Интраоперационная холангиография при выполнении лапароскопической холецистэктомии. Холангиография – что это за процедура Для контрастирования при интраоперационной холангиографии используется

Метод исследования общего желчного протока был впервые предложен в 1931 г. Mirizzi (56) в Аргентине. В настоящее время холангиографию выполняют практически во всех хирургических центрах. Желательно выполнять интраоперационную холангиографию каждому пациенту с желчнокаменной болезнью. Систематическое применение интраоперационной холангпографии способствует совершенствованию техники, улучшению качества рентгенограмм, сокращению времени исследования и лучшей интерпретации снимков. Обычно для ее выполнения требуется не более 7 минут. В операционных, не подготовленных для этого исследования, рентгенограммы обычно низкого качества и требуют больше времени для их получения, что приводит к большому числу ошибок в интерпретации. Следует избегать получения некачественных холангпограмм, так они приносят больше вреда, чем пользы. В действительности, большинство операционных оснащено рентгено-холангпографической аппаратурой, включая электронно-оптические усилители изображения, которые очень полезны для динамического исследования желчевыводящпх путей и, в частности, сфинктера Oddi Даже при наличии телевизионной рентгеноскопии не нужно пренебрегать рентгенографией, потому что на снимках четкость изображения рентгенологических деталей выше, чем при телевизионной рентгеноскопии. Рентгенография необходима также для документирования результатов исследования.

Присутствие рентгенолога в операционной не требуется, достаточно ассистента или рентгенолаборанта, которые могут выполнить рентгенографию. Рентгенограммы может интерпретировать хирург, имеющий достаточный практический опыт.

Некоторые пациенты с желтухой поступают в операционную с предварительно выполненной чрескожной чреспеченочной или эндоскопической ретроградной холангиографией . Если рентгенограммы хорошего качества и диагноз ясен, нет необходимости производить чреспузырную интраоперационную холангиографию. Если же появляется необходимость выполнения холедохотомии с удалением конкрементов, холангпограмму нужно выполнить через Т-образную трубку, чтобы убедиться, что общий желчный проток не содержит конкрементов и рентгеноконтрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. Следует указать, что чрескожная чреспеченочная холангиография и эндоскопическая ретроградная холангиография - не совсем безвредные процедуры. Они могут приводить к осложнениям и даже смерти больного, поэтому их применение необходимо ограничивать.

Основное показание к интраоперационной холангиографии - это диагностика конкрементов общего желчного протока, однако, несомненно, что холангиография очень важна для диагностики и другой патологии общего желчного протока или заболеваний, имеющих отношение к общему желчному протоку.

Доказано, что при операции по поводу желчнокаменной болезни, выполняемой без интраоперационной холангиографии, увеличивается количество ненужных инструментальных исследований общего желчного протока и повышается вероятность оставить конкременты в протоке. В то же время при этом не будут обследованы пациенты с протоками нормального калибра и бессимптомным течением холелитиаза. Нет сомнений, что интраоперационная холангиография может помочь диагностировать случаи внутрипеченочных камней, мелких конкрементов расширенного общего желчного протока, конкрементов фатерова сосочка (особенно когда они небольших размеров и мягкой консистенции), конкрементов, расположенных в дивертпкулоподобном расширении терминального отдела общего желчного протока и т. д. С другой стороны, холангиография через предварительно введенную Т-образную трубку позволит убедиться в отсутствии конкрементов в общем желчном протоке и проследить поступление рентгеноконтраста в двенадцатиперстную кишку.

Интраоперационная холангиография , выявляя конкременты обгнего желчного протока, помогает диагностике и в следующих ситуациях:
1. При наличии анатомических аномалий, частота которых - от 8 до 10% случаев: это дает возможность избежать повреждения желчных протоков.
2. При дифференцировании между органическими и функциональными изменениями сфинктера Oddi.
3. В диагностике послеоперационных стриктур общего желчного протока.
4. В диагностике синдрома печеночного протока Mirizzi.
5. Для диагностики у пациентов с общим желчным и панкреатическим протоками, впадающими в дивертикул нисходящей части двенадцатиперстной кишки.
6. Для подтверждения наличия перипапиллярного дивертикула.

7. Интраоперационная холангиография может оказаться полезной при диагностике гемобилии, выявляя в паренхиме печени полость, которая сообщается с внутрипеченочными желчными протоками.
8. Для диагностики гидатидных кист, сообщающихся с внутрипеченочными желчными протоками, а также для выявления дочерних кист общего желчного протока.
9. В диагностике желтухи, обусловленной конкрементами общего желчного протока, карциномой головки поджелудочной железы, фатерова сосочка, карциномой сегмента общего желчного протока и хроническим панкреатитом с частичной обструкцией ретропанкреатической части общего желчного протока.
10. В диагностике и определении степени тяжести склерозирующего холангита.
11. В диагностике кистозных расширений внутрипеченочных протоков, или болезни Caroli. Некоторые хирурги утверждают, что интраоперационная холангиография значительно увеличивает стоимость выполнения холецистэктомии. Однако они должны помнить, что эта стоимость минимальна по сравнению с потерей денег и времени в случаях, когда конкременты остаются в желчных путях. Через шесть- восемь недель после операции пациенты должны подвергаться инструментальному удалению конкрементов через свищ, сформированный Т-образной трубкой, или с помощью эндоскопической сфинктеротомии. Если этими методами удалить конкременты не удается, пациенту показана повторная операция.

В медипинской литературе часто упоминается термин «неожиданный литиаз », когда интраоперационная холангиография выявляет конкременты в общем желчном протоке у пациентов, никогда не имевших симптомов желчнокаменной болезни и имеющих общие желчные протоки нормальных размеров. Хирург, оперирующий по поводу холелитиаза, всегда должен помнить, что конкременты в общем желчном протоке могут присутствовать даже у папиентов без клинических проявлений литиаза, имеющих нормальный калибр общего желчного и пузырного протоков.

Интерпретация интраоперационных холангиограмм основана на следующих пунктах:
1. Калибр общего желчного протока.
2. Внешний вид и функция узкого дистального конца общего желчного протока.
3. Поступление рентгеноконтрастного вешества в двенадцатиперстную кишку (свободное, замедленное или отсутствует).
4. Присутствие конкрементов в общем желчном протоке, их количество и локализация.
5. Имеющиеся анатомические аномалии.
6. Наличие других патологических изменений: стриктур, дивертикулов и т. д.
Если возникают сомнения в интерпретации холангиограмм , повторная рентгенография в большинстве случаев рассеивает их.

Graphō писать, изображать)

метод рентгенологического исследования желчных протоков после прямого введения в них рентгеноконтрастного вещества.

Разработано четыре способа холангиографии: эндоскопическая Панкреатохолангиография ретроградная , чрескожная чреспеченочная, интраоперационная и послеоперационная холангиография.

Чрескожная чреспеченочная Х. получила распространение после появления сверхтонких игл, обеспечивающих относительную безопасность пунктирования внутрипеченочных протоков, благодаря которому осуществляется искусственное контрастирование желчных путей. Метод применяется для уточнения локализации, природы и характера окклюзии желчных протоков у больных желтухой, вызванной камнем, стриктурой, опухолью, когда невозможно проведение ретроградной холангиографии. Противопоказаниями служат гнойный , геморрагический , выраженные нарушения свертывающей системы крови. После премедикации и местной анестезии производят чрескожную пункцию брюшной стенки в восьмом межреберье по передней подмышечной линии. Если внутрипеченочные желчные протоки расширены, что предварительно устанавливают с помощью компьютерной томографии или ультразвукового сканирования, иглу направляют в периферические отделы печени, при нерасширенных протоках - в сторону ворот печени. расширенных протоков удается почти всегда, нерасширенных - у 80-85% больных. Под контролем рентгенотелевидения конец иглы устанавливают в просвете одного из внутрипеченочных желчных протоков и по ней вводят необходимое количество ( 20 до 60 мл ) трийодированного рентгеноконтрастного вещества (см. Рентгеноконтрастные средства). Рентгенологическое исследование производят в прямой и косых проекциях (рис. 1 ), терминальную часть общего желчного протока исследуют при вертикальном или полувертикальном положении больного. Процедура диагностического исследования может перейти в лечебную, если обнаруживают расширенные желчные протоки и возникает необходимость их временного или постоянного дренирования. При исследовании возможны осложнения: истечение желчи или крови в брюшную полость, травмирование органов грудной или брюшной полости. Можно избежать осложнений, если при установлении гипертензии желчных протоков сразу осуществить их . Для предотвращения септических осложнений, рекомендуется введение антибиотиков за 1 ч до процедуры и после нее.

Интраоперационную Х. (рис. 2 ) выполняют на операционном столе после вскрытия брюшной полости. Метод позволяет выяснить состояние желчных протоков и избежать холедохотомии примерно у половины больных, которым производят операции на желчных путях. Абсолютных противопоказаний нет, относительными являются острый холангит и тяжелое состояние больного. Интраоперационную Х. выполняют в операционной, оборудованной рентгеновской установкой; рентгенотелевизионное исследование и видеомагнитную запись сочетают с обзорной рентгенографией. Холангиографию рекомендуется производить до инструментального исследования желчных протоков, Чтобы в тени протоков были видны даже мелкие камни, используют разведенные (30-50%) рентгеноконтрастных веществ. При правильно проведенном исследовании осложнений не наблюдается.

Послеоперационная Х. служит для оценки результатов оперативного вмешательства с целью выявления оставшихся желчных камней (рис. 3 ), послеоперационных стриктур протоков, контроля за проходимостью искусственно созданных анастомозов между желчными путями и желудочно-кишечным трактом, исследования спонтанно возникающих наружных и внутренних желчных свищей. Через дренажную трубку или , оставленные после операции, или через под контролем рентгеноскопии медленно вводят 25-50% раствор трийодированного рентгеноконтрастного вещества. Меняя положение больного, добиваются заполнения исследуемых отделов желчных путей. При необходимости вводят лекарственные препараты, вызывающие расслабление или сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди), и одновременно контрастируют или двенадцатиперстную кишку. Осложнений при послеоперационной X, если не нарушалась методика исследования, не возникает.

Рентгенограмма, полученная при интраоперационной холангиографии у больного желчнокаменной болезнью: общий желчный проток (1), в который введен катетер, расширен в его дистальной части определяются камни (2), рентгеноконтрастное вещество выходит в двенадцатиперстную кишку (3)">

Рис. 2. Рентгенограмма, полученная при интраоперационной холангиографии у больного желчнокаменной болезнью: общий желчный проток (1), в который введен катетер, расширен в его дистальной части определяются камни (2), рентгеноконтрастное вещество выходит в двенадцатиперстную кишку (3).

Рис. 1. Рентгенограмма, полученная при чрескожной чрезпеченочной холангиографии у больного желчнокаменной болезнью: желчные протоки (1) и общий желчный проток (2) расширены, в дистальной части общего желчного протока имеется обтурирующий его камень (3).

зонд (1), введенный в общий желчный проток, заполнены контрастным веществом внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки, в дистальном отделе общего желчного протока виден дефект наполнения , обусловленный камнем (2)">

Рис. 3. Рентгенограмма, полученная при послеоперационной чреззондовой холангиографии у больного желчнокаменной болезнью: через зонд (1), введенный в общий желчный проток, заполнены контрастным веществом внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки, в дистальном отделе общего желчного протока виден наполнения, обусловленный камнем (2).

II Холангиографи́я (Холангио- + греч. graphō писать, изображать)

рентгенологическое исследование желчных протоков после введения в них контрастного вещества.

Холангиографи́я интраоперацио́нная ( . Х. субоперационная) - Х., проводимая в ходе оперативного вмешательства с введением контрастного вещества посредством пункции или катетеризации.

Холангиографи́я лапароскопи́ческая - Х., при которой контрастное вещество вводят путем пункции печени через .

Холангиографи́я субоперацио́нная - см. Холангиография интраоперационная .

Холангиографи́я трансдуодена́льная (лат. trans через + анат. duodenum ) - Х, при которой контрастное вещество вводят через отверстие большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска) посредством катетеризации общего желчного протока под контролем дуоденоскопии или с помощью дуоденального зонда с надувными баллонами, позволяющими повысить давление в просвете двенадцатиперстной кишки.

Холангиографи́я чреско́жная - Х., при которой контрастное вещество вводят в общий желчный проток или желчный посредством пункции через брюшную стенку.

Холангиографи́я чреско́жная чреспечёночная - Х., при которой контрастное вещество вводят в общий желчный проток или желчный пузырь посредством пункции через брюшную стенку и

Холангиография используется врачами для установления состояния здоровья пациента, а также уточнения возникших заболеваний. Такой метод позволяет выявить болезнь на ранней стадии ее развития. Каждому человеку будет нелишним узнать о том, каковы показания и противопоказания у процедуры, насколько она опасна, как к ней подготовиться, сколько стоит холангиография в Москве и других регионах страны.

Что такое МРТ холангиография

Это один из точных методов диагностики, который позволяет выявить различные заболевания внутренних органов в брюшной полости. Процедура не инвазивна, на организм человека в процессе не воздействуют излучения. Обычно такой способ используется для изучения желчевыводящих протоков и самого желчного пузыря. Метод рентгенологического обследования позволяет получить максимально точную информацию о состоянии больного в кратчайшие сроки.

Холангиография желчного пузыря назначается хирургом, если врач подозревает у пациента какое-либо заболевание, которое будет сложно определить другими методами диагностики. Даже если при рентгенографии не было выявлено выраженных патологий, но больной жалуется на болезненность в брюшной полости, ему может быть назначена холангиография МРТ, чтобы уточнить причину болезненности.

Технология обследования заключается в том, что прибор сканирует больные органы, а врач-рентгенолог получает изображения на экран. На снимках четко видны возможные отклонения от нормы и образования.

Интраоперационная холангиография по времени занимает не больше 40 минут, но требует предварительной подготовки.

ЧЧХГ

Чрескожная чреспеченочная холангиография необходима для обследования желчных протоков, для этого применяют рентгеноскопию. В протоки врач вводит контрастное вещество на основе йода. Если пациент часто жалуется на болезненность в области кишечника и желудка, этот вариант исследования будет наиболее информативным. Он также применяется при выраженной желтухе.

Если врач подозревает обтурационную желтуху, в основном назначает обследование с помощью УЗИ и КТ. Но чрескожная чреспеченочная холангиография показывает более детальную картину, что облегчает постановку диагноза.

Это инвазивный метод обследования, поэтому связан с определенными рисками. К ним относят возможные внутренние кровотечения, желчный перитонит, проникновение контрастного вещества в брюшной отдел.

Показания и противопоказания

Холангиография МРТ используется для диагностики заболеваний внутренних органов. В медицине существует несколько случаев, при которых может быть назначено такое обследование:

Наличие камней. Если в желчных протоках или желчном пузыре образовались камни, эта процедура поможет определить их количество и размер. Метод применяется также при камнях в протоках поджелудочной железы.
Сужение протоков. Холангиография органов брюшной полости показана, если после операции происходит сужение протоков, что приводит к выраженным симптомам.
Развитие аномалий. Процедура требуется больным, у которых имеются патологии сосудов (формы или их развития), протоков и самого желчного пузыря.
Сложные заболевания. Метод применяется в том случае, если диагностировать болезнь другими способами сложно. Часто применяют процедуру, чтобы установить стеноз дуоденального сосочка.
Изменения в желчном. Холангиография желчного пузыря используется при обнаружении в нем перегиба или появлении в органе перегородок.
Развитие опухолей. Холангиография МР обнаруживает , а также другие образования в органах брюшной полости.
Травмы. При получении травм или сдавливании в области протоков используется данный метод исследования.
Изучение сосудов и лимфоузлов. Процедура точно показывает их состояние, кроме того, позволяет рассмотреть протоки и желчный пузырь.

Интраоперационная холангиография позволяет выявить заболевание на ранней стадии. Методика применяется для подготовки пациентов к оперативному вмешательству. Основываясь на полученный результат, врач сможет оценить направление операции, а также ее результативность. Впоследствии метод даст возможность отслеживать состояние пациента в период после хирургического вмешательства.

Безусловно, магнитно-резонансная холангиография имеет определенные противопоказания, так как процедура не всегда безопасна. Существуют абсолютные и относительные виды запретов на исследование органов брюшной полости пациента. В первую категорию следует отнести:

наличие имплантантов медицинского назначения (ушные, кардиостимулятор, брекеты и коронки, а также протезы из металла);
вес пациента больше 130 килограммов;
аллергическая реакция организма на гадолиний;
почечная декомпенсация.

При аллергии, почечной недостаточности или беременности введение контрастирующих веществ строго запрещено, так как может принести вред.

Но существуют и относительные противопоказания к проведению холангиографии желчевыводящих путей. К ним относят:

возраст пациента младше 7 лет;
сердечная недостаточность;
первый триместр вынашивания плода;
боязнь замкнутого пространства (возможно развитие приступа);
судорожный или болевой синдром (состояние не позволяет пациенту сохранять одно положение на протяжении определенного промежутка времени).

В некоторых случаях врачи применяют наркоз, чтобы избавиться от относительных противопоказаний. Анестезия применяется для купирования болевого или судорожного синдрома. Пациента могут ввести в наркоз при боязни замкнутого пространства.

Какие заболевания могут быть диагностированы

Чреспеченочная холангиография производится с помощью томографа. Исследования помогают выявить такие виды заболеваний, как:

образование камней в протоках желчного пузыря и поджелудочной железы;
появление камней и желчном пузыре;
наличие травм желчных путей;
сужение желчных протоков;
развитие ракового образования в печени;
появление опухоли злокачественного характера в желчевыводящих путях;
наличие врожденных аномалий в протоках и самом желчном;
определение патологии печени;
гепатит или цирроз печени;
перегиб желчного пузыря;
нарушение оттока желчи;
механическая желтуха;
стеноз и полипы.

МРТ позволяет увидеть любые изменения, которые произошли в органах брюшной полости, особенно в желчном пузыре и в его протоках. Чтобы изучить состояние сосудов, применяется МРТ-ангиография.

Такая методика успешно используется несколько лет в хирургии, терапии и гастроэнтерологии. Благодаря холангиографии МРТ брюшной полости врач сможет увидеть патологию и установить диагноз. Такой метод обследования в некоторых случаях спасает пациентам жизнь, так как позволяет обнаружить опухоль на ранней стадии ее развития.

Подготовка и проведение процедуры

Чтобы результат холецистоангиографии желчных протоков был точным и качественным, врач должен дать пациенту указания по подготовке к процедуре. Как только дата проведения обследования будет установлена, специалист описывает правила, которые важно строго соблюдать. Он же обязан контролировать их выполнение, в противном случае процедура не покажет точного результата. К основным правилам относят:

больной должен воздержаться от приема пищи за 8 часов до обследования;
за 3-5 дней до проведения обследования исключить из меню продукты, которые способствуют образованию газов в кишечнике и приводят к метеоризму (газированные напитки, крепкий чай, алкоголь и крепкий кофе);
при необходимости назначается прием лекарственных средств для устранения газообразования;
при задержке стула сделать очистительную клизму, ее проводят за день до исследования в вечернее время, а также утром;
пациент обязан рассказать обо всех препаратах, которые он принимает на данный момент;
за 30 минут до процедуры рекомендовано принять средство против спазмов;
перед тем как ввести контрастное вещество, врач обязан провести пробу на аллергическую реакцию.
у рентгенолога на руках должна быть медицинская карта пациента с записями о патологиях, которые были выявлены ранее.

Когда подготовка завершена, врач приступает к проведению обычной или ретроградной холангиографии. Порядок действий:

Перед началом обследования пациент должен снять с себя все металлические предметы (цепочки, сережки, кольца, браслеты). Электронные устройства иметь при себе запрещено.
Надеть одноразовую одежду.
Пациента укладывают на стол томографа, чтобы снимки были более четкими, тело фиксируется специальными ремнями в пяти точках.
При необходимости в организм вводят контрастное вещество и выжидают некоторое время, чтобы оно скопилось в области исследования.
Кушетка продвигается внутрь аппарата, а затем оборудование запускают и начинают обследование.

Процесс сканирования абсолютно безболезнен, пациент может ощущать легкий дискомфорт из-за сильного шума. При необходимости он может связаться с врачом, нажав на специальную кнопку. В ходе обследования пациента будут просить задерживать дыхание на 10-15 секунд.

Преимущества и недостатки перед другими видами диагностики

Сравнивая контрастирование МР холангиографии с другими видами обследований, врачи выделяют преимущества этой процедуры:

Неинвазивность. Манипуляция не требует проникновения внутрь, не нужно вводить трубки или иглы.
Точность. В процессе создания снимков врач получает не только контуры органов, но и их срезы с высокой степенью разрешения. Снимков получается много, что дает возможность детально рассмотреть протоки и сам желчный пузырь. Таким образом, специалист не пропустит незначительных изменений, которые могут быть незаметны на другой диагностической процедуре. Современные методы позволяют создать 3D-проекцию.
Разрешена при беременности. Такой способ может быть использован для установления диагноза маленьким детям и беременным. Рентгеновское излучение противопоказано будущим матерям, а холангиография с магнитным полем не оказывает негативного влияния на состояние плода.

Но этот способ обследования может иметь побочные эффекты. Проявляются они обычно в виде появления рвотного рефлекса или получения травмы слизистых пищеварительной системы.

Сделать обследование можно с помощью контраста и без него. В составе препарата содержится йод, контрастное вещество необходимо, чтобы снимки получились более четкими. Если врач не будет использовать это средство, риск развития аллергической реакции можно исключить.

Стоимость

В зависимости от региона и выбранной клиники цена на холангиографию амбулаторно может составлять от 7 до 15 тыс. рублей. В стоимость входят подготовка, проведение процедуры, использование контрастного вещества. В Москве цены на такое обследование могут быть выше – до 17 тыс. рублей.

Холангиография как метод диагностики пользуется большой популярностью. Процедура позволяет поставить точный диагноз, определить наличие камней и полипов в желчном пузыре. Благодаря такой диагностике врач может выявить образование опухоли на ранней стадии.

Видео

ХОЛАНГИОГРАФИЯ (греческий chole желчь + angeion сосуд + grapho писать, изображать) - метод рентгенологического исследования желчных протоков после прямого введения в них рентгеноконтрастного вещества.

В настоящее время имеют распространение четыре способа холангиографии: эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, чрескожная чреспеченочная холангиография, интраоперационная и послеоперационная холангиография.

Эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (см. Панкреатохолангиография ретроградная) производят при наличии холестаза, установленного по клиническим симптомам и данным холесцинтиграфии (см. Холеграфия) или ультразвукового исследования печени. Метод позволяет дифференцировать печеночно-клеточную и механическую желтуху, обнаруживать камни в желчных путях, выявлять опухолевое поражение желчных протоков (см. Желчные протопи), а в ряде случаев выяснять причину постхолецистэктомического синдрома (см.). Этот способ холангиографии дает возможность одновременно изучить протоки поджелудочной железы и осмотреть двенадцатиперстную кишку. При необходимости через дуоденоскоп могут быть произведены биопсия, сфинктеротомия и удаление камня из общего желчного протока, длительная катетеризация общего желчного протока с целью дренирования или введения лекарственных средств. Контрастирование желчных путей удается при этом способе холангиографии у 80- 90% больных.

Чрескожная чреспеченочная холангиография получила распространение, когда появились сверхтонкие иглы для пункции внутрипеченочных протоков, обеспечивающие доступность и относительную безопасность искусственного контрастирования желчных путей. Основные показания - уточнение локализации, природы и характера окклюзии желчных протоков у больных желтухой, вызванной камнем, стриктурой, опухолью, когда невозможно проведение ретроградной холангиографии. Противопоказания - гнойный холангит, геморрагический диатез, резкие нарушения свертывающей системы крови. После премедикации (см. Наркоз) и местной анестезии (см. Анестезия местная) производят чрескожную пункцию брюшной стенки в восьмом межреберье по передней подмышечной линии. Если желчные протоки расширены, что устанавливают предварительно с помощью компьютерной томографии (см. Томография компьютерная) или ультразвукового сканирования (см. Ультразвуковая диагностика), то иглу направляют в периферические отделы печени; при нерасширенных протоках - в сторону ворот печени. Пункция расширенных протоков удается почти всегда, а нерасширенных - у 80-85% больных. Под контролем рентгенотелевидения (см. Телевидение в медицине) конец иглы устанавливают в просвете одного из внутрипеченочных желчных протоков и по ней вводят необходимое количество (от 20 до 60 мл) трийодированного рентгеноконтрастного вещества (см.), после этого производят рентгенограммы в прямой и косых проекциях (рис. 1). Терминальную часть общего желчного протока исследуют в вертикальном или полувертикальном положении больного. Процедура диагностического исследования может перейти в лечебную, если обнаружены расширенные желчные протоки и возникают показания к их временному или постоянному дренированию. Если при обнаружении гипертензии желчных протоков сразу же выполняется их дренирование, то осложнения наблюдаются редко. К ним относятся: истечение желчи или крови в брюшную полость, гемобилия (см.), случайное ранение органов грудной или брюшной полости. Для предотвращения септических осложнений рекомендуется введение антибиотиков за 1 час до процедуры и после нее.

Интраоперационная холангиография предложена Мирисси (P.L.Mirizzi) в 1931 году. Ее выполняют на операционном столе после вскрытия брюшной полости. Проведение интраоперационной холангиографии требует четкого взаимодействия хирурга и рентгенолога. Показания к этому виду холангиографии те же, что и к хирургическому исследованию желчных протоков. Абсолютных противопоказаний нет, а относительными являются острый холангит и тяжелое состояние больного, при котором мероприятия ограничиваются операцией отведения гноя и желчи. Интраоперационная холангиография позволяет выяснить состояние желчных протоков и избежать холедохотомии (см.) примерно у половины больных, которым производят операции на желчных путях. Интраоперационную холангиографию выполняют в операционной, оборудованной рентгеновской установкой с трехфазным генератором; рентгенотелевизионное исследование и видео-магнитную запись сочетают с обзорной рентгенографией. Холангиографию рекомендуется производить до инструментального исследования желчных протоков. Применяют разведенные (30-50%) растворы рентгеноконтрастных веществ, чтобы в интенсивной тени протоков были видны даже мелкие камни (рис. 2). Рентгеноконтрастное вещество вводят преимущественно через пузырный проток или непосредственно в общий желчный проток, вначале 5 -8 мл при невысоком давлении и выполняют первый снимок, а затем 10-15 мл под давлением, после чего производят второй снимок. При правильно проведенном исследовании осложнений не наблюдается.

Послеоперационная холангиография служит для оценки результатов оперативного вмешательства с целью выявления оставшихся желчных камней (рис. 3), послеоперационных стриктур протоков, определения проходимости искусственно созданных анастомозов между желчными путями и желудочно-кишечным трактом, для исследования спонтанно возникающих наружных и внутренних желчных свищей. Через дренажную трубку или катетер, оставленные после операции, или через свищ, под контролем рентгеноскопии медленно вводят 25-50% раствор трийодированного рентгеноконтрастного вещества. Меняя положение больного, добиваются заполнения интересующих врача отделов желчных путей.

При необходимости вводят лекарственные препараты, вызывающие расслабление или спазм сфинктера Одди (сфинктер общего желчного протока), и одновременно контрастируют желудок или двенадцатиперстную кишку. Осложнений при послеоперационной холангиографии не возникает, если не нарушалась методика исследования.

Библиогр.: Благовидов Д. Д.и др. Эндоскопическая панкреатохолангиография, Сов. мед., № 3, с. 36, 1976; Линденбратен Л. Д. Рентгенология печени и желчных путей, М., 1980; Линденбратен Л. Д. и Наумов Л. Б. Методы рентгенологического исследования органов и систем человека, Ташкент, 1976; Милонов О. Б., А с т р о ж н и к о в Ю. В. и Стар и-к о в а В. Б. Наружное чреспеченочное дренирование печеночных и желчных протоков, Хирургия, № 10, с. 131, 1978; Anacker Н., Weiss Н. D. а. Кгаюапп В. Endoscopic retrograde nancreaticocholangiography (RPC), В., 1977; Hoevels J. Ergebnisse der per-kutanen transhepatischen Portographie, Fortschr. Rontgenstr., Bd 128, S. 432, 1978; Muller P. R. a. o. Fine-needle transhepatic cholangiography, Amer. J. Roentgenol., v. 136, p. 85, 1981; О i I., Kobayashi S. a. Kondo T. Endoscopic pancreatocholangiography, Endoscopy, v. 2, p. 103, 1970; О k ud a K. Radiological aspects of the liver and biliary tree, Tokyo, 1976.

Л. Д. Линденбратен.

Показания к интраоперационной холангиографии (ХГ) одинаковы как при «открытой», так и при эндовидеохирургической технике холецистэктомии. Однако, при лапароскопических операциях невозможность мануальной ревизии гепатопанкреатодуоденальной зоны вынуждает чаще прибегать к этому исследованию. Необходимость в ХГ во время операции возникает в следующих ситуациях.

1. При недостаточном или неудавшемся предоперационном обследовании, когда нет ясного представления о состоянии внепеченочных желчных протоков, а анамнестические указания на механическую желтуху в прошлом, потемнение мочи после приступа желчной колики, эпизоды панкреатита, холангита позволяют предполагать какие-либо изменения в них.

2. При обнаружении изменений в протоковой системе, причины, характер и возможные последствия которых требуют уточнения (холедохолитиаз, папиллит, деформация и расширение гепатикохоледоха по данным предоперационного обследования или результатам интраоперационной ревизии, широкий пузырный проток при наличии мелких конкрементов в желчном пузыре).

3. При подозрении на аномалию развития желчного пузыря и желчных протоков, а также при наличии грубых рубцово-склеротических и инфильтративно-воспалительных изменений, затрудняющих обнаружение и верификацию протоков.

4. При не установленной причине желчеистечения на любом этапе операции, а также в случаях предполагаемого или несомненного повреждения протоковых образований для исключения или уточнения характера травмы и ее топической диагностики.

Таким образом, даже высококачественное предоперационное обследование с использованием всевозможных современных методов диагностики вовсе не исключает того, что во время лапароскопической холецистэктомии может потребоваться холангиография. Поэтому в любой момент у хирурга должно быть наготове все необходимое для ее выполнения.

Информативность исследования во многом определяется уровнем технического оснащения. Несомненно, что ренгенотелевизионная установка, позволяющая производить рентгенохолангиоскопию и следить за процессом заполнения желчных протоков контрастирующим веществом, перистальтикой протоков, особенностями эвакуации содержимого протоков, избрать оптимальный ракурс изображения в конкретной ситуации дает гораздо больше информации, нежели серия холангиограмм, а тем более одиночный снимок. Использование специальных инструментов для лапароскопической ХГ упрощает и ускоряет исследование.

Эндовидеохирургическая техника ХГ не изменяет известных требований в отношении объема, концентрации, температуры раствора рентгеноконтрастного средства и скорости его введения, а также мер по предупреждению попадания пузырьков газа в протоки.

Контрастировать желчные протоки можно пункционным способом или через предварительно катетеризированный пузырный проток. Рентгеноконтрастное вещество вводят через тонкий прокол, когда нет уверенности в анатомической принадлежности трубчатого образования, либо когда не удается обнаружить пузырный проток. В последнем случае протоковую систему контрастируют через желчный пузырь. Мы стремимся не прибегать к чреспузырной ХГ, поскольку такой способ имеет существенные недостатки - большой расход рентгеноконтрастного вещества, неинформативность при «отключенном» желчном пузыре, опасность вымывания мелких конкрементов в протоки. Веским основанием для пункционной холецистохолангиографии может служить лишь подозрение на наличие свища между желчным пузырем И лолым органом (кишка, гепатикохоледох). Если рубцовый или инфильтративный процессы не позволяют обнаружить пузырный проток, то безопаснее и надежнее завершить операцию лапаротомным способом, не удлиняя ее продолжительности малоперспективным и небезопасным исследованием.

Во всех других случаях предпочтение следует отдать ХГ через катетеризированный пузырный проток, как более надежному и достоверному способу. Катетеризацию протока и ХГ следует производить прежде, чем пересечен пузырный проток. Тракция за гартмановский карман желчного пузыря позволяет создавать необходимое натяжение протока, выпрямляя его изгибы, фиксировать его у удобном для введения катетера положении.

Для катетеризации пузырный проток выделяют из прилежащих тканей по всей окружности вблизи от шейки желчного пузыря и периферический конец его клипируют. За желчный пузырь проток подтягивают в латеральном направлении и ножницами пересекают его переднюю стенку на выделенном участке в поперечном направлении не более чем на половину окружности. При чрезмерном рассечении пузырного протока стенки его спадаются, и натяжение уменьшается, что значительно затрудняет введение катетера. Вскрывая просвет пузырного протока, акцентируют внимание на давлении и характере выделяющейся желчи (наличие желчной гипертензии, холангита). При использовании специального зажима с кремальерой, через просвет которого водится холангиографический катетер (зажим Olsen"a), его устанавливают В подреберном троакаре и, раскрыв бравши, вплотную подводят, к надсеченному пузырному протоку. Катетер, предварительно заполненный физиологическим раствором или раствором новокаина и соединенный со шприцем (чтобы раствор не вытек из катетера под давлением газа в брюшной полости), аккуратно проталкивают в просвет пузырного протока, преодолевая изгибы и сопротивление гейстеровых клапанов. Введение катетера на глубину 1,0-1,5 см вполне достаточно для надежной фиксации его губками холангиографического зажима. Но обычно стремятся завести катетер глубже, чтобы его срез проник в холедох. После сжатия стенок пузырного протока браншами зажима на катетере пробным введением небольшого количества раствора оценивают проходимость катетера и герметичность протоковой раны.

Отсутствие специального зажима для ХГ не является препятствием для ее выполнения. В таком случае холангиографический катетер или любая иная достаточно плотная пластиковая трубка, подходящая по диаметру и длине (например, мочеточниковый катетер), вводится вбрюшную полость через отдельный прокол брюшной стенки в правом подреберье (через иглу типа Дюфо). Кончик катетера направляется в надрез пузырного протока диссектором или иным «мягким» зажимом. Катетер фиксируют к протоку подведенной под него лигатурой или наложением клипсы с таким усилием, чтобы сдавить стенки протока, но не пережать просвет катетера.

Если холангиографический катетер непрозрачен и вы не уверены в том, что в просвете его нет газа, то после фиксации катетера в протоке следует дождаться заполнения его вытекающей желчью, которое можно ускорить, слегка подсасывая ее шприцем. Лишь после этого через катетер можно вводить в протоки жидкость.

Трубку рентгеновского аппарата устанавливают над операционным столом и центрируют в проекции гепатикохоледоха. Все металлические инструменты, которые могут наслоиться на изображение протоков, в том числе эпигастральный троакар, извлекают из брюшной полости. Инсуффляцию СО 2 временно прекращают. Водорастворимое рентгеноконтрастное вещество, подогретое до температуры тела, шприцем медленно вводят в катетер под контролем рентгенотелевизионного изображения. При отсутствии рентгеновского аппарата с ЭОПом первый снимок выполняют после введения 8 - 10 мл контрастирующего вещества, разведенного до 30 - 50%, и следом - второй после более быстрого введения очередной порции в 10 - 15 мл: Неинформативные рентгенограммы или сомнения в трактовке полученных данных требуют выполнения повторных снимков, что, Конечно, удлиняет время операции, но ограждает больного от последствий диагностических и тактических ошибок хирурга.

По завершении ХГ катетер извлекают пузырный проток клипируют в 5 - 6 мм от стенки гепатикохоледоха и пересекают, после чего переходят к следующему этапу холецистэктомии. При патологии, требующей холедохотомии, необходимости в оставлении катетера в пузырном протоке обычно ее возникает. Но если хирург находит основания для временной декомпрессии гепатикохоледоха по Холстеду, то катетер фиксируют к культе пузырного протока лигатурой или одной - двумя клипсами.

ХГ, к которой приходится прибегать после удаления желчного пузыря, технически более сложна. Обычно требуется установка дополнительного троакара для отведения печени ретрактором. Для лучшей визуализации культи пузырного протока используют лапароскоп с угловой оптикой. При поиске дефекта в протоковой системе помимо ХГ целесообразно использовать введение индигокармина в желчные протоки.