Гематурия симптомы у взрослых. Причины появления гематурии, методы диагностики и лечения, прогноз и профилактика

Порой понять, что с организмом что-то не в порядке, помогут только результаты анализов. Анализ крови позволит дать оценку общему состоянию организма, а по анализам мочи можно судить о состоянии мочевыделительной системы. Особенно внимательно стоит отнестись к присутствию в моче эритроцитов – красных кровяных телец.

Гематурия — что это такое?

Появление крови в моче специалисты именуют гематурией. Вовсе не обязательно, что пациент невооруженным глазом заметит наличие в анализе клеток крови, гематурия может протекать незаметно и выявиться исключительно на приеме у доктора.

Сама по себе гематурия не считается заболеванием, это лишь симптом патологии мочевыводящих путей.

Несмотря на это, в международной классификации болезней гематурия имеет свои коды по МКБ-10:

• N02 – рецидивирующая и устойчивая гематурия;
• R31 – неспецифическая гематурия.

У полностью здорового человека в анализе мочи может содержаться некоторое количество эритроцитов – не более 1-2 в поле зрения, повышенное количество красных кровяных клеток уже будет свидетельствовать о наличии гематурии.

Если же в моче имеется значительное количество крови, которая видна невооруженным глазом, говорят о макрогематурии, и это является свидетельством серьезного урологического заболевания.

Иногда случается, что появление эритроцитов в моче у женщин может быть связано с небрежным сбором анализа в критические дни. В таком случае о гематурии речь не ведется.

В любом случае, появление в анализах мочи крови как у взрослых, так и у детей или новорожденных, считается угрожающим симптомом и требует дополнительного обследования.

Что такое гематурия

Классификация

Специалисты классифицируют гематурию по нескольким признакам:

• количеству эритроцитов в моче;
• источнику кровотечения;
• механизму развития;
• месту возникновения;
• клиническим проявлениям;
• продолжительности.

По количеству эритроцитов выделяют микрогематурию, при которой количество красных кровяных клеток в моче не настолько многочисленно, чтобы можно было визуально оценить наличие крови в моче, и макрогематурию, при которой крови в выделениях настолько много, что цвет мочи может измениться на бурый или черный.
На видео о том, что из себя представляет микрогематурия:

В зависимости от источника гематурию подразделяют на:

• инициальная (начальная). При этом типе кровью окрашена начальная порция мочи, что может быть связано с кровотечением из уретры;
• терминальная (конечная). При таком виде гематурии в первых порциях мочи крови не наблюдается, и лишь последняя часть мочи содержит кровь. Часто терминальная гематурия сопутствует различным поражениям шейки мочевого пузыря или предстательной железы;
• тотальная – вся моча полностью окрашена кровью. Тотальная гематурия наблюдается при поражении паренхимы почек, ее лоханок, мочевого пузыря или мочеточника.

Данное разделение поможет врачу при исследовании предположить, в каком отделе мочевыделительной системы возникла патология.

По механизму развития выделяют:

• экстраренальный тип. О таком виде говорят в том случае, когда гематурия возникает не вследствие повреждения почки;
• Идиопатическая — возникшая впервые. Часто обнаруживается у беременных, по причине гормональных изменений или механических повреждений вследствие воздействия плода на почки и мочевыводящие пути.
• ренальный тип – связанный исключительно с почечной патологией;
• постренальная гематурия – кровотечение берет свое начало вследствие патологических процессов в мочевом пузыре.

В зависимости от места возникновения гематурия подразделяется на:

• гломерулярную, когда кровь попадает в мочу через клубочки почки. Длится довольно долго, почти всегда имеет тотальную форму, сопровождается, как правило, наличием белка в моче;
• постгломерулярную – источник кровотечения расположен возле клубочкового фильтра.

По продолжительности гематурию делят на три типа:

• кратковременная – наблюдается при прохождении конкрементов;
• стойкая – гематурия сохраняется в течение долгого времени, порой даже нескольких лет;
• бессимптомная (безболевую) – наблюдается при некоторых врожденных заболеваниях почек;
• интермиттирующая – гематурия носит прерывистый, периодический характер. Наблюдается при травмах, иммуноглобулиновой нефропатии, болезни Берже.

По клиническим особенностям протекания болезни специалисты выделяют:

• изолированная гематурию – возникновение только кровотечения, не сочетающегося с другими признаками заболевания;
• сочетающаяся с протеинурией;
• рецидивирующая гематурию;
• эссенциальная –так называют форму гематурии, при которой невозможно достоверно выяснить причину патологического состояния. В данное время при наличии у диагноста современного оборудования термин считается устаревшим и практически не используется.

Причины

У здорового человека гематурию практически не наблюдают. Крайне редко бывают такие состояния у людей, совершающих длительные пешие походы, или у спринтеров после забега на длинные дистанции. Как правило, по окончании нагрузки состояние улучшается самостоятельно. В таких случаях специалисты отмечают микрогематурию.

Что касается макрогематурии – это всегда свидетельство тяжелого поражения почек или мочевыделительной системы.

Условно можно выделить несколько причин, способных вызвать появление в моче красной крови:

• травмы нижней части живота или спины в области почек;
• прием лекарств (лекарственная гематурия);
• заболевания почек — как наследственные, так и приобретенные;
• онкологические болезни внутренних органов.

Если брать во внимание гематурию непочечного происхождения, то чаще всего гематурия является следствием образования и движения конкрементов по мочевыводящим путям.

Второй, не менее частой причиной гематурии служит прием некоторых медикаментов, в частности антикоагулянтов или препаратов, принимаемых при химиотерапии онкологическими пациентами.

Причиной возникновения гематурии у мужчин могут служить заболевания предстательной железы:

• простатит;
• раковая опухоль;
• аденома простаты.

Если говорить о почечной гематурии, то ее причинами могут являться:

1. Травмы и ранения почек.
2. Камнеобразование и пассаж камней.
3. Опухолевые процессы. Появление в моче сгустков крови должно насторожить больного и служит сигналом для срочного обращения за медицинской помощью.
4. Воспалительные и инфекционные заболевания почек.
5. Наследственные и у новорожденных.

Порой причинами появления крови в моче служат воспалительные и инфекционные заболевания организма, не связанные с мочевыделительной системой: сепсис, корь, скарлатина, ревматизм и т.д.

На схеме возможные причины гематурии

Симптомы

Говоря о симптоматике, следует учесть, что гематурия не является отдельным заболеванием, а сама по себе служит симптомом какой-либо болезни. Поэтому следует вести речь лишь о сопутствующих жалобах пациентов, указывающих на ту или иную причину, вызывающую увеличение эритроцитов в анализе мочи.

Наиболее часто больные предъявляют жалобы на такие ощущения:

• боль в поясничной области или в боку, что сует о поражении почек, что свидетельствует о поражении почек;
• боль при мочеиспускании, перед ним или сразу же после опорожнения мочевого пузыря;
• жажда;
• сильная слабость и головокружение;
• болезненные ощущения внизу живота;
• появление сгустков крови в моче, что может свидетельствовать о наличии почечного кровотечения;
• невозможность полностью опорожнить мочевой пузырь, частые позывы к мочеиспусканию;
• появление в моче наряду с кровью мелких камней или песка, что говорит о мочекаменной болезни.

Диагностика

Для диагностики заболевания, вызывающего гематурию, следует немедленно обратиться к урологу. В первую очередь при подозрении на гематурию врач назначит проведение анализа мочи, который покажет, в действительности ли пациент страдает гематурией или окрашивание мочи в красный цвет связано с другими причинами.

Анализ мочи, сданный пациентом, покажет, имеется ли в моче увеличенное количество эритроцитов, наблюдается ли протеинурия, есть ли в исследуемом образце соли, способные вызвать камнеобразование, или бактерии, которые могут вызвать воспалительные заболевания почек.

Помимо анализа мочи, врач вероятнее всего назначит следующие исследования:

• анализ крови на содержание креатинина;
• рентгенография брюшной полости;
• ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря;
• внутривенная пиелография, дающая полную картину патологий мочевыделительной системы;
• цистоскопию – эндоскопическое исследование мочевого пузыря;
• МРТ или КТ брюшной полости;
• трехстаканнуюпробу мочи с целью определения, в какой из порций мочи присутствует кровь. В данном случае врач определит, является гематурия инициальной, терминальной или тотальной, что позволит предположить, в каком из отделов мочевыделительной системы присутствует патологический процесс.

Лечение

Чтобы избавиться от такого симптома, как гематурия, следует выявить заболевание, вызывающее появление эритроцитов в моче.

В случае инфицирования мочевых путей или мочевого пузыря пациенту будет назначена антибактериальная терапия.

Если у больного обнаружены камни в почках или мочеточнике, то терапия будет направлена на быстрое прохождение камня из мочевыводящих путей, а в случае невозможности выхода камня пациенту потребуется операция.

При травмах почки больному показано срочное хирургическое вмешательство.

Чтобы остановить кровотечение при макрогематурии, доктор может назначить кровоостанавливающие препараты, а если кровопотеря составляет более 500 мл, понадобится инфузионная терапия.

В любом случае, пациенту, у которого обнаружена гематурия, следует немедленно пройти все обследования, назначенные доктором и срочно приступить к лечению. Этот грозный симптом ни в коем случае нельзя оставлять без внимания!

Гематурией называют состояние, при котором в моче у человека присутствует кровь. Это нельзя назвать заболеванием, так как кровь в моче может присутствовать по многим причинам. Поэтому врачи считают, что гематурия – синдром, который должен стать поводом обратиться к специалистам.

Практически всегда присутствие крови в моче является признаком развития или уже прогрессирования патологии почек и всей мочевыводящей системы. Чаще всего гематурия появляется в следующих случаях:

• в мочевыводящей системе или почках имеется опухоль (доброкачественная или злокачественная);
• началось движения по мочеточнику;
• развиваются воспалительные процессы в почках – , ;
• прогрессирует вирусная инфекция;
• человек вынужден был длительное время принимать лекарственные препараты (гематурия случается не на все медикаменты, а на определенный ряд средств);
• в уретру попало инородное тело;
• развивается воспалительный процесс в мочевом пузыре ().

Очень часто гематурия возникает на фоне заболеваний крови, может сигнализировать о каких-то серьезных нарушениях в работе иммунной системы.

В любом случае, появление крови в моче всегда означает нарушение работы организма!

Классификация гематурии

В зависимости от того, что привело к появлению рассматриваемого синдрома, врачи будут устанавливать и его вид. Вообще, классификация следующая:

• экстраренальная – кровь в моче появилась не в связи с заболеваниями почек и мочевыводящей системы, не с травмами;
• ренальная – гематурия возникает как раз на фоне патологий почек;
• постренальная – рассматриваемый синдром возникает на фоне заболеваний мочевого пузыря и/или мочевыводящих путей.

По степени развития гематурии врачи выделяют следующие ее виды:

• терминальный – кровь присутствует только в последней порции мочи;
• инициальный – кровь обнаруживается только в первой порции мочи;
• тотальный – порция выделяемой мочи вся окрашена в красный/розовый цвет.

Обратите внимание: если кровь в моче обнаруживается невооруженным взглядом, то такую гематурию называют макрогематурия, но в некоторых случаях присутствие крови в моче можно определить только с помощью лабораторных исследований – в таком случае речь будет идти о микрогематурии.

Рассматриваемый синдром чаще всего сопровождается другими характерными признаками:

• мочеиспускание становится учащенным;
• температура тела может повыситься до субфебрильных показателей;
• появляются позывы к опорожнению кишечника, но походы в туалет не дают результатов;
• возникают ноющие, тянущие боли неинтенсивного характера в области поясницы;
• могут возникнуть рези внизу живота.

Обратите внимание: окрашивание мочи в бурый или розовый цвет может носить временный характер и не являться патологией. Такое происходит, например, при употреблении в пищу свеклы или ревеня – беспокоиться по этому поводу не нужно, уже через сутки цвет мочи восстановится.

Диагностика

При посещении лечебного учреждения пациенты с гематурией проходят полноценное обследование – важно быстро и точно установить причины такого синдрома, чтобы провести эффективное и грамотное лечение. В рамках диагностики больным назначаются следующие процедуры:

Лечение гематурии

Так как рассматриваемое состояние не является самостоятельным заболеванием, то и какого-то конкретного, единого лечения нет. Врач, после определения причины появления крови в моче, назначает пациенту те лекарственные препараты, которые способны вылечить основное заболевание. Это могут быть и антибактериальные средства (антибиотики), и противовирусные. В некоторых случаях назначается хирургическое лечение – например, при выявлении доброкачественного или злокачественного новообразования. А если кровь в моче появилась внезапно и в больших количествах, то пациенту будут назначаться кровеостанавливающие препараты, приниматься срочные меры – такое состояние опасно для жизни больного.

Обратите внимание: ни о каком самостоятельном лечении или применении народных средств не может быть и речи! При появлении даже незначительного количества крови в моче необходимо немедленно пройти обследование в лечебном учреждении.

М.М.Батюшин, Д.Г.Пасечник
ГОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Росздрава, Ростов-на-Дону

Понятие
Гематурия является ведущим симптомом в клинике патологии почек и мочевыводящих путей. Под гематурией понимают появление форменных элементов крови (а именно эритроцитов) или их компонентов (гемоглобина) в моче. В связи с этим понятие гематурии включает в себя эритроцитурию, гемоглобинурию и гемоглобиновую цилиндрурию (выделение с мочой гемоглобиновых цилиндров).
В норме в моче при проведении общего анализа либо нет эритроцитов, либо их количество при подсчете в камере Горяева не превышает 1–2 элементов в поле зрения. Иногда в норме может отмечаться и большее число эритроцитов. Это может быть обусловлено, например, интенсивной физической нагрузкой. Такие эпизоды являются кратковременными. Появление в поле зрения 3 эритроцитов и более считается эритроцитурией. Нет четкого определения стойкой эритроцитурии, однако повышение количества эритроцитов в моче и сохранение по результатам трех анализов и более можно условно считать стойкой эритроцитурией.
В случае склеивания эритроцитов и преципитации гемоглобина в просвете почечных канальцев возможно формирование эритроцитарных и гемоглобиновых цилиндров, имеющих характерный внешний вид и окрашивающихся гематоксилином в красный цвет.
В рамках определения гематурии выделяют микро- и макрогематурию. Под микрогематурией (правильнее сказать, микроэритроцитурией) понимают эритроцитурию, не приводящую к изменению цвета мочи, оцениваемому на глаз. При макрогематурии моча приобретает красный цвет (от светло-розового до вишневого). Она может быть диффузно окрашена или иметь сгустки крови. Таким образом, понятие микро- или макрогематрии является качественным оцениваемым визуально симптомом.
Ранее в дифференциальной диагностике эритроцитурий широко использовался феномен «выщелоченных эритроцитов». В настоящее время общепризнано, что выщелачивание эритроцитов находится в связи с физико-химическими свойствами мочи. Нередко при несомненном почечном генезе гематурии обнаруживаются свежие эритроциты, с другой стороны, постепенное выщелачивание эритроцитов может происходить при хранении мочи до исследования в течение нескольких часов. В связи с этим феномен «выщелоченных эритроцитов» не должен быть ведущим при проведении дифференциальной диагностики и сохраняет определенную значимость лишь при применении фазово-контрастной микроскопии.
Гемоглобинурия развивается вследствие выделения с мочой путем клубочковой фильтрации свободного внеэритроцитарного гемоглобина. Вследствие окисления гемоглобина и превращения его в гемосидерин, являющийся пигментом черного цвета, моча при гемоглобинурии и гемосидеринурии может приобретать темно-вишневый цвет.

Распространенность
Распространенность эритроцитурии в популяции колеблется от 0,18 до 16,1%. По нашим данным, полученным в ходе одномоментного исследования 1446 пациентов соматических стационаров Ростова-на-Дону (в исследование не вошли больные отделений нефрологии и урологии), эритроцитурия была обнаружена в 3,7% случаев. При обследовании молодых солдат P.Froom и соавт. обнаружили эритроцитурию в 39% случаев. Однако она носила транзиторный характер, поскольку при последующих обследованиях встречалась с частотой, не превышающей 16%. У женщин в постменопаузе эритроцитурия встречается с частотой 13%.
При скрининговых исследованиях в популяции детей гематурия встречается с частотой 1–4% и увеличивается с возрастом, достигая 12–18% в подростковом возрасте.

Причины развития гематурии и псевдогематурия
Псевдогематурия
Не всякий феномен покраснения мочи является гематурией. Покраснение мочи, не сопровождающееся эритроцитурией и/или гемоглобинурией, называется псевдогематурией. Псевдогематурия может быть обусловлена приемом ряда медикаментов, пищевых нутриентов, химических веществ, окрашивающих ее в красный цвет (табл. 1).

Таблица 1. Причины псевдогематурии

Помимо того, возможна верификация не существующей на самом деле гематурии вследствие лабораторной ошибки или целенаправленного искажения результата анализа мочи, однако последнее встречается крайне редко. Данное явление также следует интерпретировать как псевдогематурию.

Гематурия экстрауринального происхождения
В случае исключения псевдогематурии следующим шагом в дифференциальной диагностике должно стать исключение гематурии экстрауринального происхождения. Речь в данном случае идет о попадании крови в мочу не из почки и мочевыводящих путей, а из других органов, а также извне. К гематурии экстрауринального происхождения следует отнести следующие виды:

симуляционная гематурия:

• кровь добавляется в мочу уже после мочеиспускания из нанесенной симулянтом раны на пальце, губе, мошонке и т.д., а также крови другого человека;
• кровь вводится в мочевой пузырь через катетер до мочеиспускания;
• инородным предметом травмируется слизистая оболочка уретры до мочеиспускания;
• моча симулянта смешивается с мочой пациента, страдающего патологией почек, проявляющейся гематурией.

гематурия генитального происхождения:

• сдача анализа мочи в период менструации, а также за день или в течение 3–4 дней после ее окончания;
• кровотечение при опухолях матки, влагалища, атрофических кольпитах;
• формирование пузырно-маточного соустья (опухолевое, травматическое);
• сохранение менструации с десквамацией функционального слоя слизистой оболочки шейки матки при надвлагалищной ампутации матки;
• гематурия беременных;
• посткоитальная гематурия.

гематурия ректального происхождения:

• кровотечение из геморроидального узла;
• кровотечение из анальной трещины;
• рак прямой кишки;
• хронический проктосигмоидит с открытием свища в перианальной области, пузырно-ректального соустья.

гематурия перинеального происхождения:

• фурункул, карбункул промежности;
• травмы промежности.

При скрининговом обследовании беременных женщин гематурия наблюдается в 20% случаев. При этом в 53% случаев она выявляется до 32-й недели беременности. Ее появление является фактором риска развития осложнений в родах и обусловлено, как правило, акушерскими причинами (угроза выкидыша, преждевременных родов, преждевременная отслойка низко расположенной плаценты и т.д.).
Посткоитальная гематурия характеризуется появлением эритроцитурии в порции мочи, сданной сразу после полового акта. Мы наблюдали 10 пациентов, у которых была эритроцитурия после коитуса. В 4 случаях эритроцитурия появлялась после введения инородных тел в уретру, причем в одном случае наблюдали макрогематурию. Можно предположить, что данная причина гематурии не является редкой, однако в силу своей деликатности редко рассматривается при проведении дифференциальной диагностики. В 6 случаях причиной эритроцитурии стали заболевания предстательной железы и больные были направлены на обследование и лечение к урологу.
Как правило, посткоитальная гематурия сочетается с гемоспермией. Возможна изолированная гемоспермия и изолированная посткоитальная гематурия. Последняя является крайне редким вариантом. Описаны варианты изолированной посткоитальной гематурии, обусловленной полипом уретры. Сочетанная посткоитальная гематурия и гемоспермия у молодых мужчин в большинстве случаев обусловлена наличием доброкачественной папиллярной аденомы, у пожилых – рака простаты. Изолированная гемоспермия в 40% случаев обусловлена инфекцией простаты, также встречается злокачественная опухоль, в некоторых случаях причину ее установить не удается.
Симуляционные псевдогематурии не имеют широкого распространения ввиду отсутствия сложностей в большинстве случаев при проведении их дифференциации от истинной гематурии. Их появление обусловлено мотивацией симулянтов и аггравантов усиливать или режиссировать клинические проявления болезни в целях достижения каких-либо социальных благ. Понимание мотива симуляции или аггравации является ключом к успешной дифференциальной диагностике. Наиболее часто элементы аггравации или симуляции наблюдаются в экспертной практике при проведении военно-врачебной, медико-социальной или судебно-медицинской экспертизы.

Истинная эритроцитурия
Причин развития эритроцитурии много. Не меньше попыток классифицировать данный феномен. Появление эритроцитов в моче может свидетельствовать о развитии патологии почек и мочевыделительных органов, а также половых органов. У 65% больных эритроцитурия имеет внепочечное происхождение. Патогенез ренальной анемии мало изучен. Возможной причиной является образование повреждений в базальной мембране клубочков, так называемых разрывов или брешей. Когда размер дефектов превышает 0,25 микрона, через них под действием сил внутрикапиллярного давления и втяжения происходит перемещение эритроцитов через мембрану в мочевое пространство. При этом возникает выраженная деформация и повреждение мембран эритроцитов, что объясняет дисморфизм этих клеток при гломерулярном типе гематурии.
Среди причин гематурии выделяют инфекционные, травматические, аутоиммунные, токсические, опухолевые и смешанные.
Наиболее приемлемой нам представляется классификация R.Cohen и R.Brown (2003 г.).
При выявлении гематурии диагностический поиск направлен на установление этих заболеваний.
Обращает на себя внимание тот факт, что гематурия является лишь одним из симптомов заболевания. Появление других симптомов часто сопутствует гематурии и заставляет врача анализировать их взаимосвязь и диагностическую значимость.
Классификация гематурии с выделением симптомных и бессимптомных форм весьма условна и носит исключительно прикладной характер. Бессимптомная гематурия встречается во взрослой популяции с частотой 0,19–21%. Примерно в 10–12,1% случаев она обусловлена онкологическим заболеванием почек и мочевыводящих путей. При этом в 3/4 случаев имеет место макрогематурия. Как показывают данные литературы, в 39–90% случаев обнаружение бессимптомной гематурии в дальнейшем не сопровождается диагностическим поиском. По нашим данным, только в 8% случаев обнаружение бессимптомной гематурии приводило к дообследованию пациентов (n=1446). В детском возрасте бессимптомная гематурия наиболее часто обусловлена болезнью тонких мембран (27,5% всех случаев бессимптомной гематурии) и IgA-нефропатией (26,2% всех случаев бессимптомной гематурии). Из гломерулопатий наиболее часто вызывают макрогематурию у детей IgA-нефропатия (54,2%) и синдром Альпорта (25%). Среди негломерулярных причин гематурии чаще встречаются гиперкальциурия (16%), уретроррагия (14,3%), геморрагический цистит (12,5%). Неустановленная причина фигурирует в 46% случаев.

Рассмотрим отдельные причины гематурии.
1. Мочекаменная болезнь
Мочекаменная болезнь является причиной 20% всех случаев гематурии. Гематурия при ней носит интермиттирующий или персистирующий характер и может быть представлена как микро-, так и макрогематурией. При мочекаменной болезни описан синдром Пастернацкого в виде появления эритроцитурии после ходьбы или поколачивания по поясничной области. Чаще гематурия сочетается с болевым синдромом в поясничной области или фланках. Причиной развития гематурии является травматизация слизистой оболочки мочевыводящих путей.

2. Опухоли почки и мочевыводящих путей
На долю опухолей почки приходится около 3% от всех новообразований человека. 85–90% из всех случаев онкологических процессов в почке приходится на почечно-клеточный рак, который развивается из эпителия проксимальных канальце. Из доброкачественных новообразований преобладают ангиомиолипома, аденома и онкоцитома (6–8%). В 40–70% случаев заболевание протекает бессимптомно.
В 5% случаев причиной микрогематурии является рак почки и мочевых путей. Риск последнего повышается с возрастом пациента, а также при наличии таких факторов риска, как курение, применение фенацетина, трав, содержащих аристолоховую кислоту, циклофосфамида в высоких дозах. Гематурия является типичным симптомом опухоли. Может наблюдаться как микро-, так и макрогематурия, изолированная или реже в сочетании с невысокой протеинурией. При макрогематурии нередко в моче наблюдаются сгустки крови. Гематурия может сопровождаться болевым синдромом (боль во фланке, подреберье, поясничной области, по ходу мочеточника), может протекать бессимптомно. При раке почки у мужчин может наблюдаться варикоцеле, обусловленное сдавлением яичковой вены опухолью. Возможно развитие паранеопластического синдрома, наблюдаемого у 35% пациентов.
При стромальных опухолях предстательной железы гематурия встречается примерно в 14% случаев. Заболевание развивается главным образом у пожилых мужчин. Клиническая картина рака предстательной железы обусловлена ростом опухоли и инфравезикальной обструкцией и проявляется микро- и макрогематурией, хронической ишурией, странгурией, болями в промежности и надлобковой области.
Возможны также опухоли другой локализации: мочевого пузыря, мочеточника, уретры.

3. Гломерулонефрит
Гематурия является одним из клинических проявлений острого, хронического и быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Она является составной частью нефритического синдрома. Острый постстрептококковый гломерулонефрит всегда проявляется изолированной гематурией или гематурией в сочетании с протеинурией, мочевой синдром при хроническом и быстропрогрессирующем гломерулонефрите может протекать без гематурии (протеинурический вариант, нефротический синдром). Гематурия встречается при различных морфологических вариантах нефрита, реже при болезни с минимальными изменениями и мембранозном гломерулонефрите. Гематурию при гломерулонефрите обычно сохраняют в том случае, если остальные причины гематурии исключены, а также при наличии критериев нефритического синдрома (гипертензия, гипергидратация). Гематурия наблюдается как при идиопатических вариантах гломерулонефрита, так и при его развитии в рамках системных заболеваний соединительной ткани (коллагенозы, системные васкулиты, артропатии).

4. Заболевания соединительной ткани
Поражение почек при системных васкулитах разнообразное и представлено почечными ангиитами, интерстициальным нефритом и фиброзом с или без зон некроза, разными вариантами гломерулонефрита. Появление эритроцитурии при системном васкулите является свидетельством вовлечения почек или мочевыводящих путей в патологический процесс. Дифференциальная диагностика обычно направлена на исключение васкулита, руководствуясь критериями, разработанными и широко применяемыми в ревматологической практике. Помимо системных васкулитов, нередко причинами развития гематурии являются системная красная волчанка, артропатии типа подагры, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилоартрита (рис. 6).

5. Поликистозные поражения почек
Поликистозные поражения почек могут сопровождаться гематурией. Обычно она является бессимптомной. Клинические проявления появляются в случае развития инфекционных осложнений, а также хронической почечной недостаточности.

6. Тубулоинтерстициальный нефрит
Интерстициальный нефрит токсического генеза
Развивается вследствие воздействия экзо- и эндотоксинов на почечную ткань. Данная группа поражения почек многообразна и включает в себя воздействие производственных веществ и веществ бытовой химии, лекарственных и иных субстанций.

Лекарственный интерстициальный нефрит
Проблема лекарственного поражения почек является одной из актуальных проблем современной нефрологии. Примерно 6–60% всех случаев острой почечной недостаточности (ОПН) обусловлено интерстициальными нефритами, по данным нефробиопсии. В половине случаев этиологией острого интерстициального нефрита являются лекарственные препараты. Наиболее часто интерстициальный нефрит развивается в ответ на прием антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). НПВП являются причиной 44% случаев острого интерстициальногонефрита, антибиотики – 33% случаев. Также описаны случаи интерстициального нефрита при терапии варфарином, тиазидными диуретиками, индапамидом, месалазином, ранитидином, циметидином. Эритроцитурия присутствует в 87–100% случаев при исследовании мочевого осадка при остром лекарственном поражении и в 43–56% случаев – при хроническом.

Другие лекарственные поражения почек и мочевыводящих путей, сопровождающиеся
эритроцитурией

• Папиллярный некроз – способны вызывать НПВП, аспирин, анальгин.
• Геморрагический цистит – вызывают циклофосфамид, ифосфамид, митотан.
• Уролитиаз – может возникать при приеме ингибиторов карбоангидразы, дихлорфенамида, индинавира, миртазапина, ритонавира, триамтерена.
• Опухоли мочевыводящих путей – могут возникать при терапии циклофосфамидом, анальгетиками (фенацетин).
• Лекарственный васкулит.

Интерстициальный нефрит вследствие фитотерапии
Нефропатия вследствие приема китайских трав известна под термином «сhinese herb nephropathy». Характеризуется быстрым прогрессированием хронической почечной недостаточности (ХПН) и проявляется морфологически экстенсивным интерстициальным фиброзом без гломерулярных повреждений. Встречается у женщин, принимающих добавки, содержащие китайские травы. Нефротоксичность определяется наличием в травах аристолохиковой кислоты. Было показано, что кумулятивная доза экстракта Aristolochia fangchi из места Stephania tetrandra приводит к развитию ХПН в 30,8% случаев. Эритроцитурия является одним из проявлений болезни.

7. Врожденные аномалии развития мочевых путей
Наиболее часто гематурия наблюдается при нефроптозе, стриктуре мочеточника, компрессии лоханочно-мочеточникового сегмента или группы чашечек аберрантной почечной артерией, а также при полном и неполном удвоении почки, почечной венозной гипертензии. Основной причиной гематурии у больных с врожденными аномалиями является повышение внутрилоханочного давления мочи вследствие компрессии и нарушения оттока мочи из лоханки. Вследствие этого развивается микротравматизация слизистой оболочки лоханки с развитием микрогематурии. При венозной гипертензии наблюдаются разрывы венул с развитием микрокровотечения. Обычно гематурия носит рецидивирующий характер и сочетается с почечной коликой или тупыми и слабыми фланковыми и поясничными болями.

8. Инфекционные заболевания
Пиелонефрит, цистит, простатит
В ряде случаев эритроцитурия может наблюдаться при пиелонефрите. Она всегда возникает на фоне лейкоцитурии и нередко обусловлена неблагоприятным фоном в виде врожденной аномалии развития мочевых путей, мочекаменной болезни и др. При цистите эритроцитурия может быть единственным лабораторным феноменом. Простатит чаще приводит к сочетанию эритроцитурии с лейкоцитурией. В 10% случаев возможна изолированная микрогематурия.

Септическая нефропатия
При сепсисе, по разным данным, септическая нефропатия развивается в 10–45% случаев. Она может быть представлена септическим острым гломерулонефритом, хроническим гломерулонефритом, острым интерстициальным нефритом, канальцевым или кортикальным некрозом, карбункулом почки, апостематозным нефритом и пиелонефритом, тромбозом почечных артерий и вен. Широкий спектр возможных повреждений диктует необходимость проведения детальной дифференциальной диагностики.

Туберкулез
При туберкулезе мочеполового аппарата наиболее часто развивается эпидидимит (58,1%) и поражение почек (16,3%), реже других органов: орхит (9,3%), цистит (7%), уретрит (4,7%), поражение простаты (2,3%), оболочек яичка (2,3%). Туберкулез почки и мочевыводящих путей проявляется эритроцитурией. При этом часто при ультразвуковой или урографической визуализации выявляются грубые структурные изменения в этих органах. Нередко сочетание туберкулеза почек и легких.

Шистосомоз
Инфекция, вызванная шистосомой, чаще всего Sсhistosoma hаematobium. Распространена в странах Западной (Бенин, Буркина Фасо, Гамбия, Мали, Нигерия, Чад), Южной (Кения, Мадагаскар, Мозамбик, Танзания, Замбия) и Северной (Египет, Эфиопия, Судан) Африки, также встречается у туристов, посетивших эти страны. Реже инфекцию вызывают S. mansoni, S. japonicum, S. intercalatum и S. mekangi. Развивается лихорадка (44%), диарея (40%), кожный зуд (25%), озноб (21%), гематурия (20%). Гиперэозинофилия наблюдается в 82% случаев, повышение печеночных ферментов – в 82%. Шистосомы обнаруживаются в моче и стуле в 60% случаев. При шистосомозе наблюдается поражение мочевого пузыря. При ультразвуковом исследовании наблюдается изменение контуров стенки мочевого пузыря, утолщение стенки более 5 мм, визуализация тени в виде псевдополипа. В этом случае обязательным феноменом является гематурия.

Лептоспироз
Зоонозная инфекция вызывается Leptospira icterohaemorrhagia (50% случаев), L. canicola (41,4%), L. pomona (2,3%), L. grippotyphosa (5,5%), L. tarassovi (0,8%). Наиболее частым источником заражения являются грызуны и собаки. Поражение почек при безжелтушной форме лептоспироза наблюдается в 36,2% случаев и представлено болями в пояснице (17,1%), незначительным снижением диуреза (21,3%), повышением креатинина (12,8%), изменениями в анализах мочи (эритроцитурия, лейкоцитурия, невысокая протеинурия). При морфологическом исследовании выявляется интерстициальный нефрит. Желтушные формы протекают тяжелее и в 66,7% случаев сопровождаются развитием ОПН. Поражение почек при желтушной форме наблюдается в 92,6% случаев. При этом клинические проявления поражения почек максимально выражены на 5–6-е сутки заболевания.

Вирусассоциированные нефропатии
Описаны поражения почек при инфекции, вызванной вирусами гепатита А, В, С, ВИЧ, парвовирусом В 19, цитомегаловирусом, вирусом Коксаки В, вирусом Эпштейна–Барр, полиома-вирусом, гантавирусом, аденовирусом. Парвовирусная инфекция ассоциируется с фокально-сегментарным гломерулосклерозом, вирус Коксаки – с IgA-нефропатией, полиома- и гантавирусы – с интерстициальным нефритом, вирус гепатита С – с гломерулонефритом в рамках криоглобулинемического васкулита.

9. Гематурия вследствие венозной гипертензии
Синдром Nutcracker
Синдром Nutcracker развивается вследствие компрессии левой почечной вены между аортой и верхней мезентериальной артерией . Клиническим проявлением синдрома Nutcracker является гематурия, развивающаяся вследствие венозной внутрипочечной гипертензии.
По данным ВОЗ, варикоцеле встречается у 36% мужчин. При этом в 43% случаев варикоцеле обнаруживается гипертензия в левой почечной вене . Причинами развития варикоцеле являются аортомезентериальная, реже ретроаортальная компрессия левой почечной вены, стеноз левой почечной вены. Изменения в почке при венозной гипертензии обозначаются как флебореногипертензионная нефропатия.

Гематурия Монтенбейкера (Mountainbiker ), или гематурия физического усилия
Гематурия физического усилия может быть почечного и пузырного происхождения. Наиболее часто развивается после бега. Описаны случаи ее развития при минимальной физической нагрузке.

10. Инфаркт почки
Основной причиной развития инфаркта почки является атеросклероз аорты. Разрыв нестабильной бляшки сопровождается выделением в кровь фрагментов ядра, богатых холестерином, с развитием холестериновой эмболии почечных сосудов. Отсутствие признаков кардиальной патологии при инфаркте почки подтверждается при детальном обследовании примерно в 59% случаев. В этом случае речь идет об идиопатическом инфаркте почек. Однако атеросклероз аорты может протекать без клинически манифестированного коронарного атеросклероза. Факторами риска холестериновой эмболии являются острые и хронические формы ишемической болезни сердца, в том числе инфаркт миокарда, а также фибрилляция предсердий различного генеза, пожилой возраст, сахарный диабет, мозговой инсульт в анамнезе.

11. Травмы почки и мочевыводящих путей
Травматические повреждения почки и мочевыводящих путей наблюдаются при ударах и сдавлениях поясничной области, таза. Наблюдается микро- или макрогематурия. Кровотечение из верхних мочевых путей может привести к развитию тампонады мочевого пузыря. Характерно появление кровяных сгустков. Травматическая гематурия развивается также при катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии, катетеризации мочеточника, урологических операциях, биопсии почки. В последнем случае микрогематурия наблюдается на следующий день у 70% больных, макрогематурия – у 3–5% больных.

12. Коагулопатии
Приобретенные коагулопатии обусловлены использованием варфарина и прямых антикоагулянтов. Это наблюдается примерно в 3–15% случаев и обычно устраняется после снижения дозы препарата. Реже наблюдается почечное кровотечение (0,5–3% случаев). Появление гематурии при ДВС-синдроме в фазе гипокоагуляции объясняется развитием микроинфарктов в паренхиме почек и капиллярным типом кровоточивости. Среди врожденных коагулопатий к микро- и макрогематурии приводят гемофилии (А, В, С), болезнь Виллебрандта. Введение криопреципитата или концентрата фактора 8, 9 или 11 или свежезамороженной плазмы приводит к остановке почечного кровотечения при гемофилиях.

13. Редкие причины гематурии
Туберозный склероз
Туберозный склероз – это доминантно наследуемое заболевание с мультифокальным поражением организма. Развивается гамартиаз (гамартомы) с поражением кожи, сердца, почек, глаз, головного мозга. Примерно в 80% случаев наблюдается мутация гена TSC1 или TSC2.
Поражение почек при туберозном склерозе протекает в виде появления ангиомиолипомы, кист или почечно-клеточной карциномы). Почечными проявлениями являются бессимптомная гематурия, реже – боли в поясничной области, почечное кровотечение.

Саркоидоз и поражение почек
Наиболее часто встречается в возрасте 20–40 лет. Частота – 1 случай на 2500–10 000 человек. Поражение почек наблюдается в 1% случаев, однако при проведении аутопсии возрастает до 20%. Описано три типа повреждения почек: нефрокальциноз и нефролитиаз, гломерулонефрит и гранулематозное поражение (интерстициальный нефрит, деструкция паренхимы почек).

Псориаз
Поражение почек при псориазе встречается редко. Оно проявляется канальцевыми дисфункциями (47,5%), оксалурией (45%), уратурией (6%), лейкоцитурией (12%), по некоторым данным, у 50% пациентов отмечается снижение азотовыделительной функции почек (Н.Н.Панасюк, 1988). Эритроцитурия является частым проявлением псориатической нефропатии. В случае возникновения нефрита наиболее часто регистрируют IgA-нефропатию.

14. Гемоглобинурия
Гемоглобинурия наблюдается при гемолитических анемиях в случае развития внутрисосудистого гемолиза. Острый внутрисосудистый гемолиз развивается при токсических воздействиях гемолитических ядов (яд гадюки, уксусная кислота и др.), инфузиях гипертонических или гипотонических растворов, сепсисе, травмах (краш-синдром). В первые часы моча имеет красный или розовый цвет, а в дальнейшем приобретает коричневатый или черный оттенок (гемосидеринурия). При микроскопии осадка эритроцитурии обычно не наблюдается. Возможны случаи пароксизмальных гемоглобинурий – пароксизмальная холодовая гемоглобинурия и пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы–Микели).
Таким образом, широкий спектр патологических состояний, способных вызывать гематурию, требует детального диагностического поиска с привлечением специалистов урологического и нефрологического профилей.
Наиболее частыми ошибками при исследовании гематурии являются следующие.

• Отсутствие поиска причин гематурии (в 92% случаев – собственные данные);
• Неправильная трактовка причины гематурии (хронический пиелонефрит, отсутствие трактовки);
• Отказ от эндоскопического исследования (цистоскопия, уретероскопия);
• Отказ от проведения почечной нефробиопсии при вероятном диагнозе хронического гломерулонефрита (12% отказов – собственные данные).

Проведение узкого скринингового поиска
В случае невозможности дообследования пациента с гематурией в том лечебно-профилактическом учреждении, в котором вы работаете, больной должен быть обязательно направлен к специалисту, обладающему широким спектром диагностических возможностей.

Заключение
В процессе ведения пациента с феноменом гематурии необходимо использовать широкий спектр исследований, однако их выбор должен четко соотноситься с диагностической гипотезой. Несмотря на большие диагностические возможности современной медицины, примерно в 5–9% случаев причина гематурии остается неясной. Нередко длительное многомесячное наблюдение за такими пациентами не сопровождается верификацией диагноза. Многообразие заболеваний, проявляющихся гематурией, и клинические особенности течения и развития этих патологических процессов диктуют необходимость комплексного подхода на основе прочных знаний в области терапии, урологии, онкологии, гинекологии, инфекционной патологии и токсикологии. Широкая встречаемость гематурии в амбулаторной терапевтической практике определяет актуальность представленной темы.

Литература
1. Алексеева Е.А., Антонова Т.В. Поражение почек при безжелтушных и желтушных формах лептоспироза. Нефрология. 2002; 4: 74–8.
2. Аляев Ю., Крапивин А. Выбор диагностической и лечебной тактики при опухолях почки. Тверь: Триада. 2005.
3. Берман P.Е., Воган В.К. Педиатрия (рук.), кн. 5. 1993; 314.
4. Елисеева Л.И., Варенникова Е.И., Куринная В.П., Щербинина И.Г. Острый тубулоинтерстициальный нефрит: проблемы диагностики. Нефрол. и диализ. 2002; 4 (2).
5. Мухин Н.А. (ред.) Национальное руководство по нефрологии. М.:
ГЕОТАР-Медиа, 2009.
6. Панасюк Н.Н. Поражение почек при псориазе. Тер. арх. 1988; 6: 130–4.
7. Страхов С.Н., Спиридонов А.А., Продеус П.П. и др. Изменения почечных и яичковых вен при левостороннем варикоцеле и выбор метода операции у детей и подростков. Урол. и нефрол. 1998; 4: 13–8.
8. Страхов С.Н., Бурков И.В., Спиридонов А.А. Нефропатия флебогипертензивного генеза и выбор метода лечения при варикоцеле у детей и подростков. Нефрол. и диализ. 2001; 3 (4).
9. Тареева И.Е., Николаев А.Ю., Андросова С.О. Нефрология. 1995; 3.
10. Тареева И.Е., Андросова С.О. Влияние ненаркотических анальгетиков и НПВП на почки. Тер. арх. 1999; 4: 17–22.
11. Abdel-Wahab MF, Ramzy I, Esmat G et al. Schistosoma haematobium infection in Egyptian schoolchildren: demonstration of both hepatic and urinary tract morbidity by ultrasonography. J Urol 1992; 148: 346–50.
12. Agbessi CA, Bourvis N, Fromentin M et al. La bilharziose d’importation chez les voyageurs: enquête en France métropolitaine. Rev Med Interne 2006; Jun. 13.
13. Albersen M, Mortelmans LJ, Baert JA. Mountainbiker’s hematuria: a case report. Eur J Emerg Med 2006; 13: 236–7.
14. Aliabadi H, Cass AS, Gleich P. Utricular papilloma. Urology 1987; 29: 317–8.
15. Anagnostopoulos GK, Doriforou O, Sakorafas G, Missas S. Tuberous sclerosis associated with giant bilateral bleeding angiomyolipomas. Postgraduate Med J 2004; 80: 580.
16. Belfer MH, Stevens RW. Sarcoidosis: a primary care review. Am Fam Phys 1998.
17. Bolderman R, Oyen R, Verrijcken A et al. Idiopathic renal infarction. Am J Med 2006; 119 (4): 356.
18. Brown MA, Holt JL, Mangos GJ et al. ‘Microscopic hematuria in pregnancy: Relevance to pregnancy outcome. Am J Kidney Dis 2005; 45 (4): 667–73.
19. Buysen JG, Houthoff HJ, Krediet RT, Arisz L. Acute Interstitial Nephritis: A Clinical and Morphological Study in 27 Patients. Nephr Dial Transpl 1990; 5: 94–9.
20. Cameron JJ. Lupus nephritis. Am Soc Nephr 1999; 10: 413–34.
21. Cohen RA, Brown RS. Microscopic Hematuria. New Engl J Med 2003; 348: 2330–8.
22. Collar JE, Ladva S, Cairns ThDH, Cattell V. Red cell traverse through thin glomerular basement membranes. Kidney Internat 2001; 59: 2069–72.
23. Davison AM, Jones CH. Acute interstitial nephritis in the elderly: a report from the UK MRC glomerulonephritis register and a review of the literature. Nephr Dial Transpl 1998; 13 (Suppl. 7): 12–6.
24. Edwards TJ, Dickinson AJ, Natale S et al. A prospective analisys of the diagnostic yield resulting from the attendance of 4020 patients at a protocol-driven haematuria clinic. BJU Int 2006; 97 (2): 301–5.
25. Enriquez R, Cabezuelo JB, Gonzalez C et al. Granulomatous interstitial nephritis assotiated with Hydroclorotyazide/Amiloride. Am J Nephrol 1995; 15: 270–3.
26. Farrington K, Levison DA, Greenwood RN et al. Renal biopsy in patients with unexplained renal impairment and njrmal kidney size. Q J Med 1989; 70: 221–33.
27. Froom P, Ribak J, Benbassat J. Significance of microhaematuria in young adults. Br Med J (Clin. Res. Ed.) 1984; 288: 20–2.
28. Gaughan WJ, Sheth VR, Francos GC et al. Ranitidine-induced acute interstitial nephritis with epithelial cell foot process fusion. Am J Kidney Dis 1993; 22: 337–40.
29. Gorospe EC, Aigbe MO. Macroscopic Haematuria in a 15-year old Male: A Case of Nutcracker Syndrome Managed by Endovascular Stenting. Scient World J 2006; 6: 745–6.
30. Herawi M, Epstein JI. Specialized stromal tumors of the prostate: a clinicopathologic study of 50 cases. Am J Surg Pathol 2006; 30 (6): 694–704.

Гематурией называют состояние, при котором в моче появляются эритроциты (красные кровяные тельца). Возникать оно может при различных почечных и внепочечных патологиях. Встречается как у детей, так и у взрослых. Для диагностики применяют лабораторные и инструментальные методы.

Что такое гематурия и каковы причины её появления

О гематурии говорят, когда в моче человека обнаруживают эритроциты. Они могут быть видны невооружённым взглядом или только под микроскопом. Это не самостоятельное заболевания, а симптом, сопровождающий различные болезни.

Гематурия развивается вследствие множества причин:

• воспалительных процессов, вызванных бактериями, вирусами, грибками;
• травмирования какого-либо отдела мочеполовой системы;
• токсического воздействия - химических веществ, лекарственных препаратов;
• мочекаменной болезни;
• патологий крови;
• аутоиммунных заболеваний;
• аномалий развития мочеполовой системы;
• доброкачественных и злокачественных опухолей;
• заболеваний сердца;
• медицинских манипуляций.

В норме здоровый человек выделяет с мочой до миллиона эритроцитов в сутки.

Если эритроциты видны невооружённым взглядом, то говорят о макрогематурии, если лишь под микроскопом - микрогематурии

К возникновению гематурии предрасполагают некоторые факторы:

• физическая нагрузка, способствующая повышению давления в брюшной полости и малом тазу - подъём тяжестей, половые контакты, спортивные занятия;
• проведение медицинских процедур - постановка мочевого катетера, эндоскопическое исследование, биопсия, переливание крови;
• переохлаждение;
• некоторые виды хирургических операций, в том числе гинекологические;
• острые состояния организма - инфаркт миокарда, отравление, аллергический шок.

Гематурия чаще возникает у взрослых, чем у детей.

Таблица: распределение причин гематурии по возрастным категориям

Виды

Выделяют множество разновидностей гематурии. Классификация строится на особенностях и причинах возникновения, проявлении состояния.

Таблица: классификация гематурии

Сопутствующие симптомы

Гематурия сама по себе является симптомом. Она может сопровождаться другими признаками заболевания, послужившего причиной её возникновения:

• боли в области половых органов, промежности, поясницы;
• тошнота и рвота;
• головокружение, потеря сознания;
• бледность кожи, холодный пот;
• выраженная слабость, лихорадка;
• частые позывы или затруднение мочеиспускания.

В некоторых случаях других симптомов, кроме появления крови в моче, не наблюдается. Такое состояние характерно для наследственно обусловленной семейной гематурии.

Гематурия нередко сопровождается болями в области почек

Методы диагностики

Первым этапом диагностики становится сбор жалоб пациента и динамики состояния для определения возможной причины появления крови в моче:

• наличие хронических заболеваний;
• травмы области почек и промежности;
• приём лекарственных препаратов;
• образ жизни;
• наследственность.

После опроса проводится физикальный осмотр человека. Врач прощупывает область почек, живот. Измеряется температура, оценивается симптом сотрясения поясничной области.

Диагностируется гематурия в среднем у 12 % населения.

Для выявления заболевания, ставшего причиной гематурии, требуется проведение инструментальных и лабораторных методов обследования.

Видео о диагностике гематурии - врач-уролог Наталья Лаврентьева

Таблица: обследование пациента с гематурией

Для определения причины крови в моче обязательно исследуют почки

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится между разными видами гематурии и основывается на причинном факторе и особенностях появления крови в моче.

1. Мочекаменная болезнь вызывает появление крови в моче из-за травмирования слизистой. Количество крови зависит от объёма повреждения.
2. Опухоль почки. Кровь в моче возникает вследствие повреждения сосудов. Характерно наличие сгустков.
3. Гломерулонефрит. Эритроциты выходят в канальцы почек из капилляров. Сочетается с протеинурией.
4. Лекарственная интоксикация. Гематурия обусловлена токсическим воздействием на сосуды.
5. Аномалии развития мочевыводящих путей. Кровь выходит в мочеточники из-за повышенного давления в них. Носит рецидивирующий характер, то есть исчезает и снова появляется, сопровождается болями в пояснице.

Для разграничения гематурии по источнику кровотечения проводится трёхстаканная проба, при которой определяют, в какой порции мочи появляется кровь.

Для проведения трёхстаканной пробы человеку выдают три баночки, и он мочится поочерёдно в каждую из них. Так получают три порции мочи - из уретры, из мочевого пузыря и из почек.

Способы лечения

После установления диагноза лечение гематурии осуществляется в стационарных условиях. Терапевтическая тактика определяется врачом в зависимости от причинного заболевания.

Важно! В некоторых случаях лечение должно проводиться экстренно - при остром кровотечении из любого отдела мочевыводящей системы.

Плановая терапия проводится консервативными и хирургическими методами.

Медикаментозное

Цель медикаментозной терапии - остановить кровотечение. Для этого используются препараты из группы гемостатиков. После устранения острого состояния лечат причинное заболевание - антибактериальными средствами, растительными противовоспалительными препаратами, спазмолитиками.

При выраженном кровотечении проводится инфузионная терапия - раствором натрия хлорида, глюкозы, полиглюкином. При хронической гематурии назначают препараты железа для восстановления эритроцитов и гемоглобина.

Таблиц: лекарственные препараты для устранения гематурии

Фотогалерея: препараты, используемые при терапии гематурии

Канефрон - растительный уросептик Дицинон - средство для остановки кровотечения
Таваник - антибиотик широкого действия Кеторол -обезболивающий препарат Но-шпа - спазмолитическое средство

Народные средства

Лечение гематурии народными средствами недопустимо. Использование кровоостанавливающих растительных препаратов возможно только кратковременно, перед походом к врачу.

1. Настойка водяного перца. Готовят из расчёта 30 капель на 1/2 стакана воды. Средство противопоказано людям с повышенной свёртываемостью крови. Принимать настойку более трёх дней без консультации врача запрещается.
2. Отвар листьев крапивы. Сухое сырьё (2 ст. л.) заливают стаканом воды и доводят до кипения. После этого остужают и выпивают по полстакана 2 раза в день.
3. Отвар кровохлёбки. Ложку сырья заливают стаканом воды и кипятят 10 минут. Процеживают и принимают в тёплом виде по половине стакана 2 раза в день.

Длительное применение растительных средств согласовывается с врачом.

Хирургическое вмешательство

При некоторых заболеваниях, сопровождающихся появлением крови в моче, показано оперативное вмешательство, в частности при:

• острой почечной колике с неустраняемым болевым синдромом;
• гнойных поражениях почки - апостематозном нефрите, абсцессе;
• инородном теле мочевыводящих путей;
• травме почки и мочевыводящих путей.

При почечной колике производят удаление камня лапароскопическим путём. Используют для этого лапароскоп. Оперативный доступ представляет собой два или три небольших отверстия в передней брюшной стенке, через которые врач извлекает камень под контролем видеодатчика. Такая же операция осуществляется при наличии инородного тела.

При почечной колике показано удаление камня лапароскопическим путем

При травме почек требуется полноценный лапаротомический доступ. При этом производят рассечение брюшной стенки, останавливают кровотечение, устраняют видимые повреждения. Затем промывают брюшную полость раствором антисептика и ушивают рану, оставляя дренаж. Гнойные заболевания также требуют открытой операции, удаления гноя и дренирования почки.

Физиопроцедуры

При почечной колике показаны тепловые процедуры - УВЧ, грелки на область поясницы. При воспалительных заболеваниях физиотерапия применяется только после устранения острого процесса. Назначают:

• магнитотерапию;
• электрофорез;
• гальванические токи.

Эти методики способствуют улучшению микроциркуляции, окончательному прекращению воспалительного процесса. Таким образом проводится профилактика образования спаек. Физиопроцедуры назначают курсом - обычно проводят 10–15 сеансов.

Диета

Специфической диеты при гематурии не требуется. Врач рекомендует исключить из питания:

• алкоголь;
• жирную пищу;
• копчёности;
• специи.

Предпочтительна молочно-растительная пища с добавлением отварного или приготовленного на пару мяса. Рацион должен содержать достаточное количество белка, витаминов, железа. Ежедневно рекомендуется употреблять свежие овощи и фрукты, зелень.

Особенности лечения беременных и детей

Лечение у беременных и детей проводится по тем же принципам, что и у остальных людей. Различие кроется в дозировках препаратов.

Дозировки лекарств детям рассчитываются по массе тела.

Также беременным противопоказаны практически все антибиотики, используемые в терапии воспалительных заболеваний почек - Цефтриаксон, Таваник, Ципрофлоксацин. Разрешён единственный препарат - Вильпрафен.

Прогноз и осложнения

Прогноз гематурии зависит от причинной болезни. Более опасна длительная макрогематурия, приводящая к большой кровопотере. Это способствует развитию тяжёлой анемии. Осложнения также обусловлены основным заболеванием.

Профилактика

Специфической профилактики для гематурии нет. Пациентам с факторами риска необходимо регулярно обследовать мочевыводящую систему. Рекомендуется избегать травм и переохлаждений.

Гематурия – это симптом, который выражен наличием эритроцитов в моче. Выделительная система реагирует на любое патологическое состояние в организме, так как токсины биологического и химического происхождения обычно выводятся почками. Патологические процессы непосредственно в почках могут увеличивать проницаемость мембраны почечных клубочков, что приводит к просачиванию форменных элементов крови. При появлении крови в моче необходимо незамедлительно обратится за медицинской помощью, так как состояние может быть опасно для жизни.

Виды гематурии

По причине возникновения выделяют экстраренальную гематурию – не связанную с заболеванием или травмой почки, ренальную – непосредственно связанную с почечной патологией, постренальную – в результате поражения мочевыводящих путей и мочевого пузыря.

Наличие крови в моче может быть достаточно большим, и тогда она окрашивается в красный цвет или один из его оттенков. В этом случае говорят о макрогематурии.

Если моча сохраняет свой естественный цвет, но небольшое количество эритроцитов здесь все-таки присутствует, имеет место микрогематурия.

В зависимости от того, в какой порции мочи присутствует кровь, разделяют начальную гематурию (в первой порции), тотальную (в трех порциях), конечную гематурию (кровь в последней порции мочи). Такое разделение помогает определить, какой уровень мочевыделительной системы поражен: чем выше поражение – тем позднее появятся эритроциты.

Симптомы гематурии

Гематурию может сопровождать боль в мочевом пузыре и уретре в процессе мочеиспускания, непосредственно перед ним, или постоянная неутихающая. Характер боли информативен для дифференциального диагноза.

Боль в области поясницы, под лопаткой, в боку может указывать на воспаление почки, травму, нефроптоз (опущение почки).

Слабость, бледность, головокружение, жажда – общие признаки кровопотери, обычно присутствуют при тотальной интенсивной гематурии.

Выделение песка, конкрементов – признак мочекаменной болезни.

Выделение цилиндров (продолговатых сгустков) светло-желтого или бурого цвета – воспалительное или травматическое поражение паренхимы почек.

Желтый, зеленоватый цвет кожи и склер указывает на недостаточную функцию печени, желчного пузыря, гемолиз (разрушение) эритроцитов.

Невозможность опорожнения мочевого пузыря. Состояние может возникнуть при остром массивном или длительном хроническом кровотечении в мочевыделительной системе с быстрым образованием крупного сгустка крови, перекрывающего вход в уретру. Также перекрыть возможность выхода мочи может крупный камень.

Причины

• бактериальная инфекция мочевого пузыря
• пиелонефрит (воспаление почечных лоханок)
• конкременты в почечных лоханках или мочевом пузыре
• гломерулонефрит (воспаление почечных клубочков и канальцев)
• поликистоз почек
• рак почки, мочевого пузыря, простаты
• гемангиома почки
• аневризма, артерио-венозная фистула
• воспаление семенных пузырьков
• поражение тканей почек аутоиммунными комплексами
• травма почек или мочевыводящих путей
• туберкулез почки, мочевого пузыря
• хроническая почечная недостаточность
• острое вирусное заболевание
• тромбоз, эмболия артерий и вен
• полипы уретры
• острая интоксикация
• некорректная катетеризация и резкое опорожнение переполненного мочевого пузыря при острой задержке мочи (больше одного литра)
• пороки развития почки

Диагностика

Для выявления гематурии проводят лабораторное исследование мочи. Цвет мочи может ввести в заблуждение, так как он не всегда является показателем наличия крови. Окрасить мочу в светло-красный, грязно-розовый цвет могут пигментные вещества пищевых продуктов.

Анализ по методу Нечипоренко. Собирается первая утренняя моча 100-150 мл. Перед сбором следует провести туалет наружных половых органов. Тара для сбора мочи должна быть стерильной. Доставка материала в лабораторию в течение двух часов.

Анализ суточного количества мочи. Мочу на анализ собирают, начиная со второго утреннего мочеиспускания, и заканчивая первым утренним мочеиспусканием следующего дня. Весь суточный объем мочи собирают в одну емкость, фиксируют объем, после чего перемешивают и отливают часть в емкость 100-150 мл. В процессе сбора материала необходимо соблюдать личную гигиену, для лучшего сохранения мочи применяют специальный консервант.

Микроскопия осадка определяет количество эритроцитов в поле зрения.

Фазово-контрастная микроскопия осадка мочи. Метод позволяет выяснить поражены ли клубочки и канальцы.

Анализ эритроцитов окрашенных флоксином в буферном растворе. Диагностика основана на сравнении формы и цвета эритроцитов.

Для проведения дифференциальной диагностики проводят УЗИ органов малого таза и почек, цистоскопию с биопсией, экскреторную урографию, ретроградную ренографию, биопсию почек, исследование простаты и яичек, общий и биохимический анализ крови, выявление антител к вирусам гепатита, посев мочи на питательной среде (выявление бактериальной инфекции), компьютерную томографию и рентген (выявление инородного тела).

Лечение

Так как гематурия является симптомом, то ее лечение всегда проводится в комплексе с терапией основного заболевания.

Купирование кровотечения проводят, назначая Дицинон, Аминокапроновую кислоту, Викасол, раствор хлористого кальция 10%. При кровопотере больше 500 мл проводят инфузионную терапию для восполнения объема крови (препарат выбирается по показаниям).

При наличии в уретре или мочеточнике конкремента назначают спазмолитики и тепловые процедуры для облегчения его отхождения. Если самостоятельный выход камня невозможен, проводят цистоскопическое или оперативное извлечение.

Травмы почки с разрывом тканей и образованием гематом подлежат экстренному хирургическому лечению.

Если гематурия сочетается с высокой протеинурией целесообразно назначение кортикостероидов.

При хронической гематурии назначают препараты железа, витамины группы В.

Гематурия у детей

У детей появление крови в моче чаще всего связано с поражением паренхимы почки. В раннем возрасте, чаще незадолго после рождения, уже проявляются врожденные пороки: губчатая почка, наличие кист и др. Профилактические обследования ребенка обязательно включают анализ мочи. Туберкулезная инфекция может протекать агрессивно в раннем детстве, что приводит к поражению внутренних органов и может вызывать хронические почечные кровотечения. Наследственные заболевания свертывающей системы крови приводят к появлению множественных кровоизлияний, и в этом случае гематурия сочетается с гематомами и телеангиоэктазиями. Ребенок может травмироваться при падении. При наличии гематурии у кровных родственников без какого-либо ущерба для здоровья, у малыша вероятен диагноз доброкачественной семейной гематурии, что связано с особенностью строения почки.

Родителей должно насторожить беспокойство ребенка, которое может быть проявлением болевого синдрома, нарушение мочеиспускания (задержка), повышение температуры тела, вынужденное положение тела во сне. Даже при нормальном цвете мочи эти симптомы могут указывать на поражение почек. Стрептококковая инфекция в раннем возрасте может поражать почечную паренхиму и вызвать гематурию. IgA-нефропатия может возникнуть после перенесенного вирусного заболевания верхних дыхательных путей. Чаще заболевание имеет доброкачественных характер и не приводит к хронической почечной недостаточности. О злокачественном течении говорит повышение артериального давления, протеинурия, макрогематурия.

Гематурия у беременных

При беременности наиболее вероятно появление крови в моче во втором-третьем триместре. Плод растет, матка пережимает мочеточники, что может негативно сказаться на функции почек. Застой мочи в лоханках может спровоцировать образование камней, которые повреждая эпителий, вызывают кровотечение. Если же до беременности женщина перенесла воспаление почек или имеет хроническую почечную недостаточность, то вероятность гематурии резко возрастает. Важно дифференцировать кровотечение из мочевыводящих путей от маточного, так как второе состояние крайне опасно для матери и плода. Во время беременности возрастает активность свертывающей системы крови, и женщине могут быть назначены препараты для ее коррекции. Прием антикоагулянтов может стать причиной гематурии, и для купирования кровотечения часто достаточно их отмены.