Пункция и катетеризация подключичной вены особенности подключичной. Катетеризация подключичной вены: техника, методы, осложнения, наборы Пункция подключичной артерии

Позади грудино-кпючичного сочленения внутренняя яремная и подключичная вена сливаются, формируя плечеголовной ствол. Подключичная артерия и плечевое сплетение располагаются позади подключичной вены, будучи отделенными от вены передней лестничной мышцей. Диафрагмапьный нерв и внутренняя грудная артерия проходят позади медиальной части вены, а слева располагается грудной проток.

Пункцию производят на 1 см ниже точки, расположенной между внутренней и средней третью ключицы. По возможности помещают пластиковый пакет с жидкостью или другой мягкий предмет между лопаток пациента для того, чтобы разогнуть позвоночник.

Обрабатывают кожу раствором йода или хлоргексидина.

Инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку и надкостницу по нижней поверхности ключицы раствором анестетика, вводя иглу с павильоном зеленого цвета (21G) до павильона, остерегаясь введения анестетика в вену.

Соединяют иглу-проводник с 10-миллилитровым шприцем и продвигают иглу под ключицу. Безопаснее вначале направить иглу к ключице, а затем вести ее непосредственно под ключицей и за нее. Сохраняя такое направление, продвигают иглу как можно выше над куполом плевры. Как только игла соскользнула за ключицу, медленно продвигают ее по направлению к противоположному грудино-ключичному сочленению. При использовании данной методики процент успеха при проведении катетеризации подключичной вены высокий, а риск пневмоторакса невелик.

После аспирации венозной крови поворачивают срез иглы к сердцу. Это позволит облегчить заведение проводника в плечеголовной ствол.

Проводник должен свободно продвигаться в вену. При ощущении сопротивления пробуют продвигать его во время фазы вдоха или выдоха.

После продвижения проводника извлекают иглу-проводник и заводят по проводнику дилататор. После извлечения дилататора обращают внимание на его форму; он должен быть немного изогнут вниз. Если он изогнут кверху, это означает, что проводник был заведен во внутреннюю яремную вену(далее ВЯВ). При возможности проведения рентгеноскопического контроля положение проводника можно исправить, в противном случае будет безопаснее извлечь проводник и повторить попытку катетеризации.

После извлечения дилататора заводят в вену по проводнику катетер, извлекают проводник и фиксируют катетер к коже.

После катетеризации подключичной вены с целью исключения пневмоторакса и подтверждения правильного положения иглы обязательно проводят рентгенографию органов грудной клетки, особенно при отсутствии рентгеноскопического контроля.

Катетеризация центральных вен под ультразвуковым контролем

Традиционно при проведении катетеризации центральных вен используют анатомические ориентиры, позволяющие определить ход вены. Однако даже у здоровых людей расположение вены по отношению к этим ориентирам может значительно изменяться, что обусловливает определенную частоту неудач и серьезных осложнений при ее пункции и катетеризации. Внедрение в медицинскую практику портативного ультразвукового оборудования позволило проводить катетеризацию центральных вен под контролем двухмерного ультразвукового изображения.

Преимущества данного метода:

• определение реального расположения вены во взаимоотношении с прилежащими анатомическими структурами;
• выявление анатомических особенностей;
• подтверждение проходимости выбранной для пункции вены. Согласно рекомендация Национального института клинического качества (сентябрь 2002) «метод двухмерного ультразвукового изображения в некоторых ситуациях рекомендуется как предпочтительный метод катетеризации ВЯВ как у взрослых, так и у детей». Однако требования, предъявляемые к аппаратуре, и необходимый для ее проведения врачебный опыт ограничивают широкое использование данной методики в настоящее время.

Необходимое оборудование и персонал:

• Стандартный набор для катетеризации вен.
• При выполнении методики необходима помощь ассистента.

Ультразвуковое оборудование

Экран: дисплей, позволяющий получить двухмерное изображение анатомических структур.

Изолирующая пленка: стерильная, поливинилхлоридная или латексная, достаточной длины, чтобы закрыть датчики и место их соединения с кабелем.

Датчики: преобразователь, который посылает и воспринимает отраженную звуковую волну, преобразуя полученную информацию в изображение на экране; маркируется стрелкой или вырезкой для указания направления.

Аппарат работает на батарее или от сети.

Стерильный гель: пропускает ультразвук и обеспечивает хороший контакт датчика с кожей пациента.

Подготовка к проведению катетеризации

Предварительно проводят ультразвуковое сканирование нестерильным датчиком с целью определения месторасположения вены, ее размер и проходимость.

Поворачивают голову в сторону от места предполагаемой катетеризации и накрывают ее стерильным материалом. С целью увеличения кровенаполнения ВЯВ приподнимают нижние конечности пациента или немного опускают голову, если состояние пациента позволяет это сделать. Обкладывают обработанную кожу стерильным бельем.

Чрезмерный поворот или разгибание в шейном отделе может вести к уменьшению диаметра вены. Ультразвуковое оборудование « Следует убедиться, что дисплей хорошо виден. « Ассистент открывает упаковку изолирующей пленки и выдавливает на нее контактный гель.

Большое количество геля обеспечивает хороший безвоздушный контакт между датчиком и пленкой. Если геля будет недостаточно, то качество изображения на экране будет хуже.

Пленку надевают на датчик и соединительный кабель.

Закрепляют пленку на датчике и разглаживают ее, так как складки могут искажать изображение.

Снова выдавливают некоторое количество геля на датчик для обеспечения хорошего проведения ультразвука и уменьшения неприятных ощущений у пациента при движении датчика.

Сканирование

Наиболее популярным направлением сканирования при катетеризации ВЯВ является поперечное сканирование.

Прикладывают верхушку датчика к шее снаружи от места пульсации сонной артерии на уровне перстневидного хряща или в треугольнике, образованном головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Сохраняют перпендикулярное расположение датчика по отношению к коже в течение всего исследования.

Поворачивают датчик так, чтобы его движение влево или вправо совпадало с движением на экране в ту же сторону. Обычно для облегчения ориентации на датчик нанесены метки или вырезки. При направлении метки вправо от пациента сканирование осуществляется в поперечном срезе, если метка направлена к голове - в продольном срезе. Маркированная сторона отмечается на экране яркой меткой.

Если сосуды сразу не визуализируются, передвигают датчик влево и вправо, сохраняя его перпендикулярное положение по отношению к коже, до тех пор пока не обнаружатся сосуды.

При движении датчика смотрят на экран, а не на свои руки!

После визуализации ВЯВ:

Помещают датчик так, чтобы ВЯВ была видна в центральной части дисплея.

Фиксируют положение датчика.

Направляют иглу (срезом к датчику) в каудальном направлении сразу же под отмеченной меткой серединой верхушки датчика под углом 90° к коже.

Срез иглы направляют к датчику, с тем чтобы в дальнейшем было легче провести проводник во ВЯВ.

Продвигают иглу по направлению к внутренней яремной вене.

Продвижение иглы вызывает волнообразное смещение тканей, отсутствие данного признака свидетельствует о неправильном положении иглы. Непосредственно перед пункцией ВЯВ на дисплее можно увидеть, как ее просвет немного сдавливается.

Наиболее трудный аспект данной методики вначале ее освоения - необходимость проводить пункцию и катетеризацию под большим углом к коже, но при этом игла входит в вену в плоскости ультразвука, что облегчает ее визуализацию, а также это наиболее прямой и короткий путь к вене.

При проколе задней стенки вены медленно извлекают иглу из вены, проводя постоянную аспирацию, и останавливают извлечение при получении крови в шприце, что означает попадание иглы в просвет вены.

Проводят проводник через иглу-проводник обычным способом.

Меняют угол наклона иглы к коже с 60° на 45°, что может облегчить заведение проводника. Сканирование вены в продольном срезе позволяет визуализировать катетер в просвете вены, однако после фиксации катетера и заклеивания места пункции все равно необходимо провести рентгенографический контроль.

Соблюдают стерильность на протяжении всей процедуры и закрепляют катетер наиболее удобным для пациента способом. Наиболее часто, особенно при катетеризации ВЯВ и нахождении катетера в вене в течение некоторого времени, встречается ситуация, когда из-за частичной или полной блокады катетера возникают трудности в определении ЦВД. Присоединив манометр, следует убедиться в проходимости катетера, осуществляя сжатие резинового баллончика манометра, что одновременно приводит к устранению минимальных блокад, обусловленных перегибом проксимальной части катетера. Проводят измерение ЦВД с ориентацией на нулевую точку, расположенную по передней подмышечной линии. ЦВД снижается при изменении положения тела на вертикальное или полувертикальное. Если этого не происходит, приподнимают консоль с монитором ЦВД примерно на 10 см, а затем опускают на пол. Если ЦВД поднимается на тот-же уровень, тогда детектируемые прибором^результаты соответствуют действительности. Таким образом, можно убедиться, что измеряемое прибором значение ЦВД повышается и снижается на те же значения.

Топография подключичной вены:

Подключичная вена начинается от нижней границы 1 ребра, огибает его сверху, отклоняется кнутри, вниз и немного вперёд у места прикрепления к 1 ребру передней лестничной мышцы и входит в грудную полость. Позади грудинноключичного сочленения соединяются с внутренней яремной веной и образует плечеголовную вену , которая в средостении с одноимённой левосторонней формирует верхнюю полую вену. Спереди подключичной вены находится ключица. Наивысшая точка ПВ анатомически определяется на уровне середины ключицы в верхней её границы.

Латерально от середины ключицы вена расположена кпереди и книзу от подключичной артерии . Медиально за веной имеются пучки передней лестничной мышцы, подключичная артерия и, затем, купол плевры, который возвышается над грудинным концом ключицы. ПВ проходит спереди от диафрагмального нерва . Слева в плечеголовную вену впадает грудной лимфатический проток.

Техника пункции подключичной вены:

Доступ к ПВ может быть как подключичным, так и надключичным. Наиболее распространён первый (вероятно из-за его более раннего внедрения). Существует множество точек для пункции подключичной вены, некоторые из них (названы по авторам) отражены на рис.

Широко используется точка Абаниака, которая расположена ниже ключицы на 1 см по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы (в подключичной ямке). Иглу для пункции ПВ направлять под углом 45 о к ключице в проекцию грудинноключичного соединения между ключицей и 1 ребром (по линии соединяющей первый и второй палец), глубже пунктировать не следует.

Точка Вильсона расположена ниже ключицы на среднеднеключичной линии. Направление пункции ПВ - между ключицей и 1ребром в роекцию ремной вырезки. Точка Джилеса определяется на 2 см кнаружи от грудины и на 1 см ниже ключицы. Ход иглы должен быть за ключицей в проекцию верхнего края грудинноключичного соединения.

При надключичном доступе точку Иоффе определяют в углу, образованном наружным краем латеральной головки грудинноключичнососцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Иглу располагают под углом 45 о к сагиттальной плоскости и 15 о к фронтальной на глубину обычно 1 - 1,5 см.

Топография подключичной артерии:

Правая подключичная артерия отходит от плече-головного ствола, левая — непосредственно от дуги аорты . Левая подключичная артерия длиннее правой на 2-2,5 см. На протяжении П. а. различают три части: первую — от места возникновения артерии до внутреннего края передней лестничной мышцы, вторую — ограниченную пределами межлестничного промежутка и третью — от наружного края передней лестничной мышцы до середины ключицы., где П. а. переходит в подмышечную а.

Первая часть подключичной артерии располагается на куполе плевры и прикрыта спереди соустьем внутренней яремной вены и справа подключичной вены или начальной частью плече-головной вены и грудным протоком (слева) К передней поверхности П. а, прилежат изнутри блуждающий нерв и снаружи грудо-брюшный нерв. Позади артерии располагается нижний шейный симпатический узел, который, соединяясь с первым грудным, образует звездчатый узел; кнутри от П. а. располагается общая сонная артерия. Правую П. а. петлей охватывает возвратный гортанный нерв - ветвь блуждающего нерва. От первой части П. а. отходят следующие ветви: позвоночная артерия, внутренняя грудная артерия и щито-шейный ствол.

Вторая часть подключичной артерии расположена непосредственно на первом ребре между передней и средней лестничными мышцами. В этой части от П. а. отходят реберно-шейный ствол, распадающийся на верхнюю межреберную артерию и глубокую артерию шеи, а также поперечная артерия шеи. Третья часть П. а. расположена относительно поверхностно и наиболее доступна для оперативных вмешательств. Кпереди от артерии располагается подключичная вена. Пучки плечевого сплетения прилежат к ней сверху, спереди и сзади.

Хирургическая тактика при ранении:

При повреждениях и кровотечениях необходимо произвести перевязку подключичной артерии или наложить на неё шов в одной из трёх зон: над, под и за ключицей.

Положение больного - на спине, под плечи подложен валик, голова откинута и повернута в сторону, противоположную той, на которой производят операцию. Обезболивание - общее или местное.

Доступ к артерии над ключицей:

При перевязке артерий или наложении сосудистого шва на неё над ключицей делают разрез длиной 8-10 см на 1 см выше ключицы, который достигает наружного края грудиноключично - сосцевидной мышцы. Послойно рассекают ткани. Необходимо стремиться производить манипуляции над ребром во избежание ранения купола плевры и грудного протока. Обнажённую артерию выделяют, подводят под неё иглу Дешана, лигируют и рассекают между двумя лигатурами. Центральный отрезок должен быть прошит и перевязан двумя лигатурами. Рану ушивают. дистальнее щитошейного ствола, тк это главная коллатераль верхней конечности.

Доступ к артерии под ключицей:

1. При перевязке под ключицей делают разрез длиной до 8 см параллельно нижнему краю ключицы и на 1 см ниже. Ткани послойно рассекают. Тупо проникают в жировую ткань до тех пор, пока не найдёт внутренний край малой грудной мышцы, под которой находится артерия. С помощью иглы Дешана подводят прочные лигатуры, завязывают их и мпжду ними рассекают артерию.

2.По Джанилидзе: дугообразный разрез. от гр-кл сочл на 2 см выше до клювовид отростка лопатки, затем книзу по sulcus deltoideopectoralis. пилой джильи разрез. ключицу, раздвигают ее края. найдя ПКА выполняют необх манипуляцию. и соединяют края ключицы проволочным швом или спицей. По Петровскому Т-обр доступ

Медикаменты и препараты:

раствор новокаина 0,25% - 100 мл;

раствор гепарина (5000 ЕД в 1 мл) – 5 мл (1 флакон) или 4% раствор цитрата натрия – 50 мл;

антисептик для обработки операционного поля (например, 2% раствор йодной настойки, 70% спирт и др.);

Укладка стерильных инструментов и материалов :

шприц 10-20 мл – 2;

иглы инъекционные (подкожные, внутримышечные);

игла для пункционной катетеризации вены;

внутривенный катетер с канюлей и заглушкой;

леска-проводник длиной 50 см и толщиной, соответствующей диаметру внутреннего просвета катетера;

общехирургический инструментарий;

шовный материал.

Стерильный материал в биксе:

простыня – 1;

пеленка-разрезка 80 Х 45 см с круглым вырезом диаметром 15 см в центре – 1 или большие салфетки – 2;

маска хирургическая – 1;

перчатки хирургические – 1 пара;

перевязочный материал (марлевые шарики, салфетки).

Пункционная катетеризация подключичной вены должна выполняться в процедурной комнате или в чистой (негнойной) перевязочной. При необходимости ее производят перед или во время хирургического вмешательства на операционном столе, на кровати больного, на месте происшествия и т. д.

Манипуляционный столик располагают справа от оператора в удобном для работы месте и накрывают стерильной простыней, сложенной вдвое. На простыню кладут стерильные инструменты, шовный материал, стерильный материал из бикса, анестетик. Оператор надевает стерильные перчатки и обрабатывает их антисептиком. Затем дважды обрабатываются антисептиком операционное поле и ограничивается стерильной пеленкой-разрезкой.

После этих подготовительных мероприятий приступают к пункционной катетеризации подключичной вены.

Обезболивание

Местная инфильтрационная анестезия 0,25% раствором новокаина – у взрослых.

Общая анестезия:

а) ингаляционный наркоз – обычно у детей;

б) внутривенный наркоз – чаще у взрослых при неадекватности поведения (больные с психическими расстройствами и беспокойные).

Выбор доступа

Предложены различные точки для чрескожной пункции подключичной вены (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 et al.). Однако, проведенные топографо-анатомические исследования позволяют выделить не отдельные точки, а целые зоны, в пределах которых возможно пунктировать вену. Это расширяет пункционные доступы к подключичной вене, так как в каждой зоне можно наметить несколько точек для пункции. Обычно выделяют две такие зоны: 1) надключичная и 2) подключичная .

Протяженность надключичной зоны составляет 2-3 см. Границы ее: медиально – на 2-3 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения, латерально – на 1-2 см кнутри от границы медиальной и средней трети ключицы. Вкол иглы производится на 0,5-0,8 см кверху от верхнего края ключицы. При пункции иглу направляют под углом 40-45 градусов по отношению к ключице и под углом 15-25 градусов по отношению к передней поверхности шеи (к фронтальной плоскости). Чаще всего местом вкола иглы является точка Йоффе , которая находится в углу между латеральным краем ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы (рис. 4).

Надключичный доступ имеет определенные положительные стороны.

1) Расстояние от поверхности кожи до вены короче, чем при подключичном доступе: для достижения вены, игла должна пройти через кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию и подкожную мышцу шеи, поверхностный листок собственной фасции шеи, глубокий листок собственной фасции шеи, слой рыхлой клетчатки, окружающей вену, а также предпозвоночную фасцию, участвующую в формировании фасциального влагалища вены. Это расстояние составляет 0,5-4,0 см (в среднем, 1-1,5 см).

2) Во время большинства операций место пункции более доступно для анестезиолога.

Нет необходимости в подкладывании валика под плечевой пояс больному.

Однако, вследствие того, что у человека форма надключичной ямки постоянно изменяется, определенные трудности может представлять надежная фиксация катетера и защита повязкой. Кроме того, в надключичной ямке нередко скапливается пот и, следовательно, чаще могут возникать инфекционные осложнения.

Подключичная зона (рис. 3) ограничена: сверху – нижний край ключицы от ее середины (точка № 1) и не доходя 2 см до ее грудинного конца (точка № 2); латерально – вертикаль, спускающаяся на 2 см вниз от точки № 1; медиально – вертикаль, спускающаяся на 1 см вниз от точки № 2; снизу – линия, соединяющая нижние концы вертикалей. Следовательно, при пункции вены из подключичного доступа, место вкола иглы можно уложить в границы неправильного четырехугольника.

Рисунок 3. Подключичная зона:

1 – точка № 1; 2 – точка № 2.

Угол наклона иглы по отношению к ключице – 30-45 градусов, по отношению к поверхности тела (к фронтальной плоскости – 20-30 градусов). Общий ориентир при проведении пункции – задне-верхняя точка грудино-ключичного сочленения. При пункции вены подключичным доступом наиболее часто используют следующие точки (рис. 4):

точкаОбаньяка , расположенная на 1 см ниже ключицы на границе медиальной и средней ее трети;

точкаВильсона , расположенная на 1 см ниже середины ключицы;

точкаДжилса , расположенная на 1 см ниже ключицы и на 2 см кнаружи от грудины.

Рисунок 4. Точки, используемые для пункции подключичной вены.

1 – точка Йоффе; 2 – точка Обаньяка;

3 – точка Вильсона; 4 – точка Джилса.

При подключичном доступе расстояние от кожного покрова до вены больше, чем при надключичном, и игла должна пройти через кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, грудную фасцию, большую грудную мышцу, рыхлую клетчатку, ключично-грудную фасцию (Грубера), щель между первым ребром и ключицей, подключичную мышцу с ее фасциальным футляром. Это расстояние составляет 3,8-8,0 см (в среднем 5,0-6,0 см).

В целом, топографо-анатомически более обоснована пункция подключичной вены из подключичного доступа, так как:

в верхнюю полуокружность подключичной вены впадают крупные венозные ветви, грудной (слева) или яремный (справа) лимфатические протоки;

выше ключицы вена находится ближе к куполу плевры, ниже ключицы она отделена от плевры первым ребром;

закрепить катетер и асептическую повязку в подключичной области намного проще чем в надключичной, условий для развития инфекции здесь меньше.

Все это привело к тому, что в клинической практике чаще производится пункция подключичной вены из подключичного доступа. При этом у тучных больных следует отдавать предпочтение тому доступу, при котором возможно наиболее четкое определение анатомических ориентиров.

Преимущества использования подключичной вены в трансфузиологии обусловлены ее анатомо-физиологическими особенностями. Вена имеет большой диаметр (ее диаметр у взрослого -12-14 мм).

Влагалище вены сращено с надкостницей ключицы и 1-го ребра, грудино-ключичной фасцией, поэтому она отличается постоянным расположением, неподвижностью, не изменяет своего положения при перемене положения тела.

Связанная с окружающими тканями , вена не спадается даже при коллапсе, то есть когда другие сосуды становятся недоступными для венепункции. Расположение вены обеспечивает минимальную опасность внешнего инфицирования.

Кроме того, значительная скорость кровотока в вене препятствует тромбообразованию, делает возможным вливание гипертонических растворов, а большой диаметр позволяет одномоментное введение значительных количеств жидкости.

Также необходимо отметить сравнительную простоту проведения пункции и комфортные условия для пациента (нет ограничений подвижности пациента в пределах постельного режима).
Низкое давление в вене и плотность окружающих ее тканей препятствуют образованию постинъекционных гематом.

Показания :
1. Для введения катетера в центральные вены.
2. Измерение и мониторинг ЦВД.
3. При необходимости длительного и многократного введения трансфузионных средств в случаях невозможности трансфузии через периферические вены (при шоке, спазме периферических сосудов).
4. Парентеральное питание.
5. Введение инотропных средств.
6. Гемодиализ.
7. При необходимости быстрой инфузии жидкостей.

Противопоказания :
1. Венозный тромбоз.
2. Повышенная кровоточивость.
3. Нелеченый сепсис.
4. Травма ключицы.
5. Выраженная дыхательная недостаточность.
6. Синдром верхней полой вены.

Анатомия . Подключичная вена расположена в нижней части подключичного треугольника, образованного задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, средней частью ключицы и передним краем трапециевидной мышцы, и представляет собой продолжение подмышечной вены. Начинаясь от нижней границы 1-го ребра и проходя за ключицу до соединения с внутренней яремной веной позади грудино-ключичного сочленения, на всем протяжении подключичная вена спереди отделяется от кожи ключицей. На уровне верхней границы ключицы подключичная вена достигает своей наивысшей точки. Вена лежит на передней лестничной мышце, а под мышцей - подключичная артерия. Верхушка легкого расположена глубже артерии.
Все существующие методы пункции подключичной вены можно разделить на 2 группы: с надключичным и подключичным доступом.

Надключичный доступ . Является более удобным доступом, так как расстояние от кожи до вены короче (0,5-4 см), вена расположена прямо под кожей и игла при пункции проходит только через кожу и фасцию. При необходимости введения катетера в центральную вену надключичный доступ имеет большую вероятность попадания. Игла проходит дальше от плевры, поэтому меньше риск пневмоторакса. Длительная фиксация иглы или катетера при этом доступе затруднена.

Подключичный доступ . В этом случае необходима игла большей длины, так как она проходит фасцию, кожу, мышечный слой. Этот доступ более предпочтителен при длительной катетеризации (легче закрепить катетер и меньше условий для развития инфекции). При подключичном доступе лучше используются выраженные анатомические ориентиры, что способствует большей безопасности, поэтому данный метод можно рекомендовать к применению у тучных больных.

К редким осложнениям пункции подключичной вены относится повреждение нервных стволов, трахеи и щитовидной железы, появление признаков тромбоза и тромбофлебита подключичной и плечеголовной вен.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ ПО КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ И УХОДУ ЗА КАТЕТЕРОМ

1. Назначить круг лиц из медперсонала и место для проведения пункционной катетеризации центральных вен и осуществления ухода за катетером.

2. В отделениях анестезиологии и реанимации провести конференции по пункционной катетеризации центральных вен с обсуждением возможных ошибок и их профилактики.

3. С врачами госпиталя провести инструктивное занятие по определению показаний к пункционной катетеризации центральных вен, уходу за катетерами, профилактике осложнений.

4. С медицинскими сестрами манипуляционных кабинетов провести инструктивное занятие по уходу за катетерами находящимися в центральных венах, использовании данной системы, профилактики возможных осложнений

5. Данные мероприятия ежегодно повторять с обсуждением новых достижений в области катетеризации центральных вен.

АНАТОМИЯ, ПОКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА, ОСЛОЖНЕНИЯ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ.

УХОД ЗА КАТЕТЕРОМ.

Результат лечения тяжело больных, интенсивная терапия при неотложных ситуациях зависит не только от качества, количества препаратов, но и от места и скорости введения, возможности определения центрального венозного давления, возможностей неоднократных взятий крови, проведения других исследований. Этому способствует катетеризация центральных вен, которая в опытных руках специалистов, при соблюдении всех мер предостережений, завершается обычно успешно, чего нельзя сказать в том случае, если медперсонал относится к показаниям к катетеризации, самой процедуре и использовании инфузионной системы без достаточной осторожности, допускает ошибки влекущие за собой те или иные осложнения.

Наиболее часто в течение последних трёх десятилетий используется катетеризация подключичной вены (КПВ),способ которой был описан в 1952 году Абаниаком. Эта крупная вена тесно сращена с окружающими тканями. Она является продолжением подмышечной вены и имеет протяженность 2-3 см, ёе просвет в положении лежа и вне дефицита объема циркулирующей крови составляет у мужчин - 9мм, у женщин - 8 мм, циклически изменяется в связи с дыханием и может полностью спадаться при вдохе. Положение венозного угла Н. И. Пирогова, пересечение подключичной вены с нижним краем ключицы, угол между подключичной веной (ПВ) и ключицей, соотношение вены и артерии, число и локализация венозных клапанов имеют варианты колебания, что может служить причиной трудностей и неудач при стандартной технике КПВ (13 - 15%).

Подключичная вена начинается от нижней границы 1 ребра, огибает его сверху, отклоняется кнутри, вниз и немного вперед у места прикрепления к 1 ребру передней лестничной мышцы и входит в грудную полость. Позади грудинноключичного сочленения соединяются с внутренней яремной веной и образует плечеголовную вену, которая в средостении с одноименной левосторонней формирует верхнюю полую вену. Спереди ПВ находится ключица. Наивысшая точка ПВ анатомически определяется на уровне середины ключицы в верхней ее границе.

Латерально от середины ключицы вена расположена кпереди и книзу от подключичной артерии. Медиально за веной имеются пучки передней лестничной мышцы, подключичная артерия и, затем, купол плевры, который возвышается над грудинным концом ключицы. ПВ проходит спереди от диафрагмального нерва. Слева в плечеголовную вену впадает грудной лимфатический проток.

Рис.1

Доступ к ПВ может быть как подключичным, так и надключичным. Наиболее распространен первый (вероятно из за его более раннего внедрения). Существует множество точек для пункции и катетеризации подключичной вены, некоторые их них (названы по авторам) отражены на Рис.2

Рис.2

Широко используется точка Абаниака, которая расположена ниже ключицы на 1 см по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы (в подключичной ямке). По собственному опыту точку можно найти (особенно это важно у тучных больных) если второй палец левой руки (при КПВ слева) разместить в яремной вырезки грудины, а первым и третьим скользить по нижнему и верхнему краям ключицы до попадания первого пальца в подключичную ямку. Иглу для пункции ПВ направлять под углом 45 к ключице в проекцию грудинноключичного соединения между ключицей и 1 ребром (по линии соединяющей первый и второй палец), глубже пунктировать не следует.

Рис.3

Точка Уилсона расположена ниже ключицы по среднеключичной линии. Направление пункции ПВ - между ключицей и 1 ребром в проекцию яремной вырезки. Точка Джилеса определяется на 2 см кнаружи от грудины и на 1 см ниже ключицы. Ход иглы должен быть за ключицей в проекцию верхнего края грудинноключичного соединения.

При надключичном доступе точку Иоффе определяют в углу, образованном наружным краем латеральной головки грудинноключичнососцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Иглу располагают под углом 45° к сагиттальной плоскости и 15° к фронтальной на глубину обычно 1 - 1,5 см.

Подробное изучение анатомии ПВ, точек для пункции, ориентиров, направления хода иглы позволяет значительно уменьшить технические ошибки и осложнения.

ПОКАЗАНИЯМИ к катетеризации могут быть:

Недоступность периферических вен для инфузионной терапии;

Длительные операции с большой кровопотерей;

Необходимость в многосуточной и интенсивной терапии;

Необходимость парентерального питания, включающая в себя переливание концентрированных, гипертонических растворов;

Потребность в диагностических и контрольных исследованиях (измерение центрального венозного давления в полостях сердца, рентгеноконтрастных исследованиях, многократные взятия проб крови и др.).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ к катетеризации ПВ являются:

Синдром верхней полой вены:

Синдром Педжета-Шретера;

Резкие нарушения свертывающейся системы крови в сторону гипокоагуляции;

Локальные воспалительные процессы в местах катетеризации вен;

Выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких;

Двусторонний пневмоторакс;

Травма области ключицы.

При неудачных КПВ или её невозможности, используется для катетеризации внутренние и наружные яремные или бедренные вены.

Для КПВ необходимы

препараты:

Раствор новокаина 0,25% - 100 мл;

Раствор гепарина (5000 ЕД в 1 мл) - 5 мл;

2% раствор йода;

70° спирт;

Антисептик для обработки рук врача, проводящего операцию;

стерильные инструменты:

Скальпель остроконечный;

Шприц 10 мл;

Иглы инъекционные (подкожные, внутривенные) - 4 штуки;

Игла для пункционной катетеризации вен;

Игла хирургическая;

Иглодержатель;

Ножницы;

Хирургические зажимы и пинцеты по 2 штуки;

Внутривенный катетер с канюлей, заглушкой и проводником соответственно по толщине диаметру внутреннего просвета катетера и в два раза его длиннее;

Емкость для анестетика,

Бикс с простынею, пеленкой, марлевой маской, хирургическими перчатками, перевязочным материалом (шарики, салфетки).

Техника катетеризации

Помещение, где проводится КПВ должно быть с режимом стерильности операционной: перевязочная, блок реанимации или операционная.

При подготовке к КПВ больного укладывают на операционном столе с опущенным головным концом на 15° для профилактики воздушной эмболии.

Голова повернута в сторону противоположную пунктируемой, руки вытянуты вдоль туловища. В стерильных условиях накрывается сто с вышеуказанными инструментами. Врач моет руки как перед обычной операцией, одевает перчатки. Операционное поле обрабатывается дважды 2 % раствором йода, обкладывается стерильной пеленкой и еще раз обрабатывается 70° спиртом. Делается местное обезболивание (больным в бессознательном и невменяемом состоянии детям КПВ проводится под наркозом). Иглой для катетеризации со шприцем, содержащим новокаин (необходимо, чтобы они разъединялись свободно), из избранной точки делается пункция кожи в проекции ПВ. Предварительно можно сделать насечку кожи в данной точке скальпелем. Игла вначале промывается новокаином, дополнительно ткани обезболиваются, затем потягиванием за поршень создается разряжение.

Вход в ПВ может определяться как провал с последующим появлением крови в шприце. Перемещение иглы должно быть только в одном избранном направлении и его изменения возможны только при выведении конца иглы в подкожное пространство. Иногда, особенно, у тучных больных, бывает трудно попасть в подключичное пространство с выходом за ключицу, для этого, по собственному опыту, игла перед пункцией на расстоянии 3 - 5 см от острия несколько изгибается. В этом случае приходится держать иглу за павильон более жестко, чтобы не произошел ее разворот с возникновением осложнений. После попадания в ПВ игла заводится еще глубже по вене на 2 - 3 мм под контролем поступления крови. Затем шприц удаляется, вход в иглу закрывается пальцем. Проводник через иглу заводится на расстояние 15см, при этом, по собственному опыту, ее фиксацию несколько следует ослабить. Игла с предосторожностями, чтобы не вытащить проводник, удаляется, а по нему вращательным движением проводится катетер на глубину б 8 см (конец его должен стоять в верхней полой вене, где хороший кровоток и меньше возникает тромбозов). При затруднении прохождения катетера через ткани необходимо оплавить катетер на пламени по диаметру проводника или применить буж, можно использовать металлический проводник-струну с гибким и закругленным концом. После извлечения проводника контролируют нахождение катетера в вене по поступлению крови в шприц. Затем катетер промывается и подключается инфузионная система, или закрывается резиновой стерильной заглушкой без дефектов с созданием "гепаринового замка", (через заглушку вводится 10 мл раствора гепарина, который готовится из расчета 1 единица гепарина в 1 мл физиологического раствора хлористого натрия). Катетер подшивается к коже шелковыми лигатурами с использованием двойных узлов: первый комплекс узлов завязывается на коже, вторым фиксируется катетер здесь же, третий на канюле после прошивания его ушек. При очень длительных инфузиях возможно проведение катетера через подкожный тоннель к подмышечной области с дальнейшей его фиксацией к коже. Предпочтительнее пунктировать ПВ справа, чтобы избежать возможного повреждения грудного протока, который находится слева.

Осложнения при КПВ

Неправильное положение проводника и катетера .

Это приводит к:
- нарушению сердечного ритма;
- перфорации стенки вены, сердца;
- миграции по венам;
- паравазальному введение жидкости (гидроторакс, инфузия в клетчатку);
- скручивание катетера и образование на нем узла.

В этих случаях требуется коррекция положения катетера, помощь консультантов и, возможно, удаление его во избежание ухудшения состояния больного.

Пункция подключичной артерии обычно к серьезным последствиям не приводит, если её своевременно определить по пульсирующей ярко красной крови.

Чтобы избежать воздушной эмболии необходимо соблюдать герметичность системы. После катетеризации обычно назначается рентгеноконтроль грудной клетки для исключения возможного пневмоторакса.

При длительном нахождении катетера в ПВ могут возникнуть следующие осложнения:

Тромбирование вены.

Тромбирование катетера,

Тромбо- и воздушная эмболии, инфекционные осложнения (5 - 40%), такие как нагноение, сепсис и т.д.

Для предупреждения данных осложнений необходимо правильно осуществлять уход за катетером. Перед всеми манипуляциями следует вымыть руки с мылом, высушить и обработать их 70° спиртом. Для профилактики СПИДа и сывороточного гепатита надеваются стерильные резиновые перчатки. Ежедневно меняется наклейка, кожа вокруг катетера обрабатывается 2% раствором йода, 1 % раствором бриллиантового зеленого или метиленом синим. Ежедневно меняется инфузионная система. Катетер после каждого использования промывается гепариновым раствором с созданием "гепаринового замка". Необходимо следить, чтобы катетер не был заполнен кровью. Смена катетера производится по проводнику через 5 - 10 дней с целые профилактики осложнений. При возникновении таковых, катетер удаляется незамедлительно.

Таким образом, КПВ довольно сложная операция, которая имеет свои показания, противопоказания. При индивидуальных особенностях больного, нарушение техники катетеризации, упущениях при уходе за катетером могут возникнуть осложнения с нанесением ущерба пациенту, поэтому созданы инструктивные положения для всех уровней медперсонала, имеющих к этому отношения (лечащий врач, бригада проводящая КПВ, медицинская сестра манипуляционного кабинета). Все осложнения в обязательном порядке должны быть зафиксированы и подробно разобраны в отделении.