Медицинская энциклопедия - ректальное исследование. Пальцевое ректальное исследование прямой кишки Пальцевое исследование прямой кишки норма

Обычно человек приходит на прием к проктологу с жалобами на боль «внизу живота», рассказывает о проблемах с пищеварением и дефекацией. Первое, что сделает специалист после опроса - осмотрит пациента, обязательно посредством пальцевого ректального исследования.

Это изучение органов малого таза через прямую кишку позволяет проктологу, прежде всего, сориентироваться: подтвердить свое предположение о первичном диагнозе пациента, поставленном на основе опроса, а также решить вопрос о необходимости последующих, инструментальных исследований ( , или , к примеру).

Что выявляет пальцевое исследование?

Данный вид осмотра помогает распознать причину жалоб больного и является необходимым и обязательным критерием диагностики.

Задачи исследования:

• Оценить состояние тканей анального канала и работу сфинктера;
• Оценить слизистую оболочку прямой кишки, окружающие ее органы и ткани; характер ее отделяемого;
• Выявить все возможные патологические процессы органов малого таза;
• Выяснить, можно ли проводить последующие инструментальные исследования.

Опытной врач, посредством пальцевого прощупывания, сможет определить наличие в кишке опухолей, воспалений, сужение анального канала. Благодаря данному методу диагностики, проктолог устанавливает:

• Правильно ли работают мышцы заднего прохода;
• Есть ли патологии в анальном канале и кишечнике (включая наличие геморроя, свищей, опухолей);
• Наличие инфильтратов (скопления в тканях крови и лимфы),
• Наличие кист;
• Изменения в половых органах;
• Наличие инородных тел.

Часто только при пальцевом исследовании специалист может обнаружить патологию, так как в организме довольно много труднодоступных для инструментального осмотра мест. Порядка 80% заболеваний рака прямой кишки диагностируются именно посредством пальцевого исследования.

Показания

Таким образом, пальцевое ректальное исследование показано в случае любых жалоб пациента на боли в кишечнике, неприятные ощущения внизу живота, в области заднего прохода, неполноценную работу органов малого таза, любые патологические выделения из анального отверстия.

Противопоказания

Противопоказанием, а точнее временной отсрочкой для проведения этой процедуры является сильное сужение заднего прохода и также очень сильный болевой синдром. В этом случае для применения осмотра возможно использование местной анестезии.

Методика проведения пальцевого исследования

Перед выполнением процедуры врач внимательно ощупывает живот, осматривает область заднего прохода, ведь заболевание может проявляться и наружно – так, будут заметны свищи, выпавшие геморроидальные узлы, воспаление и покраснение кожи.

Затем пациента просят принять одно из следующих положений:

• На боку с согнутыми коленями;
• Коленно-локтевое;
• На спине с присогнутыми и расставленными ногами (в гинекологическом кресле);
• На корточках (если необходимо исследовать верхние отделы прямой кишки);
• Лежа ровно на спине (если есть подозрение на перитонит, абсцесс дугласова).

Отметим, что правильно выбрать положение тела для больного – очень важно, потому что оно позволяет врачу лучше подобраться к проблемным зонам.

Разновидности метода

Само прощупывание проводится в нескольких вариантах:

Однопальцевое исследование. Специалист ограничивается указательным пальцем, смазывает перчатку вазелином (либо кремом – его производным), вводит палец задний проход и начинает прощупывание. Даже при наличии неприятных ощущений, больному рекомендуется максимальное расслабление.

Вначале врач исследует стенки анального канала (смотрит, достаточно ли они эластичны, в каком состоянии находится слизистая), обращая внимание на самочувствие пациента, - не является ли данная процедура для него слишком болезненной. Затем переключается непосредственно на прямую кишку, ее просвет, ее стенки, прощупывая ее сантиметр за сантиметром.

Кроме того, в ходе осмотра врач обращает внимание и на половые органы человека (в норме ли предстательная железа или влагалищные перегородки, шейка матки), а также оценивает параректальную клетчатку поверхности крестца и копчика. Когда палец уже извлечен, оценивается выделившееся содержимое: гной, слизь, например.

Двопальцевое. Если же заболевание человека локализовано в верхнем отделе прямой кишки, либо напротив - в позадипрямокишечном, пельвиоректальном пространстве, тазовой брюшине, - специалист использует бимануальное исследование. В этом варианте также в задний проход вводится один палец, а пальцами другой руки доктор надавливает на переднюю брюшную стенку над лобком. Посредством этой техники он может гораздо лучше отследить, подвижна ли стенка прямой кишки по отношению к влагалищу, в каком состоянии находится влагалищная перегородка. Этот метод также помогает отследить, правильно ли работает ишиоректальная клетчатка, куперовские и бартолиновые железы.

Двуручное. Если у пациента есть подозрение на злокачественную опухоль передней стенки прямой кишки, воспалительные инфильтраты (у женщин), располагающиеся в области ректовагинальной перегородки, проводится двуручное обследование. Оно может быть как через проникновение в анальное отверстие (позволяет определить, распространились ли метастазы на область дугласова пространства), так и через влагалище (определяет, насколько сильно опухоль распространилась по передней стенке кишки, не поражены ли гениталии).

В адгезивных (клеящихся) калоприемниках нужно удалить оберточную бумагу, расположить центр отверстия над стомой и равномерно прижать, убедившись в том, что пластина является гладкой и не имеет складок. Проверить правильное расположение (отверстием вниз) дренажное отверстие мешка и положение фиксатора в положении закрыто (рис. 5.10).

Рис.5.10. Фиксация дренажного отверстия калоприемника.

У использованного закрытого калоприемника следует ножницами отрезать нижнюю часть мешочка и опорожнить содержимое в унитаз. Далее калоприемник следует промыть под струей воды и выбросить в мусорный контейнер.

5.7. Пальцевое исследование прямой кишки

Пальцевое ректальное исследование является обязательным методом диагностики заболеваний прямой кишки, малого таза и органов брюшной полости. Любые инструментальные, эндоскопические, рентгенологические исследования прямой кишки могут проводиться только после пальцевого исследования.

Показания к пальцевому ректальному исследованию:

Его выполняют во всех случаях, когда больной предъявляет жалобы на боли в животе, нарушения функций органов малого таза, деятельности кишечника. Оно всегда предшествует инструментальному ректальному исследованию (аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) и позволяет решить вопрос о возможности проведения последнего, избежать серьезных осложнений при резком сужении анального канала или просвета прямой кишки опухолью, воспалительным инфильтратом. Пальцевое ректальное исследование дает возможность оценить функциональное состояние мышц заднего прохода, выявить заболевания, патологические изменения анального канала и прямой кишки (трещины, свищи, геморрой, рубцовые изменения и сужения просвета кишки, доброкачественные и злокачественные новообразования, инородные тела), воспалительные инфильтраты, кистозные и опухолевые образования параректальной клетчатки, крестца и копчика, изменения предстательной железы у мужчин и внутренних половых органов у женщин, состояние тазовой брюшины, прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления. Иногда пальцевое ректальное исследование является

единственным методом обнаружения патологического процесса, локализующегося на задней полуокружности стенки прямой кишки над анальным каналом, в зоне, труднодоступной для осмотра при любом виде инструментального ректального исследования.

Противопоказания:

Пальцевое ректальное исследование противопоказано при резком сужении заднего прохода, а также при выраженной болезненности его до снятия болевого синдрома с помощью мази с дикаином, анальгетиков или наркотических средств.

Техника выполнения

Ректальное исследование проводят в различных положениях пациента: лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в коленно-локтевом положении, в положении на спине (на гинекологическом кресле) с согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу ногами. Иногда для оценки состояния труднодоступных верхних отделов прямой кишки при пальцевом ректальном исследовании пациенту придают положение на корточках. При подозрении на перитонит или абсцесс дугласова пространства пальцевое ректальное исследование необходимо осуществлять в положении больного на спине, т.к. только при этом условии можно выявить симптом нависания и болезненность передней полуокружности стенки прямой кишки.

Пальцевому ректальному исследованияю всегда должен предшествовать тщательный осмотр области заднего прохода, что нередко позволяет выявить признаки заболевания (наружные свищи, тромбоз наружных геморроидальных узлов, недостаточное смыкание краев заднего прохода, разрастания опухолевидной ткани, мацерацию кожи и др.), после чего указательный палец правой руки, на которую надета резиновая перчатка, обильно смазанный вазелином, осторожно вводят в задний проход. Больному рекомендуют «потужиться», как при дефекации, и во время исследования максимально расслабиться.

Последовательно ощупывая стенки анального канала, оценивают эластичность, тонус и растяжимость сфинктера заднего прохода, состояние слизистой оболочки, наличие и степень болезненности исследования. Затем палец проводят в ампулу прямой кишки, определяя состояние ее просвета (зияние, сужение), последовательно обследуют стенку кишки по всей поверхности и на всем доступном протяжении, обращают внимание на состояние предстательной железы (у мужчин) и прямокишечно-влагалищной перегородки, шейки матки (у женщин), параректальной клетчатки внутренней поверхности крестца и копчика. После извлечения пальца из прямой кишки оценивают характер отделяемого (слизистое кровянистое, гнойное).

Для диагностики заболеваний верхнеампулярного отдела прямой кишки, клетчатки пельвиоректального или позадипрямокишечного пространства (парапроктит, пресакральная киста), тазовой брюшины (воспалительный процесс или опухолевое поражение) прибегают к бимануальному пальцевому исследованию. С этой целью указательный палец одной руки вводят в прямую

кишку, а пальцами другой руки надавливают на переднюю брюшную стенку над лобковым симфизом.

Состояние прямокишечно-влагалищной перегородки, подвижность стенки прямой кишки по отношению к задней стенке влагалища и телу матки можно оценить, проводя бимануальное пальцевое ректальное и влагалищное исследование.

ГЛАВА 6. ПУНКЦИЯ СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ

6.1. Пункция брюшной полости

Цель операции: эвакуация асцитической жидкости при водянке брюшной полости.

Методика: прокол производят по срединной линии живота. Точку для прокола избирают на середине расстояния между пупком и лобком. Мочевой пузырь должен быть предварительно опорожнен. Больного усаживают на операционный или перевязочный стол. Операционное поле обрабатывают спиртом и йодом. Кожу и глубокие слои стенки живота анестезируют 0,5 % раствором новокаина. Кожу на месте пункции надрезают кончиком скальпеля. Прокол производят троакаром. Хирург берет инструмент в правую руку, левой смещает кожу и, приставив троакар перпендикулярно поверхности живота, прокалывает брюшную стенку, вынимает стилет и направляет струю жидкости в таз. Чтобы избежать быстрого падения внутрибрюшинного давления во время извлечения жидкости, что может привести к коллапсу, наружное отверстие троакара периодически закрывают. Кроме того, помощник по мере истечения асцитической жидкости стягивает живот полотенцем.

6.2. Лапароцентез

Лапароцентезом называют прокол брюшины с введением в полость дренажной трубки. Пункцию проводит врач (рис. 6.1).

Показания: асцит, перитонит, внутрибрюшное кровотечение, наложение пневмоперитонеума.

Противопоказания: коагулопатия, тромбоцитопения, кишечная непроходимость, беременность, воспаление кожи и мягких тканей брюшной стенки.

Оборудование и инструменты: троакар для прокола брюшной стенки диаметром 3-4 мм с остроконечным мандреном, дренажная резиновая трубка до 1 м длиной, зажим, шприц объемом 5-10 мл, 0,25 % раствор новокаина, емкость для сбора асцитической жидкости, стерильные пробирки, перевязочный материал, стерильные ватные тампоны, стерильный пинцет, кожные иглы со стерильным шовным материалом, скальпель, лейкопластырь.

Методика: врач и ассистирующая ему медицинская сестра надевают шапочки, маски. Руки обрабатывают как перед хирургической операцией, надевают стерильные резиновые перчатки. Необходимо обеспечить полную стерильность троакара, трубки и всех инструментов, соприкасающихся с кожей. Пункцию производят утром, натощак, в процедурном кабинете или перевязочной. Больной опорожняет кишечник, мочевой пузырь. Положение больного сидя, при тяжелом состоянии лежа на правом боку. В качестве премедикации за 30 мин. до исследования вводят 1 мл 2 % раствора промедола и 1 мл 0,1 % раствора атропина подкожно. Прокол брюшной стенки осуществляется по средней линии живота на середине расстояния между

пупком и лонной костью или по краю прямой мышцы живота (перед пункцией необходимо убедится в наличии свободной жидкости в брюшной полости). После дезинфекции места пункции проводят инфильтрационную анестезию передней брюшной стенки, париетальной брюшины. Для предупреждения повреждения органов брюшной полости целесообразно прошить апоневроз брюшной стенки толстой лигатурой, посредством которой натянуть мягкие ткани и создать свободное пространство между брюшной стенкой и подлежащими органами. Кожу в месте пункции смещают левой рукой, а правой рукой вводят троакар. В ряде случаев перед введением троакара делают небольшой разрез кожи скальпелем. После проникновения троакара в брюшную полость манерен извлекают и жидкость начинает свободно вытекать. Берут несколько мл жидкости для анализа и делают мазки, затем на троакар надевают резиновую трубку и жидкость вытекает в таз. Выпускать жидкость следует медленно (1 л в течение 5 мин), с этой целью на резиновую трубку периодически накладывают зажим. Когда жидкость начинает вытекать медленно, больного слегка перемещают на левый бок. Если выделение жидкости прекратилось вследствие закрытия внутреннего отверстия троакара петлей кишки, следует осторожно надавить на брюшную стенку, при этом кишка смещается, и ток жидкости восстанавливается, Во время выведения жидкости происходит резкое уменьшение внутрибрюшного давления, что приводит к перераспределению кровотока и в ряде случаев к развитию коллапса. Для профилактики этого осложнения во время выведения жидкости ассистент плотно стягивает живот широким полотенцем. После удаления жидкости троакар извлекают, на кожу в месте пункции накладывают швы (или плотно заклеивают стерильным тампоном с клеолом), накладывают давящую асептическую повязку, помещают на живот пузырь со льдом, назначают строгий пастельный режим. Продолжать наблюдение за больным необходимо и после пункции с целью раннего выявления возможных осложнений.

Осложнения:

Флегмона стенки живота вследствие нарушения правил асептики и антисептики.

Повреждение сосудов брюшной стенки с образованием гематом брюшной стенки или кровотечения брюшной полости.

Подкожная эмфизема стенки живота вследствие проникновения воздуха в стенку через прокол.

Повреждение органов брюшной полости.

Выделение жидкости из брюшной полости через пункционное отверстие, что связанно с опасностью инфильтрирования раны и брюшной полости.

Ректальное исследование - это диагностические манипуляции, производимые через прямую кишку с целью изучения ее, а также прилежащих органов и тканей.

Ректальное исследование бывает пальцевое и инструментальное (выполняемое с помощью ректального зеркала и ректоскопа). Показания: заболевания прямой кишки (см.) (инфильтрация стенок, язвы, сужения или сдавления прямой кишки опухолью, и т. д.); тазовой клетчатки (см. ), внутренних органов, расположенных в нижних отделах брюшной полости, в малом тазу.

Ректальное исследованию предшествует осмотр области анального отверстия. Больного укладывают на стол на бок с приведенными к животу ногами или придают коленно-локтевое положение. При осмотре можно обнаружить геморроидальные узлы (иногда они видны лучше, если попросить больного натужиться), трещины заднего прохода, .

Затем производят осторожное исследование пальцем в перчатке; на палец надевают, кроме того, резиновый напальчник, смазанный вазелиновым маслом.

При отсутствии специального напальчника исследование можно производить просто в резиновой перчатке. Палец при ректальном исследовании рекомендуется вводить при натуживании, надавливая кзади; предварительно должна быть опорожнена (клизма). Пальцевым исследованием можно обнаружить внутренние геморроидальные узлы, опухоли, трещины, определить размеры и состояние .

Исследование с помощью ректального зеркала производят, смазав предварительно его бранши вазелином. Бранши вводят в прямую кишку (на глубину 8-10 см), больному, находящемуся в коленно-локтевом положении. Их раздвигают и, медленно извлекая, осматривают слизистую оболочку прямой кишки. Исследование при помощи ректоскопа - см. .

Ректо-абдоминальное исследование.

Ректальное исследование в . В гинекологической практике ректальное исследование производят в следующих случаях: 1) у девочек и девушек, а также при атрезии и , когда невозможно произвести влагалищное исследование; 2) в дополнение к влагалищному исследованию при раке матки для установления распространенности опухолевого процесса (переход опухоли на тазовую клетчатку, лимфатические узлы и стенку прямой кишки); 3) при воспалительных заболеваниях внутренних половых органов для уточнения состояния крестцово-маточных , параректальной клетчатки и пр.; 4) при ; 5) для уточнения характера опухоли, расположенной в прямокишечно-маточном пространстве (рак яичников).

Еще больше данных можно получить при помощи бимануального (ректо-абдоминального) исследования (рис.), которое позволяет отчетливо прощупать матку, придатки матки, а также составить представление о состоянии связок матки и тазовой брюшины.

Ректальное исследование - исследование прямой кишки (rectum), состоящее из осмотра области заднего прохода, исследования прямой кишки пальцем, при помощи анускопа, ректального зеркала, ректоскопии и рентгенологического исследования.

При осмотре области заднего прохода можно видеть наружные геморроидальные узлы, анальные сосочки и бахромки (см. Задний проход), край низко расположенной раковой опухоли или туберкулезной язвы, наружные отверстия параректальных свищей, острые кондиломы, атеромы и пр. При недостаточности сфинктера отмечаются вытекание кишечного содержимого, раздражение окружающей кожи, опрелость, экзема, экскориации. Для обнаружения трещины необходимо заставить больного натужиться, при этом обследующий двумя руками растягивает и расправляет кожные складки наружной анальной воронки.

Исследование пальцем обязательно у всех больных с жалобами на заболевание заднего прохода или прямой кишки. Производится оно в положении больного на спине с согнутыми ногами, на боку, в коленно-локтевом положении или сидячем (как при дефекации). В последнем случае, особенно при натуживании больного, палец врача проникает в прямую кишку на 2-3 см глубже, чем при исследовании больного в лежачем положении.

Для осмотра прямой кишки при помощи инструментов окружающую задний проход кожу смазывают вазелином. Собранный анускоп, смазанный вазелином, вводят в прямую кишку, стилет удаляют. Осматривают слизистую оболочку нижнего отдела прямой кишки.

Ректальное зеркало вводят в прямую-кишку в сомкнутом виде. Бранши разводят и производят осмотр нижнего отдела прямой кишки - статически и при извлечении инструмента, который при этом можно немного поворачивать, производить им вращательные движения. Предложено много вариантов конструкций анускопов и ректальных зеркал (рис. 1 и 3). Ректоскопия - см. Ректороманоскопия.

Рис. 2. Схема сфинктерометрии сфинктерометром Аминева.

Рис. 3. Различные виды прямокишечных зеркал.

Рентгенологическое исследование прямой кишки производят или через 18-24 час. после приема бариевой контрастной массы через рот, или при помощи ирригоскопии - заполнение кишки контрастной взвесью через клизму (последнее предпочтительнее). Некоторые детали лучше удается рассмотреть после опорожнения кишечника от контрастной взвеси путем естественной дефекации, особенно при двойном контрастировании - бариевая взвесь и воздух. Остающиеся на поверхности слизистой оболочки незначительные следы контрастной массы дают возможность контурировать патологические образования даже небольших размеров.

Исследование силы сфинктера производят при помощи сфинктерометра Аминева (рис. 2), состоящего из оливы со стержнем и безмена. Оливу слегка смазывают вазелином и вводят в прямую кишку. При потягивании за безмен стрелка движется по шкале безмена. Она останавливается после извлечения оливы из прямой кишки и показывает силу сфинктера в граммах. При первом измерении в спокойном положении исследуемого узнается тонус сфинктера. При втором измерении исследуемый сильно сокращает сфинктер. Выясняется максимальная сила этой мышцы. У женщин тонус равен в среднем 500 г, максимальная сила - 800 г, у мужчин - соответственно 600 и 900 г.

Ректальное исследование в гинекологии показано как для дополнения данных влагалищного исследования, так и для замены его, когда оно невозможно (у девочек, девушек, при аплазии, атрезии влагалища).

При ректальном исследовании удается вполне отчетливо определить шейку матки, рубцы, изменения влагалища, скопление в нем жидкости (гематопиокольпос и т. д.), обследовать околовлагалищную клетчатку, крестцово-маточные связки. Установить некоторые изменения в самой кишке (инфильтрацию стенок, иногда язвенные дефекты или патологические разращения), сужения и сдавления опухолью или экссудатом в околовлагалищной клетчатке и т. п. Ректальный осмотр считается обязательным методом обследования при раке шейки матки, так как облегчает обнаружение инфильтратов в параметрии.

Для повторных наблюдений за роженицами влагалищное исследование может быть заменено ректальным, дающим достаточно данных для суждения о степени открытия шейки матки, предлежании плода, целости околоплодного пузыря, а в некоторых случаях и о расположении швов и родничков. Можно также ощупывать вогнутость крестцовой кости, определяя степень заполнения крестцовой впадины предлежащей частью плода. Ректальное исследование может быть методом систематического наблюдения за родовым актом.

Перед ректальным исследованием мочевой пузырь должен быть опорожнен. Необходимо уложить больную в горизонтальном положении на спину: верхняя часть туловища должна быть слегка приподнята, колени слегка согнуты, ноги разведены, живот расслаблен. Больная должна дышать свободно и избегать всякого напряжения мышц.

Другое положение больной при ректальном исследовании - как при камнесечении; при этом врач стоит между коленями больной. Ректальное исследование производят указательным пальцем правой или левой руки, одетой в резиновую перчатку, густо смазанную вазелиновым маслом. Большой палец исследующей кисти отводят кзади, чтобы предупредить давление им на наружные половые органы (рис. 4). В некоторых случаях (для изучения особенностей ректовагинальной перегородки) производят комбинированное ректовагинальное исследование, при котором указательный палец вводят во влагалище, а средний - в прямую кишку (рис.5): свободной рукой обследуют тазовые органы через брюшную стенку. В редких случаях для изучения пузырно-маточного пространства в передний свод влагалища вводят большой палец, а в прямую кишку - указательный. В некоторых случаях ректовагинальное исследование производят указательными пальцами обеих рук.

Рис. 4. Ректально-брюшностеночное исследование.
Рис. 5. Ректовагинальное исследование.

Пальцевое исследование прямой кишки служит для выявления патологии выходящей части кишечника и соседних органов. Преимущество - отсутствие необходимости в сложной аппаратуре. При обращении к проктологу пациенты должны рассчитывать на обязательный осмотр ануса и пальпацию нижней ректальной зоны. Способ входит в стандарт бесплатного первичного обследования больных при подозрении на патологию в малом тазу, проводится в медицинских учреждениях амбулаторного типа и стационарах.

Методика используется урологами в пальпации простаты у мужчин, гинекологами для диагностики болезней внутренних половых органов у девушек до начала половой жизни и у женщин, если необходимо составить мнение о наличии инфильтрации сводов брюшины в малом тазу. Гораздо тщательнее проводится осмотр, если пациент до посещения врача подготовлен, не напрягает мышцы живота, не нервничает.

Метод прост, но дает надежную информацию. С выяснения жалоб, истории их развития и пальцевого исследования начинается предварительное построение диагноза болезни кишечника, перитонита, половых органов. Решение о необходимости применения колоноскопии, рентгеновского и другого обследования, осмотра прямой кишки аноскопом, ректороманоскопией формируется в зависимости от результатов пальпации.

Исследование включает анализ состояния кожи вокруг анального отверстия, размер геморроидальных узлов, степень увеличения долей предстательной железы, тонус наружного мышечного сфинктера.

Показания

Для ректального осмотра обратившихся людей старше 40 лет показания определяются целевой профилактической проверкой на патологию прямой кишки. Возраст повышает риск возникновения новообразований особенно у лиц мужского пола. Поэтому для выполнения процедуры на доврачебном этапе в смотровых кабинетах поликлиник имеются подготовленные фельдшеры. К ним мужчин направляют из регистратуры раз в год.

Задача среднего медицинского работника - выявление неясного образования. Часто это происходит при обращении к врачу по поводу, не связанному с проблемами прямой кишки. Свое заключение фельдшер передает врачу, чтобы «не упустить» и дообследовать пациента. Иногда люди возмущаются, утверждают, что их ничего не беспокоит. Но медицине достоверно известно, что начальная стадия рака прямой кишки протекает бессимптомно, а при росте простаты до пережатия мочеиспускательного канала возможна только хирургическая помощь. Контакт с пациентом и разъяснения доктора помогают доказать целесообразность дальнейших действий.

Исследование показано как процедура первичной диагностики, если возникли жалобы на следующее:

• болезненная дефекация;
• неясные боли в животе, заднем проходе, области таза, промежности;
• появление слизисто-кровяных выделений на каловых массах;
• недержание газов и кала;
• чувство инородного предмета в анусе;
• длительные запоры или поносы, не связанные с бактериальным кишечным поражением;
• «шишки» вокруг ануса;
• затрудненное испускание мочи;
• сбой цикличности менструаций у девушек и женщин.

Обследование имеет значение при подозрении:

• на новообразование;
• на кишечную непроходимость;
• на неясный источник кровотечения.

Противопоказания к исследованию

Пальпация не показана:

• если имеется значительное сужение анального прохода;
• при интенсивных болях в зоне ануса, отсутствии возможности обезболить процедуру.

Для анестезии используется мазь с Дикаином.

Что позволяет выявить?

Пальцевое предоставляет возможность обнаружить:

• сужение диаметра прямой кишки или анального канала из-за роста опухоли, рубцов, аномалий развития у ребенка (важно выяснить до аноскопии и ректороманоскопии, чтобы избежать осложнений);
• увеличенные геморроидальные узлы;
• выпадение прямой кишки и ее слизистой (определяется эластичностью, подвижностью);
• инородные тела;
• измененный тонус кишечных сфинктеров;
• инфильтраты в окружающих тканях (парапроктит);
• изменения структуры и анатомического положения крестцового отдела позвоночника после травм, переломов;
• новообразования матки, придатков, у мужчин — аденому предстательной железы;
• наличие инфильтрации в тазовых углублениях брюшины;
• трещины и свищи.

Важно! Пальпация дает возможность выявить патологию задней стенки прямой кишки. Эта зона плохо просматривается при ректороманоскопии.

В диагностике одинаково ценны сведения, отрицающие вовлечение в патологию ректального отдела кишечника. Например, для определения источника кровотечения на более высоком уровне потребуется колоноскопия, фиброгастроскопия.

Отверстия свищей на слизистой оболочке видны при раздвигании складок кожи, окружающих анус. Чтобы выяснить связь свищевого хода в параректальной зоне с прямой кишкой, в образовавшийся канал вводится зонд. Пальцем контролируется его попадание в полость кишки.

При выявлении воспалительного инфильтрата в окружающей клетчатке (парапроктита) врач должен описать плотность, границы, наличие в центральной части размягчения, подвижность.

Ощупывание вогнутой части крестца позволяет выявить переломы крестца, седалищных костей, копчика, наличие смещения отломков. Если пациент страдает от деструктивных изменений в головке бедренной кости (опухоль с распадом, поражением вертлужной впадины), при вывихе бедра полезным оказывается сравнивание пальпации стеки ампулы прямой кишки слева и справа. Выявляется локальная болезненность, костные наросты, патологические выступы.

При сужении ампулярной части врач изучает его степень по прохождению пальца, локализацию, подвижность, форму, характер инфильтрата.

Для подтверждения злокачественной опухоли в IV стадии важным признаком считается метастаз Шнитцлера, выявляемый пальпаторно между маткой, мочевым пузырем и прямой кишкой. Он ощущается через переднюю ректальную стенку в виде бугристого образования. У мужчин обычно выше простаты.

Чтобы более полно представить распространенность диффузного перитонита в брюшной полости, необходимо ректальное исследование. Оно уточняет присутствие гноя в малом тазу, которое определяют по выпячиванию и провисанию прямой кишки по передней стенке с размягченным центром.

При низкой кишечной непроходимости пальпаторно врач выявляет атонию сфинктера, значительное расширение опустевшей основной части прямой кишки. Встречается при завороте в зоне сигмы.

Подготовка к обследованию у проктолога

Процедура пальпации прямой кишки довольно неприятна. Степень дискомфорта увеличивается, если пациент не подготовлен к осмотру. Врач пытается получить необходимую информацию, а для человека действия представляются грубыми и болезненными. Для подготовки необходимо прийти на прием с очищенным кишечником.

Это достигается предварительным соблюдением диеты, послаблением стула с помощью специальных препаратов, очистительными клизмами.

Врачи назначают для устранения кала из кишечника препараты на основе полиэтиленгликоля (Фортранс, Эндофальк). Они блокируют всасывание жидкости из толстого кишечника, поэтому кал выходит мягкими порциями, не раздражая слизистую оболочку. Принимать следует по схеме в соответствии с инструкцией. Необходимо в расчетах учесть, что последнее опорожнение должно произойти наутро перед исследованием.

Препараты неприемлемы для пациентов пожилого возраста, людей с заболеваниями сердца, гипертензией. В соответствии со схемой придется выпить значительное количество жидкости с растворенным порошком. В таких случаях рекомендуются легкие растительные слабительные, которые следует принимать 3 дня подряд.

Другой вариант - вечером накануне исследования провести 2 очистительные клизмы водой по 2 л, последнее клизмение делают рано утром. Можно еще проще освободить кишечник с помощью стандартных микроклизм Адюлакс, Норгалакс, ректальных глицериновых свечей. Этот способ не подходит людям с колитом, аллергическими реакциями.

Диета

Диетический режим преследует цель освобождения кишечника от газов, каловых масс. Перед процедурой достаточно изменить рацион на одни сутки. Чтобы все съеденное всосалось в тонком кишечнике, необходимо:

• употреблять только жидкую отварную пищу;
• отказаться от всех продуктов, способствующих газообразованию (кондитерские изделия, каши, овощи, фрукты, бобовые, цельное молоко);
• предупредить задержку переваривания тяжелых веществ из животного жира, острых жареных мясных и рыбных блюд, соусов, приправ, кетчупов;
• больше пить воды, отвар шиповника.

Последний легкий ужин разрешен за 12 часов до исследования.

Что взять с собой на осмотр?

Обычно проктологи дают распечатанную «Памятку» о подготовке к пальцевому исследованию. В ней указано, что необходимо взять в кабинет.

1. Возможно, пригодится пеленка, если в учреждении нет одноразовых простыней.
2. Стеснительным рекомендуется заранее приобрести в аптеке трусы с прорезью в области ануса, потому что придется снимать нижнее белье (брюки, трусы).
3. Влажные салфетки для гигиены после процедуры.
4. Из документов не следует забывать паспорт и страховой полис.

Техника выполнения проктологического исследования

С техникой выполнения пальцевого исследования хорошо знакомы врачи разных специальностей (проктологи, хирурги, урологи, травматологи, гинекологи). Положение пациента выбирается врачом в зависимости от предполагаемой цели осмотра, может изменяться в ходе процедуры. Применяются:

• лежачее на боку с прижатыми к груди коленями;
• на спине;
• коленно-локтевое;
• в гинекологическом кресле.

Для лучшей доступности верхних отделов пациента просят «присесть на палец». Признаки нависания при перитоните и абсцессе выявляют, если больной лежит горизонтально.

Сначала проводится тщательный осмотр наружного заднего прохода. Выявляют:

• мокнутие и раздражение кожи (расчесы, мацерацию, дерматит);
• свищевые ходы;
• увеличение геморроидальных узлов;
• тромбоз и выпадение внутренних узлов, слизистой, кишки;
• папилломатозные разрастания;
• атонию и недостаточную герметичность закрытия сфинктера;
• опухоль.

При необходимости пальцевого исследования прямой кишки врачи применяют 3 методики. Каждая имеет свои преимущества и предназначение.

1. Однопальцевая - в анус вводится только указательный палец. Проводится ощупывание стенок канала, проверяется тонус сфинктера, эластичность слизистой, расположение и величина половых органов, структур крестца.
2. Двуручная (бимануальная) - дополнительно к однопальцевому способу другой рукой врач прощупывает надлобковую область, определяет подвижность кишки и инфильтрата по отношению к половым органам.
3. Двупальцевая - применяется в диагностике опухолей у женщин. Палец одной руки введен в прямую кишку, другой - во влагалище. Пальпаторно так пытаются определить локализацию опухоли, ее размер, подвижность.

Методика важна в диагностике патологии верхней части ампулярного отдела, окружающей клетчатки для исключения парапроктита, пресакральной кисты.

Сначала доктор проверяет свойства стенок анального прохода. При появлении болевой реакции уточняется локализация, тонус сфинктера. С продвижением вглубь ампулы ощущается величина просвета, у мужчин пальпируется предстательная железа, у женщин - матка и перегородка с влагалищем. Оценивается плотность окружающих тканей, целостность костей. Когда палец извлекается из кишки, врач проверяет вид отделяемого, количество слизи, кровь, гной.

Алгоритм

Алгоритм пальпаторного изучения ректальной зоны достаточно отработан, чтобы не пропустить патологию. Он состоит из следующих этапов:

• укладка пациента в подходящей позе;
• обработка рук врача и надевания перчаток;
• осмотр ануса, промежности;
• если у пациента выражена болевая реакция на прикосновение, то проводится местное обезболивание;
• смазывание вазелином указательного пальца;
• постепенное продвижение пальца вовнутрь кишки;
• определение тонуса сфинктера (в норме он должен плотно окружать палец);
• диагностическое ощупывание стенок, соседних органов, при выявлении патологии определение точной локализации, плотности, формы, характера поверхности, связи с половыми органами;
• дополнительная пальпация в положении пациента на корточках, при натуживании;
• осмотр перчатки после выведения пальца.

Процедура безопасна, при правильном выполнении не вызывает неожиданных последствий.

У женщин

• при увлечении тяжелыми видами спорта, а также опасными для прямой кишки (велосипедным и конным);
• при планировании беременности;
• после родов;
• ежегодно в возрасте 45 лет и старше.

Обследование помогает предупредить развитие геморроя, выявить начальную стадию рака, полипов.

В женском организме кпереди от прямой кишки лежат матка и влагалище. Иногда хирурги путают анатомические структуры с опухолью.

Важный признак - выявление выпячивания передней стенки из-за скопления крови, гноя или опухоли, локализованной в прямокишечно-маточном углублении. Патология называется абсцессом Дугласова пространства. Сопровождается резким повышением температуры, поносом со слизью, ложными позывами, болями в животе.

У мужчин

В мужском организме рядом с прямой кишкой лежат мочевой пузырь, уретра, предстательная железа и семенные пузырьки. Простата пальпируется через переднюю стенку на глубине 5-6 см в виде плотного тела, состоящего из двух долек и перешейка.

Урологи исследуют размер, консистенцию, характер поверхности железы, отмечают степень болезненности.

Изменения описываются, как:

• рост размеров и плотности - типично для гиперплазии при доброкачественном течении;
• твердость по типу хрящевой ткани, бугристость, связанность со стенками таза - указывают на злокачественную опухоль;
• интенсивная болезненность на фоне увеличения - говорит за острый простатит.

Если воспаление локализуется в семенных пузырьках, болезнь называется везикулитом. Они пальпируются в виде валиков за верхним полюсом предстательной железы.

Дуглас-абсцесс у мужчин располагается в прямокишечно-пузырном углублении. Нависание передней стенки называют симптомом Блумера.

В чем преимущества и недостатки метода?

Без пальпаторного исследования прямой кишки врачи не могут сделать окончательных выводов о патологии, стадии воспаления, эффективности лечения.

К преимуществам методики относят:

• простоту процедуры даже для начинающего врача освоить несложно любым специалистам;
• малое время по длительности;
• исключение необходимости применения инструментов и оборудования;
• доступность для пациентов;
• минимум противопоказаний.

Недостатками считаются:

• субъективность оценки в зависимости от опыта врача;
• невозможность суждения о происхождении опухолевого роста, его злокачественности;
• ощущаемый пациентом дискомфорт;
• необходимость подготовки.

Наличие недостатков не умаляет значения пальцевого исследования в диагностике болезней прямой кишки, урологической патологии. Людям из групп риска следует проходить процедуру ежегодно, чтобы не допустить возникновения запущенной стадии болезни.

Патологии прямой кишки и её заднего прохода требуют тщательной диагностики для назначения адекватного лечения. Пальцевое ректальное исследование прямой кишки до сих пор остается наиболее результативным и действенным способом обнаружения различных проблем, таких как , свищ, геморроидальные узлы и выпадения. Проводя исследование прямой кишки, врач имеет возможность оценить состояние слизистого слоя, исключить присутствие опухолевых процессов, полипов и т.д. Поэтому техника подобной манипуляции должна быть взята на вооружение всеми практикующими докторами.

Обычно пальцевое исследование прямой кишки проводится исключительно по показаниям, в том случае, если со стороны пациента звучат характерные жалобы: боль, зуд, жжение в заднем проходе, отсутствие актов опорожнения кишечника, распирание изнутри и т.д. Также ректальное исследование прямой кишки позволяет своевременно диагностировать патологическое разрастание тканей предстательной железы.

Анатомо-топографические сведения

Анатомо-топографические сведения необходимо принимать во внимание, чтобы не причинить вреда здоровью пациента. В прямой кишке выделяют надампулярный (ректосигмоидный) отдел, ампулу (ампулярный отдел) и заднепроходный (анальный) канал. В ампуле (вместимостью до 500 мл) различают верхний, средний и нижнеампулярный отделы. Длина прямой кишки - 15-16 см. Спереди от прямой кишки у мужчин расположены мочевой пузырь, предстательная железа и семенные пузырьки, у женщин - матка и влагалище.

В верхнем отделе соответственно III крестцовому позвонку к прямой кишке примыкает париетальная брюшина, образуя у мужчин между прямой кишкой и мочевым пузырем прямокишечно-пузырное углубление (excavatio rectovesicalis), по бокам ограниченное прямокишечно-пузырными складками. У женщин имеется прямокишечно-маточное углубление в париетальной брюшине, расположенное между маткой и прямой кишкой, по бокам ограниченное прямокишечно-маточными складками брюшины (excavatio rectouterina, син.: дугласов карман, дугласово пространство). Кровоснабжение прямой кишки в основном происходит из непарной артерии - верхней геморроидальной (ветви нижней брыжеечной артерии) и двух парных - средней и нижней геморроидальных артерий (из системы подвздошной артерии). Вены прямой кишки принадлежат двум венозным системам: верхняя геморроидальная вена через нижнюю брыжеечную (к mesenterica inferior) впадает в воротную вену; нижняя и средняя через и. putenda, V. hypogastrica впадают в нижнюю полую вену.

Верхняя геморроидальная вена является главным путем оттока венозной крови. Ее ветви берут начало в венозных подслизистых сплетениях анальной части прямой кишки, в венозных ампулах, которые при патологических условиях образуют геморроидальные узлы (varices haemorrhoidales). Знание венозного кровообращения прямой кишки позволяет понять механизм образования вторичных геморроидальных узлов при затруднении кровообращения как в системе воротной вены (цирроз печени), так и в системе нижней полой вены (расстройство кровообращения III степени).

Подготовка к исследованию прямой кишки

Исследование области заднего прохода следует проводить в четырех положениях больного: на боку с согнутыми в тазобедренных суставах конечностями, в коленно-локтевом положении, на спине с приведенными к животу бедрами, на корточках. Подготовка к исследованию прямой кишки заключается в опорожнении кишечника, расположении пациента в указанной выше позе.

Область заднего прохода мысленно разделяют на 4 сектора: переднеправый, переднелевый, заднелевый и заднеправый. Осматривают кожу вокруг заднего прохода; распознают различной величины и формы набухания на границе кожи и слизистой оболочки - наружные геморроидальные узлы, свищи с гнойным отделяемым, припухлости с воспалительной краснотой (парапроктит), мокнущие плоские сифилитические папулы, экзему, остроконечные кондиломы.

Кровоточащее изъязвление, обнаруживаемое при визуальном осмотре заднего прохода, может быть проявлением рака анального канала, экземоподобные изменения кожи промежности - проявлением редко встречающейся формы рака апокринных желез - экстра-мамиллярного рака Педжета (Педжета экстрамамиллярный дерматоз) - рак апокринных желез и их протоков, локализующийся в перианальной области, подмышечных впадинах, наружных половых органах, характеризующихся также наличием резко очерченных, слегка инфильтрированных очагов эритемы с шелушением, мокнутием и корками.

В случае обнаружения припухлости определяют ее консистенцию и чувствительность. Появляющиеся при натуживании цианотического цвета неосложненные геморроидальные узлы безболезненны, мягкой, податливой консистенции. Выпавшие из ануса геморроидальные узлы нередко подвергаются тромбированию и воспалению, что сопровождается сильными болями, препятствующими ходьбе и сидению, повышением температуры. При тромбозе узлов сфинктер заднего прохода спастически сокращен, выпавшие узлы приобретают синюшный (черный) цвет, становятся плотными, резко болезненными. В дальнейшем тромбированные и воспаленные узлы могут нагнаиваться. У ряда больных при натуживании могут появиться округлой формы полипы на ножке, а при раздвигании складчатой кожи при натуживании иногда определяются мелкие трещины заднего прохода.

Некоторые заболевания прямой кишки и её заднего прохода у людей

Рассмотрим некоторые заболевания прямой кишки и её заднего прохода которые можно с успехом диагностировать при проведении подобного исследования.

Трещина заднего прохода (fissura ani ) имеет вид линейного дефекта слизистой оболочки ануса. Длина трещины обычно 2 см, ширина 2-3 мм. Чаще трещина располагается в области задней комиссуры ануса (трещин может быть несколько, наиболее типичная их локализация: передняя и задняя комиссуры: «зеркальные» трещины).

На начальной стадии заболевания заднего прохода трещины представляют собой надрыв кожи в области переходной складки и слизистой оболочки прямой кишки в зоне анального канала. Постепенно мягкие края трещины становятся твердыми, каллезными, она расширяется и приобретает вид трофической язвы, дно которой покрыто грануляциями. Присоединение спазма сфинктера прямой кишки уменьшает возможность заживления трещины вследствие ишемии тканей. В области внутреннего края трещины развивается соединительнотканный рубец - так называемый пограничный бугорок. Больной с хронической трещиной в момент дефекации испытывает боль, при этом возникает незначительное кровотечение. Боли режущие, жгучие, колющие (подчас интенсивные), длятся от нескольких минут до нескольких часов после дефекации.

Наблюдающийся при этом заболевании заднего прохода у людей длительный спазм сфинктера после дефекации и выраженный болевой синдром обусловливают феномен «стулобоязни». Выделяющаяся из трещины кровь при дефекации обычно - не смешана с калом, а находится на его поверхности в виде полос или появляется в конце дефекации в виде нескольких капель.

Для обнаружения выпадения слизистой оболочки или всех слоев стенки прямой кишки больного просят потужиться в положении на корточках. Под выпадением прямой кишки подразумевается такое состояние, при котором вся прямая кишка или ее часть на длительный срок или кратковременно располагается кнаружи от заднепроходного отверстия. Для выпадения прямой кишки характерно опущение всех слоев ее стенки с выхождением через анальное отверстие наружу (без выпадения анального отдела). Основной причиной выпадения слизистой оболочки прямой кишки является ослабление ее связи с подслизистой оболочкой вследствие воспалительных процессов.

Кроме того, у взрослых выпадение слизистой оболочки прямой кишки встречается чаще всего как осложнение геморроя со склонностью к выпадению узлов наружу. В этих случаях запор служит предрасполагающим моментом. Понос, сопровождающийся тенезмами, также может приводить к пролапсу прямой кишки. Иным представляется патогенез выпадения всех слоев прямой кишки - различают предрасполагающие и производящие причины. К первым относят особенности строения крестца (степень его изгиба), наличие длинной брыжейки у тазовой части прямой кишки, слабость мышц тазового дна и мышечного аппарата, поднимающего прямую кишку. Ко вторым - повышение внутрибрюшного давления, отмечаемое при запоре, поносе, тяжелом физическом труде, кашле.

Различают 4 степени выпадения прямой кишки.

• При I степени прямая кишка выпадает только во время дефекации и потом самостоятельно вправляется при втягивании больным живота. Размеры выпавшей части - 4-6 см.
• При II степени выпадающую кишку больной вынужден вправлять сам. Размеры выпадения увеличиваются до 6-8 см.
• При III степени прямая кишка выпадает не только при дефекации, но и при легком натуживании (кашле, смехе), при этом отмечается недержание газов (а затем и жидкого кала) вследствие присоединившегося расслабления сфинктера. Размеры выпавшей части - 8-12 см.
• При IV степени прямая кишка всегда выпадает при принятии больным вертикального положения. К расслаблению сфинктера присоединяется воспаление слизистой оболочки выпавшей части кишки, на ней появляются эрозии и язвочки. Размеры выпавшей части > 12 см.

Диагноз выпадения прямой кишки (prolapsus recti) ставят сразу после натуживания больного в положении на корточках - характерно смещение прямой кишки книзу с выхождением (выворачиванием) ее через задний проход (появление в промежности различной величины цилиндра розового цвета с циркулярной складчатостью).

В зависимости от степени выраженности патологоанатомических изменений выделяют 4 формы выпадения:

• Только слизистой оболочки заднего прохода;
• Всех слоев стенки анального канала (prolapsus ani);
• Прямой кишки без выпадения заднего прохода (собственно prolapsus ani);
• Заднего прохода и прямой кишки (prolapsus ani et recti).

Пальпация через прямую кишку как метод исследования

Для диагностики заболеваний используются различные методы исследования прямой кишки, в основном это пальпация и осмотр.

Кроме осмотра и определения размеров выпавшей кишки производят пальцевое исследование для определения сократительной функции сфинктера. Для этого, не извлекая палец из прямой кишки, предлагают больному сжать задний проход, при этом исследующий получает впечатление о силе сжатия пальца сфинктером.

Пальпация прямой кишки у проктологических больных как метод диагностики используется обязательно; при острых воспалительных процессах (парапроктит, острый тромбоз геморроидальных узлов или острая анальная трещина) оно может быть временно отложено. Пальцевое исследование позволяет своевременно обнаружить опухоли прямой кишки, которые развиваются незаметно, протекают под маской геморроя и бывают распознаны подчас в запущенном, неоперабельном состоянии.

При обнаружении опухоли пальпация через прямую кишку дает представление о ее локализации, размерах, поверхности, консистенции и связи с соседними органами. Для расширения диагностических возможностей у ряда больных пальцевое исследование прямой кишки выполняют при переводе из коленно-локтевого в положение на корточки, что позволяет пальпаторно достигать верхнеампулярного отдела прямой кишки.

Ректальное исследование, кроме того позволяет обнаружить ряд других хирургических заболеваний:

• Стенозирующие рубцы после воспалительных процессов;
• Увеличенные (диаметром до 5 см, на ножке) подвижные анальные сосочки (papillae anales) - небольшие выросты слизистой оболочки заднепроходного отверстия, являющиеся остатками клоакальной мембраны);
• Гнойники, инфильтраты и опухоли малого таза;
• Переломы копчика;
• Заболевания мочеполовой системы - гнойный простатит, гиперплазия и рак предстательной железы, воспаление семенных пузырьков, опухоли мочевого пузыря и др.

Техника проведения пальцевого ректального исследования прямой кишки

Пальцевое ректальное исследование производят указательным пальцем в резиновой перчатке. Перед введением пальца в анальный канал ладонной поверхностью ногтевой фаланги определяют тонус наружного анального сфинктера - резкое его повышение отмечается при острой анальной трещине, в этом случае из-за резкого болевого синдрома пальцевое исследование невозможно.

По технике пальцевого исследования прямой кишки густо смазанный вазелином палец осторожно вводят в задний проход, при этом исследуют тонус внутреннего сфинктера анального канала, осуществляют пальпацию мягких (спадающихся) или уплотненных геморроидальных узлов, выявляют зону возможной наибольшей болезненности. Затем палец продвигают в ампулу прямой кишки.

Разработанная техника ректального исследования позволяет обнаружить все патологические изменения. Продолжая ректальное исследование прямой кишки, двумя большими пальцами раздвигают складчатую кожу области ануса, что помогает обнаружить точечные отверстия свищей прямой кишки и трещины слизистой оболочки заднего прохода. Обнаружив свищи в перианальной области, выясняют, сообщаются ли они с прямой кишкой, для чего в свищ вводят пуговчатый зонд и контролируют пальцем его появление в полости (fistula ani complete).

Полные свищи имеют отверстия, как на коже, так и на слизистой оболочке - в просвете кишки и заднепроходного отверстия, неполные - имеют только одно отверстие: либо на коже вокруг анального отверстия (неполный наружный свищ), либо на слизистой оболочке прямой кишки или заднепроходного отверстия (неполный внутренний свищ). Диагностика свищей заднего прохода и прямой кишки при наружных неполных и полных свищах заключается в их зондировании. Проведение ректального исследования можно сочетать с зондированием: введенный в наружный свищ зонд может быть обнаружен в просвете прямой кишки введенным в кишку пальцем.

При пальпации воспалительного инфильтрата (парапроктит) определяют его границы и консистенцию, диагностируют возможное размягчение в центре.

У мужчин на расстоянии 5-6 см от заднего прохода через переднюю стенку прямой кишки пальцем ощущается плотное тело предстательной железы, в средней части которого имеется небольшой желобок. Отмечают величину, характер поверхности, консистенцию и болезненность предстательной железы.

Встречаются различные изменения предстательной железы. Так, значительное увеличение и плотноэластическая консистенция характерны для доброкачественной ее гиперплазии; твердая хрящевая консистенция с неравномерной поверхностью и невозможностью отграничения железы от стенки таза - для злокачественной опухоли; выраженная болезненность увеличенной железы (иногда с размягчением в центре) - для острого простатита. При локализации воспалительного процесса в семенных пузырьках (везикулит) они прощупываются в области верхнего полюса предстательной железы в виде двух плотных расходящихся валиков.

У женщин через переднюю стенку прямой кишки прощупывается шейка матки, которую начинающие хирурги иногда принимают за опухоль ампулярного отдела прямой кишки.

В ходе ректального пальцевого исследования детально ощупывают переднюю и заднюю стенки прямой кишки, вогнутую часть крестца (flexura sacralis recti). Пальцевое исследование прямой кишки позволяет обнаружить при переломах крестца, копчика и седалищных костей не только локализованную болезненность, но и смешение отломков.

При деструктивных процессах головки бедра с переходом на вертлужную впадину (coxitis pelvica, опухоли), центральных вывихах бедра сравнительная пальпация правой и левой стенок ампулы позволяет обнаружить, кроме болезненности, наличие костных экзостозов, выступов, инфильтратов.

Если сужен ампулярный отдел прямой кишки, определяют его степень (проходит ли палец), характер инфильтрата, место его расположения, форму, величину, подвижность. Если констатирован язвенный процесс (язвенный проктит, новообразование), изучают характер углубления, края язвы, состояние окружающих тканей, а также подвижность всего инфильтрата.

Пальцевое исследование прямой кишки необходимо у всех больных со злокачественными опухолями пищеварительного тракта для исключения или подтверждения IV стадии заболевания - обнаружение имплантационного метастаза Шнитцлера - метастаз рака, расположенный в клетчатке малого таза между мочевым пузырем или маткой и прямой кишкой. Метастаз в виде бугристой опухоли прощупывается через переднюю стенку прямой кишки, у мужчин он располагается выше предстательной железы.

При гнойных процессах брюшной полости (диффузный перитонит) обязательное ректальное исследование помогает уточнить распространенность процесса (наличие или отсутствие гноя в малом тазу). Гнойник малого таза обнаруживают кпереди от прямой кишки в виде болезненного нависания, выпячивания передней стенки ампулы и размягчения в центре инфильтрата.

Выпячивание передней стенки прямой кишки, определяемое пальцевым исследованием, при скоплении жидкости (гноя, крови) или опухоли (метастаз Шнитцлера) в прямокишечно-маточном - у женщин или прямокишечно-пузырном углублении у мужчин определяется как симптом Блумера и в англоязычной литературе называется дуглас-абсцессом. При обследовании больных с подозрением на абсцесс малого таза следует ориентироваться на его клиническую картину, проявляющуюся лихорадочным состоянием, дизурическими явлениями, тенезмами, диареей с большим количеством слизи.

При низкой механической кишечной непроходимости в ходе пальцевого исследования обнаруживают расслабление сфинктера, резкое (баллонообразное) расширение пустой ампулы прямой кишки - симптом Обуховской больницы - признак низкой обтурационной толстокишечной непроходимости, наблюдаемый, например, при завороте сигмовидной кишки.

По извлечении пальца из прямой кишки нужно внимательно осмотреть характер выделений, оставшихся на перчатке (неизмененная кровь, следы дегтеобразного кала, слизь, гной).

Посмотрите, как проводится исследование прямой кишки на видео, где продемонстрированы основные мануальные приемы:

Полезные статьи