Они предназначены для различных целей. Поэтому их состав варьирует

Современная классификация кровезаменителей основана на особенностях их действия. Различают 6 групп кровозаменителей:

Гемодинамические (противошоковые);

Дезинтоксикационные;

Препараты для парентерального питания;

Корректоры водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия;

Переносчики кислорода;

Препараты комплексного действия

Гемодинамические (волемические) кровезаменители.

Основным фармакологическим свойством этой группы препаратов является способность увеличивать ОЦК и тем самым ликвидировать гиповолемию. К препаратам волемического действия относятся

Солевые растворы

Коллоидные плазмозаменители

Декстраны

Препараты гидроксиэтилкрахмала (ГЭК, HES)

Препараты желатины

Препараты полиэтиленгликоля

Препараты плазмы крови

Полиглюкин (Макродекс, Dextran -70) . Среднемолекулярный декстран. М=50-70 тыс.Д, что приблизительно соответствует (чуть выше) молекулярной массе человеческого альбумина. Выпускается в виде 6% раствора с добавлением 0,9% хлорида натрия. Обладает гиперонкотическим действием, удерживая в сосудистом русле (либо привлекая в сосудистое русло из окружающих тканей) на один объем введенного препарата до 3 объемом воды. В связи с этим быстро поднимает АД при геморрагическом шоке. Волемическое действие сохраняется не менее 12 часов. На фоне олигурии и при инфузии в больших дозах часто провоцирует «декстранового синдрома»).

Реополиглюкин (Реомакродекс, Dextran -40) Низкомолекулярный декстран. М=30-40 тыс.Д. Выпускается в виде 10% раствора (Реомакродекс – 12%) с добавлением 0,9% хлорида натрия. Обладает выраженным антиагрегантным действием. Изоонкотичен. В сосудистом русле удерживается около 8-12 часов. «Декстрановый синдром» вызывает редко, только на фоне продолжительной гипотензии и олигурии.

ГЭК 6% 0,5/200 (Волекам, ХАЕС-стерил 6%, Рефортан, Инфукол) – наиболее часто применяющийся препарат ГЭК. Изоонкотический раствор. Эффективно восполяет внутрисосудистый объем и улучшает микроциркуляцию. Максимальная доза – до 1,5 л в сутки, лимитирована вследствие гипокоагуляционного эффекта препарата. Продолжительность волемического эффекта 3-4 часа.

ГЭК 10% 0,5/200 (ХАЕС-стерил 10%, Гемохес 10%, Рефортан плюс) – по фармакологическим эффектам аналогичны ГЭК 6% 0,5/200, но вследствие гиперонкотичности увеличивают внутрисосудистый объем до 150% от объема введенного препарата.

ГЭК 6% 0,4/130 (Волювен) – отличается от ГЭК 0,5/200 меньшим влиянием на гемостаз, вследствие чего суточный объем инфузии может достигать 3,0-3,5 литра.

ГЭК 6% 0,7/450 (Стабизол) – существенно угнетает как первичный, так и вторичный гемостаз, но и значительнее других препаратов улучшает микроциркуляцию. Эффект длится не менее 6-8 часов. Для лечения острой кровопотери менее предпочтителен, чем другие препараты ГЭК.

Желатиноль – 8% раствор частично гидролизированного пищевого желатина в изотоническом растворе хлорида натрия. М=15-25 тыс.Д., что соответствует молекулярному весу человеческого альбумина. Волемический эффект через 1 час после внутривенного введения составляет 60% объема инфузии. Максимальная разовая доза – 2 литра, лимитирована способностью желатиноля стимулировать выброс интерлейкина-1в и гистамина, снижать концентрации фибронектина. В результате резко повреждается эндотелий и увеличивается проницаемость капиллярной стенки. Высказываются мнения о том, что Желатиноль может увеличивать время кровотечения, ухудшать формирование сгустка и агрегацию тромбоцитов, что обусловлено повышенным содержанием в растворах ионов кальция.

Особая ситуация относительно безопасности использования растворов желатина сложилась в связи с угрозой распространения возбудителя трансмиссивной спонгиоформной энцефалопатии крупного рогатого скота ("бешенство коров"), не инактивируемого обычными режимами стерилизации. В этой связи имеются сведения об опасности заражения через препараты желатина.

Гелофузин – 4% раствор сукцинированного желатина (модифицированный жидкий желатин,MFG). М=30 тыс.Д. Изоонкотичен. Волемический эффект сохраняется не менее 5 часов. Понижает вязкость крови и улучшает микроциркуляцию. 90-95% препарата выводится почками. Повреждающего действия на почки и другие паренхиматозные органы, влияния на гемостаз не обнаружено. В связи с практическим отсутствием побочных эффектов объем максимальной инфузии не лимитирован. На сегодняшний день приближается Гелофузин в наибольшей степени приближается к «идеальному волемическому плазмозаменителю».

Полиоксидин. М-20 тыс.Д. Изоонкотичен (?). Продолжительность волемического эффекта точно не установлена. Максимальная разовая доза для взрослых – 1200 мл. Обладает свойствами дезагреганта. Может вызывать тошноту, пирогенные и аллергические реакции.

Ни один из существующих кровезаменителей не выполняет весь комплекс функций, присущих крови, и, обладая лишь некоторыми свойствами, характерными для плазмы крови, они могут считаться только плазмозаменителями. Это даёт основание называть растворы, предназначенные для внутривенной терапии, то плазмозаменителями, то наполнителями сосудистого русла, то инфузионными растворами, что создаёт терминологическую путаницу. Если подходить к данной проблеме как к проблеме моделирования различных функций и свойств крови, можно создать отдельные соединения, способные эффективно выполнять в организме какую-нибудь одну функцию или, подобно крови, - ряд их. Только в таком случае полученный на основе этих соединений инфузионный раствор можно называть кровезаменителем. Причём если он выполняет одну функцию, то является препаратом направленного лечебного действия, т.е. однофункциональным кровезаменителем; Если же ряд функций, то представляет собой комплексный лечебный препарат – полифункциональный кровезаменитель.

Современная классификация кровезаменителей основана на особенностях их действия. Согласно этой классификации различают 6 групп кровезаменителей: 1) гемодинамические (противошоковые); 2) дезинтоксикационные; 3) кровезаменители для парентерального питания; 4) корректоры водно-электролитного обмена (ВЭО) и кислотно-щёлочного равновесия (КЩР); 5) переносчики кислорода; 6) кровезаменители комплексного действия.

Независимо от группы и характера действия, все кровезаменители должны обладать физико-химическими и биологическими свойствами, близкими свойствами плазмы крови, т.е. должны быть: а) изоионичными (иметь ионный состав, близкий таковому плазму крови); б) изотоничными (осмотическое давление плазмы крови 7,7 атм); в) изоосмолярными (290 – 310 мосмоль/л); г) не анафилактогенными (не должны вызывать сенсибилизацию организма или анафилактические реакции); д) относительно инертными к системе гемостаза; е) нетоксичными; ж) апирогенными; з) иммуноинертными; и) простыми в изготовлении; к) должны выдерживать необходимые режимы стерилизации; л) должны длительно сохраняться в обычных условиях и при транспортировке.

Помимо основных общих свойств, кровезаменители должны обладать свойствами, зависящими от функционального характера.

Группа 1 – гемодинамические (волемические, противошоковые) кровезаменители объединяют препараты, дающие наибольший эффект в инфузионной терапии большинства критических состояний, сопровождающихся гиповолемией. Причём волемический эффект достигается в результате не только непосредственной циркуляции введённого в кровеносное русло препарата, но и привлечения жидкости из внесосудистого сектора, а в некоторых случаях (касается отдельных препаратов) – вследствие падения интенсивности процессов депонирования за счёт реализации положительных реологических свойств кровезаменителя. Это способность увеличивать ОЦК характеризуется волемическим коэффициентом. Последний представляет собой величину прироста объёма внутрисосудистой жидкости (в мл) на каждый миллилитр кровезаменителя, введённый в сосудистое русло реципиента. Для большинства противошоковых кровезаменителей он приближается к 1 и, таким образом, создаёт волемический «эффект удвоения» вводимого объёма.

Механизм действия противошоковых кровезаменителей определяется главным образом их биофизическими свойствами, что можно отчётливо проследить на примере действия полиглюкина. Так, увеличение ОЦК достигается продолжительной циркуляцией данного препарата в сосудистом русле за счёт содержания в нём коллоидных частиц с молекулярной массой более 40000 дальтон (Д), в норме не фильтрующихся почками. Следовательно, скорость элиминации полиглюкина зависит от условий его расщепления в организме. Как правило, отечественные коллоидные кровезаменители (в том числе и полиглюкин, масса частиц которого колеблется в пределах от 15000 до 150 000 Д) неоднородны по молекулярно-массовому составу, что обусловливает разнообразие их функций и механизма действия. Так, низкомолекулярные фракции препарата оказывают быстрый гемодинамический эффект (высокое коллоидно-осмотическое давление, ускоренный приток из внесосудистого пространства), значительно улучшают реологические характеристики крови, стабилизируя тем самым микроциркуляторный гомеостаз и функцию основных паренхиматозных органов, но быстро покидают сосудистое русло. В то же время высокомолекулярные фракции препарата способны усиливать тромбоцитарную и эритроцитарную агрегацию, связывать фибриноген, ухудшать реологические характеристики крови, длительно (до нескольких месяцев) задерживаются в организме. Основная же, среднемолекулярная, масса препарата как бы устраняет результат воздействия этих двух одновременно и противоположно действующих механизмов, чем обеспечивает стойкий волемический и умеренный реологический эффект в целом. Знание всех этих особенностей действия препарата позволяет чётче определять показания и противопоказания к его применению с учётом состояния больного.

Полиглюкин. Это прозрачная бесцветная жидкость, в состав которой входит декстран среднемолекулярный (60 г), хлорид натрия (9 г), этиловый спирт (0,3 %), вода для инъекций (до 1000 мл).

Большая молекулярная масса и высокое КОД полиглюкина обусловливает удержание его в сосудах, а также увеличение ОЦП и объёма внеклеточной жидкости за счёт перераспределения жидкости из внутриклеточного во внеклеточный сектор (1 г сухого вещества способствует перераспределению до 26 мл жидкости). Увеличение объёма внеклеточной жидкости обеспечивается также осмотическим свойством хлорида натрия; суммарный волемический коэффициент при этом достаточно высок.

Основная масса введённого в кровь полиглюкина выделяется с мочой (в первые 24 часа – до 50 %), небольшая часть (около 2 %) – с калом, остальная задерживается (до 30-60 сут и более) в клетках паренхиматозных органов (в селезёнке, печени, почках, сердце, лёгких) и мышцах, где расщепляется декстранглюкозидазой до углекислоты и воды примерно со скоростью 70 мг/кг/сут.

Показан полиглюкин при всех случаях гиповолемии без выраженных нарушений микроциркуляции; острой циркуляторной недостаточности при перитоните, кишечной непроходимости, панкреатите, коллапсе, ожоге и пр.; при необходимости обеспечения нормоволемической интраоперационной гемодилюции, проведения операции с использованием искусственного кровообращения и др. Абсолютных противопоказаний для применения полиглюкина нет; относительными считаются закрытая черепно-мозговая травма с клиническими проявлениями внутричерепной гипертензии, сердечно-лёгочная недостаточность III–IVстепени, выраженные нарушениями микроциркуляции («дефицит микроциркуляции»), синдром ДВС в стадииII–III, острая почечная недостаточность.

Растворы полиглюкина нетоксичны, аппирогенны. Однако он относится к чуждым организму веществам, и если в 60 –70 годы вызываемые им анафилактические осложнения (чаще в виде реакций) встречались относительно редко и объяснялись недостаточной степенью очищенности отдельных серий препарата, то в последние годы доказано, что у человека в результате введения декстрана образуются белково-полисахаридные комплексы, обладающие антигенностью (это свойство присуще главным образом высокомолекулярным фракциям). Таким образом, поступление полиглюкина в организм может сопровождаться анафилактической реакцией разной степени выраженности, вплоть до возникновения смертельного анафилактического шока. Для их предотвращения перед инфузией полиглюкина необходимо проводить такую же биологическую пробу, как и при введении цельной крови. Более действенным методом профилактики реакций является создание новых препаратов узконаправленного действия, не содержащих высокомолекулярных фракций декстрана.

Рондекс (65000±5000 Д) – стерильный апирогенный 6% раствор радиационно-модифицированного декстрана в 0,9% растворе хлорида натрия. Относительная вязкость препарата не превышает 2,8. Он представляет собой прозрачную жидкость желтого цвета, без запаха. Выпускается в герметически укупоренных флаконах по 400 мл.

Рондекс благодаря узкому молекулярно-массовому распределению его фракций обладает лучшими функциональными характеристиками по сравнению с полиглюкином и аналогичными зарубежными препаратами. Нормализуя центральную гемодинамику, он активно восстанавливает периферический кровоток путем снижения общего периферического сопротивления. Рондекс способен повышать электрокинетический потенциал эндотелия и эритроцитов, не оказывает ускоряющее действие на первую фазу гемокоагуляции, подавляет адгезивные свойства тромбоцитов и интенсивность их агрегации. Эти свойства близки таковым реополиглюкина.

Рондекс применяется для профилактики и терапии различных видов шока, кровопотери, циркуляторных расстройств при оперативных вмешательствах, реанимационных мероприятиях и интенсивной терапии, гемореологии и нарушений свертывания крови, для детоксикации, для лечения больных с острой и хронической почечной недостаточностью и т.д. Его общую суточную дозу можно увеличивать до 2 л и более.

Среднемолекулярные коллоидные противошоковые кровезаменители на основе декстрана выполняют в основном волемическую функцию, воздействуя главным образом на центральную гемодинамику. Однако гиповолемия сопровождается также и нарушениями периферического кровообращения, что требует соответствующей параллельной коррекции реологических характеристик крови. Такой реологической активностью обладает препарат низкомолекулярных фракций декстрана – реополиглюкин.

Реополиглюкин (30000-40000 Д; разброс фракций 10000-80000 Д) прозрачный, бесцветный, или слабо-желтый раствор декстрана. В его состав входят декстран низкомолекулярный (100 г), хлорид натрия (9 г), глюкоза (60 г; в препарате на глюкозе), вода для инъекций (до 1000 мл).

Реополиглюкин может образовывать молекулярный слой на поверхности клеточных мембран и эндотелия сосудов. В связи с этим он усиливает электроотрицательность эритроцитов и тромбоцитов, что приводит к эффекту дезагрегации, уменьшает опасность внутрисосудистого тромбообразования и развития синдрома ДВС, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию и в конечном итоге – обмен веществ.Относительная мелкодисперсность препарата обуславливает высокий уровень КОД и способствует быстрому перемещению жидкости в сосудистое русло, благодаря чему возрастает (или нормализуется) ОКЦ за счет увеличения главным образом плазменного объема (волемический коэффициент около 1,4). Развиваюшаяся при этом гемодилюция ускоряет и усиливает реологический эффект, одним из проявлений которого служит увеличение диуреза и ускорение выведения токсических метоболитов.

Показанием к назначению реополиглюкина являются нарушения микроциркуляции, независимо от этиологического фактора («обратимый» шок, ожоговая травма в остром периоде, сепсис, «шоковое» легкое, «шоковая» почка и т.д.); склонность к гиперкоагуляции и тромбозам; тромбоэмболические осложнения; острый период инфаркта миокарда; интоксикации, в том числе острые экзогенные отравления, перитонит, панкреатит и другие; состояние больших хирургических вмешательств.

Относительно противопоказаны инфузии реополиглюкина при выраженной гипергидратации, сопровождающейся олигурией; при тяжелой застойной недостаточности кровообращения; выраженной гемодилюции (гематокрит менее 0,15 л/л); первичном фибринолизе; продолжающемся внутреннем кровотечении без артериальной гипотензии. Весьма осторожно следует использовать препарат или при хрониосепсисе или латентно протекающей гнойной инфекции, поскольку быстрое раскрытие периферического сосудистого русла может обусловить поступление в кровоток большого количества токсинов и сосудисто-активных (сосудисторасширяющих) веществ и возникновение тяжелого коллапса. Для профилактики такого осложнения реополиглюкин вливают по 50-100 мл 3-4 раза в сутки, медленно, до 4 капель в 1 мин.

Некоторые зарубежные кровезаменители на основе декстрана, в частности макродекс, реомакродес (Швеция),плазмафузин, реофузин, плазматерил, инфукол (Германия),юдекстравен (Франция),декстран-70 (США),интрадекс (Великобритания),декстран-полфа (Польша),хемодекс, реодекс (Югославия) и другие, отличаются от отечественного реополиглюкина электролитным составом солевой основы и более узким молекулярно-массовым распределением фракций.

К к о л л о и д н ы м к р о в е з а м е н и т е л я м ж и в о т н о г о п р о и с х о ж- д е н и я относятся препараты желатина. Желатин – высокомолекулярное водорастворимое вещество, не являющееся полноценным белком, так как не содержит лимитирующих аминокислот триптофана и тирозина. Однако он, в отличие от других белков, не обладает специфичностью, а потому удобен как кровезаменитель.

Желатиноль представляет собой 8% раствор частично гидролизированного пищевого желатина, получаемого из коллагенсодержащих тканей крупного рогатого скота. Это прозрачная жидкость янтарного цвета, легко вспениваеися, содержит пептиды различной молекулярной массы.

Механизм действия желатиноля определяется его коллоидными свойствами, близкими таковым плазмы крови, и проявляется при внутривенном введении увеличением ОЦК за счет прироста внутрисосудистого объема. Однако этот прирост невелик (волемический коэффициент около 0,5) и непродолжителен. Поэтому желатиноль следует использовать как дополнение к противошоковой инфузионной терапии, особенно при необходимости обеспечения длительных капельных вливаний.

Показания для применения желатиноля диктуются механизмом его действия и свойствами. Прежде всего данный препарат используют при комплексной терапии гиповолемии любого генеза (шок, кровопотеря, множественная травма и др.), гнойно-септического синдрома (вчастности, интоксикации при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости), управляемой гемоделюции (в том числе с использованием искусственного кровообращения и для заполнения аппарата).

Абсолютные противопоказания для желатиноля не выявлены. Относительно противопоказан он при остром и хроническом нефрите.

Желатиноль хорошо переносится, нетоксичен, неанафилактичен; не оказывает отрицательного влияния на свертывающую систему крови, не кумулируется в организме; сочетается со всеми кровезаменителями в любых соотношениях.

К р о в е з а м е н и т е л и р а с т и т е л ь н о г о п р о и с х о ж д е н и я, созданные на основе модифицированного (оксиэтилированного) крахмала (ОЭК).

По гемодинамическому действию препараты ОЭК не уступают декстранам (полиглюкину и его аналогам), а по коллоидно-осмотическим свойствам близки альбумину. Они не токсичны, не оказывают отрицательного действия на коагуляцию крови, не вызывают аллергических реакций. Амилопектиновый крахмал по структуре близок гликогену и способен расщепляться амилопектическими ферментами (амилазой крови) с освобождением незамещённой глюкозы. Поэтому молекулярная масса данного препарата не играет существенной роли в определении его свойств, как это имеет место у декстранов.

Волекам – отечественный препарат, созданный на основе ОЭК. Его ММ 170 000 Д,DS0,55 – 0,7, т.е. он аналогичен или близок японскому. Разработан технологический процесс получения данного препарата, проведены его клинические испытания.

Группы 2 – дезинтоксикационные кровезаменители – представляет собой низкомолекулярные коллоиды поливинилпирролидона и поливинилового алкоголя. Стимулируя диурез и обладая реологической активностью, они связывают циркулирующие токсины и быстро выводят их кровеносного русла.

Гемодез (12600 ± 2700 Д) – 6% раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона (ПВП-Н), в состав которого входят поливинилпирролидон-Н (60 г), хлорида натрия (5,5 г), калия (0,42 г), калия (0,5 г) и магния (0,005 г), бикарбонат натрия (0,23 г), вода для инъекций (до 1000 мл). Представляет собой прозрачную, слегка желтоватую жидкость без запаха.

Высокая комплексообразующая способность поливинилпирролидона обусловливает эффект связывания и нейтрализации токсинов гемодезом (особенно при детских кишечных инфекциях, ожогах), а редепонирование в кровеносное русло альбумина, разжижение крови и умеренное увеличение объёма плазмы – реологический, диуретический и дезагрегантный эффекты действия препарата. Следует, однако, подчеркнуть, что эти эффекты проявляются лишь тогда, когда нет выраженных нарушений центральной и периферической гемодинамики. Как и другие коллоиды, гемодез полидисперсен и содержит частицы с молекулярной массой от 10000 до 45000 Д, и обусловливает скорость его выведения и время наступления клинического эффекта, который проявляется уже в первые минуты введения.

Инфузии гемодеза показаны при термических ожогах (в первые 3-5 сут.), острой кишечной непроходимости (как при подготовке к операции, так и в раннем послеоперационном периоде, деструктивных формах аппендицита, холецистита, панкреатита, при сепсисе, перитоните, печёночной недостаточности, т. е. при интоксикационном синдроме, в том числе при острых эндогенных отравлениях.

Абсолютным противопоказанием для применения гемодеза, считаются сердечно-лёгочная декомпенсация, геморрагический инсульт, острый нефрит, бронхиальная астма. Следует также очень осторожно назначать гемодез пациентам с легочной патологией, неустойчивой гемодинамикой, острой почечной недостаточностью.

Гемодез вводят внутривенно, медленно (до 40-60 кап/мин), в суточной дозе 5 мл/кг. Чаще суточная доза вводится в два приёма с промежутком 12 часов. Инфузии гемодеза проводят ежедневно, в течение всего периода токсемии. Однако увеличение дозы или продолжительности применения препарата не даёт соответствующего увеличения эффекта.

Неогемодез (8000±2000 Д) это 6% раствор, обладающий основными свойствами гемодеза. Однако неогемодез менее реактогенен, вызывает более выраженный реологический эффект, сильнее стимулирует диурез. Он показан при тех же патологических состояниях и в тех же дозах, что и гемодез.

Полидез (10000±2000 Д) представляет собой 3% раствор ПВА-Н в 0,9% раствора хлорида натрия. Это прозрачный, бесцветный (или со слабо-жёлтым оттенком), слегка опалесцирующий раствор. Препарат не токсичен, неантигенен, апирогенен, быстро выводится из организма почками (до 60-80% - в первые сутки).

Механизм действия полидеза определяется прежде всего его адсорбционными свойствами, обеспечивающими связывание токсинов в сосудистом русле. Благодаря невысокой молекулярной массе полидез хорошо фильтруется почками, стимулируя диурез и почечный кровоток. Реологический эффект полидеза проявляется дезагрегацией клеток крови в сосудах микроциркуляции.

Полидез показан при тех же патологических состояниях и в тех же дозах, что и гемодез. Препарат вводится внутривенно со скоростью не более 20-40 кап/мин. Суточная доза для взрослых 400 мл.

Группа 3 – препараты для парентерального питания.

Под парентеральным питанием (ПП) понимают особую форму внутривенного лечебного питания, обеспечивающего коррекцию нарушенного метаболизма (при различных патологических состояниях) с помощью специальных инфузионных растворов, способных активно включать в обменные процессы организма.

Различают полное и частичное парентеральное питание.

Полное парентеральное питание (ППП) заключается во внутривенном введении всех компонентов питания в количествах и соотношениях, наиболее близко соответствующих потребностям организма в данный момент. Такое питание, как правило, необходимо при полном и длительном голодании.

Частичное парентеральное питание (ЧПП) чаще всего является дополнением энтеральному (естественному или зондовому), если с помощью последнего не обеспечиваются потребности больного (из-за значительного роста энергозатрат, низкоколорийной диеты, неполноценного усвоения пищи и т.д.).

Углеводы для парентерального питания используется в виде моносахаридов (глюкоза, фруктоза, инвертоза) и спиртов (двухатомные – этанол, бутандиол и пропандиол; многоатомные – сорбитол, ксилитол).

Глюкоза является основным энергитическим компонентом как энтерального, так и парентирального питания. Чаще всего применяются 10 и 20 % растворы её, несколько реже – 40 и 50 %. Глюкоза хорошо усваивается организмом, активно включаясь в обменные процессы во всех тканях и органах с образованием 4,1 ккал энергии на каждый грамм метаболизированного вещества.

Большая роль в обмене глюкозы отводится инсулину, поскольку он способствует «экономизации» данного процесса. Поэтому при инфузиях больших количеств глюкозы необходимо параллельное дробное (лучше подкожное) введение инсулина из расчёта 1 ЕД на 3-5 г глюкозы.

Фруктоза, в отличии от глюкозы, - инсулинонезависимый моносахарид. В организме она усваивается быстрее и полнее, чем глюкоза (примерно на 20-25 %), в связи с чем её применение может быть альтернативным вариантом для больных сахарным диабетом, при панкреонекрозе или резекции поджелудочной железы. Если не нарушены функции печени и тонкой кишки (здесь преимущественно происходят её метаболические превращения), она является полноценным заменителем глюкозы. В организме до 50 – 70 % фруктозы превращается в глюкозу, 20 –25 % - в лактат. При полной утилизации энергетическая ценность фруктозы аналогична таковой глюкозы. Наиболее целесообразно использовать 10 и 20 % растворы фруктозы.

Этанол . При равномерном (постоянном в течение суток) внутривенном введении этанола в дозе 1г/кг/сут и полноценно функционирующей печени побочных токсических эффектов не наблюдается. Усвоению алкоголя также способствует одновременное применение других углеводов. Инфузии этанола противопоказаны при необратимом шоке, поражениях печени, мозговой коме.

Жиры являются высококалорийным компонентом парентерального питания. При окислении 1 г нейтрального жира высвобождается 9,3 ккал энергии.

Интралипид (Швеция) разработан в 60-х гг. и представляет собой 10 и 20 % эмульсию соевого масла. Это молокообразная жидкость. В её состав входят незаменимые жирные кислоты (линолевая – 54,3 % и линоленовая 7,8 %), лецитин яичного желтка (эмульгатор; 12 г/л) и осмотический корректор глицерол (25 г/л).

Вливания интралипида показаны во всех случаях, когда необходимо обеспечить высокий калораж при ограничении общего объёма инфузии. Его также используют в качестве необходимого дополнения к углеводному питанию. Противопоказано использование интралипида у больных в терминальном состоянии и шоке, в раннем послеоперационном и постреанимационном периодах, при гиперлипемии, диабетической коме, нефротическом синдроме, печёночной недостаточности, тромбоэмболических осложнениях (для предупреждения развития последних во флакон вводится гепарин – 1ЕД на 1 мл раствора).

Группу жировых эмульсий, приготовленных из хлопкового масла, представляют липофундин 10 % (Финляндия),липомул 15 % (США), липофундин 15 % (Германия), илипифизан 15 % (Франция).

Азотистые препараты. Б е л к о в ы е г и д р о л и з а т ы представляют собой растворы, содержащие смесь аминокислот и простейших пептидов. Получают их путём кислотного или ферментативного гидролиза белков крови крупного рогатого скота и человека. В связи с разработкой более совершенных препаратов для белкового питания значение белковых гидролизатов в настоящее время снизилось.

Гидролизат казеина – кислотный гидролизат казеина – прозрачная жидкость соломенно-жёлтого или желтовато-коричного цвета со специфическим запахом. Содержит 39,3 г/л аминокислот (19,6 г/л - незаменимых); 3,7 – 19,7 г/л простейших пептидов; 5,5 г/л хлорида натрия; 0,4 г/л хлорида калия и 0,005 г/л хлорида магния; 7- 9,5 г/л общего азота (аминного – 35 –45 %). Для улучшения усвоения аминокислот рекомендуется одновременно вводить калий (до 4 ммоль/г азота), глюкозу (или фруктозу), витамины группы В.

Гидролизин-2 – улучшенный кислотный гидролизат белков крови крупного рогатого скота с незначительным количеством пептидов и гуминовых веществ.

А м и н о к и с л о т н ы е с м е с и по биологическим свойствам превосходят белковые гидролизаты и практически вытесняют их из употребления.

Полиамин – 8% раствор смеси кристаллических аминокислот вL-форме и 5% сорбита (аминокислот – 80 г, сорбита – 50 г, воды апирогенной – до 1 л). Вводится внутривенно со скоростью 25-35 кап/мин в средней суточной дозе до 1000 мл, ежедневно в течение всего вводимого препарата зависит от величины белковых потерь. Полиамин хорошо переносится. Включение в его состав сорбита значительно улучшает усвоение аминокислот. По клинико-биологическим свойствам полиамин не уступает лучшим и зарубежным препаратам аналогичного функционального назначения.

Вамин «Витрум» (Швеция) – 7% раствор смеси кристаллическихL-аминокислот с фруктозой (100 г/л) и электролитами (натрий – 50 ммоль/л; калий – 20 ммоль/л; кальций – 2,5 ммоль/л; магний – 1,5 ммоль/л; хлор – 55 ммоль/л); осмолярность 1275 мосм/л; калорийность (фруктоза) около 400 ккал/л. Всего аминокислот – 70 г/л (незаменимых – 29 г/л); аминного азота – 7,7 г/л.

Макро- и микроэлементы – не менее важные компоненты парентерального питания.

Основные м а к р о э л е м е н т ы – калий, натрий, кальций, магний, хлор – входят в состав многих препаратов для ПП. С целью коррекции электролитного баланса постоянно определяют содержание электролитов в плазме и эритроцитах с последующим использованием соответствующих моно- или полиэлектролитных растворов.

Микроэлементы – фосфор, железо, медь, йод, цинк, фтор, хром, марганец, кобальт и другие – несут существенную нагрузку в осуществлении разнообразных обменных процессов в организме и в физиологических условиях поставляются в достаточном количестве с пищей.

Группа 4 – корректоры водно-электролитного обмена и кислотно-щёлочного равновесия.

Изотонический раствор хлорида натрия (физиологический раствор) был первым раствором, применённых в качестве кровезаменителя, в том числе и при острой кровопотере. Представление о «физиологичности» 0,85 – 0,9 % раствора хлорида натрия основывалось на его изоосмотичности по отношению к плазме крови. Вскоре было доказано, что «физиологический» раствор вовсе не физиологичен, ибо не изоионичен плазме крови. Он проникает через сосудистые мембраны, быстро (в течение 20 – 40 мин) покидает сосудистое русло, вызывая гидратацию тканей и ацидоз. Несмотря на это, он применяется практически во всех программах инфузионной терапии как самостоятельный препарат и как основа некоторых комплексных растворов.

Показан препарат при различных нарушениях водного баланса организма (внутривенное введение в дозе до 2 л/сут.). При вливаниях больших объёмов раствора (более 2 л) может возникнуть гипергидратация тканей, что приводит к отёчному синдрому. В таких случаях рекомендуется использовать диуретические средства. Скорость вливания (капельно, струйно) диктуется конкретной клинической ситуацией. Однако предпочтительнее капельные инфузии.

Раствор Рингера (хлорида натрия – 8 г, хлорида калия – 0,3 г, хлорида кальция – 0,33 г, воды для инъекций – до 1 л; или натрия – 140 ммоль/л, калия – 4, кальция – 6, хлора – 150 ммоль/л). Осмолярность раствора Рингера 300 мосм/л.

Раствор Рингера совместим со всеми кровезаменителями и кровью. Продолжительность его циркуляции в кровеносном русле 30 – 60 мин. Он по солевому составу ближе к плазме крови, чем изотонический раствор хлорида натрия, и, следовательно, более физиологичен.

Модификациями раствора Рингера являются препараты ацесоль (содержит 2 г ацетата натрия, 5 г хлорида натрия, 1 г хлорида калия, до 1 л воды для инъекции) ихлосоль (содержит 3,6 г ацетата натрия, 4,75 хлорида натрия, 1,75 г хлорида калия, до 1 л воды для инъекций).

В группу корректоров водно-электролитного баланса входят также препараты, оказывающие осмодиуретическое действие. Это прежде всего растворы маннита и сорбита.

Маннитол является раствором шестиатомного спирта маннита. А обменные процессы вовлекается незначительно. Активно выводится почками. При струйной внутривенной инфузии 0,5 – 1,5 г/кг массы тела 15 % маннитол оказывает мощное диуретическое действие в связи с повышением осмотического давления плазмы крови и уменьшением реабсорбции воды (растворы ниже 5 % концентрации диуретическим эффектом не обладают). Показан маннитол (при сохранённой фильтрационной способности почек) для терапии острого отёка мозга при травме, в постреанимационном и постгипоксическом периодах, во время операций на черепе, при детоксикации организма методом форсирования диуреза, при осложнениях, вызванных переливанием несовместимой крови и др.

Противопоказан препарат при анурии, выраженной сердечно-лёгочной недостаточности с анасаркой.

Сорбитол представляет собой шестиатомный спирт сорбит. Введённый внутривенно со скоростью более 120 кап/мин (струйно) сорбитол оказывает осмодиуретическое действие, включаясь, однако и в этом случае в обмен веществ. Изотонический (6 %) сорбит оказывает дезагрегантное действие и тем самым улучшает микроциркуляцию и перфузию тканей.

Электролиты-корректоры КЩР используются главным образом при метаболическом ацидозе и алкалозе.

Бикарбонат (гиброкарбонат) в зависимости от уровня электролитов в плазме применяется в виде натриевой или калиевой соли в молярной концентрации (8,4 % и 10 % соответственно). Действие его проявляется через 10 – 15 мин после начала введения.

Противопоказан бикарбонат при нарушении выведения СО 2 (гиповентиляция).

Лактатом натрия вполне можно заменить бикарбонат, если у пациента преобладает аэробный путь метаболизма, когда лактат окисляется с высвобождением энергии. При тяжёлой недостаточности кровообращения, особенно с нарушением микроциркуляции, лактат натрия противопоказан.

Группа 5 – переносчики кислорода – препараты, способные выполнять функцию транспорта кислорода без участия клеток крови.

Положительный эффект использования кровезаменителей в терапии кровопотери и шока определяется их волемическими и реологическими свойствами, обусловливающими необходимый транспорт кислорода даже при малом объёме эритроцитов. Однако при значительной утрате организмом эритроцитарного объёма резкое уменьшение кислородной ёмкости крови нельзя компенсировать только гемодинамически. Неизбежно возникающая при этом гипоксемия требует соответствующей коррекции инфузиями крови, что не желательно или не всегда выполнимо. Поэтому изыскание новых кровезаменителей, способных обратимо связывать и переносить кислород, очень актуально и ведётся во всём мире. Первые работы в этой области были направлены на создание препарата на основе гемоглобина. Известно, что в структуре эритроцита кислородтранспортную функцию несёт гемоглобин, а видоспецифическую – белки эритроцитной стромы. Освобождённый от белковой стромы химический чистый гемоглобин способен обратимо связывать кислород, не является антигеном, не обладает нефротоксичностью. В виде препарата эригем он успешно применялся в эксперименте и клинике для терапии кровопотери, анемии, нарушений коагуляции и др. Однако для него характерны небольшая кислородная ёмкость (3,3 – 4 об%) и малая продолжительность циркуляции (несколько часов). В связи с этим в последующем был разработан другой препарат – модифицированный полимеризованный гемоглобин, кислородная ёмкость которого достигала 10 %. Его использовали для созданияполигемоглобинальбумина (комплекс гемоглобина с альбумином), обладающего вполне удовлетворительными гемодинамическими и газотранспортными свойствами. Тем не менее в последние годы работы над усовершенствованием этих препаратов приостановлены, ибо более перспективным оказалось направление по созданию искусственных переносчиков кислорода на основе полностью фторированных углеводородных соединений – фторуглеродов (ПФС).

К фторуглеродам относятся химически инертные вещества, все атомы водорода которых замещены атомами фтора. Фторуглероды нерастворимы в воде, и, чтобы сделать их функционально пригодными, из них готовят тонкодисперсные эмульсии с использованием в качестве водной фазы поверхностно-активных веществ (плюроник и др.). ПФС способны растворять газы, в частности кислород, - 40 – 50 % на единицу объёма, что почти в 3 раза больше по сравнению с водой и плазмой крови. А эмульированный препарат, содержащий 20 % фторорганического соединения, может растворять до 10 об% кислорода. Концентрация физически растворённого в ПФС кислорода линейно зависит от концентрации первого в эмульсии, а способность к переносу кислорода прямо пропорционально его концентрации в окружающем воздухе.

Наиболее активно разработкой новых кровезаменителей – переносчиков кислорода на основе эмульсии ПФС занимаются фирмы и научные центры Японии, США, Франции и Англии. В качестве основных компонентов чаще всего используются полициклические углеводороды перфтордекалин (ПФД) и перфтортрипропиламин (ПФТПА).

Созданный в 1973 г. в Японии фирмой «Грин Кросс Корпорейшн» препарат «Флюосол-ДА20 » представляет собой 20 % эмульсию ПФС следующего состава (в г на 100 мл эмульсии): перфтордекалин – 14 г, перфторипропиламин – 6 г, плюроник Ф-68 – 2,7 г, фосфолипиды – 0,4 г, глицерин – 0,8 г, хлорида натрия – 0,034 г, хлорид калия – 0,02 г, хлорид магния – 0,028 г, бикарбонат натрия – 0,21 г, глюкоза – 0,18 г, гидроксиэтилкрахмал – 3 г.

Чтобы эмульсия имела кислородную ёмкость, сравнимую с таковой цельной крови, её необходимо насыщать чистым кислородом, а это не всегда желательно, да и невыполнимо в неклинических условиях.

Следует отметить, что эмульсия при внутренних инфузиях вызывает ряд побочных эффектов: тахикардию, затруднённое дыхание, артериальную гипотензию и др. Кроме того, она кумулируется в печени и селезёнке. Несмотря на это, эмульсия всё же нашла применение при кардиохирургических операциях, в том числе при операциях на «сухом» сердце; при лечении анаэробных инфекций и острых отравлениях окисью углерода; при острой массивной кровопотере и шоке. Её используют для консервирования и транспортировки изолированных органов, для обеспечения жидкостной безвентиляционной оксигенации и т.д.

К 1985 г. были созданы близкие фоюосолу-ДА препараты перфторан иперфукол .

Всем препаратам, относящимся к переносчикам кислорода первого поколения, присущи общие недостатки: невысокая кислородная ёмкость, необходимость замораживания для продолжительного хранения; длительное удержание в организме при относительно коротком времени циркуляции в кровеносном русле, реактогенность. Всё это в настоящее время выдерживает широкое клиническое использование данных препаратов и заставляет активно продолжать работы по их совершенствованию и созданию новых.

К группе 6 – комплексным кровезаменителям – относятся полуфункциональные кровезаменители, одновременно либо последовательно обеспечивающие два или несколько эффектов действия (например, волемический и дезинтоксикационный, противошоковый и питательный и т.д.). Это выше перечисленныереополиглюкин (противошоковое, реологическое и дезинтоксикационное действие),желатиноль (противошоковое, дезинтоксикационное и питательное действие), а также специально созданные реоглюман и сормантол.

Реоглюман представляет собой 10 % раствор декстрана с молекулярной массой 40000 ± 10000 Д на 0,9 % растворе хлорида натрия и 5 % маннита. Это прозрачная бесцветная жидкость без запаха;pHеё 4 – 6,5; относительная вязкость 7. Свойствами входящих в состав данного препарата ингредиентов (реополиглюкин и маннит) определяется его функциональное назначение: коррекция расстройств микроциркуляции, уменьшение внутрисосудистой агрегации, детоксикация. Инфузии реглюмана проводятся для профилактики и лечения постреанимационной болезни. Показан он при травмах, ожогах, обширных хирургических вмешательствах. Применяется также в сосудистой и пластической хирургии для уменьшения тромбообразования и улучшения местной циркуляции; в терапии централизации кровообращения при острой кровопотере; в комплексном лечении интоксикационного синдрома; в лечении печёночно-почечного недостаточности при сохранённой фильтрационной способности почек; в терапии посттранфузионных осложнений и т.д. Относительно противопоказан этот препарат при выраженной гемодилюции, гемморагических диатезах.

Сормантол обеспечивает диуретический эффект (за счёт действия входящего в его состав маннита) и служит энергетическим субстратом (благодаря свойствам сорбита). Это сладковатый порошок белового цвета, хорошо растворимый в любых водных растворах. Выпускается во флаконах объёмом 500 мл, где содержится 15 г сорбита, 15 г маннита, 0,04 г сульфацила натрия и 1,7 г хлорида натрия. Перед применением разводится в 200 мл растворителя (15 % раствор) и используется при состояниях, сопровождающихся задержкой жидкости в организме, но при сохранённой фильтрационной функции почек; как дезинтаксикационное средство, в том числе при печёночной недостаточности; при внутрисосудистом гемолизе и др. Кроме того, сормантол ускоряет восстановление перистальтики кишечника в послеоперационном периоде, усиливает желчеотделение, способствует снижению внутричерепного давления. Противопоказан он при сердечной декомпенсации и нарушении фильтрационной способности почек.

Механизм действия сормантола основан на гипертоничности раствора, что обеспечивает быстрый осмодиуретический эффект, особенно в первые часы после введения.

Экринол - бифункциональный кровезаменитель, созданный на основе модифицированного амилопектинового крахмала. Сочетает гемодинамические и дезинтоксикационные свойства.

Аминодез оказывает активное дезинтаксикационное действие и способствует коррекции белкового обмена.

Поливисолин создан на основе поливинилового спирта с молекулярной массой 10000 Д. Оказывает выраженное гемодинамическое и дезинтаксикационное действие.

Полиоксидин создан на основе полиэтиленгликоля с молекулярной массой 20000 Д. Оказывает противошоковое, реологическое и дезинтаксикационное действие.

В настоящее время переливание крови нашло широкое применение в акушерской практике. В преобладающем большинстве случаев гемотрансфузия во время беременности, в родах и в послеродовом периоде производится с заместительной целью при острой кровопотере. Эффективность переливания крови в данной ситуации связана с восполнением объема циркулирующей крови, введением в сосудистое русло больной форменных элементов крови - эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов - и плазмы, содержащей большое количество необходимых для жизни веществ.
При кровопотере, превышающей 0,5% массы тела женщины, необходимо начинать гемотрансфузию, продолжая одновременно мероприятия по борьбе с кровотечением. Для решения вопроса о скорости и объеме гемотрансфузии необходимо достаточно точно определить количество потерянной крови. Из всех предложенных способов количественного определения кровопотери наиболее прост и удобен для использования в акушерстве так называемый гравиметрический метод. Согласно этому методу, необходимо взвесить и сосчитать все белье, смоченное кровью. После этого из полученного числа надо вычесть массу такого же количества сухого белья. В итоге мы получим массу крови, впитавшейся в белье. При этом надо помнить, что 100 мл крови весят приблизительно 120 г.

Для того, чтобы упростить и ускорить использование гравиметрического метода для определения объема кровопотери, в любом родильном отделении и в любой операционной необходимо иметь таблицу с указанием массы сухого белья, используемого в стационаре (марлевый тампон, шарик, полотенце, пеленка и т. п.).
При восполнении потерянной больной крови необходимо учесть, что острая массивная кровопотеря сопровождается еще так называемым патологическим депонированием крови, т. е. в результате спазма сосудов, пареза прекапиллярных сфинктеров и образования микросгустков большая масса крови скапливается в капиллярах тканей и выключается из кровообращения. Таким образом, объем циркулирующей крови при массивной кровопотере уменьшается на большую величину, чем измеренная кровопотеря. В связи с этим при восполнении большой, остро возникшей кровопотери необходимо вводить в кровяное русло достаточное количество крови и кровезаменителей, суммарный объем которых всегда должен быть больше наружной кровопотери.
Контролем эффективности заместительной гемотрансфузии является улучшение общего состояния больной, нормализация частоты пульса, повышение и стабилизация артериального давления, повышение диуреза.

Несмотря на то, что переливание крови является операцией, за правильность проведения которой несет ответственность врач, все акушерки и медицинские сестры, работающие в родовспомогательном учреждении, должны владеть методикой и техникой определения групповой и резус-принадлежности крови больной и уметь правильно произвести гемотрансфузию.

В тех случаях, когда возникает интенсивное и обильное кровотечение, требующее немедленного восполнения объема циркулирующей крови, восполнять его надо на первых порах (пока проводятся необходимые пробы) кровезаменяющими растворами. Наиболее целесообразно в подобной ситуации пользоваться полиглюкином, который выпускается во флаконах по 400 мл в готовом к использованию виде. Срок хранения раствора при температуре от -10° до +20° -до 5 лет.
Другим плазмозаменяющим раствором, который также можно применять для восполнения объема циркулирующей крови, является гемовинил. Он выпускается во флаконах по 100, 300 и 400 мл в готовом к употреблению состоянии. При комнатной температуре гемовинил может храниться до 5 лет.
Полезными плазмозаменяющими растворами являются альбумин и протеин. Альбумин готовится из донорской крови и выпускается в виде, 5, 10 и 20% растворов во флаконах емкостью 100 мл. Срок хранения альбумина при температуре от 2 до 8°- два года. Протеин также готовится из плазмы и выпускается во флаконах по 250 и 500 мл. При комнатной температуре он может храниться 2 года.
Кроме того, для восполнения объема циркулирующей крови при острой кровопотере могут применяться желатиноль и эригем. Желатиноль представляет собой 8% раствор гидролизованной пищевой желатины, выпускается во флаконах по 400 мл, длительность хранения - 3 года. Эригем - 3% раствор гемоглобина в 5% растворе глюкозы. Выпускается в сухом виде во флаконах по 250 мл. Срок хранения - 1 год. Перед вливанием эригем растворяется физиологическим раствором поваренной соли.
Вполне естественно, что при любой острой кровопотере наиболее эффективным методом лечения является переливание крови. Однако в условиях, где акушерка работает самостоятельно и где организовать гемотрансфузию немедленно не представляется возможным, нужно прибегать к вливанию плазмозаменяющих растворов.
При тяжелой массивной кровопотере (более 2 л) необходимо в две вены ввести 500 мл полиглюкина или гемовинила. После подъема артериального давления до 80 мм рт. ст. и стабилизации его можно продолжать вливание тех же растворов капельно, а затем добавить инфузию протеина или альбумина.

При массивной кровопотере, сопровождающейся развитием у больной шока, необходимо как можно скорее приступить к переливанию крови. Кровопотеря в пределах 1 % по отношению к массе тела женщины иногда может быть восполнена только плазмозаменителями.

Перед использованием любого плазмозаменяющего раствора необходимо тщательно осмотреть каждый флакон. При этом обращать внимание нужно на целость флакона, состояние закупорки и на качество раствора. При обнаружении трещины флакона, повреждений закупорки, мути, хлопьев или осадка раствор считается негодным для трансфузии. Подогревать раствор перед введением не нужно. Вливается раствор из того же флакона, в котором он хранился. Из одного флакона препарат вводится только одной больной.

Применение плазмозаменяющих растворов не требует проведения каких-либо специальных проб за исключением полиглюкина. После вливания первых 10-30 капель полиглюкина необходимо сделать короткий перерыв для наблюдения за реакцией организма больной.

Любое переливание крови всегда должно начинаться с определения группы крови донора и реципиента, их резус-принадлежности и проведения пробы на индивидуальную совместимость донорской крови с кровью больной.
В 1906 году доктор Янский установил, что все люди в зависимости от иммунобиологических свойств крови могут быть разделены на четыре группы - I, II, III, IV. Этой классификацией групп крови мы все пользуемся и в настоящее время.
Группа крови и резус-принадлежность человека являются генетически обусловленными признаками, не меняющимися в течение жизни. Они зависят от антигенного состава, т. е. специфических белков форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов).

Изучением антигенных свойств групп крови человека занимается специальная наука, носящая название изосерология. В последние годы этот раздел медицины бурно развивается в связи с тем, что достижения изосерологии необходимы во многих областях практического здравоохранения. Например, без определения группы крови больного (реципиента) и донора нельзя заниматься вопросами пересадки органов, нельзя переливать донорскую кровь; достижения изосерологии помогают по-новому рассматривать некоторые вопросы антенатальной охраны плода и т. д.
В результате многочисленных исследований отечественных и зарубежных изосерологов к настоящему времени в крови человека обнаружено более 300 различных антигенов. Комбинации этих антигенов образуют более 1,5 млн групп крови. Вполне возможно, что каждому человеку присуща своя индивидуальная группа крови и только однояйцевые близнецы имеют абсолютно одинаковые группы крови. В связи с этим становится совершенно ясным, что при переливании больной донорской крови особенное внимание должно уделяться определению группы крови, резус-принадлежности и пробе на индивидуальную совместимость.
В клинической практике и в настоящее время группа крови человека определяется только на основании эритроцитарных антигенов системы АВО и резус, так как из всех антигенов эритроцитов или, как их еще называют, агглютиногенов именно эти являются наиболее активными, дающими осложнения при гемотрансфузиях и развитии беременности.

Текущая страница: 16 (всего у книги 33 страниц) [доступный отрывок для чтения: 22 страниц]

5.3. ИНФУЗИОННЫЕ СРЕДЫ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ

Инфузионные среды (кровезаменители) широко используют при выведении беременных, рожениц и родильниц из критических (экстремальных) состояний.

При неосложненном течении беременности к моменту родов волемические сдвиги выражаются гиперволемической гемодилюцией: прирост ОЦК на 80 % (1000 – 1200 мл), из которых за счет ОЦП 60 % (800 – 850 мл) и 20 % за счет ОЦЭ (200 – 350 мл); гематокрит 30 – 35 %. Реологические сдвиги проявляются повышением относительной вязкости крови, снижением КОД до 22 мм рт. ст., снижением осмолярности на 10 мосм/л (275 – 280 мосм/л), повышением агрегации эритроцитов. Повышается первичный и вторичный гемостаз. Развивается компенсированный метаболический ацидоз.

При течении беременности, осложненной гестозом, железодефицитной анемией, предлежанием плаценты, прирост ОЦК незначителен или отсутствует, КОД ниже 22 мм рт. ст., осмолярность ниже 275 мосм/л. Более выражено повышение относительной вязкости крови и агрегации эритроцитов. Нарушения гемостаза протекают по типу подострого или хронического ДВС-синдрома. Метаболический ацидоз уже декомпенсирован.

Выбор кровезаменителей должен основываться как на волемических, реологических и гемостатических свойствах крови и КОС беременных, так и на их свойствах.

Кровезаменители – водные растворы органических и неорганических веществ, вводимые парентерально для возмещения дефицита функций крови и коррекции патологических состояний организма человека.

Предложено несколько классификаций кровезаменителей: А. Н. Филатов (1943); А. Н. Филатов, И. Р. Петров, Л. Г. Богомолова (1958); А. А. Багдасаров, П. С. Васильев, Д. М. Гроздов (1969); А. Н. Филатов, Ф. В. Баллюзек (1972).

Наибольшее практическое значение имеет классификация кровезаменителей по механизму лечебного действия, предложенная А. А. Багдасаровым, П. С. Васильевым, Д. М. Гроздовым и дополненная О. К. Гавриловым (1973):

I. Гемодинамические кровезаменители, производные:

– декстрана;

– желатина;

– полиэтиленгликоля.

II. Регуляторы для коррекции водно-солевого баланса и КОС:

– электролитные растворы;

– раствор глюкозы 5 %;

– электролитные растворы с 5 % глюкозой;

– полуэлектролитные растворы с 5 % глюкозой;

– осмодиуретики.

III. Растворы для «малообъемной реанимации»:

– раствор натрия хлорида 7,2 %;

– растворы натрия хлорида 7,2 % и искусственных коллоидов.

IV. Инфузионные антигипоксанты :

– растворы фумарата;

– растворы сукцината.

V. Кровезаменители с функцией переноса кислорода:

– растворы гемоглобина;

– эмульсии перфторуглеродов.

VI. Кровезаменители комплексного действия.

VII. Препараты для парентерального питания:

– смеси аминокислот;

– жировые эмульсии;

– углеводы;

– смеси «все в одном» (аминокислоты, жиры и углеводы).

Гемодинамические кровезаменители предназначены для нормализации показателей центральной и периферической гемодинамики:

Лечения и профилактики абсолютной и относительной гиповолемии;

Нормоволемической гемодилюции.

Они созданы на основе желатины, декстрана, ГЭК и полиэтиленгликоля. Рецептура гемодинамических кровезаменителей определяет следующие их свойства:

Максимальную гемодинамическую эффективность (волемический эффект и его продолжительность, максимальную суточную дозу);

Побочные эффекты (прямое отрицательное воздействие на первичный и вторичный гемостаз, гемодилюцию, острое гиперонкотическое повреждение почек, частоту анафилактоидных реакций и частоту зуда кожи и слизистых).

Волемический эффект (ВЭ) – отношение прироста ОЦК к объему введенной инфузионной среды в процентах (табл. 12). Волемический эффект и его продолжительность устанавливаются опытным путем на добровольцах, которым после удаления 400 мл крови переливали в течение 15 мин 500 мл кровезаменителя.

Таблица 12

Гемодинамическая эффективность коллоидов

Продолжительность волемического эффекта (плато) – время, в течение которого волемический эффект составит не менее 100 %.

Волемический эффект и его продолжительность служат для сравнения гемодинамических кровезаменителей между собой.

Максимальная суточная доза для всех рассматриваемых гемодинамических кровезаменителей различна. В сочетании с кристаллоидами, компонентами и препаратами крови ими можно восполнять различную по величине кровопотерю (табл. 13). Однако на практике следует обязательно учитывать выраженность прямого отрицательного влияния на гемостаз декстранов и ГЭК.

К одному из побочных эффектов ряда кровезаменителей следует отнести их прямое отрицательное воздействие на первичный и вторичный гемостаз (табл. 14).

Декстраны уменьшают адгезивность тромбоцитов, снижают активность фактора Виллебранда, оказывают дезагрегантное действие на тромбоциты, снижают активность коагуляционной части молекулы фактора VIII, блокируют молекулу фибриногена, увеличивают чувствительность фибринового сгустка к лизису плазмином, оказывают «силиконизирующий» эффект. Степень отрицательного воздействия декстранов находится в прямой зависимости от молекулярной массы и усиливается от реополиглюкина к полиглюкину.

Таблица 13

Восполнение кровопотери гемодинамическими кровезаменителями

Таблица 14

Прямое отрицательное воздействие на первичный и вторичный гемостаз

Примечание: « – » – не оказывает; – слабо выражено; – умеренно выражено;

– выражено.

ГЭК за счет «силиконизирующего» эффекта снижают адгезию и агрегацию тромбоцитов, активность факторов VIII и IX, антитромбина-III и фибриногена. У ГЭК степень этого отрицательного воздействия находится в прямой зависимости не только от молекулярной массы, но и от степени замещения, и усиливается от 130/0,42 к 200/0,5 и 450/0,7. Согласно инструкциям, декстраны и ГЭК (200/0,5 и 450/0,7) противопоказаны при тяжелых геморрагических диатезах, а при использовании ГЭК 130/0,42 (Венофундин) следует соблюдать осторожность.

Производные желатины (гелофузин, желатиноль) и полиэтиленгликоля (полиоксидин) не оказывают прямого отрицательного воздействия на первичный и вторичный гемостаз. В опытах in vitro при добавлении к донорской плазме от 6,7 об % до 37,5 об % гелофузина не выявлено прямого снижения ристоцитин-кофакторной активности фактора Виллебранда, снижения обратимой и необратимой АДФ-агрегации тромбоцитов, удлинения АПТВ, снижения активности фактора VIII, удлинения протромбинового времени и снижения концентрации фибриногена. Следовательно, гелофузин является гемодинамическим кровезаменителем выбора при инфузионной терапии акушерских кровотечений, особенно обусловленных нарушением биологического гемостаза (ДВС-синдром, гемодилюционная коагулопатия, болезнь Виллебранда и др.).

Гемодилюционный эффект. Каждые в/в введенные 500 мл гемодинамического кровезаменителя в течение 15 мин снижают гематокрит в среднем на 4 – 6 %. При гемодилюционном снижении гематокрита менее 28 % может развиться гемодилюционная коагулопатия и тромбоцитопения.

Коллоидно-осмотическое давление (КОД) создается белками плазмы крови (в основном альбумином) и является одним из регуляторов транскапиллярного обмена. Согласно закона Старлинга разница между силами фильтрации и реабсорбции на артериальном участке капилляра достигает 7 мм рт. ст. (под таким давлением жидкость из капилляров фильтруется в ткани), а на венозном – 7 – 8 мм рт. ст. (под таким давлением жидкость из тканей поступает в сосудистое русло). Из 33 мм рт. ст. сил реабсорбции на долю КОД приходится 25 мм рт. ст. КОД в пределах нормы (16,7 – 24,2 мм рт. ст.) имеют желатиноль (16,2 – 21,4 мм рт. ст.) и стабизол (18 мм рт. ст.). У 6 % ГЭК (130/0,42 и 200/0,5) КОД колеблется в пределах 28 – 36 мм рт. ст. Следовательно, при введении кровезаменителя с КОД выше, чем у плазмы крови, создаются условия для поступления жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло. Однако при применении гиперонкотических растворов: декстранов, в особенности низкомолекулярного декстрана – реополиглюкин (КОД составляет 90 мм рт. ст.); 10 % растворов ГЭК 200/0,5 (КОД составляет 65 – 80 мм рт. ст.) в большей степени характерно развитие так называемого синдрома острого гиперонкотического повреждения почек. Существует несколько гипотез патогенеза поражения почек при применении коллоидных растворов. По одной из них развитие острой почечной недостаточности (ОПН) связано с накоплением низкомолекулярных фракций в почечных канальцах и повышением осмолярности мочи, что и запускает некротические изменения в клетках канальцевого эпителия. По другой – поражение почек обусловлено дисбалансом между гидростатическим давлением (почечное перфузионное давление) и онкотическим давлением (плазмы крови) на мембране клубочков. Повышение онкотического давления плазмы связанно с применением гиперонкотических растворов вплоть до резорбции клубочковой фильтрации, что в конечном итоге приводит к ишемии и повреждению канальцевого эпителия.

При введении коллоидных кровезаменителей любого класса могут возникать анафилактоидные реакции (табл. 15). Согласно классификации Ринга и Мессмера, они делятся на легкие (1 – 2 степени) и угрожающие жизни, или тяжелые (3 – 4 степени). Частота (%) и тяжесть (1 – 4 степень) их возникновения должны быть указаны в инструкции по применению этих препаратов. Например, для альбумина – 0,099 %, желатиноля – 0,155 %, гелофузина – 0,0077 %, декстранов – до 7 %, ГЭК 200/0,5 – до 0,047 % и для ГЭК 450/0,7 – до 0,085 %. С целью профилактики анафилактоидных реакций следует проводить биологическую пробу.

Таблица 15

Степени анафилактоидных реакций по Рингу и Мессмеру (1977)

Длительное ежедневное применение ГЭК в средних (500 мл) и высоких (1000 мл) дозах (суммарная курсовая доза ГЭК более 300 г) может вызывать зуд кожи и гениталий различной интенсивности и продолжительности. Он связан с отложением молекул ГЭК по ходу нервов и проходит лишь после выведения или распада ГЭК. Классические антигистаминные препараты, противозудные средства, ультрафиолетовая терапия и нейролептики оказываются бесполезными при лечении зуда данного типа.

Гидроксиэтилкрахмалы (130/0,42; 200/0,5 и 450/0,7) обладают цитопротекторными свойствами. Сильно разветвленные молекулы крахмала образуют «заклепки» в пространствах между клетками эндотелия по всей базальной мембране, эффективно устраняя транскапиллярную утечку, имеющую место при многих патологических состояниях, и защищая эндотелиоциты от повреждений различными агентами.

Основной путь выведения всех гемодинамических кровезаменителей – с мочой, только ГЭК вначале расщепляются амилазой крови до фракций. У больных с почечной недостаточностью наблюдается снижение элиминации кровезаменителей.

Показания для применения 6 %-го ГЭК и гелофузина зависят не только от уровня гиповолемии, но и от наличия у больной геморрагических диатезов (табл. 16).

Регуляторы водно-электролитного баланса и КОС предназначены для коррекции нарушений:

Водного обмена;

Электролитного обмена;

КОС (метаболического ацидоза).

Таблица 16

Показания для применения 6 % ГЭК и гелофузина при гиповолемии

Примечание: «+» – показано; « – » – не показано.

Эти растворы условно можно разделить на пять групп:

1) электролитные растворы;

2) электролитные концентраты;

3) осмодиуретики;

4) раствор глюкозы 5 %;

5) полуэлектролитные растворы.

Рецептура электролитных растворов (табл. 17, 18) определяет их свойства – осмолярность, изотоничность, ионность, резервную щелочность.

По отношению осмолярности электролитных растворов к крови они проявляют изо-, гипо– или гиперосмолярный эффект.

Изоосмолярный эффект. Вода, химически связанная с ионами, распределяется между внутрисосудистым и внесосудистым пространствами как 25%к75 %.Волемический эффект (прирост ОЦК к объему введенной инфузионной среды в %) составит 100 % при струйном введении и около 25 % через 30 мин после окончания введения. Эти растворы показаны при лечении гиповолемии (табл. 19).

В зависимости от содержания электролита в растворе они могут быть изотоническими (раствор натрия хлорида 0,9 %), гипотоническими (дисоль, ацесоль) и гипертоническими (раствор натрия хлорида 10 %, раствор калия хлорида 4 %, раствор натрия гидрокарбоната 4,2 и 8,4 %). Последние носят название электролитных концентратов и применяются как добавка к инфузионным растворам (раствору глюкозы 5 %, раствору Рингер-ацетата) непосредственно перед введением.

В зависимости от числа ионов в растворе различают моноионные (раствор натрия хлорида) и полиионные растворы (раствор Рингера и др.).

Введение в электролитные растворы носителей резервной щелочности позволяет проводить быструю (гидрокарбонат) и отсроченную (ацетат, лактат, малат) коррекцию метаболического ацидоза или поддерживать существующее КОС (см. табл. 17).

(см. табл. 17) в зависимости от состава применяются при:

Изотонической дегидратации внеклеточного пространства (за счет воды, химически связанной с ионами);

Нарушениях электролитного обмена (за счет ионов Na + , K + , Ca 2+ , Mg 2+ , Cl −);

Неизмененном КОС (за счет ВЕ от –3 до +2,5 ммоль/л);

Метаболическом ацидозе (за счет ВЕ более +3 ммоль/л).

Таблица 17

Изотонические электролитные растворы

Таблица 18

Электролитные растворы (изотонические)с 5% глюкозой

Таблица 19

Распределение воды между физиологическими пространствами организма через 30 мин после введения кровезаменителей

Таблица 20

Скорость введения и максимальные дозы изотонических электролитных растворов

Изотонические электролитные растворы можно вводить как через периферические, так и через центральные вены. Скорость и максимальные суточные дозы взрослым приведены в табл. 20.

Электролитные растворы (изотонические) с 5 % глюкозой применяются при:

Изотонической или гипотонической дегидратации внеклеточного пространства;

Нарушениях электролитного обмена (за счет ионов Na + ,K + , Ca 2+ ,Mg 2+ ,Cl –);

Метаболическом ацидозе (за счет ацетата, малата) и для частичного покрытия энергетической потребности.

Инфузионные антигипоксанты (мафусол, реамберин, стерофундин Г-5) предназначены для повышения энергетического потенциала клетки (табл. 21). Они выполняют следующие функции:

1) восстанавливают клеточный метаболизм, активируя адаптацию клетки к недостатку кислорода, за счет участия в реакциях обратимого окисления и восстановления в цикле Кребса;

2) способствуют утилизации жирных кислот и глюкозы клетками;

3) нормализуют кислотно-щелочной баланс и газовый состав крови;

4) дезагрегируют тромбоциты.

Таблица 21

Инфузионные антигипоксанты

Инфузионные антигипоксанты показаны для лечения и профилактики абсолютной и относительной гиповолемии (кровопотеря, шок), гипоксических состояний различной этиологии и интоксикаций.

5.4. КОМПОНЕНТЫ КРОВИ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ

Компоненты крови – используемые для лечебных целей составляющие крови, которые могут быть приготовлены из цельной крови различными методами.

Среди компонентов крови можно выделить:

Клеточные компоненты (эритроциты, тромбоциты, лейкоциты);

Составляющие плазмы (криопреципитат, криосупернатантная плазма).

Эритроцитсодержащие компоненты (ЭК) предназначены для замещения кровопотери и лечения анемии.

В распоряжении врача может быть несколько ЭК (табл. 22).

Выбор ЭК для замещения кровопотери зависит от ее состава и свойств.

Массивная кровопотеря 25 – 30 % ОЦК, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70 – 80 г/л, гематокрита ниже 25 % и возникновением циркуляторных нарушений, является показанием к трансфузии ЭК. Есть мнение, что при нормальном газообмене в легких критический уровень доставки кислорода тканям (Са O 2) 10 мл/дл осуществляется при гемоглобине 65 – 70 г/л.

Одна доза перелитого донорского ЭК повышает содержание гемоглобина у реципиента в среднем на 10 г/л, а гематокрита на 4 – 6 %.

Следует применять нативные ЭК до 3 дней хранения в консерванте CPD (цитрат, фосфат, декстроза) или глюгицир, до 5 дней – в консерванте CPDA-1 (цитрат, фосфат, декстроза, аденин) и до 7 дней – в ресуспендирующем растворе SAGM. Эти рекомендации связаны с тем, что основную и ведущую роль в кислородотранспортной функции донорских эритроцитов играет промежуточный компонент гликолиза – 2,3-бифосфоглицерат. Через 7 дней хранения в консерванте CPD или глюгицир, через 10 дней в консерванте CPDA-1 и через 15 дней в ресуспендирующем растворе SAGM содержание этого фермента снижается до уровня, при котором затрудняется диссоциация оксигемоглобина и передача кислорода тканям. Его содержание в донорских эритроцитах после переливания восстанавливается в кровотоке реципиента лишь через 12 – 24 ч.

Таблица 22

Состав эритроцитсодержащих компонентов

ЭК должен быть перелит через фильтр с размером пор не более 170 – 200 мкм, так как с первых часов хранения спонтанно образуются агрегаты тромбоцитов. В течение суток в них включаются лейкоциты и затем вокруг тромбоцитарно-лейкоцитарных агрегатов формируются нити фибрина. В процессе последующего хранения число микроагрегатов размером от 4 до 200 мкм прогрессивно нарастает. Удаление при трансфузии микроагрегатов от 30 до 40 мкм предотвращает микротромбоэмболию сосудов легких и развитие респираторного дистресс-синдрома. Уменьшить число микроагрегатов можно двумя путями: 1) применять эритроциты с удаленным лейкотромбоцитарным слоем или обедненные лейкоцитами; 2) использовать при переливании эритроцитов микроагрегатные фильтры.

Применение эритроцитов, обедненных лейкоцитами (менее 1 × 10 6 в дозе) позволяет предотвратить ряд посттрансфузионных реакций и осложнений: HLA-аллоиммунизацию, гипертермическую негемолитическую реакцию, посттрансфузионную пурпуру, передачу цитомегаловируса и вируса Эпстайна – Барр, а также снизить частоту возникновения иммуносупрессии и респираторного дистресс-синдрома.

Таблица 23

Тромбоциты: восстановленные

Тромбоциты: восстановленные – компонент донорской крови человека, полученный из цельной крови и содержащий в дозе боzльшую часть тромбоцитов в терапевтически эффективной форме (табл. 23).

Восстановленные тромбоциты применяют при клинически значимом кровотечении, связанном с дефицитом тромбоцитов.

Доза перелитых донорских тромбоцитов увеличивает их число у реципиента на 7 ⋅ 10 9 /л.

Свежезамороженная плазма (СЗП) – компонент донорской крови человека для переливания, полученный либо из цельной крови, либо из полученной методом афереза плазмы, замороженный в течение определенного периода времени при определенной температуре, гарантирующей сохранение функционального состояния лабильных факторов свертывания.

СЗП содержит альбумины, иммуноглобулины, а также не менее 70 % от исходного уровня фактора VIII и, по крайней мере, такое же количество других лабильных факторов свертывания и естественных ингибиторов. В дозе СЗП (250 мл) содержится в среднем 0,75 г фибриногена и не менее 150 МЕ фактора VIII.

Размораживание СЗП можно осуществлять на водяной бане (37 °С в течение 20 мин) или с помощью быстрого размораживателя плазмы в течение 12 – 15 мин. Активность фактора VIII лучше сохраняется при использовании быстрого размораживателя плазмы.

Сразу после размораживания СЗП должна быть перелита через фильтр с размером пор не более 170 – 200 мкм. Повторное замораживание недопустимо.

СЗП можно применять при нарушениях свертывания, особенно в тех клинических случаях, когда имеется дефицит нескольких факторов свертывания крови, и при отсутствии подходящего вирус-инактивированного стабильного препарата.

СЗП не должна использоваться:

Для коррекции дефицита ОЦК;

При отсутствии дефицита факторов свертывания;

В качестве источника иммуноглобулинов;

У пациентов с непереносимостью белков плазмы.

Криопреципитат - компонент донорской крови человека, получаемый при последующей обработке СЗП и содержащий фракцию криоглобулинов плазмы.

Препарат содержит в дозе не менее 70 МЕ фактора VIII, не менее 0,14 г фибриногена, и основную часть фактора Виллебранда, фактора XIII и фибронектина.

Криопреципитат можно применять при:

Состояниях с дефицитом фактора VIII (гемофилия А, болезнь Виллебранда при недоступности соответствующих вирус-инактивированных препаратов);

Других состояниях комплексного дефицита факторов свертывания, например ДВС;

Дефиците фибриногена (качественном и количественном).

Криосупернатантная плазма – компонент донорской крови человека, приготовленный из плазмы удалением криопреципитата.

Препарат содержит такое же количество альбумина, иммуноглобулинов и факторов свертывания крови, как в СЗП, за исключением тех, которые остались в удаленном криопреципитате.

Сроки ее хранения: 24 мес. при температуре ниже –25 °С, 3 мес.

при температуре от −18 °Сдо−25 °С.

Размораживание можно осуществлять на водяной бане (37 °С в течение 20 мин) или с помощью быстрого размораживателя плазмы в течение 12 – 15 мин.

Сразу после размораживания плазма должна быть перелита через фильтр с размером пор не более 170 – 200 мкм. Повторное замораживание недопустимо.

Препарат можно применять при приобретенных коагулопатиях, синдроме ДВС крови (при уровне фибриногена пациента выше 1,5 г/л).

Необходимо использовать только плазму, совместимую по системе АВ0.

Информированное добровольное согласие пациента на гемотрансфузии . Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1, приказы МЗ РФ, методические рекомендации Фонда обязательного медицинского страхования требуют предварительного информированного добровольного согласия (ИДС) пациента на любое медицинское вмешательство.

Переливание донорской крови и ее компонентов, даже без дефекта их проведения, сопряжены с развитием реакций и осложнений и требуют ИДС на их проведение.

Предлагаемая форма на ИДС не предусматривает риски, связанные с нарушениями методики и техники трансфузии.

Перед плановой манипуляцией или оперативным вмешательством, возможно, потребующим переливания донорской крови или ее компонентов, лечащий врач и (или) анестезиолог заполняет ИДС пациента (Приложение).

В экстренных ситуациях, требующих принятия срочных решений, когда состояние больного не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о переливании донорской крови или ее компонентов в интересах больного решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностного лица клиники.

Документы по ИДС вклеиваются в историю болезни.