Недостаточность яичников что. Эмоциональная составляющая синдрома

Недостаточность яичников - это заболевание, которое может быть как первичным, так и вторичным. Это заболевание означает, что яичники не работают должным образом, потому что нарушается их гормональная и репродуктивная функция. Недостаточность яичников может быть причиной бесплодия.

В зависимости от причин недостаточности яичников, правильно подобранное лечение может восстановить функцию яичников . За недостаточность яичников могут отвечать такие заболевания, как синдром преждевременного истечения срока действия яичников и дисгенезия гонад.

Первичная недостаточность яичников

Первичная недостаточность яичников сопровождается низкой концентрацией эстрогенов в крови и высокой концентрацией гонадотропинов гипофиза, и, прежде всего, фоликостимулирующего гормона (ФСГ). Причиной этого состояния может быть синдром преждевременного истечения срока действия яичников или дисгенезия гонад.

Дисгенезия гонад - это заболевание, характеризующееся расстройством определения и дифференциации пола. Это означает, что в дисгенезированных гонадах не производятся гаметы, типичные для яичек или яичников. Такой орган состоит преимущественно из волокнистой соединительной ткани.

Дисгенезия гонда может проявляться в нескольких формах, в частности, в виде врожденной, первичной гипофункции яичников . Её причиной являются нарушения половых хромосом. Такого рода заболевание появляется при нормальном кариотипе 46,XO.

Человек с этой формой дисгенезии гонад имеет правильную форму половых органов, правильно развивается с интеллектуальной точки зрения, но задерживается или совсем не происходит развитие яичников. Дисгенезия касается обоих гонад.

Чистая дисгенезия гонад при нормальном кариотипе 46,XO, характеризуется нормальным уровнем концентрации эстрогенов, повышенным содержанием гонадотропинов, а в некоторых случаях и более высоким уровнем андрогенов. Лечение этого заболевания требует введения гормонов в яичники.

Другая форма дисгенезии гонад - это синдром Свайера , то есть чистая дисгенезия гонад при нормальном кариотипе 46,XY. Это заболевание характеризуется женским фенотипом при мужском кариотипе (XY). Это выражается в наличии женских половых органов, в том числе влагалища, матки и маточных труб. И отсутствии вторичных половых признаков.

Человек, страдающий от этого заболевания, часто имеет высокий рост. Возникает первоначальная аменорея . Лечение синдрома Свайре заключается в удалении гонад и подаче гормонов яичников.

Вторичная недостаточность яичников

Причиной вторичной недостаточности яичников являются болезни гипоталомо-гипофизарной системы. Их следствием является отсутствие менструации. Эти болезни характеризуются низким уровнем гонадотропинов в крови.

Еще одна возможная причина вторичной недостаточности яичников - это синдром Шихана, то есть послеродовой некроз гипофиза. К этому состоянию приводит околородовой геморрагический шок, вызывающий ишемию гипофиза.

Симптомы синдрома Шихана - это отсутствие лактации из-за пониженного уровня пролактина в крови и отсутствие менструации после родов. Из-за этого заболевания развивается также гипофункция щитовидной железы и коры надпочечников.

Диагностика и тактика ведения пациенток с первичной недостаточностью яичников, также известной как преждевременная менопауза, преждевременное истощение яичников, яичниковая дисгенезия, гипергонадотропный гипогонадизм, требует от врача особой осторожности и компетентности, поскольку установление такого диагноза существенно влияет на эмоциональную сферу женщины. Врачам рекомендуется более внимательно относиться к таким пациенткам, уделять им больше времени, предоставлять всю необходимую информацию относительно заболевания.

Впервые первичную недостаточность яичников (ПНЯ) описал американский эндокринолог Fuller Albright в 1942 г. у молодой пациентки с синдромом аменореи, дефицитом эстрогенов и менопаузальным уровнем фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Он использовал этот термин, чтобы более понятно показать, что функция яичников является изначально неправильной, о чем свидетельствует высокий уровень ФСГ – даже выше, чем при недостаточной секреции гонадотропинов. Аменорея связана с неадекватным высвобождением гонадотропинов, а низкий уровень ФСГ может расцениваться как вторичная недостаточность яичников – неадекватная функция яичников является вторичной причиной гипофизарных или гипоталамических нарушений. Ученый описал случай с синдромом Тернера (т.е. с ПНЯ) у женщины, у которой не имелось физических проявлений стигм.
Позже исследователи начали использовать термин «преждевременная менопауза» или «преждевременное истощение яичников» для описания сходных с менопаузой процессов – полного истощения потенциально функциональных примордиальных фолликулов, окончательного прекращения менструации и необратимого завершения фертильности. Однако термин, предложенный F. Albright, является более точным.

Более чем у половины женщин с ПНЯ наблюдается интермиттирующее функционирование яичников, и примерно 5-10% из них со временем могут забеременеть без медицинских манипуляций, часто спустя много лет после установления диагноза. Более того, большинство пациенток с ПНЯ находят этот термин менее постыдным, чем «преждевременное истощение яичников» или «преждевременная менопауза».

В США частота ПНЯ среди 20-летних пациенток составляет примерно один случай на 10 000, среди 30-летних – на 1000 и среди 40-летних – на 100 женщин. Большинство случаев ПНЯ спорадические. Однако приблизительно 10-15% пациенток с ПНЯ имеют отягощенный семейный анамнез.

Этиология первичной недостаточности яичников и симптомы заболевания

Как известно, при рождении в яичниках девочки имеется определенное количество примордиальных фолликулов, которые со временем расходуются. Зачаток примордиальных клеток пролиферирует у плода женского пола до 4-го месяца гестации. Установлено, что максимальный запас примордиальных фолликулов – 7 млн. При достижении этого уровня их число снижается до 1-2 млн на момент рождения и до 0,5 млн к периоду половой зрелости. С истощением потенциально функциональных примордиальных фолликулов наступает менопауза.

В этиологии ПНЯ можно выделить два основных механизма: уменьшение числа (истощение пула) фолликулов и их дисфункцию. Типичными причинами истощения фолликулярного пула являются синдром Тернера, химио- и лучевая терапия, а причинами дисфункции фолликулов могут быть мутация рецепторов к ФСГ и аутоиммунный оофорит.

Клинические проявления первичной недостаточности яичников

У больных синдромом Тернера ПНЯ проявляется в виде первичной аменореи. Если ПНЯ развилась после лучевой или химиотерапии, заболевание имеет острое начало. У женщин с премутацией гена FMR1, аутоиммунным оофоритом или идиопатической ПНЯ анамнез менструального цикла (МЦ) не имеет каких-либо особенностей. Однако у многих пациенток заболеванию может предшествовать олигоменорея или дисфункциональные маточные кровотечения. В большинстве своем идиопатические случаи ПНЯ развиваются после менархе и установления регулярных менструаций. У некоторых пациенток может наступить менархе, но в дальнейшем, когда уже диагностирована ПНЯ, ретроспективно выявляется, что имела место поли- или олигоменорея. Часто в таких случаях девочкам безосновательно назначают оральные контрацептивы (ОК) для «регуляции цикла» (не определив предварительно механизм, лежащий в основе неправильного МЦ). У некоторых женщин с ПНЯ менструации не возобновляются после родов или после прекращения приема ОК. В целом примерно у 10% больных ПНЯ обнаруживают первичную аменорею.

У многих (но не у всех) женщин с ПНЯ развиваются симптомы эстрогенной недостаточности (приливы, вагинальная сухость, нарушения сна). Отсутствие проявлений эстрогенной недостаточности может свидетельствовать о продолжающемся интермиттирующем функционировании яичников, которое, как известно, может наблюдаться у многих женщин с ПНЯ. Ряд лиц испытывает приливы даже при наличии регулярных менструаций.

Следует отметить, что пациентки с ПНЯ менее удовлетворены своей половой жизнью в отличие от здоровых женщин, хотя у большинства из них показатели сексуальной функции в пределах нормы.

Диагностические критерии ПНЯ таковы:

возраст < 40 лет;
неправильный МЦ длительностью 4 мес и больше (олиго-, полименорея, менометроррагия, дисфункциональные маточные кровотечения);
уровень ФСГ соответствует менопаузальным показателям по результатам двух тестов, проведенных с интервалом в 1 мес и более.

У лиц с ПНЯ повышен риск развития гипотиреоидизма и надпочечниковой недостаточности. Поэтому им показано определение уровня тиреостимулирующего гормона, антител к тиреоидной пероксидазе и к ткани надпочечников. Определение уровня яичниковых антител не рекомендуется в силу низкой специфичности этого теста. Женщинам, у которых выявлены надпочечниковые антитела, следует ежегодно проводить тесты на наличие надпочечниковой недостаточности. При выявлении тиреоидных антител необходимо ежегодно исследовать функцию щитовидной железы.

Гипогонадизм является общепризнанным фактором риска остеопороза. Поэтому в ходе диагностики ПНЯ женщинам следует выполнить основные исследования на определение МПК. Также показано проведение УЗИ для выявления возможных причин, которые могут привести к увеличению яичников и/или повышают риск их пере
Такой причиной является дефицит 17,20-десмолазы или аутоиммунный оофорит .

Лечение пациенток с первичной недостаточностью яичников

Лечение больных ПНЯ должно быть направлено на коррекцию эндокринного, генетического, эмоционального и репродуктивного статусов.
ПНЯ связана с рядом эндокринных нарушений, которые можно скорректировать с помощью ГТ. Так, при применении трансдермального эстрадиола восстанавливается нормальный уровень этого гормона в организме женщины, уменьшаются вазомоторные симптомы, сохраняется эпителий влагалища и поддерживается приемлемый уровень МПК.

Медроксипрогестерона ацетат применяется в качестве препарата первой линии терапии. Этот прогестин обладает доказанной эффективностью в предупреждении гиперплазии эндометрия у женщин, получающих полную заместительную терапию эстрогеном, которая показана молодым пациенткам с ПНЯ. Другие прогестины не обладают данным эффектом, но в сочетании с низкими дозами эстрогена рекомендованы для лечения лиц менопаузального возраста. Такой режим лечения стабилизирует у них МЦ.

Применение ОК в качестве ГТ при ПНЯ не рекомендуется, поскольку приводит к избыточному поступлению в организм стероидных гормонов, т.е. больше, чем того требуется для заместительной терапии. Кроме того, оральные эстрогены повышают риск тромбоэмболии. Использование режимов непрерывной комбинированной ГТ с целью вызвать аменорею у пациенток с ПНЯ не рекомендуется, поскольку результатом этого может быть непланируемая беременность. Важно помнить, что ГТ у больных ПНЯ не обладает контрацептивным эффектом.

Существует ряд предположений, что даже высокие дозы гормонов, содержащиеся в стероидных контрацептивах, могут недостаточно эффективно предупреждать беременность у пациенток с ПНЯ. Риск наступления спонтанной беременности у таких женщин составляет 5-10%, и им следует вести календарь менструальных кровотечений и проходить тест на беременность при пропуске одной менструации. При положительном результате теста на беременность рекомендуется прекратить проведение ГТ. Женщинам с ПНЯ, которые не планируют беременность, необходимо рассмотреть возможность применения негормональной контрацепции, например барьерных методов или внутриматочных средств.

Из-за повышенного риска развития остеопороза у больных ПНЯ очень важно оптимизировать факторы, поддерживающие МПК, такие как адекватный прием кальция с пищей и витамина D, а также выполнение упражнений, направленных на уменьшение избыточного веса. Примерно у половины пациенток с ПНЯ имеет место недостаточный суточный прием кальция (< 1200 мг элементарного кальция в день) и уровень витамина D в крови < 30 нг/мл. Поэтому таким женщинам показано дополнительное потребление кальция и витамина D. Обычно рекомендуется назначать 1500 мг/сут кальция карбоната (соответствует 600 мг элементарного кальция, что составляет половину суточной потребности организма) и 1000 МЕ/сут холекальциферола.

Женщинам, которые не получают оставшиеся 600 мг элементарного кальция из продуктов суточного рациона питания, следует назначить полную заместительную терапию микроэлемента в дозе 1200 мг элементарного кальция в день.

При возможной беременности больным ПНЯ не показаны бисфосфонаты по причине их длительного периода полувыведения из костной ткани и неизученного влияния на плод.

К сожалению, на сегодняшний день не разработана терапия, улучшающая функцию яичников и восстанавливающая фертильность, эффективность которой была бы подтверждена контролируемыми исследованиями, и она была бы безопасной и эффективной.

Недостаточность яичников – это патологическое состояние, возникающее у женщин детородного возраста.

Заболевание характеризуется тем, что яичники не продуцируют необходимое количество эстрогенов, вследствие чего происходит нарушение выработки яйцеклеток и овуляторной функции. При таких условиях зачатие и наступление беременности невозможно, именно поэтому недостаточность яичников считается одной из самых распространенных причин .

По происхождению недостаточность яичников может являться физиологической. Это значит, что угасание овариальной функции происходит вследствие естественных возрастных изменений и наступления менопаузы. В остальных случаях речь будет идти о патологической недостаточности яичников, когда нарушения происходят у женщин детородного возраста. В этом случае недостаточность яичников может протекать в следующих формах:

синдром резистентных яичников - патология, при которой в яичниках содержится адекватное количество фолликулов, но они не развиваются полноценно из-за своей невосприимчивости к воздействию гормонов. Вследствие этого овуляции в организме женщины не происходит;
синдром истощенных яичников - иногда у достаточно молодых женщин функция яичников может угасать преждевременно. Обычно это происходит вследствие наследственной предрасположенности, различных , а также перенесенных хирургических операций в области яичников.

Причины недостаточности яичников

Вы должны знать, что недостаточность яичников может развиться под воздействием довольно большого количества факторов, хотя точную причину назвать бывает непросто. Часто подобное патологическое состояние становится следствием перенесенной лучевой или химиотерапии. Первичная недостаточность яичников может развиться вследствие:

, когда плод подвергался воздействию различных негативных факторов;
нарушения гормонального баланса в организме женщины, вынашивающей девочку;
инфекционных заболеваний матери в период беременности;
генетических заболеваний.

Вторичная недостаточность яичников может возникнуть по еще большему числу причин:

анорексия, при которой менструации полностью прекращаются;
дефицит витаминов и питательных веществ;
нервное перенапряжение, частые стрессы;
туберкулез половых органов;
хронические воспалительные заболевания придатков матки;
травмы головы, при которых произошло повреждение гипофиза или гипоталамуса;
нарушение кровотока в мозговых артериях.

Проявления заболевания

При недостаточности яичников вы можете наблюдать у себя типичные симптомы, которые сопровождают наступление менопаузы:

или их отсутствие;
приливы жара;
повышенная потливость, особенно в ночное время суток;
сухость во влагалище;
повышенная раздражительность;
перепады настроения;
снижение либидо.

Мы рекомендуем не откладывать визит в нашу клинику, если подобные клинические проявления вы наблюдаете у себя на протяжении нескольких недель. Наш специалист назначит ряд исследований, которые позволят установить причину патологии и назначит адекватное лечение.

Возможные осложнения

Своевременное лечение недостаточности яичников действительно очень важно, ведь подобное состояние чревато целым рядом серьезных осложнений, одним из которых является бесплодие. Помимо этого у женщин с данным заболеванием возрастает риск развития остеопороза вследствие пониженного уровня эстрогенов в организме. Нехватка этого гормона также способствует депрессивным состояниям, постоянному чувству беспокойства и плохому настроению.

Диагностика и лечение в нашей клинике

После первичного осмотра и сбора вашего подробного анамнеза, врач предложит вам пройти ряд исследований, которые позволят выявить недостаточность яичников и ее возможные причины. Список необходимых исследований может варьироваться в зависимости от индивидуальных показаний, но, как правило, он включает в себя следующие диагностические процедуры:

измерение базальной температуры и составление ее графика;
гормональные исследования крови;
диагностическую лапароскопию.

Так как основной причиной недостаточности яичников обычно становится дефицит в вашем организме эстрогена, лечение патологии проводится с помощью гормональной терапии. Дополнительно в качестве профилактики остеопороза наш доктор может назначить вам препараты кальция и витамина Д. В большинстве случаев своевременно начатое лечение позволяет устранить нарушения и полностью восстановить детородную функцию.

Преждевременная яичниковая недостаточность

G.S.Conway

Br. Med Bull, 2000; 56, No3, pp 643-649.

Обычно менопауза наступает в возрасте около 50 лет; у 1% женщин продолжаются до 60 лет, у 1% - прекращаются до 40. Официально преждевременной считается менопауза, наступившая до 40 лет.

Преждевременная яичниковая недостаточность (ПЯН) может вызываться различными факторами, снижающими число ооцитов в яичнике. У эмбриона первые предшественники гамет появляются в урогенитальном синусе. Затем эти клетки мигрируют в яичник. Там они размножаются, образуя по 3,4 млн потенциальных ооцитов в каждом яичнике (Рис.1). С этого времени ооциты находятся в заторможенном процессе мейоза до их выхода в овуляцию - для каких-то только через 40 лет. Если у женщины овуляция происходит в каждом месяце в течение всей ее репродуктивной жизни, она может использовать менее 500 яйцеклеток - мельчайшая доля от исходных 7 млн (0,007%). Если же женщина предотвращает овуляцию, например, постоянно используя комбинированные , возраст менопаузы все равно не отодвигается. Время наступления естественной менопаузы генетически запрограммировано, дочери получают это свойство от своих матерей, а также это зависит от факторов окружающей среды, таких как курение.

Большинство половых клеток гибнут благодаря апоптозу. Перед рождением 2/3 из 7 млн уже погибли благодаря механизмам естественного отбора. Между детством и 40 годами количество яйцеклеток постепенно уменьшается приблизительно с 1 млн до 10 тыс в каждом яичнике. Около 40 лет процесс гибели яйцеклеток усиливается, и к 50 годам остаются единичные клетки. При аномалиях Х-хромосомы, например, при синдроме Тернера, когда одна Х-хромосома отсутствует, продукция половых клеток не нарушена, но первая фаза их гибели резко усилена, таким образом к рождению остается несколько штук.

Этиология преждевременного истощения яичников

У большинства женщин причины наступления этого состояния неизвестны. Психологическую травму, возникающую при столкновении с подобным диагнозом, можно уменьшить четким определением механизма его развития. Известные причины ПЯН можно подразделить на факторы генетические и внешней среды (Табл. 1).

Табл. 1. Причины ПЯН у 352 женщин, обратившихся в Middlesex Hospital, London, UK

Идиопатические (включая аутоиммунные) - 204 (58%)

Синдром Тернера - 82 (23%)

Химиотерапия - 24 (7%)

Семейный анамнез - 15 (4%)

Операция на органах малого таза - 8 (2%)

Дисгенезия гонад 46, XY - 7 (2%)

Галактоземия - 6 (2%)

Облучение малого таза - 6 (2%)

Генетические причины

Любой дефект женской половой Х-хромосомы может вызвать ПЯН. Самой частой формой является синдром Тернера. У женщин с синдромом Тернера имеется единственная Х-хромосома, кариотип - 45, Х0. Фенотип синдрома Тернера: низкий рост, отсутствие спонтанного пубертата. Ранняя закладка яичников при синдроме Тернера в норме, но все половые клетки гибнут до рождения, создавая картину дисгенезии гонад.

Синдром Тернера демонстрирует необходимость наличия двух интактных Х-хромосом для нормальной функции яичников. В исследованиях женщин с частичными делециями Х-хромосомы выяснилось, что как минимум три локуса ответственны за развитие яичников. На коротком плече Х-хромосомы находятся гены, отвечающие за развитие стигм синдрома Тернера и первичной аменореи. Особый интерес представляет локус Хр22, где находятся гены, отвечающие за инактивацию Х-хромосомы у людей. Минимальная делеция Х-хромосомы, способная вызвать ПЯН, идентифицирована в локусах Хq26-Xq28 - ген ПЯН. Третьим локусом, отвечающим за развитие яичников, является Xq 13-22.

Наблюдаются семейные случаи ПЯН при отсутствии каких-либо цитогенетических дефектов. Вероятно будут найдены генетические маркеры, которые позволят предсказать развитие ПЯН у будущих поколений в таких семьях. С этих позиций при выяснении возможной причины ПЯН у пациентки очень важно тщательное изучение семейного анамнеза. Из известных типов наследования семейной ПЯН отмечены аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный и сцепленный с Х-хромосомой типы наследования.

ПЯН также встречается в семьях с редкими наследственными патологиями - такими как галактоземия, блефарофимоз. В этих случаях механизм повреждения овогенеза неясен. При галактоземии развивается именно первичная аменорея у женщин, в то время как половая сфера мужчин остается интактной. При блефарофимозе только в половине семей присутствует яичниковая недостаточность, причем с клинической картиной резистентных яичников. В Финляндии описана мутация Ala189Val , поражающая внеклеточный домен рецептора к ФСГ, у 22 женщин с преждевременной менопаузой из 6 семейств с первичной аменореей.

Факторы внешней среды

Любое оперативное вмешательство на органах малого таза - удаление кист яичников, гистерэктомия - может повредить яичники, вероятно влияя на их кровоснабжение или вызывая воспалительный процесс в окружающих тканях. Риск развития яичниковой недостаточности для большинства рутинных операций невысок. Операции на более отдаленных органах, например, на аппендиксе, не повреждают яичники - несмотря на то, что сочетающаяся инфекция может вызвать бесплодие путем формирования спаек между фаллопиевыми трубами и окружающими органами.

Поскольку все большее количество женщин выживает после перенесенных в детстве злокачественных опухолей и лейкозов, мы считаем, что химио- и лучевая терапия могут быть причиной ПЯН. Этой группе женщин предлагают криоконсервацию яичниковой ткани перед химиотерапией.

Аутоиммунные реакции

Примерами эндокринных и аутоиммунных расстройств, сочетающихся с яичниковой недостаточностью, являются гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона), сахарный диабет 1 типа. Аутоиммунное повреждение яичников может быть и изолированным, при интактных остальных железах.

Представляет интерес поиск аутоиммунных маркеров, позволяющих прогнозировать развитие яичниковой недостаточности. При своевременном начале иммуносупрессивной терапии развитие полной яичниковой недостаточности можно предотвратить. Немногочисленные пилотные исследования позволяют предположить, что лечение преднизолоном может обратить развитие яичниковой недостаточности у некоторых женщин.

Токсины и вирусы

У большинства женщин с преждевременной яичниковой недостаточностью нет ни семейной истории, ни хромосомных аномалий, ни признаков аутоиммунных нарушений. Мы можем предположить, что имеют место факторы внешней среды, возможно подействовавшие в прошлом. Известно, что у мужчин некоторые вирусы, в частности , могут вызвать воспаления гонад, становясь причиной бесплодия. Популярна точка зрения об общепопуляционом ухудшении параметров спермограммы из-за усиленного в последнее время воздействия на тестикулы вредных факторов внешней среды, токсинов и медикаментов. Вероятно, что и яичники подвержены неблагоприятному воздействию токсинов или вирусов.

Диагностика яичниковой недостаточности

Диагноз яичниковой недостаточности ставится путем измерения и , уровень которых в крови возрастает, и эстрогенов, чей уровень, наоборот, снижается. Самым чувствительным из этих показателей является подъем ФСГ, который является лучшим ранним маркером яичниковой недостаточности. Наступление беременности крайне маловероятно при ФСГ в 2 раза выше нормы (20 Ед/л по срю с 10 Ед/л). Реально ФСГ возрастает во вторую половину репродуктивной жизни параллельно со снижением фертильности - после 30 лет.

Первым субъективным симптомом яичниковой недостаточности является аменорея. Имеется множество причин прекращения менструаций: , потеря веса, многие гормональные нарушения, но яичниковая недостаточность - единственная причина аменореи, сопровождающейся подъемом уровней ЛГ, ФСГ и снижением . Кроме аменореи снижение уровня эстрогенов в крови ведет к таким симптомам, как приливы жара, изменения настроения, сухость во влагалище - эти симптомы не специфичны именно для преждевременной менопаузы.

В большинстве случаев гормональный статус, характерный для менопаузы, означает четкий и необратимый диагноз. Иногда, однако, фаза сниженной активности яичников временна, и они возвращаются к исходной функциональной активности. По этой причине необходимо повторное измерение гормонов через несколько недель для установления диагноза преждевременная менопауза. Далее полезно мониторировать уровень ФСГ с интервалами 1 мес для определения степени активности яичников. Любые попытки достижения беременности должны производиться в те временные интервалы, когда уровень ФСГ падает до нормальных значений. Со временем вероятность возвращения яичников к нормальному уровню функциональной активности уменьшается, хотя казуистически редко спонтанные беременности наступают и на фоне длительно существующего ПЯН. Механизмы этой реверсии неизвестны, и неизвестно, как увеличить их вероятность при помощи препаратов.

Полезность биопсии яичников обсуждается. Некоторые клиники предпочитают биопсию ультразвуковому исследованию. Ультразвук способен определить яичники у 2/3 женщин с ПЯН, а во время биопсии только у 10-15% женщин можно обнаружить ткань яичников. Внешнему виду яичников сегодня не придается большого значения - наилучшим образом выглядящие яичники не позволят созреть яйцеклетке, если не отвечают на стимуляцию ФСГ и если его уровень постоянно высок.

Прогноз при ПЯН

Процесс наступления менопаузы - естественной или преждевременной - колеблется во времени. У некоторых женщин регулярный менструальный цикл вдруг резко прекращается, у других переход от нормальной менструальной функции к полной менопаузе длится годами с колебаниями активности яичников. Редко происходит частичное угнетение функции яичников - частичное, но постоянное, без прогрессии до полной менопаузы - это состояние сопровождается подъемом уровня ФСГ и бесплодием и характеризуется как синдром резистентных яичников.

После того, как менструации отсутствуют в течение 6 мес и установлен диагноз преждевременной яичниковой недостаточности, менее 1% женщин могут достигнуть беременности - по нашему опыту. Спонтанная беременность никогда не невозможна, но крайне маловероятна. Некоторые критерии увеличивают шансы наступления спонтанной беременности: колебания уровня ФСГ, обнаружение яичников на УЗИ, связь с аутоиммунными нарушениями или химиотерапией.

Для молодых женщин с яичниковой недостаточностью актуальна не только проблема бесплодия, но и годы жизни с ЗГТ. Женщины с длительно существующим эстрогенным дефицитом имеют повышенный и сердечно-сосудистых заболеваний, но меньший риск и, возможно, тромбозов. Сравнительный анализ все-таки склоняется в большую пользу и меньший риск длительной ЗГТ. Однако в каждом случае вопрос решается индивидуально.

Перевод Малярской М.М.

Яичниковая недостаточность

Различают первичную и вторичную яичниковую недостаточность. Причина первичной яичниковой недостаточности -- патология яичников, вторичной -- снижение секреции гонадолиберина в гипоталамусе или гонадотропных гормонов в аденогипофизе. Вторичная яичниковая недостаточность чаще всего обусловлена врожденными или приобретенными заболеваниями гипоталамуса или аденогипофиза, но может быть вызвана и избыточной продукцией эстрогенов вне яичников. Отличительный признак первичной яичниковой недостаточности -- повышение уровня ФСГ. Для вторичной яичниковой недостаточности характерно снижение уровней ЛГ и ФСГ. Несмотря на различия в этиологии и патогенезе, первичная и вторичная яичниковая недостаточность характеризуются сходными клиническими проявлениями: аменореей или опсоменореей и бесплодием.

Первичная яичниковая недостаточность

А. Дисгенезия гонад. Для развития яичников необходимы две нормальные X-хромосомы. При точечных мутациях генов на X-хромосомах нарушаются самые ранние этапы дифференцировки половых желез (см. гл. 19, п. I.Б.2). В отсутствие и при крупных аберрациях одной из X-хромосом нарушаются как ранние, так и поздние этапы дифференцировки: ооциты I порядка не вступают в 1-е деление мейоза, не формируются примордиальные фолликулы. Таким образом, строение половых желез при X-хромосомных аберрациях и мутациях генов на X-хромосомах может быть разным. Например, при кариотипе 45,X гонады представлены соединительнотканными тяжами, не содержащими ооцитов I порядка и фолликулов. При других кариотипах яичники недоразвиты, с разным количеством примордиальных фолликулов.

1. Синдром Тернера

а. Этиология (см. также гл. 4, п. V.Б.1). Синдром Тернера в 60% случаев обусловлен моносомией X-хромосомы (кариотип 45,X), в 20% случаев -- мозаицизмом и в 20% случаев -- аберрацией одной из X-хромосом. Кариотип 45,X вызван нерасхождением половых хромосом в 1-м делении мейоза. Яичники плода с кариотипом 45,X имеют нормальное гистологическое строение до 3-го месяца внутриутробного развития, после чего все или почти все ооциты I порядка и фолликулы дегенерируют. Частота синдрома Тернера с кариотипом 45,X у новорожденных девочек составляет 1:2500. Мозаицизм обусловлен нарушением дробления зиготы. У больных с мозаицизмом встречаются клоны клеток, содержащих две X-хромосомы (45,X/46,XX), X- и Y-хромосомы (45,X/46,XY), либо клоны с полисомией X-хромосомы (например, 45,X/47,XXX). Варианты аберраций X-хромосомы: делеция короткого или длинного плеча (46,X или 46,X соответственно); изохромосома по длинному или по короткому плечу; кольцевая X-хромосома .

б. Клиническая картина. Важнейшие признаки: первичная аменорея и низкорослость. Другие признаки -- эпикант, низко расположенные уши, готическое небо, микрогнатия, короткая шея, крыловидные складки на шее, птоз, плоская грудная клетка, О-образное искривление рук (деформация локтевых суставов), лимфатические отеки тыльной поверхности кистей и стоп, укорочение IV и V пястных или предплюсневых костей, гипоплазия ногтей, остеопороз, подковообразная почка, коарктация аорты и цветовая слепота (неспособность различать красный и зеленый цвета). Встречаются варианты синдрома Тернера без множественных аномалий развития.

2. Чистая дисгенезия гонад. У всех больных женский фенотип и нормальный кариотип 46,XX или 46,XY; множественных аномалий развития нет (отсюда слово «чистая» в названии синдрома). Гонады тяжевидные, не содержат ооцитов и фолликулов; матка и маточные трубы недоразвиты. Рост больных нормальный или даже превышает норму (> 170 см). Этот синдром обусловлен точечными мутациями генов на X-хромосоме (при кариотипе 46,XX) или мутацией гена SRY на Y-хромосоме (при кариотипе 46,XY). Распространенность среди женщин -- 1:25 000. Чтобы отличить чистую дисгенезию гонад от синдрома Тернера с минимальными соматическими проявлениями, необходимо цитогенетическое исследование. У больных с кариотипом 46,XY может возникнуть дисгерминома или гонадобластома. Симптомы этих опухолей: вирилизация и объемное образование в малом тазу.
3. Смешанная дисгенезия гонад. У больных со смешанной дисгенезией гонад на одной стороне имеется яичко, а на другой -- тяжевидная гонада. Кариотип, как правило, -- 45,X/46,XY. Направление полового развития зависит от количества клеток с кариотипом 46,XY. Если во внутриутробном периоде яичко функционирует, то формируются наружные половые органы промежуточного типа. Среди причин появления наружных половых органов промежуточного типа смешанная дисгенезия гонад занимает второе место (на первом месте -- врожденная гиперплазия коры надпочечников). Почти всегда имеются влагалище, матка и по крайней мере одна маточная труба. Для большинства новорожденных выбирают женский пол воспитания.
4. Обследование

а. Анамнез. Дисгенезию гонад следует заподозрить у любой женщины, обратившейся с жалобами на нарушения менструального цикла, если ее рост менее 150 см. В большинстве случаев при дисгенезии гонад наблюдается первичная аменорея; при легких формах болезни аменорея может быть вторичной.

б. Лабораторная диагностика. Уровни ФСГ и ЛГ в сыворотке повышены.

в. Цитогенетическое исследование необходимо для уточнения диагноза.

г. Если Y-хромосома не обнаружена, определяют антиген H-Y.

д. Аномалии почек и мочевых путей (подковообразная почка, тазовая дистопия почки или удвоение мочеточника) выявляют при экскреторной урографии.

е. Дисгенезия гонад может сочетаться с коарктацией аорты и другими пороками развития сердца и сосудов.

ж. Регулярно исследуют функцию щитовидной железы, поскольку больные с дисгенезией гонад предрасположены к хроническому лимфоцитарному тиреоидиту.

з. До и во время лечения определяют костный возраст по рентгенограммам левой кисти и запястья.

5. Лечение

а. Проводят заместительную терапию эстрогенами. Назначают этинил эстрадиол, 0,02--0,05 мг/сут, или конъюгированные эстрогены, 0,3 мг/сут через день. Считается, что для ускорения роста нужны гораздо меньшие дозы эстрогенов, чем для индукции развития вторичных половых признаков. Поэтому дозы эстрогенов повышают постепенно и подбирают индивидуально таким образом, чтобы имитировать нормальное половое развитие. Назначение минимальных доз эстрогенов в начале лечения позволяет каждой больной достичь максимально возможного роста. Постепенное увеличение доз стимулирует развитие вторичных половых признаков. Впоследствии переходят на циклический режим лечения. Цикл продолжается 28 дней: первые 11 дней принимают только эстрогены; в последующие 10 дней дополнительно назначают медроксипрогестерона ацетат, 5--10 мг/сут; делают перерыв на 7 дней.

б. Эффективность лечения оценивают по скорости роста и развития вторичных половых признаков.

в. Важная часть лечения -- психологическая помощь.

г. При пороках развития (наружные половые органы промежуточного типа, готическое небо, крыловидные складки на шее) может потребоваться хирургическое лечение.

д. При наличии Y-хромосомы или антигена H-Y высок риск злокачественного перерождения гонад, поэтому показано их удаление.

е. Длительное лечение эстрогенами требует постоянного наблюдения за больными. При кровянистых выделениях из влагалища, возникающих в промежутках между менструальноподобными кровотечениями, проводят биопсию эндометрия.

Б. Климактерический период

1. Клиническая картина

а. Климактерический период -- это естественный период прекращения детородной функции. Он начинается еще до менопаузы -- собственно прекращения менструаций. Средний возраст наступления менопаузы у американок -- 50 лет.

б. У женщин в постменопаузе могут наблюдаться вазомоторные нарушения, тревожность, подавленное настроение, раздражительность, остеопороз. Вследствие атрофии слизистой половых органов и мочевых путей возникают диспареуния (боль при половом акте), зуд вульвы, а также учащенное и болезненное мочеиспускание.

в. Течение климактерического периода зависит от скорости снижения продукции эстрогенов, а также от отношения самой женщины и ее окружения к процессу старения. 25--40% женщин в постменопаузе нуждаются в лечении.

2. Обследование

а. Если у женщины детородного возраста отсутствуют менструации и имеются другие проявления, описанные в гл. 21, п. I.Б.1, следует заподозрить менопаузу.

б. При первичной яичниковой недостаточности уровень эстрадиола в сыворотке < 5 нг%, а уровень ФСГ > 40 ед/л.

в. Преждевременная менопауза. Менопаузу считают преждевременной, если она наступает до 40 лет. Самая частая причина преждевременной менопаузы -- первичная яичниковая недостаточность вследствие эпидемического паротита, аутоиммунного оофорита, химио- или лучевой терапии или двусторонней овариэктомии. В редких случаях преждевременная менопауза обусловлена мутациями генов на X-хромосоме или аутосомными мутациями. При преждевременной менопаузе строение яичников такое же, как в постменопаузе: они уменьшены, фолликулов мало или они отсутствуют.

г. Повышенный уровень ФСГ в сыворотке не исключает овуляции: описаны случаи наступления беременности после преходящего повышения уровня ФСГ.

3. Лечение эстрогенами

а. Показания: сильные приливы, выраженная атрофия слизистой половых органов и мочевых путей, остеопороз, психические нарушения.

б. Абсолютные противопоказания: эстрогензависимые опухоли, особенно рак молочной железы, острая и хроническая печеночная недостаточность, ТЭЛА.

в. Относительные противопоказания: артериальная гипертония, мигрень, эндометриоз, мастопатия, тромбофлебит, желчнокаменная болезнь, гиперлипопротеидемия.

г. Принципы лечения

1) В заместительной терапии эстрогенами нуждаются только те женщины, у которых климактерический период протекает с тяжелыми клиническими проявлениями.
2) Риск побочных эффектов эстрогенов зависит от дозы и длительности применения, поэтому эти препараты назначают в минимальных дозах, а лечение продолжают не дольше 3 лет. Более длительное лечение показано только при остеопорозе.
3) За исключением случаев преждевременной менопаузы, лечение не должно приводить к возобновлению маточных кровотечений.

д. Схема лечения

1) Эстрогены принимают 21 день, затем делают перерыв на 7 дней. В последние 10 дней приема эстрогенов назначают медроксипрогестерона ацетат, 5--10 мг/сут.
2) Конъюгированные эстрогены назначают в дозе 0,3--1,25 мг/сут, этинилэстрадиол -- в дозе 0,02--0,05 мг/сут.
3) Для профилактики гиперплазии эндометрия показаны прогестагены. Больным после экстирпации матки прогестагены можно не назначать.

е. Наблюдение

1) При кровянистых выделения из половых путей показано гистологическое исследование эндометрия.
2) Обследование проводят каждые 6--12 мес.

В. Недостаточность желтого тела

1. Этиология и патогенез

а. Недостаточность желтого тела (нарушение лютеиновой фазы менструального цикла) -- это состояние, когда желтое тело образует прогестерон в количествах, недостаточных для имплантации оплодотворенной яйцеклетки и ее развития в эндометрии. К недостаточности желтого тела может привести любое нарушение роста и развития фолликула.

б. Основные причины: аберрации X-хромосомы, низкий уровень ФСГ в фолликулярной фазе менструального цикла (синдром поликистозных яичников), низкий базальный уровень и овуляторный пик ЛГ, дефекты рецепторов ЛГ на клетках желтого тела.

в. Другие причины: тяжелые хронические заболевания, в том числе печеночная, сердечная и почечная недостаточность, гиперпролактинемия (в последнем случае укорачивается лютеиновая фаза и снижается продукция прогестерона желтым телом).

2. Клиническая картина. Недостаточность желтого тела почти всегда проявляется привычным самопроизвольным абортом на ранних сроках беременности и нарушениями менструального цикла, реже -- первичным бесплодием. Однако больные впервые обращаются к врачу с другими жалобами, вызванными заболеванием, лежащим в основе недостаточности желтого тела. Например, при гиперандрогении яичникового происхождения (при синдроме поликистозных яичников) больные жалуются на избыточное оволосение, при гиперпролактинемии -- на галакторею.
3. Обследование

а. Диагноз подтверждается, если доказано снижение продукции прогестерона и сокращение срока существования желтого тела. Поэтому недостаточность желтого тела следует заподозрить при отклонении базальной температуры от нормы. Однако надо помнить, что базальная температура может быть нормальной и при низком уровне прогестерона.

б. Для подтверждения диагноза проводят биопсию эндометрия на 26-й день менструального цикла. При недостаточности желтого тела изменения эндометрия отстают от нормального цикла, отмечается асинхронность созревания стромы и желез эндометрия.

в. В норме в лютеиновой фазе цикла уровень прогестерона в сыворотке 5 нг/мл. Если сумма концентраций прогестерона, определенных трижды в разные дни середины лютеиновой фазы, 15 нг/мл, то недостаточность желтого тела исключена.

4. Лечение

а. Лечат основное заболевание. При гиперпролактинемии назначают бромокриптин. Для стимуляции роста фолликулов и индукции овуляции назначают кломифен или препараты ФСГ (например, урофоллитропин). Дозы кломифена (50 мг/сут внутрь с 5-го по 9-й день менструального цикла, в отсутствие овуляции до 100--150 мг/сут) и препаратов ФСГ подбирают индивидуально. При гиперандрогении, кроме случаев гормонсекретирующих опухолей надпочечников, применяют глюкокортикоиды в низких дозах, например дексаметазон, 0,25 мг/сут внутрь на ночь.

б. Назначают влагалищные или ректальные свечи с прогестероном, 25 мг 2 раза в сутки. Это позволяет создать физиологический уровень прогестерона в сыворотке и примерно на 3 дня удлиняет менструальный цикл.

в. Синтетические прогестагены, в отличие от прогестерона, противопоказаны, потому что обладают тератогенным действием.

Г. Синдром резистентных яичников

1. Этиология и патогенез. Яичниковая недостаточность при этом редком синдроме обусловлена нечувствительностью рецепторов на клетках яичников к гонадотропным гормонам. Предполагаемые причины: генетические дефекты рецепторов ЛГ и ФСГ либо появление аутоантител, блокирующих рецепторы.
2. Клиническая картина. Первичная или вторичная аменорея, первичное бесплодие, нормальное развитие внутренних и наружных половых органов. Яичники обычно уменьшены, в них обнаруживается множество примордиальных фолликулов. Уровень ФСГ в сыворотке повышен; уровни эстрогенов в сыворотке снижены незначительно. Часть эстрогенов синтезируется в яичниках, часть образуется из андрогенов в периферических тканях.
3. Диагноз подтверждается, если в биоптате яичников выявляются только примордиальные фолликулы.
4. Лечение. Если больная хочет иметь детей, применяют средства, стимулирующие овуляцию. Если восстановление фертильности не входит в план лечения, назначают эстрогены и прогестагены.