Методы диагностики боли в спине. Обследование при болях в позвоночнике Боли в позвоночнике обследование

Анализ жалоб и анамнеза

Несмотря на различия в описании у каждого пациента, важно активно выявлять характеристики, позволяющие предположить патофизиологический механизм, лежащий в основе формирования ощущения боли. Так, наличие острой, четко локализованной боли, быстро регрессирующей на фоне приема анальгетиков, не сопровождающейся изменением поверхностной чувствительности характерно для ноцицептивных (соматогенных) болевых синдромов, связанных, например, с повреждением суставов позвоночника, связочного аппарата и мышц. Возникновение стреляющей, жгучей, плохо локализованной боли, сопровождающейся изменением чувствительности в зоне иннервации поврежденного заднего корешка, характерно для невропатического болевого синдрома, обусловленного компрессионной или воспалительной радикулопатией. В этом случае уже при расспросе пациента можно выявить симптомы чувствительных нарушений: аллодинию (болевые ощущения, возникающие при воздействии неболевого раздражителя), парестезии (неболевые спонтанные ощущения - «ползание мурашек») и дизестезии (неприятные спонтанные или индуцированные ощущения). Повреждение переднего корешка или спинномозгового нерва вызывает двигательные и иногда вегетативные нарушения (изменение потоотделения, температуры кожи и др.).

Хроническая боль в спине может формироваться на основании различных патофизиологических механизмов или их сочетания - ноцицептивного, невропатического и психогенного, но их удельный вес может быть различным. Ноцицептивный механизм может играть ведущую роль при формировании хронического болевого синдрома, связанного, например, с поражением суставов (дугоотростчатых и крестцово-подвздошных). Такая боль обычно носит ноющий характер, возникает или усиливается при нагрузке на измененные суставы и кратковременно (на время действия анальгетического препарата) уменьшается после введения в область пораженного сустава местного анестетика. Во всех случаях необходим анализ ситуации, в которой возникла боль, факторы, усиливающие и ослабляющие ее, особенности предшествующих обострений. Боль при поражении внутренних органов (висцеральная боль) часто плохо локализована, может сопровождаться тошнотой, изменением окраски кожных покровов, избыточным потоотделением, носит коликообразный («спазматический») характер, часто иррадиирует в противоположную половину тела.

Причудливые описания болевых ощущений (сенестопатии) позволяют заподозрить наличие психогенного болевого синдрома, но его диагностика возможна только при исключении других причин формирования боли.

Боль в поясничном отделе позвоночника без иррадиации в конечности у пациента моложе 50 лет при отсутствии злокачественного новообразования в анамнезе, клинических и лабораторных признаков системного заболевания, неврологических нарушений с вероятностью более 99% обусловлена доброкачественными скелетно-мышечными расстройствами, в частности МФБС или суставно-связочной дисфункций. Тем не менее, уже при первом обследовании пациента важно выявить симптомы, указывающие на то, что боль в спине может быть симптомом более серьезной, обычно соматической, патологии. Так, следует обращать внимание на наличие лихорадки, локальной болезненности и повышения местной температуры в паравертебральной области, которые характерны для инфекционного поражения позвоночника. Его риск повышен у пациентов, получавших иммуносупрессивную и инфузионную терапию, страдающих ВИЧ-инфекцией

и наркоманией. О наличии опухоли (первичной или метастатической) может свидетельствовать беспричинное снижение массы тела, злокачественное новообразование любой локализации в анамнезе, сохранение боли в покое и ночью, а также возраст пациента более 50 лет. Компрессионный перелом позвоночника чаще диагностируют при травмах, остеопорозе (достаточно длительном приеме глюкокортикоидов и у пациентов старше 50 лет). Воспалительную спондилоартропатию можно заподозрить при наличии сопутствующего увеита и артралгий другой локализации (в том числе в анамнезе).

В табл. 1 представлена чувствительность и специфичность симптомов опасных заболеваний, потенциально вызывающих боли в спине .

Таблица 1. Чувствительность и специфичность симптомов опасных заболеваний, потенциально вызывающих боли в спине (M.Harwood, 2005)

* Доля больных, у которых выявлен данный симптом.
** Частота, с который данный симптом не выявляется в здоровой популяции.

Физикальное обследование

Физикальное обследование включает в себя неврологическое, невроортопедическое и соматическое обследование. При болях в спине и конечностях правильно проведенное клиническое обследование позволяет в большинстве случаев выявить источник (или источники) боли, уточнить патофизиологию болевого синдрома, предположить или точно определить характер основного патологического процесса.

При осмотре пациента важно обратить внимание на изменения позы, осанки, походки, наличие контрактур, деформаций и асимметрии конечностей. Необходимо оценить конфигурацию позвоночного столба, сохранность или изменение физиологического кифоза в грудном и лордоза в шейном и поясничном отделах позвоночника, их изменения (усиление или сглаженность), наличие сколиоза в положении стоя, сидя и лежа. В качестве ориентиров оценивают положение надплечий, углов лопаток, остей, гребней подвздошных костей, искажение крестцового ромба, асимметрию ягодичных складок, наличие деформации суставов (рис. 1).

рис. 1. Анатомические ориентиры для выявления асимметрии позы: 1 - положение надплечий; 2 - углы лопаток; 3 - гребни подвздошных костей; 4 - ягодичные складки; 5 - подколенные ямки

При асимметрии длины ног задняя верхняя ость подвздошной кости расположена выше на стороне более длинной ноги. С этой же стороны коленный, тазобедренный, дугоотростчатые суставы и крестцово-подвздошные сочленения (КПС) испытывают повышенную нагрузку, формируется сколиоз.

При анализе походки следует обратить внимание на такие ее особенности, как избегание полного переноса массы тела на больную ногу, что приводит к укорочению времени опоры на нее (анталгическая походка). Для уменьшения нагрузки на больную ногу некоторые пациенты используют дополнительные средства для опоры - окружающие предметы, трости, костыли. При патологии тазобедренного сустава плечо на стороне поражения часто опущено. При болях в спине с иррадиацией в ногу отмечают противоположные симптомы - опущение плечевого пояса на стороне боли и перенос центра тяжести на «здоровую» сторону. Патология коленного сустава с формированием варусной или вальгусной деформации, уменьшающей длину конечности, приводит к значительному перекосу таза с наклоном его в «больную» сторону во время переноса массы тела на больную ногу. Патологические изменения стопы вызывают усиление опоры на непораженную область (пятку, наружный край стопы, иногда - переднюю часть).

При неврологическом обследовании необходимо уточнить наличие и характер двигательных нарушений, чувствительных и трофических расстройств, изменение сухожильных рефлексов. При поражении шейных, грудных, поясничных и крестцовых корешков наряду с «позитивными» чувствительными нарушениями в виде боли, аллодинии, парестезий и дизестезий необходимо выявлять и «негативные» сенсорные симптомы (гипестезию, анестезию отдельных видов чувствительности: тактильной, болевой, температурной, вибрационной или суставно-мышечной). Чувствительные, двигательные и вегетативные нарушения локализованы в зоне иннервации пораженного корешка. Одним из наиболее важных позитивных симптомов при невропатической боли, в том числе связанной с поражением спинномозговых корешков, считают аллодинию. Аллодиния - это болевое ощущение, возникающее при нанесении стимула неболевой модальности. Больные с аллодинией часто жалуются на боль, связанную с прикосновением одежды, постельного белья к области локализации аллодинии. Механическую (тактильную) аллодинию вызывают тактильные стимулы, такие как прикосновение к коже кусочком ваты или кисточкой. Температурная аллодиния (на холод или тепло) возникает при раздражении кожи стимулом низкой или высокой температуры. Гипералгезия, как и аллодиния, характерна для невропатической боли. Гипералгезию выявляют при сравнении ощущений боли при нанесении укола тупой иглой в зоне локализации боли и на участке кожи вне зоны боли, например на контралатеральной симметричной кожной зоне или на проксимальном участке кожи при дистальной локализации боли. Статическую гипералгезию вызывают легким тупым надавливанием. Особый вариант гипералгезии - гиперпатия, при которой после нанесения болевого стимула отмечают не только усиленное восприятие боли, но боль продолжается и даже может усилиться в течение нескольких секунд после прекращения болевой стимуляции. При вторичной гипералгезии, часто наблюдаемой при невропатических болях, помимо усиленного восприятия боли отмечают ее более широкое пространственное ощущение (не только в точке нанесения болевого стимула), иногда с распространением боли за пределы тестируемого дерматома.

Оценку состояния чуестеительности проводят по следующей шкале: 0 - отсутствует (больной не чувствует прикосновения ни ватой, ни кисточкой, ни рукой); 1 - резко снижена (пациент не чувствует легкого прикосновения ватой, но чувствует прикосновение кисточкой или рукой); 2 - умеренно снижена (чувствительность к легкому прикосновению ватой сохранена, но меньше, чем в интактных отделах, - проксимально или контралатерально); 3 - нормальная.

Температурную чувствительность в зоне соответствующего дерматома удобно исследовать с помощью специального цилиндра с пластиковым и металлическим концами (рис. 2) или пробирок с теплой и холодной водой. Состояние чувствительности оценивают по следующей шкале: 0 - отсутствует (больной не чувствует температурной разницы при холодном и теплом воздействии); 1 - резко снижена (пациент ошибается в определении тепла и холода, при воздействии длительностью не менее 2 с); 2 - умеренно снижена (чувствительность сохранена, но меньше, чем в интактных отделах, - проксимально или контралатерально); 3 - нормальная.

рис. 2. Исследование температурной чувствительности в зоне иннервации корешка L4 инструментом «Тиотерм».

Болевую чувствительность исследуют путем нанесения легкого укола. Оценку состояния чувствительности проводят по следующей шкале: 0 - отсутствует (больной не чувствует укола); 1 - резко снижена (пациент ошибается в определении укола и тупого раздражения); 2 - умеренно снижена (чувствительность сохранена, но меньше, чем в интактных отделах, - проксимально или контралатерально); 3 - нормальная. Для определения порога болевой чувствительности на тупое надавливание используют тензоальгометр (рис. 3). Этот инструмент позволяет выявить статическую гипералгезию и количественно охарактеризовать ТЗ при МФБС и «чувствительные» точки при фибромиалгии (при надавливании на область локальной болезненности определяют порог боли и порог переносимости боли, измеряемый в кг/см2). Кроме того, с помощью тензоальгометра можно измерить сопротивление мягких тканей (напряжение мышц), соответствующее глубине, на которую возможно погружение ножки тензоальгометра (мм) при надавливании со стандартизированным усилием (3 кг).

Инструмент для исследования температурной чувствительности представляет собой цилиндр с пластиковым и металлическим концами. Оценка состояния чувствительности проводится попеременным касанием холодным (металлическим) и теплым (пластиковым) концами цилиндра. При сохранной температурной чувствительности пациент должен чувствовать разницу при холодовом и тепловом воздействии

рис. 3. Тензоальгометр. Тензоальгометр позволяет количественно оценить величину давления на кожу пациента, необходимого для вызывания болевых ощущений. Прибор устанавливается перпендикулярно к поверхности тела пациента, нажатие осуществляется плавно, до появления у пациента болевых ощущений. Давление (кг/см2) показывается стрелкой манометра

Суставно-мышечную чувствительность исследуют в суставах дистальных фаланг пальцев на руках или ногах. Оценку состояния суставно-мышечной чувствительности проводят по следующей шкале: 0 - отсутствует (больной не чувствует движения); 1 - резко снижена (пациент ошибается в определении направления движения более чем в 50% случаев); 2 - умеренно снижена (пациент ошибается в определении направления движения менее чем в 50% случаев); 3 - нормальная.

рис. 4. Исследование вибрационной чувствительности в зоне иннервации малоберцового нерва камертоном, градуированным на 128 Гц. При проверке вибрационной чувствительности камертон держат за ножку, не прикасаясь к браншам. Основание камертона устанавливается на выступающих участках кости, например на тыльной поверхности концевой фаланги большого пальца стопы. Пациенту задается вопрос, ощущает ли он вибрацию. Уровень вибрации отражается на цифровой 8-балльной шкале на дистальной части бранш и определяется по оптическому феномену, создающему иллюзию пересечения линий. Точка пересечения линий смещается вверх от значений 0 до 8 баллов по мере угасания вибрации камертона

Оценку степени нарушения вибрационной чувствительности проводят с использованием градуированного камертона (128 Гц), шкала которого имеет деления от 0 до 8 баллов (рис. 4). Пациента, лежащего с закрытыми глазами, просят сообщать о наличии вибрации. Исследователь запускает вибрацию камертона коротким ударом его бранши о ладонь. Основание камертона устанавливают на выступающих участках кости, например на тыльной поверхности концевой фаланги большого пальца стопы, тыльной поверхности первой плюсневой кости, медиальной лодыжке, передней верхней подвздошной ости, грудине, концевой фаланге указательного пальца. Уровень вибрации отражен на цифровой 8-балльной шкале на дистальной части бранш и определяется по оптическому феномену, создающему иллюзию пересечения линий. Точка пересечения линий смещается вверх от значений 0 до 8 баллов по мере угасания вибрации камертона. Пациента спрашивают, ощущает ли он вибрацию. Для повышения достоверности результатов обследования рекомендовано повторить тест несколько раз и периодически прикасаться невибрирующим камертоном. В норме показатель вибрационной чувствительности составляет больше 8 баллов для рук и 7 баллов для ног.

Двигательные нарушения чаще представлены слабостью и гипотрофией мышц в зоне иннервации пораженных корешков, а также снижением сухожильных и периостальных рефлексов. Мышечную силу оценивают по следующей условной шкале: 0 - нормальная; 1 - снижена на 25% по сравнению с интактной стороной; 2 - снижена до 50% (например, пациент не может ходить на пятках - для разгибателей стоп, на носках - для сгибателей); 3 - снижение на 75% (движения возможны только без сопротивления); 4 - снижение более 75% (мышечная сила не позволяет преодолеть силу тяжести - возможны лишь движения вниз и в сторону); 5 баллов - плегия (невозможность сокращения мышц, иннервируемых пораженным нервом).

Сухожильные рефлексы оценивают отдельно для каждой конечности. На ногах - ахилловы и коленные, на руках - карпорадиальные, а также сухожильные рефлексы с двуглавой и с трехглавой мышц. Для оценки состояния сухожильных рефлексов можно использовать следующую шкалу: 0 - отсутствуют; 1 - резко снижены; 2 - умеренно снижены; 3 - нормальные.

При оценке вегетативных и трофических нарушений необходимо обращать внимание на изменение окраски и тургора кожных покровов, наличие гиперкератоза, шелушения, гипо- и гипертрихоза, изменение скорости роста ногтей.

Необходимо знать так называемые «индикаторные» мышцы, иннервирующиеся соответствующими корешками, и типичные зоны чувствительных нарушений в соответствующих пораженному корешку дерматомах. Характерное распределение двигательных, чувствительных и рефлекторных нарушений при шейной и пояснично-крестцовой радикулопатии представлено в табл. 2 и табл.3.

Таблица 2. Симптомы поражения шейных корешков

Таблица 3. Симптомы поражения поясничных корешков

У пациентов с болью в поясничном отделе позвоночника важно выявить симптомы поражения корешков конского хвоста, которые включают в себя: нарушение чувствительности (анестезию) в аногенитальной области и дистальных отделах ног, периферический парез мышц голеней, выпадение ахилловых рефлексов и тазовые расстройства в виде отсутствия позыва на мочеиспускание или дефекацию, задержку или недержание мочи и кала. Для скелетномышечных болевых синдромов не характерны какие-либо изменения в неврологическом статусе пациента, но в отдельных случаях МФБС, когда напряженная мышца сдавливает сосудисто-нервный пучок или нерв, отмечают парестезии, реже - гипалгезию или гипералгезию в зоне иннервации соответствующего нерва. Могут появляться преходящие вегетативные расстройства в виде отечности и негрубого изменения окраски кожи в дистальных отделах конечности. Неанатомическое («ампутационное») распределение чувствительных и двигательных нарушений прежде всего отражает их психогенное происхождение.

При обсуждении анатомических и биомеханических особенностей позвоночника выделяют такую функциональную единицу, как позвоночный двигательный сегмент (ПДС), под которым понимают сегмент позвоночника, состоящий из двух соседних позвонков, соединяющих их дугоотростчатых суставов, межпозвоночного диска и прилежащих к ним мягких тканей: фасций, мышц, связок, нервов и сосудов. Вероятно, нет ни одного патологического процесса, изолированно поражающего структуры, входящие в состав ПДС. Основная нагрузка на позвоночник заключается в воздействии на него массы тела, сокращении прикрепляющихся мышц, гравитации их внешних сил, связанных с перемещением тяжестей. Нагрузка при этом распределяется между всеми структурами ПДС. Поражение дугоотростчатых суставов приводит к изменению состояния межпозвоночного диска, и наоборот, дегенеративные изменения диска вызывают дисфункцию дугоотростчатых суставов. Дегенеративные изменения в межпозвоночном диске одного ПДС нарушают биомеханику как минимум смежных с ним сегментов. Часто используют термин «нестабильность» ПДС. Клинически применимое определение нестабильности - патологический ответ на нагрузки, характеризующийся избыточной подвижностью в измененном ПДС. Необходимая стабильность позвоночника обеспечивается посредством «пассивного» участия соединительнотканных структур и «активного» - мышц. Утрата стабильности позвоночника может быть обусловлена травмой, возрастными дегенеративными изменениями позвоночника, слабостью мышц или сочетанием этих факторов. Иногда дегенеративное поражение ПДС рассматривают как трехстадийный процесс: дисфункция, нестабильность и рестабилизация - фазы, сменяющие друг друга. В фазе дисфункции происходит травматизация ПДС. В следующей фазе развиваются дегенеративные изменения диска и дугоотростчатых суставов таким образом, что они перестают адекватно противостоять силам, воздействующим на ПДС, при этом формируется растяжение связок. В этой фазе выявляют избыточную амплитуду движений в ПДС. Кроме дегенеративных изменений позвоночника, повторные его перегрузки также предрасполагают к развитию нестабильности, поскольку приводят к разрывам фиброзного кольца, грыжам диска, травмам дугоотростчатых суставов. В ответ на указанные изменения по краям тела позвонка и межпозвоночного диска начинается разрастание остеофитов. В третьей фазе отмечают стабилизацию сегмента из-за нарастания фиброза и формирования остеофитов в области дугоотростчатых суставов и межпозвоночного диска. По-видимому, последняя фаза выполняет «защитную» функцию для рестабилизации ПДС, поскольку в фазе нестабильности, связанной с возрастом (35-55 лет), увеличивается частота боли в спине, а ее снижение типично для более пожилого возраста .

Невроортопедическое обследование начинают с осмотра. Обнаружение при осмотре изменений помогает понять причины развивающихся у пациента скелетно-мышечных нарушений - асимметрии длины ног, наличие косого или скрученного таза, объяснить механизмы формирования мышечно-тонического или мышечнофасциального болевого синдрома, связанных с изменением позы и осанки.

Пальпаторно определяют болезненность мышц, суставов и связочного аппарата. При легкой пальпации с давлением около 4 кг можно выявить множественные болезненные участки, локализующиеся в разных частях тела, «чувствительные» точки, характерные для фибромиалгии. Для МФБС характерны ТЗ - участки локальной болезненности в виде тугого тяжа, расположенные вдоль мышечных волокон, выявляющиеся при пальпации мышц. Распространенная болезненность мягких тканей даже при легкой, поверхностной пальпации чаще всего отражает наличие психогенных расстройств (неадекватного болевого поведения). Также необходимо оценивать активные и пассивные движения в шейном, грудном и пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

В норме в шейном отделе позвоночника ротация составляет 80°, боковые наклоны - 45°, разгибание - 75°, сгибание - 60° (рис. 5). В плечевом суставе амплитуда движений в сагиттальной плоскости составляет 180 ° (суммарное сгибание и разгибание). По 90° приходится на наружную и внутреннюю ротацию. Суммарный объем приведения и отведения во фронтальной плоскости равен 180°. Для быстрой оценки функции плечевого сустава исследуют комбинированные движения. Пациента просят заложить руки за голову, стараясь дотронуться до мочки противоположного уха (оценивается наружная ротация, отведение и сгибание, а также функция надостной, подостной и малой круглой мышц), и завести руки за спину, стараясь коснуться углов лопаток (внутренняя ротация, отведение и разгибание в плечевом суставе, функция подлопаточной мышцы). Если пациент свободно выполняет оба движения, маловероятно, что имеется патология плечевого сустава и вращающей манжеты плеча.

рис. 5. Нормальная амплитуда движений в шейном отделе позвоночника

При обследовании пациента с болями в шее и руке полезными могут оказаться пробы на корешковую компрессию: наклон головы в больную сторону с последующим аксиальным давлением на нее приводит к появлению или усилению иррадиирующей боли и парестезий в руке.

Проба Адсона позволяет выявить признаки компрессии сосудисто-нервного пучка под передней лестничной мышцей. Пациента просят сделать глубокий вдох, поднять и повернуть подбородок в пораженную сторону. При этом происходит максимальный подъем первого ребра, прижимающего сосудисто-нервный пучок к напряженной мышце. Пробу считают положительной, если она приводит к ослаблению или исчезновению пульса на лучевой артерии с той же стороны.

Набор методов невроортопедического обследования грудного отдела позвоночника ограничен. Грудная клетка создает относительно «жесткий» каркас, ограничивая объем движений в отдельном позвоночном сегменте. При осмотре можно выявить сколиоз в грудном отделе позвоночника. Его локализацию более точно можно определить по вершине дуги (грудной, тораколюмбальный), а направление - по стороне выпуклости. Сколиоз может быть компенсированным (отвес, укрепленный над остистым отростком первого грудного позвонка, проецируется над крестцом) или декомпенсированным (остистый отросток расположен латеральнее крестца). Для дифференциальной диагностики структурного (часто наследственного) и функционального сколиоза, возникающего, в частности, на фоне «косого таза», применяют тест Адамса. Сидящего или стоящего пациента просят наклониться вперед. Если при выполнении сгибания сколиоз сохраняется в том же месте, где он выявлялся в положении стоя или сидя с прямой спиной, то у пациента имеются грубые изменения, характерные для структурного сколиоза. При грудном сколиозе ротация позвонков может приводить к формированию «грудного горба» на стороне выпуклости сколиоза.

Наиболее популярным методом определения подвижности грудного отдела позвоночника считают оценку его движений при разгибании. Пациент, сидя на кушетке или табуретке, соединяет руки за головой и приводит локти друг к другу. Врач одной рукой фиксирует предплечья пациента спереди, а другой поочередно пальпирует отдельные сегменты между остистыми отростками, определяя в них подвижность при сгибании и разгибании позвоночника. Данный тест помогает оценить подвижность отдельных сегментов грудного отдела и при боковых наклонах. Функциональное ограничение подвижности (блокирование) в грудном отделе позвоночника можно выявить у пациента, находящегося в положении лежа на животе, оценивая экскурсию грудной клетки при медленном глубоком вдохе и выдохе. На вдохе увеличивается расстояние между остистыми отростками. В той области, где оно отсутствует, скорее всего, имеется функциональная блокада позвоночных сегментов или ребернопоперечных суставов.

Компрессия подключичной артери

Для цитирования: Парфенов В.А. Диагноз и лечение при болях в спине // РМЖ. 2004. №2. С. 115

ММА имени И.М. Сеченова

Б оли в спине - одна из наиболее частых жалоб пациентов в общемедицинской практике. Они занимают второе по частоте место (после респираторных заболеваний) среди обращений за медицинской помощью. Во многих странах обследование и лечение пациентов с болями в спине проводится преимущественно врачами общей практики. В нашей стране традиционно эти пациенты относятся к компетенции неврологов и специалистов мануальной терапии, однако с развитием семейной медицины увеличивается часть пациентов, которые по поводу болей в спине обследуются и лечатся у врачей общей практики.

Причины болей в спине

Боли в спине чаще всего вызваны дегенеративно-дистрофическими процессами в позвоночнике: остеохондрозом и спондилоартрозом . Остеохондроз позвоночника включает дегенеративные поражения хряща межпозвонкового диска и реактивные изменения со стороны тел смежных позвонков. Поражение межпозвонкового диска возникает вследствие его повторных травм (подъем тяжести, избыточная статическая и динамическая нагрузка, падения и др.) и возрастных дегенеративных изменений. Студенистое ядро, центральная часть диска, высыхает и частично утрачивает амортизирующую функцию. Фиброзное кольцо, расположенное по периферии диска, истончается, в нем образуются трещины, к которым смещается студенистое ядро, образуя выпячивание (пролапс), а при разрыве фиброзного кольца - грыжу. В пораженном позвоночном сегменте возникает относительная нестабильность позвоночника, развиваются остеофиты тел позвонков (спондилез), повреждаются связки и межпозвонковые суставы (спондилоартроз). Остеохондроз поясничного отдела часто сочетается с патологией крестцово-подвздошных сочленений.

Грыжи межпозвонковых дисков наиболее часто возникают в нижних поясничных дисках, реже - в нижних шейных и верхних поясничных, крайне редко - в грудных. Грыжи диска в тело позвонка (грыжи Шморля) клинически не значимы, грыжи диска в заднем и задне-боковом направлении могут вызвать компрессию спинномозгового корешка (радикулопатию), спинного мозга (миелопатию на шейном уровне) или их сосудов.

Кроме компрессионных синдромов, возможны рефлекторные (мышечно-тонические), которые обусловлены раздражением рецепторов в ответ на изменения в дисках, связках и суставах позвоночника. Импульсы от рецепторов достигают двигательных нейронов спинного мозга, что сопровождается повышением тонуса соответствующих мышц и с течением времени (если не наступает снижения мышечного тонуса) трофическими изменениями в мышцах.

Рефлекторные синдромы остеохондроза позвоночника возникают в течение жизни почти у каждого человека, компрессионные развиваются значительно реже. Рефлекторное напряжение мышц вначале имеет защитный характер, поскольку приводит к иммобилизации пораженного сегмента, однако в дальнейшем становится фактором, поддерживающим боль.

Кроме дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, причиной болей в спине могут быть его врожденные или приобретенные деформации (кифоз, сколиоз), смещения тел позвонков (спондилолистез), позвоночный стеноз, нестабильность позвоночника и наблюдаемый чаще у женщин в период менопаузы остеопороз, осложненный компрессионным переломом позвоночника.

Другая частая причина болей в спине и конечностях - миофасциальные боли , вызванные формированием так называемых триггерных точек в мышцах и(или) связанных с ними фасциях. Триггерные точки возникают под влиянием мышечного напряжения и часто на фоне дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника. Эти точки могут находиться в активном или пассивном состоянии. Активная триггерная точка представляет зону повышенной возбудимости мышцы или ее фасции, она вызывает боль в покое и при движении, сопровождающемся напряжением мышцы. Пассивная триггерная точка выявляется только при пальпации мышцы, что и позволяет ее определить.

В качестве причины боли в спине выделяют фибромиалгию, которая характеризуется диффузной и обычно симметричной болью в туловище и конечностях. Сочетание болей с психическими нарушениями (расстройства сна, астения, депрессия) делают наиболее вероятным предположение о соматоформном происхождении этого расстройства.

Перечисленные выше причины, которые в литературе обычно расцениваются как механические, составляют примерно 90-95% всех случаев болей в спине.

В более редких случаях боли в спине вызваны новообразованием, затрагивающим позвоночник (первичные и метастатические опухоли позвоночника, миеломная болезнь). Они также могут быть единственным симптомом при опухоли спинного мозга, сирингомиелии и других заболеваниях спинного мозга. Боли в спине возникают при деструкции позвонков и поражении нервных корешков вследствие инфекционных процессов (остеомиелит, эпидурит), дисметаболических нарушений (гиперпаратиреоз, болезнь Педжета). Они развиваются при переломах позвоночника, анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева) и системных аутоиммунных заболеваниях, при которых в процесс вовлекается позвоночник.

Боль в спине возможна при различных соматических заболеваниях (сердца, желудка, поджелудочной железы, почек, органов малого таза и др.), по механизму отраженных болей.

Обследование и диагноз при болях в спине

Для установления причины болей в спине необходимо тщательное обследование больного, включающее выяснение жалоб, сбор анамнеза, соматическое, неврологическое и нейроортопедическое обследования, а в части случаев и дополнительные исследования.

При сборе жалоб и анамнеза необходимо выяснить:

Локализацию и иррадиацию боли;

Зависимость боли от положения тела и движения в позвоночнике;

Перенесенные травмы и заболевания (злокачественные новообразования и другие);

Эмоциональное состояние, причины для симуляции или усиления жалоб на боли в спине.

Соматическое обследование направлено на выявление злокачественных новообразований, инфекционных процессов и соматических заболеваний, которые могут проявляться болью в спине. При неврологическом обследовании следует оценить эмоциональное состояние больного, определить, имеются ли парезы, расстройства чувствительности и выпадение рефлексов. Большое значение имеет нейроортопедическое обследование , при котором определяются подвижность различных отделов позвоночника, объем движений конечностей, наличие локальной болезненности в спине и конечностях, напряжение мышц и болезненность при их пальпации.

Часто диагноз устанавливается на основании соматического, неврологического и нейроортопедического обследований, если они выявляют типичную клиническую картину рефлекторного мышечного тонического синдрома или поражения спинномозгового корешка либо миофасциального синдрома, фибромиалгии и при этом нет признаков онкологического или воспалительного заболевания, а также травмы позвоночника.

Для люмбаго (поясничного прострела) характерна резкая, простреливающая боль в пояснице, которая обычно развивается при физической нагрузке (подъем тяжести и др.) или неловком движении. Больной нередко застывает в неудобном положении, попытка движения приводит к усилению боли. При обследовании выявляют мышечно-тонический синдром: напряжение мышц спины, обычно сколиоз, уплощение поясничного лордоза, резкое ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника. Для люмбалгии (боль в спине) и люмбоишиалгии (боль в спине и по задней поверхности ноги) характерны боли, возникающие после физической нагрузки, неловкого движения или переохлаждения. Боли носят ноющий характер, усиливаются при движениях в позвоночнике, определенных позах, ходьбе. При обследовании выявляют мышечно-тонический синдром без парезов, расстройств чувствительности и выпадения рефлексов.

Радикулопатия поясничных и первого крестцового корешков проявляется острой простреливающей болью в пояснице и ноге. При обследовании больного, кроме мышечно-тонического синдрома, выявляют чувствительные, рефлекторные и реже - двигательные нарушения в зоне пораженного корешка. Чаще поражаются пятый поясничный (L5) и первый крестцовый (S1) корешки, реже четвертый поясничный корешок и очень редко - верхние поясничные корешки.

Для цервикалгии (боли в шее) и цервикобрахиалгии (боли в шее и руке) характерны боли, возникающие после физической нагрузки или неловкого движения шеи. Наблюдается усиление болей при движениях в шее или, наоборот, при длительном однообразном положении (в кино, после сна на плотной высокой подушке и др.). При обследовании выявляют мышечно-тонический синдром: напряжение шейных мышц, ограничение движений в шейном отделе. Радикулопатии нижних шейных корешков встречаются значительно реже, чем рефлекторные синдромы, и проявляются, помимо мышечно-тонического синдрома, чувствительными, рефлекторными и (или) двигательными нарушениями в зоне иннервации пораженного корешка.

В грудном отделе рефлекторные и компрессионные синдромы остеохондроза встречаются значительно реже, чем в поясничном и шейном отделах. Они проявляются болями в спине, напряжением мышц и нарушением чувствительности в зоне пораженных корешков. Появление болей в грудном отделе позвоночника часто ошибочно расценивается, как межреберная невралгия, за которой могут скрываться различные заболевания позвоночника и внутренних органов. Нельзя любые боли в спине списывать на «остеохондроз» - состояние, которое при рентгенологическом исследовании выявляется у большинства людей среднего и пожилого возраста.

Диагноз миофасциальных болей основывается на клинических данных и требует исключения других возможных причин боли. Миофасциальные боли проявляются напряжением мышц и наличием в них триггерных точек, выявление которых осуществляется путем мануального исследования мышц. Активная триггерная точка - постоянный источник боли, усиливающийся при ее пальпации в мышце; латентная триггерная точка вызывает боль только при ее пальпации. При пальпации триггерной точки больной нередко вздрагивает или вскрикивает из-за боли. Для каждой мышцы существует самостоятельный миофасциальный синдром, с характерной локализацией боли при раздражении триггерной точки, распространяющийся за пределы проекции мышцы на кожную поверхность. Симптомы поражения периферической нервной системы отсутствуют, за исключением тех случаев, когда напряженные мышцы сдавливают нервный ствол.

Среди миофасциальных болей часто встречаются синдромы лестничной мышцы и квадратной мышцы поясницы. При поражении лестничной мышцы почти вдвое ограничен поворот головы из-за боли, которая может распространяться вокруг плечевого сустава и вдоль руки. При миофасциальном синдроме квадратной мышцы, кроме боли в пояснице и болезненности при пальпации мышцы, часто отмечается распространение боли в область ягодицы, повздошного гребня и большого вертела бедра.

При отсутствии поддерживающих факторов миофасциальные боли могут пройти самопроизвольно, если предоставить мышце покой на несколько дней. Напротив, физические нагрузки, стрессовая ситуация и другие негативные влияния могут способствовать хроническому течению миофасциального синдрома, что сопровождается развитием дистрофических процессов в пораженных мышцах.

Фибромиалгия встречается преимущественно у женщин. Характерна диффузная и симметричная боль в туловище и конечностях. Отмечаются болезненные зоны, легкая пальпация которых вызывает усиление боли. При фибромиалгии (в отличие от миофасциальных болей) давление на болезненные точки не вызывает мышечного напряжения и распространения боли в другие области. Болевые зоны обычно располагаются в затылочной области, шее, межлопаточной области, пояснице, ягодицах, внутренней поверхности коленных суставов. Признаков поражения периферической нервной системы не отмечается. У больных с фибромиалгией часто отмечаются астения, депрессия, нарушение сна, головные боли напряжения и болевые синдромы другой локализации.

При болях в спине в части случаев необходимы дополнительные исследования, которые позволяют выявить другие заболевания, скрывающиеся под маской доброкачественных, в основном болевых синдромов . К таким случаям относятся:

• нетипичная картина болевого синдрома (отсутствие связи болей с движениями позвоночника; необычная локализация болей - в промежность, прямую кишку, живот, влагалище; усиление болей в горизонтальном положении и ослабление в вертикальном; связь болей с приемом пищи, дефекацией, мочеиспусканием, половым сношением);
• травма спины в анамнезе;
• лихорадка, симптомы интоксикации;
• онкологическое заболевание;
• нарушение функции тазовых органов;
• наличие психических нарушений;
• признаки поражения спинного мозга.

В связи с этим необходимы дополнительные исследования, провести которые в части случаев целесообразно при госпитализации больного в неврологическое или другие отделения в зависимости от предполагаемого заболевания:

Рентгенография позвоночника в нескольких проекциях;

Общий анализ крови;

Биохимический анализ крови (кальций, креатинин, фосфаты, глюкоза и др.);

Компьютерная рентгеновская томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника;

Сцинтиграфия костей и другие исследования.

Рентгенографию позвоночника используют в основном для исключения врожденных аномалий и деформаций, переломов позвонков, спондилолистеза, воспалительных заболеваний (спондилитов), первичных и метастатических опухолей. Признаки остеохондроза или спондилоартроза обнаруживаются почти у половины лиц среднего возраста и у большинства пожилых пациентов. Выявление дегенеративно-дистрофических изменений при рентгенографии не исключает наличие других причин болей в спине и не может быть основой клинического диагноза.

Рентгеновская КТ или МРТ позволяет выявить грыжу диска, определить ее размеры и локализацию, а также обнаружить стеноз позвоночного канала, опухоль спинного мозга или другие неврологические заболевания. Важно отметить, что при КТ и МРТ позвоночника часто выявляются дистрофические изменения, особенно в старших возрастных группах. Такие изменения обнаруживаются почти у 90% пожилых пациентов с болями в спине. Наличие грыж межпозвонковых дисков по данным КТ или МРТ, особенно небольших размеров, не исключает другой причины болей в спине и не может быть основой клинического диагноза.

При опухоли спинного мозга, сирингомиелии и других заболеваниях спинного мозга боль в спине часто сочетается с другими неврологическими расстройствами, обычно отсутствует мышечно-тонический синдром. Диагноз устанавливают с помощью КТ или МРТ позвоночника.

При деструктивном поражении позвоночника (туберкулезный спондилит, первичная опухоль или метастазирование в позвоночник, остеопороз, гиперпаратиреоз), переломе позвоночника, его врожденных или приобретенных деформациях, деформирующем спондилоартрите часто наблюдается локальная болезненность, диагноз устанавливают на основании результатов рентгенограммы и(или) КТ или МРТ позвоночника.

При соматических заболеваниях отраженная боль в спине, как правило, сочетается с другими проявлениями заболевания, она не сопровождается напряжением мышц спины и обычно не усиливается при движениях в позвоночнике.

Лечение болей в спине

Лечение болей в спине базируется на терапии основного заболевания. В дальнейшем изложено лечение при наиболее частых причинах болей в спине - рефлекторных и компрессионных осложнениях остеохондроза, миофасциальных болях и фибромиалгии.

Лечение рефлекторных синдромов и радикулопатий вследствие остеохондроза основывается в остром периоде на покое, избегании резких наклонов и болезненных поз . В остром периоде лучше проводить лечение на дому, не заставляя больного посещать поликлинику ради инъекций или физиотерапии, польза от которых значительно меньше, чем вред, связанный с высокой вероятностью усиления болей в связи с посещением поликлиники. Рекомендуют постельный режим в течение нескольких дней до стихания резких болей, жесткая постель (щит под матрац), прием анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и миорелаксантов.

В настоящее время постельный режим рекомендуется только в первые (1-4) дни и преимущественно при выраженном болевом синдроме. После этого рекомендуется постепенное увеличение физической нагрузки, больного следует оберегать от чрезмерного мышечного напряжения (длительное сидячее положение, ношение тяжестей, вождение автомобиля и др.). Быстрая активизация больных и постепенное возвращение их к труду снижают вероятность развития хронического течения болевого синдрома .

При острых болях в нижней части спины можно использовать фиксирующий пояс, при болях в шее - шейный воротник. Однако длительная фиксация шейного или поясничного отдела не рекомендуется, за исключением некоторых случаев, например, травматического перелома позвонков или наличия поясничного спондилолистеза. Поясничный фиксирующий пояс можно использовать также периодически - при необходимости передвижения в случае острых болей, а также подъема тяжестей после стихания болей.

При болях в спине наиболее часто применяются НПВП , которые обладают хорошим обезболивающим эффектом и выраженным противовоспалительным действием. Механизм действия НПВП заключается в подавлении фермента циклооксигеназы, который играет ведущую роль в синтезе метаболитов арахидоновой кислоты (простагландинов и других), усиливающих воспалительный процесс и непосредственно участвующих в формировании болевых ощущений. НПВП противопоказаны при язвенной болезни желудка, их рекомендуют применять внутрь во время еды, а при риске осложнений для защиты желудка используют антациды.

Среди НПВП золотым стандартом считается диклофенак (Вольтарен) , обладающий высокой эффективностью и достаточной безопасностью. В целом по выраженности обезболивающего и противовоспалительного действия, а также безопасности диклофенак имеет преимущество перед другими НПВП (индометацин, пироксикам, напроксен, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота). Препараты группы диклофенака не оказывают отрицательного действия на метаболизм межпозвонкового диска, поражение которого часто является причиной болей в спине. Средние терапевтические дозы диклофенака составляют 75-150 мг/сут. за несколько приемов или в виде ректальных суппозиториев, для достижения быстрого эффекта используется внутримышечное введение препарата.

В качестве НПВП, обладающих селективным подавлением циклооксигеназы-2, можно использовать мелоксикам, обычно по 15 мг/сут. в 1-2 приема или целекоксиб, обычно по 200 мг/сут. в один или два приема.

Для лечения болезненного мышечного спазма используются миорелаксанты внутрь или парентерально. Миорелаксанты уменьшают боль, снижают рефлекторное мышечное напряжение, улучшают двигательные функции и облегчают проведение лечебной физкультуры. Лечение миорелаксантами начинают с обычной терапевтической дозы и продолжают в течение сохранения болевого синдрома; как правило, курс лечения составляет несколько недель. Доказано, что при болезненном мышечном спазме добавление к стандартной терапии (НПВП, лечебная гимнастика) миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению подвижности позвоночника.

В качестве миорелаксантов при болях в спине применяются Сирдалуд и толперизон, реже - баклофен и диазепам в индивидульно подобранной дозе. Миорелаксанты обычно не комбинируют.

Сирдалуд (тизанидин) - миорелаксант центрального действия, агонист a 2 -адренергических рецепторов. Препарат снижает мышечный тонус вследствие стимулирующего действия на моноаминергетические ядра ствола головного мозга. Это приводит к торможению спинальных мотонейронов и, соответственно, к миорелаксации. Также, селективно ингибируя a 2 -адренорецепторы, препарат уменьшает выброс возбуждающих аминокислот (в частности аспартата) из вставочных спинальных нейронов, что лежит в основе анальгезирующего действия Сирдалуда. Существует мнение, что дополнительный антиспастический эффект препарата обусловлен его влиянием на рецепторы норадренергических нейронов области голубого пятна, воздействующих на спинальные структуры.

При приеме внутрь максимальная концентрация Сирдалуда в крови достигается через час, прием пищи не влияет на его фармакокинетику. Препарат применяют внутрь, по 2-4 мг 3 раза в день, в тяжелых случаях - дополнительно 2-4 мг на ночь.

К настоящему времени проведено несколько десятков исследований по изучению действия Сирдалуда. Согласно их результатам, препарат снижает мышечный тонус, уменьшая лишь тонический компонент, за счет чего сохраняется, а в ряде случаев даже повышается мышечная сила. Благодаря этой особенности и обезболивающему действию, на фоне приема Сирдалуда отмечается повышение повседневной активности больных. Также авторы отмечают хорошую переносимость препарата, в том числе пациентами пожилого возраста. В ходе исследований был выявлен противоэпилептический эффект высоких доз Сирдалуда, таким образом препарат можно использовать и у пациентов с болевым синдромом, страдающих эпилепсией. Для Сирдалуда также характерен гастропротективный эффект. Данные экспериментальных и клинических испытаний свидетельствуют о его способности защищать слизистую желудка от воздействия НПВП.

Толперизон оказывает преимущественно центральное миорелаксирующее действие. Снижение мышечного тонуса при приеме препарата связывается с угнетающим влиянием на каудальную часть ретикулярной формации, подавлением спинномозговой рефлекторной активности, центральным н-холинолитическим действием. Препарат обладает умеренным центральным анальгезирующим действием и легким сосудорасширяющим влиянием. Толперизон назначают внутрь по 150 мг два или три раза в сутки. Для быстрого эффекта препарат вводится по 1 мл (100 мг) внутримышечно два раза в сутки или внутривенно на физиологическом растворе раз в сутки.

Баклофен оказывает миорелаксирующее действие преимущественно на спинальном уровне. Препарат представляет аналог g-аминомасляной кислоты (ГАМК); он связывается с пресинаптическими ГАМК-рецепторами, приводя к уменьшению выделения возбуждающих аминокислот (глутамата, аспартата) и подавлению моно- и полисинаптической активности на спинальном уровне, что и вызывает снижение мышечного тонуса. Препарат оказывает также умеренное центральное анальгезирующее действие. Он хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, максимальная концентрация в крови достигается через 2-3 часа после приема. Начальная доза составляет 15 мг в сутки (в три приема), затем дозу иногда увеличивают на 5 мг каждый день до получения желаемого эффекта, препарат принимают во время еды. Обычные дозы для лечения болезненного мышечного спазма составляют 15-30 мг. Максимальная доза баклофена для взрослых составляет 60-75 мг в сутки. Побочные эффекты чаще проявляются сонливостью, головокружением в начале лечения, хотя в дальнейшем могут ослабевать. Иногда возникают тошнота, запор, диарея, артериальная гипотония; требуется осторожность при лечении больных пожилого возраста.

В качестве лечения можно использовать физиотерапевтические обезболивающие процедуры , втирание мазей, компрессы с 30-50% раствором диметил сульфоксида и новокаином, новокаиновые и гидрокортизоновые блокады. При ослаблении болей рекомендуют постепенное увеличение двигательной активности, упражнения на укрепление мышц.

При радикулопатии, особенно парализующем ишиасе, используется пентоксифиллин по 400 мг 2-3 раза в сутки внутрь или по 100-200 мг внутривенно капельно на физиологическом растворе. Если рефлекторные синдромы остеохондроза обычно проходят в течение 1-4 недель, то при радикулопатии сроки восстановления увеличиваются до 6-8 недель.

При хроническом течении рефлекторных синдромов и радикулопатий могут быть эффективны физиотерапевтическое лечение, НПВП, миорелаксанты, мануальная терапия, рефлексотерапия и санаторно-курортное лечение. У многих больных с длительным течением болевого синдрома значительный эффект может быть получен от применения антидепрессантов в комбинации с другими методами терапии.

Традиционно в нашей стране при болях в спине широко используется мануальная терапия, различные виды физиотерапевтического лечения, в некоторых центрах - вытяжение позвоночника. Многие пациенты в течение длительного времени наблюдаются и лечатся только у специалистов мануальной терапии. Однако, по мнению экспертов ВОЗ, эти методы лечения еще не получили строгих доказательств своей эффективности .

Хирургическое лечение (удаление грыжи диска) необходимо в тех редких случаях, когда возникает сдавление спинного мозга или корешков конского хвоста. Хирургическое лечение также показано при дискогенной радикулопатии, сопровождающейся выраженным парезом, и при длительном (более 3-4 месяцев) отсутствии эффекта от консервативного лечения, а также при наличии большой грыжи диска.

В качестве профилактики обострений остеохондроза рекомендуется избегать провоцирующих факторов (подъем больших грузов, ношение тяжелой сумки в одной руке, переохлаждение и др.), регулярно заниматься лечебной гимнастикой.

При миофасциальных болях необходимо предоставить мышце покой на несколько дней . В качестве лечения можно использовать упражнения на растяжение мышц (постизометрическая релаксация), прием миорелаксантов (Сирдалуда, толперизона), физиотерапию (ультразвук), рефлексотерапию или местное введение анестетиков в триггерные зоны, компрессы с димексидом и анестетиками.

При фибромиалгии наиболее эффективны антидепрессанты . Для уменьшения болей используют НПВП, физиотерапию, лечебную гимнастику и рефлексотерапию. У многих пациентов наблюдается только частичное ослабление болей после курса лечения, часто возникают обострения, что требует проведения повторных курсов лечения.

Таким образом, боли в спине наиболее часто вызваны рефлекторными проявлениями остеохондроза позвоночника, миофасциальными болями и фибромиалгией. В таких случаях диагноз основывается на выявлении типичных проявлений болевого синдрома при отсутствии признаков онкологического, воспалительного и соматического заболеваний, а также травмы спины. В случае нетипичного болевого синдрома необходимо дополнительное обследование, при этом выявление дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника по данным рентгенографии не исключает других причин болей в спине. При лечении рефлекторных синдромов остеохондроза, миофасциальных болей в остром периоде эффективны покой, избегание болезненных поз и физических нагрузок, применение НПВП и миорелаксантов, а при ослаблении болей большое значение имеет лечебная гимнастика. При лечении хронических вертеброгенных болевых синдромов и фибромиалгии существенный эффект может быть получен от применения антидепрессантов.

Согласно статистическим данным, более 70% всех людей на земле жалуются на . Причиной болезненных ощущений могут являться серьезные патологии позвоночника, которые значительно ухудшают качество жизнь страдающему от них человеку. Для того чтобы избавиться от болей, важно записаться к врачу на осмотр, который проведет ряд диагностических мероприятий.

Диагностика позвоночника – важная процедура, которая позволяет увидеть полную картину состояния причину боли в спине.

Когда нужно обследовать позвоночный столб?

Боль в спине может быть вызвана рядом причин, выяснить которые не всегда получается без осуществления диагностических мероприятий. В том случае, если болезненные ощущения в позвоночном столбе не проходят продолжительный период, необходимо записаться на прием к специалисту для проведения тщательной диагностики. Чем раньше выяснится причина появления болей, тем проще будет устранить эту проблему. Обследование позвоночного столба рекомендовано проходить при любых дегенеративных процессах и травмах.

Важно записаться на осмотр, когда боли в спине сопровождаются и другими симптомами, например, недержанием мочи или осеменением конечностей. Врач подробнее расскажет о том, как проверить спину, и на основании всех симптомов подберет наиболее подходящий способ обследования. Если у врача будут подозрения на врожденные аномалии и патологии позвоночника, он назначит инструментальные методы диагностики.

Не стоит откладывать визит к врачу, если болезненные ощущения в спине сохраняются более 2-3 недель, в этом случае велика вероятность, что болезнь перерастет в хроническую форму, справиться с которой будет намного сложнее.

Подготовка к обследованию: нужна ли?

Наиболее подходящее обследование позвоночника назначает лечащий врач после полного сбора анамнеза. Подготовка к нему зависит от выбора диагностического мероприятия и исследуемого отдела позвоночного хребта (шейного, грудного или поясничного отдела).

К примеру, при подготовке к обследованию поясничного отдела, рекомендуется за 3-4 дня не употреблять продукты, которые вызывают повышенное образование газов в кишечнике. К ним относятся: кисломолочные продукты (молоко), черный хлеб, овощи (картофель и капуста). Если пациент жалуется на вздутие кишечника, то ему назначают прием активированного угля. Также, если пациент сильно волнуется перед процедурой, ему необходимо принять успокоительное лекарство, чтобы снимок не получился смазанным.

В день самого обследования рекомендуется воздержаться от курения. Большинство исследований проводятся натощак, бывают случаи, когда накануне врач назначает больному очистительную клизму. Благодаря обследованиям, можно выявить любые заболевания позвоночного столба на ранних стадиях. Например, обследование позвоночника позволяет распознать начало межпозвоночной грыжи, поскольку наглядно показывает смещение части деформированного межпозвонкового диска.

Методы диагностики

К сожалению, различные проблемы со спиной испытывает множество людей. Диагностика спины необходима для того, чтобы распознать причину появления дискомфортных ощущений. Чаще всего они возникают вследствие дегенеративно-дистрофических заболеваний спины (например, поражения межпозвонковых дисков или остеохондроза шейного). Они характеризуются следующими симптомами:

• онемение нижних и верхних конечностей (нарушение чувствительности);
• хруст суставов;
• болезненные ощущения, как во время движений, так и в состоянии покоя;
• головокружения и появление «мушек» перед глазами;
• «звон» в ушах, значительное ухудшение зрения.

Магнитно-резонансную томографию назначают, когда рентгенографического исследования недостаточно для определения правильного диагноза и полной оценки состояния позвоночного столба. С помощью МРТ спины можно распознать наличие сосудистых мальформаций, грыжи Шморля, воспаления мышц и связок, деформации спины, повреждения спинного мозга. Томограф осуществляет снимки с нескольких ракурсов, которые сразу отображаются на мониторе.

Рассмотрим подробнее, как обследуют позвоночник с помощью магнитно-резонансной томографии. Во время осуществления процедуры на пациенте не должно быть никаких элементов с металлом. Ее продолжительность составляет около 25 минут (в зависимости от исследуемой области), в это время пациент должен лежать спокойной на кушетке, не делая никаких движений. Любая активность может исказить результат.

К противопоказаниям к проведению МРТ относят: наличие в теле электронных приборов (кардиостимуляторов), металлические элементы (клипсы, протезы), необходимость проведения непрерывных реанимационных мероприятий.

Компьютерная томография (КТ)

Диагностику заболеваний позвоночника проводят и с помощью компьютерной томографии, она основана на воздействии рентгеновских лучей. В сравнении с рентгенографическим исследованием, она более информативна, поскольку с ее помощью можно получить изображение тканей по слоям, выявить степень поражения структур (как хрящевых, так и костных), компрессию корешка s1, увидеть подробно изменения позвоночника.

Проводится процедура аналогично с магнитно-резонансной томографией: пациент неподвижно лежит на кушетке в течение 20 минут. Абсолютных противопоказаний к процедуре не существует, но есть относительные противопоказания, к ним относятся детский возраст и беременность (из-за влияния лучей).

Какой вид выбрать — отличия

Все современные диагностические методы достаточно информативны, позволяют специалисту поставить точный диагноз. Магнитно-резонансная и компьютерная томография более достоверная диагностика заболеваний позвоночника по сравнению с рентгенографией, поэтому назначается при серьезных патологиях позвоночного столба. Если рассматривать методы по влиянию на организм, то наиболее безвредным и безопасным является МРТ, поскольку отсутствует проникающее облучение.

Когда болит поясница, обследование нельзя откладывать.

Болезни в пояснично-крестцовой области очень распространены. Это связано с тем, что поясница имеет свойство деформироваться, когда человек долго сидит. Мышцы прекращают выдерживать нагрузку, а поясничные позвонки начинают сдавливать межпозвоночные диски.

Видео

Диагностика позвоночника

Где можно пройти процедуры?

Когда болит спина, осмотр у врача можно пройти в специализированных медицинских центрах. В государственных клиниках есть врачи невропатологи и ортопеды, которые могут провести первичный осмотр и назначить дальнейшее обследование. Но в этом случае имеются сложности: не во всех клиниках есть оборудование для проведения диагностики.

Перед тем как приступить к дифференциальной диагностике болевого синдрома в позвоночнике, следует изучить анамнез (причины заболевания, быстрота развития процесса, стойкость синдромов, провоцирующие факторы, клинические проявления в начале заболевания, перенесенные болезни и т.п.). Проводится клиническое обследование позвоночника (локализация и распространенность боли, наличие искривлений, выпячиваний, мышечных спазмов, подвижность позвоночника, интенсивность боли и др.).

Анализируются общее состояние больного, а также функция сердца, легких, печени, селезенки, пищеварительного тракта, мочеполовой системы.

Рентгенография позвоночника

Уже на первом этапе диагностического поиска обязательной является рентгенография позвоночника в двух проекциях. Информативность рентгенограмм при болях в позвоночнике сравнима с информативностью ЭКГ при патологии сердечно-сосудистой системы.

Анамнестические сведения, клинические и рентгенологические данные позволяют выявить пороки развития позвоночника, остеохондропатии, метаболические нарушения, травматические повреждения.

При отсутствии изменений на рентгенограмме и наличии обострения заболеваний внутренних органов можно думать об иррадиации болевого синдрома в позвоночник. Однако окончательное суждение в подобных ситуациях может быть вынесено только через доказательства ex juvantibus. К примеру, исчезновение боли в верхнепоясничном отделе позвоночника на фоне противоязвенного лечения является важным критерием в пользу ее иррадиации.

Особенности клинических проявлений, а также рентгенологические данные позволяют с достоверностью обнаружить дегенеративные заболевания позвоночника. Признаков воспаления при этом не бывает.

Как различить воспалительные и опухолевые поражения

Труднее различить воспалительные и опухолевые поражения. При данной патологии многое зависит от длительности заболевания. Чем более запущена стадия патологического процесса, тем проще ее диагностировать, и наоборот. Спондилоартриты обычно протекают на фоне других клинических проявлений со стороны периферических суставов и внутренних органов. Имеются лабораторные признаки воспаления. Характерно наличие сакроилеита. Поэтому в случаях подозрения на спондилоартрит следует делать рентгенографию крестцово-подвздошных сочленений. При возможности исследуется антиген НLА-В27. В развернутой стадии болезни диагностика спондилоартрита благодаря типичным рентгенологическим признакам трудностей не представляет.

Обследование при деструкции позвонков

При обнаружении деструкции тел позвонков дальнейший диагностический поиск ведется в плане дифференциальной диагностики спондилитов и опухолевых поражений. Учитываются анамнестические сведения, своеобразие клинических проявлений. Особенно важны данные рентгенографии. И все же в некоторых случаях причина разрушений позвонков остается неясной.

Тогда проводятся томография, в некоторых ситуациях - ангиография, а при наличии возможностей - компьютерная томография или МРТ-томография.

Больной должен быть консультирован фтизиоортопедом и (или) нейрохирургом. При подозрении на метастатический процесс начинается интенсивный поиск первичного очага.

Определение диагноза заболевания

Если характер патологического процесса в позвоночнике в рамках синдрома (дегенеративные поражения, спондилоартрит, спондилит, остеохондропатия и т.п.) установлен, начинается следующий этап диагностики: определение диагноза заболевания. Проводится анализ клинических и рентгенологических данных, при необходимости выполняются дополнительные исследования. Чаше всего это постановка специфических бактериологических или серологических реакций для уточнения характера инфекционного процесса или специальные инструментальные исследования внутренних органов.

В редких ситуациях, когда дифференциальная диагностика затруднена, временно в качестве рабочего может использоваться диагноз "спондилоартрит (или спондилит) неуточненного генеза. Характер патологии определяется в процессе активного динамического наблюдения.

Обследуя человека с болями в позвоночнике, важно не только установить верный диагноз, но и определить, кто из специалистов должен проводить дальнейшее наблюдение и лечение. Это могут быть врачи невропатологи, ортопеды, ревматологи, фтизиатры, нейрохирурги, онкологи, гематологи, инфекционисты, эндокринологи, венерологи, терапевты, другие специалисты.

Как разобраться во всех причинах боли в спине и дать пациенту обоснованные рекомендации? В диагностике болей в спине помогают: история болезни; выявление серьезных причин, вызывающих боль в спине; выявление радикулопатии; определение риска затяжной боли и инвалидности.

Для этого пациентам с проблемами со стороны спины необходимо задать следующие вопросы:

• Расскажите о Ваших проблемах в нижней области спины (пояснице).
• Какие у Вас симптомы?
• Испытывали Вы слабость, онемение или внезапные резкие боли?
• Отдает ли боль/онемение куда-либо?
• Появились ли у Вас изменения в режиме стула и мочеиспускания?
• Как проблемы со спиной влияют на вашу работу/школу/ведение домашнего хозяйства?
• Как Ваши проблемы со спиной влияют на Ваш досуг/развлечения?
• Какова Ваша жизнь в целом?
• Есть ли у Вас какие-то проблемы с работой или дома?
• Расскажите, что Вы знаете о проблемах со спиной; испытывали ли Вы боль в спине раньше, есть ли у Вас родственник или знакомый с проблемами со спиной?
• Какие у Вас есть опасения по поводу этой проблемы?
• На проведение каких тестов Вы рассчитываете?
• На какое лечение Вы рассчитываете?
• Какие изменения Вы можете провести на работе/дома/в школе, чтобы минимизировать Ваш временный дискомфорт?

Кроме того необходимо обратить внимание на следующие признаки:

1. Возраст. Чем старше пациент, тем больше вероятность развития у него наиболее частых заболеваний позвоночника: остеохондроза и остеоартроза. Однако не следует забывать, что вместе с этими "возрастными" заболеваниями у пожилых увеличивается риск злокачественных новообразований. Для молодых пациентов наиболее частая причина боли в спине - небольшие травмы во время занятий спортом. Из заболеваний позвоночника самая частая причина - спондилоартропатии. Помимо боли в спине у этих пациентов обязательно присутствуют другие проявления заболевания (псориаз, увеит, уретрит, диарея и др.). У детей в возрасте до 10 лет при появлении боли в пояснице в первую очередь исключают заболевания почек и органические заболевания позвоночника (опухоль, остеомиелит, туберкулез).
2. Связь боли с предшествующей травмой, физической нагрузкой. Такая связь присутствует при развитии травм или проявлениях остеохондроза.
3. Сторона боли. Односторонняя боль характерна для остеохондроза, двусторонняя - для остеохондропатий.
4. Характер боли. Внезапное появление сильной боли, которая не уменьшается при приеме традиционных анальгетиков и сопровождается коллапсом, парезом со снижением чувствительности, свидетельствует о наличии разрыва аневризмы брюшной аорты или кровоизлияния в забрюшинную клетчатку - ситуации требуют экстренной медицинской помощи.
5. Изменение боли при движении, в покое, в различных положениях. При остеохондрозе боль усиливается при движениях и в положении сидя, проходит в положении лежа. Спондилоартропатии характеризуются прямо противоположным отношением к двигательной активности: боль усиливается в покое и проходит при движениях.
6. Суточный ритм боли. Большинство заболеваний позвоночника имеют суточный ритм боли. Исключение составляют злокачественные новообразования, остеомиелит и туберкулез позвоночника, когда боль постоянная в течение суток.

Тестирование на ущемление нервных окончаний в поясничном отделе

Физикальный осмотр - общий осмотр, осмотр спины: тестирование на выявление ущемленного нервного окончания; сенсорное тестирование (боль, онемение) и моторное тестирование.

Хотелось бы подчеркнуть, что причины боли в спине могут быть самые разные, боль в спине нередко служит сигналом серьезных заболеваний внутренних органов, поэтому при появлении острой боли в спине следует избегать самолечения и для установления правильного диагноза необходимо произвести ряд исследований.

Поставить правильный диагноз помогают дополнительные анализы и дифференциальная диагностика.

Тестирование на ущемление нервного окончания поясничного отдела

Исследования для диагностики болевого синдрома в спине

Особенности опроса больного

Известно, что наиболее распространенной причиной посещения врача-ортопеда является боль в спине. При сборе анамнеза особое внимание должно быть обращено на уточнение структуры боли: ее характер, что ее усиливает, а что облегчает, в связи с чем она возникла. Важно также уточнить, нет ли нарушений со стороны кишечника или мочевого пузыря. При болях в нижнем отделе спины довольно часто боль иррадиирует по ноге (ишиалгия): такая боль может сопровождаться корешковыми симптомами (см. ниже).

Осмотр больного с жалобами на боли в спине

Больной может оставаться в брюках с подтяжками - это не мешает осмотру и пальпации спины, определению кожной температуры и выявлению местной болезненности. Врач оценивает следующие движения: сгибание (больной наклоняется вперед и достает пальцами рук до кончиков пальцев ног с выпрямленными коленными суставами; при этом следует обратить внимание, какая часть этого движения происходит за счет спины, а какая - за счет сгибания в бедрах: при сгибании спины она имеет плавно закругленный контур), разгибание (дугообразное отклонение позвоночника назад), латеральное сгибание (больной наклоняется вбок, а кисть двигается по соответствующему бедру вниз) и ротацию (стопы фиксированы, а плечи совершают круговые движения по очереди в каждую сторону). Движения в реберно-позвонковых суставах оцениваются по разнице объема грудной клетки в момент максимального вдоха и максимального выдоха (в норме 5 см). Для оценки состояния крестцово-подвздошных сочленений врач кладет руки на гребешки подвздошных костей (больной лежит на спине) и давит на них с тем, чтобы шевельнуть кости в указанных сочленениях. Если что-то не в порядке, то в них возникает болезненность. Запомните: при полном сгибании туловища вперед линия, соединяющая точки, расположенные на 10 см выше и на 5 см ниже L1 должна удлиниться не менее чем на 5 см. Если удлинение меньше, то это достоверно свидетельствует об ограничении сгибания. Затем сравнивают мускулатуру на обеих ногах (необходимо измерить окружность бедер), оценивают мышечную силу, потерю чувствительности и выраженность рефлексов (коленный рефлекс зависит главным образом от L4, а ахиллов - от S1; при исследовании плантарного рефлекса стопа должна опускаться).

Поднимание прямой ноги

При жалобах на ишиас врач должен попросить больного лечь на кушетку, и поднять выпрямленную ногу (максимально разогнутую в коленном суставе). При этом седалищный нерв натягивается и в участке механического нарушения возникает корешковая боль характерного стреляющего характера, иррадиирующая в соответствии с дерматомом и усиливающаяся при кашле и чиханье. Необходимо заметить угол, на который прямая нога может быть поднята до появления боли. Если он меньше 45 °, то говорят о положительном симптоме Ласега.

Другие части тела, которые могут быть осмотрены

Это подвздошные ямки (что было особенно важно во времена, когда часто встречался туберкулезный псоас-абсцесс), живот, таз, прямая кишка а также крупные артерии. Следует помнить, что в кости обычно метастазируют опухоли из молочной железы, бронха, почек, щитовидной и предстательной желез. Следовательно, именно эти органы и должны быть обследованы.

Лабораторно-инструментальная диагностика боли в спине

В первую очередь определяют уровень гемоглобина, СОЭ (если она значительно повышена, следует подумать о возможности миепомной болезни), активность в сыворотке крови щелочной фосфатазы (как правило, она резко повышена при костных опухолях и болезни Педжета) и содержания кальция в крови. Производят рентгеновские снимки спины в переднезадней, боковой и косой проекциях (таз, поясничный отдел позвоночника). Затем проводят миелографию и магнитно-ядерную томографию, способные визуализировать конский хвост. При этом следует исключить протрузию межпозвоночного диска, опухоль и стеноз спинномозгового канала. В церебро-спинальной жидкости, полученной при миелографии, необходимо определить содержание белка (оно повышено в ЦСЖ, взятой ниже уровня локализации опухоли спинного мозга). Спинномозговой канал хорошо визуализируется при УЗИ и КТ (компьютерная томография). Радиоизотопное сканирование может выявить «горячие точки» опухоли или пиогенной инфекции. Электромиографию (ЭМГ) используют для подтверждения нарушения иннервации по ходу поясничных или крестцовых нервов.

Следующий этап диагностики направлен на выявление признаков компрессии нервных корешков (грыжа межпозвонкового диска, стеноз позвоночного канала). Принципиальное значение имеет тщательное неврологическое исследование (выявление симптомов расстройств чувствительности в соответствующих дерматомах, рефлексов и др.). Из дополнительных методов исследования при болях в спине проводят рентгенографию, КТ и МРТ.

• Рентгенологические проявления дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела:
  • уменьшение высоты диска;
  • субхондральный склероз;
  • формирование остеофитов;
  • кальцификация пульпозного ядра или фиброзного кольца;
  • артроз дугоотростчатых суставов;
  • скошенность тел позвонков;
  • смещения позвонков.
• Признаки дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника по данным КТ:
  • протрузия, кальцификация диска;
  • вакуум-феномен;
  • передние, задние, боковые остеофиты;
  • центральный и латеральный стеноз позвоночного канала.
• Признаки дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника по данным МРТ:
  • выбухание межпозвонкового диска;
  • снижение интенсивности сигнала от межпозвонкового диска;
  • складчатость фиброзного кольца, изменение сигнала от концевых пластинок;
  • вакуум-феномен;
  • кальцификация, стеноз позвоночного канала.

Следует ещё раз подчеркнуть, что прямой связи между выраженностью дегенеративных изменений и тяжестью болевого синдрома не существует. Те или иные признаки дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника (в том числе и грыжи межпозвонковых дисков) выявляют практически у всех лиц зрелого, тем более пожилого возраста, в том числе никогда не страдавших болями в спине. Следовательно, обнаружение рентгенологических, КТ- или МРТ-изменений само по себе не может быть основанием для каких-либо заключений об этиологии болевого синдрома.