С целью парентерального питания пациента вводят. Принципы парентерального питания

С начала 60-х годов, когда было основано положение о полном парентеральном питании (ПП), последнее широко использовалось во многих областях медицины и прежде всего в хирургии. Без преувеличения можно сказать, что парентеральное питание позволило сохранить жизнь миллионам людей, оказавшихся в ситуациях, при которых нарушено естественное питание через рот.

Парентеральное питание - это введение питательных веществ внутривенно, минуя процесс пищеварения в желудочно-кишечном тракте. Для парентерального питания используют легко усваиваемые элементы пищевых продуктов в определенных количествах и соотношениях. Основной принцип парентерального питания заключается в обеспечении организма энергией и белком, что позволяет противостоять таким факторам, как инфекция, ожоги, травма и хирургическое вмешательство.

В настоящее время выделяют полное и частичное ПП. При полном ПП в организм человека внутривенно вводятся все ингредиенты, обеспечивающие жизнедеятельность: пластические материалы, средства энергетического обеспечения, вода, электролиты, микроэлементы, витамины и стимуляторы усвоения средств парентерального питания; при частичном - ограничиваются восполнением отдельных ингредиентов. Нередко в клинической практике парентеральное питание комбинируют с зондовым питанием.

Как полное, так и частичное парентеральное питание является ответственной процедурой, безопасность и эффективность которой в значительной мере зависят от подготовки и компетентности персонала. Принятие важных клинических решений требует от врача знаний физиологии пищеварения, сложных методик определения доставки и потребления питательных веществ.

Голодание и стресс. Чем опасно голодание у тяжелобольных? У тяжелобольных, находящихся в состоянии стресса, значительно возрастают энергетические потребности, но эти пациенты по многим причинам не могут самостоятельно питаться. Если здоровый человек способен обеспечивать питательные расходы при голодании более 2 мес, то в условиях стресса эти возможности значительно снижаются. При стрессе в организме человека происходят патологические процессы, характеризующиеся выраженным катаболизмом и гиперметаболизмом. Острая катаболическая фаза сопровождается значительной активацией адренергической системы. Организм получает энергию из собственных запасов жира и гликогена, а также из функциональных внутриклеточных белков. Белковый обмен характеризуется повышением процессов распада белка, что подтверждается увеличением азота в крови и азотурией, повышением всех фракций глобулинов плазмы, снижением уровня альбуминов. Изменения углеводного обмена сопровождаются понижением толерантности к глюкозе, развитием диабетогенного обмена веществ.

Спустя сутки в печени и мышцах остается лишь небольшая часть свободного гликогена, которая недостаточна для обеспечения потребностей мозга, пополняемых за счет глюконеогенеза в печени, когда используются аминокислоты расщепляющихся белков мышц, а также глицерола, образующегося при липолизе депонированных триглицеридов. Значительно увеличивается мобилизация жира - основного источника энергии. В плазме увеличивается концентрация свободных жирных кислот, образуются кетоновые тела, концентрация которых постепенно увеличивается, и мозг переключается с окисления глюкозы на кетоновые тела. За их счет покрывается более половины энергетических потребностей мозга. Через 4-5 дней голодания имеющиеся запасы гликогена полностью истощаются.

У больных, перенесших большие хирургические вмешательства, травмы или имеющих септические осложнения, нередко на фоне гипопротеинемии при продолжающемся ограничении питания резервы жизни значительно уменьшаются. У истощенных больных, независимо от основной патологии, отмечаются неадекватность процессов восстановления и угнетение иммунной системы, что делает их восприимчивыми к различным инфекционным осложнениям и ухудшает процесс выживания.

Регуляция белкового обмена тесно связана с деятельностью промежуточного мозга, гипофиза и коры надпочечников. Одновременно с распадом белка при стрессе происходит и его синтез. Повышенная потребность в аминокислотах необходима для построения в этой фазе белков и белых клеток крови, которые участвуют в борьбе с инфекцией, процессах очищения и заживления ран. В то же время энергозатраты при стрессе не менее чем на 25 % покрываются за счет эндогенных белков. Гипергликемия, возникающая вслед за тяжелой травмой, объясняется дефицитом инсулина и тем, что глюкоза при анаэробном гликолизе служит только источником энергии - она не окисляется, а переходит в лактат, который немедленно ресинтезируется в печени в глюкозу.

Стресс (в том числе операции, травма, ожоги, сепсис) сопровождается повышенным потреблением энергии и белка. Уже через 24 ч без питательной поддержки фактически полностью исчерпываются запасы собственных углеводов, и организм получает энергию из жиров и белков. Происходят не только количественные, но и качественные изменения метаболизма. У больных с исходным (дострессовым) нарушением питания жизненные резервы особенно снижены. Все это требует дополнительной питательной поддержки в общей программе лечения тяжелобольных.

Показания к парентеральному питанию:

кахексия, квашиоркор, длительное отсутствие или невозможность естественного питания; заболевания и состояния, сопровождающиеся значительным катаболизмом;

предоперационная подготовка при нарушениях функции желудочно-кишечного тракта (нарушение гастроинтестинального транспорта и/или пищеварения, а также абсорбции, независимо от дефицита плазменных белков), при злокачественных заболеваниях, особенно желудочно-кишечного тракта;

послеоперационный период, когда требуется временное выключение энтерального питания (резекция пищевода и желудка, гастрэктомия, резекция кишечника, операции в области гастродуоденальной зоны), при осложнениях (несостоятельность анастомоза, перитонит, кишечная непроходимость и др.);

при лечении тяжелых заболеваний желудочно-кишечного тракта (панкреатит, болезнь Крона, язвенный и гранулематозный колит, кишечные свищи). Создание функционального покоя поджелудочной железы достигается прекращением питания через рот в течение 4-5 дней с одновременным назначением полного парентерального питания. У ослабленных больных значительно повышает сопротивляемость организма и способствует выздоровлению. Отмечено, что на фоне парентерального питания при воздержании от приема пищи через рот быстро закрываются кишечные свищи. Одновременно необходимо возмещение альбумина, дефицита ОЦК и фракций крови;

тяжелые механические травмы, в том числе мозговые и черепные, сопровождающиеся повышенным потреблением белков и полным или частичным воздержанием от еды более 3-4 дней;

сепсис и обширные ожоги, когда повышена потребность в энергетическом и белковом обеспечении.

Существует правило, называемое «7 дней или 7 % потеря массы». Согласно этому правилу, парентеральное питание показано в тех случаях, когда больной не мог есть 7 дней или при ежедневном взвешивании в стационаре потерял 7 % своей массы. Если же дефицит массы составляет более 10 % от физиологической нормы, то при этом предполагается развитие кахексии, являющейся следствием сочетанного дефицита калорий и белка. В отличие от кахексии квашиоркор (особенно тяжелая форма алиментарной дистрофии у детей раннего возраста) обусловлена избирательным дефицитом белка и требует длительного стационарного лечения.

Дискутабельным представляется вопрос о целесообразности парентерального питания при неоперабельном раке и во время химио- или лучевой терапии. Однако после проведения химио- или лучевой терапии ПП может быть назначено для повышения адаптационных свойств организма и устранения последствий, связанных с данными методами воздействия. В тех случаях, когда питание через рот затруднено или исключено, основные питательные вещества можно вводить через зонд или внутривенно.

Парентеральное питание следует назначать лишь тогда, когда пероральное или зондовое питание не осуществимо. После восстановления функции желудочно-кишечного тракта больных переводят на энтеральное питание. Методики оценки питания и его обеспечение все более усложняются. В каждом конкретном случае вопрос об использовании ПП решается индивидуально.

Противопоказания к парентеральному питанию:

шок, острое кровотечение, гипоксемия, дегидратация и гипергидратация, декомпенсация сердечной деятельности;

острая печеночная и почечная недостаточность;

значительные нарушения осмолярности, КОС и ионного баланса.

При заболеваниях легких, сердца, печени и почек имеются ограничения к парентеральному питанию. Этот способ приемлем на фоне стабильного или относительно стабильного состояния больных.

ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ БАЛАНС

Энергетический баланс определяется полученной и затраченной энергией. Если полученная пациентом энергия равна затраченной, говорят о нулевом балансе. Отрицательный баланс возникает в том случае, если затраченная энергия больше полученной. Положительный энергетический баланс достигается, если полученная энергия больше затраченной. В этом случае избыточная энергия депонируется в виде жира и расходуется при усилении энергетических процессов. Уровень получаемой энергии складывается из суммы энергетической ценности жиров, углеводов и белков, однако в условиях парентерального питания калораж от вводимых белков учитываться не должен, так как вводимый азот при достаточном калораже включается в синтез белка.

Потребность в энергии может быть установлена с помощью различных методов. Ниже приводятся наиболее распространенные из них, которые позволяют определить потребность организма человека в небелковых калориях.

1. Расчет потребности в энергии по уравнению Харриса - Бенедикта. Уравнение Харриса - Бенедикта позволяет быстро определить энергозатрату покоя (ЭЗП, ккал/сут). Для мужчин: ЭЗП = 66,5 + + - ; Для женщин: ЭЗП = 65,5 + + - .

После проведенного по формуле расчета выбирают фактор метаболической активности, основанный на клиническом статусе пациента:

избирательная хирургия 1-1,1;

множественные переломы 1,1-1,3;

тяжелая инфекция 1,2-1,6;

ожоговая травма 1,5-2,1.

Для того чтобы определить суточную потребность в энергии, следует умножить величину ЭЗП на фактор метаболической активности. Величина ЭЗП, определенная по формуле Харриса - Бенедикта, составляет в среднем 25 ккал/кг/сут. Этот показатель умножается на средний показатель фактора метаболической активности (1,2-1,7), что дает диапазон потребности в калориях - от 25 до 40 ккал/кг/сут.

2. Метод непрямой калориметрии. Посредством этого метода можно у тяжелобольных непосредственно измерить расход энергии и произвести коррекцию энергетических затрат. Этот метод основан на прямом измерении потребления кислорода. При окислении 1 г питательного вещества освобождается определенное количество энергии: 1 г углеводов - 4,1 ккал, 1 г жиров - 9,3 ккал, 1 г этанола - 7,1 ккал, 1 г белка - 4,1 ккал.

3. Мониторирование показателей потребления кислорода и выделения углекислоты. С помощью мониторирования показателей потребления кислорода и выделения углекислоты в течение 15-20 мин может быть выполнена оценка суточного расхода энергии с погрешностью не более 10 %. Каждому питательному веществу свойственна определенная величина дыхательного коэффициента (ДК) - отношения выделенной углекислоты к потребленному кислороду. Для жиров величина дыхательного коэффициента составляет 0.7; для белков - около 0,8; для углеводов - 1,0. Определив количество выделенной углекислоты и количество потребленного кислорода методом газоанализа, рассчитывают дыхательного коэффициента и определяют количество израсходованных калорий.

У тяжелобольных суточная потребность в энергии составляет в среднем 3000-3500 ккал. Повышение температуры тела на 1 °С увеличивает потребность в энергии на 10-13 %.

АЗОТИСТЫЙ БАЛАНС

Подобно энергетическому, азотистый баланс определяется понятиями «полученный азот» и «расход азота». Если полученный азот равен расходу азота, то это соответствует нулевому балансу. Если же расход азота больше его поступления, то это состояние называют отрицательным азотистым балансом. Если поступление азота больше его продукции, то принято говорить о положительном балансе азота.

Положительный азотистый баланс достигается только в том случае, если энергетические потребности покрываются полностью. Однако у здоровых людей при имеющихся запасах питательных веществ положительный азотистый баланс может наблюдаться в течение некоторого времени при недостаточном или нулевом энергообеспечении. Азотистый баланс у больных с недостаточностью питания может быть увеличен за счет повышения потребления как энергии, так и азота. При тяжелом стрессе, как правило, наблюдается отрицательный азотистый баланс. Часто не удается достигнуть даже нулевого баланса, несмотря на то что степень обеспечения энергией выше ее затрат. В этих условиях единственно правильным вариантом является обеспечение достаточно высокого уровня поглощения азота при одновременном высоком энергетическом обеспечении.

Создание положительного баланса азота является важнейшим правилом парентерального питания («золотое правило» парентерального питания). Известно, что среднее количество азота в белке составляет 16 % (в 6,25 г белка содержится 1 г азота), следовательно, зная количество выделившегося азота, можно рассчитать количество необходимого белка.

ПОТРЕБНОСТЬ ОРГАНИЗМА В БЕЛКЕ

Потребность организма в белке может быть определена, исходя из фактической массы тела больного; по соотношению небелковых калорий и азота; по содержанию азота в суточной моче.

Определение потребности в белке по массе тела больного. Потребности в белке вычисляются на основании фактической массы тела и варьируют от 1 до 2 г/кг/сут. Их также можно вычислить путем умножения 1 г/кг/сут на фактор метаболической активности данного больного.

Определение потребности в белке по отношению небелковых калорий к азоту. При оптимальном питании отношение небелковых калорий составляет около 150 на 1 г азота. При этом потребность в белке вычисляют путем деления общего количества необходимых калорий на 150, что определяет число граммов требуемого азота. Полученную величину затем умножают на 6,25, чтобы получить число граммов необходимого белка.

Определение потребности в белке по уровню азота суточной мочи. Определяют количество азота, выделившегося с мочой в течение суток. К этой величине прибавляют 6 г азота (4 г для неопределяемой потери белка через кожу, волосы и стул и 2 г для достижения положительного баланса азота). Затем общее число граммов азота умножают на 6,25 для установления суточной потребности в белке.

Наиболее часто используется метод, основанный на определении количества выделенной мочевины, азот в которой составляет около 80 % от общего азота мочи. Азот мочевины определяется путем умножения суточного количества мочевины (в граммах) на коэффициент 0,466, а общее количество азота в моче - путем умножения полученной величины на коэффициент 1,25.

Пример. Больной за сутки выделил 20 г мочевины, что равно 20 х 0,466 = 9,32 г азота мочевины. Общее количество потерянного с мочой азота составля­ет 9,32 х 1,25 = 11,65 г/сут. Общее количество белка, выделившегося с мочой за сутки, будет равно 11,65 х 6,25 = 72,81 г.

Для расчета общей потребности в белке следует к величине суточного азота мочи добавить 6 г, а полученную величину умножить на 6,25, т.е. 11,65 + 6 = = 17,65 г. Суточная потребность в белке составит 17,65 х 6,25 = 110,31, или 110 г.

Следующим ответственным моментом в ПП является выбор инфузионных сред, содержащих энергетический и пластический материал. Выбранный состав инфузируемых сред должен способствовать их адекватному потреблению. При этом следует учитывать не только показания, но и противопоказания и ограничения к тому или иному режиму парентерального питания.

ИСТОЧНИКИ ЭНЕРГИИ

Основными источниками энергии при парентеральном питании являются углеводы, вводимые в виде моносахаридов, и жиры, вводимые в виде жировых эмульсий.

Глюкоза. Одним из наиболее распространенных ингредиентов парентерального питания является глюкоза (декстроза). Из общего количества вводимой внутривенно глюкозы 65 % циркулирует в крови и распределяется по органам, 35 % - задерживается в печени, превращаясь в гликоген или жир. Помимо поставки энергии, глюкоза усиливает окислительно-восстановительные процессы, улучшает антитоксическую функцию печени, стимулирует сократительную способность миокарда. Глюкоза - единственный углевод, необходимый для нормальной функции мозга. При гипогликемии возникают различные формы энцефалопатии: психические расстройства, эпилептические припадки, делирий и кома. Глюкоза необходима также для предотвращения избыточных потерь воды, некоторых микроэлементов; она стимулирует секрецию инсулина.

Суточная потребность организма в глюкозе зависит от общеэнергетической потребности, но не должна быть менее 150-200 г, иначе глюкоза начинает синтезироваться из аминокислот. Травматологическим и септическим больным, являющимся глюкозо- и инсулинзависимыми пациентами, углеводов, в том числе глюкозы, требуется больше. По крайней мере 40-50 % затраченной энергии должно покрываться за счет поступления углеводов. Общая доза глюкозы может возрасти до 200-500 г в сутки. Однако углеводы оказывают значительное влияние на ФВД, повышая дыхательный коэффициент и MOB. Для парентерального питания могут применяться различные концентрации глюкозы, что зависит от баланса воды и осмолярности, но чаще используют 20-30 % растворы. Оптимальная скорость инфузии раствора глюкозы равна 0,5 г/кг/ч или не более 170 мл 20 % раствора в 1 ч. При этом содержание глюкозы в моче может колебаться от 0,4 до 2 %. В условиях парентерального питания необходимость в эквилибрации инсулином вводимых глюкозированных растворов необязательна.

Инсулин дает собственные побочные эффекты (угнетает мобилизацию жирных кислот из жировой ткани, не позволяет использовать эндогенное топливо), поэтому при парентеральном питании, если концентрация глюкозы в сыворотке крови стойко держится выше 11,1 ммоль/л (200 мг%), добавляют инсулин (табл. 1). При нормальной концентрации глюкозы в сыворотке крови инсулин не назначают.

Таблица 1. Определение дозы инсулина, необходимой для введения при парентеральном питании

Применение глюкозы в целях парентерального питания показало ее хорошую усвояемость. Во избежание раздражения интимы сосудов, возникновения флебитов концентрированные растворы глюкозы должны вводиться только в центральные вены. В качестве углеводных растворов для ПП могут быть использованы растворы глюкостерила («Фрезениус»).

Глюкостерил - 5%, 10%, 20 %и 40% растворы глюкозы - дает организму калории, которые быстро усваиваются. Одновременно эти растворы могут быть использованы как донаторы свободной безэлектролитной воды. Общая суточная доза - не более 1,5-3 г глюкозы на 1 кг массы тела. Вводят внутривенно капельно, контролируя электролитный баланс (табл. 2).

Осмолярность 5 % раствора глюкостерила равна 277 мосм/л, 10 % - 555 мосм/л, 20 % - 1110 мосм/л и 40 % раствора - 2220 мосм/л.

Фруктоза . Наряду с глюкозой для парентерального питания применяют фруктозу, которая при ряде заболеваний оказывается предпочтительней, чем глюкоза. Она метаболизируется преимущественно в печени независимо от инсулина и стимулирует образование глюкозы; обладает сильным антикетогенным действием, быстро усваивается и незначительно усиливает диурез, что позволяет применять повышенные суточные дозы. При заболеваниях печени, сердца и шоке обмен фруктозы прекращается не так быстро, как глюкозы. Полагают, что фруктоза оказывает специфическое влияние на обмен аминокислот, останавливает глюконеогенез и таким образом сохраняет аминокислоты. В то же время она не может быть использована клетками мозга. Это свойство является основной метаболической функцией глюкозы. Растворы фруктозы вводят со скоростью 0,25-0,5 г/кг/ч. В клинической практике также применяют инвертный сахар (инвертоза), ко­торый состоит из равных частей глюкозы и фруктозы.

Таблица 2. Концентрация глюкостерила и скорость введения

Общие противопоказания к назначению растворов глюкозы и фруктозы:

Непереносимость глюкозы или фруктозы, сахарный диабет без одновременного контроля концентрации глюкозы крови, гипергидратация, повышение осмолярности крови, отравления метиловым спиртом, гипокалиемия. Нередко эти растворы комбинируются с электролитами. В этих случаях их нельзя применять при почечной недостаточности, гиперкалиемии и декомпенсированной сердечной недостаточности.

Жировые эмульсии

Жировые эмульсии находят широкое применение в качестве энергетического обеспечения при парентеральном питании. Высокая калорийность жира (9,3 ккал/г) в малом количестве вводимой жидкости позволяет обеспечить 30- 40 % и более небелковых энергетических потребностей. Сырьем для производства жировых эмульсий являются растительные масла: соевое, хлопковое или сафлоровое. Для эмульгирования масел до хиломикронов размером до 1 мкм используются либо яичный лецитин, либо соевые фосфолипиды. Изотоничность с кровью достигается путем добавления глицерола. Данное свойство жировых эмульсий очень важно, так как позволяет вводить их в периферические вены без опасности возникновения флебитов.

Наиболее известными жировыми эмульсиями являютсялиповеноз, липофундин, интралипид и др. Как правило, жировые эмульсии выпускаются в виде 10 % и 20 % растворов, содержащих в 1 л соответственно 1000 и 2000 ккал.

Метаболизм жиров сложен. При всасывании через кишечную стенку под влиянием липаз и желчных кислот триглицериды, фосфолипиды и определенные белки образуют частицы размером около 1 мкм - хиломикроны, которые делают возможным существование жира в воде. Это основная транспортная форма жира в воде.

Современные требования к жировым эмульсиям: отсутствие побочных реакций, максимальное сходство жировых частиц с хиломикронами человека, наличие незаменимых жирных кислот, отсутствие влияния на свертываемость крови и накопление в ретикулоэндотелиальной системе. Таким требованиям соответствует применение липовеноза.

Липовеноз (10 % и 20 % эмульсии) представляет собой набор жирных кислот для парентерального питания (табл. 3). Липовеноз отличают высокая калорийность, большое содержание незаменимых кислот (линолевая и линоленовая), высокое содержание холина, достаточное для покрытия дневной потребности в калориях, и низкое содержание фосфолипидов. Липовеноз не влияет на функцию почек, исключая таким образом потери энергии; изотонически действует на кровь, обеспечивая возможность его введения в периферические вены.

Таблица 3. Состав 1 л липовеноза

Липовеноз, как и другие жировые эмульсии (табл. 4), нельзя смешивать с другими инфузионными растворами или препаратами в одном флаконе. Такие добавки могут нарушить структуру эмульсии и в кровяное русло попадут большие частицы жира. Противопоказана его комбинация со спиртами. Введение липовеноза можно проводить одновременно с растворами аминокислот и/или с растворами углеводов через раздельные инфузионные системы и вены.

Таблица 4. Жировые эмульсии

Очень важно медленное капельное введение. Максимально вводят 0,125 г жира на 1 кг массы тела в 1 ч. Однако сначала эту дозу уменьшают до 0,05 г/кг/ч. Инфузия начинается с 5 капель (!) в минуту и в течение 30 мин постепенно увеличивается до 13 капель/мин. Суточная доза жировых эмульсий не более 250-500 мл. Средняя скорость введения 50 мл/ч.

Проникновение в митохондрии жирных кислот с длинной цепью происходит более физиологично, чем жирных кислот со средней цепью. Это подтверждается тем, что в процессе митохондриального обмена не наблюдается накопление побочного продукта - дикарбоксиленовой кислоты, являющейся токсичной для ЦНС.

Значение жиров в общем метаболизме трудно переоценить. Жиры, как и углеводы, являются важнейшими источниками энергии, и попытка возмещения энергозатрат организма одними углеводами недопустима. Для возмещения энергозатрат за счет углеводов нужно применять либо очень большие количества жидкости, либо увеличивать концентрацию растворов, что неминуемо сопровождается осмотическим эффектом, усиленным диурезом и перераспределением клеточной и внеклеточной жидкости. При этом перегружается инсулиновый аппарат поджелудочной железы, больной не получает незаменимых жирных кислот, необходимых для биосинтеза таких важнейших соединений, как простагландины. Глюкоза способствует увеличению экскреции норадреналина с мочой, излишек ее преобразовывается в жир, что ведет к жировой инфильтрации печени. В комбинации с жировыми эмульсиями этот эффект отсутствует.

Согласно современным представлениям, суточная потребность организма человека в жирах (в виде жировых эмульсий) составляет в среднем 2 г/кг. Использовать жировые эмульсии в виде единственного источника энергии при парентеральном питании нецелесообразно. При парентеральном питании возможны различные соотношения вводимых углеводов и жиров: 70 % и 30 %, 60 % и 40 %, 50 % и 50 %, 40 % и 60 %, что зависит от вида патологии, переносимости вводимого субстрата и других причин.

При использовании жировых эмульсий, как и углеводных растворов, необходим лабораторный контроль (определение уровня сахара крови, электролитов, холестерина, триглицеридов, общий анализ крови), учет водного баланса. Чтобы избежать липемии, рекомендуется проводить ежедневный контроль состава сыворотки. Для этого натощак берут кровь, центрифугируют при 1200-1500 об/мин. Если плазма молочного цвета, то в этот день инфузию жировой эмульсии не проводят.

Жировые эмульсии противопоказаны при нарушениях жирового обмена, тяжелых геморрагических диатезах, нестабильном диабетическом обмене веществ, в первом триместре беременности, при эмболии, остром инфаркте миокарда, коме неясной этиологии. Как и другие растворы для парентерального питания, жировые эмульсии не следует применять при острых и угрожающих состояниях (коллапс, шок, тяжелая степень дегидратации, гипергидратация, гипогликемия, дефицит калия).

Этанол - дополнительный источник энергии, который обычно применяют при отсутствии глюкозы или жировых эмульсий. При сгорании 1 г этанола образуется 7,1 ккал. Применение этанола не допускается в педиатрии, при нарушениях функции печени и мозга. Иногда этанол используется в качестве добавки к аминокислотным смесям. Утилизация этанола обеспечивается в тех случаях, когда скорость его введения не превышает 0,1 г/кг/ч. Добавка этанола в раствор не должна превышать 5 %. Такой раствор следует вводить в вену медленно со скоростью 40 капель/мин. Нельзя вводить более 0,5-1 г этанола на 1 кг массы в сутки. Противопоказания: шок, кома, гепатаргия, гипогликемия.

ИСТОЧНИКИ АМИННОГО АЗОТА.

АМИНОКИСЛОТНЫЕ СМЕСИ И БЕЛКОВЫЕ ГИДРОЛИЗАТЫ

Важнейшей составной частью организма человека являются белки, которые, помимо структурного элемента, выполняют функцию регуляции многих метаболических и ферментативных процессов, участвуют в иммунных процессах и многочисленных жизнеобеспечивающих реакциях. Интенсивность белкового обмена у человека очень велика. При недостаточном поступлении белковых субстанций возникают глубокие изменения адаптивной и репаративной регуляции. Посредством внутривенных инфузий цельной крови, эритроцитов, плазмы и альбумина нельзя обеспечить организм человека белками. Несмотря на то что в 500 мл цельной крови содержится 90 г белка, использовать кровь как источ­ник аминного азота для парентерального питания не представляется возможным, так как средняя продолжительность жизни эритроцитов составляет 120 дней, после чего их белки расщепляются до аминокислот и могут быть задействованы в процессах синтеза организма. Аналогично обстоит дело и с инфузиями альбумина, период полураспада которого составляет до 20 дней.

Основными источниками аминного азота при парентеральном питании являются белковые гидролизаты и растворы кристаллических аминокислот (табл. 5). Главное требование, предъявляемое к данному классу инфузионных сред, - обязательное содержание всех незаменимых аминокислот, синтез которых не может осуществиться в организме человека. Это 8 незаменимых аминокислот: изолейцин, фенилаланин, лейцин, треонин, лизин, триптофан, метионин, валин. Шесть аминокислот - аланин, глицин, серин, пролин, глутаминовая и аспарагиновая кислоты - синтезируются в организме из углеводов, а 4 аминокислоты - аргинин, гистидин, тирозин и цистеин не могут быть синтезированы в достаточном количестве, в связи с чем их относят к полузаменимым аминокислотам. Аминокислоты должны поступать в организм человека в строго определенных количестве и пропорциях. Например, соотношение незаменимых аминокислот (Н) и общего азота (О) при проведении парентерального питания у детей и истощенных больных должно быть равно около 3. Если же парентеральное питание проводится для поддержания малонарушенного азотистого баланса, величина Н/О может быть более низкой - 1,4-1,8.

Международным комитетом по питанию за стандарт наиболее полноценного белка для питания человека принят яичный белок. В настоящее время все препараты белка сравнивают с этим стандартом. Огромный практический опыт, накопленный ведущими клиниками мира, показывает, что несбалансированность аминокислотного состава в используемых средах для парентерального питания может нанести существенный вред организму человека. Причем это относится не только к недостаточному поступлению одной или нескольких аминокислот, но и к их избыточному введению.

Так, избыточное введение глицина может привести к тяжелым токсическим реакциям, напоминающим интоксикацию аммиаком. Экспериментальные исследования показали, что избыточные нормы тирозина приводили к повреждению у крыс лап и глаз, а избыточные дозы цистеина оказывали токсическое воздействие на печень, вызывая цирротические изменения.

Избыток фенилаланина может привести к психическим расстройствам и эпилептическим припадкам. В то же время некоторые аминокислотные растворы специально обогащаются аминокислотами для оказания терапевтического действия. Так, отмечено, что гистидин, являясь незаменимой аминокислотой, снижает уровень остаточного азота в крови у больных с уремией, а пролин способствует более быстрому заживлению ран.

Таблица 5. Состав аминокислотных смесей

Растворы кристаллических аминокислот. Достижения химии позволили синтезировать все аминокислоты в кристаллическом виде. Различают две оптически активные формы аминокислот - D и L. Для синтеза различных белков тела организм утилизирует в основном L-формы аминокислот. Исключение составляют лишь D-метионин и D-фенилаланин. Очень важным является то, что синтетические смеси аминокислот лишены каких-либо балластных примесей. Большинство аминокислотных смесей содержат все 8 незаменимых аминокислот, а также гистидин и аргинин. Для лучшей утилизации незаменимых аминокислот в синтетических аминокислотных смесях содержатся и заменимые аминокислоты. Обычно аминокислотные смеси имеют низкий рН и высокую осмолярность, что необходимо учитывать при парентеральном питании.

Следует обратить внимание на уровень аминного азота в используемой смеси аминокислот: чем выше этот уровень, тем значительнее питательная ценность данного препарата и тем меньше его потребуется для покрытия суточной потребности в белке. Так, в одном флаконе 10 % раствора аминостерила КЕ содержится 16 г азота, т.е. 100 г белка.

Аминостерил КЕ (10% раствор) содержит незаменимые, полузаменимые и заменимые аминокислоты и электролиты. Он используется как для частичного, так и для полного парентерального питания в сочетании с соответствующим количеством углеводов, жиров и электролитов; благодаря своей биологической структуре (принцип: картофель - яйцо) полностью отвечает задачам парентерального питания. Этот препарат показан при недостаточном питании в до- и послеоперационном периоде, травмах, ожогах, истощающих заболеваниях. Его рекомендуется комбинировать с углеводными растворами (глюкостерил) и жировыми эмульсиями (липовеноз). Применяется до 1000 мл в сутки. Скорость инфузии до 1,3 мл/кг/ч, т.е. 25-30 капель/мин при массе тела 70 кг. Для удовлетворения потребности в калориях растворы углеводов необходимо вводить одновременно. Аминостерил противопоказан при нарушениях обмена аминокислот, почечной недостаточности, декомпенсированной сердечной недостаточности и гипокалиемии.

Белковые гидролизаты . Качество белковых гидролизатов оценивается по содержанию аминного азота относительно общего азота в препарате. Если растворы кристаллических аминокислот содержат аминокислоты в чистом виде, то в растворах гидролизатов доля свободных аминокислот варьирует от 40 до 80 %. Оставшаяся часть приходится на пептиды с разной длиной аминокислотной цепи. Помимо полипептидов, снижающих питательную ценность белковых гидролизатов, в растворах содержатся аммиак, хромогены и гуминовые вещества.

При использовании для парентерального питания растворов кристаллических аминокислот и белковых гидролизатов необходимо помнить, что их оптимальная утилизация происходит при достаточном снабжении организма энергией. Для полноценной утилизации аминокислотной смеси последнюю следует вводить длительное время - 14-17 ч, а в ряде случаев - на протяжении 24 ч, соблюдая при этом скорость инфузии - 0,15 г/кг/ч или 6 г/м2/ч. В противном случае препарат будет выводиться с мочой. Учитывая, что аминокислотные смеси являются осмотически активными соединениями, необходимо ежедневно исследовать осмолярность плазмы, а также содержание общего азота в моче, уровень электролитов, КОС, содержание мочевины в крови.

РАЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ Для проведения полного парентерального питания необходимо, чтобы были скорректированы грубые нарушения содержания воды, электролитов, буферных систем. Следует устранить элементарные предпосылки угрозы жизни пациента (например, сердечную недостаточность, шок). Лишь после устранения тяжелых нарушений приступают к парентеральному питанию. Необходимо строго руководствоваться инструкцией, прилагаемой к каждому препарату. Важно знать состав смеси, ее осмолярность и калорийность, а также определить потребность пациента в белке и калориях и составить суточную программу питания. Необходимо соблюдать дозу препарата, скорость введения и учитывать возможные осложнения. Ниже приводится вариант суточного рациона полного азотисто-углеводного и жирового парентерального питания для пациента с массой тела 70 кг (табл. 6).

Таблица 6. Вариант полного парентерального питания

Пациент получит в сутки 2600 ккал, в том числе 2200 ккал небелковых и 98 г аминокислот (16 г азота). Отношение небелковых калорий к азоту составит 140:1. Данный вариант используется при умеренно повышенной потребности в белке и калориях. Когда требуется ограничить вводимую жидкость при высоких энергетических потребностях, последние могут быть удовлетворены большей частью за счет жировых эмульсий. Использование в этих случаях глюкозы как единственного источника небелковых калорий приведет к значительному увеличению объема инфузии.

ОСОБЕННОСТИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

При составлении программы парентерального питания должны учитываться не только общие потребности организма в белке и калориях, но также и особенности метаболизма, присущие различным заболеваниям. Ниже приводятся рекомендации по проведению парентерального питания при некоторых заболеваниях и состояниях.

Заболевания легких. При хронических обструктивных заболеваниях легких и компенсированных формах дыхательной недостаточности назначение большого количества углеводов может привести к декомпенсации дыхания вследствие усиленного образования и недостаточного выделения СО2. Инфузии концентрированных растворов сахаров, особенно в течение короткого времени, приводят к возрастанию дыхательного коэффициента до 1-1,2 и требуют значительного увеличения MOB. Назначение на этом фоне белковых растворов усиливает влияние углеводов на функцию дыхания и способствует развитию дыхательного ацидоза. Поэтому у лиц с низкими дыхательными резервами целесообразно поддерживать уровень потребления углеводов в пределах 25-30 % энергозатрат покоя или временно ограничить введение углеводов и белков.

Заболевания сердца. При сердечной недостаточности, синдроме Пикквика больше пользы приносят гипокалорийная диета и потеря массы тела. При отсутствии выраженной сердечной недостаточности обычно нет противопоказаний к парентеральному питанию. Больные с сердечной патологией в условиях аэробного гликолиза хорошо переносят все основные компоненты парентерального питания. Сложности возникают при определении объема жидкости, электролитных составов и осмолярности инфузируемых растворов.

Заболевания печени. При заболеваниях печени, сопровождающихся печеночной недостаточностью, выбор режима парентерального питания представляет довольно сложную проблему. При печеночной недостаточности происходит нарушение метаболизма аминокислот, что ведет к изменению аминокислотного состава плазмы, снижению количества аминокислот с разветвленными цепями. Больные с печеночной недостаточностью часто не утилизируют белки, плохо переносят введение жиров. Многие продукты белкового метаболизма (ароматические аминокислоты, метимеркаптан, серотонин, аммоний) способствуют возникновению энцефалопатии, которая может развиваться при циррозе печени, гепатитах, холестазе, множественной травме, алкогольном поражении печени, воздействии токсичных продуктов и т.д.

Риск прогрессирования процесса может быть уменьшен при снижении количества белка, инфузируемого при парентеральном питании, или при использовании специальных аминокислотных растворов с высокими концентрациями аминокислот с разветвленными цепями (лейцин, изолейцин, валин) и низкими концентрациями ароматических аминокислот (фенилаланин, тирозин, триптофан) и метионина.

В этих случаях более подходит 5 % и 8 % растворы аминостерила N-Гепа, который содержит полный спектр всех незаменимых аминокис­лот, аминокислоты с разветвленными цепями (лейцин, изолейцин, валин), аргинин - для детоксикации аммиака в печени.

Аминостерил N-Гепа применяется как для частичного, так и для полного парентерального питания в сочетании с источниками энергии (растворами углеводов и жиров) и электролитами. Он предназначен для лечения больных с печеночной недостаточностью, сопровождающейся гепатической энцефалопатией и без нее. Его следует вводить очень медленно до 500 мл, лучше в сочетании с 10 % или 20 % раствором глюкостерила и липовеноза. При плохой переносимости жиров число калорий можно повысить за счет углеводов. При асците и портальной гипертензии следует ограничить объемы жидкостей путем увеличения концентрации всех трех субстратов.

При парентеральном питании у больных с заболеваниями печени необходимо постоянно контролировать функцию печени. Патологические показатели последней: повышение уровня билирубина (более 3-5 мг/дл), снижение уровня холинэстеразы (менее 2000 ед/л), альбумина крови и показателей пробы Квика. Важной задачей является оценка переносимости отдельных субстратов парентерального питания.

Заболевания почек. У больных с заболеваниями почек снижена переносимость белка. Катаболические состояния нередко осложняются повышением уровня калия, фосфора и магния в сыворотке крови, увеличением содержания аминокислот. Парентеральное питание проводят с учетом указанных нарушений. Рекомендуется снизить количество вводимого белка до 0,7-0,8 г/кг/сут и одновременно увеличить количество небелковых калорий. Отношение небелковых калорий к азоту следует повысить со 150:1 до 300:1. Это будет способствовать анаболизму и возвращению белка в клетку. Для краткого или среднего по времени парентерального питания у больных с почечной недостаточностью применяют растворы, содержащие только незаменимые аминокислоты, например аминостерил КЕ-Нефро.

Аминостерил КЕ-Нефро содержит 8 классических незаменимых аминокислот с добавлением яблочной кислоты. В его растворе имеется также незаменимая при уремии аминокислота гистидин. Последний необходим при острой и хронической почечной недостаточности для замещения потери незаменимых аминокислот, при использовании различных методов внепочечного очищения. Аминостерил КЕ-Нефро не следует применять при общих показаниях к парентеральному питанию, так как он не содержит заменимых аминокислот; противопоказан при анурии, гепатопатиях, сердечной недостаточности, непереносимости фруктозы, отравлении метанолом. Вводят его ежедневно в дозе 250 мл со скоростью 20 капель/мин. Носители калорий назначают раньше или одновременно.

Обязателен строгий контроль за объемом вводимой жидкости и концентрацией электролитов крови. Для того чтобы избежать гипергидратации, рекомендуется увеличение концентрации вводимых веществ. Следует внимательно оценить переносимость выбранного режима парентерального питания.

Режим парентерального питания при стрессе . Любой вид стресса (хирургическое вмешательство, травма, ожог) существенно влияет на обмен веществ. Хотя причины стресса могут быть различными, характер изменений однотипен - преобладает тонус симпатико-адреналовой системы, повышается активность коры и мозгового слоя надпочечников, щитовидной железы и гипофиза. Повышенное содержание катехоламинов и кортизола вызывает резко выраженный катаболизм. Повышается уровень инсулина, снижается толерантность к глюкозе, увеличивается концентрация свободных жирных кислот в плазме.

В первые 2 суток после травмы парентеральное питание следует свести к минимуму ввиду глубоких изменений метаболизма жиров и углеводов у больных и неспособности усваивать вводимые внутривенно питательные вещества. При тяжелых травмах необходимо уменьшить количество углеводов в инфузиях из-за опасности гипергликемии.

По прошествии нескольких дней после операции или травмы адренокортикоидная фаза сменяется фазой заживления ран. В этот период стимулирования процессов восстановления рекомендуется увеличить в составе парентерального питания количество углеводов и белка.

Энтеральное или парентеральное питание показано в случае невозможности адекватного питания через рот. Неадекватное питание способствует увеличению послеоперационной летальности, что связано с плохой заживляем остью ран и повышенной восприимчивостью к инфекции. Недостаток питания может быть следствием неадекватной диеты, нарушений всасывания, потерь белка или повышенного катаболизма; он приводит к увеличению объема внеклеточной жидкости и снижению связывания с белками плазмы, что проявляется изменениями фармакокинетики лекарственных веществ. Функция ферментов и основной обмен снижены; возрастает гликогенолиз, а также количество циркулирующих свободных жирных кислот. Уменьшается синтез протеина, наблюдается ослабление дыхательных и скелетных мышц, возможно возникновение кардиомиопатии. Полноценное питание больных, оперированных по поводу перелома шейки бедра, позволяет сократить их пребывание в больнице в среднем на 1 нед. Кроме того, отмечается снижение пеоиопеоативной летальности.

Определение недостаточности питания

Уменьшение массы тела не является ценным показателем недостаточности питания у хирургических больных.
1. Сывороточный альбумин (< 35 г/л) - неспецифический показатель недостаточного питания.
2. Измерение окружности предплечья является более селективным методом.
3. Тест сжатия руки в кулак является специфическим и легко воспроизводимым методом определения недостаточности питания.
4. Проводится динамометрия недоминантной руки.
5. Количество мочевины и креатинина в суточной моче помогает определить потребность в азоте.

Энтеральное питание

Минимальная длина тонкого кишечника, которая необходима для усвоения энтерального питания (при нормальной длине толстого кишечника), составляет 25 см. Этот отрезок кишечника будет увеличиваться и адаптироваться к абсорбции при условии его стимуляции пищей; энтеральное питание должно продолжаться на первых этапах лечения, даже если оно осложняется диареей.

Энтеральное питание может осуществляться через зонд или энтеростому. Его преимущества - экономичность, физиологичность и отсутствие (относительное) осложнений. Однако для его эффективности требуется сохранение функции ЖКТ.

Идеальное энтеральное питание - 2000 мл/сут изоосмолярных жидкостей, которые должны содержать 2000 ккал энергии и 70 г белка для покрытия потребностей взрослого человека в состоянии покоя. В его состав не следует включать лактозу, так как для ее метаболизма требуется лактаза, а у больных с недостаточностью питания отмечается дефицит этого фермента. Питание должно содержать быстроусвояемые олигосахариды и олигопептиды, к которым добавляются минеральные соли и витамины. Выпускаемые смеси для энтерального питания имеют в своем составе следующие общие компоненты:
1. Протеин, извлекаемый главным образом из молока и имеющий в своей основе казеин;
2. Липиды, выделяемые из растительного масла и включающие насыщенные и ненасыщенные жиры, а также незаменимые жирные кислоты, такие как линоленовая кислота;
3. Углеводы, обычно в виде мальтодекстринов.

Полное парентеральное питание (ППП)

При отсутствии функции кишечника питание должно проводиться внутривенно. По возможности ППП осуществляется через специальную систему, установленную в условиях строгой асептики с формированием подкожного канала. Режим гипералиментации нежелателен: вводимое количество питания должно точно соответствовать суточным метаболическим потребностям. Потребность в белке рассчитывается путем деления количества мочевины в суточной моче (в ммол/л) на 30. Аналогичным образом можно определить суточную потребность в азоте (в граммах). При несложных операциях у взрослых она составляет примерно 9 г/сут, при сепсисе - до 15 г/сут, при тяжелых травмах и ожогах - до 20 г/сут.

Каждый грамм азота эквивалентен 100- 125 ккал энергии. Источником энергии может быть глюкоза или жир, но слишком большое количество глюкозы увеличивает дыхательный коэффициент (RQ) и способно привести к нарушению функции легких. Ввиду этого энергия обеспечивается на 1/3 за счет жиров и на 2/3 - за счет углеводов. Интралипид может вызывать гиперлипидемию, скапливаться на фильтрах гемофильт-рационных аппаратов и на электродах газоанализаторов.

Мониторинг ППП включает определение ФПП, кальция, фосфата, OAK, свертывания и уровня глюкозы в крови 2 раза в неделю. Для поддержания нормогликемии может потребоваться инсулин, при этом необходимо более регулярное измерение уровня глюкозы в крови. Суточный баланс азота обеспечивается достаточным введением белка, а ежедневное измерение концентрации выдыхаемого СO2 позволяет оценить адекватность питания. Ежемесячно следует контролировать содержание фолиевой кислоты, витамина Bi2, цинка, магния, железа в сыворотке крови. Можно проводить также функциональные тесты, например динамометрию мышц.

Синдром избыточного питания

Это редкое осложнение при слишком быстром кормлении тяжелых больных с недостаточностью питания. Синдром проявляется острой сердечно-легочной недостаточностью и неврологической декомпенсацией. Он характеризуется глубокой гипофосфатемией (< 0, 32 ммоль/л) и обусловлен ускоренной утилизацией глюкозы в цикле Кребса. Поэтому у больных с выраженными нарушениями питания ППП следует проводить постепенно.

Смеси для питания

Многие центры в настоящее время имеют возможность изготавливать собственные смеси для ППП. Они готовятся в стерильных условиях в вытяжном шкафу. Могут смешиваться любые составляющие растворы, при этом липиды не поднимаются на поверхность смеси. Индивидуальные потребности в электролитах удовлетворяются посредством добавления соответствующих растворов. Осмолярность таких питательных смесей составляет, как правило, 1000 мосм/л, поэтому они инфузируются в центральные вены.

Ключевые вопросы:

• Гипертермия
• Гипертензия
• Гипотензивная анестезия
• Ингаляционные анестетики
• Врожденная патология
• Внутривенные анестетики
• Интубация у больных в сознании
• Трудная интубация
• Лапароскопия
• Ларингэктомия
• Лазерная хирургия
• Анестезия у больных с заболеванием печени
• Влияние анестезии на печень
• Миастения
• Миотония
• Неотложные торакоабдоминальные операции у новорожденных
• Неотложные абдоминальные операции у новорожденных
• Нейроанестезия
• Нейромышечная блокада
• Закись азота
• Ожирение
• Анестезия в офтальмологии
• Ортопедическая хирургия
• Кислород
• Водители ритма
• Анестезия в педиатрии: основные положения
• Анестезия в педиатрии: практические рекомендации
• Послеоперационное обезболивание
• Аналгезия, контролируемая больным
• Феохромоцитома
• Физика в анестезиологии
• Порфирия
• Операционное положение больного
• Посттонзиллэктомическое кровотечение
• Преэклампсия
• Беременность: физиологические изменения
• Анестезия во время беременности
• Беременность: кесарево сечение
• Премедикация
• Прогрессирующие неврологические заболевания
• Отек легких
• Легочные осложнения общей анестезии
• Стеноз привратника
• Почечная недостаточность и анестезия
• Ревматоидный артрит
• Системы очистки
• Балльные системы оценки состояния больного
• Седатация в интенсивной терапии
• Серповидноклеточная анемия
• Спинальная анестезия
• Спинальная травма
• Стерилизация оборудования
• Стрессовая реакция на хирургическое вмешательство
• Отсасывание

Парентеральное питание как составная часть нутритивной поддержки пациентов в наше время перестала быть абсолютной прерогативной специалистов нутрициологов или врачей отделений интенсивной терапии и стала обязательным компонентом ведения пациента в пред- и послеоперационном периоде врачами-хирургами.

В условиях ограниченной возможности поступления и абсорбции питательных веществ в пищеварительной трубке или полного отсутствия такой возможности единственным способом введения питательных веществ становится парентеральная нутритивная поддержка. Формальные рекомендации ESPEN (2009) и ASPEN (2009), относящиеся к периоперационной нутритивной поддержке, выглядят следующим образом.

Проведение сочетанной энтеральной и парентеральной нутритивной поддержки показано пациентам без признаков нутритивной недостаточности, но не имеющим возможность перорального приема пищи в течение 7 суток периоперационного периода или в случае, когда пероральный прием пищи не способен компенсировать более 60-80% потребности в пищевых субстанциях в течение более чем 14 суток. В этих случаях нутритивная поддержка должна начаться незамедлительно после операции.

Полное парентеральное питание должно применяться при наличии абсолютных противопоказаний к проведению энтеральной нутритивной поддержки.

Если потребности в энергии и нутриентах не могут быть компенсированы только пероральным или энтеральным питанием, показана комбинация энтеральной и парентеральной нутритивной поддержки.

Еще в 1980 году A. Wretlind и A. Shenkin весьма лаконично сформулировали показания к парентеральному питанию в клинической медицине. По мнению авторов парентеральное питание назначается в трех типовых ситуациях, а именно:

1) когда пациент не может питаться через рот — при невозможности питания обычным путем (после травм и вмешательств в области лицевого черепа, на пищеварительном тракте) ;

2) когда пациент не должен питаться через рот — при нецелесообразности энтерального питания из-за опасности или развития острого панкреатита и кишечной недостаточности в связи с так называемым синдромом короткой кишки (после обширной резекции тонкой кишки), при высоких тонкокишечных свищах (с выделением жидкости более 500 мл/сут), при механической или стойкой динамической кишечной непроходимости, при тяжелом течении болезни Крона или неспецифического язвенного колита;

3) когда пациент питается через рот неадекватно потребностям его организма — при недостаточности энтерального питания для покрытия избыточных потребностей организма, находящегося в критической ситуации (политравма, тяжелые ожоги, состояния гиперкатаболизма после обширных операций, септические состояния).

Новые возможности применения парентерального питания в практической хирургии открыло появление концепции «все в одном». Технология «все в одном» была впервые разработана С. Solasson с соавторами еще в 1974 году. Основной идеей создания системы «все в одном» являлось стремление к стандартизации парентерального питания с целью достижения максимального клинического эффекта и минимизации возможных осложнений, особенно у больных в критических состояниях с синдромом гиперметаболизма. Использование двух и трех компонентных мешков для парентерального питания, где уже подобраны необходимые количества и метаболически верные соотношения аминокислот, глюкозы, липидов и электролитов показало целый ряд принципиальных преимуществ перед использованием изолированной инфузии макронутриентов: высокая технологичность, удобство и простота применения, одновременное и безопасное введение всех необходимых нутриентов; оптимально сбалансированный состав макронутриентов; снижение риска инфекционных осложнений; возможность добавлять необходимые микронутриенты (витамины/микроэлементы). При использовании технологии «все в одном» врачу не нужно специально рассчитывать соотношение вводимых аминокислот и энергии и соотношение глюкозы и жиров. Технические преимущества использования систем «все в одном» состоят в том, что для одного пациента используется всего один контейнер, одна инфузионная система и один инфузионный насос. Принципиально важно, что система «все в одном» гарантирует стабильную скорость введения нутриентов, снижает риск ошибок, в том числе связанных с неправильными манипуляциями, препятствует дополнительной микроьной контаминации и значительно снижает нагрузку на медицинский персонал больницы. Мультицентровые исследования, посвященные оценке риска инфицирования и фармакоэкономической эффективности парентерального питания с применением системы «три в одном» по сравнению с традиционной модульной (флаконной) методикой доказали снижение риска контаминации на 50-60% и уменьшение стоимости парентерального питания на 12-23 % (К. Achach et al. , 2002). Именно данные обстоятельства сделали парентеральное питание для пациентов хирургических отделений не «теоретически возможным», а практически осуществимым.

Следует заметить, что необходимость и потенциальные преимущества совместного и одновременного введения основных нутриетнов стали очевидными для клиницистов достаточно давно. Исторически промышленному производству двух- и трехсекционных мешков системы «все в одном» предшествовал в своем роде кустарный способ комплексного введения препаратов парентерального питания, при котором все необходимые в течение суток питательные вещества смешивали в одном пластиковом мешке в аптеке больницы непосредственно перед началом парентерального питания. Очевидная трудоемкость и ответственность приготовления подобных инфузионных сред определялась необходимостью привлечения опытных и хорошо обученных провизоров, а также выделения специально оборудованных помещений в аптеке для соблюдения строгой асептики, что, естественно, ограничивало применение метода в клинической практике. За последние десятилетия компании-производители препаратов для парентерального питания, используя новейшие биохимические технологии, освоили промышленное производство двух- и трехсекционных пластиковых мешков, содержащих макро- и микронутриенты в различных комбинациях.

В настоящее время реализация программы нутритивной поддержки «все в одном» принципиально возможна в двух вариантах: системы «два в одном», содержащие раствор аминокислот с электролитами и раствор глюкозы, и системы «три в одном», содержащие раствор аминокислот с электролитами, раствор глюкозы и жировую эмульсии.

Нутрифлекс (Nutriflex) - комбинированное средство для парентерального питания, двухкамерная универсальная система («два в одном») для комплексного парентерального питания. 
Нутрифлекс содержит в одной камере аминокислоты, являющиеся субстратом для синтеза белка, и минеральные вещества, необходимые для поддержания водно-электролитного и кислотно-основного состояния крови, а во второй камере - раствор глюкозы с растворами электролитов. Препарат возмещает недостаточность аминокислот, глюкозы, макро- и микроэлементов. Основное терапевтическое действие Нутрифлекса состоит в обеспечении организма субстратами для синтеза белков и энергией за счет глюкозы при парентеральном питании. 
Индивидуальные концентрации аминокислот в Нутрифлексе подобраны таким образом, чтобы при в/в введении раствора повышение концентрации каждой аминокислоты в плазме крови не выходило за пределы нормы, обеспечивая поддержку гомеостаза аминокислот в плазме крови. 
Глюкоза - наиболее адаптированный для организма энергоноситель, обеспечивает потребность организма в небелковых калориях, защищая аминокислоты от нецелевого использования. 


Нутрифлекс содержит в своем составе изолейцин, лейцин, лизина гидрохлорид, метионин, фенилаланин, треонин, триптофан, валин, аргинина моноглютамат, гистидина гидрохлорида моногидрат, аланин, аспарагиновая кислота, глютаминовая кислота, глицин, пролин, серин, магния ацетата тетрагидрат, натрия ацетата тригидрат, натрия дигидрофосфата дигидрат, калия дигидрофосфат, калия гидроксид, натрия гидроксид, глюкозы моногидрат, натрия хлорид, кальция хлорида дигидрат, электролиты: натрий, калий, кальций, магний, хлорид, фосфат, ацетат; азот.

Нутрифлекс 40/80 - универсальный вариант препарата для введения в периферические и центральные вены для полного, неполного и смешанного парентерального питания, в том числе в амбулаторных и домашних условиях. Комбинация ингредиентов, использующихся в Нутрифлексе 40/80 дают возможность вводить его через периферические вены, что значительно расширяет показания для его применения у разных категорий терапевтических и хирургических больных (находящихся в отделениях интенсивной терапии, на амбулаторном лечении и в домашних условиях). 
1 литр Нутрифлекс 40/80 содержит: аминокислоты 40 г, глюкоза 80 г. Общая калорийность 480 (2010) ккал (кДж) ; небелковая калорийность 320 (1340) ккал (кДж) ; осмолярность 900 мОсм/л.

Нутрифлекс 48/150 - для парентерального питания пациентов в стационарных и амбулаторных условиях. Нутрифлекс 48/150 предназначен для питания через центральные вены. 
1 литр Нутрифлекс 48/150 содержит: аминокислоты 48 г, глюкоза 150 г. Общая калорийность 790 (3310) ккал (кДж) ; небелковая калорийность 600 (2510) ккал (кДж) ; осмолярность 1400 мОсм/л.

Нутрифлекс 70/240 - для парентерального питания пациентов с ограничением вводимой жидкости (почечная, сердечная недостаточность) в стационарных и амбулаторных условиях. Нутрифлекс 70/240 предназначен для питания через центральные вены. 1 литр Нутрифлекс 70/240 содержит: аминокислоты 70 г, глюкоза 240 г. Общая калорийность 1240 (5190) ккал (кДж) ; небелковая калорийность 960 (4020) ккал (кДж) ; осмолярность 2100 мОсм/л.

Из систем «три в одном» в российской клинической практике используются трехкомпонентные препараты для парентерального питания Кабивен (Kabiven), Оликлиномель (Oliclinomel), Нутрифлекс липид (Nutriflex lipid), СМОФКабивен (SMOFKabiven) - состав препаратов представлен в таблицах. В то время как первые два препарата содержат в своем составе LCT-жировые эмульсии, Нутрифлекс липид и СМОФКабивен включают в себя MCT/LCT-жировую эмульсию (в случае Нутрифлекс липид это Липофундин), а СМОФКабивен дополнительно содержит дериваты оливкового масла и рыбьего жира. Нутрифлекс липид имеет во многом уникальный физиологический баланс белков, небелковых калорий, жидкости, имеет наиболее полный аминокислотный состав для удовлетворения потребностей в белке, содержит глутаминовую кислоту, сбалансированное содержание глюкозы предупреждает развитие гипергликемии, содержит цинк для активации процесса заживления ран, удовлетворяет основную потребность в электролитах. Описанные свойства Нутрифлекс липид предоставляют врачу возможность технологически простого и в то же время комплексного решения проблемы нутритивной поддержки, а разнообразие предлагаемых решений по концентрации и объему трехкомпонентных контейнеров позволяет удовлетворить потребности практически всех пациентов (не менее 80%) в различных клинических ситуациях.

Нутрифлекс липид 40/80 предназначен для введения в периферические вены. Полноценное содержание белков в стандартном объеме жидкости. Минимальный риск гипергликемии. 1 литр Нутрифлекс липид 40/80 содержит: аминокислоты 40 г, углеводы 80 г, липиды 50 г. Общая калорийность 955 (4000) ккал (кДж) ; небелковая калорийность 795 (3330) ккал (кДж) ; калорийность жиров 475 (1990) ккал (кДж) ; калорийность углеводов 320 (1340) ккал (кДж) ; осмолярность 840 мОсм/л. 


Нутрифлекс липид 48/150 предназначен для введеня в центральные вены. Повышенное содержание энергии и белка в стандартном объеме жидкости. 1 литр Нутрифлекс липид 48/150 содержит: аминокислоты 48 г, углеводы 150 г, липиды 50 г. Общая калорийность 1265 (5300) ккал (кДж) ; небелковая калорийность 1075 (4500) ккал (кДж) ; калорийность жиров 475 (1990) ккал (кДж) ; калорийность углеводов 600 (2510) ккал (кДж) ; осмолярность 1215 мОсм/л. 


Нутрифлекс липид 70/180 предназначен для введения в центральные вены. Повышенное содержание энергии и белка в ограниченном объеме жидкости. 1 литр Нутрифлекс липид 70/180 содержит: аминокислоты 71, 8 г, углеводы 180 г, липиды 50 г. Общая калорийность 1475 (6176) ккал (кДж) ; небелковая калорийность 1195 (5005) ккал (кДж) ; калорийность жиров 475 (1990) ккал (кДж) ; калорийность углеводов 720 (3015) ккал (кДж) ; осмолярность 1545 мОсм/л.

Как нетрудно заметить аминокислотный и электролитный состав Нутрифлекс-липид аналогичен таковому в препарате Нутрифлекс. К очевидным преимуществам проведения парентерального питания препаратом Нутрифлекс-липид следует отнести:

Высокую безопасность, надежность и удобство в применении;

Возможность индивидуального подхода обеспечивается различными вариантами мешков;

Оптимальную концентрацию аминокислот, позволяющую ввести достаточное количество белка без риска перекармливания;

Сбалансированное содержание глюкозы, предупреждающее развитие гипергликемии у пациента;

Быстрое, безопасное и полное усвоение жиров, благодаря наличию Липофундина МСТ/ЛСТ;

Активацию репаративных процессов (в том числе заживления ран), благодаря цинку, который содержится в физиологической концентрации;

Удовлетворение основной потребности пациента в электролитах без дополнительных инфузий солевых растворов.

Одним из объективных факторов, ограничивавших еще совсем недавно парентеральное питание в хирургических отделениях была необходимость обязательного наличия центрального венозного доступа, поскольку парентеральное питание подразумевало возможность инфузии только в крупные вены с большой скоростью кровотока. Известные особенности ухода и наблюдения за центральными венозными катетерами, создающие процедурным и палатным медсестрам дополнительные проблемы, а хирургам лишнюю головную боль, действительно ограничивали применение парентеральной нутритивной поддержки. Появившиеся в последние годы растворы для проведения парентерального питания в периферические вены во многом нивелировали указанные проблемы. Возможность периферического введения растворов и эмульсий для парентеральной нутритивной поддержки, в том числе и системами «все в одном», определяется главным образом осмолярностью раствора или смеси препаратов, величина которой не должна превышать 800-900 мосмоль/л (по рекомендациям ESPEN, 2009г. - 1100 мосмоль/л не более 10 суток). Превышающая данные значения осмолярность вводимых растворов чревата развитием флебита с последующим склерозированием подкожной вены. Ранее практиковавшееся назначение высококонцентрированных высокоосмолярных растворов глюкозы для обеспечения необходимого калоража может быть полностью исключено с учетом рекомендации по снижению энергоемкости питательных субстанций до 20-30 ккал/ кг для большинства больных в отделениях хирургии (а не 30-45 ккал/ кг как считалось ранее). Кроме того использование жировых эмульсий позволяет снизить осмолярность смеси и уменьшить повреждающее действие на стенку вены.

К наиболее очевидным преимуществам периферического парентерального питания следует отнести очевидную простоту венозного доступа и простой уход заним, отсутствие рисков связанных с катетеризацией центральной вены, а также снижение суммарных затрат на проведение парентерального питания. Следует заметить, что периферическое парентеральное питание является более оправданным для пациентов, которые требуют только поддерживающего (дополнительного) парентерального питания при неадекватном объеме перорального или энтерального потребления пищевых субстратов. Вместе с тем, на сегодняшний день cтрогих рекомендаций по выбору способа парентерального питания (центральное или периферическое) нет. Решающими факторам выбора должны служить: осмолярность раствора, предполагаемая длительность парентерального питания, наличие уже установленного в операционной или в ОРИТ центрального венозного катетера. В качестве примера сред для проведения парентерального питания через периферический венозный доступ можно привести трехкомпонентные системы Nutriflex 40/80 lipid (830 мОсмоль/л), Oliclinomel N4-550E (750 мОсмоль/л) Kabiven peripheral (750 мОсмоль/л).

К неоспоримым преимуществам проведения парентерального питания системами «все в одном» перед использованием модульных вариантов относятся:

Высокая технологичность, удобство и простота применения;

Доступность для среднего медицинского персонала независимо от уровня подготовки;

Низкий потенциал ошибок при инфузии, высокий уровень безопасности для пациента;

Оптимальный баланс макро- и микронутриентов;

Объективное снижение риска инфекционных осложнений;

Экономически менее затратная технология.

Последний пункт особенно любопытен и актуален в нынешней крайне непростой ситуации с финансовым обеспечением учреждений здравоохранения. В одном когортном исследовании было продемонстрировано, что стоимость суточного парентерального питания в модульном варианте (€51, 62) на €9, 36 дороже аналогичного по продолжительности питания системой «три в одном» (€42, 26). Десять суток парентерального питания в модульном варианте обходились уже на €93, 65 дороже применения систем «три в одном» (Т. Е. Морозова, 2012). Специальными многоцентровыми исследованиями в Аргентине, Бразилии и ряде других стран было доказано, что применение систем «все в одном» может не только снизить частоту инфицирования пациентов, определяемую по случаям попадания инфекции в кровяное русло, и таким образом уменьшить смертность, но и значительно сократить расходы на лечение, связанное с возникающими осложнениями при применении модульного питания. Небольшой выигрыш в цене при использовании модульного питания с относительно недорогими компонентами оборачивается большими затратами из-за необходимости последующего применения антибактериальных препаратов для лечения возникающих осложнений инфекционного характера, а также увеличения срока пребывания пациента на больничной койке. Тщательный мониторинг микробиологического состояния крови показал, что применение модульного питания сопровождалось инфицированием крови в среднем в 48 случаях на 1000 поставленных центральных сосудистых катетеров. После введения в практику питания системами «все в одном» частота инфицирования в четырех отделениях интенсивной терапии в Аргентине снизилась до 3 на 1000 центральных сосудистых катетеров (допустимое количество инфицирования для США и стран Западной Европы составляет от 0 до 8 случаев на 1000 центральных сосудистых катетеров). Эти показатели свидетельствуют об очевидной необходимости перехода к применению в практике парентерального питания преимущественно систем «все в одном» (V. Rosenthal, 2004).

В процессе проведения парентерального питания непременным условием должная являться динамическая оценка его эффективности. Адекватность обеспечения пациента энергией и пластическими субстанциями оценивается обычно по приросту содержания сывороточных белков (общий белок выше 60 г/л, альбумин выше 35 г/л), уровню гемоглобина выше 90 г/л, отсутствию значительной гипергликемии (не выше 6 ммоль/л крови через 2 ч после завершения инфузии препаратов для парентерального питания), уменьшению продуктивной азотемии (по отношению мочевина/креатинин крови). Некоторые авторы предлагают для оценки эффективности проводимого парентерального питания использовать критерий восстановления активности сывороточной холинэстеразы (!) и уровень холестерина крови (у взрослого пациента - выше 4, 5 ммоль/л). Однако на практике для наиболее распространенной (и простой) клинической оценки эффективности парентерального питания используются такие очевидные показатели положительной динамики в состоянии больного как стабильность гемодинамических показателей, активизация репаративных процессов в ране (появление активных грануляций), стабилизация и прирост массы тела, возможность физической активизации пациента, восстановление функции пищеварительного тракта.

Организация правильного питания всегда способствует быстрому выздоровлению пациента. Это связано с тем, что в организм начинают поступать в достаточном количестве вещества, которые требуются для клеточного восстановления патологически измененных органов. В случае необходимости можно использовать парентеральное питание. Если функции пищеварительной системы сохранены, то применяется энтеральное питание больных.

Среди больных, поступающих в стационары, у 20-40% отмечается пониженное питание. Важно, что тенденция к усугублению недостаточности питания явно прослеживается за период госпитализации. В настоящее время не существует «золотого стандарта» для оценки уровня питания человека: все подходы характеризуют итог («то, что получилось»), а не отдельные параметры питания. Клиницисты нуждаются в методе, помогающем распознавать, оценивать и лечить больного с недостаточным белковым питанием, как и с другими дефицитными состояниями, по отдельным нутриентам.

Снижение массы тела за 1 мес. более чем на 10%.

Индекс массы тела меньше 20 кг/м2.

Отсутствие возможности принимать пищу дольше 5 дней.

Методика осуществления вспомогательного питания

Энтеральное зондовое питание

Вспомогательное энтеральное зондовое питание мелкими глотками через трубочку. Для больных с резко выраженной потерей жидкости, энтеростомами с обильным выделением и синдромом короткой кишки разработано много методов проведения регидратационной терапии. К специальным питательным смесям относят препараты с одним нутриентом (например, белковые, углеводные или жировые), элементные (мономерные), полимерные, а также предназначенные для лечения конкретной патологии.

Питание через зонд или энтеростому. Когда желудочно-кишечный тракт остается в функционирующем состоянии, но больной не может или не сможет в ближайшем будущем питаться через рот, данный подход предоставляет существенные преимущества. Существует ряд методик: питание назогастральное, назоеюнальное, через гастростому, еюностому. Выбор зависит от опыта врача, прогноза, ориентировочной длительности курса и того, что больше устроит больного.

Мягкие назогастральные зонды можно не удалять в течение нескольких недель. Если питание придется осуществлять дольше 4-6 нед, показано проведение операции чрескожной эндоскопической гастростомии.

Питание больного через зонд

Кормление через назоеюнальный зонд иногда назначают больным с гастропарезом или панкреатитом, но такой способ не гарантирует защиты от аспирации, и возможны погрешности при введении зонда. Питательную смесь всегда лучше вводить длительно капельно, а не в виде болюса (болюс способен вызывать рефлюкс или диарею). Питание больного через зонд должно проводится под присмотром со стороны среднего медицинского персонала.

При необходимости в энтеростомии предпочтение обычно отдают методике чрескожной эндоскопической гастростомии, хотя нередко прибегают и к хирургическому наложению гастростомы или наложению под рентгеновским контролем. Еюнальный зонд можно ввести по проводнику через существующую гастростому или обеспечив самостоятельный хирургический доступ.

Повсеместное применение эндоскопического метода установки гастростомы чрезвычайно облегчило уход за больными с инвалидизирующими заболеваниями, например прогрессирующей нейромышечной патологией, в том числе с инсультами. Процедура сопряжена с относительно частыми осложнениями, поэтому необходимо, чтобы ее выполнял опытный специалист.

Энтеральное питание

Больной человек съедает больше, если ему помогают во время приема пищи, и в том случае, когда у него появляется, возможность есть то, что ему хочется. Пожеланию больного, чтобы ему приносили пищу родственники и друзья, не следует перечить.

Предпочтение следует отдавать энтеральному питанию, поскольку препаратов, в состав которых входили бы все нутриенты, пока не создано. Более того, некоторые компоненты пищи могут попасть в организм человека только энтеральным путем (например, короткоцепочечные жирные кислоты для слизистой оболочки ободочной кишки поставляются за счет расщепления волокон и углеводородов бактериями).

Парентеральное питание чревато осложнениями, связанными с бактериальным заражением систем для введения растворов

Парентеральное питание

Доступ через периферические или центральные вены. Парентеральное питание, если его проводить неправильно, чревато развитием угрожающих жизни осложнений.

При использовании современных препаратов для парентерального питания катетеры, установленные в периферических венах, можно использовать только короткое время (до 2 нед). Опасность осложнений можно свести к минимуму тщательностью выполнения процедуры катетеризации, соблюдением всех правил асептики и использованием нитроглицериновых пластырей. Если центральный катетер приходится вводить через периферический доступ, воспользоваться нужно медиальной подкожной веной руки на уровне локтевой ямки (следует избегать введения катетера через латеральную подкожную вену руки, так как она соединяется с подмышечной веной под острым углом, что может затруднить продвижение катетера далее этой точки).

Принципы парентерального питания

При состояниях, когда остается слишком короткий участок кишечника, способный осуществлять всасывание питательных веществ (тонкая кишка по протяженности меньше 100 см или меньше 50 см при сохранной толстой кишке), парентеральное питание необходимо. далее описаны принципы парентерального питания больных.

Показано при кишечной непроходимости за исключением случаев, когда эндоскопически удается провести зонд для энтерального питания через суженный участок пищевода или двенадцатиперстной кишки.

Показано при тяжелом сепсисе, если он сопровождается кишечной непроходимостью.

Наружный свищ тонкой кишки с обильным выделением, что резко ограничивает процесс усвоения пищи в кишечнике, делает парентеральное питание необходимым.

Больные с хронической кишечной псевдо — обструкцией нуждаются в парентеральном питании.

Подсчет потребности в питательных веществах и выбор способа питания

При повышении температуры тела больного на 1 градус Цельсия потребности увеличивают на 10%. Необходимо учитывать физическую активность больного. Соответственно вносят изменения в расчеты:

• Без сознания — базальный метаболизм.
• При искусственной вентиляции легких: -15%.
• В сознании, активность в пределах постели: +10%.
• Физическая активность в пределах палаты: + 30%.

Если нужно, чтобы масса тела больного возросла, добавляют еще 600 ккал в сутки.

Белковое парентеральное питание

Среднюю потребность в белках рассчитывают по азоту в граммах (г N) в сутки:

• 9 г N в сутки — для мужчин;
• 7,5 г N в сутки — для женщин;
• 8,5 г N в сутки — для беременных.

Необходимо обеспечивать полноценное белковое парентеральное питание пациентов. Энергетические затраты человека во время болезни нередко возрастают. Так, в обеспечении азотом по максимуму, т.е. по 1 г N на каждые 100 ккал, нуждаются больные с ожогами, сепсисом и другой патологией, характеризующейся усилением катаболизма. Ситуацию контролируют мониторингом экскреции азота с мочевиной.

Углеводы

Глюкоза — практически всегда доминирующий источник энергии. Она необходима клеткам крови, костного мозга, почечной и другим тканям. Глюкоза является главным энергетическим субстратом, обеспечивающим работу головного мозга. Скорость инфузии раствора глюкозы обычно поддерживают на уровне не более 4 мл/кг в минуту.

Жиры

Липидные эмульсии выступают в роли поставщиков энергии, а также необходимых организму жирных кислот, в том числе линолевой и леноленовой. Точно назвать процент калорий, который должен поступить в организм в виде жиров, не может никто, но считают, что не меньше 5% всего калоража должно быть обеспечено за счет липидов. В противном случае разовьется дефицит жирных кислот.

Потребность в электролитах

Количество миллимолей необходимых ионов натрия определяют по массе тела и рассматривают эту цифру как базовую. К ней нужно добавить зарегистрированные потери.

Базовую потребность в калии также определяют с учетом массы тела в килограммах — количество миллимолей/24 ч. К ней добавляют рассчитанные потери:

• Кальций — 5-10 ммоль в сутки.
• Магний — 5-10 ммоль в сутки.
• Фосфаты — 10-30 ммоль в сутки.
• Витамины и микроэлементы.

Искусственное питание является сегодня одним из базисных видов лечения больных в условиях стационара. Практически не существует области медицины, в которой оно бы не применялось. Наиболее актуально применение искусственного питания (или искусственная нутриционная поддержка) для хирургических, гастроэнтерологических, онкологических, нефрологических и гериатрических контингентов больных.

Нутриционная поддержка – комплекс лечебных мероприятий, направленный на выявление и коррекцию нарушений нутриционного статуса организма с использованием методов нутриционной терапии (энтерального и парентерального питания). Это процесс обеспечения организма пищевыми веществами (нутриентами) с помощью методов, отличных от обычного приема пищи.

“ Неспособность врача обеспечить питание больного должна расцениваться, как решение уморить его голодом. Решение, для которого в большинстве случаев было бы трудно подобрать оправдание" – писал Арвид Вретлинд.

Своевременная и адекватная нутриционная поддержка позволяет в значительной степени сократить частоту инфекционных осложнений и летальность больных, добиться повышения качества жизни пациентов и ускорить их реабилитацию.

Искусственная нутриционная поддержка может быть полной, когда все (или основная часть) потребности больного в питании обеспечиваются искусственным путем, либо частичной, в случае если введение нутриентов энтеральным и парентеральным путем является дополнительным по отношению к обычному (пероральному) питанию.

Показания к проведению искусственной нутриционной поддержки многообразны. В целом их можно описать как любые заболевания, при которых потребность больного в нутриентах не может быть обеспечена естественным путем. Обычно это заболевания желудочно-кишечного тракта, не позволяющие пациенту питаться адекватно. Также искусственное питание может быть необходимо пациентам с метаболическими проблемами – выраженным гиперметаболизмом и катаболизмом, высокой потерей нутриентов.

Широко известно правило "7 дней или снижение массы тела на 7%". Оно означает, что искусственное питание необходимо проводить в тех случаях, когда больной 7 дней и более не сможет питаться естественным путем, или если больной потерял более 7% от рекомендуемой массы тела.

Оценка эффективности нутриционной поддержки включает следующие показатели: динамику параметров нутриционного статуса; состояние азотистого баланса; течение основного заболевания, состояние хирургической раны; общую динамику состояния пациента, выраженность и течение органной дисфункции.

Различают две основных формы искусственной нутриционной поддержки: энтеральное (зондовое) и парентеральное (внутрисосудистое) питание.

• Особенности метаболизма человека при голодании

  Первичной реакцией организма в ответ на прекращение поступления нутриентов извне является использование гликогена и гликогеновых депо в качестве источника энергии (гликогенолиз). Однако запас гликогена в организме обычно не велик и истощается в течение первых двух-трех дней. В дальнейшем самым легким и доступным источником энергии становятся структурные белки организма (глюконеогенез). В процессе глюконеогенеза глюкозо-зависимые ткани вырабатывают кетоновые тела, которые по реакции обратной связи замедляют основной обмен и начинается окисление запасов липидов в качестве источника энергии. Постепенно организм переходит в белково-сберегающий режим функционирования, и глюконеогенез возобновляется лишь при полном истощении запасов жира. Так, если в первые дни голодания потери белка составляют 10 –12 г в сутки, то на четвертой неделе – лишь 3-4 г при отсутствии выраженного внешнего стресса.

  У больных в критическом состоянии происходит мощный выброс стрессовых гормонов - катехоламинов, глюкагона, обладающих выраженным катаболическим действием. При этом нарушается выработка или блокируется ответ на такие гормоны с анаболическим действием как соматотропный гормон и инсулин. Как это часто бывает при критических состояниях, приспособительная реакция, направленная на разрушение белков и обеспечение организма субстратами для построения новых тканей и заживления ран, выходит из под контроля и становится чисто разрушительной. Из-за катехоламинемии замедляется переход организма на использование жира в качестве источника энергии. В этом случае (при выраженной лихорадке, политравме, ожогах) может сгорать до 300 г. структурного белка в сутки. Такое состояние назвали аутоканибаллизмом. Энергозатраты увеличиваются на 50-150% . Какое-то время организм может поддерживать свои потребности в аминокислотах и энергии, однако запасы белка ограничены и потери 3-4 кг структурного белка считаются необратимыми.

  Принципиальное отличие физиологической адаптации к голоданию от приспособительных реакций при терминальных состояниях состоит в том, что в первом случае отмечается адаптивное снижение потребности в энергии, а во втором - потребление энергии значительно возрастает. Поэтому в постагрессивных состояниях следует избегать отрицательного азотистого баланса, так как белковое истощение в конечном итоге приводит к смерти, которая наступает при потере более 30% общего азота организма.

  • Желудочно-кишечный тракт при голодании и в критическом состоянии

    В критических состояниях организма часто возникают условия, при которых нарушается адекватная перфузия и оксигенация желудочно-кишечного тракта. Это ведет к повреждению клеток кишечного эпителия с нарушением барьерной функции. Нарушения усугубляются, если длительное время отсутствуют нутриенты в просвете желудочно-кишечного тракта (при голодании), так как клетки слизистой получают питание в значительной степени непосредственно из химуса.

    Важным повреждающим пищеварительный тракт фактором является любая централизация кровообращения. При централизации кровообращения происходит уменьшения перфузии кишечника и паренхиматозных органов. В критических состояниях это усугубляется еще и частым использованием адреномиметических препаратов для поддержания системной гемодинамики. По времени восстановление нормальной перфузии кишечника отстает от восстановления нормальной перфузии жизненно важных органов. Отсутствие химуса в просвете кишечника нарушает поступление антиоксидантов и их предшественников в энтероциты и усугубляет реперфузионные поражения. Печень за счет ауторегуляторных механизмов несколько меньше страдает от снижения кровотока, но все же и ее перфузия уменьшаться.

    При голодании развивается микробная транслокация, то есть проникновение микроорганизмов из просвета желудочно-кишечного тракта через слизистый барьер в крово- или лимфоток. В основном в транслокации участвуют Escherihia coli, Enterococcus и бактерии рода Candida. В определенных количествах микробная транслокация присутствует всегда. Проникающие в подслизстый слой бактерии захватываются макрофагами и транспортируются в системные лимфоузлы. При проникновении в кровоток они захватываются и уничтожаются купферовскими клетками печени. Устойчивое равновесие нарушается при неконтролируемом росте микрофлоры кишечника и изменении ее нормального состава (т.е. при развитии дисбактериоза), нарушении проницаемости слизистой, нарушении местного иммунитета кишечника. Доказано, что микробная транслокация имеет место у критических больных. Она усиливается при наличии факторов риска (ожоги и тяжелая травма, системные антибиотики широкого спектра, панкреатит, геморрагический шок, реперфузионные поражения, исключение твердой пищи и т.д.) и часто является причиной инфекционных поражений у критических больных. В США у 10% госпитализированных развивается нозокомитальная инфекция. Это 2 миллиона человек, 580 тысяч смертей и затраты на лечение около 4,5 биллионов долларов.

    Нарушения кишечной барьерной функции, выражающиеся в атрофии слизистой и нарушении проницаемости, у критических больных развиваются достаточно рано и бывают выражены уже на 4-е сутки голодания. Многими исследованиями был показан благоприятный эффект раннего энтерального питания (первые 6 часов от поступления) для предотвращения атрофии слизистой.

    При отсутствии энтерального питания происходит не только атрофия слизистой кишечника, но и атрофия так называемой ассоциированной с кишечником лимфоидной ткани (gut-associated lymphoid tissue – GALT). Это Пейеровы бляшки, мезентериальные лимфоузлы, лимфоциты эпителия и базальной мембраны. Поддержание нормального питания через кишечник способствует поддержанию иммунитета всего организма в нормальном состоянии.

• Принципы нутриционный поддержки

  Одним из основоположников учения об искусственном питании Арвидом Вретлиндом (A. Wretlind) были сформулированы принципы нутриционный поддержки:

  • Своевременность.

    Искусственное питание необходимо начинать как можно раньше, еще до развития нутриционных нарушений. Нельзя дожидаться развития белково-энергетической недостаточности, поскольку кахексию гораздо проще предупредить, чем лечить.

  • Оптимальность.

    Искусственное питание необходимо проводить до стабилизации нутриционного статуса.

  • Адекватность.

    Питание должно покрытать энергетические потребности организма и быть сбалансировано по составу питательных веществ и отвечать потребностям больного в них.

• Энтеральное питание

  Энтеральное питание (ЭП) – вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества вводятся перорально или через желудочный (внутрикишечный) зонд.

  Энтеральное питание относится к видам искусственного питания и, следовательно, не осуществляется через естественные пути. Для проведения энтерального питания необходим тот или иной доступ, а также специальные приспособления для введения питательных смесей.

  Некоторые авторы относят к энтеральному питанию только методы, минующие ротовую полость. Другие включают сюда и пероральное питание смесями, отличными от обычной пищи. В таком случае выделяют два основных варианта: зондовое питание – введение энтеральных смесей в зонд или стому, и "сиппинг" (sipping, sip feeding) – пероральный прием специальной смеси для энтерального питания маленькими глотками (как правило, через трубочку).

  • Преимущества энтерального питания

    Энтеральное питание имеет ряд преимуществ перед питанием парентеральным:

    • Энтеральное питание более физиологично.
    • Энтеральное питание более экономично.
    • Энтеральное питание практически не вызывает опасных для жизни осложнений, не требует соблюдения условий строгой стерильности.
    • Энтеральное питание позволяет в большей степени обеспечить организм необходимыми субстратами.
    • Энтеральное питание предотвращает развитие атрофических процессов в желудочно-кишечном тракте.
  • Показания к энтеральному питанию

    Показаниями к проведению ЭП, являются практически все ситуации, когда пациенту с функционирующим желудочно-кишечным трактом невозможно обеспечить потребности в белке и энергии обычным, пероральным путем.

    Общемировой тенденцией является применение энтерального питания во всех случаях когда это возможно хотя бы потому, что стоимость его значительно ниже, чем парентерального, а эффективность выше.

    Впервые показания для энтерального питания были четко сформулированы A.Wretlind, A.Shenkin (1980):

    • Энтеральное питание показано, когда пациент не может есть пищу (отсутствие сознания, нарушения глотания и др.).
    • Энтеральное питание показано, когда пациент не должен есть пищу (острый панкреатит, желудочно-кишечное кровотечение и др.).
    • Энтеральное питание показано, когда пациент не хочет есть пищу (нервная анорексия, инфекции и др.).
    • Энтеральное питание показано, когда обычное питание не адекватно потребностям (травмы, ожоги, катаболизм).

    Согласно "Инструкции по организации энтерального питания..." МЗ РФ выделяют следующие нозологические показания к применению энтерального питания:

    • Белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов естественным пероральным путем.
    • Новообразования, особенно локализованные в области головы, шеи и желудка.
    • Расстройства центральной нервной системы: коматозные состояния, цереброваскулярные инсульты или болезнь Паркинсона, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса.
    • Лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях.
    • Заболевания желудочно-кишечного тракта: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей.
    • Питание в пред- и раннем послеоперационном периодах.
    • Травма, ожоги, острые отравления.
    • Осложнения послеоперационного периода (свищи желудочно-кишечного тракта, сепсис, несостоятельность швов анастомозов).
    • Инфекционные заболевания.
    • Психические расстройства: нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия.
    • Острые и хронические радиационные поражения.
  • Противопоказания к энтеральному питанию

    Энтеральное питание является методикой, которая интенсивно исследуется и применяется у все более разнообразных групп больных. Происходит ломка стереотипов по поводу обязательного голодания у больных поле операций на желудочно-кишечном тракте, у больных непосредственно после выведения из состояния шока и даже у больных с панкреатитами. Вследствие этого нет единого мнения по поводу абсолютных противопоказаний для энтерального питания.

    Абсолютные противопоказания к энтеральному питанию:

    • Клинически выраженный шок.
    • Ишемия кишечника.
    • Полная кишечная непроходимость (илеус).
    • Отказ больного или его опекуна от проведения энтерального питания.
    • Продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение.

    Относительные противопоказания к энтеральному питанию:

    • Частичная обструкция кишечника.
    • Тяжелая неукротимая диарея.
    • Наружные тонкокишечные свищи с отделяемым более 500 мл\сут.
    • Острый панкреатит и киста поджелудочной железы. Однако, есть указания, что энтеральное питание возможно даже у больных с острым панкреатитом при дистальном положении зонда и использовании элементных диет, хотя по этому вопросу и нет единого мнения.
    • Относительным противопоказанием также является наличие больших остаточных объемов пищевых (каловых) масс в кишечнике(по сути – парез кишечника).
  • Общие рекомендации по проведению энтерального питания
    • Энтеральное питание следует проводить так рано, как это только возможно. Проводить питание через назогастральный зонд, если нет к этому противопоказаний.
    • Начинать энтеральное питание следует со скоростью 30 мл\час.
    • Необходимо определить остаточный объем как 3 мл\кг.
    • Необходимо аспирировать содержимое зонда каждые 4 часа и если остаточный объем не превышает 3 мл\час, то постепенно увеличить скорость питания до достижения рассчетной (25-35 ккал\кг\сут).
    • В случаях, если остаточный объем превышает 3 мл\кг, то следует назначить лечение прокинетиками .
    • Если через 24-48 часов из-за высоких остаточных объемов еще нет возможности кормить больного адекватно, то следует провести зонд в подвздошную кишку слепым методом (эндоскопически или под контролем рентгена).
    • Следует внушить сестре, проводящей энтеральное питание, что если она не может осуществлять его должным образом, то это значит, что она вообще не может обеспечить больному надлежащий уход.
  • Когда начинать энтеральное питание

    В литературе о упоминается о преимуществах “раннего” парентерального питания. Приводятся данные, что у больных с множественными травмами непосредственно сразу после стабилизации состояния, в первые 6 часов от поступления, начинали энтеральное питание. По сравнению с контрольной группой, когда питание начиналось после 24 часов от поступления, отмечено менее выраженное нарушение проницаемости кишечной стенки и менее выраженные полиорганные нарушения.

    Во многих реанимационных центрах принята следующая тактика: энтеральное питание должно начинаться так рано, как только это возможно - не только с целью немедленно добиться восполнения энергозатрат пациента, а с целью предупредить изменения в кишечнике, что может быть достигнуто энтеральным питанием при сравнительно малых объемах вводимой пищи.

    Теоретическое обоснование раннего энтерального питания.

    Отсутствие энтерального питания приводит к:
    Атрофии слизистой.	Доказано в экспериментах на животных.
    Избыточной колонизации тонкой кишки.	Энтеральное питание предотвращает это в эксперименте.
    Транслокации бактерий и эндотоксинов в портальный кровоток.	У людей имеется нарушение проницаемости слизистой при ожогах, травме и в критических состояниях.

  • Режимы энтерального питания

    Выбор режима питания определяется состоянием больного, основной и сопутствующей патологией и возможностями лечебного учреждения. Выбор метода, объема и скорости ЭП определяются индивидуально для каждого больного.

    Существуют следующие режимы проведения энтерального питания:

    • Питание с постоянной скоростью.

      Питание через желудочный зонд начинают с изотонических смесей со скоростью 40–60 мл/ч. При хорошей переносимости скорость питания можно увеличивать на 25 мл/ч каждые 8–12 часов до достижения желаемой скорости. При питании через еюностомическую трубку начальная скорость введения смеси должна составлять 20–30 мл/ч, особенно в ближайшем послеоперационном периоде.

      При тошноте, рвоте, судорогах или диарее требуется уменьшить скорость введения или концентрацию раствора. При этом следует избегать одновременного изменения скорости питания и концентрации питательной смеси.

    • Цикличное питание.

      Непрерывное капельное введение постепенно "сжимают" до 10–12-часового ночного периода. Такое питание, удобное для больного, можно проводить через гастростому.

    • Периодическое, или сеансовое питание.

      Питание сеансами по 4–6 часов проводят только при отсутствии в анамнезе диареи, синдрома мальабсорбции и операций на желудочно-кишечном тракте.

    • Болюсное питание.

      Имитирует обычный прием пищи, поэтому обеспечивает более естественное функционирование гастроинтестинального тракта. Проводится только при чрезжелудочных доступах. Смесь вводят капельно или шприцем со скоростью не более 240 мл за 30 мин 3–5 раз в день. Первоначальный болюс не должен превышать 100 мл. При хорошей переносимости вводимый объем ежедневно увеличивают на 50 мл. На фоне болюсного кормления чаще развивается диарея.

    • Обычно если больной не получал питания в течение нескольких дней, постоянное капельное введение смесей предпочтительнее периодического. Непрерывное 24-часовое питание лучше применять и в случаях, когда есть сомнения относительно сохранности функций переваривания и всасывания.
  • Смеси для энтерального питания

    Выбор смеси для энтерального питания зависит от множества факторов: заболевания и общего состояния больного, наличия нарушений пищеварительного тракта пациента, необходимого режима энтерального питания.

    • Общие требования, предъявляемые к энтеральным смесям.
      • Энтеральная смесь должна иметь достаточную энергетическую плотность (не менее 1 ккал/мл).
      • Энтеральная смесь не должна содержать лактозы и глютена.
      • Энтеральная смесь должна иметь низкую осмолярность (не более 300–340 мосм/л).
      • Энтеральная смесь должна иметь низкую вязкость.
      • Энтеральная смесь не должна вызывать избыточной стимуляции кишечной моторики.
      • Энтеральная смесь должна содержать достаточные данные о составе и производителе питательной смеси, а также указания на наличия генетической модификации нутриентов (белков).

    Ни одна из смесей для полного ЭП не содержит достаточного количества свободной воды, необходимого для обеспечения суточной потребности больного в жидкости. Суточная потребность в жидкости обычно оценивается как 1 мл на 1 ккал. Большинство смесей с энергетической ценностью 1 ккал/мл содержат примерно 75% необходимой воды. Поэтому, при отсутствии показаний к ограничению жидкости, количество дополнительно потребляемой пациентом воды должно составлять примерно 25% от общего объема питания.

    В настоящее время не используются для энтерального питания смеси, приготовленные из натуральных продуктов или рекомендуемые для детского питания ввиду их несбалансированности и неадекватности потребностям взрослых пациентов.

  • Осложнения энтерального питания

    Профилактикой осложнений является строгое соблюдение правил проведения энтерального питания.

    Высокая частота осложнений энтерального питания является одним из основных лимитирующих факторов его широкого применения у критических больных. Наличие осложнений ведет к частому прекращению энтерального питания. Для столь высокой частоты осложнений энтерального питания имеются вполне объективные причины.

    • Энтеральное питание проводится у тяжелой категории больных, с поражением всех органов и систем организма, в том числе жедудочно-кишечного тракта.
    • Энтеральное питание необходимо лишь тем больным, у которых уже есть интолерантность к естественному питанию по различным причинам.
    • Энтеральное питание - это не естественное питание, а искусственное, специально приготовленными смесями.
    • Классификация осложнений энтерального питания

      Различают следующие виды осложнений энтерального питания:

      • Инфекционные осложнения (аспирационная пневмония, синуситы, отиты, инфекция ран при гасто- энтеростомиях).
      • Гастроинтестинальные осложнения (диарея, запоры, вздутие живота, регургитация).
      • Метаболические осложнения (гипергликемия, метаболический алкалоз, гипокалиэмия, гипофосфатэмия).

      Данная классификация не включает в себя осложнения, связанные с техникой энтерального питания - самоизвлечение, миграция и закупорка зондов и трубок для питания. Кроме того, такое гастроинтестинальное осложнение как регургитация может совпадать с таким инфекционным осложнением как аспирационная пневмония. начная с наиболее частых и значимых.

      В литературе указывается частота различных осложнений. Широкий разброс данных объясняется тем, что, не выработано единых диагностических критериев для определения того или иного осложнения и нет единого протокола ведения осложнений.

      • Высокие остаточные объемы - 25%-39%.
      • Запор - 15,7%. При длительном энтеральном питании частота запоров может увеличиваться до 59%.
      • Диарея - 14,7%-21% (от2 до 68%).
      • Вздутие живота - 13,2%-18,6%.
      • Рвота - 12,2%-17,8%.
      • Регургитация - 5,5%.
      • Аспирационная пневмония – 2%. По разным авторам частота аспирационных пневмоний указывается от 1 до 70 процентов.
  • О стерильности при энтеральном питании

    В качестве одного из преимуществ энтерального питания перед парентеральным называют не обязательность его стерильности. Однако необходимо помнить, что с одной стороны, смеси для энтерального питания являются идеальной средой для размножения микроорганизмов и, с другой стороны, в отделениях интенсивной терапии есть все условия для бактериальной агрессии. Опасность представляет как возможность заражение больного микроорганизмами из питательной смеси, так и отравление образовавшимся эндотоксином. Необходимо принимать во внимание, что энтеральное питание всегда проводится в обход бактерицидного барьера ротоглотки и, как правило, энтеральные смеси не подвергаются обработке желудочным соком, который обладает выраженными бактерицидные свойства. В качестве других сопутствующих развитию инфекции факторов называют антибактериальную терапию, угнетение иммунитета, сопутствующие инфекционные осложнения и др.

    Обычными рекомендациями по предотвращению бактериальной контаминации являются: использование объемов приготовленной на месте смеси не более 500 мл. И использование их в течение не более чем 8 часов (для стерильных заводских растворов - 24 часов). Практически в литературе нет экспериментально обоснованных рекомендаций по частоте замены зондов, мешков, капельниц. Представляется обоснованным, что для капельниц и мешков это должно быть не реже чем раз в 24 часа.

• Парентеральное питание

  Парентеральное питание (ПП) - это особый вид заместительной терапии, при котором питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм, минуя желудочно-кишечный тракт непосредственно во внутренние среды организма (как правило, в сосудистое русло).

  Сущность парентерального питания состоит в обеспечении организма всеми необходимыми для нормальной жизнедеятельности субстратами, участвующими в регуляции белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, витаминного обмена и кислотно-щелочного равновесия.

  • Классификация парентерального питания
    • Полное (тотальное) парентеральное питание.

      Полное (тотальное) парентеральное питание обеспечивает весь объём суточной потребности организма в пластических и энергетических субстратах, а также поддержание необходимого уровня обменных процессов.

    • Неполное (частичное) парентеральное питание.

      Неполное (частичное) парентеральное питание является вспомогательным и направлено на избирательное восполнение дефицита тех ингредиентов, поступление или усвоение которых не обеспечивается энтеральным путем. Неполное парентеральное питание рассматривают как дополнительное питание, если оно применяется в сочетании с зондовым или пероральным введением пищевых веществ.

    • Смешанное искусственное питание.

      Смешанное искусственное питание представляет собой сочетание энтерального и парентерального питания в случаях, когда ни одно из них не является преобладающим.

  • Основные задачи парентерального питания
    • Восстановление и поддержание водно-электролитного и кислотно-основного равновесия.
    • Обеспечение организма энергетическими и пластическими субстратами.
    • Обеспечение организма всеми необходимыми витаминами, макро- и микроэлементами.
  • Концепции парентерального питания

    Разработаны две основные концепции ПП.

    1. "Американская концепция" – система гипералиментации по S. Dudrick (1966) – подразумевает раздельное введение растворов углеводов с электролитами и источников азота.
    2. "Европейская концепция", созданная A. Wretlind (1957), подразумевает раздельное введение пластических, углеводных и жировых субстратов. Ее более поздним вариантом является концепция "три в одном" (Solasson С, Joyeux H.; 1974), согласно которой все необходимые компоненты питания (аминокислоты, моносахариды, жировые эмульсии, электролиты и витамины) смешиваются перед введением в едином контейнере в асептических условиях.

       В последние годы во многих странах начали применять методику парентерального питания "все в одном" с использованием 3-х литровых контейнеров для смешивания в одном пластиковом мешке всех ингредиентов. При невозможности смешивания растворов "три в одном", инфузия пластических и энергетических субстратов должна проводиться параллельно (желательно через V-образный переходник).

       В последние годы выпускаются уже готовые смеси аминокислот и жировых эмульсий. Преимущества этого метода сводятся к минимуму манипуляций с ёмкостями, содержащими питательные вещества, уменьшается их инфицированность, снижается риск гипегликемии и гиперосмолярной некетоновой комы. Недостатки: склеивание жировых частиц и образование больших глобул, могущих быть опасными для больного, не решена проблема окклюзии катетера, не известно, как долго эта смесь может безопасно находиться в холодильнике.

  • Основные принципы парентерального питания
    • Своевременное начало проведения парентерального питания.
    • Оптимальность срока проведения парентерального питания (до восстановления нормального трофического статуса).
    • Адекватность (сбалансированность) парентерального питания по количеству вводимых питательных веществ и степени их усвоения.
  • Правила проведения парентерального питания
    • Нутриенты должны вводится в форме адекватной метаболическим потребностям клеток, то есть аналогичной поступлению нутриентов в кровяное русло после прохождения энтерального барьера. Соответственно: белки в виде аминокислот, жиры – жировых эмульсий, углеводы – моносахаридов.
    • Необходимо строгое соблюдение соответствующей скорости введения питательных субстратов.
    • Пластические и энергетические субстраты должны вводиться одновременно. Обязательно применение всех незаменимых нутриентов.
    • Инфузия высокоосмолярных растворов (в особенности превышающих 900 мосмоль/л) должна проводиться только в центральные вены.
    • Инфузионные системы для ПП меняются каждые 24 часа.
    • При проведении полного ПП включение в состав смеси концентратов глюкозы является обязательным.
    • Потребность в жидкости составляет для стабильного больного 1 мл/ ккал или 30 мл/кг массы тела. При патологических состояниях потребность в воде возрастает.
  • Показания к проведению парентерального питания

    При проведении парентерального питания важно учитывать, что в условиях прекращения или ограничения поступления питательных веществ экзогенным путём вступает в действие важнейший приспособительный механизм: расходование мобильных запасов углеводов, жиров организма и интенсивное расщепление белка до аминокислот с последующим превращением их в углеводы. Такая метаболическая активность, будучи вначале целесообразной, призванной обеспечить жизнедеятельность, в последующем весьма отрицательно сказывается на течении всех жизненных процессов. Поэтому целесообразно покрыть потребности организма не за счёт распада собственных тканей, а за счёт экзогенного поступления питательных веществ.

    Главным объективным критерием для применения парентерального питания является выраженный отрицательный азотистый баланс, который не удаётся корригировать энтеральным путём. Средняя суточная потеря азота у больных реанимационного профиля составляет от 15 до 32 г, что соответствует потерям 94-200 г тканевого белка или 375-800 г мышечной ткани.

    Основные показания к проведению ПП можно разделить на несколько групп:

    • Невозможность перорального или энтерального приема пищи в течение не менее 7 дней у стабильного больного, или в более короткие сроки у пациента истощенного (эта группа показаний обычно связана с нарушениями функции желудочно-кишечного тракта).
    • Выраженный гиперметаболизм или значительные потери белка, когда только энтеральное питание не позволяет справиться с дефицитом нутриентов (классическим примером является ожоговая болезнь).
    • Необходимость временного исключения кишечного пищеварения "режим отдыха кишечника" (например, при язвенном колите).
    • Показания к проведению полного парентерального питания

      Полное парентеральное питание показано во всех случаях, когда невозможно принятие пищи естественным путём или через зонд, что сопровождается усилением катаболических и угнетением анаболических процессов, а также отрицательным азотистым балансом:

      • В предоперационном периоде у больных с явлениями полного или частичного голодания при заболеваниях ЖКТ в случаях функционального или органического поражения его с нарушением пищеварения и резорбции.
      • В послеоперационном периоде после обширных операций на органах брюшной полости или осложнённом его течении (несостоятельность анастомозов, свищи, перитонит, сепсис).
      • В посттравматическом периоде (тяжёлые ожоги, множественные травмы).
      • При усиленном распаде белка или нарушении его синтеза (гипертермия, недостаточность функций печени, почек и др.).
      • Реанимационным больным, когда больной длительное время не приходит в сознание или резко нарушена деятельность ЖКТ (поражения ЦНС, столбняк, острые отравления, коматозные состояния др.).
      • При инфекционных заболеваниях (холера, дизентерия).
      • При нервно-психических заболеваниях в случаях анорексии, рвоты, отказа от пищи.
  • Противопоказания к проведению парентерального питания
    • Абсолютные противопоказания к проведению ПП
      • Период шока, гиповолемии, электролитных нарушений.
      • Возможность адекватного энтерального и перорального питания.
      • Аллергические реакции на компоненты парентерального питания.
      • Отказ больного (или его опекуна).
      • Случаи, в которых ПП не улучшает прогноз заболевания.

      В некоторых перечисленных ситуациях элементы ПП могут использоваться в ходе комплексной интенсивной терапии пациентов.

    • Противопоказания к применению отдельных препаратов для парентерального питания

      Противопоказания к применению отдельных препаратов для парентерального питания определяют патологические изменения в организме, обусловленные основным и сопутствующими заболеваниями.

      • При печёночной или почечной недостаточности противопоказаны аминокислотные смеси и жировые эмульсии.
      • При гиперлипидемии, липоидном нефрозе, признаках посттравматической жировой эмболии, остром инфаркте миокарда, отёке головного мозга, сахарном диабете, в первые 5-6 суток постреанимационного периода и при нарушении коагулирующих свойств крови противопоказаны жировые эмульсии.
      • Необходимо соблюдать осторожность у больных с аллергическими заболеваниями.
  • Обеспечение парентерального питания
    • Инфузионная техника

      Основным способом парентерального питания является введение энергетических, пластических субстратов и других ингредиентов в сосудистое русло: в периферические вены; в центральные вены; в реканализованую пупочную вену; через шунты; внутриартериально.

      При проведении парентерального питания спользуют инфузионные насосы, электронные регуляторы капель. Инфузия должна проводится в течение 24 часов с определенной скоростью, но не более 30-40 капель в минуту. При такой скорости введения не происходит перегрузки ферментных систем азотсодержащими веществами.

    • Доступ

      В настоящее время используются следующие варианты доступов:

      • Через периферическую вену (с помощью канюли или катетера) применяется обычно при инициализации парентерального питания в сроки до 1 сут или при дополнительном ПП.
      • Через центральную вену с помощью временных центральных катетеров. Среди центральных вен предпочтение отдается подключичной вене. Реже используется внутренняя яремная и бедренная вена.
      • Через центральную вену с помощью постоянных центральных катетеров.
      • Через альтернативные сосудистые доступы и внесосудистые доступы (например, перитонеальную полость).
  • Режимы парентерального питания
    • Круглосуточное введение питательных сред.
    • Продленная инфузия (в течение 18–20 часов).
    • Циклический режим (инфузия в течение 8–12 часов).
  • Препараты для парентерального питания
    • Основные требования, предъявляемые к средствам для парентерального питания

      Исходя из принципов парентерального питания, средства для парентерального питания должны соответствовать нескольким основным требованиям:

      • Обладать питательным действием, то есть иметь в своем составе все необходимые для организма вещества в достаточном количестве и надлежащих соотношениях друг с другом.
      • Пополнять организм жидкостью, так как многие состояния сопровождаются обезвоживанием организма.
      • Крайне желательно наличие дезинтоксикационного и стимулирующего действия у применяемых средств.
      • Желательно заместительное и противошоковое действие применяемых средств.
      • Необходимо убедиться в безвредности применяемых средств.
      • Важная составляющая - удобство применения.
    • Характеристики средств для парентерального питания

      Для грамотного применения питательных растворов для парентерального питания необходимо оценить некоторые их характеристики:

      • Осмолярность растворов для парентерального питания.
      • Энергетическая ценность растворов.
      • Границы максимальных инфузий – темп или скорость инфузии.
      • При планировании парентерального питания необходимые дозы энергетических субстратов, минералов и витаминов рассчитывают, исходя из их суточной потребности и уровня потребления энергии.
    • Компоненты парентерального питания

      Основные составляющие парентерального питания принято разделять на две группы: донаторы энергии (растворы углеводов - моносахариды и спирты и жировые эмульсии) и донаторы пластического материала (растворы аминокислот). Средства для парентерального питания состоят из следующих компонентов:

      • Углеводы и спирты - являются основными источниками энергии при парентеральном питании.
      • Сорбит (20%) и ксилит используются как дополнительные источники энергии с глюкозой и жировыми эмульсиями.
      • Жиры являются наиболее эффективным энергетическим субстратом. Вводятся в виде жировых эмульсий.
      • Белки - являются важнейшей составной частью для построения тканей, крови, синтеза протеогормонов, ферментов.
      • Солевые растворы: простые и сложные, вводятся для нормализации водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия.
      • Витамины, микроэлементы, анаболические гормоны также включают в комплекс парентерального питания.
    Подробнее: Фармакологическая группа - Средства для парентерального питания .
  • Оценка состояния пациента при необходимости проведения парентерального питания

    При проведении парентерального питания необходимо учитывать индивидуальные особенности больного, характер заболевания, обмена веществ, а также энергетические потребности организма.

    • Оценка питания и контроль адекватности парентерального питания.

      Целью является определение типа и степени нарушения питания, а также потребности в питательной поддержке.

      Состояние питания в последние годы оценивается на основании определения трофического или трофологического статуса, который рассматривается как показатель физического развития и здоровья. Трофическая недостаточность устанавливается на основании анамнеза, соматометрических, лабораторных и клинико-функциональных показателей.

      • Соматометрические показатели являются наиболее доступными и включают в себя измерение массы тела, окружности плеча, толщины кожно-жировой складки и вычисление индекса массы тела.
      • Лабораторные тесты.

        Сывороточный альбумин. При снижении его ниже 35 г/л число осложнений увеличивается в 4 раза, летальность в 6 раз.

        Сывороточный трансферрин. Снижение его свидетельствует об истощении висцерального белка (норма 2г/л и более).

        Экскреция креатинина, мочевины, 3-метилгистидина(3-МГ) с мочой. Уменьшение содержания креатинина и 3-МГ экскретируемых с мочой, указывает на дефицит мышечного белка. Соотношение 3-МГ/креатинин отражает направление обменных процессов в сторону анаболизма или катаболизма и эффективность парентерального питания по коррекции белковой недостаточности (выделение с мочой 4,2 мкМ 3-МГ соответствует распаду 1 г мышечного белка).

        Контроль концентрации глюкозы в крови и в моче: появление сахара в моче и повышение концентрации глюкозы в крови более 2 г/л требует не столько увеличения дозы инсулина, сколько уменьшения количества вводимой глюкозы.

      • Клинико-функциональные показатели: снижение тургора тканей, наличие трещин, отёков и др.
  • Контроль за проведением парентерального питания

    Параметры мониторинга показателей гомеостаза при проведении полного ПП были определены в Амстердаме в 1981 г.

    Контроль ведется за состоянием метаболизма, наличием инфекционных осложнений и эффективностью питания. Такие показатели, как температура тела, частота пульса, артериальное давление и частота дыхания определяются у пациентов ежедневно. Определение основных лабораторных показателей у нестабильных пациентов в основном проводится 1–3 раза в сутки, при питании в до- и послеоперационном периоде 1–3 раза в неделю, при длительном ПП – 1 раз в неделю.

    Особое значение придается показателям, характеризующим адекватность питания – белкового (азот мочевины , альбумин сыворотки и протромбиновое время), углеводного (

    Альтернативное - парентеральное питание используют только при невозможности проведения энтерального (кишечные свищи со значительным отделяемым, синдром короткой кишки или мальабсорбции, кишечная непроходимость и др.).

    Парентеральное питание по стоимости в несколько раз превосходит энтеральное. При его проведении требуется строгое соблюдение стерильности и скорости введения ингредиентов, что сопряжено с определенными техническими трудностями. Парентеральное питание дает достаточное количество осложнений. Есть указания на то, что парентеральное питание может угнетать собственный иммунитет.

    В любом случае при проведении полного парентерального питания наступает атрофия кишечника – атрофия от бездеятельности. Атрофия слизистой ведет к ее изъязвлению, атрофия секретирующих желез ведет к возникновению в последующем ферментной недостаточности, происходит застой желчи, неконтролируемый рост и изменение состава кишечной микрофлоры, атрофия ассоциированной с кишечником лимфоидной ткани.

    Энтеральное питание более физиологично. Оно не требует стерильности. Смеси для энтерального питания содержат все необходимые компоненты. Расчет потебности в энтеральном питании и методика его проведения значительно проще, чем при парентеральном питании. Энтеральное питание позволяет поддерживать желудочно-кишечный тракт в нормальном физиологическом состоянии и предотвращать многие осложнения, возникающие у больных в критическом состоянии. Энтеральное питание ведет к улучшению кровообращения в кишечнике и способствует нормальному заживлению анастомозов после операций на кишечнике. Таким образом, во всех случаях, когда это возможно, выбор способа нутриционной поддержки должен склоняться в сторону энтерального питания.