Гипотоническое кровотечение. Гипотонические и атонические маточные кровотечения

Кровотечения, наблюдающиеся в последовом и в первые часы послеродового периода, обусловлены либо пониженной способностью, либо полной неспособностью маточной мускулатуры к сокращению. Кровотечения первого рода называют гипотоническими, а второго рода - атоническими.

Обычно акушеру приходится иметь дело с гипотоническим кровотечением: атоническое кровотечение встречается чрезвычайно редко (М. Л. Банщиков, Л. А. Кривский и др.). Однако еще и теперь многие акушеры-гинекологи (И. Ф. Жордания, М. В. Могилев и др.) неправильно называют гипотоническое кровотечение атоническим.

Под названием «гипотоническое кровотечение» подразумевается кровотечение из полости матки, обусловленное снижением тонуса матки, что приводит к недостаточным сокращениям мышечных волокон и пластов, и одновременно - нарушением процесса тромбообразования в сосудах плацентарной площадки. В тех же случаях, когда имеется атоническое кровотечение, тонус матки снижен настолько, что ее стенка представляется вялой, растянутой, как бы парализованной, не реагирующей (или слабо реагирующей) на механические, термические и иные раздражители и медикаментозные средства. Одновременно с этим зачастую бывают нарушены свертывающие свойства крови. Несвоевременно и неправильно проведенные меры при гипотоническом и особенно при атоническом кровотечении могут быть причиной гибели женщины.

С гипотоническим кровотечением в большинстве случаев врач справляется; при истинной (полной) же атонии матки борьба за жизнь больной нередко бывает безуспешной. В таких случаях часто не выручает даже удаление матки, так как к операции прибегают обычно с запозданием, после безуспешного применения целого арсенала средств и пособий.

Поданным Е. Д. Ворожцовой (материалы Свердловского научно-исследовательского института охраны материнства и младенчества), гипотонические кровотечения отмечаются в 10,91%. Кровопотеря в этих случаях колеблется от 600 до 1500 мл и нередко даже в больших пределах.

Гипотоническое и атоническое состояние маточной мускулатуры противоположно состоянию тонического напряжения, которое свойственно нормально функционирующей матке и регулируется с помощью нервно-гормональных механизмов, причем основная регулирующая и направляющая роль принадлежит коре головного мозга.

Разлаженность в работе регулирующих механизмов нарушает нормальный гормональный баланс организма. В результате этого происходят сдвиги в количественных соотношениях гонадотропных (хориональный гонадотропин) и половых ( и лютеогормон) гормонов и появляются качественно новые фракции последних. Между тем установлено, что с помощью гормонов нервная система осуществляет не только свое влияние на нервно-мышечный аппарат матки, но и регулирует состояние сердечно-сосудистой и других систем организма.

Отсюда надо полагать, что с нарушением гормонального баланса меняется не только функциональное состояние матки, проявляясь в форме гипотонии или атонии последней, но и нарушается гемодинамика, что, естественно, приводит к усилению «физиологической» кровопотери в последовом периоде, известной под названием гипотонического кровотечения.

Несомненно, в развитии гипотонических и атонических кровотечений имеет значение фактор усталости, связанный с длительностью родов и имевшейся акушерской патологией, потребовавших «перенапряжения» деятельности нервной системы, особенно у женщин, переживавших в родах страх за судьбу ребенка и за себя (отрицательные эмоции) и в тех случаях, когда предшествующие роды были патологическими (следовые реакции).

Поэтому существенное значение в проявлении данной патологии имеет тип высшей нервной деятельности, присущий женщине.

Недочеты в функциональных свойствах матки в первую очередь обусловливаются особенностями ее морфологического строения, а именно: неполноценностью развития сетчато-волокнистой и мышечной ткани матки (пороки и аномалии развития, новообразования), приобретенными патологическими изменениями вследствие ранее перенесенных воспалительных заболеваний или травматических повреждений (развитие в матке соединительной ткани в ущерб мышечной) и, наконец, расстройствами иннервации (нервнотрофическими процессами, связанными с изменениями свойств белка мышечной ткани).

Все эти факторы, о которых только что упоминалось, не могут не отразиться на контрактильной и ретракционной функции матки и не способствовать развитию гипотонии последней.

Несомненное значение в развитии гипотонических и атонических кровотечений имеют многоплодие, крупные размеры плода и т. п., при которых матка, чрезмерно растянутая в течение беременности, не может после рождения плода и выхождения последа быстро и полностью выявить энергетические ресурсы, свойственные функционально полноценной матке.

К факторам, предрасполагающим к гипотоническому кровотечению, относятся также сращения матки со смежными органами, возникшие в результате перенесенных операций (влагалищной или брюшностеночной фиксации матки). Сращения препятствуют сокращению матки, вследствие чего просветы сосудов остаются зияющими. Поэтому следует избегать оперативной фиксации матки у женщин, находящихся в детородном периоде. Способствуют проявлению гипотонии также имеющиеся в матке фиброматозные узлы.

Кроме того, определенное значение имеют заболевания организма в целом, сопровождающиеся нарушениями функций отдельных органов и систем (сердечно-сосудистой, эндокринной и т. д.). Так, по данным М. Г. Юртайкина, гипотоническое кровотечение у больных малярией наблюдалось в 41%. К. П. Улезко-Строганова рассматривала гипотоническое кровотечение как следствие токсемии беременных, как особый вид гестозов.

Таким образом, этиология и патогенез гипотонических кровотечений весьма сложны, однако во всех случаях является неоспоримой основная роль нервной системы как регулирующего механизма.

Говорить о гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде можно только тогда, когда исключены все другие причины кровопотери (разрывы мягких тканей наружных половых частей влагалища и шейки, задержка плаценты или ее частей и т. д.).

Как уже говорилось, наряду с ослаблением сократительной деятельности матки, существенное значение имеет снижение свертывающих свойств крови. Об этом должен помнить каждый врач, ведущий борьбу с гипотоническими и особенно атоническими кровотечениями; в подобных случаях должны одновременно применяться меры как для усиления сократительной способности матки, так и для повышения свертывающих свойств крови.

Врач никогда не должен забывать о том, что нередко самое незначительное маточное кровотечение в послеродовом периоде при отсутствии должного внимания и своевременной помощи может перейти в угрожающее. Поэтому необходимо предпринимать своевременные меры и энергично бороться с кровотечением.

Неодинаковая реакция организма женщины на кровопотерю зависит не только от количества теряемой крови, но и от быстроты кровопотери. При быстрой и обильной кровопотере, как правило, рано нарушается функция центральной нервной системы, следствием чего являются значительные расстройства в организме, и если незамедлительно не будет произведено массивное переливание крови, то женщина погибнет от острого малокровия. В тех же случаях, когда переливание крови производится своевременно, организм женщины справляется с кровопотерей, и в дальнейшем предупреждается развитие малокровия и послеродовых инфекционных заболеваний.

Учитывая возможность возникновения тех или иных осложнений на почве бывшей кровопотери, необходимо своевременно принять все необходимые меры к максимальному ограничению количества теряемой крови в последовом периоде. В связи с этим должны проводиться лечебно-профилактические мероприятия, в первую очередь в отношении тех женщин, у которых имеется неблагоприятный гинекологический анамнез (позднее наступление первых регул, обильная кровопотеря при месячных, наличие алгоменорреи, первичное бесплодие и т. п.), особенно при наличии сопутствующих анатомических изменений со стороны матки (фибромиомы и т. д.) или акушерский анамнез (самопроизвольные, искусственные аборты, кровотечения при бывших родах на почве интимного прикрепления последа или остатков плаценты, предлежания последа и т. д.).

Равным образом должна учитываться патология при настоящих родах, а именно затяжные роды с длительным отхождением околоплодных вод, роды крупным плодом, многоплодие, многоводие и т. п., а также и психосоматическое состояние женщины (гипотония или гипертония, сердечно-сосудистые заболевания и т. д.).

С профилактической целью за 6-12 ч до окончания родов может назначаться витамин К (викасол и др. препараты), который способствует увеличению количества протромбина в крови, а тем самым улучшает ее свертываемость (М. Н. Дьякова), китайский лимонник (по 40 капель на прием внутрь, два раза на протяжении родов: первый раз - при открытии зева шейки матки на три пальца, и второй раз - при полном раскрытии зева - с учетом противопоказаний).

Распознавание . При слабости сократительной деятельности матка бывает расплывчатой, растянутой до крайних пределов. Контуры ее с трудом определяются через брюшные покровы; в редких случаях прощупать матку совсем не удается. Вместимость матки возрастает; в увеличенной полости скопляется большое количество жидкой крови и сгустков. При этом наружное кровотечение может отсутствовать или быть незначительным. Однако стоит только немного сдавить гипотоническую матку, как наружу изливается обильное количество жидкой крови и выделяются кровяные сгустки. После удаления крови матка обычно хорошо сокращается. В некоторых же случаях, несмотря на удаление скопившейся крови, матка остается расслабленной и кровотечение прогрессирует.

Распознать гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде легко. Оно весьма обильно (широкой струей) и начинается вскоре после выхождения последа. Расплывчатость и растянутость матки, трудность или даже невозможность ее контурировать через расслабленную брюшную стенку, высокое стояние дна матки (если только удается его определить) являются признаками гипотонии матки.

Кровотечение в последовом периоде - э то кровотечение до рождения последа.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде - э то кровотечение, возникшее в первые 2 ч после родов.

Эпидемиология:

Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах составляет от 2,5 до 8%.

Материнская смертность при кровотечениях в последовом и раннем послеродовом периодах колеблется от 20 до 45%.

Величина кровопотери:

    физиологическая кровопотеря - менее 0,5 - 0,7% от массы тела (для женщины с массой тела 70 кг - это 350-500 мл);

    патологическая кровопотеря 1,1 - 1,5% (800-1000 мл);

    массивная кровопотеря более 1,5% (более 1000 мл).

Классификация кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах (в зависимости от ОЦК)

    Физиологическая – до 10% ОЦК (< 0,5% массы тела), т.е. < 500 мл;

    Патологическая - > 10% ОЦК (> 0,5% массы тела, т.е. 500 мл и >;

    Массивная - > 25-30% ОЦК (> 1% массы тела), т.е. 1000 мл и >.

Причины кровотечений в раннем послеродовом периоде:

    Задержка частей плаценты в полости матки;

    Гипотония матки;

    Атония матки;

    Нарушение свертывающей системы крови;

    Разрыв матки.

Клинические признаки и симптомы кровотечений в раннем послеродовом периоде

При гипотонии матки кровотечение характеризуется волнообразностью. Кровь выделяется порциями в виде сгустков. Матка дряблая, сокращения ее редкие, короткие.

При атонии матка полностью теряет тонус и сократительную способность. Матка дряблая, плохо контурируется через брюшную стенку. Кровь вытекает широкой струей или выделяется большими сгустками. При нарушении системы гемостаза развивается коагулопатическое кровотечение. Сгустки крови разрушаются, кровь жидкая.

Диагноз гипотонического и атонического кровотечения ставят на основании результатов физикального обследования и клинической картины. Диагноз коагулопатических кровотечений основывается на показателях гемостаза (отсутствие тромбоцитов, наличие высокомолекулярных фракций продуктов деградации фибрина/фибриногена).

Тактика оказания помощи при гипотонии и атонии матки

    Мобилизация всей дежурной бригады.

    Осмотр пациентки акушером гинекологом и анестезиологом реаниматологом.

    Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, шоковый индекс, температура, частота дыхания).

    Оценка состояния плода (аускультация плода, УЗИ, допплер).

    Транспортировка пациентки: в родзал, в малую или большую операционную в зависимости от тяжести состояния.

    Катетеризация одной или двух периферических вен, или центральной вены для ИТТ и введения утеротоников.

    Катетеризация мочевого пузыря.

    Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели крови, определение группы крови и резус принадлежности, определение показателей гемостаза – МНО, АЧТВ, Д-димера, определение временя свертываемости и время кровотечения.

    Оценка величины кровопотери

Визуальный метод (ошибка 30%)

Гравиметрический метод (ошибка 20%)

Измерение мерной емкостью (кружка, латок с нанесенной градуировкой)

10. Инфузионно -трансфузионная терапия и хирургический гемостаз (проводятся одновременно)

Родовый травматизм. При разрывах шейки матки, промежности – проводится их ушивание под общим обезболиванием.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде

    Ручное обследование стенок полости матки и наружный массаж матки.

    Утеротоники: окситоцин 5 ЕД в/в медленно

    В/в капельно 500,0 – 0,9% NaCl с 10 ЕД окситоцина (+ 2,5 ЕД энзапроста) Инфузия продолжается в течение 1 – 3 часов

При продолжающемся кровотечении

    Подготовка к лапаротомии: прижатие брюшной аорты возможно введение внутриматочного гемостатического баллона (методическое письмо от 13.03.2008 г.Москва)

    Лапаратомия:

      При отсутствии нарушений гемостаза и кровопотере 1000,0 – 1500,0 надвлагалищная ампутация матки без придатков, перевязка внутренних подвздошных артерий;

      При нарушении свертывающей системы крови и кровопотери более 1500,0 – экстирпация матки без придатков с дренированием брюшной полости, перевязка внутренних подвздошных артерий.

Инфузионно-трансфузионная терапия

    ИТТ должна составлять до 300% от предполагаемого объема кровопотери. Синтетические коллоиды (ГЭК, модифицированный желатин, тетраспан) и кристаллоиды в соотношении 1:2;

    СЗП струйно в объеме 20 мл/кг массы тела, эр. масса в соотношении 3:1, как дополнительное средство к трансфузии СЗП может использоваться криопреципитат из расчета 1 доза на 10 кг массы тела;

    инфузионная терапия кристаллойдами при почасовом диурезе менее 30-40 мл/час и ЦВД менее 8-12 см водного столба (2 л.) осуществляется со скоростью 100 мл/мин, коллоиды (ГЭК 130/04 – 6%- не более 1,5 л);

при нарушении гемостаза :

    введение ингибиторов фибринолиза (препараты транексамовой кислоты 1г, во 2 и 3 триместрах также применим апротинин – от 300000 Ед, после родоразрешения при гиперфибриолизе и шоке – до 1000000 – 2000000 Ед болюсно с последующей инфузией 500000 Ед до остановки кровотечения);

    введение рекомбинантного фактора VII Новосевен (из расчета 90 мкг на 1 кг массы тела). В зависимости от типа и тяжести кровотечения или оперативного вмешательства после начальной дозы вводить препарат 60-120 мкг на 1 кг массы тела каждые 2-3 ч; для достижения гемостаза и до улучшения клинического состояния;

    Иммунат - международное непатентованное название. Фактор свертывания крови VIII. Лекарственная форма. Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий. Способ применения и дозы: внутривенно медленно 20-40 МЕ/дл, каждые 12-24 часа, не менее 1 дня, до остановки кровотечения. При жизнеугрожающем кровотечении – 60-100 МЕ/дл, каждые 8-24 часа до прекращения угрозы жизни.

При достижении нормальных показателей диуреза и ЦВД- скорость инфузии 20-40 мл/мин. Поддержание АД систолического осуществляется на уровне 90 мм рт.ст. (гелофузин используется без ограничений, возможно введение перфторана).

Критерием стабильности гемостаза являются уровень протромбина, АЧТВ, уровень тромбоцитов с отчетливой тенденцией к повышению.

    При отсутствии повышения АД сист. или его продолжающемся снижении на фоне инфузии первых 20 мл/кг (до 1500 мл коллоиды и кристаллоиды), начать инфузию дофамина до 20 мкг/кг/час для поддержания АД сист. 80-90 мм.рт.ст.;

    при снижении тромбоцитов до 50-100 х 10 9 /л трансфузия концентрата ТВ 4-6 доз (в присутствии гемотологической бригады)

    При выраженной гипофибриногенемии (менее 1 г/л) переливание СЗП не менее 20 мл/кг.

Контроль коагуляции, гемодинамики. Допамин 20 мкг/кг/мин по показаниям.

В послеоперационном периоде профилактика тромбоэмболических осложнений (НМГ) осуществляется через 8 часов после окончательной остановки кровотечения и вводится каждые 12 часов подкожно в первые 24-48 часов.

ГИПОТОНИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (греч, hypo- + tonos напряжение) - маточные кровотечения, причиной возникновения которых является снижение тонуса миометрия. Кровотечения этого генеза могут возникать при отделении плаценты или после ее рождения, а также при задержке в полости матки частей плодного яйца (см. Аборт , Последовый период , Послеродовой период).

Этиология

Основная причина Г. к. - гипотония матки в последовом периоде. Гипотония характеризуется появлением редких спонтанно возникающих сокращений при снижении степени контракции и ретракции мышечных волокон миометрия. Крайняя степень снижения тонуса, вплоть до полного отсутствия его, обозначается как атония матки. Такие состояния и приводят к появлению маточного кровотечения при условии частичного или полного отделения плаценты. Если плацента не отделена от стенки матки, кровотечение отсутствует.

Степень реакции нервно-мышечного аппарата матки на механические, физ. и фармакол, раздражители, как правило, не адекватна силе раздражителя. Можно наблюдать парадоксальные реакции, при которых сильный или продолжительный раздражитель вызывает небольшой механический ответ (сокращение), а слабый - более высокую ответную реакцию.

Гипотония матки чаще является следствием: а) недостаточной стимуляции матки и систем ее регуляции гормонами фетоплацентарного комплекса; б) торможения отдельных звеньев генетического кода, ответственных за включение нормальной сократительной функции матки в родах и обеспечение энергией этого процесса; в) морфол, неполноценности матки (недостаточное развитие ее структур ко времени родов, рубцы, очаги воспаления, перерастяжением преждевременная инволюция внутриорганных нервных структур миометрия). Г. к. возникают чаще у рожениц, у которых роды осложняются слабостью схваток, поздним токсикозом, перерастяжением матки и эндометритом, а также при оперативных методах родоразрешения.

Г. к. в последовом и раннем послеродовом периоде не носят постоянного характера. Кровь выделяется из матки небольшими порциями, чаще в виде сгустков, особенно при отделении плаценты по методу Кюстнера-Чукалова (см. Последовый период), Первые порции крови при неполном и даже полном отделении плаценты от стенки матки скапливаются в ее полости и влагалище, не выделяясь полностью силой сокращения матки. Их можно удалить из матки выдавливанием, если к этому имеются соответствующие показания. Скопление крови в матке и влагалище нередко создает ложное представление об отсутствии кровотечения, в результате чего применение методов отделения плаценты и восстановления моторной функции матки в значительной степени запаздывает.

Гипотония матки и как следствие этого кровотечение нередко исчезают без всякого вмешательства при очень бережном ведении третьего периода родов. Грубые манипуляции на матке и нарушение охранительного режима роженицы могут способствовать развитию Г. к.

Г. к. в раннем послеродовом периоде могут быть продолжением кровотечений последового периода или возникнуть самостоятельно при неправильном, чрезмерно активном ведении третьего периода родов. Эти кровотечения имеют волнообразный характер и могут не вызывать настороженности у акушера, ведущего роды. Как правило, при обследовании матка дряблая, волны сокращения редкие, короткие. После выдавливания сгустков (скопление их ухудшает восстановление моторной функции) исходное положение матки (в нижней части брюшной полости) сравнительно быстро восстанавливается.

Степень нарушения моторной функции матки можно уточнить при ручном отделении плаценты или введении руки в ее полость для массажа на кулаке. При нормальной моторной функции матки введенной в ее полость рукой отчетливо ощущается сила сокращения миометрия. При гипотонии отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражения; при атонии - сокращения отсутствуют, матка не реагирует на механические раздражения.

Лечение

Лечение Г. к. должно быть направлено на быстрейшее восстановление нормальной моторной функции матки. При Г. к., связанном с задержкой в полости матки частей плодного яйца, показано срочное удаление их рукой или с помощью большой тупой кюретки (см. Выскабливание, матки). Если патологическое кровотечение возникло в последовом периоде (кровопотеря 400 мл и более), надо немедленно приступить к выжиманию плаценты, а при безуспешности - к ручному отделению и ее удалению вместе с оболочками. Не следует применять в последовом периоде многократно методики наружного выжимания плаценты, т. к. они не гарантируют ее удаления, а в то же время ухудшают сократительную функцию матки и увеличивают кровопотери). Отделение и выделение плаценты в большинстве случаев приводит к восстановлению сокращений матки и остановке кровотечения, т. к. ее удаление устраняет блокирующее влияние на моторную функцию матки плацентарного прогестерона. Рука, введенная в матку, не должна извлекаться сразу после удаления плаценты. Необходимо убедиться в восстановлении нормальных сокращений миометрия матки. При наличии гипотонии проводится массаж матки на кулаке (рис. 1). Для этого матка смещается кулаком введенной руки кпереди, а второй рукой производят легкие ее поглаживания через покровы передней брюшной стенки. Массаж должен проводиться бережно. Грубое механическое раздражение матки может привести к ее травме и появлению обширных крупноочаговых кровоизлияний, которые резко ухудшат ее и так нарушенную сократительную функцию. Одновременно с этим для стимуляции сокращения матки показано введение окситоцина или питуитрина (5-10 ЕД подкожно или непосредственно в миометрий). Хороший эффект оказывают эрготамин, эргометрин, эрготал и др. Передозировка указанных препаратов может вызвать парадоксальную реакцию миометрия матки, т. е. еще больше ухудшить ее сократительную функцию. Иногда хороший эффект - усиление сократительной функции матки - наблюдается после помещения на низ живота пузыря со льдом. Рефлекторное сокращение матки при Г. к. можно также вызвать раздражением рецепторных полей шейки матки. Для этого в задний свод влагалища вводится на корнцанге тампон, смоченный эфиром. В комплексе с другими мероприятиями иногда хороший эффект оказывает поперечный шов на шейку матки по Лосицкой. Для этой цели используют толстый кетгут. Шов снимается через 12-20 час. Предложены также различные методы электростимуляции матки. М. И. Медведева использовала для целей стимуляции переменный ток напряжением 5-10 в, а 3. А. Чиладзе - разряд постоянного тока напряжением 4000 в. При продолжающемся кровотечении показано применение метода Бакшеева, при к-ром с помощью окончатых щипцов (3-4 с каждой стороны) производится клеммирование боковых отделов матки. Одна бранша зажима вводится в полость матки, а другая в боковой свод на область сосудистого пучка (рис. 2). При сдавлении сосудов уменьшается, а иногда полностью прекращается кровотечение. Хороший эффект достигается и при сдавлении маточных сосудов зажимами, наложенными на область параметрия через боковые своды влагалища (метод Генкеля - Тиканадзе). И. Е. Тиканадзе предложил заменить щипцы Мюзе кишечными зажимами, на которые надевают резиновые трубочки, что почти полностью исключает возможность повреждения тканей влагалища, сосудов, мочеточника и мочевого пузыря. Тампонада матки при Г. к. мало эффективна. При продолжающемся кровотечении необходимо применять механические методы его остановки: метрогемостат по Роговенко, а также различные приемы, направленные на сдавление брюшной аорты. Г. к. при кровопотерях, превышающих 500-600 мл, могут привести к нарушению гемодинамики, а при продолжающемся кровотечении и недостаточном восполнении объема потерянной крови явиться даже причиной гибели больных. При кровопотере свыше 400 мл и более показано переливание свежеконсервированной крови. Восполнение кровопотери плазмозаменителями или кровью длительных сроков хранения может привести к гипофибриногенемии и к усилению кровотечения даже при хорошо сократившейся матке. При атоническом кровотечении, к-рое возникает вследствие полной потери тонуса миометрия, консервативные мероприятия не эффективны. Показано хирургическое лечение: перевязка сосудов матки и экстирпация матки (см.).

Прогноз благоприятный при своевременно начатых лечебных мероприятиях.

Профилактика

Профилактика - проведение комплекса мероприятий по оздоровлению беременных, предупреждение абортной травмы и эффективное лечение воспалительных процессов матки, рациональное питание беременных, применение мероприятий по предупреждению слабости родовой деятельности, а при ее развитии - эффективное лечение. С целью предупреждения развития Г. к. у рожениц со слабой родовой деятельностью и другой акушерской патологией (многоводие, многоплодие, крупный плод и т. д.) в конце второго периода родов внутривенно капельно вводят 1-2 ЕД окситоцина на физиол, р-ре или 5% р-ре глюкозы. Для усиления энергетических процессов в мышечной ткани больным назначают кислород, внутривенное введение 40% р-ра глюкозы, 10% р-ра глюконата кальция и 1% р-ра сигетина.

Библиография: Бакшеев Н. С. Маточные кровотечения в акушерстве, Киев, 1970, библиогр.; О р л о в Р. С. и др. Регуляторные механизмы клеток гладкой мускулатуры и миокарда, Л., 1971, библиогр.; «Персианинов Л. С. Акушерский семинар, т. 1, Ташкент, 1973 библиогр.

Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах

Что такое Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах -

Кровотечения в последовом (в третьем периоде родов) и в раннем послеродовом периодах могут возникать в результате нарушения процессов отделения плаценты и выделения последа, снижения сократительной активности миометрия (гипо- и атония матки), травматических повреждений родовых путей, нарушений в системе гемо-коагуляции.

Кровопотеря до 0,5 % от массы тела считается физиологически допустимой в родах. Объем кровопотери более этого показателя следует считать патологическим, а кровопотеря от 1 % и более квалифицируется как массивная. Критическая потеря крови - 30 мл на 1 кг массы тела.

Гипотоническое кровотечение обусловлено таким состоянием матки, при котором отмечается существенное снижение ее тонуса и значительное уменьшение сократительной способности и возбудимости. При гипотонии матки миометрий реагирует неадекватно силе раздражителя на механические, физические и медикаментозные воздействия. При этом могут отмечаться периоды чередующегося снижения и восстановления тонуса матки.

Атоническое кровотечение является результатом полной потери тонуса, сократительной функции и возбудимости нервно-мышечных структур миометрия, которые находятся в состоянии паралича. При этом миометрий неспособен обеспечить достаточный послеродовый гемостаз.

Однако с клинической точки зрения деление послеродовых кровотечений на гипотонические и атонические следует считать условным, так как врачебная тактика в первую очередь зависит не от того, какое это кровотечение, а от массивности кровопотери, темпа кровотечения, эффективности консервативного лечения, развития ДВС-синдрома.

Что провоцирует / Причины Кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах:

Хотя гипотоническое кровотечение всегда развивается внезапно, его нельзя считать непредвиденным, так как в каждом конкретном клиническом наблюдении выявляются определенные факторы риска развития этого осложнения.

  • Физиология послеродового гемостаза

Гемохориальный тип плацентации предопределяет физиологический объем кровопотери после отделения плаценты в третьем периоде родов. Этот объем крови соответствует объему межворсинчатого пространства, не превышает 0,5 % от массы тела женщины (300-400 мл крови) и не отражается негативно на состоянии родильницы.

После отделения плаценты открывается обширная, обильно васкуляризированная (150-200 спиральных артерий) субплацентарная площадка, что создает реальный риск быстрой потери большого объема крови. Послеродовой гемостаз в матке обеспечивается как за счет сокращения гладкомышечных элементов миометрия, так и тромбообразования в сосудах плацентарной площадки.

Интенсивная ретракция мышечных волокон матки после отделения плаценты в послеродовом периоде способствует сжатию, скручиванию и втягиванию в толщу мышцы спиральных артерий. Одновременно начинается процесс тромбообразования, развитию которого способствует активация тромбоцитарных и плазменных факторов свертывания крови, и влияние элементов плодного яйца на процесс гемокоагуляции.

В начале тромбообразования рыхлые сгустки непрочно связаны с сосудом. Они легко отрываются и вымываются током крови при развитии гипотонии матки. Надежный гемостаз достигается спустя 2-3 ч после того, как сформируются плотные, эластичные фибриновые тромбы, прочно связанные со стенкой сосудов и закрывающие их дефекты, что значительно уменьшает опасность кровотечения в случае снижения тонуса матки. После образования таких тромбов уменьшается опасность кровотечения при снижении тонуса миометрия.

Следовательно, изолированное или сочетанное нарушение представленных компонентов гемостаза может привести к развитию кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

  • Нарушения послеродового гемостаза

Нарушения в системе гемокоагуляции могут быть обусловлены:

  • имевшимися до беременности изменениями гемостаза;
  • расстройствами гемостаза в связи с осложнениями беременности и родов (антенатальная смерть плода и его длительная задержка в матке, гестоз, преждевременная отслойка плаценты).

Нарушения сократительной способности миометрия, приводящие к гипо- и атоническим кровотечениям, связаны с различными причинами и могут иметь место как до начала родов, так и возникнуть в процессе родов.

Кроме того, все факторы риска развития гипотонии матки условно можно разделить на четыре группы.

  • Факторы, обусловленные особенностями социально-биологического статуса пациентки (возраст, социально-экономическое положение, профессия, вредные пристрастия и привычки).
  • Факторы, обусловленные преморбидным фоном беременной.
  • Факторы, обусловленные особенностями течения и осложнениями данной беременности.
  • Факторы, связанные с особенностями течения и с осложнениями данных родов.

Следовательно, предпосылками к снижению тонуса матки еще до начала родов можно считать следующие:

  • Возраст 30 лет и старше является наиболее угрожаемым по гипотонии матки, особенно для первородящих женщин.
  • Развитию послеродовых кровотечений у студенток способствуют большие психические нагрузки, эмоциональные стрессы и перенапряжения.
  • На частоту гипотонического кровотечения паритет родов не оказывает решающего влияния, так как патологическая кровопотеря у первобеременных первородящих женщин отмечается так же часто, как у повторнородящих.
  • Нарушение функции нервной системы, сосудистого тонуса, эндокринного баланса, водно-солевого гомеостаза (отек миометрия) в связи с различными экстрагенитальными заболеваниями (наличие или обострение воспалительных заболеваний; патология сердечно-сосудистой, бронхолегочной систем; заболевания почек, печени, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет), гинекологическими заболеваниями, эндокринопатиями, нарушением жирового обмена и др.
  • Дистрофические, рубцовые, воспалительные изменения миометрия, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной, в связи с осложнениями после предыдущих родов и абортов, операциями на матке (наличие рубца на матке), хроническим и острым воспалительным процессом, опухолями матки (миома матки).
  • Недостаточность нервно-мышечного аппарата матки на фоне инфантилизма, аномалий развития матки, гипофункции яичников.
  • Осложнения настоящей беременности: тазовое предлежание плода, ФПН, угроза прерывания беременности, предлежание или низкое расположение плаценты. Тяжелые формы позднего гестоза всегда сопровождаются гипопротеинемией, увеличением проницаемости сосудистой стенки, обширными геморрагиями в ткани и внутренние органы. Так, тяжелые гипотонические кровотечения в сочетании с гестозом являются причиной смерти у 36 % рожениц.
  • Перерастяжение матки из-за крупного плода, многоплодной беременности, многоводия.

Наиболее частыми причинами нарушения функциональной способности миометрия, возникающими или усугубляющимися в процессе родов, являются следующие.

Истощение нервно-мышечного аппарата миометрия в связи с:

  • чрезмерно интенсивной родовой деятельностью (быстрые и стремительные роды);
  • дискоординацией родовой деятельности;
  • затяжным течением родов (слабость родовой деятельности);
  • нерациональным введением утеротонических препаратов (окситоцина).

Известно, что в терапевтических дозах окситоцин вызывает кратковременные, ритмичные сокращения тела и дна матки, не оказывает существенного влияния на тонус нижнего сегмента матки и быстро разрушается окситоциназой. В этой связи для поддержания контрактильной активности матки требуется его длительное внутривенное капельное введение.

Длительное применение окситоцина для родовозбуждения и родостимуляции может приводить к блокаде нервно-мышечного аппарата матки, в результате чего развиваются ее атония и в дальнейшем невосприимчивость к средствам, стимулирующим сокращения миометрия. Повышается опасность эмболии околоплодными водами. Стимулирующий эффект окситоцина менее выражен у многорожавших женщин и рожениц старше 30 лет. В то же время отмечена сверхчувствительность к окситоцину у больных с сахарным диабетом и с патологией диэнцефальной области.

Оперативное родоразрешение. Частота гипотонических кровотечений после оперативного родоразрешения в 3-5 раз выше, чем после родов через естественные родовые пути. При этом гипотонические кровотечения после оперативного родоразрешения могут быть обусловлены различными причинами:

  • осложнениями и заболеваниями, послужившими причиной оперативного родоразрешения (слабость родовой деятельности, предлежание плаценты, гестоз, соматические заболевания, клинически узкий таз, аномалии родовой деятельности);
  • стрессовыми факторами в связи с операцией;
  • влиянием обезболивающих средств, снижающих тонус миометрия.

Следует обратить внимание на то, что при оперативном родоразрешении не только повышается риск развития гипотонического кровотечения, но и создаются предпосылки для возникновения геморрагического шока.

Поражение нервно-мышечного аппарата миометрия вследствие поступления в сосудистую систему матки тромбопластических субстанций с элементами плодного яйца (плаценты, оболочек, околоплодных вод) или продуктов инфекционного процесса (хориоамнионит). В ряде случаев клиническая картина, обусловленная эмболией околоплодными водами, хориоамнионитом, гипоксией и другой патологией, может иметь стертый, абортивный характер и проявляется в первую очередь гипотоническим кровотечением.

Применение в процессе родов лекарственных препаратов, снижающих тонус миометрия (обезболивающих средств, седативных и гипотензивных препаратов, токолитиков, транквилизаторов). Следует отметить, что при назначении этих и других лекарственных препаратов во время родов, как правило, не всегда учитывают их расслабляющее действие на тонус миометрия.

В последовом и раннем послеродовом периоде снижение функции миометрия при прочих вышеперечисленных обстоятельствах может быть вызвано:

  • грубым, форсированным ведением последового и раннего послеродового периода;
  • плотным прикреплением или приращением плаценты;
  • задержкой в полости матки частей последа.

Гипотоническое и атоническое кровотечения могут быть вызваны сочетанием нескольких перечисленных причин. Тогда кровотечение принимает наиболее грозный характер.

Кроме перечисленных факторов риска развития гипотонических кровотечений, их возникновению предшествует также и ряд недостатков в ведении беременных группы риска как в женской консультации, так и в родильном доме.

Осложняющими предпосылками в родах к развитию гипотонических кровотечений следует считать:

  • дискоординацию родовой деятельности (более 1/4 наблюдений);
  • слабость родовой деятельности (до 1/5 наблюдений);
  • факторы, приводящие к перерастяжению матки (крупный плод, многоводие, многоплодие) - до 1/3 наблюдений;
  • высокий травматизм родовых путей (до 90 % наблюдений).

Мнение о непредотвратимости летального исхода при акушерском кровотечении является глубоко ошибочным. В каждом конкретном случае отмечается ряд предотвратимых тактических ошибок, связанных с недостаточным наблюдением и несвоевременной и неадекватной терапией. Основными погрешностями, приводящими к смерти пациенток от гипотонического кровотечения, являются следующие:

  • неполное обследование;
  • недооценка состояния пациентки;
  • неполноценная интенсивная терапия;
  • запоздалое и неадекватное восполнение кровопотери;
  • потеря времени при использовании малоэффективных консервативных способов остановки кровотечений (часто повторно), и как следствие - запоздалая операция - удаление матки;
  • нарушение техники операции (длительная операция, ранение соседних органов).

Патогенез (что происходит?) во время Кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах:

Гипотоническое или атоническое кровотечение, как правило, развивается при наличии определенных, предшествующих данному осложнению морфологических изменений в матке.

При гистологическом исследовании препаратов маток, удаленных в связи с гипотоническим кровотечением, практически во всех наблюдениях отмечаются признаки острого малокровия после массивной кровопотери, которые характеризуются бледностью и тусклостью миометрия, наличием резко расширенных зияющих кровеносных сосудов, отсутствием в них форменных элементов крови или наличием лейкоцитарных скоплений вследствие перераспределения крови.

В значительном количестве препаратов (47,7 %) выявлено патологическое врастание ворсин хориона. При этом среди мышечных волокон обнаруживались ворсины хориона, покрытые синцитиальным эпителием, и единичные клетки хориального эпителия. В ответ на внедрение элементов хориона, чужеродных для мышечной ткани, в соединительнотканно прослойке возникает лимфоцитарная инфильтрация.

Результаты морфологических исследований свидетельствуют о том, что в большом числе случаев гипотония матки носит функциональный характер, и кровотечение было предотвратимо. Однако в результате травматичного ведения родов, длительной родостимуляции, повторных

ручных вхождений в послеродовую матку, интенсивного массажа "матки на кулаке" среди мышечных волокон наблюдаются большое количество эритроцитов с элементами геморрагического пропитывания, множественные микронадрывы стенки матки, что снижает сократительную способность миометрия.

Крайне неблагоприятно влияют на сократительную способность матки хориоамнионит или эндомиометрит в родах, обнаруживаемый в 1/3 наблюдений. Среди неправильно расположенных пластов мышечных волокон в отечной соединительной ткани отмечается обильная лимфолейкоцитарная инфильтрация.

Характерными изменениями являются также отечное набухание мышечных волокон и отечное разрыхление межуточной ткани. Постоянство этих изменений свидетельствует об их роли в ухудшении сократительной способности матки. Эти изменения чаще всего являются следствием акушерских и гинекологических заболеваний в анамнезе, соматических заболеваний, гестоза, приводящих к развитию гипотонических кровотечений.

Следовательно, нередко неполноценная сократительная функция матки обусловлена морфологическими нарушениями миометрия, которые возникли вследствие перенесенных воспалительных процессов и патологического течения настоящей беременности.

И только в единичных наблюдениях гипотоническое кровотечение развивается вследствие органических заболеваний матки - множественной миомы, обширного эндометриоза.

Симптомы Кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах:

Кровотечения в последовом периоде

Гипотония матки нередко начинается уже в последовом периоде, который при этом имеет более продолжительное течение. Чаще всего в первые 10-15 мин после рождения плода не отмечается интенсивных сокращений матки. При наружном исследовании матка дряблая. Ее верхняя граница находится на уровне пупка или значительно выше. Следует подчеркнуть, что вялые и слабые сокращения матки при ее гипотонии не создают должных условий для ретракции мышечных волокон и быстрого отделения плаценты.

Кровотечение в этом периоде возникает в том случае, если произошло частичное или полное отделение плаценты. Однако обычно оно не носит постоянного характера. Кровь выделяется небольшими порциями, чаще со сгустками. При отделении плаценты первые порции крови скапливаются в полости матки и во влагалище, образуя сгустки, которые не выделяются из-за слабой сократительной активности матки. Подобное скопление крови в матке и во влагалище нередко может создавать ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего соответствующие лечебные мероприятия могут быть начаты с опозданием.

В некоторых случаях кровотечение в последовом периоде может быть обусловлено задержкой отделившейся плаценты из-за ущемления ее части в роге матки или спазмом шейки.

Спазм шейки матки возникает вследствие патологической реакции симпатического отдела тазового нервного сплетения в ответ на травму родовых путей. Наличие плаценты в полости матки при нормальной возбудимости ее нервно-мышечного аппарата приводит к усилению сокращений, и если существует препятствие для выделения последа из-за спазма шейки матки, то возникает кровотечение. Снятие спазма шейки матки возможно путем применения спазмолитических препаратов с последующим выделением последа. В противном случае следует под наркозом выполнить ручное выделение последа с ревизией послеродовой матки.

Нарушения выделения последа чаще всего бывают обусловлены необоснованными и грубыми манипуляциями с маткой при преждевременной попытке выделения последа или после введения больших доз утеротонических препаратов.

Кровотечение вследствие патологического прикрепления плаценты

Децидуальная оболочка представляет собой измененный во время беременности функциональный слой эндометрия и в свою очередь состоит из базального (расположен под имплантированным плодным яйцом), капсулярного (покрывает плодное яйцо) и париетального (остальная часть децидуальной оболочки, выстилающая полость матки) отделов.

В базальной децидуальной оболочке различают компактный и губчатый слои. Из компактного слоя, расположенного ближе к хориону, и цитотрофобласта ворсин формируется базальная пластинка плаценты. Отдельные ворсины хориона (якорные ворсины) проникают в губчатый слой, где и закрепляются. При физиологическом отделении плаценты происходит ее отрыв от стенки матки на уровне губчатого слоя.

Нарушение отделения плаценты чаще всего обусловлено ее плотным прикреплением или приращением, а в более редких случаях врастанием и прорастанием. В основе этих патологических состояний лежит выраженное изменение структуры губчатого слоя базальной децидуальной оболочки либо частичное или полное его отсутствие.

Патологические изменения губчатого слоя могут быть обусловлены:

  • перенесенными ранее воспалительными процессами в матке после родов и абортов, специфическими поражениями эндометрия (туберкулез, гонорея и др.);
  • гипотрофией или атрофией эндометрия после оперативных вмешательств (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, выскабливание матки, ручное отделение плаценты в предыдущих родах).

Возможна также имплантация плодного яйца на участках с физиологической гипотрофией эндометрия (в области перешейка и шейки матки). Вероятность патологического прикрепления плаценты повышается при пороках развития матки (перегородка в матке), а также при наличии подслизистых миоматозных узлов.

Чаще всего имеет место плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens), когда ворсины хориона прочно срастаются с патологически измененным недоразвитым губчатым слоем базальной децидуальной оболочки, что и влечет за собой нарушение отделения плаценты.

Различают частичное плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens partialis), когда только отдельные доли имеет патологический характер прикрепления. Реже встречается полное плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens totalis) - по всей площади плацентарной площадки.

Приращение плаценты (placenta accreta) обусловлено частичным или полным отсутствием губчатого слоя децидуальной оболочки вследствие атрофических процессов в эндометрии. При этом ворсины хориона прилежат непосредственно к мышечной оболочке или иногда проникают в ее толщу. Различают частичное приращение плаценты (placenta accreta partialis) и полное приращение (placenta accreta totalis).

Значительно реже встречаются такие грозные осложнения, как врастание ворсин (placenta increta), когда ворсины хориона проникают в миометрий и нарушают его структуру, и прорастание (placenta percreta) ворсин в миометрий на значительную глубину, вплоть до висцеральной брюшины.

При данных осложнениях клиническая картина процесса отделения плаценты в третьем периоде родов зависит от степени и характера (полное или частичное) нарушения прикрепления плаценты

При частичном плотном прикреплении плаценты и при частичном приращении плаценты вследствие ее фрагментарного и неравномерного отделения всегда имеет место кровотечение, которое начинается с момента отделения нормально прикрепленных участков плаценты. Степень кровотечения зависит от нарушения сократительной функции матки в месте прикрепления плаценты, так как часть миометрия в проекции неотделившихся частей плаценты и в близлежащих участках матки не сокращается в должной степени, как это требуется для остановки кровотечения. Степень ослабления сокращения варьирует в широких пределах, что и определяет клинику кровотечения.

Сократительная активность матки вне места прикрепления плаценты обычно сохраняется на достаточном уровне, вследствие чего кровотечение в относительно длительное время может быть незначительным. У некоторых рожениц нарушение сокращения миометрия может распространяться на всю матку вызывая ее гипо- или атонию.

При полном плотном прикреплении плаценты и полном приращении плаценты и отсутствии насильственного ее отделения от стенки матки кровотечение не возникает, так как не нарушается целостность межворсинчатого пространства.

Дифференциальная диагностика различных патологических форм прикрепления плаценты возможна только во время ее ручного отделения. Кроме того, данные патологические состояния следует дифференцировать от нормального прикрепления плаценты в трубном углу двурогой и удвоенной матки.

При плотном прикреплении плаценты, как правило, всегда удается рукой полностью отделить и удалить все доли плаценты и остановить кровотечение.

В случае приращения плаценты при попытке произвести ее ручное отделение возникает обильное кровотечение. Плацента отрывается кусками, полностью от стенки матки не отделяется, часть долей плаценты остается на стенке матки. Быстро развиваются атоническое кровотечение, геморрагический шок, ДВС-синдром. В этом случае для остановки кровотечения возможно только удаление матки. Аналогичный выход из создавшейся ситуации возможен также при врастании и прорастании ворсин в толщу миометрия.

Кровотечение из-за задержки частей последа в полости матки

В одном из вариантов послеродовое кровотечение, которое начинается, как правило, сразу после выделения последа, может быть обусловлено задержкой его частей в полости матки. Это могут быть дольки плаценты, части оболочки, которые препятствуют нормальному сокращению матки. Причиной задержки частей последа чаще всего является частичное приращение плаценты, а также неправильное ведение третьего периода родов. При тщательном осмотре последа после рождения, чаще всего без особых затруднений выявляется дефект тканей плаценты, оболочек, наличие разорванных сосудов, расположенных по краю плаценты. Выявление подобных дефектов или даже сомнение в целостности последа служит показанием к срочному ручному исследованию послеродовой матки с удалением ее содержимого. Эту операцию выполняют даже в том случае, если при обнаруженном дефекте последа кровотечение отсутствует, так как оно обязательно проявится позднее.

Недопустимо производить выскабливание полости матки, эта операция очень травматична и нарушает процессы тромбообразования в сосудах плацентарной площадки.

Гипо- и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде

В большинстве наблюдений в раннем послеродовом периоде кровотечение начинается как гипотоническое, и только в последующем развивается атония матки.

Одним из клинических критериев отличия атонического кровотечения от гипотонического является эффективность мероприятий, направленных на усиление сократительной активности миометрия, или отсутствие эффекта от их применения. Однако подобный критерий не всегда позволяют уточнить степень нарушения сократительной активности матки, так как неэффективность консервативного лечения может быть обусловлена тяжелым нарушением гемокоагуляции, которое становится ведущим фактором в целом ряде случаев.

Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде часто является следствием продолжающейся маточной гипотонии, наблюдавшейся в третьем периоде родов.

Возможно выделение двух клинических вариантов гипотонии матки в раннем послеродовом периоде.

Вариант 1:

  • кровотечение с самого начала обильное, сопровождающееся массивной кровопотерей;
  • матка дряблая, вяло реагирует на введение утеротонических средств и манипуляций, направленных на повышение сократительной способности матки;
  • быстро прогрессирует гиповолемия;
  • развиваются геморрагический шок и ДВС-синдром;
  • изменения в жизненно важных органах родильницы становятся необратимыми.

Вариант 2:

  • первоначальная кровопотеря небольшая;
  • имеют место повторяющиеся кровотечения (кровь выделяется порциями по 150-250 мл), которые чередуются с эпизодами временного восстановления тонуса матки с прекращением или ослаблением кровотечения в ответ на консервативное лечение;
  • происходит временная адаптация родильницы к развивающейся гиповолемии: артериальное давление остается в пределах нормальных значений, имеет место некоторая бледность кожных покровов и незначительная тахикардия. Так, при большой кровопотере (1000 мл и более) в течение длительного срока симптомы острого малокровия менее выражены, и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере в том же или даже меньшем количестве, когда быстрее может развиться коллапс и наступить смерть.

Следует подчеркнуть, что состояние пациентки зависит не только от интенсивности и длительности кровотечения, но и от общего исходного состояния. Если силы организма родильницы истощены, а реактивность организма снижена, то даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать тяжелую клиническую картину в том случае, если уже исходно имело место снижение ОЦК (анемии, гестоз, заболевания сердечно-сосудистой системы, нарушение жирового обмена).

При недостаточном лечении в начальном периоде гипотонии матки нарушения ее сократительной активности прогрессируют, а реакция на лечебные мероприятия ослабевает. Одновременно возрастает объем и интенсивность кровопотери. На определенном этапе кровотечение значительно усиливается, состояние роженицы ухудшается, быстро нарастают симптомы геморрагического шока и присоединяется ДВС-синдром, достигая вскоре фазы гипокоагуляции.

Соответствующим образом изменяются показатели системы гемокоагуляции, свидетельствующие о выраженном потреблении факторов свертывания:

  • уменьшается число тромбоцитов, концентрация фибриногена, активность фактора VIII;
  • увеличиваются потребление протромбина и тромбиновое время;
  • повышается фибринолитическая активность;
  • появляются продукты деградации фибрина и фибриногена.

При незначительной начальной гипотонии и рациональном лечении гипотоническое кровотечение может быть остановлено в течение 20- 30 мин.

При тяжелой гипотонии матки и первично возникших нарушениях в системе гемокоагуляции в сочетании с ДВС-синдромом соответственно увеличивается продолжительность кровотечения и ухудшается прогноз в связи со значительной сложностью лечения.

При атонии матка мягкая, дряблая, с плохо определяющимися контурами. Дно матки доходит до мечевидного отростка. Основным клиническим симптомом является непрерывное и обильное кровотечение. Чем больше площадь плацентарной площадки, тем обильнее кровопотеря при атонии. Очень быстро развивается геморрагический шок, осложнения которого (полиорганная недостаточность) и являются причиной летального исхода.

При патологоанатомическом исследовании обнаруживают острое малокровие, кровоизлияния под эндокард, иногда значительные кровоизлияния в области малого таза, отек, полнокровие и ателектаз легких, дистрофические и некробиотические изменения в печени и почках.

Дифференциальную диагностику кровотечений при гипотонии матки следует проводить с травматическими повреждениями тканей родового канала. В последнем случае кровотечение (различной интенсивности) будет наблюдаться при плотной, хорошо сократившейся матке. Имеющиеся повреждения тканей родового канала выявляют при осмотре с помощью зеркал и устраняют соответствующим образом с адекватным обезболиванием.

Лечение Кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах:

Ведение последового периода при кровотечении

  • Следует придерживаться выжидательно-активной тактики ведения последового периода.
  • Физиологическая продолжительность последового периода не должна превышать 20-30 мин. По истечении этого времени вероятность самостоятельного отделения плаценты уменьшается до 2-3 %, а возможность развития кровотечения резко увеличивается.
  • В момент прорезывания головки роженице внутривенно вводят 1 мл метилэргометрина на 20 мл 40 % раствора глюкозы.
  • Внутривенное введение метилэргометрина вызывает длительное (в течение 2-3 ч) нормотоническое сокращение матки. В современном акушерстве метилэргометрин является препаратом выбора для проведения медикаментозной профилактики в родах. Время его введения должно совпасть с моментом опорожнения матки. Внутримышечно вводить метилэргометрин для профилактики и остановки кровотечений не имеет смысла из-за потери фактора времени, так как препарат начинает всасываться только через 10-20 мин.
  • Выполняют катетеризацию мочевого пузыря. При этом нередко происходит усиление сокращения матки, сопровождающееся отделением плаценты и выделением последа.
  • Внутривенно капельно начинают вводить 0,5 мл метилэргометрина вместе с 2,5 ЕД окситоцина в 400 мл 5 % раствора глюкозы.
  • Одновременно начинают инфузионную терапию для адекватного восполнения патологической кровопотери.
  • Определяют признаки отделения плаценты.
  • При появлении признаков отделения плаценты послед выделяют с помощью одного из известных способов (Абуладзе, Креде-Лазаревича).

Недопустимо повторное и многократное применение наружных приемов выделения последа, так как это приводит к выраженному нарушению сократительной функции матки и развитию гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде. Кроме того, при слабости связочного аппарата матки и других ее анатомических изменениях грубое использование подобных приемов может привести к вывороту матки, сопровождающемуся тяжелым шоком.

  • В случае отсутствия признаков отделения плаценты через 15-20 мин при введении утеротонических препаратов или при отсутствии эффекта от применения наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа. Появление кровотечения при отсутствии признаков отделения плаценты служит показанием к данной процедуре независимо от времени, прошедшего после рождения плода.
  • После отделения плаценты и удаления последа исследуют внутренние стенки матки для исключения добавочных долек, остатков плацентарной ткани и оболочек. Одновременно удаляют пристеночные сгустки крови. Ручное отделение плаценты и выделение последа, даже не сопровождающееся большой кровопотерей (средняя кровопотеря 400-500 мл), приводят к уменьшению ОЦК в среднем на 15-20 %.
  • При выявлении признаков приращения плаценты попытки ее ручного отделения должны быть немедленно прекращены. Единственным методом лечения этой патологии является экстирпация матки.
  • Если тонус матки после проведенной манипуляции не восстанавливается, дополнительно вводят утеротонические средства. После того как матка сократится, руку выводят из полости матки.
  • В послеоперационном периоде проводят контроль за состоянием тонуса матки и продолжают введение утеротонических препаратов.

Лечение гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде

Основным признаком, определяющим исход родов при послеродовом гипотоническом кровотечении, является объем потерянной крови. Среди всех пациенток с гипотоническим кровотечением объем кровопотери в основном распределяется следующим образом. Чаще всего он составляет от 400 до 600 мл (до 50 % наблюдений), реже - до Уз наблюдений кровопотеря составляет от 600 до 1500 мл, в 16-17 % кровопотеря бывает от 1500 до 5000 мл и более.

Лечение гипотонических кровотечений прежде всего направлено на восстановление достаточной сократительной активности миометрия на фоне адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Если это возможно, то следует установить причину гипотонического кровотечения.

Основными задачами в борьбе с гипотоническим кровотечением являются:

  • максимально быстрая остановка кровотечения;
  • предупреждение развития массивной кровопотери;
  • восстановление дефицита ОЦК;
  • недопущение снижения артериального давления ниже критического уровня.

При возникновении гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде необходимо придерживаться строгой последовательности и этапности проводимых мероприятий по остановке кровотечения.

Схема борьбы с гипотонией матки состоит из трех этапов. Она рассчитана на продолжающееся кровотечение, и если кровотечение удалось остановить на определенном этапе, то и действие схемы ограничивается данным этапом.

Первый этап. Если кровопотеря превысила 0,5 % от массы тела (в среднем 400-600 мл), то приступают к первому этапу борьбы с кровотечением.

Основные задачи первого этапа:

  • остановить кровотечение, не допуская большей кровопотери;
  • обеспечить адекватную по времени и объему инфузионную терапию;
  • проводить точный учет кровопотери;
  • не допускать дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл.

Мероприятия первого этапа борьбы с гипотоническим кровотечением

  • Опорожнение мочевого пузыря катетером.
  • Дозированный бережный наружный массаж матки по 20-30 с через 1 мин (при массаже следует избегать грубых манипуляции, ведущих к массивному поступлению тромбопластических субстанций в кровоток матери). Наружный массаж матки осуществляют следующим образом: через переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правой руки и производят круговые массирующие движения без применения силы. Матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки и продолжают массаж до тех пор, пока матка полностью не сократится и не прекратится кровотечение. Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям.
  • Местная гипотермия (прикладывание пузыря со льдом на 30-40 мин с интервалом 20 мин).
  • Пункция/катетеризация магистральных сосудов для проведения инфузионно-трансфузионной терапии.
  • Внутривенное капельное введение 0,5 мл метил эргометрина с 2,5 ЕД окситоцина в 400 мл 5-10 % раствора глюкозы со скоростью 35- 40 капель/мин.
  • Восполнение кровопотери в соответствии с ее объемом и реакцией организма.
  • Одновременно производят ручное исследование послеродовой матки. После обработки наружных половых органов родильницы и рук хирурга, под общим обезболиванием, рукой, введенной в полость матки, обследуют стенки ее для исключения травмы и задержавшихся остатков последа; удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки; проводят ревизию целостности стенок матки; следует исключить порок развития матки или опухоли матки (миоматозный узел часто является причиной кровотечения).

Все манипуляции на матке необходимо проводить бережно. Грубые вмешательства на матке (массаж на кулаке) существенно нарушают ее сократительную функцию, приводят к появлению обширных кровоизлияний в толщу миометрия и способствуют попаданию в кровоток тромбопластических субстанций, что негативно влияет на систему гемостаза. Важно оценить сократительный потенциал матки.

При ручном исследовании выполняют биологическую пробу на сократимость, при которой внутривенно вводят 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина. При наличии эффективного сокращения, которое врач ощущает рукой, результат лечения считается положительным.

Эффективность ручного исследования послеродовой матки существенно снижается в зависимости от увеличения продолжительности периода гипотонии матки и объема кровопотери. Следовательно, эту операцию целесообразно выполнять на раннем этапе гипотонического кровотечения, сразу после того, как установлено отсутствие эффекта от применения утеротонических средств.

Ручное исследование послеродовой матки обладает еще одним важным преимуществом, так как позволяет своевременно выявить разрыв матки, который в ряде случаев может быть скрыт картиной гипотонического кровотечения.

  • Осмотр родовых путей и зашивание всех разрывов шейки матки, стенок влагалища и промежности, если таковые имеются. Накладывают кетгутовый поперечный шов на заднюю стенку шейки матки близко к внутреннему зеву.
  • Внутривенное введение витаминно-энергетического комплекса для повышения сократительной активности матки: 100-150 мл 10 % раствора глюкозы, аскорбиновой кислоты 5 % - 15,0 мл, глюконата кальция 10 % - 10,0 мл, АТФ 1 % - 2,0 мл, кокарбоксилазы 200 мг.

Не следует рассчитывать на эффективность повторного ручного исследования и массажа матки, если при первом их применении не было достигнуто должного эффекта.

Для борьбы с гипотоническим кровотечением непригодны и недостаточно обоснованы такие методы лечения, как наложение зажимов на параметрий с целью сдавления маточных сосудов, клеммирование боковых отделов матки, тампонада матки и др. Кроме того, что они не относятся к патогенетически обоснованным методам лечения и не обеспечивают надежного гемостаза, их применение приводит к потере времени и запоздалому использованию действительно необходимых методов остановки кровотечения, что способствует увеличению кровопотери и тяжести геморрагического шока.

Второй этап. Если кровотечение не остановилось или возобновилось вновь и составляет 1- 1,8 % от массы тела (601-1000 мл), то следует перейти ко второму этапу борьбы с гипотоническим кровотечением.

Основные задачи второго этапа:

  • остановить кровотечение;
  • не допустить большей потери крови;
  • избежать дефицита возмещения кровопотери;
  • сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей;
  • предотвратить переход компенсированной кровопотери в декомпенсированную;
  • нормализовать реологические свойства крови.

Мероприятия второго этапа борьбы с гипотоническим кровотечением.

  • В толщу матки через переднюю брюшную стенку на 5-6 см выше маточного зева вводят 5 мг простина Е2 или простенона, способствующего длительному эффективному сокращению матки.
  • Внутривенно капельно вводят 5 мг простина F2a, разведенного в 400 мл кристаллоидного раствора. Следует помнить, что длительное и массивное применение утеротонических средств может оказаться малоэффективным при продолжающемся массивном кровотечении, так как гипоксическая матка ("шоковая матка") не реагирует на вводимые утеротонические вещества в связи с истощением ее рецепторов. В этой связи первостепенными мерами при массивных кровотечениях являются восполнение кровопотери, устранение гиповолемии и коррекция гемостаза.
  • Инфузионно-трансфузионную терапию проводят в темпе кровотечения и в соответствии с состоянием компенсаторных реакций. Вводят компоненты крови, плазмозамещающие онкотически активные препараты (плазма, альбумин, протеин), коллоидные и кристаллоидные растворы, изотоничные плазме крови.

На данном этапе борьбы с кровотечением при кровопотере, приближающейся к 1000 мл, следует развернуть операционную, подготовить доноров и быть готовым к экстренному чревосечению. Все манипуляции проводят под адекватным обезболиванием.

При восстановленном ОЦК показано внутривенное введение 40 % раствора глюкозы, коргликона, панангина, витаминов С, В1 В6, кокарбоксилазы гидрохлорида, АТФ, а также антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин).

Третий этап. Если кровотечение не остановилось, кровопотеря достигла 1000-1500 мл и продолжается, общее состояние родильницы ухудшилось, что проявляется в виде стойкой тахикардии, артериальной гипотонии, то необходимо приступать к третьему этапу, остановки послеродового гипотонического кровотечения.

Особенностью данного этапа является оперативное вмешательство с целью остановки гипотонического кровотечения.

Основные задачи третьего этапа:

  • остановка кровотечения путем удаления матки до момента развития гипокоагуляции;
  • предупреждение дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл с сохранением объемного соотношения вводимой крови и кровезаменителей;
  • своевременная компенсация функции дыхания (ИВЛ) и почек, что позволяет стабилизировать гемодинамику.

Мероприятия третьего этапа борьбы с гипотоническим кровотечением:

При неостановленном кровотечении интубируют трахею, начинают ИВЛ и приступают к чревосечению под эндотрахеальным наркозом.

  • Удаление матки (экстирпацию матки с маточными трубами) выполняют на фоне интенсивного комплексного лечения с применением адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Такой объем операции обусловлен тем, что раневая поверхность шейки матки может оказаться источником внутрибрюшного кровотечения.
  • С целью обеспечения хирургического гемостаза в зоне оперативного вмешательства, особенно на фоне ДВС-синдрома, выполняют перевязку внутренних подвздошных артерий. Тогда пульсовое давление в сосудах малого таза падает на 70 %, что способствует резкому снижению кровотока, уменьшает кровотечение из поврежденных сосудов и создает условия для закрепления тромбов. В этих условиях экстирпация матки выполняется в "сухих" условиях, что снижает общую величину кровопотери и уменьшает попадание тромбопластиновых субстанций в системный кровоток.
  • Во время операции следует дренировать брюшную полость.

У обескровленных больных с декомпенсированной кровопотерей операцию проводят в 3 этапа.

Первый этап. Лапаротомия с временным гемостазом путем наложения клемм на магистральные маточные сосуды (восходящая часть маточной артерии, яичниковая артерия, артерия круглой связки).

Второй этап. Операционная пауза, когда все манипуляции в брюшной полости прекращаются на 10-15 мин для восстановления гемодинамических показателей (повышение артериального давления до безопасного уровня).

Третий этап. Радикальная остановка кровотечения - экстирпация матки с маточными трубами.

На этом этапе борьбы с кровопотерей необходима активная многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия.

Таким образом, основными принципами борьбы с гипотоническим кровотечением в раннем послеродовом периоде являются следующие:

  • все мероприятия начинать как можно раньше;
  • учитывать исходное состояние здоровья пациентки;
  • строго соблюдать последовательность мероприятий по остановке кровотечения;
  • все проводимые лечебные мероприятия должны носить комплексный характер;
  • исключить повторное использование одних и тех же методов борьбы с кровотечением (повторные ручные вхождения в матку, перекладывание зажимов и т. д.);
  • применять современную адекватную инфузионно-трансфузионную терапию;
  • использовать только внутривенный способ введения лекарственных препаратов, так как в сложившихся обстоятельствах всасываемость в организме резко снижена;
  • своевременно решать вопрос об оперативном вмешательстве: операция должна проводиться до развития тромбогеморрагического синдрома, в противном случае она часто уже не спасает родильницу от смертельного исхода;
  • не допускать снижения артериального давления ниже критического уровня на продолжительное время, что может привести к необратимым изменениям в жизненно важных органах (коре большого мозга, почках, печени, сердечной мышце).

Перевязка внутренней подвздошной артерии

В некоторых случаях не удается провести остановку кровотечения на месте разреза или патологического процесса, и тогда возникает необходимость в перевязке магистральных сосудов, питающих этот участок, на некотором расстоянии от раны. Для того чтобы понять, как выполнить данную манипуляцию, необходимо напомнить анатомические особенности строения тех участков, где будет произведено лигирование сосудов. Прежде всего следует остановиться на перевязке основного сосуда, снабжающего кровью половые органы женщины, внутреннюю подвздошную артерию. Брюшная часть аорты на уровне позвонка LIV делится на две (правую и левую) общие подвздошные артерии. Обе общие подвздошные артерии направляются от середины наружу и книзу по внутреннему краю большой поясничной мышцы. Спереди от крестцово-подвздошного сустава общая подвздошная артерия делится на два сосуда: более толстую, наружную подвздошную артерию, и более тонкую, внутреннюю подвздошную артерию. Затем внутренняя подвздошная артерия идет вертикально вниз, к середине по заднебоковой стенке полости малого таза и, достигнув большого седалищного отверстия, делится на переднюю и заднюю ветви. От передней ветви внутренней подвздошной артерии отходят: внутренняя половая артерия, маточная артерия, пупочная артерия, нижняя мочепузырная артерия, средняя прямокишечная артерия, нижняя ягодичная артерия, снабжающие кровью органы малого таза. От задней ветви внутренней подвздошной артерии отходят следующие артерии: подвздошно-поясничная, латеральная крестцовая, запирательная, верхняя ягодичная, осуществляющие кровоснабжение стенок и мышц малого таза.

Перевязку внутренней подвздошной артерии чаще всего производят при повреждении маточной артерии во время гипотонического кровотечения, разрыва матки или расширенной экстирпации матки с придатками. Для определения места прохождения внутренней подвздошной артерии используют мыс. Приблизительно на 30 мм в сторону от него пограничную линию пересекает внутренняя подвздошная артерия, спускающаяся в полость малого таза с мочеточником по крестцово-подвздошному суставу. Для лигирования внутренней подвздошной артерии заднюю париетальную брюшину рассекают от мыса книзу и наружу, затем с помощью пинцета и желобоватого зонда тупым способом отделяют общую подвздошную артерию и, спускаясь по ней книзу, находят место ее деления на наружную и внутреннюю подвздошные артерии. Над этим местом тянется сверху вниз и снаружи внутрь светлый тяж мочеточника, который легко узнать по розовому цвету, способности сокращаться (перистальтировать) при прикосновении и издавать характерный хлопающий звук при выскальзывании из пальцев. Мочеточник отводят медиально, а внутреннюю подвздошную артерию иммобилизируют от соединительнотканной оболочки, перевязывают кетгутовой или лавсановой лигатурой, которую подводят под сосуд при помощи тупоконечной иглы Дешана.

Подводить иглу Дешана следует очень осторожно, чтобы не повредить ее кончиком сопутствующую внутреннюю подвздошную вену, проходящую в этом месте сбоку и под одноименной артерией. Желательно лигатуру накладывать на расстоянии 15-20 мм от места деления общей подвздошной артерии на две ветви. Безопаснее, если перевязывают не всю внутреннюю подвздошную артерию, а только ее переднюю ветвь, но ее выделение и подведение под нее нитки выполнить технически намного сложнее, чем сделать лигирование основного ствола. После подведения лигатуры под внутреннюю подвздошную артерию иглу Дешана вытягивают назад, а нитку завязывают.

После этого врач, присутствующий на операции, проверяет пульсацию артерий на нижних конечностях. Если пульсация есть, то внутренняя подвздошная артерия пережата и можно завязывать второй узел; если пульсация отсутствует, то, значит, лигирована наружная подвздошная артерия, поэтому первый узел необходимо развязать и опять искать внутреннюю подвздошную артерию.

Продолжение кровотечения после перевязки подвздошной артерии обусловлено функционированием трех пар анастомозов:

  • между подвздошно-поясничными артериями, отходящими от заднего ствола внутренней подвздошной артерии, и поясничными артериями, ответвляющимися от брюшной части аорты;
  • между латеральной и срединной крестцовой артериями (первая отходит от заднего ствола внутренней подвздошной артерии, а вторая является непарной ветвью брюшной части аорты);
  • между средней прямокишечной артерией, которая является ветвью внутренней подвздошной артерии, и верхней прямокишечной артерией, отходящей от нижней брыжеечной артерии.

При правильной перевязке внутренней подвздошной артерии функционируют первые две пары анастомозов, обеспечивая достаточное кровоснабжение матки. Третья пара подключается только в случае неадекватно низкой перевязки внутренней подвздошной артерии. Строгая билатеральность анастомозов позволяет проводить одностороннюю перевязку внутренней подвздошной артерии при разрыве матки и повреждении ее сосудов с одной стороны. А. Т. Бунин и А. Л. Горбунов (1990) считают, что при перевязке внутренней подвздошной артерии кровь поступает в ее просвет через анастомозы подвздошно-поясничной и латеральной крестцовой артерий, в которых течение крови приобретает обратное направление. После перевязки внутренней подвздошной артерии сразу начинают функционировать анастомозы, но кровь, проходящая через небольшие сосуды, теряет свои артериальные реологические свойства и по своим характеристикам приближается к венозной. В послеоперационном периоде система анастомозов обеспечивает адекватное кровоснабжение матки, достаточное для нормального развития последующей беременности.

Профилактика Кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах:

Своевременное и адекватное лечение воспалительных заболеваний и осложнений после оперативных гинекологических вмешательств.

Рациональное ведение беременности, профилактика и лечение возникших осложнений. При постановке беременной на учет в женской консультации необходимо выделить группу высокого риска по возможности развития кровотечений.

Следует провести полноценное обследование с использованием современных инструментальных (УЗИ, допплерометрия, эхографическая функциональная оценка состояния фетоплацентарной системы, КТГ) и лабораторных методов исследования, а также консультировать беременных со смежными специалистами.

Во время беременности необходимо стремиться к сохранению физиологического течения гестационного процесса.

У женщин группы риска по развитию кровотечения профилактические мероприятия в амбулаторных условиях заключаются в организации рационального режима отдыха и питания, проведении оздоровительных процедур, направленных на повышение нервно-психической и физической устойчивости организма. Все это способствует благоприятному течению беременности, родов и послеродового периода. Не следует пренебрегать методом физиопсихопрофилактической подготовки женщины к родам.

На протяжении всей беременности проводят тщательное наблюдение за характером ее течения, своевременно выявляют и устраняют возможные нарушения.

Все беременные группы риска по развитию послеродовых кровотечений для осуществления завершающего этапа комплексной дородовой подготовки за 2-3 нед до родов должны быть госпитализированы в стационар, где вырабатывается четкий план ведения родов и проводится соответствующее дообследование беременной.

В процессе обследования оценивают состояние фетоплацентарного комплекса. С помощью УЗИ изучают функциональное состояние плода, определяют место расположения плаценты, ее структуру и размеры. Серьезного внимания накануне родоразрешения заслуживает оценка состояния системы гемостаза пациентки. Заблаговременно следует также заготовить компоненты крови для возможной трансфузии, используя при этом методы аутодонорства. В стационаре необходимо, выделить группу беременных для выполнения кесарева сечения в плановом порядке.

Для подготовки организма к родам, профилактики аномалий родовой деятельности и предотвращения повышенной кровопотери ближе к предполагаемому сроку родов необходимо провести подготовку организма к родам, в том числе и с помощью препаратов простагландина Е2.

Квалифицированное ведение родов с достоверной оценкой акушерской ситуации, оптимальной регуляцией родовой деятельности, адекватным обезболиванием (длительная боль истощает резервные силы организма и нарушает сократительную функцию матки).

Все роды следует вести под кардиомониторным контролем.

В процессе ведения родов через естественные родовые пути необходимо следить за:

  • характером сократительной деятельности матки;
  • соответствием размеров предлежащей части плода и таза матери;
  • продвижением предлежащей части плода в соответствии с плоскостями таза в различные фазы родов;
  • состоянием плода.

При возникновении аномалий родовой деятельности следует своевременно их устранить, а при отсутствии эффекта решить вопрос в пользу оперативного родоразрешения по соответствующим показаниям в экстренном порядке.

Все утеротонические препараты необходимо назначать строго дифференцированно и по показаниям. При этом пациентка должна находиться под строгим контролем врачей и медицинского персонала.

Правильное ведение последового и послеродового периодов со своевременным применением утеротонических препаратов, включая метилэргометрин и окситоцин.

В конце второго периода родов внутривенно вводят 1,0 мл метилэргометрина.

После рождения ребенка опорожняют катетером мочевой пузырь.

Тщательное наблюдение за пациенткой в раннем послеродовом периоде.

При появлении первых признаков кровотечения необходимо строго придерживаться этапности проведения мероприятий по борьбе с кровотечением. Важным фактором в оказании эффективной помощи при массивных кровотечениях является четкое и конкретное распределение функциональных обязанностей среди всего медицинского персонала акушерского отделения. Все родовспомогательные учреждения должны иметь достаточные запасы компонентов крови и кровезаменителей для адекватной инфузионно-трансфузионной терапии.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны

Похожие публикации