Профилактика и лечение наследственных болезней. Способы дородовой диагностики

УДК: 616-056.7-07-08

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Н.И. Янковская, доцент кафедры педиатрии № 2Г к.м.н.

УО «Гродненский государственный медицинский университет»

В лекции изложены основные принципы клинической генетики, современные подходы к лечению и профилактике наследственных болезней.

Ключевые слова: наследственные болезни, диагностика, лечение, профилактика.

The lecture presents the basic principles of clinical genetics, current approaches to treatment and prevention of inherited diseases.

Key words: inherited diseases, diagnostics, treatment, prevention.

По мере развития медицины и здравоохранения наследственные болезни составляют все большую долю в общей патологии человека. Поэтому врачам любой специальности постоянно приходится лечить больных с наследственной патологией, хотя многие из них не подозревают об этом. Многие наследственные заболевания не всегда диагностируются даже в клинических условиях. Это, в определенной степени, и понятно, поскольку диагностика наследственной патологии - это сложный и трудоемкий процесс .

Трудности диагностики заключаются в многообразии нозологических форм наследственных болезней. Некоторые формы заболеваний встречаются крайне редко. Да и врач не может активно владеть всем запасом знаний, необходимых для диагностики наследственной патологии. Поэтому он должен знать основные принципы, которые помогут ему заподозрить нечасто встречающиеся наследственные заболевания, а после дополнительных консультаций и обследования поставить точный диагноз .

Диагностика наследственных болезней основывается на данных клинического, параклинического (лабораторного) и специального генетического обследования.

Необходимо помнить, что наследственное заболевание может протекать под маской ненаследственного и наоборот, может быть сопутствующей патологией при каком-то соматическом заболевании.

Ход постановки диагноза должен быть 2-х этапным:

I этап - общее клиническое обследование больного;

II этап - при подозрении на конкретную наследственную патологию - специализированное дифференциально-диагностическое обследование.

При постановке диагноза необходимо заключить: это ненаследственное или наследственное заболевание; подозрение на наследственное заболевание, требующее дополнительных специальных методов обследования.

Большинство наследственных заболеваний диагностируется только на основании характерной

клинической картины. В этой связи синдромоло-гический анализ приобретает первостепенное значение в клинической генетике. Синдромологичес-кая диагностика с использованием минимальных средств (анамнез, осмотр, антропометрия) и минимальная нагрузка на больного может дать важную информацию .

Хорошо известно, что в наследственной патологии не существует патогномоничных признаков. Чаще всего одни признаки встречаются при нескольких и даже при многих формах. Например, деформация грудной клетки в виде воронки или киля встречается не менее чем при 30 наследственных болезнях. Искривление позвоночника - при более 50. Аномалии почек известны при 30 синдромах. Умственная отсталость - при более 100 наследственных синдромах. Все признаки (их около 200 внешних признаков), которые выявляются при наследственных заболеваниях, можно выявить, если их прицельно искать .

Клиника многих наследственных заболеваний хорошо была известна еще до установления их наследственной природы. Например, болезнь Дауна (трисомия 21) с большой вероятностью может быть диагностирована только на основании клинического обследования больного. В то же время известны случаи ошибок в диагностике (без анализа кариотипа), особенно у детей 1-ого года жизни. Такой диагноз чаще ставят детям с врожденным гипотирозом. Поэтому нельзя полагаться только на клинические проявления данного заболевания. Иногда наследственное заболевание кажется на первый взгляд не наследственным, а оно может быть осложнением или проявлением скрытого наследственного патологического процесса. Например, пиелонефрит чаще возникает, потом рецидивирует у больных с врожденными аномалиями мочевой системы, или нарушение ритма сердца может быть проявлением наследственного синдрома Элерса-Данло. Если не обращать внимания на "фон", на котором возникает и развивается заболевание, то будет пропущено очень много наследственных болезней. А это означает, что не будет проводиться патогенетическая терапия, неправильно будет оценен прогноз заболевания, не бу-

Для диагностики наследственных синдромов первостепенное значение имеют методика исследования больного и оценка полученных данных. Методика исследования больного включает расспрос (сбор анамнеза), объективное обследование (общий осмотр и описание фенотипических проявлений синдрома, антропометрию) и лабораторные методы.

Любой врач при обследовании пациента должен помнить об общих принципах диагностики наследственных болезней.

При обследовании любого больного необходимо применение клинико-генеалогического метода. Сбор анамнестических данных является очень важным моментом в общем обследовании больного. Анамнестические данные собираются очень подробно. Чем моложе ребенок, тем важнее более подробно узнать сведения о течении беременности, родов, периода новорожденности, вскармливании, раннем развитии и перенесенных заболеваниях. Это дает возможность выявить и сопоставить возникновение данного синдрома с действием тератогенных факторов (диабетическая эмбриофето-патия, синдром краснухи, алкогольный синдром и т.д.). Определенное значение в диагностике наследственных синдромов имеют данные акушерского анамнеза. Так известно, что беременность, заканчивающаяся рождением ребенка, с врожденным пороком развития (ВПР), чаще, чем при рождении здорового ребенка протекает с угрозой прерывания ее в ранние сроки, тазовым предлежанием, многоводием.

Важно знать массу тела и длину тела ребенка при рождении. Нередко пренатальная гипотрофия является одним из основных признаков синдрома. Так при синдроме Дубовица дети рождаются с выраженной гипотрофией. Это же касается и синдромов Карнелия-Де-Ланге и Смита-Лемле-Опи-ца. С другой стороны, гигантизм при рождении является важным диагностическим критерием наряду с макроглоссией и пупочной грыжей при синдроме Видемана-Беквида.

При сборе анамнеза следует уделять внимание вскармливанию ребенка с первых дней жизни: уточнить, как шла прибавка массы тела, не наблюдалось ли у ребенка непереносимости какого-либо вида пищи (молока, мяса, яиц). Это имеет значение для выявления синдрома мальабсорбции, признака, характерного для некоторой наследственной патологии (целиакия, дисахаридазная недостаточность, муковисцидоз). Важно подробно расспросить, как развивался ребенок физически и психически в течение всей жизни. Потеря приобретенных навыков может быть важным диагностическим критерием многих болезней.

Все сведения о пробанде следует собирать в хронологическом порядке. Необходимо выяснить, какие болезни перенес ребенок и как они протекали.

При опросе родственников пробанда - в первую очередь родителей, следует выяснить девичью фамилию матери, возраст родителей, их профессию, состояние здоровья и перенесенные заболевания. Уточнить место рождения супругов, удаленность друг от друга этих населенных пунктов для распознания кровнородственных браков (80% кровнородственных браков - в республиках Средней Азии).

Возраст матери имеет значение при подозрении на аномалию аутосом, в частности болезнь Дауна, частота которой в 18-20 лет - 1:2000; 20-24 лет -1:1600; 30-34 лет - 1:869; 45 лет и больше - 1:45. Возраст отца может оказать влияние на возникновение аномалий половых хромосом, в частности синдром Шерешевского-Тернера, а также высокий риск рождения детей с расщелиной губы и неба, хондродистрофией, синдромом Марфана.

При сборе анамнеза выясняют у матери все случаи абортов, мертворождений, ранней детской смертности. Нельзя забывать о возможности внебрачного зачатия.

О наследственном характере течения заболевания может говорить его рецидивирующее, хроническое, длительно не поддающееся лечению течение, особенно в детском возрасте (хроническая пневмония - при муковисцидозе, длительные расстройства кишечника - при целиакии; кишечной форме муковисцидоза; дисахаридазной недостаточности; упорное течение рахита при фосфатди-абете; синдроме де Тони-Дебре-Фанкони). Стойкие изменения в моче (протеинурия, гематурия) говорят о наследственном заболевании, если такие же изменения имеются у ближайших родственников - синдром Альпорта или семейная гематурия. Прогрессирующие, не поддающиеся лечению судорожные приступы являются признаком наследственного поражения нервной системы.

Наличие у больного редких, специфических симптомов или их сочетаний дает основание думать о врожденной или наследственной патологии. Вывих или подвывих хрусталика глаза характерен для 3-х синдромов: Марфана, Вейля-Марчезани и гомоцистинурии. Голубые склеры - для несовершенного остеогенеза и других болезней соединительной ткани. Нарушение полового развития - при хромосомных болезнях; бесплодие, аменорея при синдроме Шерешевского-Тернера. Вовлечение в патологический процесс многих органов и систем говорит о наследственной патологии. Особенно распространенный характер поражения наблюдается при хромосомной патологии. Гепатомегалия до громадных размеров - при болезнях накопления, галактоземии, гликогенозах, фруктоземии и др. Гепатолиенальный синдром - при гарголизме, в/клеточных липоидозах, тирозинозе и т.д. О наследственном заболевании можно думать в тех случаях, если болезнь имеет врожденный характер, хотя врожденность заболевания не всегда говорит о наследственной его природе (краснушный, алкогольный синдром и т.д.).

После сбора анамнеза, анализа родословной следует приступить к объективному обследованию пробанда, начиная с осмотра. Объективное обследование пробанда включает детальный осмотр его и родственников, антропометрию и описание фе-нотипических проявлений заболевания. Тщательный клинический осмотр имеет большое значение, поскольку правильный диагноз наследственного заболевания может быть установлен лишь при учете особенностей внешнего вида больного, аномалий различных органов и систем, в том числе и таких, которые никакого функционального значения не имеют (размер глазных щелей, положение ушных раковин, форма носа и т.д.). Многие наследственные синдромы диагностируются исключительно на основании осмотра, сочетания всех видимых пороков и особенностей строения органов. Поэтому осмотр необходимо производить детально, по отдельным частям тела, органам и системам

При полном осмотре больного врач может выявить признаки, существенно облегчающие дифференциальную диагностику (у больного с ВПС тщательно осмотреть руки: укорочение I пальца кисти или наличие 3-х фаланг вместо 2-х сразу наводит на мысль о доминантно наследуемом синдроме Холт-Орама (синдром "рука-сердце"). Гипоплазия или дисплазия ногтей может наблюдаться при 25 наследственных болезнях. Важное место в диагностике наследственных синдромов занимает осмотр лица. Так, резко выступающие надбровные дуги могут быть признаком синдрома фронтоме-тафизарной дисплазии, а запавшая переносица -мукополисахаридоза или ахондроплазии.

Врожденные пороки и аномалии развития глаз и ушных раковин являются частью большинства синдромов генной и хромосомной этиологии. Наличие кольца Кайзера-Флейшера на периферии радужной оболочки дает основание выставить диагноз гепатолентикулярной дегенерации (болезнь Вильсона-Коновалова).

Патология мышечной ткани характерна для многих наследственных синдромов. Так, аплазия ряда мышц верхних конечностей - при синдроме Эдвардса, наличие сверхкомплексных мышц - при синдроме Патау. Очаговые атрофии кожи, туловища, ягодиц, конечностей и коричневая их окраска - при синдроме Гольца. При синдроме Дубови-ца важный диагностический признак - шелушение кожи. Чрезмерная растяжимость кожи, ее хрупкость, кровоподтеки с последующим образованием рубцов и шрамов - важный диагностический признак при синдроме Элерса-Данло. Кофейные пятна на коже характерны для нейрофиброматоза (болезнь Реклинг-Хаузена).

При многих наследственных синдромах в патологический процесс вовлекается костная система. Деформация грудной клетки, черепа и позвоночника, слегка согнутые конечности, широкие, короткие пальцы наблюдаются при гарголизме, ос-теохондродистрофии. Хрупкие кости, множествен- 2

ные спонтанные переломы - при несовершенном остеогенезе. Длинные, тонкие "паучьи пальцы", изменения грудной клетки - патогномоничный признак болезни Марфана.

Искривление нижних конечностей - это результат не только рахита, как полагали раньше, но и может быть следствием нарушенного обмена в костях (при 25 наследственных болезнях). Гипер-телоризм - диагноз одного из 50-60 наследственных синдромов.

Большую информацию несут зубы, особенно у молодых людей, их изменение (неправильная форма, раннее выпадение, множественный кариес, сверхкомплектность и т.д.). Изменения зубов отмечены при 20 наследственных синдромах.

Таким образом, тщательное выявление аномалий по отдельным органам, их сопоставление и объединение составляют основную задачу синдро-мологического анализа при постановке диагноза .

Антропометрия. Важным этапом при обследовании больного с клинико-генетической точки зрения является антропометрия. Для диагностики наследственных болезней полезными являются следующие антропометрические сведения: рост, масса тела, телосложение, длина конечностей (иногда отдельных их частей), окружность груди, головы, соотношение сагитального и латерального размеров черепа. Все эти данные сравниваются с кривыми распределения указанных размеров в популяции .

Нарушение роста (замедление или ускорение), диспропорциональность развития отдельных частей скелета - все это создает специфические антропометрические и визуальные характеристики наследственных болезней. Например, высокий рост, длинные конечности, арахнодактилия указывают на синдром Марфана, укороченные конечности по сравнению с туловищем, запавшая переносица - на ахондроплазию, микроцефалия - симптом многих наследственных болезней.

Дерматоглифика - комплекс кожных узоров, расположенных на ладонях, подошвах и сгибатель-ной поверхности пальцев. Ее используют для экспресс-диагностики хромосомных болезней.

Изучать дерматоглифику можно на отпечатках ладоней (стоп) и пальцев на бумаге, снятых с помощью типографской краски или прямым осмотром кожного рисунка при помощи лупы. Изменение дерматоглифики найдены при ВПР разных систем, но особенно они выражены у лиц с хромосомными болезнями. При синдромах Эдвардса, Патау, Дауна эти изменения настолько специфичны, что по ним можно ориентировочно ставить диагноз аномалий соответствующих хромосом еще до определения кариотипа. С помощью этого метода можно поставить диагноз болезни кошачьего крика, Шершевского-Тернера .

Параклинические исследования. Из истории медицинской генетики известно, что уже в начале 20 века, когда генетика человека еще только полу-

чила основы для своего развития, английский врач А. Гаррод применил биохимический анализ мочи для диагностики наследственной болезни обмена веществ - алкаптонурии. В 30-х годах норвежский врач И.А. Феллинг открыл метод диагностики фе-нилкетонурии (ФКУ) на основе реакции мочи с хлоридом железа (при наличии в моче фенилпи-ровиноградной кислоты появляется сине-зеленая окраска). Однако интенсивное развитие параклинические методы исследования получили с периода интенсивного развития клинической генетики (50-ые годы 20 века) .

В настоящее время применяется весь спектр параклинических методов для диагностики наследственных болезней: клинико-биохимические, гематологические, иммунологические, эндокринологические, электрофизиологические, рентгенологические, радиологические. Например, клинико-био-химические исследования проводят при муковис-цидозе, ФКУ, болезни Вильсона-Коновалова и т.д. Гематологический метод используют для диагностики гемоглобинопатий, и других заболеваний; эндокринологический - при врожденном гипоти-розе, врожденной гиперплазии коры надпочечников; иммунологический - при первичных иммуно-дефицитных состояниях (ИДС); электрофизиологический - при нервно-мышечных заболеваниях, многих наследственных болезнях нервной системы; УЗИ - при ВПР, аномалиях половой диффе-ренцировки; рентгенологический - при хондроди-строфии, нейрофиброматозе и т.д.

Иммуногенетическиеметоды применяют для обследования пациентов и их родственников при подозрении на ИДС (а-у-глобулинемия, дисгаммаг-лобулинемия, атаксия-телеангиэктазия и др.); подозрении на антигенную несовместимость матери и плода; установлении истинного родительства в случаях медико-генетического консультирования; необходимости изучения генетических маркеров при диагностике методов сцепления генов; для определения наследственного предрасположения к болезням.

Особое значение при исследовании наследственных заболеваний приобрело в последние годы определение HLA-антигенов лейкоцитов крови, т.к. имеется ассоциация антигенов этой группы с заболеваниями. HLA-типирование используется для пренатальной диагностики некоторых наследственных болезней, например, врожденной гиперплазии коры надпочечников.

Иммуногенетические методы трудоемки, но открывают большие возможности в диагностике наследственных болезней, медико-генетическом консультировании, прогнозе здоровья при болезнях с наследственным предрасположением.

Цитогенетические методы включают карио-типирование и методы экспресс-диагностики - исследование Х и У-хроматина.

Скрининговые исследования. Для наследственных болезней лечение оказывается более эффективным, если его начать еще в доклинической ста- 2

дии. Так, лечение ФКУ целесообразно начинать в 1,5-2 месяцев, когда интеллект ребенка не страдает, но в этом возрасте дети еще внешне здоровы. Как же выбрать среди всей массы детей тех, которые нуждаются в лечении? С этой целью используется массовое исследование новорожденных (скринирование, просеивание).

Просеивающие программы (на 5 день жизни) у нас и за рубежом обычно проводят на ФКУ, гипо-тироз. Обсуждаются возможности введения просеивающей программы на адреногенитальный синдром. Помимо массовых просеивающих программ, используют также селективный скрининг, т.е. обследование групп риска по тому или иному заболеванию.

Общие принципы лечения наследственных болезней. Длительное время диагноз наследственной болезни оставался как приговор обреченности больному и его семье. В настоящее время, благодаря успехам генетики, прогрессу медицины, можно утверждать, что уже многие наследственные болезни успешно лечатся. Именно такая установка должна быть у врача. При лечении наследственных болезней полностью сохраняется принцип его индивидуальности, ведь врач лечит "не болезнь, а больного". При лечении наследственных болезней надо быть особенно внимательным в соблюдении этических и деонтологических принципов в отношении пациента и членов его семьи. Ведь часто идет речь о тяжелых хронических больных с детского возраста.

Наследственные болезни настолько разнообразны по типам мутаций, по звеньям нарушенного обмена, по степени вовлеченности в патологический процесс органов и систем, по характеру течения, что подробно изложить лечение всех наследственных болезней практически невозможно.

Как и при лечении других хорошо изученных болезней, можно выделить три подхода к лечению наследственных болезней и болезней с наследственной предрасположенностью: симптоматическое, патогенетическое, этиологическое. В отдельную группу можно выделить хирургические методы, поскольку они иногда выполняют функции симптоматической терапии, иногда патогенетической, иногда той и другой вместе .

Патогенетическое лечение. Лечение любых болезней по принципу вмешательства в патогенез всегда эффективнее, чем симптоматическое лечение. При наследственных болезнях патогенетические методы наиболее обоснованы, хотя они и не противопоставляются симптоматическому лечению. Для патогенетического лечения наследственных болезней в последние годы применяются принципиально новые подходы, основанные на достижениях молекулярной и биохимической генетики.

Коррекция обмена на уровне субстрата. Такое вмешательство - одна из наиболее частых форм лечения наследственных болезней. Ограничение определенных веществ в пище (диетическое огра-

ничение) было первой успешной мерой в лечении наследственных болезней обмена, при которых отсутствуют соответствующие ферменты для нормального превращения субстратов в продуктах питания. Так, при фенилкетонурии назначают диету с низким содержанием фенилаланина. Своевременное назначение такой диеты больному ребенку (первые 2-3 месяца жизни) обеспечивает нормальное его развитие. Диетическое ограничение применяется при лечении многих наследственных болезней обмена углеводов и аминокислот (галак-тоземия, непереносимость фруктозы и лак-тозы, цистинурия, гистидинемия) и других болезней с известным первичным дефектом. Диетическое ограничение должно проводиться под строгим биохимическим контролем обмена веществ.

Усиленное выведение субстрата. Усиленное выведение субстрата патологической реакции можно получить путем назначения лекарственных препаратов, которые приводят к снижению концентрации токсического субстрата, либо инструментальными методами, хотя полного освобождения от патологических продуктов обмена добиться трудно. Примером усиленного выведения субстрата является назначение десферала (десфероксами-на) при гемоглобинопатиях, который эффективно накапливает ферритины и освобождает организм от лишнего железа, предотвращая, таким образом, развитие гемосидероза паренхиматозных органов. Усиленной элиминации субстратов можно добиться с помощью физико-химических подходов (плаз-маферез и гемосорбция). С помощью плазмафере-за удаляется большой объем плазмы, содержащей токсическое вещество, излишки липидов, жирных кислот. Этот метод используется при болезнях накопления.

Гемосорбция помогает селективно удалять вещества путем их связывания. Этот метод применяется для лечения гиперхолестеринемии, хотя эффект временный (3-7 дней). Патологический субстрат может быть удален из организма путем превращения его в какое-то соединение, а затем это соединение выводится. Примером является выведение холестерина через желчные кислоты при гиперхолестеринемии.

Для того чтобы затормозить синтез накапливаемого при наследственной болезни субстрата или его предшественника, может быть использована метаболическая ингибиция. В качестве ингибиторов применяют различные физиологически активные соединения. Например, применение аллопу-ринола, который ингибирует ксантиноксидазу, уменьшает концентрацию мочевой кислоты в крови при подагре.

Коррекция обмена на уровне продукта гена. Этот подход применяется уже давно. Возмещение продукта (или добавление) с целью коррекции обмена применяется при таких нарушениях, патогенез которых обусловлен аномальным ферментом, не обеспечивающим выработку продукта, или другим биохимически активным соединением. При- 2

мером "исправления" наследственных нарушений обмена путем возмещения продукта является назначение стероидов при врожденной гиперплазии коры надпочечников, тироксина при гипотирозе, инсулина при сахарном диабете и так далее. Подобные примеры характерны не только для нарушений обмена, но и для других наследственных болезней. Так, введение антигемофильного глобулина предупреждает кровоточивость при гемофилии, агаммаглобулинемии. Для лечения по принципу возмещения продукта надо знать тонкие механизмы патогенеза и вмешиваться в эти механизмы (возмещать продукт) осторожно.

Коррекция обмена на уровне ферментов. Вмешательство в развитие болезни (коррекция) на уровне фермента является примером патогенетического лечения, т. е. приближающегося к этиологическому лечению. Повышение активности фермента и в значительной мере исправление метаболического дефекта можно получить при добавлении соответствующего кофактора. Например, такое В6-зависимое состояние, как гомоцистинурия (генетический дефект пиридоксальзависимых ферментов), проявляющееся глубокими изменениями интеллекта, неврологическими нарушениями, судорожным синдромом, довольно эффективно лечится высокими дозами витамина В6; витамин Д-зависимый и витамин Д-резистентный рахит - высокими дозами витамина Д.

Модификация ферментной активности - уже сложившийся подход для лечения наследственных болезней обмена. Индукцию синтеза фермента можно использовать для повышения остаточной ферментативной активности путем введения лекарств. Таким примером является назначение фенобарбитала (стимулирует синтез фермента глю-коронилтрансферазы) при синдроме Жильбера и Криглера-Найяра.

Возмещение фермента - успех современной эн-зимологии. Современные методы позволяют получить такое количество активного фермента, которое необходимо для его восполнения при определенных наследственных заболеваниях. Такая коррекция возможна при различных мукополисахари-дозах, гликогенозах и других болезнях. Главный вопрос - это метод доставки ферментов в клетки-мишени и субклеточные образования, вовлеченные в патологию обмена. Перспективы лечения наследственных болезней возмещением ферментов зависят от успехов энзимиологии, клеточной инженерии, физико-химической биологии.

Хирургическое лечение. Хирургическое лечение наследственных болезней занимает существенное место в системе медицинской помощи больным. Хирургическую помощь пациентам с наследственной патологией в общей форме можно подразделить на три вида: удаление, коррекция, трансплантация. Операции могут рассматриваться как устранение симптомов болезни. Например, хирургическая коррекция ВПР (реконструктивная хирургия при расщелине губы, неба, стенозе привратни-

ка, и т.д.). Однако в некоторых случаях хирургическая помощь выходит за рамки симптоматического лечения, по эффекту приближаясь к патогенетическому. Примером может служить накладывание анастомоза между воротной и нижней полой венами. Это позволяет части глюкозы после всасывания в кишечнике обходить печень и не откладываться в ней в виде гликогена при гликоге-нозах I и III типов.

Все больше входит в практику метод трансплантации органов и тканей. Аллотрансплантация уже выполняется при разных наследственных болезнях (пересадка вилочковой железы при синдроме Ди-Джорджа, костного мозга - при синдроме Вискот-та-Олдрича и т.д.). Помимо пересадки органов, разрабатываются методы пересадки клеток, функция которых занимает ключевое место в патогенезе наследственных нарушений обмена (культивированных фибробластов - в подкожную клетчатку при мукополисахаридозах). Весьма перспективны микрохирургия и эндоскопическая хирургия.

Этиотропное лечение. Сложности этиотроп-ного лечения наследственных болезней очевидны, хотя уже имеются многочисленные возможности для их преодоления, созданные успешным секве-нированием генома и новым направлением в теоретической и клинической медицине - генной терапией, эра которой уже началась. Принципиальные вопросы генной терапии у человека решены. Во-первых, гены можно изолировать вместе с пограничными областями, содержащими в себе, по меньшей мере, важные регуляторы последовательности. Во-вторых, изолированные гены могут быть встроены в клетки .

14 сентября 1990 года - "Деньрождения "реальной генной терапии. В этот день была вылечена 4-летняя девочка (США), которая страдала редкой наследственной болезнью - первичным иммунодефицитом (тяжелая комбинированная форма), обусловленным мутацией в гене аденозинде-заминазы (АДА).

Как видно из приведенного примера, эра генной терапии уже началась. Вместе с тем необходимо отметить, что применять эти методы надо очень осторожно. Необходимо строго соблюдать этические и деонтологические принципы.

Рассмотренные методы лечения наследственных болезней в силу установленной этиологии или патогенетических звеньев можно считать специфическими. Однако для абсолютного большинства видов наследственной патологии мы пока не располагаем методами специфической терапии. Это, прежде всего, при хромосомных заболеваниях либо таких заболеваниях с наследственным предрасположением, как атеросклероз и гипертония. Лечение тех и других - симптоматическое. Например, основная цель при лечении хромосомных заболеваний - коррекция умственной отсталости, замедленного роста, недоразвития гонад и т.д. Отсюда применение соответствующих лекарственных препаратов (андрогенов, эстрогенов, гормонов гипо-

физа, щитовидной железы и т.д.). К сожалению, результаты не очень утешительны. Многие виды физических методов лечения (климатотерапия, электротерапия, теплолечение) применяются при заболеваниях нервной системы, наследственных болезнях обмена веществ, заболеваниях скелета. Больные после таких курсов лечения чувствуют себя гораздо лучше. К симптоматическому лечению относится и рентгено-радиологическое облучение при наследственно обусловленных опухолях до и после хирургического вмешательства.

Итак, лечение наследственных болезней необычайно трудная задача, не всегда эффективно решаемая. Несмотря на это, оно должно быть постоянным и настойчивым. Нестойкость, а часто и недостаточная выраженность эффектов терапии не снимает вопроса о постоянном ее проведении не только с клинической точки зрения, но и по деонтоло-гическим соображениям. Определенный прогресс в лечении наследственных болезней, безусловно, произошел, но это только частичный прогресс. Должны развиваться методы генной терапии, пересадки органов и тканей, фармакотерапии, методы улучшения поддерживающих систем для восстановления нормального гомеостаза.

Различают три вида профилактики наследственной патологии.

Первичная профилактика. Под первичной профилактикой понимают такие действия, которые предупреждают зачатие больного ребенка. Это достигается путем планирования деторождения и улучшение среды обитания. При планировании деторождения необходимо учитывать оптимальный репродуктивный возраст, который для женщины составляет 21-35 лет (более ранние и поздние беременности увеличивают вероятность рождения ребенка с врожденной и хронической патологией). Необходим отказ от деторождения в случае высокого риска наследственной и врожденной патологии при отсутствии надежных методов пренаталь-ной диагностики, лечения, адаптации и реабилитации больных и отказ от деторождения в браках с кровными родственниками и между двумя гетерозиготными носителями патологического гена. Улучшение среды обитания должно быть направлено на предупреждение вновь возникающих мутаций путем жесткого контроля за содержанием мутагенов и тератогенов в окружающей среде, ибо ориентировочные прогнозы показывают, что около 20% всех наследственных болезней - болезни, обусловленные новыми мутациями.

Вторичная профилактика заключается в прерывании беременности при пренатально диагностируемой болезни. Это не лучшее решение, но в настоящее время оно является единственным практически пригодным при большинстве тяжелых генетических дефектах.

Под третичной профилактикой наследственной патологии понимают коррекцию проявлений патологического генотипа. С ее помощью можно добиться полной нормализации или снижения вы-

раженности патологического процесса. Для некоторых наследственных заболеваний возможно внутриутробное лечение (например, резус-несовместимость, некоторые ацидурии, галактоземия). Типичными примерами третичной профилактики является назначение лечения еще в доклинической стадии развития заболевания. Это применение диетической коррекции сразу после рождения ребенка с галактоземией, фенилкетонурией и назначение заместительной гормональной терапии при врожденном гипотирозе. В генетическом плане можно выделить 5 подходов к профилактике наследственной патологии.

Управление экспрессией генов. Зная механизмы действия патологических генов, можно разрабатывать методы фенотипической коррекции действия патологических генов, другими словами, управлять пенетрантностью и экспрессивностью. Клиническим примером управления экспрессией генов является предупреждение последствий фе-нилкетонурии (ФКУ), галактоземии и врожденного гипотироза.

Закладываются основы перинатальной профилактики наследственных болезней. Так, например, гипофенилаланиновая диета матери во время беременности для уменьшения проявлений ФКУ в по-стнатальном периоде у ребенка. Другим примером может служить назначение женщине в течение 3-6 месяцев до зачатия и на протяжении первых месяцев беременности гипервитаминной (С, Е, фолие-вая кислота) диеты, которая снимает вероятность у ребенка аномалий нервной трубки.

Элиминация эмбрионов и плодов с наследственной патологией. Медико-генетический подход к профилактике путем элиминации эмбрионов и плодов с наследственной патологией как бы заменяет спонтанный аборт как природное явление. Известно, что не менее чем в 50% случаев спонтанно прерванных беременностей у плодов имеются либо врожденные пороки развития, либо наследственные болезни . Однако процедура пренатальной диагностики и особенно прерывание беременности должна проводится с согласия женщины.

Генная инженерия на уровне зародышевых клеток. Генно-инженерная профилактика наследственных болезней на уровне зигот разработана пока слабо, хотя выбор способов синтеза генов и способов их "доставки" в клетки уже достаточно широк. Решение вопросов трансгеноза у человека сегодня упирается не только в генно-инженерные трудности, но и в этические проблемы. Ведь речь идет о безвозвратном вмешательстве в геном человека. Генетика человека еще далека от полного понимания всех особенностей функционирования генома. Неясно, как геном будет себя вести после мейоза. Это является основанием для специалистов временно воздержаться от проведения экспе-

риментов, а тем более клинических испытаний с трансгенозом зародышевых клеток.

Планирование семьи. Этот раздел профилактики наследственных болезней можно обобщить в виде следующих положений.

Отказ от деторождения при наличии высокого риска (более 20%) рождения больного ребенка и отсутствии возможностей пренатальной диагностики.

Отказ от кровнородственных браков, так как они повышают вероятность рождения ребенка с наследственной патологией. Вклад этого подхода может быть значительным, ибо, по меньшей мере, 8,4% детей рождаются от родителей-родственников.

Отказ от браков гетерозиготных носителей в популяциях с высокой частотой какой-либо болезни.

Окончание деторождения до 30-35 лет является одним из факторов профилактики наследственных болезней, так как с возрастом повышается вероятность рождения ребенка с хромосомной патологией у женщин (болезнь Дауна) или некоторыми генными болезнями у мужчин (ахондроплазия, синдром Марфана).

Охрана окружающей среды. Наряду со спонтанными мутациями у человека может быть индуцирован мутагенез (радиационный, химический, биологический). Пока нет предпосылок вмешиваться в процесс спонтанного мутагенеза. Индуцированный мутагенез является питательным источником наследственных болезней. С точки зрения профилактики наследственных болезней, он должен быть полностью исключен. Необходимо подчеркнуть, индуцированный мутагенный процесс опасен в плане не столько индивидуального прогноза, сколько популяционного. Отсюда вытекает, что исключение мутагенных факторов из среды обитания человека является методом популя-ционной профилактики наследственных болезней.

Литература

1. Бочков Н.П. Клиническая генетика: Учебник. - 2-е изд., перераб. и

доп.. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.

2. Бочков Н.П. Генетика человека: наследственность и патология. -

М.: Медицина, 1978.

3. Денисов И.Н., Улумбеков Э.Г. (ред.). 2000 болезней от А до Я. - М.:

ГЭОТАР-МЕД, 1998.

4. Козлова С.И., Демикова Н.С., Семанова Е, Блинникова О. Е. На-

следст-венные синдромы и медико-генетическое консультирование: Справочник. - 2-е изд. М.: Практика, 1996.

5. Корочкин Л. И. Введение в генетику развития. - М.: Наука, 1999.

6. Лильин Е.Т., Богомазов Е.А., Гофман-Кадашников П.Б. Генетика

для вра-чей. - М., 1990.

7. http://www.geneclinics.org - обзоры по наследственным заболева-

8. Gelehrter Т.О., Collins F.S. David Ginsburg Principles of Médical Genetics. - Baltimore: Williams and Wilkins, 1998.

9. KunzeJ., Nippert I. Genetics and Malformations in Art. - Berlin: Grosse

10.MuellerR.F., fan D. Young Emery"s Elements of Medical Genetics. -N.Y.: Churchill Livingstone, 1997.

Профилактика - важное направление медицины, включающее в себя санитарно-технические, медицинские, гигиенические, социально-экономические мероприятия.

Виды профилактики заболеваний

Первичная направлена на предупреждение воздействия факторов риска и превенцию возникновения болезней. Она включает в себя мероприятия по вакцинации, рационализации питания, режима труда и отдыха, физической активности и т. д.

Вторичная профилактика заболеваний включает в себя меры по устранению выраженных факторов риска, способных в определенных условиях привести к возникновению, рецидиву или обострению. Таковыми являются, например, адаптационный срыв, перенапряжение, снижение иммунного статуса. Основной метод профилактики заболеваний - диспансеризация для ранней диагностики, динамического наблюдения, направленного лечения. Важная роль отводится также рациональному поэтапному оздоровлению.

Третичная профилактика заболеваний касается реабилитации больных, утративших возможности полноценной жизнедеятельности. Она включает в себя медицинскую, психологическую, социальную и трудовую реабилитацию.

Актуальность профилактики наследственных заболеваний

По данным ВОЗ, 2,5 % младенцев рождаются с пороками развития. Только 1,5–2 % из них связаны с экзогенными факторами (инфекции TORCH-комплекса, ионизирующее облучение, прием некоторых медикаментов и т. д.), остальные обусловлены генетическими причинами.

В числе генетических факторов развития пороков и заболеваний 1 % приходится на генные мутации, 0,5 % - на хромосомные мутации, 3–3,5 % - на болезни с выраженным наследственным компонентом (ИБС, сахарный диабет, атеросклероз). В 40–50 % случае детской смертности причиной оказывается наследственный фактор. 30 % пациентов детских стационаров страдают от болезней, связанных с генетикой.

Профилактика наследственных заболеваний сводится к медико-генетическому консультированию и пренатальной диагностике. Она позволяет снизить риск рождения ребенка с заболеваниями, обусловленными генетикой.

Профилактика наследственных заболеваний

Шансы человека заболеть той или иной болезнью зависят от того, какие гены он унаследовал от родителей. Существуют патологии, которые в полной мере или значительной степени зависят от наследственных факторов. Методами направленной профилактики наследственных заболеваний являются их ранняя диагностика и определение индивидуального риска развития той или иной болезни, обусловленной генетически.

По степени риска наследственные болезни делят:

• на имеющие высокую степень генетического риска (патологии аутосомно-доминантного, аутосомно-рецессивного происхождения и с типом наследования, сцепленным с полом);
• заболевания с умеренной степенью генетического риска (обусловленные свежими мутациями, а также хромосомные болезни с полигенным типом наследования);
• имеющие незначительный риск.

Методы пренатальной диагностики для профилактики наследственных заболеваний

Дородовая диагностика объединяет в себя прямые и непрямые методы исследования. Первым этапом профилактики генетических заболеваний является отбор женщин для прохождения непрямой пренатальной диагностики. Медико-генетическое консультирование требуется в случае:

• возраста беременной 35 лет и старше;
• двух и более выкидышей на ранних сроках беременности;
• наличия в семье детей с генетическими отклонениями;
• моногенных заболеваний, ранее диагностировавшихся в семье и у ближайших родственников;
• приема некоторых фармпрепаратов во время беременности;
• перенесения вирусных инфекций;
• облучения одного из будущих родителей перед зачатием ребенка.

В целях профилактики генетических заболеваний пренатальная диагностика использует такие методы, как УЗИ, биохимический скрининг (анализ на гормоны). По их результатам могут назначаться инвазивные методы (хорионбиопсия, амнио-, плаценто- и кордоцентез), являющиеся вторым этапом диагностики. Пройти такие обследования можно в медико-генетическом центре «Геномед».

Для профилактики заболеваний и сохранения здоровья в целом важно следовать принципам здорового образа жизни, регулярно проходить профилактические осмотры, своевременно лечить болезни, укреплять иммунитет. Зная свои генетические риски, можно скорректировать образ жизни так, чтобы предотвратить развитие болезни.

Содержание

Человек за время своей жизни переносит множество легких или тяжелых болезней, но в некоторых случаях он рождается уже с ними. Наследственные заболевания или генетические нарушения проявляются у ребенка из-за мутации одной из хромосом ДНК, что приводит к развитию недуга. Некоторые из них несут лишь внешние изменения, но существует ряд патологий, которые угрожают жизни малыша.

Что такое наследственные заболевания

Это генетические болезни или хромосомные аномалии, развитие которых связано с нарушением в наследственном аппарате клеток, передающиеся через репродуктивные клетки (гаметы). Возникновение таких наследственных патологий связано с процессом передачи, реализации, хранения генетической информации. Все больше мужчин имеют проблему с отклонениями такого рода, поэтому шанс зачать здорового ребенка становится все меньше. Медицина ведет постоянные исследования для выработки процедуры предотвращения рождения детей с отклонениями.

Причины

Генетические заболевания наследственного типа формируется при мутации генной информации. Выявлены они могут быть сразу же после рождения ребенка или, спустя длительное время при долгом развитии патологии. Выделяют три главные причины развития наследственных недугов:

• хромосомные аномалии;
• нарушения хромосом;
• генные мутации.

Последняя причина входит в группу наследственно предрасположенного типа, потому что на их развитие и активизацию влияют еще и факторы внешней среды. Ярким примером таких заболеваний считается гипертоническая болезнь или сахарный диабет. Кроме мутаций на их прогрессирование влияет длительное перенапряжение нервной системы, неправильное питание, психические травмы и ожирение.

Симптомы

Каждая наследственная болезнь имеет свои специфические признаки. На данный момент известно свыше 1600 разных патологий, которые становятся причиной генетических и хромосомных аномалий. Проявления отличаются по степени тяжести и яркости. Для предотвращения появления симптомов необходимо вовремя выявить вероятность их появления. Для этого используют следующие методы:

1. Близнецовый. Наследственные патологии диагностируются при изучении различия, сходства близнецов для определения влияние генетических особенностей, внешней среды на развитие заболеваний.
2. Генеалогический. Вероятность развития патологических или нормальных признаков изучается при помощи родословной человека.
3. Цитогенетический. Исследуются хромосомы здоровых и больных людей.
4. Биохимический. Проводится наблюдение за обменом веществ у человека, выделяются особенности этого процесса.

Помимо этих методов большинство девушек во время вынашивания ребенка проходят ультразвуковое исследование. Оно помогает определить по признакам плода вероятность появления врожденных пороков развития (с 1 триместра), предположить присутствие у будущего ребенка определенного ряда хромосомных болезней или наследственных недугов нервной системы.

У детей

Подавляющее большинство заболеваний наследственного характера проявляются еще в детстве. Каждая из патологий имеет собственные признаки, которые уникальны для каждой болезни. Аномалий большое количество, поэтому подробнее они будут описаны ниже. Благодаря современным методам диагностики выявить отклонения в развитии ребенка, определить вероятность наследственных болезней можно еще во время вынашивания ребенка.

Классификация наследственных болезней человека

Объединение в группы заболеваний генетического характера проводится по причине их возникновения. Основными видами заболеваний наследственного характера являются:

1. Генетические – возникают из повреждений ДНК на уровне гена.
2. Предрасположенность по наследственному типу, аутосомно-рецессивные заболевания.
3. Хромосомные аномалии. Заболевания возникают вследствие появления лишней или утери одной из хромосом или их аберрациями, делеции.

Список наследственных заболеваний человека

Науке известно более 1500 болезней, которые относятся к вышеописанным категориям. Некоторые из них встречаются крайне редко, но определенные виды на слуху у многих. К самым известным относятся следующие патологии:

• болезнь Олбрайта;
• ихтиоз;
• талассемия;
• синдром Марфана;
• отосклероз;
• пароксизмальная миоплегия;
• гемофилия;
• болезнь Фабри;
• мышечная дистрофия;
• синдром Клайнфельтера;
• синдром Дауна;
• синдром Шерешевского-Тернера;
• синдром кошачьего крика;
• шизофрения;
• врожденный вывих бедра;
• пороки сердца;
• расщепление неба и губы;
• синдактилия (срастание пальцев).

Какие наиболее опасны

Из вышеперечисленных выше патологий существуют те болезни, которые считается опасными для жизни человека. Как правило, входит в этот список те аномалии, которые имеют в хромосомном наборе полисомию или трисомию, когда вместо двух наблюдается от 3 до 5 или больше. В некоторых случаях обнаруживается 1 хромосома вместо 2. Все такие аномалии становятся следствие отклонений при делении клеток. При такой патологии ребенок живёт до 2 лет, если отклонения не очень серьезные, то доживает до 14 лет. Самыми опасными недугами считаются:

• болезнь Кэнэвэн;
• синдром Эдвардса;
• гемофилия;
• синдром Патау;
• спинальная мышечная амиотрофия.

Синдром Дауна

Болезнь передается по наследству, когда оба или один из родителей имеет дефектные хромосомы. Синдром Дауна развивается из-за трисомии­21 хромосомы (вместо 2 находится 3). дети с этим недугом страдают косоглазием, имеют аномальную форму ушей, складку на шее, наблюдается умственная отсталость и проблемы с сердцем. Опасности для жизни эта аномалия хромосом не представляет. По статистике из 800 рождается 1 с данным синдромом. Женщины, которые хотят родить после 35 вероятность рождения ребенка с Дауном вырастает (1 к 375), после 45 лет вероятность 1 к 30.

Акрокраниодисфалангия

Недуг имеет аутосомно-доминантый тип наследования аномалии, причиной становится нарушение в 10 хромосоме. Ученые называют болезнь акрокраниодисфалангия или синдром Аперта. Характеризуется следующими симптомами:

• нарушения соотношения длины и ширины черепа (брахикефалия);
• внутри черепа формируется повышенное кровяное давление (гипертензия) по причине срастания коронарных швов;
• синдактилия;
• умственная отсталость на фоне сдавливания мозга черепом;
• выпуклый лоб.

Каковы возможности лечения наследственных заболеваний

Врачи постоянно работают над проблемой аномалий генов и хромосом, но все лечение на данном этапе сводится к подавлению симптомов, полного выздоровления добиться не удается. Подбирается терапия в зависимости от патологии, чтобы снизить выраженность признаков. Часто используют применяют такие варианты лечения:

1. Увеличение количества поступающих коферментов, к примеру, витаминов.
2. Диетотерапия. Важный пункт, который помогает избавиться от целого ряда неприятных последствий наследственных аномалий. При нарушении диеты сразу наблюдается резкое ухудшение состояние больного. К примеру, при фенилкетонурии полностью из рациона исключается продукты, которые содержат фенилаланин. Отказ от этой меры может привести к тяжелой идиотии, поэтому врачи акцентируют внимание на необходимости диетотерапии.
3. Потребление тех веществ, которые отсутствуют в организме по причине развития патологии. К примеру, при оротацидурии назначает цитидиловую кислоту.
4. При нарушении обмена веществ необходимо обеспечить своевременное очищение организма от токсинов. Болезнь Вильсона-Коновалова (накопление меди) купируется приемом д-пеницилламина, а гемоглобинопатия (накопление железа) – десфералом.
5. Ингибиторы помогают блокировать чрезмерную активность ферментов.
6. Возможна трансплантация органов, участков ткани, клеток, которые содержат нормальную генетическую информацию.

Лечение наследственных аномалий обмена веществ. Повышенный интерес медицинской генетики к наследственным заболеваниям объясняется тем, что во многих случаях знание биохимических механизмов развития заболевания позволяет облегчить страдания больного. Больному вводят несинтезирующиеся в организме ферменты или исключают из пищевых рационов продукты, которые не могут быть использованы вследствие отсутствия в организме необходимых для этого ферментов. Заболевание сахарным диабетом характеризуется повышением концентрации сахара в крови вследствие отсутствия инсулина - гормона поджелудочной железы. Это заболевание вызывается рецессивной мутацией. Оно лечится введением в организм инсулина.

Однако следует помнить, что излечивается только болезнь, т. е. фенотипическое проявление вредного гена, и вылеченный человек продолжает оставаться его носителем и может передавать этот ген своим потомкам. Сейчас известны более ста заболеваний, в которых механизмы биохимических нарушений изучены достаточно подробно. В некоторых случаях современные методы микроанализов позволяют обнаружить такие биохимические нарушения даже в отдельных клетках, а это, в свою очередь, позволяет ставить диагноз о наличии подобных заболеваний у еще не родившегося ребенка по отдельным его клеткам, плавающим в околоплодной жидкости беременной женщины.

Резус-фактор. К числу хорошо изученных признаков человека относится система групп крови. Для примера рассмотрим систему крови «резус». Ген, ответственный за нее, может быть доминантным (обозначается Rh +), когда в крови присутствует белок, называемый резус-фактором, и рецессивным (обозначается Rh -), когда белок не синтезируется. Если резус-отрицательная женщина вступит в брак с резус-положительным мужчиной, ее ребенок может оказаться тоже резус-положительным. При этом в организме ребенка будет синтезироваться резус-фактор. Так как кровеносные системы плода и матери сообщаются, этот белок будет поступать в материнский организм. Для иммунной системы матери этот белок является чужеродным, поэтому она начнет вырабатывать против него антитела (вспомните § 4). Эти антитела будут разрушать кроветворные клетки плода. Продукты их распада токсичны и вызывают отравление как материнского организма, так и плода. Это может быть причиной гибели плода или рождения ребенка с глубокой степенью умственной отсталости.

Выяснение характера наследования этой системы крови и ее биохимической природы позволило разработать медицинские методы, избавившие человечество от огромного количества ежегодных детских смертей.

Нежелательность родственных браков. В современном обществе родственные браки (браки между двоюродными братьями и сестрами) сравнительно редки. Однако есть области, где в силу географических, социальных, экономических или других причин небольшие контингенты населения в течение многих поколений живут изолированно. В таких изолированных популяциях (так называемых изолятах) частота родственных браков по понятным причинам бывает значительно выше, чем в обычных «открытых» популяциях. Статистика свидетельствует, что у родителей, состоящих в родстве, вероятность рождения детей, пораженных теми или иными наследственными недугами, или частота ранней детской смертности в десятки, а иногда даже в сотни раз выше, чем в неродственных браках. Родственные браки особенно нежелательны, когда имеется вероятность гетерозиготности супругов по одному и тому же рецессивному вредному гену.

Медико-генетическое консультирование. Знание генетики человека позволяет прогнозировать вероятность рождения детей, страдающих наследственными недугами в случаях, когда один или оба супруга больны или оба родителя здоровы, но наследственное заболевание встречалось у предков супругов. В ряде случаев имеется возможность прогноза вероятности рождения второго здорового ребенка, если первый был поражен наследственным заболеванием.

По мере повышения биологической и особенно генетической образованности широких масс населения родители или молодые супружеские пары, еще не имеющие детей, все чаще и чаще обращаются к врачам-генетикам с вопросом о величине риска иметь ребенка, пораженного наследственной аномалией. Медико-генетические консультации сейчас открыты во многих областных и краевых центрах России.

В ближайшие годы такие консультации прочно войдут в быт людей, как уже давно вошли детские и женские консультации. Широкое использование медико-генетических консультаций играет немаловажную роль в снижении частоты наследственных недугов и избавляет многие семьи от несчастья иметь нездоровых детей. Так, в США благодаря финансируемой государством программе профилактики заметно снизилась частота рождения детей с синдромом Дауна.

Забота о чистоте среды обитания людей, непримиримая борьба с загрязнениями воды, воздуха, пищевых продуктов веществами, обладающими мутагенным и канцерогенным действием (т. е. вызывающими возникновение мутаций или злокачественное перерождение клеток), тщательная проверка на «генетическую безвредность» всех косметических и лекарственных средств и препаратов бытовой химии - все это является важным условием для снижения частоты появления у людей наследственных недугов.

1. Как вы считаете, почему у родителей, состоящих в близком родстве, велика вероятность рождения детей, пораженных наследственными заболеваниями?
2. Каковы возможности лечения наследственных заболеваний?
3. Меняются ли гены при лечении наследственных заболеваний?
4. Почему родственные браки нежелательны?
5. На чем основано медико-генетическое консультирование и какие цели оно преследует?

В связи с недостаточной изученностью патогенетических механизмов многих наследственных заболеваний, а вследствие этого и малой эффективности их лечения, предотвращение рождения больных с патологией имеет особое значение.

Первостепенное значение имеет исключение мутагенных факторов, в первую очередь радиационных и химических, в том числе влияния фармакологических препаратов. Исключительно важно вести здоровый образ жизни в широком смысле этого слова: регулярно заниматься физической культурой и спортом, рационально питаться, исключить такие негативные факторы, как курение, употребление алкогольных напитков, наркотиков, токсических веществ. Ведь многие из них обладают мутагенными свойствами.

Профилактика наследственных болезней включает в себя целый комплекс мероприятий как по охране генетического фонда человека путем предотвращения воздействия на генетический аппарат химических и физических мутагенов, так и с целью предотвращения рождения плода, у которого имеется дефектный ген, определяющий то или иное наследственное заболевание.

Вторая задача особенно трудна. Для заключения о вероятности появления больного ребенка у данной супружеской пары следует хорошо знать генотипы родителей. Если один из супругов болеет одним из доминантных наследственных заболеваний, риск рождения больного ребенка в этой семье равняется 50 %. Если у фенотипически здоровых родителей родился ребенок с рецессивным наследственным заболеванием, риск повторного рождения больного ребенка равняется 25 %. Это очень большая степень риска, поэтому дальнейшее деторождение в таких семьях нежелательно.

Вопрос осложняется тем, что не все заболевания проявляются в детстве. Некоторые начинаются во взрослом, детородном периоде жизни, как, например, хорея Гентингтона. Поэтому данный субъект еще до выявления болезни мог иметь детей, не подозревая, что среди них могут быть в последующем и больные. Поэтому еще до вступления в брак необходимо твердо знать, не является ли данный субъект носителем патологического гена. Это устанавливается путем изучения родословных супружеских пар, детального обследования больных членов семьи для исключения фенокопий, а также клинического, биохимического и электрофизиологического исследования. Надо учитывать критические периоды, в которые проявляется то или иное заболевание, а также пенетрантность того или иного патологического гена. Чтобы ответить на все эти вопросы, необходимы знания клинической генетики.

Основные принципы лечения: исключение или ограничение продуктов, превращение которых в организме в отсутствии необходимого фермента приводят к патологическому состоянию; терапия замещения дефицитным в организме ферментом или нормальным конечным продуктом искаженной реакции; индукция дефицитных ферментов. Большое значение придается фактору своевременности терапии. Терапию следует начинать до развития у больного выраженных нарушений в тех случаях, когда больной рождается ещё фенотипически нормальным. Некоторые биохимические дефекты могут частично компенсироваться с возрастом или в результате вмешательства. В перспективе большие надежды возлагаются на генную инженерию, под которой подразумевается направленное вмешательство в структуру и функционирование генетического аппарата удаление или исправление мутантных генов, замена их нормальными.

Рассмотрим методы терапии:

Первый метод - диетотерапия: исключение или добавление определённых веществ в рацион. Примером могут служить диеты: при галактоземии, при фенилкетонурии, при гликогенозах и т. д.

Второй метод - возмещение не синтезируемых в организме веществ, так называемая заместительная терапия. При сахарном диабете используют инсулин. Известны и другие примеры заместительной терапии: введение антигемофильного глобулина при гемофилии, гамма-глобулина при иммунодефицитных состояниях и др.

Третий метод - медиометозное воздействие, основная задача которого оказать влияние на механизмы синтеза ферментов. Например, назначение барбитуратов при болезни Криглера - Найара способствует индукции синтеза фермента глюкоронил-трансферазы. Витамин В6 активизирует фермент цистатионинсинтетазу и обладает лечебным действием при гомоцистинурии.

Четвертый метод - исключение из употребления лекарств, как, например, барбитуратов при порфирии, сульфаниламидов при глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы.

Пятый метод - хирургическое лечение. Прежде всего это относится к новым методам пластической и восстановительной хирургии (расщепление губы и нёба, различные костные дефекты и деформации).

Социально-правовой аспект профилактики некоторых наследственных заболеваний и врожденных пороков развития у человека

Государственная политика в сфере профилактики некоторых наследственных заболеваний и врожденных пороков развития у человека является неотъемлемой частью государственной политики в области охраны здоровья граждан и направлена на предупреждение, своевременное выявление, диагностирование и лечение фенилкетонурии, врожденного гипотиреоза, адреногенитального синдрома и врожденных пороков развития плода у беременных женщин.

Государственная политика в области профилактики указанных в настоящем законе наследственных заболеваний и врожденных пороков развития у человека строится на принципах охраны здоровья населения, установленных законодательством.

В области профилактики наследственных заболеваний и врожденных пороков развития у человека государство гарантирует:

• а) доступность для граждан диагностирования фенилкетонурии, врожденного гипотиреоза, адреногенитального синдрома, врожденных пороков развития плода у беременных женщин;
• б) бесплатное проведение указанного диагностирования в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения;
• в) разработку, финансирование и реализацию целевых программ по организации медико-генетической помощи населению;
• г) контроль качества, эффективности и безопасности профилактической и лечебно-диагностической помощи;
• д) поддержку научных исследований в области разработки новых методов профилактики, диагностики и лечения наследственных заболеваний и врожденных пороков развития у человека;
• е) включение в государственные образовательные стандарты подготовки медицинских работников вопросов профилактики наследственных заболеваний и врожденных пороков развития у человека.
• 1. Граждане при осуществлении профилактики указанных в настоящем законе наследственных заболеваний и врожденных пороков развития у человека имеют право на:
  • а) получение от медицинских работников своевременной, полной и объективной информации о необходимости профилактической и лечебно-диагностической помощи, последствиях отказа от нее;
  • б) получение профилактической помощи с целью предупреждения указанных в настоящем законе наследственных заболеваний у потомства и рождения детей с врожденными пороками развития;
  • в) сохранение в тайне информации о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;
  • г) бесплатные медицинские осмотры и обследования в государственных и муниципальных учреждениях, организациях здравоохранения;
  • д) бесплатное лекарственное обеспечение при заболевании фенилкетонурией.
• 2. Граждане обязаны:
  • а) заботиться и нести ответственность за свое здоровье, а также за здоровье своего потомства;
  • б) при наличии в роду или семье наследственных заболеваний, приводящих к инвалидности и смертности, своевременно обращаться в медико-генетическую службу;
  • в) выполнять медицинские предписания и рекомендации по предупреждению рождения детей с наследственными заболеваниями.

Обязанности медицинских работников

Медицинские работники обязаны:

• а) соблюдать профессиональную этику;
• б) сохранять в тайне информацию о наличии у пациента наследственных заболеваний;
• в) осуществлять деятельность по диагностированию, выявлению, лечению у новорожденных детей фенилкетонурии, врожденного гипотиреоза, адреногенитального синдрома, диспансеризации новорожденных, а также по диагностированию врожденных пороков развития плода у беременных женщин.