Эффективная терапия посттравматического стрессового. Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства Под редакцией

Эффективная терапия посттравматического стрессового
расстройства
Под редакцией
Эдны Б. Фоа Теренса М. Кина Мэтью Дж. Фридмана
Москва
«Когито-Центр»
2005

УДК 159.9.07 ББК88 Э 94
Все права защищены. Любое использование материалов данной книги полностью или частично
без разрешения правообладателя запрещается
Под редакцией Э
ДНЫ
Фоа. Теренса М. Кина, Мэтью Фридмана
Перевод с английского под общей редакцией Н. В. Тарабриной
Переводчики: В.А. Агарков, СА. Питт- главы 5, 7, 10, 17, 19, 22, 27 О.А. Ворона - главы 1,
2,11,12,14,15,16, 23, 24, 26 Е.С. Калмыкова - главы 9, 21 ЕЛ. Миско - главы 6, 8, 18, 20 МЛ.
Падун - главы 3, 4, 13, 25
Э 94 Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства / Под ред. Эдны Фоа,
Теренса М. Кина, Мэтью Фридмана. - М.: «Когито-Центр», 2005. - 467 с. (Клиническая психология)
УДК 159.9.07 ББК88
Данное руководство базируется на анализе результатов исследований эффективности психотерапии взрослых, подростков и детей, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Цель руководства - помочь клиницисту в лечении таких больных.
Поскольку терапия ПТСР проводится специалистами с различной профессиональной подготовкой, авторы глав руководства осуществляли междисциплинарный подход к проблеме. Книга в целом объединяет усилия психологов, психиатров, социальных работников, арт-терапевтов, семейных консультантов и др. Главы руководства обращены к широкому кругу специалистов, занимающихся лечением ПТСР.
Книга состоит из двух частей. Главы первой части посвящены обзору результатов наиболее важных исследований. Во второй части приведено краткое описание применения разных терапевтических подходов для лечения ПТСР.
© Перевод на русский язык «Когито-Центр», 2005 © The Guilford Press, 2000
ISBN 1-57230-584-3 (англ.) ISBN 5-89353-155-8 (рус.)

Содержание i. Введение .............................................................................................................7
2. Диагноз и оценка ...........................................................................................28
Теренс М. Кин, Фрэнк В. Ветерс и Эдна Б. Фоа
I. Подходы к лечению ПТСР: обзор литературы
3. Психологический дебрифинг ...................................................................51
Джонатан И. Биссон, Александер С. Макфарлэйн, Сюзанна Рос
4. ...............................................75
5. Психофармакотерапия ......................................................................... 103
6. Лечение детей и подростков ................................................................ 130
7. Десенсибилизация и переработка с помощью движений глаз .... 169
8. Групповая терапия ...................................................................................189
Дэвид У.Фой, Ширли М. Глинн, Паула П. Шнурр, Мэри К. Янковски, Мелисса С. Ваттенберг,
Даниэл С. Вейс, Чарльз Р. Мармар, Фред Д. Гусман
9. Психодинамическая терапия ..............................................................212
10. Лечение в стационаре .............................................................................239
И. Психосоциальная реабилитация .......................................................270
12. Гипноз .............................................................................................................298
Этзел Кардена, Хосе Мальдонадо , Отто ван дер Харт, Дэвид Шпигель
13. ....................................................336
Дэвид С. Риггс
^.Арт-терапия ..............................................................................................360
Дэвид Рид Джонсон

II. Руководство по терапии
15. Психологический дебрифинг ................................................................377
Джонатан И. Биссон, Александер Макфарлэйн, Сюзанна Рос
16. Когнитивно-бихевиоральная терапия ............................................381
Барбара Оласов Ротбаум, Элизабет А. Мидоуз, Патриция Ресик, Дэвид У. Фой
17. Психофармакотерапия .........................................................................389
Мэтью Дж. Фридман, Джонатан Р.Т. Дэвидсон, Томас А. Меллмэн, Стивен М. Саусвик
18. Лечение детей и подростков ...............................................................394
Юдит А. Коэн, Люси Берлинер, Джон С. Марч
19. Десенсибилизация и переработка
с помощью движений глаз ......................................................................398
Клауд М. Чемтоб, Дэвид Ф. Толин, Бессел А. ван дер Колк, Роджер К. Питмэн
20. Групповая терапия ...................................................................................402
Дэвид У. Фой, Ширли М. Глинн, Паула П. Шнурр, Мэри К. Янковски, Мелисса С. Ваттенберг,
Даниэл С- Вейс, Чарльз Р. Мармар, Фред Д. Гусман
21. Психодинамическая терапия ..............................................................405
Хэролд С. Кадлер, Артур С. Блэнк мл., Дженис Л. Крапник
22. Лечение в стационаре .............................................................................408
Кристин А. Курти, Сандра Л. Блюм
23. Психосоциальная реабилитация .......................................................414
Вальтер Пенк, Рэймонд Б. Флэннери мл.
24. Гипноз .............................................................................................................418
Этзел Кардена, Хосе Мальдонадо, Отто ван дер Харт, Дэвид Шпигель
25. Супружеская и семейная терапия ....................................................423
Дэвид С. Риггс
26. Арт-терапия ..............................................................................................426
Дэвид Рид Джонсон
27. Заключение и выводы .............................................................................429
Арье У. Шалев, Мэтью Дж. Фридман, Эдна Б. Фоа, Теренс М. Кин
Предметный указатель
457

1
Введение
Эдна Б. Фоа, Теренс М. Кин, Мэтью Дж. Фридман
В подготовке материалов, представленных в этой книге, приняли непосредственное участие члены специальной комиссии, созданной для разработки руководства по методам лечения ПТСР. Эта комиссия организована Советом директоров Международного общества по исследованию травматического стресса (International Society for Traumatic Stress Studies, ISTSS) в ноябре 1997 г.
Нашей целью было описать различные способы терапии, основываясь на обзоре обширной клинической и исследовательской литературы, подготовленном экспертами по каждой конкретной области. Книга состоит из двух частей. Главы первой части посвящены обзору результатов наиболее важных исследований. Во второй части приведено краткое описание применения разных терапевтических подходов в лечении ПТСР. Это руководство направлено на то, чтобы информировать клиницистов о тех разработках, которые мы определили как лучшие для лечения пациентов с диагнозом «посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР). ПТСР - это сложное психическое состояние, которое развивается в результате переживания травматического события. Симптомами, характеризующими ПТСР, являются повторяющееся воспроизведение травматического события или его эпизодов; избегание мыслей, воспоминаний, людей или мест, ассоциирующихся с этим событием; эмоциональное оцепенение; повышенное возбуждение. ПТСР часто сопровождается другими психическими расстройствами и является сложным заболеванием, которое может быть связано со значительной болезненностью, нетрудоспособностью и нарушением жизненно важных функций.

8
При разработке этого практического руководства Специальная комиссия подтвердила, что травматический опыт может повлечь за собой развитие различных нарушений, таких, как общая депрессия , специфические фобии; расстройство, вызванное острым стрессом, нигде более не определяемое (disorders of extreme stress not otherwise specified, DESNOS), личностные расстройства, такие, как пограничное тревожное расстройство и паническое расстройство. Однако основной темой этой книги является лечение именно ПТСР и его симптомов, которые перечислены в четвертом издании Диагностического и Статистического руководства по психическим заболеваниям (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV, 1994)
Американской психиатрической ассоциации.
Авторы руководства признают тот факт, что диагностические рамки ПТСР ограничены и что эти ограничения могут быть особенно очевидны в случае пациентов, переживших сексуальное или физическое насилие в детстве. Часто пациенты с диагнозом DESNOS имеют широкий спектр проблем в отношениях с другими людьми, которые способствуют нарушениям личностного и социального функционирования. Об успешном лечении таких пациентов относительно мало известно. Единое мнение клиницистов, подтвержденное эмпирическими данными, состоит в том, что пациентам с этим диагнозом необходимо длительное и комплексное лечение.
Специальная комиссия также признала, что ПТСР часто сопровождается другими психическими расстройствами, и эти сопутствующие заболевания требуют со стороны медицинского персонала чуткости, внимания, а также уточнения диагноза на протяжении всего процесса лечения.
Расстройствами, требующими особого внимания, являются злоупотребление химическими веществами и общая депрессия как наиболее часто встречающиеся коморбидные состояния.
Практикующие специалисты могут обратиться к руководствам по этим расстройствам для разработки планов лечения индивидов, демонстрирующих множественные расстройства, и к комментариям в главе 27.
Это руководство базируется на случаях взрослых , подростков и детей, страдающих ПТСР. Цель руководства - помочь клиницисту в лечении этих индивидов. Поскольку лечение ПТСР проводится клиницистами с различной профессиональной подготовкой, эти главы были разработаны на основе междисциплинарного подхода. В процессе разработки активно участвовали психологи, психиатры, социальные работники, арт-терапевты, семейные консультанты и другие специалисты. Соответственно, эти главы обращены к широкому спектру специалистов, занимающихся лечением ПТСР.
Специальная комиссия исключила из рассмотрения тех индивидов, которые подвергаются насилию или оскорблениям в настоящее время. Эти индивиды (дети, которые живут с оскорбляющим их человеком, мужчины

9 и женщины, которые подвергаются оскорблениям и насилию в своем доме), а также те, кто проживает в зонах ведения боевых действий, могут также соответствовать критериям диагноза
ПТСР. Однако их лечение, а также связанные с этим юридические и этические проблемы значительно отличаются от лечения и проблем пациентов, которые пережили травматические события в прошлом. Пациенты, находящиеся непосредственно в травматической ситуации, нуждаются в специальном внимании клиницистов. Эти обстоятельства требуют разработки дополнительных практических руководств.
Очень мало известно о лечении ПТСР в промышленно отсталых регионах. Исследования и научные разработки по этим темам проводятся в основном в западных индустриальных странах.
Специальная комиссия четко осознает эти культуральные ограничения. Растет убежденность в том, что ПТСР - это универсальный ответ на травматические события, который наблюдается во многих культурах и обществах. Однако есть необходимость в систематических исследованиях, чтобы определить, насколько лечение, как психотерапевтическое, так и психофармакологическое, доказавшее свою эффективность в западном обществе , будет эффективным в других культурах.
В общем и целом специалисты не должны ограничивать себя только теми подходами и техниками, которые изложены в данном руководстве. Приветствуется творческая интеграция новых подходов, продемонстрировавших свою эффективность при лечении других расстройств и имеющих достаточную теоретическую основу, в целях улучшения результатов терапии.
ПРОЦЕСС РАБОТЫ НАД РУКОВОДСТВОМ
Процесс разработки данного руководства проходил следующим образом. Сопредседатели
Специальной комиссии определили специалистов по тем основным терапевтическим школам и способам терапии, которые в настоящее время используются в работе с пациентами, страдающими
ПТСР. По мере нахождения новых результативных способов терапии состав Специальной комиссии расширялся. Таким образом, Специальная комиссия включала специалистов различных подходов, теоретических ориентации, терапевтических школ, а также профессиональной подготовки. Фокус Руководства и его формат были определены Специальной комиссией в течение ряда встреч.
Сопредседатели поручили членам Специальной комиссии подготовку статьи по каждому направлению терапии. Каждая статья должна была быть написана признанным специалистом при поддержке помощника, которого тот самостоятельно выбрал из числа других членов комиссии или клиницистов.

10
Статьи должны были содержать обзор литературы по исследованиям в данной области и клинической практике.
Обзоры литературы по каждой теме составлены с использованием оперативных систем поиска, таких, как «Опубликованная международная литература по травматическому стрессу» (Published
International Literature on Traumatic Stress, PILOTS), MEDLINE и PsycLIT В окончательном варианте статьи были приведены к стандартному формату и ограничены в объеме. Авторы приводили литературу по теме, представляли клинические разработки, давали критический обзор научной основы конкретного подхода и представляли статьи председателю. Законченные статьи раздавались затем всем членам Специальной комиссии для комментариев и активного обсуждения. Итоги обзоров с доработками превратились в статьи и впоследствии стали главами этой книги.
На основе статей и внимательного изучения литературы был разработан набор кратких практических рекомендаций по каждому терапевтическому подходу. Его можно найти в части II.
Каждому терапевтическому подходу или модальности в руководстве был присвоен рейтинг в соответствии с эффективностью его терапевтического воздействия. Эти рейтинги были стандартизованы в соответствии с кодирующей системой, адаптированной Агентством по политике здравоохранения и исследованиям (Agency for Health Care Policy and Research, AHCPR).
Приведенная ниже система рейтингов представляет собой попытку сформулировать рекомендации для практикующих специалистов, основанные на имеющихся научных достижениях.
Руководство было отрецензировано всеми членами Специальной комиссии, согласовано и затем представлено Совету Директоров ISTSS, отправлено на рецензию в ряд профессиональных ассоциаций , представлено на публичном Форуме ежегодного съезда ISTSS и размещено на сайте
ISTSS для комментариев рядовых членов научного сообщества. Материалы, полученные в результате этой работы, также были включены в руководство.
Опубликованные исследования по ПТСР, как и по другим психическим расстройствам, содержат определенные ограничения. В частности, в большинстве исследований применяются критерии включения и исключения пациентов в группу для того, чтобы определить, соответствует ли диагноз конкретному случаю; следовательно, каждое исследование может не полностью представлять спектр пациентов, обращающихся за лечением. В исследования ПТСР, например, очень часто не включают пациентов с зависимостями от химических веществ, суицидальным риском, нейропсихологическими нарушениями, задержками в развитии или сердечно- сосудистыми заболеваниями. В данном руководстве рассматриваются исследования, которые не касаются указанных групп пациентов.

11
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ Тип травмы
Большинство рандомизированных клинических испытаний, проведенных на ветеранах войн (в основном Вьетнамской) показали, что для этого контингента лечение было менее эффективно по сравнению с людьми, не участвовавшими в боевых действиях, ПТСР которых было связано с другим травматическим опытом (например, с изнасилованием, несчастными случаями, стихийными бедствиями). Поэтому некоторые эксперты полагают, что ветераны войн, страдающие ПТСР, хуже поддаются лечению, чем те, кто пережил травмы другого рода. Такой вывод преждевременен. Разница между ветеранами и другими пациентами с ПТСР может быть обусловлена большей тяжестью и хроническим характером их ПТСР, нежели особенностями , присущими именно военным травмам. Кроме того, низкие показатели эффективности лечения ветеранов могут быть связаны с особенностями выборки, поскольку группы порой формируются из добровольцев - ветеранов, хронических пациентов с множественными нарушениями. В целом на данный момент нельзя сделать однозначный вывод, что ПТСР после определенных травм может быть более резистентным к лечению.
Единичные и множественные травмы
Среди пациентов с ПТСР не проводилось никаких клинических исследований с целью ответа на вопрос, может ли количество предыдущих травм повлиять на ход лечения ПТСР. Поскольку большинство исследований проводилось или на ветеранах войн, или на женщинах, подвергшихся сексуальному насилию, большинство которых пережили многочисленные травмы, было обнаружено, что многое из того, что известно об эффективности лечения, относится к людям, имевшим многократный травматический опыт. Исследования индивидов с однократной и многократной травматизацией могли бы представлять большой интерес, поскольку можно было бы выяснить, насколько первые, как ожидается, лучше поддаются лечению. Однако проведение таких исследований может быть достаточно сложным, так как пришлось бы проконтролировать такие факторы, как сопутствующие диагнозы, тяжесть и хронический характер ПТСР, и каждый из этих факторов может быть более значимым предиктором результата лечения, чем количество пережитых травм.

Так ли эффективна online skype психотерапия, как традиционная психологическая помощь?

Д о сих пор, сама тема психотерапии онлайн, вызывает противоречивые высказывания, скептицизм и даже откровенное отрицание, как в академических кругах, так и среди практикующих психологов. При этом бурный рост практики психологической помощи в интернете не позволяет оставаться в стороне.
Пожалуй, самый главный вопрос, который интересует потенциальных клиентов и ряд психологов с психотерапевтами – это насколько эффективной является психотерапия онлайн, по сравнению с традиционными методами (лицом к лицу) психологической помощи?

Забегая вперед, скажу, что большинство опубликованных исследований на тему эффективности онлайн психологической помощи, говорят о сопоставимых результатах успешности, как если бы клиенты работали очно со своими терапевтами. Поэтому можно сделать вывод, что терапия на основе интернета , в среднем, также эффективна или почти столь же эффективна, как терапия лицом к лицу.

На сегодняшний день проведено несколько сотен исследований, в которых приняло участие несколько десятков тысяч человек. И нет основания не доверять полученным данным. Это заключение основано на многих всесторонних обзорах эффективности психотерапии, таких как исследования Сообщений Потребителей (см. Seligman, 1995), и мета-исследованиях, проведенных Смитом и Glass (1977), Wampold и его коллегами (1997), а также Luborsky с коллегами (1999).
В этой статье я изложил обобщенные данные исследований.

Вопросы эффективности online психологической помощи.

Главными вопросами, на которые авторы исследований последовательно пытались ответить:
может ли вообще терапия, осуществленная онлайн, быть эффективной;
могла ли терапия быть проведена эффективно (то есть, достигнуть ее терапевтических целей) через интернет;
– было ли это столь же эффективно, как традиционная терапия;
– и как различные методы и переменные, связанные с терапией онлайн, затрагивали эффективность?

В каком возрасте эффективна online психотерапия?

Среди четырех категорий возрастных групп показатели эффективности терапии online в группе взрослых среднего возраста (19-39 лет) был выше, чем со старшим возрастом или младшими клиентами. Но и этот фактор может быть обусловлен более низким уровнем использования навыков, связанных с интернетом. Поэтому есть данные успешной психологической помощи детям и старикам.

Что эффективнее: индивидуальная online терапия или групповая?

П ока, данные говорят в пользу . И хотя этот перевес незначительный, но вероятнее всего, он обусловлен необходимостью человеку одновременно сосредотачиваться на нескольких источниках информации (несколько окон в мониторе), как следствие, более низкая концентрация, а также эмоциональная напряженность во время сеанса, из-за ситуации психологической небезопасности.
В любом случае, групповую онлайн терапию и смело можно рекомендовать как способ решения разнообразных проблем.

С какими проблемами эффективна online психотерапия?

В исследованиях пациентов лечили от разнообразных проблем и психологических дистрессов (иногда связанных с медицинскими проблемами типа болей в пояснице или головных болей). Их смогли классифицировать и объединить в восемь специфических проблем. Так посттравматические стрессовые расстройства (PTSD), имели наибольший эффект от онлайн терапии, потеря веса получила наименее эффективную терапию.

Выводы: online помощь лучше подходят для терапии проблем, которые являются более психологическими по своей природе то есть, имеют дело с эмоциями, мыслями и поведением, и меньше подходят для проблем, которые являются прежде всего физиологическими или телесными (хотя они, очевидно, имеют также психологические компоненты).

Краткий перечень исследований эффективности online психотерапии.

Супружеские проблемы (Jedlicka и Jennings, 2001), сексуальные проблемы (Зал, 2004), аддиктивное поведение (Stofle, 2002), тревога и социальная фобия (Przeworski и Newman, 2004) и расстройства пищевого поведения (Grunwald и Busse, 2003); а также групповую терапию в лечении разнообразных проблем (например, Barak & Wander-Schwartz, 2000; Colo`n, 1996; Przeworski & Newman, 2004; Sander, 1999).

Б. Клейн, К. Шендлей, Д. Остин, С. Нордин Пилотажное исследование программы «Паника Онлайн» как самоуправляемой терапии Панического Расстройства
С.Дж. Линтон, Л. Фон Кнорринг, Л.Г. Ост Компьютер-базированная Когнитивно-Бихевиоральная терапия тревожных расстройств и депрессии

Стоит ли обращаться за online психологической помощью?

Как видите, практически нет никаких серьезных доводов против онлайн терапии. Обращаться ли к традиционным формам работы с психологом лицом к лицу, или , решать вам. Если у вас есть возможность регулярно встречаться в кабинете психолога, стоит предпочесть этот вариант. Если такой возможности нет, или вариант онлайн помощи позволяет существенно сэкономить деньги и время, конечно, стоит прибегнуть к помощи интернета.

Как любое новое явление в жизни, требуется время, чтобы признать новые формы и методы работы. Когда-то и появившуюся групповую терапию профессиональное сообщество не хотело признавать, называя ее «психоанализ для бедных», однако, со временем, выяснилось, что групповая терапия – это совершенно другая форма психотерапии.

Как говорил Авиценна, врач обладает тремя главными инструментами: словом, лекарством и ножом. На первом месте, несомненно, стоит слово – самый мощный способ воздействия на пациента. Плохой тот врач, после разговора с которым больному не стало легче. Душевная фраза, поддержка и принятие человека со всеми его пороками и недостатками – вот то, что делает врача психиатра истинным целителем души.

Вышесказанное относится ко всем специальностям, но наибольше – к врачам психотерапевтам.

Психотерапия может использоваться либо самостоятельно, либо в сочетании с медикаментами. Наибольший эффект психотерапия оказывает на больных с расстройствами невротического спектра (тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства, панические атаки, депрессии и др.) и психогенными заболеваниями.

Классификация психотерапии

На сегодняшний день выделяют три основных направления психотерапии:

• Динамическая
• Поведенческая (или бихевиоральная)
• Экзистенциально-гуманистическая

Все они имеют разные механизмы воздействия на больного, но суть их одна – ориентация не на симптом, а на целостную личность.

В зависимости от необходимой цели практическая психотерапия может быть:

• Поддерживающей. Суть её состоит в укреплении, поддержке имеющихся у больного защитных сил, а также выработке схем поведения, которые помогут стабилизировать эмоциональное и когнитивное равновесие.
• Переучивающей. Полная или частичная реконструкция негативных навыков, ухудшающих качество жизни и адаптацию в социуме. Работа проводится путем поддержки и одобрения положительных форм поведения у пациента.

По количеству участников психотерапия бывает индивидуальной и групповой . Каждый вариант имеет свои плюсы и минусы. Индивидуальная психотерапия является плацдармом для пациентов, которые не подготовлены к групповым занятиям или отказываются в них участвовать из-за особенностей характера. В свою очередь групповой вариант намного эффективней в плане взаимной коммуникации и обмена опытом. Особой разновидностью является семейная психотерапия , которая подразумевает совместную работу с двумя супругами.

Сферы лечебного воздействия при психотерапии

Психотерапия является хорошим методом лечения благодаря трем сферам воздействия:

Эмоциональная. Пациенту оказывается моральная поддержка, принятие, сопереживание, возможность проявить собственные чувства и не быть осужденным за это.

Когнитивная. Происходит осознание, «интеллектуализация» собственных поступков и стремлений. При этом психотерапевт выступает в роли зеркала, которое отображает больному его самого.

Поведенческая. Во время сеансов психотерапии вырабатываются привычки и модели поведения, которые помогут больному адаптироваться в семье и социуме.

Хорошее сочетание всех вышеперечисленных сфер практикуется в когнитивно-поведенческой психотерапии (КПТ).

Виды и методы психотерапии: характеристика

Одним из первооткрывателей психотерапии и психоанализа был известный австрийский психиатр и невролог Зигмунд Фрейд . Он сформировал психодинамическую концепцию возникновения неврозов на основе угнетения потребностей и требований индивидуума. Задачей психотерапевта был перенос неосознанных стимулов и осознание их клиентом, благодаря чему достигалась адаптация. В дальнейшем ученики Фрейда и множество его последователей основывают свои школы психоанализа с принципами, отличающимися от первоначальной доктрины. Так возникли основные виды психотерапии, которые мы знаем сегодня.

Динамическая психотерапия

Формированию динамической психотерапии как действенного метода борьбы с неврозами мы обязаны работам К. Юнга, А. Адлера, Э. Фромма. Наиболее распространенным вариантом этого направления является личностно-ориентированная психотерапия .

Лечебный процесс начинается с длительного и скрупулёзного психоанализа, в ходе которого выясняются внутренние конфликты больного, после чего они перемещаются с области бессознательного в сознательное. Важно подвести пациента к этому, а не просто озвучить проблему. Для эффективного лечения клиента необходима длительная кооперация с врачом.

Поведенческая психотерапия

В отличие от сторонников психодинамической теории, поведенческие психотерапевты видят причиной невроза неправильно сформированные привычки поведения, а не скрытые стимулы. Их концепция гласит, что модели поведения человека можно менять, в зависимости от чего его состояние способно трансформироваться.

Методы поведенческой психотерапии эффективны в лечении различных расстройств (фобий, панических атак, навязчивостей и др.). На практике хорошо показала себя методика конфронтации и десенсибилизации . Суть её состоит в том, что врач определяет причину страха клиента, его выраженность и связь с внешними обстоятельствами. Затем психотерапевт проводит вербальное (словесное) и эмоциональное воздействия путем имплозии или наводнения. При этом пациент представляет мысленно свой страх, пытаясь нарисовать его картину как можно ярче. Врач подкрепляет испуг больного, чтобы он почувствовал причину и свыкся с ней. Сеанс психотерапии длится около 40 минут. Постепенно человек привыкает к причине фобии, и она перестает его волновать, то есть происходит десенсибилизация.

Другим подвидом поведенческой методики является рационально-эмоциональная психотерапия . Здесь работа проводится в несколько этапов. На первом определяется ситуация и эмоциональная связь человека с ней. Врач определяет иррациональные побуждения клиента и способы его выхода из сложной ситуации. Затем оценивает ключевые моменты, после чего кларифицирует (уточняет, разъясняет) их, проводит анализ каждого события вместе с больным. Таким образом, иррациональные поступки осознаются и рационализируются самим человеком.

Экзистенциально-гуманистическая психотерапия

Гуманистическая терапия является самым новым методом вербального воздействия на пациента. Здесь проводится анализ не глубинных побуждений, а становления человека, как личности. Акцент делается на высшие ценности (самосовершенствование, развитие, достижение смысла жизни). Большую роль в экзистенциализм внес Виктор Франкл, который основной причиной человеческих проблем видел отсутствие реализации личности.

Существует множество подвидов гуманитарной психотерапии, наиболее распространенные из них:

Логотерапия – метод дерефлексии и парадоксальной интенции, основанный В.Франклом, который позволяет эффективно справляться с фобиями, в том числе и социальными.

Клиент-центрированная терапия – особая методика, при которой главную роль в лечении выполняет не врач, а сам пациент.

Трансцедентальная медитация – духовная практика, позволяющая расширить границы разума и обрести покой.

Эмпирическая терапия – внимание больного акцентируется на глубинных эмоциях, пережитых им ранее.

Главной чертой всех вышеперечисленных практик является то, что стирается грань в отношениях врач-пациент. Психотерапевт становится наставником, таким же равноценным, как и его клиент.

Другие виды психотерапии

Кроме вербального способа коммуникации с врачом пациенты могут посещать занятия по музыкальной, песочной, художественной терапии, которые помогают им снять стресс, проявить свои творческие способности и раскрыться.

Клиническая психотерапия: выводы

Психотерапия оказывает неоценимое влияние на больного во время лечения и реабилитации . Расстройства невротического спектра более эффективно поддаются медикаментозной коррекции, если она сочетается с работой психотерапевта или психолога, а иногда даже без приема лекарств, психотерапия может привести к полному исчезновению болезненных проявлений. В дальнейшем пациенты переходят от приема препаратов до использования навыков, приобретенных на сеансах психотерапии. В данном случае она выступает ступенькой от фармакотерапии к самоконтролю над болезненными проявлениями (фобии, панические атаки, навязчивости) и психическим состоянием пациента. Поэтому работа с психотерапевтом должна в обязательном порядке проводиться с больными и их родственниками.

Многие задаются вопросом, какая же психотерапия самая эффективная. И ответ, казалось бы, очевиден. Мы идем на курсы по психоанализу и нам говорят: «Психоанализ самое эффективное направление, только он лечит причины, а любые другие методы направлены лишь на коррекцию симптомов», на курсах по поведенческой терапии нам скажут: «Поведенческая терапия – самое эффективное направление, ведь у нас есть строгое теоретическое и эмпирическое обоснование», а когда мы придем в гуманистическое направление, нам скажут: «Главное это самореализация личности, а не симптом» и тоже будут правы. Как же обстоят дела на самом деле. На самом деле все очень неоднозначно, и проверить эффективность той или иной терапии не так просто, хотя бы из-за следующих проблем:

1. Различные критерии здоровья в разных направлениях психотерапии (соответственно непонятно можно ли вообще оценивать поведенческую терапию той же меркой что и психоанализ).
2. Долгосрочная и краткосрочная ориентация – разные направления могут быть эффективны в различной степени в зависимости от временной направленности. Один метод приносит лишь временный эффект, зато быстро, что и сказывается на результатах исследований, правда потом мы встречаем рецидив, и, наоборот, другой метод может не оказывать влияния на пациента годами, пока в конце концов не приведет к полному излечению.
3. Сложность проведения исследований из-за их масштабности.
4. Сложность сопоставления результатов терапии из-за посторонних факторов (например, мы не можем утверждать, что терапевт, которого мы оцениваем в рамках гештальт-терапии также компетентен в своем направлении, как терапевт, которого мы оцениваем в рамках исследования эффективности когнитивной терапии).

Существуют и другие сложности. Однако все же ряд исследований были проведены. Что же мы получили в результате. Наиболее ранние исследования были проведены Г. Айзенком. Айзенк всегда относился к психотерапии отрицательно, считая, что она лишена научных оснований. Для доказательства своего мнения он рассмотрел девятнадцать публикаций, касающихся результатов применения психотерапии, и пришел к шокирующему выводу: по различным данным, «улучшение» имело место в 39-77% случаев, а такой широкий размах не может не вызывать подозрения; явно здесь что-то было не так. Более того: объединив рассмотренные данные, Айзенк получил среднюю цифру в 66% - а потом привел свидетельства других исследований, согласно которым улучшение отмечалось у 66-72% невротиков, находившихся на стационарном лечении, но психотерапии не получавших.

Вывод Айзенка был следующим: нет доказательств того, что психотерапия ответствен­на за свой предполагаемый эффект; радикальным следствием из этого было заключение: всякая подготовка психотерапевтов впредь должна быть прекращена.

Однако с тех пор было проведено множество других исследований, более дифференцированных, которые все же указали, что психотерапия в целом эффективна, по крайней мере по сравнению с плацебо.

С тех пор появились многие сотни публикаций, посвященных результатам применения психотерапии; эти исследования чрезвы­чайно различаются по научному качеству, размеру обследованных выборок, использованным критериям улучшения, наличию или отсутствию групп сравнения; соответственно, и разброс полученных данных очень велик.

Однако мета-анализ - тщательный обзор материалов с учетом их научного качества и методологических различий - все же пока­зывает, что свидетельства в пользу психотерапии более весомы. В 1975 году Лестер Люборски из Пенсильванского университета опубликовал детальный мета-анализ почти сотни контролируемых исследований; он пришел к выводу, что большинство работ свиде­тельствует о высокой пропорции пациентов, получивших пользу от психотерапии. В отличие от утверждений Айзенка, две трети исследований показали значимое улучшение состояния получавших лечение пациентов по сравнению с не получавшими. (Если исключить из рассмотрения случаи минимального вмешательства, то превосходство психотерапии над ее отсутствием станет еще бо­лее выраженным.)

Результаты проведенного в 1980 году еще более обширного мета-анализа 475 исследований, осуществленного другой группой исследователей и использовавшего широкий спектр оценок исхо­дов для сравнения пациентов, получавших психотерапию, с члена­ми контрольных групп, привели к однозначному выводу: терапия приносит пользу в большинстве (хотя и не во всех) случаев.

Однако один аспект, выявленный мета-анализом, обескуражи­вает: независимо от формы психотерапии, пользу от нее получают примерно две трети пациентов. Однако если каждая разновидность психотерапии оказывает действие в силу определенных причин - оп­ределяемых той теорией, на которой данная разновидность базиру­ется, - то как могут они все работать одинаково хорошо?

Объяснение этого яв­ления сводится к тому, что разные виды психотерапии имеют общие компоненты, в первую очередь - помогающие взаимоотношения между терапевтом и пациентом. Другие исследователи указывают на иные общие факторы: возможность оценить реальность в защищен­ном окружении, надежду на облегчение, порождаемую терапией, которая мотивирует пациента к изменениям.

В последние годы, впрочем, более тонкий анализ начинает предоставлять свидетельства того, что в лечении определенных нарушений одни виды психотерапии более эффективны, чем дру­гие.

Кроме того, выявлено превосходство поведенческой и когнитивно-пове­денческой терапии влечении панического синдрома и других про­явлений тревожности; когнитивной терапии - влечении социаль­ных фобий; групповой психотерапии - в лечении личностных нарушений; когнитивно-поведенческой и межличностной терапии или их обеих в сочетании с назначением антидепрессантов - в лечении депрессии.

Хотя были проведены многие сотни исследований исходов, ученые только недавно начали выделять причинно-следственные связи внутри терапии. Общие цифры, предоставляемые мета-ана­лизом, их не раскрывают. Кроме всего прочего, они усредняют результаты, полученные отдельными психотерапевтами. Последние исследования, в противоположность этому, начали связывать по­лученные результаты с самими терапевтами. Исследование Люборски с коллегами трех разных подходов к лечению наркотической зависимости показало, что выбор подхода менее важен, чем личные характеристики терапевта.

С другими исследованиями вы можете ознакомиться по ссылкам, мы же постараемся донести общую идею.

1. Однозначно можно сказать, что наилучшие результаты показывает поведенческая терапия, а наихудшие психоанализ, так как психоаналитики умудряются в некоторых случаях еще и ухудшить состояние пациента.
2. В целом отрыв, поведенческой терапии от других направлений не велик и вполне возможно, что связан он с исследованием терапии тех проблем, лечение которых наиболее эффективно именно с помощью поведенческой терапии. Например, при лечении шизофрении когнитивно-поведенческая терапии не показывает большей эффективности чем другие направления.
3. Разные направления психотерапии по-разному эффективны в работе с разными расстройствами и типами клиентов (разным клиентам подходят разные направления).
4. Большинство исследований, посвященных изучению эффективности психотерапии уже потеряли свою актуальность.
5. На эффективность психотерапии в большей степени оказывают влияние общие терапевтические факторы, нежели сам метод. Сюда относятся: личность терапевта, личность пациента, особенности их взаимодействия, другие переменные.
6. На эффективность психотерапии оказывают влияние внетерапевтические факторы и порой даже большее чем сам процесс терапии. Сюда относятся эффект плацебо, различные когнитивные искажения.

Стоит отметить что современная позиция по поводу эффективности психотерапии однозначна – наиболее эффективна та терапия, которая является наиболее комплексной. Например, многие авторы сходятся на том, что совмещение фармакотерапии и когнитивно-поведенческой терапии более эффективно, нежели раздельное их использование (хотя конечно, есть случаи, когда применение лекарств является противопоказанием для психотерапии). Также более эффективно комплексное средовое воздействие, когда клиента помещают в определенную среду, которая его меняет, нежели периодические индивидуальные встречи. Таким образом, более эффективным будет направление психотерапии, которые направлены на системную проработку личности, всех ее сфер: эмоциональной, когнитивной, поведенческой.

Заметим и другой момент, что все современные направления психотерапии постепенно приходит к данной концепции, т.е. они включают в себя различные элементы работы, направленные на различные сферы личности. Например, изначально поведенческая терапия включила в себя когнитивный компонент. Психоаналитики стали использовать гуманистические методы взаимодействия с клиентом. Гипноз стал использовать вместо прямых внушений регрессии и поиск причин проблемы.

Изначально можно обозначить только одно направлении которое включал в себя проработку практически всех компонентов личности – гештальт-терапию (отсюда, собственно и название направления, гешьтальт - целое). Однако в раннем варианте гештальт был более близок к психоанализу, отчего и низкая эффективность. Сейчас гештальт-терапия это нечто иное, сочетающее в себе работу с мышлением, эмоциями, поведением. Работа в гештальте направлена, как на текущий момент, так и на отыскание причины проблемы. В современной варианте в нее включена и коучинговая работа.

Основная же причина более низкой эффективности гештальта по сравнению с той же когнитивно-поведенческой терапией и гипнозом в ряде моментов. Гештальт активно использует трансовое состояние для отыскания причин болезни, однако, сами терапевты этого обычно не признают. Таким образом, отсутствует целенаправленное наведение данного состояния как в гипнотерапии, а, следовательно, и работа в нем менее эффективна. По сравнению с когнитивно-поведенческой терапией также есть ряд проблем. Это прежде всего отсутствие формализации терапевтических процедур, а отсюда и низкий уровень подготовки специалистов. Ну и еще одна причина – это отсутствие четкой теоретической и эмпирической базы. Почему-то гешьтатисты считают, что лучшей выбор в качестве теоретической базы – это теория гештальта и философские концепции экзистенциалистов. В то время, как сама терапия вполне ложиться на рациональные основы и включает в себя довольно сильный поведенческий компонент. Следует также отметить, что именно из гештальта когнитивно-поведенческая терапия взяла большинство техник. Также, наиболее современное направление когнитивной терапии (mindfulness – полнота сознания), как раз-таки и пришло к тому же концепту, что изначально предлагался гешьтальт-терапией – это безоценочное осознание.

Наиболее важное заключение состоит в том, что психотерапия в целом показывает не столь высокую эффективность при работе с психическими расстройствами. Как правило, с помощью психотерапии решается довольно ограниченный круг проблем. Наиболее быстро и эффективно решаются конкретные поведенческие проблемы (например, специфические фобии). Некоторые направления, направлены на формирование и изменение характера, но такая работа чаще всего длиться годами и редко приводит к результатам. Говоря, о психотических заболеваниях (когда нарушения кроются в функционировании мозга), здесь психотерапии в принципе неэффективна (она может быть эффективна только в том случае, когда психотический симптом вызван психологическими причинами). В таких случаях психотерапия является просто методом повышения социальной адаптации больного.

Про психологические травмы у нас пишут много, но обычно как-то неконкретно. Что такое психологическая травма, почему она психологическая, почему травма — понять решительно невозможно.

Просто — «у всех есть психологические травмы, всем надо лечиться». На самом же деле всё гораздо интереснее. Психологические травмы, может быть, есть и у всех, а вот во что-то серьёзное они переходят сравнительно редко. Это серьёзное называют ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство) и именно ПТСР на самом деле является объектом внимания психологов. Все остальные «психологические травмы» проходят сами, как насморк. Чуть подольше, конечно, но — сами.

Другое дело, ПТСР. Вот, цитирую книгу: «В исследовании Бреслау с соавт. (Breslau et al., 1991) показано, что приблизительно у 25% людей, переживших травматическое событие, впоследствии развивалось ПТСР, повлекшее примерно у 9% длительное заболевание. Норрис (Norris, 1992) обнаружил ПТСР на уровне 5%, в то время как Резник с коллегами сообщают о наличии ПТСР среди 9% женщин, у 12% из которых ПТСР был хроническим. Оценки всей популяции также показали высокий уровень ПТСР. В Национальном исследовании заболеваемости Кесслера с соавт. (Kessler et al., 1995) было обнаружено, что ПТСР в течение жизни наблюдается у 8% взрослого населения» .

ПТСР действительно серьёзная проблема, но встречается она далеко не у всех. Вот у вас, например, его, скорее всего, нет.

Это нетрудно заметить самостоятельно (ещё одна цитата): «ПТСР характеризуется постоянным переживанием симптомов, которые включают (1) повторяющиеся и навязчивые воспоминания о событии, (2) повторяющиеся сны о событии, (3) такие действия, как если бы событие происходило вновь, (4) интенсивные тяжелые переживания, которые были вызваны внешней или внутренней ситуацией, напоминающей о травматическом событии или символизирующей его, и (5) физиологическую реактивность на стимулы или ситуации, которые напоминают о событии.

Расстройство также предполагает симптомы избегания и эмоционального оцепенения. Они могут включать (1) усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров о событии; (2) усилия по избеганию деятельности, мест или людей, которые ассоциируются с событием; (3) неспособность вспомнить о важных аспектах события; (4) заметное снижение интереса к тому, что раньше доставляло удовольствие; (5) ощущение отчужденности, отстраненности от других людей; (6) ограничение спектра эмоциональных переживаний; и (7) чувство сокращенной жизненной перспективы, сопровождающееся значительным недостатком планирования будущего.

Завершают картину симптомы возбуждения, которые не наблюдались до травматического события. Это могут быть следующие симптомы: (1) трудности с засыпанием или плохой сон, (2) раздражительность или вспышки гнева, (3) затруднения с сосредоточением внимания, (4) повышенный уровень настороженности, гипербдительность, постоянное ожидание опасности или повторного переживания ситуации, угрожающей жизни, и (5) гипертрофированная реакция на испуг» .

Подавляющее большинство людей, приходящих к психологам не демонстрируют и половины этих симптомов. Так что спешу утешить — психологических травм у вас нет.

Если же говорить о самой книге, то она хоть и старенькая, но всё равно — отличная. Авторы-составители подошли к делу предельно серьёзно. Первые сто страниц — это рассказа о том, как книга готовилась, что в неё попало, что нет, почему и так далее. Люди писали не с потолка, а обобщали опыт исследований.

Причём, как добросовестные исследователи, всё время указывали — здесь была нарушена методология, здесь маленькая выборка, тут такой косяк, здесь эдакий. В общем, видно, что проделана гигантская работа.

К сожалению, книга несколько устарела и уже не может служить максимально достоверным справочником. Но это нормально — наука не стоит на месте, да и в самой книге авторы указывали, что они дают лишь срез актуальный на момент подготовки книги, и надеялись, что их работу будут ещё уточнять и уточнять. Так и получается.