Ограничения после операции непроходимость кишечника. Кишечная непроходимость послеоперационный период

Если обнаружена непроходимость кишечника у пожилых людей, что делать при наличии такого опасного заболевания? Куда обращаться? Какие препараты принимать? Можно ли излечиться качественно, без хирургического вмешательства?

Одним из залогов хорошего физического самочувствия является нормальная работа кишечника. Нарушение естественного продвижения содержимого (полупереваренных пищевых масс) вызывает в данном органе состояние непроходимости, очень опасное и в большинстве своем присущее людям преклонного возраста.

Виды кишечной непроходимости

Если выявлена непроходимость кишечника у пожилых людей, что делать, решает только специалист. Данное заболевание, в зависимости от причин появления, подразделяется на два вида:

В свою очередь, первое из них делят на:

• обтурационное - кишечные стенки просто сдавливаются;
• странгуляционное - сдавливание стенок сопровождается нарушением питания их сосудов, боль носит постоянный характер.

Непроходимость кишечника у пожилых людей бывает двух подвидов:

1. Спастическая, при которой наблюдается усиление перистальтики (волнообразных сокращений, помогающих толкать пищу через что провоцирует кишечный спазм;
2. Паралитическая. Стенки кишечника расслаблены, что вызывает полную остановку перистальтики.

Запор - основной признак кишечной непроходимости

На непроходимость кишечника у пожилых людей, причины которой по большей части обусловлены неправильным питанием, возрастными болезнями, внутренними образованиями, указывает такой явный признак, как запор - отсутствие отхождения газов и кала. Чаще всего он вызван малоподвижным образом жизни, свойственным большинству представителей преклонного возраста и обеспечивающим недостаточное кровоснабжение малого таза и слабость тазовых мышц.

Одним из вариантов облегчения ситуации является легкий массаж живота, расслабляющая гимнастика, физиотерапевтические процедуры, направленные на стимулирование перистальтики кишечника.

При непроходимости частичного характера либо локализации ее очага в верхнем отделе кишечника стул имеет скудный характер, а отхождение газов незначительно. Попутно наблюдается явная «перекошенность» живота, вздутие, частая рвота.

Фазы заболевания

1. Начальная. Проявляется сильными болями в месте сосредоточения очага, которые распространяются по всей брюшной области. У пациента наблюдается постоянное громкое бурление, способное длиться 12 часов, после чего шумы полностью пропадают: болезнь перерастает в другую стадию.
2. Интоксикационная. Характеризуется затрудненным отхождением каловых масс, рвотой, кровавым поносом, схваткообразной постоянной болью, каждый приступ продолжается около 10 минут. Вздутие живота асимметричное, у больного наблюдается существенная потеря сил, тело покрывает холодный пот. Продолжительность данного состояния длится от 2 до 3 дней и сигнализирует о полном выходе из строя моторной функции кишечника.
3. Перитонит - воспаление брюшины.

Если внезапно возникла непроходимость кишечника у пожилых людей, что делать? Чем помочь больному человеку?

При малейшем подозрении на присутствие в организме такой опасной болезни, несущей прямую угрозу жизни человека, следует как можно скорее обратиться в больницу, увеличив, таким образом, шансы на скорейшую поправку.

Возможные последствия самолечения

Важно понимать, что перед осмотром врача не следует самостоятельно промывать желудок, делать клизмы, принимать слабительные и обезболивающие препараты. Ведь непроходимость кишечника у пожилых людей, симптомы которой в первую очередь определяются по запору и болевым ощущениям в брюшной области, грозит такими нежелательными, несущими угрозу жизни последствиями, как сбои в работе сердца, а также почечная и печеночная недостаточность.

Омертвение (некроз) кишки способно вызвать сдавливание сосудов. На запущенном этапе болезни даже хирургическое вмешательство не может дать твердой гарантии на выздоровление пациента. Поэтому нежелание обращаться в больницу, непонимание серьезности ситуации, решение лечиться самостоятельно, без консультации врача, могут только навредить пожилому человеку, имеющему

Методы диагностики

Диагностика непроходимости кишечника заключается в первичном опросе и тщательном осмотре пациента гастроэнтерологом. Медиком назначаются общие анализы мочи и крови, а после получения результатов - определенные методы обследования:

• УЗИ живота - наиболее распространенный способ выявления кишечной непроходимости, позволяющий уточнить клиническое состояние как при динамической, так и механической формах;
• биохимический анализ крови, исследующий такие показатели, как белок, липиды, углеводы, ферменты, минералы, электролиты, неорганические вещества, продукты белкового обмена;
• рентгеновская диагностика брюшной полости;
• развернутый анализ крови;
• пробы Шварца, помогающие определить тонкокишечную непроходимость;
• колоноскопия - изучение поверхности толстой кишки с внутренней стороны.

Путем влагалищного или ректального обследования возможно выявить закупорку прямой кишки, а также опухоли в малом тазу. При внешнем осмотре перистальтику кишечных петель медик может определить по обложенному белым налетом сухому языку и асимметрично

При подозрении на заболевание кишечника либо подтвержденном диагнозе госпитализация просто необходима.

Лечение кишечной непроходимости

При наличии таких симптомов, как запор и боли в брюшной области, медицинское обследование в большинстве случаев подтверждает диагноз "непроходимость кишечника" у пожилых людей. Как лечить данное заболевание в условиях стационара?

Начальная терапия заключается в применении консервативных способов, совмещенных при необходимости с уточняющей диагностикой. Это клизмы (выведение застойных каловых масс), дренирование желудка, введение лекарственных составов, избавляющих от боли и помогающих вывести токсины. Такие мероприятия эффективны при динамической разновидности болезни и частично - при механической.

Результативной терапия считается при исчезновении у пациента болевых ощущений, вздутия живота и отсутствии рвотных позывов. Попутно из кишечника должен происходить отход газов и кала. Назначаемая рентгенография позволяет зафиксировать, насколько позитивны изменения в физическом состоянии пациента.

Из мероприятий терапевтического характера проводится:

• введение в желудок гибкого зонда, что обуславливает освобождение от застойного содержимого в верхней части пищеварительного тракта;
• внутривенное введение раствора с целью нормализации водно-соляного баланса;
• назначение обезболивающих и антирвотных препаратов;
• введение препарата «Прозерин» с целью стимулирования деятельности кишечника.

Непроходимость кишечника у пожилых людей: операция

Если по истечении 12 часов никаких улучшений не наблюдается, в срочном порядке назначается операция, во время которой рассекаются спайки, расправляются завороты и удаляются петли, узлы, опухоли, мешающие продвижению содержимого кишечника. В тяжелых случаях может применяться несколько хирургических вмешательств. Данные манипуляции позволяют восстановить непроходимость кишечника у пожилых людей.

После операции пациенту на протяжении 12 часов нельзя есть и пить. Питание, основой которого являются специальные смеси, в этот период вводится внутривенно либо с применением зонда. Лишь после одобрения и разрешения лечащего врача больной переводится на «нулевой» прием пищи, состоящий из легкоусваиваемых продуктов. Соли в рационе должно быть не более 1-2 г в сутки. Размер порций - очень маленький, питание течение дня делят на 6 или 8 раз. Блюда должны подаваться в желеобразном или перетертом состоянии, теплыми (горячее и холодное запрещено). Основой являются нежирные мясные бульоны, домашние ягодно-фруктовые желе, соки и отвары.

Как излечить непроходимость кишечника у пожилых людей? Операция (прогноз которой при ее своевременности, в основном, благоприятный) может не дать должного эффекта, при обращении к медикам на поздних стадиях либо запоздавшей диагностике непроходимости кишечника. Также на нежелательный исход данного заболевания могут указывать новообразования неоперабельной формы.

Если была диагностирована непроходимость кишечника у пожилых людей, операция, прогноз которой мы уже назвали, может дать и яркую надежду на скорейшее выздоровление. Но больные нуждаются в проведении таких профилактических мер, как постоянные обследования и своевременное устранение глистных заражений. По возможности, следует избегать травм и придерживаться рационального питания.

Непроходимость кишечника у пожилых людей: диета

Немаловажную роль в терапии кишечной непроходимости играет диета, действие которой направлено на избавление органа от сложной работы и чрезмерных пищевых нагрузок. Основными ее принципами является:

• умеренное и частое питание. Любое переедание обуславливает усугубление симптомов болезни, а дробный прием пищи не вызывает чувство голода;
• отсутствие в рационе продуктов, обуславливающих газообразование: капусты, бобовых, цельного молока;
• невысокая калорийность: 1800-1900 ккал.

Меню при кишечной непроходимости

Предлагаем предположительное меню при кишечной непроходимости, но о содержимом его следует обязательно посоветоваться с лечащим доктором:

1. Первый завтрак - приготовленная на воде и перетертая овсяная каша, суфле из творога и чай.
2. Второй завтрак - черничный или айвовый отвар.
3. Обед - легкий нежирный бульон, перетертая каша из рисовой или манной крупы, паровые тефтели, кисель.
4. Полдник - отвар на основе шиповника.
5. Ужин - приготовленная на воде гречневая каша (в перетертом виде) или паровой омлет, чай.
6. Перед сном - фруктовый или ягодный кисель.

Такие симптомы, как длительный запор и болевые ощущения в брюшной полости, могут указывать на непроходимость кишечника у пожилых людей. Что делать при подтверждении данного диагноза?

Лечение опасного заболевания требует квалифицированной помощи медиков. Применение же народных методов возможно только после консультации с врачом, ведь для больного попытка самостоятельной терапии может закончиться весьма печально. Народные методы могут использоваться, если заболевание имеет хронический характер, при котором непроходимость является частичной и не требует оперативного вмешательства.

Облепиха в помощь

Снять внутреннее воспаление и заживить раны можно облепиховым соком и маслом, оказывающим к тому же легкое слабительное действие. Для этого требуется промыть и растереть 1 кг ягод, залить 0,7 л кипяченой остывшей воды. Отжать сок. Употреблять по половине стакана 1 раз в день за 30 минут до приема пищи.

Для приготовления масла из облепихи требуется перетереть деревянной ложкой 1 кг ягод. Образовавшийся сок перелить в эмалированную посуду и оставить на сутки, по истечении которых собрать оказавшееся на поверхности масло. Ориентировочный выход из 1 кг плодов - 90 г продукта. Масло требуется принимать по чайной ложке трижды в сутки за полчаса до еды.

Доступные методы лечения непроходимости кишечника

Как вылечить непроходимость кишечника у пожилых людей? Что делать? Народные средства рекомендуют применение овощей: тыквы и свеклы. Помогая унять кишечные колики, такие продукты оказывают на организм послабляющий эффект.

Отварную свеклу (100 г) следует соединить с медом по вкусу и 2 ст. ложками оливкового или подсолнечного масла. Полученную смесь рекомендуется съедать 2 раза в сутки по 2 ст. л., запивая водой. Полезной для организма будет и небольшая порция тыквенной каши с медом, принимаемая каждый день.

Древние знахари при запоре, связанном с плохой проходимостью кишечника, советовали ввести в рацион отруби. Каждое утро требуется запаривать стаканом кипятка 2 столовые ложки продукта и настаивать в течение часа. Затем остывшую воду нужно слить, а осевшую густую массу, тщательно пережевав, съесть. Через неделю стул наладится и заметно улучшится физическое состояние.

В качестве действенного слабительного средства рекомендуется применение отвара из свежих слив: половина стакана трижды в день. Полкилограмма фруктов освободить от косточек, залить водой и закипятить. Проварить на огне около часа. Готовое средство долить водой до первоначального уровня и повторно закипятить.

Травяные растворы в лечении кишечника

(1 ст. ложку) требуется заварить стаканом кипятка, настоять и пить вместо привычного чая. Напиток оказывает мягкий слабительный эффект, без проявления каких-либо побочных реакций.

Непроходимость кишечника у пожилых людей, диета при которой является одним из главных факторов восстановления работы важного органа, устраняется настоем из семян льна. Его рекомендуется принимать незадолго до отхода ко сну. Чайную ложку сырья следует запарить стаканом кипятка, укутать и настоять до утра в теплом месте. Далее средство, характеризующееся легким слабительным эффектом, требуется выпить вместе с семенами.

Льняные семена также являются действенной основой противовоспалительных и очистительных клизм: ложку сырья требуется запарить стаканом кипятка. Через час жидкость отфильтровать и использовать по назначению.

Отличным слабительным свойством обладает настой из Столовую ложку сырья следует заварить стаканом кипятка и настоять в термосе на протяжении 4 часов. Целебное средство принимать по четверти стакана в течение дня перед едой.

Важно помнить, что для восстановления проходимости кишечника в рацион следует включать продукты, содержащие высокий процент пищевых волокон (хлеб с отрубями, каши, фрукты, овощи), и выпивать достаточно жидкости, помогающей разбухать пищевой клетчатке, что обуславливает улучшение перистальтики.

Большое значение имеет и подвижный образ жизни (физические упражнения, пробежка, танцы), способствующий быстрому налаживанию работы внутренних органов.

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Причины непроходимости кишечника

• Нарушение строения брюшины, внутренних органов брюшной полости
• Тяжи брюшины врожденные
• Нарушение формирования кишечника
• Заворот одного из отделов кишечника
• Уменьшение просвета кишки из-за новообразования, эндометриоза , заболеваний сосудов
• Новообразования
• Воспаления
• Попадание в кишечник чужеродных элементов
• Обтурация кишечника
• Гематома (более опасна при употреблении препаратов, предотвращающих сворачиваемость крови и заболевания гемофилией )
• Меконий
• Каловые, желчные камни , безоары
• Скопление глистов

• подвижная слепая кишка
• наличие карманов брюшины
• спайки брюшной полости
• увеличение длины сигмовидной кишки (характерно для людей преклонного возраста ).

• Спазмы
• Паралитические явления
• Псевдообструкция кишечника
• Болезнь Гиршпрунга.

• Резкое увеличение доли свежих фруктов и овощей в сезон
• Переедание после долгого голодания
• Перевод младенцев в возрасте до года на адаптированные молочные смеси.

Спаечная непроходимость кишечника

Лечение обычно назначается консервативное, но иногда приходится прибегать к операции.

Частичная непроходимость кишечника

Непроходимость тонкого кишечника

• Попадание посторонних предметов в кишечник
• Перекрут кишки, грыжа, заворот
• Злокачественное новообразование (лимфосаркома, аденокарцинома ).

• Отвращение к пище
• Тревожность
• Боль в эпигастрии
• Рвота
• Обезвоживание.

Непроходимость толстого кишечника

• Органические заболевания толстого кишечника
• Спазмы, атония, копростаз.

• Дефекация не происходит
• Острые приступообразные боли
• Отвращение к еде
• Метеоризм

• Принять слабительное
• Сделать клизму
• Посетить консультацию врача .

Симптомы непроходимости кишечника

• Схваткообразная боль, появляется внезапно, длительность одного эпизода около 10 минут. Может не проходить (если мышцы кишечника истощены, если боль странгуляционной этиологии ). Чаще всего через 2 – 3 дня боль пропадает, но это говорит не о выздоровлении, а о полном «отключении» моторной функции кишечника.
• Не выведение газов и каловых масс.
• Живот «перекошен», вздут.
• Рвота может быть многократной. Быстрее появляется, если затор находится высоко.

Диагностика непроходимости кишечника

• Осмотр, прослушивание и прощупывание живота пациента
• Опрос пациента
• Рентген живота (иногда с использованием контрастного вещества бария )
• Ирригоскопия (при непроходимости толстой кишки )
• Ультразвуковое обследование

Лечение непроходимости кишечника

Если у пациента начинают выводиться газы и кал, снимаются боли, назначается рентген с контрастным веществом, показывающий положительные изменения.
Если же улучшения не наступает на протяжении 12 часов, назначается операция.

Операция при непроходимости кишечника

При некоторых заболеваниях, например, болезни Крона в стадии обострения или карциноматозе брюшины проходимость восстанавливают с помощью установки особого вида зонда (для разгрузки кишечника ), а также использования медикаментов.
У малышей при инвагинации кишечника (особая форма непроходимости, характерная для маленьких детей ) также бывают эффективны бариевые клизмы.

Непроходимость кишечника у новорожденных

• Механические (врожденные и приобретенные )
• Нейрогуморальные.

Пороки развития, приводящие к кишечной непроходимости новорожденных:
1. Изолированный заворот средней кишки
2. Пережатие двенадцатиперстной кишки слепой кишкой
3. Синдром Ледда.

Непроходимость может объясняться и затором мекония (первородного кала ) при муковисцидозе .
Врожденная непроходимость может протекать в острой, хронической или возвратной форме.

Симптомы:
1. Рвота с первого дня жизни с примесью желчи, после еды
2. Большая потеря веса за счет жидкости (до 300 граммов в сутки )
3. Вздутие живота в верхней его части
4. Поначалу малыш довольно спокоен, постепенно становится все более капризным, сучит ножками, не ест
5. Кожа приобретает сероватый оттенок.

Диета при непроходимости кишечника

Продукты, рекомендованные для регулярного употребления при непроходимости: свекла , морская капуста , растительные масла, морковь.
Желательно исключить из рациона пищу, провоцирующую активное газообразование (капуста,

Когда затрудняется продвижение переработанной пищи по кишечнику и возникают неприятные симптомы, то это связано с заболеванием пищеварительной системы. Частым лечением при кишечной непроходимости является проведение операции. Механизм и виды заболевания влияют на проведение терапевтических мероприятий. Вмешательство показано при осложнении этого состояния.

Показания к проведению операции при непроходимости кишечника

За помощью обращаются, когда наблюдаются основные симптомы у взрослых заболевания.

Кроме этого, показаниями на проведение операции считаются следующие состояния:

• наросты на стенках кишечника;
• обтурация просвета кишки камнями;
• спаечная болезнь кишок и из перекрут;

Причиной появления заболевание бывает связано с нервным расстройством. В этом случае лечение обходится медикаментозной терапией. Если возникают осложнения, то проводят операцию.

Когда назначаются лекарства, то основной задачей терапии считается предупреждение дальнейшего развития непроходимости. Препараты помогают размягчить, восстановить перистальтику органа и убрать препятствие в просвете.

Длительная неспособность протолкнуть переваренные продукты активизирует процесс гниения. Поэтому иногда у пациента диагностируют травму сосудов и нервов на участке тонкой или толстой кишки. Из-за этого происходит процесс некроза эпителия. Это становится основной причиной проведения оперативного лечения, когда медикаменты не способны помочь.

Подготовка пациента и хирурга к проведению вмешательства

Когда врач знает причину развития непроходимости кишечника, то для пациента выделяют несколько методов проведения операции:

• экстренное вмешательство;
• плановая операция.

Перед любой хирургической процедурой проводится подготовка. Если вмешательство плановое, то пациент начинает её в домашних условиях. Подготовительный этап продолжается в больнице. Если требуется срочное лечение, то пациента подготавливают в стационаре.

В обоих случаях больному советуют придерживаться . При этом ему требуется пить большое количество воды. Из питания исключают употребление хлебных изделий, овощей и фруктов. Кроме диеты для кишечника выписываются слабительные медикаменты. При плановой операции «Фортранс» или раствор магнезии рекомендуется принимать каждый день до момента хирургического вмешательства.

Помимо питания и лекарств, пациенту делают, или он проводит самостоятельно, очищение кишечника клизмой. Кроме слабительных медикаментов, назначаются препараты для устранения спазмолитической деятельности. Пациенту рекомендуют пить Дротаверин или Баралгин для нормализации перистальтики кишечника и вводят растворы для поддержания в тонусе электролитов и жидкости в организме.

Кроме обращения в хирургию для лечения непроходимости, перед операцией требуется посетить других врачей, если наблюдаются признаки других заболеваний.

Чтобы не переборщить с употреблением жидкости, требуется рассчитать оптимальное количество. Для этого потребуется знать суточное выделение мочи. При нормальном состоянии у здорового человека происходит потеря полутора литров жидкости. Этот показатель индивидуален и изменяется в зависимости от веса и состояния работы сердца и органов, связанных с выделением мочи.

Как проходит хирургическая операция

Проведение операции на устранение непроходимости кишечника предназначается для устранения препятствий в продвижении каловых масс. Иногда хирургическое вмешательство помогает ликвидировать другие заболевания, способствующие развитию осложнений. После операции пациенту предоставляют реабилитационный период. Это требуется, чтобы организм больного смог восстановиться и не возникло неприятных последствий из-за несоблюдения предписаний врача.

Поэтапные действия хирурга

Когда начинается операция при кишечной непроходимости, то пациенту делают анестезию. Хирургу для лечения требуется доступ к повреждению. Поэтому часто применяют срединную лапаротомию. Затем врач начинает осмотр брюшной полости и нахождение препятствия. Это наблюдается, как вздутие толстой или тонкой кишки выше места поражения.

Кроме этого, выделяют следующие признаки закупорки кишечника:

• багровый цвет в месте расположения петли;
• другая часть кишки (снизу от закупорки) не изменяется по оттенку.

Хирург проводит осмотр всей брюшины и особенно толстой кишки. Если до начала лечения непроходимости кишечника очищение кишечника не удалось провести, то хирург это делает в данный момент. Декомпрессия проводится с удалением переработанных продуктов через пищеводный зонд. Иначе делают очищение через небольшой разрез в кишке во время операции.

После этого происходит устранение спаечной непроходимости. Для этого хирург способен применить несколько методик. Это зависит от вида протекания заболевания и причин застоя каловых масс.

Поэтому выделяют следующее:

• энтеротомия – резекция стенки кишки и удаления препятствия в просвете, с последующим зашиванием раны;
• вправление петель, если причиной стала ущемление грыжи;
• удаление участка кишки с опухолью или развитием отмирания эпителия;
• анастомоз, если препятствие трудно удалить энтеротомией.

При необходимости в повреждённую часть кишки врач способен наложить колостому. Механизм может быть временным или остаться на постоянной основе. Такое часто происходит при левосторонней гемиколэктомии. После применения одного из метода удаления непроходимости хирург оценивает состояние кишки.

Что требуется знать об операции при непроходимости кишечника

Когда у пациента наблюдаются признаки отмирания эпителия в области поражения кишки, то делают резекцию до участка со здоровой тканью. При этом у хирурга действует правило проведения разреза на 50 см выше некротической области и на 15 см ниже. Когда проводится резекция тонкого кишечника, то формируется анастомоз.

Если наблюдается проблема в слепой кишке, то врач делает правостороннюю гемиколэктомию. При этом хирург накладывает на резецируемое место илеотрансверзоанастамоза. Это же проводится при проблемах в ободочной кишке.

При механической непроходимости или при расположении наростов в просвете проводят несколько операций с временным отрезком. Поэтому на участок накладывают колостому. Через некоторое время хирург проводит операцию по удалению этого приспособления и создаётся анастомоза.

При развитии гнойной формы заболевания врач делает операции в 2 подхода. При этом происходит не только устранение препятствия, но и промывание брюшной полости и её дренирования. При этом происходит разделение вмешательства на 3 этапа.

Сначала пациенту накладывают разгрузочную стому. После этого происходит разрезание поражённой кишки. После этого накладывается анастомоз, и устраняется стома. Затем происходит удаление выпота из брюшной полости. Для этого используют зонд для аспирации. Когда лечение непроходимости закончилось, то брюшную полость дренируют. В самый последний момент начинается зашивание раны. Продолжительность операции зависит от серьёзности заболевания.

Когда экстренное лечение завершилась, то у пациента начинается послеоперационный этап. Лечащий врач назначает лечебную диету и препараты для восстановления работы кишечника. Из медикаментов выписывают антибактериальные и противовоспалительные средства. Кроме этого, назначается внутривенное введение растворов для поддержания электролитного баланса, позволяющие выводить токсины из организма после процессов гниения из-за непроходимости.

Чтобы предупредить образование спаек после операции, рекомендуют проводить физиотерапию. Такие процедуры запрещаются, если у больного была опухоль в брюшной полости. Для поддержания мышц в тонусе требуется проводить лечебную гимнастику.

Из комплексной терапии в этот период требуется соблюдать диету. Под запрет попадают продукты, вызывающие брожение и вздутие. Поэтому нельзя употреблять:

• молочные продукты;
• бобовые;
• газировка.

Ограничивается в приёме блюд с большим количеством жиров и углеводов. При этом меню должно быть сбалансированным с белками и витаминами. В послеоперационный период разрешено принимать кисломолочные продукты, содержащие полезные бактерии. Это необходимо для восстановления микрофлоры кишечника. Твёрдые продукты требуется протереть или измельчить перед их употреблением или готовкой.

Увеличения меню проводят спустя 60-90 дней с момента операции. Любые изменения в рационе оговариваются с лечащим доктором.

Возникновение осложнений после вмешательства

Если пациент не соблюдает рекомендации врача, то возникают неприятные последствия после операции при непроходимости кишечника. Поэтому стоит опасаться появления разрывов стенок тонкой кишки, если проводилась её резекция. Этот процесс может быть множественным или единичным. После операции возможно развитие перитонита, когда воспаляется стенка брюшины в области швов.

Иногда некроз тканей продолжается, если не удалили небольшой участок отмершего эпителия. Если не соблюдается диета, то может произойти разрыв швов. Когда возникают симптомы осложнения, требуется обратиться за помощью к лечащему врачу.

Непроходимость кишечника появляется у молодёжи, взрослых и . Основным лечением считается назначение медикаментов. Когда лекарства не помогли пациенту, проводят экстренную или плановую хирургическую процедуру. В зависимости от вида непроходимости кишечника операция способна длиться в несколько этапов и дней. В послеоперационный период пациенту назначается комплексная терапия. Иначе возникают неприятные последствия.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

29881 0

При этом тяжелом состоянии частично или полностью нарушается проходимость тонкого или толстого кишечника , что препятствует прохождению по нему пищи и жидкости. Непроходимость (обструкция) кишечника может быть вызвана многими заболеваниями, включая грыжи, спайки в кишечнике и опухоли.

Непроходимость кишечника может проявляться большим набором неприятных симптомов, включая боль в животе, запор, тошноту и рвоту. Если непроходимость не лечить, то она может вызвать отмирание части кишечника, перфорацию кишечника, тяжелую инфекцию в брюшной полости (перитонит), шок и смерть. Тем не менее, своевременное и правильное лечение позволяет успешно лечить обструкцию кишечника без долговременных последствий для здоровья.

Причины непроходимости кишечника

Кишечные спайки – ленты фиброзной ткани в брюшной полости, которые часто образуются после хирургических операций.
Грыжи – это участки кишечника, которые выпирают через мышечную стенку.
Новообразования в тонком кишечнике.
Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона).
Инвагинация кишечника – внедрение одной части кишки в другую.
Заворот кишки.

Механическая обструкция толстого кишечника встречается гораздо реже, чем обструкция тонкого кишечника.

Она может быть вызвана такими причинами:

Дивертикулит – состояние, при котором выпячивающаяся стенка (дивертикул) в пищеварительном тракте инфицируется и воспаляется.
Стриктуры – сужения кишечника, вызванные воспалением и рубцеванием.
Рак толстого кишечника.
Заворот кишок.

Паралитическая непроходимость кишечника может вызывать такие же симптомы, как и механическая обструкция, но закупорки как таковой нет. При этом состоянии кишечник неправильно функционирует из-за проблем с нервами или мышцами. Движение (перистальтика) кишечника сильно замедлено или вовсе отсутствует, что приводит к очень медленному продвижению пищи по пищеварительному тракту.

Причинами этого состояния могут быть:

Болезни, поражающие нервы или мышцы (болезнь Паркинсона и др.)
Перенесенные операции на органах брюшной полости.
Некоторые лекарственные препараты.
Последствия инфекции.

Факторы риска непроходимости кишечника

Среди них:

Перенесенные операции на органах брюшной полости, которые могут приводить к образованию спаек.
Болезнь Крона – воспаление кишечника, ведущее к утолщению просвета кишечника и сужению просвета.
Рак в органах брюшной полости. При этом риск непроходимости повышается как из-за самой опухоли, так и в результате хирургического лечения рака.

Симптомы непроходимости кишечника

Резкие боли, которые приходят и уходят.
Скопление газов в кишечнике.
Вздутие живота.
Тошнота и рвота.
Диарея или запор.

Поскольку непроходимость кишечника приводит к тяжелым последствиям, при первых же подозрительных симптомах немедленно обратитесь к врачу!

Осложнения непроходимости кишечника

Ишемия и некроз (омертвение) участка кишечника. Сжатие кишки нарушает кровоснабжение в отдельном участке, поэтому ткани начинают погибать. Мертвая ткань теряет прочность, поэтому в затронутом участке возможен разрыв (перфорация) стенки кишечника, который ведет к попаданию содержимого кишечника в брюшную полость.
Перитонит . При занесении инфекции в брюшную полость возникает опасное осложнение – перитонит. Эта инфекция требует немедленного лечения, в том числе хирургического.

Диагностика непроходимости кишечника

Анализы и процедуры, используемые при непроходимости кишечника, включают компьютерную томографию (КТ) и рентген кишечника. Эти процедуры помогут врачу отличить паралитическую непроходимость кишечника от механической обструкции, частичной или полной.

Лечение непроходимости кишечника

1. Стабилизация состояния больного.

Лечение непроходимости кишечника требует госпитализации. Когда больного кладут в стационар, врачи в первую очередь попытаются стабилизировать его состояние. Вот несколько примеров процедур:

Введение назогастрального зонда, с помощью которого из желудка отсасывают избыточную жидкость и газы.
Установка катетера в мочевой пузырь, чтобы отвести мочу и собрать ее для анализов.

2. Лечение частичной механической обструкции кишечника.

Если кишечник у больного частично закупорен, но жидкость и пища все еще проходит по кишечнику, то после госпитализации состояние может улучшиться само по себе. Иногда лечение даже не обязательно. Врач может порекомендовать специальную диету с низким содержанием клетчатки, чтобы пища легче проходила через пищеварительный тракт. Если непроходимость не разрешается самостоятельно, врач может назначить операцию.

3. Лечение полной механической обструкции кишечника.

При полной непроходимости просвет кишечника непроходим даже для жидкой пищи и воды. Такая непроходимость обычно требует срочного проведения хирургической операции. Процедура зависит от ситуации. В некоторых случаях требуется не только устранить непроходимость, но и удалить фрагмент омертвевшего кишечника.

4. Лечение паралитической непроходимости кишечника.

Если у больного обнаружилась такая проблема, то врач может оставить его на несколько дней в больнице, чтобы следить за состоянием. Паралитическая непроходимость обычно является временной, и проходит сама по себе. Если проблема не исчезла в течение нескольких дней, врач может назначить препараты, которые стимулируют перистальтику кишечника и способствуют продвижению пищи.

19237 0

Острая послеоперационная НК — тяжелое и опасное для жизни больного осложнение. Оно является одним из наиболее трудных для распознавания и лечения ранних послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии. Острая ранняя механическая послеоперационная НК по частоте возникновения и причин повторных чревосечений занимает второе место, уступая в количественном отношении только перитониту [З.В. Тишинская и соавт., 1980; ГЛ. Феофилов и соавт, 1984]. Ее удельный вес в структуре всех внутрибрюшных осложнений составляет 9,1-36,9% [Л.Г. Заверный и соавт., 1992; J. Bunt, 1985].

Ранняя послеоперационная механическая НК наблюдается не только после больших и тяжелых оперативных вмешательств, но и при небольших по объему операциях на органах брюшной полости.

Механическая НК после операции чаще развивается в течение первых недель послеоперационного периода. Относительно чаще она развивается у женщин и детей.

Преобладание женщин объясняется тем, что у них чаше наблюдается развитие раннего спаечного процесса, вероятно, в связи с обострением воспаления придатков матки. Частое возникновение этого осложнения у детей объясняется тем, что в детском возрасте в силу особой реактивности организма (выраженные пластические свойства брюшины) спаечный процесс формируется более интенсивно и, следовательно, чаще приводит к возникновению НК в раннем послеоперационном периоде. Вместе с тем у детей быстрее и полнее происходит обратное развитие послеоперационных спаек, что выражается снижением частоты поздней спаечной НК.

Этиология и патогенез. Среди довольно многообразных причин развития послеоперационной НК следует отметить патологические спайкообразования как следствие воспалительного процесса или механической травмы серозного покрова, создающиеся новые топографо-анатомические взаимоотношения органов, возникающие в результате операции и создающие условия для заворота, узлообразования, инвагинации, а также технические ошибки, приводящие каналогичным условиям (ущемление петли кишки в «создавшемся» окне или незашитого окна брыжейки поперечной О К, прошивание задней стенки анастомоза). Причиной высокой НК на почве соскальзывания брыжейки поперечной ОК с культи желудка может стать ненадежность подшивания брыжейки с захватом в шов недостаточного количества ткани. Послеоперационная НК может развиваться также на почве стенозирования выходного отдела желудка после ушивания ПЯ и др., обтурации просветов за счет анастомозитов или наружного сдавления воспалительным инфильтратом, непредвиденного возникновения одной из острых форм НК, не связанного с операцией.

Основными факторами, способствующими развитию ранней послеоперационной НК, являются:
1) недостаточное разрешение НК во время предыдушей операции, когда в брюшной полости остаются раздутые петли ТК;
2) неадекватная санация очага воспаления;
3) наличие крови между петлями ТК;
4) травматизация серозного покрова во время предыдушей операции (инструментами, тампонами, тупферами и др.);
5) неправильная укладка ТК в брюшной полости во время предыдущей операции;
6) неадекватное ведение послеоперационного периода.

У части больных развитие послеоперационной механической НК может быть обусловлено разного рода диагностическими ошибками, допущенными при первой операции (неправильная интерпретация операционных находок, недостаточно полная ревизия органов брюшной полости).

Послеоперационная НК чаще всего наблюдается после операций, которые производятся на фоне разлитого гнойного перитонита. В связи с этим особенное значение приобретают тщательная интраоперационная санация брюшной полости, осушивание ее карманов и пространств, а также правильное адекватное дренирование брюшной полости.

У больных механическая НК нередко наблюдается после резекции желудка на почве ущемления ТК в «окне» брыжейки поперечной ОК и обтурации отводящей петли кишки воспалительным инфильтратом.

Практически во всех случаях причиной ранней послеоперационной НК и повторных чревосечений становится спаечный процесс (спайки) в брюшной полости [Н.Н. Смирнов и соавт., 1982; Г.П. Шорох и соавт., 1987], который бывает либо в виде непосредственного сдавления спайкой, либо коленообразования или заворота. Формирование внутрибрюшных сращений происходит вследствие воспаления, повреждений внутренних органов во время операции. Образование спаек происходит в период организации фибрина, который длится в первые 2-3 недели [О.Б. Порембский, Р.И. Житнюк, 1976].

Спайки могут образоваться везде, но вызывающие НК спайки, как правило, бывают в нижних отделах брюшной полости [И.Ф. Вечеровский, 1985; И.П. Белов и соавт., 1987 и др.]. Основной причиной образования перитонеальных сращений в раннем послеоперационном периоде наряду со многими факторами является парез кишечника, переходящий нередко из стадии динамической НК в стадию механической HК. Поэтому главной задачей в профилактике механической HК следует считать профилактику нарушения перистальтики кишечника в раннем послеоперационном периоде. Почти все причины образования ранних послеоперационных спаек, приводящих к НК, сводятся к бактериальному или травматическому (механическому) повреждению брюшины. Суть заключается в том, какой из факторов в каждом конкретном наблюдении является доминирующим (М.М. Ковалев и соавт., 1978). Среди больных с ранней спаечной НК в преобладающем большинстве случаев встречается тонкокишечная непроходимость, что и определяет клиническое проявление этого осложнения.

Наиболее часто (65,2% случаев) ранняя послеоперационная НК осложняет течение аппендэктомии, а также операции на желудке и хирургические вмешательства по поводу травм живота (повреждение органов брюшной полости), острых воспалительных заболеваний органов малого таза, острой НК, опухолей толстой и тонкой кишок. Вероятность развития НК тем выше, чем выраженнее воспалительные изменения в брюшной полости при первичной операции.

Ранняя механическая НК заслужила печальную репутацию коварного осложнения послеоперационного периода, так как затушеванность клинических проявлений, схожесть с симптоматикой пареза притупляют бдительность хирурга и чрезвычайно затрудняют диагностику этого заболевания.

В процессе спайкообразования основную роль играет фибрин, склеивая органы брюшной полости в результате морфологических трансформаций, постепенно превращаясь в соединительнотканное образование — спайку. В образовании фибрина имеют значение два фактора: травматизация брюшины и воспалительные процессы в брюшной полости. Практически после любых операций на органах брюшной полости образуются спайки различной степени выраженности. Травмирующими агентами могут быть руки хирурга, хирургические инструменты, химические вещества, термические факторы (промывание брюшной полости горячими растворами, диатермия), инородные тела (лигатуры, тампоны, тальк, дренажи). Причины, вызывающие воспалительные процессы в брюшной полости, также многообразны. Особое значение имеют острые хирургические заболевания брюшной полости, сопровождающиеся перитонитом и травмой живота.

В большинстве случаев чем продолжительнее и травматичнее операция и чем более выражен перитонит, тем обширнее спаечный процесс в брюшной полости. Однако нередко наблюдается интенсивное спайкообразование после, казалось бы, нетравматичных и непродолжительных операций, и наоборот, при наличии несомненных предпосылок спайки не образуются. Повышенную склонность образования спаек у некоторых больных наблюдали многие хирурги. Учесть этот феномен в практической работе очень трудно [О.Б. Милонов и соавт., 1990]. Особое значение в развитии «фибринопластического диатеза» имеет иммунная агрессия и сенсибилизация организма, которая проявляется как реакция гиперчувствительности замедленного типа [Р.A. Женченко, 1972-1984].

Различают обтурационную и странгуляционную послеоперационную HК. Обтурационная НК возникает гораздо чаше, чем странтуляционная. Механизм ее развития заключается в следующем. В месте фиксации кишечника спаечными сращениями возникает перегиб кишки в результате пассивного переполнения жидким содержимым вышележащих петель ТК. Появляющаяся перистальтика ухудшает течение патологии и постепенно развивается полная HК. Практика показывает, что чем тяжелее операция и выраженнее пагологический процесс в брюшной полости, тем позднее появляется перистальтика кишечника и развивается HК. Еше более благоприятные условия для возникновения НК создаются при объединении кишечных петель спайками в конгломераты. Странтуляционная НК развивается вследствие ущемления петли кишки и ее брыжейки под отдельными спаечными тяжами. Обычно это происходит в период восстановления перистальтики кишечника после брюшно-полостной операции. Возникновению странтуляционной НК способствует активная, а нередко и неумеренная медикаментозная стимуляция функции кишечника. При этом может произойти ущемление не только отдельных петель, но и нескольких участков кишечника, в результате чего образуются причудливые конгломераты и узлы [О.Б. Милонов, к.Д. Тоскнн и др., 1990].

Из особенностей ранней послеоперационной НК следует отметить, что она возникает на фоне более или менее выраженных биохимических сдвигов, связанных с заболеванием, по поводу которого производилась операция, а также возникающих в послеоперационном периоде в ответ на операционную травму, следовательно, в отличие от других видов НК при ней очень быстро наступает нарушение обмена веществ.

Большое значение имеет уровень непроходимости: высокая НК протекает с более выраженными обменными нарушениями и значительно тяжелее, чем низкая.

Основные сдвиги во внутренней среде организма возникают вследствие выраженных потерь воды, электролитов, белков и ферментов, которые, в свою очередь, связаны с потерей желудочного, панкреатического и дуоденального соков, тонкокишечного секрета. Кроме потери с рвотными массами, жидкость скапливается в раздутом кишечнике. Количество секвестрируемой в кишечнике жидкости зависит от уровня НК и может достичь 5-9 л [О. Б. Милонов и соавт, 1990]. Вследствие этого развивается дегидратация, уменьшается ОЦК, что проявляется артериальной гипотензией, снижением ЦВД, повышением гематокрита, нарушением реологических свойств крови, увеличением ее вязкости, а следовательно, нарушением микроциркуляции. В результате повышения проницаемости сосудистой стенки теряется жидкая часть крови и вместе с ней ионы натрия (основного электролита внеклеточной жидкости), что приводит к стимуляции выброса альдосгерона, задерживающего в организме натрий и хлор при продолжающемся выделении калия с мочой [В.И. Стручков и соавт., 1977; S. Ragent et ai, 1976 и др.].

В результате развивается состояние, известное в литературе под названием «синдром Дерроу». Из клетки вьделяются три иона калия, вместо них в нее поступают два иона натрия и один ион водорода, вследствие чего развивается ацидоз во внутриклеточном и алкалоз во внеклеточном пространстве. Потери воды, белков и электролитов снижают клубочковую фильтрацию и уменьшают диурез, развивается азотемия. Сдвиги, возникающие в течение первых суток в раннем послеоперационном периоде после возникновения НК, в последующем увеличиваются. Если НК длится более суток, то указанные сдвиги не только увеличиваются, но и наступает истощение запаса гликогена в печени и мышцах, начинается распад белков и жиров собственных тканей организма, в нем накапливаются кислые продукты, на смену внеклеточному алкалозу приходит ацидоз. В результате гибели и распада клеток высвобождается внутриклеточный калий, но, поскольку наблюдается анурия, он не вьводится из организма.

Следовательно, гипокалиемия сменяется гиперкалиемией. Продолжает повышаться концентрация остаточного азота и мочевины. В итоге при механической НК в раннем послеоперационном периоде наступают сложные патофизиологические нарушения в гомеостазе, которые в принципе не отличаются от таковых при острой НК, не связанной с операцией [О.Б. Милонов и соавт, 1990].

Клиника и диагностика. Диагностика послеоперационной механической НК, особенно в раннем периоде ее развития, представляет определенные трудности, которые во многом обусловлены сроком возникновения этого осложнения. Наибольшие диагностические трудности возникают при развитии НК в первые дни после операций.

Трудности диагностики связаны с чрезвычайной многообразностью этого осложнения, главным образом с клинической картиной ранней послеоперационной механической НК, ее неспецифичностью, общим тяжелым состоянием больного вследствие предшествующей операционной травмы, продолжающегося перитонита и пареза кишечника.

Из-за неясности клинической картины ранней механической НК (накладываются симптомы перитонита и пареза кишечника) иногда затрудняется своевременная постановка правильного диагноза. Раннее распознавание этого осложнения затруднено в связи с тем, что его клинические проявления маскируются болью в животе, связанной с выполненной операцией, проводимой интенсивной терапией в раннем послеоперационном периоде. В отличие от этого симптоматика механической НК, развившейся в более поздние сроки (6-14 сут) после операции, бывает более выраженной, в связи с чем ее диагностика особых трудностей не представляет

Трудности и сложности диагностики этого осложнения заключаются в том, что многие признаки механической НК могли отмечаться и до операции. Они расцениваются как результаты неразрешившегося внутрибрюшного воспаления, обусловленного предшествовавшим заболеванием. ЛИ мало помогают в установлении диагноза, поскольку они зависят главным образом от тяжести основного заболевания, характера оперативного вмешательства, течения послеоперационного периода. Не всегда убедительны и данные РИ, а применение анальгетиков нередко приводит к изменению характера болевой реакции. Многие трудности зависят от возраста больного, особенностей развития и течения заболевания, а также от сроков развития НК.

Порой очень трудно отличить механическую НК от динамической. Обусловлено это, во-первых, тем, что часто признаки механической НК рассматриваются как послеоперационный парез кишечника (в связи с чем предпринимаются неоднократные попытки добиться улучшения состояния больных консервативными методами, что задерживает повторное оперативное вмешательство), и, во-вторых, почти совершенно не разработаны дифференциально-диагаостические признаки нарушений моторной функции кишечника, возникающих в послеоперационном периоде [А.И. Нечай, М.С. Островская, 1981; Н.Весkег еt аt., 1980].

Наши наблюдения показывают, что явления механической НК обычно начинают проявляться в первые 4-5 сут, когда еще продолжает держаться парез кишечника, вызванный основным заболеванием и операционной травмой. Однако у большинства больных в первые дни после операции симптомы механической НК нивелируются интенсивной инфузионной терапией, назогастральным дренированием, медикаментозной стимуляцией кишечника, отсутствием четкой рентгенологической симптоматики и другими причинами. Из-за этих и других причин диагностика механической НК, а следовательно, и определение показаний к оперативным пособиям запаздывают, что не может не сказаться на результатах.

Немаловажную роль играет стоявший перед хирургом своеобразный психологический барьер — возможность ошибочного диагноза при динамической НК. Между тем как литературные данные, так и наши клинические наблюдения показывают, что задержка повторного оперативного вмешательства при механической НК неизмеримо выше риска диагностической релапаротомии (РЛ). Поэтому при сомнениях в характере НК, отсутствии стойкого положительного эффекта от консервативного лечения и получении соответствующей рентгенологической картины показана РЛ.

В отличие от паралитической НК и анастомозита, которые успешно лечатся консервативно, при механической НК требуется неотложное оперативное вмешательство. Особенно трудно поставить правильный диагноз и определить показания к РЛ в тех случаях раннего послеоперационного периода, когда механическая НК возникает у тяжелобольных. Картина механической НК маскируется достаточно тяжелым состоянием. В то же время это именно та ситуация, когда динамическое наблюдение в течение продолжительного времени опасно, так как может привести к гибели больного.

На практике многократную рвоту при высокой тонкокишечной непроходимости нередко ошибочно объясняют анастомозитом при операциях на желудке или его парезом при вмешательствах, сопровождающихся скелетизированием большой кривизны желудка.

Если же имеет место механическая НК в районе подвздошной кишки, то симптомы нарастают медленно и клиническое течение схоже с затянувшимся парезом кишечника. Особенно трудно диагностировать механическую НК, возникшую на почве ущемления отводящей петли тощей кишки в «окне» брыжейки поперечной ОК. и высокой спаечной НК. При этом виде НК у больных наблюдаются признаки нарушения эвакуации из культи желудка. Отметим, что при механическом нарушении эвакуации из культи желудка перистальтика кишечника сохраняется и перистальтические шумы определяются отчетливо. При диагностике ранней послеоперационной механической НК в каждом конкретном случае приходится решать: имеем ли мы дело с функциональными расстройствами в послеоперационном периоде или с механической НК. Признаки НК часто рассматриваются как проходящий парез или как перитонеальные явления, обусловленные первой операцией. Отсюда становится ясным, насколько важно дифференцировать динамическую послеоперационную НК от механической.

Вместе с тем строгое разделение НК на механическую и динамическую иногда является условным, так как в действительности ко всякой механической НК скоро присоединяется динамическая, и наоборот. Наряду с этим иногда такое подразделение является оправданным, указывая в каждом конкретном случае на то, что является первичным и ведущим в возникновении процесса. Анализ клинических данных и сопоставление их с операционными находками во время РЛ показывают, что симптомы механической НК, возникшие в раннем послеоперационном периоде, подобны симптомам НК вообще. Однако симптомы ранней послеоперационной НК отличаются последовательностью возникновения, продолжительностью и интенсивностью проявления, что связано со многими причинами: объемом оперативного вмешательства, сроками развития осложнения, ослаблением реакции организма перенесенной операцией и самим заболеванием, а также проводимым лечением.

При подозрении на раннюю спаечную НК диагностические и лечебные мероприятия рекомендуют начать с назогастрального дренирования, ибо количество и характер желудочного отделяемого имеют большое диагностическое значение.

Ведущей в диагностике острой НК после операции является клиническая картина. Чем раньше послеоперационный период осложняется НК и чем моложе больной, тем менее четко выражена клиническая картина НК и труднее ее диагностика. Клиническая картина НК зависит от характера предшествующего заболевания и уровня расположения препятствия, а также от сроков развития НК. Ранняя спаечная НК в подавляющем большинстве наблюдений развивается постепенно. Явления НК начинают проявляться обычно на 3-7-е сут после операции, когда начинают отходить газы и бывает самостоятельный или после стимуляции кишечника стул. При этом периодически появляются приступообразные боли в животе. Перистальтика кишечника в начале развития НК усиливается, затем постепенно затухает

Основные жалобы, предъявляемые больными при послеоперационной НК, — это боли в животе, рвота, задержка стула и газа, вздутие живота. Боли — наиболее ранние и постоянные симптомы. Их интенсивность и характер зависят от сроков возникновения ранней послеоперационной НК. Для НК, развившейся на 5-6-е сут после операции, более характерны постоянные распирающие боли разлитого характера, нередко очень интенсивные. Схваткообразные боли наблюдаются редко. Если НК развивается в более поздние сроки на фоне казалось бы благоприятного течения послеоперационного периода» то боли возникают внезапно в любое время суток и чаще носят схваткообразный характер. При странгуляционной НК схватки почти не прекращаются, а при обтурации кишечника они могут полностью исчезнуть. По мере нарастания продолжительности непроходимости интенсивность болей может уменьшиться, однако с исчезновением перистальтики схватки не прекращаются.

При ранней спаечной НК боль мало отличается по характеру от боли в области послеоперационной раны, и все же при тщательном и постоянном динамическом наблюдении за больным можно отметить моменты, когда она начинает периодически проявляться беспокойством и отмечаться с началом восстановления перистальтики кишечника. Однако наличие или отсутствие перистальтических шумов может иметь диагностическую ценность только в сочетании с повторяющимся беспокойством, усилением болей у больных. Сочетание этих симптомов указывает на механическую НК. Такие признаки, как температурная реакция, повышение количества лейкоцитов и биохимические изменения в крови, являются общими для обеих форм НК. Стул и частичное отхождение газов после клизмы не исключают обтурации. При развитии НК в первые дни послеоперационного периода важно установить появление осложнения по ранним признакам НК, не дожидаясь развития всех симптомов. В противном случае диагноз ставить трудно, а помощь больному запаздывает.

Общий симптономокомплекс, характерный для ранней механической НК, выражающийся болью, рвотой, задержкой стула и газов, вздутием живота, не всегда бывает типичным. В отличие от послеоперационного пареза при механической НК эти признаки интенсивны и со временем прогрессируют. Боли здесь сильнее выражены, носят схваткообразный характер и свидетельствуют о появлении механического препятствия.

Послеоперационная НК часто развивается на фоне перитонита и паралитической НК. При нормальном послеоперационном течении на 2-4-е сут восстанавливается перистальтика, исчезает застой в желудке, начинают отходить газы, появляется стул. В случае механической НК, пареза кишечника, боли носят длительный и стойкий характер. Стечением времени они продолжают усугубляться, исчезая после применения консервативной терапии. Схваткообразные и со временем нарастающие боли имеют четкую локализацию, соответствуя месту механического препятствия. Настораживающий симптом — длительная непрекращающаяся рвота застойным желудочным содержимым. Количество рвотных масс, выделяющихся самопроизвольно или через назогастральный зонд, значительно увеличивается, достигая 3-4 л/сут.

Увеличение количества выделенного желудочно-кишечного содержимого с первого дня после операции или неуменьшение с течением времени (4-5-е сут послеоперационного периода) аспирируемых по зонду из желудка объемов жидкости указывают на механическую НК. У тяжелобольных рвотные массы могут быть с примесью кишечного содержимого со специфическим запахом. Важное значение имеет характер и количество отделяемого по назогастральному зонду. Если его объем превышает 1000 мл/сут, это, как правило, свидетельствует о механической НК.

Для низкой НК характерны вздутие живота, задержка газов, отсутствие стула. При механическом препятствии в верхнем отделе ЖКТ отмечается частая рвота. Однако следует иметь в виду, что в первые часы возникновения осложнения после клизмы и стимуляции кишечника газы и кал могут отходить: это опорожняются петли тонкой и толстой кишок, расположенные ниже препятствия. Боли в таких случаях очень кратковременны, слабо выражены. У больных ранней НК вздутие живота иногда может сопровождаться усилением перистальтических шумов. При послеоперационном же парезе кишечника этого не бывает. Наконец, при послеоперационной механической НК отмечаются симптомы, характерные для НК вообще: симптом Склярова («шум плеска»)» определение высокого тимпанита при перкуссии над раздутыми петлями кишечника (симптом Валя), асимметрия живота. Мы придаем большое значение наличию симптома газового дисбаланса при перкуссии живота. Позднее через брюшную стенку становятся заметными петли вздутого кишечника (симптом лестницы).

Общее состояние больных резко ухудшается, появляются признаки дегидратации (выраженная жажда), интоксикации, слабость, изнуряющая тошнота, рвота, сухой язык, покрытый грязным налетом, отрыжка тухлым. Выражение лица больного при этом страдальческое, во время приступа боли он стонет и мечется в постели. Нарастают признаки интоксикации, выраженная тахикардия, обезвоживание, снижение тургора кожи. Следует отметить, что возникновение схваткообразных болей в животе на 5-7-е сут после операции иногда связывают с нарушением диеты, режима питания. При ректальном исследовании обнаруживают пустую ампулу ПК, отсутствие тонуса сфинктера при наличии выпота в брюшной полости и нависание ее передней стенки. В отличие от тазового гнойника нависание не сопровождается образованием инфильтрата и почти безболезненно. Температура, пульс и АД могут колебаться в значительных пределах, в зависимости от наличия или отсутствия перитонита и длительности НК.

Из других симптомов следует отметить икоту, жажду и сухость во рту, свидетельствующие скорее не о НК, а о тяжелых нарушениях отмеченных процессов, сопутствующих заболеванию. При диагностике послеоперационной НК нужно учитывать сопутствие перитонита, который или является фоном, на котором возникает НК, или вскоре присоединяется к ней.

Обследование больных с ранней послеоперационной НК показывает следующую клиническую картину: язык сухой, покрыт грязно-серым или коричневым налетом; живот увеличен или равномерен при низкой НК или за счет выбухания верхних отделов при высокой. Порой определяется отчетливая асимметрия живота. Участие в акте дыхания ограничено. Очень редко у худощавых или истощенных субъектов наблюдается видимая на глаз перистальтика, на передней брюшной стенке могут контурироваться раздутые петли (симптом Шланге).

При пальпации живота выявляется разлитая болезненность, а при сопутствующих перитонеальных явлениях — незначительная ригидность мышц брюшного пресса и положительный симптом Блюмберга—Щеткина. Укажем, что напряжение мышц брюшного пресса или перитонеальные симптомы никогда не достигают такого уровня, как при перфоративных перитонитах. Перкуссия живота в запущенных случаях характеризуется скоплением свободной жидкости в отлогих местах. При аускультации живота, если НК возникла в первые сутки (2-5) после операции, отмечаются ослабленные кишечные шумы. Если же НК возникает позже, то перистальтика обычно усилена, а иногда становится бурной. Наиболее убедительным признаком НК в раннем послеоперационном периоде является симптом Склярова. Исследуя живот; необходимо обращать внимание на область паховых и бедренных колец, чтобы не пропустить ущемление грыжи в послеоперационном периоде.

При паралитической НК в клинической картине преобладают распирающие боли в животе, задержка стула и газов, отсутствие перистальтики, рвота. При пальпации определяется умеренная болезненность во всех отделах живота, слабое напряжение брюшной мускулатуры, шум плеска.

Особенности клинической картины послеоперационной механической НК определяются вызвавшими ее причинами. Остро развивающиеся формы странгуляционной НК характеризуются бурными клиническими проявлениями с резко выраженным болевым синдромом. Нарушение брыжеечного кровообращения, сопровождающее этот вид НК, ведет к быстрому развитию изменений в кишечнике и появлению экссудата в брюшной полости через 2-3 ч с момента заболевания («катастрофа» в брюшной полости).

Спаечная НК в послеоперационном периоде начинает клинически проявляться схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, неотхождением газов, метеоризмом, тахикардией, локальной болезненностью.

При высокой НК диагностика облегчается эзофагогастро-дуоденоскопией, при которой определяется паретичная, заполненная содержимым ДПК, ТК над участком сужения, а при толстокишечной непроходимости — колоноскопией.

Ранние виды обтурационной НК, обусловленные анастомозитом или сдавлением извне кишечного просвета воспалительным инфильтратом, в отличие от предыдущих форм протекают относительно спокойно и безболезненно. Ведущий клинический симптом — нарушение эвакуации из начальных отделов ЖКТ. Осложнение развивается постепенно: на фоне гладкого течения обнаруживается задержка эвакуации из желудка, проявляющаяся рвотой или нарастающим количеством аспирируемого по зонду желудочного содержимого. Болевой синдром, как правило, выражен незначительно. Если НК вызвана воспалительным инфильтратом, последний может определиться в брюшной полости. Перистальтические шумы выслушиваются, газы отходят. Общее самочувствие в начальном периоде может не страдать. При РИ выявляют длительную задержку эвакуации контрастного вещества из желудка. Для уточнения диагноза целесообразно произвести ЭИ, которое помогает дифференцировать непроходимость (анастомозит, сдавление воспалительным инфильтратом или грубая рубцовая деформация соустья) и установить возможность ее устранения.

Различают основные и дополнительные критерии диагностики механической НК. К основным критериям относятся: отсутствие положительной динамики в самочувствии больного, подавление психического состояния, постоянная или схваткообразная боль в животе, учащение пульса (до 100 уд./мин), наличие на рентгенограмме чаш Клойбера, пневматоз кишечника (симптом Штирлина), рвота, выраженный метеоризм, задержка контрастного вещества в ТК дольше 4 ч. К дополнительным критериям относятся: синдром дыхательных нарушений, легкий метеоризм, компенсированный ацидоз, шум плеска, положительный симптом Грекова, синдром гипокоагуляции, нарушение обмена электролитов (пшокалиемия, гилохлоремия).

Важнейший диагностический признак НК, развившийся в раннем послеоперационном периоде, — отсутствие клинического эффекта от таких целенаправленных консервативных мероприятий, как паранефральная блокада, стимуляция кишечника, постоянное трансназальное дренирование желудка, очистительная или гипертоническая клизма, перидуральная анестезия, причем длительность проведения этих мероприятий не должна превышать 5—6 ч. Чрезмерное упорство при осуществлении консервативной терапии нередко приводит к потере времени и развитию запущенной НК со всеми вытекающими отсюда печальными последствиями.

Большую информативную ценность в диагностике послеоперационной НК, особенно в сомнительных случаях, представляет РИ ЖКТ — бесконтрастное и контрастное в вертикальном положении больного. РИ следует произвести в срочном порядке.

При обычной обзорной рентгеноскопии живота удается выявить ряд рентгенологических симптомов, характерных для паралитической и механической НК, которые в сочетании с клиническими признаками помогают установить правильный диагноз. Например, для паралитической НК характерны большое количество газа в раздутых петлях тонкой и толстой кишок, высокое стояние куполов диафрагмы и ограничение их подвижности, значительное скопление жидкости и газа в желудке, чаши Клойбера (определяются нечетко и в небольшом количестве).

В ранние сроки НК не всегда удается определять ее достоверные рентгенологические признаки, однако обнаружение раздутой газами ТК, отсутствие газов в толстом кишечнике при умеренном вздутии тонкого указывают на возможность механического препятствия пассажу кишечного содержимого. Тотальное наполнение газом толстого кишечника служит косвенным признаком низкой обтурационной НК. Лишь у части больных при обзорной рентгеноскопии брюшной полости с высоким уровнем НК могут отсутствовать характерные рентгенологические признаки. Диагностическая информативность обзорных РИ довольно ограничена [А.Н. Кишковский, ПА. Тютин, 1984]. Они не всегда позволяют определить вид НК и ориентировочную локализацию возникшего препятствия. Часто, особенно в сомнительных случаях, наряду с проведением консервативных мероприятий, приходится проводить контрастное исследование с помощью сульфата бария, который вводят в желудок и кишечник через рот или с помощью зонда. Практика убеждает в том, что благодаря динамическому рентгенологическому контролю пассажа контрастного вещества (бариевая взвесь) по желудку и кишечнику в большинстве наблюдений позволяет в течение 4-5 ч установить характер и уровень НК.

РИ можно проводить уже со 2-3 дня послеоперационного периода и с его помощью следить за пассажем бариевой взвеси по ЖКХ. При РИ необходимо установить время: 1) появления сульфата бария в СК; 2) полного перехода контрастного вещества из ТК в толстую; 3) появления бариевой взвеси в сигмовидной и прямой кишок. Рекомендуется наблюдать за продвижением контрастной взвеси до СК в течение приблизительно 4-6 ч после дачи бариевой взвеси, производя рентгеноскопию и рентгенографию с интервалами 1-2 ч [М.С. Ржевская, 1981; Н.М. Зюбрицкий и соавт., 1985 и др.]. Увеличение времени продвижения контрастной массы по ЖКТ может свидетельствовать о возникшей в раннем послеоперационном периоде НК.

При динамическом РИ могут быть установлены следующие симптомы механической НК, возникшей после операции: стойкая задержка сульфата бария в области сужения; маятникообразное движение сульфата бария в расширенной петле кишки; утолщение (отек) круговых складок; трехслойное расположение патологических элементов (горизонтальный уровень жидкости с газовым пузырем над ним, жидкое кишечное содержимое с примесью сульфата бария, скопление бариевой взвеси между круговыми складками); через 2-3 ч значительное уменьшение количества контрастного вещества в петлях ТК (при высокой НК) и увеличение его в желудке; задержка сульфата бария в желудке, смещение его кверху и вправо [О.Б. Милонов и соавт, 1990; Н. Yoldberg et al, 1979].

С целью диагностики послеоперационной НК с атипическим течением, а также проведения дифференциальной диагностики ранней послеоперационной НК и пареза кишечника в клинической практике разработан и применяется метод зондовой энтерографии [А.Н. Пак, 1986], при котором бариевая взвесь подводится к месту обтурации и удается определить характер НК. При этом методе основными рентгенологическими симптомами ранней механической НК являются: выраженное престенотическое расширение проксимальных петель ТК, достигающих в диаметре 4-8 см; резкое нарушение моторно-эвакуаторной функции кишки, задержка контрастного вещества над препятствием более 1,5-2 ч; отсутствие газа в толстой кишке и незаполнение ее контрастным веществом.

При паралитической НК отмечается: быстрое восстановление ширины просвета кишки, ее эвакуаторной функции и тонуса, наступающие после активной декомпрессии; в процессе исследования увеличение количества газа в толстой кишке и уменьшение его в тонкой; контрастирование толстой кишки в течение 15-90 мин; равномерное заполнение контрастным веществом петель ТК.

Для ранней стадии развития обтурационной НК характерно умеренное вздутие ТК в виде арок без жидкости, мелко волнистый контур ТК, видимые складки Керкрингера (симптом растянутой пружины) и наличие большого количества газа и жидкости в желудке и кишечнике, стаз контрастного вещества и отсутствие газа в толстой кишке. О препятствии в кишечнике свидетельствует наличие горизонтальных уровней жидкости с газом над ними — чаш Клойбера (четко контурирующиеся и в большом количестве).

К другим достоверным рентгенологическим симптомам относят выявление феномена переливания жидкости из перистальтируюшей проксимальной петли в другую, расположенную ниже препятствия. Однако, по литературным данным [А.И. Зибик и соавт., 1973] и собственным наблюдениям, достоверные рентгенологические признаки осложнения (наличие чаш Клойбера, задержка продвижения контрастного вещества по кишечнику) иногда обусловлены парезом кишечника и не обеспечивают высокую точность диагностики. Кроме того, в раннем послеоперационном периоде эти признаки непостоянны, их выявляют в 30,5-89, 4% наблюдений [АА. Шалимов и соавт, 1984; В.Ф. Цхай, 1986]. Поэтому основное внимание в диагностике послеоперационной НК следует уделять не отдельным симптомам, а синдромам развивающегося осложнения. Определенную помощь в постановке диагноза могут оказать ЛИ (увеличение количества лейкоцитов).

Если в первые дни лейкоцитоз можно объяснить операционной травмой, то в более поздние сроки увеличение количества лейкоцитов при обычной нормальной температуре тела свидетельствует о ранней НК. Отмечается также сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, нарастание содержания гемоглобина и эритроцитов (обезвоживание). У больных с механической НК обнаруживаются выраженные гилопротеинемия и диспротеинемия, которые прогрессируют, несмотря на переливание белковых препаратов. Отмечается также резкое нарушение ВЭБ (гипохлоремия, гипокалиемия и гипокальциемия), КОС, увеличение остаточного азота, гиповолемия. К сожалению, значение лабораторных исследований невелико, биохимические показатели крови проявляются поздно, когда они не приобретают большого значения в постановке диагноза и становятся прогностически неблагоприятными признаками.

Таким образом, ранняя диагностика послеоперационной механической НК должна основываться на тщательном анализе клинических проявлений: объективной оценке ведущих симптомов и других признаков этого осложнения, применении рентгенологического и эндоскопического методов исследования, правильной интерпретации полученных данных. В клиническом плане о наличии механического препятствия в кишечнике свидетельствуют стойкость и жесткость схваткообразных болей в животе после операции на органах брюшной полости, задержка стула и газов, отсутствие эффекта от комплекса консервативных мероприятий, направленных на устранение причины нарушенного пассажа кишечного содержимого и на распознавание характера НК (дренирование верхних отделов кишечника, стимулирующие кишечник мероприятия, паранефральная блокада и перидуральная анестезия в течение 6-7 ч), нарастающие явления НК, соответствующие данные контрольного динамического РИ бариевой взвесью. Наличие этих данных служит показанием к РЛ. Если НК носит динамический характер, то комплексное консервативное лечение позволяет восстановить нормальную функцию ЖКТ.

Лечение. Лечение послеоперационной механической НК — оперативное. Длительное и малоэффективное консервативное лечение необоснованно. Оно еще больше ухудшает состояние больного, запоздалая же операция часто не приносит успеха.

Длительность наблюдений при послеоперационной спаечной НК во многом определяет исход РЛ. Вопрос о повторной операции должен решаться, по возможности, как можно быстрее, поскольку длительность периода явлений НК — решающий фактор исхода лечения. Поэтому если продолжается тошнота и рвота, рентгенологические признаки НК, то даже в том случае, если имеется временное облегчение от консервативных мероприятий, при отсутствии вздутия живота, болей и сохранении обычной перистальтики, вопрос решается в пользу РЛ. Заметим, что повторная операция в такой ситуации гораздо менее опасна для больного, нежели длительное выжидание. Колебания, сомнения, возникающие в этих случаях у хирурга, естественны и понятны, но им должно быть отведено весьма ограниченное время. Консервативные мероприятия, направленные на возможную ликвидацию данного осложнения, одновременно становятся и предоперационной подготовкой, длящейся обычно 3-4 ч.

При повторных чревосечениях по поводу послеоперационной механической НК следует придерживаться двух основных принципов. Во-первых, независимо от места первой операции всегда производить широкую срединную лапаротомию под эндотрахеальным наркозом, что позволяет выполнить тщательную ревизию брюшной полости, определить причину препятствия пассажу кишечного содержимого, произвести разьединение, рассечение спаек, а при необходимости и наложение энтеростомы, резекцию ТК и устранение заворота тонкой и ободочной кишок. Если первая операция была выполнена через срединный разрез, то при выполнении РЛ используют этот же доступ. Если же первоначальный доступ был иным, РЛ производят через широкий срединный разрез. Во-вторых, следует стараться выполнить минимальное по объему вмешательство (рассечение спаек, деторзию заворота, наложение стомы при наличии показаний или обходного анастомоза).

Обезболивание больных должно проводиться с учетом особенностей поражения и фармакологического действия применяемых веществ. Особенно сложная анестезиологическая проблема — обезболивание больных пожилого и старческого возраста. В результате интоксикации, что неизбежно при НК, нарушается деятельность СС и дыхательной систем, развивается почечная и ПН. Совокупность этих нарушений приводит к резкому напряжению защитно-компенсаторных механизмов. Любой дополнительный раздражитель (наркоз, операция) может вызывать декомпенсацию. Этим и обусловлены определенные требования к проведению обезболивания у данной категории больных. Операцию производят под эндотрахеалъным наркозом. Характер и объем оперативного вмешательства при ранней послеоперационной Н К должен быть индивидуализирован в зависимости от возраста, клинической формы НК, патологических изменений, выявленных при РЛ, и общего состояния больного как до, так и во время операции.

Хирургическое пособие ставит своей целью произвести ревизию брюшной полости, установить причины, вызвавшие НК, и устранить ее, те. восстановить нормальный пассаж кишечного содержимого, а также выполнить оценку жизнеспособности патологически измененных тканей, декомпрессию кишечника, профилактику рецидива и обеспечить проходимость ЖКТ.

Объем хирургического вмешательства по устранению причины непроходимости колеблется в широких пределах — от простого рассечения одиночного странгуляционного тяжа или множественных операций, наложения обходных анастомозов до резекции омертвевшей кишки или анастомоза. Все нежизнеспособные ткани во время операции удаляются. Декомпрессию кишечника осуществляют путем пункции с последующей аспирацией жидкости и газов либо опорожнением через пересеченную для резекции петлю кишки, либо в целях продолженной декомпрессии путем интубации кишечника трубкой, выведенной через цекостому по Тоскину—Жебровскому, либо методом назоинтестинальной тотальной интубации.

Необходимо учитывать многообразие возможных вариантов. Обычно имеется одно препятствие, но может быть и несколько анатомических субстратов, нарушающих проходимость кишечника. Установить, какой из них является основным, не всегда легко, поэтому следует последовательно исследовать все отделы кишечника и восстановить его проходимость на всем протяжении. При невозможности и опасности разделения кишечных петель из инфильтрата следует предпочесть обходной анастомоз, но при этом нужно быть уверенным в том, что петли кишки в кишечном конгломерате жизнеспособны. Проходимость ЖКТ после резекции участка кишки в пределах здоровых тканей восстанавливают посредством ана-стомозирования приводящего и отводящего концов.

При операции по поводу ранней послеоперационной НК требуется соблюдение ряда важных принципов [О.Б. Милонов и соавт., 1990]:
1) при значительном несоответствии диаметров отрезков кишки после ее резекции лучше использовать анастомозы «бок в бок», при наличии перитонита и достаточной длине приводящего отдела ТК (не менее 1,5 см) более безопасно завершить операцию выведением концевых свищей на переднюю брюшную стенку;
2) большой сальник, принимающий непосредственное участие в возникновении осложнений, особенно если он инфильтрирован, целесообразнее резецировать;
3) избегать десерозирования стенки кишки, применяя атравматичную технику операции. Все дессрозированные поверхности нужно тщательно пери-тонизировать;
4) сквозное отверстие в ТК, образовавшееся вследствие ее случайного травмирования, должно быть немедленно ушито. При этом всегда происходит инфицирование брюшной полости вирулентной микрофлорой, в связи с чем необходимо произвести ее массивный лаваж и дренирование, как при общем перитоните;
5) если H К. вызвана рубцовой деформацией ранее наложенного анастомоза либо его сдавлением воспалительным инфильтратом, то целесообразно восстановить проходимость с помощью обходного соустья между приводящим и отводящим отделами.

По ходу ревизии кишечника на всем протяжении производится разделение сращений и рассечение спаек, являющихся причиной НК, перитонизация поврежденных участков, освобождение кишки от сдавления, расправление заворота и пере крута кишки, исправление ошибок, допущенных во время первой операции. При наличии показаний с целью устранения H К накладывают обходные анастомозы, свищи на тонкую и слепую кишки, резекцию ТК и др.

Нередко оперативное вмешательство по поводу ранней послеоперационной НК не ограничивается простым рассечением спаек или расправлением сложившейся в виде двустволки. Если же ТК до препятствия бывает сильно раздутой, то после разделения спаек выполняют ее интраназальную интубацию силиконовой мультиперфорированной трубкой — зондом диаметром 8 мм со специальным проводником до баугиновой заслонки.

При наличии интимных спаек, образующих конгломерат на огражгченном участке, когда трудно выделить кишечник без риска вскрыть просвет кишки, рекомендуется накладывать обходной межкишечный анастомоз. Один из основных методов профилактики спаечной НК— это полноценная первичная санация воспалительного очага, бережное обращение с тканями. Профилактикой высокой НК на почве соскальзывания брыжейки поперечной ОК с культи желудка является надежное подшивание брыжейки с захватом в шов достаточного количества ткани, правильная фиксация культи желудка в «окне» брыжейки поперечной ОК. Исход послеоперационной механической НК во многом зависит от своевременности диагностики и срока оперативного вмешательства. Если оно выполняется своевременно, то становится одним из важнейших звеньев в комплексе послеоперационных мероприятий и серьезной гарантией спасения жизни больных.

Не следует забывать, что послеоперационная НК очень часто рецидивирует. Профилактика рецидива — одна из важнейших, но трудно разрешимых задач операции, производимой по поводу ранней послеоперационной H К. Предложено очень много способов. Одни хирурги рекомендуют вводить в брюшную полость различные лекарственные препараты и смеси [Н.П. Батян, 1982], другие — различные технические приемы [К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский, 1979]; вводить в брюшную полость кислород [Р.Г. Зеленецкий, 1973], новокаин [Р.А. Жук, 1963]. Для профилактики спаякообразования определенное значение придают гиалуронидазе |М.А. Алавердян, 1963; F. Ries, 1953], фибринолизину [Р.А. Женчевский, 1966], стрептокиназе, стрептодорназе . Однако все эти методы не нашли широкого практического применения, так как их эффективность весьма низка.

Для предотвращения образования новых спаек предложено [Н.П. Батян, 1982; Г. П. Шорох и соавт., 1987] в брюшную полость вводить противоспаечную смесь (500 мл 0,25%-го раствора новокаина, 300 мг гадрокортизона, 5 мл 0,05%-го раствора прозерина, по 1 млн ЕД пенициллина и стрептомицина). Указанная смесь вводится в конце операции, в течение последующих четырех дней в брюшную полость по трубке один раз в сутки.

Профилактика рецидива НК заключается в раннем оперативном вмешательстве до развития тяжелых воспалительных осложнений, в бережном отношении к тканям, соблюдении атравматичной техники операции. Необходимое техническое условие предупреждения — тщательная перитонизаиия патологически подвижных петель анастомозов, устранение возможных щелей, окон, карманов и других дефектов, возникающих в процессе операции в брыжейке, брюшине, между органами и тд.

Важное значение в профилактике спаечной НК имеет ранняя двигательная активность больного и восстановление перистальтики кишечника. Функционирующий кишечник даже при возникновении спаек находит для себя наиболее физиологичное положение.

Эпицентром спайкообразованил часто является послеоперационный рубец со стороны брюшной полости [О.Б. Милонов и соавт, 1990]. С целью предотвращения возникновения подобных сращений [К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский, 1982] рекомендуют перед зашиванием раны наиболее подвижный участок большого сальника без какой-либо мобилизации укладывать так, чтобы полностью ограничить послеоперационную рану и зону травмированной брюшины от органов брюшной полости, а затем узловыми швами, захватывая только передний листок брюшины большого сальника, подшивать его к париетальной брюшине в окружности раны, отступая от ее краев на 5-6 см, т.е. там, где брюшина в меньшей степени подвергалась травмированию инструментами.

В тех случаях, когда рецидив НК все же возникает и больного повторно оперируют по поводу ранней послеоперационной НК, рекомендуется проводить длительную, в течение 8-10 сут, тотальную интубацию кишечника через микро-цекостому до желудка. При длительной интубации кишечника для предотвращения образования пролежней кишечной стенки рекомендуется периодически, через 3-4 сут, подтягивать зонд на 5-10 см, периодически промывать и вводить в просвет кишечника ежедневно 40-80 мл раствора вазелина или растительного масла. Через 8-10 сут, когда у больного появляется самостоятельный стул, зонд извлекают. В послеоперационном периоде проводят те же мероприятия, что и при лечении больных с послеоперационным перитонитом.

Таким образом, операция по поводу послеоперационной НК должна производиться после предоперационной подготовки и как можно раньше, быть непродолжительной по времени, технически простой, нетравматичной и в достаточной степени радикальной.