Гипогликемия развивается в результате несоответствия между дозой инсулина, потребляемой пищей и физической активностью. Большое значение при заместительной инсулинотерапии имеет несоответствие между физиологической потребностью в инсулине, как базальной, так и прандиальной, и профилем действия современных человеческих инсулинов.

Применение интенсивной схемы введения инсулина одновременно со снижением уровня гликированного гемоглобина первоначально вызвало выраженное увеличение частоты гипогликемий у подростков. Однако по мере накопления опыта интенсивной терапии и совершенствования современной терапии, включающей применение инсулиновых аналогов и инсулиновых помп, частота тяжелых гипогликемий существенно снизилась, составляя в последние годы 8-30 эпизодов на 100 пациентолет течения диабета.

Факторы риска тяжелых гипогликемий: немодулируемые (не зависящие от внешних обстоятельств) - возраст (раннее детство) и большая длительность сахарного диабета; модулируемые факторы (подлежащие коррекции) - низкий уровень HbAlc и большая доза инсулина. Причины гипогликемий в реальной клинической практике: инъекции инсулина без контроля - «слепым» методом; выраженные отклонения в питании без коррекции дозы инсулина; неизменяемая доза инсулина при физической нагрузке.

Патогенез . В организме человека основная роль в предупреждении гипогликемии принадлежит глюкагону, который у больных сахарным диабетом стимулирует гликогенолиз и глюконеогенез, а у здоровых, кроме того, тормозит секрецию инсулина. Важную роль в борьбе с гипогликемиями играет нервная система - через симпатическую стимуляцию, опосредованную эпинефрином (адреналином). В норме эпинефрин регулирует глюкагоновый ответ, и при назначении b-блокаторов увеличивается секреция глюкагона в ответ на гипогликемию.

У больных сахарным диабетом дефект эпинефринового ответа является одной из причин развития гипогликемий. Нарушение его секреции часто наблюдается при автономной нейропатии, но может быть и без нее. Через 5 лет и более после манифестации сахарного диабета 1 типа развивается недостаточная секреция глюкагона в ответ на гипогликемию, точная причина которой пока не установлена. Для объяснения этого явления предложено несколько гипотез: развивающийся дефект глюкозного сенсора а-клеток; зависимость секреции глюкагона от остаточной функции b-клеток; эффект эндогенных простагландинов. Нарушенная секреция глюкагона и эпинефрина не восстанавливается даже при улучшении метаболического контроля. Наличие антител к инсулину также может быть одной из причин развития гипогликемий. Вероятно, антитела к инсулину могут вызывать снижение скорости его деградации и повышенное накопление в организме. Высвобождение инсулина из комплекса с антителом может привести к гипогликемии.

Нарушения функций печени и почек также могут быть причиной тяжелых гипогликемий из-за нарушения деградации инсулина в этих органах. Некоторые лекарственные препараты (тетрациклин и окситетрациклин, сульфониламиды, ацетилсалициловая кислота, b-адреноблокаторы, анаболические стероиды и др.) могут способствовать развитию гипогликемии, потенцируя действие инсулина. У подростков тяжелые гипогликемические состояния могут возникнуть в связи с приемом алкоголя, который ингибирует печеночный глюконеогенез, тормозя окисление никотинамидадениннуклеотида. В результате этого истощаются запасы никотинамидадениннуклеотида, который требуется в качестве предшественника для образования глюкозы. При алкогольном опьянении снижение критики, гипогликем и ческой настороженности и контроля за своим состоянием не позволяет во многих случаях вовремя ее диагностировать и предпринять профилактические меры, а токсическое действие алкоголя на центральную нервную систему усугубляет энергетическое голодание мозга вследствие низкого содержания глюкозы.

Лабораторные данные . Гипогликемией считают концентрацию глюкозы в крови 2,2-2,8 ммоль/л, у новорожденных - менее 1,7 ммоль/л, у недоношенных - менее 1,1 ммоль/л. В большинстве случаев содержание глюкозы в крови, при котором наблюдают ухудшение самочувствия, колеблется от 2,6 до 3,5 ммоль/л (в плазме - 3,1-4,0 ммоль/л). Для клинического применения уровень гликемии ниже 3,6 ммоль/л наиболее часто используется при оценке гипогликемического состояния в детской практике. Уровень глюкозы в крови, при котором появляются симптомы гипогликемии, у многих больных сахарным диабетом выше, чем у здоровых людей (около 4,0 ммоль/л). В научных исследованиях для унифицированного подхода при оценке частоты гипогликемий используется уровень гликемии ниже 4 ммоль/л у больных всех возрастных групп. При хронической декомпенсации сахарного диабета у значительной части больных ухудшение самочувствия может наблюдаться уже при показателях гликемии порядка 6-7 ммоль/л. Причина этого в том, что при декомпенсации сахарного диабета чувствительность к инсулину значительно уменьшается из-за снижения активности рецепторов к инсулину в условиях постоянной гипергликемии. При снижении содержания глюкозы в крови малоактивные рецепторы не позволяют в достаточной степени осуществлять переход глюкозы в клетки. Случаи, когда типичные симптомы гипогликемии появляются при уровне глюкозы в крови выше 3,9 ммоль/л и проходят при приеме легкоусвояемых углеводов, называют относительной гипогликемией. Адаптация организма к более низкому уровню гликемии происходит постепенно, в течение нескольких недель и даже месяцев, в зависимости от степени и длительности предшествовавшей декомпенсации. Такие же проявления могут наблюдаться при быстром падении уровня гликемии. Считается, что опасность нейрогликопенических повреждений при относительной гипогликемии отсутствует.

Клиническая картина гипогликемических состояний связана с энергетическим голодом центральной нервной системы. При гипогликемии скорость потребления глюкозы снижается в 2-3 раза. Однако компенсаторное повышение мозгового кровотока обеспечивает почти нормальное потребление мозгом кислорода. Благодаря этому изменения в центральной нервной системы в большой степени обратимы, однако при часто повторяющихся либо тяжелых гипогликемиях развивается энцефалопатия, выражающаяся в психологической астенизации, снижении памяти, вязкости или расторможенности в поведении. В развитии гипогликемии выделяют нейрогликопенические, автономные поведенческие и неспецифические симптомы.

Нейрогликопенические симптомы: снижение интеллектуальной деятельности (трудности с концентрацией внимания, проблемы с кратковременной памятью, неуверенность в себе, растерянность, вялость, заторможенность), головокружение, нарушенная координация движений, пошатыванрте при ходьбе, парастезии, диплопия, «мушки» перед глазами, нарушение цветого зрения, проблемы со слухом, сонливость, загруженность, гемиплегии, парезы, судороги, нарушение сознания, кома. Они являются результатом отрицательного влияния на центральную нервной систему низкого содержания глюкозы.

Автономные симптомы, тремор, холодный пот, бледность кожных покровов, тахикардия, повышение артериального давления, чувство тревоги и страха. Автономные симптомы обусловлены повышением активности автономной нервной системы и (или) влиянием циркулирующего эпинефрина. Сердцебиение и тремор - результат влияния адренергической системы, потливость - холинергической нервной системы. Поведенческие симптомы, раздражительность, ночные кошмары, неадекватное поведение, безутешное рыдание. Неспецифические симптомы (могут наблюдаться при низком, высоком и нормальном уровне гликемии): головная боль, чувство голода, тошнота, слабость.

Пороговые значения гликемии для активации автономных симптомов, связанных с активацией гормонов контррегуляции, у детей выше, чем у взрослых, и напрямую зависят от степени компенсации диабета. На пороговые значения гликемии для появления клинических симптомов может влиять предшествовавшая гипо- или гипергликемия. После эпизода гипогликемии в течение 24 ч могут снижаться интенсивность гипогликемических симптомов и чувствительность к надвигающейся гипогликемии. Низкий или умеренный уровень физической активности может привести к снижению гормональной контррегуляции и уменьшению клинических проявлений на следующий день. Пороговые значения гликемии снижаются также во время сна.

Пороговые значения гликемии для возникновения нейрогликопении не зависят от степени компенсации диабета или предшествовавшей гипогликемии. Следовательно, нейрогликопения может развиться до автономных проявлений, и это состояние проявляется в виде сниженной чувствительности к надвигающейся гипогликемии. Как правило, симптомы нейрогликопении возникают раньше автономных симптомов, однако часто остаются незаметными для больных детей и их родителей. Так что основными симптомами гипогликемии большинство пациентов считают чувство голода, потливость, дрожание рук и внутренний тремор, сердцебиение. У маленьких детей в клинической картине преобладают немотивированное поведение, беспричинные капризы, нередко отказ от еды, включая сладости, выраженная сонливость. В первые годы жизни влияние гипогликемий на состояние незрелой, развивающейся центральной нервной системы особенно неблагоприятно.

Степени тяжести гипогликемических состояний:
1-я степень - легкая. Ребенок или подросток хорошо осознает свое состояние и самостоятельно купирует гипогликемию. Дети младше 5-6 лет в большинстве случаев не способны сами себе помочь;
2-я степень - средняя. Дети или подростки не могут самостоятельно купировать гипогликемию и нуждаются в посторонней помощи, однако в состоянии принимать углеводы peros;
3-я степень - тяжелая. Дети или подростки находятся в полубессознательном, или бессознательном, или коматозном состоянии, нередко в сочетании с судорогами, и нуждаются в парентеральной терапии (внутримышечно глюкагон или внутривенно).

По рекомендации ISPAD, 1-я и 2-я степень могут быть объединены в одну группу - легкая/умеренно выраженная гипогликемия, учитывая, что нет клинически значимых причин разделять их на 2 группы. При наличии симптомов гипогликемии и при уровне гликемии ниже 4,0 ммоль/л ADA предлагает использовать термин «документированная симптоматическая гипогликемия», а при том же уровне гликемии, особенно при гликемии 3,6 ммоль/л, и отсутствии клинических симптомов - «асимптоматическая гипогликемия». Важность выделения асимптоматических гипогликемий имеет клиническое значение, поскольку, с одной стороны, необходимо знать их распространенность, а с другой стороны, нужно уметь их диагностировать, поскольку нарушение чувствительности к надвигающейся гипогликемии является фактором риска развития тяжелых гипогликемий.

Факторы риска гипогликемий:
нарушение режима терапии: увеличение дозы инсулина, уменьшение количества пищи, физические нагрузки;
дети первых лет жизни;
низкий уровень гликированного гемоглобина;
снижение чувствительности к автономным симптомам;
ночное время;
прием алкоголя;
сопутствующие заболевания - целиакия (вследствие нарушенного всасывания) и гипокортицизм (вследствие снижения уровня контринсулярных гормонов).

Алкоголь подавляет глюконеогенез, резко повышает чувствительность к инсулину и может привести к нечувствительности к надвигающейся гипогликемии. В комбинации с физической активностью прием алкоголя может привести к развитию гипогликемии спустя 10-12 ч после физической нагрузки или приема алкоголя.

Физические нагрузки повышают риск гипогликемий во время и непосредственно после и в течение 2-12 ч после нагрузки. Этот эффект варьирует в зависимости от предшествующего уровня гликемии, интенсивности и продолжительности нагрузки, типа инсулина и места его введения. При продолжительных физических упражнениях прием 15 г углеводов увеличивает уровень гликемии примерно на 1 ммоль/л у ребенка весом 50 кг. Отсюда для профилактики гипогликемии у ребенка с весом 50 кг потребуется 50-75 г углеводов, а при весе 30 кг - 30-45 г. Особенно высок риск гипогликемии, если физическая активность приходится на время максимального действия инсулина. Риск гипогликемий снижается при снижении дозы инсулина, максимальное время действия которого совпадает по времени с физическими нагрузками, либо если физическая активность приходится на период снижения действия инсулина. Для профилактики отдаленных, ночных гипогликемий у ряда пациентов требуются снижение дозы ночного инсулина либо дополнительный прием пролонгированных углеводов перед сном.

Ночные гипогликемии часто бывают бессимптомными, могут быть достаточно длительными и не всегда предсказуемыми на основании исследования уровня гликемии перед сном. Прием медленно всасывающегося комплекса углеводов, углеводов с белками или жирами перед сном может быть полезен после интенсивных физических нагрузок днем или вечером, однако необходимо проконтролировать, чтобы он не вызывал чрезмерной гипергликемии в ночное время. Применение аналогов ультракороткого действия, в том числе при использовании помповой терапии, и пролонгированных базальных аналогов позволяет снизить риск ночных гипогликемий, а использование системы длительного мониторинга гликемии позволяет подобрать наиболее адекватную дозу ночного инсулина, включая различные жизненные ситуации. Ночные гипогликемии у больных сахарным диабетом могут быть причиной внезапной смерти во сне, в том числе в педиатрической практике, как правило, при подтвержденном нарушении механизма гормональной контррегуляции.

Нечувствительность к надвигающейся гипогликемии (скрытые, асимптоматические гипогликемии) характеризуется отсутствием классических автономных (адренэргических) симптомов гипогликемии при снижении уровня гликемии ниже 4 ммоль/л и обычно проходит незамеченной. В более тяжелых случаях могут развиться помрачения сознания и кома. Внезапные отключения сознания и (или) появление судорог требуют проведения электроэнцефалографического исследования и консультации невропатолога для исключения эписиндрома либо повышенной судорожной настроенности, которые могут быть спровоцированы гипогликемией. Частота асимптоматических гипогликемий составляет 36% всех случаев гипогликемических состояний. Факторами риска являются тяжелые или часто повторяющиеся умеренные гипогликемии в анамнезе, ночные гипогликемии, большая длительность сахарного диабета, чрезмерное стремление к нормогликемии. Предполагается, что сами гипогликемии могут ослаблять ответную реакцию организма на последующие гипогликемии - гипотеза гипогликемического порочного круга. Нечувствительность к гипогликемии ассоциирована со сниженным выделением глюкагона и (или) адреналина, который и обеспечивает появление автономных адренэргических симптомов. Кроме участия нервной системы, истощение этих механизмов в результате повторяющихся гипогликемий либо по мере увеличения длительности сахарного диабета лежит в основе развития данного симптомокомплекса. Нечувствительность к надвигающейся гипогликемии чаще наблюдается у пациентов, стремящихся к низким показателям гликемии. Однако даже однократный эпизод гипогликемии может привести к его развитию. Нарушение чувствительности гипогликемий может быть обратимым, если избегать развития гипогликемий в течение 2-3 нед. При этом целевые показатели гликированного гемоглобина должны быть повышены.

Гипогликемическая кома . Гипогликемическая кома возникает, если вовремя не принимаются меры к купированию тяжелого гипогликемического состояния. Это причина 3-4% летальных исходов у больных сахарным диабетом 1 типа. В последние годы в связи с расширением сети школ самоконтроля и повсеместным внедрением средств самоконтроля количество тяжелых гипогликемических реакций, заканчивающихся коматозным состоянием, значительно сократилось.

В детском возрасте гипогликемические комы чаще встречаются в ночные или ранние утренние часы. Наиболее частые причины: неправильно подобранная доза инсулина, нередко чрезмерное повышение дозы пролонгированного инсулина перед сном у ребенка с феноменом «утренней зари» с целью купирования утренней гипергликемии; ошибки в дозах при введении инсулина перед сном; не проконтролированный низкий уровень глюкозы в крови перед сном; большая физическая нагрузка в дневные или вечерние часы. Все эти факторы вызывают снижение сахара в крови в ночные часы, когда ребенок наименее доступен для наблюдения.

Среди других причин тяжелых гипогликемических реакций, приводящих к развитию комы, необходимо выделить следующие:
отсутствие легкоусвояемых углеводов у ребенка во время игр, занятий спортом, прогулок, а также недостаточный контроль за маленькими детьми; нередко гипогликемию усугубляет продолжающаяся физическая нагрузка при отсутствии средств купирования низкого уровня сахара;
прием подростками алкогольных напитков и отсутствие знаний в отношении действия алкоголя на углеводный обмен;
асимптоматические гипогликемии вследствие наличия автономной нейропатии или энцефалопатии после перенесенных ранее тяжелых гипогликемических состояний;
интеркуррентные заболевания, сопровождаемые рвотой, в том числе пищевая токсикоинфекция;
намеренно индуцированные большими дозами экзогенно вводимого инсулина гипогликемии.

Клинические проявления . Первые симптомы гипогликемических состояний - результат нейрогликопении (снижение интеллектуальной деятельности, растерянность, дезориентация, вялость, сонливость либо, наоборот, агрессивность, немотивированные поступки, эйфория, а также головная боль, головокружение, «туман» или мелькание «мушек» перед глазами; резкое чувство голода либо - у маленьких детей - категорический отказ от еды). К ним очень быстро присоединяются проявления гиперкатехоламинемии (тахикардия, повышение артериального давления, потливость, бледность кожных покровов, тремор конечностей и чувство внутренней дрожи, тревоги, страха).

При отсутствии своевременной помощи у ребенка могут развиться спутанное сознание, тризм, судороги, истощающие последние энергетические запасы в центральной нервной системе, коматозное состояние. Симптомы гипогликемии могут развиться очень быстро, и клиническая картина может вылиться в «неожиданную», со слов родителей, потерю сознания. Все случаи внезапной потери сознания у ребенка с сахарным диабетом требуют экстренного исследования сахара крови. В состоянии сна тяжелую гипогликемию у ребенка можно заподозрить по наличию потливости, стонущего дыхания, гипертонуса и судорожного подергивания мышц. При длительном коматозном состоянии развиваются симптомы поражения ствола головного мозга - нарушение ритма дыхания и нестабильной сердечной деятельности. Дифференциальная диагностика гипогликемической и кетоацидотической комы обычно не представляет значительных сложностей благодаря четко очерченной клинической симптоматике.

При отсутствии четкой клинической картины и невозможности провести экспресс-исследование лабораторных показателей первоочередные лечебные мероприятия следует проводить как при гипогликемической коме, учитывая большую опасность энергетического голодания для центральной нервной системы. Неврологические последствия гипогликемии. Даже эпизоды легкой или умеренно выраженной гипогликемий, особенно у детей первых лет жизни, и в первую очередь асимптоматические гипогликемии, приводят к нарушению когнитивной функции головного мозга, снижению чувствительности к низкому уровню гликемии, страху возможного развития гипогликемий, вплоть до появления панических атак. Последнее часто вызывает намеренное снижение дозы инсулина ниже адекватной и ухудшение степени метаболической компенсации.

Тяжелые гипогликемии с развитием судорог у маленьких детей приводят, так же как и выраженная гипергликемия, к необратимым изменениям белого и серого вещества развивающегося головного мозга, клинически проявляющимся в виде значительного снижения вербальных способностей, памяти, способности систематизировать и восстанавливать информацию. Эффект тяжелой гипогликемии на долговременные психологические функции зависит от возраста. Тяжелые гипогликемии могут привести к повышенной возбудимости, нарушенному сну, снижению качества жизни.

Лечение гипогликемий заключается в немедленном приеме внутрь быстро всасывающихся углеводов - сок, таблетки глюкозы, сахар, мед, варенье, карамель, при легкой симптоматике - фрукты, сладкое печенье, кекс. Не используются шоколад, шоколадные конфеты, мороженое из-за медленного всасывания. Количество требующихся углеводов зависит от массы тела ребенка, типа инсулинотерапии и времени пика его активности, предшествовавшей физической нагрузки. В среднем для ребенка с массой тела 30 кг необходимо около 10 г глюкозы, а при массе 45 кг - 15 г для повышения уровня гликемии на 3-4 ммоль/л; при использовании фруктозы или сахарозы это количество немного увеличивается. Контрольное исследование гликемии осуществляется через 10-15 мин, при необходимости прием углеводов повторяют. Нередко улучшение клинической симптоматики запаздывает по сравнению с нормализацией гликемии. При улучшении самочувствия или нормализации уровня гликемии следует принять сложные углеводы (фрукты, хлеб, молоко) для профилактики рецидива гипогликемии с контролем уровня гликемии через 20-30 мин. При спутанном сознании положить за щеку кусок сахара или таблетку глюкозы, ввести внутримышечно глюкагон или внутривенно раствор глюкозы. При развитии тяжелой гипогликемии, когда больной находится в бессознательном состоянии, иногда с судорогами и рвотой, необходимы неотложные меры.
При тризме следует разжать челюсти и фиксировать язык во избежание его западения и асфиксии.

Прогноз для последующего функционирования центральной нервной системы тем лучше, чем меньшее время в бессознательном состоянии находился ребенок.

Профилактика гипогликемий . Каждый случай гипогликемии должен быть проанализирован, при наличии объективных причин следует принять меры, направленные на минимизацию этих факторов. В случае повторяющихся гипогликемий, не связанных с нарушением проводимой инсулинотерапии, необходимо пересмотреть дозу соответствующего инсулина. Пациенты с частыми гипогликемиями должны иметь более высокие целевые уровни показателей углеводного обмена, а также проводить более частый мониторинг глюкозы.

Синдром нарушенной контррегуляции . Нередко при гипогликемиях гиперэргическая реакция контринсулярной системы не только выводит организм из гипогликемического состояния, но и приводит к выраженной длительной гипергликемии. Этот синдром чаще развивается у хорошо компенсированных или субкомпенсированных детей через несколько лет от начала заболеванрш.

Клиническая картина синдрома нарушенной контррегуляции весьма характерна: на фоне хороших показателей углеводного обмена неожиданно появляется выраженная гипергликемия, которая отличается высоким уровнем (16-20ммоль/л и выше) и длительной инсулинорезистентностью, сохраняясь, несмотря на повышение дозы инсулина, в течение многих часов, а иногда 1-2 сут. Такие гипергликемии могут возникать вскоре после перенесенной гипогликемии или спустя несколько часов. Отсроченное их возникновение позволяет предполагать больший удельный вес кортизола и гормона роста в условиях сниженного глюкагоиового и эпинефринового ответа на гипогликемию. Длительная инсулинорезистентность может быть связана с тем, что глюкокортикостероиды помимо стимуляции глюконеогенеза и протеолиза снижают чувствительность мышечной и жировой ткани к действию инсулина. Гормон роста также снижает утилизацию глюкозы мышечной тканью. У пациентов с асимптоматическими гипогликемиями данная ситуация может возникать без видимых причин. Появление синдрома нарушенной коррегуляции в значительной степени осложняет течение сахарного диабета 1 типа. Развитие синдрома нарушенной коррегуляции может стать причиной развития синдрома Сомоджи.

Хроническая передозировка инсулина (синдром Сомоджи) . У некоторых детей с плохо отрегулированным углеводным обменом наблюдается хроническая передозировка инсулина, именуемая синдромом Сомоджи, которая усугубляет декомпенсацию сахарного диабета 1 типа.

Патогенез . Индуцированная инсулином гипогликемия вызывает высвобождение контринсулярных гормонов (эпинефрин и глюкагон), что считают причиной ответной гипергликемии. Незнание этой причины гипергликемии и увеличение дозы инсулина приводят к еще более тяжелой гипогликемии. Гипогликемия во время сна может быть нераспознанной причиной повышения концентрации глюкозы в крови натощак и высокой потребности в инсулине в дневные часы; в этом случае снижение дозы пролонгированного вечернего инсулина позволяет скорректировать утреннюю и дневную гипергликемию. Таким образом, в основе развития хронической передозировки инсулина лежит нераспознанный синдром нарушенной контррегуляции.

Липодистрофии . Липодистрофии - изменения подкожножировой клетчатки в местах инъекций инсулина в виде ее атрофии (атрофическая форма) либо гипертрофии (гипертрофическая форма).

До перехода на человеческие инсулины в основном наблюдалось развитие липоатрофий, которые клинически выражаются отсутствием жировой клетчатки в местах инъекций инсулина, а иногда и в других, не связанных с инъекциями областях тела. Нередко липоатрофии принимали вид глубоких провалов подкожножировой клетчатки, что является большой косметической проблемой. Липоатрофии были наиболее распространены у маленьких детей, а также у больных, имеющих местную аллергическую реакцию на инсулин. Основную роль в возникновении липоатрофий играют местные аутоиммунные реакции. Принципиальным методом лечения является перевод больного на человеческий инсулин. Пораженная жировая ткань имеет тенденцию к восстановлению в течение нескольких лет.

В местах повторных инъекций инсулина могут образовываться разрастания жировой клетчатки - липогипертрофии. Эти участки кожи обычно характеризуются меньшей болевой чувствительностью, в связи с чем чаще используются пациентами для инъекций. Иногда в этом месте развивается фиброзная ткань. Всасывание инсулина из участка гипертрофий может значительно ухудшаться, приводя к декомпенсации углеводного обмена. Предполагается, что липогипертрофии являются результатом прямого действия инсулина на подкожножировую клетчатку, вызывающего липогенез, и не связаны с иммунологическими нарушениями. Развивается у половины пациентов с диабетом и ассоциируется с более высоким уровнем HbAlc, большим количеством инъекций и с большой длительностью заболевания и не связано с длиной иглы. Лечение заключается в прекращении инъекций инсулина в места липогипертрофий. Профилактика состоит в постоянной смене мест инъекций по схеме.

Инсулиновые отеки . У больных с выраженной декомпенсацией сахарного диабета 1 типа при быстром снижении гликемии иногда развиваются периферические отеки. Они наблюдаются у больных с впервые диагностированным сахарным диабетом 1 типа и высокой гипергликемией в начале инсулинотерапии либо у больных с длительно существующей хронической гипергликемией, нередко истощенных, у которых начато более интенсивное лечение инсулином. В большинстве случаев отеки бывают локальными (стопы, голеностопные суставы, реже они доходят до крестца и промежности). В отличие от взрослых анасарка, периорбитальные отеки, выпот в брюшную, плевральную и перикардиальную полости, развитие при этом сердечной недостаточности для детей нехарактерны. В большинстве случаев даже выраженные отеки не сопровождаются нарушением функций внутренних органов. В последнее десятилетие на фоне улучшения общей ситуации с компенсацией диабета инсулиновые отеки встречаются крайне редко.

Патогенез инсулиновых отеков включает множество факторов . При плохо контролируемом сахарном диабете 1 типа усиленный осмотический диурез и гиповолемия вызывают компенсаторное повышение продукции антидиуретического гормона, который приводит к задержке жидкости в организме. Инсулин может оказывать непосредственное влияние на почки, уменьшая выделение натрия и способствуя, таким образом, задержке воды. Повышение уровня глюкагона, характерное для плохо отрегулированного углеводного обмена, ингибирует эффект циркулирующего альдостерона. В результате на фоне коррекции гипергликемии повышение уровня глюкагона может приводить к задержке жидкости. Нарушение проницаемости стенок капилляров при хронической гипергликемии также может способствовать развитию периферических отеков. Одной из причин сниженного выделения натрия и задержки жидкости может быть низкоуглеводистая диета.

Лечение . В большинстве случаев инсулиновые отеки через несколько дней разрешаются самостоятельно, не требуют специального лечения, кроме временной приостановки в прибавлении дозы инсулина. В редких случаях для смягчения тяжести симптомов назначают диуретики.

Аллергия к препаратам инсулина в последние годы наблюдается чрезвычайно редко благодаря переходу на высококачественные человеческие инсулины и их аналоги. Наиболее частой причиной аллергии являются вещества, замедляющие всасывание и пролонгирующие действие инсулина, - протамин, цинк и т. д., так что наиболее часто в настоящее время встречается аллергия к пролонгированным препаратам инсулина. Однако в отдельных случаях аллергические реакции появляются на простой (человеческий) инсулин, что является, вероятно, отражением общей аллергизации организма, в том числе на другие лекарственные препараты, например антибиотики.

Симптомы инсулиновой аллергии появляются обычно не менее чем через 7 дней от начала лечения инсулином, наиболее часто - через 6 мес от начала инсулинотерапии, особенно у пациентов, получавших инсулин по тем или иным причинам непостоянно. Различают местные аллергические реакции на инсулин и общую генерализованную аллергию. Местная аллергическая реакция проявляется в виде отечности кожи, гиперемии, уплотнения, зуда, иногда боли в месте инъекции инсулина.

Клинические варианты . Выделяют три типа кожной аллергической реакции на инсулин: реакция немедленного типа, реакция замедленного типа и местная анафилактическая реакция (феномен Артюса). Реакция немедленного типа встречается наиболее часто и появляется непосредственно после введения инсулина в виде жжения, непреодолимого зуда, покраснения, припухлости и уплотнения кожи. Эти симптомы нарастают в последующие 6 ч и сохраняются в течение нескольких суток. Иногда местная аллергия может появляться в более мягкой форме в виде маленьких подкожных узелков, невидимых на глаз, но определяемых при пальпации. Основу реакции составляет неспецифичное серозно-экссудативное воспаление, развитие которого опосредовано гуморальным иммунитетом - иммуноглобулинами класса IgE и IgG. Местная реакция замедленного типа наблюдается значительно реже и проявляется теми же симптомами, что и реакция немедленного типа, но через 6-12 ч, достигает максимума через 24-48 ч и длительно сохраняется в виде плотного инфильтрата. Это высокоспецифичная к вводимому антигену реакция гиперчувствительности с активацией клеточного иммунитета. Клеточную основу инфильтрата составляют лимфоциты, моноциты и макрофаги.

Феномен Артюса наблюдается чрезвычайно редко и представляет собой гиперэргическую реакцию промежуточного типа, в основе которой лежит экссудативно-геморрагическое воспаление. Клинически оно проявляется через 1-8 ч после инъекции отеком, уплотнением и резкой гиперемией кожи, которая постепенно приобретает багрово-черную окраску. Через несколько часов может начаться обратное развитие процесса либо прогрессирование его вплоть до некроза пораженного участка кожи с последующим рубцеванием. Развивается в большинстве случаев при внутрикожном попадании инсулина.

Лечение . В ряде случаев помогает назначение антигистаминных препаратов, а также местное применение глюкокортикостероидных препаратов. Нельзя вводить антигистаминные препараты в одном шприце с инсулином из-за их несовместимости. Местные инъекции глюкокортикостероидов в малых дозах вместе с инсулином у небольшой части больных дают положительный противоаллергический эффект. Генерализованная аллергическая реакция на инсулин почти не наблюдается в детском возрасте.

Клиническая картина в зависимости от тяжести может быть представлена разнообразной симптоматикой, начиная с аллергической кожной сыпи, резкой слабости, лихорадки, сердцебиения и заканчивая сосудистым отеком и бронхоспазмом. Острый анафилактический шок с респираторным и сосудистым коллапсом может наблюдаться как крайняя степень генерализованной аллергии. В отдельных случаях клиническая картина сходна с проявлениями сывороточной болезни: артралгии, миалгии, лихорадка, головная боль, гастроинтестинальные симптомы. При этом могут наблюдаться аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура, а также гемолитическая анемия.

Лечение генерализованной реакции . При возникновении генерализованной аллергической реакции требуется установление антигена, которым может быть не обязательно инсулин. При необходимости может быть проведена внутрикожная проба с инсулином. При этом пациентам вводится очищенный бычий, свиной и человеческий инсулин в начальной дозе 0,001 ЕД в 0,02 мл изотонического раствора хлористого натрия, при отсутствии местной реакции - 0,1 ЕД, затем 1 ЕД. При отсутствии ответа может быть сделан вывод, что другой аллерген, но не инсулин, вызвал симптоматику. В тяжелых случаях необходима срочная госпитализация для проведения десенсибилизирующей терапии.

Десенсибилизация проводится либо специально приготовленными для этой цели наборами, либо готовящимися самостоятельно растворами человеческого инсулина так, чтобы первая доза составляла 0,001 ЕД в 0,1 мл изотонического раствора хлористого натрия, затем с 30-минутным интервалом: 0,002-0,004-0,01-0,02-0,04-0,1-0,2-0,4-1-2-8 ЕД. Первые две дозы вводят внутрикожно, остальные - подкожно. Если появляется локальная аллергическая реакция, необходимо вернуться на два разведения назад, а затем продолжать в том же порядке. Если у пациента имеется реакция на первую инъекцию, нужно начинать десенсибил изацию с разведения 0,0001 ЕД. Эта процедура дает результат у 94% больных. Во время десенсибилизации нельзя вводить глюкокортикостероидные или антигистаминные препараты, так как они могут маскировать местную аллергическую реакцию. Однако эти средства и адреналин в готовом для употребления виде должны находиться рядом на случай развития анафилактических реакций. Пациентов, у которых десенсибилизация невозможна либо не дала желаемого эффекта, лечат пероральными антигистаминными или глюкокортикостероидными препаратами либо теми и другими в комбинации.

Аллергические реакции на инсулин могут сопровождаться ухудшением показателей углеводного обмена и увеличением потребности в инсулине. Через 1-3 мес аллергические реакции на инсулин в большинстве случаев спонтанно исчезают. Тем не менее при их появлении необходимо попытаться подобрать другой инсулин, к которому отсутствует аллергия. При подборе препарата может использоваться внутрикожная проба на гиперчувствительность с различными инсулинами. В случае аллергии на пролонгированный инсулин целесообразна замена его инсулином с другими пролонгирующими соединениями. Возможен временный перевод на дробное введение инсулина только короткого действия. В последние годы при возникновении аллергической реакции на человеческие инсулины с успехом применяется перевод на их аналоги, а при реакции на базальные аналоги - перевод на инсулиновую помпу.