Инвазивный мониторинг. Мониторинг в анестезиологии и интенсивной терапии

И реаниматологии

Институт усовершенствования врачей, Пенза, Россия

Одной из актуальных проблем анестезиологии является обеспечение безопасности больного во время хирургического вмешательства. Решение этой проблемы зависит от многих факторов, в том числе и от мониторинга основных параметров жизненно важных функций организма.

Разработанный Гарвардской медицинской школой и принятый во многих странах мира стандарт мониторинга во время анестезии предусматривает также и проведение непрерывного контроля кровообращения больного. .

В этой связи непрерывное наблюдение за основными параметрами состояния сердечно-сосудистой системы дает анестезиологу во время операции мощный инструмент для коррекции анестезии.

В последние годы пересматриваются взгляды на инвазивные методы исследования параметров центральной гемодинамики. В течение многих лет "золотым стандартом " исследования сердечного выброса считался метод термодилюции .

Несовершенство диагностических возможностей большинства многопрофильных больниц, из-за недостаточного финансирования здравоохранения, заставляет клиницистов искать альтернативные методы мониторинга.

Наиболее доступными на сегодняшний день являются биоимпедансометрические (реографические) диагностические системы. Биоимпедансные анализаторы привлекают внимание невысокой стоимостью, безопасностью для пациента , неинвазивностью.

Биоимпедансометрия является практически единственным методом для проведения экспресс-диагностики состояния системы кровообращения , при отсутствии недостатков, свойственных инвазивным методикам (повторные венепункции и катетеризации сердца, трудоемкость , травматичность) .

Результаты биоимпедансометрии характеризуются хорошим совпадением с данными термодилюции, но при этом имеют более высокую воспроизводимость. Это, по мнению ряда авторов , позволяет говорить не о точности измерения параметров центральной гемодинамики, а о независимом импедансном эталоне, имеющем право на существование в современной клинике .

Для неинвазивного мониторинга параметров центральной гемодинамики в нашей клинике используется разработанный НТЦ "Медасс" аппаратно-компьютерный комплекс "РПКА 2-01 Медасс" с программным пакетом обработки данных "Реодин 504".

Данная система позволяет анестезиологу контролировать в режиме реального времени (on-line) основные параметры кровообращения: ударный объем, минутный объем кровообращения, давление наполнения левого желудочка, общее периферическое сопротивление сосудов, сердечный индекс и ряд других расчетных показателей . Кроме того, "РПКА 2-02 Медасс" может сохранять эти данные в памяти компьютера и при необходимости воспроизводить их на экране монитора или выводить с помощью принтера на бумажные носители.

Ситуация, когда у анестезиолога в операционной при проведении анестезии из следящей аппаратуры имеется только прибор для определения артериального давления – должна считаться недопустимой!

В некоторых случаях показатели систолического и диастолического давления до определенного момента остаются на нормальных величинах, хотя в это время уже происходят серьезные патофизиологические сдвиги в системе кровообращения больного. Непрерывный мониторинг параметров центральной гемодинамики дает возможность анестезиологу вовремя выявить подобную ситуацию и оперативно внести существенные коррективы в процесс анестезиологического пособия. Это повышает безопасность больного, приводит к снижению количества осложнений во время анестезии и улучшает качество лечения.

Разработчикам и производителям импедансометрической техники необходимо адаптировать аппаратно-программные комплексы для службы анестезиологии и реанимации. При этом необходимо учитывать, что врач анестезиолог-реаниматолог, в отличие от других специалистов, чрезвычайно жестко лимитирован во временном промежутке: анализ ситуации – принятие решения.

Считаем, что контроль параметров центральной гемодинамики на основе биоимпедансометрии может быть включен в минимальный стандарт интраоперационного мониторинга.

Список литературы:

1. Инструментальные методы исследования в кардиологии (Руководство) / Под. науч. ред. . – Минск, 1994. – С. 85.

2. , Белов и реография: совпадение и воспроизводимость результатов // Вестник хирургии. -2001. -№3. С. 68-72.

3. , Смирнов развития биоимпедансных исследований с точки зрения разработчиков аппаратуры // В сб.: Неинвазивное мониторирование состояния сердечно-сосудистой системы в клинической практике / Матер. третьей научно-практической конференции. – Москва. -2001. –С. 194.

4. , и др. Реография (импедансная плетизморафия). – Минск: Беларусь, 1978. – С. 13.

5. Eichhorn J. H., Cooper J. B., Cullens D. J. e. a. Standards for patient monitoring during anesthesia at Horvard Medical School // JAMA, 1986, v.265, p. .

6. Mezzacapa E. S., Kelsey R. M., Katkin E. S. The effects of epinephrine administration on impedance cardiographic measures of cardiovascular function // Int. J. Psychophysiol– Vol. 8. –P. 189-196.

7. Stetz C. W., Miller R. G., Kelly G. E. et al. Reliability of the thermodilution method in the determination of cardiac output in clinical practice // Amer. Rev. resp. Dis. – 1982. – Vol. 126. – P. .

Рис. 1. Экранная форма показателей центральной гемодинамики, отражающая этапы анестезии и операции.

В предыдущей главе были рассмотрены теоретические и клинические основы инвазивного метода оценки и контроля за гемодинамикой, определены четкие показания

К катетеризации легочной артерии, описаны возможные осложнения и недостатки метода. Отдавая должное «золотому» стандарту, мы считаем целесообразным и правомоч-

Ным, не противопоставляя их друг другу, представить современные не инвазивные методы мониторирова-ния ЦГД, среди которых ведущее место отводится импедансометри-ческому контролю за гемодинамикой.

^ Биоимпедансный способ оценки параметров ЦГД хорошо известен в практической медицине. На протяжении нескольких десятков лет грудная тетраполярная реография по W. Kubicek являлась одним из самых доступных для широкого применения неинвазивным (invasio -- лат. вторжение) методом оценки CB. В то же время биоимпедансные методы оценки и контроля за гемодинамикой не рассматривались как конкурирующие с «золотым» стандартом. Более того, они считались неприемлемыми для исследования у пациентов во время операции и наркоза, на этапах интенсивной терапии, в реанимационной практике. Главными их недостатками были несовершенство оборудования, длительная калибровка перед исследованием, ручная обработка полученной информации, что полностью исключало возможность мониторинга ЦГД в режиме «on line» и допускало большую погрешность в абсолютных значениях искомых величин [Хеймец Г.И., 1991; Кассиль В.Л. и др., 1996; Фролов А.В. и др., 1996].

Современные компьютерные системы с автоматической разметкой реограмм демонстрируют не только нативные кривые, но и тренды основных гемодинамических параметров. Такая аппаратура, как элемент оснащения отделений ИТ для мониторирования СИ, ОПСС и других параметров ЦГД, выпускается в настоящее время фирмами России, США, Германии, Японии и Венгрии. Одним из первых в нашей стране был Научный центр хирургии PAMH, сотрудники которого разработали и внедрили в практику анестезиологии отечественную мониторно-компьютерную систему и доказали, что интраоперационный мониторинг является необходимым условием безопасности анестезии [Бунятян А.А. и др., 1996].

Современные реографические анализаторы - это компьютеризированные комплексы, одновременно регистрирующие, размечающие и обрабатывающие сигналы ЭКГ, измерения АД и одного или нескольких реографических каналов, соответственно мониториру-ющих параметры ЦГД, а также показатели кровенаполнения одного или нескольких периферических бассейнов. Перечень параметров, одновременно обрабатываемых реографическими анализаторами, весьма широк: ЧСС и до 50 производных по методикам вариабельности сердечного ритма, УО и его производные (MOC, СИ, ударный индекс, минутная работа сердца), параметры кровенаполнения региональных бассейнов (базовый импеданс, центральный объем кровообращения, удельный центральный объем кровообращения, общее удельное периферическое сопротивление и др.), показатели состояния сократительной функции сердца («постнагрузочные характеристики левого желудочка сердца», показатели фазовой структуры систолы и др.), различные варианты параметров периферического кровотока (общее число до 80-100). Канал периферических исследований иногда может быть использован для регистрации кожно-гальванической реакции [Николаев Д. В. и др., 2000].

Разработка компьютерных систем гемодинамической оценки позволила внести особый вклад в совершенствование неинвазивных методов исследования ЦГД, снизить до минимума предел отставания в измерении величины CB по сравнению с инвазивными методиками [Вата-

Зин А.В., 1998; Лебединский К.М., 2000; Castor G., 1994; Shoemaker W.С., 1994].

В настоящее время неинвазивный биоимпедансометрический метод оценки кровообращения в практике ИТ получил новое «гражданство» и может рассматриваться как необходимый и достаточный компонент мониторирования сердечно-сосудистой системы.

Биофизические основы импедансной кардиографии (реографии). Импедансная реография как метод исследования центрального и регионарного кровообращения основана на регистрации пульсовых колебаний сопротивления живых тканей организма переменному току высокой частоты. Наибольшей электропроводностью обладают кровь, цереброспинальная жидкость, мышечная ткань, а наименьшей - кожа, жир и костная ткань. При прохождении переменного тока через ткань полное сопротивление (импеданс) слагается из омического (Zo) и емкостного (Cx) компонентов. При высокочастотном переменном токе 40-100 кГц можно выделить из общего электрического сопротивления переменную составляющую, обусловленную пульсовыми колебаниями кровенаполнения. Выделение переменной составляющей, величина которой колеблется в пределах 0,5-1 % импеданса исследуемого участка пациента, усиление, а также графическая или компьютерная регистрация ее - это сущность метода импедансной плетизмографии (рис. 17.1).

Между изменениями электрического сопротивления определенного участка тела и его пульсового кровенаполнения существует линейная зависимость.

Наибольший «вклад» в изменение величины импеданса при исследовании ЦГД по методу Kubicek вносит пульсирующий кровоток в крупных сосудах, в частности в нисходящей грудной аорте, в меньшей степени - в восходящем отделе грудной аорты и сонных артериях. Таким образом, импедансная плетизмограмма (реограмма) отражает суммарное изменение сопротивления всех структур, находящихся в межэлектродном пространстве, в виде интегральной кривой, в генезе которой ведущая роль принадлежит пульсовым колебаниям кровенаполнения крупных артериальных сосудов.

Необходимое оснащение для исследования ЦГД методом модифицированной тетраполярной реографии:

Измерительный реографический преобразователь [например, РПЦ-01 или РПКА-2-01 «Ме-дасс» (Москва) или Реанполи (Медиком МТД, Таганрог)];

IBM-совместимая персональная ЭВМ;

Програмное обеспечение;

Комплект электродов и кабелей.

Методика исследования ЦГД. На протяжении ряда лет мы в клинической практике используем аппаратно-компьютерный комплекс «РПЦ-01 Медасс» (Россия). В настоящее время уже выполнено более 5000 исследований:

• 
  у хирургических больных общего профиля (в предоперационном периоде, на этапах операции и наркоза, в послеоперационном периоде);
• 
  у кардиохирурических больных с различными нарушениями сердечного ритма и внутрисердечной проводимости на этапах постановки искусственного водителя ритма и в послеоперационном периоде;
• 
  у реанимационных больных терапевтического, хирургического и неврологического профиля.

Рис. 17.1. Географический комплекс.

1 - начало периода изгнания; 2 - максимум систолической волны; 3 - конец периода максимального изгнания; 4 - конец периода изгнания; 5 - начало фазы быстрого наполнения желудочков; 6 - максимум диастолической волны.

Или точечные потенциальные - располагают на уровне CVH и торсе на уровне основания мечевидного отростка. В режиме интерактивного диалога с клавиатуры дисплея вводятся необходимые данные о пациенте: пол, возраст, рост (см); масса тела (кг), расстояние между потенциальными электродами (см), величины систолического и диастолического АД, концентрация эритроцитов, окружность грудной клетки на

Рис. 17.2. Наложение электродов.

Рис. 17.3. Варианты реографических кривых.

Уровне основания мечевидного отростка (см), окружность шеи (см).

Из дифференцированного рео-кардиосигнала автоматически удаляются основные помехи, сопровождающие реографические исследования: сетевая, дыхательная, мышечная. С погрешностью 1 % автоматически идентифицируются основные опорные точки сигнала: начало и окончание периода изгнания, начало диастолической волны, максимумы систолической и диастолической волн (см. рис. 17.1). Время получения полного набора показателей не превышает 3 мин от наложения электродов до распечатки выходного протокола обследования. Информация о параметрах ЦГД может быть представлена (по желанию пользователя) в виде «таблицы», в которой регистрируются показатели одного кардиосигнала, в виде изображения одного кардиосигнала с параметрами ЦГД (см. рис. 17.1) или в виде трендов расчетных параметров (рис. 17.3).

В режиме реального времени могут быть получены следующие πараметρы ЦВД:

Показатели состояния насосной функции сердца - УО, УИ, минутный объем кровообращения (МОК), СИ, ЧСС, индекс механической работы левого желудочка (ИМРЛЖ), ИУРЛЖ;

Состояние сосудистого русла - общее (ОПСС) и удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС), т.е. индекс ОПСС;

^ Карта регистрации одного кардиосигнала

давление в стратегически важных точках системы кровообращения - ДНЛЖ;

Показатели, позволяющие контролировать динамику наличия крови в сосудах грудной клетки - базовый импеданс (БИ) грудной клетки, центральный объем кровообращения (ЦОК), удельный ЦОК;

Пользователю может быть предложена синтезированная оценка типа кровообращения по гемоди-намическому синдрому (гиперкинетический, нормокинетический, гипокинетический и др.)

Визуальная траектория динамики состояния левого желудочка сердца представлена в виде кривой Франка-Старлинга;

Тренд основных параметров

Ошибка метода. Абсолютные значения CB определяются с помощью биоимпедансометричес-кого метода с погрешностью не более 15 %. Следует учесть, что основные составляющие ошибок данного метода главным образом связаны с методическими нарушениями проводимых исследований. Однако не следует рассматривать фактор точности в качестве доминирующего фактора. В большей степени важна динамика исследуемых показателей [Мишунин Ю.В., 1996; Лебединский К.М., 2000].

Методика тетраполярной реоплетизмографии является надежным методом динамического контроля за параметрами ЦГД и может использоваться как гемодинамический мониторинг на этапах ИТ.

^ 17.1. Клинические аспекты неинвазивного гемодинамического мониторинга

Клиническое применение неин-вазивных технологий на основе им-педансометрических методов контроля и оценки параметров ЦГД подтвердило их высокую информативность, надежность и простоту в эксплуатации; наметились новые направления их использования в анестезиологии, ИТ критических состояний и общереанимационной практике.

Гемодинамический мониторинг инфузионной терапии. Проведение любой инфузионной терапии сопряжено с определенной гидродинамической (водной) нагрузкой на сердечно-сосудистую систему, оценить которую при отсутствии специального оснащения не всегда просто. В общеклинических ситуациях данный контроль осуществляется, как правило, по клиническим признакам, а также по динамике АД, ЧСС и ЦВД (при условии, что катетеризирована центральная вена). Разработанные импедансометрические аппаратно-компьютерные комплексы позволяют клиницистам в режиме реального времени получать качественную информацию о таких параметрах ЦГД, как CB, СИ, ОПСС, ДНЛЖ, ЦОК и др. Это особенно важно у пациентов с осложненным кардиологическим анамнезом (ИБС, артериальная гипертензия), у больных пожилого и старческого возраста, имеющих возрастные патофизиологические изменения сердечно-сосудистой системы, а также хирургических больных, получающих инфузионную терапию в объеме 40-50 млДкгсут и более.

К сожалению, при проведении инфузионно-трансфузионной терапии нередки случаи методических нарушений, когда не соблюдаются рекомендации по скорости и объему введения отдельных инфузионных сред, не учитываются вышеуказанные индивидуальные особенности пациентов, не контролируются ЦВД и другие показатели, что создает реальную угрозу ятрогенных сердечно-сосудистых и дыхательных осложнений.

Импедансометрический контроль позволяет своевременно корригировать инфузионную терапию и предотвращать развитие отека легких у большинства больных [Ватазин А.В. и др., 1998].

Важнейшими параметрами ЦГД, определяемыми методом тетрапо-лярной реографии по Кубичеку, наряду с показателями CB, СИ, ОПСС, ИМРЛЖ и т.д., являются ДНЛЖ и базовый импеданс грудной клетки (БИ).

Изменение величины БИ в основном зависит от кровенаполнения сосудистой системы легких, т.е. от количества крови, поступающей в систему малого круга кровообращения; величина ДНЛЖ определяется интенсивностью оттока крови из левого сердца и ее возвратом с периферии [Реушкин В.H. и др., 2000].

В современных реографах показатель ДНЛЖ автоматически рассчитывается компьютером по дифференцированной реограмме по следующей формуле:

^ ДНЛЖ = 26,76АДВ/А + 11,47,

Где А - амплитуда систолической волны, АДВ - амплитуда диастоли-ческой волны [Сидоренко Г.И. и др., 1994]. Нормальные значения ДНЛЖ находятся в диапазоне 12- 18 мм рт.ст. Полагают, что ДНЛЖ выше 18 мм рт.ст. на фоне снижения СИ является неблагоприятным прогностическим фактором и указывает на несоответствие волеми-ческой нагрузки сократительной способности миокарда. Как правило, ДНЛЖ и ЦВД часто имеют однонаправленные изменения. Так, снижение ЦВД (
Величина базового грудного импеданса у взрослого человека находится в пределах 20-30 Ом. Для клинициста важно знать не столько абсолютные значения БИ, сколько их динамику. Выраженное снижение этого показателя на фоне инфузионной терапии свидетельствует о задержке жидкости в легких. Это следует учитывать при проведении инфузионной терапии. В качестве примера можно привести динамику БИ, СИ и ИМРЛЖ у больного К., 34 лет в послеоперационном периоде на фоне плановой инфузионной терапии (табл. 17.1).

Можно полагать, что проведение инфузионной терапии в объеме 2000 мл привело к увеличению кровенаполнения в легких и, по-видимому, к снижению основных гемодинамических показателей.

^ Таблица 17.1. Динамика БИ в послеоперационном периоде на фоне инфузионной терапии (у больного К., 34 лет)

Большие перспективы ИТ тяжелых и критических состояний связаны с разработкой и клиническим внедрением метода интегральной биоимпедансной спектроскопии (двухчастотной биоимпедансомет-рии), позволяющей неинвазивно определять объемы жидкостных секторов всего организма: внутриклеточного, внутрисосудистого и интерстициального. В настоящее время на таком принципе работает анализатор водных секторов организма «ABC-Ol Медасс» (Россия). В совокупности с динамическим контролем ЦГД оценка водных секторов организма формирует новое направление - гемогидродинамический мониторинг.

Мониторирование инотропной поддержки. Инотропная поддержка является неотъемлемой частью современной ИТ тяжелых и критических состояний, когда миокард без поддержки извне не способен поддерживать на должном уровне величину перфузионного давления. Как правило, выбор лекарственного препарата, его начальной и поддерживающей дозы осуществляется на основе клинической картины. При невозможности осуществления инвазивного контроля за ЦГД на фоне инфузий, например допамина или добутамина, неинвазивный импедансный метод контроля за гемодинамикой позволяет своевременно и наглядно оценить эффективность проводимой терапии, оптимизировать скорость введения инотропных средств. В табл. 17.2 приведены показатели, которые отражают изменения параметров ЦВД на фоне капельного введения допамина со скоростью 3 мкгДкгмин у больного С., 73 лет во время экстренного оперативного вмешательства по поводу острой кишечной непроходимости.

^ Таблица 17.2. Мониторирование ЦГД на фоне капельной инфузий допамина во время экстренного оперативного вмешательства

Применение неинвазивного мониторинга ЦГ в анестезиологии. В настоящее время разработан и утвержден перечень минимального мониторинга, обязательного для выполнения при любом виде общей анестезии [Лихванцев В.В. и др., 1998]:

Электрокардиографический контроль с регистрацией ЧСС;

Пульсоксиметрия;

Измерение АД неинвазивным методом;

Термометрия;

Капнография с определением содержания CO 2 в конце выдоха (EyCO 2);

Определение содержания кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO 2);

Контроль частоты дыхания.

Перечень минимального неинвазивного мониторинга может быть расширен с помощью новых высокоинформативных разработок, дающих непрерывную картину физиологических показателей в режиме реального времени. Такими возможностями, без сомнения, обладают биоимпедансные методы оценки ЦВД.

Предоперационный период. При подготовке хирургических больных к операции и наркозу предусматривается комплексная оценка исходного функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

^ Биоимпедансный метод позволяет:

Оценить параметры ЦГД у больных в состоянии физиологического покоя (в положении лежа на спине);

Исследовать параметры ЦВД у больных на фоне проведения функциональных нагрузочных тестов, например активных ортостатических проб.

Рутинное исследование ЦВД у хирургических больных в предоперационном периоде предопределяет основную тактику анестезиолога по подготовке к операции и наркозу, оптимизирует выбор метода анестезиологического обеспечения на основе данных гемодинамики и исходного типа регуляции кровообращения (нормокинетического, гиперкинетического, гипокинетического и др.). Это особенно важно у пациентов с отягощенным сердечно-сосудистым анамнезом (ИБС, артериальная гипертензия). Такие больные составляют группу повышенного операционно-анестезиологического риска. Как показали наши исследования, только 52 % хирургических больных с сопутствующими артериальной гипертензией и ИБС направляют в клинику для плановых абдоминальных операций на фоне нормокинетического типа регуляции кровообращения (табл. 17.3). Планомерная кардиотоническая, гипотензивная и психоэмоциональная подготовка с учетом результатов ежедневного контроля ЦГД позволяет существенно улучшить (нормализовать) общий гемодинамический фон у больных перед операцией и наркозом.

Таблица 17.3. Исходный тип ЦГД и результаты предоперационной подготовки у хирургических больных перед плановыми оперативными вмешательствами

Лись как активные анти- и ортостатическая пробы [Глезер M.Г. и др., 1999]. Характер и направленность изменений параметров ЦГД специфичны для большинства пациентов. Это позволило выделить нормальную (физиологическую) и патологическую реакцию кровообращения на ОП. Так, при антиортостазе (перевод человека из положения сидя в положение лежа) величина CB увеличивается в среднем на 45,3 %, ЧСС снижается на 10-15 %, ОПСС снижается в пределах 74- 889 дин/с-см" 5 от исходных значений; ИМРЛЖ увеличивается в среднем на 24 %. Показатель ДНЛЖ, как правило, не изменяется, а величина БИ уменьшается. В ответ на ортостатическую реакцию (пациента просят сесть или встать) величина УО уменьшается в среднем на 36,1 %, ЧСС возрастает на 3-20 %, ОПСС повышается на 125- 951 дин/с-см~ 5 , а ИМРЛЖ уменьшается на 10-60 %; БИ увеличивается. Вышеуказанные реакции кровообращения свойственны только пациентам, не имеющим выраженных расстройств функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Напротив, у 20 % больных с сопутствующей артериальной гипертензией на фоне ортостатических проб выявляется патологическая регуляция кровообращения, что обусловлено неадекватной реакцией кровообращения на перераспределение венозного притока к сердцу. Этим пациентам требуются дальнейшее детальное предоперационное обследование и целенаправленная медикаментозная подготовка.

Таким образом, реографический метод исследования ЦВД в предоперационном периоде у хирургических больных может рассматриваться как скрининговый метод оценки исходного функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Мониторирование ЦГД во время операции и наркоза. Наибольшую информационную ценность методика модифицированной тетраполярной реографии по Кубичеку как гемодинамический мониторинг у хирургических больных приобретает на этапах общего обезболивания, когда сердечно-сосудистая система подвергается воздействию многочисленных кардиодепрессорных факторов, таких как:

Интраоперационная боль;

Фармакологическое влияние на сократимость миокарда средств для наркоза;

Кровопотеря (или гиповолемия);

Влияние на сократимость миокарда неуправляемой и неконтролируемой инфузионной терапии;

Интраоперационное положение больного (на боку, в положении Фовлера или Тренделенбурга, на животе и др.).

К сожалению, в настоящее время не существует идеального с гемодинамической точки зрения метода общей и регионарной анестезии. Все без исключения современные внутривенные и ингаляционные анестетики, наркотические анальгетики, нейролептики, бензодиазепины, местные анестетики и другие средства обладают различной степенью выраженности кардио- и вазодепрессивного действия. Анестезиолог должен предвидеть возможные изменения ЦВД у больных во время операции и наркоза и своевременно предотвратить их развитие. В связи с этим интраоперационное мониторирование параметров ЦГД является не только желательным, но и обязательным компонентом современного анестезиологического обеспечения. Только интраоперационное мониторирование ЦВД позволяет проследить всю гамму «невидимых глазом» сложных приспо-собительных реакций кровообращения, направленных на поддержание

Системного АД. Наиболее выраженные интраоперационные гемодинамические изменения могут проявляться у больных во время обширных и травматичных оперативных вмешательств с повышенной кровопотерей, у пациентов с выраженными сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (постинфарктный кардиосклероз, ИБС, артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма и внутрисердечной проводимости и др.), при видеоэндоскопических операциях и т.д. Следует опасаться высокоамплитудных гемодинамических перепадов с выраженными кардиоде-прессорными реакциями - снижения CB, MOC, ИМРЛЖ, СИ на фоне возрастающих показателей ОПСС. Неинвазивный метод оценки гемодинамики на основе импедансометрических технологий зарекомендовал себя как надежный помощник анестезиолога при внекардиальных операциях любой травма-тичности и продолжительности.

Приведенные в данной главе аспекты клинического применения неинвазивного мониторинга ЦГД на основе модифицированной грудной тетраполярной реографии по Кубичеку свидетельствуют о высокой информативности этого метода контроля за гемодинамикой.

Глава 17 Неинвазивный мониторинг центральной гемодинамики

В предыдущей главе были рассмотрены теоретические и клинические основы инвазивного метода оценки и контроля за гемодинамикой, определены четкие показания

к катетеризации легочной артерии, описаны возможные осложнения и недостатки метода. Отдавая должное «золотому» стандарту, мы считаем целесообразным и правомоч-

ным, не противопоставляя их друг другу, представить современные не инвазивные методы мониторирова-ния ЦГД, среди которых ведущее место отводится импедансометри-ческому контролю за гемодинамикой.

Биоимпедансный способ оценки параметров ЦГД хорошо известен в практической медицине. На протяжении нескольких десятков лет грудная тетраполярная реография по W. Kubicek являлась одним из самых доступных для широкого применения неинвазивным (invasio -- лат. вторжение) методом оценки CB. В то же время биоимпедансные методы оценки и контроля за гемодинамикой не рассматривались как конкурирующие с «золотым» стандартом. Более того, они считались неприемлемыми для исследования у пациентов во время операции и наркоза, на этапах интенсивной терапии, в реанимационной практике. Главными их недостатками были несовершенство оборудования, длительная калибровка перед исследованием, ручная обработка полученной информации, что полностью исключало возможность мониторинга ЦГД в режиме «on line» и допускало большую погрешность в абсолютных значениях искомых величин [Хеймец Г.И., 1991; Кассиль В.Л. и др., 1996; Фролов А.В. и др., 1996].

Современные компьютерные системы с автоматической разметкой реограмм демонстрируют не только нативные кривые, но и тренды основных гемодинамических параметров. Такая аппаратура, как элемент оснащения отделений ИТ для мониторирования СИ, ОПСС и других параметров ЦГД, выпускается в настоящее время фирмами России, США, Германии, Японии и Венгрии. Одним из первых в нашей стране был Научный центр хирургии PAMH, сотрудники которого разработали и внедрили в практику анестезиологии отечественную мониторно-компьютерную систему и доказали, что интраоперационный мониторинг является необходимым условием безопасности анестезии [Бунятян А.А. и др., 1996].

Современные реографические анализаторы - это компьютеризированные комплексы, одновременно регистрирующие, размечающие и обрабатывающие сигналы ЭКГ, измерения АД и одного или нескольких реографических каналов, соответственно мониториру-ющих параметры ЦГД, а также показатели кровенаполнения одного или нескольких периферических бассейнов. Перечень параметров, одновременно обрабатываемых реографическими анализаторами, весьма широк: ЧСС и до 50 производных по методикам вариабельности сердечного ритма, УО и его производные (MOC, СИ, ударный индекс, минутная работа сердца), параметры кровенаполнения региональных бассейнов (базовый импеданс, центральный объем кровообращения, удельный центральный объем кровообращения, общее удельное периферическое сопротивление и др.), показатели состояния сократительной функции сердца («постнагрузочные характеристики левого желудочка сердца», показатели фазовой структуры систолы и др.), различные варианты параметров периферического кровотока (общее число до 80-100). Канал периферических исследований иногда может быть использован для регистрации кожно-гальванической реакции [Николаев Д. В. и др., 2000].

Разработка компьютерных систем гемодинамической оценки позволила внести особый вклад в совершенствование неинвазивных методов исследования ЦГД, снизить до минимума предел отставания в измерении величины CB по сравнению с инвазивными методиками [Вата-

зин А.В., 1998; Лебединский К.М., 2000; Castor G., 1994; Shoemaker W.С., 1994].

В настоящее время неинвазивный биоимпедансометрический метод оценки кровообращения в практике ИТ получил новое «гражданство» и может рассматриваться как необходимый и достаточный компонент мониторирования сердечно-сосудистой системы.

Биофизические основы импедансной кардиографии (реографии). Импедансная реография как метод исследования центрального и регионарного кровообращения основана на регистрации пульсовых колебаний сопротивления живых тканей организма переменному току высокой частоты. Наибольшей электропроводностью обладают кровь, цереброспинальная жидкость, мышечная ткань, а наименьшей - кожа, жир и костная ткань. При прохождении переменного тока через ткань полное сопротивление (импеданс) слагается из омического (Zo) и емкостного (Cx) компонентов. При высокочастотном переменном токе 40-100 кГц можно выделить из общего электрического сопротивления переменную составляющую, обусловленную пульсовыми колебаниями кровенаполнения. Выделение переменной составляющей, величина которой колеблется в пределах 0,5-1 % импеданса исследуемого участка пациента, усиление, а также графическая или компьютерная регистрация ее - это сущность метода импедансной плетизмографии (рис. 17.1).

Между изменениями электрического сопротивления определенного участка тела и его пульсового кровенаполнения существует линейная зависимость.

Наибольший «вклад» в изменение величины импеданса при исследовании ЦГД по методу Kubicek вносит пульсирующий кровоток в крупных сосудах, в частности в нисходящей грудной аорте, в меньшей степени - в восходящем отделе грудной аорты и сонных артериях. Таким образом, импедансная плетизмограмма (реограмма) отражает суммарное изменение сопротивления всех структур, находящихся в межэлектродном пространстве, в виде интегральной кривой, в генезе которой ведущая роль принадлежит пульсовым колебаниям кровенаполнения крупных артериальных сосудов.

Необходимое оснащение для исследования ЦГД методом модифицированной тетраполярной реографии:

Измерительный реографический преобразователь [например, РПЦ-01 или РПКА-2-01 «Ме-дасс» (Москва) или Реанполи (Медиком МТД, Таганрог)];

IBM-совместимая персональная ЭВМ;

Програмное обеспечение;

Комплект электродов и кабелей.

Методика исследования ЦГД. На протяжении ряда лет мы в клинической практике используем аппаратно-компьютерный комплекс «РПЦ-01 Медасс» (Россия). В настоящее время уже выполнено более 5000 исследований:

у хирургических больных общего профиля (в предоперационном периоде, на этапах операции и наркоза, в послеоперационном периоде);

у кардиохирурических больных с различными нарушениями сердечного ритма и внутрисердечной проводимости на этапах постановки искусственного водителя ритма и в послеоперационном периоде;

у реанимационных больных терапевтического, хирургического и неврологического профиля.

На рис. 17.2 представлена схема наложения электродов на пациента. Всего используется 4 электрода: токовые - на лоб и доступную поверхность одной из ног, кольцевидные

Рис. 17.1. Географический комплекс.

1 - начало периода изгнания; 2 - максимум систолической волны; 3 - конец периода максимального изгнания; 4 - конец периода изгнания; 5 - начало фазы быстрого наполнения желудочков; 6 - максимум диастолической волны.

или точечные потенциальные - располагают на уровне CVH и торсе на уровне основания мечевидного отростка. В режиме интерактивного диалога с клавиатуры дисплея вводятся необходимые данные о пациенте: пол, возраст, рост (см); масса тела (кг), расстояние между потенциальными электродами (см), величины систолического и диастолического АД, концентрация эритроцитов, окружность грудной клетки на

Рис. 17.2. Наложение электродов.

Рис. 17.3. Варианты реографических кривых.

уровне основания мечевидного отростка (см), окружность шеи (см).

Из дифференцированного рео-кардиосигнала автоматически удаляются основные помехи, сопровождающие реографические исследования: сетевая, дыхательная, мышечная. С погрешностью 1 % автоматически идентифицируются основные опорные точки сигнала: начало и окончание периода изгнания, начало диастолической волны, максимумы систолической и диастолической волн (см. рис. 17.1). Время получения полного набора показателей не превышает 3 мин от наложения электродов до распечатки выходного протокола обследования. Информация о параметрах ЦГД может быть представлена (по желанию пользователя) в виде «таблицы», в которой регистрируются показатели одного кардиосигнала, в виде изображения одного кардиосигнала с параметрами ЦГД (см. рис. 17.1) или в виде трендов расчетных параметров (рис. 17.3).

В режиме реального времени могут быть получены следующие πараметρы ЦВД:

Показатели состояния насосной функции сердца - УО, УИ, минутный объем кровообращения (МОК), СИ, ЧСС, индекс механической работы левого желудочка (ИМРЛЖ), ИУРЛЖ;

Состояние сосудистого русла - общее (ОПСС) и удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС), т.е. индекс ОПСС;

Карта регистрации одного кардиосигнала

Давление в стратегически важных точках системы кровообращения - ДНЛЖ;

Показатели, позволяющие контролировать динамику наличия крови в сосудах грудной клетки - базовый импеданс (БИ) грудной клетки, центральный объем кровообращения (ЦОК), удельный ЦОК;

Пользователю может быть предложена синтезированная оценка типа кровообращения по гемоди-намическому синдрому (гиперкинетический, нормокинетический, гипокинетический и др.)

Визуальная траектория динамики состояния левого желудочка сердца представлена в виде кривой Франка-Старлинга;

Тренд основных параметров

Ошибка метода. Абсолютные значения CB определяются с помощью биоимпедансометричес-кого метода с погрешностью не более 15 %. Следует учесть, что основные составляющие ошибок данного метода главным образом связаны с методическими нарушениями проводимых исследований. Однако не следует рассматривать фактор точности в качестве доминирующего фактора. В большей степени важна динамика исследуемых показателей [Мишунин Ю.В., 1996; Лебединский К.М., 2000].

Методика тетраполярной реоплетизмографии является надежным методом динамического контроля за параметрами ЦГД и может использоваться как гемодинамический мониторинг на этапах ИТ.

Целью мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии является обеспечение безопасности больного. При проведении анестезии и лечении больных, находящихся в критическом состоянии это особенно важно, поскольку проблемы контроля и управления жизненоважными функциями, частично или полностью, решаются врачом.

Поэтому современные виды мониторинга в анестезиологии детей должны обеспечивать непрерывную регистрацию установленных показателей, представление их в числовых или графических формах в реальном времени и динамике, первичную интерпретацию полученных данных и, наконец, включение тревожной сигнализации. Естественно, что квалифицированная работа врача с мониторной аппаратурой требует не только определенных технических и "пользовательских" навыков, но и знание принципов их действия, возможных источников ошибок, ограничений и т.д.

Достоинства и необходимость использования мониторной техники при проведении анестезии и в интенсивной терапии подтверждены в многочисленных клинических исследованиях. В настоящее время в большинстве стран приняты и законодательно утверждены стандарты медицинского мониторинга, обязывающие врача использовать эту технику в ежедневной работе. С другой стороны не надо забывать, что ни один мониторный комплекс не может дать того целостного впечатления о состоянии больного, которое врач получает при осмотре.

Современные виды мониторинга в анестезиологии

Мониторинг температуры в анестезиологии

Мониторинг температуры показан при проведении анестезии, лечении лихорадочных состояний и выхаживании новорожденных. Для контроля температуры в анестезиологии и интенсивной терапии используют электронные термометры с цифровыми дисплеями. Датчиками у этих приборов являются термисторы различной формы, приспособленные для наклеивания на кожу или введения в полый орган. Наиболее полную информацию можно получить при одновременном мониторировании периферической температуры (накожные датчики) и центральной температуры (ректальные, пищеводные, внутрисосудистые датчики). В этом случае не только контролируется отклонения от нормальной температуры (гипер- или гипотермия), но и косвенно оценивается состояние гемодинамики, поскольку градиент центральной и периферической температур коррелирует с величиной сердечного индекса. Так, например, при гиповолемии и шоке, на фоне снижения сердечного выброса и перфузии тканей, происходит значительное увеличение температурного градиента.

Инвазивные методы мониторинга в анестезиологии

Контроль газового состава артериальной крови - это современный "золотой стандарт" интенсивной терапии, позволяющий точно оценивать состояние легочного газообмена, адекватность вентиляции и оксигенотерапии.

Артериальная кровь может быть получена различными способами, наиболее удобным является катетеризация периферических артерий. Для динамической оценки газообмена допустимо использование периодических пункций артерий или проведение анализа артериализированной капиллярной крови. Достоинства и недостатки различных способов контроля газов крови представлены в таблице.

Таблица. Способы инвазивного мониторинга газов крови

Учитывая, что катетеризация периферических артерий, особенно у детей младшего возраста, является непростой и потенциально опасной манипуляцией, в повседневной работе врачи отделений интенсивной терапии обычно довольствуются данными анализа артериализированной капиллярной крови.

Показаниями к катетеризации артерий у детей возникают при необходимости использования гипероксических дыхательных смесей (FiO2 0,8) свыше 6 - 12 часов, несмотря на проводимую интенсивную дыхательную терапию.

У детей чаще всего катетеризируют лучевую артерию. Перед катетеризацией необходимо удостовериться в адекватности коллатерального кровотока по локтевой артерии. Оптимальное положение для пункции достигают разгибанием и супинацией кисти. После пальпаторного уточнения места расположения лучевой артерии (латеральнее сухожилия поверхностного сгибателя кисти) кожу обрабатывают антисептическим раствором и производят пункцию под углом 30о против направления кровотока. При появлении крови в павильоне иглы канюлю вводят в артерию, а иглу извлекают. После фиксации канюлю подключают к системе постоянного промывания гепаринизированным физиологическим раствором со скоростью 1,0-1,5 мл/час.

Контроль центрального венозного давления (ЦВД) проводят с помощью катетера введенного в подключичную или внутреннюю яремную вену, конец которого должен быть расположен у места впадения верхней полой вены в правое предсердие. Расположение катетера в сосудистом русле в обязательном порядке контролируется при рентгенографическом исследовании. ЦВД обычно измеряют с помощью градуированной трубки, подключенной к катетеру (аппарат Вальдмана). Величина ЦВД примерно соответствует давлению в правом предсердии и поэтому позволяет судить о конечно-диастолическом объеме (преднагрузке) правого желудочка. В наибольшей степени ЦВД зависит от объема циркулирующей крови и сократительной способности правых отделов сердца. Поэтому динамический мониторинг величины ЦВД, особенно в сопоставлении с другими показателями гемодинамики, позволяет оценивать как степень волемии, так и сократительную способность миокарда.

Современная аппаратура для мониторинга

В отделениях анестезиологии и интенсивной терапии широко используется мониторная техника, представленная аппаратами контролирующими как отдельные показатели, так и мониторными комплексами, позволяющими отслеживать состояние и функционирование различных органов и систем организма. Современные мониторы дают возможность не только получать в реальном времени достаточно точные количественные характеристики различных показателей и их динамическое изменение в течение определенного времени, но и автоматически интерпретировать полученные данные, прогнозировать и выявлять развитие угрожаемых состояний, оказывать помощь в выборе алгоритма диагностики и лечения.

Мониторинг дыхания при операции у детей

Метод пульсоксиметрии

Пульсоксиметрия - это оптический метод определения процентного насыщения гемоглобина кислородом (SaO2). Метод входит в стандарт обязательного интраоперационного мониторинга и показан при всех методах оксигенотерапии. В основе его лежит различная степень поглощения красного и инфракрасного света оксигемоглобином (HbO2) и редуцированным гемоглобином (RHb).

Свет от источника проходит через ткани и воспринимается фотодетектором. Полученный сигнал обсчитывается микропроцессором и на экран прибора выводится величина SaO2. Чтобы дифференцировать насыщение гемоглобина в венозной и артериальной крови прибор регистрирует световой поток, проходящий только через пульсирующие сосуды. Поэтому толщина и цвет кожных покровов не влияют на результаты измерений. Кроме SaO2 пульсоксиметры позволяют оценивать перфузию тканей (по динамике амплитуды пульсовой волны) и ЧСС.

Пульсоксиметры не требуют предварительной калибровки, работают стабильно, а погрешность в измерениях не превышает 2-3%.

Взаимосвязь показателей PaO2 и SaO2 определяется кривой диссоциации оксигемоглобина, форма и дрейф которой зависят от таких факторов, как рН, to, pCO2, 2,3-ДФГ и соотношения фетального и взрослого гемоглобина. Это должно учитываться при интерпретации полученных данных. В тоже время очевидно, что снижение SaO2 90% отражает развитие гипоксемии, а подъем SaO2 98% указывает на опасный уровень гипероксемии.

Причинами нестабильной работы пульсоксиметра может быть избыточная внешняя освещенность, повышенная двигательная активность больного, падение сердечного выброса и резко выраженный спазм периферических сосудов.

Пульсоксиметр не может "отличать" оксигемоглобин от карбогемоглобина и метгемоглобина. Это должно учитываться при интерпретации результатов, полученных у больных с повышенным содержанием в крови указанных патологических форм гемоглобина.

Чрезкожное измерение рО2 и рСО2

Полярографические электроды (электроды Кларка) позволяют неинвазивно определять напряжение кислорода и углекислого газа (PtcO2 и PtcCO2) в капиллярной сосудистой сети дермы. Перед измерением необходимо провести калибровку прибора. Датчики, имеющие в своем составе нагревательный элемент, герметично наклеиваются на кожу. Прогревание проводится для улучшения микроциркуляции и улучшения диффузии газов. Для стабилизации показателей прибора (выход на плато) обычно требуется не менее 15-20 минут. Во избежание ожогов кожи датчик необходимо переклеивать на новое место каждые 2-3 часа.

Корреляция показателей транскутанных и артериальных газов крови в очень большой степени зависит от состояния перфузии тканей, но даже при удовлетворительной микроциркуляции PtcO2 примерно на 25% ниже РаО2, а PtcCO2 - на 30% выше РаСО2.Все эти технические и эксплуатационные недостатки ограничивают широкое использование транскутанного мониторинга в интенсивной терапии. В тоже время, сопоставление данных транскутанного мониторинга с другими показателями оксигенации (например, с SaO2) с определенной степенью уверенности судить о состоянии тканевой перфузии.

Мониторинг концентрации кислорода в дыхательных газах необходим во-первых для контроля работы смесителей и дозирующих устройств, а во-вторых для использование значения FiO2 при расчете различных вентиляционных показателей (альвеолярно-артериального градиента О2, индекса оксигенации и др.). Применение метода показано при проведении анестезии и лечении всех больных, которым назначается оксигенотерапия.

Для контроля концентрации кислорода используют два типа современных датчиков: медленный - фиксирующий только среднюю величину показателя и быстрый - регистрирующий мгновенную концентрацию кислорода.

Действие медленного датчика основано на электрохимическом принципе, сенсорный элемент генерирует ток пропорциональный концентрации кислорода в газовой смеси. Медленный датчик располагают обычно либо у источника свежей газовой смеси (для контроля работы дозирующего устройства), либо в контуре вдоха наркозного или дыхательного аппарата (для контроля концентрации О2 во вдыхаемом газе). Основной недостаток этого датчика связан с его высокой инертностью - задержка по времени составляет несколько десятков секунд. Кроме того, сенсорный элемент прибора сохраняет работоспособность в течение относительно короткого периода времени (около 1 года), после чего он должен быть заменен на новый.

Оксиметрия

Работа быстрого кислородного датчика основана на парамагнитном принципе. Эта методика позволяет регистрировать оксиграмму - графическое отображение изменения концентрации (или парциального давления) кислорода во всех фазах дыхательного цикла. Анализ оксиграммы дает возможность контролировать эффективность легочной вентиляции и перфузии, а также герметичность дыхательного контура. В частности, концентрация кислорода в конечной порции выдыхаемого газа тесно коррелирует с альвеолярной концентрацией, а разница концентраций кислорода во вдыхаемом и выдыхаемом газе позволяет рассчитывать потребление кислорода - один из наиболее важных показателей метаболизма.

Капнография

Капнография - регистрация концентрации СО2 в дыхательных газах является одним из наиболее информативных и универсальных методов мониторинга. Капнограмма позволяет не только оценивать состояние легочной вентиляции, но и контролировать состояние дыхательного контура, верифицировать положение интубационной трубки, распознавать острые нарушения метаболизма, системного и легочного кровотока. Капнография показана при проведении анестезии, ИВЛ и других методах респираторной терапии.

Принцип работы капнографа основан на адсорбции инфракрасного света углекислым газом. Современные капнографические датчики делятся на датчики прямого потока, когда анализатор устанавливается непосредственно в дыхательном контуре, и бокового потока, когда газ из дыхательного контура по катетеру засасывается в прибор и там анализируется.

Результаты анализа демонстрируются на экране в виде кривой, отражающей изменение концентрации СО2 в реальном времени, график динамики этого показателя (тренд) и цифровое значение парциального давления СО2 в конечной порции выдыхаемого газа (PETCO2). Последний показатель наиболее важен, так как фактически отражает парциальное давление СО2 в альвеолярном газе (РАСО2), что, в свою очередь, позволяет судить о парциальном давлении СО2 в артериальной крови - РаСО2 (в норме разница между РАСО2 и РаСО2 около 3 мм рт. ст.). Поэтому для контроля за эффективностью вентиляции в большинстве случаев достаточно контролировать PETCO2 не прибегая к инвазивным методикам.

Как должен проводиться мониторинг дыхания при операции у детей?

Мониторинг концентрации анестетиков позволяет контролировать работу дозирующих устройств и повышает безопасность проведения ингаляционной анестезии. Этот вид мониторинга является обязательным при использовании реверсивного дыхательного контура, а также при проведении анестезии по методикам со сниженным притоком свежего газа (low-flow и minimal flow), когда концентрация анестетика установленная на испарителе не совпадает с его концентрацией во вдыхаемом газе. Поэтому современные наркозные аппараты стандартно комплектуются анализаторами концентрации анестетиков, работающими по принципу адсорбции инфракрасных лучей. Постоянное измерение концентрации позволяет предотвратить передозировку или случайное использование ингаляционного анестетика, не предназначенного для конкретного испарителя. Противопоказаний к этому виду мониторинга нет.

Графический мониторинг механических свойств легких в процессе искусственной вентиляции легких является относительно новым и перспективным методом диагностики состояния внешнего дыхания. До недавнего времени регистрацию дыхательных петель "объем-давление", "объем-поток" можно было проводить только на специальной диагностической аппаратуре. Сейчас современные аппараты ИВЛ комплектуются графическими дисплеями, позволяющими в реальном времени регистрировать не только ставшие уже традиционными кривые давления и потока, но и дыхательные петли. Графический мониторинг предоставляет очень важную информацию, которая не может быть получена с помощью других методов исследования. В частности, анализ графической информации позволяет оптимизировать такие параметры ИВЛ как дыхательный объем, продолжительность вдоха, величину положительного давления в конце выдоха и многое другое.

Мониторинг нервной системы при операции у детей

Электроэнцефалография (ЭЭГ) - регистрация электрических потенциалов, генерируемых клетками головного мозга. Чашечковые серебряные электроды, в соответствии со стандартной монтажной схемой, накладываются на кожу головы. Электрические сигналы фильтруются, усиливаются и передаются на экран прибора или записываются на бумаге. ЭЭГ позволяет выявить наличие патологической активности, связанной с резидуальной органической патологией очагового или эпилептоидного характера. Нарушения биоэлектрической активности может быть связано с нарушениями мозгового кровообращения, гипоксией, действием анестетиков и т.п. Ограничения к применению этого вида мониторинга связаны с невозможностью быстрой обработки и интерпретации получаемых результатов. Определенные перспективы связывают с усовершенствованием и внедрением новых компьютерных программ для автоматического анализа данных. В настоящее время ЭЭГ мониторинг применяют в основном при вмешательствах на сосудах головного мозга и операциях с использованием искусственного кровообращения.

Мониторинг вызванных потенциалов является неинвазивным методом оценки функции ЦНС с помощью измерения электрофизиологического ответа на сенсорную стимуляцию. Метод позволяет выявлять и локализовывать повреждения различных отделов ЦНС.

Сенсорная стимуляция заключается в многократной подаче световых или акустических сигналов, либо в электрической стимуляции чувствительных и смешанных периферических нервов. Вызванные потенциалы коры регистрируются с помощью электродов, размещенных на коже головы.

Методика вызванных потенциалов показана при проведении нейрохирургических операций, а также для оценки неврологического статуса в послеоперационном периоде.

Мониторинг нервно-мышечной передачи

Показан всем больным, получающих миорелаксанты, а также при проведении регионарной анестезии для индентификации нерва и определения степени сенсорного блока. Сущность метода заключается в электрической стимуляции периферического нерва и регистрации сокращений иннервируемой мышцы. В современной анестезиологической практике чаще всего стимулируют локтевой нерв и отмечают сокращение приводящей мышцы большого пальца кисти.

Стандартная методика стимуляции заключается в подаче четырех последовательных импульсов с частотой 2 Гц. Отсутствие ответа на все четыре импульса соответствует 100% нервно-мышечной блокаде, на 3 импульса - 90%, на 2 импульса - 80% и на 1 импульс - 75% блокаде. Клинические признаки миорелаксации возникают при нервно-мышечной блокаде выше 75%.

При оценке результатов исследования необходимо учитывать, что возникновение блока и последующее восстановление проводимости в разных группах мышц протекает не одновременно. Так, например, после применения миорелаксанов нервно-мышечная проводимость в диафрагме прекращается позже, а восстанавливается раньше, чем в приводящей мышце большого пальца кисти.

Церебральная спектроскопия

Относительно новым методом нейромониторинга является церебральная оксиметрия или спектроскопия в близком к инфракрасному спектре. Этот неинвазивный метод позволяет непрерывно в режиме реального времени измерять содержание гемоглобина и его фракций (окси- и дезоксигемоглобина) в ткани головного мозга. Кроме того, с помощью церебральной спектроскопии можно оценить динамику окислительно-восстановительного статуса цитохромоксидазы в клетках головного мозга. Цитохромоксидаза, будучи конечным ферментом дыхательной цепи, катализирует более 95% утилизации клеточного кислорода, и её окислительный статус непосредственно отражает состояние тканевого дыхания клеток головного мозга.

Суть метода заключается в измерении степени абсорбции света в диапазоне волн от 700 до 1000 нм. Датчик церебрального оксиметра накладывается на лишенную волосяного покрова поверхность головы пациента, предпочтительно на лобную область. Конструкция датчика включает в себя эмиттер, излучающий монохроматичный лазерный свет с заданными длинами волн, и два световоспринимающих детектора, расположенных на различном удалении от эмиттера. Первый детектор, находящийся ближе к эмиттеру, воспринимает свет, отраженный от поверхностно расположенных тканей. На более удалённый детектор поступает свет, отраженный от всей толщи тканей. Компьютерная обработка полученных сигналов позволяет рассчитать величины, относящиеся непосредственно к головному мозгу.

Общее содержание гемоглобина отражает степень кровенаполнения в перикортикальных зонах головного мозга. При изменении концентрации гемоглобина в результате кровопотери или после гемотрансфузии эта величина может указывать на степень этих изменений. Соотношение оксигемоглобина и дезоксигемоглобина выражается как локальное тканевое насыщение гемоглобина кислородом (rS02), и характеризует процессы доставки и потребления кислорода тканями. Эта величина зависит от перфузии тканей, кислородной ёмкости крови и уровня метаболизма в клетках головного мозга. У детей старше 6 лет нормальными значениями локального церебрального насыщения являются 65-75%. Повышение содержания оксигемоглобина может указывать на увеличение насыщения крови кислородом или артериальную гиперемию в наблюдаемой зоне. Соответственно, снижение этого показателя говорит о противоположных процессах. Нарастание количества дезоксигемоглобина говорит либо о гипоксемии, что проявляется снижением артериального насыщения кислородом, либо об увеличении потребления кислорода тканями. В случае нарушения венозного оттока по той или иной причине этот показатель также может возрастать. Окислительный статус цитохромоксидазы целиком зависит от процессов доставки электронов на цепочку дыхательных ферментов и их акцепции кислородом, окисления. Доставка является относительно стабильным процессом и определяется наличием субстрата (глюкозы), окисление же более лабильно и зависит от присутствия в среде кислорода. Быстрое снижение окисленной фракции Cytaa3 говорит о дефиците кислорода либо об уменьшении клеточного метаболизма. По совокупности получаемых данных можно достаточно определённо судить об оксигенации и метаболическом статусе головного мозга.

Церебральная оксиметрия как метод мониторинга вероятного гипоксического или ишемического поражения головного мозга может применяться у больных находящихся в критических состояниях при проведении различных режимов искусственной вентиляции, обеспечении инотропной и волемической поддержки, при отёке головного мозга, при спазме церебральных сосудов. Очевидна целесообразность его использования в анестезиологии с целью интраоперационного мониторинга кислородного статуса головного мозга в сердечно-сосудистой хирургии, в эндоваскулярной хирургии сосудов головы и шеи, в нейрохирургии и во всех других случаях, когда риск гипоксического поражения головного мозга или нарушения церебральной перфузии чрезвычайно высок. К преимуществам церебральной спектроскопии нужно отнести неинвазивность и безопасность этого метода, возможность непрерывного наблюдения с документацией получаемых данных.

Мониторинг работы сердца при операции у детей

Осциллометрический метод измерения артериального давления (АД)

В педиатрической анестезиологии и ИТ наиболее распространенным является осциллометрический метод измерения АД. Прибор для регистрации осцилляций давления называется сфигмоманометром. Автоматический насос, через установленные промежутки времени, накачивает резиновую манжетку, наложенную на одну из конечностей. Пульсация артерий вызывает в манжетке осцилляции, динамика которых общитывается микропроцессором и результаты (АД сис., АД диаст., АД ср. и ЧСС) демонстрируются на дисплее прибора.

Достоинством метода является то, что он неинвазивный, не требует участия персонала, не нуждается в калибровке, имеет небольшие погрешности измерений. Однако следует помнить, что точность измерений зависит от размеров манжетки. Считается, что ширина манжетки должна быть на 20-50% больше диаметра конечности. Более узкая манжетка завышает систолическое АД, а широкая - занижает. Следует учитывать и другой феномен: при нормальном или повышенном тонусе артериальных сосудов пульсовая волна многократно отражается от стенок сосудов и в результате систолическое и пульсовое АД становится выше, чем в аорте. Напротив, после применения вазодилататоров АД в периферических сосудах может быть существенно ниже аортального. Искажение результатов также происходит при аритмиях или крайне низкой величине пульсового давления.

Электрокардиография - вид мониторинга сердечной работы в анестезиологии

Электрокардиография представляет собой регистрацию электрической активности сердца. Электрические потенциалы снимаются обычно с накожных электродов, расположенных на конечностях или грудной клетке. Прибор измеряет и усиливает получаемые сигналы, частично отфильтровывает помехи и артефакты и выводит электрокардиографическую кривую на экран монитора. Кроме того, автоматически рассчитывается и представляется в числовой форме частота сердечных сокращений. Таким образом, любой кардиоскоп позволяет, как минимум, контролировать частоту и ритмичность сердечных сокращений, амплитуду и форму зубцов ЭКГ.

Диагностическая ценность ЭКГ зависит от выбора отведения. Так, например, во II-м отведении проще определить нарушения ритма и проводимости, легче распознать ишемию нижней стенки левого желудочка по депрессии сегмента ST ниже изолинии в сочетании с отрицательным зубцом Т.

Кроме оценки состояния сердечной деятельности, ЭКГ в ряде случаев помогает заподозрить наличие некоторых электролитных нарушений. Например, для гипокальциемии характерно удлинение сегмента ST и "отдаление" зубца Т от комплекса QRS, а при гиперкалиемии наблюдается расширение комплекса QRS, укорочение сегмента ST, увеличение и приближение зубца Т к комплексу QRS. Элетрокардиографическая картина меняется при возникновении и других критических ситуаций. Развитие пневмоторакса приводит к резкому уменьшению амплитуды всех зубцов ЭКГ.

Помехи при регистрации ЭКГ возникают при движении больного, работе электрохирургического оборудования, нарушениях контакта электродов с кожей или в соединительных элементах кабелей. При автоматическом расчете ЧСС ошибки прибора могут быть связаны с тем, что амплитуда зубца Т оказывается сопоставимой с амплитудой зубца R и процессор считывает ее как еще одно сердечное сокращение. Кроме того, надо учитывать, что числовое значение ЧСС всегда является усредненной величиной, так как обновление показателей на дисплее производится через установленные интервалы времени.

Мониторинг сердечного выброса

Сердечный выброс (СВ) является одним из наиболее ценных и информативных показателей гемодинамики. Величина СВ необходима для расчета сердечных индексов, общего периферического сопротивления, транспорта кислорода и др. Поэтому мониторинг СВ показан всех критических состояний, особенно сопровождающихся острой сердечной и сосудистой недостаточностью, гиповолемией, шоком, дыхательной и почечной недостаточностью.

При лечении взрослых пациентов для мониторинга СВ чаще всего применяется метод термодилюции, основанный на использовании балонного многопросветного катетера (Свана-Ганца), проведенного в легочную артерию. Регистрация изменения температуры крови в легочной артерии, после введения охлажденного раствора в правое предсердие, позволяет рассчитать величину сердечного выброса. В педиатрической практике эта методика почти не используется в связи с техническими трудностями и высоким риском осложнений, связанных с катетеризацией легочной артерии.

У детей СВ чаще определяют методом разведения красителя индоцианина, который вводят по катетеру в центральную вену, а кривую концентрации препарата считывают с помощью денситометрического датчика, закрепленного на мочке уха. Величина сердечного выброса рассчитывается компьютером на основании анализа формы кривой разведения красителя.

Как измеряется кровообращения при операции у детей?

Другая весьма распространенная в педиатрической практике методика определения СВ основана на измерении биоимпеданса грудной клетки при синхронной регистрации ЭКГ и последующей компьютерной обработкой полученных данных. К сожалению, точность этого метода недостаточно высока, сильно зависит от правильности наложения электродов, изменений волемического статуса и влияния применяемых в терапии вазоактивных препаратов.

В последнее время в клиническую практику внедряются неинвазивные методы определения СВ, основанные на эффекте Допплера (чрезпищеводная, супрастернальная, чрезтрахеальная допплер-эхокардиография). При использовании этих методов СВ рассчитывают на основании диаметра и линейной скорости кровотока в аорте. Широкое применение этих методик в анестезиологии ограничивается высокой стоимостью аппаратуры.

Рутинная оценка состояния гемодина­мики. К сожалению, до настоящего вре­мени в клинике отсутствуют методы про­стого, быстрого и точного определения гемодинамического статуса. Вследствие это­го первым этапом, позволяющим получить ориентировочную информацию о состоя­нии кровообращения, является физикальное обследование больного. Для косвен­ной клинической оценки гемодинамического статуса должен приниматься во вни­мание комплекс различных признаков, каждый из которых сам по себе не имеет точного диагностического значения. К чис­лу наиболее важных из них относятся: уровень сознания, окраска, температура и туprop кожных покровов и слизистых, состояние подкожной сосудистой сети, ха­рактер дыхания, наличие периферических отеков, частота и свойства пульса, аускультативные феномены и др. Важнейшим критерием состояния системной гемодина­мики является артериальное давление.

К факторам, определяющим величину АД, относятся объемная скорость крово­тока и общее периферическое сопротив­ление сосудов (ОПСС). Объемная ско­рость кровотока для сосудистой системы большого круга кровообращения опреде­ляется минутным объемом крови (МОК), нагнетаемым сердцем в аорту. ОПСС яв­ляется расчетной величиной, зависящей от тонуса сосудов (в основном артериол), определяющего их радиус, длины сосуда и вязкости протекающей крови.

Определение артериального давления. Во время каждой систолы порция крови поступает в артерии и увеличивает их эла­стическое растяжение, при этом давление в них повышается. Во время диастолы поступление крови из желудочков в ар­териальную систему прекращается и про­исходит отток крови из крупных артерий, растяжение их стенок уменьшается и дав­ление снижается. Наибольшая величина давления в артериях наблюдается во вре­мя прохождения вершины пульсовой вол­ны (систолическое давление), а наимень­шая - во время прохождения основания пульсовой волны (диастолическое давле­ние). Разность между систолическим и диастолическим давлением называется пульсовым давлением. При прочих рав­ных условиях оно пропорционально ко­личеству крови, выбрасываемому сердцем при каждой систоле.

Кроме систолического, диастолическо­го и пульсового давления, определяют так называемое среднее артериальное давле­ние (САД) - равнодействующую всех изменений давления в сосудах. При инва-зивной регистрации системного АД сред­нее артериальное давление рассчитывают путем измерения площади, ограниченной кривой АД, и ее деления на длительность кардиоцикла. При расчетном определении используют формулу

САД= АД диаст. + 1/3 (АД сист. – АД диаст.)

Точность измерения САД при помощи автоматической инвазивной регистрации значительно выше, чем при использовании расчетного способа.

У взрослого человека систолическое давление в аорте равно 110-125 мм рт. ст. По мере прохождения по сосудам оно рез­ко уменьшается и на артериальном конце капилляра составляет 20 - 30 мм рт. ст. С возрастом максимальное давление по­вышается, у 60-летних оно равно 135 - 140 мм рт. ст. У новорожденных систоли­ческое АД составляет около 50 мм рт. ст., а к концу 1-го месяца возрастает до 80 мм рт. ст. Минимальное диастолическое АД у взрослых людей среднего возраста в среднем равно 60 - 80 мм рт. ст., пуль­совое - 35 - 40, среднее - 90 - 95 мм рт. ст.

Особенности измерения и интерпрета­ции АД. В условиях операционной и отде­ления интенсивной терапии наиболее час­тым исследованием, влияющим на такти­ческие и стратегические решения, являет­ся измерение АД. При этом лишь в редких случаях врач сомневается в достоверно­сти получаемых результатов. Ниже при­веден ряд позиций, которые необходимо учитывать для приближения имеющихся показателей к клинической реальности.

1. Сама процедура измерения АД при помощи манжеты может привести к ошиб­кам (увеличение объема крови и давле­ния в области плеча). Ложное завышение систолического АД наиболее часто отме­чается у пациентов старческого возраста и у страдающих артериальной гипертензией. У больных с ожирением, а также при неплотном наложении манжеты могут за­вышаться показатели диастолического АД. Занижение АД свойственно чрезмер­но плотному наложению манжеты и про­цедуре, проводимой у астеников и исто­щенных больных.

2. Ложное занижение систолического и завышение диастолического АД часто про­исходит при его измерении у больных с брадиаритмиями и при выраженной брадикардии.

3. В связи с тем, что тоны Короткова возникают благодаря кровотоку, у боль­ных с нестабильной гемодинамикой при любом варианте снижения системного кровотока наблюдается занижение пока­зателей АД. Так, у больных с сердечной недостаточностью разница между получен­ным и истинным значениями АД может превышать 60 мм рт. ст.

4. Систолическое и диастолическое АД в периферических артериях не всегда со­ответствует таковому в аорте, а САД прак­тически не изменяется. Поэтому динами­ка САД является наиболее адекватным способом оценки системной гемодинами­ки при ее нестабильности.

При всей важности АД как критерия состояния системной гемодинамики не следует забывать о том, что давление яв­ляется не абсолютным показателем состо­яния сердца и сосудов, а зависимой вели­чиной, которая определяется взаимоотно­шением между сердечным выбросом и ОПСС. Двойственный характер природы АД не позволяет точно оценивать ни про­изводительность сердца, ни сосудистый тонус. При одной и той же величине АД кровоток может быть различным.

Инвазивный мониторинг системной гемодинамики. Парадокс использования неинвазивных методов оценки гемодина­мики состоит в том, что вероятность и ве­личина погрешности измерений значитель­но возрастают именно в тех ситуациях, когда точное знание гемодинамических параметров наиболее актуально (крити­ческие состояния, нестабильность гемо­динамики). Необходимость повышения точности измерений способствовала раз­работке и внедрению методов инвазивного контроля.

Для инвазивного мониторинга наиболее актуальных гемодинамических показате­лей необходима и достаточна катетериза­ция двух артерий: периферической (лу­чевой или бедренной) - для определе­ния АД и легочной - для определения других параметров гемодинамического статуса.

Хотя наиболее точные результаты при измерении АД достигаются при использо­вании инвазивного мониторинга, этот спо­соб также не лишен недостатков. Арте­факты, обусловленные демпфирующими свойствами измерительных контуров, мо­гут приводить к погрешности измерения порядка 25 - 30 мм рт. ст. Кроме того, вопреки распространенному мнению о сни­жении АД по мере продвижения крови в сосудистом русле отмечается повышение систолического АД по мере продвижения пульсовой волны дистально от аорты. Диастолическое АД при этом постепенно снижается, САД остается относительно постоянным (речь идет о крупных сосу­дах; по мере приближения к зоне микро­циркуляции все виды АД начинают посте­пенно снижаться).

С целью полноты оценки функциональ­ного состояния сердечно-сосудистой сис­темы помимо катетеризации лучевой или бедренной артерии для регистрации АД в настоящее время наиболее часто исследу­ют легочную артерию плавающим катете­ром. Использование этой методики пре­дусматривает прямое измерение: ЦВД, ДЗЛК, сердечного выброса и насыщения кислородом смешанной венозной крови. Ранее указывалось, что ЦВД и ДЗЛК, как правило, равняются КДД в соответствующих желудочках, а КДД, в свою очередь, при неизмененной растяжимости миокар­да адекватно отражает К ДО.

На основании результатов прямых из­мерений рассчитывают производные па­раметры - индексы: сердечный, ударный, ударной работы правого и левого желу­дочков, ОПСС, сопротивления легочных сосудов, а также наиболее значимые пара­метры транспорта кислорода (индекс до­ставки и потребления, коэффициент экс­тракции).

Принцип данной методики состоит в следующем. Плавающий катетер, предна­значенный для проведения в легочную ар­терию, снабжен у дистального конца раз­дувающимся баллончиком объемом око­ло 1,5 мл. По стандартной методике кате­тер вводится в подключичную или внут­реннюю яремную вену. После попадания дистального конца катетера в просвет вены баллончик раздувают и катетер медлен­но продвигают по току крови. Катетер с баллончиком последовательно проходит верхнюю полую вену, правое предсердие, правый желудочек и попадает в легочную артерию. В рентгенологическом контроле нет необходимости. О положении катете­ра в каждый момент времени судят по ха­рактерной форме постоянно регистрируе­мой кривой давления, специфичной для каждого отдела сердечно-сосудистой систе­мы. Например, кривая давления в верхней полой вене и в предсердии имеет веноз­ный профиль и регистрируемое давление равно ЦВД. После прохождения катете­ром трехстворчатого клапана и попадания в правый желудочек регистрируется ха­рактерная волна систолического давления. За клапаном легочной артерии (при по­падании в просвет легочного ствола) на кривой давления появляется диастоличес-кая волна. При дальнейшем продвижении катетера в дистальные отделы легочной артерии наступает момент, когда раздутый баллончик обтурирует просвет сосуда и легочный кровоток прекращается. При этом пропадает систолический компонент пульсовой волны, а регистрируемое в этот момент «конечное» давление получило на­звание давления заклинивания в легочных капиллярах. После регистрации ДЗЛК баллончик сразу же сдувают до следую­щего измерения.

Таким образом, последовательное пере­мещение катетера по сосудам и камерам сердца дает возможность прямо измерять два клинически значимых вида давления: ЦВД и ДЗЛК. Данная методика позволяет исследовать не только давление, но и сокра­тительную активность миокарда. У дистального конца катетера расположен термистор, регистрирующий температуру ок­ружающей крови. Это позволяет непо­средственно измерять сердечный выброс методом термодилюции. Двух- или трех-просветный катетер имеет также прокси­мальное отверстие, расположенное на рас­стоянии 30 см от дистального конца. В то время как дистальное отверстие катетера попадает в легочную артерию, проксималь­ное находится в правых отделах сердца. Термоиндикатор (изотонический раствор натрия хлорида или глюкозы комнатной температуры) в объеме 5-10 мл быстро (не более 4 с) вводится в катетер и через проксимальное отверстие поступает в ве­нозную кровь. В правом отделе сердца этот раствор смешивается с кровью и темпера­тура последней понижается. Охлажденная кровь выбрасывается в легочную артерию, где термистор регистрирует изменение тем­пературы. Разница температур фиксиру­ется на экране в виде термодилюционной кривой (время -температура), площадь которой обратно пропорциональна объем­ной скорости кровотока в легочной арте­рии. При отсутствии внутрисердечных шунтов справа налево объемную скорость кровотока в легочной артерии считают рав­ной сердечному выбросу.

Кроме того, в порции крови, взятой из дистального отверстия катетера, опреде­ляют насыщение гемоглобина кислородом для оценки экстракции кислорода тканя­ми как одного из компонентов системного транспорта кислорода.

Ниже приведены нормальные значения величин, получаемых в результате прямых измерений.

1. Группа показателей давления, наибо­лее важными из которых являются ЦВД и ДЗЛК (мм рт. ст.): правое предсердие (ЦВД) - 0 - 4; правый желудочек - 15 - 30/0 - 4; легочная артерия - 15- 30/6-12; среднее давление в легочной ар­терии - 10-18; ДЗЛК - 6-12.

2. Сердечный выброс (ударный объем) - 70-80 мл.

3. Насыщение кислородом венозной кро­ви - 68-77%.

Прямая регистрация описанных пока­зателей, дополненная измерением АД, по­зволяет рассчитать ряд производных па­раметров, дающих в комплексе детальную информацию о состоянии гемодинамики и кислородного транспорта. Все производ­ные показатели представляют в виде ин­дексов - отношение показателя к площа­ди поверхности тела (ППТ) - для ни­велирования индивидуальных антропомет­рических отличий. Наиболее важные из производных параметров и их нормаль­ные значения приведены ниже.

1. Сердечный индекс (СИ) - отноше­ние сердечного выброса (минутного объе­ма кровообращения, равного произведению УО на частоту сердечных сокращений (ЧСС), определенного методом термоди­люции, к ППТ - 2 -4 л/(мин м 2).

2. Ударный индекс = (36-48) мл/м 2 .

3. Индекс ударной работы левого же­лудочка (ИУРЛЖ) характеризует работу желудочка за одно сокращение: ИУРЛЖ = (САД - ДЗЛК) УИ 0,0136 = (44-56) г м/м 2 .

4. Индекс ударной работы правого же­лудочка: ИУРПЖ = (ДЛА - ЦВД) УИ х 0,0136 = (7-10) г м/м 2 .

5. Индекс общего периферического со­противления: ИОПСС = (САД - ЦВД) : СИ 80 = (1200-2500) дин/(с х см 5 м 2).

6. Индекс сопротивления легочных со­судов: ИСЛС = (ДЛА - ДЗЛЮ/СИ х 80 = (80-240) дин/(с см 5 м 2).

7. Группа показателей системного транс­порта кислорода: индекс доставки, индекс потребления, коэффициент утилизации.

Такая подробная информация о функ­ции сердечно-сосудистой системы значи­тельно расширяет как диагностические возможности врача, так и эффективность проводимой терапии. Однако не следует

абсолютизировать данные, полученные при катетеризации легочной артерии. Это свя­зано как с техническими особенностями самого метода, так и с его интерпретацией.

ДЗЛК само по себе не представляет диагностической ценности, его значение заключается в том, что этот показатель счи­тают равным конечному диастолическому давлению в левом желудочке (аналог ЦВД для правых отделов). Метод измерения ДЗЛК следующий: баллончик на дистальном конце катетера, введенного в легочную артерию, раздувают до тех пор, пока не наступит обструкция кровотока. Это вы­зывает образование столба крови между баллончиком и левым предсердием, и дав­ление с двух концов столба уравнове­шивается. При этом давление в конце кате­тера становится равным давлению в ле­вом предсердии или конечному диастоли­ческому давлению в левом желудочке (КДДЛЖ). В большинстве случаев ДЗЛК действительно соответствует КДДЛЖ, однако эта корреляция может нарушаться при аортальной недостаточности, жесткой стенке желудочка, легочной патологии, ПДКВ - т. е. в ситуациях, не столь уж редких в клинике, что уменьшает диагно­стическую ценность данного показателя.

Кроме того, ДЗЛК часто применяют в ка­честве критерия гидростатического давле­ния в легочных капиллярах, что позволяет оценить возможность развития гидроста­тического отека легких. Однако проблема заключается в том, что ДЗЛК измеряют в условиях полной окклюзии легочной арте­рии, т. е. в условиях отсутствия кровотока. При сдувании баллончика кровоток восста­навливается, и давление в капиллярах пре­вышает ДЗЛК. Капиллярное давление, в отличие от ДЗЛК, растет при повышении среднего давления в легочной артерии и росте сопротивления легочных вен (напри­мер, при остром респираторном дистресс-синдроме) и может превышать ДЗЛК в два раза и более. Если принимать ДЗЛК всег­да равным капиллярному гидростатическо­му давлению, то в некоторых случаях не­корректная интерпретация может приводить к серьезным терапевтическим ошибкам.

Тем не менее, учитывая описанные огра­ничения, результаты, полученные при катетеризации легочной артерии, по праву считают «золотым стандартом» исследо­вания функционального состояния кро­вообращения. Вместе с тем переоценка значимости инвазивного мониторинга не­редко приводит к увеличению частоты ос­ложнений (гемодинамических, септичес­ких). Следует помнить, что катетеризация легочной артерии является все же диагнос­тическим, а не терапевтическим мероприя­тием и далеко не всегда ассоциируется со снижением летальности в соответствую­щих группах больных.

Таким образом, «эталонная» точность получаемых результатов обеспечивается высокой инвазивностью процедуры, всегда представляющей определенный риск для пациента. В последние годы это побудило даже энтузиастов инвазивного мониторин­га - американских специалистов - об­ратиться к более безопасным альтернати­вам. Это прежде всего биологическая импедансография (реография) в различ­ных ее вариантах и большой набор вер­сий ультразвукового метода, включая и самую современную - чреспищеводную допплерографию. Выбор метода исследо­вания гемодинамики диктуется не только соответствующим оборудованием и квали­фикацией персонала, но и такими крите­риями, как инвазивность, точность, слож­ность, стоимость, возможность и удобство мониторинга и др. Следует четко представ­лять, какие гемодинамические параметры обладают наибольшей диагностической значимостью в конкретной ситуации. Так, катетеризация легочной артерии по-преж­нему незаменима для точной селективной оценки преднагрузки левого желудочка. В то же время одним из преимуществ ис­пользования эхосонографии оказалась воз­можность исследования локальной кине­тики стенки сердца. Необходимо помнить, что при всех своих преимуществах ни один из перечисленных методов не решает ко­нечных диагностических проблем. Это свя­зано с тем, что конечной целью кровооб­ращения является адекватный тканевый кровоток, а возможности использования прямого мониторинга кровоснабжения наи­более важных органов в условиях клиники в настоящее время отсутствуют.