Влияние мочевой кислоты на рецидив афтозного стоматита. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (храс)

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС) - это хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости рта, характеризующееся появлением афт, протекающее с периодическими ремиссиями и чассы- ми обострениями. Составляет 5% всех заболеваний слизистой оболочки рта.
Болеют люди обоего пола в возрасте от 3 до 60 лет и старше. У всех больных обнаружены нарушения иммунологического статуса местного и общего характера, коррелирующие с тяжестью клинического течения заболевания.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Ведущее место в патогенезе заболевания слизистой оболочки полости рта отводится инфекционно-аллергическому фактору. Наблюдается изменение реактивности организма, его сенсибилизация, выражающаяся в повышенной чувствительности к протею, стафилококку, стрептококку, кишечной палочке.
Ряд авторов отдают предпочтение в патогенезе заболевания аутоиммунным процессам, когда большое значение имеет перекрестная иммунная реакция. Выражается по следующему принципу: на слизистой оболочке полости рта и кишечника имеются различные микроорганизмы и вырабатывающиеся на их присутствие антитела могут по ошибке атаковать эпителиальные клетки слизистой оболочки из-за сходства их антигенной структуры с таковой некоторых бактерий.

Уже в 1956 г. И.Г.Лукомский и И.О.Новик смогли предположить аллергическую природу возникновения рецидивирующих афт, так как повторные рецидивы совпадали с расстройствами эндокринной системы, менструацией и обострениями заболеваний желудочно-кишечного тракта, что явно служит косвенным подтверждением аллергического патогенеза ХРАС. В качестве аллергена могут быть пищевые продукты, зубные пасты, пыль, глисты и продукты их жизнедеятельности.
И.М.Рабинович с соавт. считают, что в основе этиологии и патогенеза лежит аутоиммунная теория, позволяющая возникновение патологических элементов связать с нарушением клеточного и гуморального иммунитета как местного, так и общего.
he менее важную роль в развитии заболевания играют провоцирующие факторы, в частности - погрешности в диете, функциональные расстройства центральной и вегетативной нервной системы, прием различных лекарственных средств, хронические соматические заболевания, гипо- и авитаминозы, а также очаги фокальной инфекции.
По данным А.Л.Машкиллейсона, Е.В.Боровского и др„ у 66% больных рецидивы заболевания возникают на фоне дефицита Т-лимфоцитов периферической крови.
При ХРАС значительно изменяются показатели клеточного и гуморального иммунитета, неспецифической резистентности организма, что приводит к ослаблению функциональной активности противомикробных антител и влечет за собой сдвиги качественного состава микрофлоры полости рта: появляются кишечные палочки, грибы, ассоциации их со стафилококками и стрептококками, которые в свою очередь способствуют угнетению факторов иммунной защиты, развитию гиперчувствительности замедленного типа к бактериальным и тканевым антигенам [Яковлева В.И., Давидович Т.П., Трофимова Е.К., Просверяк Г.П., 1992].
Антитела в силу своей компетентности атакуют эпителиальные клетки, которые по своей антигенной структуре сходны с некоторыми бактериями, в результате чего на слизистой оболочке полости рта появляются афты (в переводе с греческого - язвы). Процесс начинается с появления резко ограниченного, гиперемированного пятна, овальной или округлой формы, которое через несколько часов слегка приподнимается над окружающей слизистой оболочкой. Спустя 8-16 ч пятно эрозируется и покрывается фибринозным налетом. Афта болезненна, имеет некротический налет серо-белого цвета. Иногда появление афты сопряжено с появлением анемичного участка на слизистой, овальной или округлой формы. Процесс начинается с изменения в стенке сосуда, наблюдается их расширение, увеличение проницаемости, что приводит к отеку и периваскулярной инфильтрации шиповатого слоя эпителия. Затем спонгиоз и образование микрополостей. Однако фаза альтерации превалирует над фазой экссудации, эпителиальные клетки некротизируются и появляется эрозия и язва, хотя казалось бы, что первичным элементом должен стать пузырь или пузырек, но при наблюдении пациентов констатировать данный факт не удается.
В патогенезе и течении заболевания различают 3 периода:

1. продромальный;
2. период высыпаний, который протекает в виде легкой, средней и тяжелой степени тяжести;
3. угасания болезни.

фатические узлы увеличены, подвижны, не спаяны с кожей, пальпация их болезненна. Эволюция афты происходит в течение 5-10 дней, что обусловлено резистентностью организма. Из анамнеза выявляются симптомы патологии функции желудочно-кишечного тракта - запоры, боль в области пупка, метеоризм, отсутствие аппетита. Копрологическое исследование каловых масс позволяет установить нарушение переваривания белков, углеводов и жиров. В копрограмме обнаруживаются непереваренные мышечные волокна, крахмал, жиры.
Тяжелая форма - характеризуется множественными высыпаниями афт на слизистой оболочке полости рта, которые локализуются на разных участках слизистой. Рецидивы частые, порой ежемесячно или непрерывное течение заболевания. В первые дни заболевания может подниматься температура до 37,2-38°С, появляется головная боль, слабость, адинамия, апатия. Наблюдается резкая болезненность слизистой полости рта при приеме пищи, разговоре и в покое. При гастрофиб- роскопии, а также ректороманоскопии можно обнаружить гиперемию слизистой оболочки, изменение рельефа складок, наличие эрозий и афт в стадии эпителизации и кровоточащих. Из анамнеза выявляются хронические гипо- и гиперацидные гастриты, хронический лимфаденит лимфатических узлов брыжейки, дискинезия желчевыводящих путей, дисбактериоз. Больные страдают систематическими запорами, которые чередуются с диареей, метеоризмом. Результаты копрологи- ческого исследования позволяют установить нарушение переваривания белков, углеводов и жиров. Копрологическое исследование дает ориентировочное представление о характере переваривания и должно быть сопоставлено с количеством съеденной пищи, как в целом, так и в отношении отдельных ингредиентов, речь может идти как о недостаточном переваривании, так и о плохом переваривании пищи.
И.М.Рабинович с соавт. предлагают клиническую классификацию хронического рецидивирующего афтозного стоматита:
1) фибринозная - характеризуется появлением 3-5 афт и эпителизацией их в течение 7-10 дней;

1. некротическая - протекающая с первичной деструкцией эпителия и появлением некротического налета;
2. гландулярная - первично поражается эпителий протока малой слюнной железы, в связи с чем снижается ее функциональная активность;
3. деформирующая - характеризуется образованием обезображивающих рубцов на месте афтозных элементов, изменяющих рельеф и конфигурацию слизистой.

ная кайма губ и кожа лица, афты не сливаются, нет гингивита, а также отсутствует реакция со стороны лимфатических узлов. Элемент поражения - пятно и афта, тогда как при хроническом рецидивирующем герпетическом стоматите - пятно, пузырь, пузырек, эрозия, язва, корка, трещина;

• с многоформной экссудативной эритемой. Для данного заболевания характерен полиморфизм высыпаний, при тотальной эритеме на слизистой оболочке полости рта можно обнаружить пузыри, пузырьки, папулы, эрозии, язвы, на губах - корки, трещины. На теле кокардоформные элементы. При ХРАС никогда не бывает полиморфизма высыпаний, не поражается красная кайма губ и кожа лица, афты не сливаются, нет гингивита;
• с хроническими травматическими эрозиями и язвами. Природа заболевания - вредная привычка прикусывать слизистую губ, щек, языка, что выявляется при сборе анамнеза и осмотре полости рта. Эрозия при травме чаще неправильных очертаний, гиперемия выражена незначительно или отсутствует, болезненность незначительная;
• с вторичным сифилисом. Для данного заболевания характерно появление 1-2 папул, безболезненных на ощупь, расположенных на инфильтрованном, уплотненном хрящеподобном основании. Решающим фактором при диагностике в сомнительных случаях является серологическое и бактериологическое исследование на наличие или отсутствие бледной тре- понемы;
• с медикаментозным стоматитом. Для данного заболевания характерными признаками являются катаральное воспаление всей слизистой оболочки полости рта, множественные эрозии и язвы, пузыри и пузырьки. Из анамнеза выясняется прием лекарственных препаратов, чаще антибиотиков, сульфаниламидов, которые обладают выраженным антигенным свойством. Кроме изменений в полости рта возможны боли в мышцах, в суставах, диспептические расстройства, крапивница;
• с язвенно-некротическим гингиво-стоматитом Венсана. Это инфекционное заболевание, вызываемое веретенообразной палочкой и спирохетой Венсана. В обычных условиях

веретенообразные бациллы и спирохеты являются сапрофитами полости рта, их обнаруживают преимущественно в криптах нёбных миндалин, в фиссурах зубов, десневых карманах. При определенных условиях (стресс, переохлаждение, хронические соматические заболевания) эти бациллы и спирохеты могут привести к возникновению данного заболевания. Клинически при стоматите Венсана образуются кратерообразные язвы, покрытые обильным некротическим налетом грязно-серого цвета. Налет легко удаляется и обнажается слегка кровоточащее дно. Края язвы неровные, слизистая вокруг отечна, гиперемирована. При переходе воспалительного процесса на слизистую оболочку альвеолярного отростка, десневой край отекает, по краю образуются обильные некротические массы, при снятии которых обнажается эрозивно-язвенная поверхность, легко кровоточащая. При ХРАС афты не сливаются, нет воспаления десневого края, не поражается ретромолярная область, не страдает общее состояние;

• с афтозом Беднара. Для данного заболевания характерны небольшие эрозии, легко переходящие в язвы, которые локализуются только на границе твердого и мягкого нёба. Типична симметричность расположения эрозий. Заболеванием страдают только дети в первые недели жизни, когда травмируется слизистая оболочка полости рта в области твердого нёба при протирании данного участка. Это заболевание никогда не рецидивирует;
• с синдромом Бехчета. Для данной патологии характерен тройной симптомокомплекс, определяющийся триадой поражения - слизистой оболочки полости рта, половых органов и конъюнктивы глаза. Течение заболевания хроническое, от рецидива к рецидиву симптомы заболевания нарастают. Афты на слизистых не отличаются от обычных афтозных элементов, но могут иметь характер глубоких рубцующих афт. Поражение глаз выражается первоначально в светобоязни, затем появляются ирит, циклит, геморрагии в стекловидном теле и в области глазного дна. Touraine [ 19411 наблюдал больных с ХРАС, когда высыпания определялись не только в полости рта, но и на слизистой наружных половых органов и заднего прохода, на слизистой кишечника и предложил называть это заболевание, включая синдром Бехчета , большим афтозом Турена.

1. Санация хронических очагов инфекции. Устранение предрасполагающих факторов и терапия выявленной органной патологии.
2. Санация полости рта. Рациональная и профессиональная гигиена полости рта.
3. Обезболивание слизистой полости рта - аппликации 2% раствора новокаина, 2% раствора тримекаина, 2% раствора лидокаина, 4% раствора пиромекаина, 2-5% пиромекаиновой мази, 2% гель лидокаина, 5% взвесь анестезина в глицерине.

1. Обработка слизистой оболочки полости рта физиологическими антисептиками (0,02% раствор фурацилина; 0,02% раствор этакридина лактата; 0,06% раствор хлоргексидина; 0,1% раствор димексида и пр.).

1. Блокады под элементы поражения по типу инфильтра-

1. Аппликации коллагеновых пленок с различными лекарственными веществами, в частности, с кортикостероидными препаратами, димедролом, анестетиками и т.д. Пленка фиксируется к эрозии и оказывает свои противовоспалительный и противоаллергический эффекты в течение 40-45 мин, далее пленка растворяется. Пролонгированное действие лекарственного вещества дает максимальный терапевтический эффект, на 45 мин афта становится изолированной от полости рта, от раздражающего воздействия извне.

1. Соблюдение диеты и диетотерапия. Пациентам рекомендуется противоаллергическая, богатая витаминами диета. Запрещается употребление острой, пряной, грубой пищи, а также спиртных напитков.
2. Десенсибилизирующая терапия. Внутрь тавегил, диазо- лин, пипольфен, димедрол, супрастин, фенкарол по 1 таблетке 2 раза в день в течение месяца. Тиосульфат натрия 30% раствор по 10 мл внутривенно медленно, через день, на курс лечения 10 инъекций. Препарат оказывает мощный противовоспалительный, десенсибилизирующий и противотоксический эффект.
3. Гистаглобулин или гистаглобин по 2 мл 2 раза в неделю внутримышечно, на курс лечения 6-10 инъекций. При введе-

1. Левамизол (декарис) по 0,15 г 1 раз в день, на курс лечения 3 таблетки, через 3-5 дней курс лечения повторяется. Всего 3 курса лечения, т.е. 9 таблеток. Препарат обладает тимоми- метическим эффектом, т.е. способствует восстановлению Т- лимфоцитов и фагоцитов. Препарат регулирует механизм клеточного иммунитета, способен усилить слабую реакцию клеточного иммунитета.

1. Витамин U по 0,05 г 3 раза в день, курс лечения 30-40 дней. Стимулирует заживление поврежденной слизистой оболочки полости рта.
2. При тяжелой степени заболевания назначаются кортикостероидные препараты, преднизолон 15-20 мгв сутки. Доза препарата снижается по 5 мг в неделю с момента эпителизации эрозий и язв с краев.
3. Седативные и транквилизаторы назначаются по показаниям.
4. Плазмоферез, курс лечения 1-3 сеанса, с эксфузией за один сеанс до 1 литра плазмы. Плазмоферез сокращает сроки эпителизации, позволяет добиться длительной ремиссии, способствует улучшению общего состояния больного.
5. Деларгин по 1 мг 2 раза в день, внутримышечно в течение 10 дней. Препарат обладает выраженным аналгетическим эффектом, оптимизирует эпителизацию эрозий и язв. Особенно эффективен в сочетании с местным лечением [Максимовская Л.Н, 1995].

План лечебно-оздоровительных мероприятий включает следующие действия:

• систематические, периодичные плановые диспансерные осмотры у врача стоматолога-терапевта: при средней степени тяжести ХРАС 2 раза в год, при тяжелой - 3 раза в год;
• углубленное обследование пациента при наличии жалоб и симптомов заболевания;
• плановую санацию полости рта, не реже 2 раз в год; комплексное противорецидивное лечение: медикаментозное, физиотерапевтическое, санаторно-курортное, диетотерапию.

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит является хроническим заболеванием, при котором определяется поражение слизистой оболочки полости рта с длительным течением и чередованием периодов обострения и ремиссии. Характерной особенностью данного заболевания является формирование на поверхности слизистой оболочки полости рта в период обострения характерных элементов поражения – афт. Хронический афтозный стоматит встречается достаточно часто, составляя около 5% от всех остальных заболеваний, при которых отмечается поражение слизистой оболочки полости рта.

Определенной зависимости развития заболевания от пола, возраста не выявлено. Заболевание определяется как у мужчин, так и у женщин во всех возрастных группах. Развитие заболевания связано с нарушениями в работе иммунной системы, причем чем выраженнее эти нарушения, тем тяжелее протекает заболевание.

Точного мнения относительно развития хронического рецидивирующего афтозного стоматита в настоящее время не существует.

Наибольшее предпочтение отдается инфекционно аллергическому фактору развития заболевания. Под действием инфекционных агентов в организме происходит изменение в работе его защитных сил, развивается повышенная восприимчивость, чувствительность к инфекционным аллергенам, прежде всего бактериальной природы – стафилококкам, стрептококкам, протею, кишечной палочке и некоторым другим.

Также признается роль аутоиммунных процессов как причинных факторов развития заболевания. В этом случае наиболее важна перекрестная аллергия. В полости рта имеется большое количество разнообразных микроорганизмов. В определенный период они могут приводить к началу выработки соответствующих антител. Строение антигенов микроорганизмов может иметь определенные сходные черты с антигенным строением органов и тканей организма человека, в том числе и слизистой оболочки полости рта. В результате этого защитные антитела могут ошибочно оказать неблагоприятное воздействие на слизистую оболочку полости рта, вызвать ее повреждение, привести к развитию хронического афтозного стоматита.

Аутоиммунный фактор признавался и И. М. Рабиновичем, который указывал на тот факт, что у больных с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом отмечается нарушение в работе иммунной системы.

На наличие аллергического фактора в развитии хронического афтозного стоматита указывалось уже давно. Так, И. Г. Лукомский и И. О. Новик еще в 1956 г. указывали на это, основываясь на ряде особенностей, с которыми непосредственно связано развитие хронического афтозного стоматита. Повторное возникновение афт при обострениях заболевания в большинстве случаев сочетается с нарушениями в работе желудочно кишечного тракта, эндокринной системы, а также с менструациями. Все это указывает на наличие в развитии заболевания аллергического фактора. Аллергенными свойствами, приводящими к развитию обострения заболевания, могут обладать различного рода вещества. К ним могут относиться и продукты питания, вызывающие развитие аллергической реакции, и различные аллергены химической природы, микроорганизмы, гельминты, их яйца, вещества, которые они выделяют в процессе своей жизнедеятельности.

Заболевание характеризуется периодами обострений и ремиссий.

Обострения возникают при воздействии на организм больного неблагоприятных факторов, неблагоприятных условий окружающей среды. Большую роль играют несоблюдение правильного режима питания, режима дня, обострения сопутствующих заболеваний организма, нарушения в работе нервной системы, употребление фармакологических препаратов, недостаток в организме витаминов и микроэлементов. Большая роль отводится наличию хронических очагов инфекционного процесса в полости рта (таких как кариес зубов, пульпиты, периодонтиты, пародонтиты, воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта).

При обследовании могут быть выявлены нарушения в ра боте всех звеньев организма, как клеточного, так и неклеточного – гуморального; как непосредственно в полости рта, так и на организменном уровне. У большинства больных определяется уменьшеное, порой достаточно выраженное количество лимфоцитов, особенно Т лимфоцитов. В связи с этим резко страдает защитная функция организма. Антитела, которые организм вырабатывает для уничтожения и выделения из организма микробов, чужеродных веществ, часто оказываются несостоятельными, не могут в полной мере выполнять защитную функцию. В связи с этим микроорганизмы, которые не подавляются антителами, начинают активно, практически неограниченно размножаться. Эти микробы способствуют еще большему ухудшению работы системы иммунитета. Это также вызывает развитие явлений гиперчувствительности замедленного типа к микробным аллергенам.

Антитела к микробным аллергенам в связи со схожим строением антигенов клеток слизистой оболочки полости рта и бактерий могут оказывать повреждающее воздействие на слизистую оболочку. В связи с воздействием на слизистую оболочку антител на ее поверхности появляются специфические очаги поражения – афты.

Процесс формирования афт начинается с обнаружения на поверхности слизистой оболочки полости рта округлой или овальной формы пятна красного цвета с четкими границами. Через 3 – 5 ч пятно начинает выступать над остальной поверхностью слизистой оболочки. Через 8 – 20 ч на поверхности пятна появляется эрозия с фибринозным налетом. Формируется афта. Характерными особенностями афты является венчик гиперемии в окружности и наличие на ее поверхности фибринозного налета, который плотно фиксирован, а также резкая болезненность. По этим отличительным признаком афту можно отличить от эрозии. В некоторых случаях формирование афты может начинаться с пятна светлой окраски на неизмененной слизистой оболочке.

Формирование афты начинается с того, что происходят нарушения в строении стенки сосудов в слизистой оболочке полости рта. Просвет сосудов увеличивается, они расширяются, стенка сосуда становится более проницаемой, его содержимое частично выходит в окружающие ткани, которые за счет этого становятся отечными. Связи между клетками эпителия слизистой оболочки полости рта нарушаются, формируются полости малой величины.

Не все фазы воспаления выражены в одинаковой степени. Так, фаза альтерации, когда более выражены процессы повреждения тканей, преобладает по сравнению с фазой экссудации. Определяется некроз эпителия в области пятна, и в зависимости от того, насколько глубоко распространились некротические изменения, происходит образование эрозии или язвы в этой области.

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит характеризуется наличием 3 периодов болезни:
1) продромального – период болезни, когда на поверхности слизистой оболочки полости рта еще не обнаруживается элементов поражения;
2) периода высыпаний – когда на поверхности слизистой оболочки полости рта появляются элементы поражения. В зависимости от того, как протекает период высыпаний при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите, говорят о его степени тяжести (легкой, средней или тяжелой);
3) периода угасания болезни, когда элементы поражения исчезают, а симптомы болезни купируются.

Для хронического рецидивирующего афтозного стоматита характерным элементом поражения является пятно, которое может несколько различаться в разных случаях. В одних слу чаях оно может быть гиперемированным очагом слизистой оболочки полости рта, в других – иметь вид ишемизированного участка слизистой оболочки. Характерной формой пятна является округлая либо овальная. Оно четко отграничено от неизмененных тканей слизистой оболочки полости рта. Длительность образования афты на месте пятна может быть различной. В большинстве случаев она составляет от 3 ч до 1 суток. Афта имеет вид очага нарушения целостности поверхностных слоев эпителия. При проведении пальпации афты она определяется мягкой консистенции и резко болезненной. Вокруг афты наблюдается участок покраснения. На поверхности афты можно увидеть налет. Он достаточно плотно соединен с ее дном. В случае легкого поскабливания шпателем по поверхности афты не происходит ее очищения от налета. При попытке удаления его насильственно афта кровоточит. Наиболее часто афты имеют характерную локализацию в полости рта. Так, чаще всего они располагаются в области преддверия полости рта – в переходных складках, на слизистой оболочке, покрывающей губы и щеки, а также на боковых поверхностях языка. Афты могут быть обнаружены не только на поверхности слизистой оболочки полости рта, а также на других слизистых – половых органах, желудочно кишечного тракта, конъюнктиве. Количество афт на слизистой оболочке полости рта может быть различным. Чем тяжелее протекает заболевание, тем больше афт можно обнаружить в полости рта. Чем больше количество афт, тем в свою очередь более длинным становится период заживления пораженных участков слизистой оболочки, тем длиннее период угасания болезни. В том случае, если процессы некроза поверхностных слоев пятна при образовании афты идут интенсивно, на поверхности афты количество налета будет более значительным. При пальпации афты в таком случае в области ее основания может быть отмечена инфильтрация, гиперемированный ободок вокруг афты приобретает некоторую отечность.

Характерной особенностью хронического рецидивирующего стоматита является наличие частых периодов обострения заболевания. Промежутки между периодами обострения могут быть различными и находятся в зависимости от действия провоцирующих факторов и показателей реактивности организма. Нарушения общего состояния при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите в большинстве случаев не отмечается. Вместе с тем часто протекающие обострения заболевания неблагоприятным образом отражаются на работе центральной нервной системы. Характерными симптомами этих поражений являются нарушения настроения, сна, депрессивные состояния, апатия, головные боли. Возможно формирование канцерофобии. При проведении общего анализа крови выраженных изменений в нем не отмечается. При длительном течении заболевания в общем анализе крови может обращать на себя внимание увеличение количества эозинофилов. При проведении биохимического анализа крови можно определить увеличение количества гистамина, β– и γ глобулинов в крови, уменьшение количества альбуминов крови.

При проведении иммунограммы определяются нарушения в системе иммунитета, главным образом за счет Т лимфоцитов. Нарушение местного иммунитета определяется в виде уменьшения количества защитного фермента лизоцима, а также IgA в составе ротовой жидкости больных.

Для хронического рецидивирующего афтозного стоматита характерно наличие трех степеней тяжести и соответственно трех форм заболевания: легкая, среднетяжелая и тяжелая формы.

Для легкой формы характерно обнаружение на поверхности слизистой оболочки полости рта 1 – 2 афт, на поверхности которых определяется фибринозный налет. При пальпации афт они малоболезненны. При опросе больных можно выявить заболевания желудочно кишечного тракта. Нарушения его работы выявляются и при специальных исследованиях – копрологическом исследовании каловых масс больного (определяется большое количество непереваренных остатков продуктов питания в составе каловых масс) и др.

При среднетяжелой форме заболевания на поверхности слизистой оболочки полости рта также обнаруживается небольшое количество афт. Их не более 3. Афты расположены на поверхности несколько измененной слизистой оболочки – она выглядит побледневшей и несколько отечной. При проведении пальпации афт они резко болезненны.

При осмотре регионарных лимфатических узлов они определяются как увеличенные, болезненные.

Развитие афты длится от 3 до 10 дней. Это связано с сопротивляемостью организма больного. Характерными являются заболевания органов желудочно кишечного тракта.

При тяжелой форме рецидивирующего афтозного стоматита афты могут определяться на самых разнообразных участках слизистой оболочки полости рта и в различных количествах. У больных с тяжелой формой хронического рецидивирующего афтозного стоматита обострения заболевания происходят достаточно часто, у некоторых может быть постоянно рецидивирующее течение. Начальные дни болезни могут сопровождаться повышением показателей температуры тела до 37,5 – 38 °С. Также повышению показателей температуры тела сопутствуют симптомы интоксикации организма, такие как слабость, вялость, апатия, головная боль, головокружения и др. Слизистая оболочка полости рта в области очагов поражения резко болезненна. Эта болезненность отмечается уже в покое и усиливается при приеме пищи, особенно раздражающей, при разговоре. При проведении дополнительных методов обследования таких больных по поводу заболеваний желудочно кишечного тракта имеются характерные изменения. Так, при проведении фиброгастродуоденоскопии и при ректороманоскопии можно обнаружить изменение слизистой оболочки исследуемых участков желудочно кишечного тракта. Слизистая оболочка определяется покрасневшей, характерные складки сглажены, могут отмечаться эрозии и язвы на поверхности слизистой оболочки, которые могут быть как свежими, так и в виде рубцов. При опросе можно отметить наличие заболеваний желудочно кишечного тракта. Нарушение процессов пищеварения выявляется также при проведении копрологического исследования.

В зависимости от клинических проявлений принято выделять различные формы хронического рецидивирующего афтозного стоматита. И. М. Рабиновичем была предложена клиническая классификация форм хронического афтозного стоматита. Согласно этой классификации принято выделять четыре формы хронического афтозного стоматита: фибринозную, некротическую, гландулярную, деформирующую.

Фибринозная форма хронического рецидивирующего афтозного стоматита проявляется в виде 3 – 5 афт на поверхности слизистой оболочки полости рта, которые достаточно быстро (в течение 7 – 10 дней) заживают без рубцов.

Для некротической стадии хронического рецидивирующего стоматита характерно образование на поверхности слизистой оболочки полости рта афт, явления некроза на поверхности которых протекают достаточно интенсивно, определяется большое количество налета.

Гландулярная форма хронического рецидивирующего афтозного стоматита характеризуется поражением эпителиальной выстилки малых слюнных желез слизистой оболочки полости рта. Работа пораженных желез нарушается.

Деформирующая форма характеризуется крайне выраженными процессами альтерации на поверхности слизистой оболочки полости рта, что сопровождается образованием значительных рубцов в области афт. В результате этого могут происходить резкое изменение объема полости рта, нарушение ее функции.

Также была предложена другая классификация форм хронического рецидивирующего афтозного стоматита, в основу которой были положены особенности развития, течения и проявлений заболевания. Согласно этой классификации выделяют шесть форм хронического афтозного стоматита: типичную, язвенную (рубцующуюся), деформирующую, гландулярную, лихеноидную и фибринозную.

Для типичной формы хронического рецидивирующего афтозного стоматита характерными являются так называемые афты Микулича. Эта форма преобладает по сравнению со всеми остальными формами хронического рецидивирующего афтозного стоматита. Афты Микулича являются типичными афтами, описанными выше. Для типичной формы хронического рецидивирующего афтозного стоматита характерно появление на поверхности слизистой оболочки полости рта единичных афт, количеством не более 3. При пальпации афты нерезко болезненны. Они локализуются в типичных участках полости рта, достаточно быстро заживают. Длительность их существования на поверхности слизистой оболочки полости рта составляет не более 10 дней. После заживления афт рубцов не остается.

Язвенная (или рубцующаяся) форма хронического рецидивирующего афтозного стоматита определяется по появлению на поверхности слизистой оболочки полости рта так называемых афт Сеттона. Афты Сеттона характеризуются поражением глубоких слоев слизистой оболочки полости рта. Они имеют большую величину, по краям – неровные фестончатые контуры. При проведении пальпаторного исследования афты Сеттона резко болезненны. Заживление дефектов слизистой оболочки полости рта при язвенной форме хронического рецидивирующего афтозного стоматита происходит длительно – до 3 недель и более. В дальнейшем на поверхности слизистой оболочки можно отметить появление рубцов на месте бывших дефектов. Появление афт Сеттона в полости рта сопровождается изменениями в самочувствии больных. Характерно повышение температуры тела до 37,5 – 38 °С и выше. Определяются симптомы интоксикации организма – вялость, слабость, головные боли, боли в мышцах, суставах, головокружения и т. д.

Деформирующая форма хронического рецидивирующего афтозного стоматита имеет черты сходства с язвенной формой заболевания. Характерной особенностью деформирующей формы является повреждение более глубоких слоев слизистой оболочки. Такие повреждения слизистой приводят к тому, что рубцы, формирующиеся после заживления дефектов, – более грубые, объемные, глубокие. Наличие таких рубцов в полости рта может привести к изменению объема полости рта. В некоторых случаях возможно развитие микростомы – резкого уменьшения объема ротовой полости. Это соответственно приводит к нарушению многих функций – жевания, глотания, даже дыхания. Появление глубоких дефектов при деформирую щей форме хронического рецидивирующего стоматита сопровождается резкими изменениями в самочувствии больных. Показатели температуры тела значительно повышаются (до 38 – 39 °С и выше), резко выражены признаки интоксикации организма. Заживление афт происходит с формированием рубцов в соответствующих областях. Заживление происходит длительно, 1,5 – 2 месяца и больше.

Форма хронического рецидивирующего афтозного стоматита имеет определенное сходство с другим заболеванием слизистой оболочки полости рта – красным плоским лишаем. На поверхности слизистой оболочки полости рта при этой форме можно отметить появление отдельных очагов гиперемии слизистой оболочки, вокруг которых наблюдается разрастание эпителия, имеющее вид беловатой каемки. Через небольшой промежуток времени участок гиперемии слизистой оболочки подвергается эрозированию, что приводит к формированию афты в этой области.

Фибринозная форма хронического рецидивирующего афтозного стоматита начинается с появления на поверхности слизистой оболочки полости рта участка покраснения эпителия, который в дальнейшем покрывается фибринозным налетом. В одних случаях пятно на поверхности слизистой оболочки подвергается эрозированию, изъязвляется, в других – самопроизвольно исчезает. В случае образования дефекта на месте пятна степень деструкции слоев слизистой оболочки может быть различной, возможно формирование поверхностной эрозии или глубокой язвы. Характерно наличие значительных отложений фибринозного налета на поверхности дефекта слизистой.

Гландулярная форма хронического рецидивирующего афтозного стоматита отличается тем, что происходит поражение малых слюнных желез полости рта. Возможно поражение как основной ткани слюнных желез – их паренхимы, так и тканей выводных протоков слюнных желез, по которым слюна поступает в полость рта. Проявления при поражении паренхимы и выводных протоков желез будут различны. В том случае, если поражена паренхима слюнной железы, можно отметить припухлость на поверхности слизистой оболочки полости рта, которая соответствует расположению малой слюнной железы, в дальнейшем этот участок подвергается изъязвлению, образуется афта. При поражении выводного протока слюнной железы можно отметить увеличение размеров малой слюнной железы, характерно увеличение диаметра выводного протока, в дальнейшем на этом участке происходит образование афты.

Для диагностики хронического рецидивирующего афтозного стоматита важно правильное проведение обследования больного. Необходимыми являются следующие исследования:
1) общий и биохимический анализы крови;
2) определение уровня глюкозы крови;
3) общий анализ мочи;
4) аллергологическое обследование больного с целью определения наличия бактериальной аллергии;
5) иммунологические исследования;
6) проведение рентгенологического обследования зубочелюстной системы с целью выявления хронических очагов инфекции;
7) серологическое исследование крови – RW;
8) исследование крови на антитела к ВИЧ;
9) при необходимости по показаниям проведение консультаций узких специалистов.

Дифференциальная диагностика хронического рецидивирующего афтозного стоматита

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит имеет определенные черты сходства с некоторыми другими заболеваниями слизистой оболочки полости рта. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит следует дифференцировать со следующими заболеваниями:
1) хронический рецидивирующий герпетический стоматит;
2) хроническая травматическая эрозия слизистой оболочки полости рта;
3) многоформная экссудативная эритема;
4) вторичный папулезный сифилис, первичный сифилис или твердый шанкр;
5) медикаментозный стоматит;
6) пузырчатка;
7) красный плоский лишай – эрозивно язвенная форма.

Дифференциальная диагностика хронического рецидивирующего афтозного и герпетического стоматитов
Общие признаки хронического рецидивирующего афтозного и герпетического стоматитов

2. Возможно поражение слизистой оболочки полости рта в сочетании с поражением слизистой оболочки носа, глаз, половых органов.

Различия хронического рецидивирующего афтозного и герпетического стоматитов
1. При герпетическом стоматите определяется поражение слизистой оболочки полости рта, красной каймы губ и кожных покровов лица. Для хронического рецидивирующего стоматита поражения красной каймы губ и кожных покровов не характерны.
2. При хроническом герпетическом стоматите в период обострения всегда характерны изменения со стороны десны, которые носят характер гингивита. Десневой край отечен, гиперемирован, кровоточит при чистке зубов, дотрагивании, нанесении механического раздражения, а иногда и самопроизвольно. Форма десневых сосочков изменена, они имеют характерные бочкообразные очертания. Для хронического рецидивирующего афтозного стоматита гингивит не характерен.
3. При обострении хронического герпетического стоматита практически всегда определяется реакция на него ближайших лимфатических узлов. Для хронического афтозного стоматита реактивное воспаление в области лимфатических узлов не характерно, только при тяжелом течении процесса они могут определяться как увеличенные и болезненные.
4. Для хронического герпетического стоматита характерными являются такие элементы поражения слизистой оболочки полости рта, как пятна, пузыри, пузырьки, эрозии, язвы, трещины, корочки. При хроническом рецидивирую щем афтозном стоматите отмечается наличие на слизи стых оболочках только двух элементов поражения – пятна и афты.
5. При хроническом рецидивирующем афтозном стоматите афты не соединяются между собой в более крупные элементы поражения. Для обострения хронического герпетического стоматита характерно соединение эрозий в более крупные элементы поражения слизистой оболочки полости рта.

Дифференциальная диагностика хронического рецидивирующего афтозного стоматита и многоформной экссудативной эритемы
Общие признаки многоформной экссудативной эритемы и хронического рецидивирующего афтозного стоматита

2. Симптомы интоксикации организма.
3. Затруднение в приеме пищи, особенно раздражающей.
4. Боль, ощущение жжения, саднения в слизистой оболочке полости рта.

Отличия многоформной экссудативной эритемы от хронического рецидивирующего афтозного стоматита
1. При многоформной экссудативной эритеме на поверхности слизистой оболочки полости рта определяется большое количество различных элементов поражения, в связи с чем говорят о полиморфизме элементов поражения. При хроническом рецидивирующем афтозном стоматите имеется только два элемента поражения слизистой оболочки полости рта – пятно и афта, полиморфизма высыпаний нет.
2. При многоформной экссудативной эритеме отмечается поражение слизистых оболочек, красной каймы губ, кожных покровов, при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите не отмечается поражения красной каймы губ, кожных покров, отсутствуют кокардоформные элементы на поверхности кожных покровов, характерные для многоформной экс судативной эритемы.
3. Для многоформной экссудативной эритемы характерна тенденция к слиянию увеличивающихся в размере поражений слизистой оболочки полости рта с образованием более крупных, для хронического рецидивирующего афтозного стоматита это не характерно.
4. Для многоформной экссудативной эритемы в отличие от хронического рецидивирующего афтозного стоматита характерно наличие гингивита.

Дифференциальная диагностика хронического рецидивирующего афтозного стоматита и вторичного сифилиса
Общие признаки вторичного сифилиса и хронического рецидивирующего афтозного стоматита
1. Наличие эрозивных элементов поражений, вокруг которых определяется ободок гиперемии, на поверхности слизистой оболочки полости рта.
2. Началу высыпаний в полости рта при вторичном сифилисе предшествует период, когда определяются ухудшение общего состояния больного, повышение показателей температуры тела, слабость, озноб, разбитость, вялость, что также часто имеет место при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите.

Отличия вторичного сифилиса и хронического рецидивирующего афтозного стоматита
1. Эрозии при вторичном папулезном сифилисе образуются из папул – узелков на поверхности слизистой оболочки полости рта, при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите афты образуются на месте пятна.
2. При пальпации очагов поражения при сифилисе определяется инфильтрат в основании эрозии хрящеподобной плотности, болевые ощущения при проведении пальпации не характерны. При пальпации элемента поражения при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите определяется мягкая консистенция афты, она резко болезненна.
3. Регионарные лимфатические узлы при вторичном сифилисе определяются как уплотненные и увеличенные в размерах, безболезненные, при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите в случае реакции лимфатических узлов они определяются как увеличенные и болезненные.
4. При взятии соскоба с поверхности эрозии при вторичном сифилисе можно определить наличие бледных трепонем.
5. При вторичном сифилисе положительными являются специфические реакции – реакция Вассермана, РИФ, РИБТ.

Дифференциальная диагностика хронического рецидивирующего афтозного стоматита и медикаментозного стоматита
Общим признаком хронического рецидивирующего афтозного стоматита и медикаментозного стоматита является наличие эрозивных элементов поражения на слизистой оболочке полости рта.

Отличия хронического рецидивирующего афтозного стоматита и медикаментозного стоматита
1. Для аллергического медикаментозного стоматита характерно изменение всей поверхности слизистой оболочки полости рта, она гиперемирована и отечна. Для хронического рецидивирующего афтозного стоматита это не характерно.
2. При аллергическом медикаментозном стоматите на поверхности слизистой оболочки полости рта определяются различные элементы поражения: пятна, пузыри, пузырьки, эрозии, язвы. На поверхности слизистой оболочки полости рта при хроническом афтозном стоматите можно отметить наличие пятен и афт, другие элементы поражения не характерны.
3. На поверхности кожных покровов при аллергическом медикаментозном стоматите часто можно обнаружить аллергическую реакцию в виде крапивницы. Поражения кожных покровов при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите не характерны.
4. При опросе больного с аллергическим медикаментозным стоматитом в большинстве случаев возможны жалобы на аллергические реакции на различного рода аллергены. Также можно обнаружить контакт с аллергеном перед началом заболевания. Для хронического рецидивирующего афтозного стоматита это не характерно.
5. При аллергическом медикаментозном стоматите кожные или другие диагностические пробы и лабораторные анализы будут положительны, что не характерно для хронического рецидивирующего афтозного стоматита.

Особенности дифференциальной диагностики хронического рецидивирующего афтозного стоматита и пузырчатки
Общие признаки хронического рецидивирующего афтозного стоматита и пузырчатки
1. Наличие на поверхности слизистой оболочки полости рта дефектов.
2. Резкая болезненность очагов поражения как при механическом раздражении, так и без него.
3. Наличие налета беловатого цвета на поверхности дефектов слизистой оболочки полости рта.

Отличия хронического рецидивирующего афтозного стоматита и пузырчатки
1. При пузырчатке достаточно часто определяется поражение кожных покровов и красной каймы губ, что не характерно для хронического рецидивирующего афтозного стоматита.
2. Для пузырчатки характерно образование пузырей в поверхностных слоях эпителия. Для хронического рецидивирующего афтозного стоматита образование пузырей не характерно, определяются два элемента поражения – пятно и афта.
3. Цитологическое исследование соскоба с поверхности эрозии при пузырчатке позволяет обнаружить характерные для данного заболевания клетки Тцанка, что не характерно для хронического рецидивирующего афтозного стоматита.

Особенности дифференциальной диагностики хронического рецидивирующего афтозного стоматита и красного плоского лишая
Общие признаки хронического рецидивирующего афтозного стоматита и красного плоского лишая
1. Наличие дефектов на поверхности слизистой оболочки полости рта.
2. Наличие беловатого налета на поверхности дефектов слизистой оболочки полости рта.
3. Ощущение саднения, жжения, болевые ощущения в слизистой оболочке полости рта в области дефектов, которые становятся более выраженными при приеме пищи, особенно раздражающей.

Отличия хронического рецидивирующего афтозного стоматита и красного плоского лишая
1. Слизистая оболочка полости рта у лиц, страдающих красным плоским лишаем, содержит на своей поверхности специфические папулы, которые имеют беловатую окраску и формируются в узоры.
2. В случае нанесения механического раздражения на видимо не измененную слизистую оболочку в области него будут определяться новые папулы. Эта особенность получила название симптома Кебнера.
3. После удаления с поверхности дефектов слизистой оболочки беловатого налета при красном плоском лишае можно отметить характерные очаги измененной слизистой оболочки. Для хронического рецидивирующего афтозного стоматита это не характерно. В этом случае после насильственного удаления плотно прилегающего к дну очага поражения беловатого налета можно обнаружить кровоточащую поверхность.
4. Дефекты при красном плоском лишае окружены ободком беловатого цвета, что связано с изменением интенсивности процессов ороговения этих участков слизистой оболочки. При хроническом рецидивирующем афтозном стоматите можно обнаружить красноватый ободок вокруг дефекта слизистой оболочки.

Особенности дифференциальной диагностики рубцующейся формы хронического рецидивирующего афтозного стоматита
Рубцующуюся форму хронического рецидивирующего афтозного стоматита следует отличать от следующих поражений слизистой оболочки полости рта:
1) язвенно некротического гингивостоматита Венсана;
2) раковой язвы;
3) травматической язвы;
4) туберкулезной язвы;
5) синдрома Бехчета;
6) сифилитической язвы;
7) язвенных поражений слизистой оболочки полости рта при ВИЧ инфекции;
8) афтоза Бернара.

Особенности дифференциальной диагностики хронического афтозного стоматита и язвенно некротического гингивостоматита Венсана
Общие признаки
1. Наличие глубокого дефекта слизистой оболочки полости рта.
2. Заживление происходит с образованием в области дефекта рубца.
3. Характерно наличие общих симптомов интоксикации организма, таких как повышение показателей температуры тела, вялость, слабость, головная боль, головокружение, потеря аппетита, нарушения сна и др.
4. Характерны нарушение приема пищи, появление болевых ощущений при открывании рта.

Отличительные признаки хронического рецидивирующего афтозного стоматита и язвенно некротического гингивостоматита Венсана
1. Образование язв при гингивостоматите Венсана происходит за счет некротизирования участков слизистой оболочки полости рта. Характерны язвы кратерообразной формы, на дне и стенках которых можно определить большое количество темно серого или грязно желтого цвета налета, образованного из омертвевших участков слизистой оболочки. При хроническом рецидивирующем афтозном стоматите стенки и дно язвы покрыты фибринозным налетом.
2. При проведении микробиологического исследования отделяемого с поверхности язв при язвенно некротическом гингивостоматите Венсана можно обнаружить фузобактерии и спирохеты, характерные для этого заболевания. Для хронического рецидивирующего афтозного стоматита это не характерно.
3. Для язвенно некротического гингивостоматита Венсана характерно наличие гнилостного запаха изо рта больного.
4. Язвенно некротический гингивостоматит Венсана в большинстве случаев сочетается с выраженным снижением уровня сопротивляемости организма, хроническими травмами слизистой оболочки полости рта, нарушением гигиенического ухода за полостью рта.

Особенности дифференциальной диагностики хронического рецидивирующего афтозного стоматита и травматических язв слизистой оболочки полости рта
Общие признаки хронического рецидивирующего афтозного стоматита и травматических язв слизистой оболочки полости рта
1. Наличие глубокого дефекта на поверхности слизистой оболочки полости рта.
2. Наличие вокруг язвы очага покраснения.
3. Отсутствие в результатах цитологических методов исследования каких либо особенностей.

Отличия хронического рецидивирующего афтозного стоматита и травматических язв слизистой оболочки полости рта
1. Наличие травмирующего фактора, воздействующего на слизистую оболочку, определяется при травматической язве, что не характерно для хронического рецидивирующего афтозного стоматита.
2. Травматическая язва часто существует на поверхности слизистой оболочки полости рта достаточно длительное время.
3. При длительном существовании травматическая язва может быть слабоболезненной, при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите очаги поражения резко болезненны.
4. После того как травмирующий агент прекратит свое воздействие на поврежденный участок слизистой оболочки, травматическая язва достаточно быстро заживает. Для язвы при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите характерно длительное заживление.

Особенности дифференциальной диагностики хронического рецидивирующего афтозного стоматита и раковой язвы
Общие признаки хронического рецидивирующего афтозного стоматита и раковой язвы
1. Наличие дефекта слизистой оболочки полости рта.
2. Болевые ощущения.

Отличительные признаки хронического рецидивирующего афтозного стоматита и раковой язвы
1. Сохранение дефекта слизистой оболочки полости рта в течение длительного периода времени наблюдается при раковой язве, тогда как дефект слизистой оболочки при хроническом афтозном стоматите заживает в течение 2 – 3 недель.
2. Часто раковая язва безболезненна, не причиняет болевых ощущений ни при ее механическом раздражении, ни самопроизвольно. Афты при хроническом афтозном стоматите резко болезненны при их пальпации, а также определяются самопроизвольные болевые ощущения.
3. При пальпации раковой язвы она определяется как плотная (плотность сравнима даже с плотностью хряща). При пальпации афты определяется ее мягкая консистенция.
4. Если раковая язва определяется на поверхности слизистой оболочки в течение длительного периода времени, достаточно часто ее поверхность изменяется, определяются характерные разрастания слизистой оболочки, по своему внешнему виду напоминающие цветную капусту.
5. При проведении цитологического исследования материала раковой язвы можно обнаружить характерные для данного заболевания раковые клетки, которых при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите не определяется.

Особенности дифференциальной диагностики хронического рецидивирующего афтозного стоматита и туберкулезной язвы
Общие признаки хронического рецидивирующего афтозного стоматита и туберкулезной язвы
1. Наличие на поверхности слизистой полости рта дефекта слизистой оболочки.
2. Резкая болезненность дефекта слизистой оболочки.
3. В некоторых случаях определяется сочетание с общими симптомами – повышением температуры тела, головной болью, слабостью, снижением работоспособности и др.

Отличия хронического рецидивирующего афтозного стоматита и туберкулезной язвы
1. Туберкулезная язва определяется у больных с туберкулезным поражением легких, что не характерно для хронического рецидивирующего афтозного стоматита.
2. Для туберкулезной язвы характерно наличие язв неровных контуров, на дне туберкулезных язв имеются желтоватые узелки, которые получили название зерен Треля. Для хронического рецидивирующего афтозного стоматита не характерно наличие этих зерен, на поверхности очагов поражения определяется некротический налет.
3. Туберкулезная язва характеризуется длительным течением, в то время как дефекты при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите заживают в среднем в течение 1 месяца.
4. В результате цитологического исследования материала туберкулезной язвы можно определить характерные туберкулезные палочки, гигантские клетки Лангханса.

Особенности дифференциальной диагностики хронического рецидивирующего афтозного стоматита и язвенных поражений слизистой оболочки полости рта при различных сопутствующих заболеваниях организма
Общие признаки хронического рецидивирующего афтозного стоматита и язвенных поражений слизистой оболочки полости рта при различных сопутствующих заболеваниях организма
1. Наличие дефектов на поверхности слизистой оболочки полости рта.
2. Резкая болезненность очагов поражения при проведении их пальпации.
3. Сочетание с общими заболеваниями организма.

Отличия хронического рецидивирующего афтозного стоматита и язвенных поражений слизистой оболочки полости рта при различных сопутствующих заболеваниях организма
1. Наиболее частая взаимосвязь язвенных поражений полости рта при сопутствующих заболеваниях организма с патологиями сердечно сосудистой, нервной систем, в то время как хронический рецидивирующий афтозный стоматит в большинстве случаев сочетается с нарушениями в работе желудочно кишечного тракта.
2. Длительное существование язвенных дефектов на поверхности слизистой оболочки полости рта при наличии сопутствующих заболеваний организма.
3. Достаточно вялое течение процесса при сопутствующих заболеваниях организма, что не характерно для хронического рецидивирующего афтозного стоматита.

Особенности дифференциальной диагностики хронического рецидивирующего афтозного стоматита и первичного сифилиса – твердого шанкра
Общие признаки хронического рецидивирующего афтозного стоматита и первичного сифилиса – твердого шанкра
1. Наличие на поверхности слизистой оболочки полости рта глубокого дефекта.
2. В некоторых случаях при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите, как и при первичном сифилисе, отмечаются единичные элементы поражения. При сифилитическом поражении слизистой оболочки полости рта в некоторых случаях могут быть обнаружены несколько твердых шанкров – на соприкасающихся поверхностях.
3. Очаг поражения отличается гиперемией, на дне дефекта можно отметить беловатый налет, значительная площадь слизистой оболочки полости рта остается неизмененной.

Отличия хронического рецидивирующего афтозного стоматита и первичного сифилиса – твердого шанкра
1. Твердый шанкр не доставляет неприятных болевых ощущений.
2. При проведении пальпации дефекта слизистой оболочки при первичном сифилисе можно обнаружить уплотненное основание дефекта, достаточно плотные края. Пальпация очага поражения при первичном сифилисе безболезненна. При хроническом рецидивирующем афтозном стоматите пальпацией определяется дефект слизистой оболочки полости рта – мягкой консистенции, резко болезненный.
3. При первичном сифилисе определяются измененные лимфатические узлы – уплотненные и увеличенные в размере. Болезненности при пальпации лимфатических узлов нет. При хроническом рецидивирующем афтозном стоматите в некоторых случаях также определяются изменения лимфатических узлов – они пальпируются как увеличенные и болезненные.
4. Исследование материала с поверхности твердого шанкра определяет наличие возбудителя заболевания – бледной трепонемы.
5. При первичном сифилисе с 3 й недели заболевания определяются положительные реакции РИФ, РИБТ, реакция Вассермана.

Особенности диагностики хронического рецидивирующего афтозного стоматита и афтоза Беднара
Общие признаки хронического рецидивирующего афтозного стоматита и афтоза Беднара
1. Наличие дефектов слизистой оболочки полости рта.
2. На поверхности дефекта возможно наличие беловатого налета.
3. Наличие ободка воспалительной гиперемии вокруг дефекта слизистой оболочки.
4. Болевые ощущения при приеме пищи, отсутствие аппетита.

Отличия хронического рецидивирующего афтозного стоматита и афтоза Беднара
1. Возникновение афт Беднара преимущественно у новорожденных детей, особенно при неполноценном их питании, искусственном способе вскармливания, наличии сопутствующих заболеваний и т. д. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит в большинстве случаев возникает у детей старшего возраста.
2. При афтозе Беднара имеется взаимосвязь с травмирующим слизистую оболочку фактором – неправильным рожком (жестким, длинным и т. д.), острыми краями зубов, различными ортодонтическими аппаратами и др. Для хронического рецидивирующего афтозного стоматита это не характерно.
3. Очаг или очаги поражения при афтозе Беднара в большинстве случаев имеют характерное расположение, – в области перехода твердого неба в мягкое. Для хронического рецидивирующего афтозного стоматита характерно расположение очагов поражения в преддверии полости рта – в области переходных складок, на слизистой оболочке щек.

Особенности диагностики хронического рецидивирующего афтозного стоматита и синдрома Бехчета
Общие признаки хронического рецидивирующего афтозного стоматита и синдрома Бехчета
1. Наличие на поверхности слизистой оболочки полости рта афтозных элементов поражения.
2. Резкая болезненность афтозных элементов поражения при проведении их пальпаторного исследования.
3. Болезненность при приеме пищи, особенно раздражающей, чистке зубов, самопроизвольно.
4. Наличие на поверхности афтозных очагов поражения беловато желтоватого либо беловато сероватого налета.
5. Рецидивирующий характер высыпаний.
6. Возможное сочетание с поражениями слизистых оболочек половых органов.
7. Образование на поверхности слизистой оболочки после заживления афт грубых рубцовых изменений.

Отличия хронического рецидивирующего афтозного стоматита и синдрома Бехчета
1. Аутоиммунная природа заболевания синдрома Бехчета.
2. Наличие изменений на поверхности кожных покровов при синдроме Бехчета (определяются элементы, характерные для узелковой эритемы, пиодермии, васкулитов). Для хронического рецидивирующего афтозного стоматита это не характерно.
3. Частое сочетание с поражениями нервной системы, суставов. Для хронического рецидивирующего афтозного стоматита это не характерно.
4. Для синдрома Бехчета наиболее характерно следующее сочетание симптомов поражения слизистых оболочек разных локализаций: поражение слизистой оболочки полости рта, половых органов, глаз (поражение слизистой оболочки глаз может привести к развитию слепоты). Для хронического рецидивирующего афтозного стоматита не характерно поражение слизистой оболочки глаз.
5. Частое поражение с образованием афтозных элементов многих слизистых оболочек организма при синдроме Бехчета: слизистых органов дыхательной системы, пищеварительного тракта, что не характерно для хронического рецидивирующего афтозного стоматита.
6. Наличие плотного инфильтрата в основании дефектов слизистой оболочки полости рта при их пальпации. При хроническом рецидивирующем афтозном стоматите пальпацией определяются очаги поражения мягкой консистенции.
7. Для синдрома Бехчета, в отличие от хронического рецидивирующего афтозного стоматита, характерно явление патергии, т. е. формирование очага инфильтрации в области нанесения механического раздражения с участком распада тканей в его центральной области.

Особенности проведения лечения больных с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом
Лечение больных с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом проводится комплексно. Необходимо местное и общее лечение.
Местное лечение складывается из проведения обезболивания пораженных участков слизистой оболочки полости рта, антисептической обработки, очищения поверхности дефектов слизи стой от омертвевших тканей с помощью механических средств, а также химическим путем с помощью ферментных средств, нанесения на поврежденные участки различных лекарственных средств с противовоспалительным, антисептическим, противоаллергическим действием, комплексных средств, использования при необходимости мазей на основе кортикостероидов. С начала заживления поврежденных участков слизистой оболочки используются кератопластические средства. Хороший эффект дает назначение общеукрепляющих, повышающих иммунитет средств с местным действием. Больные с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом нуждаются в диспансерном наблюдении у стоматолога. В полости рта должны отсутствовать очаги хронической инфекции, следует тщательно и своевременно проводить санацию полости рта.

Общее лечение хронического рецидивирующего афтозного стоматита предполагает использование лекарственных средств с детоксицирующим эффектом, противоаллергических лекарственных средств, витаминных препаратов, поливитаминных комплексов, общеукрепляющих средств. В период рецидивов следует тщательно придерживаться диеты с употреблением нераздражающей пищи и напитков. Диспансерное наблюдение больных стоматологом должно проводиться 2 – 3 раза в год в зависимости от тяжести заболевания с обязательным проведением тщательной санации полости рта.

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС) - это хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости рта, характеризующееся появлением афт, протекающее с периодическими ремиссиями и частыми обострениями. У всех больных обнаружены нарушения иммунологического статуса местного и общего характера, коррелирующие с тяжестью клинического течения заболевания.

Этиология и патогенез афтозного стоматита

Ведущее место в патогенезе заболевания слизистой оболочки полости рта отводится инфекционно-аллергическому фактору. Наблюдается изменение реактивности организма, его сенсибилизация, выражающаяся в повышенной чувствительности к протею, стафилококку, стрептококку, кишечной палочке.

Ряд авторов отдают предпочтение в патогенезе заболевания аутоиммунным процессам, когда большое значение имеет перекрестная иммунная реакция. Выражается по следующему принципу: на слизистой оболочке полости рта и кишечника имеются различные микроорганизмы и вырабатывающиеся на их присутствие антитела могут по ошибке атаковать эпителиальные клетки слизистой оболочки из-за сходства их антигенной структуры с таковой некоторых бактерий.

И.Г.Лукомский и И.О.Новик смогли предположить аллергическую природу возникновения рецидивирующих афт, так как повторные рецидивы совпадали с расстройствами эндокринной системы, менструацией и обострениями заболеваний желудочно-кишечного тракта, что явно служит косвенным подтверждением аллергического патогенеза ХРАС. В качестве аллергена могут быть пищевые продукты, зубные пасты, пыль, глисты и продукты их жизнедеятельности.

И.М.Рабинович считает, что в основе этиологии и патогенеза лежит аутоиммунная теория, позволяющая возникновение патологических элементов связать с нарушением клеточного и гуморального иммунитета как местного, так и общего.

Не менее важную роль в развитии заболевания играют провоцирующие факторы, в частности - погрешности в диете, функциональные расстройства центральной и вегетативной нервной системы, прием различных лекарственных средств, хронические соматические заболевания, гипо- и авитаминозы, а также очаги фокальной инфекции.

При ХРАС значительно изменяются показатели клеточного и гуморального иммунитета, неспецифической резистентности организма, что приводит к ослаблению функциональной активности противомикробных антител и влечет за собой сдвиги качественного состава микрофлоры полости рта: появляются кишечные палочки, грибы, ассоциации их со стафилококками и стрептококками, которые в свою очередь способствуют угнетению факторов иммунной защиты, развитию гиперчувствительности замедленного типа к бактериальным и тканевым антигенам.

Антитела в силу своей компетентности атакуют эпителиальные клетки, которые по своей антигенной структуре сходны с некоторыми бактериями, в результате чего на слизистой оболочке полости рта появляются афты (с греческого - язвы). Процесс начинается с появления резко ограниченного, гиперемированного пятна, овальной или округлой формы, которое через несколько часов слегка приподнимается над окружающей слизистой оболочкой. Спустя 8-16 ч пятно эрозируется и покрывается фибринозным налетом. Афта болезненна, имеет некротический налет серо-белого цвета. Иногда появление афты сопряжено с появлением анемичного участка на слизистой, овальной или округлой формы. Процесс начинается с изменения в стенке сосуда, наблюдается их расширение, увеличение проницаемости, что приводит к отеку и периваскулярной инфильтрации шиповатого слоя эпителия. Затем спонгиоз и образование микрополостей. Однако фаза альтерации превалирует над фазой экссудации, эпителиальные клетки некротизируются и появляется эрозия и язва, хотя казалось бы, что первичным элементом должен стать пузырь или пузырек, но при наблюдении пациентов констатировать данный факт не удается.

В патогенезе и течении заболевания различают 3 периода:

1. продромальный период;
2. период высыпаний, который протекает в виде легкой, средней и тяжелой степени тяжести;
3. угасания болезни.

Клиника афтозного стоматита

Первичный элемент - пятно розового или белого цвета, округлой формы, не возвышающееся над уровнем слоистой оболочки. Пятно переходит в афту в течение 1-5 часов. Афта - это поверхностный дефект эпителия, мягкая на ощупь, болезненная. Афта располагается на фоне гиперемированного пятна, округлой или овальной формы, покрыта фибринозным серовато-белым налетом, который при поскабливании не снимается, а при насильственном удалении некротического налета эрозивная поверхность начинает кровоточить. Излюбленная локализация афт - это переходная складка, боковые поверхности языка, слизистая оболочка губ и щек. Одновременно афтозные высыпания можно обнаружить на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, половых органах и конъюнктиве. По мере нарастания тяжести и длительности заболевания количество афт становится больше, удлиняется период их заживления с 7 -10 дней до 2-4 недель. При более выраженном некрозе на поверхности афты увеличивается количество фибринозного налета, а в основании афты возникает инфильтрация, афта как бы стоит над окружающими тканями, окружена гиперемированным ободком, слегка отечным. Особенностью заболевания являются частые рецидивы, периодичность варьирует от нескольких дней до месяцев. Общее состояние пациентов не страдает, однако частые рецидивы приводят к нарушениям со стороны центральной нервной системы - апатия, нарушение сна, головная боль, канцерофобия. Общий анализ крови без изменений, однако со временем можно обнаружить эозинофилию. Биохимический анализ крови дает картину сенсибилизации организма, в частности, уменьшение альбуминов, повышение глобулинов и гистамина крови. Изменяется функциональная активность Т-системы иммунитета, процент бласттрансформированных лимфоцитов крови существенно ниже нормы (40±4,8), снижается содержание лизоцима в слюне и уровень секреторного IgA и IgA в ротовой жидкости.

По степени тяжести выделяют три формы :

Легкая форма афтозного стоматита - афты одиночные (1-2), малоболезненные, покрыты фибринозным налетом. Из анамнеза выявляются симптомы патологии органов пищеварения, а именно, склонность к запорам, метеоризм. Копрологические исследования каловых масс выявляют нарушения в процессе пищеварения - незначительное количество непереваренных мышечных волокон, что свидетельствует о нарушениях деятельности желудка и поджелудочной железы в переваривании белка, особенно молока, мяса и пр.

Средне-тяжелая форма афтозного стоматита - слизистая оболочка слегка отечна, бледная, в переднем отделе полости рта располагаются афты, в количестве до 3 штук, резко болезненные при прикосновении, покрытые фибринозным налетом. Регионарные лим- фатические узлы увеличены, подвижны, не спаяны с кожей, пальпация их болезненна. Эволюция афты происходит в течение 5-10 дней, что обусловлено резистентностью организма. Из анамнеза выявляются симптомы патологии функции желудочно-кишечного тракта - запоры, боль в области пупка, метеоризм, отсутствие аппетита. Копрологическое исследование каловых масс позволяет установить нарушение переваривания белков, углеводов и жиров. В копрограмме обнаруживаются непереваренные мышечные волокна, крахмал, жиры.

Тяжелая форма афтозного стоматита - характеризуется множественными высыпаниями афт на слизистой оболочке полости рта, которые локализуются на разных участках слизистой. Рецидивы частые, порой ежемесячно или непрерывное течение заболевания. В первые дни заболевания может подниматься температура до 37,2-38°С, появляется головная боль, слабость, адинамия, апатия. Наблюдается резкая болезненность слизистой полости рта при приеме пищи, разговоре и в покое. При гастрофиб-роскопии, а также ректороманоскопии можно обнаружить гиперемию слизистой оболочки, изменение рельефа складок, наличие эрозий и афт в стадии эпителизации и кровоточащих. Из анамнеза выявляются хронические гипо- и гиперацидные гастриты, хронический лимфаденит лимфатических узлов брыжейки, дискинезия желчевыводящих путей, дисбактериоз. Больные страдают систематическими запорами, которые чередуются с диареей, метеоризмом. Результаты копрологического исследования позволяют установить нарушение переваривания белков, углеводов и жиров. Копрологическое исследование дает ориентировочное представление о характере переваривания и должно быть сопоставлено с количеством съеденной пищи, как в целом, так и в отношении отдельных ингредиентов, речь может идти как о недостаточном переваривании, так и о плохом переваривании пищи.

Клиническая классификация хронического рецидивирующего афтозного стоматита (И.М.Рабинович):

• фибринозная - характеризуется появлением 3-5 афт и эпителизацией их в течение 7-10 дней;
• некротическая - протекающая с первичной деструкцией эпителия и появлением некротического налета;
• гландулярная - первично поражается эпителий протока малой слюнной железы, в связи с чем снижается ее функциональная активность;
• деформирующая - характеризуется образованием обезображивающих рубцов на месте афтозных элементов, изменяющих рельеф и конфигурацию слизистой.

Р.А.Байкова, М.И.Лялина, Н.В.Терехова предлагают систематизировать проявления при ХРАС, основываясь на клинико-морфологическом принципе и закономерностях развития патологического процесса, и выделяют 6 форм ХРАС .

Типичная форма.

Характеризуется появлением на слизистой афт Микулича. Встречается наиболее часто. Общее состояние пациента не страдает. Количество афт в полости рта 1-3, малоболезненные, располагаются по переходной складке и боковой поверхности языка. Заживают афты Микулича в течение 10 дней.

Язвенная или рубцующая форма .

Характеризуется появлением афт Сеттена на слизистой оболочке полости рта. Афты большие, глубокие, с неровными краями, болезненные при пальпации. Заживление афты Сеттена сопровождается образованием рубца, полная эпителизация завершается к 20-25 дню. При афтозе Сеттена страдает общее состояние, появляется головная боль, недомогание, адинамия, апатия, температура поднимается до 38°С.

Деформирующая форма .

Характеризуется проявлениями всех признаков рубцующей формы ХРАС, однако наблюдаются более глубокие деструктивные изменения соединительнотканной основы слизистой оболочки, в процесс вовлекаются собственная слизистая и подслизистый слой. На местах заживления язв образуются глубокие, плотные рубцы, деформирующие слизистую оболочку мягкого нёба, нёбных дужек, боковой поверхности и кончика языка, углов рта, вплоть до микро-стомии. Страдает общее состояние - головная"боль, апатия, адинамия, температура 38-39°С. Афты рубцуются медленно, в течение 1,5-2 месяцев.

Лихеноидная форма .

Напоминает красный плоский лишай. На слизистой оболочке - ограниченные участки гиперемии, которые окаймляются едва различимым беловатым валиком гиперплазированного эпителия, в этой стадии ХРАС напоминает очаговую десквамацию слизистой оболочки. В дальнейшем слизистая эрозируется, появляется 1 или несколько афт. Фибринозная форма. Характеризуется появлением очаговой гиперемии, по истечении нескольких часов в этом участке отмечается выпот фибрина без образования единой пленки. Данный патологический процесс может принять обратное развитие, либо переходит в следующую фазу - деструкцию эпителия, появление афт, сверху каждой эрозии и язвы отмечается выпот фибрина.

Гландулярная форма .

Изменения наблюдаются в паренхиме мелких слюнных желез или стенках выводных протоков. При изменениях паренхимы желез обнаруживается выбухание слизистой оболочки полости рта с последующим изъязвлением этого участка. Воспаление стенки выводного протока малой слюнной железы приводит к увеличению слюнной железы, выводное отверстие резко контурирует и зияет. Последующая трансформация патологического процесса претерпевает афтозную и язвенную стадии развития. Локализация процесса определяется участками слизистой оболочки с наличием в подэпителиальной зоне мелких слюнных желез.

Дифференциальная диагностика афтозного стоматита

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит следует дифференцировать:

С хроническим рецидивирующим герпетическим стоматитом, для которого характерны множественные афтозные высыпания на слизистой оболочке полости рта, губ и коже вокруг губ. Слизистая отечна, гиперемирована, десна при прикосновении кровоточит, сосочки гиперемированы, бочкообразной конфигурации. При ХРАС никогда не поражается кайма губ и кожа лица, афты не сливаются, нет гингивита, а также отсутствует реакция со стороны лимфатических узлов. Элемент поражения - пятно и афта, тогда как при хроническом рецидивирующем герпетическом стоматите - пятно, пузырь, пузырек, эрозия, язва, корка, трещина;

С многоформной экссудативной эритемой. Для данного заболевания характерен полиморфизм высыпаний, при тотальной эритеме на слизистой оболочке полости рта можно обнаружить пузыри, пузырьки, папулы, эрозии, язвы, на губах - корки, трещины. На теле кокардоформные элементы. При ХРАС никогда не бывает полиморфизма высыпаний, не поражается красная кайма губ и кожа лица, афты не сливаются, нет гингивита;

С хроническими травматическими эрозиями и язвами. Природа заболевания - вредная привычка прикусывать слизистую губ, щек, языка, что выявляется при сборе анамнеза и осмотре полости рта. Эрозия при травме чаще неправильных очертаний, гиперемия выражена незначительно или отсутствует, болезненность незначительная;

С вторичным сифилисом. Для данного заболевания характерно появление 1-2 папул, безболезненных на ощупь, расположенных на инфильтрованном, уплотненном хрящеподобном основании. Решающим фактором при диагностике в сомнительных случаях является серологическое и бактериологическое исследование на наличие или отсутствие бледной трепонемы;

С медикаментозным стоматитом. Для данного заболевания характерными признаками являются катаральное воспаление всей слизистой оболочки полости рта, множественные эрозии и язвы, пузыри и пузырьки. Из анамнеза выясняется прием лекарственных препаратов, чаще антибиотиков, сульфаниламидов, которые обладают выраженным антигенным свойством. Кроме изменений в полости рта возможны боли в мышцах, в суставах, диспептические расстройства, крапивница;

С язвенно-некротическим гингиво-стоматитом Венсана. Это инфекционное заболевание, вызываемое веретенообразной палочкой и спирохетой Венсана. В обычных условиях веретенообразные бациллы и спирохеты являются сапрофитами полости рта, их обнаруживают преимущественно в криптах нёбных миндалин, в фиссурах зубов, десневых карманах. При определенных условиях (стресс, переохлаждение, хронические соматические заболевания) эти бациллы и спирохеты могут привести к возникновению данного заболевания. Клинически при стоматите Венсана образуются кратерообразные язвы, покрытые обильным некротическим налетом грязно-серого цвета. Налет легко удаляется и обнажается слегка кровоточащее дно. Края язвы неровные, слизистая вокруг отечна, гиперемирована. При переходе воспалительного процесса на слизистую оболочку альвеолярного отростка, десневой край отекает, по краю образуются обильные некротические массы, при снятии которых обнажается эрозивно-язвенная поверхность, легко кровоточащая. При ХРАС афты не сливаются, нет воспаления десневого края, не поражается ретромолярная область, не страдает общее состояние;

С афтозом Беднара. Для данного заболевания характерны небольшие эрозии, легко переходящие в язвы, которые локализуются только на границе твердого и мягкого нёба. Типична симметричность расположения эрозий. Заболеванием страдают только дети в первые недели жизни, когда травмируется слизистая оболочка полости рта в области твердого нёба при протирании данного участка. Это заболевание никогда не рецидивирует;

С синдромом Бехчета. Для данной патологии характерен тройной симптомокомплекс, определяющийся триадой поражения - слизистой оболочки полости рта, половых органов и конъюнктивы глаза. Течение заболевания хроническое, от рецидива к рецидиву симптомы заболевания нарастают. Афты на слизистых не отличаются от обычных афтозных элементов, но могут иметь характер глубоких рубцующих афт. Поражение глаз выражается первоначально в светобоязни, затем появляются ирит, циклит, геморрагии в стекловидном теле и в области глазного дна.

Лечение афтозного стоматита

Лечение заболевания комплексное. Для каждого больного в равной степени необходимо проведение следующих мероприятий.

1. Санация хронических очагов инфекции. Устранение предрасполагающих факторов и терапия выявленной органной патологии.

2. Санация полости рта. Рациональная и профессиональная гигиена полости рта.

3. Обезболивание слизистой полости рта - аппликации 2% раствора новокаина, 2% раствора тримекаина, 2% раствора лидокаина, 4% раствора пиромекаина, 2-5% пиромекаиновой мази, 2% гель лидокаина, 5% взвесь анестезина в глицерине.

Аппликации теплыми анестетиками с протеолитическими ферментами. Может быть использован трипсин, хемотрипсин, лизоцим, дозоксирибонуклеаза, рибонуклеаза, лизоамидаза. Лизоамидаза, помимо некролитического и бактериолизирующего эффекта, обладает иммуностимулирующим действием. Аппликация на 10-15 мин 1 раз в день.

4. Обработка слизистой оболочки полости рта физиологическими антисептиками (0,02% раствор фурацилина; 0,02% раствор этакридина лактата; 0,06% раствор хлоргексидина; 0,1% раствор димексида и пр.).

Ротовые ванночки либо полоскания с Тантум-Верде в дозировке 15 мл 3-4 раза в день в течение 5-6 дней. Препарат обладает выраженным обезболивающим эффектом.

Мундизал гель в виде аппликаций на слизистую оболочку полости рта по 20 мин 3-4 раза в день, курс лечения индивидуальный, в среднем 5-10 дней. Препарат обладает аналь-гезирующим, противовоспалительным и эпителизирующим действиями.

5.Блокады под элементы поражения по типу инфильтрационной анестезии для ускорения процесса эпителизации афт. Для блокад используется 1% раствор новокаина, 1% раствор тримекаина, 1 % раствор лидокаина 2 мл. Анестетик с гидрокортизоном - 0,5 мл. Гидрокортизон оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее и антиаллергическое действие, подавляет активность гиалуронидазы, способствует уменьшению проницаемости капилляров. Хонсурид 0,1 г с любым анестетиком под афту. Действующее начало - хондроитинсерная кислота, высокомолекулярный мукополисахарид - ускоряет репаративные процессы при длительно незаживающих язвах. Количество блокад выбирается индивидуально (1 - 10), проводятся ежедневно или через день. Количество анестетика для блокады - 2-4 мл.

6. Аппликации коллагеновых пленок с различными лекарственными веществами, в частности, с кортикостероидными препаратами, димедролом, анестетиками и т.д. Пленка фиксируется к эрозии и оказывает свои противовоспалительный и противоаллергический эффекты в течение 40-45 мин, далее пленка растворяется. Пролонгированное действие лекарственного вещества дает максимальный терапевтический эффект, на 45 мин афта становится изолированной от полости рта, от раздражающего воздействия извне.

Общее лечение.

1. Соблюдение диеты и диетотерапия. Пациентам рекомендуется противоаллергическая, богатая витаминами диета. Запрещается употребление острой, пряной, грубой пищи, а также спиртных напитков.

2. Десенсибилизирующая терапия. Внутрь тавегил, диазолин, пипольфен, димедрол, супрастин, фенкарол по 1 таблетке 2 раза в день в течение месяца. Тиосульфат натрия 30% раствор по 10 мл внутривенно медленно, через день, на курс лечения 10 инъекций. Препарат оказывает мощный противовоспалительный, десенсибилизирующий и противотоксический эффект.

3. Гистаглобулин или гистаглобин по 2 мл 2 раза в неделю внутримышечно, на курс лечения 6-10 инъекций. При введе- нии препарата в организм вырабатываются противогистамин-ные антитела и повышается способность сыворотки крови инактивировать свободный гистамин.

4. Левамизол (декарис) по 0,15 г 1 раз в день, на курс лечения 3 таблетки, через 3-5 дней курс лечения повторяется. Всего 3 курса лечения, т.е. 9 таблеток. Препарат обладает тимомиметическим эффектом, т.е. способствует восстановлению Т-лимфоцитов и фагоцитов. Препарат регулирует механизм клеточного иммунитета, способен усилить слабую реакцию клеточного иммунитета.

Т-активин - препарат полипептидной природы, получен из тимуса крупного рогатого скота. Применяется по 40 мкг в сутки, подкожно или внутримышечно 0,01% р-р по 1 мл один раз в день, на курс 10 инъекций. Применение Т-активина ускоряет сроки эпителизации и сокращает их, прерывает перманентное течение, увеличивает продолжительность ремиссий. Можно назначать вместо Т-активина кемантан по 0,2-3 раза в день, в течение 14 дней, диуцифон по 0,1 - 2 раза в день.

5. Витамин U по 0,05 г 3 раза в день, курс лечения 30-40 дней. Стимулирует заживление поврежденной слизистой оболочки полости рта.

6. При тяжелой степени заболевания назначаются кортикостероидные препараты, преднизолон 15-20 мг в сутки. Доза препарата снижается по 5 мг в неделю с момента эпителизации эрозий и язв с краев.

7. Седативные и транквилизаторы назначаются по показаниям.

8. Плазмоферез, курс лечения 1-3 сеанса, с эксфузией за один сеанс до 1 литра плазмы. Плазмоферез сокращает сроки эпителизации, позволяет добиться длительной ремиссии, способствует улучшению общего состояния больного.

9. Деларгин по 1 мг 2 раза в день, внутримышечно в течение 10 дней. Препарат обладает выраженным аналитическим эффектом, оптимизирует эпителизацию эрозий и язв. Особенно эффективен в сочетании с местным лечением.

План лечебно-оздоровительных мероприятий включает следующие действия:

• систематические, периодичные плановые диспансерные осмотры у врача стоматолога-терапевта: при средней степени тяжести ХРАС 2 раза в год, при тяжелой - 3 раза в год;
• углубленное обследование пациента при наличии жалоб и симптомов заболевания;
• плановую санацию полости рта, не реже 2 раз в год;
• комплексное противорецидивное лечение: медикаментозное, физиотерапевтическое, санаторно-курортное, диетотерапию.

Прогноз заболевания благоприятный.

Рецидивирующим стоматитом называется патология слизистых оболочек полости рта воспалительного характера, имеющая хроническое течение с периодами клинической ремиссии и обострений проявлений заболевания. Хронические стоматиты встречаются у пациентов любых возрастных групп, но наиболее часто - у детей дошкольного возраста. Рецидивирующий стоматит проявляет себя регулярно

Рецидивирующий афтозный стоматит

Проявляется периодическим воспалением слизистых рта с образованием афт и эрозий, и в зависимости от степени тяжести клинических проявлений афты могут быть как единичными, так и множественными. Обострение заболевания приходится на осенне-весеннюю сезонность, сохраняются на протяжении 7-10 дней, после чего исчезают, не оставляя рубцов и дефектов слизистых. При легкой форме заболевания афты появляются один-два раза в год, ремиссии могут быть продолжительными.

В течении болезни выделяют 3 стадии:

1. Продромальный. Продолжается от 1 до 3 дней, какие-либо местные проявления заболевания отсутствуют, возможно ощущение покалывания или жжения, общее ухудшение самочувствия: слабость, головные боли, субфебрилитет.
2. Период высыпаний. При осмотре выявляются участки локальной гиперемии слизистых оболочек с афтозными образованиями круглой или овальной формы, отличающимися сильной болезненностью при надавливании. Афты чаще единичные, не сливаются между собой, располагаются на боковой стороне языка, внутренней поверхности щек и губ. Размер их колеблется от 5 миллиметров до полутора сантиметров.
3. Регресс клинических проявлений. Наступает через 7-10 дней с момента формирования афтозных элементов и характеризуется их заживлением, снижением активности воспалительного процесса и восстановлением нормальной структуры эпителия.

Рецидивирующий герпетический стоматит

Рецидив герпетического воспаления развивается после перенесенной ранее инфекции и приходится на зимне-весенний сезон. Механизмом запуска часто является общее переохлаждение организма, снижение иммунитета, перенесенные оперативные вмешательства, вирусные или бактериальные инфекции. Герпетический стоматит может быть самостоятельным заболеванием, так и осложнять другие патологические состояния.

Продромальный период заболевания продолжается от 3 до 7 дней, после чего при внешнем осмотре полости рта можно выявить участки покраснения, на которых появляются групповые везикулы, заполненные прозрачным содержимым. Отечности слизистых оболочек не наблюдается. Область воспаления болезненна, болевые ощущения усиливаются при приеме пищи, разговоре.

Характерно чувство зуда и жжения . После вскрытия герпетических пузырьков образуются везикулы, которые подвергаются эпителизации в течение 4-5 дней. При легкой форме течения патологии последующего высыпания везикул не происходит, но с каждым последующим периодом обострения симптомы заболевания прогрессируют и сохраняются значительно дольше. Везикулярные элементы могут сохраняться в полости рта на протяжении нескольких недель.

Причины рецидивирующего стоматита

• длительная травматизация эпителия ротовой полости (сколотые зубы, грубая пища, неправильно подобранные протезные системы, некачественный пломбировочный материал, горячая или острая пища);
• частые стрессы и повышенное эмоциональное напряжение;
• состояние гиповитаминоза;
• неправильное и несбалансированное питание;
• иммунодефицитные состояния различного генеза (хронические заболевания, лечение иммуносупрессорами и цитостатическими препаратами, злокачественные новообразования, ВИЧ-инфекция);
• отягощенный аллергологический анамнез;
• генетическая предрасположенность;
• сопутствующая эндокринная патология (сахарный диабет, гипотиреоз, поликистоз);
• хронические заболевания желудочно-кишечной системы (хронический атрофический гастрит, панкреатит, синдром избыточного роста бактериальной флоры);
• гормональные нарушения в организме (период полового созревания, беременность, лактации, длительные и нерегулярные менструации);
• вредные привычки: курение, алкоголизм, избыточное употребление острой пищи;

Симптомы рецидивирующего стоматита

• чувство зуда, покалывания и жжения;
• ощущение сухости во рту;
• покраснение и отечность слизистых оболочек;
• образование афт, эрозий, везикул на фоне воспаленных участков эпителия;
• снижение вкусовой чувствительности;
• появление неприятного привкуса;
• болезненные ощущения, возникающие во время приема пищи, при разговоре, в покое при тяжелом течении заболевания;
• контактная кровоточивость;
• ухудшение общего состояния: слабость, головные боли, ломота в мышцах, субфебрильная температура тела;

Лечение рецидивирующего стоматита

Терапия направлена на снятие болевого синдрома, ускорение процессов снятия воспаления и заживления дефектов эпителия и предотвращение рецидивов.

Полоскания антисептическими растворами для лечения герпетического стоматита необходимо проводить на фоне приема таблетированных противовирусных препаратов.

Медикаментозное лечение

• Для купирования болевого синдрома используются препараты из группы НПВП, также обладающие противовоспалительным эффектом (Ацеклофенак, Ибуклин, Баралгин). При длительном их применении (более 7 дней) показано назначение Омеза в дозе 40 мг/сутки для предупреждения развития НПВП-ассоциированной гастропатии;
• Терапия противовирусными препаратами при герпетической этиологии воспаления (Зовиракс 200 мг 3 раза в сутки, Фамцикловир 500 мг 3 раза в сутки, Интерферон по 5 капель 2 раза в сутки закапыванием в носовые ходы). Противовирусное лечение необходимо начинать с момента возникновения первых признаков болезни, средний курс терапии составляет 7-10 дней.
• Применение иммуномодулирующих препаратов (Иммудон, Анаферон, настойка эхинацеи) для общего укрепления иммунитета и снижения частоты рецидивов;
• Витаминотерапия препаратами групп В, С, PP (Аскорбиновая кислота, Аскорутин, Комбилипен);
• Антигистаминные средства (Лоратадин, Кларитин, Фенистил) способствуют уменьшению отека слизистых оболочек;
• Кератопластические средства применяются в период заживления афт для стимуляции процессов эпителизации и укрепления сосудистой стенки (аппликации с облепиховым маслом, солкосерилом);
• Использование антисептических растворов для полоскания полости рта (Фурацилин, Мирамистин, Хлоргексидин, Рекутан), ополаскивания необходимо проводить не менее 3 раз в сутки.
• Использование протеолитических ферментов (Трипсин, Хемотрипсин, Лидаза) в виде аппликаций на подверженные воспалению участки слизистых оболочек показано при тяжелой форме афтозного стоматита и массивных отложениях фибрина на дне эрозий.

Физиотерапевтические процедуры

Физиотерапевтические процедуры назначаются при тяжелом течении афтозного стоматита курсом на 10-20 сеансов.

• электрофорез с новокаином, гепарином, оксолиновой мазью;
• лазерная терапия (гелий-неоновый лазер);
• фонофорез;

Лечение народными средствами

• Орошение полости рта отварами лечебных трав (ромашки, шалфея, череды) позволяет увлажнить слизистые, предотвратить бактериальный рост, убрать пищевые частицы, раздражают воспаленные участки.
• Аппликации с эфирным маслом душицы повышает скорость регенерации тканей и укрепляет местный иммунитет за счет содержания в масле витаминов группы С, А и органических кислот.

Профилактика рецидивирующего стоматита

• достаточная и регулярная гигиена ротовой полости;
• исключение факторов травматизации эпителия (сколотые зубы, неправильно подобранные брекеты, зубные протезы, неровные поверхности пломбировочного материала);
• ежегодная профессиональная чистка зубов и плановое посещение врача-стоматолога;
• лечение очагов хронической инфекции в организме;
• коррекция эндокринной патологии (сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз);
• прием иммуномодуляторов (Интерферон, Декарис, Иммунал) и витаминных препаратов;
• сбалансированный рацион, включающий в себя достаточное количество белка, витаминов и микроэлементов;
• своевременное и правильное лечение острых вирусных инфекций;

Рецидивирующее воспаление слизистых оболочек рта - серьезная патология, которая без должного и своевременного начатого лечения может повлечь за собой ряд серьезных осложнений, укорочение периодов ремиссии и усиление тяжести клинических проявлений, поэтому необходимо соблюдать правила профилактики болезни и при появлении первых симптомов рецидива обратиться к врачу.

– хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости рта. Клинически проявляется образованием болезненных эрозий округлой формы с гиперемированным ободком, покрытых фибринозным налетом. Диагностика рецидивирующего афтозного стоматита сводится к сбору жалоб, составлению анамнеза заболевания, проведению физикального осмотра. Лечение направлено на устранение одонтогенных источников инфекции, нормализацию функционирования органов ЖКТ, эндокринной системы. Местно назначают анестетики, антисептики в виде растворов для полоскания полости рта, аппликации кератопластиков.

Общие сведения

Симптомы и классификация

Различают три степени тяжести течения:

1. Легкая степень . Диагностируют при появлении нескольких афт раз в 2 года.
2. Средняя степень . Пациенты обращаются к стоматологу до 2 раз в течение года. В полости рта обнаруживают множественные очаги поражения.
3. Тяжелая степень . Рецидивы заболевания возникают 3 раза в год и чаще.

Четыре формы рецидивирующего афтозного стоматита:

1. Фибринозный афтозный стоматит . В прогностическом отношении является наиболее благоприятной формой заболевания. Эрозии эпителизируются в течение 7 дней.
2. Некротический рецидивирующий афтозный стоматит . Развивается у пациентов со сниженным иммунным статусом организма на фоне соматических заболеваний. Вследствие спазма сосудов возникает участок ишемии с последующим некрозом слизистой. Афты длительное время не заживают. Репаративные процессы длятся до 3 недель.
3. Гландулярный рецидивирующий афтозный стоматит . Протекает с вовлечением в патологический процесс протоков малых слюнных желез. Для данной формы заболевания характерна нетипичная локализация элементов поражения (чаще всего афты обнаруживают на небе). Регенерация эрозивных участков происходит в течение месяца.
4. Рубцующийся рецидивирующий афтозный стоматит . Является наиболее тяжелой формой заболевания. Развивается на фоне иммунодефицитных состояний. Протекает с образованием глубоких язвенных поражений, после эпителизации которых возникают рубцы, деформирующие слизистую. Восстановительные процессы длятся до 2 месяцев.

При рецидивирующем афтозном стоматите появляется афта – эрозия округлой формы с гиперемированным венчиком, образовавшаяся на фоне невоспаленной слизистой. Чаще всего афты обнаруживаются на щеке, слизистой губ, по переходной складке в участке нижней челюсти. Крайне редко при рецидивирующем афтозном стоматите эрозии выявляют на десне, небе. Сверху афты покрыты фибринозными наслоениями белого цвета, плотно спаянными с подлежащей поверхностью. Пациенты жалуются на болезненность при употреблении пищи и во время разговора. Иногда наблюдается регионарный лимфаденит . Очищение афт от налета происходит на 4-5 день. Участок поражения эпителизируется через неделю после появления первых признаков заболевания.

Диагностика

Диагностика рецидивирующего афтозного стоматита сводится к сбору жалоб, составлению анамнеза заболевания, проведению физикального обследования. У пациентов с рецидивирующим афтозным стоматитом открывание рта свободное, осуществляется в полном объеме. Кожные покровы в цвете не изменены, лицо симметричной конфигурации. Во время внутриротового клинического осмотра врач-стоматолог выявляет на фоне невоспаленной слизистой эрозию округлой формы с красным венчиком по периферии диаметром до 1 см. Поверхность афты покрыта белесоватым налетом. При попытке удалить наслоения оголяется кровоточащая поверхность. При пальпации афта болезненна, инфильтрат у основания эрозии отсутствует. Иногда наблюдается регионарный лимфаденит.

Дифференцируют рецидивирующий афтозный стоматит с герпетической инфекцией, травматическими эрозиями, язвенно-некротическим стоматитом , сифилисом полости рта, буллезным дерматитом Лорта-Жакоба. Обследование проводит стоматолог-терапевт. Для выявления возможной фоновой патологии как этиологического фактора в развитии рецидивирующего афтозного стоматита показаны консультации узких специалистов: гастроэнтеролога, оториноларинголога , эндокринолога , иммунолога.

Лечение и прогноз

Общее лечение рецидивирующего афтозного стоматита направлено на элиминацию очагов одонтогенной инфекции, нормализацию функционирования органов ЖКТ, эндокринной системы, повышение реактивности организма. С целью блокирования действия гистамина – биологически активного вещества, отвечающего за проявление признаков воспаления, применяют антигистаминные препараты. Чтобы повысить показатели общей и местной резистентности при рецидивирующем афтозном стоматите, используют иммуномодуляторы, поливитаминные комплексы, в состав которых входят тиамин, фолиевая и аскорбиновая кислота.

Местно пациентам назначают анестетики в виде спрея или мази для обезболивания пораженного участка. С целью борьбы с вторичной инфекцией применяют растворы антисептиков. Для очищения поверхности афт от налета используют аппликации препаратов на основе протеолитических ферментов. На заключительном этапе в фазе дегидратации показаны кератопластики. Хорошего эффекта при лечении рецидивирующего афтозного стоматита удается достичь с помощью таких физиотерапевтических процедур, как лазер, фонофорез . Для предотвращения дополнительной травматизации слизистой в период выраженных клинических проявлений заболевания пациентам не рекомендуют употреблять острую, жесткую пищу. Прогноз при фибринозной форме рецидивирующего афтозного стоматита благоприятный. В случае некротического, рубцующегося стоматита прогноз определяется эффективностью лечения основного соматического заболевания.