Хирургия язвенной болезни. Хирургическое лечение язвенной болезни Оперативное лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвой является расстройство слизистой оболочки желудка, которая возникает в результате избыточного количества желчи, соляной кислоты либо пепсина. Язва желудка зачастую лечится в амбулаторных условиях, но части пациентов всё же необходимо проводить хирургическое вмешательство. Операция при язве желудка в основном назначается в процессе осложнённого протекания недуга. Незамедлительно она назначается во время кровотечений, сужения сфинктера между участком желудка и двенадцатиперстной кишкой, формирования спаек, прорыва язвы в брюшную полость либо остальные смежные органы. Не срочную операцию могут назначить в ситуации, когда медикаментозные средства не способны помочь, а самочувствие больного со временем становится хуже.

Причины заболевания

Существуют различные причины формирования язвенной болезни желудка. К основным можно отнести следующие:

1. Употребление разнообразных медикаментозных средств, негативно влияющих на слизистую желудка, возникают воспалительные процессы.
2. Ненадлежащий рацион питания - чрезмерное применение горячего, холодного, острого, копченого.
3. Зачастую язва возникает у пациентов с расстройствами ЦНС. Циркуляция крови слизистой нарушается, и формируются воспалительные процессы.
4. Интоксикация организма никотином либо алкоголем.
5. Множественные язвы способны развиваться у больных с разными недугами миокарда.
6. Шок, инфаркт, травмы и ожоги ведут к снижению АД, а в результате - к воспалительным процессам в слизистой оболочке.
7. Постоянные болезни также провоцируют появление язвы желудка.

Показания к осуществлению хирургического вмешательства

Одним из показаний к операции считается невозможность консервативной терапии язвы желудка либо повышенный риск возникновения опасных неблагоприятных последствий в результате употребления разных лекарственных препаратов. Операция во время язвы, которая проводится без наличия весомых показаний, способна спровоцировать неудовлетворительные результаты.

Помимо этого ее проводят в ситуации, когда язва желудка осложнена кровотечением, существует подозрение на малигнизацию, наблюдают перфорацию или пенетрацию язвы.

Таким образом, кровотечения во время заболевания являются показанием из-за того, что во многих случаях оно появляется после проведения консервативной терапии и представляет для здоровья пациента повышенную степень риска.

При пенетрации недуга, то в такой ситуации оперативное вмешательство по устранению язвы желудка осуществляется, обычно, после того, как медикаментозное лечение не дало должного результата.

Вспомогательные факторы, которые влияют на надобность осуществления операции в период язвы, считаются:

• возрастные показатели пациента;
• личная восприимчивость на различные медикаментозные средства;
• присутствие тяжелых патологических процессов;
• продолжительность периода недуга.

Оперативное лечение язвы желудка

Хирургическое устранение изъянов слизистой оболочки основывается не лишь на иссечении язвы, но и ликвидации эвакуаторной и перистальтической желудочной функции. Подобные явления могут выражаться в частичных спазмах в некоторых участках брюшной полости и несвоевременным опорожнением.

Более того, большая часть больных наблюдает усиленную работу парасимпатической нервной системы и увеличение секреции. Такие явления негативным образом влияют на организм и общее самочувствие пациента. Чтобы решить такую проблему необходима операция язвы желудка.

Резекция язвы

Смысл резекции желудка состоит в устранении поврежденного участка органа (преимущественно это большая его половина). Подобный способ считается одним из наиболее трудных, и одновременно самых действенных и популярных.

Для резекции желудка характерны различные противопоказания и неблагоприятные последствия, но и при надлежащем хирургическом вмешательстве существует риск проявлений разнообразных неблагоприятных последствий, что крайне отрицательно скажется на общем самочувствии и здоровье больного.

Сама процедура продолжается примерно 2-3 часа. Когда пациент хорошо перенес операцию, уже спустя 7 дней он может сидеть, а еще через 10 суток можно начинать вставать и употреблять в пищу бульоны, каши, супы.

Ваготомия язвы

Смысл осуществления подобной процедуры состоит в рассечении нервных волокон, отвечающих за производство гастрина (гормон, который участвует в регулировании пищеварительного процесса). Сам желудок останется в целости. В дальнейшем все изъяны слизистой заживают сами по себе спустя определенное время.

Ваготомия становится популярной благодаря росту смертельного исхода в процессе резекции. Подобная операция язвы желудка нацелена на блуждающий нерв, выполняющий секреторную и моторную функции.

Обычно, ваготомию желудка назначают в процессе постоянных недугов в целях предотвращения различных сбоев. Разрезав нерв, все важные органы останутся в целости, а вот секреция желудочного сока понизится. Подобное ведет к понижению рецидивов. Главным достоинством такого способа называют то, что само функционирование секреции останется прежним, но оно будет храниться в антральной части органа.

Ушивание язвы желудка

В отличие от подобного радикального способа терапии, как устранение участка желудка, паллиативное ушивание приносит значительно меньший вред здоровью пациента.

Преимущественно ушивают в таких ситуациях, когда у пациента с продолжительным анамнезом язвы происходит прободение.

В процессе хирургического вмешательства, хирург вскрывает брюшную полость и посредством аспиратора устраняет из неё излившееся содержание желудка. После делает осмотр желудка в целях обнаружения прободной язвы и затем, когда она обнаружена, ее ограничивают при помощи марлевых салфеток. Сама язва зашивается серозно-мышечным швом таким образом, чтобы шов был поперечным к оси желудка, что даст возможность избежать сужения просвета пилорического отдела.

Возможные осложнения

Проведение операции при язвенной болезни, как говорилось ранее, возможно лишь когда присутствуют определенные показания к процедуре. Но подобное не сможет уберечь больного от вероятных неблагоприятных последствий в дальнейшем.

Более того такие осложнения после операции при язве желудка способны появиться сразу же после окончания процедуры либо же спустя конкретный период времени.

Таким образом, по окончании оперативного вмешательства вероятно:

• возникновение кровотечения;
• образование воспалений в швах посреди тонкого кишечника и желудка;
• расхождение швов посреди тонкого кишечника и желудка.

На поздних этапах формируются следующие осложнения:

• демпинг-синдром. Данное явление, в процессе чего пища, которая попадает внутрь организма, не вовремя проникает в кишечник, чересчур быстро проходя желудок;
• синдром приводящей кишки. Подобное неблагоприятное последствие после язвы развивается тогда, когда проведена резекция. Пища по конкретному участку в слепом отделе кишечника не имеет дальнейшего продвижения;
• щелочной рефлюкс-гастрит. Самое популярное расстройство, формирующееся у больных с резецированным желудком. В итоге все накапливающиеся в двенадцатиперстной кишке массы будут вымещены назад внутрь желудка, что неблагоприятно влияет на самочувствие слизистой. В результате, формируется гастрит.

Послеоперационный период

На сегодняшний день специалисты советуют пациентам активный реабилитационный период после хирургического вмешательства. Следует увеличить физическую активность, осуществлять особую целебную гимнастику и по возможности быстрее начинать полноценно и сбалансировано питаться, соблюдать строгую диету. Больной должен занимать удобное положение в кровати, возле головы часть кровати должна быть приподнята. Подобное упредит определенные неблагоприятные последствия по окончании операции. Встать с кровати пациент может уже спустя 2 суток.

Каждому пациенту необходимо следовать специальному диетическому питанию. Когда неблагоприятные последствия не появились, то на 2 сутки разрешено принять половину стакана воды небольшими глотками. На 3 сутки количество жидкости допустимо повысить до половины литра. Ей может выступать вода, чай либо бульон. Спустя неделю больному дают протертое мясо.

Если соблюдать все предписания неблагоприятные последствия после операции по устранению язвенной болезни происходят реже, а сам реабилитационный период происходит скорее. Преимущественно наложенные швы снимаются спустя 7 дней. Если благоприятно протекает послеоперационный период, больного могут выписать спустя 14 дней.

Независимо от избранного способа хирургического вмешательства, не следует забывать, что во время язвенной болезни операция должна быть проведена успешно с первого раза, поскольку проводить повторное оперативное вмешательство довольно трудно, а в некоторых ситуациях и попросту не представляется возможным. Изначально специалист обязан осуществить всё надлежащим образом.

Показания к оперативному лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на протяжении истории желудочной хирургии всегда оставались актуальным вопросом. К абсолютным показаниям обычно относили осложнения язвенной болезни, такие, как прободение язвы, перерождение ее в рак, резкое сужение привратника или начальной части двенадцатиперстной кишки, а также кардии. Осложнения язвенной болезни - кровотечение, пенетрации язвы и др. - составляли группу относительных показаний, в которую включали и случаи с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению (Микулич, 1897).

Позднее вопросы о показаниях к хирургическому лечению язвенной болезни неоднократно подвергались обсуждению на съездах хирургов, а также в периодической печати как в отечественной, так и зарубежной литературе. С. И. Спасокукоцкий, А. В. Мельников, С. С. Юдин, Е. Л. Березов, Б. С. Розанов и др. уделяли много внимания вопросам выработки показаний к хирургическому лечению язвенной болезни, а также к выбору метода операции при том или другом ее осложнении.

В настоящее время большинство хирургов придерживается следующей схемы показаний к оперативному лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Абсолютными показаниями к резекции желудка являются тяжелые осложнения язвенной болезни:

1. прободные язвы; состояние, близкое к прободению (преперфоративное состояние); прикрытые прободные язвы;
2. перерождение язвы желудка в рак;
3. стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки, а также резкая деформация желудка со значительной степенью нарушения эвакуации.

Условно абсолютными показаниями являются следующие осложнения:

1. гастродуоденальные профузные кровотечения и
2. каллезные и пенетрирующие язвы.

Относительные показания - длительное течение язвенной болезни (не менее 2 лет), сопровождающееся тяжелыми болевыми приступами, а также язвы, плохо поддающиеся консервативной терапии в квалифицированных лечебных учреждениях и санаторно-курортному лечению.

Со времени выполнения первой резекции желудка в 1879 г. Пеаном по поводу стеноза привратника (больной умер после операции) и первой успешной операции, выполненной в 1882 г. петербургским врачом Экком, прошло почти сто лет. Желудочная хирургия за это время получила широкое развитие. Успешные операции при язвенной болезни стали достоянием широкой массы хирургов, что в свою очередь резко расширило не только абсолютные показания к операции на желудке, но в очень большом числе случаев и относительные. Тем не менее отдаленные результаты не всегда были такими, какими бы их хотели видеть оперирующие хирурги. В связи с этим полезно привести известное мнение Дюшуа и Габерера о том, что чем ярче выражены патологические изменения пептической язвы, тем лучше результаты операции, и они тем хуже, чем меньше нарушений было до операции. Действительно, всякая операция, сделанная без соответствующих показаний, неэффективна и не может принести облегчения больному. Часть больных после таких операций возвращается в стационары и поликлиники с различными осложнениями и так называемыми болезнями оперированного желудка.

Не следует забывать также, что удаление 2/3 желудка, как это обычно, имеет место при резекции, в той или иной степени нарушает желудочное пищеварение и таким образом является антифизиологическим вмешательством. Удаление привратника приводит к нарушению пассажа пищевых масс через двенадцатиперстную кишку, что нарушает также их связь с печенью и поджелудочной железой. При операциях по Бильрот II и ее модификациях (Гофмейстер - Финстерер, Райхель - Полиа и др.) пища из желудка поступает непосредственно в тощую кишку, чем создается неполноценный и несвоевременный рефлекс на двенадцатиперстную кишку. Иногда наблюдается забрасывание желчи в желудок, быстрое опорожнение культи желудка от пищевых масс, особенно после операции Райхель - Полиа и т. п. Поэтому следует согласиться со взглядом терапевтов В. М. Коган-Ясного, О. Л. Гордона, а также В. Я. Шлапоберского и других хирургов, что резекция желудка сама по себе еще не излечивает больного. Операцию следует считать лишь одним из этапов длительного и планомерного лечения язвенной болезни.

Прободение язвы - одно из опаснейших осложнений язвенной болезни. Процент прободений по отношению к числу больных язвенной болезнью вычислить не представляется возможным, однако с уверенностью можно сказать, что нет ни одного хирургического учреждения - клиники или районной больницы - где бы хирурги не оперировали больных с перфорациями желудочно-дуоденальных язв. Это осложнение требует срочного хирургического вмешательства. Промедление с операцией резко ухудшает прогноз после операции, так как выполнение даже простого ушивания прободного отверстия в условиях перитонита часто не может предотвратить смерти больного.

Многие хирурги (Черни, Тейлор, Микулич и др.) лечили прободную язву ушиванием, тампонадой, но эти попытки заканчивались неудачей. В 1892 г. Чейснер в Бремене впервые добился выздоровления больного после ушивания прободной язвы желудка. В России первая успешная операция была выполнена 25 февраля 1897 г. петербургским врачом Р. Ванах.

Клиническая картина прободных язв описана во многих руководствах. Острые боли ("удар кинжалом"), напряжение мышц передней брюшной стенки ("живот как доска"), по словам С. С. Юдина, являются обязательными симптомами этого осложнения.

В последнее время в связи с широким применением глюкокортикоидной терапии по поводу различных терапевтических заболеваний (атеросклероз, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда), а также после тяжелых хирургических операций на сердце, сосудах, толстом кишечнике возникают прободные язвы, которые часто не имеют классических симптомов и создают значительные трудности в распознавании этого осложнения. Речь идет о прободении острых язв, возникших в результате различных, еще недостаточно изученных причин.

В настоящее время право гражданства при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки имеют две операции: паллиативная - ушивание перфорационного отверстия и радикальная - первичная резекция желудка. После длительной дискуссии хирурги пришли к заключению, что оба эти вмешательства равноправны, но для выполнения их необходимо руководствоваться строгими показаниями. Показанием к ушиванию является запущенный перитонит, развившийся вследствие прободения язвы, острые прободные язвы (перфорационное отверстие как бы "пробито пробойником", края язвы мягкие, без признаков инфильтрации), преклонный возраст больного, отсутствие необходимой технической подготовки хирурга и опытных клиницистов. Во всех остальных случаях больным с прободением хронических язв показана первичная резекция желудка.

При прободении острых язв рекомендуется простое ушивание язвы двухэтажным швом в поперечном направлении. Линию шва можно подкрепить сальником. При больших каллезных язвах, расположенных в инфильтрате, когда швы прорезаются, можно рекомендовать методику ушивания прободной язвы в модификации Поликарпова (рис. 57).

Стеноз привратника и начальной части двенадцатиперстной кишки является одним из частых осложнений язвенной болезни при локализации язв в этих отделах. Стеноз может развиться в процессе заживления, рубцевания и сморщивания язвы, а также при сдавлении выходной части желудка или начальной части двенадцатиперстной кишки воспалительным инфильтратом и отеком вокруг язвы. При рубцевании язвы с переходом в стеноз нарушается эвакуация пищи из желудка, последняя застаивается, в ней начинаются бродильные процессы; у больного появляется отрыжка, тошнота, рвота. Особенно характерна рвота пищей, съеденной 2-3 дня назад. Часто для ликвидации тягостных ощущений в области желудка, вызванных застоем пищи, больные искусственно вызывают рвоту. Несмотря на это, желудок постепенно растягивается, теряет тонус. В результате нарушения пищеварения у больных возникает упадок питания, они теряют в весе, а при длительно существующем стенозе резко истощаются.

При объективном обследовании у больных, длительное время страдающих стенозом привратника, через переднюю брюшную стенку отчетливо контурируется опущенный желудок и четко определяется симптом, называемый "шумом плеска". При рентгенологическом исследовании виден опущенный, резко растянутый желудок, с нижней границей в малом тазу; через 24 и 48 часов часть бария находят в желудке.

Во время операции в области привратника определяется плотная рубцовая ткань, циркулярно охватывающая выходной отдел желудка. Просвет привратника резко сужен, а иногда почти совершенно отсутствует. После резекции в этих случаях нередко через привратник нельзя провести даже тонкий зонд. Операция часто представляет значительные технические трудности, особенно при мобилизации привратника и начальной части двенадцатиперстной кишки (перигастрит, перидуоденит, спайки) . Стенка желудочка при стенозе бывает резко истончена.

В начале 1881 г. Бильрот выполнил резекцию желудка при стенозе-привратника ракового происхождения у 3 больных; из них выжила одна больная. Через 5,5 месяцев операция Бильрота была повторена петербургским хирургом Китаевским. Ридигер на X конгрессе немецких хирургов в Берлине (1881) высказал мысль, что операция резекции желудка может оказаться необходимой при лечении язвенной болезни и в ноябре 1881 г. впервые выполнил ее при язвенном стенозе. В этом же году ассистент Бильрота Вёльфлер произвел успешную гастроэнтеростомию. Через 5 лет Хейнике успешно произвел пилоропластику. В 1881 г. Рихтер предложил пальцевое растяжение стриктуры привратника через небольшое отверстие в передней стенке желудка, а через год французский хирург Лорета эту операцию успешно выполнил.

В настоящее время операцией выбора при стенозе привратника и начальной части двенадцатиперстной кишки является резекция желудка. Однако не всегда и не у каждого больного она выполнима. В некоторых случаях хирурги и в настоящее время прибегают к наложению гастроэнтероанастомоза (чаще он показан при раковых сужениях, когда выполнить резекцию желудка вследствие запущенности процесса не представляется возможным). У пожилых и резко истощенных больных операция гастроэнтероанастомоза показана как менее травматичная, простая по технике и быстроте выполнения.

В клинике принято в случаях наложения гастроэнтероанастомоза накладывать анастомоз на длинной петле тощей кишки, проведенной впереди ободочной кишки с добавлением межкшиечного соустья (модификация Вёльфлера и Брауна) (рис. 58). В случаях, когда стеноз привратника развился при активной пептической язве (с высокой кислотностью желудочного сока) и невозможности по каким-либо причинам выполнить резекцию желудка, рекомендуется наложение заднего гастроэнтероанастомоза, проведенного позади поперечноободочной кишки на короткой петле (по Петерсону).

Приведем историю болезни, иллюстрирующую данное положение.

Перерождение язвы в рак . Считают, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки характерна для молодого возраста, поэтому хроническая, длительно существующая язва желудка у больных в возрасте до 40 лет всегда настораживает хирурга в отношении ее ракового перерождения. Различные авторы, основываясь на большом статистическом материале, пришли к выводу, что хронические язвы с локализацией на малой кривизне могут давать раковое перерождение от 7 (С. С. Юдин) до 22% (Мейнгот). В большинстве случаев это касается длительно существующих каллезных язв. Такая язва рентгенологически имеет широкое блюдцеобразное дно, края ее кратерообразные, мозолистые, окруженные плотным воспалительным валом. Локализация их, как правило, зона привратника, малая кривизна и реже субкардиальный и кардиальный отделы.

Одним из первых признаков перерождения язвы служит изменение привычных болей, возникающих после приема пищи. Обычно больной привыкает к появлению болей через определенное время после приема пищи, которые возникают в связи с временами года. Появление постоянных тупых болей, независимо от приемов пищи, чувство переполнения желудка, снижение аппетита - один из первых признаков, помогающих заподозрить перерождение язвы в рак.

Гастродуоденальные кровотечения являются одним из наиболее серьезных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Длительное время как в нашей стране, так и за рубежом велась дискуссия о тактике хирурга и терапевта при возникновении гастродуоденальных кровотечений. Эта дискуссия была вызвана несколькими обстоятельствами. Во-первых, возникновение кровотечения может быть и не связано с язвенной болезнью. Такие кровотечения встречаются не так уж редко, от 16,6% (О. Д. Очкин) до 24% (Б. С. Розанов). К ним относятся кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода при нарушении портального кровообращения, раковой опухоли, при полипах желудка, опухолях пищевода и ряде терапевтических заболеваний (болезнь Банти, лейкемии, тромбопении и т. д.). Во-вторых, при хронических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки нередко наблюдаются повторные небольшие кровотечения, которые легко поддаются консервативной терапии. Поэтому часть терапевтов, основываясь на эффективности подобного лечения этой группы больных, высказывалась против радикальных операции. Третьим обстоятельством, служившим против операции, являлись неудачные исходы хирургических вмешательств у резко ослабленных и крайне анемизированных больных, которые передавались терапевтами при безнадежности длительной консервативной терапии, проводившейся по поводу продолжавшегося кровотечения.

К настоящему времени среди хирургов и терапевтов сложилось определенное мнение, которое заключается в следующем: больных с гастродуоденальным кровотечением, как правило, госпитализируют в хирургические стационары, где они находятся под наблюдением хирурга и терапевта. При любом кровотечении как язвенной, так и неязвенной природы вначале проводят консервативное лечение [капельное переливание крови, назначение кровоостанавливающих препаратов - викасол (витамин К), хлористый кальций, желатина и т. д.]. При неэффективности проводимой терапии (повторные коллапсы, снижение гемоглобина) предпринимается оперативное лечение. Операцией выбора является резекция желудка.

С. С. Юдин и Б. С. Розанов на основании анализа большого числа наблюдений в Институте имени Склифосовского делят операции у больных с гастродуоденальными кровотечениями на три группы. К первой группе отнесены операции, выполненные при стихшем кровотечении; они являются наиболее безопасными для больных. Вторая группа включает операции, выполненные на высоте кровотечения, когда проведенные консервативные мероприятия не дали эффекта; в этой группе результаты вмешательства несколько хуже, чем в первой группе. Третья группа объединяет больных, которым была произведена операция "отчаяния", когда длительная и неэффективная консервативная терапия не оправдала своих надежд, и больных брали на операционный стол без пульса, иногда без сознания, с резко выраженной анемией. Естественно, что в этой группе трудно надеяться на хорошие результаты операции.

Паллиативные операции при кровотечениях из хронических язв, как правило, неэффективны. Был предложен ряд оперативных вмешательств, как например, тампонада кровоточащей язвы через гастростому или дуоденостому с выведением тампонов наружу и наложением еюностомы для кормления больного; выжигание язвы, обкалывание сосуда на дне язвы и даже лигирование основных желудочно-дуоденальных стволов на протяжении.

Чаще аррозия сосуда происходит в длительно существующей язве, пенетрирующей в поджелудочную железу или печеночно-дуоденальную связку, расположенную на задней стенке двенадцатиперстной кишки. В этих случаях при резекции желудка хирурги встречаются со значительными техническими трудностями. В Институте имени Склифосовского С. С. Юдиным и Б. С. Розановым были разработаны два метода оперативных пособий при такой локализации язв: метод "улитки" и метод "капюшона" (рис. 60 и 61). Кроме этих методов, применяется и так называемая открытая методика обработки таких язв (рис. 62).

Кровотечения могут наблюдаться и при острых язвах, а так же при эррозиях. В этих случаях у тяжелобольных (после больших операций, при инфаркте миокарда, атеросклерозе или после длительного применения гормонов) иногда могут быть выполнены паллиативные операции.

Большой интерес представляет второе наблюдение, показывающее трудности, которые иногда могут встретиться при установлении локализации острых язв, осложненных кровотечением.

Неосложненные язвы . Существует определенное мнение, основанное на тысячах наблюдений за язвенными больными, что при язвах желудка сроки терапевтического лечения нужно сокращать тем увереннее, чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше больной и чем ниже кислотность желудочного сока. При язве желудочной локализации приходится искать противопоказания к операции.

При дуоденальных язвах противопоказания к операции тем отчетливее, чем моложе больной и чем короче язвенный анамнез. Но и при этих язвах безуспешность консервативного лечения должна быть выявлена в первые 2-3 года, особенно если кислотность желудочного сока не имеет тенденции к снижению после лечения, проведенного в стационаре и на курорте. Сроки консервативного лечения должны сокращаться при указаниях на то, что язва глубоко пенетрпрует в соседние органы, имеет каллезный характер. Неэффективность консервативного лечения усиливает угрозу возникновения профузных кровотечений. И, наконец, совершенно бесспорными показаниями к операции являются грубые деформации двенадцатиперстной кишки или ее луковицы, наличие дивертикулов и развитие рубцовых сужений.

Оперативное лечение хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки должно рассматриваться отдельно. Одной из весьма веских причин для проведения резекции желудка при хронических язвах является возможность ракового перерождения язвы. В то время, как язвы двенадцатиперстной кишки обычно не малигнизируются, при хронических язвах желудка риск ракового перерождения у лиц старше 40-50 лет является реальной возможностью.

При хронических язвах двенадцатиперстной кишки риск ракового перерождения язвы больному не угрожает, зато появляются другие осложнения язвенной болезни, к которым в первую очередь следует отнести рубцовые деформации, перегибы, сужения начальной части двенадцатиперстной кишки, что резко нарушает эвакуацию через нее. Характер дуоденальных язв и их локализация в значительной степени могут предопределить тактику и прогноз консервативного лечения. Язвы плоские, на подвижных участках заживают легче, чем язвы большого диаметра, глубоко пенетрирующие в поджелудочную железу или печеночно-дуоденальную связку. При длительно существующих хронических язвах привратника и двенадцатиперстной кишки в соседних органах и окружающих тканях происходят рубцовые изменения. Чаще всего этим изменениям подвергается поджелудочная железа. Каллезная язва вначале проникает в капсулу железы, а затем при дальнейшем прогрессировании процесса она глубоко внедряется в ткань железы. Поджелудочная железа превращается в плотную рубцовую ткань, которая и образует дно язвы. Воспалительный инфильтрат может захватить и желчный пузырь, и нижнюю поверхность печени. В дальнейшем на месте инфильтрата развиваются плотные рубцы, подтягивающие и сморщивающие желчный пузырь, нижнюю поверхность печени вместе с печеночно-дуоденальной связкой.

В этих случаях хирург во время операции может встретиться со значительными техническими трудностями. Увлечение техницизмом - во чтобы то ни стало убрать язву - может привести к серьезным последствиям: ранению общего желчного протока, полой вены, печеночной артерии. Поэтому при невозможности удалить язву, расположенную низко в двенадцатиперстной кишке, окруженную значительным инфильтратом, производят операцию на выключение язвы, которая предусматривает оставление язвы на месте. При изучении отдаленных результатов этого вмешательства в 10-15% случаев выявлены пептические язвы.

Изучая причины неудачных исходов после операции на выключение язвы, различные авторы пришли к выводу, что они зависят от оставления привратниковой зоны. Исследования Э. Я. Певзнера и Л. Я. Гордона показали, что продукция желудочного секрета не является исключительным свойством пилорической части желудка, а может происходить в антральной его части и в железах, расположенных на малой кривизне. Поэтому обязательным условием при резекции желудка является удаление секреторной зоны малой кривизны, а при операции на выключение - обязательное удаление слизистой в остающейся культе привратника. Среди многочисленных методов обработки культи привратника наиболее надежной является модификация, предложенная французскими авторами (Вернежуль, Анри, Деван, Курбье) (рис. 63).

В заключение следует сказать, что операция Бильрот II в модификации автора в настоящее время почти не применяется. В клинике используют ее модификацию по Гофмейстеру - Финстереру. При локализации язвы по малой кривизне и мобильности двенадцатиперстной кишки применяют операцию по Бильрот I.

Литература [показать]

1. Бусалов А. А. Резекция желудка при язвенной болезни. М., 1951.
2. Многотомное руководство по хирургии. 1 Т. 7, М., 1960.
3. Неймарк И. И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Л., 1960.
4. Розанов Б. С. Желудочные кровотечения и их хирургическое лечение. М., 1960.
5. Русанов А. А. Резекция и чрезбрюшинная экстирпация желудка. Л, 1961.
6. Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии. М., 1955.

Источник : Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)

Серьезные операции по ушиванию язвы желудка и 12-перстной кишки, как и операции по удалению органа в сложных случаях, сравнительно редко применяются при язвенной болезни. Их применение обычно осуществляется для тяжелых больных, у которых имеется нетипичная форма язвенной болезни, или есть ее серьезные осложнения (прободная язва, массивное кровотечение, рак).

Технически такие операции очень сложные, и выполнять их под силу только опытным хирургам из специализированных (гастроэнтерологических) стационаров. Прогноз после проведения подобной операции сравнительно благоприятный для молодых пациентов, тогда как для больных преклонного возраста прогноз менее хороший.

В данной статье мы подробно поговорим о том, как и для чего выполняются операции для лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка. Мы также поговорим о том, что нужно делать пациенту после проведения оперативного вмешательства для улучшения общего прогноза лечения.

И далеко не всегда требуют хирургического вмешательства для успешного излечения. В большинстве случаев можно обойтись медикаментозной терапией и диетическим режимом, а иногда даже и народными средствами.

Однако в отдельных случаях операция становиться не просто рекомендованным средством лечения, а необходимым. При прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки (заболевание характеризуется быстрым прогрессирование и обильной кровопотерей) операция является единственным методом сохранения жизни больного .

При этом при прободной язвенной болезни применяются как органоуносящие хирургические вмешательства, так и органосберегающие (они же органосохраняющие). В первом случае орган удаляется полностью, обычно на фоне развития перитонита (гнойного расплавления тканей) и сепсиса.

Во втором случае удаляется либо часть органа, либо просто проводится ушивание язвенного дефекта. Прогноз после операции очень серьезен и даже при ее успешном проведении никаких гарантий выживания пациента нет. Статистически условно благоприятный прогноз имеют молодые пациенты без отягощающих болезней (сахарный диабет, СПИД, НЯК), тогда как у людей преклонного возраста он неблагоприятен.

Но не только при ургентных (неотложных) случаях язву лечат именно хирургическим путем. Иногда даже вялотекущую болезнь врачи предлагают лечить именно хирургически. В таком случае эффективность очень высока, а прогноз после процедуры благоприятный. Однако имеют место и осложнения оперативного вмешательства, но они сравнительно редки.

Показания к оперативному лечению язвы

Как уже было сказано ранее, хирургическое лечение язвенной патологии желудка и двенадцатиперстной кишки нужно далеко не во всех случаях.

На такую серьезную процедуру есть определенные показания , а именно:

• при наличии прободной стадии болезни;
• длительная изжога, приведшая к так называемому пищеводу Баррета (предраковое состояние) и требующая немедленного купирования;
• массивное кровотечение, которое возникло не на фоне прободной язвы, а из-за разрыва сосуда;
• пилоростеноз (по сути, это сужение выходного отдела желудка);
• пенетрация (распространения воспалительного и деструктивного процесса за пределы проблемного органа);
• неэффективное медикаментозное лечение язвенной патологии желудка и 12-перстной кишки;
• периодические внезапные ухудшения состояния больного (по сути обострение язв 12-перстной кишки и желудка).

Подготовка к операции

При неотложном состоянии пациента с прободной язвой времени на предоперационную подготовку нет, и ее проводят сразу же после транспортировки больного в стационар.

При плановой хирургической процедуре выполняется целый ряд подготовительных действий , а именно:

1. Клинический анализ крови (развернутый).
2. Исследование каловых масс пациента на присутствие так называемой скрытой крови.
3. Анализ кислотообразующей функции желудка (так называемая рН-метрия).
4. Рентгенографическое исследование.
5. Эндоскопическое исследование.
6. Прицельная и точная биопсия с забором окружающих язву тканей для последующего проведения гистологического анализа.
7. Исследование на наличие и количество бактерии «Helicobacter Pylori».
8. Электрогастроэнтерография.
9. Антродуоденальная манометрия, для обнаружения патологических изменений в гастродуоденальной моторике.

Отметим, что некоторыми из перечисленных методик предварительной подготовки во многих стационарах пренебрегают. Чаще всего это индивидуальное отношение к пациенту, когда в его конкретном случае определенные анализы попросту излишни. Но в некоторых случаях дело в том, что стационар попросту не имеет необходимого оборудования для проведения определенных диагностических процедур.

Виды оперативного лечения язвы

Современная медицина располагает сразу несколькими техниками выполнения оперативного хирургического вмешательства при язвенной патологии. Так в медицине есть следующие хирургические методы лечения:

• резекция (удаление, как язвы, так и произвольной части желудка);
• ваготомия (удаление нервных узлов, ответственных за продукцию фермента гастрина);
• лапароскопия или эндоскопический метод (не требуется продольного большого разреза брюшины, вся процедура проводится через небольшое отверстие в животе).

Выбор конкретного способа хирургического лечения обсуждается индивидуально с врачом-хирургом или гастроэнтерологом. Столь популярный эндоскопический метод, а его популярность обусловлена минимизацией разреза и небольшим количеством осложнений, возможен к применению далеко не в каждом случае.

Ваготомия при язве

Ваготомия получила большую популярность по той причине, чтобы обычная резекция отличается повышенной летальностью (особенно в случае с пожилыми пациентами). При этом данная процедура направлена не столько на лечение желудка, сколько на снижение интенсивности работы блуждающего нерва, проходящего вдоль него.

Этот нерв ответственен за выработку гастрита, который вызывает ряд серьезных сопутствующих заболеваний, ухудшающих прогноз язвы (изжога, гастрит, диспепсия и так далее). Процедура эта применима лишь для предотвращения потенциальных серьезных осложнений язвы, тогда как при их наличии (кровотечение, прободение) она бессмысленна.

При этом сама процедура выполняется различными способами. А именно:

1. Двусторонняя стволовая.
2. Двусторонняя селективная (наиболее часто).
3. Селективная проксимальная.

Нередко ее применяют вместе с резекцией, что позволяет снизить летальность и послеоперационные осложнения примерно на 25-30%.

Резекция при язве

Резекция является классическим и очень старым методом лечения язвенной болезни. Ее проводят при прободении, злокачественных опухолях (на фоне язвы) и массивной кровопотере.

К сожалению, этот метод лечения наиболее травматический, из-за чего летальность при его выполнении огромна. Даже при адекватном и своевременном проведении резекции, в том числе если не наблюдается и осложнений после процедуры, все равно есть сравнительно большой риск смертельного исхода пациента.

Послеоперационный период после выполнения резекции отличается своей серьезностью и длительностью. Несмотря на все очевидные минусы процедуры, она пользуется огромной популярностью, преимущественно из-за того, что обладает высоким успехом в плане излечения.

Резекцию можно проводить несколькими способами (каждый выбирается индивидуально врачом-хирургом под конкретного пациента). А именно:

• удаление боковой части органа (продольная резекция);
• удаление привратника (антрумэктомия);
• удаление 90% желудка (гастрэктомия);
• резекция двух третей органа;
• ушивание язвенного дефекта (субтотальная резекция).

Проведение резекции желудка при язве (видео)

Эндоскопический метод лечения язвы

Эндоскопический вид хирургического лечения является наиболее привлекательным для пациентов. Он отличается сравнительно высокой эффективностью, легкостью в послеоперационный период и условно благоприятным прогнозом для жизни пациента.

Существуют и весомые минусы, среди которых стоит отметить огромную цену на процедуру, сложность операции (ее умеют делать далеко не в каждом стационаре) и ограничения. Проблема с ограничениями в том, что такой метод хирургического лечения применим далеко не в каждом случае. Особенно он малоэффективен при злокачественных перерождениях язвы или прободении с необходимостью в удалении большой части органа (в том числе и тогда, когда его нужно удалять полностью).

Обычно эту процедуру делают в случаях, когда нужно просто ушить язвенный дефект (прободение, кровотечение). И в этих ситуациях он действительно высокоэффективен и благоприятен в послеоперационном прогнозе.

Послеоперационный период

Общими рекомендациями после проведения хирургического вмешательства являются строгий постельный режим больного и абсолютная минимизация физической активности. Так пациенту запрещается поднимать что-либо тяжелее одного-двух килограмм.

Главным послеоперационным методом сведения осложнений к минимуму, а также улучшение общего прогноза лечения, является назначение диеты. Диетическое лечение назначается для того, чтобы как можно быстрее привести слизистую желудка в норму и усилить регенеративные возможности организма.

Кроме того, диета в этом случае весьма серьезна и ограничения имеются практически на все виды пищи. Связано это с тем, что после операции нужно как можно сильнее снизить нагрузку на желудочно-кишечную систему.

Режим питания всегда индивидуальный от пациента к пациенту. Единственный универсальный фактор, это длительность диеты, которая составляется 1-2 месяца. Но важно отметить, что уже после 10-14 дней соблюдения диеты ее условия резко смягчаются, пациенту разрешается есть некоторые раннее запрещенные продукты и увеличивать общее количество пищи в день.

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова.

Кафедра факультетской хирургии имени В.А. Оппеля.

на тему: Язвенная болезнь

АНАТОМИЯ ОРГАНА

Ventriculus , желудок , представляет мешкообразное расширение пищеварительного тракта. В желудке происходит скопление пищи после прохождения ее через пищевод и протекают первые стадии переваривания, когда твердые составные части пищи переходят в жидкую или кашице­образную смесь. В желудке различают переднюю и заднюю стенки. Край желудка вогнутый, обращенный вверх и вправо, называется малой кривизной,curvatura ventriculi minor, край выпуклый, обра­щенный вниз и влево,- большой кривизной, curvatura ventriculi major. На малой кривизне, ближе к выходному концу желудка, чем к входному, заметна вырезка, где два участка малой кривизны сходятся под острым углом, angulus ventriculi.

В желудке различают следующие части: место входа пищевода в желудок называетсяostium cardiacum; прилежащая часть желудка - pars cardiaca;место выхода - pylorus,привратник, прилежащая часть желудка - pars pylorica;куполообразная часть желудка влево от ostium cardiacum называется дном или сводом. Тело, простирается от свода желудка до раrs ру1оriса. Рагs ру1оriса разделяется в свою очередь на antrum pyloricum - ближайший к телу желудка участок и canalis pyloricus - более узкую, трубкообразную часть, прилежащую непосредственно к pylorus.

Топография желудка. Желудок располагается в epigastrium; большая часть желудка (около 5/6) находится влево от срединной плоскости; большая кривизна желудка при его наполнении проецируется в пупочную область. Своей длинной осью желудок направлен сверху вниз, слева направо и сзади наперед; при этом входное отверстие располагается слева от позвоночника позади хряща VII левого ребра, на расстоянии 2,5-3 см от края грудины; его проекция сзади соответствует XI грудному позвонку; оно значительно удаленоот передней стенки живота. Свод желудка достигает нижнего края V ребра по lin. Mamillaris sin. Привратник при пустом желудке лежит по средней линии или несколько вправо от нее против VIII правого реберного хряща, что соответствует уровню XII грудного или I поясничного позвонка. При наполненном состоянии желудок вверху соприкасается с нижней поверхностью левой доли печени и левым куполом диафрагмы, сзади - с верхним полюсом левой почки и надпочечником, с селезенкой, с передней поверхностью поджелудочной железы, далее внизу - с mesocolon и colon transversum, спереди - с брюшной стенкой между печенью справа и ребрами слева. Когда желудок пуст, он вследствие сокращения своих стенок уходит в глубину и освободившееся пространство занимает поперечная ободочная кишка, так что она может лежать впереди желудка непосредственно под диафрагмой. Величина желудка сильно варьирует как индивидуально, так и в зависимости от его наполнения. При средней степени растяжения его длина около 21-25 см.

Строение. Стенка желудка состоит из трех оболочек: 1) слизистая оболочка с сильно развитой подслизистой основой; 2) мышечная оболочка; 3) серозная оболочка.

Артерии желудка происходят из truncus coeliacus и a. lienalis. По малой кривизне располагается анастомоз между a. gastrica sinistra (из truncus coeliacus) и a. gastrica dextra (из a. hepatica communis), по большой - aa. gastroepiploica sinistra (из a. lienalis) et gastroepiploica dextra (из a. gastroduodenalis). К fornix желудка подходят aa. gastricae breves из a. lienalis. Артериальные дуги, окружающие желудок, являются функциональным приспособлением, необходимым для желудка как для органа, меняющего свои форму и размеры: когда желудок сокращается, артерии извиваются, когда он растягивается артерии выпрямляются.

Вены желудка, соответствующие по ходу артериям, впадают в v. portae.

Нервы желудка - это ветви n. vagus et truncus sympathicus. N. vagus усиливает перистальтику желудка и секрецию его желез, расслабляет сфинктер привратника. Симпатические нервы уменьшают перистальтику, вызывают сокращение сфинктера привратника, суживают сосуды, передают чувство боли.

Duodenum, двенадцатиперстная кишка, подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней различают четыре главные части: 1) pars superiror направляется на уровне I поясничного позвонка вправо и назад и, образуя изгиб вниз, flexura duodeni superior, переходит в 2) pars descendens, которая спускается, располагаясь вправо от позвоночного столба, до III поясничного позвонка; здесь происходит второй поворот, причем кишка направляется влево и образует 3) pars horisontalis идущую поперечно впереди нижней полой вены и аорты, и 4) pars ascendens, поднимающуюся до уровня I-II поясничного позвонка слева и спереди.

Топография двенадцатиперстной кишки. На своем пути двенадцатиперстная кишка внутренней стороной своего изгиба срастается с головкой поджелудочной железы; кроме того, pars superiror соприкасается с квадратной долей печени, pars descendens - с правой почкой, pars horisontalis проходит между верхними мезентериальными артерией и веной спереди и аортой и нижней полой веной - сзади. Duodenum брыжейки не имеет и покрыта брюшиной лишь частично, главным образом спереди.Передняя поверхность pars descendens остается не прикрытой брюшиной в ее среднем участке, где pars descendens пересекается спереди корнем брыжейки поперечной ободочной кишки; pars horisontalis покрыта брюшиной спереди, за исключением небольшого участка, где двенадцатиперстную кишку пересекает корень брыжейки тонкой кишки, заключающий vasa mesenterica superiores. Таким образом, duodenum можно отнести к экстраперитонеальным органам.

При переходе pars ascendens в тощую кишку на левой стороне I или, чаще II поясничного позвонка получается резкий изгиб кишечной трубки, flexura duodenojejunalis, причем начальная часть тощей кишки направляется вниз, вперед и влево. Flexura duodenojejunalis благодаря своей фиксации на левой стороне II поясничного позвонка служит опознавательным пунктом во время операций для нахождения начала тощей кишки.

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки. Duodenum питается из aa. pancreaticoduodenales inferiores (из а. mesenterica superior). Венозная кровь по одноименным венам оттекает в портальную вену.

Рис.1 Анатомия желудка и двенадцатиперстной кишки.

1- incisura cardiaca ventriculi, 2- fundus ventriculi, 3- corpus ventriculi, 4- curvatura ventriculi major, 5- pars pylorica, 6- antrum pyloricum, 7- curvatura ventriculi minor, 8-pars cardiaca, 9-incisura angularis, 10- pylorus, 11- pars superior duodeni, 12- pars descendens duodeni, 13- pars horisontalis duodeni, 14- pars ascendens duodeni, 15- truncus caeliacus, 16- a. lienalis, 17- a. gastro-duodenalis, 18- a. hepatica communis, 19- a. pancreatico-duodenalis superior, 20- a. duodenalis superior, 21- a. gastrica sinistra, 22- a. gastro-epiploica sinistra, 23- a. gastro-epiploica dextra, 24- aa. gastrici breves, 25- a. duodenalis inferior, 26- aorta, 27- a. gastrica dextra.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Острые желудочно-кишечные кровотечения возникают при целом ряде заболеваний, которые по своему происхождению и механизму развития отличаются друг от друга. В связи с этим желудочно-ки­шечные кровотечения разделены на язвенные и неязвенные.

Язвенные геморрагии составляют около 60% всех острых желудочно-кишечных кровотечений. Они носят массивный характер и имуделялось большое внимание. Тем не менее этиология и патогенез язвенных кровотечений изучены пока еще недостаточно. Механизм развития гастродуоденальных кровотечений тесно связаны с патогенезом язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и следовательно, должны рассматриваться совместно.

Многочисленные клинические и экспериментальные исследования показали, что объяснить патогенез язвенной болезни уни тарной теорией невозможно, так как в возникновении и развитии язвенной болезни принимают участие значительное количество общих и местных факторов, имеющих тесные связи между ñîáîé

К общим факторам возникновения и развития язвенной болезни следует отнести:

1) нарушение нервной регуляции

2) расстройства гормональных механизмов.

Значение перечисленных факторов в возникновении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, и их патогенетическая роль неодинаковы.

Острые кровотечения из двенадцатиперстной кишки составляют 24,5%. Они были при хронической язве (23,2%), остро язве (0,45%), дивертикуле (0,25%), раке двенадцатиперстной кишки (0,25%), раке поджелудочной железы (0,2%), разрыве аневризмы аорты (0,05%), гемобилии (0,05%,) истерии (0,05%). Опубликованы кровотечения при: аденоме поджелудочной железы, завороте сальника, сепсисе, аппендиците, сирингомиелии, желчно-каменной болезни, авитаминозе, пищевой интоксикации, уремии, лучевой болезни, аллергии, лекарственных язвах и оперативных вмешательствах.

Острые кровотечения из тонкой кишки встречаются в 1,1%. При раке (0,3%), тромбозе мезентериальных сосудов (0,2%), ост­рой язве (0,2%), язвенном энтероколите (0,2%), íåâðèíîìå (0,1%), забрюшинной лимфосаркоме (0,05%), болезни Рандю-Ослера (0,05%). Описаны кровотечения при дивертикуле Меккеля, поли­позе, сыпном и брюшном тифе, холере, инвагинации, доброкаче­ственных новообразованиях, глистной инвазии, заболеваниях крови и других заболеваниях.

Острые кровотечения из толстой кишки составляют 2,55 %: при раке (1%), колите (0,85%), полипозе (0,35%), дизентерии (0,15%), дивертикуле (0,1%), острой язве (0,1%). Опубликованы острые кровотечения при холере, туберкулезе, инвагинации, тром­бозе мезентериальных сосудов и другой патологии.

Острые кровотечения из прямой кишки и анального ка­нала наблюдаются в 4,03%: при геморрое (2,93%), раке (0,4%) анальных трещинах (0,25%), повреждениях прямой кишки (0,2%), полипе (0,2%), биопсии (0,05%). Кровотечения могут быть при выпадении прямой кишки, специфических и неспецифических яз­вах, проктите, остром и хроническом парапроктите и других забо­леваниях.

При разработке классификации острых желудочно-кишечных кровотечений степени кровопотери придается весьма важное зна­чение. Степень кровопотери нередко определяет состояние боль­ного и заставляет его обратиться за медицинской помощью). В ли­тературе существует разнообразная терминология, применением которой авторы пытались подчеркнуть степень тяжести кровотече­ния и его интенсивность.

Однако все эти названия (тяжелые, средние, легкие, большие, умеренные, малые, профузные, массивные, опасные, неудержимые, жизнеугрожающие и т. д.) отражают только субъективную оценку состояния больного и не могут характеризовать степень крово­потери.

При определении степени кровопотери большинством авторов использованы: 1) сообщения больного, родственников, окружаю­щих и медицинских работников о количестве потерянной крови, исчисляемом в различных объемных единицах (литрами, стака­нами, тазами и т. д.); 2) окраска кожи и слизистых, частота дыха­ния, пульса и уровень артериального и венозного давления; 3) от­носительные показатели клинического анализа крови (количество эритроцитов, гемоглобина, величина цветного показателя); 4) уро­вень гематокритного числа, размеры удельного веса крови и плазмы.

Использование этих показателей для определения степени кро­вопотери не может вызывать возражений. Однако следует пом­нить, что субъективные сведения, объективные внешние признаки и лабораторные относительные показатели (исчисляемые в % или мг%) могут дать только лишь ориентировочные данные о разме­рах кровопотери. Даже гематокрит, удельный вес крови и плазмы, исследованные в первые часы после начала кровотечения, не отра­жают истинных размеров кровопотери, так как оставшаяся в орга­низме кровь разжижается не сразу, а только через несколько ча­сов и даже дней.

Одним из объективных и наиболее точных методов определения кровопотери является исследование ОЦК и ее компонентов и вы­числение дефицита гематологических показателей. Только опреде­ление ОЦК и ее компонентов позволяет установить, какая же часть крови осталась после геморрагии в организме и принимает участие в циркуляции.

На основании многочисленных клинических наблюдений, ис­следования ОЦК и ее компонентов и сопоставления полученных данных мы пришли к убеждению, что определить с наибольшей долей вероятности степень кровопотери и правильно оценить со­стояние больного можно только после комплексного изучения кли­нических данных, показателей лабораторных и инструментальных методов диагностики.

В зависимости от интенсивности кровотечения следует делить на явные, проявляющиеся кровавой рвотой или дегтеобразным стулом, и скрытые- оккультные кровотечения, которые можно определить лишь с помощью р. Грегерсена. Явные геморрагии мо­гут быть острыми и хроническими, появившиеся впервые или пов­торно. Острые желудочно-кишечные кровотечения бывают одно­кратными и многократными, т. е. рецидивирующими в течение данного постгеморрагического периода, когда последствия анемии еще не ликвидированы. Эти кровотечения представляют наиболь­шую опасность для больного.

Повторные острые желудочно-кишечные кровотечения, возни­кающие на фоне нормоволемии через значительный промежуток времени после первого эпизода геморрагии, обычно ничем не от­личаются от впервые появившегося кровотечения. Иначе обстоит дело с геморрагиями, рецидивирующими в течение короткого вре­мени, исчисляемого часами и даже минутами. Эти кровотечения вызывают тяжелые изменения в системе гомеостаза и являются чрезвычайно опасными для жизни.

Классификации тяжести острых желудочно-кишечных кровоте­чений, разработанные отечественными хирургами (Е. Л. Березов, 1955; Б. С. Розанов, 1960; В. И. Стручков и Э. В. Луцевич, 1961; В. Д. Братусь, 1972, и др.), имеют важное значение для повыше­ния качества ранней диагностики, выбора способа лечения и улуч­шения непосредственных результатов.

При поступлении больного в стационар через 24 ч и позднее от начала кровотечения, когда благодаря гидремической реакции уже произошло значительное восстановление массы циркулирую­щей крови, а следовательно, и ее разжижение, количество эритро­цитов, уровень гемоглобина, гематокритное число, удельный вес крови и плазмы отражают степень анемии и могут быть использо­ваны для определения степени кровопотери. Данные этих исследо­ваний позволяют составить ориентировочное представление о тя­жести кровотечения. Пользуясь показателями этих исследований и клиническими данными, принято выделять три степени крово­потери: легкую, среднюю и тяжелую.

Легкая степень кровопотери: количество эритроци­тов выше 3500000, уровень гемоглобина больше 60 ед., гемато­критное число выше 30%, частота пульса до 80 в 1 мин, артери­альное давление выше 110 мм рт. ст.

Средняя степень кровопотери: количество эритро­цитов в пределах 250000-3500000, уровень гемоглобина от 50 до 60 ед., гематокритное число от 25 до 30%, частота пульса от 80 до 100 в 1 мин, систолическое артериальное давление от 100 до 1 10 мм рт. ст.

Тяжелая степень кровопотери: количество эритро­цитов меньше 2500000, уровень гемоглобина ниже 50 ед., гемато­критное число ниже 25%, частота пульса выше 100 в 1 мин, систо­лическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст.

Такая классификация степени кровопотери дает лишь прибли­зительное представление о тяжести анемии и состоянии больного и не отражает размеры кровопотери и степень гиповолемии. У больных с тяжелой и быстрой кровопотерей смерть может на­ступить раньше развития гидремической реакции, т. е. до появле­ния анемии (С. С. Юдин, 1955). Поэтому только определение ОЦК и ее компонентов может указать на степень кровопотери и сте­пень гиповолемии. Это позволяет более объективно оценить со­стояние больных, что имеет важное значение для выбора тактики хирурга.

На основании наших многочисленных исследований ОЦК и ее компонентов и сопоставления выявленного дефицита этих показа­телей с клиническими и лабораторными тестами целесообразна следующая классификация массивности острых желудочно-кишеч­ных кровотечений: легкая степень кровопотери (дефи­цит ГО до 20%), средняя степень кровопотери (дефи­цит ГО от 20 до 30%) и тяжелая степень кровопотери (дефицит ГО 30% и больше). Несомненно, дефицит ОЦК и ее ком­понентов, а следовательно, и степень кровопотери могут изме­няться. Объем кровопотери может увеличиваться и тогда легкая степень переходит в среднюю или тяжелую.

Исследование ОЦК и ее компонентов позволяет определить продолжающееся или выявить рецидивирующее кровотечение. Не­смотря на динамичность процесса геморрагии, определение ОЦК и ее компонентов позволяет выявить количество оставшейся цир­кулирующей крови, что невозможно сделать с помощью других ис­следований.

Таким образом, классификация острых желудочно-кишечных кровотечений должна отражать причину и патогенез геморрагии, место локализации источника кровотечения, степень кровопотери и факт продолжающегося, остановившегося или рецидивирующего кровотечения.

Используя приведенную классификацию, представляется воз­можным достаточно полно сформулировать клинический диагноз с учетом причины и места локализации источника геморрагии, пов­торяемости кровотечения и степени кровопотери. Это обращает внимание врача на патогенетическую, патоморфологическую и па­тофизиологическую сущность течения заболевания. Развернутый клинический диагноз является результатом проведения комплекс­ной дифференциальной диагностики и должен быть построен при­мерно следующим образом: язвенная болезнь, язва желудка, ос­ложненная острым рецидивирующим кровотечением с тяжелой степенью кровопотери. Правильный развернутый диагноз позво­ляет своевременно наметить и провести наиболее целесообразное лечение, определить тактику хирурга и предусмотреть объем и ха­рактер оперативного вмешательства.

Классификации острых желудочно-кишечных кровотечений, ос­нованные на клинических признаках кровопотери и относительных гематологических показателях, не всегда объективно отражают тяжесть геморрагии и не позволяют выделить идентичные группы больных, нуждающихся в определенном комплексе лечебных меро­приятий.

Дополнение общепринятых классификаций острых желудочно-кишечных кровотечений сведениями о состоя­нии ОЦК и ее компонентов, о размерах дефицита этих показате­лей и степени гиповолемии позволяет наиболее достоверно и объ­ективно определить степень тяжести кровопотери и правильно оце­нить состояние больных.

Разработка и совершенствование простых, но достаточно точ­ных, методов исследования ОЦК и ее компонентов, внедрение их в повседневную практику помогут улучшить диагностику степени и скорости кровопотери. Они будут способствовать выбору наибо­лее эффективного метода лечения и дадут возможность более объективно сравнивать результаты лечения идентичных групп больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями. В на­стоящее время методы определения ОЦК и ее компонентов на­столько усовершенствованы, что могут выполняться в любом лечебном учреждении и должны стать обязательными при опре­делении показаний к плановым и экстренным оперативным вме­шательствам.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ОСТРЫЕ ЯЗВЫ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА, ОСЛОЖНЕННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

Желудочно-кишечные кровотечения из поверхностных и мел­ких язв желудка впервые описал Dieulafoy (1897). В последние годы в связи с применением более активной тактики и экстренной гастрофиброскопии мелкие изъязвления слизистой желудка стали выявлять чаще и язва Делафуа перестала быть редкостью. Ча­стота острых кровоточащих язв различна, от единичных наблюде­ний до 41,44% (Bulmer, 1927).

Острые язвы органов пищеварительного тракта, осложненные кровотечением, обнаружены у 6,42% больных, лечив­шихся по поводу острых желудочно-кишечных геморрагий. Среди больных с язвенными кровотечениями они составили 12,19%.

Острые язвы органов пищеварения наблюдаются в любом воз­расте, как у новорожденных (Lloid, 1969), так и у лиц старческого возраста (Н. К. Матвеев, Н. О. Николаев, 1970). Таким образом, острые язвы в 74,56% наблюдались среди лиц пожилого и старческого возраста. Такое же соотношение обна­ружила В. П. Мельникова с соавт. (1970).

Этиология и патогенез острых язв органов пищеварения, ослож­ненных кровотечением, до настоящего времени изучены недоста­точно. Известно большое число заболеваний или их осложнений, при которых возникают острые язвы (табл.1). Одним из ведущих факторов, принимающих участие в образо­вании острой язвы, является повышение активности кислотно-пептического фактора. Подтверждением этому является наиболее ча­стая локализация острых язв в желудке, что имело место у 84,21% больных. У 5,27% больных обнаружена острая язва пищевода, у 5,27% - двенадцатиперстной кишки, у 3,5% - тонкой кишки, у 1,76% -толстой кишки.

Другим не менее важным патогенетическим фактором является снижение устойчивости слизистой пищеварительного тракта к воз­действию соляной кислоты, ферментов, пищевых продуктов, лекар­ственных препаратов и других агентов. Многочисленные заболева­ния и возникающие осложнения в результате циркуляторных расстройств ведут к развитию гипоксии слизистой желудочно-ки­шечного тракта.

Острые язвы у 63,15% больных оказались множествен­ными, размеры их колебались от 0,1-0,2 мм до 3 см в диаметре. Края язв были мягкими, дно их проникало до подслизистого слоя, реже мышечного слоя. На дне острых язв у 75,44% макроскопически обнаружен аррозированный сосуд.

В диагностике причины и локализации источника острого кро­вотечения важное значение имеет экстренное рентгенологическое исследование органов пищеварительного тракта.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ПОЛИПЫ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

Острые кровотечения при доброкачественных опухолях и поли­пах органов пищевари ельного тракта встречаются не часто. Со­общения обычно касаю ся нескольких наблюдений (В. Д. Братусь, 1972). Наиболее час ой причиной острого кровотечения при добро­качественных поражен ях являются полипы. Клиническая диагно­стика их представляет известные трудности, и причину геморрагии удается установить только с помощью рентгеноскопии, гастро-фиброскопии и ректороманоскопии. Доброкачественные опухоли и полипы, подвергаясь воспале­н ю, некрозу и распаду, приводят к кровотечению, которое у от­дельных больных может принимать профузный характер.

При появлении кровотечения клинические проявления будут зависеть от локализации источника. У 1,93% больных с добро­качественными опухолями в пищеводе и желудке отмечалась кро­вавая рвота и общие признаки геморрагии. У 2,9% больных доброкачественные опухоли и полипы локализовались в тонкой и толстой кишке. У 0,65% кровотечение проявилось меленой и у 2,26% больных - выделением алой крови во время дефека­ции. Боли в животе носили неопределенный характер. В связи с этим установление причины и места локализации источника кро­вотечения, особенно в экстренном порядке, бывает весьма труд­ным.

ЭРОЗИВНЫЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ГАСТРИТЫ

Острые и хронические гастриты в стадии обострения осложняются острыми кровотечениями и составляют от 5 (С. М. Бова, 1967) до 17,4% (С. И. Корхов с соавт., 1957) среди желудочно-кишеч­ных кровотечений различной этиологии.

Распознавание причины острого желудочно кишечного кровоте­чения при эрозивном гастрите представляет значительные труд­ности, так как абсолютных признаков этого заболевания не суще­ствует. Несмотря на это, у таких больных необходимо самым тща­тельным образом изучать анамнез и жалобы. При поступлении в клинику у 61% больных основной жалобой оказалась рвота кровью или массами цвета кофейной гущи: у 43%- однократная и у 18%-повторная. Дегтеобразный стул был у 49% больных. У 52,6% имелись жалобы на боль в эпигастральной области. При пальпации у 66,5% больных живот оказался болезненным в эпигастральной области.

Несомненно, более ценным исследованием является гастрофиброскопия, позволяющая обнаружить прямые объективные приз­наки-эрозии.

Диагностическое значение исследования секреторной и фермен­тативной функции желудка при эрозивном гастрите невелико, так как повышение и понижение этих показателей встречается одина­ково часто.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И КАРДИИ

Одним из проявлений портальной гипертензии является острое кро отечение из варикозных вен пищевода и желудка. Портальная гипертензия возникает в результате внутрипеченочного и внепеченочного поражения вен. Причиной внутрипеченочного блока является цирроз печени и, редко, рак печени. Поражение внепеченочных сосудов ведет к развитию допеченочного блока, в резуль­тате облитерации воротной вены и ее крупных ветвей. Реже встре­чается послепеченочное поражение печеночных вен - послепеченочный блок. По данным М. Д. Пациора и Л. М. Карпмана (1967), внутрипеченочная форма портальной гипертензии наблюдается в 51%, внепеченочная форма - в 49%.

Развитию расширения вен пищевода и кардии обычно способ­ствуют два основных фактора - повышение портального давления и нал ч е а атомических коллатералей между портальной и кавальной системами. Портал ная гипертензия способствует обратному току крови из воротной вены через ве нечную вену желудка в вены пищевода и верхнюю полую в ну. Повыш ­ние портального давления при недостаточно развитых анастомозах между венами пищевода и венами системы верхней полой вены вызывает расширение, удлинение, извилистость и образование узлов.

Если анатомические связи между венами желудка и пищевода отсутствуют, то наступает расширение только вен желудка. Пер­вый вариант, когда в результате поражения селезеночной вены от­ток осуществляется через вены желудка в воротную вену или ее анастомозы. Второй вариант, когда развитие анастомозов идет че­рез вены желудка, надпочечниковую, диафрагмальную и забрюшинные вены с сосудами кавальной системы.

Расширение и нарушение целости вен чаще наблюдается в ниж­ней, реже в средней части и совсем редко - на всем протяжении пищевода. В желудке венечная вена расширяется у места пере­хода ее в вены пищевода и очень редко расширяются вены проксимальной части желудка.

Острые кровотечения из варикозных вен пищевода и кардии встречаются от 8,9 (Б. С. Розанов, 1960) до 10,43% (Б. А. Петров, И. И. Кучеренко, 1961). Этот вид кровотечений занимает четвертое место среди всех кровотечений и третье место среди неязвенных геморрагий. Острое кровотечение из расширенных вен пищевода и кардии начинается внезапно кровавой рвотой (76,91%), слабостью, голо­вокружением и дегтеобразным стулом (21,38%) и обмороком (1,71%). Кровавая рвота, как правило, обильная, характеризуется выделением алой крови и у 64,95% больных она повторялась от 2 до 14 раз. При профузных кровотечениях кровь выделяется «фонтаном» или «полным ртом» и тут же быстро сворачивается, превращаясь в желеобразную массу. Боли в эпигастральной об­ласти или правом подреберье отмечали 34,19% больных, у 65,81 - болей в животе не было. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïðè÷èíû è ìåñòà ëîêàëèçàöèè èñòî÷íèêà êðîâîòå÷åíèÿ øèðîêî èñïîëüçóåòñÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ óäàåòñÿ âûÿâèòü ðàñøèðåíèå âåí íèæíåé òðåòè ïèùåâîäà.

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Одним из осложнений грыж пищеводного отверстия диафрагмы являются кровотечение и анемия, описанные впервые Carman, Fineman, (1924) и Hedbloom (1925). Частота этих осложнений среди грыж пищеводного отверстия колеблется от 11 до 53,2%. Грыжа пищеводного отверстия как причина желудочного ровотечения встречается нечас то.

Острая геморрагия проявляется рвотой кровью, рвотой массами цвета «кофейной гущи», черным ст улом.

Желудочные кровотечения, обычно наблюдаются при больших смешанных грыжах, реже при околопищеводных и скользящих грыжах (М. П. Гвоздев, 1972). Причиной желудочного кровотечения является нарушение соотношения устойчивости слизистой к повышению внутрижелудочного давления, венозной гипертензии механической травме, вызываемой грубой пищей и другими раздражающими агентами. Малейшее повреждение слизистой при венозной гипертензии и явлениях гастрита в грыжевом мешке может вызвать желудочное кровотечение. При разрыве слизистой, развитии острых эррозий и язв кровотечение может носить массивный характер.

Острый лейкоз возникает внезапно и проявляется сла­бостью, головокружением, высокой температурой, ознобом, блед­ностью кожных покровов и слизистых, кровоизлияниями в кожу, кровотечениями из десен, носа, матки и слизистых желудочно-ки­шечного тракта. Иногда появляются плотные и безболезненные лимфатические узлы, в 25-40% увеличивается печень и селезенка, в 30% -имеют место некротические изменения в глотке и на слиз стой пищеварительного тракта. Постоянным симптомом являет анемия, которая может носит нормохромный, гиперхромный и реже гипохромный характер. Количество лейкоцитов может достигать 100000-200000 в 1мл, а при лейкопенической форме, встреча ющейся в 40-50%, число лейкоцитов значительно падает. Наиболее верным диагностическим признаком является морфологическая картина белой крови, характеризующаяся появлением гемоцитобластов, миелобластов, лимфобластов и ретикулярных лейкемически х клеток. Иногда же в периферической крови изменения могут оказаться незначительными и диагноз представляет значительные трудности. В таких случаях весьма ценное диагностическое значение приобретает стернальная пункция и изучение миелограммы.

Только на основании данных миелограммы нам удалось установить причину анемии. В развитии анемии при остром лейкоз имеет значение редукция эритропоэза в связи с резчайшей гемоцитобластной метаплазией, повышенный рост гемолиза и профузные кровотечения (И. А. Кассирский, Г. А. Алексеев, 1970).

Профузные кровотечения при лейкозах возникаю не только в результате резкой кровоточивости сосудов, как это сч итает В. Д. Братусь (1971), но и в результате язвенно-некротических поражений слизистых желудочно-кишечного тракта с образованием острых язв.

Хронические лейкозы встречаются чаще острых и мо­гут поражать любой возраст. Хронический миелолейкоз наблю­дается у взрослых и детей. Длительность жизни колеблется от 1 до 10 лет и более. Хронический лимфолейкоз -болезнь среднего и пожилого возраста. Лимфатические узлы лежат отдельно друг от друга, плотные и безболезненные. Печень и селезенка увели­чены, но не достигают таких размеров, как при хроническом миелозе. Диагноз подтверждается при исследовании периферической крови и костного мозга. Продолжительность жизни при хрониче­ском лимфолейкозе больше, чем при хроническом миелолейкозе. Больные живут в течение 20-30 лет. Формы болезни с ыражен­ной анемией, геморрагическим диатезом (при тромбоцитопении) и общими дистрофическими расстройствами протекают более злока­чественно (И. А. Кассирский, Г. А. Алексеев, 1970).

Хирургу приходится иметь обычно дело с острыми жел удочно-кишечными кровотече иями при абдомиостическое значение экстренная гастрофиброскопия, позволяюща обнаружить геморрагии и эрозивные изменения слизистой желудка Срочная рентгеноскопия может быть полезной в плане дифференциальной диагностики, так как позволяет исключить грубые морфо логические изменения органов пищеварения.

Гемофилия. Наследственное заболевание, проявляющееся нару­шением свертываемости крови и повышенной кровоточивостью. Ге­мофилией болеют мужчины. Заболевание может передаваться от отца-гемофилика здоровой дочерью внуку, хотя сами женщины- «кондукторы» гемофилии-редко имеют явления кровоточивости. Основной причиной гемофилии является недостаточное образо­вание плазменного тромбопластина, который необходим для быст­рого свертывания крови в момент травмы и кровотечения. При не­достатке тромбопластиногена плазмы или антигемофильного глобулина

(VIII фактор) наблюдается гемофилия А, которая составляет 85-90 всех больных; если имеется недостаток плазм нного ком­понента тромбопластина (IX фактор), то развивается гемофилия В, составляющая 10-15% всех случаев заболевания.

Кровоточивость при гемофилии обнаруживают обычно в раннем детском возрасте. Кровотечения возникают при механической травме и даже при напряжении, когда появляются желудочно-ки­шечные кровотечения, подкожные, внутримышечные и внутрисустав­ ые кровоизлияния.

Острые желудочно-кишечные кровотечения на почве гемофилии встречаются редко, частота ее составляет около 1:50000.

Под нашим наблюдением находился 1 больной с гемофилией А, поступивший на 3-е сутки от начала кишечного кровотечения с жа­лобами на черный стул. Больной сразу же сообщил, что он стра­дает гемофилией и находится на диспансерном учете. Кишечное кровотечение появилось впервые. При обследовании обнаружена тяже Кончаловского. синдром рассматривают как проявление эндогенного В12-авитаминоза, приводящего к расстройству митотических процес­сов в кроветворных клетках-эритробластах костного мозга. Про­цессы кроветворения не компенсируют процессов кроворазрушения, что и ведет к развитию малокровия (И. А. Кассирский, Г. А. Алексеев, 1970).

В связи с анемией развивается гипоксическое состояние орга­низма, в том числе и органов пищеварительной системы. Гипоксия оказывает неблагоприятное влияние на атрофичную слизистую же­лудка, которая становится весьма неустойчивой к воздействию ост­рой пищи, лекарственных препаратов и других раздражающих фак­торов. В период рецидива обострения и усиленного распада эритро­цитов возможно образование эрозий слизистой желудка и развитие геморрагического диатеза, проявляющегося острым желудочно-ки­шечным кровотечением.

У больных появляется слабость, головокружение, шум в ушах, потеря аппетита, поносы, явления глоссита, бледность кожных по­кровов с лимонно-желтым оттенком, одутловатость лица и отеки нижних конечностей. При гастрофиброскопии е или на аутопсии . По-видимому, спазм и тром­боз мелких сосудов желудка, наблюдающиеся при атеросклерозе гипертонической болезни, вызывают гипоксию слизистой желудка и понижают устойчивость ее к воздействию желудочного сока, пищевых и лекарственных веществ. Активность кислотно-пептического фактора играет не последнюю роль в развитии острой язвы, так как она наиболее часто локализуется в желудке.

Под нашим наблюдением находились 74 (4,17%) больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями, причиной кото­рых являлись атеросклероз и гипертоническая болезнь. У 51 из них обнаружена острая язва, осложненная кровотечением. Эти гемор­рагии нередко носят массивный характер. Высокое кровяное давле ние способствует обильному кровотечению даже из мелких сосудов, которое может привести к летальному исходу. Больше половины наших больных (38 из 74) имели геморрагии с тяжелой степенью кровопотери.

Течение язвенной болезни в этом воз­расте встречается в 26,9% (А. И. Горбашко, 1967). Поэтому анам­нез и жалобы больного не всегда могут помочь в диагностике при­чины кровотечения. В связи с этим важное значение приобретает рентгеноскопия и гастрофиброскопия. Если первый метод исследо­вания позволяет исключить или выявить значительные органиче­ские изменения, то гастрофиброскопия дает возможность обнару­жить структурные измене ия слизистой, эрозии и плоские острые язвы.

Дивертикулы органов пищеварительного тракта. Дивертикулы пищевода, желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и толстой кишки могут осложняться кровотечением. Причиной кро­вотечения являются воспаление, изъязвление и аррозия артериаль­ных или венозных сосудов стенки дивертикула. Эти кровотечения, по мнению С. М. Бова (1967) и В. Д. Братусь (1972), встречаются нечасто, и авторы приводят лишь единичные наблюдения. В своей монографии А. Г. Земля ой (1970) описывает большое количество дивертикулов различной локализации, осложненных острым крово­течением.

Клиническая картина при дивертикулах пищевода зависит от явлений дивертикулита и степени кровопотери. Больные жалуются на боль за грудиной или в эпигастральной области, рвоту кровью, слабость и головокружение. Клиническая картина дивертикулов желудка, осложненных острым кровотечением, напоминает чаще всего геморрагию язвенной этиологии. Обнаружить дивертикул желудка нелегко даже при операции. В связи с этим А.Г.Земляной (1970) предлагает во время оперативного вмешательства прибегать к раздуванию желудка воздухом и только после получения отрицательных результатов производить гастротомию и осматривать слизистую желудка

Синдром Маллори -Вейсса. Разрывы слизистой кардиоэзофагальной зоны впервые описали Mallory и Weiss в 1929 г. В настоя­щее время это кровотечение не является редкостью. Причиной кро­вотечения обычно является повторная рвота, ведущая к повыше­нию внутрижелудочного давления и разрыву слизистой.

Под нашим наблюдением находилось 3 больных, доставле ных в клинику с острым желудочным кровотечением с тяжелой сте­пенью кровопотери, у которых установлен разрыв слизистой кардиального отдела желудка. Это были молодые, крепкие мужчины, регулярно употреблявшие водку. Заболевание возникало на сле­дующий день после тяжелого опьянения и начиналось повторной мучительной рвотой. Первые позывы сопровождались выделением желудочного содержимого или принятой жидкости. После 2-5 по­зывов появлялось обильн е выделение неизмененной крови и сгуст­ков. Такое начало кровотечения является характерным для синдрома Маллори-Вейсса. Однако синдром Маллори-Вейсса мо­жет сочетаться с другими заболеваниями, сопровождающимися повторной рвотой, и следовательно, не является привилегией алко­голиков. При грыжах пищеводного отверстия (М.П.Гвоздев, Горбашко, Е. Н. Левковец, 1971), проникающих в толщу мышечного слоя.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ЛЕГКИХ, СИМУЛИРУЮЩИЕ ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Острые кровотечения при заболевании дыхательных путей и лег­ких могут симулировать желудочно-кишечные геморрагии и пред­ставлять значительные трудности для диагностики, так как клини­ческое течение их не всегда является типичным.

Если кровь выделяется при кашле и имеет алый пенистый ха­рактер, а в анамнезе имеется заболевание легких, то установление диагноза каких-либо трудностей не представляет, Выявление характерных признаков при перкуссии и аускультации и рентгено­логическая картина позволяют окончательно определить причину ле­гочного кровотечения: туберкулез легких, хронический абсцесс, киста, рак легкого и бронхоэктазии.

Выбор метода лечения легочных кровотечений весьма сложен. До настоящего времени считают, что кровотечение из легких под­лежит консервативному лечению, при котором летальность колеб­лется от 21,6 (Ю. Д. Яцожинский, с соавт., 1969) до 26,5% (И. В. Агофонов, 1965; П. Н. Фукс с соавт., 1965, и др.). Консер­вативное лечение оказывается неэффективным, так как легочные кровотечения отличаются массивностью и склонностью к рециди­вам. В связи с этим ряд хирургов (Ю. А. Когосов, 1960; М. З.Соркин, 1965; В. А. Попиашвили, 1972, и др.) прибегают к резекции легких в неотложном и плановом порядке. Резекции легких при кровотечении, выполняемые в неотложном порядке в специализи­рованном учреждении, дают летальность 7,52% (В. А. Попиаш­вили, 1972).

Таким образом, тактика хирурга при острых легочных кровоте­чениях должна определяться индивидуально. Профузные кровоте­чения с тяжелой степенью кровопотери, особенно рецидивирую­щие, являются показанием к неотложной операции-резекции легких.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Привес М.Г. “Анатомия человека”, М. “Медицина”, 1985 г.

2. Горбашко А.И. “Острые желудочно-кишечные кровотечения”,М. “Медицина”, 1987 г.

3. “Хирургия”, 1976 г., №6.

4. “Здравоохранение Таджикистана”, 1988 г., №3.

5. “Здравоохранение Кахзахстана”, 1978 г., №9ю

6. “Хирургия”, 1974 г., №4.

7. “Клиническая хирургия”, 1983, №4.

Язвенная болезнь во всём мире является широко распространённым заболеванием. Приводимые в специальной литературе конца ХХ века статистические данные свидетельствуют о многих миллионах больных в экономически развитых странах, подчёркивая тенденцию к росту заболеваемости этим недугом. По мнению ведущих гастроэнтерологов мира, язвенная болезнь представляет собой национальную проблему. Так, социальная цена этого заболевания в США в год более 1000 млн долларов.

Johnson (1965) предложил различать три типа язвы желудка: I – язвы малой кривизны; II – комбинированные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; III – препилорические язвы. Первый тип наблюдается приблизительно у 60% больных, II – у 20%, III – также у 20%.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА

Желудок располагается в надчревной области, преимущественно в левом подреберье. Форма и положение его изменяются в зависимости от наполнения, тонуса стенок, воздействия соседних органов, вместимость достигает 2 л. В желудке различают 4 части: кардиальную, дно, тело, антральную и привратник.

Кардиальная часть располагается ниже входа в желудок на расстоянии около 5 см. Дно желудка, или свод, находится слева от кардиальной части и выше уровня кардиальной вырезки. Тело находится между кардиальной частью и дном с одной стороны и антральной частью – с другой. Граница между антральной частью и телом желудка проходит по промежуточной борозде, которой на малой кривизне соответствует угловая вырезка.

Кровоснабжение желудка осуществляется ветвями чревного ствола – левой желудочной, печёночной и селезёночной артериями. Наиболее мощной и важной в практическом отношении является левая желудочная артерия, которая проходит по свободному правому краю желудочно-поджелудочной связки и делится на восходящую и нисходящую ветви. Нисходящая ветвь левой желудочной артерии на малой кривизне соединяется с правой желудочной артерией, которая отходит от печёночной артерии. Третьим источником кровоснабжения желудка является селезёночная артерия, от которой отходят короткие желудочные артерии, идущие в желудочно-селезёночной связке ко дну желудка. Конечной ветвью селезёночной артерии является левая желудочно-сальниковая артерия, проходящая вдоль большой кривизны в желудочно-ободочной связке. Она соединяется с аналогичной ветвью, идущей справа из печёночной артерии – с правой желудочно-сальниковой артерией.

Вся венозная кровь из желудка оттекает в систему воротной вены. Вены располагаются рядом с одноимёнными артериями. В области кардиальной части вены желудка анастомозируют с нижними венами пищевода. При портальной гипертензии эти шунты часто бывают источником кровотечения.

Желудок иннервируется симпатическими и парасимпатическими волокнами, которые образуют внежелудочные нервы и интрамуральные сплетения. Симпатические нервы отходят к желудку от чревного сплетения и сопровождают сосуды, отходящие от чревной артерии. Парасимпатическая иннервация желудка осуществляется блуждающими нервами, а также нервами, идущими в составе чревного сплетения.

Лимфатическая система желудка начинается лимфатическими капиллярами слизистой оболочки желудка, переходящими в ряд сплетений: подслизистое, интрамуральное и серозно-подсерозное.

Лимфатические узлы, расположенные вдоль ветвей печёночной, левой желудочной и селезёночной артерий, относятся к лимфатическим узлам первого порядка, вдоль основных стволов этих сосудов – к узлам второго порядка, вдоль чревной артерии – к узлам третьего порядка.

ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР

Хирургия язвенной болезни прошла трудные, а порой противоречивые этапы своего развития. Бывало и так, что выдвинутые гипотезы о патогенезе заболеваний желудка и рождавшиеся на их основе методы хирургического лечения оказывались недостаточно обоснованными. Истории лечения язвенной болезни посвящены многие увлекательные страницы хирургии.

Первым периодом истории клинической хирургии желудка следует считать последнее двадцатилетие XIX века: именно этот период можно назвать годами блестящих дерзаний хирургов разных стран, когда впервые с успехом были выполнены почти все оперативные вмешательства, ставшие затем основными в лечении язвенной болезни.

Вторым периодом в истории хирургии язвенной болезни явился длительный период клинической оценки отдалённых результатов предложенных способов операций. Была признана несостоятельность ряда из них, например гастроэнтеростомии. Следует напомнить, что в это время была принята теория патогенеза язвенной болезни, основанная на результатах ряда физиологических исследований о механизме желудочной секреции, выполненных, прежде всего сотрудниками школы И.П.Павлова. Не имея возможности на этих страницах уделить достаточного внимания историческим моментам, хочется предложить познакомиться с замечательной монографией С.С.Юдина «Этюды желудочной хирургии».

Современным периодом истории хирургического лечения язвенной болезни можно считать наше время.

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Показания к операции при язвенной болезни делятся на:

Абсолютные:

перфорация;

кровотечение, которое нельзя остановить иным методом помимо оперативного;

стеноз привратника III и IV стадии;

малигнизация.

Условно абсолютные:

рецидивирующие кровотечения;

пенетрация.

Относительные:

при отсутствии эффекта от консервативного лечения:

А. Отсутствие тенденции к заживлению язвы при лечении более 6 недель.

Б. Рецидивы язвы желудка более двух раз в год в течение 1 года, язвы двенадцатиперстной кишки – в течение 3 лет.

Надо сказать, что количество плановых операций при язвенной болезни в различных странах, по данным многих авторов уменьшилось, в том числе: в России – в 2 раза, в Норвегии – на 72%, в Шотландии – на 80% и т.д. Это связанно с разработкой схем фармакотерапии на основе современных представлений об этиологии и патогенезе язвенной болезни. В то же время значительно увеличилось число операций при её осложнённых формах. Этот парадокс можно объяснить как социальными факторами (дороговизна медикаментов, нежеланием больного выполнять рекомендации врача и т.д.), так и медицинскими (низкая квалификация терапевтов, незнание ими современных схем лечения язвенной болезни).

МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Все методы оперативного лечения язвенной болезни можно разделить на две большие группы:

Резекция желудка. При этом существуют два её вида по способу восстановления непрерывности пищеварительного тракта, имеющие свои модификации: по Бильрот-I и Бильрот-II.

Ваготомия, которая делится на:

стволовую ваготомию;

селективную желудочную;

селективную проксимальную ваготомию.

Резекция желудка является одним из основных методов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Успех этой операции объясняется её физиологической обоснованностью. При резекции половины или 2/3 желудка удаляется его антральная часть, вырабатывающая гастрин, и тем самым полностью устраняется гормональный механизм регуляции желудочной секреции, а также уменьшается количество кислотопродуцирующих клеток.

Однако резекция желудка не может полностью удовлетворять всем требованиям, предъявляемым к методам оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а именно: надёжно устранить кислотно-пептический фактор, пострезекционные осложнения (демпинг-синдром и другие), уменьшить летальность. Изучение физиологии желудка, этиологии и патогенеза язвенной болезни показало, что одной из причин возникновения пептических язв является неустранённый вагусный механизм регуляции желудочной секреции. В связи с этим, наряду с резекцией желудка в настоящее время в лечении язвенной болезни широко используют операции на блуждающих нервах. Разработка и применение этих операций объясняется стремлением хирургов сохранить желудочный резервуар и предупредить рецидив язвы, снизить чрезмерную секрецию соляной кислоты и сохранить часть её для пищеварения, снизить риск для жизни резекции желудка частоту её осложнений.

Идея ваготомии базируется на данных физиологии пищеварения, в частности исследованиях И.П. Павлова и его школы. Однако первый же опыт использования стволовой ваготомии дал отрицательные результаты. У оперированных возникали атония желудка с нарушениями эвакуации, понос, язва желудка. В связи с чем было предложено её сочетать с дренирующей операцией (гастроэнтеро-, гастродуоденостомией, пилоропластикой по Джадду, Гейнеке-Микуличу, Финнею и т.д.).

Для устранения неблагоприятных последствий стволовой ваготомии, связанных с денервацией внутренних органов, была предложена селективная желудочная ваготомия, т.е. ваготомия с сохранением печёночных ветвей левого и чревной ветви правого блуждающего нервов. В дальнейшем широкое распространение получила селективная проксимальная ваготомия, заключающаяся в денервации тела и дна желудка, продуцирующих соляную кислоту, и в сохранении иннервации антральной части желудка. Более точно передаёт сущность методики название американских авторов – селективная ваготомия обкладочных клеток. Благодаря этой операции, сохраняются тормозное влияние блуждающего нерва на выработку гастрина и моторная функция антральной части желудка.

Большим достижением современной хирургии желудка является преодоление схематизма классических резекций и применение индивидуальных, соответствующих функциональным особенностям каждого больного операций.

При выборе метода оперативного лечения язвенной болезни обычно принимают во внимание четыре основных фактора:

особенности желудочной секреции;

предрасположенность больного к развитию постгастрорезекционных расстройств;

общее состояние больного (возраст, пол, масса тела, типологические особенности высшей нервной деятельности, наличие сопутствующих заболеваний);

анатомо-морфологические особенности язвенного процесса.

Залогом успеха хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является дифференцированный выбор оперативного вмешательства по строго обоснованным показаниям при условии правильного технического выполнения операции. Такой подход позволяет устранить неблагоприятные последствия того или иного метода лечения и получить лучшие отдалённые функциональные результаты.

Классическая резекция желудка выполняется при язвах желудка, т.к. они склонны к малигнизации, а также декомпенсированном стенозе выходного отдела желудка, когда имеется выраженное нарушение функции антральной части с потерей сократительной способности желудка. Характер операции во многом определяется локализацией язвы. При её расположении в дистальной половине желудка производят дистальную резекцию от 50% желудка в том числе с сохранением привратника. Восстановительный этап после резекции желудка необходимо осуществлять с учётом предрасположенности к демпинг-синдрому. В последнем случае производят операцию по Бильрот-I. При язвах проксимальной половины желудка и кардиальной его части возможно выполнение субтотальной резекции желудка по Бильрот-II, резекция кардиальной части желудка.

Основным видом оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, по мнению А.А. Шалимова, следует считать селективную проксимальную ваготомию. Она показана при пилородуоденальных язвах, если секреция соляной кислоты не превышает 60 ммоль/л.

ПЕРФОРАТИВНЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ

Частота заболевания

Тяжёлое, угрожающее жизни осложнение – перфорация – продолжает занимать ведущие позиции в структуре летальности при язвенной болезни. Количество операций на протяжении последних десятилетий держится на уровне 7,5-13,0 на 100 тыс человек, а летальность, снизившаяся к 50-м годам прошлого века, уже многие годы составляет от 5 до 18%. Современная статистика последнего десятилетия подчёркивает рост этого грозного осложнения. У мужчин оно встречается в 7 раз чаще, чем у женщин, и как правило в молодом и зрелом возрасте.

Классификация

По локализации:

А – язва желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки.

Б –язва двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки.

По виду перфорации:

1 – прободение в свободную брюшную полость.

2 – прободение прикрытое.

3 – прободение атипичное.

По клиническому течению:

1 – стадия шока.

2 – стадия мнимого благополучия.

3 – стадия выраженного перитонита.

Перитонит, присутствующий при перфорации, является важным фактором, определяющим течение заболевания, его исход, а также тактику хирургического лечения.

Клиника

Перфорация язвы развивается остро, хотя у 20% больных удаётся выявить продромальный период: за 3-4 дня до перфорации усиливаются боли, появляется тошнота, рвота. Перфорация сопровождается классической триадой признаков , описанной Г. Мондором: кинжальная боль, доскообразное напряжение мышц живота, язвенный анамнез.

При объективном обследовании : при осмотре живот в акте дыхания не участвует, либо отмечается извращённый торако-абдоминальный тип дыхания (втягивание брюшной стенки при вдохе) (с-м Бейли), может быть видна поперечная складка над пупком (с-м Чугаева), выражены перемычки прямых мышц живота (с-м Дзюбановского-Чугаева). При перкуссии и пальпации живот резко болезненный, напряжён сначала в верхних, а затем во всех отделах. С-м Щёткина-Блюмберга положительный. Исчезает или значительно уменьшается печёночная тупость (с-м Жобера), появляется притупление в правом боковом канале и правой подвздошной ямке (с-м Кервена). Часто отмечается положительный френикус с-м. Не следует забывать и о важности ректального обследования, при котором можно выявить резкую болезненность области дугласова пространства (так называемый «крик Дугласа») – с-м Кулленкампфа. Пульс в первую стадию нередко уряжён – с-м Грекова.

Спустя 5-6 часов от начала заболевания клиническая картина как бы стирается, наступает мнимое благополучие. Напряжение мышц передней брюшной стенки уменьшается, при пальпации отмечается умеренная болезненность, выявляются положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика ослаблена, печёночная тупость отсутствует. Пульс учащается, температура тела повышается.

Затем, через 6-12 часов после перфорации, состояние больных прогрессивно ухудшается, снижается пульсовое давление, возникает вздутие живота, перистальтика отсутствует – развивается клиническая картина перитонита.

Прикрытая перфорация описана впервые в 1912 г. А. Шницлером, который указал на возможность закрытия отверстия в желудке и двенадцатиперстной кишке соседними органами, фибрином, частицей пищевых масс. Клиническая картина в таких случаях становится менее выраженной. После характерного начала происходит прикрытие отверстия и ограничение процесса. В свободную брюшную полость попадает сравнительно небольшое количество жидкости и воздуха. Боль и напряжение мышц постепенно уменьшаются, состояние больных улучшается. Характерной клинической особенностью прикрытой перфорации является длительное стойкое напряжение мышц передней брюшной стенки в правом верхнем квадранте живота при общем хорошем состоянии больного (с-м Ратнера-Виккера). Диагностика таких перфораций бывает трудной, поэтому при подозрении на прикрытую перфорацию показано неотложное оперативное вмешательство.

Ещё более трудна диагностика атипичной перфорации (перфорации в забрюшинную клетчатку). В таком случае может наблюдаться клиника септического процесса в забрюшинной клетчатке.