Адреналэктомия ход операции. Лапароскопическая адреналэктомия

В настоящее время основным показанием для лапароскопической адреналэктомии является наличие доброкачественной опухоли надпочечника малой и средней величины (до 10 см). Для опухоли большей величины повышена вероятность оказаться злокачественной. Кроме того, ткани опухоли, как и ткани самой железы, весьма хрупки и при любых манипуляциях их клетки легко отторгаются и диссеминируют. Феохромоцитомы малой и средней величины также можно удалять лапароскопически.

Благодаря применению компьютерной томографии нет необходимости во время лапароскопической операции по поводу феохромоцитомы производить тщательную ревизию брюшной полости для обнаружения эктопических очагов опухоли. Если такие очаги выявляются в ходе предоперационного обследования, это является противопоказанием для лапароскопической операции. Феохромоцитомы злокачественной природы или большого размера надо удалять открытым способом. Это обусловлено онкологическими требованиями, а также тем, что такие опухоли отличаются высокой васкуляризацией и вокруг них может формироваться плотная соединительная оболочка (Petsimlidis).

Открытым способом удаляется около 10% эктопических феохромоцитом, которые бывает трудно обнаружить, и которые располагаются между аортой и нижней полой веной. Они к тому же обычно оказываются злокачественными, составляя около 50% всех злокачественных феохромоцитом. Выполнять лапароскопическое удаление феохромоцитомы должен хирург, хорошо владеющий методикой открытой адреналэктомии.

При удалении феохромоцитом, независимо от момента пересечения надпочечниковой вены (в самом начале операции или в конце), не стоит беспокоится об опасности поступления большого количества катехоламинов в общий кровоток. Этому есть два объяснения. Во-первых, современные фармакологические средства способны свести к минимуму и компенсировать действие попавших в кровь гормонов. Во-вторых, обильное коллатеральное кровообращение, независимо от времени разделения основной вены, все равно позволит активным веществам попасть в общее сосудистое русло. Однако небольшое число хирургов пересекает основную надпочечниковую вену первой. Обычно это те специалисты, у которых есть собственный отрицательный опыт, связанный с повреждениями основной вены, не пересеченной в начале операции (информация получена лично от д-ра Gagner).

В приводимых примерах лево- или правосторонней адреналэктомии (по методу Gagner) используется боковой доступ. Для большей ясности показан надпочечник обычной величины и формы. Предоперационная подготовка пациента ничем не отличается от подготовки к нефрэктомии. Обязательно должен быть определен индивидуальный гормональный статус и при необходимости проведена его фармакологическая коррекция.

Для удаления левого надпочечника пациент располагается в декубитальной позиции на правом боку, в легком обратном положении Тренделенбурга (рис. 1). Инсуфляция выполняется по левой среднеключичной линии, под самой реберной дугой. Затем в этой же точке устанавливается первый большой порт для оптического тубуса. Чтобы иметь возможность менять позицию видеокамеры, для установки портов следует использовать троакары только большого калибра. Объектив тубуса должен иметь 30° угол обзора. Под прямым зрительным контролем по передней и задней подмышечным линиям, на середине расстояния между гребнем подвздошной кости и реберной дугой вводятся последующие троакары. Хирург стоит перед пациентом и манипулирует через два боковых порта. Расположение троакаров параллельно краю реберной дуги соответствует линии возможной лапаротомии в случае необходимости открытой операции.

Селезеночный угол толстого кишечника мобилизуется книзу. Для этого вскрывается боковой карман брюшины (по линии Тольдта) и пересекается диафрагмально-ободочная связка (рис. 2). Селезеночный угол кишечника отводится к центру и вниз, обнажая почечную фасцию и лежащую под ней почку. Еще более кзади, за почкой, для отведения селезенки можно ввести 4-й дополнительный троакар. Хотя обычно в силу своей тяжести селезенка сама отходит вниз и в сторону, не мешая обзору и манипуляциям.

Селезеночно-почечная связка пересекается снизу вверх вдоль наружного края почки и затем вскрывается глубжележащая почечная фасция, обнажая наружный край надпочечника, окруженного вокругпочечной жировой клетчаткой (рис. 3). Ткань железы трудно отличить по цвету от жировой ткани. Лучше всего осторожно прощупать край железы. При выделении надпочечника следует манипулировать окружающими тканями, стараясь избегать грубого механического воздействия на него.

Для обнажения левой надпочечниковой вены, впадающей в левую почечную вену, следует разъединить ткани, окружающие переднюю и нижнюю стороны надпочечника. Отсепаровку надо производить от края к центру (рис. 4). На выделенную надпочечниковую вену накладываются большие клипсы — две проксимально и одна дистально.

Следует быть внимательным, поскольку часто в надпочечниковую вену впадает ветвь нижней диафрагмальной вены. Пережатая вена пересекается. Иногда встречается добавочная нижняя вена, самостоятельно впадающая в почечную вену. В этих случаях отсепаровка тканей начинается у внутреннего края надпочечника и продолжается вдоль его краев кнаружи, удаляясь от уже пересеченной основной вены.

Расслоение тканей следует вести вблизи капсулы надпочечника. Слой жировой клетчатки на нижней поверхности между почкой и надпочечником должен отойти к почке. После окончательной отсепаровки надпочечник осторожно фиксируется атравматическим захватом, с помощью которого производятся все дальнейшие манипуляции. Железа приподнимается и при этом поочередно коагулируются или клипируются все мелкие сосуды. В завершение пересекаются последние соединения задне-наружного края надпочечника (рис. 5). В ложе удаленной железы проводится окончательный гемостаз, а сам орган помещается в мешок и извлекается наружу. При этом разрез кожи можно немного продлить. Если есть сомнения в надежности гемостаза, можно оставить закрытый дренаж. Брюшная полость освобождается от газа и закрывается обычным способом.

Для одномоментного удаления правого надпочечника пациента переворачивают на левый бок, в противоположную декубитальную позицию (удаление надпочечников по поводу двусторонней феохромоцитомы выполняется в два этапа). Размещение портов справа аналогично их расположению слева. В начале операции хирург становится перед пациентом.

Через порты по передней и задней подмышечным линиям вскрывается брюшина вдоль наружного края почки. При необходимости, 4-й дополнительный порт можно установить еще более кзади. Он используется для отведения печени. Вблизи верхнего полюса почки пересекается треугольная связка печени. Далее рассечение проводится в центральном направлении вдоль нижнего листка венечной связки, до самой нижней полой вены (рис. 6). Вскрывается почечная фасция. Печень бережно приподнимается вверх, осторожно отделяясь от позадипеченочного участка надпочечника и обнажая его передне-наружную поверхность. Между печенью и надпочечником могут быть отдельные соединительные перемычки. Положение видеокамеры меняется соответственно участку, на котором работает хирург. Нижний полюс надпочечника лучше всего виден из подреберного порта, а из самого заднего порта - верхний полюс железы. В ходе операции хирург занимает положение, противоположное положению камеры.

Хирургия надпочечников является одним из наи­более значимых направлений в развитии лапароскопии.

Первое сообщение о лапароскопической адреналэктомии появилось в 1992 г. - Gagner, Suzuki, Kawabe сообщили о первой выполненной адреналэктомии с помощью эндовидеохирургической технологии, трансабдоминальным доступом, по по­воду новообразования надпочечника.

В 1993 г. появилось первое сообщение об исполь­зовании трансторакального доступа для биопсии надпочечника - Mack et al.

Первые результаты выполненных в разных клини­ках лапароскопических адреналэктомий поз­воляют говорить о перспективности данного метода в лечении заболеваний надпочечников.

Противопоказания для выполнения лапароскопической адреналэктомии (ограничения при­менения эндовидеохирургических техноло­гий) - опухоли диаметром менее 2,0 см, из-за трудностей идентификации надпочечника, и более 6,0 см, из-за технических трудностей и высокого процента вероятной малигнизации данных опухо­лей; воспалительные, гнойные заболевания. Во­прос о возможности применения эндовидеохирур­гической методики в хирургическом лечении злока­чественных опухолей надпочечников и в настоящее время находится на стадии изучения и оценки.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Сложность выполнения адреналэктомии связана не только с техническими аспектами хирургических манипуляций, но и с необходимостью работы в про­цессе выполнения данной в забрюшинном пространстве, имеющем довольно сложное строение, и на органах, располагающихся в данном пространстве.

Надпочечники располагаются в верхней перед­ней части забрюшинного пространства и тесно свя­заны с почками. Они находятся на уровне X и XI грудных позвонков и заключены в общую с почками жировую капсулу, отделяясь от последних слабо выраженной жировой прослойкой. Правый надпо­чечник имеет треугольную форму, располагаясь ос­нованием на вершине почки, прилегая сзади к диа­фрагме.

Спереди от надпочечника лежит задне-нижняя поверхность печени. Внутренний край правого надпочечника непосредственно прилежит к ниж­ней полой вене, а иногда располагается чуть кзади от нее. Париетальная брюшина в большинстве слу­чаев не покрывает правый надпочечник, так как он спереди прикрыт печенью и частично двенадцати­перстной кишкой. Левый надпочечник имеет форму полуовала или полумесяца, прилежит к перед­невнутренней поверхности верхнего полюса поч­ки. Нижний край соприкасается с хвостом подже­лудочной железы и с сосудами селезенки. Задняя поверхность левого надпочечника прилежит к диа­фрагме. Передняя поверхность покрыта парие­тальной брюшиной.

Каждый надпочечник снабжается кровью тремя артериями: верхненадпочечниковой - из бассейна диафрагмальных артерий, средненадпочечнико­вой - непосредственно из аорты и нижненадпочеч­никовой - из ветвей почечных артерий. Кроме того, надпочечники могут иметь несколько дополнитель­ных артерий, исходящих из почечных и других ря­дом расположенных крупных артериальных стволов. Отток венозной крови из надпочечника осуществляется через одну крупную надпочечнико­вую вену. Из правого надпочечника центральная ве­на выходит на уровне верхней его части и впадает в нижнюю полую вену, имеет в среднем протяжен­ность около 5-7 мм. Центральная вена левого над­почечника выходит из нижнего края железы и впада­ет в левую почечную вену, ее средняя длина состав­ляет примерно 15 мм.

Таким образом, надпочечники имеют довольно сложную топографическую анатомию, знание осо­бенностей которой является немаловажным факто­ром успешного выполнения лапароскопичес­кой адреналэктомии.

ИНСТРУМЕНТАРИЙ И ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ

Стандартный эндовидеохирургический комплекс, игла Вереша, троакары (три троакара 10 мм, один - 5 мм), оптический троакар VISIPORT, прямой и 30° лапароскоп, эндоножницы, диссектор, эндо­скопический вариант зажима Babcock, лепестковый ретрактор с изменяющимся углом поворота, клипаппликатор с клипсами, контейнер для удаления надпочечника - Endocatch, набор стандартных хи­рургических инструментов.

ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ

Выбор доступа при лапароскопической ад­реналэктомии относится к наиболее значимым ас­пектам оперативной техники. Анатомическое строе­ние и расположение надпочечников предполагают различные варианты хирургического доступа. Ос­новными являются трансабдоминальный - боковой и прямой, забрюшинный и, активно изучаемый в последнее время, эндовидеохирургический торакодиафрагмальный доступ.

Трансабдоминальный доступ.

При выполнении лапароскопических адреналэктомий расположение операционной бри­гады должно обеспечивать «комфортность» вы­полнения манипуляций и оптимальную доступ­ность объекта хирургического интереса. Положение операционной бригады при левосторонней адре­налэктомии трансабдоминальным боковым досту­пом: и видеооператор располагаются справа от пациента, ассистент и операционная се­стра - слева, оптимальным является использова­ние двух видеомониторов, для удобства работы операционной бригады. При правосторонней лапароскопической ад­реналэктомии данным доступом операционная бригада располагается «зеркально».

В оперативной технике лапароскопической адреналэктомии трансабдоминальным боковым до­ступом выделяют несколько этапов:

Этап первый. Наложение карбоксиперитонеума. Карбоксиперитонеум накладывают в подреберной области по срединноключичной линии латеральнее прямой мышцы живота. Давление газа в брюшной полости устанавливается на уровне 15 мм.

Этап второй. Введение троакаров в брюшную по­лость. После удаления иглы Вереша на ее место уста­навливают первый троакар и вводят лапароскоп. Два других 10-11 мм троакара вводят под визуальным контролем по перед­ней и средней подмышечным линиям ниже 12 ребра и выше подвздошного гребня. Прежде чем устано­вить четвертый троакар, который может быть помещен на уровне задней подмышеч­ной линии, производят мобилизацию селезеночно­го угла толстой кишки при левосторонней адрена­лэктомии или печеночного изгиба толстой кишки при правосторонней.

Этап третий. Создание экспозиции операционно­го поля.

Дополнительно для увеличения удобства опери­рования больному на операционном столе придает­ся положение с приподнятым головным концом. Благодаря такому положению кишечник перемеща­ется в нижние отделы брюшной полости, создавая благоприятную экспозицию печеночного и селезе­ночного угла ободочной кишки. Кроме того, неиз­бежно накапливающаяся в ходе операции жидкость также стекает в малый таз. При правосторонней лапароскопической ад­реналэктомии печеночно-ободочную связку рассе­кают после отведения правой доли печени с использованием ретрактора.

Этап четвертый. Диссекция надпочечника. Диссекцию надпочечника производят по границе капсулы и окружающей клетчатки. Для мобили­зации рекомендуются коагу­ляционные ножницы диаметром 10 мм с двумя длинными браншами.

Этап пятый. Выделение, клипирование и пересе­чение центральной вены надпочечника. Она ве­рифицируется в ходе диссекции вдоль стенки ниж­ней полой вены. Централь­ная вена левого надпочечника верифицируется в области антеромедиального края почки, имеет протяженность 1,5 см и впадает в ле­вую почечную вену.

После выделения производят двойное клипиро­вание и пересечение цент­ральной вены надпочечника.

Этап шестой. Окончательное выделение и удале­ние надпочечника из брюшной полости. Для окон­чательного выделения надпочечника используют ножницы с электрокоагуляцией и атравматический зажим. Удаление надпочечника из брюшной полос­ти осуществляют в стандартном кон­тейнере через один из проколов после рассечения апоневроза.

Этап седьмой. брюшной полости и ушивание проколов брюшной стенки. В конце каждой операции проводят обязательное дрениро­вание брюшной полости: устанавливают два сили­коновых - один дренаж подводят к зоне операции, второй устанавливают в латеральный ка­нал брюшной полости.

Оперативная техника лапароскопической адре­налэктомии с использованием прямого доступа аналогична оперативной технике лапароскпической адреналэктомии из трансабдоминального бокового доступа, по следующим критериям: расположение операционной бригады, параметры карбоксиперитонеума и этапы самой операции.

Использование прямого и бокового трансабдо­минального доступа к надпочечнику в ходе выпол­нения лапароскопических адреналэктомий выявля­ет определенные преимущества и недостатки одно­го варианта доступа над другим.

Прямой трансабдоминальный доступ к надпочеч­нику обеспечивает больший «рабочий» объем (ши­рина операционного поля), при сравнении с «рабо­чим» объемом, создаваемым при удалении надпо­чечника посредством бокового трансабдоминаль­ного доступа, и позволяет вводить инструменты под более тупым углом к зоне и объекту хирургического интереса, т.е. угол наклонения оси операционного действия приближается к 90°. Однако создание экс­позиции операционного поля в ходе операции с применением данного доступа требует значитель­ных усилий, затрачиваемых на отведение и удержа­ние внутренних органов, что практически перекры­вает первые два преимущества.

Использование бокового трансабдоминального доступа при выполнении лапароскопической адреналэктомии позволяет вводить инструменты непосредственно к зоне и объекту хирургического интереса, положение пациента при данном вари­анте доступа значительно уменьшает интенсив­ность усилий по отведению внутренних органов при создании экспозиции операционного поля. Данный доступ по сравнению с прямым трансабдоминальным обеспечивает меньший «рабочий» объем и уменьшает угол подведения инструментов к зоне и объекту хирургического интереса. Но эти показатели - ширина операционного поля и угол наклонения оси операционного действия при вы­полнении лапароскопической адреналэкто­мии трансабдоминальным боковым доступом яв­ляются достаточными для успешного выполнения операции.

Забрюшинный доступ.

Выполнение лапароскопической адрена­лэктомии с использованием забрюшинного доступа имеет также особенностей.

Область введения первого оптического троака­ра - одно из наиболее тонких мест поясничной об­ласти - четырехугольник Лесгафта-Грюнфельда. Точкой введения первого троакара является сере­дина диагонали данного четырехугольника. Для снижения вероятности ранения межреберной арте­рии и нерва XII ребра при введении троакара, а так­же для лучшей ориентации в слоях поясничной об­ласти и определения момента вхождения в забрюшинное пространство, рекомендуется использо­вать оптический троакар VISIPORT, который вводят через 15 мм разрез в краниальном направлении под углом от 15 до 30° к позвоночнику, в зависимости от конституциальных особенностей пациента. Фактом, определяющим введение троакара в забрюшинное пространство, является визуализация верхнего по­люса почки. Введение оптического троакара сопро­вождается постоянной инсуффляцией углекислого газа под давлением 12-14 мм рт. ст.

После визуализации верхнего полюса почки, ко­торую рекомендуется проводить, не выводя оптиче­скую систему из троакара, в забрюшинном прост­ранстве тупым путем, оптическим троакаром и с по­мощью газа (ретрокарбокснпернтонеум) создается манипуляционная полость. Создание манипуляци­онной полости возможно безгазовым способом, пу­тем введения в забрюшинное пространство троака­ра с пневматической манжетой, которая при разду­вании механически создает полость.

VISIPORT заменяют на крупноформатную оптику бокового видения (30°). Проводят обязательная ориентация в забрюшинном пространстве и мани­пуляционной полости.

В манипуляционную полость под контролем опти­ческой системы вводят два троакара для манипуля­торов (10 мм и 5 мм).

Первый манипуляционный троакар вводят через 10 мм разрез в точке, образованной пересечением реберной дуги и паравертебральной линией. Второй троакар вводят через 5 мм разрез в точке пересече­ния задней подмышечной линии и реберной дуги.

После введения троакаров осуществляют препа­ровку тканей забрюшинного пространства верх, в каудальном направлении. Надпочечник визуализи­руется в области антеро-медиального края почки.

При использовании забрюшинного доступа для лапароскопической адреналэктомии этапность выполнения самой операции сохраняется и аналогична этапам адреналэктомии трансабдоми­нальным доступом, описанным выше.

Основным преимуществом забрюшинного досту­па является непосредственный доступ к сосудам надпочечника до начала манипуляций с самой же­лезой, что предупреждает отрицательные систем­ные гемодинамические реакции.

В качестве недостатков данного доступа можно отметить малое рабочее пространство, ограниче­ние числа вводимых троакаров, подведение инстру­ментов к зоне хирургического интереса под вынуж­денным углом (меньшим 90°), что значительно за­трудняет выполнение операции.

Таким образом, выбор эндовидеохирургического доступа к надпочечнику не имеет однозначного ре­шения. Наиболее удобным и безопасным является трансабдоминальный боковой доступ.

Торако-диафрагмальный доступ.

Как упоминалось выше, в 1993 г. появилось пер­вое сообщение об использовании трансторакально­го доступа для биопсии надпочечника - Mack et al. В 1997-98 гг. появились первые данные об экспери­ментальных исследованиях эндовидеохирургичес­кого торако-диафрагмального доступа для адреналэктомии.

Выбор подобного доступа к надпочечнику обус­ловлен прежде всего его предлежанием задней по­верхностью к диафрагме и проекцией на пояснич­ную часть диафрагмы, в области ее медиальной ножки. Данное взаиморасположение обеспечивает достаточный объем создаваемой оперативной по­лости, достаточную визуализацию и мобилизацию адреналовых желез, а также кровеносных сосудов надпочечника и других образований забрюшинного пространства. Кроме того, торако-диафрагмальный доступ к надпочечнику обеспечивает сохранение целостности основных фасциальных и клетчаточных структур забрюшинного пространства, что упроща­ет ориентировку в образованиях забрюшинного пространства и снижает травматичность и риск воз­никновения осложнений со стороны клетчатки за­брюшинного пространства.

Рассматривая результаты вышеперечисленных экспериментальных исследований, можно сформу­лировать основные положения выполнения лапароскопической адреналэктомии торако-диафрагмальным доступом с сохранением этапности самой операции:

Расположение операционной бригады и эндо­видеохирургического оборудования - хирург и ви­деооператор размещают со стороны соответствую­щей зоне хирургического интереса, ассистент - на противоположной стороне, эндовидеохирургический комплекс располагается в ножном конце опера­ционного стола для предотвращения возникнове­ния зеркального изображения.
Возможное положение пациента на операцион­ном столе - на животе.
Точки введения троакаров: I троакар (10 мм) вводят в 6 межреберье на середине расстояния между лопаточной и паравертебральной линией, по верхнему краю 7 ребра (для введения оптической системы в плевральную полость); под контролем оптической системы в плевральную полость, в зоне проекции реберно-диафрагмального синуса, вво­дят инструментальные троакары: II - 5 мм троакар вводят в 8 межреберье по задней подмышечной ли­нии, III - 5 мм троакар - в 8 межреберье на грани­це 2/3 и 1/3 расстояния между лопаточной и пара­вертебральной линией и IV - 10 мм троакар вводят в 9 или 10 межреберье по лопаточной линии.
Создание операционного поля для разреза ди­афрагмы. Проводят путем смещения легкого лепе­стковым ретрактором, проведенным через II троа­кар, медиальную ножку поясничной части диафраг­мы захватывают атравматичным зажимом.
Разрез диафрагмы проводят через медиаль­ную ножку, вдоль реберного края.

При правосторонней адреналэктомии основным ориентиром является нижняя полая вена. При лево­сторонней связка левого легкого, от места прикреп­ления которой к диафрагме отступают вверх 5-7 см и вдоль реберного края проводят разрез медиаль­ной ножки диафрагмы.

Создание экспозиции операционного поля. В полученный разрез диафрагмы вводят лепестко­вый ретрактор, справа для оттеснения печени вниз и краниально и слева для удержания забрюшинной клетчатки.
Визуализация надпочечника. Диссекцию клет­чатки забрюшинного пространства проводят тупым и острым путем. Выбор направления диссекции осуществляют по основным анатомическим ориен­тирам: справа - в каудальном направлении, вдоль нижней полой вены, слева основным ориентиром является верхний полюс левой почки. Проводят ви­зуализацию и мобилизацию надпочечника.
Выделение, клипирование и пересечение цент­ральной вены надпочечника.

Центральная вена надпочечника визуализируется при диссекции забрюшинной клетчатки: справа в каудальном направлении, вдоль нижней полой ве­ны, слева в области антеро-медиального края ле­вой почки. Проводят мобилизацию, клипирование титановыми клипсами, дважды на протяжении и пе­ресечении вены.

Окончательное выделение надпочечника. Надпо­чечник полностью выделяют из окружающих тканей и удаляют из оперативной полости через 10 мм порт.
Разрез медиальной ножки поясничной части диафрагмы ушивают непрерывным эндоскопичес­ким швом.

Мы считаем эндовидеохирургический торако-ди­афрагмальный доступ достаточно перспективным и требующим дальнейшего изучения ввиду возмож­ности прямого доступа к надпочечнику, минуя окру­жающие его органы брюшной полости и забрюшин­ного пространства, а главное, максимально удобно­го подхода к центральным сосудам в самом начале операции.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ

Рассматривая опыт выполнения эндовидеохи­рургических адреналэктомий в различных , можно сделать вывод о том, что частота неудач и ос­ложнений не превышает таковую при открытых опе­рациях.

Из послеоперационных осложнений можно выде­лить несколько групп:

Осложнения, связанные с введением троака­ров (кровотечение из троакарных ран, форми­рование гематом в точках проколов).
Тромботические осложнения вен нижних ко­нечностей (флеботромбоз, тромбоэмболия ле­гочной артерии).
Кровотечения (кровотечения из центральной вены надпочечника и из сосудов окружающей клетчатки).
Повреждения паренхиматозных органов (пече­ни, селезенки, поджелудочной железы).
Длительный парез кишечника- нехарактерное осложнение для эндовидеохирургической ад­реналэктомии, однако его возникновение воз­можно и обусловлено манипуляциями в забрю­шинном пространстве с последующим данной области, что и поддерживает парез.
Гнойно-воспалительные осложнения (абсцес­сы развиваются при условии отсутствия адек­ватного дренирования зоны операции.

В заключении уместно обобщить все вышеизло­женное, выделив ряд моментов, имеющих принци­пиальное значение в обеспечении успешного выполнения лапароскопической адреналэктомии.

Лапароскопическая адреналэктомия пока­зана при доброкачественных гормонально неактивных и активных опухолях надпочечников диамет­ром до 6 см, без инвазии в окру­жающие ткани. Вопрос о возможности применения данного метода в хирургическом лечении злокаче­ственных опухолей, а также образований надпочеч­ников больших размеров нуждается в дальнейшем изучении и оценке.

Предпочтительным хирургическим доступом для лапароскопической адреналэктомии яв­ляется трансабдоминальный боковой. Торако-диафрагмальный эндовидеохирургический доступ требует дальнейшего изучения и клинической ап­робации.

Выделение надпочечника в ходе операции долж­но проводиться строго экстракапсулярно, с приме­нением всего комплекса современной эндовидео­хирургической аппаратуры.

Адреналэктомия - это хирургическая операция по одностороннему удалению адреналовой железы (надпочечника). Обычно проводится в связи с развитием опухолевого поражения надпочечника. Операция может проводиться как по удалению одного надпочечника, так и по двустороннему удалению надпочечников (билатеральная адреналэктомия). При доброкачественных или неактивных опухолях надпочечника практикуется парциальная адреналэктомия, при которой удаляется только опухоль (аденома, киста) без удаления самого надпочечника. Полученный биоптат отправляют на гистологический анализ для получения заключения о типе и причине опухоли. Подобная органосохраняющая операция имеет смысл, если у больного в разной степени поражены оба надпочечника и есть шанс сохранить надпочечник, т. к. при удалении обоих надпочечников человек на всю жизнь становится зависим от гормонозаместительной терапии.

Надпочечники представляют собой парный орган, расположенный над верхними полюсами почек латеральнее позвоночника. Каждый надпочечник имеет вес в среднем 4 грамма. Правый надпочечник соприкасается с нижней полой веной и печенью. Левый надпочечник прилежит к поджелудочной железе и селезеночным сосудам. Сзади оба надпочечника соприкасаются с диафрагмой. Сам надпочечник состоит из двух слоев - коркового (внешнего) и мозгового (внутреннего). Оба слоя имеют различное эмбриональное происхождение и продуцируют разные гормоны. Корковый слой отвечает за выработку кортикостероидов и половых гормонов, а мозговой за катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин) и некоторые пептиды. Вместе с почками надпочечники заключены в жировую капсулу и покрыты почечной фасцией.

Показания к операции

• Рак надпочечников (кортикальный рак).
• Болезни, нарушения работы надпочечников, при которых вырабатывается слишком большое количество одного гормона (синдром Кушинга, феохромоцетома, альдостерома, аденома карцинома).
• Большая масса надпочечника.
• Расстройство надпочечников неясной этиологии.

Диагностика опухолей надпочечника

Размеры, размещение и наличие метастазов опухоли надпочечников хорошо определяются по результатам УЗИ надпочечника, компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Для выявления гормональной активности опухоли производят анализ крови и мочи. В некоторых случаях делают биопсию пораженного участка для подтверждения диагноза.

Традиционная адреналэктомия-полостная лапаротомия, выполняется через вскрытие брюшной полости (трансабдоминальная) или грудной полости (торакоабдоминальная). Применяется при удалении обширных злокачественных опухолей с поражением близкорасположенных органов и опухолей размером более 10-12 см. После проведения остается шов около 20-30 см.
Лапароскопическая адреналэктомия . Наиболее часто практикуется в настоящее время в виду малоинвазивности, недостатком принято считать увеличение продолжительности операции (в сравнении с открытой операцией время увеличивается на 20 минут). Производится через 4 небольших надреза (около 1,27 в диаметре) с использованием специальной эндовидеоскопической техники. Различают два типа доступа к надпочечнику при проведении операции:
Лапароскопический ретроперитонеоскопический доступ . Операция проводится со стороны спины без вхождения брюшную полость. Данный вид адреналэктомии является самым эффективным и безопасным, т. к. риск повреждения органов брюшной полости минимален. Пациента располагают на операционном столе лежа на животе, через разрез в забрюшинное пространство вводят специальный газ, действующий как контраст, тем самым обеспечивая операционное поле хирургу. Далее в зависимости от вида ретроперитонеоскопической адреналэктомии:

• при традиционной ретроперитонеоскопической адреналэктомии (CORA) хирург вводит 2-3 троакара для эндоскопических инструментов (видеокамеры, ножниц, зажимов, коагуляторов и т. д.).
• при однопортовой ретроперитонеоскопической адреналэктомии (SARA) через один разрез длиной 3 см. вводится эндоскоп и один инструмент. После операции остается практически незаметный шрам в области поясницы.

Лапароскопический трансабдоминальный доступ - выполняется через брюшную полость с использованием эндохирургических инструментов. Различают два вида:

• лапароскопический трансабдоминальный боковой доступ. Пациента располагают на боку (противоположном пораженному надпочечнику), хирургический стол приводят в положение наклона в 30 градусов в районе поясницы, надежно фиксируют. Далее вводят газ в подреберное пространство и троакары для манипуляторов. Входят в брюшную полость, отводят внутренние органы и после прохода задней брюшинной стенки приступают к удалению надпочечника.
• лапароскопический трансабдоминальный прямой доступ. Пациент лежит на спине, также с наклоном стола в поясничном отделе. Данный доступ удобен тем, что обеспечивает хирургу больший рабочий объем и возможность доступа к обоим надпочечникам.

Робот-ассистированная лапароскопическая адреналэктомия . Выполняется с помощью робота на базе хирургической системы Da Vinci. Сам аппарат состоит из двух частей - четырехрукого автомата, который выполняет все манипуляции при операции, и консоли оператора с которой происходит управление действиями автомата.

Абсолютные:

• терминальные состояния больного, кома;
• прогрессирующая декомпенсация сердечно-легочной деятельности;
• сепсис, разлитой гнойный перитонит;
• другие патологии и состояния с высоким риском оперативного вмешательства;

Общие:

• ожирение в последней стадии (чаще относят к относительным противопоказаниям);
• нарушение свертывающей системы крови;
• местный или разлитой перитонит или подозрение на него;
• беременность поздних сроков;
• общие инфекционные заболевания;

Местные:

• инфекции в передней брюшной стенке;
• ранее перенесенные на брюшной полости открытые операции, спайки в брюшной полости, рубцовые деформации брюшной стенки;

На решение в пользу проведения открытой операции влияют такие состояния больного как - наличие признаков рака надпочечника с ростом в близкорасположенные ткани и органы (требуется широкая ревизия забрюшинного пространства) и опухоль более 10см (ввиду сложности ее удаления и увеличения времени нахождения больного под наркозом при лапароскопической операции).

Если адреналэктомия не может быть завершена эндоскопически принимается решение о конверсии - переходе к традиционной открытой операции. Наиболее часто причиной конверсии при лапароскопической операции является кровотечение, перитонит (вследствие повреждения кишок), невозможность идентификации надпочечника, неверная дооперационная диагностика.

Предоперационная подготовка

Накануне операции больному запрещается употреблять пищу, это связанно с риском асфиксии рвотными массами при подаче наркоза. Непосредственно перед операцией проводится премедикация (вводят лекарства, облегчающие и усиливающие действие анестезии). В операционной в локтевую вену ставят катетер для введения препаратов до и во время операции, средств для наркоза и обезболивающих препаратов. Через маску подают специальную дыхательную смесь и больного погружают в сон (наркоз). После интубации трахеи приступают к адреналэктомии.

Возможные осложнения при операции

• снижение артериального давления (при пережатии центральной вены надпочечника)
• кровотечения
• повреждение других органов
• неблагоприятная реакция на анестезию

Послеоперационный период

Открытая операция является большим стрессом для организма. В первые часы после операции постепенно прекращается действие наркоза, вводятся сильные обезболивающие препараты. Наблюдают за дренажом. Прием пищи в первые часы после операции запрещается, питательные вещества поступают парентерально с инфузионной терапией. Внимательно наблюдают за работой желудочно-кишечного тракта для исключения развития спаечной болезни. Послеоперационные швы обрабатываются ежедневно. При лапароскопической операции постельный режим составляет до 1 дня. Если места проколов ушивались рассасывающимся шовным материалом, снятия швов не требуется, если нерассасывающимися нитями - швы снимают на 5-7 день, чаще в поликлинике по месту жительства Первоначальные ограничения в питании большей частью связанны с отхождением от наркоза. При односторонней адреналэктомии вся нагрузка переходит на оставшийся надпочечник (для профилактики надпочечниковой недостаточности вводят стероидные гормоны), а при двустороннем удалении надпочечников назначается заместительная гормонотерапия.

Возможные послеоперационные осложнения

• кровотечения
• тромбоэмболические осложнения (флеботромбоз, тромбоэмболия легочной артерии)
• послеоперационный парез кишечника
• легочные осложнения (реактивный плеврит, гиповентиляционная пневмония, пневмоторакс)
• надпочечниковая недостаточность (выражается в виде гипотензии, гипогликемии, гипонатриемии, температуры, спутанности сознания, слабости)
• инфекционно-гнойное раневое поражение

Представлены современные взгляды на этиологию, патогенез и классификацию опухолей надпочечников. Освещены вопросы лапароскопической адреналэктомии, показания и противопоказания, описаны различные ее варианты и техника операции. Рассмотрены случаи интра- и послеоперационных осложнений при лапароскопической адреналэктомии, их профилактика. Изложены принципы ведения больных на всех этапах лечения.

Laparoscopic adrenalectomy 

The article presents the modern views on etiology, pathogenesis and classification of tumors of the adrenal glands. Issues of laparoscopic adrenalectomy, indications and contraindications are reported, the various options and surgical technique are described. The cases of intra-and postoperative complications of laparoscopic adrenalectomy, and their prevention are considered. It is presented the principles of management of patients at all stages of treatment.

Первые сообщения о лапароскопической адреналэктомии относятся к 1992 году . Надпочечники идеально подходят для лапароскопического удаления, так как большинство опухолей этой локализации имеют небольшие размеры и неплохо дифференцируются от окружающих тканей. Более того, их расположение глубоко в забрюшинном пространстве требует выполнения широких доступов, травматичность которых превышает таковую основного этапа операции. Поэтому на сегодняшний день лапароскопическая адреналэктомия рассматривается как операция выбора при большинстве опухолей надпочечников, при этом частота осложнений составляет около 11%, а летальность не превышает 1% . В настоящее время распространение получили несколько эндоскопических методик выполнения адреналэктомии, технические аспекты которых будут рассмотрены ниже.

Морфологические особенности надпочечников. Хирурги, которые предпринимают попытку выполнения эндоскопической адреналэктомии, должны быть хорошо сведущи в топографической анатомии надпочечников и твердо придерживаться принципов, установленных для открытой хирургии. Надлежащий отбор и подготовка пациентов для операции также существенно влияют на результат.

Как известно, надпочечники отличаются весьма сложным гистологическим строением. Это связано с тем, что корковый и мозговой слои имеют различное эмбриональное происхождение и, соответственно, различную гормонопродуцирующую функцию.

Надпочечники представляют собой парный внебрюшинный орган, располагающийся у верхних полюсов почек латеральнее позвоночника. Каждый надпочечник имеет массу в среднем 4 г, которая не зависит от пола и массы тела. Правый надпочечник имеет пирамидальную форму, левая железа более сглажена и, как правило, принимает вид полумесяца. Надпочечники имеют волокнистую капсулу и хорошо различимы в околопочечной клетчатке, выделяясь характерным оранжевым цветом и точечно-зернистой структурой кортикальной поверхности. Железа имеет рыхлую консистенцию и легко разрушается при грубых манипуляциях .

Топографическая анатомия. Сзади оба надпочечника соприкасаются с диафрагмой. Правый вплотную прилежит к забрюшинной части правой доли печени, нижней полой вене и почке. Левый вплотную прилежит к хвосту поджелудочной железы, селезеночным сосудам и левой почечной вене, что необходимо учитывать при хирургической препаровке.

Надпочечниковые артерии и вены пространственно разделены. Каждая железа получает кровоснабжение из трех артерий, являющихся конечными разветвлениями диафрагмальной артерии. Надпочечниковые вены (по одной с каждой стороны) впадают в нижнюю полую (справа) и в почечную вену (слева). Центральная вена правого надпочечника имеет протяженность в среднем 5 мм, вена левого несколько длиннее. Описаны единичные случаи наличия второй вены правого надпочечника, впадающей в правую почечную вену. Хирургические манипуляции в области надпочечной вены потенциально опасны, особенно на правой стороне, где недостаточно прецизионная техника может привести к повреждению нижней полой вены и развитию неконтролируемого кровотечения.

Нервы надпочечников образуют сплетение вдоль медиальной поверхности железы и проходят сквозь корковый слой к мозговому.

На долю коркового слоя у взрослого человека приходится около 90% ткани надпочечника. Этот слой состоит из трех зон: наружной — клубочковой, средней — пучковой и внутренней (окружающей мозговой слой) — сетчатой. Располагаясь непосредственно под фиброзной капсулой, клубочковая зона занимает примерно 15% объема коркового слоя; ее клетки содержат сравнительно небольшое количество цитоплазмы и липидов, вырабатывают гормон альдостерон. На долю пучковой зоны приходится 75% всего коркового вещества; ее клетки богаты холестерином и эфирами холестерина, вырабатывают в основном кортизол. Клетки сетчатой зоны также продуцируют это вещество; они относительно бедны липидами и содержат много гранул. Помимо кортизола клетки этой зоны (как и пучковой) вырабатывают половые гормоны — андрогены и эстрогены.

В корковом слое надпочечников вырабатывается более 50 различных стероидных соединений. Он служит единственным источником глюко- и минералокортикоидов в организме, важнейшим источником андрогенов у женщин и играет незначительную роль в продукции эстрогенов и прогестинов. Основным глюкокортикоидом у человека является кортизол, избыток или недостаток этого стероида сопровождается угрожающими жизни сдвигами. Из минералокортикоидов основной у человека — альдостерон. Избыток минералокортикоидов обуславливает артериальную гипертензию и гипокалиемию, а недостаток — гиперкалиемию, которые могут оказаться несовместимы с жизнью.

Мозговой слой надпочечников продуцирует соединения, далекие от стероидов по своей структуре — катехоламины. К ним относят адреналин, норадреналин и дофамин. Воздействие катехоламинов на обмен веществ складывается из прямых и опосредованных эффектов, при взаимосвязи со специфическими рецепторами органов и клеток-«мишеней».

Опухоли надпочечников могут не только изменять их гормонопродуцирующую функцию, но и самостоятельно вырабатывать биологически активные вещества.

Наиболее целесообразна на сегодняшний день классификация опухолей надпочечников, предложенная в 1980 году. Всемирной организацией здравоохранения и основанная на гистогенетическом принципе .

1. Эпителиальные опухоли коры надпочечников: аденома, карцинома.

2. Мезенхимальные опухоли: миелолипома, липома, фиброма, ангиома.

3. Опухоли мозгового слоя вещества надпочечников: феохромоцитома, нейробластома, ганглиома — симпатогониома.

Опухоли надпочечников могут быть гормонально-активными или гормонально-неактивными, добро — или злокачественными. С этих позиций удобна морфологическая классификация, предложенная Micali еt аl. (1985). Она учитывает морфофункциональные особенности опухолей, а также указывает на доброкачественный или злокачественный характер образования:

Опухоли, исходящие из коркового слоя:

1.1 Функционально-активные опухоли: гиперплазия ткани, аденома, карцинома.

1.2 Функционально-неактивные опухоли: аденома, карцинома.

Опухоли, исходящие из мозгового слоя:

2.1 Функционально-активные опухоли: феохромоцитома.

2.2 Функционально-неактивные опухоли: симпатогониома, симпатобластобластома, ганглионейробластома, ганглионейрома, кисты-амилоидоз, миелолипома.

Клиническая картина опухолей надпочечников разнообразна и в основном зависит от исходящей локализации и функциональных особенностей опухолей.

Показания к адреналэктомии. Показанием к лапароскопической адреналэктомии являются гормонально-активные опухоли любых размеров и гормонально неактивные диаметром более 4 см (3). Наиболее часто пациенты оперируются по следующим причинам: гиперальдостеронизм (38%), синдром Кушинга (21%), иценденталомы (21%), феохромоцитомы (17%), злокачественные опухоли (3%) .

1. Опухоли коркового слоя надпочечников

Синдром Кушинга. Избыточная продукция глюкокортикоидов корой надпочечника клинически проявляется совокупностью признаков широко известных как синдром Кушинга. Наиболее общая причина синдрома Кушинга (60-70% случаев этого заболевания) — гиперсекреция гипофизарного адренокортикотропного гормона (АКТГ) при аденоме гипофиза. Первичные опухоли надпочечников (аденомы и карциномы) составляют от 15 до 20% случаев, в 15% имеют место эктопически расположенные АКТГ-секретирующие опухоли .

Для пациентов с синдромом Кушинга, обусловленным надпочечной кортикальной аденомой, предпочтительна односторонняя адреналэктомия. Двусторонняя адреналэктомия возможна у больных с двусторонней надпочечниковой гиперплазией. Синдром Кушинга гипофизарного происхождения является показанием к адреналэктомии лишь при неудачном лечении первичного поражения гипофиза.

Альдостерома. Увеличенная продукция клубочковой зоной надпочечника альдостерона приводит к развитию синдрома первичного альдостеронизма (синдром Кона). Особенность этого состояния — артериальная гипертензия в сочетании с гипокалиемией. Основные причины первичного гиперальдостеронизма — производящие альдостерон аденомы (65% случаев) и двусторонняя гиперплазия (35% случаев). Для первичного альдостеронизма характерен повышенный уровень альдостерона в крови и в моче. Когда поставлен диагноз первичного альдостеронизма, важно отличить производящую альдостерон аденому от идиопатического гиперальдостеронизма, так как последний не отвечает на хирургическое лечение и более поддается медикаментозной терапии.

Продуцирующие альдостерон аденомы — небольшие мягкие опухоли (от 1 до 3 см), что делает их идеально подходящим объектом для лапароскопического удаления . Продуцирующий альдостерон рак надпочечника встречают чрезвычайно редко. Как правило, он секретирует несколько стероидных гормонов.

Кортикальный рак. Надпочечниковый кортикальный рак — редкая опухоль, наблюдают приблизительно один случай заболевания на 2 000 000 населения в год. Эти опухоли гормонально активны и часто производят кортизол, андрогены, и другие гормоны. Пациенты могут страдать синдромом Кушинга. Диагноз надпочечникового кортикального рака труден даже для гистологического исследования, для рака характерны сравнительно большие размеры и вес опухоли (около 100 г), прорастание в окружающие ткани, отдаленные метастазы в легкие, печень, или кости.

2. Опухоли мозгового слоя надпочечников

Феохромоцитомы — опухоли, секретирующие катехоламины, которые возникают в пределах хромаффинной ткани. Феохромоцитому находят у одного из 1000 пациентов с диастолической гипертензией. Подавляющее большинство феохромоцитом встречается в пределах мозгового слоя, но от 10 до 15% этих опухолей локализованы вне надпочечников. Феохромоцитомы бывают двусторонними в 10% случаев и с такой же частотой — злокачественными. Классическая клиническая картина у больного с феохромоцитомой — рецидивирующие пароксизмальные периоды артериальной гипертензии, головные боли, беспокойство и потоотделение. Диагностика основана на определении уровня катехоламинов в крови и моче. С успехом применяют радиоизотопные методы исследования. Дооперационную адренергическую блокаду используют для профилактики гипертонического криза в момент мобилизации и удаления опухоли.

3. Другие опухоли надпочечников. Большинство таких поражений — гормонально-неактивные кортикальные аденомы. Для определения показаний к оперативному лечению бессимптомных опухолей руководствуются размерами образований. Если поражение небольшое (<3 см), больному может быть рекомендовано периодическое наблюдение для оценки тенденции роста опухоли. Большие поражения (>6 см) должны быть удалены независимо от функционального статуса по причине риска развития кортикального рака. Лечение пациентов с промежуточными размерами бессимптомных опухолей (от 3 до 6 см) спорно. Большинство авторов рекомендует удаление этих образований даже при незначительном риске озлокачествления.

Лапароскопическая адреналэктомия — предпочтительная методика для лечения опухолей промежуточных размеров. Надпочечник может быть местом локализации метастазов других злокачественных новообразований. Наиболее частые источники метастазов в надпочечник: рак легкого, желудка, и меланомы различной локализации .

Противопоказания к лапароскопической адреналэктомии

1. Размеры опухоли более 10-12 см. При таких размерах высок риск малигнизации, врастания в окружающие ткани. Мы имели опыт попытки удаления таких крупных новообразований. Ни в одном случае не удалось завершить операцию лапароскопически. В частности, при удалении нейролипомы правого надпочечника диаметром 16 см удалось лапароскопически подойти и перевязать центральную вену. Затем была выполнена лапаротомия по Кохеру и орган был удален. При таком подходе считаем оправданным выполнение основного этапа лапароскопически. Более того, диагноз у пациентки был известен до операции (по данным КТ). В трех других случаях при попытке удаления опухолей диаметром 10 см лапароскопически операцию выполнить не удалось. В первом случае при расположении опухоли слева (злокачественная феохромоцитома) при попытке мобилизации органа была повреждена ее капсула, что и послужило поводом к конверсии. Во втором случае (недиферренцированная злокачественная опухоль) оказалось, что последняя врастает в нижнюю полую вену. В третьем случае при мобилизации опухоли возникло кровотечение, что при больших размерах образования не позволило продолжить операцию лапароскопически. Гистологически опухоль оказалась злокачественной феохромоцитомой. Таким образом, в 3 случаях из четырех при размере новообразования более 10 см процесс оказался злокачественным .

2. Злокачественные опухоли надпочечников. Формально злокачественные новообразования во многих случаях рассматриваются как противопоказание к лапароскопической хирургии. Однако при небольших первичных раках и при метастазах в надпочечники предлагается выполнять лапароскопические операции. Мотивируется такой подход тем, что при лапароскопической операции удаление происходит более прецизионно, чем при открытой, а также данными, свидетельствующими о схожести результатов открытых и эндовидеохирургических вмешательств .

3. Небольшие гормонально неактивные опухоли (иценденталомы). Вопрос о лечении данной группы пациентов (частота обнаружения составляет 1-4% при проведении КТ органов брюшной полости по поводу других заболеваний) является спорным по двум причинам. Во-первых, не всегда имеется возможность доказательства отсутствия гормональной активности, поскольку клинические проявления эндокринного дисбаланса могут быть невыраженными. Во-вторых, до операции нельзя достоверно исключить злокачественную природу новообразования. Пациентам с опухолями до 3 см при отсутствии клинических проявлений гормональной активности мы рекомендуем динамическое наблюдение (КТ, МРТ контроль через 3-6 месяцев). При размере новообразований 3-5 см показания к операции выставляются с учетом операционного риска — чем риск вмешательства ниже, тем больше показаний к операции .

Техника эндоскопической адреналэктомии

Эндоскопическая адреналэктомия — процедура, для выполнения которой предлагалось большое количество методик. Выбор доступа в основном определяется предпочтениями хирурга. Общие хирурги обычно выполняют вмешательство трансабдоминально, поскольку им проще ориентироваться в брюшной полости и при необходимости перейти к открытой операции. Урологи чаще выполняют адреналэктомию внебрюшинно. Таким образом, все эндохирургические доступы принципиально можно разделить на два вида: трансабдоминальный (лапароскопический) и забрюшинный .

Независимо от вида доступа необходимо неукоснительно соблюдать принципы, свойственные классической хирургии надпочечников:

— внекапсульная диссекция железы с сохранением ее целостности для предотвращения имплантации клеток опухоли в забрюшинном пространстве;

— прецизионная техника выполнения всех манипуляций для предотвращения повреждения жизненно важных органов.

Наиболее удобен и эффективен, с точки зрения оперативной технологии, лапароскопический доступ.

В дополнение к стандартному комплекту эндоскопического оборудования необходим угловой лапароскоп (30-45 градусов), электрохирургические ножницы, атравматические щипцы (10 или 11 мм) и непроницаемый контейнер для эвакуации органа из брюшной полости. Ретрактор с широкой изгибающейся рабочей частью может также быть полезен, особенно для отведения печени в ходе правосторонней адреналэктомии. Все порты и троакары должны быть от 10 до 11 мм в диаметре, чтобы обеспечить гибкость в выборе инструментов и оперативной техники. Большинство опухолей надпочечников достаточно малы и легко удалимы из брюшной полости в стандартном контейнере с незначительным рассечением апоневроза в области одного из проколов.

Лапароскопическая адреналэктомия боковым доступом. Наиболее удобным расположением троакаров для лапароскопической адреналэктомии признан так называемый боковой доступ или доступ с фланга. О таком подходе впервые сообщил Gagner et al в сентябре 1992 года. Пациент находится на операционном столе в положении лежа на соответствующем боку, при этом операционный стол «сломан» на уровне поясницы под углом приблизительно 30 градусов. Такой излом позволяет обеспечить максимальное расхождение подвздошной кости и реберной дуги на стороне операции, обеспечивая удобный лапароскопический подход. Аналогично больной располагается на левом боку для правосторонней операции. Пациент должен быть надежно фиксирован к операционному столу для предотвращения сползания его во время поворотов стола в ходе операции. Вмешательство начинают с наложения пневмоперитонеума в подреберной области по срединноключичной линии латеральнее прямой мышцы. Давление газа в брюшной полости устанавливают на уровне 10-14 мм рт. ст.

После удаления иглы Вереша на ее место устанавливают первый троакар и вводят лапароскоп. Мы в своей практике используем «открытую» лапароскопию с канюлей Хассена для введения первого троакара.

Два дополнительных 10-11 мм троакара вводят под визуальным контролем соответственно по передней и средней подмышечным линиям ниже 12 ребра и выше подвздошного гребня. Прежде чем установить более дорсальный четвертый порт, который может быть помещен на уровне задней подмышечной линии, целесообразно произвести мобилизацию селезеночного угла толстой кишки при левосторонней адреналэктомии, и печеночного изгиба толстой кишки — при правосторонней операции.

При левосторонней лапароскопической адреналэктомии селезеночный изгиб ободочной кишки мобилизуют путем рассечения листка брюшины между толстой кишкой и нижним полюсом селезенки. Натяжение тканей и хорошую визуализацию зоны операции достигают путем отведения селезеночного угла при помощи атравматичного зажима в нижнемедиальном направлении. Забрюшинное пространство между селезенкой и почкой открывают после рассечения селезеночно-почечной связки. По мере прецизионного рассечения связки необходимо отводить селезенку ретрактором в медиальном направлении для предотвращения повреждения ее сосудов. Однако в ряде случаев нет необходимости в использовании ретрактора. При достаточном рассечении селезеночно-диафрагмальной связки селезенка вместе с хвостом поджелудочной железы отходят от надпочечника сами под воздействием силы тяжести. При правосторонней адреналэктомии печеночно-ободочную связку рассекают после отведения правой доли печени в цефалическом направлении с использованием широкого ретрактора с ротикулятором.

Надпочечник, располагаясь непосредственно у верхнего полюса почки, легко отличим от окружающей клетчатки благодаря характерному ярко-оранжевому окрашиванию, что значительно облегчает его внекапсульную диссекцию. Необходимо повторно отметить всю важность бережного отделения надпочечника от окружающих тканей, поскольку разрушение железы ведет к неконтролируемому выбросу в кровь катехоламинов и развитию трудноуправляемой гипертензии. Кроме того, при повреждении паренхимы органа возникает кровотечение, которое обычно не бывает массивным, но значительно затрудняет выделение железы. В свою очередь повреждение центральной вены надпочечника, почечной или нижней полой вены ведет к массивному кровотечению и является одной из главных причин конверсии. При левосторонней адреналэктомии недостаточно аккуратные действия могут привести к повреждению хвоста поджелудочной железы или селезенки.

Таким образом, диссекцию надпочечника производят точно по границе его капсулы и окружающей клетчатки. Для мобилизации железы лучше использовать электрохирургические ножницы диаметром 10 мм с двумя длинными активными браншами. Достаточно большая площадь рабочей части такого инструмента позволяет эффективно использовать их для остановки незначительного кровотечения, неизбежно возникающего в ходе выделения органа. Это важно еще и потому, что пересечение артериальных сосудов надпочечника необходимо производить под контролем электрокоагуляции в силу рассеянного типа кровоснабжения и невозможности легирования каждого сосуда в отдельности. В настоящее время предпочтительным для выделения органа является использование гармонического скальпеля или коагулятора «Лига-Шу».

Весьма важный этап лапароскопической адреналэктомии — выделение и клипирование центральной вены надпочечника. После получения адекватного доступа к железе дальнейшее ее выделение из окружающих тканей прекращают вплоть до клипирования и пересечения основного венозного ствола надпочечника, по которому собственно и происходит сброс гормонов в кровь пациента. Таким образом, чем раньше в ходе операции выполнен этот этап, тем меньше риск развития осложнений, связанных с гормональным дисбалансом. Вена правого надпочечника впадает непосредственно в нижнюю полую вену и имеет протяженность всего около 0,5 см, поэтому для точной идентификации лучше всего верифицировать ее, двигаясь в ходе диссекции вдоль стенки нижней полой вены сверху вниз. Центральную вену левого надпочечника верифицировать значительно проще, она имеет протяженность около 1,5 см и впадает в левую почечную вену.

После двойного клипирования центральную вену пересекают, операция вступает в завершающую стадию, которая, однако, может сопровождаться большими трудностями. Выделение надпочечников достаточно сложно при больших размерах опухоли и рыхлой ее консистенции. В такой ситуации даже самый атравматичный зажим, используемый для удержания железы, покажется недостаточно мягким. В случае разрушения опухоли ее фрагменты немедленно помещают в стандартный пластиковый контейнер. В том же контейнере удаляют опухоль из брюшной полости.

Лапароскопическая адреналэктомия прямым абдоминальным доступом. Первая успешная лапароскопическая адреналэктомия была выполнена в 1992 году. Petelin с использованием подхода, который теперь можно назвать прямым абдоминальным доступом. Преимущество этого подхода состоит в том, что он обеспечивает хирургу больший рабочий объем и позволяет вводить манипуляционные инструменты под более тупым углом к зоне хирургического интереса. Кроме того, при таком доступе доступны оба надпочечника. Серьезный недостаток этого доступа — дополнительные усилия по отведению внутренних органов.

Отличие прямого доступа от бокового состоит в расположении троакаров: порт для лапароскопа устанавливают в области пупка, дополнительные манипуляционные порты располагают по срединноключичной линии ниже реберной дуги и на уровне пупка, основной операционный троакар устанавливают на середине расстояния от пупка до мечевидного отростка по средней линии.

Наиболее короткий хирургический путь к надпочечнику — через люмботомический разрез. При такой операции используют исключительно забрюшинную диссекцию, что дает неоспоримые преимущества. За все время существования эндоскопической хирургии было предложено два различных метода, основная цель которых — воспользоваться преимуществами внебрюшинной диссекции при использовании эндоскопической техники оперирования.

Внебрюшинная адреналэктомия может быть выполнена через задний или дорсальный доступ и через латеральный. Задний доступ позволяет одновременно выполнить адреналэктомию с обеих сторон.

Для выполнения заднего доступа пациент укладывается на живот. Разрез выполняют ниже или у латерального края 12 ребра, после чего проникают в забрюшинное пространство, в котором необходимо создать операционное пространство. Для этого обычно используют баллон. Затем вводят в образованную полость лапароскоп и создают ретропневмоперитонеум (12-20 mm Hg). Затем вводят дополнительные 2 или 3 троакара для манипуляторов. Затруднение вызывает идентификация органа в забрюшинном жире. Основным ориентиром может являться верхний полюс почки. Помочь в поисках надпочечника может интраоперационное УЗИ (21). Центральная вена надпочечника справа располагается медиально и сзади железы, слева медиально и книзу.

При латеральном доступе первый разрез выполняют между широчайшей мышцей спины и наружной косой мышцей живота на 3 см выше гребня подвздошной кости. Ретроперитонеум накладывают так же как и при заднем доступе.

Иногда возникает необходимость для введения 5 троакара с целью введения ретрактора для печени при правосторонней адреналэктомии.

При повреждении париетальной брюшины при выполнении этого вмешательства возможно продолжение операции трансабдоминально (19, 20).

Осложнения лапароскопической адреналэктомии

Средний показатель летальности при лапаросокпической адреналэктомии составляет около 0,5%. Большинство осложнений лапароскопической адреналэктомии являются ятрогенными. К наиболее тяжелым относятся кровотечения и перитонит вследствие повреждения кишок во время операции. Именно интраоперационное кровотечение, по литературным данным, является основной причиной конверсии. Однако на нашем опыте при уровне конверсий в 8% основной причиной явилась неверная дооперационная диагностика — в 3 случаях из 7. Помимо диагностических ошибок в 1 случае причиной конверсии у нас послужила фрагментация опухоли диаметром 7 см при ее выделении (гистологически оказалась злокачественная феохромоцитома), в 1 случае — невозможность идентификации надпочечника вследствие неправильной мобилизации селезенки и хвоста поджелудочной железы, в 1 случае — кровотечение из опухоли и, наконец, спаечный процесс после многократных лапаротомий.

Профилактика осложнений лапароскопической адреналэктомии должна проводиться на всех этапах лечения пациентов. Поэтому в предоперационным периоде основное внимание должно быть уделено топической диагностике и определению гормональной активности опухоли. Основным методом топической диагностики является КТ. В задачу этого исследования входит не только характеристики, касающиеся размеров, плотности опухоли и ее отношение к окружающим органам, но также определение особенностей и аномалий смежных органов. В некоторых случаях при гиперальдостеронизме, когда размеры опухоли небольшие, или когда при проведении КТ определяется только гиперплазия надпочечников, показан селективный забор крови из надпочечниковых вен для определения альдестерона. Целью данного исследования является определение стороны поражения. Двухсторонняя адреналэктомия при первичном гиперальдостеронизме не имеет преимуществ перед медикаментозным лечением вследствие неизбежного развития в послеоперационном периоде надпочечниковой недостаточности.

Для профилактики интраоперационных осложнений при гормонально активных опухолях в предоперационном периоде необходимо добиться максимально возможной компенсации расстройств, вызванных гормональным дисбалансом. Для коррекции уровня артериального давления при альдостеромах обычно используют альфа-адреноблокаторы. Как правило, требуется коррекция и электролитных нарушений (гипокалиемия).

При синдроме Кушинга также необходима коррекция показателей АД. Однако при гиперкортицизме в ближайшем послеоперационном периоде может развиться надпочечниковая недостаточность, поэтому в периоперационном периоде показано введение гидрокортизона. Кроме того, необходимо помнить о том, что при этой патологии наблюдается истончение кожи и остеопороз, поэтому необходимо проведение мероприятий, направленных на сохранение целостности кожных покровов и предотвращения патологических переломов.

При феохромоцитоме основное внимание во время предоперационной подготовки отводится надежному контролю за артериальным давлением. Если пациентов не готовить, уровень летальности во время операции может достигать 50%. Основная опасность заключается в развитии гипертонического криза, инсульта, нарушений ритма. В основе подготовки лежит использование альфа-адреноблокаторов. За сутки до операции необходимо провести инфузию жидкости для увеличения ОЦК. Обычно период предоперационной подготовки составляет 1-2 недели.

Интраоперационные осложнения можно разделить на связанные с техническими ошибками хирурга и зависящие от гормональной активности опухоли. Для предотвращения интраоперационных осложнений следует соблюдать некоторые правила. Для предотвращения повреждения окружающих органов следует, во-первых, четко представлять анатомические особенности проведения операции. В частности, при левосторонней адреналэктомии, прежде чем приступать к выделению центральной вены и собственно железы, необходимо широко мобилизовать селезенку и селезеночный угол ободочной кишки. При правосторонней адреналэктомии необходимо надежно визуализировать латеральный край нижней полой вены. Кроме того, операция становится легче при использовании для препаровки гармонического скальпеля. Для остановки кровотечения можно использовать местные гемостатики.

Из интраоперационных осложнений, которые нам встречались, следует отметить газовую эмболию при правосторонней адреналэктомии вследствие повреждения мелкой добавочной вены надпочечника. С осложнением удалось справиться путем немедленного прекращения инсуфляции газа и проведения стандартных реанимационных мероприятий. В трех случаях мы наблюдали небольшие надрывы ретрактором капсулы печени. В наших наблюдениях эти повреждения не оказали влияния ни на сам ход операции, ни на течение послеоперационного периода.

Описаны осложнения, связанные с повреждением хвоста поджелудочной железы с развитием в послеоперационном периоде панкреатита и свища. Нами такое осложнение наблюдалось в долапароскопическую эпоху.

Осложнения, связанные с гормональной активностью опухоли, чаще наблюдаются при операциях по поводу феохромоцитомы. При выделении опухоли подъем артериального давления свыше 200 мм рт. ст. наблюдается более чем у половины пациентов. Для того чтобы предотвратить осложнения, необходима слаженная работа хирурга и анестезиолога. Нельзя использовать кардиотоксические препараты для наркоза, препараты, снижающие давление длительного действия. Анестезиолог должен быть готов к резкому падению артериального давления при пережатии центральной вены надпочечника и к развитию острой надпочечникововй недостаточности.

При удалении феохромоцитом при клипировании центральной вены надпочечника мы в двух случаях наблюдали кратковременное падение артериального давления ниже 50 мм рт ст. Профилактикой данного осложнения является достаточный объем инфузии во время подготовки пациентов к операции и использование во время операции гипотензивных препаратов короткого действия.

В литературе описаны редкие варианты тяжелых интраоперационных осложнений при адреналэктомии. В частности, описано пересечение гепатодуоденальной связки, потребовавшее в дальнейшем пересадки печени, пересечение печеночной артерии, приведшее к развитию склерозирующего холангита и также потребовавшее пересадки печени, пересечение левого мочеточника, что привело к развитию гидронефроза и потере почки .

Послеоперационные осложнения включают в себя кровотечение, парез кишечника, тромбоэмболические осложнения, легочные осложнения, надпочечниковую недостаточность.

Диагностика послеоперационных осложнений базируется на клинической картине. Кровотечение в послеоперационном периоде при соскальзывании лигатуры с центральной вены левого надпочечника (после конверсии и открытой адреналэктомии) мы наблюдали у одной больной. Диагноз не вызывал трудностей, поскольку хорошо сработал дренаж. Мы рутинно дренируем ложе надпочечника на сутки.

Повреждения кишечника мы не наблюдали. Заподозрить данное осложнение можно при появлении признаков перитонита, при появлении болей в животе. При гладком течении послеоперационного периода пациенты не предъявляют жалоб на боли и уже на следующий день при стабильной гемодинамике полностью активизируются.

Раневые инфекционные осложнения, как и после других лапароскопических операций, встречаются редко, и их лечение не имеет особенностей.

Результаты ареналэктомии во многом зависят от характера опухоли. Наиболее часто надпочечниковая недостаточность развивается у пациентов, перенесших адреналэктмоию по поводу синдрома Кушинга. Однако это осложнение может иметь место и при других опухолях, в том числе и при иценденталомах . Надпочечниковая недостаточность проявляется в виде гипотензии, гипогликемии, гипонатриемии, температуры, спутанности сознания, слабости. Мы в своей практике обычно используем профилактическое назначение гидрокортизона в дозу 50-100 мг 2-3 раза в сутки.

Если явления гиперкортицизма сохраняются или появляются спустя какое-то время после операции, это свидетельствует либо о неполной адреналэктомии, либо о двухстороннем поражении надпочечников.

Адреналэктомия при синдроме Кона достигает клинического эффекта у 60-80% больных. При этом прогностически благоприятными являются следующие факторы: возраст менее 44 лет, история гипертонии менее 5 лет, терапевтический эффект от спироналактона.

При феохромоцитоме в случае ее надпочечниковой локализации, отсутствии метастазов стойкий клинический эффект достигается более чем у 70% больных. Неудовлетворительные результаты в виде сохранения артериальной гипертонии обычно связаны с эссенциальной формой гипертонической болезни

Из поздних осложнений у одной пациентки мы наблюдали развитие послеоперационной токарной грыжи.

Большинство больных с синдромом Кушинга нуждаются в заместительной терапии глюкокортикоидами в течение 12-24 месяцев после операции.

Таким образом, лапароскопическая адреналэктомия является на сегодняшний день операцией выбора при большинстве опухолей надпочечников. Соблюдение принципов адекватного ведения больных на всех этапах лечения позволяет снизить уровень осложнений, что способствует безопасности и надежности операции.

Р.Т. Зимагулов, Л.Е. Славин, Т.А. Батаев

Казанская государственная медицинская академия

Межрегиональный клинико-диагностический центр

Зимагулов Рустем Талгатович — кандидат медицинских наук, врач-хирург МКДЦ

Литература:

1. Higashihara E., Tanaka Y., Horie S., Aruga S., Nutahara K., Homma Y., Minowada S., Aso Y. A case report of laparoscopic adrenalectomy. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 1992; 83: 1130-1133.

2. Gagner M., Lacroix A., Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrome and pheochromocytoma. N Engl J Med 1992; 323: 1033.

3. Brunt L.M. The Positive impact of laparoscopic adrenalectomy on complications of

adrenal surgery. Surg Endosc 2002; 16: 252-257.

4. Silen W. Adrenal glands. In Nora PF, ed. Operative Surgery: Principles and Techniques. 3 rd edition. Philadelphia: WB Saunders, 1990. P. 842-854.

5. Brennan M.F. The adrenal gland. In: DeVita VT Jr, Hellman S ., Rosenberg S.A. Cancer: Principles and Practice of Oncology. 2 nd edition. Philadelphia: JB Lippincott, 1985; P. 1192-1206.

6. Quinn T.M., Rubino F., Gagner M. Laparoscopic adrenalectomy. In: Souba WW. ACS
Surgery: Principles and Practice. Danbury, Con.: Web MD Professional Publications, 2002; 1-18.

7. Dunnick N.R. Adrenal imaging: current status. AJR. 1990; 936.

8. Tyrrell J.B., Aron D.C., Forsham P.H. Glucocorticoids and adrenal androgens. In Greenspan FS, ed. Basic and Clinical Endocrinology. 3 rd edition. Norwalk, CT. Appleton and Lange, 1991. P. 323-362.

9. Young W.F. Jr et al. Primary aldosteronism: diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc. 1990; 65: 96-110.

10. Kebebew E., Siperstein A.E., Clark O.H. et al. Results of laparoscopic adrenalectomy for

suspected and unsuspected malignant adrenal neoplasms. Arch Surg 2002; 137: 948-953.

11. Henry J.F., Sebag F., Iacobone M. et al. Results of laparoscopic adrenalectomy for large and

potentially malignant tumors, World J Surg 2002; 26: 1043-1047.

12. Heniford B.T., Arca M.J., Walsh R.M., Gill I.S. Laparoscopic adrenalectomy for cancer. Semin Surg Oncol 1999; 16: 293-306.

13. Brunt L.M., Soper N.J. Laparoscopic adrenalectomy // Principles of laparoscopic surgery, New York, 1995. 230.

14. Thompson N.W., Cheung PSY. Diagnosis and treatment of functioning and nonfunctioning adrenocortical neoplasms including incidentalomas. Surg Clin N Am. 1987; 67: 423-437.

15. Russell C.F. et al. Adrenalectomy: Anterior or posterior approach? Am Surg. 1982; 144: 322-324.

16. Irvin G.L. et al. Pheochromocytomas: Lateral versus anterior operative approach. Ann Surg. 1989; 209: 774-778.

17. Gagner M. et al. Laparoscopic adrenalectomy. The importance of a flank approach in the lateral decubitus position. Surg Endosc. 1994; 8: 135-138.

18. Brunt L.M. et al. Retroperitoneal endoscopic adrenalectomy: an experimental study. Surg Laparosc Endosc. 1993; 3: 300-306.

19. Fernandez-Cruz L., Saenz A., Taura P., Benarroch G., Astudillo E., Sabater L. Retroperitoneal approach inlaparoscopic adrenalectomy? Is it advantageous? Surg. Endosc 1999; 13: 86-90.

20. Bonjer H.J., Lange J.F., Kazemier G., De Herder W.W., Steyerberg E.W., Bruining H.A. Comparison of three techniques for laparoscopic adrenalectomy. Br J Surg 1997; 84: 679-682.

21. Brunt L.M., Bennett H.F., Teefey S.A., Moley J.F., Middleton W.D. Laparoscopic ultrasound imaging of adrenal tumors during laparoscopic adrenalectomy. Am J Surg 1999; 178: 490-495.

22. Tessier D.J., Iglesias R., Chapman W.C., Kercher K., Matthews B.D., Gordon L.E., Brunt L.M. Previously unreported high-grade complications of adrenalectomy Surg Endosc 2009; 23: 97-102.

23. J. Mitchtell, G. Barbosa, M. Tsinberg et al Unrecognized adrenal insufficiency in patient undergoing laparoscopic adrenalectomy. Surg Endosc 2009. v23. № 2: 248-254.

24. Reincke M. Subclinical Cushing’s syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am 2000, 29: 43-56.

Многих интересует значение адреналэктомии, что это такое. Это радикальное удаление одного или двух надпочечников оперативным путем, проводимое в случаях обнаружения у пациента различных новообразований.

Надпочечники — это железы внутренней секреции. Располагаются они в забрюшинном пространстве.

Надпочечники выполняют несколько важных функций в организме человека: синтезируют гормоны, участвующие в процессе регуляции метаболизма, помогают человеку легче переносить стрессовые ситуации, а также быстро реабилитироваться после них.

Эндокринолог назначает мероприятия по лечению надпочечников. В случае невозможности использования консервативных методов предлагает оперативное вмешательство, то есть адреналэктомию.

Прежде всего врачи проводят тщательное обследование желез.

Наиболее информативный и простой метод обследования — УЗИ. Оно позволяет оценить состояние желез внутренней секреции и прилегающих органов в сжатые сроки.

Для более детального анализа назначают магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (KT), с помощью которых принимается решение о методах лечения пораженных участков.

В случае опухоли одного надпочечника проводится односторонняя адреналэктомия, в случае двух — тотальная адреналэктомия.

Показания к проведению оперативного удаления надпочечников:

1. Нейробластомы надпочечников.
2. Высокий кортизол и .
3. Сильное беспричинное увеличение .
4. . В данном случае новообразования не затрагивают жизненно важные ткани, сохраняя жизнеспособность желез. Проводятся мероприятия лишь по удалению .
5. Сбой в выработке адреналина, чрезмерная его беспричинная выработка.
6. Злокачественная опухоль верхнего полюса почки. В данном случае полностью удаляют почку и прилегающую к ней железу из-за риска образования метастазов.
7. Поврежденный надпочечник подлежит удалению во время оперативного лечения.

Альтернативное лечение

На практике использование альтернативных методов лечения применимо только в случаях выявления у пациента доброкачественных новообразований.

Лечащим врачом назначаются лекарственные препараты, чаще всего гормональные. Этот метод не всегда действует.

Как подготовиться к удалению надпочечников

Предоперационная подготовка заключается прежде всего в проведении гормональной терапии.

С помощью различных лекарственных препаратов устраняется дисбаланс гормонов.

Врачи тщательно исследуют кровь пациента, выявляют, есть ли недостаток калия в ней, а затем медикаментозно восполняют его нехватку.

Пациент перед адреналэктомией обязан выполнить следующие действия:

1. Сообщить врачу о беременности, если она имеется.
2. Рассказать о лекарственных препаратах, а также разных травяных сборах, которые он употребляет.
3. Прекратить прием препаратов, разжижающих кровь, чаще всего это болеутоляющие средства. Данное решение принимается только после консультации с хирургом.
4. За неделю до удаления надпочечников необходимо прекратить употребление алкоголя и табака.
5. За 2 дня до планируемой адреналэктомии нужно облегчить рацион, противопоказано употребление жирной и тяжелой пищи, мучного. Рекомендуется есть нежирные бульоны, отварное мясо.
6. Принимать лекарства, назначенные врачом, строго соблюдать его рекомендации.
7. Очистить кишечник за 1 день до операции с помощью клизмы тем пациентам, которым будет производиться полостная операция. Данная методика называется традиционная адреналэктомия.

Операция на надпочечниках проводится после тщательного обследования с помощью УЗИ, КТ, МРТ.

Виды адреналэктомии

Хирургическое удаление надпочечника выполняют двумя методами:

1. Открытая адреналэктомия — это полостная операция, ведется под общим наркозом. Период восстановления намного дольше, чем при лапароскопии. После операции на теле пациента остается шов. Чаще всего данный метод лечения применяют при наличии у человека новообразований больших размеров.

Положение тела при открытой адреналэктомии (слева) и результат после операции (справа)

1. — операция, проводимая через маленькие надрезы профессиональными инструментами и эндоскопом. Величина разрезов не достигает 1 см. Проводится операция с меньшим риском для жизни человека.

Операция со спины пациента

В медицине выделяют особый вид операции по одновременному удалению почки с надпочечником.

Данная методика носит название нефрадреналэктомия , выполняется только при наличии злокачественного новообразования верхнего полюса почки.

Лапароскопическая

Лапароскопическая адреналэктомия проводится через 4 надреза, размер которых составляет около 1 см, при помощи эндоскопов и других инструментов.

4 троакара для инструментов

Продолжительность такой операции больше на 20 минут.

Использование метода возможно лишь при наличии у пациента небольших новообразований, не требующих большого брюшного доступа.

В медицине используют 2 типа лапаротомного удаления надпочечников.

1. Традиционная ретроперитонеоскопическая адреналэктомия . Проводится со спины пациента, минуя брюшную область.

Делаются небольшие отверстия, через которые вводятся инструменты, видеокамеры, удаляется пораженная область.

Такой способ является безопасным и эффективным, так как исключается риск повреждения прилегающих органов.

После операции, выполненной ретроперитонеоскопическим способом, остается небольшой шрам на пояснице.

Косметические последствия после традиционной ретроперитонеоскопической адреналэктомии

1. Лапароскопический доступ (трансабдоминальный) . Операция проводится через брюшную область с применением эндохирургических инструментов.

Данная методика позволяет хирургу выполнять операцию по удалению сразу 2 надпочечников, обеспечивает большим рабочим пространством.

Лапароскопическое удаление используется чаще открытой операции. Такой способ не требует открытия полости тела, а значит, сокращает размер кровопотери, наносит меньший вред организму, сокращает продолжительность реабилитации.

Инструменты для удаления надпочечника через один доступ

Открытая

При больших размерах новообразований, а также при необходимости удаления прилегающих органов используется открытая адреналэктомия.

Особенности анестезии при адреналэктомии заключаются в комплексе предоперационных мероприятий. Их целью является повышение эффективности использования обезболивающих препаратов.

Данная методика применяется из-за нарушения гормонального фона больного.

Осложнения при адреналэктомии могут возникнуть в виде заражения инфекционными заболеваниями, поэтому необходимо поддерживать стерильность и вовремя обрабатывать послеоперационные швы.

Различают 2 вида открытой адреналэктомии:

После удаления надпочечника у пациента могут образоваться спайки. Для предотвращения такой ситуации рекомендуется периодически переворачиваться в кровати в первые часы после операции.

Смертность и другие риски в ходе операции

Каждая операция — это большой риск для жизни человека. Во время удаления надпочечников могут возникнуть такие осложнения, как:

• образование тромбов;
• затруднение дыхательного процесса;
• поражение внутренних органов, прилегающих к надпочечникам;
• сердечный приступ, инсульт;
• обильное кровотечение;
• аллергическая реакция на лекарственные препараты;
• нарушение минерального обмена в организме человека (чрезмерное выведение натрия из организма и повышение уровня калия).

Продолжительность жизни после удаления надпочечника сильно возрастает, но только с применением гормональной терапии и соблюдением всех рекомендаций.

Невыполнение назначений врача приводит к атрофии второго надпочечника и тяжелым осложнениям.

Десятилетняя выживаемость больных со после удаления надпочечников составляет 84%.

А у 11% пациентов с таким диагнозом возникает рецидив заболевания в течении первых 5 лет после адреналэктомии. Феохромоцитома — это злокачественная опухоль мозгового слоя надпочечника.

Прогнозы и период реабилитации и восстановления

Удаление надпочечников — это сильный стресс для организма. После проведенной адреналэктомии сразу 2 желез назначается заместительная терапия. Гормоны берут на себя выполнение функций желез.

Предупреждение и профилактика заключается в выполнении следующих мероприятий:

1. Ежедневный контроль веса. Это связано с появлением риска скопления жидкости в организме человека.
2. Контроль артериального давления.
3. Увеличение физических нагрузок, водные процедуры.

Адреналэктомия может привести к острой надпочечниковой недостаточности.

Состояние организма становится критичным. Человек теряет трудоспособность.

В этом случае пациенту устанавливается группа надпочечника.

Образ жизни после удаления надпочечников должен поменяться.

Необходимо отказаться от употребления спиртного и от табачных изделий.

Сразу после выписки из больницы не стоит заниматься физическим трудом, так как перенапряжение может негативно отразиться на состоянии здоровья. Следует уточнить у лечащего врача, после какого времени можно проводить водные процедуры.

Группа инвалидности после удаления надпочечника зависит от состояния здоровья пациента.