Генерализованная лимфома, ассоциированная с вич-инфекцией. Смертельная опасность

Лимфомы — это злокачественные опухолевые заболевания кроветворной и / или лимфатической ткани, произрастающей из лимфоцитов. Существует несколько видов лимфом. Все виды лимфом делят на две основные группы: 1) лимфома Ходжкина; 2) неходжскинские лимфом. К группе неходжскинских лимфом относятся более 10 заболеваний, которые, несмотря на различные клинические проявления, имеют много общего, что затрудняет их дифференцировку. Для многих неходжкинских лимфом нет четких диагностических критериев и принципов лечения .

В происхождении большого количества опухолей неходж - кинской группы играют роль хромосомные транслокации, в результате чего происходят всевозможные изменения нормального функционирования клетки при отсутствии подавляющего влияния генов на клеточный рост. Все это приводит к бесконтрольному росту и видоизменению клеток в опухолевые .

Термином « неходжкинские лимфомы » обозначают довольно большую группу лимфом, которые не являются болезнью Ходжкина (лимфогрануломатозом). Решение о принадлежности лимфомы к группе неходжкинских лимфом или к болезни Ходжкина принимается после гистологического исследования образца биопсированной ткани. Если при микроскопическом исследовании находят специфические для болезни Ходжкина клетки Березовского — Штернберга — Рида, то ставят диагноз болезни Ходжкина.

Классификация группы неходжкинских лимфом основана на типе лимфоцитов, составляющих основу опухоли. Выделяют В — клеточные, Т — клеточные лимфомы и лимфомы, клетки которых напоминают клетки — натуральные киллеры (N К — клеточные лимфомы). Эти заболевания различны по клиническим проявлениям и прогнозу, но однотипны по гистологическим картинам опухоли, т. е. типу лимфоцитов. 85 % неходжскинских лимфом приходится на В — клеточные, 15 % — на Т — и N К — клеточные лимфомы.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМ (ВОЗ, 2001 Г.)

В — клеточные опухоли из предшественников В — лимфоцитов:

В — лимфобластная лимфома / лейкоз из клеток — предшественников (В — клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток — предшественников)

В — клеточные опухоли из периферических (зрелых) В — лимфоцитов:

В — клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз / лимфома из малых лимфоцитов (лимфоцитарная лимфома)

В — клеточный пролимфоцитарный лейкоз

Лимфоплазмоцитарная лимфома

Селезеночная лимфома маргинальной зоны (+/- ворсинчатые лимфоциты)

Волосатоклеточный лейкоз

Плазмоклеточная миелома / плазмоцитома

Экстранодальная В — клеточная лимфома маргинальной зоны MALT- типа

Нодальная В — клеточная лимфома маргинальной зоны (+/- моноцитоидные В — лимфоциты)

Фолликулярная лимфома

Лимфома из клеток мантийной зоны

Диффузная В — крупноклеточная лимфома

Медиастинальная диффузная В — крупноклеточная лимфома

Первичная экссудативная лимфома

Лимфома / лейкоз Беркитта

Т — и NK- клеточные опухоли из предшественников Т — лимфоцитов:

Т — лимфобластная лимфома / лейкоз из клеток — предшественников (Т — клеточный острый лимфобластный лейкоз из клеток — предшественников)

Т — клеточные лимфомы из периферических (зрелых) Т — лимфоцитов:

Т — клеточный пролимфоцитарный лейкоз

Т — клеточный лейкоз из крупных гранулярных лимфоцитов

Агрессивный NK- клеточный лейкоз

Т — клеточная лимфома / лейкоз взрослых (HTLV1+)

Экстранодальная NK/T- клеточная лимфома, назальный тип

Т — клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией

Гепатолиенальная Т — клеточная лимфома

Т — клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной клетчатки

Грибовидный микоз / синдром Сезари

Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т /0- клеточная, с первичным поражением кожи

Периферическая Т — клеточная лимфома, неуточненная

Ангиоиммунобластная Т — клеточная лимфома

Анапластическая крупноклеточная лимфома, Т /0- клеточная, с первичным системным поражением

Стадирование неходжкинской лимфомы соответствует стадирующей системе Анн Арбор, предложенной для болезни Ходжкина (1951 г., дополнена в 1989 г.) . В классификации выделено четыре стадии заболевания, которые могут быть условно обозначены как местные (локальные, ограниченные) — I и II стадии и распространенные — III и IV стадии.

I стадия: поражение одной группы лимфоузлов или одного нелимфоидного органа.

II стадия: поражение двух или более групп лимфоузлов или нелимфоидных органов по одну сторону диафрагмы.

III стадия: поражение нескольких областей лимфоузлов или нелимфоидных органов по обе стороны диафрагмы.

IV стадия: диффузное или диссеминированное поражение более чем одного нелимфоидного органа с сопутствующим поражением лимфоузлов или без него. Кроме того, поражение костного мозга всегда расценивается как IV стадия.

Каждая стадия подразделяется на категории A и B:

A. Бессимптомное течение.

B. Общие симптомы:

а) необъяснимая потеря веса более чем на 10 % за последние 6 мес., и / или

б) необъяснимая персистирующая или рецидивирующая лихорадка > 38 °C, и / или

в) профузные ночные поты.

ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ПО ШКАЛЕ ECOG (EASTERN COOPERATIVE ONCOLOGY GROUP)

Шкала ECOG была разработана Восточной кооперативной группой исследования рака (ECOG — аббревиатура оригинального названия этой группы) в 1955 году. С целью более точной оценки эффективности различных способов лечения в ходе клинических исследований ученые этой группы разработали шкалу ECOG, основываясь прежде всего на свободе деятельности пациента после лечения .

Описание ECOG

0 — пациент способен осуществлять нормальную физическую деятельность без ограничений.

1 — ограничение на энергичную физическую деятельность, амбулаторное лечение, пациент способен к несложной или малоподвижной деятельности (например, нетяжелая работа на дому, офисная деятельность).

2 — амбулаторное лечение, пациент способен заботиться о себе, но не способен к какой бы то ни было трудовой деятельности, проводит более 50 % времени вне постели.

3 — пациент ограниченно способен заботиться о себе, но вынужден проводить в постели или сидя более 50 % времени.

4 — полная недееспособность, пациент полностью не способен заботиться о себе, полностью прикован к постели или стулу.

5 — смерть.

Встречаются лимфомы, при которых лимфатические узлы не увеличиваются, т.к. заболевание первично возникает не в лимфатическом узле, а в различных органах — селезенке, желудке, кишке, легких, головном мозге. Такие лимфомы называют экстранодальными . К экстранодальным формам относят первичные лимфомы головного мозга. Это неходжкинские, обычно B-клеточные лимфомы,

возникающие в отсутствие генерализованной лимфомы, имеющие гистологически высокую степень злокачественности . Частота встречаемости данной патологии — 5 случаев на 1 млн населения. Лимфомы ЦНС составляют 1 % от всех опухолей мозга . Первичные поражения локализуются в паренхиме, в 30-40 % случаев они носят множественный характер. Кроме того, до 30 % случаев сопровождаются лептоменингитом в момент постановки диагноза, гораздо больше выявляются при проведении аутопсии. Возникновение заболевания связано как с врожденным (агаммаглобулинемия, синдром Вискота — Олдрича, атаксия — телеангиэктазия), так и с приобретенным иммунодефицитом (больные, получающие иммуносупрессивную терапию, ВИЧ — инфицированные).

Первичные изолированные лимфомы головного мозга при ВИЧ — инфекции встречаются в 2 % случаев, в 10 % случаев лимфома носит генерализованный характер, являясь поздним осложнением СПИДа. Кроме множественного поражения лимфоузлов, при этих лимфомах в процесс часто вовлекаются нелимфоидные органы, такие как желудочно — кишечный тракт, кости. Все лимфомы, возникающие на фоне СПИДа или ВИЧ — инфицирования, обычно представляют собой высокозлокачественные В — клеточные лимфомы следующих вариантов: из мелких клеток с нерасщепленными ядрами или крупноклеточные иммунобластные. Заболевание развивается подостро, основные симптомы — когнитивные нарушения, головная боль, сонливость, эпипароксизмы. Опухоль может локализоваться как в головном, так и в спинном мозге. В целом при СПИДе, единственным проявлением которого является лимфома, больные отвечают на терапию наилучшим образом .

Выделяют четыре клинических варианта первичных лимфом ЦНС:

1. Самый распространенный вариант — одиночные или множественные (примерно одинаковый процент случаев) внутримозговые узлы.

2. Второй по частоте вариант — диффузная менингеальная или перивентрикулярная инфильтрация (может сочетаться с узловой формой).

3. Инфильтрация сетчатки или стекловидного тела может предшествовать паренхиматозной или менингеальной опухоли или следовать за ними.

4. Лимфомы спинного мозга (редко).

К клиническим проявлениям первичной лимфомы головного мозга относят:

— признаки внутричерепной гипертензии. Повышение внутричерепного давления сопутствует большинству опухолей головного мозга; оно проявляется головной болью, сонливостью, иногда с тошнотой и рвотой;

— эпилептические приступы;

— менингеальные симптомы;

— когнитивные нарушения;

— поражение черепных нервов;

— очаговые неврологические симптомы (гемипарез, атаксия, афазия, нарушение зрения) зависят от локализации опухоли и выраженности перифокального отека. Опухоли в « немых » зонах мозга чаще проявляются не очаговыми симптомами, а изменениями личности и поведения.

Трудности своевременной диагностики экстранодальных лимфом, обусловлены отсутствием специфических клинических симптомов, нормальным анализом периферической крови и биоптата костного мозга. Однако, учитывая жалобы больного на слабость, повышение температуры тела, потливость, потерю веса, нарушения пищеварения и наличие общемозговых и / или очаговых неврологических симптомов, клинически можно заподозрить лимфому на ранней стадии заболевания.

Дифференциальную диагностику первичной лимфомы ЦНС проводят с другими опухолями мозга, герпетическим энцефалитом, рассеянным склерозом, псевдоопухолью мозга, внутримозговым кровоизлиянием, токсоплазмозным энцефалитом на фоне ВИЧ — инфекции, метастазами в головной мозг . Диагностика: для установления диагноза требуется стереотаксическая биопсия головного мозга с иммуногистохимическим исследованием биоптата. Попытка полностью удалить опухоль существенно отягощает прогноз.

Лечение . При назначении высоких доз кортикостероидов (например, 6 мг дексаметазона 4 раза в сутки) могут наблюдаться улучшение состояния и уменьшение размеров опухоли при КТ- и МРТ- исследованиях. Применяются также различные методы лучевой терапии в зависимости от клинической ситуации и распространенности. Поскольку они малоэффективны, разрабатываются способы предлучевой и послелучевой химиотерапии.

Прогноз . Средняя продолжительность жизни после курса кортикостероидов и облучения у больных с нормальным иммунитетом — до 2 лет. Спустя 1 год у 60 % выживших обнаруживается обширная опухолевая диссеминация ЦНС, а у 10 % — генерализованная лимфома. В связи с трудностью ранней клинической диагностики, поздней верификацией окончательного диагноза и несвоевременным назначением специфической терапии приводим наблюдение.

Больная С., 49 лет, находилась в онкогематологическом отделении ИНВХ им. В. К. Гусака АМН Украины с 10.06.09 по 07.07.09.

При поступлении предъявляла жалобы на периодическую головную боль, головокружение, общую слабость, легкое чувство онемения в правой руке, слабость в ней, выпадение наружного поля зрения левого глаза, мелькание « мушек » в нем.

Анамнез заболевания: считает себя больной с июля 2008 г., когда стала отмечать чувство онемения, слабости в правой руке и ноге, нарушение речи, появились эпипароксизмы. Обратилась к неврологу по месту жительства. Выполнена компьютерная томография: в левой теменной области определяется неоднородной плотности образование 7,5 х 2,5 см.

Данные изменения на МРТ дифференцировали между острым нарушением мозгового кровообращения по смешанному типу в бассейне левой СМА, опухолью головного мозга, воспалительным процессом. В связи с быстрым нарастанием гидроцефально — гипертензионного синдрома, обусловленного объемными образованиями в полушариях головного мозга, отсутствием эффекта от проводимой противоотечной терапии, было принято решение о необходимости оперативного лечения.

В НХО № 2 ДОКТМО 29.08.08 выполнена операция — костно — пластическая трепанация в левой лобно — теменной области, удалено новообразование. По данным гистологического заключения: ткань мозга с кровоизлиянием и мальформацией сосудов. В послеоперационном периоде отмечалась положительная динамика в виде восстановления речи, уменьшение степени выраженности правостороннего гемипареза. Ухудшение состояния отмечает с января 2009 г., когда появилась слабость в левой ноге, шаткость при ходьбе, головные боли, снижение зрения. Повторно выполнена МРТ головного мозга, выявлено опухолевое образование, но уже в правой теменно — затылочной области 1,8 ´ 1,2 см. Больная госпитализирована в НХО ДОКТМО. 25.05.2009 г. выполнена повторная костно — пластическая трепанация, удаление опухоли в теменно — затылочной области справа. Гистологическое заключение: лимфома, гистологически незрелая опухоль из умеренно — полиморфных клеток с очагами некроза. Для дальнейшего лечения и обследования направлена в отделение онкогематологии ИНВХ.

Общее состояние относительно удовлетворительное (по Е COG 1). В неврологическом статусе: в сознании, ориентирована, глазные щели D > S, зрачки D = S, фотореакция несколько снижена, нистагм при крайних отведениях, больше справа, слабость отведения и конвергенции с 2 сторон, сглажена правая носогубная складка, язык по средней линии, положительные субкортикальные рефлексы. Сухожильные рефлексы высокие, справа выше, чем слева, коленные и ахилловы — с поликинетическим ответом. Умеренный правосторонний гемипарез, показывает гемигипестезию справа, в позе Ромберга пошатывание, пальценосовую пробу выполняет с мимопопаданием справа. Симптом Бабинского с двух сторон, менингеальных знаков нет.

В отделении онкогематологии ИНВХ больная была обследована. Иммуногистохимическое исследование № ТО /100/09 — диффузная крупноклеточная В — лимфома (центробластный вариант).

Общий анализ крови: эр. — 3,22 ´ 10 12, Н b — 110 г / л, тр. — 62 ‰, л. — 3,4 ´ 10 9, п. — 1, с. — 53, л. — 44, м. — 1, лим. — 44, СОЭ — 54 мм / ч. В остальных биохимических анализах крови изменений нет. Общий анализ мочи: уд. вес — 1012, белок — 0,04 г / л, сахар — 4,59 ммоль / л, эп. пл. — небольшое количество, Л. — 4-6, слизь — неб. кол — во. Анализ мочи на сахар: уд. вес — 1020, сахар — 4,59 ммоль / л. ЭКГ от 2.04.08: патологии не выявлено.

В миелограмме из подвздошной кости: бластные клетки — 2,25; лимфоциты — 4,25; промиелоциты — 0,25; миелоц. — 17,25; ю. — 5,25; п/я — 10,25; с/я — 17,7 эр. росток — 40,75; плазматические кл. — 2. Функция мегакариоцитарного ростка сохранена. В трепанате из подвздошной кости — нормальная картина костного мозга.

Осмотр окулиста: частичная атрофия зрительного нерва слева.

УЗИ органов брюшной полости: печень: пр. доля — 128 мм; левая — 62 мм, в левой доле — жидкостное включение 5 мм. Желчный пузырь: извитой не увеличен, в просвете гиперэхогенные образования по задней стенке до 5 мм. Поджелудочная железа: повышенной эхогенности, однородной структуры. Селезенка: не увеличена, структура однородная. Почки: увеличены в размерах, множественные жидкостные образования 20-25 мм, паренхима истончена до 9 мм, почечные структуры не дифференцируются, чашечно — лоханочные сегменты не расширены.

В отделении выставлен диагноз: диффузная крупноклеточная В — лимфома головного мозга.

Осложнения: состояние после операции (25.05.09) (удаление лимфомы головного мозга) с правосторонним легким гемипарезом, глазодвигательными, зрительными нарушениями. Постцитостатическая миелосупрессия, геморрагический синдром, метапластическая анемия. Частичная атрофия зрительного нерва OS. Соп.: поликистоз почек, хронический пиелонефрит, гипертоническая болезнь 2 ст.

Проводилось лечение: специфическая терапия (курс полихимиотерапии) « ПЭКСО »: карбоплатин 196 мг, винкристин 2 мг № 1, тимодал 250 мг / день № 5, докарбазин 100 мг № 7, этопозид 120 мг № 7, солумедрол 500 мг № 5, 250 мг № 5, 100 мг № 5 в / в. Для лечения неврологических расстройств применяли: L- лизина эсцинат в / в капельно, диакарб, глицерин, реосорбилакт в / в капельно, глутаргин в / в капельно, актовегин в / в струйно, предуктал МР, сернокислая магнезия в / в струйно, эуфиллин в / в капельно. После проведенной терапии развились осложнения: миелосупрессия со снижением количества лейкоцитов до 0,4 Г / л, кожный геморрагический синдром. В связи с чем больная получала: грастим, грасаль, антибактериальную терапию. Геморрагический синдром и анемия купировались гемотрансфузиями компонентов крови, этамзилатом натрия в / в. Отмечалась задержка мочи с повышением мочевины и креатинина, повышением АД 170/100 мм рт. ст.

Динамический мониторинг анализа крови: эр. — 3,15 ´ 10 12, Н b — 10 3 г/л, тр. — 39 ‰, л. — 3,0 ´ 10 9, ц. п. — 0,9, п. — 1, с. — 1, л. — 32, СОЭ — 58 мм/ч.

ВЫВОДЫ

1. Впервые диагноз лимфомы головного мозга был установлен на основании гистологического исследования удаленной опухоли мозга (25.05.2009), но уже при повторном оперативном лечении и спустя 10 месяцев от начала клинических проявлений заболевания.

2. Отсутствие поражения лимфатических узлов, как правило, встречается при развитии неходжкинских лимфом экстранодального типа.

3. Клинический и этиологический полиморфизм лимфом неходжкинской группы обусловливает значительные трудности в ранней диагностике первичных лимфом ЦНС, которая принципиально важна для своевременного начала специфической терапии.

4. При наличии общемозговых и очаговых неврологических симптомов, которые сочетаются с такими общесоматическими проявлениями болезни, как необъяснима потеря массы тела, персистирующая или рецидивирующая лихорадка > 38 °C, признаки астении, ночной профузный пот, есть основания предполагать достаточно редкое заболевание — лимфому ЦНС.

Литература

1. Бровкина Н.Н., Гордиенко Ж.П., Тайцлин В.В. Редкий случай внутричерепного поражения при лимфоме фолликулярной. Неординарные (раритетные) синдромы и заболевания нервной системы у детей и взрослых. — Донецк, 2003. — С. 250-251.

2. Клиническая онкогематология: Руководство для врачей / Под ред. М.А. Волковой. — М.: Медицина, 2001. — С. 336-339.

3. Мументалер М., Маттле Х. Неврология / Под ред. О.С. Левина. — 2007. — С. 84-85, 130-131.

4. Camilleri-Broet S., Davi F., Feuillard J. et al. AIDS-related primary brain lymphomas: histopathologic and immunohistochemical study of 51 cases // Hum. Pathol. — 1997. — 28. — 367-74. http://amedeo.com/lit.php?id=9042803

5. Corales R., Taege A., Rehm S., Schmitt S. Regression of AIDS-related CNS Lymphoma with HAART. XIII International AIDS-Conference, Durban, South Africa, 2000, Abstract MoPpB1086.

6. DeAngelis L.M. Primary central nervous system lymphomas // Curr. Treat. Options. Oncol. — 2001. — 2. — 309-18. http://amedeo.com/lit.php?id=12057111

7. Fine H.A., Mayer R.J. Primary central nervous lymphoma // Ann. Intern. Med. — 1993. — 119. — 1093-1104. http://amedeo.com/lit.php?id=8239229

8. Hoffmann C., Tabrizian S., Wolf E. et al. Survival of AIDS patients with primary central nervous system lymphoma is dramatically improved by HAART-induced immune recovery // AIDS. — 2001. — 15. — 2119-2127. http://amedeo.com/lit.php?id=11684931

Ковалева А.В., Симонян В.А., Евтушенко С.К., Вильчевская Е.В., Гончарова Я.А., Коваленко Н.С., Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Термин «злокачественные лимфомы» был предложен еще Теодором Бильротом. В настоящее время этот термин употребляется для опухолей, происходящих из лимфоидной ткани. Среди злокачественных форм поражения лимфоидной ткани выделяют лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) и неходжкинские лимфомы (лимфосаркомы). У больных ВИЧ-инфекцией различают (выделяют) 3 основных типа лимфом: иммунобластные лимфомы, лимфома Беркитта, первичная лимфома головного мозга.

Около 90% всех лимфом — это лимфомы, которые происходят из В-клеток. Иммунобластные лимфомы составляют около 60% всех случаев лимфом больных СПИДом. Лимфома Беркитта составляет около 20% всех случаев лимфом у больных СПИДом. Она возникает у лиц 10-19 лет, характеризуется злокачественным течением и быстрой генерализацией. Первичная лимфома головного мозга составляет 20% всех лимфом у больных СПИДом.

Риск возникновения лимфомы у больных СПИДом в 100 раз выше, чем у здоровых. Известно, что лимфомы являются свидетельством поздних проявлений ВИЧ-инфекции, по мере прогрессирования СПИДа риск появления лимфом повышается. К Ко-факторам быстрого прогрессирования лимфом относят:

  • — Количество СД4 + клеток менее 100 в 1 мкл
  • — Возраст старше 35 лет
  • — Анамнез инъекционного наркомана
  • — 3 или 4 стадия ВИЧ-инфекции

Практически у 80% больных лимфомами заболевание характеризуется симптомами, которые характерны для В-лимфом: лихорадка, снижение массы тела, слабость, потливость ночью. Основная локализация поражения это ЦНС.

Первичная лимфома головного мозга.

Встречается у 15% больных ВИЧ/СПИД и составляет 20% всех лимфом у больных СПИДом. Первичная лимфома мозга связана с вирусом Эпшейна-Барр. Клинически первичная лимфома головного мозга проявляется локальными неврологическими дефектами, чаще всего поражением черепно-мозговых нервов (ЧМН) и прогностически плохими признаками. Средняя продолжительность жизни 2-3 месяца. Второй по частоте локализацией лимфом является желудочно-кишечный тракт. Если лимфома расположена в желудке или в кишечнике, то её клиника симулирует рак или язвенную болезнь. Легкие и печень поражаются несколько реже, в 9% и 12% случаев соответственно.

Лимфома Беркитта — В-клеточная неходжкинская лимфома.

Эта лимфома у ВИЧ-инфицированных регистрируется в 1000 раз чаще, чем у здоровых лиц. При лимфоме Беркитта роль провоцирующего фактора отводят вирусу Эпштейна-Барр, ДНК которого можно часто найти в клетках опухоли. ЛБ — это мелкоклеточная опухоль, в состав которой входят одиночные или многочисленные очаги злокачественных новообразований, которые локализуются в костях верхней челюсти, реже в почках и яичниках.

Почти у 50% больных в начале заболевания выявляется лимфаденопатия, но сам процесс развивается за пределами лимфатической системы, в дальнейшем развиваются симптомы интоксикации, лихорадка, снижение массы тела.

Классификация лимфомы Беркитта по распространённости патологического процесса:

  • 1 стадия. Локализация процесса в пределах одного органа, чаще всего одиночная опухоль челюсти.
  • 2 стадия. Процесс локализуется в пределах двух и более органов, многочисленные опухоли челюстей, или опухоль челюсти с опухолью другой локализации, за исключением органов, которые поражаются в 3 и 4 стадиях.
  • 3 стадия. Наблюдается поражение лимфатических узлов, расположенных в середине грудной клетки или ретроперитонеальных, поражение костей.
  • 4 стадия. Генерализация процесса — опухоль распространяется на ЦНС или/и костный мозг,

Диагноз ставится на основании гистологического исследования из опухоли (картина «звездного неба»). Средняя продолжительность жизни больных лимфомами у лиц со СПИДом не превышает 4-6 месяцев — при достаточно интенсивном лечении.

Рак шейки матки в стадии СПИДа.

Один из главных факторов летальности женщин. Интраэпителиальная опухоль шейки матки и инвазивный рак шейки матки относят к СПИД-ассоциированным опухолям. Этиологически этот вид опухолей связан с вирусом папилломы человека (НРV). Типы вируса НРV 16,18,31,33 в большинстве случаев находят в клетках инвазивных карцином, а ДНК вируса интегрирован в ДНК клеток опухоли. Установлено, что такие НРV, которые являются причиной цервикального рака, образуют вирусные белки Е6 и Е7, которым принадлежит главная роль в злокачественной трансформации клеток.

Ко-факторами развития цервикальной карциномы, обусловленной НРV, являются раннее начало половой жизни, большое количество половых партнеров, курение, иммуносупрессия. Важным диагностическим тестом является цитологическое исследование мазков из цервикального канала и кольпоскопия с биопсией.

Инвазивный рак шейки матки у больных ВИЧ женщин имеет тяжелое течение, у них быстрее развиваются метастазы, в среднем такие больные не живут более 3-х месяцев. За последнее время увеличилось не только количество больных ВИЧ-инфицированных с различными опухолями, но и спектр опухолей. Увеличилось количество анальных карцином, болезни Ходжкина, миелом, семином, рака яичек, орофарингеальных карцином.

Одной из экстраноидальных (прогрессирующих в нелимфатических органах) разновидностей группы неходжкинских лимфом с высокой степенью злокачественности является лимфома головного мозга . Она поражает как ткани самого мозга, так и мягкие оболочки, аккумулируясь преимущественно возле или вокруг кровеносных сосудов.

Диаметр опухоли, как правило, не выходит за пределы 2 см, новообразование может быть представлено одним или несколькими очагами, поражать стволовые отделы мозга, мозолистое тело, базальные ганглии, локализоваться в лобных, височных, теменных или затылочных долях. Чаще всего лимфомы ГМ являются В-клеточными опухолями, иногда встречаются и Т-клеточные новообразования, отличающиеся низкой степенью злокачественности.

У мужчин это заболевание диагностируется примерно в два раза чаще, чем у женщин.

Причины возникновения лимфом головного мозга

Все опухоли этого типа классифицируют на первичные и вторичные. В настоящее время с высокой долей достоверности определена связь между скомпрометированным иммунитетом, при котором В-клетки, активно разрастаясь, так же активно мутируют, и онкологическим процессом в нелимфатических органах и тканях. Исходя из этого, предпосылками для развития первичной лимфомы в головном мозге могут быть:

  • наличие ВИЧ;
  • снижение иммунитета искусственным путем, например, при приеме иммуносупрессоров в составе постоперационной терапии после трансплантации органов;
  • наличие вируса Эпштейна-Барра (герпевируса человека четвертого типа), вызывающего разрастание В-клеток;
  • проживание в районе с неблагоприятной экологической обстановкой, длительное воздействие радиоактивного облучения, регулярный контакт с канцерогенами;
  • синдром Вискотта-Олдриджа;
  • наследственные генетические мутации;
  • пожилой возраст.

Первичная лимфома ГМ составляет по разным данным от 1 до 3% в общей доле первичных онкологических заболеваний центральной нервной системы .

Вторичная лимфома является следствием метастазирования в головной мозг иной злокачественной опухоли.

Симптомы лимфомы головного мозга

На начальных стадиях заболевания симптоматика либо отсутствует в принципе, либо является слабовыраженной и нередко трактуется больными как признак переутомления и стресса. Также часто ее связывают с нарушениями функционирования ЖКТ и артериальный гипертензией.

Итак, к типичным симптомам, позволяющим заподозрить у пациента лимфому мозга, относятся:

  • головные боли распирающего характера, чаще всего – с локализацией в затылочной части;
  • головокружения – как длительные, так и кратковременные, возникающие вне зависимости от места и времени и перемежающиеся с продолжительной вестибулярной устойчивостью;
  • тошнота и рвота;
  • судороги по типу эпилептических;
  • хроническая усталость, сонливость при соблюдении норм сна, слабость в верхних конечностях;
  • беспричинная раздражительность, перепады настроения, эмоциональная нестабильность;
  • галлюцинации, нарушения зрения и речи, умственные расстройства и расстройства личности;
  • нарушения дыхания, сердечного ритма, расстройство сознания, повышение температуры тела и другие симптомы , сигнализирующие о проявлении дислокационного синдрома вследствие смещения структур головного мозга под давлением опухоли.

У больного могут наблюдаться как 2-3 признака из всех вышеперечисленных, так и целый комплекс симптомов. Их выраженность зависит от месторасположения опухоли в головном мозге , а также от стадии развития онкологического процесса. В любом случае, о них следует рассказать лечащему неврологу либо онкологу – это позволит быстрее и точнее установить окончательный диагноз.

Диагностика лимфомы головного мозга

Для начала пациенту назначается стандартное обследование, включающее в себя общеклинический и иммунологический анализы крови, а также визит к неврологу, который оценивает адекватность сознания, рефлексы, чувствительность, координацию и другие неврологические аспекты.

В случаях, когда лимфома, поражающая мозг, задевает зрительный нерв, у больного появляются те или иные нарушения зрения – нечеткость, ограниченный обзор, мелькание перед глазами мушек и пятен и некоторые другие. В этом случае ему может быть показано обследование у офтальмолога.

При ограничении симптоматики тошнотой и рвотой целесообразно также посетить гастроэнтеролога для исключения проблем в области ЖКТ.

Сложность диагностирования лимфомы головного мозга заключается в том, что общий анализ крови может не демонстрировать отклонений от нормы, а иммунологическое исследование, даже если и показывает снижение отклика иммунной системы организма, не может рассматриваться как прямой непосредственный признак наличия у пациента лимфомы ГМ, а является лишь его косвенным подтверждением. Хотя комплекс симптомов и лабораторные исследования позволяют все же заподозрить протекающий в головном мозге онкопроцесс на ранней стадии, поэтому анализы на общие показатели, онкомаркеры и суммарные иммуноглобулины в сыворотке крови показаны пациенту в обязательном порядке.

Тем не менее, основным диагностическим исследованием при описываемом заболевании является КТ либо МРТ с контрастированием. В процессе проведения компьютерной или магнитно-резонансной томографии с применением контрастного реагента на снимках отмечаются как само новообразование, так и отек тканей вокруг него.

Окончательно подтвердить диагноз поможет биопсия тканей обнаруженного на аппаратном исследовании образования. Процедура является инвазивной, степень ее травматичности зависит от вида вмешательства. В настоящее время приоритет отдается стереотаксической и пункционной биопсии в силу минимальной опасности для пациента этих методов.

Лечение лимфомы головного мозга

Борьба с лимфомой головного мозга может проводиться несколькими методами:

  • открытое хирургическое вмешательство с целью удаления образования. Этот метод применяется крайне редко, в исключительных случаях, поскольку влечет за собой значительные риски неврологических повреждений;
  • воздействие на опухоль направленным пучком радиации с помощью киберножа – метод, также относящийся к оперативным, но при этом менее рискованный, нежели предыдущий;
  • назначение высоких доз препаратов-кортикостероидов. Такое лечение можно отнести, скорее, к симптоматическому: кортикостероиды уменьшают отек и снижают выраженность симптоматики. В некоторых случаях наблюдается даже уменьшение размеров опухоли, но заболевание, тем не менее, со временем продолжает прогрессировать;
  • лучевая терапия является стандартом лечения лимфомы головного мозга. Ее всегда используют при агрессивном росте новообразования, а также на поздних стадиях онкопроцесса;
  • химиотерапия показана в сочетании с радиотерапией либо как самостоятельный метод лечения. Она демонстрирует позитивные результаты в борьбе с лимфомой ГМ, однако, как показывает практика, применение цитостатиков чревато острыми нарушениями мозгового кровообращения у детей и развитием деменции у пожилых пациентов. Поэтому, хотя химиотерапия и входит в актуальный протокол лечения лимфоидных опухолей в головном мозге, применяют ее не во всех случаях.

Схема лечения с использованием одного или нескольких методов подбирается врачом-онкологом в индивидуальном порядке, исходя из возраста, состояния здоровья, степени запущенности онкопроцесса и наличия у пациента сопутствующих заболеваний.

Отдельного внимания заслуживает лечение лимфомы у пациентов с ВИЧ. В этом случае используется агрессивная терапия антиретровирусного направления. По результатам продолжительность жизни таких больных увеличивается до 2-3 лет, в единичных случаях может наблюдаться полная ремиссия, однако в большинстве случаев рецидивы наступают еще до истечения прогнозируемых 2-3 лет.

По пациентам, не являющимся носителями ВИЧ, прогноз при лимфоме ГМ аналогичный. Поскольку данное заболевание является достаточно редким и материалы для системных научных исследований в нужном количестве отсутствуют, на сегодняшний день лимфома головного мозга считается неизлечимым заболеванием с прогнозом на жизнь не более 3-х лет с момента постановки диагноза.

Лимфома головного мозга относится к типу т. н. неходжкинских и характеризуется очень высокой степенью злокачественности. Новообразование поражает непосредственно ткани мозга и его мягкие оболочки. При этом на первой стадии, как и многие другие онкологические недуги, она редко даёт симптомы, что, естественно, затрудняет диагностику и затягивает время. Также из-за её неудачного расположения и наличия физиологического барьера, предназначенного для защиты мозга от токсинов, приходится применять специфическое лечение, отличающееся от стандартной терапии при лимфоме.

Слабый иммунитет

Как правило, такая лимфома относится к вторичной онкологии и развивается на фоне метастазирования. Но и первичную патологию тоже не исключают. В этом случае чаще всего причиной развития болезни называют снижение защитных сил организма. Конечно же, не однократное, а то, которое длится довольно длительное время. Так, в группу риска попадают те, кто:

  • перенёс операции по пересадке органов;
  • имеет ВИЧ;
  • имеет вирус Эпштейна-Барра;
  • регулярно подвергается радиационному облучению;
  • длительное время контактирует с канцерогенами, в т. ч. принимая их в пищу;
  • обладает тяжёлой наследственностью, включающей в себя хромосомные мутации;
  • проживает в районе с плохой экологией.

Всё это провоцирует аномальное деление клеток и развитие онкологических процессов в мозге.

Как распознать

Симптоматика патологии достаточно распространённая, поэтому её нередко путают с другими заболеваниями центральной нервной системы. Врачи выделяют у больного лимфомой головного мозга такие симптомы, как:

  • сильные головные боли;
  • постоянную сонливость — неважно, есть для неё причины или нет;
  • приступы эпилепсии;
  • эмоциональную нестабильность;
  • невропатию;
  • нарушения речи и зрения;
  • развитие галлюцинаций;
  • ухудшение координации движений;
  • слабость рук.

На последних стадиях заболевания больной становится неадекватным и теряет память.

Как справляться

Лимфома головного мозга имеет очень неблагоприятные прогнозы по лечению. Ведь удалять опухоль на мозге в этом случае хирургическим путём запрещено. Связано это с тем, что в процессе операции может серьёзно пострадать нервная система человека. Поэтому, пожалуй, единственным способом терапии такой патологии является облучение. Уже несколько лет этот вариант является приоритетным. Однако, несмотря на все принимаемые усилия, дающая поначалу неплохой результат радиация имеет лишь временный эффект, при этом продолжительность ремиссии коротка. Пациенты с лимфомой мозга живут около полутора лет. Можно продлить жизнь, но буквально на год - два, если использовать дополнительно химиотерапию.

Кроме того, у больных с лимфомой мозга параллельно проводят лечение симптоматического характера, т. е. снимают и облегчают сопутствующие проблемы: гипертензию, боли, невропатию, гиперкальцемию. На последних стадиях вся терапия направлена лишь на купирование боли.

Похожие публикации