искусственный «канал» (ход, фистула), соединяющий между собой соседние полые органы или полый орган с поверхностью кожных покровов. Свищи половых органов (генитальные) являются одними из наиболее сложных и многогранных патологических состояний. Наиболее распространенными из них являются урогенитальные (мочеполовые) свищи, сформировавшиеся у женщин между отделами половой и мочевыделительной систем.

Причины образования свищей

Эти причины очень разнообразны, но наиболее часто они связаны с лечебно-диагностическим процессом и родовспоможением. Благодаря тому, что в последние десятилетия в гинекологической и акушерской практике были внедрены новые технологии (например, диагностическая и оперативная лапароскопия полости малого таза), возникла возможность осуществлять технически достаточно сложные хирургические вмешательства по поводу тяжелой патологии. Однако это привело также и к увеличению частоты осложнений во время операций и в послеоперационном периоде.

Одними из таких осложнений являются мочеполовые свищи у женщин. Они представляют собой относительно нередкое и тяжелое патологическое состояние, способное приводить к расстройствам менструальной и репродуктивной функций, ограничению социальной активности, восходящим воспалительным процессам в системе мочевыделения и полиорганным нарушениям, стойкой и длительной потере трудоспособности, к выраженным страданиям морального и физического характера.

В зависимости от причины формирования мочеполовых свищей их подразделяют на три группы:

1. Травматические, которые формируются после гинекологических и акушерских хирургических вмешательств, самопроизвольных родов или в результате непосредственно травматических повреждений, например, электрических или химических ожогов, огнестрельных ранений, бытовых травм, дорожно-транспортных происшествий и т. д.
2. Воспалительные, которые возникают при самопроизвольном разрешении абсцесса, расположенного в малом тазу, с гнойной перфорацией (прободением) полого органа.
3. Онкологические, формирующиеся при распаде злокачественного новообразования или как осложнение в результате лечения лучевой терапией.

Особого внимания заслуживают травматические свищи, поскольку наиболее распространенным травматическим повреждением мочевыводящих и половых путей являются травмы во время проведения различных хирургических вмешательств в гинекологии.

Клиническая картина, диагностика и лечение мочеполовых свищей во многом зависят от их вида и причины формирования. Для удобства использования классификации в практической деятельности и в зависимости от того, какие органы вовлечены в патологический процесс формирования урогенитальных свищей, их подразделяют на:

1. Мочеточниково-генитальные.
2. Уретровлагалищные.
3. Пузырно-генитальные.

Мочеполовые свищи в послеродовом периоде могут быть:

• Самопроизвольными

Возникает при длительном сдавлении (ущемление) мочевого пузыря между головкой плода и анатомическими выступами тазовых костей, результатом чего является нарушение кровоснабжения и, соответственно, питания на данном участке мочевыводящих и половых путей, с последующим некрозом тканей и их отторжением на 5-7 сутки после родов.

Предрасполагающими к этой патологии факторами являются патологические роды, сопровождающиеся длительным стоянием головки плода в одной плоскости во входе в малый таз. Это бывает при , аномальном предлежании и вставлении головки, затянувшихся родах при преждевременном излитии вод. Некроз тканей в этих случаях происходит, как правило, в результате запоздалого хирургического вмешательства.

• Насильственными

Возникают в случаях агрессивного ведения родов и повреждения акушерским инструментарием стенки влагалища и мочевыводящих путей, например, при кесаревом сечении, соскальзывании акушерских щипцов с предлежащей части плода и нанесении травмы мягким тканям. Насильственные фистулы встречаются достаточно редко.

Диагностические мероприятия и принципы лечения

Мочеточниково-генитальные фистулы

Составляют в среднем 25-30% всех мочеполовых свищей. Они могут быть:

• мочеточниково-маточными, которые встречаются крайне редко;
• мочеточниково-вагинальными.

Как травматическое осложнение встречаются при проведении объемных оперативных вмешательств - преимущественно, по поводу злокачественного новообразования шейки матки. В соответствии с разными статистическими данными повреждение мочеточника при этих операциях встречается в 1-12% случаев. Эти осложнения обусловлены не столько погрешностями оперирующего хирурга, сколько изменениями анатомических взаимоотношений органов и тканей малого таза, возникающих при росте опухоли.

Наиболее опасными в этом плане являются опухоли, расположенные в широкой связке матки, которые растут из тела или придатков матки, поскольку анатомические изменения при них очень вариабельны, а расположение мочеточника во многом зависит от направления роста опухолей. Во время проведения операций в 80% повреждения мочеточника остаются незамеченными. Из-за этого после операции развиваются различные тяжелые осложнения - гнойный пиелонефрит, перитонит, развитие стриктуры (сужение) мочеточника.

При этом виде патологии больных беспокоит, в основном, подтекание мочи. В зависимости от начала появления этого симптома и от характера предшествовавших ему симптомов у врача имеется возможность сделать предварительный (до обследования) вывод о характере хирургического повреждения мочеточника - пристеночная рана, перевязка, прошивание. В первом случае, например, почти сразу происходит затек мочи в окружающие мягкие ткани и связанное с ним повышение температуры. Через 2-3 дня после этого возникает подтекание мочи.

При случайной перевязке мочеточника возникает нарушение оттока мочи, на фоне которого развивается омертвение (некроз) его стенки. Все это приводит к выраженным болям в поясничной области (в зоне проекции соответствующей почки) и последующему повышению температуры тела, в то время как подтекание мочи возникает лишь на 10 – 12-й день. Независимо от характера мочеточниково-влагалищного свища самопроизвольное мочеиспускание сохраняется наряду с подтеканием мочи.

Диагностика осуществляется на основании перечисленных симптомов, эхографического исследования почек, биохимических анализов крови, общих анализов мочи и анализов мочи по Нечипоренко, эндоскопического исследования с помощью мочеточникового эндоскопа. Принцип лечения состоит в хирургическом создании нового соединения мочеточника с мочевым пузырем или с кишечником.

Уретро-влагалищные свищи

От общего числа мочеполовых фистул составляют в среднем 12%. Они обычно формируются после таких гинекологических операций, как удаление кисты передней стенки влагалища или (продольный проток придатка яичника), передней кольпоррафии. Реже это отмечается в акушерской практике, например, после затяжных родов или операций, травмы уретры во время ушивания глубоких разрывов мягких тканей родовых путей.

Это состояние протекает относительно тяжело, поскольку патологический процесс затрагивает не только мочеиспускательный канал, но и весь сфинктерный аппарат мочевого пузыря, то есть сам сфинктер и его вспомогательные элементы в виде сосудистых образований и складок слизистой оболочки.

При формировании свища больная жалуется на выделение мочи из влагалища. Если он локализован в дистальном отделе мочеиспускательного канала, то у больной произвольное мочеиспускание может быть сохранено, но при этом имеется и выделение мочи через свищ. Если же он расположен в проксимальном или среднем отделах мочеиспускательного канала, то мочу невозможно удерживать ни в вертикальном положении, ни в горизонтальном.

Диагностика основана на жалобах пациентки, а также на визуальном выявлении и пальпаторном осмотре больших фистул. Наличие небольшого свищевого хода можно выявить путем введения в наружное отверстие уретры металлического зонда, конец которого выходит через фистулу, или введения в мочевой пузырь физиологического раствора, окрашенного метиленовым синим, который при этом вытекает через фистулу. Совсем небольшие дефекты (точечные), расположенные в рубце, особенно в проксимальной трети мочеиспускательного канала, диагностируются с помощью вагинографии или уретроцистоскопии.

Лечение заключается в хирургическом иссечении и ушивании дефекта уретры или в ее новом формировании.

Пузырно-генитальные фистулы

Встречаются наиболее часто и составляют около 65% всех мочеполовых фистул. Они формируются, в основном, в результате хирургического вмешательства по поводу определенных тяжелых акушерских состояний, когда возникает срочная необходимость извлечения плода или удаления матки из-за кровотечения, а также при гинекологических операциях преимущественно по поводу межсвязочной или шеечной миомы.

Дефект может формироваться также при распространенной форме , сопровождающейся вовлечением в процесс мочевого пузыря, злокачественной опухоли шейки или тела матки, при гнойно-воспалительных процессах внутренних половых органов и формировании вторичных инфильтратов околопузырной клетчатки, которые развиваются вторично при наличии гнойного воспаления в придатках матки. В связи с широким распространением в последние 10-15 лет при гинекологических операциях, стали появляться случаи пузырно-генитальных свищей ожогового происхождения (из-за применения электрокоагуляции).

Эта патология, сформировавшаяся в результате травматического повреждения, клинически протекает при удовлетворительном состоянии, особенно на начальных этапах, в отличие от таковых гнойно-воспалительной этиологии. В последнем случае клиническая симптоматика заключается в повышенной температуре тела, возможных ознобах, болезненности над лоном различной выраженности с иррадиацией в поясничную область и область бедра, дизурических расстройствах, выделениях из половых путей, часто имеющих гнойный характер, гнойный характер мочи, иногда - в развитии меноурии.

Пузырно-генитальные фистулы, в свою очередь, могут быть:

• пузырно-маточными;
• пузырно-влагалищными;
• пузырно-шеечными;
• пузырно-шеечно-влагалищными.

Пузырно-маточные фистулы

Встречаются достаточно редко. Они возникают, преимущественно, после патологического течения родов, акушерских и гинекологических операций. По мнению многих авторов, они чаще всего формируются в результате проведения кесарева сечения в нижнем сегменте матки. При этом в результате извлечения плода через относительно небольшой разрез возникают разрывы матки с вовлечением задней стенки мочевого пузыря.

Основными клиническими проявлениями пузырно-маточного дефекта являются и циклическая гематурия, или меноурия (подтекание мочи из влагалища во время менструаций).

Лечение больных с этим видом патологии представляет собой трудную задачу. Большинство авторов предпочитают ушивание дефектов мочевого пузыря и матки и помещение между ними участка сальника.

Пузырно-влагалищные свищи

Среди дефектов этой группы характеризуются наибольшей частотой встречаемости. Их подразделяют на:

• низкие, которые локализуются в области пузырного треугольника или ниже него;
• среднего уровня - расположенные в зоне пузырного треугольника в области межмочеточниковой складки;
• высокие - локализованные выше названной складки.

Основным симптомом является постоянное непроизвольное подтекание мочи из влагалища. Оно может возникнуть в первые же послеоперационные дни, если причиной явилась незамеченная во время операции травма мочевого пузыря. Если причина состояла в нарушении трофики (питания) участка стенки мочевого пузыря (например, ожог во время электрокоагуляции), то подтекание может появиться через 7-11 суток, в зависимости от степени и распространенности нарушения питания.

Подтекание мочи возможно как при полном отсутствии самопроизвольного мочеиспускания, так и при его сохранении. Этот признак позволяет предварительно сделать вывод о приблизительном диаметре свища и его локализации: мочеиспускание может быть сохранено при высокой или/и точечной фистуле. Прогрессирование патологического процесса со временем приводит к появлению болей во влагалище и над лобком (в зоне мочевого пузыря). Общее состояние, как правило, удовлетворительное, однако часто отмечается развитие психоэмоциональных расстройств из-за подтекания мочи.

Диагностика пузырно-влагалищных свищей осуществляется на основании сбора анамнеза заболевания и гинекологического осмотра в зеркалах, при котором в большинстве случаев свищевое отверстие хорошо визуализируется. В сомнительном случае можно воспользоваться зондированием хода, однако при его извитой форме оно может быть недостоверным.

Кроме того, необходимо проведение трехтампонной пробы (в случае сочетания подтекания мочи из влагалища с наличием произвольного мочеиспускания), цистоскопии или вагинографии, УЗИ почек и мочевого пузыря. В случаях выявлении патологических изменений при проведении ультразвукового исследования или цистоскопии дополнительно рекомендуется проводить экскреторную урографию, цистографию в 3-х проекциях и радиоизотопное исследование почек.

Эти методы позволяют установить наличие свища, его характер, форму и локализацию, оценить состояние окружающих его тканей, а также состояние верхних отделов мочевыделительной системы.

На начальном этапе лечения пузырно-влагалищных свищей обычно осуществляется попытка применения консервативного метода. Он заключается в установке катетера в мочевой пузырь на срок до 10 дней, во время которого проводят промывание пузыря антисептическими растворами. Кроме того, во влагалище вводятся тампоны, пропитанные мазями с антисептиками, назначается прием антибактериальных препаратов и уросептиков. Эффект от такой терапии в виде рубцевания небольших свищей отмечается в 2-3%.

В остальных случаях показано хирургическое лечение влагалищным или чрезбрюшинным доступом. Существует много хирургических методик закрытия фистулы. Характер оперативного пособия зависит от локализации дефекта и сопутствующих патологических изменений половых органов. Большинством хирургов применяется методика расщепления тканей, удаление рубцовой ткани в области свищевого отверстия и соединение его краев.

Пузырно-шеечные и пузырно-шеечно-влагалищные

Характеризуются разнообразием симптоматики, которая зависит, в основном, от их топографического расположения. Постоянным симптомом пузырно-шеечных фистул является меноурия при отсутствии недержания мочи, пузырно-шеечно-влагалищных - именно недержание мочи.

Меры профилактики мочеполовых свищей у женщин состоят в предупреждении акушерско-гинекологических травм и воспалительных процессов, максимально возможном прогнозировании течения беременности и родов, в своевременном лечении заболеваний мочевыводящих путей и половых органов, профессиональном выполнении оперативных вмешательств, а также в эффективной терапии осложнений, возникших в послеоперационном периоде.

3
1 ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ, Москва
2 ФГБУ НМИРЦ Минздрава России, Москва
3 НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ НМИРЦ МЗ РФ, Москва; Медицинский институт усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО МГУПП, Москва

Пузырно-влагалищный свищ является одним из самых значительных и печальных осложнений в гинекологии и онкогинекологии. Пузырно-влагалищный свищ – это патологическое сообщение между мочевым пузырем и влагалищем. Начиная с VII в. хирургические методы лечения пузырно-влагалищных свищей продолжают развиваться. Существует 3 хирургических доступа для лечения пузырно-влагалищных свищей: трансвезикальный, трансабдоминальный и трансвагинальный. В статье представлен обзор хирургических методик лечения пузырно-влагалищных свищей и их эволюция от метода освежения до метода расщепления. Особое внимание уделено лечению сложных пузырно-влагалищных свищей ‒ образованных после облучения или как осложнение злокачественного новообразования, а также рецидивирующих свищей и свищей большого размера. В этих случаях стандартные трансвагинальные или трансабдоминальные методы должны быть модифицированы. Описано множество приемов интерпозиции тканей для обеспечения дополнительного слоя при ушивании и повышения качества реконструкции. Идеальной методикой хирургического лечения пузырно-влагалищных свищей считается та, при которой достигается наиболее быстрый и лучший результат, с минимально инвазивным подходом. Новые методики, такие как лапароскопия и роботизированная хирургия, помогают уменьшить травматичность по сравнению с открытым абдоминальным доступом.

Ключевые слова: пузырно-влагалищный свищ, влагалищный доступ, абдоминальный доступ, фистулопластика, интерпозиция лоскутов.

Для цитирования: Елисеев Д.Э., Алексеев Б.Я., Качмазов А.А. Хирургическое лечение пузырно-влагалищных свищей: эволюция концепции // РМЖ. 2017. №8. С. 510-514

Surgical treatment of vesicovaginal fistulas: Evolution of the concept

Eliseev D.E. 1 , Alekseev B.Ya. 1,2 , Kachmazov A.A. 1
1 Research Institute of Urology and Interventional Radiology named after N.A. Lopatkin - a branch of the Federal Medical University «National Medical Research Radiological Center»
2 Physicians" Continuing Education Institute of Moscow State University of Food Production
Vesicovaginal fistula is one of the most significant and distressing complications in gynecology and oncogynecology. A vesicovaginal fistula is an abnormal communication between the bladder and vagina. Since the seventeenth century surgical methods for treating vesicovaginal fistulas have been continued to develop. There are three surgical approaches for the treatmen of vesicovaginal fistulas: transvesical, transabdominal and transvaginal. The article presents an overview of surgical methods of treating and their evolution from the method of refreshment to the method of splitting. Special attention is paid to the treatment of complicated vesicovaginal fistulas. Complex vesicovaginal fistulas include those associated with prior irradiation or malignancy, recurrent fistulas, fistulas with large size. In these cases the standard transvaginal or transabdominal techniques must be modified. Many techniques of tissue interposition have been described. These provide an additional layer when suturing and improve the quality of the reconstruction. The ideal technique for surgical treatment of vesicovaginal fistulas is the one that ensures the best results with a minimal invasion. New techniques, such as laparoscopy or robotic surgery, can reduce the surgical abdominal injuries.

Key words: vesicovaginal fistula, vaginal approach, abdominal approach, fistuloplasty, interposition of flaps.
For citation: Eliseev D.E., Alekseev B.Ya., Kachmazov A.A. Surgical treatment of vesicovaginal fistulas: Evolution of the concept // RMJ. 2017. № 8. P. 510–514.

Представлены возможности хирургического лечения пузырно-влагалищных свищей

Пузырно-влагалищные свищи остаются серьезной проблемой урогинекологии, имеющей огромное медико-социальное значение. За последние 30–40 лет значительно уменьшилось количество «акушерских» свищей, но увеличилась доля травматических «гинекологических» и постлучевых свищей. Это обусловлено тем, что гистерэктомия, выполняемая по поводу доброкачественной и онкологической патологии матки и придатков, остается одной из наиболее распространенных «больших» гинекологических операций во всем мире, а лучевая терапия входит в схемы комбинированного лечения рака тела и шейки матки, в последнем случае, кроме того, используется и как самостоятельный метод лечения. Поэтому вопросы хирургического лечения пузырно-влагалищных свищей не теряют своей актуальности на протяжении многих десятилетий.
Как писал А.М. Мажбиц, «прежде чем перейти к описанию различных методов лечения мочеполовых свищей, необходимо вспомнить о тех больных, у которых свищи заживают самопроизвольно» . Поступим так и мы.
Результаты консервативного лечения пузырно-влагалищных свищей, по мнению Д.В. Кана, весьма скромны . По данным M.P. Rutman et al., около 10% небольших пузырно-влагалищных свищей заживают спонтанно на фоне длительного дренирования мочевого пузыря катетером Foly . О. Singh et al. наблюдали самопроизвольное закрытие пузырно-влагалищного свища у 8% больных (у 3 из 37) . По данным Р. Hilton, анализировавшего опыт лечения мочеполовых свищей у 348 женщин в клиниках Великобритании в период с 1986 по 2010 г., пузырно-влагалищные свищи составили 73,6%, уретровлагалищные – 10,9%, мочеточниково-влагалищные – 6,0%, другие – 9,5%. У 24 из 348 пациенток (6,9%) отмечено спонтанное закрытие свища на фоне дренирования мочевого пузыря или стентирования мочеточника (7 пациенток). Все эти пациентки имели свищи гинекологической (19 пациенток), акушерской (4 пациентки) или смешанной (1 пациентка) этиологии. Из 36 пациенток с лучевыми свищами ни у одной не наблюдалось самопроизвольного закрытия свища . Низкую вероятность спонтанного закрытия лучевых свищей Р. Hilton связывает с нарушением кровоснабжения в тканях вследствие лучевого эндартериита .
Учитывая низкую эффективность консервативного лечения, надо признать хирургический метод основным в лечении пузырно-влагалищных свищей. Главная цель операции у больных с пузырно-влагалищными свищами – восстановление мочеиспускания естественным путем . Снова говоря словами А.М. Мажбица, «хирургия мочеполовых фистул у женщин – это, собственно говоря, история вопроса о свищах» . Первым врачом, предложившим в 1663 г. оперативное лечение пузырно-влагалищных свищей освежением краев свища и наложением обвивного шва, был Hendrik Von Roonhuyse . Первого успешного заживления свища этим методом добился Johann Fatio в 1675 г. . J.M. Sims в 1852 г. опубликовал свой классический труд о лечении пузырно-влагалищных свищей трансвагинальным доступом. Методика заключалась в простом освежении краев свища и их сшивании. Использование влагалищных зеркал и серебряных нитей, выполнение операций в коленно-локтевом положении и на боку, дренирование мочевого пузыря после операции обеспечили улучшение результатов хирургического лечения пузырно-влагалищных свищей . В 1858 г. Bozeman, ученик Sims’а, привез метод широкого освежения в Париж, где он был назван американским методом и без промедления вошел в практику . G. Simon усовершенствовал влагалищные зеркала, что позволило отказаться от коленно-локтевого и бокового положения пациентки, которые были сопряжены с определенными неудобствами для наркоза . J. Krenar писал: «Однако уже Simon понимает, что пузырно-влагалищный свищ не есть только отверстие, скорее, канал с двумя устьями – пузырным и влагалищным, – и подчеркивает, что раневая площадь должна быть в достаточном размере в тесном контакте по всей поверхности освеженного канала» . Позже, в 1905 г., А. Doderlein и В. Krönig так отзывались о методе освежения: «Однако весь этот метод окровавливания не пользуется больше расположением; в особенности при больших дефектах следовало бы от него отстать, ибо вследствие увеличения отверстия возможность соединить свищевые края швом все уменьшается… Но здесь еще другое обстоятельство иногда оказывается неприятной помехой, а именно осложнение со стороны мочеточников… Если их не заметить при освежении и не принять особых мер предосторожности, неизбежным последствием является то, что их отверстия зашивают либо же впадают в саму рану и мешают заживлению» . На смену методу освежения (окровавливания), дающему значительный процент неудач, пришел метод расщепления (расслоения), предложенный М. Collis в 1857 г. . При данной методике после иссечения краев свища стенка мочевого пузыря и передняя стенка влагалища разделяются и обе ушиваются раздельно. В 1864 г. об этой методике пишет Dubué . В России во второй половине XIX в. метод применялся Оберманом, Шимановским, Гептнером, Феноменовым . В 1983 г. К. Schuchardt для улучшения экспозиции свища при влагалищном доступе предложил параректальный разрез .
Несмотря на хорошие результаты влагалищных операций, выполненных методом расщепления, оставался целый ряд свищей, которые «недоступны этому оперативному методу, потому что дефект слишком велик, края его со стороны влагалища недостаточно достижимы и слишком мало ткани для прямого соединения» . Для лечения таких свищей в 1881–1890 гг. F. Trendelenburg разработал чреспузырный надлонный доступ . Он предлагал мочевой пузырь дренировать цистостомическим дренажем. Как писали А. Doderlein и В. Krönig: «Trendelenburg хвалил в своем способе ту выгоду, что им гораздо лучше, нежели при влагалищных методах, устраняются осложнения со стороны мочеточников» . Хотя F. Trendelenburg выполнял фистулопластику методом освежения, Ж.Л. Фор в 1933 г. писал о чреспузырном доступе: «Здесь лучше всего, как, впрочем, и при операции со стороны влагалища, произвести расслоение перегородки».
Необходимо упомянуть, что ряд авторов предложили для прекращения выделения мочи из влагалища при пузырно-влагалищных свищах применять нефизиологические операции. Такие операции ‒ эпизиоррафия, кольпоклейзис ‒ заключались в облитерации влагалища . Нефизиологические операции лишали женщину возможности вести половую жизнь и применялись только в крайних случаях. В тех случаях, когда уретра и шейка мочевого пузыря полностью разрушены, Backer-Brouwn, Maisonneuve, Roze предлагали выполнять эпизиоррафию (освежение и сшивание половых губ наглухо) с предварительным созданием прямокишечно-влагалищного свища, формируя у больных трансанальное мочеиспускание. Высокий риск инфицирования мочевых путей кишечной флорой препятствовал широкому распространению таких операций . В настоящее время эпизиоррафия может быть выполнена пациенткам с инкурабельными комбинированными пузырно-влагалищно-прямокишечными свищами при наличии колостомы.
Таким образом, принципы оперативного лечения пузырно-влагалищных свищей были разработаны более 100 лет назад Sims’ом, Collis’ом и Trendelenburg’ом. Независимо от выбранного доступа, хирургические принципы лечения свищей остаются в сущности неизменными и в наши дни: иссечение рубцовой ткани свища, расщепление пузырно-влагалищной перегородки с широкой мобилизацией тканей, раздельное ушивание мочевого пузыря и влагалища без натяжения тканей, длительное дренирование мочевого пузыря после операции .
Дальнейшее развитие хирургии пузырно-влагалищных свищей шло по пути совершенствования метода расщепления. Д.Н. Атабеков предложил для наибольшей мобилизации мочевого пузыря применять якореобразный разрез, а при повреждении сфинктера мочевого пузыря – крестообразный . Н. Füth в 1930 г. описал методику фистулопластики при малых и средних пузырно-влагалищных свищах, при которой после окаймляющего свищ разреза слизистой оболочки влагалища образовавшаяся манжетка из рубцовой ткани не иссекалась, а вворачивалась в мочевой пузырь . Преимуществом данной методики было снижение риска травмы мочеточников, когда последние находятся вблизи от края свища . В 1942 г. W. Latzko описал методику высокого парциального кольпоклейзиса в лечении высоких постгистерэктомических свищей . После удаления слизистой оболочки влагалища вокруг свища производят сшивание передней и задней стенок влагалища, закрывают дефект в мочевом пузыре задней стенкой влагалища. Собственно свищ не ушивают. По мнению Н.А. Hirsh, S.R. Kaser, F.A. Ikle, методика W. Latzko имеет следующие преимущества: дефект может быть ушит без натяжения, отсутствует риск повреждения мочеточника, временное перерастяжение мочевого пузыря в послеоперационном периоде не влияет на результаты операции, эффективность операции высока даже при неудачных предыдущих хирургических вмешательствах . Отрицательной стороной данной методики является возможное укорочение влагалища . Однако эффективность операции Latzko 93% и 95% была зарегистрирована в двух сериях из 43 и 20 пациенток соответственно без жалоб с их стороны на существенное укорочение влагалища или другие сексуальные дисфункции . О.Б. Лоран модифицировал методику Latzko. Суть предложенной методики, названной «косым кольпоклейзисом», заключается в том, что после иссечения рубцов в зоне свища и широкой мобилизации тканей влагалища и мочевого пузыря появляется возможность наложить швы на дефект стенки мочевого пузыря, а затем в косом направлении соединить переднюю и заднюю стенку влагалища. По данным О.Б. Лорана и соавт., эффективность косого кольпоклейзиса составила 81% .
В 50-х годах XX в. V. O"Conor и J. Sokol разработали и популяризировали абдоминальный доступ для фистулопластики. При этом они подчеркивали важность отбора пациенток для каждой операции . Техника фистулопластики O"Conor основана на полном рассечении мочевого пузыря до свища и широком отделении мочевого пузыря от влагалища. В оригинальном описании операция выполняется экстраперитонеально, но трансперитонеальный доступ иногда бывает необходим . Трансперитонеальный абдоминальный доступ показан при локализации свища вблизи устья мочеточника, стенозе влагалища, больших размерах свища, комбинированных пузырно-мочеточниково-влагалищных свищах, снижении емкости мочевого пузыря и необходимости выполнения аугментационной цистопластики.
Открытие в конце XIX в. рентгеновских лучей и явления радиоактивности стало привлекательной альтернативой хирургическим методам лечения больных с распространенными формами рака шейки матки (РШМ) . Эра лучевой терапии РШМ началась в 1903 г., когда M. Cleaves сообщила о первом опыте применения радия для аппликации на опухоль у двух больных РШМ . И уже в 1913 г., как писали П. Вернер и Ю. Зедерль, «на конгрессе в Галле впервые были сделаны обстоятельные сообщения об успешном лечении рака мезоторием и радием, и все выступавшие свидетельствовали об отличных результатах лучевой терапии» . Первые работы о лучевых повреждениях органов мочевой системы были опубликованы уже в 20-х годах XX в. (Heyneman, 1914; Г.Н. Берман, 1926; W. Schmidt, 1926) . В этиологической структуре пузырно-влагалищных свищей появилась еще одна категория, ставшая наиболее сложной для курации – лучевые свищи.
Основным препятствием к выполнению реконструктивных операций в этих случаях послужили нарушения трофики тканей, развившиеся под воздействием лучевой терапии. Поэтому стандартные хирургические методики при лучевых свищах малоэффективны . В основу большинства методик лечения лучевых свищах было положено использование лоскута на ножке, выкроенного из необлученных тканей, для улучшения васкуляризации и трофики в зоне свища и создания «прокладки» между разобщаемыми органами. Наиболее полно эти задачи можно реализовать, используя лоскуты разных тканей. Основой лоскута могут быть мышечная или жировая ткань, фасции. Иногда при необходимости в состав лоскута включается кожа. Выбор донорской зоны и планирование размера лоскута должны выполняться с учетом особенностей кровообращения донорской зоны. Длина, диаметр и расположение осевого сосуда составляют основу для планирования геометрии лоскута, т. к. адекватное кровоснабжение лоскута является профилактикой послеоперационных осложнений, в первую очередь некроза лоскута . В настоящее время описано более 300 различных комплексов тканей с осевым кровоснабжением. Практически не осталось области тела, где не выкраивали бы какой-либо из видов сложных лоскутов .
В 1928 г. профессор гинекологии Н. Martius из Геттингена впервые описал лоскут на основе жировой ткани половой губы и поверхностных мышц урогенитальной диафрагмы (луковично-губчатая и седалищно-пещеристая мышца) для пластики уретровагинальных свищей . В 1984 г. R.E. Symmonds модифицировал лоскут Martius, превратив его в сложный осевой островковый кожно-мышечно-жировой лоскут, по сути, добавив только кожный компонент . Осевые сосуды лоскута ‒ это ветви внутренней и наружных половых артерий, которые анастомозируют между собой в середине лоскута. По данным K.S. Eilber, E. Kavaler, L.V. Rodríguez, N. Rosenblum, S. Raz, проанализировавших десятилетний опыт лечения пузырно-влагалищных свищей, эффективность фистулопластики с использованием лоскута Martius составила 97%, но среди прооперированных пациенток только 4% имели постлучевые свищи . По данным А. Benchekroun et al., эффективность первичной фистулопластики с использованием лоскута Martius при акушерских свищах составила 75%, а после повторных операций достигла 90% . S.V. Punekar et al. сообщили о 93% эффективности первичной операции с использованием лоскута Martius y пациенток с гинекологическими и акушерскими свищами .
В 1928 г. J.H. Garlock впервые сообщил об опыте лечения пузырно-влагалищных свищей с использованием лоскута m. gracilis . M. gracilis – это длинная, тонкая мышца медиальной группы бедра, начинающаяся от передней поверхности лобковой кости и прикрепляющаяся к бугристости большеберцовой кости. Основными функциями мышцы являются приведение бедра, сгибание в коленном суставе, ротация нижней конечности кнутри. Основное кровоснабжение мышцы осуществляется глубокой бедренной артерией и медиальной артерией, огибающей бедренную кость . Для проведения мышцы в область свища автор использовал непрерывный разрез от верхней трети бедра до свища через вульву . А. Ingelman-Sundberg модифицировал эту операцию, проводя m. gracilis с бедра к области пузырно-влагалищного свища через запирательное отверстие путем перфорации запирательной мембраны. Он указывал на необходимость избегания травмы запирательного нерва и сосудов, а также рекомендовал создавать тоннель в запирательной мембране достаточной ширины, чтобы избежать сдавления и ишемизации m. gracilis . Позже R.H.J. Hamlin и Е.С. Nicholson упростили технику операции, предложив подкожное проведение m. gracilis, которое стало стандартным . Большая длина и хорошее кровоснабжение m. gracilis обеспечивают эффективность ее использования для интерпозиции. Кроме того, m. gracilis может быть использована для укрытия раневой поверхности большой площади путем расщепления мышцы на передний и задний сегменты и сшивания их вместе . По данным Dr. Deepak Bolbandi et al., прооперировавшим с положительным эффектом 13 из 14 пациенток с пузырно-влагалищными свищами с использованием лоскута из m. gracilis, эффективность операции составила 93% .
В 1967 г. R.L. Byron Jr. и D.R. Ostergard также сообщили об успешном использовании лоскута m. sartorius для реконструкции лучевых свищей . Позже появился ряд сообщений об использовании m. rectus abdominis (ректоабдоминальный лоскут) для интерпозиции при фистулопластике . Осевыми сосудами лоскута являются нижние эпигастральные сосуды. Большая длина, мобильность, легкость ротации, хорошее кровоснабжение ректоабдоминального лоскута, а также возможность включения кожи в состав лоскута делают его удобным для фистулопластики и реконструкции тазового дна. Кожная составляющая лоскута может иметь продольное (вертикальный ректоабдоминальный лоскут) или поперечное (поперечный ректоабдоминальный лоскут) направление в зависимости от размера и ориентации дефекта тазового дна . Еще одним преимуществом поперечного ректоабдоминального лоскута является возможность его использования для реконструкции влагалища как части интегративных мероприятий по профилактике синдрома пустого малого таза и пластики тазового дна . Для закрытия донорской зоны и профилактики образования послеоперационных вентральных грыж используют синтетические полипропиленовые протезы.
В 1900 г. Enderlen в экспериментах на кошках и собаках обосновал возможность закрытия дефектов мочевого пузыря перемещенным большим сальником, поверхность которого быстро покрывается уротелием . Впервые в клинике для лечения рецидивного пузырно-влагалищного свища большой сальник использовал W. Walters в 1937 г. Однако методика не нашла широкого применения вплоть до предпринятых в 1955 г. классических работ I. Kiricuta, опубликованных в 1961 г., в которых были использованы все потенциальные возможности применения большого сальника в лечении свищей, в т. ч. лучевых . Мобильность, хорошее кровоснабжение и высокие репаративные способности стали предопределяющими свойствами для использования большого сальника в реконструкции тазовой хирургии. Техника оментопластики заключается в мобилизации сальника от поперечной ободочной кишки и большой кривизны желудка, формировании сальникового лоскута на правых или левых желудочно-сальниковых сосудах с последующим низведением большого сальника в полость малого таза и фиксацией его к стенке мочевого пузыря и влагалища . Дальнейшее удлинение сальникового лоскута может быть достигнуто путем его рассечения и создания J-образного лоскута. Эти методы описаны в литературе. В зависимости от вариантов расположения сосудов способ удлинения уточняется в каждом конкретном случае . При больших пузырно-влагалищных и комбинированных пузырно-прямокишечно-влагалищных свищах сальниковый лоскут проводят через культю влагалища до вульвы, где фиксируют его швами. Дополнительное ушивание свища в таком случае можно не выполнять, т. к. сальник обеспечивает достаточную герметизацию. Разрастающуюся грануляционную ткань удаляют диатермоэлектрокоагуляцией . Анатомические особенности строения большого сальника, вовлечение его в спаечный процесс после перенесенных операций или выполненная оментэктомия ограничивают использование данного метода . С помощью комбинированного абдоминально-влагалищного подхода H.J.L. Orford и J.L.L. Theron успешно закрыли 52 и 59 свищей соответственно с помощью оментопластики .
Ряд авторов при фистулопластике используют перитонеальный лоскут . W.G. Hurt как при влагалищном, так и при трансперитонеальном доступе отсепаровывает брюшину от стенки мочевого пузыря и подшивает к зоне вмешательства так, чтобы она отделяла линию швов на стенке влагалища и мочевом пузыре . По данным S. Raz et al., эффективность использования перитонеального лоскута составила 82%, по данным M. Eisen et al. – 96% .
В 40–50-х годах XX в. при фистулопластике для улучшения трофики в области операции и герметизации швов активно использовались различные алломатериалы (перикард, плацента). П.М. Буйко предложил при пузырно-влагалищных свищах в виде аллотрансплантата использовать плацентарную ткань. Для закрытия свищей он разработал несколько методик с фиксацией плацентарной ткани на слизистой оболочке влагалища или между мочевым пузырем и влагалищем . Плацентарную ткань для закрытия пузырно-влагалищных свищей использовали также Н.Е. Сидоров, Н.Л. Капелюшник, К.И. Полуйко и др. . Положительный эффект объясняли влиянием на клеточную пролиферацию продуктов распада плацентарной ткани, богатой гормонами, витаминами, ферментами, а также биохимической перестройкой в тканях под влиянием стимулирующего воздействия препарата на нервную систему . В.А. Орлов и А.М. Полякова в 1971 г. сообщали об использовании консервированного перикарда при фистулопластике . Обнадеживающие результаты получены при использовании лиофилизированной твердой мозговой оболочки при закрытии пузырно-влагалищных свищей . В настоящее время для создания межсвищевого барьера перспективно использование коллагеновых биоматериалов . О.Б. Лоран и соавт. в 2007 г. сообщили об успешном применении биологического материала у 3-х из 4-х прооперированных пациенток со сложными мочевыми свищами . Основой данного биоматериала является коллаген I типа, выступающий в роли внеклеточного матрикса и обеспечивающий направляемый контакт эпителиальных клеток и фибробластов, создавая их оптимальную миграцию и ориентацию, а также связывая клетки для формирования новой ткани .
Последние десятилетия характеризуются стремительным развитием лапароскопических технологий. Эндовидеохирургические операции, все шире внедряемые в урологическую практику, лишены таких недостатков открытых операций, как широкий и травматичный доступ, дли-тельная госпитализация и временная нетрудоспособность пациентов . В 1994 г. C.H. Nezhat et al. сообщили о первой лапароскопической трансвезикальной пластике пузырно-влагалищного свища, а уже в 1998 г. P. von Theobald et al. сообщили о первой лапароскопической экстравезикальной пластике пузырно-влагалищного свища . В двух сериях пациенток, включавших 6 (плюс 2 пациентки с пузырно-маточными свищами) и 15 случаев пузырно-влагалищных свищей, выполнена лапароскопичеcкая фистулопластика и успех был достигнут в 100% и 93% случаев соответственно . B. Ghosh et al., проанализировали результаты хирургического лечения 26 пациенток с пузырно-влагалищными свищами за период с 2011 по 2014 г., разделив пациенток на 2 группы – в первой группе (13 человек) была выполнена фистулопластика открытым абдоминальным доступом, во второй – лапароскопическим. Авторы пришли к выводу, что лапароскопический доступ сопряжен с меньшей травматизацией и более короткими сроками пребывания в стационаре без ущерба для результатов лечения .
В 2005 г. О. Melamud et al. впервые выполнили робот-ассистированную пластику пузырно-влагалищного свища . Преимуществами робот-ассистированных операций являются лучшая визуализация и большая степень свободы манипуляторов по сравнению с лапароскопическими инструментами и руками хирурга . V. Agrawal et al. в 2015 г. сообщили о 100% эффективности робот-ассистированной пластики пузырно-влагалищных свищей в серии из 10 пациенток . C.S. Pietersma et al. считают робот-ассистированную технику выполнения фистулопластики возможной и обещающей хорошие результаты .
Хирургическое лечение пузырно-влагалищных свищей по-прежнему остается сложной проблемой. По мнению О.Б. Лорана и соавт., несмотря на соблюдение всех правил и принципов оперативных вмешательств, совершенствование оперативной техники и появление шовных материалов с улучшенными свойствами, эффективность операций при сложных мочевых свищах остается невысокой . Обилие методик фистулопластики и хирургических доступов свидетельствует об отсутствии удовлетворенности врачей и ученых результатами хирургического лечения пузырно-влагалищных свищей. Изучение истории вопроса, эволюции принципов и методик фистулопластики позволит анализировать опыт врачей предыдущих поколений, учесть ошибки, принять все достижения и определить вектор дальнейшего развития этой области урогинекологии. Одним из таких направлений должно стать создание клинических рекомендаций по лечению пациенток с пузырно-влагалищными свищами. Особую значимость это имеет для пациенток с лучевыми свищами, т. к. во всех работах по данной теме отмечено, что каждый случай свища уникален и требует индивидуального подхода . Главный аргумент в пользу разработки клинических рекомендаций – необходимость повышения качества медицинской помощи данному контингенту больных и сокращения количества тяжелых и неизлечимых клинических ситуаций .

Литература

1. Мажбиц А.М. Оперативная урогинекология. Л.: Медицина, 1964. 416 с. .
2. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М.: Медицина, 1986. 488 с. .
3. Matthew P. Rutman, Larissa V. Rodrigues, Shlomo Raz. Vesicovaginal fistula: vaginal approach. In: Raz S., Rodriguez L.V. Female Urology, 3rd ed. WB Saunders, Philadelphia, Pa., P. 794‒801.
4. Gupta S.S., Mathur R.K. Urogenital fistulas in women: 5-year experience at a single center // Urol J. 2010. Vol. 7(1). P. 35‒39.
5. Hilton P. Urogenital fistula in the UK: a personal case series managed over 25 years // BJU Int. 2012. Vol. 110(1). P. 102‒110.
6. Лоран О.Б., Липский В.С. Медицинская и социальная реабилитация женщин, страдающих пузырно-влагалищными свищами. Саратов: Приволжск. кн. изд-во, 2001. 110 с. .
7. Мажбиц А.М. Акушерско-гинекологическая урология с атласом. Л., 1936. 646 с. .
8. Von Roonhuyse H. Medico-Chirurgical Observations. London, Moses Pitt at the Angel, 1676.
9. Falk H., Tancer M. Vesicovaginal fistula: an historical survey // Obstet Gynecol. 1954. Vol. 3(3). P. 337‒341.
10. Mariangela Mancini, Walter Artibani. Abdomenal approach for the treatment of vesicovaginal fistula. In: Raz S., Rodriguez L.V. (ed) Female Urology, 3rd ed. WB Saunders, Philadelphia, Pa. P. 802‒815.
11. Sims J.M. On the treatment of vesico-vaginal fistula // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1998. Vol. 9(4). P. 236‒248.
12. Фор Ж.Л. Оперативная гинекология. М., 1933. 414 с. .
13. Кренар Й. Пластическая хирургия в гинекологии. Прага. Авиценум, 1980. 256 с. .
14. Doderlein A., Krönig B. Оперативная гинекология. СПб., 1907. 536 с. .
15. Collis M. Further remarks on a new successful mode of treatment for vesicovaginal fistula. Dublin Q J. 1861. 31. P. 302‒316.
16. Schuchardt K. Eine neue Methode der Gebarmutterextirpation. Zentralbl Chir. 1893. 20:1121.
17. Trendelenburg F. Discussion zu Helferich. Zuganglichmachung der vorderen Blasenwand. Verbandlung der Deutsche ges F Chir. 1888. 17:101.
18. Херт Г. Оперативная урогинекология. М.: ГЭОТАР-Мед, 2003. 276 с. .
19. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Серегин А.В., Твердохлебов Н.Е. Оперативное лечение больных со сложными мочевыми свищами // Урология. 2010. № 5. С. 76–79 .
20. Атабеков Д. Н. Мочевые дефекты и свищи у женщин и оперативное их лечение. М., 1925. 71 с. .
21. Атабеков Д.Н. Очерки по урогинекологии. 3-е изд. М.: Медгиз, 1963. 144 с. .
22. Füth H. Zur Operation der Mastdarm-Scheidenfisteln // Zbl Gynäk 1930. Vol. 54. P. 2882.
23. Latzko W. Postoperative vesicovaginal fistulas: genesis and therapy // Am J Surg. 1942. Vol. 58. P. 211‒218.
24. Хирш Х., Кезер О. Икле Ф. Оперативная гинекология: Атлас. Пер. с англ. / под ред. Кулакова В.И., Федорова И.В. М., ГЭОТАР-Медицина, 1999. 656 с. .
25. Tancer M.L. The post-total hysterectomy (vault) vesicovaginal fistula // J Urol. 1980. Vol. 123. P. 839‒840.
26. D"Amico A.M., Latzko L.K. Repair of vesicovaginal fistula // J Urol. 1999. Vol. 161. P. 202‒227.
27. Лоран О.Б., Гумин Л.М., Зайцев А.В., Липский В.С. Высокий (косой) кольпоклейзис в лечении пострадиационных пузырно-влагалищных свищей // Урология. 2000. № 4. С. 41‒42 .
28. O"Conor V., Sokol J. Vesicovaginal fistula from the standpoint of the urologist // J Urol. 1951. Vol. 66(4). P. 579‒585.
29. O"Connor V.J., Sokol J.K., Bulkley G.J., Nanninga J.B. Suprapubic closure of vesicovaginal fistula // J Urol. 1973. Vol. 109(1). P. 51‒54.
30. Жаринов Г.М., Некласова Н.Ю. Лучевая терапия рака шейки матки – история, современное состояние // Лучевая диагностика и терапия. 2011. № 3‒2. С. 34‒42 .
31. Cleaves M. Radium therapy. Med Rec. 1903. P. 601‒604.
32. Бохман Я.В. Клиника и лечение рака шейки матки. Кишинев: Штиинца, 1976. 236 с. .
33. Вернер П., Зедерль Ю. Радикальная операция Вертгейма при раке шейки матки. Пер. с нем. под ред. Персианинова Л.С. М.: Медгиз, 1960. 76 с. .
34. Лоран О.Б., Серегин А.В., Довлатов З.А. Современные подходы к лечению постлучевых урогенитальных свищей у женщин: oбзор литературы // Экспериментальная и клиническая урология. 2015. №4. С. 42‒45 .
35. Елисеев Д.Э., Елисеев Э.Н., Аймамедова О.Н., и др. Хирургическое лечение ректовагинальных свищей. Опыт пластики лучевого ректовагинального свища лоскутом Martius-Symmonds // Онкогинекология. 2015. №2. С. 59‒69 .
36. Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р. Кожная пластика лоскутами с осевым кровоснабжением при ожогах и отморожениях IV степени. СПб., Гиппократ, 2012. 288 с. .
37. Martius H. Die operative Wiederhellstellung der volkonmmen fehlenden Harnrohare und des Schlessmuskels derselben // Zentralbi Gynakol. 1928. Vol. 92. Р. 480–486.
38. Symmonds R.E. Incontinence: Vesical and urethral fistulas // Clin Obstet Gynecol. 1984. Vol. 27(2). P. 499‒514.
39. Eilber K.S., Kavaler E., Rodríguez L.V. et al. Ten-year experience with transvaginal vesicovaginal fistula repair using tissue interposition // J Urol. 2003. Vol. 169(3). P. 1033‒1036.
40. Benchekroun A., Lachkar A., Alami M. et al. The Martius flap in the treatment of vesicovaginal fistulas. Report of 20 cases // Ann Urol (Paris). 1999. Vol. 33(2). P. 85‒88.
41. Punekar S.V., Buch D.N., Soni A.B. et al. Martius" labial fat pad interposition and its modification in complex lower urinary fistulae // J Postgrad Med. 1999. Vol. 45(3). P. 69‒73.
42. Garlock J.H.The cure of an intractable vesicovaginal fistula by use of a pedicled muscle graft // Surg Gynecol Obstet. 1928. Vol. 47. P. 255‒260.
43. Fitzpatrick C., Elkins T.E. Plastic surgical techniques in the repair of vesicovaginal fistulas: A review // Int Urogynecol J. 1993. Vol. 4 (5). P. 287‒295.
44. Ingelman-Sundberg A. Pathogenesias and operative treatment of urinary fistulas in irradiated tissue. In: Youssef AF (ed) Gynecology urology. Springfield, Ill: Charles C Thomas, 1960, 263‒279
45. Hamlin R.H., Nicholson E.C. Reconstruction of urethra totally destroyed in labour // Br Med J. 1969. Vol. 2(5650). P. 147‒150.
46. Ezzat M., Ezzat M.M., Tran V.Q., Aboseif S.R. Repair of giant vesicovaginal fistulas// J Urol. 2009. Vol. 181(3). P. 1184‒1188.
47. Deepak Bolbandi, Raghuveer, Mayank Agarwal. Role of gracilis muscle transfer in complex vesico vaginal fistula // Indian J Applied Research. 2016. Vol. 6(8). Р. 10‒11.
48. Byron R.L. Jr, Ostergard D.R. Sartorius muscle interposition for the treatment of the radiation-induced vaginal fistula // Am J Obstet Gynecol. 1969. Vol. 104(1). P. 104‒107.
49. Menchaca A., Akhyat M., Gleicher N. et al. The rectus abdominis muscle flap in a combined abdominovaginal repair for difficult vesicovaginal fistulae: a report of 3 cases // J Reprod Med. 1990. Vol. 35(5). P. 565‒568.
50. Salup R.R., Julian T.B., Liang M.D. et al. Closure of large postradiation vesicovaginal fistula with rectus abdominis myofascial flap // Urology. 1994. Vol. 44(1). P. 130‒131.
51. Viennas L.K., Alonso A.M., Salama V. Repair of radiation-induced vesicovaginal fistula with a rectus abdominis myocutaneous flap // Plast Reconstr Surg. 1995. Vol. 96(6). P. 1435‒1437.
52. Horch R.E., Gitsch G., Schultze-Seemann W. Bilateral pedicled myocutaneous vertical rectus abdominus muscle flaps to close vesicovaginal and pouch-vaginal fistulas with simultaneous vaginal and perineal reconstruction in irradiated pelvic wounds // Urology. 2002. Vol. 60(3). P. 502‒507.
53. Perata E., Severoni S., Schietroma M. et al. Post-partum vesicovaginal fistula: abdominal muscle strip treatment // Minerva Ginecol. 2001. Vol. 53(3). P. 165‒170.
54. Frasson M., Flor-Lorente B., Carreño O. Reconstruction techniques after extralevator abdominoperineal rectal excision or pelvic exenteration: meshes, plasties and fl aps // Cir Esp. 2014. Vol. 92(Suppl 1). P. 48–57.
55. Pawlik T.M., Skibber J.M., Rodriguez-Bigas M.A. Pelvic exenteration for advanced pelvic malignancies // Ann Surg Oncol. 2006. Vol. 13(5). P. 612‒23.
56. Diver E.J., Rauh-Hain J.A., Del Carmen M.G. Total pelvic exenteration for gynecologic malignancies // Int J Surg Oncol. 2012. Vol. 2012: 693535.
57. Schmidt A.M., Imesch P., Fink D., Egger H. Indications and long-term clinical outcomes in 282 patients with pelvic exenteration for advanced or recurrent cervical cancer // GynecolOncol. 2012. Vol. 125(3). P. 604–609.
58. Enderlen E. Über die Transplantation des Netzes auf Blasendefecte // Dtsch Z Chir. 1900. Vol. 55.P. 183‒197.
59. Большой сальник. Пер. с англ. под ред. Д. Либерман-Мефферт, Х. Уайта. М., 1989. 336 с. .
60. Walters W. An omental flap in transperitoneal repair of recurring vesicovaginal fistulas // Surg Gynecol Obstet. 1937. Vol. 64. P. 74‒75.
61. Kiricuta I., Goldstein M.B. Das Omentum als Ersatzmaterial der Blasenwand bei durch Strahlen verursachten Blasenscheidenfisteln // Krebsarzt. 1961. Vol. 16. P. 202‒207.
62. Kiricuta I. Use of the greater omentum in the treatment of vesicovaginal and rectovesicovaginal fistulae after radiotherapy and cystoplasties // J Chir (Paris). 1965. Vol. 89(4). P. 477‒484.
63. Kiricuta I., Goldstein A.M. The repair of extensive vesicovaginal fistulas with pedicled omentum: a review of 27 cases // J Urol. 1972. Vol. 108(5). P. 724‒727.
64. Kiricuta I., Berariu T. The simplified technic of treatment by omentoplasty of irradiated and injured large vesico-vaginal fistulas. Apropos of 130 surgical cases // J Urol (Paris). 1988. Vol. 94(4). P. 205‒209.
65. Kiricuta I. Treatment by omentoplasty of vesicorectovaginal and rectovaginal fistulae // J Urol (Paris). 1988. Vol. 94(5‒6). P. 289‒293.
66. Alday E.S., Goldsmith H.S. Surgical technique for omental lengthening based on arterial anatomy // Surg Gynecol Obstet. 1972. Vo9l. 135(1). P. 103‒107.
67. Das S.K. The size of the human omentum and methods of lengthening it for transplantation // Br J Plast Surg. 1976. Vol. 29(2). P. 170‒244.
68. Palfalvi L. Reconstruction of the pelvic floor and management of the empty pelvis; correction of pelvic hernias // Nogyogyaszati Onkologia. 1998. № 2. P. 175–176.
69. Orford H.J., Theron J.L. The repair of vesicovaginal fistulas with omentum: a review of 59 cases // S Afr Med J. 1985. Vol. 67(4). P. 143‒144.
70. Raz S., Bregg K.J., Nitti V.W., Sussman E. Transvaginal repair of vesicovaginal fistula using a peritoneal flap // J Urol. 1993. Vol. 150(1). P. 56‒59.
71. Eisen M., Jurkovic K., Altwein J.E. et al. Management of vesicovaginal fistulas with peritoneal flap interposition // J Urol. 1974. Vol. 112(2). P. 195‒198.
72. Буйко П.М. Хирургическое лечение пузырно-влагалищных свищей у женщин с применением плацентарной ткани. Клинико-экспериментальное исследование. Киев: Мед. изд., 1948, 76 c. .
73. Чухриенко Д.П., Люлько А.В., Романенко Н.Т. Атлас урогинекологических операций. Киев: Вища школа, 1981, 343 с. .
74. Kelâmi A., Korb G., Lüdtke-Handjery A. et. al. Closure of urinary tract fistula in experiments and in the clinic with the aid of lyophilized human dura // Urol Int. 1970. Vol. 25(5). P. 466‒472.
75. Ramos C., de la Rosa F., Castro M. et. al. Vesicovaginal fistulas: correction using lyophilized dura mater // Actas Urol Esp. 1991. Vol. 15(2). P. 143‒147.
76. Alagöl B., Gözen A.S., Kaya E., Inci O. The use of human dura mater as an interposition graft in the treatment of vesicovaginal fistula // Int Urol Nephrol. 2004. Vol. 36(1). P. 35‒40.
77. Твердохлебов Н.Е. Оперативное лечение больных со сложными мочевыми свищами: дис. … канд. мед. наук. М., 2010. 120 с. .
78. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Дементьева A.B., Твердохлебов Н.Е. Применение синтетических и биологических материалов при лечении сложных мочевых свищей и стрессового недержания мочи у женщин // Consilium medicum. 2007. № 4. С. 46‒49 .
79. Павлов В.Н., Пушкарев A.M., Измайлов А.А. и др. Применение лапароскопических технологий в урологии // Медицинский вестник Башкортостана. 2006. Т. 1(1). С. 107‒110. .
80. Коган М.И., Медведев В.Л., Абоян И.А. и др. Лапароскопия в урологии: матер. X Российского съезда урологов. М., 2002. С. 742. .
81. Петров СБ., Ракул С.А. Опыт лапароскопических операций: матер. X Российского съезда урологов. М., 2002. С. 684‒686. .
82. Harrison R.M. The development of modern endoscopy // J Med. Primatol. 1976. Vol. 5(2). P. 73‒81.
83. Nezhat C.H., Nezhat F., Nezhat C., Rottenberg H. Laparoscopic repair of a vesicovaginal fistula: a case report // Obstet Gynecol. 1994. Vol. 83(5 Pt 2). P. 899‒901.
84. Von Theobald P., Hamel P., Febbraro W. Laparoscopic repair of a vesicovaginal fistula using an omental J flap // Br J Obstet Gynaecol. 1998. Vol. 105(11). P. 1216‒1218.
85. Chibber P.J., Shah H.N., Jain P. Laparoscopic O’Conor’s repair for vesico-vaginal and vesico-uterine fistulae // BJU Int. 2005. Vol. 96(1). P. 183–186.
86. Sotelo R., Mariano M.B., Segui A.G. et al. Laparoscopic repair of vesicovaginal fistula // J Urol. 2005. Vol. 173(5). P. 1615–1618.
87. Ghosh B., Wats V., Pal D.K. Comparative analysis of outcome between laparoscopic versus open surgical repair for vesico-vaginal fistula // Obstet Gynecol Sci. 2016. Vol. 59(6). P. 525‒529.
88. Melamud O., Eichel L., Turbow B., Shanberg A. Laparoscopic vesicovaginal fistula repair with robotic reconstruction // Urology. 2005. Vol. 65(1). P. 163‒166.
89. Agrawal V., Kucherov V., Bendana E. et al. Robot-assisted Laparoscopic Repair of Vesicovaginal Fistula: A Single-center Experience. // Urology. 2015. Vol. 86(2). P. 276‒281.
90. Pietersma C.S., Schreuder H.W., Kooistra A., Koops S.E. Robotic-assisted laparoscopic repair of a vesicovaginal fistula: a time-consuming novelty or an effective tool? // BMJ Case Rep. 2014. Рii: bcr2014204119.
91. Найговзина Н.Б., Филатов В.Б., Бороздина О.А., Николаева Н.А. Стандартизация в здравоохранении. Преодоление противоречий законодательства, практики, идей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 208 с. .

Мочеполовой свищ – патологическое сообщение между органами мочевыделительной и половой систем.

Мочеполовые свищи могут образовываться между следующими органами:

• уретра и влагалище (уретро-влагалищный свищ);
• мочевой пузырь и влагалище (пузырно-влагалищный свищ);
• мочеточник и влагалище (мочеточниково-влагалищный свищ);
• мочевой пузырь и матка (пузырно-маточный свищ);
• комбинированные мочеполовые свищи (мочеточниково-пузырно-влагалищные свищи, пузырно-прямокишечно-влагалищные свищи и т.д.).

Основной причиной образования мочеполовых свищей является повреждение мочевых путей вследствие выполнения гинекологических опера- ций. Чаще всего это различные варианты удаления матки (гистерэктомии).

В развивающихся странах ведущим фактором развития мочеполовых свищей является акушер- ская травма. Затяжные роды, узкийтаз, неправильный выбор методов оперативного родоразрешения могут стать причиной формирования фистул.

Особое место занимают так называемые «постлучевые мочеполовые свищи», возникающие в результате лучевой терапии (облучения) злока- чественных новообразований тазовых органов. Данная патология наблюдается в 1–5% случаев. Основными причинами их возникновения являют- ся несоблюдение установленных норм лучевой на- грузки и интервалов между сеансами, индивиду- альная чувствительность, изменения тканей на фоне опухолевого процесса и предшествующего хирургического лечения. Все это приводит к нару- шению кровоснабжения тканей, последующему их постепенному отмиранию и возникновению свища.

В последнее время все чаще встречается еще одна причина развития мочеполовых свищей – широкое распространение различных синтетиче- ских материалов, использующихся для лечения недержания мочи и пролапса тазовых органов.

Пузырно-влагалищный свищ

Среди мочеполовых свищей пузырно-влага-лищный свищ наиболее распространен. Основной причиной его образования является повреждение мочевых путей после гистерэктомии. Риск формирования свищей после подобных операций составляет от 0,1 до 2%.

Оптимальными сроками выполнения пластики свища считаются 2–3 мес. с момента их формирования. Примерно такой же временной интервал следует соблюдать в случае повторного возникновения свища после предыдущей попытки хирургической коррекции. Следует учесть, что эти сроки являются рекомендуемыми и могут изменяться в большую или меньшую сторону.

Основными процедурами, позволяющими поставить диагноз пузырно-влагалищного свища, являются гинекологический и инструментальный осмотры мочевого пузыря (цистоскопия) с помощью специального оптического прибора – цистоскопа. Это исследование позволяет выявить патологическое отверстие, его размеры и положение относительно устьев мочеточников.

В случае ранней диагностики пузырно-влагалищного свища в мочевой пузырь вводится катетер на срок до 30 дней. При наличии поражения кожи (мочевого дерматита) вследствие постоянного выделения мочи из влагалища в предоперационном периоде должно проводиться специальное лечение кожных покровов. Также должно проводиться соответствующее лечение при наличии признаков воспаления тканей влагалища. Всем пациентам рекомендуется рациональный питьевой режим.

В настоящее время для оперативного лечения этого вида свищей чаще используется доступ через влагалище. Основными этапами фистулопластики являются разделение тканей мочевого пузыря и влагалища, иссечение свищевого хода и послойное зашивание тканей. В случае невозможности сопоставить края раны после иссечения свища используются различные тканевые лоскуты, которые возмещают имеющийся дефицит тканей. Чаще всего используется мышечно-жировой лоскут из большой половой губы – так называемый лоскут Марциуса.

После завершения операции мочевой катетер не удаляется до 10 дней. В случае постлучевых свищей сроки нахождения катетера в мочевом пузыре могут увеличиваться до 3-х нед. В настоящее время эффективность оперативного лечения посттравматических пузырно-влагалищных свищей составляет более 95%.

Уретро-влагалищный свищ

Возникновение данного вида свищей обычно происходит в результате ранения мочеиспускательного канала при выполнении гинекологических или акушерских операций. Травма уретры возможна, например, при выполнении пластики передней стенки влагалища (передняя кольпорафия), удалении кисты влагалища, парауретральной кисты или дивертикула уретры.

Клинические проявления уретро-влагалищного свища зависят в первую очередь от его размера и расположения. При локализации свища в конечном отделе мочеиспускательного канала сохраняется удержание мочи, но при мочеиспускании она выделяется через свищевое отверстие. При нахождении фистулы в среднем отделе уретры или в непосредственной близости к мочевому пузырю имеет место постоянное выделение мочи из влагалища.

Диагностика уретро-влагалищных свищей основывается преимущественно на данных осмотра в гинекологическом кресле. Необходимо найти свищевое отверстие и определить его локализацию. В большинстве случаев диагностика не вызывает затруднений.

Оперативное лечение уретро-влагалищных свищей осуществляется исключительно влагалищным доступом. Основные этапы операции включают в себя разделение тканей мочеиспускательного канала и влагалища, иссечение свищевого хода и послойное зашивание тканей. Операция почти всегда сопряжена с дефицитом тканей. Это обстоятельство может потребовать использование дополнительных лоскутов тканей, в частности упоминавшегося выше лоскута Марциуса.

Послеоперационный период для пациентов со свищами уретры заключается в постельном режиме и катетеризации мочевого пузыря на срок 10– 14 дней.

Мочеточникововлагалищный свищ

Чаще всего этот вид свища образуется после радикальных операций по поводу злокачественных поражений шейки и тела матки, при удалении (экстирпации) матки по поводу миомы больших размеров, в т.ч. через влагалище. Травма мочеточника также может возникнуть вследствие ожога при лапароскопических вмешательствах. Поражается, как правило, одна сторона, но бывают и двусторонние поражения.
Одним из основных симптомов мочеточниково-влагалищных свищей является постоянное выделение мочи в сочетании с нормальным мочеиспусканием. Иногда, еще до выделения мочи из влагалища, заболевание может проявиться острым воспалительным процессом в почке за счет нарушения оттока мочи (обструктивным пиелонефритом) либо болевым симптомом на стороне поражения без признаков мочевой инфекции. В случае развития таких осложнений больные нуждаются в срочном восстановлении оттока мочи путем выполнения пункции почки (чрескожной пункционной нефростомии). После формирования свища мочеточника, как правило, боли исчезают, температура тела нормализуется. В большинстве случаев мочеточниково-влагалищные фистулы нарушают функцию почек.

Основная роль в диагностике этого заболевания принадлежит катетеризации мочеточников (введение тонких катетеров через мочевой пузырь в устья мочеточников). Невозможность проведения мочеточникового катетера указывает на наличие травмы мочеточника. В ряде случаев катетеризация с последующим установлением специальных дренажей (стентированием верхних мочевых путей J-J стентом) позволяет полностью восстановить проходимость мочеточника и избавить больную от операции. При диагностике можно также использовать введение в мочевой пузырь специального красителя (индигокармина): если целостность стенки мочевого пузыря не нарушена, поступление окрашенной мочи во влагалище не происходит. При выполнении ультразвукового исследования, экскреторной урографии, мультиспиральной компьютерной томографии можно выявить расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника, а в ряде случаев – и наличие затека мочи (уриномы).

Для этого вида фистул оперативное лечение является основным. При мочеточниково-влагалищных свищах и отсутствии адекватного оттока мочи из почки на стороне поражения больных следует оперировать спустя 4–5 нед. после формирования свища, чтобы не допустить гибели почки. Самопроизвольное закрытие мочеточниково-влагалищных фистул чаще всего связано с потерей функции почки на стороне поражения. Выбор вида оперативного вмешательства зависит прежде всего от локализации и протяженности дефекта мочеточника.

При мочеточниково-влагалищных свищах проводится операция, заключающаяся в соединении мочевого пузыря и мочеточника. Вариант соединения будет зависеть от уровня повреждения мочеточника. Операция чаще всего выполняется через брюшную полость, реже – через забрюшинное пространство.
Основной методикой, направленной на восстановление оттока мочи по пораженному мочеточнику, является операция Боари. Суть ее заключается в формировании лоскута из мочевого пузыря и соединении с ним участка мочеточника, расположенного выше места поражения. Основные этапы операции: выделение мочеточника до зоны свища, формирование лоскута из стенки мочевого пузыря, соединение мочеточника и мочевого пузыря. В мочевой пузырь устанавливается катетер на срок 10–12 дней. Выполнение данной операции возможно и при двустороннем характере поражения, ее эффективность достаточно высока и достигает 90–95%.

При невозможности выполнения реконструктивно-пластической операции, а также при выраженных нарушениях функции почки может быть выполнено удаление почки (нефрэктомия), которое избавляет больных от выделения мочи из влагалища.

Пузырно-маточные свищи

Пузырно-маточные свищи – самый редко встречающийся вид мочеполовых свищей. Причиной возникновения этого вида свищей является травма мочевого пузыря при выполнении кесарева сечения в нижнем маточном сегменте.

Основные симптомы, позволяющие заподозрить пузырноматочный свищ: выделение мочи из влагалища; появление крови в моче во время менструации, так называемая циклическая меноурия (симптом Юссифа); отсутствие менструации (аменорея).

Выполнение инструментального осмотра мочевого пузыря (цистоскопии) позволяет дифференцировать эндометриоз мочевого пузыря от свища.
Доступ для закрытия этого вида фистул осуществляется сверху через мочевой пузырь или брюшную полость.

Несмотря на развитие современной медицины, проблема формирования мочевых свищей после операций остается актуальной. Это связано с рядом причин, таких как расширение показаний к операциям при различных онкологических процессах мочеполовых органов, появление новых методик лечения урогинекологических заболеваний, использование синтетических материалов в хирургической практике, а также недостаточная осведомленность специалистов о таком осложнении оперативного лечения заболеваний мочеполовых органов у женщин.

Свищ после операции – это тяжелое заболевание, которое приносит страдание за счет постоянного выделения мочи из влагалища и наличия неприятного запаха. Вследствие вышеописанных проблем у женщины возникает ощущение собственной неполноценности, пациентка вынуждена отказываться от половой жизни, ограничивать социальную активность, у нее появляются проблемы в семейной жизни и на работе.

Часто специалисты и не подозревают о наличии мочевых послеоперационных свищей у своих пациенток. Жалобы расцениваются как недержание мочи, излитие скопившейся лимфатической жидкости, раневого отделяемого. Даже после подтверждения диагноза нередко врачи просто не знают, куда направить этих пациенток, а иногда и избегают такой демонстрации собственной неудачи.

Самопроизвольное закрытие мочеполовых свищей встречается крайне редко, поэтому основным методом их лечения является хирургическое вмешательство. Время выполнения операции устанавливается индивидуально, с учетом состояния окружающих тканей, сопутствующих заболеваний, общего состояния больной. Этот раздел хирургии имеет свои специфические особенности, связанные с выполнением большинства операций через влагалище. Однако в зависимости от клинической ситуации могут использоваться другие доступы: через мочевой пузырь, брюшную полость или комбинация различных доступов. Для выполнения операций влагалищным доступом необходимо наличие специальных инструментов, позволяющих выполнять разделение, иссечение, а затем и соединение тканей в условиях ограниченного пространства. Важно знать особенности ведения послеоперационного периода у данной категории больных. Все это возможно только в условиях специализированных стационаров и при наличии специалистов, имеющих опыт тазовой хирургии и выполняющих реконструктивнопластические операции при различных видах мочевых свищей регулярно, а не от случая к случаю