Отверстия в глазнице. Синдром верхней глазничной щели
Важно знать анатомию глазницы и ее размеры, чтобы правильно произвести инструментальный осмотр и лечить болезни инъекционным путем. При травмах костной впадины велика вероятность абсцесса и других заболеваний, которые могут перейти на головной мозг.
Строение
Глазница сформирована четырьмя стенками – наружной, внутренней, верхней и нижней. Они крепко соединены между собой. Общий объем глазницы составляет до 30 мл, 5 мл этого пространства занимает глазное яблоко.
Полость глазницы может меняться с возрастом. У детей она меньше по размеру, увеличивается по мере роста костей.
Другие структуры костной орбиты:
- глазное яблоко;
- нервные окончания;
- сосуды;
- мышечные соединения, связки;
- жировая клетчатка.
Стандартные размеры орбиты черепа – 4,0х3,5х5,5 см (ширина-высота-глубина).
К анатомическим образованиям орбиты черепа можно отнести:
- слезную ямку;
- носослезной канал;
- надглазничную выемку;
- подглазничную борозду;
- боковой шип;
- глазные щели.
Отверстия и щели
В стенках орбиты есть отверстия, через которые проходят нервные окончания и сосуды:
- Решетчатые. Расположены между верхней и внутренней стенкой. Через них проходят носоресничные вены, артерии и нервы.
- Овальное отверстие. Находится в клиновидной кости, является входом для третьего ответвления тройничного нерва.
- Круглое отверстие. Является входом для второго ответвления тройничного нерва.
- Зрительный или костный канал. Его длина до 6 мм, по нему проходит зрительный нерв и глазная артерия. Соединяет черепную ямку и глазницу.
В глубине орбиты есть щели: верхняя и нижняя глазничная. Первая прикрыта соединительной пленкой, через которую проходят лобный, слезный, носоресничный, блоковый, отводящий и глазодвигательный нерв. Также выходит верхняя глазная вена.
Нижняя глазничная щель прикрыта соединительной перегородкой, которая служит барьером для инфекций. Она выполняет важную функцию – отведение крови от глаза. Через нее проходит нижняя глазничная вена, нижнеглазничный и скуловой нерв, ответвления крылонебного нервного узла.
Стенки и перегородки
- Наружная стенка. Она является самой прочной, редко повреждается при травмах. Сформирована клиновидной, скуловой и лобной костью.
- Внутренняя. Это самая хрупкая перегородка. Она повреждается даже при тупых травмах, из-за чего развивается эмфизема (воздух в орбите черепа). Сформирована стенка решетчатой костью. Есть углубление, которое называется слезной ямкой или слезным мешком.
- Верхняя. Сформирована лобной костью, небольшой участок задней части состоит из клиновидной кости. Есть ямка, где размещается слезная железа. В передней области перегородки находится лобная пазуха, которая является очагом для распространения инфекции.
- Нижняя. Сформирована верхней челюстной и скуловой костью. Нижняя перегородка является сегментом гайморовой пазухи. При травмах и переломах кости опускается глазное яблоко, защемляются косые мышцы. Невозможно осуществлять движения глазом вверх и вниз.
Все перегородки, кроме нижней, располагаются вблизи околоносовых пазух, поэтому подвержены инфицированию. Высока вероятность разрастания опухолевых образований.
Физиологические функции
Орбита черепа выполняет такие функции:
- защита глазного яблока от повреждений, сохранение его целостности;
- соединение со средней черепной ямкой;
- недопущение развития инфекции и воспалительного процесса на органы зрения.
Распространенные заболевания и их симптомы
Симптоматика возникает при опухолевых и воспалительных процессах, травмах, поражении кровеносных сосудов или зрительного нерва.
Наиболее частый симптом болезни костной орбиты черепа – нарушение дислокации глазного яблока в орбите.
Оно бывает трех типов:
- экзофтальм (выпячивание);
- энофтальм (западение);
- нарушение расположения вниз или вверх.
При воспалении, онкологических болезнях глазницы, ее травмировании снижается острота зрения (вплоть до слепоты). Также нарушается подвижность глазного яблока, может меняться его расположение в орбите, отекают и краснеют веки.
Симптомы повреждения верхней глазной щели:
- опущение верхнего века;
- расширение зрачка;
- полная неподвижность глазного яблока;
- экзофтальм.
Если нарушен отток крови в верхней глазной вене, тогда заметно расширение вен глаза.
Методы диагностики
Обследование предполагает визуальный осмотр расположения глазного яблока в орбите, офтальмолог прощупывает наружные стенки.
Для уточнения диагноза проводят экзофтальмометрию (метод оценки отклонения глаза вперед или назад), УЗИ или рентген костно-мышечной ткани. При подозрении на онкологию делают биопсию.
Глазница является важной составляющей системы органов зрения. Несмотря на то, что это костное образование, в нем есть нервные волокна, мышечные ткани, сосуды, которые могут поддаваться различным заболеваниям. Все болезни орбиты нужно диагностировать и лечить своевременно.
Полезное видео о строении глазницы
1 - sutura sphenozygomatica,
2 - sutura sphenofrontalis,
3 - sutura
sphenoethmoidalis,
4 - наружнее коленчатое тело (НКТ),
5 - большое крыло клиновидной кости,
6 - малое крыло клиновидной кости,
7 - тело клиновидной кости,
8 - нёбная кость,
9 - верхняя челюсть,
10 - зрительное отверстие,
11 - верхняя глазничная щель,
12 - заднее решетчатое отверстие,
13 - подглазничная борозда,
14 - круглое отверстие.
С позиций черепно-лицевой хирургии орбиту принято разделять на три зоны -
- наружную орбиту (состоящую из скуловой кости и назоэтмоидального комплекса, т. е. лобного отростка верхней челюсти, носовой части лобной кости, носовой, слезной и решетчатой костей),
- внутреннюю орбиту и начинающуюся от переднего края нижней глазничной щели
- глубокую орбиту (ее вершину), сформированную клиновидной костью и занимающую 20% глазничного объема.
Опознавательными точками (границами) вершины глазницы служат подглазничный нерв, нижняя глазничная щель, глазничный отросток перпендикулярной пластинки нёбной кости и большое крыло
клиновидной кости. Место слияния перечисленных выше четырех анатомических опознавательных точек глубокой орбиты носит название глазничный сток (confluens orbitae).
Нижняя глазничная щель (fissura orbitalis inferior) является продолжением книзу верхней глазничной щели. Разделяет латеральную и нижнюю стенки. Передние ее отделы открываются в подвисочную ямку, задние - в расположенную позади верхнечелюстной пазухи крыловидно-нёбную ямку. Сверху щель ограничена глазничной поверхностью большого крыла клиновидной кости, снизу - глазничной пластинкой верхней челюсти, скуловой костью и глазничным отростком перпендикулярной пластинки нёбной кости.
Длина нижней глазничной щели около 2 см, ширина варьирует от 1 до 5 мм. Передний конец щели располагается в 20 (а иногда и в 6-15!) мм от подглазничного края и является границей нижней стенки орбиты. Просвет нижней глазничной щели закрыт соединительнотканной перегородкой, в которую вплетены гладкие мышечные волокна - так называемая орбитальная мышца (m. orbitalis) Мюллера, получающая симпатическую иннервацию.
Возможность довольно близкого расположения нижней глазничной щели к краю орбиты следует учитывать при реконструкции "взрывных" переломов глазничного дна. Сращенная с краями щели достаточно плотная надкостница может быть ошибочно принята за ущемленные в зоне перелома мягкие ткани, а встречающееся в 42 % случаев булавовидное расширение переднего края щели - за зону перелома. Попытка отсепаровки надкостницы от краев нижней глазничной щели чревата выраженным кровотечением из подглазничной артерии.
Содержимое нижней глазничной щели:
- верхнечелюстной нерв (n. maxillaris, V2 );
- скуловой нерв (n. zygomaticus) и его ветви: скулолицевая (r. zygomaticofacialis) и скуловисочная (r. zygomatico-temporalis), отдающая через анастомоз со слезным нервом секреторные волокна для слезной железы;
- подглазничный нерв (n. infraorbitalis) и одноименная артерия (a. infraorbitalis);
- маленькие глазничные ветви крылонёбного узла (ganglion pterygopalatinum);
- ветвь или ветви нижней глазной вены, впадающие в крыловидное веноз ное сплетение и глубокую вену лица. Таким образом, венозная сеть лица, крыловидно-нёбной ямки, околоносовых пазух и пещеристого синуса составляет единое целое. Необходимо отметить, что при гнойно-воспалительных заболеваниях глубоких тканей лица, околоносовых пазух и костей лицевого черепа инфекция через нижнюю глазную вену может попасть в пещеристый синус и вызвать его тромбоз.
Позади слияния верхней и нижней глазничных щелей на наружном основании черепа находится отверстие правильной округлой формы - круглое отверстие (foramen rotundum), соединяющее среднюю черепную ямку с крыловидно-нёбной ямкой (рядом с глазницей) и предназначенное для прохождения второй ветви тройничного нерва - верхнечелюстного нерва (n. maxillaris).
Вершина глазницы имеет две апертуры - зрительное отверстие и верхнюю глазничную щель.
Зрительное отверстие расположено в верхнемедиальной части вершины глазницы по воображаемой горизонтальной линии, проходящей через переднее и заднее решетчатые отверстия, примерно в 6 мм позади последнего. Зрительное отверстие окружено общим сухожильным кольцом Цинна (annulus tendineus communis Zinni), от которого начинаются все прямые глазодвигательные мышцы.
Зрительный канал (canalis opticus) имеет диаметр 6,5 мм и длину 8-10 мм. Направлен под углом 45º кнутри и 15º кверху.
- Латеральная стенка канала сформирована двумя корнями малого крыла клиновидной кости и составляет внутреннюю стенку верхней глазничной щели.
- Медиальная стенка зрительного канала сформирована телом клиновидной кости и имеет толщину не более 1 мм.
- Верхняя стенка канала толщиной 2-3 мм является дном передней черепной ямки.
Глазничное отверстие канала имеет вертикально-овальную форму, средняя часть - круглую, внутричерепное отверстие - горизонтально-овальное сечение. Это обусловлено дугообразным ходом глазной артерии. Помимо зрительного нерва и глазной артерии в канале располагаются симпатические волокна каротидного сплетения.
Верхняя глазничная щель
(fissura orbitalis superior) - является границей между верхней и латеральной стенками орбиты. Сформирована телом и крыльями клиновидной кости, соединяет полость глазницы со средней черепной ямкой, затянута соединительнотканной мембраной.
В щели различают две части -
- внутреннюю или нижнюю (более широкую, стоящую косо-вертикально, интракональную, т. е. открывающуюся в мышечную воронку) содержит:
- носоресничный нерв (n. nasociliaris из n. ophthalmicus);
- отводящий нерв (n. abducens, n. VI)
- симпатические и парасимпатические волокна;
- верхнюю и нижнюю ветви глазодвигательного нерва (n. oculomotorius, n. III).
- наружную (верхнюю, более узкую, идущую косо-горизонтально кпереди-кверху экстракональную). С одержит (по направлению снаружи кнутри):
- слезный нерв (n. lacrimalis) из первой ветви (n. ophthalmicus) тройничного нерва;
- ветвь средней менингеальной артерии;
- верхнюю глазную вену;
- лобный нерв (n. frontalis) из первой ветви (n. ophthalmicus) тройничного нерва;
- блоковый нерв (n. trochlearis); экстракональная локализация блокового нерва объясняет сохранение некоторой подвижности глазного яблока даже после безукоризненно выполненной ретробульбарной анестезии.
Границей между ними является костный выступ в середине нижнего края глазничной щели (spina recti lateralis), от которого начинается латеральная ножка латеральной прямой мышцы.
Длина верхней глазничной щели в среднем составляет 22 мм. Ширина щели существенно варьирует, что является анатомической предпосылкой для развития одноименного синдрома.
Просвет верхней глазничной щели содержит много крайне важных анатомических образований:
- глазной нерв (n. ophthalmicus) - первая ветвь тройничного нерва, обеспечивающая чувствительную иннервацию всех структур глазничного органокомплекса. Обычно уже в пределах верхней глазничной щели глазной нерв делится на три основных ветви - слезный (n. lacrimalis), лобный (n. frontalis) и носо-ресничный (n. nasociliaris);
- все двигательные нервы глазницы - глазодвигательный (n. oculomotorius), блоковый (n. trochlearis) и отводящий (n. abducens);
- верхняя глазная вена (v. ophthalmica superior) или глазной венозный синус, образованный слиянием верхней и непостоянной нижней глазных вен;
- изредка щель содержит уже упоминавшуюся возвратную менингеальную артерию a. meningea recurrens, которая нередко занимает самое латеральное положение.
- еще реже сквозь щель проходит центральная вена сетчатки (в тех случаях, когда она впадает не в верхнюю глазную вену, а непосредственно в пещеристый синус).
Или орбита, orbita, представляет собой парную четырехстороннюю полость, cavitas orbitalis (LNA), напоминающую пирамиду, в которой содержится орган зрения. Она имеет вход в орбиту, aditus orbitalis, которая ограничена глазничным краем, margo orbitalis. Глубина глазницы у взрослого человека составляет от 4 до 5 см, ширина - около 4 см. Это важно учитывать в клинической практике при зондировании ран глазницы, введении иглы при инъекциях. Глазница ограничена четырьмя стенками: верхней, нижней, медиальной и латеральной, выстланными надкостницей, periorbita.
Верхняя стенка
, paries superior, образована глазничной поверхностью лобной кости и малым крылом клиновидной кости. Она отделяет глазницу от передней черепной ямки и головного мозга.
Нижняя стенка
, paries inferior, образована глазничной поверхностью верхней челюсти, скуловой костью и глазничным отростком небной кости. Нижняя стенка является кровлей верхнечелюстной пазухи (гайморовой пазухи), что следует учитывать в клинической практике.
Медиальная стенка
, paries medialis, образованная лобным отростком верхней челюсти, слезной костью, глазничной пластинкой решетчатой кости, телом клиновидной кости и частично глазничной поверхностью лобной. Медиальная стенка тонкая и имеет ряд отверстий для прохождения сосудов и нервов. Это обстоятельство легко объясняет проникновение патологических процессов с решетчатых ячеек в глазницу и наоборот.
Латеральная стенка
, paries lateralis, образована глазничной поверхностью скуловой кости и большим крылом клиновидной кости, а также глазной частью лобной кости. Она отделяет глазницу от височной.
В глазнице наблюдаем ряд отверстий и щелей, с помощью которых она сочетается с другими образованиями черепа: канал зрительного нерва, canalis opticus, нижняя глазничная щель, fissura orbitalis inferior, верхняя глазничная щель; fissura orbitalis superior, скулово-глазничное отверстие, foramen zygomaticoorbitale; нососльезный канал, canalis nasolacrimalis, передний и задний решетчатые отверстия, foramen ethmoidalis anterior et posterior.
В глубине глазницы, на границе между верхней и латеральной стенками есть щель в виде запятой (верхней глазничной щели, fissura orbitalis superior), образованная телом клиновидной кости, ее большим и малым крылом. Она соединяет глазницу с полостью черепа (средней черепной ямкой). Сквозь верхнюю глазничную щель проходят все двигательные нервы глазного яблока: глазодвигательный, n. oculomotorus, блочный, n. trochlearis, отводящий, n. abducens, и глазной нерв, n. ophthalmicus, и главный венозный коллектор глазницы (верхняя глазничная вена, v. ophthalmica superior). Сосредоточение в пределах верхней глазничной щели целого ряда важных образований объясняет в клинике возникновение своеобразного симптомокомплекса, который при поражении этого участка называется синдромом верхней глазничной щели.
На границе между латеральной и нижней стенками глазницы проходит нижняя глазничная щели, fissura orbitalis inferior. Она ограничена нижним краем большого крыла клиновидной кости и телом верхней челюсти. В передней части щель соединяет глазницу с подвисочной, а в задней - с крылонебной ямкой. Через нижнюю глазничную щель проходят венозные анастомозы, соединяющие вены глазницы с венозным сплетением крылонебной ямки и глубокой веной лица, v. facialis profunda.
Медиальная стенка глазницы, paries medians orbitae, образована (спереди назад) слезной костью, глазничной пластинкой решетчатой кости и латеральной поверхностью тела клиновидной кости. В переднем отделе стенки имеется слезная борозда, sulcus lacrimalis, продолжающаяся в ямку слезного мешка, fossa sacci lacrimalis. Последняя переходит книзу в носослезный канал, canalis nasolacrimalis. По верхнему краю медиальной стенки глазницы расположено два отверстия: переднее решетчатое отверстие, foramen ethmoidale anterius, у переднего конца лобно-решетчатого шва, и заднее решетчатое отверстие, foramen ethmoidale posterius, вблизи заднего конца того же шва. Все стенки глазницы сходятся у зрительного канала, который соединяет глазницу с полостью черепа. Стенки глазницы покрыты тонкой надкостницей.
Латеральная стенка глазницы, paries lateralis orbitae, образована в заднем отделе глазничной поверхностью большого крыла клиновидной кости, в переднем - глазничной поверхностью скуловой кости. Между этими костями проходит клиновидно-скуловой шов, sutura sphenozygomatica. Верхняя и боковая стенки отделяются друг от друга верхней глазничной щелью, fissure orbitalis superior, которая находится между большими и малыми крыльями клиновидной кости. На глазничной поверхности скуловой кости имеется скулоглазничное отверстие, foramen zygomaticoorbitale.
76. Какие кости образовывают верхнюю и нижнюю стенки глазницы?
Верхняя стенка, paries superior, образована глазничной частью лобной кости, а задний ее участок - малыми крыльями клиновидной кости. Между этими двумя костями проходит клиновидно-лобный шов, sutura sphenofrontalis. У корня каждого малого крыла находится зрительный канал, canalis opticus, через который проходят зрительный нерв и глазная артерия. У переднего края верхней стенки, ближе к латеральному его углу, располагается ямка слезной железы, fossa glandulae lacrimalis, а кпереди и внутри от края - блоковая ямка, fovea trochlearis, и блоковая ость, spina trochlearis.
Нижняя стенка глазницы, paries inferior orbitae, образуется главным образом глазничной поверхностью верхней челюсти, а также частью глазничной поверхности скуловой кости и глазничным отростком небной кости. Между нижним краем глазничной поверхности большого крыла и задним краем глазничной поверхности верхней челюсти находится нижняя глазничная щель, fissura orbitalis inferior, доходящая передним концом до скуловой кости. Через эту щель полость глазницы сообщается с крыловидно-небной и подвисочной ямками. На боковом крае глазничной поверхности верхней челюсти начинается подглазничная борозда, sulcus infraorbitalis, которая переходит в подглазничный канал, canalis infraorbitalis, залегающий в толще передних отделов нижней стенки глазницы.
77. С чем соединяеться глазница?
Длина переднезадней оси (глубина) Г. у взрослого человека колеблется от 4 до 5 см, ширина у входа в нее составляет около 4 см, высота обычно не превышает 3,5-3,75 см. У глазницы четыре стенки, из которых латеральная стенка наиболее прочная. В образовании стенок принимают участие скуловая, лобная, клиновидная, решетчатая кости, а также глазничная поверхность тела верхней челюсти (рис.). В верхней стенке Г. заложена лобная пазуха; нижняя стенка отделяет Г. от верхнечелюстной пазухи. У вершины Г. имеется отверстие зрительного канала, через который проходят зрительный нерв и глазная артерия. На границе между верхней и латеральной стенками расположена верхняя глазничная щель, соединяющая полость Г. с полостью черепа, через нее проходят глазной, глазодвигательный, отводящий, блоковый нервы и глазные вены. На границе между латеральной и нижней стенками Г. находится нижняя глазничная щель, через которую проходят подглазничный нерв вместе с одноименными артерией и веной, скуловой нерв, венозные анастомозы. На медиальной стенке Г. расположены передние и задние решетчатые отверстия, через которые из Г. в лабиринт решетчатой кости И носовую полость проходят одноименные нервы, артерии и вены. В толще нижней стенки расположена подглазничная борозда, переходящая кпереди в одноименный канал, открывающийся на передней поверхности отверстием, в этом канале проходит подглазничный нерв с одноименными артерией и веной. В Г. имеются углубления - ямки слезной железы и слезного мешка; последняя переходит в костный носослезный канал, открывающийся в нижний носовой ход. В полости Г. находятся глазное яблоко, фасции, мышцы, сосуды, нервы, слезная железа и жировая клетчатка. Задний отдел глазного яблока окружен влагалищем - теноновой фасцией, связанной с мышцами, надкостницей и костями Г. Мышечный аппарат Г. состоит из 6 мышц глазного яблока и мышцы, поднимающей верхнее веко.Кровоснабжение Г. осуществляется глазной артерией - ветвью внутренней сонной артерии. Отток крови происходит по глазным венам в пещеристый синус. Чувствительная иннервация тканей Г. осуществляется глазным нервом - 1-й ветвью тройничного нерва.
С горизонтальным размером, равным 40 мм, а вертикальным - 32 мм (рис. 2.1.3).
Наибольшую часть наружного края (margo lateralis) и наружную половину нижнего края (margo infraorbitalis) глазницы формирует скуловая кость. Наружный край глазницы довольно толстый и выдерживает большие механические нагрузки. При возникновении перелома кости в этой области он обычно проходит по
Рис. 2.1.3. Кости, формирующие глазницу:
/ - глазничный отросток скуловой кости; 2 - скуловая кость; 3 - лобно-клиновидный отросток скуловой кости; 4 - глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости; 5 - большое крыло клиновидной кости; 6 - латеральный отросток лобной кости; 7 - ямка слезной железы; 8 - лобная кость; 9 - зрительное отверстие; 10 - надглазничная выемка; // - блоковая ямка; 12 - решетчатая кость; 13 - носовая кость; 14 - лобный отросток верхней челюсти; 15 - слезная кость; 16 - верхняя челюсть; 17 - подглазничное отверстие; 18 - небная кость; 19 - нижнеглазничная борозда; 20 - нижнеглазничная щель; 21 -скуло-лицевое отверстие; 22 -верхнеглазничная щель
линии распространения швов. При этом перелом возникает как по линии скуловерхнече-люстного шва в направлении вниз или вниз- наружу по линии скулолобного шва. Направление перелома зависит от места приложения травмирующей силы.
Лобная кость образует верхний край глазницы (margo supraorbitalis), а ее наружная и внутренняя части участвуют в образовании наружного и внутреннего краев глазницы соответственно. У новорожденных верхний край острый. Острым он остается у женщин на протяжении всей жизни, а у мужчин с возрастом округляется. На верхнем крае глазницы с медиальной стороны видна надглазничная выемка (incisura frontalis), содержащая надглазничный нерв (п. supraorbitalis) и сосуды. Спереди от артерии и нерва и слегка наружу относительно надглазничной выемки располагается небольшое надглазничное отверстие (foramen supraorbitalis), через которое в лобную пазуху и губчатую часть кости проникает одноименная артерия (arteria supraorbitalis).
Внутренний край глазницы (margo medialis orbitae) в передних отделах образован верхнечелюстной костью, отдающей отросток к лобной кости.
Конфигурация внутреннего края глазницы усложняется наличием в этой области слезных гребешков. По этой причине Whitnall предлагает рассматривать форму внутреннего края в виде волнообразной спирали (рис. 2.1.3).
Нижний край глазницы (margo inferior orbitae) образован наполовину верхнечелюстной и наполовину скуловой костями. Через нижний край глазницы с внутренней стороны проходят подглазничный нерв (п. infraorbitalis) и одноименная артерия. Они выходят на поверхность черепа через подглазничное отверстие (foramen infraorbitalis), расположенное несколько кнут-ри и ниже нижнего края глазницы.
2.1.3. Кости, стенки и отверстия глазницы
Как указано выше, глазницу формируют всего семь костей, участвующих и в образовании лицевого черепа .
Медиальные стенки глазниц параллельны. Они отделены друг от друга пазухами решетчатой и клиновидной костей. Латеральные стенки отделяют глазницу от средней черепной ямки сзади и от височной ямки - спереди. Глазница расположена непосредственно под передней черепной ямкой и над верхнечелюстной пазухой.
Верхняя стенка глазницы (Paries superior orbitae) (рис. 2.1.4).
Верхняя стенка глазницы прилежит к лобной пазухе и к передней черепной ямке. Сформирована она глазничной частью лобной кости, а сзади - малым крылом клиновидной кости.
Костные образования глазницы
Рис. 2.1.4. Верхняя стенка глазницы (по Reeh et al., 1981):
/ - глазничная стенка лобной.кости; 2 - ямка слезной железы; 3 - переднее решетчатое отверстие; 4 - большое крыло клиновидной кости; 5 - верхнеглазничная щель; 6 - латеральный глазничный бугорок; 7 - блоковая ямка; 8 - задний гребешок слезной кости; 9 - передний гребешок слезной кости; 10 - sutura notra
Между этими костями проходит клиновидно-лобный шов (sutura sphenofrontalis).
На верхней стенке глазницы существует большое количество образований, играющих роль «меток», используемых при оперативных вмешательствах. В переднелатеральной части лобной кости располагается ямка слезной железы (fossa glandulae lacrimalis). Ямка содержит не только слезную железу, но также и небольшое количество жировой клетчатки, преимущественно в задней части (добавочная ямка Рош Довиньё (Roch on-Duvigneaud)). Снизу ямка ограничена скулолобным швом (s. fronto-zigomatica).
Поверхность кости в области слезной ямки обычно гладкая, но иногда определяется шероховатость в месте прикрепления поддерживающей связки слезной железы.
В переднемедиальной части, приблизительно на расстоянии 5 мм от края, расположены блоковая ямка и блоковая ость (fovea trochlearis et spina trochlearis), на сухожильном кольце которой прикрепляется верхняя косая мышца.
Через надглазничную выемку, расположенную на верхнем крае лобной кости, проходит надглазничный нерв, являющийся ветвью лобного ответвления тройничного нерва.
У вершины глазницы, непосредственно у малого крыла клиновидной кости, расположено зрительное отверстие - вход в зрительный канал (canalis opticus).
Верхняя стенка глазницы тонкая и хрупкая. Утолщается она до 3 мм в месте формирования ее малым крылом клиновидной кости (ala minor os sphenoidale).
Наибольшее истончение стенки наблюдается в тех случаях, когда исключительно сильно развита лобная пазуха. Иногда с возрастом наступает резорбция костной ткани верхней стенки. При этом периорбита контактирует с твердой мозговой оболочкой передней черепной ямки.
Поскольку верхняя стенка тонкая, именно в этой области при травме возникает перелом кости с образованием острых костных обломков. Через верхнюю стенку распространяются в глазницу различные патологические процессы (воспаление, опухоли), развивающиеся в лобной пазухе. Необходимо обратить внимание и на то, что верхняя стенка находится на границе с передней черепной ямкой. Это обстоятельство имееет большое практическое значение, поскольку травмы верхней стенки глазницы нередко сочетаются с повреждением головного мозга.
Внутренняя стенка глазницы (Paries me-dialis orbitae) (рис. 2.1.5).
Внутренняя стенка глазницы является наиболее тонкой (толщиной 0,2-0,4 мм). Образована она 4 костями: глазничной пластинкой решетчатой кости (lamina orbitalis os ethmoi-dale), лобным отростком верхней челюсти (pro-cessus frontalis os zigomaticum), слезной кос-
Рис. 2.1.5. Внутренняя стенка глазницы (по Reeh et al., 1981):
1 - передний слезный гребешок и лобный отросток верхней челюсти; 2 - слезная ямка; 3 - задний слезный гребешок; 4 - lamina papyracea решетчатой кости; 5 - переднее решетчатое отверстие; 6 -зрительное отверстие и канал, верхнеглазничная щель и spina recti lateralis; 7 - латеральный ангулярный отросток лобной кости; 8 - нижнеглазничный край со скуло-лицевым отверстием, расположенным справа
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
Тью и латеральной глазничной поверхностью клиновидной кости (fades orbitalis os sphe-noidalis), расположенной наиболее глубоко. В районе шва между решетчатой и лобной костями видны передние и задние решетчатые отверстия (foramina ethmoidalia, anterius et pos-terius), через которые проходят одноименные нервы и сосуды (рис. 2.1.5).
В передней части внутренней стенки видна слезная борозда (sulcus lacrimalis), продолжающаяся в ямку слезного мешка (fossa sacci lacrimalis). В ней располагается слезный мешок. Слезная борозда по мере продвижения книзу переходит в слезно-носовой канал (сапа-lis nasolacrimalis).
Границы слезной ямки очерчены двумя гребнями - передним и задним слезными гребнями (crista lacrimalis anterior et posterior). Передний слезный гребень продолжается вниз и постепенно переходит в нижний край глазницы.
Передний слезный гребень легко прощупывается через кожу и является меткой во время операций на слезном мешке.
Как выше указано, основная часть внутренней стенки глазницы представлена решетчатой костью. Поскольку из всех костных образований глазницы она самая тонкая, именно через нее наиболее часто распространяется воспалительный процесс с пазух решетчатой кости на ткани глазницы. Это может привести к развитию целлюлита, флегмоны глазницы, тромбофлебиту вен глазницы, токсическому невриту зрительного нерва и др. У детей нередко возникает остро развивающийся птоз. Внутренняя стенка также является местом распространения опухолей из пазухи в глазницу и наоборот. Нередко разрушается она и при оперативных вмешательствах.
Внутренняя стенка несколько толще только в задних отделах, особенно в области тела клиновидной кости, а также в области заднего слезного гребешка.
Решетчатая кость, участвующая в образовании внутренней стенки, содержит многочисленные воздухсодержащие костные образования, чем можно объяснить более редкую встречаемость переломов медиальной стенки глазницы, чем толстого дна глазницы.
Необходимо упомянуть и о том, что в области решетчатого шва нередко возникают аномалии развития костных стенок, например врожденное «зияние», значительно ослабляющие стенку. При этом дефект костной ткани прикрыт фиброзной тканью. Ослабление внутренней стенки происходит также с возрастом. Причиной этого является атрофия центральных участков костной пластинки.
В практическом отношении, особенно при проведении анестезии, важно знание расположения передних и задних решетчатых отверстий, через которые проходят ветви глазничной артерии, а также ветви носоресничного нерва.
Передние решетчатые отверстия открываются у переднего конца лобно-решетчатого шва, а задние - вблизи заднего конца этого же шва (рис. 2.1.5). Таким образом, передние отверстия лежат на расстоянии 20 мм позади переднего слезного гребешка, а задние - на расстоянии 35 мм.
В глубине глазницы на внутренней стенке расположен зрительный канал (canalis opti-cus), сообщающий полость глазницы с полостью черепа.
Наружная стенка глазницы (Paries latera-lis orbitae) (рис. 2.1.6).
Наружная стенка глазницы в заднем своем отделе разделяет содержимое глазницы и средней черепной ямки. Спереди она граничит с височной ямкой (fossa temporalis), выполненной височной мышцей (т. temporalis). Отграничена она от верхней и нижней стенок глазничными щелями. Эти границы распространяются впереди до клиновидно-лобного (sutura spheno-frontalis) и скуло-верхнечелюстного (sutura zi-gomaticomaxilare) швов (рис. 2.1.6).
Задний отдел наружной стенки глазницы образует только глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости, а передний отдел - глазничная поверхность скуловой кости. Между ними располагается клиновидно-скуловой шов (sutura sphenozigomatica). Наличие этого шва значительно упрощает проведение орбитотомии.
Рис. 2.1.6. Наружная стенка глазницы (по Reeh et al., 1981):
1 - лобная кость; 2 - большое крыло клиновидной кости; 3 - скуловая кость; 4 - верхнеглазничная щель; 5 - spina recti la-teralis; 6 - нижнеглазничная щель; 7 - отверстие, через которое проходит ветвь от скуло-глазничного нерва к слезной железе; 8 - скуло-глазничное отверстие
Костные образования глазницы
На теле клиновидной кости в месте соединения широкой и узкой частей верхнеглазничной щели расположен небольшой костный выступ (шип) (spina recti lateralis), от которого и начинается наружная прямая мышца.
На скуловой кости недалеко от края глазницы расположено скуло-глазничное отверстие (/. zigomaticoorbitale), через которое глазницу покидает ветвь скулового нерва (п. zigomatico-orbitalis), направляющаяся к слезному нерву. В этой же области также обнаруживается глазничное возвышение (eminentia orbitalis; глазничный бугорок Витнелла). К нему прикрепляется наружная связка века, наружный «рог» леватора, связка Локвуда (lig. suspensorium), глазничная перегородка (septum orbitale) и слезная фасция (/. lacrimalis) .
Наружная стенка глазницы является местом наиболее простого доступа к содержимому глазницы при различных оперативных вмешательствах. Распространение патологического процесса на глазницу с этой стороны встречается исключительно редко и связано, как правило, с заболеваниями скуловой кости.
При выполнении орбитотомии офтальмохи-рург должен знать, что задний край разреза при этом отстоит от средней черепной ямки на расстоянии 12-13 мм у мужчин и 7-8 мм у женщин .
Нижняя стенка глазницы (Paries inferior orbitae) (рис. 2.1.7).
Дно глазницы одновременно является и крышей гайморовой пазухи. Подобное соседство важно в практическом отношении, поскольку при заболеваниях гайморовой пазухи нередко поражается глазница и наоборот.
Нижняя стенка глазницы образована тремя костями: глазничной поверхностью верхней челюсти (fades orbitalis os maxilla), занимающей большую часть дна глазницы, скуловой костью (os zigomaticus) и глазничным отростком небной кости (processus orbitalis os zigomaticus) (рис. 2.1.7). Небная кость образует небольшой участок задней части глазницы.
Форма нижней стенки глазницы напоминает равносторонний треугольник.
Между нижним краем глазничной поверхности клиновидной кости (fades orbitalis os sphenoidalis) и задним краем глазничной поверхности верхнечелюстной кости (fades orbitalis os maxilla) находится нижняя глазничная щель (fissura orbitalis inferior). Линия, которую можно провести через ось нижней глазничной щели, и образует наружную границу нижней стенки. Внутреннюю границу можно определить по ходу переднего и заднего решетчато-верхнечелюстных швов.
На боковом крае нижней поверхности верхнечелюстной кости начинается подглазничная борозда (желобок) (sulcus infraorbitalis), которая по мере продвижения вперед превращается в канал (canalis infraorbitalis). В них распо-
Рис. 2.1.7. Нижняя стенка глазницы (по Reeh et al., 1981):
I - нижнеглазничный край, верхнечелюстная часть; 2 - подглазничное отверстие; 3 - глазничная пластинка верхней челюсти; 4 - нижнеглазничная канавка; 5 - глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости; 6 - краевой отросток скуловой кости; 7 - слезная ямка; 8 - нижнеглазничная щель; 9 - место начала нижней косой мышцы
лагается подглазничный нерв (п. infraorbitalis). У эмбриона подглазничный нерв лежит свободно на костной поверхности глазницы, но постепенно погружается в быстро растущую верхнечелюстную кость.
Наружное отверстие подглазничного канала располагается под нижним краем глазницы на расстоянии 6 мм (рис. 2.1.3, 2.1.5). У детей это расстояние значительно меньше.
Нижняя стенка глазницы имеет различную плотность. Она более плотная вблизи и несколько снаружи нижнеглазничного нерва. Внутрь стенка заметно истончается. Именно в этих местах и локализуются посттравматические переломы. Нижняя стенка является также местом распространения воспалительных и опухолевых процессов.
Зрительный канал (Canalis opticus) (рис. 2.1.3, 2.1.5, 2.1.8).
Несколько кнутри верхнеглазничной щели расположено зрительное отверстие, являющееся началом зрительного канала. Отделяет зрительное отверстие от верхнеглазничной щели участок соединения нижней стенки малого крыла клиновидной кости, тела клиновидной кости с его малым крылом.
Обращенное в глазницу отверстие зрительного канала имеет размеры 6-6,5 мм в вертикальной плоскости и 4,5-5 мм в горизонтальной (рис. 2.1.3, 2.1.5, 2.1.8).
Зрительный канал ведет в среднюю черепную ямку (fossa cranialis media). Длина его равняется 8-10 мм. Ось зрительного канала направлена вниз и наружу. Отклонение этой
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА
Рис. 2.1.8. Вершина глазницы (по Zide, Jelks, 1985):
1 - нижнеглазничная щель; 2 - круглое отверстие; 3 - верхнеглазничная щель; 4 - зрительное отверстие и зрительный канал
оси от сагиттальной плоскости, а также вниз, относительно горизонтальной плоскости, равняется 38°.
Через канал проходят зрительный нерв (п. opticus), глазная артерия (a. ophtalmica), погруженная в оболочки зрительного нерва, а также стволы симпатических нервов. После вхождения в глазницу артерия лежит ниже нерва, а затем пересекает нерв и располагается снаружи.
Поскольку в эмбриональном периоде изменяется положение глазной артерии, канал приобретает форму горизонтального овала в заднем отделе и вертикального овала в переднем.
Уже к трехлетнему возрасту зрительный канал достигает обычных размеров. Диаметр его более 7 мм уже необходимо считать отклонением от нормы и предполагать о наличии патологического процесса. Существенное увеличение зрительного канала наблюдается при развитии различных патологических процессов. У маленьких детей необходимо сравнивать диаметр зрительного канала с обеих сторон, поскольку он еще не достиг окончательных размеров. При обнаружении различного диаметра зрительных каналов (не менее 1 мм) можно довольно уверенно предположить о наличии аномалии развития зрительного нерва или патологического процесса, локализованного в канале. При этом наиболее часто обнаруживаются глиомы зрительного нерва, аневризмы в области клиновидной кости, внутриглазничное распространение опухолей зрительного перекреста . Довольно сложно диагностировать внутриканальцевые менингиомы. О возможности развития внутри-канальцевой менингиомы может свидетельствовать любой длительно протекающий неврит зрительного нерва.
Большое количество других заболеваний приводит к расширению зрительного канала. Это доброкачественная гиперплазия паутинной оболочки, грибковые поражения (микозы), гра-нулематозная воспалительная реакция (сифилитическая гумма, туберкулема). Расширение канала происходит также при саркоидозе, нейро-фиброме, арахноидите, арахноидальной кисте и хронической гидроцефалии .
Сужение канала возможно при фиброзной дисплазии или фиброме клиновидной кости.
Верхняя глазничная щель (Fissura orbitalis superior).
Форма и размер верхнеглазничной щели существенно отличаются у разных индивидуумов. Расположена она с наружной стороны зрительного отверстия у вершины глазницы и имеет форму запятой (рис. 2.1.3, 2.1.6, 2.1.8, 2.1.9). Ограничена она малым и большим крыльями клиновидной кости. Верхняя часть верхней глазничной щели с латеральной стороны более узкая, чем с медиальной стороны и снизу. В месте стыка этих двух частей располагается ость прямой мышцы (spina recti).
Через верхнеглазничную щель проходят глазодвигательный, блоковый нервы, I ветвь тройничного нерва, отводящий нерв, верхнеглазничная вена, возвратная слезная артерия, симпатический корешок ресничного ганглия (рис. 2.1.9).
Общее сухожильное кольцо (anulus tendi-neus communis; цинново кольцо) расположено между верхнеглазничной щелью и зрительным
Рис. 2.1.9. Расположение структур в области верхнеглазничной щели и циннова кольца (по Zide, Jelks, /985):
1 - наружная прямая мышца; 2 -верхняя и нижняя ветви глазодвигательного нерва; 3 - лобный нерв; 4 - слезный нерв; 5 - блоковый нерв; 6 - верхняя прямая мышца; 7 - носорес-ничный нерв; 8 - леватор верхнего века; 9 - верхняя косая мышца; 10 - отводящий нерв; // - внутренняя прямая мышца; 12 - нижняя прямая мышца
Костные образования глазницы
Каналом. Через цинново кольцо в глазницу входят и тем самым располагаются в мышечной воронке зрительный нерв, глазничная артерия, верхняя и нижняя ветви тройничного нерва, носоресничный нерв, отводящий нерв, симпатические корешки тройничного ганглия (рис. 2.1.8, 2.1.9).
Сразу же под кольцом в верхнеглазничной щели проходит верхняя ветвь нижней глазной вены (v. ophthalmica inferior). Вне кольца с латеральной стороны верхнеглазничной щели проходят блоковый нерв (п. trochlearis), верхняя глазная вена (v. ophthalmica superior), a также слезный и лобный нервы (пп. lacrimalis et frontalis).
Расширение верхней глазничной щели может свидетельствовать о развитии различных патологических процессов, таких как аневризма, менингиома, хордома, питуитарная аденома, доброкачественные и злокачественные опухоли глазницы .
Иногда в области верхнеглазничной щели развивается воспалительный процесс неясной природы (синдром Таласа - Ханта (Talasa - Hant), болезненная офтальмоплегия). Возможно распространение воспаления на нервные стволы, направляющиеся к наружным мышцам глаза, что является причиной возникающих при указанном синдроме болей.
Воспалительный процесс в области верхнеглазничной щели может привести к нарушению венозного дренажа глазницы. Следствием этого является отек век и глазницы. Описаны также туберкулезный энцефалический периостит, распространяющийся на структуры, расположенные во внутриглазничной щели.
Нижняя глазничная щель (Fissura orbitalis inferior) (рис. 2.1.7-2.1.10).
Нижняя глазничная щель располагается в задней трети глазницы между дном и наружной стенкой. Снаружи она ограничена большим крылом клиновидной кости, а с медиальной стороны небной и верхнечелюстной костями.
Ось нижнеглазничной щели соответствует передней проекции зрительного отверстия и лежит на уровне, соответствующем нижнему краю глазницы.
Нижнеглазничная щель распространяется вперед больше, чем верхнеглазничная. Оканчивается она на расстоянии 20 мм от края глазницы. Именно эта точка и является ориентиром задней границы при проведении субпериосталь-ного удаления кости нижней стенки глазницы.
Непосредственно ниже нижней глазничной щели и с наружной стороны глазницы располагается крылонебная ямка (fossa pterygo-palatina), а спереди - височная ямка (fossa temporalis), выполненная височной мышцей (рис. 2.1.10).
Тупая травма височной мышцы может привести к кровоизлиянию в глазницу в результате разрушения сосудов крылонебной ямки.
Рис. 2.1.10. Височная, подвисочная и крылонебная ямки:
/ - височная ямка; 2 -крылонебная ямка; 3 - овальное отверстие; 4 - крылонебное отверстие; 5 - нижнеглазничная щель; 6 - глазница; 7 - скуловая кость; 8 - альвеолярный отросток верхней челюсти
Позади нижнеглазничной щели в большом крыле основной кости располагается круглое отверстие (foramen rotundum), соединяющее среднюю черепную ямку с крылонебной ямкой. Через это отверстие в глазницу проникают разветвления тройничного нерва, в частности верхнечелюстной нерв (п. maxillaris). При выходе из отверстия верхнечелюстной нерв отдает ветвь - подглазничный нерв (п. infraorbi-talis), который вместе с подглазничной артерией (a. infraorbitalis) проникает в глазницу через нижнеглазничную щель. В дальнейшем нерв и артерия располагаются под надкостницей в подглазничной борозде (sulcus infraorbitalis), а затем переходят в подглазничный канал (foramen infraorbitalis) и выходят на лицевую поверхность верхнечелюстной кости на расстоянии 4-12 мм ниже середины края глазницы.
Через нижнюю глазничную щель из подвисочной ямки (fossa infratemporalis) в глазницу проникают также скуловой нерв (п. zigo-maticus), малая ветвь крылонебного ганглия {g an g- sphenopalatina) и вены (нижние глазные), отводящие кровь из глазницы в крыловидное сплетение (plexus pterygoideus).
В глазнице скуловой нерв делится на две ветви - скуло-лицевую (г. zigomaticofacialis) и скуло-височную (п. zigomaticotemporalis). В дальнейшем эти ветви проникают в одноименные каналы в скуловой кости на наружной стенке глазницы и разветвляются в коже скуловой и височной областей. От скуло-височного нерва по направлению к слезной железе отде-
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГААЗА
Ляется нервный ствол, несущий секреторные волокна.
Нижняя глазничная щель закрыта гладкой мышцей Мюллера. У низших позвоночных, сокращаясь, эта мышца приводит к выпячиванию глаза.