Нервно-мышечные заболевания. Нервные болезни - нарушения нервно-мышечной передачи Клиническая классификация миастении

Миастения - это заболевание нервной и мышечной системы, которое характеризуется слабостью и патологической утомляе­мостью поперечно-полосатых мышц и не относится к наслед­ственным. При миастении поражается двигательный аппарат в участке нервно-мышечного синапса. При этом заболевании зна­чительно страдают мышцы лица, затем шеи, туловища, нижних и верхних конечностей.

Этиология, патогенез. Современные представления о механизмах развития миастении основываются на трех кар­динальных научных открытиях. В 1899 г. Г. Оппенгайм впервые обратил внимание на связь миастении с опухолью вилочковой железы - тимомой (у 80 % больных с миастенией обнаруживают опухоль или гиперплазию вилочковой железы).

М. Волкер в 1934 г. обнаружила, что клиническая картина миастении имеет много общего с симптомами интоксикации при отравлении ядом кураре и предложила для ее лечения приме­нять антагонист кураре - антихолинэстеразный препарат физостигмин (синтетический аналог прозерина).

В 1960 г. Штраус и соавторы установили, что в крови боль­ных с миастенией обнаруживаются антитела к ткани вилочко­вой железы и скелетных мышц. Это дало основание считать, что предпосылкой заболевания является аутоиммунный процесс, нарушение нервно-мышечной передачи.

Согласно современным представлениям миастению рас­сматривают как классическое органоспецифическое, антителоиндуцированное Т-клеточно-зависимое аутоиммунное забо­левание. Предполагают, что в рамках аутоиммунного процесса антитела, вырабатываемые тимоцитами вилочковой железы, вступают в конкурентное взаимодействие с ацетилхолином за постсинаптическую пластинку и блокируют нервно-мышечную передачу. Кроме того, антитела, блокируя постсинаптические рецепторы, влияют непосредственно не только на их активные центры, но и на их белковый компонент, вызывая ускоренную деградацию рецепторов. Определенную роль в патогенетических механизмах блока мионеврального синапса игра­ет нарушение синтеза ацетилхолина вследствие дефекта активности ферментов. В современной литературе представлены пять основных крите­риев, которые доказывают, что миастения является антителоиндуцированным аутоиммунным заболеванием. Во-первых, в сыворотке 80-90 % больных с миастенией обнаруживают антите­ла к ацетилхолиновым рецепторам (AchR); во-вторых, эти антитела (класс G) взаимодействуют с антигенами AchR, накапливаясь в мионевральном синапсе; в-третьих, клиническая картина заболевания воспроизводит­ся экспериментально на животных путем введения им сыворотки крови больных; в-четвертых, иммунизация животных влечет за собой индукцию у них антител к AchR и возникновение клинических симптомов миастении; в-пятых, снижение титра антител к AchR часто приводит к улучшению со­стояния больных.

Клиника. Специфическим признаком миастении является патологи­ческая утомляемость мышц, которая возникает после физической нагрузки. Мышечная слабость отличается от обычных парезов тем, что при повторе­нии стереотипных движений она резко усиливается и может достичь степе­ни пареза или полного паралича. После отдыха объем движений увеличива­ется.

Заболевание возникает в большинстве случаев у людей в возрасте 20-30 лет. Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. В зависимости от лока­лизации клинических проявлений выделяют миастению локализованную - с поражением глазодвигательных мышц (глазная форма), мышц языка, гор­тани (бульбарная форма) и генерализованную - с поражением мышц лица, шеи, туловища и конечностей. Приблизительно у 70 % больных заболевание начинается с глазодвигательных расстройств, у 20 % - с бульбарных.

В типичных случаях заболевания первыми симптомами являются глазод­вигательные нарушения, больные жалуются на опущение век, двоение пред­метов. Во время неврологического обследования определяют птоз (рис. 145), часто асимметрический. Характерна динамичность симптомов: интенсивность птоза может изменяться на протяжении суток в зависимости от физической нагрузки. Как правило, под вечер птоз нарастает, нередко он увеличивается во время фиксации взгляда. Зрачковые реакции преимущественно живые, иногда встречается анизокория или истощение зрачковых реакций во время повторных обследований. Со временем присоединяются слабость и утомляемость мимиче­ских и жевательных мышц. При вовлечении в патологический процесс глазодвигательных, мимических и жевательных мышц при внешнем осмотре у пациента наблюдается характерное маскообразное лицо, с отсутствием морщин, бедной ми­микой, с опущением век. Во время улыб­ки поднимается лишь верхняя губа, в то же время нижняя губа и углы рта остают­ся неподвижными. Чаще всего наблюда­ется слабость круговой мышцы рта, что приводит к невозможности произнести звук «р», губные звуки «б», «п». У 3 % больных этот симптом является первым проявлением заболевания. Типичная жалоба больных на утомляемость жева­тельных мышц при пережевывании твердой пищи. В тяжелых случаях больные должны делать перерыв во время принятия пищи.

Поражение бульбарной группы мышц вызывает нарушения функции мягкого неба и надгортанника: пациенты жалуются на затрудненное глота­ние, «носовой» оттенок голоса, его «затухание», усталость во время разгово­ра. При тяжелом течении заболевания больные не могут проглотить слюну, пережевать твердую пищу. Из-за нарушения акта глотания могут развивать­ся аспирационная пневмония или алиментарное истощение.

При наличии генерализированных форм миастении одним из тяжелей­ших симптомов является слабость дыхательных мышц. Сухожильные реф­лексы не изменяются. Пирамидных знаков и тазовых расстройств не наблю­дается. Чувствительность сохраняется.

Приблизительно у 80 % больных с миастенией в развернутой стадии забо­левания характерны слабость и утомляемость мышц конечностей и туловища. Как правило, они появляются позднее, чем патологические проявления мышц лица и ротовой полости. Чаще всего наблюдается слабость мышц верхних и нижних конечностей при продолжительных статических усилиях или необходимости выполнять частые повторные движения. Больные отмечают слабость верхних конечностей во время расчесывания волос, стирки белья, подметания пола; возможны ситуации, когда пациенты не могут удержать веник.

Первой жалобой больных при слабости нижних конечностей, которая постепенно развивается, является невозможность подняться по ступенькам городского транспорта. Повышенная утомляемость мышц тазового пояса проявляется своеобразной походкой по типу утиной.

Почти у половины пациентов наблюдается утомляемость мышц шеи, в осо­бенности разгибательных, возникает характерное свисание головы.

Течение заболевания прогрессирующее, нередко с ремиссией. Со­стояние больного может ухудшаться после гриппа и других инфекций или интоксикаций, хотя обострение может развиваться и без видимых причин.

Внезапное резкое ухудшение состояния больного носит название миастенического криза. В таком случае развиваются генерализированная мы­шечная слабость, выраженные бульбарные расстройства, нарушения дыха­ния и сердечной деятельности. Мышечная слабость, которая доходит иногда до состояния тетраплегии, сопровождается выраженными вегетативными нарушениями: тахикардией, вялым пульсом, мидриазом. В таких случаях на протяжении десятков минут может наступить смерть.

Диагностика, дифференциальная диагностика. Миасте­нию диагностируют на основании следующих клинических симптомов:

• жалоб на мышечную слабость и утомляемость, усиление их в вечернее время и при физической нагрузке;
• раннее асимметричное вовлечение в процесс глазодвигательных мышц глаз при сохранении зрачковых реакций;
• появление слабости мышц вне болевого синдрома и расстройств чув­ствительности;
• сочетание мышечной слабости с нормальными или иногда оживлен­ными сухожильными и периостальными рефлексами;
• восстановление или уменьшение слабости под влиянием антихолин-эстеразных средств.

Кроме клинических симптомов, важную роль в диагностике миастении играют тесты на выявление патологической утомляемости, фармакологиче­ские пробы с прозерином или калимином, электромиография, исследование антител к ацетилхолиновым рецепторам, КТ или МРТ органов средостения.

Важную роль в диагностике играют различные пробы на утомляемость. Для выявления или нарастания птоза, диплопии необходимо попросить боль­ного в течение 30 с смотреть, не отрываясь вверх или в сторону. Дизартрия, «носовой» оттенок голоса могут появиться в процессе беседы, ее можно спро­воцировать, попросив больного прочитать какой-либо текст вслух. Слабость сгибательных мышц шеи можно обнаружить, попросив больного, который лежит на спине, поднять голову и смотреть в течение 1 мин на свой пупок.

Для определения слабости мышц нижних конечностей больного просят сделать глубокие приседания, походить на носках или пятках. У некоторых больных можно обнаружить феномен М. Волкер. Для этого необходимо повторить сжимания и разжимания кистей. Такая процедура вызывает не только слабость мышц предплечья, но и нарастание птоза.

Важное значение в диагностике миастении имеют фармакологические пробы. После внутримышечного введения 1,5-2 мл 0,05 % раствора прозерина или 0,5-1 мл 0,5 % раствора калимина наблюдается значительное уменьшение, а иногда и полное исчезновение всех симптомов, но с возвра­щением их к исходному уровню через 2-2,5 ч.

Большое значение при диагностике миастении имеет электромиогра­фическое исследование. Во время проведения его наблюдается прогресси­рующее снижение амплитуды М-ответа (больше чем на 10-15%) во время ритмической стимуляции нерва с частотой 2-3 Гц. Эти изменения регистри­руются у 85 % больных с генерализированной и у 10 % - с глазной фор­мой миастении. У больных с легкими проявлениями миастении снижение амплитуды регистрируется при низкочастотной стимуляции (от 2 до 5 Гц) и отсутствует при высокочастотной (50 Гц). Достоверные результаты дает электромиография отдельных мышечных волокон, которые иннервуются одним нервным волокном (регистрируется у 99 % больных с миастенией).

У большинства больных выявляют антитела к ацетилхолиновым рецепторам. Они определяются у 90 % больных с генерализированной формой миастении. В 30 % случаев регистрируются антитела к поперечно-полосатым мышцам. Их выявление подтверждает диагноз миастении даже в тех случаях, когда антитела к ацетилхолиновым рецепторам отсутствуют. При диагностике тимомы антитела к поперечно-полосатым мышцам определяют в 80-90 % случаев.

При обследовании больных с миастенией необходимо проводить КТ или МРТ органов средостения, что позволяет обнаружить патологию вилочко­вой железы и определить в дальнейшем тактику лечения.

Дифференциальный диагноз миастении проводится с заболеваниями, при которых локализация патологического процесса определяется в стволе мозга: стволовым энцефалитом, опухолью ствола головного мозга, наруше­нием мозгового кровообращения в системе вертебрально-базилярных сосу­дов, глазной формой миопатии, диабетической полинейропатией, синдро­мом Миллера - Фишера.

Для клинического течения стволового энцефалита характерно острое начало. Определяются очаговые неврологические симптомы, альтерни­рующие синдромы, которые частично или полностью регрессируют после лечения. Опухоли головного мозга стволовой локализации некоторое время могут иметь латентный период и проявляться мышечной слабостью. Для определения характера процесса важное значение имеет исследование глаз­ного дна, спинномозговой жидкости, а также данные МРТ головного мозга.

Нарушения мозгового кровообращения в системе вертебрально-базилярных сосудов могут сопровождаться утомляемостью мимических и жевательных мышц, чем напоминают миастению.

При глазной форме миопатии также возникают нарушения функции глазодвигательных мышц: птоз век, к которому постепенно присоединяется неподвижность глазных яблок. Миопатия отличается от миастении более стойкими глазодвигательными нарушениями, отсутствием ремиссии, ти­пичными изменениями на ЭМГ. У многих больных с миастенией выявляют тимому или гиперплазию вилочковой железы, что нехарактерно для глаз­ной формы миопатии.

При выявлении у больных сахарным диабетом птоза и косоглазия не­обходимо дифференцировать диабетическую полинейропатию с глазной формой миастении. У больных сахарным диабетом, кроме симптомов пора­жения глазодвигательных нервов, как правило, наблюдается выпадение или снижение ахилловых и коленных рефлексов, расстройства чувствительно­сти по полиневритическому типу.

Глазную форму миастении иногда необходимо дифференцировать с одной из форм мультифокальной полинейропатии - синдромом Миллера-Фишера. При последнем, кроме офтальмоплегии, возникают арефлексия ахилловых, коленных рефлексов и атаксия.

Решающее значение в проведении дифференциальной диагностики име­ют анамнестические данные, последовательность возникновения невроло­гических расстройств и динамика их обратного развития.

Лечение. Основные принципы лечения миастении определяются та­кими направлениями:

• компенсация нервно-мышечной передачи;
• коррекция аутоиммунных нарушений;
• влияние на вилочковую железу.

Лечение может быть консервативным и хирургическим. С целью компенсации расстройств нервно-мышечной передачи исполь­зуют антихолинэстеразные средства: прозерин, калимин (местинон), окса-зил, убретид, нейромидин, препараты калия и спиронолактоны.

Прозерин принадлежит к препаратам короткого действия. Длительность клинического эффекта при его применении - 2-3 ч. Патентованные таблет­ки содержат 15 мг прозерина. При легких формах заболевания средняя су­точная доза составляет 1-2 таблетки через каждые 6-8 ч. Препарат прини­мают для повышения мышечной силы заранее до предвиденной физической нагрузки или перед едой. При тяжелом течении заболевания целесообразно применять прозерин парентерально. В частности, если нарушена функция глотания, назначают 1 мл 0,05 % раствора прозерина подкожно 2-3 раза в сутки или 1 мл внутривенно.

Калимин (местинон) применяют в таблетированной форме. Одна та­блетка содержит 60 мг калимина, эквивалентна стандартной таблетке про­зерина (15 мг). Продолжительность действия местинона - 7-8 ч. Препарат применяют 3 раза в сутки. Калимин действует выборочно на краниальные мышцы, поэтому он особенно показан при глазной и бульбарной форме миастении. Препарат малотоксичный, в тяжелых случаях заболевания его можно сочетать с прозерином.

Оксазил назначают по 0,005 г перорально. Терапевтическое действие на­ступает через 2 ч и длится в течение 4-8 ч. Препарат действует преимуще­ственно на скелетные мышцы.

Убретид - антихолинэстеразный препарат продолжительного действия (до 24 ч). Выпускается в таблетках по 5-10 мг и ампулах по 1 мл. Учиты­вая выраженный холинергический эффект, лечение начинают с небольшой дозы (0,5 мл) подкожно, потом переходят на пероральный прием препарата по 5 мг 1-2 раза в день.

Нейромидин (амиридин) выпускают в таблетках по 20 мг. Его действие более слабое, чем калимина. Но наш опыт применения амиридина свиде­тельствует, что он эффективен при глазной форме миастении.

Антихолинэстеразная терапия показана всем больным с миастенией. Бе­ременность не является противопоказанием к ее применению.

Введение солей калия и средств, которые способствуют накоплению ка­лия в организме, также улучшает синаптическое проведение. Кроме того, они усиливают действие антихолинэстеразных средств, что позволяет сни­зить суточную дозу последних. Эффективная доза калия хлорида - 2-3 г в день, верошпирона - 100-200 мг на протяжении суток. Препараты калия и спиролактоны рекомендуется применять на всех этапах лечения, в особен­ности в период обострения процесса.

Коррекция аутоиммунных расстройств осуществляется с помощью глюкокортикоидных препаратов, цитостатиков и плазмафереза.

Лечение глюкокортикоидными препаратами показано при неэффектив­ной тимэктомии, наличии противопоказаний к тимэктомии, а также как предоперационная подготовка больных с нарушениями жизненно важных функций.

В последнее время при лечении аутоиммунных заболеваний с успехом применяют пульс-терапию глюкокортикоидами. В настоящее время при­менение солюмедрола (метипреда) в дозе 250-500 мг ежедневно в течение 3-5 дней является одним из наиболее эффективных схем лечения. Эта схема позволяет достичь более стойкого эффекта, а также способствует раннему переходу в стадию ремиссии. У большинства больных после введения со­люмедрола наступает компенсация миастенических симптомов и отпадает необходимость дальнейшего перорального применения глюкокортикоидов. Однако в некоторых случаях необходимо перевести больных на средние пероральные дозы преднизолона через день (40-60 мг).

Кроме гормональной пульс-терапии, существует несколько схем лече­ния преднизолоном. Наиболее распространенной является альтернирую­щая схема дозирования. Преднизолон назначают из расчета 0,8-1,2 мг на 1 кг массы тела (оптимальная доза - 60-80 мг). Препарат принимают утром натощак 1 раз в 2 дня. Вышеуказанные дозы применяют до достижения за­метного клинического эффекта. При улучшении состояния больного дозу преднизолона уменьшают постепенно - по 1/4 ли 1/2 таблетки на прием. Поддерживающая доза вариабельна и составляет приблизительно 5-20 мг, она сохраняется на протяжении многих лет. Лечение преднизолоном соче­тают с приемом антихолинэстеразных препаратов, чаще всего с прозерином, который назначают в «непреднизолоновый» день.

Однако в клинической практике в некоторых случаях наблюдается па­радоксальная реакция на большие дозы преднизолона, которая проявляется усилением мышечной слабости. В таких случаях целесообразно применить другую схему лечения: постепенного увеличения дозы - - начинают лечение с дозы 10 мг преднизолона через день, затем ее увеличивают на 10 мг каждую неделю до 60-80 мг через день. После достижения ремиссии дозу препарата постепенно снижают на 5 мг и доводят ее до поддерживающей.

Одновременно с глюкокортикоидами применяют анаболический гор­мон ретаболил. Назначают его внутримышечно по 50 мг 1 раз в 3 дня. После 5-6 инъекций и достижения терапевтического эффекта интервалы между инъекциями увеличивают до 5, 7, 10, 15, 20, 25 дней. Для достижения стой­кого эффекта необходимо на протяжении продолжительного времени про­водить поддерживающую терапию - делать 1 инъекцию 1 раз в месяц в те­чение нескольких лет.

В настоящее время при лечении больных с миастенией широко приме­няют цитостатические иммунодепрессанты: азатиоприн, циклофосфамид и метотрексат. Механизм их действия разный. Азатиоприн блокирует синтез иммуноглобулинов и снижает титр антител к ацетилхолиновым рецепторам, а циклофосфамид и метотрексат уменьшают количество В-лимфоцитов и тормозят реакцию антител. Цитостатики назначают в тех случаях, когда наблюдаются резистентность к глюкокортикостероидам, определенные противопоказания к их назначению. Азатиоприн назначают ежедневно в на­растающих дозах - от 50 до 150 - 200 мг в день. На фоне приема азатиоприна можно значительно быстрее снижать дозу стероидов. Клинический эффект появляется через 1-12 нед и достигает максимума через 1 год и больше от начала лечения.

Циклофосфамид применяют внутривенно в дозе 100-200 мг в течение 10-12 дней, а затем переводят больного на прием азатиоприна ежедневно или через день в течение 3-6 мес. Клинический эффект наступает при вве­дении циклофосфамида также через 1-12 нед от начала лечения.

Метотрексат применяют внутримышечно по 0,02-0,08 мг 2 раза в неде­лю в течение 2-4 нед или внутривенно по 25-50 мг 2 раза в неделю.

Эффективна комбинированная схема лечения больных глюкокорти­коидами и цитостатиками. Лечение начинают из внутривенного введения циклофосфамида в дозе 200 мг через день в течение 10 дней с дальнейшим назначением азатиоприна по 2 мг/кг 2 раза в день в течение 3 мес. Введение циклофосфамида чередуют с пероральным приемом преднизолона. Началь­ная доза преднизолона составляет 60-90 мг. При достижении эффекта дозу преднизолона уменьшают на 5 мг через 3-5 приемов.

Терапия иммунодепрессантами должна проводиться под контролем по­казателей крови и мочи, биохимических показателей функции печени.

В последнее время для лечения больных с миастенией широко применя­ют плазмаферез. Основные показания для проведения плазмафереза: миастенический криз; острое течение миастении; начальная стадия стероидной терапии в связи с возможным обострением заболевания.

Как дополнительные лечебные средства могут применяться препараты, которые улучшают обменные процессы в мышечной ткани. К ним принад­лежат прежде всего адреномиметики, в частности эфедрин, препараты каль­ция, аминокислоты (глутаминовая кислота, метионин, фитин), токоферола ацетат, витамины группы В. Как тонизирующие средства можно применять экстракты лимонника, женьшеня и т. п.

Следует предостеречь, что некоторые лекарственные средства противо­показаны больным с миастенией. К ним относят миорелаксанты; транкви­лизаторы (производные бензодиазепина - сибазон и т. п.); антиаритмиче­ские лекарственные средства, которые уменьшают возбудимость мышечных мембран и, возможно, блокируют нервно-мышечное проведение (хинин, хинидин, новокаинамид и т. п.); антибиотики аминогликозидной группы (гентамицина сульфат, канамицин, стрептомицин, неомицина сульфат и полимиксин), которые ингибируют высвобождение ацетилхолина; морфин и барбитураты, которые следует применять с большой осторожностью.

Воздействие на вилочковую железу относится к радикальным методам лечения. Это оперативное вмешательство или лучевая терапия. Улучшение состояния или стойкая ремиссия наблюдается в среднем у 70 % оперирован­ных больных. Имеют значение ранние сроки хирургического вмешательства (в первый год заболевания). Хирургическое лечение - тимэктомию - прово­дят при наличии тимомы, генерализованной форме миастении с нарушени­ем функции голосообразования, глотания и дыхания, при тяжелом течении глазной и бульбарной форм, отсутствии эффекта от консервативной тера­пии. Оперативное лечение не рекомендуется лицам в возрасте свыше 70 лет, с тяжелыми соматическими заболеваниями.

Лучевая терапия вилочковой железы также дает хороший эффект. Ре­миссия различной степени выраженности наблюдается больше чем в 50 % случаев. Этот вид лечения показан больным пожилого и старческого воз­раста; больным, у которых была удалена тимома, но сохранена вилочковая железа; как предоперационная подготовка.

Лучевую терапию целесообразно проводить с двух парастернальных по­лей в суммарной дозе на очаг облучения до 40 Гр (4000 рад).

Осложнения. Тяжелым осложнением течения миастении являются кризисные состояния, которые характеризуются появлением расстройств дыхания и глотания. Известны миастенические и холинергические кризы. При недостаточном введении антихолинэстеразных препаратов у больных может развиться миастенический криз - генерализированная слабость ске­летных и висцеральных мышц, бульбарные расстройства, нарушения дыха­тельных функций. В таких случаях срочно внутривенно вводят прозерин 1-2 мл 0,05 % раствора в 20 мл 40 % раствора глюкозы или внутримышечного убретид - 1 мл (0,5 мг). Следует помнить, что прогрессирующая и опасная для жизни слабость дыхательных мышц может наблюдаться, несмотря на введение оптимальной дозы прозерина. В таком случае возникает необходи­мость проведения трахеостомии, применения искусственной или аппарат­ной вентиляции легких. Целесообразно также проведение плазмафереза.

В том случае, когда после введения прозерина или плазмафереза состоя­ние больного не улучшается, следует считать, что криз у больного имеет дру­гой характер. Необходимо помнить о возможности развития холинергическо­го криза, механизм которого связан с передозировкой антихолинэстеразных средств. Клиническими признаками холинергического криза являются фасцикулярные подергивания мышц, судороги, брадикардия, слюнотечение, потливость, боль в животе, страх смерти, сопор. Основным методом лечения холинергического криза является отмена антихолинэстеразных средств, введение атропина сульфата - 0,5-1 мл 0,1 % раствора внутривенно или подкожно. В тяжелых случаях назначают реактиватор холинэстеразы дипи-роксил - 1 мл 15 % раствора внутримышечно. Повторное введение проводят не раньше чем через 24 ч.

Миастенические синдромы. По клиническим проявлениям они напоми­нают картину миастении, но отличаются от нее своеобразностью нарушения синаптической передачи, спецификой миографической картины. Миастени­ческие синдромы делятся на несколько групп:

• связанные с нарушением выхода ацетилхолина с пресинаптических пространств (при бронхогенной карциноме, тиреотоксикозе);
• связанные с нарушением образования ацетилхолина при наличии по­ражения периферического мотонейрона;
• обусловленные быстрым блокированием нервно-мышечной передачи при миотонии;
• связанные с врожденными нервно-мышечными расстройствами (мио­патии с миастеническим компонентом);
• на фоне опухолевых и воспалительных процессов стволовой локали­зации (стволовой арахноэнцефалит, опухоль ствола мозга).

Чаще всего встречается миастенический синдром Ламберта-Итона, который определяется при бронхогенной карциноме, а также раке желудка, прямой кишки.

Миастенический синдром может предшествовать клиническим прояв­лениям рака. Отмечаются мышечная слабость, атрофия, снижение глубо­ких рефлексов, патологическая утомляемость. Мышцы лица поражаются редко. Эффект от применения антихолинэстеразных средств незначитель­ный. При электромиографическом исследовании обнаруживают отличия от миастении: при проведении ритмической стимуляции амплитуда первого ответа низкая, в случае повторных раздражений она постоянно возрастает (феномен врабатывания). Увеличение амплитуды мышечных потенциалов наблюдается также после физических упражнений.

В неврологической практике миастенический синдром часто наблюдается также при стволовом арахноэнцефалите, опухоли ствола мозга. При этих патологических состояниях страдает ретикулярная формация, происходит несогласование действий разных мышечных групп, которые принимают участие в двигательном акте, наступает патологическая мышечная утомляе­мость. При опухоли стволовой локализации миастенический синдром мо жет также предшествовать клинической картине объемного процесса.

Ацетилхолин секретируется двигательными нервными окончаниями не только при возбуждении, но и в покое. Различие состоит лишь в том, что в покое выделяются малые порции - «кванты» - ацетилхолина, а под влиянием нервного импульса в синаптическую щель одновременно выбрасывается значительное количество таких «квантов». «Квант» представляет собой «пакет» молекул медиатора в единичном пузырьке нервного окончания, изливающем свое содержимое в синаптическую щель. В концевой пластинке различных животных в каждом «кванте» содержится до 2000 молекул ацетилхолина. Выделение отдельных квантов в синаптическую щель в состоянии покоя вызывает крат­ковременную слабую деполяризацию постсинаптической мембраны мышечного волокна. Такая деполяризация получила название миниатюрного потенциала, поскольку она по своей амплитуде (0,5 мВ) в 50-80 раз меньше ПКП, вызываемого одиночным нерв­ным импульсом. Миниатюрные потенциалы возникают обычно с частотой примерно один в секунду, они зарегистрированы не только в нервно-мышечных соединениях, но и в синапсах нервных клеток ЦНС.

Влияние кураре на нервно-мышечное соединение

Существует ряд веществ, также обладающих сродством к холинорецептору, но образующих с ним более прочную связь, чем ацетилхолин. К числу таких веществ отно­сятся кураре и некоторые другие соединения (д-тубокурарин, диплацин, флакседил). После их воздействия на мышцу холинорецептор оказывается заблокированным и ни нервный импульс, ни искусственно введенный ацетилхолин не способны вызвать возбуж­дение мышечного волокна.

Многие годы изучение действия кураре на нервно-мышечную передачу представляло только теоретический интерес, и физиологи были очень далеки от мысли, что этот препарат может когда-либо найти применение в медицинской практике. Однако в связи с развитием хирургии возникла необходимость изыскания средств, которые позволили бы проводить оперативные вмешательства в условиях выключения естественного дыхания. И здесь кураре и его производные оказали большую помощь. В настоящее время многие полостные операции проводят в условиях искусственного дыхания на фоне нервно-мышечной блокады препаратами, действующими подобно кураре.

Исключительно прочную связь с холинорецептором образует токсин из яда змеи - (a-бунгаротоксин. Этот токсин, снабженный радиоактивной меткой, позволил выделить холинорецептор из мембраны. Химический анализ холинорецептора показал, что холинорецептор является липопротеидом с молекулярной массой около 300 000.

Холинэстераза и ее роль в процессах нервно-мышечной передачи

Установлено, что в области нервно-мышечного соединения в больших концентра­циях присутствует фермент холинэстераза, способная быстро расщеплять ацетилхолин, выделяющийся в нервном окончании. Значение этого процесса становится ясным, если учесть, что в естественных условиях к мышце поступают быстро следующие друг за дру­гом нервные импульсы и постсинаптическая мембрана, деполяризованная предшествую­щей порцией ацетилхолина, становится малочувствительной к действию следующей порции. Чтобы идущие друг за другом нервные импульсы могли осуществлять нормаль­ное возбуждающее действие, необходимо к моменту прихода каждого из них «убрать» предшествующую порцию медиатора. Эту функцию и выполняет холинэстераза. Холин, освобождающийся при расщеплении молекул ацетилхолина, переносится обратно в нервное окончание специальной транспортной системой, существующей в пресинаптической мембране.

Существует ряд фармакологических агентов, обладающих способностью резко угне­тать активность холинэстеразы. Их называют ингибиторами. К числу таких веществ

относятся эзерин, простигмин. галантамин. Если на нервно-мышечное соединение действует какое-либо из этих веществ, постсинаптический потенциал увеличивается по своей амплитуде и резко растягивается по времени.

Иллюстрацией этого является приведенная на рис. 54 запись ПКП, зарегистриро­ванного в нервно-мышечном соединении лягушки до (а) и после (б) воздействия на мышцу вещества, угнетающего активность холинэстеразы.

При действии ингибитора холинэстеразы ритмическое раздражение нерва вызывает выраженную суммацию ПКП, что ведет к стойкой деполяризации постсинаптической мембраны и блоку проведения импульсов с нервного волокна на мышечное. При этом стойкая деполяризация постсинаптической мембраны приводит соседние участки мышечного волокна в состояние угнетения, обусловленное инактивацией натриевой и стойким повышением калиевой проводимости мембраны (состояние «католической депрессии»).

Следует отметить, что и в отсутствие ингибиторов холинэстеразы при условии очень частого раздражения нерва постсинаптические потенциалы (ПКП), вызываемые каждым нервным импульсом, суммируются, поскольку в межимпульсный интервал холинэстераза не успевает полностью расщепить выделяющийся в нервном окончании ацетилхолин. В результате суммации потенциалов постсинаптическая мембрана все более и более деполяризуется.

) проявляется симметричной слабостью прок­симальных отделов, не сопровождающейся потерей чувствительности. Следова­тельно, пациенту нужно задать следующие вопросы.

1. Слабость проксимальных отделов ног: может ли пациент выйти из маши­ны, подняться с унитаза в туалетной комнате или встать со стула без помощи рук?
2. Слабость проксимальных отделов рук: может ли пациент поднять и нести маленьких детей, сумки с продуктами, пакеты с мусором, портфель и т. д.?
3. Симметричная слабость: захватывает ли слабость обе руки или ноги? (Хотя миопатии, как правило, представляющие собой генерализованный процесс, нередко проявляются несколько асимметрично, слабость, ограниченная одной конечностью или одной стороной тела, редко бывает связана с миопатией).
4. Сохранность чувствительности: Отмечается ли онемение или потеря чув­ствительности? (Хотя боль и крампи возникают при некоторых миопатиях, при любом заболевании, ограниченном мышцами, нарушения чувствительности долж­ны отсутствовать.)
5. Если данные анамнеза свидетельствуют о мышечном заболевании, какие признаки могут быть найдены при неврологическом осмотре?

При осмотре должна быть выявлена симметричная слабость проксимальных отделов конечностей, не сопровождающаяся потерей чувствительности. Мышцы обычно без атрофии и фасцикуляций, а мышечный нормальный или немного снижен. Сухожильные рефлексы остаются в пределах нормы или немного сни­жены.

7. Какие симптомы нарушения нервно-мышечной передачи можно выявить при сборе анамнеза?

Патологическая утомляемость -основной клинический признак заболева­ния, нарушающего нервно-мышечную передачу. Подобно миопатиям нарушения нервно-мышечной передачи вызывают симметричную слабость в проксимальных отделах без потери чувствительности, однако слабость в этом случае усиливается при движениях и уменьшается в покое. Поскольку сила мышц увеличивается после отдыха, утомляемость не проявляется как неуклонно прогрессирующее снижение функции; скорее она вызывает флуктуирующую слабость, которая то уменьшается, то нарастает. Когда мышцы утомляются, пациент должен отдохнуть, что приводит к восстановлению силы и делает возможной дальнейшую работу, которая со вре­менем вновь вызывает Утомление, -я; ср. Физиол. Состояние органа или всего организма, характеризующееся определенным снижением его работоспособности в результате длит., или чрезмерной нагрузки.

8. Если данные анамнеза свидетельствуют о нарушении нервно-мышечной передачи, какие признаки могут быть найдены при неврологическом осмотре?

Обследование должно выявить симметричную слабость проксимальных от­делов, нарастающую при нагрузке и на сопровождающаяся снижением чувстви­тельности. При повторяющемся исследовании функции мыши их сила снижается, а после короткого периода отдыха восстанавливается. Длительная активность мышц также может вызывать утомляемость, например ври длительном взгляде вверх мо­жет нарастать птоз. Слабость ограничена лишь самым и проксимальными отделами, вовлекая глазодвигательные мышцы, жевательную и мимическую мус­кулатуру. Трофика, -и; ж. 1. Биол. Совокупность обменных процессов, лежащих в основе питания клеток, тканей и органов, обеспечивающая сохранение их структуры и функции. От греч. trophe — питание.

9. Какие симптомы поражения периферических нервов можно выявить при сборе анамнеза?

В отличие от миопатий и нарушений нервно-мышечной передачи при пораже­нии периферических нервов (периферических невропатиях) слабость чаше всего преимущественно вовлекает дистальные. а не проксимальные отделы. Часто она асимметрична и сопровождается атрофиями и фасцикуяциями мышц. Практичес­ки всегда при поражении нервов выявляются изменения чувствительности. Анам­нестически можно выявить следующие симптомы.

1. Слабость в дистальных отделах ноп подтаскивает или волочит пациент стопы при ходьбе, снашивает ЛИ он носки обуви?
2. Слабость в дистальных отделах рук: часто ли пациент роняет предметы, может ли он крепко пожать руку?
3. слабости: ограничены ли симптомы каким-либо одним учас­тком (Некоторые , особенно при метаболических Нарушениях, таких как сахарный диабет , вызывают симметричные слабость и онемение в дистальных отделах по типу перчаток и носков, но большинство периферических невропатий асимметричны).
4. Денервациониые изменения: имеются ли уменьшение объема мышц (атро­фия) или подергивания в мышцах (фасцикуляции)?
5. Нарушения чувствительности: ощущает ли пациент онемение, покалыва­ние или парестезии?

10. Если данные анамнеза свидетельствуют о поражении периферических нер­вов, какие признаки могут быть найдены при неврологическом осмотре?

При обследовании можно выявить слабость в дистальных отделах, часто асимметричную и сопровождающуюся атрофией и фасцикуляциями мышц, а также нарушением чувствительности. Мышечный тонус может быть нор­мальным, но чаще снижен. Сухожильные рефлексы обычно снижены или не вызываются. При вовлечении вегетативных волокон, часто имеющем место при периферических невропатиях, развиваются трофические изменения, в том числе истонченная гладкая блестящая кожа, вазомоторные нарушения (например, отечность и изменение кожной температуры), выпадение ногтей и волос.

11. Какие симптомы поражении спинномозговых корешков (радикулопатии) можно выипитъ при сборе анамнеза?

Характерным при таком поражения корешка служит боль. В остальном клинические проявления радикулопагня: асимметричная едабость с прививками денсрвации (атрофия и фагцнкулянни мышц), вар) (пения чувствительности -напоминают поражения периферических нерпой. Слабость, неизменно асимметричная. Вовлечение нижних конечностей чаще всего связано с поражением яорешяов L5 и Si, яяиерпирующих дистальнмс отделы, тогда как вовлечения верхних конечностей чаще всего связано с пораже­нием корешков С5 и С6 иннервирующих проксимальные отделы. Таким образом, анамнестически ори поражениях корешков выявляются симптомы, сходные с про­явлениями поражения периферических нервов, с дополнительным компонентом В виде боли. Боль пациенты обычно описывают как острую, пронизывающую, жгучую, похожую на

1. Первым шагом к лечению пациента с неврологическим заболеванием должно стать определение локализации поражения
2. Миопатии вызывают проксимальную симметричную слабость мышц без потери чувствительности
3. Нарушение нервно-мышечной передачи вызывает патологическую утомляемость
4. Поражение периферических нервов вызывает асимметричные преимуществен­но дистальные парезы с атрофией, фасцикуляциями, утратой чувствительности и болью
5. Радикулопатии вызывают иррадиирующую боль

ПД распространяется посредством активации Na + -каналов до нервных окончаний, где он деполяризует клеточную мембрану, что приводит к открытию потенциалзависимых Ca 2+ -каналов. Ионы Ca 2+ , входящие в нервные окончания, запускают выход из пресинаптической мембраны везикул, содержащих АХ, вследствие чего последний высвобождается в синаптическую щель. Затем АХ связывается с рецепторами на субсинаптической мембране и открывает неспецифические катионные каналы. Деполяризация субсинаптической мембраны распространяется на постсинаптическую мембрану, где после открытия потенциалзависимых Na + -каналов возникает ПД, который быстро распространяется по всей мембране мышцы. АХ разрушается с помощью ацетилхолинэстеразы, образовавшийся холин вновь захватывается нервным окончанием и повторно используется для синтеза АХ.

Патологические изменения могут затрагивать любой элемент этого процесса. Местные анестетики, например, ингибируют потенциалзависимые Na + -каналы нейронов, нарушая таким образом нервную передачу к концевой пластинке нервно-мышечного синапса. Ca 2+ -каналы могут быть блокированы антителами. Ботулотоксин инактивирует белок синаптобревин, который отвечает за связывание везикул, содержащих АХ, с плазматической мембраной, т. е. за высвобождение АХ Ацетилхолиновые рецепторы, так же как и Ca 2+ -каналы, могут блокироваться антителами, которые, кроме того, ускоряют интернализацию и разрушение этих рецепторов. Рецепторы могут быть блокированы и кураре, которое, не обладая своим собственным эффектом, конкурентно ингибирует связывание АХ с рецепторами.

Сукцинилхолин (суксаметония хлорид) приводит к продолжительной стимуляции рецепторов, длительной деполяризации постсинаптической мембраны, вызывая тем самым инактивацию постсинаптических Na + -каналов. Благодаря подобному действию он способен, как и кураре, блокировать нервно-мышечную передачу импульсов. В низких концентрациях вещества, ингибирующие ацетилхолинэстеразу (например, физостигмин), облегчают неровно-мышечную передачу путем увеличения доступности АХ в синаптической щели. Однако в высоких дозах они замедляют нервно-мышечную передачу, т. к. высокие концентрации АХ и сукцинилхолина вызывают продолжительную деполяризацию субсинаптической мембраны, инактивируя тем самым постсинаптические Na + -каналы. Повторный захват холина нервными окончаниями может подавлять ионы Mg 2+ и гемихолин.

Важнейшим заболеванием, при котором поражаются концевые пластинки нервно-мышечных синапсов, является myasthenia gravis, характеризующаяся параличом мышц из-за блокады нервно-мышечной передачи импульсов. Это заболевание обусловлено образованием антител к рецепторам АХ на субсинаптической мембране, ускоряющих разрушение этих рецепторов. Это аутоиммунное заболевание могут провоцировать вирусные инфекции, при которых происходит стимуляция экспрессии молекул МНС, что облегчает распознавание антигена иммунной системой. Миастения может встречаться также у пациентов с доброкачественной опухолью тимуса. Образование таких аутоантител чаще имеет место у лиц - носителей специфических подтипов (DR3 и DQw 2) МНС класса II или HLA. В редких случаях миастения вызвана генетическими дефектами каналов, рецепторов АХ или ацетилхолинэстеразы. У пациентов, страдающих myasthenia gravis, повторная стимуляция двигательных нервов сначала будет вызывать образование в мышцах нормальных суммированных ПД, амплитуда которых, однако, будет уменьшаться вследствие прогрессирующего нарастания «усталости» нервно-мышечной передачи.

Другим иммунным аутоагрессивным заболеванием, при котором нарушается нервно-мышечная передача, является синдром псевдомиастении Ламберта-Итона. Это состояние часто развивается у больных мелкоклеточным раком легких. Ca 2+ -каналы в плазматической мембране опухолевых клеток сенсибилизируют иммунную систему и стимулируют образование антител, которые взаимодействуют также с Са2,-каналами концевых пластинок нервно-мышечных синапсов. Благодаря ингибированию Ca 2+ -каналов суммированный ПД мышц сначала маленький, но затем он постепенно нормализуется, т. к. повторная стимуляция увеличивает количество Ca 2+ накапливающегося в нервных окончаниях.

Синдром Итона-Ламберта развивается при нарушении высвобождения ацетилхолина из пресинаптических нервных окончаний.

Ботулизм - последствие нарушения высвобождения ацетилхолина пресинаптической терминалью из-за необратимого связывания с нею токсина Clostridium botulinum. Среди симптомов выраженная слабость вплоть до нарушений дыхания и признаки увеличения симпатического тонуса из-за блокирования парасимпатической активности: мидриаз, сухость во рту , запор, задержка мочи, тахикардия, чего не бывает при миастении. На ЭМГ умеренное снижение ответа на низкочастотное (2-3 в 1 секунду) раздражение нерва и рост ответа при увеличении частоты раздражения (50 имп/с) или после кратковременной (10 с) мышечной работы.

Лекарства или токсические вещества могут нарушать функцию нервно-мышечного синапса. Холинергические препараты, фосфорорганические инсектициды и большинство нервнопаралитических газов блокируют нервно-мышечную передачу, деполяризуя постсинаптическую мембрану из-за избыточного действия ацетилхолина на ее рецепторы. Результат: миоз, бронхорея, миастеноподобная слабость. Аминогликозиды и полипептидные антибиотики уменьшают пресинаптическое высвобождение ацетилхолина и чувствительность к нему постсинаптической мембраны. На фоне латентной миастении высокие концентрации этих антибиотиков в сыворотке усугубляют нервно-мышечный блок.

Продолжительное лечение пеницилламином может сопровождаться обратимым синдромом, который клинически и по ЭМГ напоминает миастению. Избыток магния (уровень в крови 8-9 мг/дл) чреват развитием выраженной слабости, что также напоминает миастенический синдром . Лечение включает устранение токсического воздействия, интенсивное наблюдение и при необходимости ИВЛ. Для уменьшения избыточной бронхиальной секреции назначают атропин 0,4-0,6 мг внутрь 3 раза/ день. При отравлении фосфорорганическими инсектицидами или нервно-паралитическим газом могут потребоваться более высокие дозы (2-4 мг в/в за 5 мин).

Синдром ригидного человека - это внезапное появление прогрессирующей ригидности мышц туловища и живота, в меньшей степени - конечностей. Других отклонений, в том числе и на ЭМГ, нет. Этот аутоиммунный синдром развивается как паранеопластический (чаще при раке груди, легких, прямой кишки и при болезни Ходжкина). Аутоантитела против нескольких белков, связанных с ГАМК глициновыми синапсами, воздействуют преимущественно на ингибиторные нейроны передних рогов спинного мозга. Лечение симптоматическое. Диазепам существенно уменьшает мышечную ригидность. Результаты плазмафереза противоречивы.

Синдром Исаакса (синонимы: нейромиотония, синдром броненосца) проявляется, главным образом, жалобами на работу конечностей. Появляются миокимии - мышечные фасцикуляции, выглядящие как конгломерат шевелящихся под кожей червей. Другие жалобы: карпопедальные спазмы, интермиттирующие крампи, повышенное потоотделение и псевдомиотония (нарушение расслабления после сильного мышечного сокращения, но без типичного для истинной миотонии нарастания - убывания на ЭМГ). Первоначально поражает периферический нерв, поскольку кураре снимает жалобы, а под общим наркозом симптомы сохраняются. Причина неизвестна. Карбамазепин или фенитоин уменьшают жалобы.